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Juan Vasen
juanvasen@gmail.com
1
Los
palabras-
nombres
patrones
de
de
la
verdad
una
son
lgica
de
Borges Jorge Luis. El idioma analtico de John Wilkins. Emec. Bs. As. 2005
cambio ahora, debido a epidemia o mutacin, los nuevos trastornos crecen por
todas partes como hongos para los que afortunadamente, en el mismo manual
o en otros ad hoc, se encuentra la base gentica originaria, el trastorno
5
Idem.
dem
dem
Derrida, Jacques: Las resistencias del psicoanlisis. Paids. Bs. As. 2001
10
originalmente, realmente,
11
sistemticas.
como
marcas
coherentes
pertinentes
Diagnstica Mxima.
Por ende cada nombre nuevo no se incorpora a un territorio virgen sino
que desplaza a muchos otros con los que entra en conflicto. No podra no
haberlo en tanto se juegan concepciones diferentes de lo humano y sus
determinaciones. No es lo mismo pensar que la biologa humana es la
determinante y transmisora de lo heredado en cuanto a comportamientos, que
pensar a la biologa humana como resultante histrica de una evolucin y est
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implique.
Alain Badiou propone romper este monopolio de la verdad por parte de
la ciencia y plantea la existencia de diferentes prcticas de la verdad entre las
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que se inscribe la ciencia pero tambin el arte, la poltica y el amor. Tal vez
podamos avanzar en una prctica con nios que tenga en cuenta estas
multiplicidades que se ponen literalmente en juego (y en el juego) de un nio.
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Vasen, Juan: El mito del nio bipolar. Bs. As. Noveduc 2009
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1807)
categricos en el asunto:
Foucault Michel. Los anormales. Clase del 15 de enero de 1975. PP 57. Ed.
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"TDAH"
En el 2007 se publicaron los resultados de seguimiento del MTA a 3 aos (28-29, 41).
Los cuatro grupos de tratamiento mantienen mejora significativa, pero no hay
diferencias entre ellos en ninguna de las reas evaluadas.
Cualquier resultado a favor de la medicacin se desvanece y, al contrario, el uso de
medicacin durante el periodo de los 24 a los 36 meses se revela como un predictor del
empeoramiento sintomtico. La interrupcin de la medicacin a los dos aos se asoci a
una mejora posterior (28). Aquellos que haban permanecido con medicacin tenan
puntuaciones ms altas en tendencia antisocial y delincuencia (28-29, 34) y a mayor
dosis ms alta era la tendencia (27,56). En cambio los que procedan del grupo con slo
tratamiento conductual mantuvieron la mejora y generalizaron las habilidades a otros
escenarios.
Como las diferencias entre los grupos desparecieron, los autores investigaron razones
alternativas al declive farmacolgico. Confrontaron dos hiptesis: a) un sesgo por autoseleccin hizo disminuir la puntuacin de los medicados, y b) la mejora se disip entre
diversas trayectorias en los medicados. Su anlisis no encontr pruebas a favor de la
auto-seleccin, y aunque observaron ligeros beneficios de la medicacin en algn
subgrupo, no hallaron la explicacin alternativa a la falta de diferencia entre los grupos
(65).
Se constat que los medicados haban crecido menos, en talla y peso, respecto a los
nios sin TDA/H y a los que no tomaron medicacin (41).
4.1.2.4. El MTA a los 6 y 8 aos
Los resultados se publicaron en 2009 (30) y se basan en la evaluacin de padres,
profesores y de los propios participantes (en ese momento alumnos de high school)
mostrando que no haba nada que indicara que quienes fueron tratados con estimulantes
estuvieran mejor que quienes no lo hicieron. A estas alturas del estudio MTA, Molina
afirma que no hay pruebas que indiquen el beneficio de mantener la medicacin ms de
dos aos (30).
El uso del frmaco se asocia con un resultado peor en hiperactividad e impulsividad,
con ms signos de trastorno de oposicin desafiante y un funcionamiento global peor
(30). Myttas afirma que con frmacos mejoraron a los 14-24 meses, pero despus su
funcionamiento empeor y necesitaron ms servicios escolares extra a los 36, 48, 72 y
96 meses que quienes no tomaron frmacos (32). Es decir, el uso de estimulantes se
asoci a un deterioro en las reas de impulsividad, hiperactividad, agresividad y
psicopatologa, medido con la Columbia Impairment Rating Scale, y un peor
rendimiento acadmico y funcionamiento global.
Pappadopulos et al. en un trabajo publicado en el mismo nmero de la revista
argumenta que los nios medicados pudieron engaar y que en realidad no tomaron la
medicacin un 25% de ellos en ms del 50% de las veces, a pesar que el 89,8% de los
padres informaban que se cumpla el tratamiento farmacolgico (66).
El estudio RAINE 2011 est limitado por el pequeo nmero de participantes mayor
no obstante al de muchos ECAs a corto plazo- en el que no pudo tenerse en cuenta el
subtipo TDA/H, ni el tipo de estimulante utilizado. Segn Whitely se trata de resultados
que se conocieron en Febrero 2010 y que tardaron casi un ao en publicarse; el estudio
contina pero el comit ministerial que analiz los datos y los public se disolvi ms
tarde y no est claro qu suceder con los datos recogidos en los puntos de corte de 17 y
20 aos (68).
4.2. Sobre la atomoxetina
La atomoxetina es un inhibidor selectivo de de la recaptacin de la noradrenalina (RNI)
que, indirectamente, puede aumentar la dopamina en el crtex prefrontal (59). Fue
ensayado inicialmente como antidepresivo, sin xito, y aprobado en 2003 en USA para
tratar el TDA/H (67,69). Suele considerarse como un frmaco no estimulante, no sujeto
por tanto a las restricciones regulatorias de estos ltimos, aunque la OMS (60) lo
cataloga como simpaticomimtico de accin central, en el mismo grupo que las
anfetaminas, el metilfenidato, el modafinilo y otros, y as se recoge en algunos manuales
y guas prcticas de psicofarmacologa (70-71). En cualquier caso, su perfil de efectos
adversos en apetito, frecuencia cardaca (FC) y tensin arterial (TA) es muy similar al
de los estimulantes (3).
4.2.1 La atomoxetina a corto plazo
Se comercializ en USA tras la publicacin de 11 informes sobre 8 estudios fase II y
fase III -todos financiados por la farmacutica y dos cofinanciados por el NIMH- de
entre 6 y 12 semanas de duracin (69).
Velsquez Tirado y Pea avalan su eficacia con 5 estudios, el ms largo de 9 semanas
(72).
Los estudios comparados con placebo a corto o muy corto plazo indican, en general, que
el frmaco es ms efectivo (3-4,25-26) aunque algunos de estos estudios son
metodolgicamente criticables (67).
Sus efectos sobre los sntomas nucleares del TDA/H se consideran ligeros o moderados
(3). Newcorn et al. en un estudio publicado sobre 618 pacientes y prolongado 9 semanas
encontraron que el 40% de ellos no obtena beneficio alguno, un 13 % tendra una
respuesta pequea, y el 47% se beneficiaron del frmaco (73).
4.2.2 La atomoxetina a largo plazo
La GPC espaola recoge dos estudios para defender el tratamiento a largo plazo con
atomoxetina. Ambos comparten investigadores. Uno se centra en nios y el otro en
adolescentes, y no sobrepasan los dos aos.
