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Infancia y DSM 5: Nuevos nombres impropios

Juan Vasen

juanvasen@gmail.com
1

Juan Vasen Psicoanalista. Especialista en Psiquiatra Infantil. Autor de

Post-mocositos? (Lugar 2000), Contacto Animal (Letra Viva 2004) Fantasmas


y Pastillas (Letra Viva 2005) La atencin que no se presta: el mal llamado
ADD (Noveduc 2007) Las Certezas Perdidas (Paids 2008) y El mito del nio
bipolar (Noveduc 2009)

Los
palabras-

nombres
patrones

de
de

la

verdad

una

son

lgica

de

rechazo del conflicto: Por eso es que tener


la verdad nunca es un estado de reposo.
Etienne Balibar
2

Balibar, Etienne: Nombres y lugares de la verdad. Nueva Visin. Bs.As.1995

No creo que sea discriminatorio. Hago lo que me ense mi mam:


clasificar.
Del film: Amor sin escalas
Clasificar nios est de moda hace ya un tiempo. Se los clasifica en
funcin de cierta lectura de aquellas conductas y rendimientos que se
consideran trastornados y se lo hace desde una supuesta asepsia tcnica y
neutralidad valorativa. Por consiguiente se les ponen nombres a esos
2
trastornos, nombres que pasan a ser nuevas palabras maestras , dotadas de
un denso valor de verdad, nombres vlidos para un referente nico, el DSM-IV
hasta ahora y en breve el DSM-V que est cerca de ver la luz. Si esto pudiera
ser as, entonces ya no habra ms conflictos, las cosas sern llamadas como
corresponde y no habr ms confusiones.
Claro que siempre habr voces disonantes: Notoriamente no hay
clasificacin del universo que no sea arbitraria y conjetural. La razn es muy
simple: no sabemos qu cosa es el universo3

. Pero pese a ellas la duda,


jactancia de los intelectuales, cosa de timoratos, no parece afectar el curso
actual de las cosas ya que, de todos modos, se va imponiendo la idea de que

clasificar es esencial para el progreso cientfico en cualquier disciplina.


3

Borges Jorge Luis. El idioma analtico de John Wilkins. Emec. Bs. As. 2005

Rapoport, Judith y Ismond, Deborah: DSMIV Guide for diagnosis of


Childhood Disorders. Routledge. New York London. 1996

No podra ocurrir otra cosa en la nuestra. Veamos si no: El estudio de


cualquier tipo de fenmenos requiere de un sistema para agrupar y denominar
5

eventos. En el campo de la Salud Mental, el DSM es esta formulacin. No


hay timidez alguna. Hay una afirmacin rotunda. Indubitable.
Esto no se compadece, sin embargo, con las crticas que han recibido
las ediciones anteriores ni tampoco con las que est recibiendo el embrin de
la que les suceder. Por un lado se critica lo innecesario del secreto en que fue
concebida la versin 5.0, sus excesivas ambiciones y sus mtodos
6
desorganizados. Adems el planteo es que los borradores conocidos de la
nueva criatura adolecen de un pecado importante si tenemos en cuenta sus
objetivos antes sealados: una escritura a la que le falta claridad y
consistencia. Al parecer la tendencia que se desarrollar ser la de una
incorporacin de nuevos diagnsticos cuya vaguedad y amplitud ampliar las
tasas de trastorno mental y un descenso del umbral que ubica como trastorno
a conductas antes dudosas con lo que el riesgo ser la creacin de millones
de falsos positivos y nuevamente mal identificados (newly misidentified)
7
pacientes. Nuevos nombres impropios que exacerbarn los problemas
causados por un DSM-IV ya generosamente inclusivo a ese respecto.
Habr un masivo sobre-tratamiento con medicaciones que son
innecesarias, caras, y muchas veces bastante nocivas. El DSM-V aparece
promoviendo lo que ms temamos: la inclusin de muchas variantes de la
normalidad bajo la rbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el
8
concepto nuclear de trastorno mental queda grandemente indeterminado.
Algo muy grave si tenemos en cuenta que los sistemas clasificatorios
como el DSM pretenden recoger evidencias, hechos, como si de especies
botnicas se tratara, imponiendo nombres pretendidamente libres de
interpretaciones tericas. No se plantean conjeturas. Se trata de
aproximaciones a universos muchas veces microscpicos, que no toman
debidamente en cuenta los lentes que en ellas se emplean. La imposible
asepsia de las lecturas. Ni su provisoriedad.
A veces parece que algunos de estos nombres han sido puestos por
primera vez. Que lo que antes no exista ha cobrado presencia gracias a esta
nueva nominacin. Los trastornos generalizados del desarrollo (TGD), el dficit
atencional (ADHD); los nios oposicionistas y desafiantes (ODD), los trastornos
obsesivo-compulsivos (TOC), los bipolares infantiles (TBPI) etctera parecen ir
hallando as un lugar y una explicacin a sus dificultades. Antes no haba. En

cambio ahora, debido a epidemia o mutacin, los nuevos trastornos crecen por
todas partes como hongos para los que afortunadamente, en el mismo manual
o en otros ad hoc, se encuentra la base gentica originaria, el trastorno
5

Idem.

Frances, Allen: A warning sign on the road to DSM-V: Beware of Its


unintended consequences. Psychiatric Times 2009; 26:1,4.
7

dem

dem

biolgico causante y el arsenal medicamentoso de primera lnea para


normalizar tanto descarro.
Esta ilusin de nombrar con certeza divina se pone en obra en esta
llamada Biblia de la salud mental con la expansin del trmino trastorno que en
rigor pretende desplazar (y por lo tanto emplazar) un nombre, una nueva
palabra maestra pre-freudiana que es tomada de otro lado, (de la medicina del
siglo XVII) para reemplazar otros trminos como por ejemplo neurosis, que en
su momento fueron un progreso nominativo, claro que hertico, de los modos
de sufrimiento mental. O sea que el trastorno es un retorno. La restauracin de
viejos dogmas en nuevos odres.
La creacin de estos trminos que identifican ciencia con verdad
aparenta ser un problema epistemolgico, de incumbencias y territorios del
conocimiento. Pero se trata bsicamente un problema tico. La propuesta neopsiquitrica asume el semblante de una superacin de las ideologas, de una
neutralidad positivista ante la cual se nos plantea el desafo de rescatar la
dialctica de lo verdadero y lo no verdadero de los entresijos de un discurso
pleno de tecnicismo, psicologismo y moralismo.
Esa superacin aparente se bas en una crtica al psicoanlisis que ha
sido generalmente injusta y descalificadora. No obstante creo que, pese a su
lenguaje tecnocrtico, ella ha echado luz sobre algunas limitaciones
y
contradicciones de los abordajes psicoanalticos. Sobre lo que Derrida llama las
9
resistencias del psicoanlisis. Quiero decir que sera hoy ya insostenible
hablar de madre esquizofrengena o refrigeradora como determinacin
causal de la esquizofrenia o del autismo.
Propuesta realizada con un ropaje laico que, a su pesar, permite adivinar
debajo sus pliegues una sacralizacin de las enunciaciones cientficas que
pretenden
la
fijacin
unvoca
de
determinados
significantes
(trastorno/desarrollo) a un significado con la consiguiente clausura (trmino
tambin religioso) de la multivocidad y conflictividad de cualquier nominacin.
La tarea a desarrollar es, en cambio, mantener la enunciacin como
10
historicidad y contradiccin
en lugar de convertir la nominacin en
nomenclatura. Quin dice que estamos ante un esto qu es? Se trata de que

en los intervalos de los saberes escritos otras verdades puedan hablar de lo


impensado de ese pensamiento.
El lenguaje en tanto acto de enunciacin es a la vez lugar de la verdad
que pretende afirmar como del error pues la unin de un nombre y un concepto
no es, nunca ha sido, inmune a los deseos de poder o de gloria. La muerte de
la interpretacin es el creer que hay signos que existen
primariamente,
9

Derrida, Jacques: Las resistencias del psicoanlisis. Paids. Bs. As. 2001

10

Balibar, Etienne: Op. Cit

originalmente, realmente,
11
sistemticas.

como

marcas

coherentes

pertinentes

Y la verdad, o verdades en juego en el sufrimiento y el goce no se


debaten en un espacio puramente terico. Las verdades hacen acto de
presencia en un espacio de prcticas donde ese sufrimiento se despliega
simblica y ldicamente en el mejor de los casos. Lo opuesto es la clausura
taxonmica y pretendidamente asptica expresada en la nada infrecuente
frase: Si habla me confunde el diagnstico.
Discutimos la verdad entonces como un nombre que figura en
enunciados pero no podemos obviar los actos de enunciacin, agentes, reglas,
12
sujetos circunstancias o condiciones de uso. No podemos interpretar lo
escrito pasando por alto que interpretamos a quien ha propuesto la
interpretacin. A quin, cmo, cundo y dnde lo dice y adems, respondiendo
a qu intereses, lo sepa o no.
Porque el mismo valor de verdad que se atribuye a la ciencia (frente a
otros discursos y prcticas cuyas verdades cotizan menos), depende tambin
de un cierto discurso sobre la ciencia. Ciencia que pretende ser realista, pero
a la que le cuesta inspeccionar el monto de ficciones implcitas en sus
verdades.
Palabras maestras entonces resaltadas por la sutil notacin de una
mayscula (Uno, Bien, Belleza, Ser, Cosa, Dios, Tierra, Libertad, Ciencia,
Espritu,
Revolucin,
Pueblo,
Clase).
En
psiquiatra:
Genes,
Neurotransmisores, Desarrollo. Psicofrmacos. Y en el Psicoanlisis: Angustia.
Es decir lo que no miente. Lo que brinda certeza. Que permite creer. Que da
garantas, fundamento, existencia y pertenencia.
Los nombres que se instituyen y emplazan en un enunciado y que
pretenden adquirir valor de verdad, aspiran a la certeza (al estilo de la verdad
revelada, de lo incuestionable) pero llevan en su seno la huella del conflicto.
Con humor se deca que lo que luego fue llamado ADD o ADHD y antes
Disfuncin Cerebral Mnima (un nombre descartado por su inconsistencia), en
lugar de llamarse DCM debera haberse llamado CDM, es decir Confusin

Diagnstica Mxima.
Por ende cada nombre nuevo no se incorpora a un territorio virgen sino
que desplaza a muchos otros con los que entra en conflicto. No podra no
haberlo en tanto se juegan concepciones diferentes de lo humano y sus
determinaciones. No es lo mismo pensar que la biologa humana es la
determinante y transmisora de lo heredado en cuanto a comportamientos, que
pensar a la biologa humana como resultante histrica de una evolucin y est
11

Foucault, Michel: Nietzsche, Marx y Freud. Anagrama. Bs. As. 1981

12

Balibar, Etienne: p. Cit.

afectada por las producciones materiales, simblicas e imaginantes. Es decir


que la biologa no slo no configura una determinacin absoluta sino que es,
en lo humano, ella misma una dimensin sobredeterminada.
Por lo tanto referirse a la biologa humana desde una perspectiva
cientfica debera contemplar lo relativo e inacabado de nuestras
formulaciones. Mucho ms en lo que hace a establecer causalidades y
nombres definitivos. Nunca la verdad puede ser agotada en una formulacin,
nunca puede decirse toda la verdad. Hay co-presencia de verdad y error en
cada formulacin. De all que el conflicto y la contradiccin son inherentes e
inevitables en cualquier pretendida formalizacin al igual que su historicidad y
relatividad. Los signos deben considerarse mscaras que lejos de indicar
neutralmente un significado imponen una interpretacin.
Ello es as porque tanto para la filosofa como para las llamadas
ciencias humanas no hay objetos constituidos y objetivos independientes de
nuestra cosmovisin e intervencin. Nuestro cerebro no es un calefn. Hay
cuestiones, situaciones, problemas respecto de los que efectuamos lecturas y
frente los cuales intervenimos. Y aunque la metaforicemos hablando de
tuercas flojas nuestra tarea es muy diferente al noble oficio de los plomeros.
Que los neurotransmisores son reputados como causa de trastornos no es ms
que la manera en que hoy nos representamos un problema. Maana sern
otros los neurotransmisores y eventualmente otras las explicaciones.
Y si bien el concepto de neurotransmisor es cierto, en cambio la teora
que lo implica en un problema es materia de discusin en cuanto a los alcances
y relevancias que adquiere. La extensin presuntuosa e hiperblica de una
ideologa cientfica que, aun cuando arrastre conceptos verdaderos, se
extralimita en cuanto a sus conclusiones es un ncleo problemtico de la
psiquiatra actual de la infancia.
13

Alimentada por una mitologizacin de la biologa y la gentica la marea


clasificatoria del DSM adormece nuestra sensibilidad y, en lugar de acercarnos,
nos aleja de las verdades, las lgicas y los contextos del sufrimiento infantil.
Que nunca se puede agotar en el interjuego de algunas molculas. Aunque lo

implique.
Alain Badiou propone romper este monopolio de la verdad por parte de
la ciencia y plantea la existencia de diferentes prcticas de la verdad entre las
14
que se inscribe la ciencia pero tambin el arte, la poltica y el amor. Tal vez
podamos avanzar en una prctica con nios que tenga en cuenta estas
multiplicidades que se ponen literalmente en juego (y en el juego) de un nio.

13

Vasen, Juan: El mito del nio bipolar. Bs. As. Noveduc 2009

14

Badiou Alain: Manifiesto por la Filosofa. Ctedra. Madrid. 1994

Pensar en profundidad no siempre es pensar en trminos de


interioridad. Esa sera la mirada focalizada del especialista.
Entiendo que, por el contrario, como psicoanalistas (an cuando
nos espacialicemos y especialicemos en trabajar con nios)
debemos contextualizar entendiendo la profundidad como un
pliegue de la superficie, como una exterioridad resplandeciente
que fue recubierta y enterrada.

15

16

Hace algunos aos plante un modo de pensar nuestra prctica que


hoy quiero retomar. Suelen considerarse tres puntos de vista diferentes
respecto al saber en la relacin entre el narrador y sus personajes. En el primer
caso, el narrador omnisciente de las novelas clsicas sabe ms que sus
personajes. Ella lo odiaba, lo que no saba es que lo amaba. En el segundo,
ambos, narrador y personaje van aprendiendo juntos a resolver los misterios de
una trama. Es lo que ocurre en las buenas novelas policiales. En el tercero, el
narrador slo sabe lo que sus personajes hacen o dicen pues su interioridad es
17
respetada como opaca. Tal el caso de la prosa de Ernest Hemingway.
El psiquiatra que, a sabiendas o no, se asume como ingeniero (o
deberamos decir plomero?) del alma, que por saber de lo particular de
cuadros, medicamentos y neuronas cree que alcanza la verdad ltima del ser
ubicada en la biologa, se ubica en el primer escaln. Hace jugar al frmaco, no
al nio.
El psicoanalista de adultos, que acompaa desde su atencin flotante
las asociaciones libres de su analizante produciendo, sobre la marcha, un
saber sobre la singularidad encuadra en el segundo grupo. Por ltimo, el
analista de nios que slo ve lo que un nio pone en escena en su jugar
transferencial, que slo escucha los parlamentos de los personajes creados a
partir de esa trama conjunta del juego en las sesiones, pertenece al tercer
18
grupo. Y como Faulkner sigue las derivas de sonidos y furias. Como el viejo
marino escucha y mira el mar enigmtico. Sin tanto apuro por secarse las

salpicaduras con la toalla pretendidamente asptica de una sigla y un nombre.


15

Los invito pues a salpicarse


Foucault, Michel: Op. Cit.

16

Vasen Juan:17La atencin que no se presta: el mal llamado ADD. Noveduc.


Bs...As. 2007
Leopoldo Brizuela:
Los trucos del perfecto cuentista. Bs. As.
18
Curso MALBA. Febrero 2007 William Faulkner: El sonido y la furia. Madrid.
Ctedra. 1995

A qu estarn atentos los que no atienden?


Luciana Chairo
lucianachairo@elpsicoanalitico.com.ar

Sobre las blandas fibras del cerebro


se asienta la base inquebrantable de
los ms firmes imperios

Joseph Michel Antoine Servan (17371

1807)

Hace un tiempo, en un peridico reconocido de nuestro pas, encontr


2
un artculo que se propona informar, definir y aconsejar acerca de una
problemtica que atae actualmente a los nios de nuestra sociedad: la falta
de atencin, la hiperactividad y las dificultades escolares que ellas
conllevaran. Podra decir que intentaba de manera prctica, sin perder
por
supuesto el aire cientificista que lo hara portador de una verdad poco
discutible, ayudar a padres, docentes y otros a detectar, tratar y no desesperar
ante el tan mentado ADD o ADHD ( trastorno por dficit de atencin con o sin
hiperactividad). El artculo comentaba con claridad las posible causas de dicho
trastorno, al que define como el conjunto de signos y sntomas que dan cuenta
de una alteracin funcional en tres reas especficas: tiempo de atencin,
control de impulsos e hiperactividad (ocasionalmente). Ahora bien, A qu se
refieren cuando hablan de alteracin funcional? Se tratara de
neurotransmisores (mediadores de la sinapsis neuronal) afectados cuando
algn gen provoca el mal funcionamiento de determinadas reas cerebrales.
El mismo artculo sentencia Y no es un dogma; es evidencia cientfica. Este
trastorno neurobiolgico conllevara diversas dificultades denominadas dis
(dislalia, discalculia, dislexia) y tambin el ADD o ADHD. En los nios estas
patologas se detectaran prevalentemente en la escuela, produciendo
dificultades en el aprendizaje.
El programa teraputico segn dicho artculo, tome la forma que tome,
apuntara a reeducar, manejar y contener, ya que al tratarse de cuadros
crnicos no habra manera de curarlos. Por lo tanto con medicacin y
psicoterapia, la cosa marchara bien.
Los profesionales psiquiatras consultados al respecto son sumamente

categricos en el asunto:

Sobre la administracin de la justicia criminal. Ginebra 1767

Revista La Nacin. Domingo 10 de septiembre 2006. Artculo: Mi hijo


tiene ADD?

"() En primero y segundo grado contina la doctora


Abadi, los chicos con estos trastornos ponen en expresin lo que
traen biolgicamente.

En tercer grado, cuando comienza el

proceso de abstraccin y pasan de la lectura por barrido a la


lectura comprensiva, aparecen los grandes problemas. Un chico
con ADD llega hasta ah. Despus si no fue tratado se pierde y
empieza a sufrir, se ve diferente, tiene dolor de estmago porque
se atrasa, y su autoestima empieza a disminuir. Los ADD
necesitan mucha contencin, que se les ensee cmo deben hacer
para aprender con su problema a cuestas. Adems de sufrir una
escolaridad dolorosa, que muchas veces abandonan un alto
porcentaje de ellos puebla las estadsticas delictivas, es obvio
que esto evoluciona en trastornos de conducta. Un 50% de ellos
va a consumir drogas: entre los adictos se ha encontrado un alto
nmero de ADD. Algunos han llegado a decir que si fumaban un
cigarrillo de marihuana se concentraban mejor, pero, claro, eso
es slo al principio. Las conductas crean la adiccin y luego
necesitan ms y ms para concentrarse, y ya sabemos cmo
terminan."
En fintodava me lo pregunto, cmo terminan doctora?
Alguna esperanza dan cuando apuestan al diagnstico temprano y a la
plasticidad neuronal, concepto acuado por las neurociencias para dar
cuenta de la capacidad de maleabilidad, de cambio que tienen las neuronas,
sus conexiones, para adaptarse a las exigencias de un contexto
condicionante. Con lo cual, si se condiciona la conducta todo puede marchar
un poco mejor.
En el pasado estos nios eran nombrados como "hiperactivos",
"hiperkinticos" o "nios con DCM (Disfuncin Cerebral Mnima)". Rtulos para
jovencitos inquietos que con su conducta resultaban molestos a los padres y a
los maestros, y que no respondan al modelo de nio obediente y manso.

Actualmente cada vez son ms los nios etiquetados y medicados,


desde edades muy tempranas, por presentar dificultades en la escuela o en el
hogar. Mi prctica como psicloga en un hospital peditrico, me ofrece el
testimonio de centenares de padres que llegan con sus hijos a la consulta, ya
sea derivados por la escuela, o por motu proprio expresando: no para de
moverse, no presta atencin o es demasiado inquieto, es decir que
presentan conductas no esperadas, no calculadas, ms bien inadecuadas
para la armona pretendida por un adulto.
La inquietud propia de la exploracin de un nio, los movimientos
desordenados que hacen a la incorporacin del cuerpo por la psique misma,
los juegos alborotados, la atencin que va de un lado al otro descubriendo su
mundo, los berrinches propios de un nio que no admite el no, la resistencia
a permanecer sentado varias horas en la escuela, todas conductas que quiz
en otros tiempos eran ledas como caractersticas sustantivas de la infancia,
actualmente son patologizadas y medicalizadas, a partir de un nombre, de
una nominacin que etiqueta al nio y justifica desde sus ms tempranos aos
el tratamiento psiquitrico.
Asistimos en nuestra poca a un amplio abanico de diagnsticos
psicopatolgicos y teraputicas de fuerte tendencia simplificadora,
reduccionista y determinista. De la mano del DSM, las neurociencias y un
biologicismo extremo, se deja de lado la subjetividad y los procesos que la
hacen ser, procesos que implican cierta complejidad suprimida en dichas
tendencias.
Como vemos en el artculo antes citado, aferrndose a cierto rigor
cientfico, se realizan diagnsticos y se crean nuevas nomenclaturas, nuevos
nombres para hechos de la mera observacin, que sin embrago cobran gran
envergadura como etiquetamientos sociales. Tal es el caso del ADD o ADHD.
Tanto instituciones de la salud, como la escuela e incluso la familia,
pueden asumir hoy la tarea del diagnstico. Es decir se generaliza y banaliza
un acto mdico que conlleva grandes implicancias. A partir de cuestionarios (el
3
de Conners , es un ejemplo) administrados por los padres o docentes,
se
determina qu trastorno presenta un nio y cul ser su tratamiento. En el
caso que nos atae, encontramos que la medicacin y el encauzamiento
conductual son las intervenciones prevalentemente indicadas.
Si pretendemos realizar una lectura lcida, y como tal tica, no
podemos dejar de sealar, cmo ambas intervenciones apuntan a acallar el
sntoma, sin habilitar pregunta alguna acerca del contexto, las condiciones, la
conflictiva, la angustia o miedos puestas en juego en la manifestacin
aparente del nio. Por qu no preguntarse a qu estar atento un nio
con dficit de atencin?
Ser que la escuela ya no porta los sentidos para que un nio de nuestra

poca pueda permanecer sentado en el aula? Ser que los padres no le


prestan demasiada atencin al nio y por ello a ste le falta? Cules son los
objetos que brinda la cultura actual para la sublimacin de estos nios? Quiz
la medicacin y la domesticacin de la conducta sean caminos viables para
obturar las preguntas que los adultos no estn en condiciones de formularse o
sencillamente preguntas que resultan menos eficaces, en funcin de un ideal
social de inmediatez y resultados rpidos, para todo aquello que se presente
como anormal, fuera de la norma.
Actualmente es altsimo y alarmante el nmero de nios en edad
escolar medicados por ADD con metilfenidato. En las instituciones de salud
pblica las
3

Cuestionario de Conners, un polmico test que, desde hace varios aos, se

difunde en aulas y hogares para que padres y docentes detecten, de un modo


casero, el Dficit de Atencin en sus hijos. Segn el test, los nios con TDAH
cumplen, a grandes rasgos, con las siguientes condiciones: tienen dificultades
para permanecer sentados, sus perodos de atencin son cortos, tienen
dificultad en esperar su turno y completar la tarea, no parecen escuchar, hablan
en exceso y se frustran fcilmente ante el esfuerzo.

estadsticas hablan por s solas, decenas de nios en tratamiento psiquitrico y


medicamentoso por trastornos de conducta, dficit de atencin e
impulsividad. Se habla por all de la mercantilizacin de los estados de
nimo, ya que la industria farmacutica presiona desde los aos cincuenta
para medicalizar situaciones de la vida cotidiana. El poder produce, no slo
reprime dir Foucault. Vemos claramente cmo la industria medicamentosa no
slo alimenta los trastornos ya diagnosticados, sino que crea nuevos, en
funcin de una pldora que le dara su complemento (esto ocurri con la oleada
de diagnstico bipolar que arras la subjetividad de muchos nios).
Qu se espera de un nio en nuestra sociedad? Es una pregunta que
retorna al analizar este tema. Si compartimos con Castoriadis que la psique y
la sociedad mantienen una relacin de indisociabilidad y trasformacin mutua,
no podemos soslayar la elucidacin acerca de las instituciones, de las
significaciones imaginarias sociales por las que un sujeto de nuestra sociedad
transita y en las que crea su subjetividad. Actualmente nos encontramos con
instituciones en crisis, caracterizadas por lo fugaz, lo efmeroinstitucin de
un tiempo de la urgencia, de la brevedad y la eficacia. poca del consumismo
generalizado que consume la dimensin subjetiva en un instante. poca de la
imagen, de estmulos permanentes. Subjetividades construidas en una
sociedad que no tolera la demora, caracterizada por la aceleracin, por la
descomposicin de valores que la hacan sery en esto sus sntomas, sus
malestares, sus puntos de fuga. Surgen as nuevas maneras de presentar el
padecer, que no son ya las de antao, pero que producen el mismo desorden

en una sociedad que apunta a la armona. Y as sus nioslos nios que


produce y los cuales presentifican con sus conductas y sus sufrimientos el
reverso de la moneda.
Producto tambin de esta sociedad y en respuesta a una urgencia
histrica: clasificar para intervenir, en 1952 hace su primera aparicin el DSM.
Se define como un manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales. Su creacin se da en el marco de la APA (Asociacin Psiquitrica de
los Estados Unidos) y se propone la descripcin clara y discreta de diferentes
categoras diagnsticas con el fin de aunar criterios clnicos y apostar a la
investigacin, estudio e intercambio entre diferentes ramas de la salud mental.
Dicho manual fue desarrollndose a lo largo de los aos, realizndose
mltiples revisiones. Actualmente nos encontramos frente al armado de un
nuevo proyecto, concertado para el ao 2012, en el que se producirn algunos
cambios. Aqu se enmarca el diagnstico de ADD, que por otra parte, no ser
modificado en esta nueva versin.
Considero que el diagnstico es un tema de gran relevancia clnica en
el campo de la salud mental. Es un tema controvertido que ha generado y
genera grandes querellas, una batalla que hasta la actualidad parece darle la
victoria a la psiquiatra. Esta disciplina ha generado un vasto sistema de
clasificacin, un
modelo nosolgico que ha adquirido legitimidad hasta nuestros das y donde el
psicoanlisis parece haber dado ventaja. Nos encontramos con una
descripcin fuertemente fenomenolgica, basada en signos externalizados que
nada saben del corazn del ser.
La cuestin del sntoma como enigma, la transferencia como tablero de
juego, y una reflexin crtica sobre la causa del padecer, han quedado elididos
de esta perspectiva.
Me interesara, en este punto, y no de manera exhaustiva, tomar
algunas referencias de Foucault, ya que considero central para realizar una
lectura crtica dar cuenta de las condiciones de produccin de un discurso, de
las urgencias sociales en que se inscribe el mismo, de sus dispositivos
tcnicos y tericos.
Dicho autor, en su anlisis pormenorizado de la genealoga de la locura
y de lo anormal en nuestra sociedad, nos abre visibilidad para pensar acerca
de los apriori lgicos que dan lugar al surgimiento del DSM.
Partamos de la premisa de que la hegemona mdica, a lo largo de la
historia, se ha desplazado y ha ganado terreno tanto en el campo jurdico
como, actualmente, en el mbito pedaggico. Cuntas docentes, frente a un
nio que por desatento no aprende, ante el obstculo de su prctica educativa,
derivan al nio al psiquiatra para que este arregle lo que no funciona.

La psiquiatra, como poder productor de subjetividad y a travs de toda


una maquinaria disciplinar, ha construido al loco en su positividad, ya no como
error, sino como fuerza insurrecta que transforma la conducta de un sujeto.
Ante esto, a partir del siglo XIX, tiene una respuesta: medicamentos y
tratamiento moral, tratamiento que apunta al encauzamiento de la conducta, al
dominio de esa fuerza insurrecta que es potencial amenaza del orden social.
Al igual que en la actualidad donde con una pastillita y un buen tratamiento
conductista se busca acallar el sntoma y adaptar las conductas a lo instituido
socialmente.
Foucault llama parapatolgico a aquello que se tratara de un defecto
moral. Ya no hablamos de la enfermedad en sentido estricto, sino de un
conjunto de comportamientos que si bien no presentan causa orgnica
constatable, son patolgicas para una sociedad, son lo anormal.
Anormales para la sociedad los hubo desde antao, cada poca a su manera
ha delimitado sus restos, sus desvos. Foucault define al anormal como ese
personaje incapaz de asimilarse, que ama el desorden y comente actos que
pueden llegar hasta el crimen (no puedo dejar de recordar aqu las sentencias
prodigadas por los psiquiatras del artculo periodstico). A su vez ubica a la
psiquiatra, como aquella disciplina mdica que toma el relevo del control de
dicha amenaza, procurando reinstalar la norma en todo aquello que la
desoiga.
Segn Foucault la norma, por consiguiente, es portadora de una pretensin
de poder. No es simplemente, y ni siquiera, un principio de inteligibilidad; es un
elemento a partir del cual puede fundarse y legitimarse cierto ejercicio del
4
poder. La norma en este sentido, legitimada y sostenida por la psiquiatra,
implica principios de clasificacin y correccin. No se apunta al rechazo de
lo
que se escapa de sus marcos, sino a la intervencin totalizante con el fin de
restablecer un orden anterior.
El DSM como producto y marioneta del hacer clnico de los
profesionales de la salud mental, es en la actualidad el dispositivo que permite
poner en juego una especie de proyecto normativo. Lgicamente apoyado en
otros instituidos, en otras significaciones imaginarias sociales, que demarcan
otros restos, otros desviados. En esta categora entran muchos nios
diagnosticados con ADD. Lectura realizada desde lo Uno, desde la norma;
lectura totalizante que no tiene en cuenta lo singular; lectura de lo deficitario,
de lo en menos que no atiende la subjetividad, paradjicamente
Ms que concluir, me gustara dejar slo un nuevo punto en este tejido; slo
esoun nuevo puntal para seguir tejiendo esta problemtica que no puede
dejar de implicarnos, no slo como profesionales de la salud mental, sino como
sujetos de nuestra sociedad.

No podemos confundir, o peor an reducir el inconciente, el sujeto


histrico social a un neurotransmisor, una reaccin qumica o una
funcionamiento neuronal. Y esta quiz sea una apuesta fuerte del
psicoanlisis de nuestra poca, a la que no debemos renunciar. Somos
contemporneos de una sociedad descreda de aquel saber no sabido,
constituida por sujetos que reniegan vorazmente de toda interrogacin, que
intentan obstruir la aparicin de un mnimo atisbo de deseo, sosteniendo la
ilusin de que hay un objeto que lo colma. Si bien Freud ya menciona a la
droga como un quita pena que neutraliza el malestar cultural, en la actualidad
el uso generalizado de psicofrmacos denuncia, a su vez, la fantasa de que
sern ellos quienes borren el dolor de existir.
Tomar posicin frente a una clnica de la globalizacin, clnica que
masifica y disuelve el uno por uno, la particularidad del sujeto, su historia y su
deseo, implica responsabilizarse no slo de los efectos de una cura,
acompaando al sujeto en un proceso de reflexin y autoconocimiento, sino
darnos un debate acerca de los diagnsticos y sus implicancias en el campo
de la salud mental.
4

Foucault Michel. Los anormales. Clase del 15 de enero de 1975. PP 57. Ed.

Fondo de cultura Econmica.

El psicoanlisis hoy, como en sus orgenes, es una praxis subversiva


del orden existente. Un peligro, si se quiere, en una sociedad que no parece
dispuesta a pensarse, a decidir qu quiere para s, para sus nios, para su
hbitat, para su educacin, para su saludsociedad encarnada en millones de
fragmentos ambulantes con botones en los ojos, que muy disipadamente
apuestan por un proyecto de libertad y autonoma. Castoriadis nos dir "Toda
sociedad es un sistema de interpretacin del mundo (...) Su propia identidad
no es otra cosa que ese "sistema de interpretacin", ese mundo que ella crea.
Y esa es la razn por la cual la sociedad percibe como un peligro mortal todo
ataque contra ese sistema de interpretacin; lo persigue como un ataque
5
contra su identidad, contra s misma"

Foucault Michel. Los anormales. Clase del 15 de enero de 1975. Ed. Fondo de
cultura Econmica. Bs. As, 2006 Foucault Michel. El poder psiquitrico. Clases del 7
de noviembre y del 5 de diciembre de 1973. Ed. Fondo de cultura Econmica. Bs.
As, 2005

Castoriadis Cornelius. El avance de la insignificancia. Eudeba. Bs. As, 1997


Castoriadis Cornelius. Los dominios del hombre. Gedisa, Barcelona. 1988. Revista
La Nacin. Domingo 10 de septiembre 2006. Artculo: Mi hijo tiene ADD?
www.dsm5.org/

Foucault Michel "La vida de los hombres infames". Ed. Altamira 1993, Montevideo,
Uruguay
Jasiner Graciela "DSMIV psicoanlisis y psiquiatra"
www.alefpsi.com/dsm_graciela.htm

Jasiner Graciela-L. Lamovsky Desafos del Psicoanlisis en tiempos del DSM IV


16-10-200 www.elsigma.com/site/detalle.asp?IdContenido=17
5

Castoriadis Cornelius. Los dominios del hombre. Barcelona. Gedisa, 1988. Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
www.wikipedia.org/.../Manual_diagnstico_y_estadstico_de_los_t rastornos_mentales firgoa.usc.es/drupal/node/19942

Cuestionario de conducta de Conners para Profesores (C.C.E.; Teacher`s


Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada
centros.educacion.navarra.es/creena/002conductuales/.../conner

"TDAH"

No hay prueba alguna de la eficacia a


medio y largo plazo de los psicofrmacos
en el tratamiento del TDAH
Resumen
El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDA/H) es descrito y presentado
en las Guas de Prctica Clnica (GPC) como frecuente en la infancia y adolescencia,
asociado a disfuncionalidad significativa en diversos mbitos, y cuyo tratamiento
requiere usar medicamentos, considerados como seguros y efectivos a largo plazo. Se

trata de sustancias estimulantes de cuyo dao, en otro tipo de usos en adultos, se ha


alertado. En el presente trabajo se ha procedido a una revisin bibliogrfica exhaustiva
acerca de las evidencias respecto a su efectividad a corto y largo plazo, sobre la
sintomatologa nuclear del TDA/H, sus resultados funcionales y los riesgos asociados a
sus potenciales efectos adversos. El resultado es desalentador y la utilizacin de estos
medicamentos debera considerarse un ltimo recurso, para un nmero reducido de
casos y en periodos de tiempo limitados y breves.
1. Introduccin
El trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad (TDA/H) incluye signos y
sntomas en tres reas consideradas nucleares: impulsividad, atencin y movimiento.
Aunque se puedan considerar 13 subtipos (1) o incluso 18, segn los sntomas de los
sistemas diagnsticos ICD-10 y DSM-IV (2), habitualmente se distinguen los subtipos
inatento, hipercintico y combinado (2-5).
El TDA/H se relaciona con disfuncionalidad emocional y conductual, y se le atribuyen
diversas dificultades en el mbito familiar, social y escolar del nio y ms tarde en
aspectos ocupacionales, de bsqueda de empleo, fracaso laboral, accidentabilidad e
insercin sociofamiliar (3).
En los setenta, la hiperactividad era un problema infrecuente que poda afectar al
0,002% de los menores, dos de cada cien mil (6) y hoy, el TDA/H es el diagnstico ms
habitual en Salud Mental Infantil, con una prevalencia estimada muy variable, segn
criterios diagnsticos (se consideran ms restrictivos los del ICD-10 que los del DSMIV) pases, edad, gnero (mucho ms frecuente en nios que en nias), clases sociales y
grupos tnicos y culturales, entre el 3% y el 5% (2-3), pudiendo alcanzar dimensiones
epidmicas, entre el 5% y 10%, e incluso hasta el 17,8 % (4) y el 19,8% (3) en
determinados grupos y pases (7-8).
El incremento de diagnsticos TDA/H, que tambin se ha dado en nuestro pas (5, 911), se explica por la evolucin de los criterios diagnsticos DSM, cada vez mas laxos
(7,12) y otros aspectos propios de la sociologa de la medicina, como cambios
socioculturales, campaas de deteccin en el medio escolar y el empuje de la industria
farmacutica (13-14), puesto que la corriente clnica dominante, fuera y dentro de
Espaa, propone como abordaje primero y principal del TDA/H el uso de
psicofrmacos, medicamentos estimulantes y otros de perfil similar (metilfenidato,
anfetaminas, atomoxetina) (5, 9,15-18). Segn estos autores y publicaciones, los
psicofrmacos ofrecen una alternativa eficaz, mantenida en el tiempo, superior a otros
abordajes no farmacolgicos y con escasos riesgos a corto y largo plazo, recomendando
su toma diaria durante largos periodos de tiempo.
En consecuencia, junto con la dimensin epidmica del diagnstico de TDA/H, se ha
multiplicado el uso de psicofrmacos en nios y adolescentes (19,10,2), disminuyendo
cada vez ms la edad de inicio del tratamiento (2).
En la psicofarmacologa del TDA/H se utilizan sustancias estimulantes cuyo dao ha
sido reconocido en el uso recreativo en adultos (20). No es extrao que la extensin de
su uso en nios y jvenes, cuyo sistema nervioso est en formacin, se haya convertido
en un tema de inters y preocupacin desde un punto de vista de Salud Pblica (2,10),

preocupacin que se puede rastrear con facilidad en la lectura de Guas de Prctica


Clnica, (GPC), aunque sean abiertamente favorables, con matices, al uso de
psicofrmacos (3,4,21). Por otra parte, se trata de sustancias con potencial de abuso bien
conocido y su consumo adictivo parece aumentar paralelamente al de su prescripcin
(22).
2. Motivo y objetivos de esta Revisin Bibliogrfica
La literatura cientfica actual recoge que el 80% de nios y jvenes con TDA/H tratados
con metilfenidato, el estimulante ms utilizado internacionalmente, mejora
significativamente (3,23). Si se le resta el efecto placebo, bien conocido en el TDA/H
(24), se llegara a cifras ligeramente menores, en torno al 77% (2). No obstante, las
revisiones sistemticas se hacen eco de la escasa duracin, pobre calidad y los sesgos
que caracterizan muchos, si no la mayora, de estos estudios y sus metaanlisis
(25,26,2). Adems de los efectos secundarios ms comunes, hiporexia, insomnio,
cefaleas, etc. se han detectado posibles efectos adversos graves, como sintomatologa
psictica y trastornos afectivos (3% al 6%), disminucin del crecimiento en trminos de
peso y talla y muerte sbita (2). Y tras cincuenta aos de utilizacin del metilfenidato
en TDA/H (3) an parece necesaria la realizacin de un nuevo metaanlisis de ECAs
(estudios controlados y aleatorizados) para valorar el riesgo-beneficio del metilfenidato
en nios y jvenes (2).
La perspectiva cientfica crtica a la corriente mayoritaria estima que los estudios a largo
plazo no muestran dato alguno favorable a los medicamentos y s indicios de que su uso
puede ser contraproducente (27-33). Da por probada la repercusin negativa sobre la
talla y el peso y se pregunta sobre su significado respecto al desarrollo madurativo del
nio, emitiendo hiptesis inquietantes basadas en modelos animales y estudios in vitro
sobre aspectos hormonales, de desarrollo de la pubertad y de neurotoxicidad (27,34-37).
El lector observar que partidarios y detractores comparten, a menudo, las mismas
fuentes de informacin, y en particular para el metilfenidato el estudio Multimodal
Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (MTA), financiado por el
National Institute of Mental Health (NIMH) de USA, y es especialmente manifiesto
para las GPC.
Las GPC divergen sobre aspectos esenciales para la prctica clnica a la hora de facilitar
orientaciones para iniciar un tratamiento, en qu casos, cul escoger, durante cunto
tiempo, cundo interrumpirlo, basndose en qu criterios o se muestran ambiguas. No
se olvide que las propias GPC son valoradas mediante instrumentos ad-hoc (10) que
como el AGREE II (38) consideran aspectos formales de las GPC y no evalan la
calidad de los contenidos ni la evidencia sobre la que se sustentan; para ello es necesario
acudir a las fuentes citadas cuya calidad s puede ser evaluada (para los ECA, p.ej.,
escala de Jadad) (39).
El clnico, los padres y el nio/adolescente necesitan referencias ms slidas respecto al
riesgo/beneficio de la utilizacin de psicofrmacos en el TDA/H y este es el objeto de
esta revisin bibliogrfica, centrndonos en el metilfenidato y la atomoxetina, nicos
frmacos con indicacin para el tratamiento del TDA/H en Espaa.

