BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

LAPORAN KASUS

UNIVERSITAS PATTIMURA

MEI 2015

CONGESTIVE HEART FAILURE

Oleh:
Siska M. Lesnussa
NIM. 2009-83-035
Pembimbing:
Dr. Zulkarnaini, SpJP-FIHA

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. M. HAULUSSY
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON

BAB I
ILUSTRASI KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. H L

Jenis kelamin

: Laki - laki

Tanggal lahir

: 18 Juli 1968

Umur

: 47 Tahun

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Gudang Arang

Tanggal masuk

: 12 April 2015

Tanggal pulang

: 16 April 2015

Nomor rekam medik

: 07 71 41

Ruang rawat

: ICCU

Gambar 1. Foto pasien

(samping kiri)

B. SUBJEKTIF
ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 16 April 2015)
Keluhan utama

: Sesak nafas 6 jam sebelum MRS.

Keluhan tambahan

: Kaki bengkak, jantung berdebar, keringat dingin.

Anamnesis terpimpin : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dialami 3 hari
sebelum MRS. Keluhan bertambah berat 6 jam sebelum MRS.
Sesak tidak disetai nafas bunyi, sesak dipengaruhi perubahan posisi,
dan disertai kaki bengkak. Sebelumnya pasien sedang tertidur dan
tiba tiba pasien terbangun oleh sesak. Sesak nafas hilang timbul.
Sesak apabila beraktivitas ringan hingga sedang seperti berjalan 510 langkah pasien sudah merasa sesak dan jika pasien tidur
terlentang, sehingga pasien lebih nyaman jika tidur dengan
menggunakan bantal atau alas kepala yang lebih tinggi. Keluhan ini
disertai nyeri dada, jantung berdebar, keringat dingin serta sulit tidur
sejak 2 malam SMRS. Pasien juga mengaku perut pasien agak

membesar 2 bulan smrs.

Pasien tidak merasakan mual, tidak

muntah. Makan minum biasa

Pasien mengaku BAB dan BAK

seperti biasa normal warna kuning jenih 4 x dalam sehari lancar

tidak ada darah, tidak berpasir . Riwayat :Trauma (-),.
Riwayat penyakit dahulu: Asma (-) hipertensi dan DM disangkal.
Asam urat (+).
Riwayat Keluarga: tidak ada yang seperti pasien.
Riwayat pengobatan : 1 tahun yang lalu (tahun 2014) pasien pernah
dirujuk ke RS. Harapan Kita untuk dilakukan kateterisasi jantung
sempat opname 5 hari di RS Harapan Kita. 1 tahun yang lalu juga
pasien di pungsi di RS yang sama.
Riwayat kebiasaan : Pasien sering tidur menggunakan bantal yang
tinggi.
C. OBJEKTIF (tanggal 16 April 2015)
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Gizi

: Obesitas I (BB = 92 kg, TB = 178 cm, IMT = 29.11)

Kesadaran

: Compos mentis

TANDA VITAL
TD

: 140/90 mmHg

Nadi

: 100x/menit, reguler, kuat angkat

Pernapasan

: 30 x/menit, reguler, vesikuler

Suhu

: 36,7C

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

: Ekspresi : tampak sakit ringan

Simetris wajah : simetris kiri-kanan
Deformitas : tidak ada
Rambut : hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

: Eksoftalmus / enoftalmus : tidak ada

Tekanan bola mata : kesan normal

Kelopak mata : normal, ptosis -/-, xantelasma -/Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Gerakan bola mata normal, nistagmus (-), strabismus -/Kornea : Jernih, refleks kornea +/+
Pupil : isokor, refleks cahaya langsung & tidak langsung +/+
Telinga

: Tophi -/-, nyeri tekan processus mastoideus -/Pendengaran : normal kiri-kanan

Sekret -/-, deformitas -/-

Hidung

: Perdarahan -/-, deformitas (-), sekret -/-, deviasi septum nasi (-),
pernapasan cuping hidung (-)

Mulut

: Lidah bersih, tidak hiperemis, tidak ada ulcer, tidak ada jamur, tidak ada
selaput, stomatitis (-), perdarahan gusi (-), gigi intak
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
Faring : mukosa licin, tidak hiperemis

Leher

: Trakea letak tengah, pembesaran KGB leher (-), pembesaran kelenjar

tiroid (-), JVP 5 +1 cmH2O, tumor (-), kaku kuduk (-)

Dada

: Benjolan (-), jaringan parut (-), deformitas (-)

Pembuluh darah : venektasi (-)

Paru

:
Inspeksi

: bentuk normochest, pengembangan dada simetris,

pelebaran sela iga (-), retraksi iga (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus raba +/+ normal
Perkusi : Paru kiri dan kanan : sonor
Batas paru hepar : setinggi ICS V midclavicula dextra
Batas paru belakang kiri : setinggi vertebra torakal X
Batas paru belakang kanan : lebih tinggi 1 jari dari batas kiri
Auskultasi

: Bunyi pernapasan : vesikuler kiri = kanan

Bunyi tambahan : Ronki + /+, Wheezing - / Jantung

:
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea axilaris anterior

Perkusi : Redup, batas jantung kanan di antara linea midclavicula dextra
dan linea parasternalis dextra, batas jantung kiri setinggi ICS VI di linea
axilaris anterior
Auskultasi
Abdomen

: BJ I/II murni, reguler, S3 gallop (+), murmur (-)

:
Inspeksi

: Datar, jaringan parut (-), dilatasi vena (-)

Auskultasi

: Peristlatik usus (+) normal

Palpasi : Cembung, hepar tidak teraba, spleen tidak teraba, ascites (+)
Perkusi : Timpani
Punggung

:
Inspeksi

: Lordosis (-), Skoliosis (-), Kifosis (-), Massa (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : NKCVA -/ Auskultasi