Kratochvil et al. evaluaron a 272 nios tratados con atomoxetina, de entre 6 y 7 aos,
siendo 97 los que se mantuvieron hasta dos aos de tratamiento, es decir, el 35,7%. El
25,7% dej el tratamiento por falta de eficacia y el 4% por efectos adversos. Se observ
un efecto significativo de retraso en el crecimiento en las primeras fases del tratamiento,
que se atenu posteriormente. Se observ un impacto significativo en la tensin arterial,
5. Sobre el sistema nervioso. A travs de estudios con animales se cree que pueden darse
cambios neurobiolgicos permanentes asociados a la exposicin temprana a los
estimulantes (20,35,58,101). Urban et al. indican que el crtex prefrontal es muy
sensible al metilfenidato, y que el tratamiento con este frmaco puede inducir cambios
duraderos, incluso permanentes, en la capacidad excitatoria o hipersensibilizacin de las
neuronas prefrontales, tal y como ocurre en los animales sujetos de su estudio (37,101102). Estudios con modelos animales muestran que retarda el crecimiento de las
dendritas, disminuyendo la conectividad neuronal, la mielinizacin del sistema
nervioso, y que daa la sustancia gris (20,35). Un metaanlisis reciente muestra que la
mayor densidad del transportador de la dopamina en estriado, un 14% en el TDA/H, se
asocia a la exposicin previa al estimulante, y que los TDA/H que no lo han tomado
nunca tienen una densidad menor, siendo tambin menor en los sujetos sanos (103). Los
autores justifican su estudio al existir referencias que afirman mayor y menor nmero de
Su potencial de abuso no parece haber sido estudiado exhaustivamente. Abad et al. citan
un estudio en adultos comparado con placebo para descartarlo (118). Modelos animales
apuntan a su no discriminacin con dosis bajas de cocana (123). Respecto a la
experiencia subjetiva al tomarlo, Heil et al. sugieren que la ingesta de atomoxetina se
diferencia poco de la del placebo e incluso en dosis altas no tendra efectos placenteros,
por lo que sera menos proclive a transformarse en una sustancia de abuso (124). Se ha
hipotetizado que ello podra deberse a que la atomoxetina, contrariamente al
metilfenidato, no tiene impacto sobre los niveles de neurotransmisores en el estriado y
en el ncleo accumbens (125).
6.3. Riesgos comparados de metilfenidato con atomoxetina
Los autores que comparan estos dos frmacos en referencia a sus efectos indeseados son
contradictorios. Algunos estudios los consideran similares, como el metaanlisis de
Hanwella et al (126).
Wang et al. presentan un estudio multinacional con 339 nios y muestra que los efectos
adversos con la atomoxetina son ms frecuentes que con el metilfenidato (ver Tabla 2),
de intensidad entre media y moderada, e indica que tienden a disminuir con el tiempo.
No encontr diferencias en referencia al intervalo QT, tensin arterial y frecuencia
cardiaca entre ambos frmacos (127).
hecho, las pginas NIMH en las que se recoge los resultados a 3, 6 y 8 aos del MTA lo
describen como Tratamiento Intensivo a Corto Plazo (129-130).
A los 24 meses, los resultados de los pacientes medicados empeoran ligeramente
respecto a las evaluaciones obtenidas a los 14.
A los 3 aos no se observan diferencias significativas entre los grupos y el uso de
medicacin se considera como un predictor de empeoramiento sintomtico y de
conducta disocial y delincuencia, y se constat que los medicados haban crecido
menos, en talla y peso. Todo ello segn los investigadores del MTA.
A los 6 y 8 aos, en estudios no recogidos por las guas inglesa y espaola, el uso del
frmaco se asocia con un resultado peor en hiperactividad e impulsividad, con ms
signos de trastorno de oposicin desafiante y un peor funcionamiento global y mayor
necesidad de servicios escolares. En cualquier caso, como reconoce el NIMH, no hay
ningn dato a favor del uso del metilfenidato a largo plazo (130).
El estudio RAINE ratifica la falta de mejora atribuible al frmaco, los peores resultados
en trminos de funcionalidad y rendimiento escolar y el aumento de la TA a largo plazo
entre los medicados (33).
En resumen, el apartado 3) de la jerarqua de evidencias queda malparado en lo que se
refiere al metilfenidato.
Respecto a los efectos adversos a medio y largo plazo, la literatura recoge la posibilidad
de efectos adversos graves, puntos 1) y 2) de la jerarqua de evidencias (2), y se muestra
mucho ms discreta respecto a la intensidad y relevancia de otros efectos adversos,
como las alteraciones del sueo, el retraso en el crecimiento y los cambios
cardiovasculares. En realidad, la crtica a los ECAs realizada respecto a aspectos de
eficacia y efectividad es extensible a la deteccin y valoracin de efectos adversos (25)
y los estudios sistemticos sobre posibles cambios hormonales, retraso de la pubertad,
de maduracin o de experiencia subjetiva de la toma de metilfenidato brillan por su
ausencia.
En lneas generales, y considerando tanto la valoracin de efectos beneficiosos como
adversos, la afirmacin sobre el metilfenidato, tan al uso entre nosotros, de que
posiblemente no exista un frmaco ms y mejor estudiado de los que se usan en edad
peditrica que el metilfenidato (89) no tiene base alguna.
Se presenta en la Tabla 3 un resumen de las recomendaciones de las GPC inglesa,
escocesa, espaola y australiana.
Haciendo una comparativa de GPC, la australiana, que recoge los MTA a 8 aos, el
estudio RAINE, al igual que el Drug ERPO, es la que menos indicaciones facilita a la
hora de optar por un tratamiento u otro. La inglesa, modelo de la espaola, se basa en el
MTA a la hora de proponer el metilfenidato como tratamiento de eleccin en los casos
graves -cita un estudio complementario del MTA a 14 meses realizado aos despus
(131)- y fundamenta su apoyo a la terapia combinada en los resultados del MTA a 14
meses. Facilita un punto de corte para los casos severos (el diagnstico hipercintico del
ICD10) y aconseja tratamiento psicolgico con carcter inicial para el resto de TDA/H
para cuyo diagnstico considera necesaria una disfuncionalidad de moderada a grave
(3). La gua espaola es, de lejos, la ms optimista de todas a la hora de indicar el
tratamiento con frmacos como la primera eleccin, y prcticamente para todos los
casos, puesto que su definicin de TDA/H leve es la de aquel en el que apenas existe
disfuncionalidad. Considera en la prctica el metilfenidato y la atomoxetina como
frmacos de primera eleccin, a pesar de hacerse eco de la opinin a favor del primero
de la inglesa y escocesa y recoger estudios ECA en el mismo sentido (5).
Respecto a la duracin del tratamiento, las GPC indican que ha de ser indefinido
mientras se muestre beneficioso, evaluando regularmente efectos adversos y
beneficiosos, y no recomiendan vacaciones teraputicas, indicando en todo caso la
interrupcin por breves perodos de tiempo para valorar la necesidad o no de seguir con
el tratamiento. Se desmarca la gua australiana que s parece tener en cuenta el posible
efecto sintomtico de discontinuidad derivado de la interrupcin brusca en la toma del
frmaco (54), recomendando interrupcin como mnimo de varias semanas y en el
momento adecuado (que no precisa) (21). Sorprendentemente, la gua NICE propone
como lnea de investigacin futura la interrupcin del frmaco a los 18 meses puesto
que se prescribe sobre periodos largos de aos sin evidencia significativa, sugerencia
que tambin recoge la gua espaola (3,5).
Respecto a la interrupcin por efectos adversos, la GPC NICE facilita un punto de corte
en lo que se refiere a cambios en TA y FC para derivar al mdico de familia (3). Nada
dice sobre qu hacer en caso de hallazgo de alteraciones en el crecimiento, peso y talla.
No obstante, se puede rastrear las preocupaciones en torno a estos temas a la lectura del
texto completo de las guas -p.ej. la preocupacin respecto al desarrollo madurativo
cerebral en nios en edad preescolar- y en el consentimiento informado que, en general,
salvo la espaola, se formulan en trminos de consentimiento informado de calidad,
facilitando informacin detallada incluso sobre aspectos controvertidos y terapias
alternativas en caso de rechazo de padres y nios (34,54).