3. Metodologa de la revisin bibliogrfica


Partiendo de la Gua Ministerial Espaola (5) hemos realizado una lectura detallada de
las GPC en las que esta se inspira (3-4) revisando todas las fuentes citadas en todos los
aspectos controvertidos, fundamentalmente, los estudios a largo plazo respecto al
metilfenidato, MTA a 14 meses (23), a 24 meses (40) y a 3 aos (28-29, 41) y otros
estudios a largo plazo (42-46). Para la atomoxetina se han revisado dos estudios a largo
plazo (47-48).
Se han revisado GPCs, publicadas posteriormente, de pases representativos, las
americanas de la Agency for Healthcare Research and Quality (49), la American
Academy of Pediatrics (50) y la australiana NHMRC (21).
Se han revisado metaanlisis, revisiones bibliogrficas y estudios comparativos, en
particular los de Schachter et al. (51) y King et al. (25) y el estudio de la Universidad de
Oregon (26).
Se han buscado, utilizando las bases Medline y PubMed, estudios a largo plazo del uso
de metilfenidato y atomoxetina no recogidos por las GPC, revisando para el
metilfenidato los resultados del MTA a los 6 y 8 aos (30,31) y el estudio australiano
RAINE 2011 (33). Para la atomoxetina se ha revisado un estudio de la farmacutica Eli
Lilly en fase III y IV (52).
Se han examinado publicaciones de expertos en TDA/H, incluyendo los crticos a la
corriente mayoritaria (7,20,27,34-35,53-58).
No se han revisado aspectos asociados a procedimientos diagnsticos y su validez,
epidmicos, neurobiolgicos y genticos, a excepcin del mecanismo de accin
atribuido a los frmacos, el fenmeno de neuroadaptacin, y la naturaleza de los
cambios atencionales obtenidos con frmacos, por considerarlos claves a la hora de la
prescripcin.
4. Los resultados del tratamiento farmacolgico del TDA/H
Consideraremos separadamente el metilfenidato y la atomoxetina. Dividiremos las
pruebas sobre los frmacos a corto y largo plazo, considerando estos ltimos a partir de
una duracin superior a los 12 meses.
4.1. Sobre el metilfenidato
El metilfenidato es un psicoestimulante. Inhibidor no selectivo de la recaptacin de la
noradrenalina y, sobre todo, de la dopamina, aumenta la accin de ambos en el crtex
prefrontal y en otras reas cerebrales (59). Est catalogado por la Anatomical
Therapeutic Chemical Classification System de la OMS como un simpaticomimtico de
accin central junto con las anfetaminas y otros medicamentos (60). Su uso y posesin
estn sujetos a normas regulatorias en diversos pases -USA, UK, Canad, Nueva
Zelanda- por su potencial de abuso.
4.1.1. El metilfenidato a corto plazo

El metilfenidato se muestra ms eficaz que el placebo a corto plazo. Un metaanlisis,


asociado a Cochrane Child Health Field, encontr 62 estudios ECA, desde 1981 a 1999,
la mitad no pasaban de 10 das, uno dur 28 semanas y nueve ms de 4 semanas. El
estudio concluye que el metilfenidato tiene un efecto clnico estadsticamente
significativo en el tratamiento a corto plazo en individuos de 18 aos o menos con
diagnstico de TDA/H. Aade que la superioridad del metilfenidato respecto al placebo
en estudios controlados y aleatorizados ms all de 4 semanas de tratamiento no ha
sido demostrado(51).
Abikoff et al. encuentran que los preescolares con TDA/H tratados con metilfenidato
durante 4 semanas muestran algunas mejoras en el funcionamiento, aunque no tan
extensas como las halladas en primaria (61).
El metaanlisis de la GPC NICE recoge 49 estudios de los que slo 18 incluyen una
comparacin con placebo o pacientes en lista de espera, de una duracin entre 7 y 192
das, considerando que se muestra ms efectivo que el placebo (3).
No nos detendremos en este apartado y daremos por hecho la superioridad de
metilfenidato sobre el placebo a corto plazo, al menos hasta 4 semanas.
4.1.2. El metilfenidato a largo plazo
No hemos encontrado ECAs de duracin superior a seis meses (192 das). Para obtener
evidencias sobre lo que ocurre a largo plazo es necesario acudir a estudios de diferente
naturaleza, no controlados y aleatorizados, bsicamente el MTA, referencia clave sobre
el que las diferentes GPCs (3-5), iniciativas de consenso como la Global ADHD (17) y
la mayora de autores, incluyendo espaoles (62), basan sus recomendaciones sobre el
uso del metilfenidato, y al ms reciente estudio RAINE (33).
Existen otros estudios prolongados hasta cinco aos que no son estudios de eficacia y no
comparan trayectorias de medicados y no medicados.
Lambert (43-44) examina retrospectivamente a 492 adultos que participaban en un
estudio longitudinal, y que haban sido diagnosticados con TDA en los aos setenta.
Encontr que tenan el doble de uso de tabaco y cocana los tratados con frmacos que
los que no lo fueron.
Se puede incluir como estudio a largo plazo el de Gillberg (42) pero en el mismo
incluye un porcentaje importante de nios autistas y con retraso mental.
Charach et al. siguen durante cinco aos a 79 nios que participaron antes en un estudio
previo de un ao. Observ grandes diferencias en la adherencia al tratamiento y
concluye que obtienen mejores resultados quienes cumplen mejor la toma del frmaco,
pero afirma que siguen mostrando problemas de TDA/H a los cinco aos. Fueron
evaluados una vez por ao, y se entiende como nio medicado el que ha tomado el
frmaco durante dos meses en un ao; con este criterio slo 25 permanecan tomando la
medicacin a los cinco aos. Los nios con medicacin mostraban efectos secundarios
(45).

Barbaressi et al. realizaron un estudio retrospectivo. En un distrito escolar busc a nios


que fueron diagnosticados de TDA/H, identificando a 378 entre 5718 nios. Eran nios
que estudiaron entre 1976-1982 en el distrito y el 77.8 % fueron medicados. Afirma que
los nios tomaron frmacos de forma irregular, pero que cuando reiniciaban la toma por
tener problemas, se observaron efectos positivos. El estudio no puede comparar la
evolucin de los medicados y no medicados (46).
El MTA -Multimodal Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder-fue
financiado por el NIMH de USA y cont con la colaboracin de reconocidos expertos,
parte de ellos con lazos con la industria farmacutica. El MTA ha generado la
publicacin de unos setenta artculos (31), ms otros que son crticos con el estudio,
constituyendo un complejo cuerpo de datos. Los ltimos informes sobre el MTA fueron
publicados en 2009 y dan cuenta del seguimiento a los ocho aos.
4.1.2.1. El estudio MTA a los 14 meses (23)
El MTA es un ensayo multicntrico que incluy a 579 menores de 7 a 10 aos
seleccionados de un grupo de 4541 nios diagnosticados de TDA/H sin que se hayan
explicado los criterios de eleccin. Fueron asignados al azar en cuatro grupos, con una
modalidad de tratamiento distinta:
1) Slo medicacin, metilfenidato como primera opcin, con una intensa atencin
clnica a padres y menores, mayor a la habitual.
2) Slo tratamiento conductual. Se entren a padres, menores y profesores. Los
profesores recibieron de diez a diecisis sesiones quincenales. Un supervisor acudi al
colegio para ayudar con cada nio durante 12 semanas. Los padres recibieron ayuda en
grupo, con un mximo de 27 sesiones, y 8 sesiones individuales. Los nios recibieron
terapia en un campamento de verano de 8 semanas que incluy entrenamiento
conductual, con habilidades acadmicas, sociales, y juegos.
3) Grupo en la comunidad. Nios con TDH/A que siguieron el tratamiento convencional
de la poca. Dos tercios de sus integrantes tomaban metilfenidato, en dosis menores al
grupo 1 y 4, 2 o 3 veces al da. No se informa si algn nio estuvo en tratamiento
psicolgico.
4) Combinado. Medicacin ms tratamiento conductual. Recibieron el mismo
entrenamiento conductual que el grupo 2, adems de tratamiento farmacolgico.
El estudio adolece de diversos sesgos que limitan el valor de sus resultados (63,34).
Se realiz mientras se desarrollaba una campaa de sensibilizacin hacia padres y
profesores sobre el TDA/H y el uso del metilfenidato.
Un tercio de los nios tomaba metilfenidato antes del estudio, por lo que una parte de
los asignados a slo terapia conductual sufrieron un proceso de discontinuacin
farmacolgica que posteriormente no se tuvo en cuenta.

Hubo mal cumplimiento en cada grupo. En el grupo de slo medicacin el 22% no


cumpli, en el grupo combinado, el 19% con la medicacin y el 36% con la terapia
conductual, y en el grupo de slo tratamiento conductual no cumpli el 37%.
No hubo un grupo control comparativo, es decir, un conjunto de nios con TDA/H sin
tratamiento alguno. Los autores del estudio lo justifican porque era ticamente
inaceptable para un estudio tan largo no utilizar un tratamiento de reconocida eficacia
como la medicacin que la mayora de pacientes en tratamiento convencional ya estaba
tomando (23).
El tratamiento farmacolgico y la atencin clnica correspondiente se mantuvieron con
la misma intensidad de contactos hasta los 14 meses, mientras que el conductual finaliz
a los 6-9 meses, diminuyendo luego progresivamente los contactos que pasaron a ser
mensuales en los ltimos 3-6 meses Se realiz la evaluacin al mes del ltimo contacto.
El tratamiento conductual no incluy componente cognitivo alguno y no era el
procedimiento psiclogico ms eficaz y eficiente disponible en la poca (63).
El estudio no fue cegado. Tanto el alumno como los padres, profesores e investigadores
saban quin tomaba el metilfenidato y quin no. Los nios fueron evaluados por los
padres, investigadores, maestros, y los propios menores, y tambin hubo una evaluacin
realizada por alguien que desconoca quin tomaba o no el estimulante, mediante
observacin en el aula.
Buena parte de estos sesgos apuntan a favorecer los grupos con medicacin.
El primer informe se realiz a los 14 meses del ensayo y mostr lo siguiente
(7,23,27,34,54,63).
a) Que mejoraron considerablemente todos los grupos.
b) Que las diferencias entre grupos fueron pequeas.
c) Que tuvieron mejores puntuaciones los grupos con medicacin que el grupo de
terapia conductual y que el grupo en la comunidad.
d) El grupo de medicacin se mostr significativamente superior al de terapia
conductual en 3 mediciones de un total de 19. Segn los profesores la mejora slo se
dio en atencin; segn los padres la mejora slo se dio en atencin y movimiento. En el
resto de las 16 mediciones, que incluan habilidades sociales, relacin padre e hijo,
rendimiento escolar, y agresividad, no se hall diferencia en ninguna.
e) El grupo de terapia combinada se mostr superior al de terapia conductual en 5 de 19
mediciones. Inatencin segn padres y profesores e hiperactividad segn padres, as
como en conductas agresivas segn padres y habilidades lectoras.
f) La evaluacin realizada por los nios no indica diferencia alguna: no tenan
conciencia subjetiva de mejora.

g) El 75 % de los nios con slo terapia conductual se mantuvieron exitosamente


durante los 14 meses.
h) El grupo en la comunidad, con dos tercios tomando metilfenidato, no fue mejor que
el grupo de terapia conductual.
i) El 34 % de los menores tuvieron problemas de ansiedad y se manej ms eficazmente
en el grupo con terapia conductual.
j) El 64 % de los menores que tomaron el frmaco tuvieron efectos secundarios. En el
11,4% fueron moderados y 2,9% severos aunque quizs no hubo una observacin
adecuada para recoger los efectos adversos (63).
k) Las puntuaciones obtenidas mediante observacin en el aula por quien desconoca si
los nios tomaban o no frmacos no mostr diferencias entre los grupos.
l) En un informe complementario sobre los dos grupos con terapia conductual, se
mostr que para el aprendizaje de habilidades en terapia conductual la medicacin no
era de ayuda (64).
Estos resultados pueden interpretarse entendiendo que los nios con terapia conductual
y sin frmacos obtuvieron resultados muy similares a los medicados. No obstante, los
investigadores publicitaron que el tratamiento combinado y el medicamentoso se
mostraron clnica y estadsticamente superiores en los sntomas TDA/H. Adems,
argumentaron que, aunque por razones estadsticas las diferencias no fueran
significativas, desde un punto de vista clnico s podran serlo, haciendo hincapi en que
de las 19 variables, el tratamiento combinado se mostr en cabeza de los dems en 12,
el medicamentoso en 4, el conductual en 2 y el comunitario slo en 1 (23).
4.1.2.2. El MTA a los 24 meses
Un nuevo informe public los resultados a los 2 aos (40). A los 14 meses finaliz el
ensayo. Se dej que los alumnos y familiares eligieran el tratamiento que deseaban, y el
estudio se transform en uno de seguimiento prospectivo de una cohorte. De los 579
nios, 540 fueron reexaminados en cinco reas: a) Sntomas ADHD puntuados por
padres y profesores; b) Sntomas de trastorno de oposicin desafiante puntuados por
padres y profesores; c) Habilidades sociales puntuadas por padres y profesores; d)
Habilidades lectoras medidas con el Wechsler Individual Achievement Test Reading; e)
La escala Negative Parental Discipline Score.
Las puntuaciones obtenidas en a), c) y e) de quienes reciban medicacin empeoraron
respecto a las que obtuvieron a los 14 meses, mientras los que estuvieron en el grupo de
terapia conductual y en el grupo en la comunidad las mantuvieron.
Los autores concluyeron indicando que los beneficios del frmaco se mantenan a los
dos aos, aunque se registra un ligero declive en la efectividad de la terapia
farmacolgica (40), mayor en los que mostraron ms beneficios al inicio (7,34).
4.1.2.3. El MTA a los 36 meses

En el 2007 se publicaron los resultados de seguimiento del MTA a 3 aos (28-29, 41).
Los cuatro grupos de tratamiento mantienen mejora significativa, pero no hay
diferencias entre ellos en ninguna de las reas evaluadas.
Cualquier resultado a favor de la medicacin se desvanece y, al contrario, el uso de
medicacin durante el periodo de los 24 a los 36 meses se revela como un predictor del
empeoramiento sintomtico. La interrupcin de la medicacin a los dos aos se asoci a
una mejora posterior (28). Aquellos que haban permanecido con medicacin tenan
puntuaciones ms altas en tendencia antisocial y delincuencia (28-29, 34) y a mayor
dosis ms alta era la tendencia (27,56). En cambio los que procedan del grupo con slo
tratamiento conductual mantuvieron la mejora y generalizaron las habilidades a otros
escenarios.
Como las diferencias entre los grupos desparecieron, los autores investigaron razones
alternativas al declive farmacolgico. Confrontaron dos hiptesis: a) un sesgo por autoseleccin hizo disminuir la puntuacin de los medicados, y b) la mejora se disip entre
diversas trayectorias en los medicados. Su anlisis no encontr pruebas a favor de la
auto-seleccin, y aunque observaron ligeros beneficios de la medicacin en algn
subgrupo, no hallaron la explicacin alternativa a la falta de diferencia entre los grupos
(65).
Se constat que los medicados haban crecido menos, en talla y peso, respecto a los
nios sin TDA/H y a los que no tomaron medicacin (41).
4.1.2.4. El MTA a los 6 y 8 aos
Los resultados se publicaron en 2009 (30) y se basan en la evaluacin de padres,
profesores y de los propios participantes (en ese momento alumnos de high school)
mostrando que no haba nada que indicara que quienes fueron tratados con estimulantes
estuvieran mejor que quienes no lo hicieron. A estas alturas del estudio MTA, Molina
afirma que no hay pruebas que indiquen el beneficio de mantener la medicacin ms de
dos aos (30).
El uso del frmaco se asocia con un resultado peor en hiperactividad e impulsividad,
con ms signos de trastorno de oposicin desafiante y un funcionamiento global peor
(30). Myttas afirma que con frmacos mejoraron a los 14-24 meses, pero despus su
funcionamiento empeor y necesitaron ms servicios escolares extra a los 36, 48, 72 y
96 meses que quienes no tomaron frmacos (32). Es decir, el uso de estimulantes se
asoci a un deterioro en las reas de impulsividad, hiperactividad, agresividad y
psicopatologa, medido con la Columbia Impairment Rating Scale, y un peor
rendimiento acadmico y funcionamiento global.
Pappadopulos et al. en un trabajo publicado en el mismo nmero de la revista
argumenta que los nios medicados pudieron engaar y que en realidad no tomaron la
medicacin un 25% de ellos en ms del 50% de las veces, a pesar que el 89,8% de los
padres informaban que se cumpla el tratamiento farmacolgico (66).

El editorial que acompaa los artculos de Molina y Pappadopulos da por demostrado


que los efectos positivos mostrados por el frmaco al inicio del estudio MTA haban
desaparecido (31).
4.1.2.5 El estudio RAINE
El The Western Australian Pregnancy Birth Cohort (Raine) study (33) comenz en
1989 como una cohorte de 2868 mujeres embarazadas en su 18a semana de gestacin en
Perth, Australia Occidental, una regin conocida por sus altas ratios de uso de
estimulantes (anfetamnicos y metilfenidato) en nios diagnosticados de TDA/H (67).
Se recogieron datos de los participantes (tanto madres como hijos) cuando los nios
tenan 1, 2, 3, 5, 8, 10, 14 y 17 aos, con la particularidad de que quienes los recogan
no conocan la utilidad final que se les iba a dar.
A los catorce aos 131 de los 1785 adolescentes que continuaban en el estudio haban
sido diagnosticados de TDA/H. Se agruparon segn 2 criterios:
1.- Uso actual de la medicacin. A los 14 aos, 21, el 16%, tomaban medicacin y lo
haban hecho de forma continua desde el diagnstico; 40 (30,5%) tomaban medicacin
pero no lo haban hecho de forma continua en el pasado; 41 (31,3%) la haban tomado
pero ya no lo hacan a los 14 aos, y 29 (22,1%) nunca la haban tomado.
2. Uso histrico de la medicacin. El 16%, 21 adolescentes, la tomaban en los tres
puntos de corte, 8, 10 y 14 aos, el 32,1%, 42, en dos de ellos, en uno el 29.8% (39), y
se mantuvieron sin medicacin el 22,1%, 29.
En el punto de corte de 5 aos ninguno tomaba medicacin y no se encontraron
diferencias significativas entre los grupos al controlar variables como la severidad de
sintomatologa TDA/H, otras variables sanitarias, escolares y sociodemogrficas. Las
halladas ms tarde se desarrollaron en el periodo entre los 5 y 14 aos, cuando parte de
estos nios fueron medicados.
El estudio concluye que:
a) Ninguna mejora en cualquiera de las variables se asoci al uso de la medicacin para
el TDA/H.
b) Los que tomaron medicacin tenan 10,5 veces ms probabilidades de ser
identificados por los profesores por un rendimiento escolar menor al correspondiente a
su edad.
c) Al uso de la medicacin se asoci a un incremento significativo de la tensin arterial
diastlica de aproximadamente 10,8 mmHg. No se trata de un efecto a corto plazo
puesto que aquellos que tomaron estimulantes de forma continua en todos los puntos de
corte tenan una TA diastlica significativamente superior (7 mmHg) a la de quienes no
la tomaron de forma continua en el pasado.
d) Aunque otras diferencias entre los grupos no se hallaron estadsticamente
significativas, los sntomas TDA/H y el funcionamiento global fueron peores en los que
tomaron medicacin (33).

El estudio RAINE 2011 est limitado por el pequeo nmero de participantes mayor
no obstante al de muchos ECAs a corto plazo- en el que no pudo tenerse en cuenta el
subtipo TDA/H, ni el tipo de estimulante utilizado. Segn Whitely se trata de resultados
que se conocieron en Febrero 2010 y que tardaron casi un ao en publicarse; el estudio
contina pero el comit ministerial que analiz los datos y los public se disolvi ms
tarde y no est claro qu suceder con los datos recogidos en los puntos de corte de 17 y
20 aos (68).
4.2. Sobre la atomoxetina
La atomoxetina es un inhibidor selectivo de de la recaptacin de la noradrenalina (RNI)
que, indirectamente, puede aumentar la dopamina en el crtex prefrontal (59). Fue
ensayado inicialmente como antidepresivo, sin xito, y aprobado en 2003 en USA para
tratar el TDA/H (67,69). Suele considerarse como un frmaco no estimulante, no sujeto
por tanto a las restricciones regulatorias de estos ltimos, aunque la OMS (60) lo
cataloga como simpaticomimtico de accin central, en el mismo grupo que las
anfetaminas, el metilfenidato, el modafinilo y otros, y as se recoge en algunos manuales
y guas prcticas de psicofarmacologa (70-71). En cualquier caso, su perfil de efectos
adversos en apetito, frecuencia cardaca (FC) y tensin arterial (TA) es muy similar al
de los estimulantes (3).
4.2.1 La atomoxetina a corto plazo
Se comercializ en USA tras la publicacin de 11 informes sobre 8 estudios fase II y
fase III -todos financiados por la farmacutica y dos cofinanciados por el NIMH- de
entre 6 y 12 semanas de duracin (69).
Velsquez Tirado y Pea avalan su eficacia con 5 estudios, el ms largo de 9 semanas
(72).
Los estudios comparados con placebo a corto o muy corto plazo indican, en general, que
el frmaco es ms efectivo (3-4,25-26) aunque algunos de estos estudios son
metodolgicamente criticables (67).
Sus efectos sobre los sntomas nucleares del TDA/H se consideran ligeros o moderados
(3). Newcorn et al. en un estudio publicado sobre 618 pacientes y prolongado 9 semanas
encontraron que el 40% de ellos no obtena beneficio alguno, un 13 % tendra una
respuesta pequea, y el 47% se beneficiaron del frmaco (73).
4.2.2 La atomoxetina a largo plazo
La GPC espaola recoge dos estudios para defender el tratamiento a largo plazo con
atomoxetina. Ambos comparten investigadores. Uno se centra en nios y el otro en
adolescentes, y no sobrepasan los dos aos.
Kratochvil et al. evaluaron a 272 nios tratados con atomoxetina, de entre 6 y 7 aos,
siendo 97 los que se mantuvieron hasta dos aos de tratamiento, es decir, el 35,7%. El
25,7% dej el tratamiento por falta de eficacia y el 4% por efectos adversos. Se observ
un efecto significativo de retraso en el crecimiento en las primeras fases del tratamiento,
que se atenu posteriormente. Se observ un impacto significativo en la tensin arterial,

la frecuencia cardiaca y en la disminucin del intervalo PR, sin otros efectos en el


sistema cardiovascular. Los investigadores concluyeron que la atomoxetina es til a
largo plazo y, en general, bien tolerada (47).
Wilens et al. se centran en adolescentes. Incluyen 601 sujetos de los que 219 cumplieron
el tratamiento de dos aos, es decir, el 36,4%. 99 (16,5%) lo abandonaron por falta de
eficacia y 31 (5,2%) por efectos adversos. Los efectos indeseados fueron menores que
en nios. Concluye que los efectos beneficiosos se mantenan (48).
Slo se ha encontrado un estudio de ms de dos aos de duracin. Se trata de un estudio
fase III y IV, realizado por la propia farmacutica que sigue a los pacientes durante
cinco aos. Son 1553 pacientes iniciales con una media de edad de 11,6 aos.
Completaron el estudio, en la fase IV, 67 pacientes. Son 103 pacientes los que
completaron toda la fase III. Abandonaron el tratamiento por voluntad propia 432
pacientes, se perdieron en el seguimiento 232, lo dejaron 204 por ineficacia, por efectos
adversos 86, y por mejora satisfactoria 80 pacientes (52).
Se trata de estudios que no comparan resultados con sujetos con TDA/H sin frmacos.
Un gran porcentaje de sujetos abandona el tratamiento, lo que apunta a que,
posiblemente, no perciban grandes ventajas y este es un dato que puede cuestionar los
resultados obtenidos en el estudio.
4.3. Metilfenidato versus atomoxetina
King et al. citan nicamente dos estudios, uno que no encuentra diferencias entre ambos
a altas dosis, y otro que considera superior el metilfenidato con ambos frmacos a dosis
medias (25).
La GPC NICE considera que, al compararse con el placebo, el efecto del metilfenidato
es mayor que el de la atomoxetina. Cita dos estudios que comparan ambos productos. El
primero encuentra a la atomoxetina no inferior. El segundo muestra que el
metilfenidato de liberacin retardada es superior (3).
La GPC SIGN cita un metaanlisis que encuentra inferior a la atomoxetina y 6 estudios
comparativos, de los cuales dos consideran su efectividad similar (metilfenidato de
liberacin inmediata), dos encuentran el metilfenidato superior (liberacin prolongada),
uno encuentra la atomoxetina no inferior (metilfenidato de liberacin inmediata) y
otro, el metilfenidato superior (metilfenidato de liberacin prolongada) (4).
La GPC espaola cita a la NICE y recoge un metaanlisis y una revisin sistemtica
para sugerir una eficacia mayor del metilfenidato sobre la atomoxetina (5).
El informe Drug ERPO cita dos estudios en nios de edad escolar (uno de ellos ya
citado por la NICE) que consideran la atomoxetina no inferior o equivalente al
metilfenidato de liberacin inmediata. Un ensayo clnico de 6 semanas de no
inferioridad encuentra el metilfenidato de liberacin prolongada superior a la
atomoxetina (26).
Aunque los estudios son escasos, parece extendida la opinin de que la atomoxetina es
menos efectiva que el metilfenidato.

5. Mecanismo de accin presumido, neuroadaptacin, sndrome de discontinuidad,


naturaleza de los cambios atencionales producidos por los frmacos y experiencia
subjetiva de su toma
5.1. Mecanismo de accin, neuroadaptacin y sndrome de discontinuidad
Partiendo de la accin del metilfenidato se ha hipotetizado como causa del TDA/H
algn tipo de desequilibrio en la neurotransmisin dopaminrgica y noradrengica en el
sistema nervioso central (2) y en particular en el crtex prefrontal (59) que sera
revertido por los frmacos. Si los frmacos funcionan en nios con TDA/H ello indica
que son deficientes en arousal cortical y autnomo (74). Parece tratarse de una falacia
post-hoc y, adems, olvida que no hay ninguna paradoja en el efecto sobre la atencin
asociado a la toma de estimulantes puesto que todos ellos, en dosis moderadas,
aumentan la atencin, incluyendo la cocana, la cafena y otros (54) y que no se ha
hallado hasta el presente prueba alguna de desequilibrio qumico en el TDA/H (27).
La neuroadaptacin es el proceso por el que el sistema nervioso central reacciona a la
toma de psicofrmacos contrarrestndolos. En el proceso de neuroadaptacin al frmaco
se dan cambios en las vas de sealizacin intracelular y expresin gnica, y el cerebro
del paciente funciona de una manera que tanto cualitativa como cuantitativamente es
diferente del estado normal (75). Implica a neurotransmisores, neurorreceptores,
enzimas, produccin y almacenaje de los neurotransmisores, su recaptacin,
hormonas y en el caso de los estimulantes provoca cambios, como la disminucin de
los transportadores de dopamina, disminucin de receptores de la dopamina,
alteraciones en la expresin gnica reduciendo la expresin de c-Fos en el cuerpo
estriado, y otros cambios morfolgicos (75). Dicho de otra manera, es muy probable
que los efectos a corto y largo plazo del metilfenidato sean muy diferentes, incluso
contradictorios, habiendo llegado a hipotetizarse que es posible que, a los meses de
tomar estimulantes, haya menos dopamina disponible que antes de iniciar el tratamiento
(35). Suponer que la toma de psicofrmacos produce efectos similares durante aos no
tiene base neurobiolgica.
Un pequeo estudio en nios con TDA/H mostr que, a los tres meses de exposicin, al
metilfenidato se haban reducido en un 20% los receptores dopaminrgicos D2.
Tambin disminuyeron los transportadores de dopamina en un 74,7 % en el estriado.
Uno de los nios fue estudiado al mes de interrumpir la medicacin que mantuvo
durante un ao, observndose un aumento de los trasportadores entre el 30-50% en el
estriado izquierdo respecto a su estado previo al tratamiento (76). Puede tratarse de la
base neurobiolgica del bien conocido sndrome de discontinuidad (54), caracterizado
por el empeoramiento notable de la sintomatologa tras la interrupcin brusca de la
medicacin estimulante (77-79). Puede que el organismo necesite tiempo, tal vez
mucho, para neuroadaptarse de nuevo, esta vez a la ausencia de medicacin, y el riesgo
de obtener conclusiones clnicas precipitadas de la interrupcin brusca y durante breve
periodo de la medicacin estimulante es grande.
5.2. Naturaleza de los cambios atencionales producidos por los estimulantes
Los estimulantes estrechan el campo atencional. En ese sentido, disminuyen la
curiosidad, el afn exploratorio, la espontaneidad, la capacidad de asombrarse y
preguntar, el atender a numerosos estmulos y dispersarse, redireccionar la atencin y el

inters, la flexibilidad cognitiva y el cambio emocional (7,80). A dosis bajas los


humanos y los animales muestran inhibicin en la conducta exploratoria espontnea,
reducen su inters sobre el entorno, y disminuyen las interacciones sociales.
Los animales bajo los efectos del metilfenidato y otros estimulantes muestran
comportamientos repetitivos, excesivamente centrados, conductas sin sentido, como
rascarse, excesiva limpieza, roer o mirar fijamente a pequeos objetos (54,81).
La neuropsicloga Betina Gardner refiere un beneficio del metilfenidato en la atencin
sostenida, pero no en la atencin selectiva y la dividida, y ello confirma lo hallado por
otros investigadores (82).
Por otra parte, la atencin es una facultad que se desarrolla con el crecimiento y
maduracin del nio a medida que la dispersin se desvanece, algo que tambin parece
ocurrir en los animales. Muchos de los nios medicados lo estn cuando la maduracin
de la atencin est en ciernes (83).
5.3. La experiencia subjetiva de la toma de metilfenidato
Hay pocos estudios sobre la experiencia subjetiva de tomar psicofrmacos de cualquier
tipo, exceptuando las benzodiazepinas (54-55).
De los estimulantes hay referencias de quienes los toman de forma ldica. Ningn
estudio sistemtico y riguroso se ha hecho relacionado con la toma de metilfenidato en
pacientes.
La GPC NICE presenta un estudio sobre lo que experimentan los nios diagnosticados
de TDA/H bajo tratamiento con estimulantes, centrado en su capacidad de discernir
cambios positivos en su conducta, efectos secundarios, valorar molestias/beneficios de
la toma de medicacin y del estigma asociado. Dice poco acerca de la experiencia
subjetiva de la toma de estimulantes salvo que su valoracin positiva no significa que
les guste tomar medicacin y que los nios mayores suspiran porque llegue el
momento en que puedan prescindir de las pastillas La misma gua seala la tendencia,
bien conocida por los clnicos, de interrumpir la medicacin al llegar a la adolescencia
(3).
La GPC espaola cita entre los efectos secundarios del metilfenidato la falta de
espontaneidad (5).
A los nios no parece gustarles el frmaco y expresan que se sienten infelices y que
querran estar como antes de tomarlo (84).
Un estudio que recogi las opiniones de los nios vio que, aunque rara vez se quejaban
a sus mdicos, tenan un rechazo generalizado a la toma del estimulante, y describan su
experiencia con expresiones como Me atonta, Me hace triste, Nada me hace rer,
Se apodera de m o No me hace sentirme como soy (85).
Teniendo cuenta los efectos atencionales descritos ms arriba parece que estamos frente
a un declive de la actitud y actividad propia de la infancia, sobre la que los nios
construyen su personalidad y su estar en el mundo. Es fcil de entender que la

disminucin de la curiosidad, la espontaneidad o el disfrute no sea apreciada por los


nios.
Un dato que apoya la idea de que los menores no aprecian positivamente la toma de
estos frmacos es la relevante tasa de incumplimiento de la prescripcin, que puede
oscilar entre el 20% y el 65% (86-87).
6. Riesgos y efectos adversos del metilfenidato y de la atomoxetina
6.1. Los riesgos del metilfenidato
Hay varios efectos a considerar en la toma mantenida de metilfenidato en diferentes
sistemas:
1. Efectos cardiovasculares. El metilfenidato puede aumentar la tensin arterial y la
frecuencia cardiaca. El estudio RAINE lo muestra de forma clara como efecto a largo
plazo. Tras el fallecimiento de algunos nios por problemas cardacos la FDA americana
lleg a proponer en 2006 una alerta -Black-Box Warning- finalmente rechazada por
considerar que padecan un defecto coronario congnito (24). Pero algunos de ellos no
tenan ese defecto y el riesgo cardiovascular asociado a la toma de estimulantes es bien
conocido (55). Un estudio reciente, financiado por el Instituto de Salud Mental de USA
(NIHM), indica que bajo el frmaco se multiplica por 6 7 la posibilidad de muerte
sbita (88). La idea, a veces manifestada, de que no es un problema el incremento de la
tensin arterial (89) no resulta aceptable.
2. Efectos endocrinos. No hay referencias frecuentes al impacto hormonal del
metilfenidato y no existen estudios de su impacto sobre la pubertad en humanos. Se
sabe que puede interferir en muchos de los sistemas hormonales. La propia dopamina y
sus fluctuaciones influyen en el sistema hormonal de muchas formas. De forma directa
o indirecta, el metilfenidato puede estar implicado en la homeostasis endocrina y se le
supone un impacto sobre la tiroxina, bastante reconocido, sobre la prolactina, la
hormona del crecimiento (81), las hormonas sexuales, la vasopresina y la insulina. Un
estudio reciente sobre macacos pre-pberes encuentra pruebas slidas de que el
metilfenidato retrasa de forma patente el desarrollo de la pubertad (36). An con todo,
los estudios hoy muestran datos contradictorios (20, 34-35, 90).
3. Efectos sobre el crecimiento. El debate acerca del crecimiento de los nios medicados
con metilfenidato est desapareciendo, reconocindose la menor talla y peso de los
tratados a largo plazo (20,35,41,91). Es muy posible que no se trate nicamente de un
problema de talla y peso asociado al poco apetito que impide la ingesta de los nutrientes
necesarios, como se defiende a veces (3,5), sino un fenmeno de retraso en el programa
de desarrollo madurativo del nio que puede incluir a rganos como el cerebro, tal vez
relacionado con el impacto sobre la tiroxina y la hormona del crecimiento (20,35,92).
Tambin la formacin del cartlago es retardada, segn estudios en vitro (20,93). Se ha
afirmado que despus de dejar el frmaco hay un rebrote en el crecimiento, efecto
estirn, y, aunque fuera cierto, no se trata de un crecimiento normal, ya que el programa
de crecimiento y maduracin avanza a etapas.
4. Efectos sobre el sueo. Es uno de los efectos secundarios ms frecuentes y conocidos
aunque suele considerarse un inconveniente menor y manejable (3-5) cambiando pautas

posolgicas o formas de liberacin del metilfenidato. No obstante, su alcance,


significado y relacin con el TDA/H son objeto de discusin.
Hay quienes afirman que el problema en el sueo se debe al propio TDA/H (94) y que
el tratamiento no lo afecta negativamente (95-96). Incluso se ha pensado que algunos
problemas del sueo en preescolares son un buen predictor de lo que posteriormente
ser visto como TDA/H, mejor an que el nivel de hiperactividad (94,97-98,). Sea como
fuere, la relacin entre medicacin estimulante y alteracin del sueo se considera
slida (98). Si los nios con TDA/H muestran problemas con el sueo, tales como
pesadillas, sobresaltos, dificultad para conciliar el sueo, mayor latencia para el inicio
del sueo REM, disminucin del sueo REM, el estudio de OBrien (p 239-240), an
sin pretenderlo, muestra que el sueo REM disminuy ms en los grupos que tenan
ms nios medicados (20,35,94). Cuando se trata el TDA/H con estimulantes, entre el
30 y 50 % de los nios muestra problemas significativos de sueo al inicio del
tratamiento y el 20% segua con ellos al ao de permanecer en tratamiento (99). En
modelos animales se ha observado que el metilfenidato puede modificar el patrn del
ritmo circadiano segn un modelo dosis-dependiente (100). Los autores de este estudio
dan por demostrado que los ensayos que comparan placebo y estimulantes muestran que
estos empeoran el sueo, incrementan su latencia, lo hacen menos eficiente y
disminuyen su duracin, aumentando el movimiento, alterando la arquitectura del sueo
y los ritmos circadianos. Recuerdan que algunos signos del TDA/H pueden empeorar
con un sueo de mala calidad y piensan que el metilfenidato podra agravarlos (100).
Mantener el patrn del sueo se considera importante para el desarrollo hormonal, el
neurodesarrollo, el aprendizaje y la memoria, y el crecimiento (20) y se sabe que los
problemas de sueo se relacionan con dficit en las funciones superiores, como la
flexibilidad cognitiva, el razonamiento y el pensamiento abstracto, y con otros procesos
como el metabolismo (100).
De cualquier modo, el dormir es un indicador sensible a las dificultades y el estrs
relacional, al igual que la atencin. El mismo estrs ambiental puede impactar en la
maduracin en general y en la atencin en particular. La capacidad de dormir se asocia
tambin con la autorregulacin, otro factor muy sensible al apego, a la calidad del
espacio interactivo y a la estimulacin del entorno, tambin al ms puramente
perceptivo como los niveles de ruido. Que este tipo de indicadores somticos, como
alteraciones en el sueo, concurran en los nios no asegura de que se deban a una
anomala biolgica subyacente, como lo muestran la neuropsiclogo Ruth Schmidt
Neven y sus colaboradores cuando, de forma minuciosa, exponen el desarrollo

atencional en los nios (83).

