Descripcin clnica y evolucin: Ronda, mujer, 25 aos, educadora social.

Acude a
consulta privada tras gestionar la cita su madre. Presenta un entorno cargado de
conflictos, y acude casi obligada por sus padres y amigos cercanos por una recidiva
en la sintomatologa alimenticia. Segn ella, sus problemas se deben a el modo en que
todo el mundo la trata y califica a sus padres como represivos y retrgrados, adems
de culparles de sus problemas de Salud Mental previos. Tanto del comienzo como del
final de la terapia se tiene informacin indirecta a travs del terapeuta encargado del
caso.
En la actualidad, Ronda presenta un ncleo social reducido, adems de un nimo
depresivo y una vuelta a las conductas alimentarias de riesgo (p. Ej. Conductas
purgativas espordicas, comienzo de dieta Dukan y sustitucin por una dieta personal
ms restrictiva), adems de graves problemas en su relacin de pareja y una nula
relacin familiar.
En su penltimo ao de carrera, sufri un proceso de separacin con sus compaeras de
piso, quienes empezaron a reaccionar con desprecios, insultos y amenazas a su
aislamiento, que ella achacaba al bajo nimo que tuvo ese curso. Esto hizo que
empezara a desarrollar un patrn social evitativo (p. ej. comer sola en su cuarto o solo
salir de casa si se encontraba su pareja).
Sus relaciones de amistad se resumen en tres pilares fundamentales. Una amiga de la
infancia a la que solo ve en contextos sociales que permitan beber alcohol; otra amiga
muy ocupada y con sus propios problemas en su ciudad de residencia acadmica con
la que mantiene una relacin ntima pero despegada, y su pareja.
Con su pareja explicaba que al principio todo pareca de pelcula, pero reconoca un
patrn de conducta celotpico que haba empeorado el patrn de interaccin, por
ejemplo comparndose constantemente con las exparejas de l. En una entrevista
realizada por separado, se requiri la presencia de la pareja, quien acudi durante dos
sesiones, y ampli la informacin que Ronda haba referido.
Cuando llevaban un ao y medio, y como motivo del inicio de la separacin, le fue
infiel tras tener un romance con su expareja, con la cual haba vuelto a mantener una
relacin paralela a escondidas, y con la que Ronda asegur quedar para tomar un caf y
nada ms, aunque si asegur sentir ciertos acercamientos romnticos hacia l. Adems,
la pareja durante gran parte del tratamiento refiere que esta situacin no era nueva, pues

estaba al tanto de los celos de su pareja y de sus espionajes cibernticos de los que se
enter por la amiga de la infancia de Ronda (compaera de l) que esta le haba sido
infiel con su expareja, pero que no se atreva a contrselo porque sta sera la
definitiva. O me deja, o se suicida.
En consulta Ronda acab confesando amenazas de suicidio o autolesiones que
comunicaba a su pareja. Desde cortes y/o araazos superficiales en el abdomen, hasta
una amenaza seria de poner fin a todo.
Cuando se pregunt a Ronda, por las situaciones que su pareja haba comentado, ella
asuma una postura defensiva y le responsabilizaba de haber empeorado con la comida,
de fomentar su aislamiento, y de maltrato psicolgico (ambos refirieron discusiones
exacerbadas con amenazas recprocas). An as justificaba el contacto actual con l
como una necesidad, y le defina como la nica persona a lo largo de su vida que haba
luchado por su bienestar. Sin embargo, pese a que era capaz de discriminar dicha
dicotoma, no consegua reorganizarla de modo que explicara su conducta actual y no
aceptaba interpretaciones alternativas, explicando que se bloqueaba emocionalmente
(lo que se defini por parte del terapeuta como un proceso disociativo). Se mantuvo una
relacin cordial hasta que la carga emocional super a ambos, con lo cual se dio la
relacin por acabada. Posteriormente el tema se abord para valorar las consecuencias
del proceso de duelo emocional en Ronda, quin en apariencia pareca no querer hablar
del tema, pero expresaba encontrarse bastante mejor que en las sesiones anteriores.
Durante los dos meses siguientes, antes de que Ronda abandonara la terapia, se volvi a
tratar el tema del fallecimiento de su hermano (a colacin de un reproche vengativo que
su expareja le hizo como ltimo mensaje), y se encontraron pensamientos de culpa
cronificados con respecto a la idea de que podra haber hecho algo ms por salvar a su
hermano. En la ltima visita, se le pregunt si crea que haba asociacin entre la falta
de su hermano, y el inicio del proceso alimentario restrictivo, lo cual ella no haba
pensado nunca que fuera un posible motivo, aunque si se lo haban comentado en la
UTA en su primer ingreso. No acudi a las dos ltimas citas (septiembre), y al llamar
por telfono para preguntar por el motivo, decidi poner fin a la intervencin por
problemas geogrficos (pues regres a su ciudad de origen al acabar la carrera) tras
aproximadamente seis meses en los que la periodicidad fue semanal, y solo se ampli a
bimensual por motivos acadmicos (exmenes).