7.2. La perspectiva clnica actual
El consentimiento informado es un punto central en la tica asistencial construida sobre
el principio de autonoma, y otros principios ticos como tratar como querras ser
tratado. La propuesta que facilita la gua espaola es pobre y directiva a favor de la
utilizacin de frmacos. Otros textos de consentimiento, mejor orientados, adolecen del
defecto de hacer afirmaciones rotundas no contrastadas por los hechos, como p.ej. que
en el TDA/H el metilfenidato trae una mejora al 70% de los pacientes (132). El texto de
consentimiento informado resulta as un eslabn de un relato habitual ms amplio que
afirma que el TDA/H es un trastorno con mala evolucin sin el frmaco que, aun sin
revertir la condicin del TDA/H, lo palia de forma eficaz, y que no tiene alternativa.
Lo que dicen los datos que hemos revisado es que nunca se ha demostrado que funcione
el tratamiento farmacolgico en ensayos controlados mas all de cuatro semanas, que
hay un declive de la mejora cuando se mantiene el tratamiento a largo plazo, que con
los aos los nios tratados con frmacos tendrn peor funcionamiento y necesitarn ms
apoyo escolar en el futuro que los que nunca fueron medicados, que a medio plazo no
hay diferencia entre la medicacin y una intervencin psicolgica no muy sofisticada,
que puede producirse daos preocupantes por la toma continuada del frmaco y que el
riesgo es mayor con la exposicin temprana al mismo.
La mejora en la atencin a corto plazo se da en los pacientes diagnosticados de TDA/H
as como en los dems menores y adultos de forma generalizada con el uso de
estimulantes, probablemente en ms del 70%. La mejora, en el mejor de los supuestos,
parece darse slo durante unos meses y en dos aspectos: parcialmente en la atencin y
en el movimiento. No hay prueba alguna de que haya mejora en impulsividad,
comportamiento disruptivo, relaciones sociales y autoestima, disminucin de riesgos
futuros, etc.
En definitiva, el valor del frmaco es su beneficio limitado a corto plazo. Puede ser til
estratgicamente como ayuda en un momento determinado, o como un recurso para
casos complicados que permita ganar tiempo para que el entorno se organice con el
objetivo de proporcionar al menor una ayuda, en trminos no muy diferentes a los que
utiliza la Gua NICE para justificar el inters del tratamiento combinado en casos
graves. En cualquier caso, el uso de medicacin debe de ser considerado como una
herramienta de ltimo recurso (133). Una GPC basada en lo que se conoce actualmente
sera muy diferente a las GPC estudiadas.
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10 de octubre de 2014
El arte de hacer visible lo invisible: el marketing en el TDAH
Va postPsiquiatra
Resumen: Este escrito pretende mostrar la estructura del marketing farmacutico. Se
recoge la situacin actual del Trastorno por Dficit Atencional TDAH, y se utilizan
como ejemplos dos documentos: El Libro Blanco TDAH: hacer visible lo invisible, y
la Gua de Prctica Clnica espaola sobre el TDAH en nios y adolescentes.
Se muestra la retrica argumental del marketing, la caracterstica polifnica del emisor,
y la permanencia en segundo plano del promotor.
Se defiende que las asociaciones en defensa del paciente y los lderes de opinin son
claves en el marketing farmacutico.
Este tipo de marketing es bien reconocido por la industria farmacutica, que invierte
buena parte de sus recursos econmicos. Esta actividad tiene xito en cambiar la
percepcin de los problemas de la vida a condiciones mdicas que necesitan
tratamiento, y tambin en generar beneficios econmicos.
Se necesita recuperar una perspectiva crtica en el campo de Salud Mental, al igual que
en cualquier otra actividad cientfica o clnica.
Palabras clave: marketing, TDAH, lideres de opinin (KOL), industria farmacutica.
El arte no reproduce lo visible, lo vuelve visible Paul Klee
I. Introduccin y objetivos
Esta ponencia quiere mostrar las estrategias de intervencin social del marketing
farmacutico basndose en la actividad actual en torno al Trastorno por Dficit
Atencional e Hiperactividad (TDAH).
El objetivo es:
1. Mostrar los dos mecanismos centrales del marketing farmacutico: uno de ndole
retrica y argumental que se centra en el trastorno y el tratamiento, y otro formal que
muestra a mltiples voces como emisor del mensaje, mientras el promotor permanece
en un discreto segundo plano.
2. Indicar que es posible rastrear al promotor del marketing, pero es necesario buscar en
diversos lugares.
3. Sealar que este marketing esparce narrativas, que se unen a otros relatos socialmente
compartidos.
4. Reconocer a los lideres de opinin KOL (Key Opinion Leaders) y a las
asociaciones en defensa del paciente como agentes claves del marketing.
5. Sugerir la idea de que no hay una forma sencilla de protegerse de esa influencia.
h) Nessa Childers, psiclogo irlandesa y copresidenta del Grupo de Inters sobre Salud
Mental del Parlamento Europeo, escribi el prlogo: Los problemas de salud mental,
como el TDAH, por desgracia cada vez cuentan menos como prioridad en la agenda
poltica, sobre todo en la situacin actual de crisis econmica, por lo que este Libro
Blanco puede ayudar a garantizar un mejor reconocimiento e intervencin en el
TDAH.(1)
Tambin informaron sobre este documento algunos medios generalistas, como el ABC,
y otros especializados, como Redaccin Mdica, y tambin los canales de las
asociaciones sobre el TDAH, que dieron la siguiente informacin:
a) Se present el documento en un acto celebrado en Madrid, el 27 de mayo de 2013.
Los hablantes fueron Susan Young, psicloga experta en TDAH y autora, Javier
Quintero, profesor de Psiquiatra y director de Psiquiatra en el Hospital Infanta Leonor
de Madrid, y Fulgencio Madrid, presidente de la Federacin Espaola de Asociaciones
sobre el TDAH (FEAADAH).
b) Se present en un acto del Plan de Accin en TDAH PANDAH.
c) Es el primer Expert White Paper Europeo sobre el TDAH.
d) Su objetivo es el acceso precoz a un diagnstico y a medidas de apoyo.
e) El Libro Blanco se desarroll con motivo de una Mesa Redonda Europea sobre
TDAH celebrada en Bruselas el 27 de noviembre de 2012.
f) Par su elaboracin se cont con la participacin de mdicos, asociaciones de
pacientes y familias, y representantes del mbito de la educacin y la justicia. Se
presentar en el Parlamento Europeo el prximo mes de noviembre.
g) Tiene el apoyo del European Brain Council (EBC) y GAMIAN-Europe (Global
Alliance of Mental Illness Advocacy Networks). El apoyo a la redaccin mdica fue
proporcionada por APCO Worldwide y Complete Medical Communications.
h) Susan Young, autora y KOL, dijo hay que hacer lo necesario para que esta
enfermedad sea visible.
i) El Dr. Quintero afirm que el gran riesgo de este trastorno es el infradiagnstico.
j) Fulgencio Madrid afirm que hay un tratamiento que es eficaz en un porcentaje muy
alto de casos, que los efectos negativos estn muy estudiados cientficamente, y son
poco significativos respecto a los beneficios. Resalt que a pesar de su frecuencia slo
conocen su TDAH- el 4% de las personas, de ah que uno de los objetivos de este libro
blanco sea hacer visible lo invisible. Adems seal que muchas familias abandonan
el tratamiento por no poder pagarlo, a pesar de que detrs de uno de cada cuatro casos
de fracaso escolar est el TDAH.
k) Uno de los caballos de batalla de esta patologa sigue siendo el diagnstico, ya que se
estima que slo el 1% de quienes padecen esta patologa ha sido correctamente
diagnosticado por un especialista y recibe el tratamiento adecuado.
trasmite con ocasin de este documento, ni comienza en ese momento, ni concluye con
su presentacin. Se crearn de forma continuada nuevas ocasiones para trasmitir el
mismo entramado argumental en una representacin similar, con un mensaje que surgir
una y otra vez en todos los espacios posibles, incluyendo los medios de comunicacin,
la formacin, la escuela, el ambulatorio, internet, la poltica municipal, etc.