5. Sobre el sistema nervioso. A travs de estudios con animales se cree que pueden darse
cambios neurobiolgicos permanentes asociados a la exposicin temprana a los
estimulantes (20,35,58,101). Urban et al. indican que el crtex prefrontal es muy
sensible al metilfenidato, y que el tratamiento con este frmaco puede inducir cambios
duraderos, incluso permanentes, en la capacidad excitatoria o hipersensibilizacin de las
neuronas prefrontales, tal y como ocurre en los animales sujetos de su estudio (37,101102). Estudios con modelos animales muestran que retarda el crecimiento de las
dendritas, disminuyendo la conectividad neuronal, la mielinizacin del sistema
nervioso, y que daa la sustancia gris (20,35). Un metaanlisis reciente muestra que la
mayor densidad del transportador de la dopamina en estriado, un 14% en el TDA/H, se
asocia a la exposicin previa al estimulante, y que los TDA/H que no lo han tomado
nunca tienen una densidad menor, siendo tambin menor en los sujetos sanos (103). Los
autores justifican su estudio al existir referencias que afirman mayor y menor nmero de

transportadores de la dopamina en el TDA/H. Este estudio ha provocado un interesante


intercambio de crticas (104-105). La evaluacin realizada por la psiquiatra y
neurotoxicloga Grace Jackson de datos obtenidos en diferentes estudios longitudinales
de ndole neurobiolgica con neuroimgenes en TDA/H de Castellanos (106), Mackie
(107) y Shaw (108-110), sugiere que hay dao cerebral por exposicin a estimulantes de
forma mantenida (ver Tabla 1) (35).
6. Sobre la escolarizacin. Los resultados a largo plazo indican de forma clara que
tendrn ms dificultades escolares y necesitarn ms apoyos los medicados que los
diagnosticados de TDA/H que no hayan sido medicados, como se ha indicado antes
(30,32-33).
7. La evolucin del comportamiento. Hay cierta polmica sobre esta cuestin, pero
existen estudios, incluyendo el MTA, que muestran que los nios medicados a largo
plazo presentan ms riesgo de uso de drogas (43-44,30, 111) y puntan ms alto en las
escalas de comportamiento desafiante, delincuencia y tienen peor funcionamiento global
(30). An es ms claro que no existen pruebas de que los medicados tengan ventaja en
estos aspectos (26). Todo esto debera requerir estudios adecuados, rigurosos y
metodolgicamente exigentes sobre esta cuestin (54).
8. Otros efectos. Un 8-9% de los nios que toman metilfenidato presentan tics y otros
movimientos anormales (112-113) un efecto bien conocido a dosis-dependiente de los
estimulantes (54,81), aunque hay estudios que matizan la asociacin (114-115). Hay
estudios que muestran que el 7% tuvo crisis psicticas (116) y un nmero similar
pueden mostrarse ms irritables y menos capaces de comportarse bien (34). En USA,
otros estudios indican que el 11% de los nios tratados ser diagnosticados
posteriormente de trastorno bipolar (117), lo que plantea el debate de si se trata de
comorbilidad, error diagnstico o iatrogenia.
6.2. Los riesgos de la atomoxetina
El conocimiento de sus efectos indeseados es ms limitado dada su ms reciente
comercializacin (3). Dolor abdominal, nuseas, vmitos, disminucin del apetito,
prdida de peso, dao heptico, incremento del intervalo PR son efectos comunes de un
frmaco con el que es necesario monitorizar crecimiento y desarrollo y que puede
producir o empeorar actitudes suicidas, hostilidad y labilidad emocional (118-119).
Tambin conlleva problemas con el sueo, aunque pueden ser menores que con el
metilfenidato (98).
Sus efectos cardiovasculares conllevan aumento de la frecuencia cardiaca y es muy
comn que incremente la tensin arterial, pudiendo llegar a ser permanente, incluso en
nios, segn la Agencia Espaola del Medicamento (120).
La posible agresividad del menor bajo su toma fue establecida en un estudio realizado
por la empresa farmacutica en menos de un 2 % (121). Tambin se ha referido
mortalidad por su uso, cuestin hoy en estudio por la FDA. La MHRA (Medicines and
Healthcare products Regulatory Agency) en Inglaterra llama la atencin sobre efectos
psiquitricos adversos, tipo mana o psicosis (122).

Su potencial de abuso no parece haber sido estudiado exhaustivamente. Abad et al. citan
un estudio en adultos comparado con placebo para descartarlo (118). Modelos animales
apuntan a su no discriminacin con dosis bajas de cocana (123). Respecto a la
experiencia subjetiva al tomarlo, Heil et al. sugieren que la ingesta de atomoxetina se
diferencia poco de la del placebo e incluso en dosis altas no tendra efectos placenteros,
por lo que sera menos proclive a transformarse en una sustancia de abuso (124). Se ha
hipotetizado que ello podra deberse a que la atomoxetina, contrariamente al
metilfenidato, no tiene impacto sobre los niveles de neurotransmisores en el estriado y
en el ncleo accumbens (125).
6.3. Riesgos comparados de metilfenidato con atomoxetina
Los autores que comparan estos dos frmacos en referencia a sus efectos indeseados son
contradictorios. Algunos estudios los consideran similares, como el metaanlisis de
Hanwella et al (126).
Wang et al. presentan un estudio multinacional con 339 nios y muestra que los efectos
adversos con la atomoxetina son ms frecuentes que con el metilfenidato (ver Tabla 2),
de intensidad entre media y moderada, e indica que tienden a disminuir con el tiempo.
No encontr diferencias en referencia al intervalo QT, tensin arterial y frecuencia
cardiaca entre ambos frmacos (127).

La valoracin realizada en Columbia University alerta de los efectos indeseados de la


atomoxetina y recomienda considerarla slo para los pocos casos en los que otros
frmacos no funcionen, debido a sus riesgos (119).
7. Discusin y conclusiones. El caso de las Guas de Prctica Clnica
Los nios merecen algo ms que una escala y medicacin
Lidia Furman (24)
7.1 El caso de las GPC
En su acerada crtica a la GPC NICE, Double y Timimi recuerdan la Jerarqua de
Evidencias que deberan respetar las GPC a la hora de realizar sus recomendaciones, 1)
mortalidad, 2) resultados adversos graves, como hospitalizacin, adicciones,
criminalidad, etc.; 3) resultados a largo plazo en trminos de funcionalidad, como aos
de escolaridad completados, resultados acadmicos, etc.; 4) efectos adversos a corto
plazo; y 5) efectos beneficiosos a corto plazo en la esfera conductual, cognitiva etc. El
balance ha de ser satisfactorio para que el frmaco pueda ser recomendado (53).

Esta jerarqua no se respeta en el TDA/H. Las GPC construyen sus recomendaciones


sobre ensayos clnicos ECA a corto plazo extremadamente criticables en lo que se
refiere a su metodologa, recogida de datos, deteccin de efectos adversos y evaluacin
de resultados en trminos de funcionalidad (25,26). De los metaanlisis y revisiones
sistemticas consultadas, slo en Drug ERPO y King et al. se consideran
sistemticamente aspectos de funcionalidad (25,26). Respecto a lo que pueda suponer
desde una perspectiva de salud pblica a largo plazo el uso de estimulantes en TDA/H
en trminos de funcionalidad/discapacidad social, es necesario acudir a otras fuentes
(57).
Todo sucede, en el TDA/H y en otras reas, como si la medicina basada en la evidencia
se hubiera caricaturizado al basarse en estudios ECA a corto plazo, de pobre calidad,
centrados en la supresin de sntomas ms que en la recuperacin y la mejora
funcional, proponiendo estndares de cuidados escasamente relevantes para pacientes
con problemas de disfuncionalidad importantes y tratados normalmente a largo plazo
(34). Es un fenmeno particularmente extendido en psiquiatra a otras categoras
diagnsticas y frmacos (128).
En el TDA/H se hipotetiza que el control de la sintomatologa nuclear est altamente
correlacionado con la mejora funcional (2). Nada ms lejos de la realidad, al menos en
lo que se refiere a los resultados de los estudios a largo plazo.
El estudio a ms largo plazo que recoge la gua espaola y sus modelos (3,4) es el MTA
a los 3 aos, publicado en 2007. No obstante, la gua NICE (p. 334) reconoce que las
recomendaciones sobre el uso de metilfenidato a largo plazo se basan nicamente en los
estudios a 14 y 24 meses (3) y critica el estudio MTA a los 3 aos que, recordemos,
afirmaba que en el seguimiento a los 3 aos no se obtienen diferencias significativas
entre los grupos con medicacin o sin ella, interpretando los resultados de forma ms
optimista que los propios autores del estudio. La GPC espaola recoge estas crticas
afirmando que los resultados deben interpretarse con cautela debido a que el
seguimiento tras la intervencin es naturalstico, sin controlar la intervencin, y a la
ausencia de un grupo control sin tratamiento. Se trata de aspectos que en gran parte
caracterizan el estudio MTA desde su comienzo, ausencia de grupo control, estudio no
cegado que no impide a la GPC espaola considerar las pruebas del MTA a 14 y 24
meses como de mxima calidad cientfica (5).
Sin embargo, como sealan Double y Timimi, los resultados del MTA a 3 aos no han
podido ser explicados mediante hiptesis de convergencia de tratamiento en los grupos
o autoseleccin de los casos ms graves para la medicacin y, sobre todo, son
congruentes con los obtenidos a los 14 y 24 meses (53). Los propios investigadores
concluyeron que no encontraron base para hiptesis de convergencia o de autoseleccin
(65).
A los 14 meses, las ventajas atribuidas a la medicacin lo eran, fundamentalmente, en
sntomas nucleares y, escasamente, en aspectos de funcionalidad. Los peores resultados
los obtena el grupo en la comunidad en el que la mayora de pacientes estaba bajo
tratamiento medicamentoso bajo un formato no intensivo, muy diferente al grupo
medicado del MTA, y similar, probablemente en frecuencia de contactos y atencin
clnica, al posterior seguimiento naturalstico una vez terminado el ensayo clnico. De

hecho, las pginas NIMH en las que se recoge los resultados a 3, 6 y 8 aos del MTA lo
describen como Tratamiento Intensivo a Corto Plazo (129-130).
A los 24 meses, los resultados de los pacientes medicados empeoran ligeramente
respecto a las evaluaciones obtenidas a los 14.
A los 3 aos no se observan diferencias significativas entre los grupos y el uso de
medicacin se considera como un predictor de empeoramiento sintomtico y de
conducta disocial y delincuencia, y se constat que los medicados haban crecido
menos, en talla y peso. Todo ello segn los investigadores del MTA.
A los 6 y 8 aos, en estudios no recogidos por las guas inglesa y espaola, el uso del
frmaco se asocia con un resultado peor en hiperactividad e impulsividad, con ms
signos de trastorno de oposicin desafiante y un peor funcionamiento global y mayor
necesidad de servicios escolares. En cualquier caso, como reconoce el NIMH, no hay
ningn dato a favor del uso del metilfenidato a largo plazo (130).
El estudio RAINE ratifica la falta de mejora atribuible al frmaco, los peores resultados
en trminos de funcionalidad y rendimiento escolar y el aumento de la TA a largo plazo
entre los medicados (33).
En resumen, el apartado 3) de la jerarqua de evidencias queda malparado en lo que se
refiere al metilfenidato.
Respecto a los efectos adversos a medio y largo plazo, la literatura recoge la posibilidad
de efectos adversos graves, puntos 1) y 2) de la jerarqua de evidencias (2), y se muestra
mucho ms discreta respecto a la intensidad y relevancia de otros efectos adversos,
como las alteraciones del sueo, el retraso en el crecimiento y los cambios
cardiovasculares. En realidad, la crtica a los ECAs realizada respecto a aspectos de
eficacia y efectividad es extensible a la deteccin y valoracin de efectos adversos (25)
y los estudios sistemticos sobre posibles cambios hormonales, retraso de la pubertad,
de maduracin o de experiencia subjetiva de la toma de metilfenidato brillan por su
ausencia.
En lneas generales, y considerando tanto la valoracin de efectos beneficiosos como
adversos, la afirmacin sobre el metilfenidato, tan al uso entre nosotros, de que
posiblemente no exista un frmaco ms y mejor estudiado de los que se usan en edad
peditrica que el metilfenidato (89) no tiene base alguna.
Se presenta en la Tabla 3 un resumen de las recomendaciones de las GPC inglesa,
escocesa, espaola y australiana.

Haciendo una comparativa de GPC, la australiana, que recoge los MTA a 8 aos, el
estudio RAINE, al igual que el Drug ERPO, es la que menos indicaciones facilita a la
hora de optar por un tratamiento u otro. La inglesa, modelo de la espaola, se basa en el
MTA a la hora de proponer el metilfenidato como tratamiento de eleccin en los casos
graves -cita un estudio complementario del MTA a 14 meses realizado aos despus
(131)- y fundamenta su apoyo a la terapia combinada en los resultados del MTA a 14
meses. Facilita un punto de corte para los casos severos (el diagnstico hipercintico del
ICD10) y aconseja tratamiento psicolgico con carcter inicial para el resto de TDA/H
para cuyo diagnstico considera necesaria una disfuncionalidad de moderada a grave
(3). La gua espaola es, de lejos, la ms optimista de todas a la hora de indicar el
tratamiento con frmacos como la primera eleccin, y prcticamente para todos los
casos, puesto que su definicin de TDA/H leve es la de aquel en el que apenas existe
disfuncionalidad. Considera en la prctica el metilfenidato y la atomoxetina como
frmacos de primera eleccin, a pesar de hacerse eco de la opinin a favor del primero
de la inglesa y escocesa y recoger estudios ECA en el mismo sentido (5).
Respecto a la duracin del tratamiento, las GPC indican que ha de ser indefinido
mientras se muestre beneficioso, evaluando regularmente efectos adversos y
beneficiosos, y no recomiendan vacaciones teraputicas, indicando en todo caso la
interrupcin por breves perodos de tiempo para valorar la necesidad o no de seguir con
el tratamiento. Se desmarca la gua australiana que s parece tener en cuenta el posible
efecto sintomtico de discontinuidad derivado de la interrupcin brusca en la toma del
frmaco (54), recomendando interrupcin como mnimo de varias semanas y en el
momento adecuado (que no precisa) (21). Sorprendentemente, la gua NICE propone
como lnea de investigacin futura la interrupcin del frmaco a los 18 meses puesto
que se prescribe sobre periodos largos de aos sin evidencia significativa, sugerencia
que tambin recoge la gua espaola (3,5).
Respecto a la interrupcin por efectos adversos, la GPC NICE facilita un punto de corte
en lo que se refiere a cambios en TA y FC para derivar al mdico de familia (3). Nada
dice sobre qu hacer en caso de hallazgo de alteraciones en el crecimiento, peso y talla.
No obstante, se puede rastrear las preocupaciones en torno a estos temas a la lectura del
texto completo de las guas -p.ej. la preocupacin respecto al desarrollo madurativo
cerebral en nios en edad preescolar- y en el consentimiento informado que, en general,
salvo la espaola, se formulan en trminos de consentimiento informado de calidad,
facilitando informacin detallada incluso sobre aspectos controvertidos y terapias
alternativas en caso de rechazo de padres y nios (34,54).
7.2. La perspectiva clnica actual
El consentimiento informado es un punto central en la tica asistencial construida sobre
el principio de autonoma, y otros principios ticos como tratar como querras ser
tratado. La propuesta que facilita la gua espaola es pobre y directiva a favor de la
utilizacin de frmacos. Otros textos de consentimiento, mejor orientados, adolecen del
defecto de hacer afirmaciones rotundas no contrastadas por los hechos, como p.ej. que
en el TDA/H el metilfenidato trae una mejora al 70% de los pacientes (132). El texto de
consentimiento informado resulta as un eslabn de un relato habitual ms amplio que
afirma que el TDA/H es un trastorno con mala evolucin sin el frmaco que, aun sin
revertir la condicin del TDA/H, lo palia de forma eficaz, y que no tiene alternativa.

Lo que dicen los datos que hemos revisado es que nunca se ha demostrado que funcione
el tratamiento farmacolgico en ensayos controlados mas all de cuatro semanas, que
hay un declive de la mejora cuando se mantiene el tratamiento a largo plazo, que con
los aos los nios tratados con frmacos tendrn peor funcionamiento y necesitarn ms
apoyo escolar en el futuro que los que nunca fueron medicados, que a medio plazo no
hay diferencia entre la medicacin y una intervencin psicolgica no muy sofisticada,
que puede producirse daos preocupantes por la toma continuada del frmaco y que el
riesgo es mayor con la exposicin temprana al mismo.
La mejora en la atencin a corto plazo se da en los pacientes diagnosticados de TDA/H
as como en los dems menores y adultos de forma generalizada con el uso de
estimulantes, probablemente en ms del 70%. La mejora, en el mejor de los supuestos,
parece darse slo durante unos meses y en dos aspectos: parcialmente en la atencin y
en el movimiento. No hay prueba alguna de que haya mejora en impulsividad,
comportamiento disruptivo, relaciones sociales y autoestima, disminucin de riesgos
futuros, etc.
En definitiva, el valor del frmaco es su beneficio limitado a corto plazo. Puede ser til
estratgicamente como ayuda en un momento determinado, o como un recurso para
casos complicados que permita ganar tiempo para que el entorno se organice con el
objetivo de proporcionar al menor una ayuda, en trminos no muy diferentes a los que
utiliza la Gua NICE para justificar el inters del tratamiento combinado en casos
graves. En cualquier caso, el uso de medicacin debe de ser considerado como una
herramienta de ltimo recurso (133). Una GPC basada en lo que se conoce actualmente
sera muy diferente a las GPC estudiadas.

Proponemos en la Tabla 4 un breve resumen de evidencias y recomendaciones sobre las


que podra construirse una GPC actualizada.
De los nios tratados farmacolgicamente en USA por TDA/H quizs slo en el 10 %
de los casos se podra considerar el medicamento (14,134). Es posible que no sea muy
diferente en Espaa.
Finalizaremos con la declaracin al diario de The Guardian del Dr. William Pelham,
investigador del estudio MTA, cuando los datos del seguimiento a los 3 aos del MTA
ya haban trascendido a los medios: Creo que exageramos el impacto beneficioso de la
medicacin en el primer estudio. Pensamos que los nios medicados durante ms
tiempo tendran mejores resultados. Pero no ocurri as. Los nios crecieron menos de
forma sensible, no crecieron como el resto de los nios ni en talla ni en peso. Y
segundo, no hubo ningn efecto beneficioso, ninguno. A corto plazo, (la medicacin)
ayud a los nios a comportarse mejor, pero no a largo plazo. Y esta informacin
debera darse de forma clara a los padres (135).
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El marketing del TDAH Miguel A Valverde Eizaguirre


Psiclogo Clnico
Unidad de Agudos de Psiquiatra, Seccin A. Complejo Hospitalario de Pamplona

10 de octubre de 2014
El arte de hacer visible lo invisible: el marketing en el TDAH
Va postPsiquiatra
Resumen: Este escrito pretende mostrar la estructura del marketing farmacutico. Se
recoge la situacin actual del Trastorno por Dficit Atencional TDAH, y se utilizan
como ejemplos dos documentos: El Libro Blanco TDAH: hacer visible lo invisible, y
la Gua de Prctica Clnica espaola sobre el TDAH en nios y adolescentes.
Se muestra la retrica argumental del marketing, la caracterstica polifnica del emisor,
y la permanencia en segundo plano del promotor.
Se defiende que las asociaciones en defensa del paciente y los lderes de opinin son
claves en el marketing farmacutico.
Este tipo de marketing es bien reconocido por la industria farmacutica, que invierte
buena parte de sus recursos econmicos. Esta actividad tiene xito en cambiar la
percepcin de los problemas de la vida a condiciones mdicas que necesitan
tratamiento, y tambin en generar beneficios econmicos.
Se necesita recuperar una perspectiva crtica en el campo de Salud Mental, al igual que
en cualquier otra actividad cientfica o clnica.
Palabras clave: marketing, TDAH, lideres de opinin (KOL), industria farmacutica.
El arte no reproduce lo visible, lo vuelve visible Paul Klee
I. Introduccin y objetivos
Esta ponencia quiere mostrar las estrategias de intervencin social del marketing
farmacutico basndose en la actividad actual en torno al Trastorno por Dficit
Atencional e Hiperactividad (TDAH).
El objetivo es:
1. Mostrar los dos mecanismos centrales del marketing farmacutico: uno de ndole
retrica y argumental que se centra en el trastorno y el tratamiento, y otro formal que
muestra a mltiples voces como emisor del mensaje, mientras el promotor permanece
en un discreto segundo plano.
2. Indicar que es posible rastrear al promotor del marketing, pero es necesario buscar en
diversos lugares.
3. Sealar que este marketing esparce narrativas, que se unen a otros relatos socialmente
compartidos.
4. Reconocer a los lideres de opinin KOL (Key Opinion Leaders) y a las
asociaciones en defensa del paciente como agentes claves del marketing.
5. Sugerir la idea de que no hay una forma sencilla de protegerse de esa influencia.

II. Anlisis del acto de marketing en una campaa para el TDAH


El marketing farmacutico tiene como objeto vender productos, y se adapta a los
distintos destinatarios con estrategias diferenciadas. Una de ella se dirige al prescriptor,
parecindose a un modelo de t a t del agente comercial al prescriptor-, otra a
encontrar los usuarios en el caso del TDAH el primer caladero de pacientes est en las
escuelas, y para ello se introduce en ellas de formas diversas-, otra a influenciar sobre el
modelo asistencial, y para ello tambin se dirige a la clase poltica para conseguir
cambios que le sean propicios, tanto sobre la asistencia como en relacin a su producto
concreto, otra ms se dirige al mundo acadmico, etc. Para cada una de estas dianas
elabora una estrategia de influencia. An con todo la retrica argumental y las
caractersticas del emisor de los mensajes son equivalentes, pero adaptada a cada una de
las situaciones.
Para resaltar los elementos del marketing farmacutico nos dirigimos primero al entorno
informativo del documento TDAH: hacer visible lo invisible. Libro Blanco sobre el
Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH): propuestas polticas para
abordar el impacto social, el coste y los resultados a largo plazo en apoyo a los
afectados de Young, Fitzgerald y Postma, presentado en mayo de 2013, que ha tenido
diversas consideraciones crticas.(1-4)
Diversos medios dieron cuenta de la existencia de este documento. La resea de
INFOCOP publicacin del Colegio de Psiclogos- inform que:
a) En mayo de 2013 se present en el Parlamento Europeo el Libro Blanco europeo
sobre el TDAH.
b) Es un documento de consenso, dirigido a los responsables polticos nacionales y
europeos, con recomendaciones para elaborar estrategias polticas eficaces para abordar
este problema, para mejorar la identificacin y el tratamiento del TDAH en todos los
contextos: servicios de salud, escuelas, sistema judicial y centros de trabajo.
c) Es el resultado de la investigacin en TDAH y de la opinin de diferentes expertos en
el campo.
d) Uno de cada veinte nios y adolescentes en Europa presenta TDAH.
e) El impacto del TDAH en los afectados y sus familias y en los sistemas sanitarios y
sociales requiere que los responsables polticos establezcan un mayor compromiso con
un abordaje eficaz y temprano, ya que es posible mejorar la calidad de vida de los nios
con TDAH, y garantizar el desarrollo de una vida plena y exitosa.
f) Los pilares bsicos de la actuacin son: mejorar el conocimiento sobre el TDAH,
aumentar el diagnstico preciso y temprano, asegurar el acceso al tratamiento adecuado
del TDAH, fomentar la participacin de las asociaciones de pacientes, y mayor
inversin en investigacin.
g) El tratamiento adecuado del TDAH es multidisciplinar mediante tratamiento
farmacolgico y psicolgico combinado.

h) Nessa Childers, psiclogo irlandesa y copresidenta del Grupo de Inters sobre Salud
Mental del Parlamento Europeo, escribi el prlogo: Los problemas de salud mental,
como el TDAH, por desgracia cada vez cuentan menos como prioridad en la agenda
poltica, sobre todo en la situacin actual de crisis econmica, por lo que este Libro
Blanco puede ayudar a garantizar un mejor reconocimiento e intervencin en el
TDAH.(1)
Tambin informaron sobre este documento algunos medios generalistas, como el ABC,
y otros especializados, como Redaccin Mdica, y tambin los canales de las
asociaciones sobre el TDAH, que dieron la siguiente informacin:
a) Se present el documento en un acto celebrado en Madrid, el 27 de mayo de 2013.
Los hablantes fueron Susan Young, psicloga experta en TDAH y autora, Javier
Quintero, profesor de Psiquiatra y director de Psiquiatra en el Hospital Infanta Leonor
de Madrid, y Fulgencio Madrid, presidente de la Federacin Espaola de Asociaciones
sobre el TDAH (FEAADAH).
b) Se present en un acto del Plan de Accin en TDAH PANDAH.
c) Es el primer Expert White Paper Europeo sobre el TDAH.
d) Su objetivo es el acceso precoz a un diagnstico y a medidas de apoyo.
e) El Libro Blanco se desarroll con motivo de una Mesa Redonda Europea sobre
TDAH celebrada en Bruselas el 27 de noviembre de 2012.
f) Par su elaboracin se cont con la participacin de mdicos, asociaciones de
pacientes y familias, y representantes del mbito de la educacin y la justicia. Se
presentar en el Parlamento Europeo el prximo mes de noviembre.
g) Tiene el apoyo del European Brain Council (EBC) y GAMIAN-Europe (Global
Alliance of Mental Illness Advocacy Networks). El apoyo a la redaccin mdica fue
proporcionada por APCO Worldwide y Complete Medical Communications.
h) Susan Young, autora y KOL, dijo hay que hacer lo necesario para que esta
enfermedad sea visible.
i) El Dr. Quintero afirm que el gran riesgo de este trastorno es el infradiagnstico.
j) Fulgencio Madrid afirm que hay un tratamiento que es eficaz en un porcentaje muy
alto de casos, que los efectos negativos estn muy estudiados cientficamente, y son
poco significativos respecto a los beneficios. Resalt que a pesar de su frecuencia slo
conocen su TDAH- el 4% de las personas, de ah que uno de los objetivos de este libro
blanco sea hacer visible lo invisible. Adems seal que muchas familias abandonan
el tratamiento por no poder pagarlo, a pesar de que detrs de uno de cada cuatro casos
de fracaso escolar est el TDAH.
k) Uno de los caballos de batalla de esta patologa sigue siendo el diagnstico, ya que se
estima que slo el 1% de quienes padecen esta patologa ha sido correctamente
diagnosticado por un especialista y recibe el tratamiento adecuado.

l) La medicacin es el pilar fundamental para mantener controlado el TDAH.


m) Desde Espaa se est liderando la peticin oficial a la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) de un Da Mundial del TDAH.
n) Se resaltaron algunas cuestiones ms como la dificultad de conseguir tratamiento, la
poca preocupacin sobre la poblacin TDAH, etc.(5-11)
III. Estructura argumental y polifona: las voces y el espacio de la percepcin
social
No es difcil ver en estas noticias la estructura argumental clsica del relato del
marketing farmacutico, que mostramos ahora siguiendo a Alan Horwitz, socilogo de
la salud.(12) La argumentacin se estructura en base a estas cinco lneas:
1. Hay un trastorno que ha sido infradiagnosticado o inadecuadamente tratado.
2. Hay un tratamiento disponible, eficaz y seguro.
3. La falta de tratamiento, o su retraso, puede acarrear una gran carga, para las personas
y para la sociedad: el tratamiento adecuado se asocia a historias de xito (vida plena y
exitosa) y su dficit a historias de fracaso (infradiagnstico, fracaso escolar, etc.).
4. Es necesario activarse a detectar la condicin (hacer visible lo invisible) y tratarla.
5. Otro argumento, no recogido aqu, es que la condicin tiene races biolgicas
(genticas o cerebrales), pero es expresado ante cada auditorio. Del TDAH se dice que
es un trastorno del neurodesarrollo.
Esta argumentacin se muestra claramente en la informacin mostrada en torno al
documento, y tambin dentro del mismo.
El otro componente del mensaje, tan importante como la argumentacin, hace referencia
a la creacin y emisin del mensaje. Las voces implicadas en el mensaje son mltiples y
diversas. Las mostradas en este documento incluyen: parlamento europeo, expertos,
mesa redonda, afectados, familias, salud, trabajo, justicia, escuela, asociaciones, y se
hace resaltar que el documento es fruto del consenso. Este aspecto es fundamental en el
marketing farmacutico: el emisor siempre es coral.
La directriz estratgica del mensaje del marketing es mostrar la expresin de muchas
voces, que incluye a todas las posibles asociadas al tema, y convergen en una direccin.
Es un mensaje polifnico, que tiende a ocupar el arco completo de la percepcin social
del problema desde el rigor de la ciencia hasta la emocin del afectado. Una
presentacin coral sortea ms eficazmente la resistencia a la persuasin, con esta
escenificacin la estrategia publicitaria se difumina y no es visible, lo que tambin
ayuda a naturalizar la informacin.
Son voces que tiene el potencial de influenciar, ya que estas a) se renen y hablan desde
su experiencia, b) son el abanico completo de las voces posibles, c) estn noblemente
motivadas y d) adems su mensaje resuena en mltiples espacios. El mensaje que se

trasmite con ocasin de este documento, ni comienza en ese momento, ni concluye con
su presentacin. Se crearn de forma continuada nuevas ocasiones para trasmitir el
mismo entramado argumental en una representacin similar, con un mensaje que surgir
una y otra vez en todos los espacios posibles, incluyendo los medios de comunicacin,
la formacin, la escuela, el ambulatorio, internet, la poltica municipal, etc.
Pero la realidad es que las voces han sido reunidas por un promotor. Ciertas voces y
argumentos nunca se integrarn al coro. Cuando en otros lugares surjan voces
inadecuadas se movilizar a otras, y se intentar acallarlas. Activar a mltiples voces
seguramente requiere habilidad, pero sobre todo dinero. Recordemos que el marketing,
a veces disfrazado de formacin, es el captulo de inversin ms importante de la
industria farmacutica, llegando a veces a ser el triple que la investigacin.
Tambin para los profesionales se utiliza una emisin polifnica, de hecho los
documentos de consenso y las GPC son corales a menudo patrocinados por la
industria, e incluso la misma publicidad que trae el visitador mdico tiene otros
emisores que hablan del producto. A los profesionales mdicos se destina el 80% del
presupuesto de marketing, pero tambin alcanza al mbito acadmico. Dos ejemplos
ilustran la potencia del promotor: a) integrar una condicin medicalizada en los sistemas
diagnsticos y en las Guas de Prctica Clnica ha sido un objetivo de marketing
reconocido y logrado, y b) con la implantacin de una estrategia de marketing se
incrementan los diagnsticos y las ventas de un producto. (13-15)
Un detalle ms no debe pasar desapercibido: el papel del promotor permanece en un
discreto segundo plano. De hecho en la mayor parte de las noticias sobre el documento
no aparece el promotor. Este hace hablar a otros, aunque ocasionalmente podra mostrar
con orgullo haber creado ese tratamiento seguro y eficaz, an as el valor de su producto
es indicado por otros, por la ciencia. El marketing adopta el modelo del guiol: quien
genera la obra, crea el escenario para las voces y las orquesta, permanece fuera de
escena. Evitando ser visto como promotor sortea que sus intereses se confundan con el
nimo de lucro.
Sparks y Duncan hablan de la perspectiva mtica de las narrativas del marketing
farmacutico, que ni se generan ni se absorben en un da, que trascienden una campaa
concreta, integrndose en las narrativas sobre el mundo que tienen las personas, y
ligndose a otras historias contemporneas socialmente compartidas, influenciando sin
saberlo.(16) Cuando cientficos de prestigio comunican, por ejemplo sobre el TDAH, su
diagnstico y su gentica, su relato, en el imaginario social, se une a otro que adscribe
un gran valor a la ciencia y a los cientficos, en una situacin contempornea en la que
hay ciencia espacial, existe Skype o internet, se han dado numerosos avances mdicos, y
se depende de numerosos artilugios tiles, etc. que solo pueden existir porque los
cientficos han sido capaces de especializarse y comprender, algo que la mayor parte de
las personas no entiende. La informacin respaldada por la ciencia encuentra las puertas
abiertas en la comunidad, y tambin en los profesionales del entorno sanitario y escolar,
que no pueden conocer, digerir y absorber crticamente todo lo que se les ofrece. El
relato del documento tambin hace referencia a detectar y tratar precozmente para
prevenir la mala evolucin. La perspectiva de intervenir precozmente es una actitud
bsica previa del profesional preocupado, por lo que al sealar esta cuestin, la
argumentacin completa penetra ms fcilmente, y activar al profesional en esa
direccin encuentra menor resistencia. Si en el mensaje estn implicados padres,

profesionales mdicos y del campo jurdico, psiclogos, pedagogos y orientadores,


cientficos, polticos, y otros, la perspectiva crtica tendr ms dificultad en surgir.
IV. Rastreando al agente promotor
La presencia de la industria como promotor puede intuirse, pero necesita ser rastreada
para hacerla visible, y esto es lo que haremos ahora. La informacin mostrada solo
habla de gente preocupada en el TDAH, y que desea conseguir ayuda para quienes
tienen esa condicin y la necesitan.
La mayor parte de las reseas informativas, no dan la informacin que la pgina web de
la FEAADAH indica: el documento, de 32 pginas, fue impulsado y financiado por
Shire AG, con el apoyo del European Brain Council (EBC) (17) y GAMIAN-Europe
(Global Alliance of Mental Illness Advocacy Networks),(18) y que el apoyo para la
redaccin mdica ha sido proporcionado por APCO Worldwide y Complete Medical
Communications.(19) La primera es una asociacin que tiene como miembros a
asociaciones de cientficos, pacientes y a empresas farmacuticas, y se describe a si
misma con una funcin similar a un lobby, la segunda es una organizacin que incluye a
otras asociaciones en defensa de los pacientes, que en 2013 recibi fondos de la
industria farmacutica que superaban los 100.000, buena parte de su presupuesto, y la
tercera es una empresa de marketing, que presta servicios, como la ayuda para
introducir un producto en el mercado.
Hemos sealado que en Espaa el documento se tradujo y se present en Madrid dentro
del Plan de Accin en TDAH (PANDAH). En la mesa de presentacin del documento,
TDAH: hacer visible lo invisible, intervinieron Fulgencio Madrid, como presidente de
FEAADAH, el profesor y psiquiatra Javier Quintero, Mara Rodrguez Moneo del
Centro Nacional de Innovacin e Investigacin Educativa, Juan Manuel Moreno,
secretario de Estado de Servicios Sociales e Igualdad, y Susan Young autora del
documento.(8)
El plan PANDAH es una iniciativa de Shire, aunque no se muestra en la informacin
tampoco permanece oculto. Su presentacin en sociedad en 2011 cont con Maite Arts,
directora de ADELPHI una compaa de marketing farmacutico que proporciona
soluciones integrales de investigacin y comunicacin para marcas en el mbito de la
salud ,(20) el ya nombrado F. Madrid, el psiquiatra y KOL para numerosas empresas
farmacuticas, y coordinador del plan Cesar Soutullo, y la psicloga, profesora, KOL y
colaboradora de Shire Isabel Orjales.(21-24)
Los objetivos de el Plan PANDAH se han explicitado numerosas veces, como en la
presentacin, en noviembre de 2013, de su Informe TDAH en Espaa. Al igual que en
los dems actos, insiste en que la deteccin temprana y el tratamiento es la clave para
los prximos aos, y el Plan PANDAH tiene ese objetivo. Las figuras de este acto
fueron el Dr. Quintero, el psiquiatra y KOL Dr. Casas, el psiquiatra, KOL, y afectado
por TDAH Dr. Rojas Marcos, la subdirectora de Calidad y Cohesin del Ministerio de
Sanidad Sonia Garca de San Jos, el presidente de FEAADAH F. Madrid, el presidente
del Consejo Escolar del Estado Francisco Lpez Ruprez, el coordinador de PANDAH
Dr. Soutullo, y Javier Urcelay vicepresidente europeo de Shire.(25) Como se ve una
estrategia de marketing no es un hecho puntual, sino un plan mantenido.