: Bunyi pernapasan : vesikuler kiri = kanan

Bunyi tambahan : Ronki basah halus +/+ , Wheezing - / Gerakan

: Simetris kiri-kanan

Alat genital

: TDP

Anus

: TDP

Ekstremitas

: Akral dingin, pitting oedem+/+ (ekstremitas inferior), sianosis (-), atrofi

otot (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG (tanggal 16 April 2015):

Irama

Frekuensi

: 100x/menit

Regularitas

: irreguler

Gel P

: tidak dapat diidentifikasi

PR interval

: Tidak dapat diukur

Kompleks QRS

Aksis

: Normal 30o

Amplitudo

:Isoelektrik

Durasi

:0,08 detik

Morfologi

: isoelektrik

: sinus

Gel. Q patologis : V3-V5

Segmen ST

:-

Gel T

: normal

Kesan

: Atrial Fibrilasi

E. RESUME
Pasien laki laki usia 47 tahun MRS dengan keluhan sesak dialami 3 hari sebelum MRS.
Keluhan bertambah berat 6 jam sebelum MRS. Sesak tidak disetai nafas bunyi, sesak
dipengaruhi perubahan posisi, dan disertai kaki bengkak. Sebelumnya. Sesak nafas hilang

timbul. Sesak apabila beraktivitas ringan hingga sedang seperti berjalan 5-10 langkah pasien
sudah merasa sesak dan jika pasien tidur terletang, sehingga pasien lebih nyaman jika tidur
dengan menggunakan bantal atau alas kepala yang lebih tinggi. Keluhan ini disertai nyeri
dada, jantung berdebar, keringat dingin serta sulit tidur sejak 2 malam SMRS. Pasien juga
mengaku perut membesar sejak 2 bulan terakhir ini.
Makan minum biasa. BAB dan BAK seperti biasa normal warna kuning jenih 4 x dalam
sehari lancar tidak ada darah, tidak berpasir Pemeriksaan tanda vital ditemukan tekanan
darah 140/90 mmHg, nadi

100x/menit, reguler, kuat, pernapasan

30 x/menit, reguler,

vesikuler dan suhu 36,7C.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan JVP meningkat, rhonki pada kedua lapang paru,
asites, pelebaran batas jantung serta ditemukan pitting oedem minimal pada ekstremitas
inferior dan asites. Pada pemeriksaan EKG ditemukan Atrial Fibrilasi. Pada kasus ini tidak
dilakukan pemeriksaan radiologi.

F. ASSESMENT
Diagnosis

: Gagal Jantung ; AF ; HT gr I ; asites ; obesitas

Diagnosis banding : CKD, PPOK

G. TATALAKSANA

Tirah baring

Diet rendah garam,

O2 2-3 lpm, nasal kanul

IVFD Futrolit 10 tpm

Furosemide 2 x 2 amp

Spironolakton 2 x 50 mg

Sinvastatin 1 x 40 mg

Alupurinol 2 x 100 mg

Alprazolam 1 x 1 tab

Digoxin 1 x tab

Captopril 3 x 12.5 mg

Vip Albumin 3 x 2 cap

H. RENCANA PEMERIKSAAN

Foto Thoraks PA

USG Abdomen

I. PROGNOSIS
Ad Functionama : Dubia
Ad Sanationem

: Dubia

Ad Vitam

: Dubia

J. FOLLOW UP
Tanggal

S OAP

14-04-2015

sesak ,

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis
TTV : TD = 130/80 mmHg
RR = 26x/m
N = 101 x/m
S = 36,2 C
Leher : JVP tidak meningkat
Jatung : gallop +
Paru paru : vesikuler +/+, Rhonki +/+
Abdomen : Cembung, BU +, asites +
Extremitas : edema ,

A
CHF, AF, Hipertensi dalam perbaikan + Asites, Obesitas.

Tirah baring

Diet rendah garam,

IVFD Futrolit 10 tpm

Furosemide 2 x 2 amp

Spironolakton 50 mg 2 x 1

Alupurinol 2 x 100 mg

Simvastatin 1 x 40 mg

Alprazolam 1 x 1 tab

Digoxin 1 x tab

Vip Albumin 3 x 2 cap

15-04-2015

sesak -,

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis
TTV : TD = 130/80
RR = 24 x/m
N = 101x/m
S = 36,5 C
Leher : JVP tidak meningkat
Jantung : gallop Paru : vesikuler +/+, Rhonki +/+
Abdomen : cembung, BU +, asites (+).
Extremitas : edema minimal pada kedua extremitas
inferior

Gagal jantung ; AF; hipertensi dalam perbaikan ; asites ;

obesitas

Tirah baring

Diet rendah garam,

IVFD Futrolit 10 tpm

Furosemide 2 x 2 amp

Spironolakton 25 mg 2 x 1

HCT 1 x 25 mg

Alupurinol 2 x 100 mg

Simvastatin 1 x 40 mg

Alprazolam 1 x 1 tab

Digoxin 1 x 0.25 mg

Vip Albumin 3 x 2 cap

16-04-2015

sesak -

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis
TTV : TD = 120/80
RR = 20 x/m
N = 100x/m
S = 36,5 C
Leher : JVP Jantung : gallop Paru : vesikuler +/+, Rhonki -/Abdomen : cembung, BU (+), Asites Extremitas : edema minimal pada kedua tungkai

Gagal jantung ; AF; hipertensi dalam perbaikan, Asites,

Obesitas

Diet rendah garam,

Alupurinol 2 x 100 mg

Simvastatin 1 x 40 mg

Digoxin 1 x 0.25 mg

Alprazolam 1 x 1 tab

Vip albumin 3 x 2 cap

Pasien boleh pulang