Pero la realidad es que las voces han sido reunidas por un promotor. Ciertas voces y
argumentos nunca se integrarn al coro. Cuando en otros lugares surjan voces
inadecuadas se movilizar a otras, y se intentar acallarlas. Activar a mltiples voces
seguramente requiere habilidad, pero sobre todo dinero. Recordemos que el marketing,
a veces disfrazado de formacin, es el captulo de inversin ms importante de la
industria farmacutica, llegando a veces a ser el triple que la investigacin.
Tambin para los profesionales se utiliza una emisin polifnica, de hecho los
documentos de consenso y las GPC son corales a menudo patrocinados por la
industria, e incluso la misma publicidad que trae el visitador mdico tiene otros
emisores que hablan del producto. A los profesionales mdicos se destina el 80% del
presupuesto de marketing, pero tambin alcanza al mbito acadmico. Dos ejemplos
ilustran la potencia del promotor: a) integrar una condicin medicalizada en los sistemas
diagnsticos y en las Guas de Prctica Clnica ha sido un objetivo de marketing
reconocido y logrado, y b) con la implantacin de una estrategia de marketing se
incrementan los diagnsticos y las ventas de un producto. (13-15)
Un detalle ms no debe pasar desapercibido: el papel del promotor permanece en un
discreto segundo plano. De hecho en la mayor parte de las noticias sobre el documento
no aparece el promotor. Este hace hablar a otros, aunque ocasionalmente podra mostrar
con orgullo haber creado ese tratamiento seguro y eficaz, an as el valor de su producto
es indicado por otros, por la ciencia. El marketing adopta el modelo del guiol: quien
genera la obra, crea el escenario para las voces y las orquesta, permanece fuera de
escena. Evitando ser visto como promotor sortea que sus intereses se confundan con el
nimo de lucro.
Sparks y Duncan hablan de la perspectiva mtica de las narrativas del marketing
farmacutico, que ni se generan ni se absorben en un da, que trascienden una campaa
concreta, integrndose en las narrativas sobre el mundo que tienen las personas, y
ligndose a otras historias contemporneas socialmente compartidas, influenciando sin
saberlo.(16) Cuando cientficos de prestigio comunican, por ejemplo sobre el TDAH, su
diagnstico y su gentica, su relato, en el imaginario social, se une a otro que adscribe
un gran valor a la ciencia y a los cientficos, en una situacin contempornea en la que
hay ciencia espacial, existe Skype o internet, se han dado numerosos avances mdicos, y
se depende de numerosos artilugios tiles, etc. que solo pueden existir porque los
cientficos han sido capaces de especializarse y comprender, algo que la mayor parte de
las personas no entiende. La informacin respaldada por la ciencia encuentra las puertas
abiertas en la comunidad, y tambin en los profesionales del entorno sanitario y escolar,
que no pueden conocer, digerir y absorber crticamente todo lo que se les ofrece. El
relato del documento tambin hace referencia a detectar y tratar precozmente para
prevenir la mala evolucin. La perspectiva de intervenir precozmente es una actitud
bsica previa del profesional preocupado, por lo que al sealar esta cuestin, la
argumentacin completa penetra ms fcilmente, y activar al profesional en esa
direccin encuentra menor resistencia. Si en el mensaje estn implicados padres,
El negocio del TDAH en USA produjo en 2012 cerca de 9000 millones de dlares,(35)
con 4,6 millones de menores diagnosticados.(36) Shire, la empresa lder en el sector del
TDAH, ingres 1800 millones de dlares en 2012 por sus frmacos en este campo. Solo
Vyvanse (Elvanse en Espaa) obtuvo 1000 millones, con un increment del 28%
respecto al ao anterior, y se prev que en 2016 alcanzar a 1700 millones de dlares.
75%, y que la diferencia siendo pequea solo se dio en 3 de las 19 mediciones: segn
los profesores solo en atencin, y segn los padres en atencin y movimiento.(49) La
GPC simplemente indica que es una prueba excelente para recomendar la medicacin,
no recoge estas cuestiones, y tampoco indica que la valoracin cegada, mediante
observacin en el aula, no hall diferencias, y que en las puntuaciones realizadas por los
nios tampoco encontraron diferencias, y que ninguna diferencia se encontr en
aspectos de funcionalidad, como escolaridad, sociabilidad, etc.
El mismo estudio MTA, a los 3 aos, muestra que ya no hay diferencias entre los que
tomaron frmacos y los que no lo hicieron. Aunque la conclusin ante este resultado
podra ser que no es necesario medicar, la GPC espaola afirma que el estudio
demuestra que el metilfenidato no ha perdido eficacia, por lo que se puede seguir
usando, y adjudica el valor mximo a esta conclusin, para la prueba 1++, y a la
recomendacin el nivel A.
Cuando el seguimiento del MTA a los 8 aos indica que en todas las medidas,
incluyendo los signos nucleares del TDAH, atencin, impulsividad y movimiento,
adems de comportamiento oposicionista, antisocial y psicopatologa global es peor en
aquellos que han sido medicados, la GPC no considera el estudio. La GPC espaola
pudo recoger este estudio, dado que se public antes de que se hubiera ultimado, pero
no lo hizo.
Medicar al menor es defendido con ahnco en la GPC, incluso en los casos ms leves, y
aconseja al profesional llevar el caso ante el juez en el supuesto de que los padres
estuvieran en desacuerdo sobre medicar al nio diagnosticado del TDAH.(50)
Y este es el relato polifnico que lleg a los profesionales, que pueden llegar a creer que
es la versin oficial, neutra y creble.
Una digresin sobre el estudio MTA, el nico utilizado como prueba por las GPC para
medicar a largo plazo, nos permite ampliar ms el valor de los KOL en la extensin de
diagnsticos y tratamientos. Recordemos primero que el TDAH ha evolucionado como
concepto y con ello el nmero de afectados. En EEUU a mediados de los aos setenta
eran dos por cien mil nios los afectados por hiperactividad,(51) pero en 2012 han sido
diagnosticados de TDAH el 11% de los menores, y en Carolina de Norte ms del 30%
de los menores varones tienen el diagnstico.(52)
El MTA es un estudio con un diseo sesgado, sin grupo control, pero con asignacin
aleatoria que comparaba el tratamiento farmacolgico, el conductual, la combinacin de
estos dos tipos, y un cuarto grupo en la comunidad, en la que la mayora de los menores
estaban en tratamiento farmacolgico. Cuando se comunicaron los resultados a los 14
meses, sealados antes, se realiz un gran despliegue de informacin mostrando la
superioridad del tratamiento farmacolgico. El psiclogo y KOL para diversas empresas
farmacuticas del campo del TDAH, y defensor activo del tratamiento farmacolgico,
Russell A. Barkley, declar que el estudio MTA era un hito en la historia de la
investigacin del tratamiento de la psicopatologa infantil, siendo el estudio ms grande
de su tipo jams realizado.(53) Poco tiempo despus de la publicacin en 2001 del
estudio MTA a los 14 meses, Barkley junto al grueso de investigadores del MTA
realizaron un documento internacional de consenso, defendiendo la medicacin de los
nios con TDAH, dado que hay cientos de estudios que lo avalan, aunque solo
nombraron el MTA, y dando por bien establecida la validez diagnstica del TDAH,
resaltaron que sus detractores estaban en la mismas situacin que quienes afirmaban que
la tierra es plana.(54) El promotor y primer firmante era Barkley, y cerraba la lista
Wilhem Pelham otro psiclogo y KOL en el campo TDAH, de gran prestigio en ese
momento. Unos meses despus otro numeroso grupo internacional de cientficos rebata
el documento de consenso.(55)
Russell Barkley, que ha publicado varios libros sobre el TDAH, algunos dirigidos a
escuelas y a padres, defiende que la forma adecuada de tratamiento incluye la
medicacin. Recientemente ha publicado la tercera edicin de su obra Hacerse cargo
del TDAH, donde contina recomendado el tratamiento farmacolgico, en
combinacin, pero ahora ignora los resultados negativos para los medicados del estudio
MTA,(56,30) aunque pocos mejor que l deben saber lo que dice. Solo una parte de los
investigadores del MTA tom nota de los resultados del estudio a largo plazo, entre ellos
Brooke Molina, que afirm que el MTA no da aval para el uso farmacolgico ms all
de dos aos, o Pelham, que afirma que no hay nada en la investigacin del metilfenidato
durante 40 aos de la que se deduzca ventaja alguna en su uso y si efectos preocupantes.