La Federacin Espaola de Asociaciones sobre el TDAH, FEAADAH, refiere el modelo


de las empresas farmacuticas de forma mimtica. En su pgina web informa que est
apoyada por Shire, Lilly, Janssen, Rubio y otras empresas. Desde su web se remite a
otras de la industria farmacutica, como a http://www.tdahytu.es/ de Shire. Impulsa
tambin la peticin a la OMS para que declare el da mundial del TDAH, implicando a
todo tipo de asociaciones, a mdicos, ciclistas, msicos, escritores, y personas
populares. Fulgencio Madrid, presidente de la misma, adems de profesor de derecho y
con dos hijos TDAH, es colaborador habitual de Shire, ha participado en la elaboracin
del Partnership Support Pack de Shire y es miembro del comit directivo de ADHD
Alliance for Change, organizacin creada por Shire, y es remunerado por Shire.(4,2628)
Quienes firman el documento S. Young, M. Fitzgerald y M.J. Postma- son KOLs que
reciben honorarios de Shire, como se indica en el documento.(1) En concreto la
psicloga Young est tambin al frente de la asociacin UKAP (UK ADHD
Partnership), y con la campaa Better Future, tras la cual est Shire, intenta introducir
en el mundo escolar del Reino Unido la perspectiva habitual del TDAH.(28)
El documento, en letra pequea, dice: Este Libro Blanco ha sido financiado y revisado
por Shire AG. El apoyo a la redaccin mdica ha sido proporcionado por APCO
Worldwide y Complete Medical Communications y financiado por Shire AG.(1) Maria
Bradshaw, concluye que este es un caso de ghostwriting. Como ancdota adicional,
Bradshaw contact con Nessa Childers, psicloga y copresidente del Grupo de Inters
sobre Salud Mental del Parlamento Europeo, que firma el prlogo, y que, en mensaje
publicado, inform que la reunin fue abiertamente promovida por Shire, y que su
deseo personal era que se prestara atencin a este tipo de problemas, pero que ella
misma no es partidaria de medicar a nios,(4,28) lo que habla del despiste de algunos
polticos, aunque no son los nicos.
Y Shire Pharmaceuticals es la empresa lder de venta de frmacos en el sector TDAH,
por encima de Janssen, Lilly, y otras, en EEUU, que est en proceso de introducirse en
Europa. Shire comercializa la lisdexanfetamina, Elvanse, ya a la venta en Espaa, y
Equasym, mezcla de metilfenidato comn y de accin retardada.
Ahora tenemos la perspectiva para comprender que el ciclo de actividad completo, que
incluye el documento, las convocatorias, los actos, los hablantes, las asociaciones, los
profesionales, las invitaciones, y las noticias, estn bajo la influencia y motivacin de
Shire, que ha convocado a las voces y les ha dado su papel, y ha financiado el
entramado.
El documento es tambin la justificacin y el marco donde se hace hablar a muchas
voces. Aunque el informe es tambin una palanca para que sus recomendaciones se
consideren en el mundo poltico de la Comunidad Europea y de los distintos gobiernos.
En este sentido este tipo de actividad es estratgica, como no podra ser de otra forma, y
quiere generar cambios en el escenario asistencial, que site a la empresa promotora en
una posicin de mercado ms favorable.
Dedicaremos un par de prrafos al contenido real del informe.(1) En realidad solo
contiene la relacin argumental sealada e indica enfticamente que es un producto
coral. Su contenido cientfico es absurdo, lo que lleva a pensar que puede ser un

documento de ghostwriting, ya que una persona del campo difcilmente podra


generarlo. Pretende defender que es mejor tratar que no tratar el TDAH.
Expresa un relevante impacto del TDAH, sustentado en una encuesta a padres y otra a
adultos diagnosticados. Se dirige tambin a los costes del TDAH en diversas reas, en
base a algunos datos que compara con otras condiciones. Y despus se centra en los
resultados a largo plazo de tratamiento en base a nueve tipos de resultados.
Para argumentar que es mejor tratar que no tratar recoge un anlisis que mezcla estudios
longitudinales, prospectivos y retrospectivos, y transversales, con grupo de comparacin
o sin el. Los tratamientos tambin se mezclan, e incluyen a los farmacolgicos, los de
terapia conductual y familiar, o multimodal; se trata de diferenciar entre tratar o no. Y
los resultados se agrupan en nueve categoras, que tambin se mezclan en la conclusin:
obesidad, uso de servicios, conducir, autoestima, trabajo, funcin social,
comportamiento antisocial, logros acadmicos, y uso de sustancias. Mezclando todos
estos indicadores se recoge la idea de que los no tratados tienen peores resultados en el
75 % de los casos. Claro que en el 100 % de los casos los tratados tuvieron como
resultado positivo menor obesidad. En cambio los resultados positivos en aspectos
laborales, que seguramente es el criterio de funcionalidad ms importante, solo se dio en
el 33%. Resulta poco riguroso hacer decir algo a un estudio como este, donde adems se
considera un resultado positivo no resultar obeso con el tratamiento, cuando los
diagnosticados estn siendo tratados en su mayora con psicofrmacos, cuyo resultado
es la disminucin del apetito y del crecimiento en peso y talla, que puede considerarse
un efecto adverso inquietante. Tambin resulta forzado dada la prctica inexistencia de
estudios que permiten comparar trayectorias a largo plazo, como lo reconoce la GPC
NICE sobre TDAH de UK, en la cual tuvo una participacin de mxima responsabilidad
la psicloga Young, y donde los dos nicos estudios que pueden decir algo al respecto,
de forma imperfecta, son el estudio RAINE y el MTA a 8 aos, que muestran malos
resultados para el tratamiento con psicofrmacos, y ninguno de los dos ha sido
considerado aqu.(29,30) Aun con todo resulta alarmante que incluso esta perspectiva
laxa no pueda defender el tratamiento en relacin al mundo laboral. Las estratagemas
empleadas en el estudio impiden afirmar cualquier cosa respecto a resultados, en
cambio refleja la capacidad de retorcer los datos para dar la impresin de beneficio, tal
como lo necesita el promotor y revisor del documento.
IV. El marketing farmacutico desde el entorno de la actividad empresarial
A pesar de lo que podra pensarse, esta clase de actividad de intervencin social
farmacutica que hemos mostrado es bien asumida en el entorno empresarial y en el
mundo del marketing.
Se informa que la campaa de marketing en la comercializacin de Concerta de
Janssen, La aventura del da a da con TDAH, gan el premio de marketing Aspid de
Plata por buscar nuevas frmulas para difundir y divulgar la patologa. Laurence
Mallick, jefe de Productos en Janssen-Cilag, afirma que hoy en da es importante estar
presentes en todos los canales, tanto en los tradicionales como en los digitales,
hacemos mucho hincapi en la educacin tambin para los padres y hemos trabajado
mano a mano con todas las asociaciones de pacientes para darles informacin educativa
sobre el trastorno, y hay que seguir creando concienciacin tanto en la comunidad
mdica, como entre familiares, los propios pacientes, los educadores, y a travs de las

asociaciones, y hay mucho trabajo Hay muchos pacientes todava no


diagnosticados, no tratados.(31)
De forma similar, la pgina web de Shire nos muestra que su actividad respecto al
TDAH ser:(32)
a) Reunir a psiquiatras, psiclogos, pediatras, neurlogos y educadores, y crear un plan
de accin, b) para concienciar del problema, para detectar y tratar. tanto en la infancia
como en adultos, c) construir protocolos de actuacin, con una gua creada por un
comit internacional de mdicos, profesores y padres, con la ayuda del European ADHD
Awareness Taskforce (http://www.adhdtogether.com), organizacin de Shire, f) y libros
disponibles desde la pgina http://www.tdahytu.es, de Shire, para maestros, padres, etc.
En FiercePharma, Shire informaba en 2013 que necesitaba vencer el escepticismo de
Europa sobre los frmacos del TDAH. Bloomberg, su directivo para Europa, coment
que el prximo ao har conferencias psiquitricas para llamar la atencin sobre el
TDAH. Como Elvanse se comercializa en Espaa y otros pases europeos Los dos
prximos aos van a necesitar de un esfuerzo educacional importante.(33)
Este modelo de intervencin social es reconocido en el entorno del marketing y de las
empresas farmacuticas que lo patrocinan, y se organizan eventos, a los que acuden
importantes figuras del mundo poltico, para premiar a las mejores intervenciones de la
industria sobre los sanitarios y la comunidad.
La inversin econmica en marketing parece producir beneficios econmicos, como
vemos en el caso del Concerta, cuya llegada supuso un aumento de diagnsticos y de
tratamientos (ver el grfico 1).(34)

El negocio del TDAH en USA produjo en 2012 cerca de 9000 millones de dlares,(35)
con 4,6 millones de menores diagnosticados.(36) Shire, la empresa lder en el sector del
TDAH, ingres 1800 millones de dlares en 2012 por sus frmacos en este campo. Solo
Vyvanse (Elvanse en Espaa) obtuvo 1000 millones, con un increment del 28%
respecto al ao anterior, y se prev que en 2016 alcanzar a 1700 millones de dlares.

(37) En definitiva, la industria farmacutica tiene razones para creer en el marketing


complejo que promueve.
V. El papel de las asociaciones de ayuda al paciente y los KOL
Muchas voces son necesarias, y su activacin depende del acto en concreto, pero dos
resultan imprescindibles en la estrategia coral del marketing farmacutico: las que
representan a los pacientes y los KOL.
Las asociaciones en defensa del paciente resultan ser claves para la industria al encarnar
la voz ms emotiva, la del que se encuentra en dificultades con mayor frecuencia sus
familiares- y suspira por un tratamiento que resuelva las dificultades. Este agente est
ms dispuesto a recibir noticias esperanzadoras de nuevos tratamientos. La activacin
de estas voces, refiriendo historias de fracaso y de xito, resalta la necesidad del
tratamiento. La industria, como hemos visto, se interesa en las asociaciones y las
convoca para que sus voces se oigan en los actos que promueve. Su voz es
especialmente creble.
La penetracin de la industria en las asociaciones resulta visible, pero en Espaa se
desconocen las peculiaridades de los lazos concretos entre ambas. Estas asociaciones,
en su mayora, defienden el mismo modelo que la industria, y algunas de ellas
suministran el material educativo de las farmacuticas o de sus KOL, por ejemplo en
sus pginas web. De hecho pueden llegar a movilizarse para exigir al estado alguna
medida en base a la peculiaridad del trastorno o la financiacin de los frmacos. Est
por conocer una movilizacin que se dirija sobre la industria, como para pedir una
bajada de los precios de los frmacos y exigir mejores estudios, como lo resalta el
psiquiatra B. Goldacre, p. 244.(38)
En EEUU, donde se conocen los datos, muchas de las asociaciones sobre el TDAH,
reciben dinero de las farmacuticas, como Lilly, McNeil, Novartis, Shire, UCB,
Cephalon, Janssen y Pfizer. La asociacin CHADD, con ms de 200 sedes, que
promueve el uso de frmacos, y con impacto en el mundo escolar, recibi, entre 2002 y
2003, 674000 dlares, en donaciones de la industria. Entre 2001 y 2009, CHADD
recibi unos 7 millones de dlares.(39) En 2012 Shire proporcion 123416 dlares a las
asociaciones en defensa del los pacientes con TDAH en USA.(40,41)
La otra voz imprescindible en el relato que transmite el marketing farmacutico es la de
los Lderes de Opinin Key Opinion Leaders-, que ya ha sido objeto de estudio desde
diversas perspectivas.(42-45) Se refiere a personas con prestigio cientfico que
colaboran con la industria al objeto de promover el reconocimiento de un trastorno o
defender un tratamiento. Tambin son contratados por la industria para realizar estudios,
informes, y suministrar formacin. Su papel es imprescindible para ligar una condicin
con el tratamiento, donde representa el papel de custodio del saber cientfico. El KOL
trasmite un relato cientfico, por ello su papel en el marketing es central, dado que
aporta el factor de credibilidad ante los profesionales y prescriptores, ante las
asociaciones en defensa del paciente, y ante la sociedad. Seguramente al KOL no le
gusta ser identificado como hombre anuncio, y solo desea mostrar capacidad cientfica,
pero su papel en el marketing es imprescindible. No debe extraar que la industria trate
exquisitamente a los KOL, proporcionndoles lo que desean, incluso impulsando sus
carreras profesionales y acadmicas. El KOL y la industria mantienen una relacin de

interdependencia a la que ambos se deben, pudiendo resultar a veces muy enrevesada,


como la del Dr. Biederman y Janssen.(46)
VI. El relato de medicar a los nios TDAH
Los distintos relatos se engarzan unos con otros, como piezas de puzzles. El relato de
Hacer visible lo invisible defenda que es mejor tratar el TDAH que no tratar, y que
para ello es necesario establecer polticas asistenciales que involucren a la escuela, y a
otros sectores sociales, para detectar los casos precozmente. El documento no se
centraba en el tratamiento, aunque indicaba que el combinado era el ms efectivo
frmacos ms otras intervenciones. Lo que interesaba al promotor del documento es
activar el proceso de identificacin, el tratamiento se liga a otro relato que se activa en
otro lugar.
Los relatos del tratamiento se trasmiten a los profesionales de distintos mbitos, a los
mbitos acadmicos, a las asociaciones de familiares y a la comunidad por distintos
medios incluidos los publireportajes. Observaremos ahora algo de estos relatos,
subrayado por un contra-relato. Uno de los ms relevantes son las Guas de Prctica
Clnica (GPC). Estas guas son otro campo de intervencin de la industria, una
influencia que se ha desvelado en numerosos estudios de sociologa de la sanidad, y las
GPC son cuestionadas tanto por sus contenidos como por su pretensin de ser la
referencia obligada.
Nos centraremos en la GPC espaola sobre el TDAH para mostrar el relato que defiende
que el tratamiento farmacolgico es imprescindible. La composicin de sus
participantes, declarada en la GPC, muestra que dos terceras partes de los participantes
tienen lazos con la industria farmacutica, con mayor porcentaje an en el grupo de
trabajo. Esta GPC se ha construido con la misma estructura argumental ya mostrada, y
nos indica que el emisor es tambin polifnico incluye a diferentes tipos de
profesionales, al M de Sanidad, M de Ciencia e Innovacin, Dpto. de Salud de la
Generalitat de Catalunya, etc., participando tambin F. Madrid, el ubicuo presidente de
la FEAADAH.(47)
A corto plazo, hasta seis meses, la GPC afirma que el metilfenidato es ms eficaz que la
psicoterapia o el placebo en estudios controlados. La mayor parte de las pruebas
aportadas, calificadas como slidas, no pueden decir nada al respecto, dada su brevsima
duracin. La mayor parte son estudios que duran menos de un mes, y una parte menos
de una semana, pero son calificados todos ellos como pruebas de rango 1++, para hacer
recomendaciones de nivel A el valor ms alto en ambos casos. Con estas pruebas
afirman que el metilfenidato es ms efectivo que la psicoterapia, la intervencin
pedaggica y el placebo a corto plazo. Pasa desapercibido para la GPC el detalle de que
ninguno de los estudios contra placebo que dura ms de 4 semanas muestra ventaja para
el metilfenidato.
El metilfenidato beneficia al 80% de los tratados, afirman numerosos clnicos, siendo
una cifra recogida por los medios, como muestra de su eficacia.(48) El dato se extrae
del estudio MTA, un estudio que considera la comparacin de trayectorias, a los 14
meses, y el nico donde la GPC sustenta la idea de medicar a largo plazo. Resuena
como una cifra impresionante, pero solo si se soslaya un dato complementario del
mismo estudio: el grupo Terapia Conductual, sin psicofrmacos, benefici a ms del

75%, y que la diferencia siendo pequea solo se dio en 3 de las 19 mediciones: segn
los profesores solo en atencin, y segn los padres en atencin y movimiento.(49) La
GPC simplemente indica que es una prueba excelente para recomendar la medicacin,
no recoge estas cuestiones, y tampoco indica que la valoracin cegada, mediante
observacin en el aula, no hall diferencias, y que en las puntuaciones realizadas por los
nios tampoco encontraron diferencias, y que ninguna diferencia se encontr en
aspectos de funcionalidad, como escolaridad, sociabilidad, etc.
El mismo estudio MTA, a los 3 aos, muestra que ya no hay diferencias entre los que
tomaron frmacos y los que no lo hicieron. Aunque la conclusin ante este resultado
podra ser que no es necesario medicar, la GPC espaola afirma que el estudio
demuestra que el metilfenidato no ha perdido eficacia, por lo que se puede seguir
usando, y adjudica el valor mximo a esta conclusin, para la prueba 1++, y a la
recomendacin el nivel A.
Cuando el seguimiento del MTA a los 8 aos indica que en todas las medidas,
incluyendo los signos nucleares del TDAH, atencin, impulsividad y movimiento,
adems de comportamiento oposicionista, antisocial y psicopatologa global es peor en
aquellos que han sido medicados, la GPC no considera el estudio. La GPC espaola
pudo recoger este estudio, dado que se public antes de que se hubiera ultimado, pero
no lo hizo.
Medicar al menor es defendido con ahnco en la GPC, incluso en los casos ms leves, y
aconseja al profesional llevar el caso ante el juez en el supuesto de que los padres
estuvieran en desacuerdo sobre medicar al nio diagnosticado del TDAH.(50)
Y este es el relato polifnico que lleg a los profesionales, que pueden llegar a creer que
es la versin oficial, neutra y creble.
Una digresin sobre el estudio MTA, el nico utilizado como prueba por las GPC para
medicar a largo plazo, nos permite ampliar ms el valor de los KOL en la extensin de
diagnsticos y tratamientos. Recordemos primero que el TDAH ha evolucionado como
concepto y con ello el nmero de afectados. En EEUU a mediados de los aos setenta
eran dos por cien mil nios los afectados por hiperactividad,(51) pero en 2012 han sido
diagnosticados de TDAH el 11% de los menores, y en Carolina de Norte ms del 30%
de los menores varones tienen el diagnstico.(52)
El MTA es un estudio con un diseo sesgado, sin grupo control, pero con asignacin
aleatoria que comparaba el tratamiento farmacolgico, el conductual, la combinacin de
estos dos tipos, y un cuarto grupo en la comunidad, en la que la mayora de los menores
estaban en tratamiento farmacolgico. Cuando se comunicaron los resultados a los 14
meses, sealados antes, se realiz un gran despliegue de informacin mostrando la
superioridad del tratamiento farmacolgico. El psiclogo y KOL para diversas empresas
farmacuticas del campo del TDAH, y defensor activo del tratamiento farmacolgico,
Russell A. Barkley, declar que el estudio MTA era un hito en la historia de la
investigacin del tratamiento de la psicopatologa infantil, siendo el estudio ms grande
de su tipo jams realizado.(53) Poco tiempo despus de la publicacin en 2001 del
estudio MTA a los 14 meses, Barkley junto al grueso de investigadores del MTA
realizaron un documento internacional de consenso, defendiendo la medicacin de los
nios con TDAH, dado que hay cientos de estudios que lo avalan, aunque solo

nombraron el MTA, y dando por bien establecida la validez diagnstica del TDAH,
resaltaron que sus detractores estaban en la mismas situacin que quienes afirmaban que
la tierra es plana.(54) El promotor y primer firmante era Barkley, y cerraba la lista
Wilhem Pelham otro psiclogo y KOL en el campo TDAH, de gran prestigio en ese
momento. Unos meses despus otro numeroso grupo internacional de cientficos rebata
el documento de consenso.(55)
Russell Barkley, que ha publicado varios libros sobre el TDAH, algunos dirigidos a
escuelas y a padres, defiende que la forma adecuada de tratamiento incluye la
medicacin. Recientemente ha publicado la tercera edicin de su obra Hacerse cargo
del TDAH, donde contina recomendado el tratamiento farmacolgico, en
combinacin, pero ahora ignora los resultados negativos para los medicados del estudio
MTA,(56,30) aunque pocos mejor que l deben saber lo que dice. Solo una parte de los
investigadores del MTA tom nota de los resultados del estudio a largo plazo, entre ellos
Brooke Molina, que afirm que el MTA no da aval para el uso farmacolgico ms all
de dos aos, o Pelham, que afirma que no hay nada en la investigacin del metilfenidato
durante 40 aos de la que se deduzca ventaja alguna en su uso y si efectos preocupantes.
Pelham que haba sido premiado, por su trabajo en el TDAH, por la asociacin
CHADD, cuando expres estas conclusiones, vio que fueron censuradas en una
entrevista para la publicacin del CHADD, Attention.(57) Miles de ejemplares de esta
revista eran distribuidos a mdicos, pediatras, etc. en EEUU, gracias a la colaboracin
de la industria farmacutica.
Pelham tiene una historia curiosa que contar. Particip en un estudio sobre Concerta,
que se public con su nombre como autor, y que trataba de evaluar los efectos adversos
del frmaco. Los nios estudiados fueron recogidos de un estudio previo, del que fueron
retirados los nios que tuvieron efectos adversos: es decir, se estudiaron los efectos
adversos en quienes no los tenan: No crea que la FDA admitiera este estudio como
uno vlido, pero lo hizo.(57)
Hemos mostrado varios relatos engarzados sobre el papel del KOL, una voz
imprescindible en la intervencin social del marketing farmacutico, en relacin con la
construccin de las recomendaciones de tratamiento y la ciencia, y que a su vez este
papel tiene una tensin relacional compleja entre los objetivos de la ciencia y los del
marketing.
VII. La actualidad del TDAH
Mientras Shire introduce sus frmacos en Europa, y est de enhorabuena ya que ha
conseguido que se autorice el uso de Vyvanse (Elvanse), uno de sus frmacos para el
TDAH, en comedores compulsivos severos y moderados,(58) el cuadro TDAH
evoluciona a nuevas variantes.
El Tempo Cognitivo Lento (TCL) es una de ellas. Recuerda al perfil inatento. Strattera
es el primer frmaco que ha mostrado aportar una mejora. Aunque todava no hay
consenso sobre la lista de sntomas que lo define, promete un nuevo caladero de
diagnsticos estimado en dos millones de nios en EEUU.(59) Barkley, que recibi de
Lilly la empresa que comercializa Strattera 118.000 dlares entre 2009 a 2012,
afirma que se trata de un trastorno que acabamos de identificar, que resulta

excitante que este frmaco funcione, y ha publicado un listado de sntomas para que
los profesionales de salud mental puedan identificarlo tambin entre los adultos.(59)
Adems acaban de ser propuestas otras tres nuevas dimensiones para el TDAH
asociados al temperamento: leve, manifiesto (ms impulsivo y sociable, y buscador de
emociones), e irritable (ms impulsivo y airado, y escasa capacidad de calmarse).(60)
Y el mercado del TDAH se abre ya de forma imperiosa al diagnstico de adultos que
sern tratados con Strattera y estimulantes. Parecen buscarse especialmente dentro del
grupo de personas con problemas adictivos. Este cuadro ha recibido impulso al ser
reconocido en el DSM V, y los KOL estn suministrando formacin sobre el trastorno y
su tratamiento, tambin en Espaa.
VIII. Resumen y reflexiones finales
Hemos visto que la estrategia de marketing promociona tanto el trastorno como el
tratamiento, utiliza una retrica argumental determinada y una estrategia polifnica,
dentro de una estrategia a largo plazo, que ocupa el espacio de la percepcin social
sobre el tema. Se hace hablar a mltiples voces a las que se les puede atribuir buenas
intenciones, mientras que el promotor del plan permanece en segundo plano. La
estrategia tiene xito, tanto en ocupar el campo social informativo, como en la
obtencin de beneficios econmicos, adems de impulsar cambios asistenciales. Hemos
reconocido dos tipos de voces imprescindibles, la de los KOL y la de los afectados,
representados por las asociaciones de familiares.
Tambin se podran sugerir algunas cuestiones para afrontar un marketing sutil pero
poderoso. Hoy se estn promoviendo algunas directrices para protegerse de la influencia
de lo que se ha calificado como corrupcin cientfica y manipulacin, y del marketing.
Y seguramente medidas como las que hagan visibles los conflictos de inters y otras
ayudarn. An as falta el suficiente impulso para que las asociaciones y las
publicaciones especializadas del campo de salud mental exijan una ciencia ms rigurosa
y se activen al servicio del debate cientfico necesario, aunque se vislumbra cierto
avance en esta cuestin. Se puede recordar un artculo reciente, que defenda que las
advertencias en las cajas de antidepresivos podan inducir al suicidio en mayor medida
que los antidepresivos, que suscit numerosas respuestas que fueron recogidas en la
pgina web de la revista.(61,62)
Aunque las medidas pueden ayudar, seguramente no hay una capaz de proteger de la
ciencia engaosa. Puede que la mejor proteccin requiera recuperar la perspectiva
cientfica e impulsar la prctica clnica como un encuentro con la persona en
dificultades.
La ciencia se sustenta en la investigacin, pero esta se basa en preguntas. Se hace
ciencia en la medida que se interroga, aunque dominar un campo de saber puede ayudar
a precisar las preguntas. La pregunta es la base de la ciencia, y tambin la pregunta
inocente. Indica Healy que alguno de los fiascos descubiertos en sanidad pasaron
inadvertidos a los clnicos y cientficos, pero fueron desvelados por periodistas, que
desde su no saber preguntaron y rastrearon el estudio.(15) Seguramente el profesional
est en mejores condiciones que los periodistas para preguntar sobre el campo, pero
quizs se necesita tambin algo de conciencia naif para formularlas. Moncrieff, por

ejemplo, sugiere una serie de cuestiones simples que conviene saber ante todo
tratamiento, que podran ser formuladas en cada ocasin, y si no hubiera respuesta
seguramente hay ms motivo para insistir.(63)
Y se puede optar por una clnica humilde, una que encuentre al paciente en sus
dificultades, que le inspire en sus momentos difciles, que resista la incertidumbre y la
desesperanza, dando apoyo y decidiendo en conjunto. La perspectiva de que reconoce
que el encuentro interpersonal entre el terapeuta y el cliente es un factor clnico clave
tiene cada vez ms apoyo.(64-66). Esto no significa renunciar a ningn mtodo tcnico,
sino usarlos y retirarlos en colaboracin con el cliente: personas que ayudan a personas
podra resultar la esencia del encuentro clnico.
Y recordar que el profesional tambin es voz, y, an sin pertenecer a una masa coral,
puede decir y preguntar, tambin en los espacios sociales. Reencontrar la voz de los
clnicos en un espacio social como agentes de salud pblica adems de un derecho
seguramente es tambin una responsabilidad.
Referencias:
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sobre el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH): propuestas
polticas para abordar el impacto social, el coste y los resultados a largo plazo en apoyo
a
los
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2013.
[Consultado
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Accesible
en:
http://www.feaadah.org/medimg83
(2) Garca de Vinuesa F, Gonzlez Pardo H, Prez lvarez M. Volviendo a la
Normalidad. La Invencin del TDAH y del Trastorno Bipolar Infantil. Madrid: Alianza
Editorial; 2014.
(3) La Federacin de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pblica (FADSP)
desaprueba la Gua de Prctica Clnica para el TDAH. [Consultado 5-10-2014]
Accesible
en:
http://www.osalde.org/website/articulos/la-fadsp-desaprueba-la-gu
%C3%ADa-de-pr%C3%A1ctica-cl%C3%ADnica-para-el-tdah
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Accesible en: http://www.madinamerica.com/2014/02/making-invisible-visible/
(5) Se presenta el Libro Blanco Europeo sobre TDAH, Infocop, 16/07/2013.
[Consultado el 3-2-2015] Accesible en: http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4622
(6) La medicacin es el pilar fundamental para mantener controlada el TDAH, ABC
SALUD,
03/12/2013.
[Consultado
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3-2-2015]
Accesible
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http://www.abc.es/salud/noticias/20130624/abci-medicacion-pilar-fundamental-para201311291213.html
(7) Alvarez JL. Ms de 1,4 millones de espaoles sufren el trastorno por dficit de
atencin ABC, 27/05/2013. [Consultado el 3-2-2015] Accesible en:
http://www.abc.es/sociedad/20130527/rc-millones-espanoles-sufren-trastorno201305271450.html

(8) Melgarejo S. El TDAH ya tiene un Expert White Paper europeo. Redaccin


Mdica,
27-5-2013.
[Consultado
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3-2-2015]
Accesible
en:
http://www.redaccionmedica.com/noticia/el-tdah-ya-tiene-un-expert-white-papereuropeo-2066
(9) Un libro para hacer visible lo invisible del TDAH. Comunidad TDAH. [Consultado
el 3-2-2015] Accesible en: http://www.comunidad-tdah.com/noticia/un-libro-para-hacervisible-lo-invisible-del-tdah
(10) Presentado el Expert White Paper Europeo sobre el TDAH en Madrid.
FEAADAH,
31/05/2013.
[Consultado
el
3-2-2015]
Accesible
en:
http://www.feaadah.org/es/difusion/122
(11) Presentacin del primer Expert White Paper Europeo sobre el TDAH. FEAADAH,
25/05/2013. [Consultado el 3-2-2015] Accesible en: http://feaadah.org/es/difusion/120
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La invencin del TDAH y el Trastorno Bipolar Infantil


("Volviendo a la normalidad", de Garca de Vinuesa, Gonzlez Pardo y
Prez lvarez)
Hoy queremos recomendar la lectura de un libro que nos ha impresionado
profundamente y enfadado en no menor medida. Se trata de Volviendo a la
normalidad. La invencin del TDAH y del trastorno bipolar infantil .
Nuestro enfado ser compartido por ustedes si lo leen, al ver cmo se va
desgranando de forma demoledora y con una amplsima bibliografa de qu
manera se ha construido histricamente el diagnstico de TDAH, sin la
menor base biolgica documentada, ni en el pasado ni en el presente, con un
aumento de prevalencia en estrecha relacin temporal con la aparicin de
los frmacos estimulantes usados para tratar este supuesto trastorno. Se
detiene en los sangrantes conflictos de inters con las farmacuticas,
productoras de los derivados anfetamnicos con que suele medicarse a los
nios diagnosticados, que tienen los grandes (o pequeos) expertos que
promocionan constantemente el trastorno, con la inestimable ayuda de
medios de comunicacin de masas (como ya sealamos aqu). Son

especialmente duros los captulos sobre los efectos adversos de los


frmacos usados en estos nios y sin duda terrible la ausencia de estudios a
largo plazo de los efectos de frmacos que se van a prescribir de forma
indefinida. El apartado sobre el trastorno bipolar infantil y su creciente
expansin, nos lleva ya a la indignacin de que tal campaa de
psiquiatrizacin y estigmatizacin, por no mencionar el tratamiento con
frmacos que estn lejos de ser inocuos se pueda llevar a cabo con la
connivencia de tantos profesionales sanitarios o educativos que prefieren no
plantearse la situacin o no se preocupan por dejar de ser ignorantes frente
a la misma. Y todo ello, tanto en el TDAH como en el trastorno bipolar
infantil, en nios, los cuales, no lo olvidemos, no pueden ni siquiera rebelarse
o plantear objeciones sobre este proceso de diagnstico (de cuadros que,
adems, quedan ya conceptualizados como crnicos, es decir, causantes de
una discapacidad de por vida).
Los autores del libro son Fernando Garca de Vinuesa, licenciado en
Psicologa, Hctor Gonzlez Pardo, doctor en Biologa y profesor de
Psicofarmacologa, y Marino Prez lvarez, especialista en Psicologa
Clnica y catedrtico de Psicopatologa y Tcnicas de Intervencin. Los dos
ltimos son a su vez los autores de otro libro imprescindible que hemos
mencionado en varias ocasiones: La invencin de trastornos mentales.
Diremos, ya a ttulo personal, que el libro nos ha impactado en el sentido de
que nos ha hecho modificar nuestra posicin previa sobre el tema. Como ya
dejamos dicho en entradas previas donde nos acercamos a la problemtica
del sobrediagnstico del TDAH (como aqu o aqu), creamos antes que este
cuadro clnico se diagnosticaba de forma exagerada a un montn de nios
sanos pero traviesos, impertinentes o distrados, en vez de reservarse para
el mucho ms pequeo grupo de nios realmente afectos de TDAH. Sin
embargo, tras la lectura detenida de la obra y en vista de toda la
bibliografa recogida en la misma, tenemos que reconocer nuestro error y
declararnos convencidos por los argumentos defendidos en el libro: no
creemos que exista un constructo tal como el TDAH (ni como el
trastorno bipolar infantil). Los nios as diagnsticados son, en su inmensa
mayora, nios sanos pero con conductas que su entorno familiar o escolar no
sabe tolerar o corregir de forma adecuada, y ante las que profesionales
sanitarios o educativos influidos por gigantescas campaas de marketing
(tanto de laboratorios en busca de beneficio econmico como de
profesionales en busca de prestigio) certifican la etiqueta diagnstica y
prescriben el frmaco a continuacin. Que haya una muy pequea minora de
casos en los que aparezcan alteraciones de conducta que se deban a

problemas de tipo neurolgico de diferentes clases, por lesiones


traumticas, perinatales o de otro tipo, o bien a trastornos psiquitricos
como psicosis de inicio temprano, no significa tampoco que sean TDAH, sino
que en cada caso habra que buscar el trastorno real subyacente.
S queremos dejar clara una cosa: aunque no creemos en la existencia de
enfermedades tales como el TDAH o el trastorno bipolar infantil somos
plenamente conscientes de la existencia de nios y padres que sufren por
alteraciones de conducta, causadas por y causantes de, diversos malestares
a niveles individuales, familiares, escolares o sociales en sentido amplio.
Sabemos que los nios lo pasan mal, que sus padres sufren por ellos y que
sus maestros y compaeros ven difcil la tarea de ayudarles. Pero situar el
problema en un marco mtico de neurotransmisores averiados y la solucin
en psicofrmacos inductores de estados mentales anmalos y
potencialmente peligrosos adems de adictivos, slo aade ms dolor al
problema original. Problema que deber entenderse y atenderse en su
contexto, sobre todo familiar y social, y que slo all podr ser aliviado sin
convertir al nio en un discapacitado crnico medicado para un trastorno
que no existe.
En fin, que de verdad que recomendamos vivamente la lectura de este libro.
Como sabemos que el tema es polmico, nos imaginamos que habr opiniones
encontradas, y enconadas, sobre el mismo. Pero es importante, antes de
empezar con las opiniones, repasar bien los hechos. Y este libro est lleno
de ellos.
Recogemos a continuacin el eplogo de la obra que resume, mucho mejor de
lo que hemos podido hacer nosotros, el contenido de la misma.
Este libro ha abordado el estatus cientfico y clnico del trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad (conocido por las siglas TDAH), as
como del trastorno bipolar infantil redenominado en el DSM-5 como
"trastorno de desregulacin disruptiva del humor". Se trata, sin duda, de
dos diagnsticos controvertidos que, de hecho, dividen a la comunidad
cientfica, clnica y educativa, en cuanto a su entidad: si realmente definen
categoras clnicas como trastornos neurobiologicos o son problemas
normales de los nios. Problemas que, an pudiendo ser importantes en
algunos casos, no por ello seran propiamente trastornos o enfermedades.
Esta controversia y divisin alcanza tambin a los padres, en el centro del
escenario, sometidos a menudo a informaciones contradictorias, cuando no
son objeto de campaas de marketing farmacutico.