Pelham que haba sido premiado, por su trabajo en el TDAH, por la asociacin
CHADD, cuando expres estas conclusiones, vio que fueron censuradas en una
entrevista para la publicacin del CHADD, Attention.(57) Miles de ejemplares de esta
revista eran distribuidos a mdicos, pediatras, etc. en EEUU, gracias a la colaboracin
de la industria farmacutica.
Pelham tiene una historia curiosa que contar. Particip en un estudio sobre Concerta,
que se public con su nombre como autor, y que trataba de evaluar los efectos adversos
del frmaco. Los nios estudiados fueron recogidos de un estudio previo, del que fueron
retirados los nios que tuvieron efectos adversos: es decir, se estudiaron los efectos
adversos en quienes no los tenan: No crea que la FDA admitiera este estudio como
uno vlido, pero lo hizo.(57)
Hemos mostrado varios relatos engarzados sobre el papel del KOL, una voz
imprescindible en la intervencin social del marketing farmacutico, en relacin con la
construccin de las recomendaciones de tratamiento y la ciencia, y que a su vez este
papel tiene una tensin relacional compleja entre los objetivos de la ciencia y los del
marketing.
VII. La actualidad del TDAH
Mientras Shire introduce sus frmacos en Europa, y est de enhorabuena ya que ha
conseguido que se autorice el uso de Vyvanse (Elvanse), uno de sus frmacos para el
TDAH, en comedores compulsivos severos y moderados,(58) el cuadro TDAH
evoluciona a nuevas variantes.
El Tempo Cognitivo Lento (TCL) es una de ellas. Recuerda al perfil inatento. Strattera
es el primer frmaco que ha mostrado aportar una mejora. Aunque todava no hay
consenso sobre la lista de sntomas que lo define, promete un nuevo caladero de
diagnsticos estimado en dos millones de nios en EEUU.(59) Barkley, que recibi de
Lilly la empresa que comercializa Strattera 118.000 dlares entre 2009 a 2012,
afirma que se trata de un trastorno que acabamos de identificar, que resulta
excitante que este frmaco funcione, y ha publicado un listado de sntomas para que
los profesionales de salud mental puedan identificarlo tambin entre los adultos.(59)
Adems acaban de ser propuestas otras tres nuevas dimensiones para el TDAH
asociados al temperamento: leve, manifiesto (ms impulsivo y sociable, y buscador de
emociones), e irritable (ms impulsivo y airado, y escasa capacidad de calmarse).(60)
Y el mercado del TDAH se abre ya de forma imperiosa al diagnstico de adultos que
sern tratados con Strattera y estimulantes. Parecen buscarse especialmente dentro del
grupo de personas con problemas adictivos. Este cuadro ha recibido impulso al ser
reconocido en el DSM V, y los KOL estn suministrando formacin sobre el trastorno y
su tratamiento, tambin en Espaa.
VIII. Resumen y reflexiones finales
Hemos visto que la estrategia de marketing promociona tanto el trastorno como el
tratamiento, utiliza una retrica argumental determinada y una estrategia polifnica,
dentro de una estrategia a largo plazo, que ocupa el espacio de la percepcin social
sobre el tema. Se hace hablar a mltiples voces a las que se les puede atribuir buenas
intenciones, mientras que el promotor del plan permanece en segundo plano. La
estrategia tiene xito, tanto en ocupar el campo social informativo, como en la
obtencin de beneficios econmicos, adems de impulsar cambios asistenciales. Hemos
reconocido dos tipos de voces imprescindibles, la de los KOL y la de los afectados,
representados por las asociaciones de familiares.
Tambin se podran sugerir algunas cuestiones para afrontar un marketing sutil pero
poderoso. Hoy se estn promoviendo algunas directrices para protegerse de la influencia
de lo que se ha calificado como corrupcin cientfica y manipulacin, y del marketing.
Y seguramente medidas como las que hagan visibles los conflictos de inters y otras
ayudarn. An as falta el suficiente impulso para que las asociaciones y las
publicaciones especializadas del campo de salud mental exijan una ciencia ms rigurosa
y se activen al servicio del debate cientfico necesario, aunque se vislumbra cierto
avance en esta cuestin. Se puede recordar un artculo reciente, que defenda que las
advertencias en las cajas de antidepresivos podan inducir al suicidio en mayor medida
que los antidepresivos, que suscit numerosas respuestas que fueron recogidas en la
pgina web de la revista.(61,62)
Aunque las medidas pueden ayudar, seguramente no hay una capaz de proteger de la
ciencia engaosa. Puede que la mejor proteccin requiera recuperar la perspectiva
cientfica e impulsar la prctica clnica como un encuentro con la persona en
dificultades.
La ciencia se sustenta en la investigacin, pero esta se basa en preguntas. Se hace
ciencia en la medida que se interroga, aunque dominar un campo de saber puede ayudar
a precisar las preguntas. La pregunta es la base de la ciencia, y tambin la pregunta
inocente. Indica Healy que alguno de los fiascos descubiertos en sanidad pasaron
inadvertidos a los clnicos y cientficos, pero fueron desvelados por periodistas, que
desde su no saber preguntaron y rastrearon el estudio.(15) Seguramente el profesional
est en mejores condiciones que los periodistas para preguntar sobre el campo, pero
quizs se necesita tambin algo de conciencia naif para formularlas. Moncrieff, por
ejemplo, sugiere una serie de cuestiones simples que conviene saber ante todo
tratamiento, que podran ser formuladas en cada ocasin, y si no hubiera respuesta
seguramente hay ms motivo para insistir.(63)
Y se puede optar por una clnica humilde, una que encuentre al paciente en sus
dificultades, que le inspire en sus momentos difciles, que resista la incertidumbre y la
desesperanza, dando apoyo y decidiendo en conjunto. La perspectiva de que reconoce
que el encuentro interpersonal entre el terapeuta y el cliente es un factor clnico clave
tiene cada vez ms apoyo.(64-66). Esto no significa renunciar a ningn mtodo tcnico,
sino usarlos y retirarlos en colaboracin con el cliente: personas que ayudan a personas
podra resultar la esencia del encuentro clnico.
Y recordar que el profesional tambin es voz, y, an sin pertenecer a una masa coral,
puede decir y preguntar, tambin en los espacios sociales. Reencontrar la voz de los
clnicos en un espacio social como agentes de salud pblica adems de un derecho
seguramente es tambin una responsabilidad.
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(63) Moncrieff J. Hablando claro. Una introduccin a los frmacos
es doble. Por un lado, desva la atencin de donde estn las condiciones del
problema: el mundo en el que viven los nios, y por otro, va en detrimento de
las posibles soluciones en su contexto natural que no es otro que el modo de
vida actual, donde entran los problemas que pueden tener los adultos con la
atencin, la actividad y el humor de los nios.