Las instancias polticas, empezando por el Parlamento Europeo y el Congreso


de los Diputados de Espaa, toman tambin cartas en el asunto,
particularmente en relacin con el TDAH, con sus iniciativas en favor de la
concienciacin sobre esta "patologa psiquitrica" y "enfermedad" tan
desconocida y oculta, segn no se privan de decir. La inclusin del TDAH en
la Ley Orgnica de Mejora de la Calidad Educativa (LOMCE) viene a ser su
reconocimiento
oficial.
Supuesto
que
son
bienintencionadas
y
desinteresadas, estas iniciativas de alta instancia poltica no dejan de
precipitar determinadas preconcepciones e intereses, cuando todo est
todava en debate, a falta de mayor evidencia y clarividencia.
Estos diagnsticos no slo se aplican a nios con problemas, realmente.
Debido a estas etiquetas y sus formas descriptivas sobre lo que es y no es
normal, muchos aspectos normales - pero que demandan ms atencin por
parte de los adultos - estn siendo recalificados como anormalidades, como
si todo lo que no sea fcil de llevar fuera un problema a tratar. Tenemos, en
consecuencia, nios con problemas reales que reciben a cambio diagnsticos
falaces y tratamientos sin eficacia y a menudo perjudiciales. La eficacia de
la medicacin est, si acaso, en la reduccin de "molestias" para los adultos,
pero no, por ejemplo, en la mejora del rendimiento escolar. Por otro lado,
estn esos nios tan slo incmodos de llevar que son enderezados a golpes
de diagnstico y farmacia.
Pero ni siquiera la medicacin estara justificada por la posible ayuda en
reducir "molestias". Los padres, con entrenamiento en pautas conductuales,
si fuera necesario, pueden dar lugar a mayores y mejores cambios que la
medicacin y sin los conocidos inconvenientes de esta. La revisin de los
estudios de ms calidad cientfica muestran que las intervenciones de los
padres en pautas conductuales son ms eficaces que la medicacin para la
mejora de los nios preescolares definidos como riesgo para TDAH
(Charach et al., 2013). Todo ello, adems, dejando el verdadero problema
fuera de plano, referido a la atencin que demandan los nios y las formas
de vida actuales. El contexto natural sobre el que hay que situar y entender
estos problemas con los nios es el de los "problemas reales" de la infancia y
la vida familiar (Southall, 2007). Los problemas reales a los que se refiere
esta autora son: la escasez de vida familiar (cuntas horas pasan los
padres con los nios?), padres que estn ausentes de sus nios (no tanto
fsica sino emocionalmente), padres que no atienden a sus hijos cuando
estn con ellos, padres que tienen expectativas poco realistas de sus hijos,
padres que siguen el mensaje de que da igual lo que hagan o padres que ya no

confan en sus propios juicios y, por as decir, en el sentido comn y buscan


"expertos" para que les digan qu hacer (Southall, 2007, p.73).
La conclusin de nuestra revisin de la evidencia cientfica es que el TDAH y
el trastorno bipolar infantil carecen de entidad clnica: no suponen
diagnsticos con validez, su etiologa no se ha identificado por ms que se
ha buscado y los marcadores biolgicos especficos - genticos y
neurobiolgicos - brillan por su ausencia. Todo ello sea dicho sin menoscabo
de que estas denominaciones, ya usuales, pueden tener que ver, a veces, con
importantes problemas educativos, familiares y escolares. Otra cosa es que
estos problemas se consideren patologas como s fueran enfermedades
"tratables" como otras cualesquiera, que es lo que hemos revisado aqu y
mostrado que no es el caso.
La conclusin coherente con la revisin realizada no permite circunscribir la
validez de los diagnsticos a unos pocos casos realmente existentes,
supuesto que el problema con estos presuntos trastornos fuera slo de
sobrediagnstico. El problema no es cosa de sobrediagnstico, sino cosa de
entidad, en concreto, de carencia de entidad clnica. La solucin no est, por
tanto, en reclamar mayor rigor y precisin (criterios ms claros,
instrumentos ms fiables, pruebas con mayor validez), que siempre est
bien reclamar, sino en plantear la cuestin de base. Algunos crticos con el
TDAH y el trastorno bipolar infantil terminan por reintroducir las
concepciones que critican y as contribuir a la confusin, a cuenta de decir
que no todos los casos son autnticos trastornos, sino algunos pocos, sin
que, de todos modos, haya evidencia para ello. Sera como criticar la nocin
de milagro, aduciendo que no todos los milagros son autnticos, sino unos
pocos. Los problemas que puede haber con la atencin, la actividad y el
humor de los nios se han de situar en otro contexto, fuera de la
consideracin de trastorno biomdico, que ya hemos visto qu da de s.
Nuestro planteamiento tampoco consiste en "sacar" los problemas en
cuestin del mbito biomdico (psiquitrico o peditrico) y ponerlos en el
psicolgico como entidades, ahora, que fueran propias de la psicologa clnica
o educativa. Nuestra conclusin y planteamiento es que no son entidades
"clnicas" definidas, ni psiquitricas ni psicolgicas, sin por ello dejar de
referirse como se deca, a problemas que pueden tener los padres y
profesores con los nios en el proceso educativo familiar y escolar. Pero los
problemas no estaran en los nios, dentro de sus cerebros o mentes, ni
encapsulados en sus genes. Si en algn sitio estn esos problemas es dentro

del mundo en el que viven los nios - no dentro de su cabeza -, en relacin


con los adultos y sus propios problemas, circunstancias y formas de vida.
De acuerdo con nuestras conclusiones, los problemas en cuestin se habran
de resituar en el contexto de la cultura, formas de vida, prcticas sociales,
polticas educativas y sistemas de enseanza que configuran el mundo de los
nios. En la Introduccin de este libro se han sealado, irnicamente,
"mtodos" para echar a perder a los nios (que si a la escuela van a
divertirse, alabanzas a granel, etc.) consistentes en concepciones y
prcticas establecidas, que tienen que ver con los problemas conductuales y
emocionales de los que hablamos. Los "problemas reales" a los que nos
hemos referido, citando a la psicloga clnica britnica Angela Southall, no
son sino un aspecto cotidiano de este contexto y formas de vida. La vuelta a
la normalidad es lo que se necesita, empezando por la cordura, el sentido
comn y la responsabilidad de unos y otros.
Reutilizando la retrica de la propaganda farmacutica (referida a que tal
supuesta enfermedad es mucho ms frecuente de lo que se pensaba, etc.),
podramos decir tambin que la educacin de los nios es "ms difcil de lo
que se pensaba". Se entiende la complacencia de los padres con el
diagnstico, por la "tranquilidad" que pudiera dar la posible explicacin y
solucin que supone. Sin embargo, a la vista de lo que hay, la pregunta sera:
prefieren los padres a un nio "enfermo" o un nio que se comporta como
un nio, cuya educacin es quizs una tarea ms difcil de lo que pensaban?
Se prefiere medicar a los nios cuando estos medicamentos han mostrado
estar mucho ms prximos a la idea de dopaje que a la de medicina?
La campaa de concienciacin para el diagnstico y tratamiento "adecuados"
promovida por instancias polticas no se puede decir que sea cientfica y
progresista, pues, ni es cientficamente correcta ni a la postre lo es
polticamente. No hay evidencia que obligue a pensar esos problemas con los
nios en trminos clnicos y patolgicos. Esos problemas de la atencin, la
actividad y el humor resultan inteligibles sobre el teln de fondo de las
concepciones y prcticas educativas - familiares y escolares -, algunas de
las cuales se han sealado en la Introduccin, as como en captulos
especficos.
Este planteamiento, aqu avalado y razonado tras una revisin de la
evidencia existente, no ha de verse como algo inslito. Ni siquiera es
novedoso. Antes bien, se sita de un lado de la controversia que divide a la
"comunidad" cientfica, clnica y educativa, as como a los padres. Sin

embargo, esta controversia no parece importar a los polticos, que tiran


para adelante, como si lo justo y necesario fuera dar la carta de naturaleza
a esta problemtica - en particular el TDAH -, sin reparar en que hacindolo
as estn en realidad decantndose por uno de los lados de la controversia,
precisamente la posicin que, al final, no resulta sostenible, dado que su
supuesta evidencia est ahora en evidencia. La irona es que la instauracin
de un Da internacional de TDAH y su inclusin en la LOCME puede estar
haciendo el "trabajo sucio", referido a la carta de naturaleza
(institucionalizacin, sensibilizacin a la poblacin), que interesa y del que,
sin duda, se va a aprovechar la industria farmacutica. Suponemos que la
industria farmacutica se estar frotando las manos con la declaracin del
da internacional del TDAH y dems medidas para "mejorar" su diagnstico
y tratamiento. Probablemente una ocupacin ms necesaria, justa y
saludable de los diputados y dems polticos sera preocuparse por la
patologizacin de la infancia.
Las alternativas estn claras: o bien se sitan los problemas con los nios en
el contexto de las formas de vida actuales (problemas, si acaso, que no
trastornos o enfermedades) o bien se medicaliza la infancia a cuenta de una
concienciacin sobre supuestas "patologas psiquitricas", una solucin esta
que puede ser ella misma iatrognica si es que no "perversa" cuando se toma
a los nios como diana de la industria farmacutica. Situados en el contexto
de las formas de vida, sobre el teln de fondo de las concepciones y
prcticas que se ciernen sobre los nios, los problemas en cuestin no dejan
de existir, en la medida en que existan, pero el problema es otro: que la
educacin de los nios es ms complicada de lo que se pensaba. Padres y
profesores pueden estar desbordados y los propios nios "atentos" a lo que
les apetece, "inquietos", "divertidos" y "aburridos". Y padres y profesores
puede que necesiten ayuda, pero esta no tendra por qu ser a costa de un
diagnstico ni de un tratamiento centrado en el nio, ni dirigido a su cerebro
ni a su mente. Estamos hablando de una posible ayuda que empezara por
analizar las conductas de los nios y de los adultos en el contexto en que se
dan, de acuerdo con la historia, "costumbres" y cultura dentro de la que las
conductas de unos y otros se aprendieron y funcionan actualmente.
Es hora de salir de esa retrica al servicio de la patologizacin, segn la cual
nadie es responsable de nada, sino el cerebro del nio y los genes que le han
tocado, una especie de pecado original o de predestinacin. Para esta
retrica, el cerebro y los genes son los culpables perfectos, por
impersonales. Aparte de que no hay evidencia gentica ni neurobiolgica,
sino creencia, el problema con esta ofuscacion gentico-y-cerebro-cntrica

es doble. Por un lado, desva la atencin de donde estn las condiciones del
problema: el mundo en el que viven los nios, y por otro, va en detrimento de
las posibles soluciones en su contexto natural que no es otro que el modo de
vida actual, donde entran los problemas que pueden tener los adultos con la
atencin, la actividad y el humor de los nios.
Con todo, el propsito de este libro no era ms que tratar de contribuir a la
vuelta a la normalidad, con sus problemas, dificultades, responsabilidades y
ayudas que sean necesarias y saludables. Nos parecera un logro del libro si
sirviera a investigadores, profesionales (clnicos y educadores), padres y
polticos para pararse a pensar acerca de la escalada de patologizacin de la
infancia y ver si no sera mejor volver a la normalidad.
Hasta aqu, el eplogo de la obra comentada. Si son profesionales sanitarios
o educativos, o padres o simplemente personas interesadas en que no les
engaen (y en no querer perpetuar el engao), no deberan dejar pasar la
oportunidad de leer el libro completo.

Dficit de atencin (y sesgo de informacin)

El Pas es el diario no deportivo de mayor difusin en este pas. En concreto


y con datos de principios de 2011, alcanza ms de medio milln de copias en
la edicin dominical, que incluye el suplemento titulado El Pas Semanal. No
tenemos idea de cuntas personas concretas leen dicho suplemento pero, en
cualquier caso, nos parece que deben ser muchas. Venga esto a colacin de
la importancia y repercusin que consideramos que tiene un reportaje como
el que lemos el pasado domingo 8 de mayo en esta publicacin, titulado Mi

hijo no atiende. Nos proponemos comentarlo y opinar desde nuestro


(limitado, por supuesto) conocimiento profesional del tema.

El artculo da por buenas las cifras calculadas por la asociacin de padres


ANSHDA, que hablan de 380.000 nios afectados en Espaa, el 5% de la
poblacin escolar. Uno de cada veinte. Independientemente de que nos
parezca una cifra alta, es evidente que nuestra mera opinin no tiene peso

cientfico alguno. Sin embargo, nos preguntamos cunto peso cientfico


tiene la opinin de dicha asociacin o cmo se ha calculado dicha cifra. Es
sabido de los frecuentes conflictos de intereses que aparecen en
asociaciones de familiares o afectados por patrocinios por parte de la
industria farmacutica, directamente interesada en la prescripcin de
frmacos

para

estos

trastornos

y,

por

lo

tanto,

beneficiada

econmicamente de cualquier aumento en la prevalencia de los mismos.

Ya el Servicio Canario de Salud en la pgina web del Servicio de Control y


Uso Racional del Medicamento, muy recomendable, public un escrito
denunciando dichos conflictos de intereses. En el caso de ANSHDA, hemos
encontrado una publicacin que recoge cmo un libro con testimonios de
madres pertenecientes a esta asociacin fue financiado por la farmacutica
Eli Lilly, fabricante de la atomoxetina, un frmaco indicado en TDAH. Por
supuesto, no dudamos de la buena fe de los miembros de sta u otras
asociaciones. Pero creemos que es necesario revelar dichos conflictos de
inters para que el lector del artculo tenga toda la informacin disponible.
Siguiendo con la lectura del reportaje, tras otro caso de nio hiperactivo
(sntomas: saltar en el silln, se aceleraba como el Correcaminos, luca

ms chichones que el Coyote), llegamos a una afirmacin que nos deja


profundamente impresionados: "Las pruebas lo confirmaron: falta de

control sobre sus impulsos, dificultad de mantener la concentracin" .


Repetimos: "Las pruebas lo confirmaron". Y nos preguntamos qu pruebas
seran sas, tan confirmatorias.
El tratado Sinopsis de Psiquiatra, de Kaplan y Sadock, novena edicin,
pgina 1.224, describe el diagnstico del TDAH como clnico, basado en la
historia del paciente y la exploracin psicopatolgica, es decir, el examen

del estado mental, y remite a los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR.


Ninguna mencin a pruebas diagnsticas, salvo para descartar patologas
asociadas.
El Tratado de Psiquiatra de Gelder, Lpez-Ibor Jr. y Andreasen, primera
edicin, tomo tercero, pgina 2.083, dice textualmente no existen pruebas

de

laboratorio

que

tengan

suficiente

sensibilidad

diagnstica

especificidad como para distinguir a los nios afectados por este trastorno
de los no afectados, o de otros nios con otros sntomas .
El Tratado de Psiquiatra de Vallejo Ruiloba y Leal Cercs, primera edicin,
tomo II, pgina 1.587, dice El diagnstico del trastorno por dficit de

atencin con hiperactividad (TDAH) se establece, centrado en el cuadro


clnico, cuando se dan suficientes sntomas de hiperactividad, dficit de
atencin e impulsividad, con repercusin significativa sobre las actividades
y relaciones del nio, durante un perodo de tiempo prolongado.
Resumiendo: no hay pruebas que aseguren el diagnstico. No hay
determinaciones analticas ni hallazgos radiolgicos o de otro tipo que
confirmen un diagnstico de TDAH. Hay sntomas que un clnico ms o menos
experto busca, encuentra, interpreta y valora. A veces ayudado por escalas
de cierta validez y fiabilidad, pero que tampoco son pruebas en el sentido
que un anlisis de glucemia prueba la existencia de una diabetes o una
radiografa de trax prueba la presencia de un neumotrax. No hay pruebas
para diagnosticar el TDAH. Ojal las hubiera, para que no se pudiera
diagnosticar a quien no lo padeciera.
El artculo sigue con un comentario de la madre del nio diagnosticado:
sent abatimiento, pero me reconfort saber que no era culpa de cmo lo

habamos educado. Creemos que esta opinin es una de las claves del

sobrediagnstico del TDAH. Por supuesto, de nada sirve culpabilizar a los


padres de la conducta del nio. Pero, en nuestra opinin, hay muchos nios
traviesos, inquietos, difciles, que precisan ms disciplina o una educacin
ms estricta que, muchas veces, los padres, cargados de trabajos y
obligaciones, no pueden proporcionar. Un constructo como el TDAH es una
fabulosa oportunidad de desrresponsabilizacin para estos padres, que ellos
no buscan pero que se les otorga junto al tratamiento farmacolgico que se
le da al nio. Sin embargo, ser responsable, por medio de la educacin que
uno puede dar, del comportamiento de nuestros hijos no es slo arriesgarse
a sentirse culpable por lo que no vaya bien, sino que supone la oportunidad
de poder actuar para que las cosas vayan mejor. Y esa responsabilidad
puede ser una herramienta muy poderosa.

El artculo sigue: Y comenz el tratamiento. Con medicacin, guste o no . La


declaracin de intenciones no puede ser ms clara. No slo el tratamiento
farmacolgico es la solucin, sino que no cabe ni la posibilidad de
cuestionarlo.
Y a continuacin, la resolucin del enigma de la causalidad del TDAH: Lo

que impide centrar la atencin es un problema de transporte de la dopamina


en el cerebro, un dficit en el lbulo frontal, el del control ejecutivo ,
explica Jose Antonio Portellano, profesor de psicobiologa de la Universidad
Complutense.
Lo que no explica el seor Portellano es la diferencia entre una certeza (por
ejemplo: el VIH causa SIDA) y una hiptesis (por ejemplo: el problema en el

transporte de dopamina causa TDAH). Y el caso es que las hiptesis lo son


porque no han sido demostradas. Y adems, como vimos antes, no existe
ninguna prueba de uso en la clnica habitual que mida ese transporte de

dopamina que (segn esta hiptesis no demostrada) causara el TDAH. Con


lo cual, aunque se confirmara tal causalidad (cosa que no se ha hecho),
todava habra que proceder a encontrar una prueba diagnstica (que no se
emplea actualmente) para comprobar si un caso concreto efectivamente es
un TDAH o no. Como dijimos antes, ojal se encontrara la causa y la prueba
diagnstica, pero que ningn nio no afecto de TDAH fuera diagnosticado
como tal.

Un poco ms de bibliografa: Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan-Sadock,


pgina 1.223: Se desconocen las causas del TDAH . Luego recoge muchas
hiptesis y factores relacionados. Pero una cosa son las correlaciones
estadsticas y otra muy distinta la causalidad demostrada. Y creemos que es
importante resaltar esa diferencia. Ya algo de ello sealamos en una entrada
previa a propsito de un artculo publicado en The Lancet.
El Tratado de Psiquiatra de Gelder, Lpez Ibor Jr. y Andreasen, en su
pgina 2.084 dice: Se trata de un trastorno etiolgicamente heterogneo

causado por una variedad de factores biolgicos, psicolgicos y sociales que


probablemente

interactan

entre

incrementando

el

riesgo.

Presumiblemente, estos factores tienen sus efectos en el sustrato


neurolgico de la cognicin [] . Sin entrar a discutir la escasa impresin de
certeza cientfica que transmiten adverbios como probablemente o
presumiblemente, parece que tampoco el asunto etiolgico es tan simple
como nos cuenta el experto citado en el artculo de El Pas Semanal.
En el Tratado de Psiquiatra de Vallejo Ruiloba y Leal Cercs, pgina 1.589,
se dice: No se conoce la etiologa del trastorno. Lo que parece difcilmente

descartable es que en el trastorno por dficit de atencin subyazca una


disfuncin neurolgica. Sin embargo, a nivel epistemolgico, que algo sea

difcilmente

descartable

no

significa

que

est

demostrado

indudablemente. Y, como decamos antes, ojal se consiga demostrar tal


etiologa lo antes posible para no diagnosticar a nios sanos como enfermos,
a nios inquietos como hiperactivos. Aunque, dado que la etiologa se busca
en nios diagnosticados en base a los criterios clnicos actuales,
probablemente sea difcil encontrar esa causa especfica si los nios con
TDAH estn catalogados junto a los traviesos, inquietos, ms listos o menos
listos Si existe una enfermedad cerebral propia de lo que se ha dado en
llamar TDAH, para encontrarla es imprescindible no diagnosticar a cada nio
movido, pesado o problemtico de esa enfermedad porque, en semejante
amalgama, no va a haber forma de que ningn hallazgo sea lo bastante
relevante y reproducible para sacarnos de dudas.
Tras el hallazgo etiolgico, el artculo se centra en el aspecto de la
medicacin.

Cita

como

tratamiento

el

metilfenidato,

un

derivado

anfetamnico empleado para este trastorno. Cita las palabras de los padres
ante el efecto de la medicacin: X se paus. Tard la mitad en hacer los

deberes. Francamente llamativo, sin duda. Pero no debemos olvidar que el


hecho de una anfetamina provoque un aumento de la capacidad de
concentracin y un mayor rendimiento no demuestra que el sujeto que la
toma padezca un TDAH. Sin ir ms lejos, en nuestro pas durante los aos
60 y principios de los 70 era habitual en las universidades el empleo de
sustancias de ese tipo (entonces legales y fciles de conseguir) para
mejorar el rendimiento en las pocas de exmenes. El argumento de que el
frmaco provoca una mejora acadmica, ergo el nio tena el trastorno, es
tramposo, ya que cualquier nio o adulto probablemente aumente su
rendimiento y concentracin con una sustancia que, precisamente, aumenta
el rendimiento y la concentracin.

Tambin se emplea a veces, incluso por parte de profesionales, el argumento


de que, si el frmaco mejora los resultados acadmicos, es bueno tomarlo
aunque el diagnstico de TDAH sea dudoso. Pero dicho argumento
minusvalora peligrosamente la cuestin de los efectos secundarios de estas
medicaciones. Cuestin a la que no se hace mencin en todo el artculo de la
revista.
En el American Journal of Psychiatry se public en 2009 un artculo que
demostr una asociacin entre el uso de frmacos psicoestimulantes
empleados en TDAH y la muerte sbita en pacientes jvenes. Se estim en
siete veces el aumento del riesgo con metilfenidato.
Otro estudio publicado en Pediatrics en 2009 encontr una asociacin entre
el uso de estos frmacos y la aparicin de alucinaciones y otros sntomas
psicticos.
Un tercer trabajo publicado en el J Am Acad Child Adolesc Psychiatry en
2008 hall que el tratamiento con psicoestimulantes en la infancia se asocia
con retrasos estadsticamente significativos en peso y altura. Dicho estudio
no encontr evidencias significativas de que tales dficits se atenuasen con
el tiempo.
Vamos, que si el frmaco hay que usarlo porque va a mejorar el estado de un
nio que lo necesita, debe emplearse valorando bien riesgos y beneficios.
Pero nos asusta pensar en la posibilidad (que creemos muy real) de que se
est medicando a muchos nios que no slo no se benefician de ello sino que
adems pueden verse perjudicados.

Y somos conscientes de que El Pas Semanal no es una revista cientfica ni


debe comportarse como tal, pero nos parece que la informacin que aporta

sobre el TDAH es parcial y sesgada. Ni se conoce la etiologa, ni la


informacin de las asociaciones es necesariamente neutral y no influida por
la industria farmacutica, ni la medicacin est exenta de efectos
secundarios que es necesario valorar. Y precisamente por no ser una revista
cientfica, sino estar dirigida al pblico general, creemos ms peligrosa la
imagen que se transmite a dicho pblico no previamente informado en el
tema y que, tememos, puede quedarse con una idea sesgada tras la lectura
del mismo.
Para acabar, dos apuntes ms. Querramos recomendar el blog que escribe
el padre de un nio en su da diagnosticado de TDAH que creemos de
enorme inters y envidiable lucidez sobre el tema. Y en lo referente a
conflictos de intereses con la industria farmacutica, no puede dejar de
leerse la entrada de El rincn de Jano sobre la gua de prctica clnica para
TDAH publicada por el Ministerio de Sanidad.
Evidentemente, nuestro humilde blog no tiene ni la milsima audiencia de la
que goza, merecidamente por otra parte, El Pas Semanal. As que mucho
lamentamos que, catastrofistas como somos, el mal ya est hecho.
Trastorno del Dficit de Atencin. Un repaso (por Mariano Almudevar)
El Dr. Mariano Almudvar, psiquiatra, nos ha hecho llegar un gran trabajo de
revisin sobre el famoso y polmico TDAH, su historia, su actualidad y sus
tratamientos, con sus luces y sus sombras. Dicho trabajo nos ha parecido de
la mxima relevancia para arrojar algo de luz en un tema que, nos tememos,
muchos gustan de oscurecer. El artculo, adems, est lleno de referencias
enlazadas a diversos documentos que sustentan las afirmaciones que en l
se vierten. En definitiva, un texto que consideramos imprescindible sobre el
tema y que es un honor para nosotros poder poner a su disposicin. Lo
reproducimos de forma ntegra:
I.

El TDAH, fue definido como trastorno especfico de la infancia en el


DSM III, el sistema de clasificacin americano de trastornos mentales, en
1980, fecha que podemos sealar como el inicio de un crecimiento sostenido
de diagnsticos que adquiere carcter de incontrolable epidemia global a
fines de siglo. Anteriormente a nios inatentos, inconsecuentes y muy
movidos, particularmente si haba dificultades especficas del aprendizaje
como la dislexia, se les atribua un dao cerebral mnimo (minimal brain
damage) o hiperactividad, cuya frecuencia era baja, creo recordar que de
02 por ciento o menos, y requera la presencia de tal hiperactividad en
entornos de escuela, hogar y clnica.
El primer concepto dao cerebral mnimo, desapareci de la clnica por
falta de pruebas de los llamados signos neurolgicos blandos (soft
neurological signs) que lo justificaran y el segundo hiperactividad, se
incorpor en los DSM, siendo muy significativo que la hiperactividad pas
pronto a segundo plano hasta el punto de categorizarse el TDA (sin
hiperactividad). Las clusulas de exclusin de otros trastornos tambin
fueron progresivamente ignoradas y hoy muchos de los diagnosticados de
TDAH en USA tienen otros trastornos co-mrbidos. En el DSM 5 ha
subido el lmite de edad de comienzo hasta los 12 aos, pero en la prctica
se puede diagnosticar el TDA en adultos sin probar que empez antes de
esa edad. Hasta ese registro en 1980 se entenda que la hiperactividad
tenda a desaparecer con los aos y tena alguna relacin con el uso de
aditivos alimentarios o incluso el plomo de la gasolina (ver estudios
relacionados con The Isle of Wight Studies, M. Rutter et al, 1964).
El TDAH ha sido y es objeto de controversia pblica en la sociedad
angloamericana
http://en.wikipedia.org/wiki/Attention_deficit_hyperactivity_disorder_co
ntroversies. Algunos, dicen que est infra-diagnosticado otros que al
contrario. Hay neurlogos (Baughman,) y psiquiatras (Breggin) que llevan
muchos aos diciendo que es una falacia; otros piensan que es un cajn de
sastre en el que se incluyen un nmero de conductas problemticas y bajos
rendimientos escolares, o simplemente nios trasto o despistados. Detrs
del diagnstico puede haber desde chavales inteligentes y curiosos que se
aburren con las rutinas homogeneizadas del aula, a otros con dificultades
especficas del aprendizaje; desde la expresin en el escenario escolar de
situaciones familiares complicadas o negligentes hasta aquellas en la que el
nio no llega a las expectativas de los padres; desde maestros que por una
razn u otra necesitan una tranquilidad regimentada en el aula, hasta
psiclogos con escasa o nula conciencia de la diversidad o variabilidad en el

ritmo del desarrollo humano. Solo una minora de diagnosticados muestra


hiperactividad en sesiones clnicas y a pesar de ser el ms ampliamente
estudiado de los trastornos psiquitricos de la infancia, su diagnstico se
hace sobre la base de quejas y observaciones de maestros, a veces bajo
amenazas de sanciones, y su frecuencia y la polmica siguen creciendo
https://facultystaff.richmond.edu/~bmayes/medicating_children_hup_mbe
.pdf
A pesar del repetido slogan de que hay alguna anormalidad biolgica
diferenciada del trastorno y marcadores biolgicos, tales marcadores
siguen siendo elusivos http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22834452 o
tan heterogneos y especulativos que son incapaces de dar unidad
nosolgica a un diagnstico que depende de la subjetividad, no del paciente
si no de otros, pues el paciente no se queja de nada.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20862396 . En fin que tales
marcadores biolgicos especficos del trastorno no existen.
En el sistema clasificatorio de la Organizacin Mundial de la Salud, CIE 10
(F90), que se usa en general en Europa, y no implica ni tratamientos ni
causas, sino solo listas de problemas con las que el paciente visita al
psiquiatra, esas conductas vienen bajo la categora de Trastorno de
Hiperactividad, algo ms rigurosa, y que tiene a la hiperactividad como
faceta necesaria para el diagnstico. Los sntomas catalogados en el DSM,
se han vuelto cada vez ms vagos y subjetivos, hasta estar presentes en
casi toda la poblacin en algunos momentos de sus vidas.
La frecuencia del trastorno baila enormemente aunque la cifra ms
repetida hoy es la de del 6% si bien encuestas recientes la acercan al 10%
en los USA. La frecuencia ha ido aumentando a un ritmo de un 3% por ao
acelerndose al 55% al ao recientemente:
http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html. En los USA vara mucho entre
estado y estado llegando en algunos de ellos hasta ms del 15%.
El trastorno tiene, se supone, un componente gentico en la gran mayora
de los casos
http://en.wikipedia.org/wiki/Attention_deficit_hyperactivity_disorder, y
en tanto que se referira a una carga gentica causante, no olvidemos de
una enfermedad que afecta al desarrollo, en casi un 10% de la poblacin y
creciendo, este supondra una revolucin en biologa evolutiva.
II.
El tratamiento del trastorno es mayormente con estimulantes cerebrales
y hay que hacer notar que aunque la categora de TDAH es reciente, los

tratamientos son verdaderas antigedades de la psicofarmacologa. La


anfetamina es una droga ya sintetizada en el siglo XIX y el metilfenidato lo
fue durante la segunda guerra mundial. En esta guerra los estimulantes eran
usados en los dos bandos para combatir la fatiga, mantenerse despierto y
mejorar la atencin: tropas panzer, kamikaces japoneses y tcnicos de
radar aliados los usaron. Despus se usaron para tratar la obesidad, y por
camioneros de largo trayecto Estamos hablando de la misma familia de
drogas de la centramina, usada por estudiantes espaoles hace ya ms de
cincuenta aos y del speed que se dice mat a Jimmy Hendrix.
En los USA el uso de estimulantes es frecuente para hacer cramming:
estudiantes en exmenes finales, profesionales que tiene que acabar en
fecha y trabajar da y noche,
http://www.wallstreetoasis.com/forums/ritalin e incluso jugadores de
baseball, a travs de las llamadas Excepciones Teraputicas que por ahora
no se han admitido en el deporte internacional. En definitiva los
estimulantes dan ventajas competitivas a corto plazo.
Hoy hay probablemente ms de seis millones de nios americanos tomando
estimulantes cerebrales para el tratamiento del TDAH en los USA,
http://www.nytimes.com/2013/04/01/health/more-diagnoses-ofhyperactivity-causing-concern.html?pagewanted=all&_r=0 y la cifra sigue
creciendo. El concepto se est extendiendo a adultos; ms de la mitad de
los nios con TDAH se supone que no se curaran,
http://www.webmd.com/add-adhd/guide/adhd-adults pero el incremento
en adultos es principalmente por nuevos diagnsticos.
Los estimulantes no parecen mejorar las relaciones familiares y con otros
alumnos, y si bien los efectos sobre la atencin e impulsividad errtica estn
bien establecidos durante el primer ao de uso por el hoy casi cannico
estudio MAT del NIMH de 1999
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10591283 , un meta-analisis
comprensivo de esos aos
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC81663/ aun reconociendo el
efecto notable a corto plazo, duda de que esa marcada mejora dure ms
all de cuatro semanas. No hay evidencia ciertamente de su efectividad a
partir de los 14 meses o a 3 aos de inicio del tratamiento en seguimientos
del estudio del NIMH antes citado
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17667478, y un estudio basado en ese
mismo MAT/NIMH apunta a que seran responsables de una deterioracin
de la conducta, e incluso de delincuencia y abuso de drogas, a partir de los
dos aos de su uso.