Con todo, el propsito de este libro no era ms que tratar de contribuir a la
vuelta a la normalidad, con sus problemas, dificultades, responsabilidades y
ayudas que sean necesarias y saludables. Nos parecera un logro del libro si
sirviera a investigadores, profesionales (clnicos y educadores), padres y
polticos para pararse a pensar acerca de la escalada de patologizacin de la
infancia y ver si no sera mejor volver a la normalidad.
Hasta aqu, el eplogo de la obra comentada. Si son profesionales sanitarios
o educativos, o padres o simplemente personas interesadas en que no les
engaen (y en no querer perpetuar el engao), no deberan dejar pasar la
oportunidad de leer el libro completo.
para
estos
trastornos
y,
por
lo
tanto,
beneficiada
de
laboratorio
que
tengan
suficiente
sensibilidad
diagnstica
especificidad como para distinguir a los nios afectados por este trastorno
de los no afectados, o de otros nios con otros sntomas .
El Tratado de Psiquiatra de Vallejo Ruiloba y Leal Cercs, primera edicin,
tomo II, pgina 1.587, dice El diagnstico del trastorno por dficit de
habamos educado. Creemos que esta opinin es una de las claves del
interactan
entre
incrementando
el
riesgo.
difcilmente
descartable
no
significa
que
est
demostrado
Cita
como
tratamiento
el
metilfenidato,
un
derivado
anfetamnico empleado para este trastorno. Cita las palabras de los padres
ante el efecto de la medicacin: X se paus. Tard la mitad en hacer los
recreacional, no es sino otra excusa, para aumentar sus ventas, y los adictos
han desarrollado maneras para su uso incluso obteniendo el buscado rush,
esnifando, . http://www.drugs-forum.com/forum/showthread.php?t=166199
. o en paracadas http://www.drugs-forum.com/forum/showthread.php?
t=163301 . La DEA ha impuesto cuotas para contener el creciente uso de
estos compuestos en las calles, lo que ha provocado problemas de
abastecimiento http://www.webmd.com/add-adhd/news/20120103/adhddrug-shortages-why
La produccin regulada por cuotas de la D. E. A., crece anualmente (hasta el
2002 ver
http://bioethics.georgetown.edu/pcbe/background/humanflourish.html ), lo
que no impide que haya desabastecimientos severos con las consiguientes
demandas de aumento de cuotas: http://disinfo.com/2012/01/nationwideshortage-of-ritalin-and-adderall/.
IV.
Se ha dicho que el TDAH es una enfermedad inventada para una medicacin
eficaz, y el principal promotor del trastorno Leo Eisemberg, hizo
declaraciones en este sentido antes de morir:
http://www.snopes.com/politics/quotes/adhd.asp . Es esta eficacia a
corto plazo, la que ha dado y da uno de los empujes irrefrenables a la
expansin de los criterios diagnsticos ayudado por la mercadotecnia y
procedimientos diagnsticos con poca validez objetiva y aplicados con poco
rigor, junto a la obtencin de apoyos escolares y el colosal aumento de
registros de discapacidad en nios en USA, actuando como incentivos
perversos http://www.boston.com/bostonglobe/editorial_opinion/editorial
s/articles/2011/05/29/mislabeling_kids_as_adhd_investigate_federal_rul
es/
El impulso comercial para esto se percibe claramente si, prescindiendo de
nociones sobre diagnsticos como actos entre mdicos y pacientes, leemos,
dejando de lado declaraciones sin base cientfica, que piensan en Wall
Street. Se proyecta una expansin importante en pases desarrollados y en
adultos en los USA.
http://www.prweb.com/releases/ADHD_Therapeutics/Adderall_XR/prweb
4086564.htm y con respecto a este ltimo mercado en adultos:
http://www.prlog.org/10073664-adhd-market-immature-adult-marketcontinues-to-offer-greatest-commercial-potential.html . Est claro que lo
que est inmaduro, no es el cerebro si no un mercado potencial en pases
desarrollados que pasara de los 25 millones de enfermos. La frecuencia
Hoy queremos recomendar una serie de escritos de esos que no es fcil que
ningn complaciente visitador comercial reparta a ningn profesional, junto
con un par de bolis o alguna que otra invitacin a cenar. Son trabajos
polmicos, sobre todo si uno cree que est todo dicho acerca del
tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia, pero precisamente por ello,
creemos que vale la pena colaborar a su difusin. No decimos que sean la
verdad absoluta o un recetario de obligada aplicacin, pero s que al menos
deben ser conocidos y, si siembran alguna duda en nuestras teoras o
nuestras prcticas, no olvidemos que son las dudas y no las certezas lo que
nos puede hacer avanzar. Sobre todo si descubrimos que algunas de
nuestras supuestas y repetidas certezas no parecen tener una base tan
firme cuando son investigadas en vez de aceptadas sin ms. Como lemos
recientemente, la ciencia no es aquello que los cientficos opinan, sino
aquello que los cientficos demuestran.
Nuestra primera recomendacin de hoy no tiene que ver con la Psiquiatra,
pero consideramos imprescindible, dados los tiempos que corren, dedicarle
unas palabras. Si estn desesperados / agobiados / preocupados /
asustados con la situacin econmica del pas y, por supuesto, la suya propia,
si todava piensan que esta crisis nos ha cado por vivir por encima de
nuestras posibilidades, si an creen que vamos a mejorar por el camino que
nuestros polticos nos llevan, no dejen de leer el libro Hay alternativas, de
Vicen Navarro, Juan Torres Lpez y Alberto Garzn. Lo pueden encontrar
ntegro aqu.
Y voviendo a nuestro tema, gracias al imprescindible blog El rincn de Ssifo
de Carlos Oropesa (de verdad, si slo pueden seguir a una persona en
twitter y quieren tener informacin sanitaria actualizada, sta es la
persona) tuvimos conocimiento de un informe de la Canadian Agency for
Drugs and Technologies in Health cuyo objetivo era proporcionar
recomendaciones para hacer un uso ptimo de los antipsicticos atpicos
relacionadas con su asociacin y las estrategias de tratamiento con dosis
altas en adolescentes y adultos con esquizofrenia o trastornos
esquizoafectivos no controlados de forma adecuada en las dosis habituales
de antipsicticos en monoterapia. El informe parte de una revisin
sistemtica y un anlisis de coste-efectividad, y pueden encontrar todas las
referencias al mismo aqu. Vayamos a sus conclusiones, tal como las recoge
Carlos Oropesa. La negrita es nuestra.
Otro artculo del American Journal incluye un estudio del NIMH con
el seguimiento a 1 ao de 299 pacientes dados de alta, que haban
sido aleatorizados a frmacos o a placebo durante 16 semanas. Las
conclusiones fueron que no hubo diferencias entre las tres
fenotiazinas ensayadas y que la nica diferencia significativa entre
los grupos fue que los pacientes con placebo tenan menos
reingresos.
Levemente
enfermo
dos sistemas nosolgicos en sus algoritmos diagnsticos. As, en el DSM IVTR, el diagnstico requiere la presencia de 6 sntomas de inatencin o 6
sntomas de hiperactividad impulsividad o de ambos. En cambio, la CIE-10
(OMS, 2000), establece que deben estar presentes por lo menos 6 sntomas
de falta de atencin, 3 de hiperactividad y 1 de impulsividad, y no se
permite el diagnstico en ausencia de sntomas de falta de atencin.