http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/jaac/article/S08908567(09)61553-7/abstract. Esto plantea por lo tanto importantes


cuestiones de tolerancia y efectos de rebote en tratamientos
prolongados.
La atomoxetina es una droga ms reciente para el tratamiento del TDAH.
De dudoso mecanismo, su accin podra ser similar a la de algn
antidepresivo. Parece ser ms lenta en sus efectos y a veces se le aaden
estimulantes para potenciarla.
Los efectos de los estimulantes, que son en relacin a otros
medicamentos psicotrpicos casi inmediatos, se derivan de sus acciones
sobre neurotransmisores, en particular el aumento de la dopamina, en las
sinapsis y as mejoran la atencin on task y disminuyen la actividad sin
propsito, en otras palabras sirven para reducir la atencin dispersa y las
respuestas a estmulos irrelevantes. Si el alumno, con TDAH o sin l, est
enfocado en una tarea relevante, su rendimiento mejorar y su actividad
se reducir; si no lo est se pasar el rato muy atento a las musaraas. Los
efectos duran unas horas. No hay evidencia de que los estimulantes mejoren
la capacidad de resolver problemas o la inteligencia creativa. O de que
mejoren el rendimiento acadmico a medio o largo plazo. http://www.cclcca.ca/pdfs/JARL/Jarl-Vol3Article9.pdf . Son poco efectivos en aquellas
condiciones donde hay evidencia o claros indicios de dao cerebral real
como la discapacidad intelectual y/o el autismo de Kanner. aunque su uso
est muy extendido en este ltimo: https://sfari.org/news-andopinion/blog/2013/ritalin-reaction Podramos decir que con demasiada
frecuencia se trata al alumno para beneficio del profesor.
Los efectos secundarios de los estimulantes se consideran en general
asumibles, aunque hay la posibilidad de brotes psicticos en hasta un 5% de
casos http://www.drakeinstitute.com/research-article/psychotic-sideeffects.pdf , y de muerte por fallo cardaco
http://www.theguardian.com/society/2006/feb/11/health.medicineandheal
th una terrible reaccin adversa muy rara, adems de posibles alteraciones
genticas. http://www.yourlawyer.com/topics/overview/ritalin. La ficha
tcnica de una de ellos nos dar una idea, aunque no parece mencionar uno
de los efectos ms frecuentes, los tics, que podran continuar incluso
despus de parar la medicacin
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2008/021121s015s
017lbl.pdf .. El uso prolongado puede tener consecuencias neurofisiolgicas
a largo plazo http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2656574/ que

disminuiran la capacidad de recompensa y la tolerancia a estmulos


estresantes y nociceptivos. En el caso de la atomoxetina, la alerta black
box es por razones de su toxicidad heptica.
III.
Los estimulantes, metilfenidato y anfetaminas, tienen acciones parecidas a
la cocana, estando en Estados Unidos calificadas como schedule II, la
misma clase que la cocana y la morfina, y bajo el control de la Drug
Enforcement Agency. (ver
http://www.cesar.umd.edu/cesar/drugs/ritalin.asp , para un sumario de la
historia del metilfenidato y http://en.wikipedia.org/wiki/Amphetamine para
la anfetamina).
Hay polmica acerca de su creciente utilizacin en situaciones para las
que no han sido prescritos. A pesar de la resistencia de las farmacuticas
a aceptarla, la similaridad en accin del ms prescrito, metilfenidato
(ritalin, en Espaa rubifn, concerta, etc), con la anfetamina y sobre todo
con la cocana, est bien probada (ver ref en espaol:
http://www.adaptogeno.com/svms/noticias/noticia440.asp y para un
anlisis del NIH del estudio de Nora Volkow, psiquiatra experta en adiccin,
sobre el tema: http://www.nih.gov/news/health/feb2009/nida02.htm ).Ese estudio seala que el metilfenidato podra ser incluso ms
potente que la cocana.
Los estimulantes guste o no, son en la prctica drogas de abuso. Se dice
que los estimulantes para el TDAH, no son adictivos pero esto es porque dos
razones: 1) en nios la fuente de la droga est controlada por mdicos,
escuelas y padres, y 2) se administra en forma de pastillas que no producen
el rush, efecto subjetivo muy rpido, importante en la adiccin. Pero est
claro que producen tolerancia como otras medicaciones psicotrpicas
http://ps.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=86987 . La tolerancia
est probada en ratas
http://jpet.aspetjournals.org/content/198/3/635.short siendo cruzada a
nivel conductual entre anfetaminas y metilfenidato. Su uso recreacional es
extensivo bien por re-venta de drogas obtenidas en prescripcin o por
robos, estando entre las 10 drogas ms robadas de las farmacias
americanas. Se habla en los blogs de vitamina R (por Ritalin) y de la cocana
de los pobres.
La pretensin de las farmacuticas de que las nuevas presentaciones,
liberacin lenta, parches, liquidas, seran un impedimento para su uso

recreacional, no es sino otra excusa, para aumentar sus ventas, y los adictos
han desarrollado maneras para su uso incluso obteniendo el buscado rush,
esnifando, . http://www.drugs-forum.com/forum/showthread.php?t=166199
. o en paracadas http://www.drugs-forum.com/forum/showthread.php?
t=163301 . La DEA ha impuesto cuotas para contener el creciente uso de
estos compuestos en las calles, lo que ha provocado problemas de
abastecimiento http://www.webmd.com/add-adhd/news/20120103/adhddrug-shortages-why
La produccin regulada por cuotas de la D. E. A., crece anualmente (hasta el
2002 ver
http://bioethics.georgetown.edu/pcbe/background/humanflourish.html ), lo
que no impide que haya desabastecimientos severos con las consiguientes
demandas de aumento de cuotas: http://disinfo.com/2012/01/nationwideshortage-of-ritalin-and-adderall/.
IV.
Se ha dicho que el TDAH es una enfermedad inventada para una medicacin
eficaz, y el principal promotor del trastorno Leo Eisemberg, hizo
declaraciones en este sentido antes de morir:
http://www.snopes.com/politics/quotes/adhd.asp . Es esta eficacia a
corto plazo, la que ha dado y da uno de los empujes irrefrenables a la
expansin de los criterios diagnsticos ayudado por la mercadotecnia y
procedimientos diagnsticos con poca validez objetiva y aplicados con poco
rigor, junto a la obtencin de apoyos escolares y el colosal aumento de
registros de discapacidad en nios en USA, actuando como incentivos
perversos http://www.boston.com/bostonglobe/editorial_opinion/editorial
s/articles/2011/05/29/mislabeling_kids_as_adhd_investigate_federal_rul
es/
El impulso comercial para esto se percibe claramente si, prescindiendo de
nociones sobre diagnsticos como actos entre mdicos y pacientes, leemos,
dejando de lado declaraciones sin base cientfica, que piensan en Wall
Street. Se proyecta una expansin importante en pases desarrollados y en
adultos en los USA.
http://www.prweb.com/releases/ADHD_Therapeutics/Adderall_XR/prweb
4086564.htm y con respecto a este ltimo mercado en adultos:
http://www.prlog.org/10073664-adhd-market-immature-adult-marketcontinues-to-offer-greatest-commercial-potential.html . Est claro que lo
que est inmaduro, no es el cerebro si no un mercado potencial en pases
desarrollados que pasara de los 25 millones de enfermos. La frecuencia

de la enfermedad est condicionada por proyecciones de crecimiento de


una demanda.
Aunque el principal motor de los desarrollos, los beneficios para las
farmacuticas obtenidos a travs de la venta de drogas, que aunque
legales son estimulantes como la cocana e incluso ms potentes, no es el
nico. Cuando se incluyen diagnsticos, medicacin, apoyos y pensiones por
discapacidad etc,
http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1185/030079904X20303, los
costes de tal trastorno y por tanto los intereses econmicos involucrados
en el tema en los USA, son amplios y considerables. Su equivalente en
Espaa sera suficiente para desarrollar servicios humanos muy necesarios
(maestros, asistentes, etc) para la poblacin de discapacitados intelectuales
y mejorar servicios para trastornos mentales crnicos, creando as una
fuente til de empleo, en lugar de extraer valor aadido que ira a capas no
asistenciales de Salud Mental y a las corporaciones farmacuticas que
producen esos estimulantes, y esto pagado mayormente por los
presupuestos pblicos sanitarios. En todo caso hay que apuntar que la
promocin de frecuencias similares a los de los USA
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1525089/ podra costar solo
en procesos diagnsticos y medicacin en Espaa ms de 500 millones de
euros al ao.
Pero quiz el problema que necesita ms urgente atencin es la aparicin de
otras epidemias de la mano de la del TDAH, que aunque parte del proceso
de ampliacin de criterios diagnsticos invadiendo la diversidad normal del
desarrollo y buscando una expansin de mercados para drogas psicotrpicas,
podra apuntar, particularmente en la aparicin del trastorno bipolar de
ciclos rpidos en la adolescencia http://www.jadjournal.com/article/S0165-0327(01)00336-6/abstract, a un crnico y
desastroso proceso con trastornos mentales reales, del que los estimulantes
y los antidepresivos, seran causantes. Hay que notar que el trastorno
bipolar era practicamente desconocido en menores antes del uso extensivo
de estimulantes y antidepresivos.
La lectura de los captulos Creating the Bipolar Child y dos siguientes en
The Anatomy of an Epidemic de Robert Whitacker, es escalofriante.
Estaramos asistiendo adems del invento de trastornos mentales y del
fomento de la cronicidad en los ms reales como las psicosis, a la produccin
de una poblacin de discapacitados por causas iatrognicas,
http://www.ssa.gov/policy/docs/statcomps/ssi_asr/2008/ssi_asr08.pdf de

psimo pronstico y con consecuencias sociales, humanas y econmicas nada


tranquilizantes? Ms all de cuestiones de cosificacin y mercantilizacin
de la experiencia o de las dudas que uno pueda tener sobre la interpretacin
que Whitacker hace, los altos niveles de supuesta co-morbidad y de
polifarmacia en menores son muy preocupantes.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2952543/
El creciente uso de antipsicticos, mucho ms txicos que los estimulantes,
que parece acompaar a estos desarrollos, fuera de las psicosis y en
poblaciones vulnerables y sin atencin al consentimiento informado, tiene
unas reminiscencias ms bien horribles
http://en.wikipedia.org/wiki/Action_T4. El uso de antipsicticos en
poblaciones dependientes y/o excluidas, ha aumentado enormemente y su
facturacin en los USA se acerca a los 20.000 millones de dlares anuales y
ha superando a las estatinas como grupo de mayores ventas. La polifarmacia
es frecuente en esas poblaciones. Y este es el modelo que nos estn
vendiendo ya en Espaa.
V.
Dentro de un fenmeno global pero que particularmente afecta a los pases
desarrollados, de publicidad de enfermedades de supuesto origen
bioqumico, ampliacin de criterios diagnsticos y cronificacin de
trastornos reales o no, la promocin del TDAH y los estimulantes en
Espaa parece tener caractersticas descritas entre otros por Ben
Goldacre en Mala Farma, para medicinas, especialmente las psicotrpicas:
Creacin de paneles de expertos acadmicos o ligados a fundaciones,
institutos etc, los llamados KOLs (Key Opinon Leaders; en espaol seran
LCOs o Lideres Clave de Opinin), y desarrollo de circuitos de
conferencias, seminarios y cursos en centros sanitarios y escuelas pblicas
http://www.cchrint.org/issues/the-corrupt-alliance-of-the-psychiatricpharmaceutical-industry/ ; Congresos y produccin de estudios en revistas
cientficas que van desde diseo previo y control editorial de los ensayos,
escritos por negros y firmados por los LCOs, ocultacin de resultados
negativos y control de agencias reguladoras, hasta mtodos que recuerdan a
los de un estado policial, Financiacin de asociaciones de afectados y
familiares http://psychiatricfraud.org/2011/10/chadd-gets-big/; Portales y
blogs en la red y artculos divulgativos en prensa local y publicidad en
revistas profesionales, y cuando es posible publicidad directa al consumidor
en TV y prensa http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1116659/ ;
Lobbying de polticos, Litigios por fraude de marketing, tarugueos y estafas
y por daos debidos a reacciones adversas y pagos colosales, si posible al

margen del juzgado para evitar vistas y as exmenes de documentos


comprometedores,
http://www.nytimes.com/2010/10/03/business/03psych.html?
pagewanted=all&_r=0, Silencio de colegios y asociaciones profesionales, etc.
Pero como comn denominador de todo esto tenemos el fomento de la
compulsin aloptica, y el uso del cientifismo para ver no solo los trastornos
mentales y las discapacidades intelectuales si no los problemas de la vida y
la diversidad del desarrollo en nios, como enfermedades cuyo origen est
en alteraciones bioqumicas definibles, permanentes, y remediables con
psicofrmacos, como Joanna Moncrieff ha expuesto lucidamente en The
Myth of the Chemical Cure. Los protagonistas del desarrollo y
mantenimiento de esta ideologa no son solo los psiquiatras, y las
farmacuticas sino todo tipo de profesionales relacionados con sanidad,
familiares con dinmicas difciles de abordar, psiclogos en servicios
sociales y docencia, maestros claro, medios de comunicacin, y polticos con
menos aficin a enterarse de los problemas que a ganarse algn puado de
votos o algn favor etc.
Hay que sospechar que los principales laboratorios involucrados en esas
prcticas seran los cuatro grandes productores de frmacos relacionados
con el TDAH, el Cartel de Ritaln:
Janssen, englobada dentro de la estructura corporativa de Johnson and
Johnson y con varias ramas para objetivos de produccin o distribucin.
Produce el Concerta, metilfenidato de liberacin lenta mucho ms caro,
aunque ahora est ya en fase genrica. Se basa en la idea de que el TDAH
es como la diabetes, una deficiencia bioqumica que hay que tratar de
manera permanente, rechazando su uso coyuntural o las descansos
medicamentosos, lo que lleva con mucha ms probabilidad a la tolerancia y la
cronicidad y al uso compensatorio por las noches del Risperdal, un
antipsictico tambin de Janssen, para calmar al nio.
La risperidona es un neurolptico o antipsictico con efectos opuestos a los
estimulantes y es usado en menores en los trastornos de tipo bipolar, a los
que nos hemos referido antes, como co-morbidos del ADHD. La idea de
que los neurotrasmisores se pueden manipular al gusto del que receta como
un sistema de manivelas + y -, incluido el uso de dos drogas con efectos
opuestos al mismo tiempo y ya est, hace sospechar la existencia de un
mengelismo comercial o un delirio aloptico. Peter Tyrer, un psiquiatra
biologista convencional de mucha experiencia, profesor del Imperial
College y editor del British Journal of Psychiatry, ha hablado de
neuroleptofilia y de una mecha lenta hacia el desastre, en relacin al uso

extensivo de antipsicticos. El uso del risperdal y otros antipsicticos est


creciendo en menores en acogida, en los que el trastorno bipolar est
substituyendo al trastorno de conducta, y en la discapacidad intelectual y
el autismo de Kanner, sin evidencia alguna de que sean beneficiosos para los
pacientes ms bien al contrario.
Janssen es posiblemente la farmacutica con mayores multas por fraudes
de varios tipos, http://www.nytimes.com/2012/04/12/business/drug-giantis-fined-1-2-billion-in-arkansas.html?_r=0 y ligada al caso Biederman
denunciado desde el Senado y desde el New York Times
http://www.nytimes.com/2009/03/20/us/20psych.html?_r=0. Biederman
compone probablemente junto con Faraone y el sueco Gillberg la triada ms
importante de KOLs (LCOs, lideres clave de opinin) en la promocin
mundial del TDAH http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16946911 adems
de ser el principal promotor en USA del trastorno bipolar y el uso de
antipsicticos en nios.
Eli Lilly relacionada al parecer con el caso Toronto que involucraba a David
Healey, profesor de psiquiatra en Cardiff y erudito de la historia de la
psicofarmacologa,
http://www.theguardian.com/education/2002/may/21/internationaleducati
onnews.mentalhealth/print. Lilly fue as mismo protagonista del asunto de
los documentos Prozac http://www.ahrp.org/infomail/05/01/27.php
adems de los escndalos de Zyprexa
http://www.huffingtonpost.com/2009/06/12/eli-lillys-zyprexafraud_n_214907.html. Es la productora de atomoxetina, o Strattera,
importante estratgicamente por su menor potencial para el abuso y
menores problemas con la discontinuacin. Podra tener efectos
secundarios, incluidos agresividad e ideacin suicida, similares a algn
antidepresivo, y est por esto en la lista del tringulo negro en el Reino
Unido, adems de llevar en los USA un aviso black box por toxicidad
heptica. Parece haber tenido litigios sobre la patente. Es menos efectiva a
corto plazo que los estimulantes y no hay evidencia de su utilidad a largo
plazo http://en.wikipedia.org/wiki/Atomoxetine.
Rubi , ligado a Novartis es decir Ciba Geigy es decir Ritalin/Rubifen ha
sido acusada en California y New jersey de conspirar para crear un mercado
para el Ritalin
http://www.uow.edu.au/~bmartin/dissent/documents/health/pharmfraud.h
tml#Novartis Rubi promueve un mtodo diagnstico gentico del que no he
sido capaz de encontrar en internet ninguna referencia en revista

profesional o cientfica que lo valide http://www.neurofarmagen.es/ .


Crucial en la operacin espaola, tiene actividades de formacin y un portal
http://www.farmanews.com/notas_de_prensa/N1121.html.
Shire una empresa localizada en la isla de Jersey por razones fiscales y con
cuartel general en Irlanda, clave en el tema del TDAH, con importantes
actividades en educacin, propaganda, portal en internet, lobbying del
Parlamento Europeo, creacin de LCOs
http://www.shire.com/shireplc/en/resp/patients/education/adhd_awarene
ss y otras actividades. Produce el adderall, una anfetamina muy recetada en
USA , por la que ha tenido litigios por sobreprecio y la guanfacina, un
compuesto que se ha intentado usar en varios tipos de trastornos, incluidos
el TDAH y el autismo, por ahora sin xito, y por el que tiene litigios sobre la
patente.
En Espaa la ausencia de formacin estructurada y eclctica en psiquiatra
infantojuvenil pone a los psiquiatras en una dependencia mayor con respecto
a modelos de trastornos psiquitricos como alteraciones definidas y
duraderas en la qumica cerebral. Incluso sin malas prcticas definidas, el
modelo cientifista hace sentir a los mdicos, no solo psiquiatras sino
pediatras y otros especialistas, ms seguros y competentes. Y da a
psiclogos y educadores una salida para sus propios fallos y carencias. Para
los padres, mantiene la ilusin de que algo se est solucionando. No
especularemos lo que esto podra significar para los polticos en un pas
como el nuestro.
Esto junto con la escasez de crtica a nivel judicial, poltico y prensa hace
que las farmacuticas lo tengan ms fcil pues hay poca resistencia a la
adopcin de ese modelo del TDAH, pero por otra parte no pueden
enraizarse articulando sus actividades en organizaciones profesionales
poderosas como la American Psychiatric Association, polticas como el
National Institute of Mental Health o universidades de prestigio como
Harvard. En todo caso si indagamos en la lista de expertos de las guas para
el diagnstico de TDAH, los lazos que pueda tener la asociacin sobre el
TDAH o los cursos, seminarios y portales sobre el tema, no debera ser
difcil encontrar directa o indirectamente los nombres de farmacuticas
especialmente las cuatro mencionadas arriba..
Un debate amplio, abierto y sostenido, basado en hechos y argumentos
es urgente.

Bibliografa inquietante para Curso Clica que ningn visitador comercial


te pondr delante...

Hoy queremos recomendar una serie de escritos de esos que no es fcil que
ningn complaciente visitador comercial reparta a ningn profesional, junto
con un par de bolis o alguna que otra invitacin a cenar. Son trabajos
polmicos, sobre todo si uno cree que est todo dicho acerca del
tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia, pero precisamente por ello,
creemos que vale la pena colaborar a su difusin. No decimos que sean la
verdad absoluta o un recetario de obligada aplicacin, pero s que al menos
deben ser conocidos y, si siembran alguna duda en nuestras teoras o
nuestras prcticas, no olvidemos que son las dudas y no las certezas lo que
nos puede hacer avanzar. Sobre todo si descubrimos que algunas de
nuestras supuestas y repetidas certezas no parecen tener una base tan
firme cuando son investigadas en vez de aceptadas sin ms. Como lemos
recientemente, la ciencia no es aquello que los cientficos opinan, sino
aquello que los cientficos demuestran.
Nuestra primera recomendacin de hoy no tiene que ver con la Psiquiatra,
pero consideramos imprescindible, dados los tiempos que corren, dedicarle
unas palabras. Si estn desesperados / agobiados / preocupados /
asustados con la situacin econmica del pas y, por supuesto, la suya propia,
si todava piensan que esta crisis nos ha cado por vivir por encima de
nuestras posibilidades, si an creen que vamos a mejorar por el camino que
nuestros polticos nos llevan, no dejen de leer el libro Hay alternativas, de
Vicen Navarro, Juan Torres Lpez y Alberto Garzn. Lo pueden encontrar
ntegro aqu.
Y voviendo a nuestro tema, gracias al imprescindible blog El rincn de Ssifo
de Carlos Oropesa (de verdad, si slo pueden seguir a una persona en
twitter y quieren tener informacin sanitaria actualizada, sta es la
persona) tuvimos conocimiento de un informe de la Canadian Agency for
Drugs and Technologies in Health cuyo objetivo era proporcionar
recomendaciones para hacer un uso ptimo de los antipsicticos atpicos
relacionadas con su asociacin y las estrategias de tratamiento con dosis
altas en adolescentes y adultos con esquizofrenia o trastornos
esquizoafectivos no controlados de forma adecuada en las dosis habituales
de antipsicticos en monoterapia. El informe parte de una revisin
sistemtica y un anlisis de coste-efectividad, y pueden encontrar todas las

referencias al mismo aqu. Vayamos a sus conclusiones, tal como las recoge
Carlos Oropesa. La negrita es nuestra.

En pacientes que no respondan a las dosis habituales de clozapina


en monoterapia, no se recomienda utilizar combinaciones de
antipsicticos en las que dicho frmaco entre a formar parte.
(Justificacin: la poca diferencia en trminos de eficacia clnica
entre la clozapina en monoterapia a dosis estndar y las asociaciones
en las que sta entra a formar parte, por lo que a cambio de nada
dispararemos los costes y podremos provocar problemas de
seguridad).

En pacientes que no respondan a las dosis habituales de un


antipsictico atpico, no se recomienda utilizar asociaciones de
antipsicticos atpicos en las que no entre a formar parte
clozapina. (Justificacin: los costes y los problemas de seguridad
aumentan sin que haya evidencia de una mayor eficacia clnica).

En pacientes con esquizofrenia que no respondan de forma


adecuada con las dosis habituales de un antipsictico atpico, se
recomienda utilizar dosis estndar de clozapina, en lugar de altas
dosis de otros antipsicticos atpicos. (Justificacin: de nuevo, la
seguridad del paciente y la falta de diferencias claras en trminos de
eficacia clnica).

En pacientes con esquizofrenia que no respondan de forma


adecuada con las dosis habituales de un antipsicticos atpico, no
se recomienda utilizar altas dosis de antipsicticos atpicos
(distintos a clozapina) en lugar de las dosis estndar.
(Justificacin: los problemas de seguridad asociados a las altas dosis,
que no son contrarrestados por una mayor eficacia clnica).

Como ven, de nuevo es posible formarse y mantenerse actualizado en


nuestra disciplina sin necesidad ninguna de aceptar cenas en Budapest o en
Los ngeles mientras asistimos a grandes reuniones de expertos, todo ello
bien financiado por intereses industriales que, probablemente, no publiciten
mucho informes de revisin como ste.
Otro trabajo que queremos recomendar encarecidamente es un artculo
reciente escrito para la Revista de la AEN, titulado Una crtica a la teora
del dficit cognitivo de la esquizofrenia. Nos ha maravillado por lo completo

de la revisin y lo valiente de la crtica. Creemos que su lectura es


imprescindible para cualquiera que atienda pacientes diagnosticados de
esquizofrenia. El autor es Miguel A. Valverde Eizaguirre, psiclogo clnico.
Tambin hemos encontrado un trabajo previo del mismo autor ms que
interesante, que pueden leer aqu.
Pero centrndonos en el artculo Una crtica a la teora del dficit
cognitivo de la esquizofrenia, queremos resear especialmente una
recopilacin de estudios que lleva a cabo el autor. Hemos buscado los
trabajos a que hace referencia y los hemos enlazado (algunos de ellos
completos, otros slo los resmenes) por ser de gran inters. Entre ellos,
algunos de los estudios clsicos de la OMS sobre diferencias en el
pronstico de la esquizofrenia en pases desarrollados comparados con
pases en vas de desarrollo o el Proyecto Soteria de Mosher, por ejemplo.
Junto a dichas referencias, incluimos las conclusiones obtenidas por Miguel
A. Valverde Eizaguirre. La negrita s es nuestra. Debemos decir que hasta
nosotros, que ya nos sorprendemos por poco, nos hemos quedado un poco
sorprendidos de cmo hay estudios que encuentran hallazgos tan alejados
de los lugares comunes que han colonizado nuestra disciplina respecto a la
evolucin de las personas diagnosticadas de esquizofrenia y la eficacia del
tratamiento antipsictico en dichos pacientes. Vamos a ello:

Un estudio del NIMH (National Institute of Mental Health) con


pacientes del Warren State Hospital (Pensilvania) dados de alta
entre 1946 y 1950 encontr que haban sido dados de alta antes de
1 ao el 62% y que a los 3 aos estaban bien integrados en la
comunidad el 73%. Recordemos que el primer antipsictico, la
clorpromazina, no apareci hasta 1952. La referencia a este trabajo
est en este texto.

Un estudio con 216 pacientes del Delaware State Hospital dados de


alta entre 1948 y 1950 encontr que a los 5 aos segua fuera del
hospital el 85% y que a los 6 aos el 70% estaban bien
integrados en la comunidad. La referencia, tambin aqu.

Un estudio sobre 87 pacientes dados de alta en 1950 del Hillside


Hospital Queens New York hall que ms de la mitad no recay en
los siguientes 4 aos. Tambin la misma referencia, aqu.

Un artculo publicado en el American Journal of Psychiatry halla que


de 1.413 pacientes con un primer episodio psictico en 1956 haban
sido dados de alta antes de 18 meses el 88% de los pacientes que

no tenan medicacin y el 74% de los que s tenan, llegando a la


conclusin de que los pacientes tratados con frmacos tenan
hospitalizaciones ms largas.

Otro artculo del American Journal incluye un estudio del NIMH con
el seguimiento a 1 ao de 299 pacientes dados de alta, que haban
sido aleatorizados a frmacos o a placebo durante 16 semanas. Las
conclusiones fueron que no hubo diferencias entre las tres
fenotiazinas ensayadas y que la nica diferencia significativa entre
los grupos fue que los pacientes con placebo tenan menos
reingresos.

Un artculo del British Journal of Psychiatry recoge un estudio sobre


recadas en pacientes diagnosticados de esquizofrenia en 24 semanas
tras el cambio de clorpromazina a placebo segn dosis. El grupo
control eran pacientes que estaban sin medicacin y fueron
cambiados a placebo. Los resultados muestran que, tras las 24
semanas, recay el 7% de los pacientes en placebo, el 18% de los
que tomaban menos de 300 mg/d de clorpromazina, el 47% de los
que tomaban entre 300 y 500 mg/d, y el 58% de los que tomaban
ms de 500 mg/d.

Un estudio del NIMH publicado en el American Journal sobre


tratamiento de esquizofrenia aguda sin frmacos en Maryland,
encuentra que los pacientes tratados sin frmacos eran dados de
alta antes, que las recadas al ao en el grupo sin frmacos eran
el 35% mientras que en el grupo con frmacos eran el 45% y,
como conclusin, defendan mtodos psicosociales y mnimo
tratamiento farmacolgico.

Otro trabajo publicado en el American Journal of Psychiatry (que


pueden leer completo aqu) compara dos estudios de seguimiento de 5
aos (1947-1952 y 1967-1972) con pacientes del Boston Psychopatic
Hospital y del Solomon Mental Health Center. El estudio I incluy 100
pacientes elegidos aleatoriamente dados de alta en 1947, de los
cuales el 45% no recay en 5 aos y el 76% vivan correctamente
en la comunidad. El estudio II fue de 100 pacientes elegidos
aleatoriamente entre los dados de alta en 1967, de los tratados con
frmacos slo el 31% no recay en 5 aos y su grado de
dependencia era mayor, y de los tratados sin frmacos, se dio el
alta a la mayora de los pacientes y el 80% permanecan en la
comunidad en los siguientes 5 aos. La conclusin es que los

frmacos no son indispensables para integrar en la comunidad a


los pacientes psicticos y, en cambio, pueden fomentar la
dependencia a los servicios.

Un estudio del NIMH (completo aqu) incluy 80 pacientes ingresados


en el Agnews State Hospital con un primer episodio de esquizofrenia,
aleatorizados a placebo o antipsicticos y seguidos durante 3 aos.
Tras el alta, parte de los pacientes fueron cambiados a antipsicticos
y parte a placebo. Los resultados mostraron que los pacientes con
antipsicticos fueron dados de alta ms rpidamente y los
porcentajes de recada en 3 aos fueron los siguientes: en el
grupo placebo-placebo el 8%, en el grupo antipsicticos-placebo el
47%, en el grupo placebo-antipsicticos el 53% y en el grupo
antipsicticos-antipsicticos el 73%. El estudio concluye que lo que
se supone habitualmente el mejor tratamiento da los peores
resultados y que para muchos pacientes el tratamiento de eleccin
no son los antipsicticos si se est interesado en la recuperacin
a largo plazo.

En varios artculos (aqu y aqu) se recoge el trabajo de Loren Mosher


en el Proyecto Soteria de tratamiento en comunidad teraputica. En
el seguimiento a 2 aos, el 42% de los pacientes no tomaron
antipsicticos, el 39% lo hiciern de forma breve y el 19% lo
tomaron los 2 aos. Respecto a un grupo control de pacientes que
seguan el tratamiento habitual, a las 6 semanas los pacientes
haban disminuido sus sntomas tanto como los pacientes
hospitalizados del grupo control. A los 2 aos los pacientes de
Soteria tuvieron menos reingresos, menor psicopatologa y mejor
ajuste social y personal. Otro estudio similar realizado por Ciompi lo
pueden leer aqu.

El estudio de Vermont (aqu y aqu) incluy 269 esquizofrnicos


crnicos dados de alta a finales de los aos 50 y principios de los 60.
Aqullos que vivan (168) fueron revaluados en los aos 80. Los
resultados indicaron que ms de dos tercios se encontraban bien o
muy bien, el 34% estaban en recuperacin, con autonoma,
actividad social y trabajo, y la mayor parte de estos dos tercios
haba dejado la medicacin aos atrs. Las conclusiones sealaron
el xito de los programas de rehabilitacin y consideraron un mito
el que los pacientes esquizofrnicos necesiten tomar medicacin
durante aos, indicando que slo a unos pocos les puede resultar
til.

La Organizacin Mundial de la Salud llev a cabo un estudio en 9


pases industrializados o en vas de desarrollo en 1969, con
resultados de seguimiento a los 5 aos. Se repiti un estudio similar
en 10 pases en 1978, con resultados similares. Se lleva a cabo un
nuevo estudio en 1997, encontrando a los pacientes previos y
comprobando que seguan segn los hallazgos anteriores (aqu, aqu,
aqu y aqu). Se ha realizado recientemente un estudio similar y se ha
visto que ya no hay diferencia entre la evolucin en unos pases y
otros. La mayor parte de los pacientes toman frmacos de
mantenimiento (aqu). Los resultados originales: el 15,9% de los
pacientes en los pases en vas de desarrollo tomaban medicacin
de mantenimiento, mientras que era el 61% de los pacientes en
pases desarrollados. Pacientes en total remisin en pases en vas
de desarrollo eran el 62,7%, mientras que en los pases
desarrollados eran el 36,9%. Pacientes con fracaso en actividad
social en pases en vas de desarrollo eran el 15,7%, mientras que
en los pases desarrollados era el 41,6%. En los pases en vas de
desarrollo el 57% de los pacientes no recay y el 73%
trabajaban. La conclusin es que la esquizofrenia en pases
avanzados tiene peor pronstico y que el tratamiento
farmacolgico no parece tener un papel importante para la
recuperacin del episodio psictico.

Una revisin de 66 estudios de cambio de antipsictico a placebo, con


controles que seguan con antipsictico (aqu). Los resultados
indicaron que sobre un perodo de 10 meses recayeron el 16% de
los pacientes que tomaban antipsicticos y el 53% de los que
tomaban placebo. Otros autores revisan los mismos estudios (aqu),
encontrando que el 50% de las recadas en el grupo cambiado a
placebo ocurrieron en los 3 primeros meses. Una revisin de 28
estudios (aqu) encontr que la discontinuacin abrupta del
antipsictico produce un riesgo de recada del 50% en las
primeras 30 semanas. En el primer ao de cambio a placebo
recaen el 54% de los pacientes. En el segundo ao el riesgo es
del 2%.

Un estudio del NIMH incluy 64 pacientes psicticos jvenes,


debutantes o recientes, desde 1978 a 1983, aleatorizados a un grupo
con medicacin y otro sin ella. Se evalu peridicamente su situacin,
presentndose en el artculo los resultados del ao 15 de seguimiento.
Se define perodo de recuperacin a un ao sin actividad psictica,
sin recada y con actividad social y laboral. Los resultados indican que

en el grupo de pacientes medicados, se encuentran en


recuperacin a los 2 aos el 7%, a los 4,5 aos el 6%, a los 7,5
aos el 12%, a los 10 aos el 6% y a los 15 aos el 5%. En el
grupo de pacientes no medicados se encuentran en recuperacin a
los 2 aos el 21%, a los 4,5 aos el 39%, a los 7,5 aos el 40%,
a los 10 aos el 44% y a los 15 aos el 40%. A los 15 aos, en el
grupo de pacientes con medicacin, estaba en recuperacin el 5%,
con mejora aceptable el 46%, con resultado pobre el 49% y con
actividad psictica el 64%. A los 15 aos, en el grupo de
pacientes sin medicacin, estaba en recuperacin el 40%, con
mejora aceptable el 44%, con resultado pobre el 16%, con
actividad psictica el 28% y trabajando el 50%.

Dos artculos (aqu y aqu) recogen estudios acerca del Tratamiento


Adaptado a las Necesidades finlands, durante 5 aos. Es una terapia
basada en un formato individual, familiar y en red y cuando se
emplean frmacos se hace de manera puntual y breve. Los resultados
indicaron que el 43% de los esquizofrnicos se recuperan sin
necesidad de emplear antipsicticos y que a los 5 aos se
encontraban asintomticos el 61%.

Otro estudio se ocupa del Tratamiento Adaptado a las Necesidades


finlands ,versin "Dilogo Abierto", con 5 aos de seguimiento sobre
72 pacientes iniciales. Los resultados mostraron que se haban
empleado antipsicticos en algn momento en el 33% de los
pacientes. A los 5 aos estaban tomando frmacos el 17% de los
pacientes, trabajando el 81%, incapacitados o inactivos el 29%,
nunca haban recado el 67% y estaban asintomticos el 79%. La
conclusin fue que los mejores resultados indican que pocos
pacientes necesitan neurolpticos.

Hasta aqu la excelente recopilacin de artculos y estudios llevada a


cabo por Miguel A. Valverde Eizaguirre. Nos hemos limitado a
buscar los trabajos disponibles en la red (algunos completos y otros
en resumen) porque creemos que muchos son referencias
indispensables en la cuestin del tratamiento y pronstico de las
personas diagnosticadas de esquizofrenia (como, por ejemplo, los
estudios de pronstico de la OMS, los proyectos de tratamiento tipo
Soteria, o el manejo fundamentado en la psicoterapia que se lleva a
cabo en Finlandia u otros lugares). Nuestro papel se ha limitado a
intentar difundir estos trabajos y facilitar su consulta.

Como decamos al principio, no se trata de considerar estos trabajos como


la verdad revelada en algn monte mtico, por la cual debamos cambiar de
arriba a abajo nuestra forma de trabajar. Es cierto que hay otros trabajos
que parecen indicar lo imprescindible del tratamiento farmacolgico
(habitualmente estudios a corto plazo centrados en las recadas y no en la
calidad de vida y/o sin grupo control y/o con interesantes conflictos de
inters, pero bueno...). En cualquier caso, suponen un cmulo de evidencias
que no pueden descartarse y ser dejadas de lado sin ms, slo porque
incomodan nuestras teoras y prcticas habituales. Se hace imprescindible
aceptar la duda, plantearnos y cuestionarnos verdades que no hace mucho
dbamos por seguras de forma acrtica y, por supuesto, deberan ser
llevados a cabo estudios serios y rigurosos, independientes, sobre evolucin
de pacientes psicticos a largo plazo, con y sin tratamiento farmacolgico,
midiendo variables de resultado que vayan ms all de que el paciente
ingrese o deje de ingresar.
Y, por supuesto, es evidente el papel que la psicoterapia (por ejemplo, en el
Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlands) puede y debe
desempear en el abordaje de las personas con psicosis, desde el debut
hasta que sea necesaria, centrada en la recuperacin, lejos de visiones
cronificadoras, estigmatizantes y desesperanzadas a las que muchas veces,
queriendo o sin querer, los mismos profesionales contribuimos.

Debilidades epistemolgicas del constructo


TDAH Por Josep Moya Oll
Resumen:
El concepto de Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
constituye uno de los ms encendidos debates de la psiquiatra y la
psicologa infantil en la actualidad. En efecto, para algunos, muchos, se
trata de una categora diagnstica evidente; para otros, en cambio, se
trata de una invencin. En medio de estas posiciones extremas se encuentra
toda una serie de versiones que incorporan matices importantes, como es el
caso de considerar el TDAH como un sndrome.
Adems, una revisin histrica nos muestra que el constructo ha recibido
mltiples terminologas (lesin cerebral mnima, disfuncin cerebral mnima,
trastorno hiperquintico, reaccin hiperquintica, trastorno por dficit de

atencin con o sin hiperactividad, trastorno por dficit de atencin con


hiperactividad).
En esta ponencia abordar la cuestin de las debilidades epistemolgicas del
constructo TDAH. La primera debilidad se encuentra en la propia definicin
del concepto trastorno mental, que desde 1980, con la publicacin del
DSM III, pretendi dar una salida al escollo que planteaba el de
enfermedad mental. En segundo lugar, me centrar en el problema del
propio constructo dficit de atencin hiperactividad, En tercer lugar, me
referir a la atencin, concepto confuso sobre el que no hay un consenso
general sobre su naturaleza. En cuarto lugar, tratar el papel de la
motivacin en la configuracin de los sntomas distraibilidad y exceso de
movimiento. En quinto lugar, el problema de la comorbilidad, muy frecuente
en los casos de TDAH. Finalmente, analizar la cuestin del pensamiento
digital, muy presente en los casos de nios y adolescentes diagnosticados
de TDAH.
Primera debilidad: El concepto de TRASTORNO MENTAL
El DSM IV, Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales 4a.
Edicin, explica, en sus primeras pginas, numeradas con nmeros romanos,
que a pesar del ttulo, el trmino trastorno mental2 implica,
desafortunadamente, una distincin entre trastornos mentales y fsicos, y
que esto supone un anacronismo reduccionista del dualismo mente / cuerpo.
Y prosigue: El problema planteado por el trmino trastornos mentales ha
resultado ser ms patente que su solucin y, lamentablemente, el trmino
persiste en el ttulo del DSM IV, ya que no se ha encontrado una palabra
adecuada que pueda sustituirlo. Es ms, a pesar de que este manual
proporciona una clasificacin de los trastornos mentales, debe admitirlos
que no existe una definicin que especifique adecuadamente los lmites del
concepto trastorno mental.
El trmino trastorno mental, al igual que muchos otros trminos en la
medicina y en la ciencia, carece de una definicin operacional consistente
que englobe todas las posibilidades. En este manual cada trastorno mental
es conceptualizado como un sndrome o un patrn comportamental o
psicolgico de significacin clnica, que aparece asociado a un malestar, a
una discapacidad oa un riesgo significativamente aumentado de morir o de
sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad. Adems, este sndrome o
patrn no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un
acontecimiento
particular
(DSM
IV,
1995:
p.
XXI).
Es decir, que los propios autores del DSM IV admiten las limitaciones

epistemolgicas de sus planteamientos, especialmente en lo que respecta al


concepto de trastorno mental, difcil de delimitar respecto a lo que se
podra considerar no patolgico. Pero an hay ms, cuando se afirma que
cada trastorno mental es conceptualizado como un sndrome o patrn
comportamental de significacin clnica no se explica qu se quiere expresar
con ello, es decir, a que se refiere esta significacin clnica y, sobre todo,
para
quien
es
significativo
este
sndrome.
Pero no acaban aqu los problemas, en la misma pgina, unas lneas ms abajo,
se afirma que ni el comportamiento desviado ni los conflictos entre el
individuo y la sociedad son trastornos mentales, salvo que la desviacin o el
conflicto sean sntomas de una disfuncin . De acuerdo, pero, entonces,
cmo explicar que determinados trastornos sean definidos precisamente
en trminos de conflictos, como es el caso del trastorno disocial o el
trastorno negativista desafiante?
Es en este contexto que puede resultar til la aportacin de un filsofo de
la ciencia, KWM Fulford.
En un artculo de gran inters, Fulford (2001) propuso que si los delirios,
sntomas centrales de la psiquiatra, se muestran como conceptos
valorativos, es decir, que los delirios no son creencias sobre hechos reales,
verdaderas o falsas, sino juicios de valor (lo que supone un cuestionamiento
de la antigua idea jaspersiana de delirio), hay otros trastornos psquicos que
tambin lo son. Este autor expone un mapa conceptual de los trastornos
mentales elaborado de la siguiente manera: A la derecha del mapa aparecen
las llamadas enfermedades orgnicas, en la parte izquierda aparecen lo que
l llama problemas de la vida. Siguiendo este trabajo, algunos trastornos
mentales, como la demencia, se encuentran cercanos a la enfermedad
orgnica, mientras que otros, como los trastornos de conducta, se
encuentran cercanos a los problemas morales. En este sentido, la amplia
variedad de trastornos mentales constituye un puente entre el mundo
mdico y el mundo moral.
El mapa elaborado por Fulford, que escribe el citado artculo en un contexto
marcado por las aportaciones de la filosofa analtica que tiene como
fundamentos las ciencias naturales, la lgica matemtica y el anlisis del
lenguaje y de las neurociencias conjunto de disciplinas que estudian la
organizacin del sistema nervioso y su funcionamiento en tanto generador
de comportamientos-, consta de una parte central que est ocupada por la
esquizofrenia, los trastornos paranoides y trastorno bipolar, a su izquierda
se sitan la depresin, las reacciones agudas al estrs, los trastornos
adaptativos, los trastornos de conducta y el retraso mental. A su derecha

coloca la ya mencionada demencia, la anorexia, los trastornos sexuales y las


adicciones. La histeria, la neurosis obsesiva ansiedad fbica aparecen por
encima
de
la
esquizofrenia
y
en
una
posicin
central.
Este mapa establece un continuum que enlaza los problemas morales y las
enfermedades orgnicas. De esta manera, el autor enfatiza la condicin
equvoca del trastorno mental, a caballo entre la medicina y la moral, lo que
genera, automticamente, un debate sobre la validez del concepto de
enfermedad mental.
Este continuum no puede ser abordado segn un modelo conceptual de
limitaciones rgidas, o blanco o negro, o enfermedad o problema moral, de
hecho, la propia historia de las clasificaciones de los trastornos mentales
proporciona ejemplos claros, as, la homosexualidad fue considerada durante
un perodo tiempo como una enfermedad mientras que actualmente se
considera una opcin de vida, una eleccin. Es ms, las sucesivas ediciones
de varias clasificaciones de enfermedades o trastornos mentales
constituyen un movimiento dinmico en virtud del cual determinadas
categoras aumentan de manera considerable su alcance mientras que otras
experimentan fuertes disminuciones. Segn esta dinmica, determinados
casos pueden ser diagnosticados de diferentes maneras segn el momento y
la edicin utilizada. Lo que ayer era diagnosticado de paranoia hoy es
diagnosticado como esquizofrenia (lo que tiene sus consecuencias ya que por
la segunda se postulan diversas alteraciones cerebrales mientras que para la
primera parece que las cosas no estn tan claras).
Parece claro, por tanto, que este perpetuum mobile no puede ser abordado
segn una lgica binaria, o blanco o negro, sino que hay que utilizar una
lgica segn la cual los enunciados que hablan de hechos no son verdaderos o
falsos del todo. Su verdad no cae entre el cero y el 1. No son enunciados
bivalentes sino que son multivalentes, grises, borrosos. La lgica a emplear
es la de los conjuntos borrosos (Kosko, 1995). Se trata de una lgica segn
la cual, las leyes de la ciencia no son leyes en absoluto, son leyes que
enuncian tendencias que hemos observado recientemente y que lo mejor que
se puede decir de ellas es que de momento sirven. Pero, dentro de un poco
podran
cambiar.
Un punto de vista borroso ha sido empleado en alguna ocasin en el campo
de la psicopatologa (Castilla del Pino, 1991). Este autor se refiri a la
naturaleza borrosa del signo mental, sin embargo, esta perspectiva no ha
tenido una continuidad que haya sentado las bases para una psicopatologa
borrosa.