Como ha sido sealado anteriormente, las diferencias son sutiles pero
tienen unas consecuencias a la hora de estimar las prevalencias del
trastorno. La CIE-10 tiene un algoritmo mucho ms restrictivo que el DSM
IV-TR ya que exige un sumatorio de sntomas (seis ms tres ms uno). Pero,
quizs la diferencia ms notable entre el DSM IV y la CIE-10 est en la
aproximacin al diagnstico cuando coexisten dos o ms trastornos
(comorbilidad). El DSM IV reconoce todos los diagnsticos que estn
presentes salvo la esquizofrenia, el autismo y el trastorno generalizado del
desarrollo. Esto conlleva que se pueda hacer el diagnstico de TDAH junto
con otros trastornos como la depresin, los estados de ansiedad o el
trastorno obsesivo-compulsivo. En cambio, la CIE-10 solo desaprobar los
diagnsticos mltiples y cuando existen trastornos afectivos (estados
depresivos) o bien trastornos de ansiedad, la CIE-10 no recomienda el
diagnstico de TDAH (tablas 1).
Tabla 1: Algoritmo diagnstico del TDAH
DSM IV-TR
CIE-10
Al menos 6 de los criterios del grupo I o Al menos 6 criterios del grupo GI y 3 criterios
6 criterios del grupo 2 o ambos.
del grupo G2 y 1 criterio del grupo G3.
Como se puede comprobar, uno de los criterios principales utilizados para
diagnosticar TDAH es la falta de atencin. Punto que requiere una reflexin.
1. 3.
El problema de la atencin
Cuando se habla de atencin parece que todo el mundo tiene muy claro de
qu se est hablando, sin embargo, si se consultan los manuales y tratados
de neuropsicologa se constata que no parece existir un claro acuerdo sobre
qu es atencin y qu no lo es. En lo que s hay un consenso es en la
existencia de una gran confusin terminolgica que dificulta el estudio de
los mecanismos cognitivos incluidos dentro de este constructo (Ros-Lago y
cols, 2011).
Atencin focal
Atencin sostinguda
Atencin selectiva
Atencin alternante
Atencin dividida
La comorbilidad
1. 6.
El pensamiento digital
En todo este asunto del TDAH hay que considerar otro factor crucial; la
brecha digital /el pensamiento digital. LA priemra consiste en la separacin
que existe entre las personas que utilizan las tecnologas de la informacin y
la comunicacin (TIC) como una parte rutinaria de su vida diaria y aquellas
que no tienen acceso a las mismas y que aunque las tengan no saben cmo
utilizarlas.
Para las primeras, los nativos digitales, se sabe que a medida que su cerebro
evoluciona y sita su punto de mira en las nuevas destrezas tecnolgicas, se
aleja de habilidades sociales fundamentales, como las de leer la expresin
facial durante la conversacin o la de capturar el contexto sentimental de
un gesto sutil (Small y Vorgan, 2009).
Las redes neuronales del cerebro de los nativos digitales son muy
diferentes de las del cerebro de los inmigrantes digitales. El cerebro de la
generacin joven est conectado de forma digital desde la infancia, muchas
veces a expensas del cableado neuronal que controla la destreza de las
personas de reslizar una cosa despus de otra.
La revolucin de la alta tecnologa provoca un estado de atencin parcial
contnua que Linda Stone ha descrito como un estar permanentemente
ocupados siempre atentos a todo pero sin centrarse nunca de verdad en
alguna cosa concreta. El neurocientfico Gary Small explica en su libro El
cerebro digital (Small, 2009) lo siguiente:
Los estudios demuestran que el entorno en que vivimos moldea tambin la
forma y la funcin de nuestro cerebro, y lo puede hacer hasta un punto sin
retorno. Sabemos que el desarrollo normal del cerebro humano requiere una
exposicin equilibrada al estmulo medioambiental y al contacto humano. Sin
uno y otro, no se desarrollan correctamente el disparo neuronal ni las
conexiones celulares del cerebro (Small, p. 23).
Y mas adelante:
Lamentablemente, parece que la obsesin actual por la tecnologa
informtica y los videojuegos est atrofiando el desarrollo del lbulo
frontal de muchos adolescentes, de lo que se resienten sus habilidades
sociales y de razonamiento. Si los jvenes siguen madurando de este modo,
podra ocurrir que los caminos neuronales de su cerebro nunca lograran
estar al da (Small, 2007, p. 48).
Finalmente, el mismo autor escribe:
Parece ser que una consecuencia un tanto alarmante de la estimulacin
digital constante de nuestro cerebro y de la multitarea es que afectan a
nuestra capacidad de cnetrr la atencin en algo concreto (Small, 2007, p.
84).
Cuando la exposicin a la tecnologa digital resulta excesiva, la reaccin del
cerebro se puede convertir en maladaptativa, sobre todo si se corre algun
tipo de riesgo. Algunas personas no pueden atender de forma efectiva las
exigencias de la multitareas de la tecnologa moderna y, en algunos casos,
las consecuencias pueden ser sndromes como los del trastorno de dficit
de atencin con hiperactividad La exposicin crnica a tecnologas como la
televisin, el video o el ordenador agudiza el riesgo de padecer TDAH,
sobre todo cuando esa exposicin se produce en los primeros aos de la
vida (Small, 2007, p. 85).
Para concluir, el constructo del TDAH adolece de muchas debilidades
epistemolgicas, tanto en su propia elaboracin como a la hora de
interpretarlo como un problema gentico. Dejar de lado aspectos como la la
naturaleza de la atencin, la motivacin, la comorbilidad o el pensamiento
digital supone un grave fallo en la delimitacin conceptual del trastorno al
tiempo que banaliza su naturaleza y su forma de abordarlo.
Colegio de Psicoanlisis de Madrid Junio 2015
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Dibujando el TDAH
Por Lydia Grimaldi Ruiz
Qu hay tras cada TDAH?: El sujeto ignorado
Taller de Infancia 2015
Despus de todo lo comentado hoy, y como indica el ttulo del taller, es
claro que mencionar las siglas TDAH no basta para decir lo ms propio de un
sujeto as nombrado.
Esta presentacin pretende ilustrar cmo debemos orientarnos por la
palabra de los nios y descifrar en sus dibujos e historias lo que les
inquieta. La clnica y el sentido comn nos muestra que slo cada nio puede
dar cuenta de por qu se mueve en exceso y por qu no siempre puede
atender.
(1.1.) Cuando me enfadan hay nubes con truenos que vienen del cerebro, y lo
que all pasa es que el cerebro est dividido y separado por una puerta. Van
a pasar los buenos, pero la puerta se cierra y pasan los malos. Los buenos
quieren salir pero no pueden porque los malos les cierran el paso. Empujan,
pero no puedo.
Cuando la chica dice no debo estar tan triste, dibuja una sonrisa y
entonces se abre la puerta y pasan los buenos. Hay un combate entre las
clulas buenas y las malas, y suelen ganar las malas.
(1.2) Lleg un perodo menos tumultuoso, en el que su agitacin y enfados se
apaciguaron, pues en este caso se requiri un psicofrmaco por su
problemtica mental, diferente a la citada y empez entonces a realizar
otro tipo de dibujos, como el que acompaa el dptico que anuncia el taller.
DIBUJO 1.2
(2.1) En primer lugar, una figura detiene un tren. Parece que ha detectado
un problema pues el tren echa humo, salen llamas y en esas circunstancias no
es posible seguir circulando.
Ms a la izquierda vemos en le estacin a un personaje sonriente, pues an
espera la llegada del tren. Ms a la izquierda las agujas para el cambio de
vas, y en el extremo de la hoja, se advierte algo en la va. Dibuja unos
crculos, unas piedras quizs, o un socavn, mostrando un obstculo. Ms de
un problema entonces, tren averiado y va obstaculizada, imposibilitan la
circulacin, mostrando que algo no va bien.
(2.2) El segundo dibujo lo realiza en el reverso de la misma hoja, es sin duda
continuacin del anterior.
De nuevo una figura detiene el tren. Esta vez aparece claramente que el
problema es que falta un trozo de va, un enorme agujero rompe la
continuidad con el riesgo de descarrilamiento. Una figura, de
caractersticas similares al que en el anterior dibujo esperaba en la
estacin, aparece ahora colgado de una nube. Su semblante ya no es
sonriente, aunque brilla el sol. La escena no puede ser ms desoladora y est
(3) Se dibuja en un campo de flores, como una ms, casi pasa desapercibida
entre ellas. Sin embargo vemos que su pie est en continuidad con la casa, y
a travs de la ventana abierta de la planta superior un cohete se dispone a
dirigirse. a la luna, nos dice.
Mientras realiza su dibujo, su hermano autista, de 9 aos, gravemente
afectado, no para de deambular y caminar a su alrededor. El padre se
pregunta en qu medida el nerviosismo de la hija puede guardar relacin con
la agitacin del hermano. Nosotros, a partir de todos estos elementos,
podemos plantear que la falta de atencin de esta nia, y su dificultad para
retener y memorizar lo aprendido, guarda relacin con haber encontrado
refugio en la luna, como cuando se dice a alguien despistado ests en la
luna!, solo que este cobijo no la resguarda de experimentar pese a todo una
gran tensin y nerviosismo, como podemos apreciar en las picudas y
crispadas nubes de su dibujo.
Que la causa de lo que le pasa guarde relacin con su hermano autista, con la
dinmica generada en la familia por un hijo gravemente afectado o por su
posicin y su lugar en el marco familiar, es ya algo a investigar, pero bien
plantea ella su posicin en su dibujo.
4.Esta otra nia, de algo ms de 7 aos, fue adoptada con 3. En el
informe escolar se estudi un posible TDAH, y si bien se descart en ese
momento, se insisti en reforzar especialmente la atencin y concentracin,
ofrecindole ambientes estructurados para controlar tiempos.
Dibujo 4.1
(4.1) Ella nos muestra en sus dibujos que no es control lo que le falta. Se
dibuja con su madre, resguardndose ambas la cabeza con un paraguas, por
lo que pudiera caerles encima podramos pensar, y entre ellas apreciamos la
figura de un nio, -el proyecto de los padres de adoptar un segundo hijo.
Vemos que las figuras estn rodeadas de pequeos dibujos estampados, y
otros marcos siguen rodeando y envolviendo las envolturas anteriores, hasta
rellenar toda la hoja. Tanto que produce un efecto agobiante. La sonrisa
dentada, en un esfuerzo por aparentar felicidad, cuando otros afectos
imperaban, encontraron una ms franca expresin en el siguiente dibujo.
Dibujo 4.2
regulacin del
[1] Jose Ramn Ubieto, TDAH, hablar con el cuerpo. Edit. UOC
[2] Soler, C.: Lo que queda de la infancia. Coleccin: Un decir. Asociacin
Foro del Campo Lacaniano de Medelln.
TDAH: Del mal comportamiento a la angustia
Por Nieves Gonzlez
Introduccin al Taller Qu hay detrs del TDAH? La subjetividad
ignorada
TDAH: Del mal comportamiento a la angustia.
nios que estn a todo lo que ocurre a su alrededor con tal de evitar el
pensamiento intensivo y tranquilo. Pero hay actividades que requieren de una
atencin profunda y entre ellas el estudio es una de ellas. Por ah hunde sus
races la falta de atencin.
La actividad sin cortes, la actividad a tontas y locas que muestran estos
nios les deja prisioneros de la actividad en s misma. El lcido de Nietzche
que preconizaba la contemplacin como elemento esencial en la vida humana
escribe en Humano, demasiado humano:
curar la excitacin) para que algo reviente y se pare. Desde que le damos la
medicacin, ya no tenemos nia dice una madre entrevistada acerca de los
efectos de la misma en el libro citado de Heike.
Lo que el psicoanlisis propone es otro camino diametralmente opuesto.
Nuestra escucha estar dirigida a esa disidencia subversiva que trae el
sntoma pues tras ella se encuentra esta intimidad y subjetividad que el
DSMIV ha dejado fuera. Ese sndrome conductual, igual para todos, se
convertir, con suerte, en el tratamiento con un nio en un sntoma
particular. Y esta conformacin le dar la posibilidad de encontrar un corte
que le posibilite actuar y no actuar; pensar y crear; en definitiva vivir como
un humano que tiene que aceptar que cuenta con un lmite desde el momento
de partida, su propia desaparicin.
Este taller va a dar cuenta de ello.
Nieves Gonzlez
Madrid 12.6.15
Sobre la inmediatez
Por Carolina Barrios.
Ponencia presentada en las XIV Jornadas de la infancia y la adolescencia:
De qu sufren los nios?
Al ttulo de las jornada De qu sufren los nios? le agregara hoy en da,
porque creemos que las diferentes pocas generan distintas
manifestaciones de la angustia. Un afecto que no es nuevo pero que tiene
nuevas formas de presentarse en estos tiempos en que, en el imaginario
social, los objetos reemplazan a los ideales. Ser una buena persona est en
desuso al lado de tenerropa, coches, chalets.
De qu hablan los padres cuando vienen a consultar por un nio? Si se
pudiera generalizar un poco, ms all del padecimiento singular con que se
presenten los padres o el nio, lo que se repite en el relato de cada familia
es el de la falta de tiempo, la cantidad de deberes, el tener que cumplir con
las actividades extraescolares y no saber cmo poner lmite ael uso de los
mviles.
no el sntoma como tal, lo que deriva en una demanda del lado parental. Es
una mostracin del lugar flico que efectivamente cumple para la madre.
Son casos que nos presentan una dificultad en la clnica, porque estos nios
se presentan renegando del tema, y ante la pregunta por el pis dicen
directamente que no se hacen, an oliendo. Del lado del nio tenemos, por un
lado, su no renunciamiento al ltimo baluarte flico el que, an cuando algo
se escape, da cuenta que al menos funciona. Por otro lado, el no
renunciamiento a un circuito de satisfaccin pulsional cerrado, en tiempos
donde deba ya estar instalado el perodo de latencia.
En el trabajo analtico se tratar de introducir la dimensin del tiempo y la
espera, que implican aguantarse, como la promocin de los diques psquicos
necesarios para el lazo social. Durante las sesiones, estos nios no consiguen
terminar un juego, interrumpindolo ante la posibilidad de perder o, por el
contrario, el pis o su olor adquieren valor agalmtico. Una nia de ocho aos,
que aseguraba no hacerse pis, me pregunto en voz alta por el olor, en un
intento de introducirlo de alguna manera en las sesiones. Y dice: Ah! Es el
perfume de la princesa, personaje que ella vena representando. A partir de
ese momento el significante perfume entra a jugar por la va de la
metfora, lo que tiene efectos fuera de sesin en un control de la orina, que
dura solo el tiempo en que mi personaje responde a todas los sometimientos
del suyo.
Estos casos, que no son los ms habituales, me han llevado a preguntarme
qu esta pasando con la posicin perversa polimorfa de la primera infancia
en la que, como decamos antes, hay un empuje a seguir gozando de manera
autoertica, en edades donde deberan estar funcionando los diques
anmicos como la vergenza, el asco o la moral[2].
Siguiendo estas reflexiones, podemos preguntarnos tambin, qu formas
toman las demandas de los padres en la actualidad ya que, con frecuencia, no
es el sntoma en s mismo el que los preocupa, sino que su hija o su hijo
pueda sufrir por ello. En lo particular, intento darle un lugar a la angustia de
los padres, pero pretender que las distintas etapas de la vida, que implican
siempre una renuncia en pos de otras ganancias, no le cuesten un poco de
sufrimiento es pretender ganar en un juego sin haber participado.
Esto nos da la clave, ya que las respuestas que demandan la inmediatez, no
son innatas, sino son respuestas a un Otro que tambin pretende mostrarse
como potente, sin faltas, que a su vez demanda al nio que no se angustie, no
se aburra, no se muestre inquieto. Un Otro que en lugar de donar la falta,