Este carcter borroso inherente a la naturaleza de los trastornos mentales,


tal como son definidos en el DSM IV tiene unas consecuencias
magistralmente denunciadas por Lane (2011) cuando afirma que se empieza
por lo que se entiende como una norma tcita y termina por diagnosticar
todo lo que no concuerda con ella . Y ms adelante:
Por tanto existe una gran confusin en cuanto a lo que es o no normal,
confusin que se ve agravada por los cambios de valores y de expectativas
de la sociedad den general. Siempre que se trata de juzgar lo que es normal,
resulta difcil y al mismo tiempo crtico decidir lo que son desviaciones
razonables y las que no lo son (Lane, 2011, p. 30).
Frances Allen, psiquiatra que presidi el grupo de trabajo del DSM IV ha
publicado recientemente un libro de extraordinario inters y que viene como
anillo al dedo para la cuestin que nos ocupa. El libro de Allen lleva el ttulo
de Somos todos enfermos mentales?, y un subttulo: Manifiesto contra los
abusos de la Psiquiatra. El libro ha sido publicado en castellano por la
editorial Ariel. Cito textualmente un prrafo:
Mercantilizacin de la enfermedad mental e inflacin diagnstica.
La secuencia Salud/Enfermedad.
Claramente
enfermo

Levemente
enfermo

Probablemente sano Definitivamente sano

En los extremos, la distincin entre los completamente sanos y los


completamente enfermos est perfectamente clara y no se presta en
absoluto al amao. Por el contrario, la distincin mucho ms confusa entre
los levemente enfermos y los probablemente sanos es fcil y
frecuentemente manipulable. La mayora de las personas normales sufren, al
menos ocasionalmente, sntomas leves
y transitorios (por ejemplo, tristeza, ansiedad, insomnio, disfuncin sexual,
consumo de sustancias) que pueden ser fcilmente malinterpretados como
trastornos mentales. El modelo de negocio de la industria farmacutica
depende de situar la flecha lo ms a la derecha posible, utilizando el
marketing creativo para ampliar el conjunto de clientes convenciendo a los
probablemente sanos de que estn, como mnimo, levemente enfermos. La
mercantilizacin de la enfermedad es el refinado arte de vender
enfermedades psiquitricas como la forma ms eficaz de traficar con
pldoras muy rentables (Allen, 2014, pp. 49-50)

Las palabras de Allen son especialmente relevantes ya que se trata de


alguien que conoce a la perfeccin los entresijos de esa fbrica de
diagnsticos psiquitricos llamada DSM.
Pero no acaban aqu los problemas, en la misma pgina, unas lneas ms abajo,
se afirma que ni el comportamiento desviado ni los conflictos entre el
individuo y la sociedad son trastornos mentales, salvo que la desviacin o el
conflicto sean sntomas de una disfuncin . De acuerdo, pero, entonces,
cmo explicar que determinados trastornos sean definidos precisamente
en trminos de conflictos, como es el caso del trastorno disocial o el
trastorno negativista desafiante?
Para concluir, el problema del aumento exponencial de los tratamientos
psicofarmacolgicos en la infancia y la adolescencia es de naturaleza muy
compleja y, al mismo tiempo, comporta numerosos riesgos, ya que los
frmacos empleados no son inocuos y sus efectos a largo plazo han sido muy
poco estudiados. Se requiere la construccin de un debate social en el que
los actores no se encuentren afectados por los conflictos de intereses. El
denominado TDAH as como otros trastornos mentales vinculados con la
infancia y la adolescencia deben ser objeto de una profunda y crtica
revisin. De esta forma se podrn encontrar y disear los procedimientos y
las estregias adecuadas para su atencin.
1. 2.

El problema del binomio dficit de atencin hiperactividad

En la clnica infantil es frecuente encontrar de manera simultnea los


sntomas de falta de atencin y de hiperactividad. A menudo, este binomio
es englobado y diagnosticado como trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad (TDAH). Como es sabido, las caractersticas bsicas de este
trastorno son los niveles excesivos y perjudiciales de actividad, la falta de
atencin y la impulsividad. Actualmente, el diagnstico se hace siguiendo los
criterios del DSM V (American Psychiatric Association, 2014) y de la CIE10 (OMS). El primero identifica tres grupos de sntomas fundamentales y
lo incluye en el captulo de trastornos del neurodesarrollo. El trastorno es
de inicio precoz y la duracin de los sntomas ha de ser de 6 meses como
mnimo, es necesario que los sntomas estn presentes en dos o ms
contextos (en casa, en la escuela o en el trabajo); adems, deben existir
pruebas claras de que los sntomas interfieran con el funcionamiento social,
acadmico o laboral, o reduzcan la calidad de los mismos. Finalmente, los
sntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la
esquizofrenia o de otro trastorno psictico y no se explican mejor por otro
trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de nimo, trastorno de

ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicacin o


abstinencia de sustancias).
Sin embargo, este ltimo pargrafo plantea una serie de problemas
epistemolgicos.
En efecto, unas lneas ms adelante, el DSM V aborda el tema del
diagnstico diferencial, por ejemplo, con el trastorno negativista desafiante
y con el trastorno explosivo intermitente, pero a continuacin, en el
apartado de la comorbilidad expone que entre la poblacin general, el
trastorno negativista desafiante concurre con el TDAH en
aproximadamente la mitad de los nios en presentacin combinada
(inatencin e hiperactividad). Es decir, que por un lado se insiste en la
necesidad de realizar el diagnstico diferencial entre TDAH y trastorno
negativista desafiante y, por otro, se afirma que ambos trastornos pueden
presentarse simultneamente. La pregunta que cabe plantearse es la
siguiente: Se trata de dos trastornos diferentes pero con muchos
elementos compartidos, o estamos ante un sndrome cuyas manifestaciones
pueden incluir sntomas de ambas series, TDAH y TND?
A estos problemas, derivados de los propios criterios diagnsticos, se
aaden los especficos del procedimiento diagnstico en la infancia. En
efecto, en el mbito de la psiquiatra infantil, para establecer un
diagnstico es necesario sintetizar la informacin procedente de diferentes
fuentes, lo que puede comportar un problema cuando las informaciones
obtenidas son contradictorias. Ha sido sealado (Lasa, 2008) que la
cudruple recogida de datos, obtenida del nio, de la familia, de los
docentes y del propio profesional mdico-sanitario, suele presentar
observaciones convergente, pero tambin frecuentes e importantes
diferencias de apreciacin entre los diversos profesionales.
Por otro lado, tambin ha sido sealado que la evaluacin diagnstica puede
complicarse por la existencia de psicopatologa en los padres (padre, madre
o ambos), lo que puede influir en la fiabilidad de la informacin que
proporcionen sobre su hijo o hija.
Otro aspecto a considerar (Soutullo y Diez, 2007) es que, dentro de la
perspectiva categorial, la aproximacin europea a la definicin y
clasificacin del TDAH difiere de la norteamericana. As, si bien el DSM
IV-TR y la CIE-10 han adoptado criterios casi idnticos para la
identificacin de los sntomas de falta de atencin, hiperactividad e
impulsividad, son todava evidentes las diferencias significativas entre los

dos sistemas nosolgicos en sus algoritmos diagnsticos. As, en el DSM IVTR, el diagnstico requiere la presencia de 6 sntomas de inatencin o 6
sntomas de hiperactividad impulsividad o de ambos. En cambio, la CIE-10
(OMS, 2000), establece que deben estar presentes por lo menos 6 sntomas
de falta de atencin, 3 de hiperactividad y 1 de impulsividad, y no se
permite el diagnstico en ausencia de sntomas de falta de atencin.
Como ha sido sealado anteriormente, las diferencias son sutiles pero
tienen unas consecuencias a la hora de estimar las prevalencias del
trastorno. La CIE-10 tiene un algoritmo mucho ms restrictivo que el DSM
IV-TR ya que exige un sumatorio de sntomas (seis ms tres ms uno). Pero,
quizs la diferencia ms notable entre el DSM IV y la CIE-10 est en la
aproximacin al diagnstico cuando coexisten dos o ms trastornos
(comorbilidad). El DSM IV reconoce todos los diagnsticos que estn
presentes salvo la esquizofrenia, el autismo y el trastorno generalizado del
desarrollo. Esto conlleva que se pueda hacer el diagnstico de TDAH junto
con otros trastornos como la depresin, los estados de ansiedad o el
trastorno obsesivo-compulsivo. En cambio, la CIE-10 solo desaprobar los
diagnsticos mltiples y cuando existen trastornos afectivos (estados
depresivos) o bien trastornos de ansiedad, la CIE-10 no recomienda el
diagnstico de TDAH (tablas 1).
Tabla 1: Algoritmo diagnstico del TDAH
DSM IV-TR

CIE-10

Al menos 6 de los criterios del grupo I o Al menos 6 criterios del grupo GI y 3 criterios
6 criterios del grupo 2 o ambos.
del grupo G2 y 1 criterio del grupo G3.
Como se puede comprobar, uno de los criterios principales utilizados para
diagnosticar TDAH es la falta de atencin. Punto que requiere una reflexin.
1. 3.

El problema de la atencin

Cuando se habla de atencin parece que todo el mundo tiene muy claro de
qu se est hablando, sin embargo, si se consultan los manuales y tratados
de neuropsicologa se constata que no parece existir un claro acuerdo sobre
qu es atencin y qu no lo es. En lo que s hay un consenso es en la
existencia de una gran confusin terminolgica que dificulta el estudio de
los mecanismos cognitivos incluidos dentro de este constructo (Ros-Lago y
cols, 2011).

La atencin no es un proceso unitario sino el nombre que se da a una serie


limitada de procesos que pueden interactuar mutuamente, durante el
desarrollo de tareas perceptivas, cognitivas y motoras (Parasuranam, 1998).
La dispersin terica existente favorece la proliferacin de micromodelos
explciativos que dificultan una postura terica integradroa, hasta el punto
de discutir cuestiones tan esenciales como la propia naturaleza de la
atencin (Rosell i cols, 2001).
Algunos de estos modelos son de carcter clnico y permiten diferenciar
aspectos relevantes para la prctica clnica cotidiana. As, el modelo de
Sohlberg i Mateer (Sohlberg i Mateer, 1987) establece seis niveles
jerrquicos de manera que cada nivel requiere el correcto funcionamiento
del nivel anterior (Tabla1).
Tabla 1: Modelo clnico de atencin (Sohlberg i Mateer, 1989)
(adaptado de Ros, 2011)
Arousal

Capacidad de estar despierto y de mantener la alerta

Atencin focal

Habilidad para enfocar la atencin a un estmulo visual,


auditivo o tctil

Atencin sostinguda

Capacidad de mantener una respuesta de forma consistente


durante un perodo de tiempo prolongado

Atencin selectiva

Capacidad para seleccionar la informacin relevante que es


preciso procesar o el esquema de accin apropiado,
inhibiendo la atencin a unos estmulos mientras se atiende
a otros.

Atencin alternante

Capacidad que permite cambiar el foco de atencin entre


tareas que implican requerimientos cognitivos diferentes.

Atencin dividida

Capacidad para atender a dos cosas simultneamente.

Y si entramos en el campo de la psicopatologa de la atencin nos


encontramos con importantes problemas, empezando por la propia definicin
de la atencin, como hemos comprobados hace un momento. Adems, algunos
autores (Gast, 2000) han sealado que en las perturbaciones de la atencin
hay que distinguir entre inatencin, distraccin, desatencin, apata y
fatigabilidad. Este autor vincula la distraccin con el TDAH pero no de una
manera especfica ya que tambin se encuentra presente en los estados
manacos.

La distraccin se define como la incapacidad del individuo para ignorar la


informacin irrelevante, es decir, el individuo muestra una falta de agudeza
de la atencin. Cuando esto sucede se producen cambios continuos en la
focalizacin y una mayor dificultad a la hora de realizar una tarea
determinada. La distraccin puede estar presente en numerosos trastornos
mentales (Garca, 2007):

Los episodios manacos: El paciente muestra una atencin fugaz hacia


diversos elementos del entorno. Cambia constantemente de tema y le
falta tenacidad.

La depresin: El paciente depresivo muestra una baja concentracin


debido a la apata y la falta de motivacin.

Los trastornos de ansiedad: El paciente ansioso no puede estar


atento debido a que se encuentra en un estado de hipervigilancia
centrada en aquellos elementos que l considera amenazantes. As, en
una crisis de angustia, la persona piensa que se puede morir o que
puede perder el juicio; eso es lo nico que le interesa y, en
consecuencia, todo el resto de estmulos pasa a un segundo plano.

La esquizofrenia: Ha sido sealado por varios autores (Ruiz- Vargas,


1991) que los sntomas cognitivos de los pacientes esquizofrnicos se
pueden explicar, en parte, por una atencin deficiente. No obstante,
el campo atencional se hace ms estrecho debido a que el sujeto
esquizofrnico se concentra en una pequea parte del campo de la
conciencia: el de los delirios y las alucinaciones.

Por lo tanto, la aparicin de un problema de distraccin obliga a hacer un


diagnstico sobre el contexto clnico en el que se inserta. Si la distraccin
aparece en un contexto de nimo depresivo, apata, insomnio, desmotivacin,
ideas de muerte, etc. es muy probable que forme parte de un trastorno
depresivo mayor. Si aparece en un contexto de contenidos delirantes del
pensamiento y alucinaciones habr que descartar un trastorno psictico. Si
aparece conjuntamente con una hiperactividad y con comportamientos
impulsivos, habr que descartar un TDAH.
Otro aspecto a considerar es el de los campos de actividades en los que
aparece la distraccin. A menudo, cuando se afirma que un alumno tiene la
atencin disminuida o se distrae no se especifica si este dficit es general o
se centra en determinadas actividades. Ahora bien, varios autores (Brown,
2006) han sealado que en algunos casos se constata que individuos que

tienen dificultades crnicas para centrar su atencin en una tarea


determinada, son, al mismo tiempo, incapaces de retirar su atencin de
alguna actividad y redirigir -la ninguna otra cuando el entorno as lo
requiere. Esta situacin ha sido denominada hiperatencin y se define
como la capacidad de fijarse en alguna tarea, imagen o sonido en la que
estn interesados mientras se ignora totalmente o se pierde de vista
cualquier cosa, incluidas algunas en las que se debera atender, como, por
ejemplo, atender en clase. La observacin clnica constata algunos de estos
casos: alumnos que no son capaces de estar atentos en el aula y, en cambio,
pueden permanecer quietos y muy concentrados en otros tipos de tareas.
Parece, pues, que el factor motivacin puede jugar un papel muy
importante en la atencin y la concentracin.
En base a esta consideracin, se hace necesario realizar investigaciones que
estudien el papel del factor motivacin en el constructo TDAH, lnea ya
iniciada por un equipo de trabajo multidisciplinar (Escalera y cols, 2015).
En este marco cabe sealar las recomendaciones del National Center for
Clinical Infant Programs, que en su Clasificacin diagnstica: 0-3 (1998)
estableci que una evaluacin completa del nio requiere un mnimo de tres a
cinco sesiones de cuarenta y cinco minutos y que esta evaluacin supone una
observacin directa del funcionamiento de la dinmica familiar y parental,
de la relacin y los patrones de interaccin entre el cuidador y el nio, de
las caractersticas constitucionales, madurativas, y los patrones lingsticos,
cognitivos y afectivos. Se trata de una exploracin exhaustiva con la que se
busca conocer las dificultades del nio pero tambin sus puntos fuertes as
como su capacidad adaptativa general y su funcionamiento en las principales
reas de desarrollo, incluyendo las aptitudes sociales y emocionales,
relacionales, cognitivas, lingsticas, sensoriales y motoras, comparndolas
con los patrones evolutivos propios de su edad. Este enfoque resulta mucho
ms ajustado a la realidad y conlleva una visin mucho ms tica del
problema.
1. El problema de la motivacin
Otro aspecto a considerar es el de los campos de actividades en los que
aparece la distraccin. A menudo, cuando se afirma que un alumno tiene la
atencin disminuida o se distrae no se especifica si este dficit es general o
se centra en determinadas actividades. Ahora bien, varios autores (Brown,
2006) han sealado que en algunos casos se constata que individuos que
tienen dificultades crnicas para centrar su atencin en una tarea
determinada, son, al mismo tiempo, incapaces de retirar su atencin de

alguna actividad y redirigir -la ninguna otra cuando el entorno as lo


requiere. Esta situacin ha sido denominada hiperatencin y se define
como la capacidad de fijarse en alguna tarea, imagen o sonido en la que
estn interesados mientras se ignora totalmente o se pierde de vista
cualquier cosa, incluidas algunas en las que se debera atender, como, por
ejemplo, atender en clase. La observacin clnica constata algunos de estos
casos: alumnos que no son capaces de estar atentos en el aula y, en cambio,
pueden permanecer quietos y muy concentrados en otros tipos de tareas.
Parece, pues, que el factor motivacin puede jugar un papel muy
importante en la atencin y la concentracin.
En base a esta consideracin, se hace necesario realizar investigaciones que
estudien el papel del factor motivacin en el constructo TDAH, lnea ya
iniciada por un equipo de trabajo multidisciplinar (Escalera y cols, 2015).
1. 5.

La comorbilidad

Una de les caractersticas ms destacables del constructo TDAH es su


elevada comorbilidad. Este trmino se utiliza para hacer referencia a
aquellos casos en los cuales se da una clara entidad clnica adicional a lo
largo del curso clnico de un paciente con una enfermedad clasificada
(Feinstein, 1970).
Tambin significa casos en los cuales el paciente recibe dos o ms
diagnsticos mdicos (Maj, 2007). HA sido sealado por diversos autores
(Soutullo, 2007; Stahl i Mignon, 2011) que ms que cualquier otro
diagnstico psiquitrico, el TDAH tiende a aparecer combinado con otros
trastornos psicopatolgicos. Las cifras son variables pero hay un consenso
general en considerar que aproximadamente en un 70% de casos de TDAH
se cumplen criterios de, al menos, otro trastorno psiquitrico adicional.
(Jensen et al, 2001).
El TDAH puede presentarse asociado a diversos trastornos: a) trastorno
negativista desafiante, habindose encontrado prevalencias de hasta un
40% en nios diagnosticados de TDAH; b) trastorno de conducta (14%); c)
Trastornos de los aprendizajes (15-40%); d) Trastornos de ansiedad (2533%); e) Trastornos del humor (20-30%) (San Sebastin, Soutullo, i
Figueroa, 2010).
Sin embargo, el trmino comorbilidad ha sido cuestionado por diversos
autores (Maj, 2007) ya que en una gran parte de los casos no queda claro si

los diagnsticos concomitantes reflejan la presencia de entidades clnicas


diferentes o bien se refieren a mltiples manifestaciones de una nica
entidad. Para el autor citado, si se establecen demarcaciones que no existen
en la naturaleza, obviamente aumentar la probabilidad de que se tengan que
formular varios diagnsticos en un caso concreto. Adems, los DSM estn
basados en criterios diagnsticos operacionales, los cuales no permiten
expresar la esencia de cada entidad diagnstica.

1. 6.

El pensamiento digital

En todo este asunto del TDAH hay que considerar otro factor crucial; la
brecha digital /el pensamiento digital. LA priemra consiste en la separacin
que existe entre las personas que utilizan las tecnologas de la informacin y
la comunicacin (TIC) como una parte rutinaria de su vida diaria y aquellas
que no tienen acceso a las mismas y que aunque las tengan no saben cmo
utilizarlas.
Para las primeras, los nativos digitales, se sabe que a medida que su cerebro
evoluciona y sita su punto de mira en las nuevas destrezas tecnolgicas, se
aleja de habilidades sociales fundamentales, como las de leer la expresin
facial durante la conversacin o la de capturar el contexto sentimental de
un gesto sutil (Small y Vorgan, 2009).
Las redes neuronales del cerebro de los nativos digitales son muy
diferentes de las del cerebro de los inmigrantes digitales. El cerebro de la
generacin joven est conectado de forma digital desde la infancia, muchas
veces a expensas del cableado neuronal que controla la destreza de las
personas de reslizar una cosa despus de otra.
La revolucin de la alta tecnologa provoca un estado de atencin parcial
contnua que Linda Stone ha descrito como un estar permanentemente
ocupados siempre atentos a todo pero sin centrarse nunca de verdad en
alguna cosa concreta. El neurocientfico Gary Small explica en su libro El
cerebro digital (Small, 2009) lo siguiente:
Los estudios demuestran que el entorno en que vivimos moldea tambin la
forma y la funcin de nuestro cerebro, y lo puede hacer hasta un punto sin

retorno. Sabemos que el desarrollo normal del cerebro humano requiere una
exposicin equilibrada al estmulo medioambiental y al contacto humano. Sin
uno y otro, no se desarrollan correctamente el disparo neuronal ni las
conexiones celulares del cerebro (Small, p. 23).
Y mas adelante:
Lamentablemente, parece que la obsesin actual por la tecnologa
informtica y los videojuegos est atrofiando el desarrollo del lbulo
frontal de muchos adolescentes, de lo que se resienten sus habilidades
sociales y de razonamiento. Si los jvenes siguen madurando de este modo,
podra ocurrir que los caminos neuronales de su cerebro nunca lograran
estar al da (Small, 2007, p. 48).
Finalmente, el mismo autor escribe:
Parece ser que una consecuencia un tanto alarmante de la estimulacin
digital constante de nuestro cerebro y de la multitarea es que afectan a
nuestra capacidad de cnetrr la atencin en algo concreto (Small, 2007, p.
84).
Cuando la exposicin a la tecnologa digital resulta excesiva, la reaccin del
cerebro se puede convertir en maladaptativa, sobre todo si se corre algun
tipo de riesgo. Algunas personas no pueden atender de forma efectiva las
exigencias de la multitareas de la tecnologa moderna y, en algunos casos,
las consecuencias pueden ser sndromes como los del trastorno de dficit
de atencin con hiperactividad La exposicin crnica a tecnologas como la
televisin, el video o el ordenador agudiza el riesgo de padecer TDAH,
sobre todo cuando esa exposicin se produce en los primeros aos de la
vida (Small, 2007, p. 85).
Para concluir, el constructo del TDAH adolece de muchas debilidades
epistemolgicas, tanto en su propia elaboracin como a la hora de
interpretarlo como un problema gentico. Dejar de lado aspectos como la la
naturaleza de la atencin, la motivacin, la comorbilidad o el pensamiento
digital supone un grave fallo en la delimitacin conceptual del trastorno al
tiempo que banaliza su naturaleza y su forma de abordarlo.
Colegio de Psicoanlisis de Madrid Junio 2015
Referencias
Allen, F. (2013). Somos todos enfermos mentales?. Barcelona: Ariel.

Brown, T. (2006). Trastorno por dficit de atencin. Barcelona: Masson


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Dibujando el TDAH
Por Lydia Grimaldi Ruiz
Qu hay tras cada TDAH?: El sujeto ignorado
Taller de Infancia 2015
Despus de todo lo comentado hoy, y como indica el ttulo del taller, es
claro que mencionar las siglas TDAH no basta para decir lo ms propio de un
sujeto as nombrado.
Esta presentacin pretende ilustrar cmo debemos orientarnos por la
palabra de los nios y descifrar en sus dibujos e historias lo que les
inquieta. La clnica y el sentido comn nos muestra que slo cada nio puede
dar cuenta de por qu se mueve en exceso y por qu no siempre puede
atender.

Hemos escuchado cmo los casos de nios diagnosticados de TDAH se han


incrementado en nuestro pas, y cmo la opinin est dividida entre quienes
apoyan una causa gentica y neurobiolgica, justificando la necesidad de un
tratamiento farmacolgico, y quienes no sostienen tal diagnstico y adems
denuncian los intereses de la industria farmacolgica.
Hemos visto cmo el incremento en la prescripcin de metilfenidato, y
atomoxetina, ha sido tan elevado que UNICEF y la OMS han hecho un
llamamiento a la prudencia en su prescripcin, dado los graves efectos
secundarios de estos psicoestimulantes en los nios, como alucinaciones,
depresin e ideacin suicida, entre otros.
Sabemos cmo esto preocupa a la familia y a la escuela, y sabemos tambin
las repercusiones que la agitacin, o la falta de atencin comportan a nivel
escolar y de los aprendizajes, trascendiendo a veces tambin a nivel social y
de relacin.
A mi juicio es preciso realizar una doble labor: desde luego atender a las
dificultades que muestran los nios para ver cmo ayudarles, pero tambin
detener el uso masivo de una medicacin que no es inocua, que
retroalimenta y sostiene un diagnstico moderno de una pretendida nueva
patologa.
Pasemos a ver los dibujos de los nios
1.Esta nia de 8 aos reuna los requisitos para haber sido
diagnosticada de Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad,
porque presentaba intensa inquietud motriz, nerviosismo y precipitacin en
la escritura, fracaso escolar, dificultades de aprendizaje, falta de atencin
y prdida del material escolar.
De haberle sido aplicados los protocolos y Cuestionarios habituales en
estos casos, sin duda el neurlogo habra determinado la necesidad de
medicar, como indican, para estimular las reas cerebrales responsables
del control de los impulsos y de la concentracin.
Ella nos mostr con un dibujo lo que realmente ocurra en su cerebro,
acompandolo de este relato:

(1.1.) Cuando me enfadan hay nubes con truenos que vienen del cerebro, y lo
que all pasa es que el cerebro est dividido y separado por una puerta. Van
a pasar los buenos, pero la puerta se cierra y pasan los malos. Los buenos
quieren salir pero no pueden porque los malos les cierran el paso. Empujan,
pero no puedo.
Cuando la chica dice no debo estar tan triste, dibuja una sonrisa y
entonces se abre la puerta y pasan los buenos. Hay un combate entre las
clulas buenas y las malas, y suelen ganar las malas.
(1.2) Lleg un perodo menos tumultuoso, en el que su agitacin y enfados se
apaciguaron, pues en este caso se requiri un psicofrmaco por su
problemtica mental, diferente a la citada y empez entonces a realizar
otro tipo de dibujos, como el que acompaa el dptico que anuncia el taller.

DIBUJO 1.2

Se trata de un trabajo escolar que muestra un da con orgullo, es su


particular versin de Las Meninas de Velzquez. Toma los elementos que le
convienen, omite el resto, e introduce uno particular y minsculo: un caracol,
representando que ya no se encuentra en la precipitacin ni la urgencia
subjetiva.
2.Hablar ahora de un chico de casi 6 aos. Era notable su impulsividad,
sus enfados y rabietas, as como las alteraciones conductuales. Acuda a un
colegio bilinge pese a que su lenguaje era pobre y no corresponda a su
edad. Aplicadas las correspondientes Escalas de Inteligencia, se concluy

que no presentaba dficit intelectual que explicara sus problemas de


lenguaje.
Mostr en qu radicaba para l el problema. No lo pudo argumentar, pero s
explic los elementos de sus dos dibujos:

(2.1) En primer lugar, una figura detiene un tren. Parece que ha detectado
un problema pues el tren echa humo, salen llamas y en esas circunstancias no
es posible seguir circulando.
Ms a la izquierda vemos en le estacin a un personaje sonriente, pues an
espera la llegada del tren. Ms a la izquierda las agujas para el cambio de
vas, y en el extremo de la hoja, se advierte algo en la va. Dibuja unos
crculos, unas piedras quizs, o un socavn, mostrando un obstculo. Ms de
un problema entonces, tren averiado y va obstaculizada, imposibilitan la
circulacin, mostrando que algo no va bien.
(2.2) El segundo dibujo lo realiza en el reverso de la misma hoja, es sin duda
continuacin del anterior.

De nuevo una figura detiene el tren. Esta vez aparece claramente que el
problema es que falta un trozo de va, un enorme agujero rompe la
continuidad con el riesgo de descarrilamiento. Una figura, de
caractersticas similares al que en el anterior dibujo esperaba en la
estacin, aparece ahora colgado de una nube. Su semblante ya no es
sonriente, aunque brilla el sol. La escena no puede ser ms desoladora y est

cargada de dramatismo: Falla la locomotora, falla la va y la figura est


colgada y suspendida en el aire.
A continuacin aporta una solucin. Un camin trasporta un trozo de va, de
las mismas dimensiones que el agujero a cubrir para restaurar la va. No
cabe duda alguna, la flecha designa el agujero y la secuencia a efectuar, lo
mismo que en el dibujo anterior la flecha indicaba la locomotora averiada.
Es innegable el valor clnico y la claridad con la que este nio muestra cmo
ha encontrado en el dibujo un recurso simblico para explicar dnde sita
el problema y el efecto que produce en l.
3.Veremos ahora otro dibujo. Se trata de una nia de 6 aos con
problemas de atencin, nerviosa, que olvida rpido lo que aprende. Desde el
colegio se detectaron tambin problemas de lenguaje y de pronunciacin.
Afortunadamente contamos con su dibujo y una somera explicacin de los
elementos.

(3) Se dibuja en un campo de flores, como una ms, casi pasa desapercibida
entre ellas. Sin embargo vemos que su pie est en continuidad con la casa, y
a travs de la ventana abierta de la planta superior un cohete se dispone a
dirigirse. a la luna, nos dice.
Mientras realiza su dibujo, su hermano autista, de 9 aos, gravemente
afectado, no para de deambular y caminar a su alrededor. El padre se
pregunta en qu medida el nerviosismo de la hija puede guardar relacin con
la agitacin del hermano. Nosotros, a partir de todos estos elementos,
podemos plantear que la falta de atencin de esta nia, y su dificultad para
retener y memorizar lo aprendido, guarda relacin con haber encontrado
refugio en la luna, como cuando se dice a alguien despistado ests en la
luna!, solo que este cobijo no la resguarda de experimentar pese a todo una
gran tensin y nerviosismo, como podemos apreciar en las picudas y
crispadas nubes de su dibujo.

Que la causa de lo que le pasa guarde relacin con su hermano autista, con la
dinmica generada en la familia por un hijo gravemente afectado o por su
posicin y su lugar en el marco familiar, es ya algo a investigar, pero bien
plantea ella su posicin en su dibujo.
4.Esta otra nia, de algo ms de 7 aos, fue adoptada con 3. En el
informe escolar se estudi un posible TDAH, y si bien se descart en ese
momento, se insisti en reforzar especialmente la atencin y concentracin,
ofrecindole ambientes estructurados para controlar tiempos.

Dibujo 4.1

(4.1) Ella nos muestra en sus dibujos que no es control lo que le falta. Se
dibuja con su madre, resguardndose ambas la cabeza con un paraguas, por
lo que pudiera caerles encima podramos pensar, y entre ellas apreciamos la
figura de un nio, -el proyecto de los padres de adoptar un segundo hijo.
Vemos que las figuras estn rodeadas de pequeos dibujos estampados, y
otros marcos siguen rodeando y envolviendo las envolturas anteriores, hasta
rellenar toda la hoja. Tanto que produce un efecto agobiante. La sonrisa
dentada, en un esfuerzo por aparentar felicidad, cuando otros afectos
imperaban, encontraron una ms franca expresin en el siguiente dibujo.
Dibujo 4.2

(4.2) Se anima aqu a dibujar corazones con diferentes expresiones y a


enlazarlos en cadenetas de corazones decepcionados o molestos,
coexistiendo junto a los sorprendidos y los alegres. Era la primera vez que
se atreva a representar otros afectos, escondidos tras su sonrisa.
Para ella, que se recreaba en historias de abandono que enlazaba a fantasas
de rapto por los padres biolgicos, aadi el temor al rechazo de los
adoptivos si les fallabaY para colmo slo faltaba la expectativa de la
llegada de otro nio
Es una chica muy reservada en sus afectos, que se sita y hace semblante
de nia pequea e inmadura, a veces para no responder, y porque en los

juegos que despliega persevera en mantenerse en una posicin de


desvalimiento en la que parece recrearse.

Estos dibujos nos muestran cmo los nios estn en condiciones de


responder, en escasos trazos y un breve relato, de lo que causa su agitacin,
su inatencin, su zozobra. Estn ah, est ah cada uno como sujeto de la
palabra, ms all de las siglas.
Una amiga mdico defenda el uso de frmacos, en general, y tambin en
estos casos, con el criterio de que eran efectivos. Se haba verificado su
eficacia, y si con ello cesaba la hiperactividad, aumentaba la atencin y el
rendimiento escolar, lo daba por bueno, argumentando que no haba recursos
para atencin psicolgica, ni se poda llevar a cada nio al psiclogo cada vez
que surga un problema. Ello sin contar con el tiempo que se requera hasta
su resolucin, con la consiguiente prdida de curso y prdida de nervios
familiares. Una pastilla obrara el milagro. No pareca entender bien a costa
de qu.
Como contrapunto me ocurri que, leyendo esta semana una publicacin de la
Comunidad de Madrid encargada por el Defensor del Menor (2002), una
Gua Bsica sobre Hiperactividad, una usuaria de trasporte pblico que
estaba sentada a mi lado me abord con inquietud dicindome que se estaba
poniendo enferma de verme leer sobre TDAH, explicndome sus reservas
sobre tal diagnstico, pues ella haba tratado a nios con tales dificultades
y no comparta el criterio general vigente.
Otra colega psicloga, se mostraba convencida de la existencia de esta
patologa con entidad propia, encontrando claras diferencias respecto a
otras problemticas infantiles, de modo que rechazaba la actual corriente
contraofensiva de declararla patologa inventada.
Y sin embargo es conocido que el propio promotor de estas siglas, Leon
Eisenberg, -quien describi el TDAH por primera vez-, declar, meses antes
de morir, que se trataba de un excelente ejemplo de un trastorno
inventado y que la predisposicin gentica est completamente
sobrevalorada.
Por ltimo, quisiera concluir con otras declaraciones de Joseph Knobel
Freud, que afirma que El TDAH no existe, no es un trastorno neurolgico,
es un invento de esta sociedad de la inmediatez en la que vivimos, y que nos

lleva a la hipermedicalizacin de nios que son ms movidos. En lugar de


actuar, inmediatamente se hipermedicaliza, tapando el sntoma. Se ha
intentado averiguar por qu ese nio se mueve, no est quieto, y no es capaz
de prestar atencin? Alguien se ha parado a averiguar si hay problemas
en casa? si est angustiado por algo? si resulta que se mueve mucho
porque intenta captar la atencin de sus padres o del maestro, o de los
educadores en general?. Estamos creando en los nios una costumbre
peligrossima.la de que frente a un conflicto, en lugar de pensar en su
causa y su posible solucin. se recurre a un elemento externo, una droga
para conseguir determinados resultados: que las conductas cambien.
Es el sobrino nieto de Sigmund Freud quien as hablaba. Es cierto, las
conductas no pueden cambiarse a expensas del sujeto.sino a riesgo de
hacerle desaparecer, porque en esos conflictos, como Freud nos ense,
algo propio se muestra.
Demostrar que no es la medicacin
Por Ana Maeso
QU HAY TRAS CADA TDAH? EL SUJETO IGNORADO

Esta es la intencin de una adolescente hipermedicada para el TDAH,


Estratera y Concerta, que no se tomaba la medicacin. Haca un como s,
pero no la tragaba, para demostrar que si aprobaba el curso es porque ella
se lo propona, no por las pastillitas. Este caso, que comentar un poco ms
tarde es un ejemplo de cmo al sujeto se le ignora, yo dira incluso ms, se
le trata de derrotar, de no tomarle en cuenta, de no escucharle, de no
tratar de entender qu quiere decir; esta menor que, por otro lado, no
presentaba una especial hiperactividad, s falta de concentracin vinculada,
en parte, a su problemtica y, tambin, a una motivacin personal de no
querer esforzarse demasiado, a estar muy confiada en sus posibilidades
intelectuales, que hay que decir son muy buenas.
Hay una responsabilidad subjetiva en lo que a un sujeto le pasa, en sus
sntomas, y puede haber una pregunta por ello o no. Pero, qu hace esta
sociedad actual con los sntomas, los malestares de los sujetos? En gran
medida medicarlos, no solo con el llamado TDAH, podemos hablar tambin
de la depresin, de la ansiedad, de las fobias o ataques de pnico, etc

El avance imparable de la ciencia y el desarrollo sin

regulacin del

capitalismo, donde hoy nos encontramos, es el marco en el que se


desenvuelven los malestares actuales de los sujetos. Hay una infinidad de
cambios a todos los niveles: familiar, personal, individual, tecnolgico, etc
y esto no es sin consecuencias. Con el TDAH estamos frente al tratamiento
que se hacen de algunos de los malestares de los nios y adolescentes,
fundamentalmente, aunque hace poco recib a una mujer de unos treinta
aos que vena diciendo que le haban comentado que era una TDAH de libro,
tan solo por haber contestado a un cuestionario.
Qu sucede con la infancia en la actualidad? Cuando menos podemos decir
que existen varias paradojas. La infancia se desarrolla en un mundo
hiperactivo, este significante, se aplica comnmente a la gente activa, que
no para, no como algo patolgico sino incluso como algo valorado. Se aprecia
la actividad, el hacer hasta que el cuerpo aguante, nico regulador que ms o
menos se tiene en cuenta. Los adultos llenan sus tiempos de actividades, hay
miedo a no hacer, al vaco que esto representa. Si no se hace, si no hay
satisfacciones inmediatas, que adems propugna el consumo, parece que no
existe el llamado bienestar, espejismo a perseguir pues como bien apunta
Freud en su genial trabajo, El Malestar en la Cultura, no se consigue
alcanzar dada la naturaleza misma de lo que supone entrar en la cultura, o
sea renunciar a la satisfaccin de las pulsiones.
Como seala Jos Ramn Ubieto[1]: El imperativo actual del funcionamiento

y optimizacin de las competencias aparece como un pragmatismo radical


aplicado a la gestin del cuerpo, concebido como una mquina, conectado
siempre en on. Este funcionamiento basado en el empuje a la satisfaccin
inmediata, interfiere directamente en el vnculo educativo. Estaremos de
acuerdo en la necesidad de tiempo, de espera, de esfuerzo que se necesitan
para los aprendizajes, amn del deseo de aprender.
As que tenemos nios que no paran, en las aulas, en casa a la hora de
estudiar, pero y.. ante las consolas, por ejemplo?. Ah, gran paradoja como
deca, los nios no slo paran si no que estn horas concentrados en los
juegos, demostrando ser hijos de esta sociedad que pone al alcance de los
sujetos todo tipo de artificios y artilugios para producir un modo de goce
solitario. Si les preguntas a los nios te dicen que ese tipo de tareas les

gusta, lo pasan bien y no se cansan. El pensamiento llamado digital parece


que est provocando cambios. Las redes neuronales y el cerebro de las
nuevas generaciones nacidas en esta era presentan cambios, uno de ellos
puede ser la destreza para la tecnologa que va en detrimento de las
llamadas habilidades sociales, de las sutilezas de la comunicacin. Tambin
podramos hablar de la escuela, que parece no renovarse demasiado
teniendo en cuenta los cambios de la sociedad.
La soledad de nios y adolescentes es tambin una cuestin a tener en
cuenta en la poca actual, algo de lo que ellos se quejan si se les escucha.
Conectados pero aislados, cada uno en su casa, es la ausencia de palabra
conectada a un cuerpo que la acompae y le d vida.
Colette Soler en un estupendo trabajo titulado: Lo que queda de la
infancia, formula una serie de desarrollos muy interesantes. Uno de ellos
es el que denomina El nio generalizado. A la pregunta acerca de qu queda
del nio que cada uno fue cuando uno se vuelve adulto, responde dando
algunas pistas para seguir en nuestro tema. En la poca actual existe un
cambio indito en las costumbres que tiene su reflejo en el mbito jurdico,
la revolucin de los derechos. Todo est permitido, puedes hacer con tu
cuerpo y con el cuerpo del otro lo que quieras, la nica condicin es respetar
los lmites que impone el consentimiento. La otra cuestin jurdica, dice la
autora, es el nacimiento de los derechos. El nio es definido como un sujeto
de derechos, esto es con los mismos derechos de cada quien cualquiera sea
su edad; los derechos humanos se han ido declinando as: primero los de los
hombres, despus los de las mujeres y ahora los de los nios. Esto es bien
reciente, al menos en Europa.
Sabemos que paradjicamente a ms se regulan algunas cosas ms efectos
sobre los sujetos, ya que las regulaciones son avances, indudables, pero
tambin dejan sus marcas. Y uno de los efectos que produce es la
segregacin, a mayor igualdad en derechos, mayor borramiento de las
diferencias, a ms todos iguales, mayor separacin se produce para tratar
de establecer esa diferencia. A ms los padres y los hijos iguales, mayor
segregacin, incluso entre las generaciones. As la prdida de autoridad de
padres, profesores es evidente, ya no ocupan ese lugar y esa funcin
reguladora. Buen ejemplo de ello son las aulas de los colegios e institutos

donde las expulsiones por falta de respeto al profesor son un hecho


cotidiano. Esto no quiere decir que toda autoridad desaparezca, si no que
sern distintas, pero no entremos en esto.
Adems, aadimos, se clasifica, se ordena en funcin de la norma, as en la
infancia no dejamos de tener en las ltimas dcadas los nios psicticos, los
nios autistas, los nios TDAH, etc.. La consecuencia de ello es que se olvida
el uno por uno, esencial siempre pero ms en la clnica con nios. Se hacen
tratamientos estndar y protocolos para abordar malestares y sntomas que
no dejan de ser subjetivos por ms que tengan ciertos elementos comunes
propiciados por el marco social y el tipo de lazos que ste propugne. En el
trastorno que ahora tratamos encontramos por otro lado, nios con
diferentes estructuras: neurosis y psicosis, todos tratados y medicados con
la misma frmula. Estas frmulas generalistas y protocolorizadas van en
esta direccin. Los sujetos quedan a merced, en muchas ocasiones, de tener
un encuentro donde haya alguien que est dispuesto a escucharles, a acoger
su sntoma y darle un lugar, si es que ese encuentro se produce. Esto es
especialmente grave en el caso de los nios ya que se encuentran a merced
del otro y de cmo se los acoge en la existencia, como nos dice Colette
Soler.
Y en algunas ocasiones es el propio sujeto quien no quiere ni siquiera aceptar
ese ofrecimiento.
En las familias actuales se produce otra paradoja: el nio est en el centro
de muchas decisiones, se le consulta, se le pide opinin, se le pregunta sobre
sus deseos, se toman en cuenta sus exigencias, se intenta satisfacerlo. Por
otro lado hay las exigencias lgicas: estudia, preprate para la vida, etc y
ah se ve a los padres preocupados por ello. O sea que despus de ensearle

al nio que su deseo manda en la familia, se le impone aceptar que l sea el


deseo del otro que manda. No deberamos sorprendernos si los nios se
resisten y cuando resisten lo que ocurre es: se imponen reglas, pero las
reglas producen trasgresiones, rabia, pasividad o agitacin, etc. .[2] Y
entonces los sujetos se quejan ms de los que tienen alrededor que de lo
que les pasa a ellos mismos. Ah tenemos una verdadera dificultad para que
el sujeto asuma la responsabilidad de preguntarse acerca de qu le pasa y
qu tiene que ver l con su sufrimiento.

Por otro lado, ms all del debate acerca de si el TDAH es un trastorno


inventado o no, debemos reflexionar sobre las dificultades de los nios.
Por qu no quieren saber acerca de su malestar, ni de otros aprendizajes?
Hay un sector de la poblacin infantil que viene determinado casi de
antemano con esta etiqueta. Se trata de los nios adoptados, aquellos que
han pasado pocas importantes de su infancia en institucin. Suele orse: los
nios adoptados generalmente presentan cierta hiperactividad. El caso del
que tom el ttulo es el de una adolescente adoptada, con muchos recuerdos
de su vida infantil, vino con 8 aos. Su historia es de desencuentro con el
deseo, el propio y el de su madre adoptiva, sin mencionar las dificultades de
su madre biolgica, que la deja en algunos perodos institucionalizada. La
pareja de la madre era considerada como su padre, su abuela y un abuelo
fallecido de forma extraa formaban parte de su entorno familiar, en su
pas de origen.
Si tomamos en cuenta que hay tres preguntas fundamentales para todo
sujeto que son: de dnde vienen los nios? en relacin al origen de la vida,
qu es un padre? en relacin a la filiacin-nominacin y qu quiere una
mujer? como continuidad de la pregunta acerca de qu quiere mi madre,
podemos pensar algunas cosas. Son preguntas que cada sujeto tratar de
responderse inventando sobre ellas, imaginariamente, ya que se trata de
preguntas sin respuesta, forman parte de los imposibles de decir. Si por
otro lado, podemos considerar justamente los sntomas como los intentos
de cubrir esa falta de palabras para eso imposible de decir, qu pasara
con estos sujetos en constante movimiento o desconcentrados? Suelen ser
sujetos en los que no ha habido suficientes palabras que los acompaasen,
que les permitiese hacer una construccin frente a ese vaco de lo real,
luego tendramos un redoblamiento del vaco y cuando no hay palabras lo que
hay son actos.
En el caso de nuestra menor no hay padre conocido, la madre era
drogodependiente y su madre adoptiva parece querer tan solo a su otro hijo,
tambin adoptado pero desde muy pequeo. Su hiptesis es que fue
adoptada para resolver los problemas de ste. La actitud de F. es no querer
saber, se muestra defendida, desconfiada, la han llevado a varios psiclogos.
Cualquier comentario por mi parte, casi inexistente durante mucho tiempo,
era tomado como eso son ideas de psicloga, aadiendo un gesto

despreciativo. Sin embargo, los conflictos con su madre eran notorios,


importantes, tanto que la lleva a denunciar por malos tratos. En el colegio
ms bien se muestra distrada, no atiende, piensa en sus cosas, suspende
an teniendo muy buenas capacidades.
En ese recorrido por profesionales acaba en un psiquiatra que la trata
farmacolgicamente. Diagnstico: TDAH y Depresin. En esa incredulidad
que la acompaa tampoco cree en la medicacin, no la toma aunque lo
aparente. Su afn es demostrarle a su madre que ella puede hacer las cosas,
aprobar, sacar buenas notas si se lo propone. El caso es que no se lo
propone, no hay el deseo suficiente para ella en esta familia, ni en ella
misma. Ir escuchndola, dndole tiempo, despus de muchas fugas y de
momentos complejos por ejemplo con las drogas, permite que pudiera
tranquilizarse. En realidad lo que la acompaa es una angustia constante de
soledad, de fracaso, aunque disfrazada de omnipotencia e indiferencia. Irse
calmando y el cambio de actitud de parte de su familia, hacindose algo
ms presentes, facilita que pueda entrar en otra dialctica que permite ir
abordando su situacin.
Ana Maeso.
Ponencia presentada en el Taller del Colegio de Psicoanlisis de 2015: Qu

se esconde tras el TDAH? El sujeto ignorado.

[1] Jose Ramn Ubieto, TDAH, hablar con el cuerpo. Edit. UOC
[2] Soler, C.: Lo que queda de la infancia. Coleccin: Un decir. Asociacin
Foro del Campo Lacaniano de Medelln.
TDAH: Del mal comportamiento a la angustia
Por Nieves Gonzlez
Introduccin al Taller Qu hay detrs del TDAH? La subjetividad
ignorada
TDAH: Del mal comportamiento a la angustia.

No es la primera vez que el Colegio de Psicoanlisis aborda este tema en


Jornadas o Talleres. Fue en 2004, hace ms de diez aos, en el que el
Colegio de Psicoanlisis de Madrid convoc una Jornada en torno al
creciente empuje a tomar las conductas y comportamientos exteriores como
criterio diagnstico y a tratar de corregirlos, en cada vez ms casos, por
medio de la medicacin.
Hemos tenido tiempo para comprobar que en esta alianza entre las
farmacuticas (que han conseguido millones de clientes ms de los que ya
tenan haciendo entrar a la poblacin infantil en su mercado) y los
profesionales de la salud mental, los profesores y los padres, solo sale
perdiendo el nio al que, en un mundo en el que se le tiene en cuenta como
nunca antes haba sucedido, no se le escucha en sus malestares y
dificultades. Tambin el nio pasa a ser un consumidor ms tanto de objetos
como de medicamentos. Tambin al nio se le exige que rinda a toda costa y
si para ello fuera necesario drogarle as se hace.
No estamos en el mismo punto que hace 10 aos, deca. Hoy en da ya han
surgido muchas voces alarmadas por el creciente nmero de nios
diagnosticados con este Trastorno. No es raro encontrar ya voces de
alarma. En la revista del Colegio de Psiclogos se han encontrado artculos
que nos ponen en guardia ante tal dislate. Podemos leer : Un estudio alerta
sobre la prescripcin de medicacin para el tratamiento del TDAH en
menores de cinco aos. Es necesaria la intervencin farmacolgica? etc
En la misma revista citada, en un nmero de finales del 2014 encontramos
un estudio realizado por la Agencia Vasca de Tecnologas Sanitarias Osteba,
donde pone en entredicho la existencia de la enfermedad y alerta del
creciente e indiscriminado uso que se est haciendo de psicoestimualntes
para su tratamiento. El documento advierte que la mayora de guas de
prctica clnica del TDAH, principalmente las espaolas, fallan en aspectos
tan importantes como la rigurosidad de la metodologa utilizada y estn
financiadas por la industria, que fabrica y comercializa la medicacin.
No dejo de sospechar si la misma industria farmacutica pagar tambin
estos estudios y planea lanzar algn otro frmaco al estar mostrando ste
sus deficiencias.

Un trastorno? Una epidemia? Un negocio? Un reflejo del modo de vida


en el que viven nuestros hijos? Son preguntas que se hace Heike Freire en
su libro de reciente aparicin: Hiperactividad y dficit de atencin? La
autora recorre con soltura todos los factores sociales, polticos y
econmicos que se dan cita en torno a este fenmeno y propone una manera
diferente a la farmacolgica de prevenir y abordar el problema que pase por
cambiar el entorno educativo, familiar y social del nio. Le parece esta
opcin ms saludable que la medicamentosa por la que se trata de que el nio
se adapte al ambiente en el que criamos a nuestros hijos que la autora
considera enfermo: sedentarismo, ausencia de juego simblico y de juegos al
aire libre, presencia masiva de todo tipo de pantallas, educacin para la
competencia, largas jornadas cargadas de deberes y un largo etc
Heike pone el dedo en la llaga y piensa que no es el nio el que enferma por
un defecto gentico sino que es su ambiente el que le enferma al no darle
los recursos necesarios para abordar las exigencias que luego les pedimos.
En este aspecto incide, de otra manera, el filsofo coreano, Byumg-Chul
Han, que en su libro La sociedad del cansancio analiza como cada poca
histrica ha tenido sus formas de enfermedad calificando las que hoy nos
aquejan de enfermedades derivadas de un exceso de positividad. Hay una
violencia en la positividad. El hiper de la hiperactividad representa
sencillamente una masificacin de la positividad.
La sociedad del siglo XXI ya no es una sociedad disciplinaria (en la que
haba prohibiciones y se trataba de que el ciudadano obedeciera al estado)
como nos ense Foucault. Es una sociedad del rendimiento. No somos ya
sujetos obedientes sino sujetos de rendimiento. Los sujetos de la sociedad
de hoy en da son sujetos emprendedores de s mismos (les suena verdad?).
Hazte emprendedor
No se trata ahora de prohibiciones y por tanto de no poder; sino todo lo
contrario. Yes, we can,t el lema de la campaa presidencial de Obama y el de
un partido de reciente aparicin en Espaa es el lema de la sociedad de hoy
en da. Lo positivo se convirti en lema y se reconoce ms efectivo que lo
negativo. El t puedes, lema tambin de la psicologa positiva, ha sido un
cambio de paradigma en el que hemos pasado del deber al poder.

No se anula el deber sino que queda incorporado tras un puedes exento de


lmites y por lo tanto convertido en imperativo nada es imposible. Muchas
de las enfermedades de hoy en da: depresin, sndrome de desgaste
ocupacional, y la que hoy nos ocupa, el TDAH, seran formas de desmentir y
cuestionar la posibilidad de este paradigma de la poca. El psicoanlisis
siempre reconoci en el sntoma su marca de disidencia y subversin. Nopoder-poder- ms conduce a un destructivo reproche de s mismo y a la
autoagresin. No hay nadie a quien obedecer y por ello nos abandonamos a la

libertad obligada o a la libre obligacin de maximizar el rendimiento. Es el


diagnstico que hace este filsofo que no est para nada alejado del punto
de vista psicoanaltico que hace de la imposibilidad la salida de la repeticin
ruinosa.
No es por tanto la nuestra una sociedad libre, bien lo sabemos. Somos
nuestros propios amos y as vctima y verdugo; esclavo y amo se desdoblan
en cada uno de nosotros. En nuestro interior se libra una batalla puesta en
evidencia por Freud visionariamente cuando sita un exterior en lo ms
ntimo de nosotros mismos. Eso de lo que no queremos saber, expulsado del
sistema consciente, retornar en los sntomas. Pero si el sntoma neurtico
por excelencia se juega en el escenario de la impotencia, un no puedo que
suele atribuirse a cargo del otro, en el mundo de hoy nos encontramos cada
vez con ms frecuencia sntomas que se juegan en un momento anterior pues
participan del primitivo reino infantil del todo es posible.
No nos dicen nuestros nios hiperactivos a lo que conduce la actividad a
toda costa? No nos muestran la tirana que sufren los que no pueden
establecer los lmites de templanza y moderacin donde habita el deseo?
No nos ensean, sobre todo, que no oponerse a satisfacer los impulsos de
manera inmediata no conduce a una mayor libertad sino que, por el contrario
genera nuevas obligaciones? No ponen en evidencia que ms quieren huir
de la falta ms la llevan pegada a la suela del zapato cayendo en un estado
de insatisfaccin permanente condenados a huir entonces de su propia
sombra?
En los nios de hoy en da este exceso de positividad se manifiesta tambin
en un exceso de objetos de consumo, de informacin, de estmulos y de
impulsos. Esto modifica la atencin que queda fragmentada y dispersa. Son

nios que estn a todo lo que ocurre a su alrededor con tal de evitar el
pensamiento intensivo y tranquilo. Pero hay actividades que requieren de una
atencin profunda y entre ellas el estudio es una de ellas. Por ah hunde sus
races la falta de atencin.
La actividad sin cortes, la actividad a tontas y locas que muestran estos
nios les deja prisioneros de la actividad en s misma. El lcido de Nietzche
que preconizaba la contemplacin como elemento esencial en la vida humana
escribe en Humano, demasiado humano:

A los activos les falta habitualmente una actividad superioren este


aspecto son holgazanes.. Los activos ruedan, como una piedra, conforme a la
estupidez mecnica.
Por falta de sosiego, nuestra civilizacin desemboca en una nueva barbarie.
En ninguna poca se han cotizado ms los activos, es decir, los
desasosegados.
Y efectivamente estos nios que, por lo general, se portan mal en clase, que
no pueden parar quietos un momento, que no controlan sus impulsos, que no
escuchan a quien les habla cuando se les pregunta por sus acciones no
pueden responder cabalmente de ellas. No las subjetivizan, no las hacen
suyas. Estoy de acuerdo con el filsofo en que, de alguna manera, las
enfermedades modernas apuntan al colapso del yo. Por lo general son nios
que presentan una imagen ideal ms precaria respecto a otros nios en los
que la imagen queda claramente anudada a ideales simblicos; Y por ello muy
sometida a la tensin agresiva con los compaeros. No terminan de situarse
como uno ms entre ellos, pues quieren destacar todo el rato y su
narcisismo rezuma una cierta prepotencia y soberbia. Difcil entonces,
encajar los fallos en esa imagen tan ensalzada y frrea. Qu encubre este
narcisismo?
En mi observacin con estos nios he descubierto siempre este elemento
que Nietzche seala: el desasosiego, nombrado por nosotros como angustia.
En todos los nios pues es mucho ms comn en varones (las nias presentan
ms que hiperactividad, la forma de falta de atencin) he encontrado un
componente masivo de angustia encapsulado en ansiedad, en este

movimiento constante de un cuerpo que no han terminado de simbolizar por


no haber renunciado a encontrar satisfaccin con el mismo.
Si la angustia seala el terreno intermedio entre el deseo y lo que llamamos
goce, ms cerca del sufrimiento y del exceso que del placer que queda del
otro lado, del lado del deseo, estos nios se encuentran ah detenidos.
Vemos con claridad como la lgica colectiva y la individual es exactamente la
misma. Ese exceso de satisfaccin pulsional que no logra pasar por la imagen
del cuerpo por estructura no es drenada, al menos en parte, por la palabra
y lo simblico. Y si por conseguir el amor de los padres se renuncia a algunas
satisfacciones infantiles quiz estos nios imaginen que lo tiene todo ya
ganado pues todo se lo hemos ofrecido desde el principio. Todo, menos lo
ms importante, lo negativo: la falta, la prohibicin, los lmites entre lo
permitido y lo no permitido. Esa negatividad que el autor citado considera
necesaria para que pueda desarrollarse la vida espiritual del ser humano,
vida espiritual que ha sido cercenada en nuestra sociedad de consumo y por
ende en los modos diagnsticos y clnicos que ha promovido.
No quisiera que mis palabras se escucharan en el sentido de que la falta de
disciplina de otros tiempos as como el miedo y el temor a los mayores de
antao fuera la panacea. Ese tipo de educacin creaba tambin sufrimiento
en los nios y nias. Diferente, pero sufrimiento tambin y quiz tengamos
que pensar con Freud en su magistral obra El malestar en la cultura que no
habr paradigma cultural que no cause sufrimiento en el humano.
Sino que quiero sealar aunque solo sea con un trazo grueso que cuando
proponemos a un nio o nia el imperativo t puedes triunfar con el
mensaje de competencia que queda establecido no abrimos para l el camino
del deseo que establece corte y lmite a la infinitud. No muestran
precisamente con la agitacin de sus cuerpos la imposibilidad de tal
propuesta?.
Y a ese sntoma que muestra una disidencia frente al discurso social
establecido le aplicamos la misma medicina, nunca mejor dicho que en este
momento que a veces el remedio es peor que la enfermedad. Un excitante
qumico, la anfetamina; no deja de tener guasa el asunto, un excitante para

curar la excitacin) para que algo reviente y se pare. Desde que le damos la
medicacin, ya no tenemos nia dice una madre entrevistada acerca de los
efectos de la misma en el libro citado de Heike.
Lo que el psicoanlisis propone es otro camino diametralmente opuesto.
Nuestra escucha estar dirigida a esa disidencia subversiva que trae el
sntoma pues tras ella se encuentra esta intimidad y subjetividad que el
DSMIV ha dejado fuera. Ese sndrome conductual, igual para todos, se
convertir, con suerte, en el tratamiento con un nio en un sntoma
particular. Y esta conformacin le dar la posibilidad de encontrar un corte
que le posibilite actuar y no actuar; pensar y crear; en definitiva vivir como
un humano que tiene que aceptar que cuenta con un lmite desde el momento
de partida, su propia desaparicin.
Este taller va a dar cuenta de ello.
Nieves Gonzlez
Madrid 12.6.15
Sobre la inmediatez
Por Carolina Barrios.
Ponencia presentada en las XIV Jornadas de la infancia y la adolescencia:
De qu sufren los nios?
Al ttulo de las jornada De qu sufren los nios? le agregara hoy en da,
porque creemos que las diferentes pocas generan distintas
manifestaciones de la angustia. Un afecto que no es nuevo pero que tiene
nuevas formas de presentarse en estos tiempos en que, en el imaginario
social, los objetos reemplazan a los ideales. Ser una buena persona est en
desuso al lado de tenerropa, coches, chalets.
De qu hablan los padres cuando vienen a consultar por un nio? Si se
pudiera generalizar un poco, ms all del padecimiento singular con que se
presenten los padres o el nio, lo que se repite en el relato de cada familia
es el de la falta de tiempo, la cantidad de deberes, el tener que cumplir con
las actividades extraescolares y no saber cmo poner lmite ael uso de los
mviles.

La mayora de los nios estn globalizados en las mismas actividades y todas


casi con igual nivel de exigencia. Corriendo de un lado para otro, de manera
tal que, durante los momentos de descanso, o de trnsito de una actividad a
otra, es cuando se les permite en calidad de premio, conectarse a la tablet,
as de paso no se quejan. Ocupados o conectados. Podramos decir que esos
son los trminos en los que se juega lo que fuera la dialctica del Fort Da,
es decir, casi sin ausencias, casi sin vacos.
Entonces cuando nos preguntamos de qu sufren los nios, lo que nos
encontramos son rutinas organizadas de tal manera que no quede ni un
segundo de tiempo disponible a sufrir por algo, o simplemente a aburrirse,
porque si no estn jugando con el mvil, estn detrs de la madre pidindolo
insistentemente.
Este es el perfil de la familia media de la poca, la que pretende una vida sin
angustia, una infancia sin aburrimiento, y este es el marco en el que se
dirime las constitucin subjetiva de los nios de nuestro tiempo. Me impact
mucho hace unos aos, a la hora del desayuno en un hotel familiar, observar
que los pequeos menores de dos aos eran hipnotizados con la tablet para
que abrieran la boca y les entrara la comida. No hay palabras, no hay el
juego del avioncito de por medio.
Como psicoanalistas sabemos que esta posicin tiene consecuencias. Si
desde la escena familiar, en los tiempos en que se pone a prueba la
capacidad de frustracin de padres y nios (por ejemplo el paso del bibern
a la comida), con su angustia correlativa, se ofrecen objetos en lugar de
palabras que les permitan soportar el vaco, soportar el tiempo, se lo empuja
desde el inicio a relacionarse con un objeto que captura la mirada,
recortndose de las relaciones con el otro, favoreciendo de esta manera el
desarrollo imaginario ante el simblico.
Reflexionando sobre el tipo de consultas que recibo, acotando la pregunta a
los tiempos en los que la castracin ha operado, es decir al campo de las
neurosis, se me ocurran dos grandes grupos:
Por un lado los que presentan el malestar en relacin a su desarrollo
acadmico, como los dficit de atencin, la hiperactividad, el desinters por
aprender, acompaado de una desvalorizacin hacia los adultos encargados
de transmitir esos conocimientos. Nios que se resisten a las renuncias
pulsionales que la lectoescritura exige, aspirando de esta manera a una
satisfaccin pulsional inmediata: Hablar todo el tiempo, no quedarse quieto,
no perder tiempo con los deberes, pretendiendo ubicar al Otro (padres,

maestros) como al servicio de sus propias demandas. Son actuaciones


impulsivas en las que falta la articulacin metafrica de los sntomas.
Y por otro lado ubicara a quienes presentan sus dificultades en las
relaciones sociales, tales como inhibiciones, situaciones de acoso, de
rechazo. Son nios que se resisten a ser uno ms entre los pares, sin
embargo en estos casos, aunque sea por la va del rechazo, el otro tiene un
lugar, lo que los hace ms permeables al trabajo analtico, en el que se
tratar de desplegar la relacin imaginaria agresiva.
No voy a explayarme en estos temas, sino en uno de los sntomas que
aparece como al margen de estas formas del malestar, que podramos decir
que es funcional a esta posicin subjetiva que exige la inmediatez: la
enuresis nocturna hasta edades muy avanzadas. No es que sea nuevo, y
desde el psicoanlisis hay una amplia literatura sobre como el aparato
urinario es el portavoz del aparato sexual todava no desarrollado[1], pero
creo que s lo es la cantidad de nios que usan paales para dormir hasta los
nueve o diez aos. A tal punto que en los colegios tienen estrategias
pensadas para que puedan participar de los campamentos con sus
compaeros, ahorrndoles pasar vergenza.
Digo que se queda al margen porque no se consulta por esto, no genera una
demanda especfica sino que aparece durante las entrevistas con los padres,
escapndose incluso a la nocin de sntoma, ya que lo refieren como una
cuestin de madurez a conseguir, hiptesis sostenida por los pediatras.
Cuando surge, se apresuran a aclararme que no lo regaan por eso, es decir,
no lo traumatizan porque se haga pis para que no sufra por ello, sino que lo
generalizan, ponindolos en serie con algo que le sucede a muchos nios.
Como deca una madre, Si se fabrican paales para nios de diez aos quiere
decir que es normal.
Pero en particular, veo nios que no esperan a la noche, ni a que termine la
clase, el videojuego o la pelcula que estn viendo. Son nios entre cinco y
nueve aos con enuresis diurna, nios que van soltando orina durante casi
todo el da, quedndose tan a gusto, nunca mejor dicho. No importa el olor ni
las quejas de sus compaeros. No hay vergenza ni culpa, es decir que
tampoco esta reconocido como sntoma.
Sin embargo, este si es un motivo de consulta, pero porqu? porque lo que
les resulta insoportable a los padres, es verlo salir del cole con esa mancha
en los pantalones, como explicaba la madre de un nio con muchsimos otros
padecimientos que pareca no registrar. Es la mancha en la imagen del nio y

no el sntoma como tal, lo que deriva en una demanda del lado parental. Es
una mostracin del lugar flico que efectivamente cumple para la madre.
Son casos que nos presentan una dificultad en la clnica, porque estos nios
se presentan renegando del tema, y ante la pregunta por el pis dicen
directamente que no se hacen, an oliendo. Del lado del nio tenemos, por un
lado, su no renunciamiento al ltimo baluarte flico el que, an cuando algo
se escape, da cuenta que al menos funciona. Por otro lado, el no
renunciamiento a un circuito de satisfaccin pulsional cerrado, en tiempos
donde deba ya estar instalado el perodo de latencia.
En el trabajo analtico se tratar de introducir la dimensin del tiempo y la
espera, que implican aguantarse, como la promocin de los diques psquicos
necesarios para el lazo social. Durante las sesiones, estos nios no consiguen
terminar un juego, interrumpindolo ante la posibilidad de perder o, por el
contrario, el pis o su olor adquieren valor agalmtico. Una nia de ocho aos,
que aseguraba no hacerse pis, me pregunto en voz alta por el olor, en un
intento de introducirlo de alguna manera en las sesiones. Y dice: Ah! Es el
perfume de la princesa, personaje que ella vena representando. A partir de
ese momento el significante perfume entra a jugar por la va de la
metfora, lo que tiene efectos fuera de sesin en un control de la orina, que
dura solo el tiempo en que mi personaje responde a todas los sometimientos
del suyo.
Estos casos, que no son los ms habituales, me han llevado a preguntarme
qu esta pasando con la posicin perversa polimorfa de la primera infancia
en la que, como decamos antes, hay un empuje a seguir gozando de manera
autoertica, en edades donde deberan estar funcionando los diques
anmicos como la vergenza, el asco o la moral[2].
Siguiendo estas reflexiones, podemos preguntarnos tambin, qu formas
toman las demandas de los padres en la actualidad ya que, con frecuencia, no
es el sntoma en s mismo el que los preocupa, sino que su hija o su hijo
pueda sufrir por ello. En lo particular, intento darle un lugar a la angustia de
los padres, pero pretender que las distintas etapas de la vida, que implican
siempre una renuncia en pos de otras ganancias, no le cuesten un poco de
sufrimiento es pretender ganar en un juego sin haber participado.
Esto nos da la clave, ya que las respuestas que demandan la inmediatez, no
son innatas, sino son respuestas a un Otro que tambin pretende mostrarse
como potente, sin faltas, que a su vez demanda al nio que no se angustie, no
se aburra, no se muestre inquieto. Un Otro que en lugar de donar la falta,

junto a significantes que permitan operar la separacin, donan paales, o


medicacin, lo que les facilita una posicin de no saber, eludiendo su propia
responsabilidad y exigiendo al analista la rpida disolucin de sntoma que
llevan ocho o nueve aos de resistencias.
Que queremos decir con esto, que la respuestas sintomticas en la infancia
son respuestas a una posicin de goce que les viene del Otro, en la que, como
deca Lacan, todo lo que no est prohibido se hace obligatorio[3].
Es importante ubicar esta dificultad porque nos permitir hacer con ella, es
decir interrogarla en lo singular porqu no puede tolerar unas cuotas de
sufrimiento?Cmo se puede conseguir algo sin una renuncia? Cmo
pretender ser aceptado por los compaeros sin renunciar a jugar solamente
a su propio juego?
De esta manera, se desplegar la posicin en que cada familia ubica al hijo y
su relacin con la falta, porque como dice C Soler, ante los mandatos del
goce, las defensas se modifican en su forma, y la experiencia analtica del
inconsciente no cesa de verificarlo, pero responden menos a las
contingencias histricas del discurso que al irreductible efecto del lenguaje .
[4] Es decir, podemos atribuir a las caractersticas de esta poca que los
padres no toleren el sufrimiento de su hijo, pero nada sabemos sobre las
fantasas que, cada padre o madre, hayan podido construir alrededor de que
un nio sufra.
Esta es la gran ventaja que tenemos desde el psicoanlisis, que no nos
quedamos con los rtulos, que interrogamos los significantes, aunque sean
los que estn de moda, abriendo por esta va las puertas al sujeto y el
trabajo del inconsciente.
Como analistas sabemos que siempre se escapa algo a este intento de cercar
el sufrimiento a cualquier precio o a los imperativos de la poca que mandan
a gozar inmediatamente. Si no nos ponemos en los extremos de la enuresis
diurna, creo que uno de los padecimientos que genera un gran sufrimiento,
es el miedo. A la vez, que el miedo ha dejado de ser una etapa comn a los
tres o cuatro aos, como un signo que algo de la castracin estaba operando,
como manifestacin de los tiempos lgicos que anuncian la eleccin de una
neurosis, para convertirse en seal de las fallas que se estn jugando en la
aceptacin de esa castracin.
Pero tiene una particularidad, y es que no llegan a hacer una fobia, lo que
implicara un movimiento libidinal fuera del cuerpo de la madre, ya que

introducira un significante que implica un objeto, operara la metfora,


constituyndolo en sntoma. La fobia, cumple una funcin en la constitucin
subjetiva, como elaboracin sintomtica de la angustia, alivia por el hecho
de que la localiza desplazndola de su lugar de origen, a saber, el cara a
cara con la madre, hacia un objeto ms alejado que se puede evitar. Es un
gran beneficio para el sujeto.[5]
Si ese cara a cara no termina de desplazarse, generando inquietud, es
porque la funcin paterna esta en manos de padres maternalizados, en tanto
privan poco y ms bien sostienen los arbitrarios significantes maternos
sobre su saber hacer con los hijos. Es all cuando surge un miedo menos
cernible, ms del lado de la angustia seal, la que no engaa, la que toca al
ser. As es como esa angustia que se intenta tapar, ignorar, disimular se
cuela como el agua, encontrando una va a travs de los miedos,
transformndolo en uno de los motores de las demandas en la que padres e
hijos se presentan divididos.
Para concluir Cul es el mayor perjuicio de estas exigencias de inmediatez
de nuestra poca? Si no se destina tiempo para el juego dialctico de
presencias y de ausencias, quien resulta aniquilado es el deseo. Si no hay
renuncia a esas parcelas de goce, si no se tolera la falta, no se funda el sitio
para ubicar el deseo, deseo de saber, de bailar o de jugar al ftbol, deseo
que har de motor para lograr el tan ansiado xito de nuestros tiempos.
Febrero, 2015

[1] En todos los perodos, Freud insisti repetidamente en la equivalencia


entre enuresis y onanismo; lo hizo, por ejemplo, en el caso Dora
(1905d), AE, 7, pgs. 69-70; en los Tres ensayos de teora sexual ( 1905d),
AE, 7, pg. 172; en El sepultamiento del complejo de Edipo (1924d), AE,
19, pg. 183, as como en Algunas consecuencias psquicas de la diferencia
anatmica entre los sexos ( 1925f), AE, 19, pg. 269.; Sobre la conquista
del fuego. (1932 [1931]
[2] S. Freud. Disposicin perversa polimorfa. 1905. AE7 pg.173.
[3] C. Soler. La perversin generalizada. 2005. Pg. 206.
[4] Idem. Pg. 207.
[5] C. Soler. Lo que Lacan dijo de las mujeres. Paids, Bs.As. 2006. P 154-8

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