Historia y antecedentes
Ronda creci en un ncleo familiar que calific de desestructurado y machista, donde
su madre era un agente sumiso, y su padre quien llevaba los pantalones. Es la menor
de tres hermanos; la mayor tuvo una conducta oposicionista-desafiante hacia sus padres
y jams acept ningn lmite, abandonando el hogar familiar al cumplir la mayora de
edad y estabilizndose en su relacin de pareja, fruto de la cual surgi una hija, sobrina
de Ronda, y responsable de gran parte de su alegra cuando me obligan a quedarme con
ella. El hermano mediano falleci como consecuencia mdica de una parlisis cerebral
cuando Ronda tena 12 aos, generndole un proceso de duelo no elaborado (referido
as por ella misma, pues es la terminologa que aprendi en su carrera).
Como consecuencia de este evento crtico en su biografa, refiere una gran culpabilidad,
pues yo le notaba raro antes que nadie, pero no supe que hacer y me bloque hasta que
mi hermana mayor lo not y mis padres llamaron al SAMUR.
A los 14 aos sufri su primer ingreso hospitalario en la Unidad de Trastornos
Alimentarios (UTA) de Ciudad Real, con el diagnstico de Anorexia Nerviosa de tipo
Restrictivo (F50.01), por tener conductas alimentarias patolgicas, y estuvo ingresada
un mes. Critica al director de la Unidad por el trato recibido, y da buenas referencias del
psiquiatra responsable de su caso por aquel entonces. En palabras de la paciente, era
cercano, no me haca creer que estaba loca, y me escuchaba. Adems era muy guapo, y
fue el nico que me quiso ayudar. Fue en esta primera visita cuando a la paciente le
pusieron el diagnstico de trastorno lmite y dependiente, aunque refiere haber
cambiado mucho desde esa poca. Entre los 15 y los 16 aos tuvo otros tres ingresos
forzosos en la misma unidad, aunque refiere que le ayudaron ms a aprender a fingir,
que a curarse, motivo por el que tuvo que repetir 4 de E.S.O. Niega implicacin
parental en las entrevistas propuestas por los distintos servicios de Salud Mental,
aunque si maternal.
Por la poca de su primer ingreso, empez una relacin adolescente que retom al
acabar su ingreso. Refiere que era machista y controlador, y un da le detuvieron por
ponerse muy agresivo con ella tras haberle sido infiel con su mejor amigo. Tambin
refiere que tiene problemas sexuales a causa de sus relaciones con l, pues consinti
demasiados abusos y faltas de respeto. La define como una relacin destructiva y que
la llevo a varios intentos de suicidio (uno de ellos, motivo de su segundo ingreso).

Durante la intervencin, volvi a pedir cita en Salud Mental de la UTA en Ciudad Real
(pues se acercaba el verano y quera tratar los temas alimentarios), nica y
exclusivamente porque me puede tratar mi antiguo psiquiatra, y as no tengo que volver
a remover el pasado, aunque dej el tratamiento al ser tratada por dos sustitutas
distintas durante el mes de Julio.
Cuando empez a estudiar la carrera, fuera de la ciudad familiar, tuvo mucho apoyo
econmico, y reconoce los primeros meses como bastante tranquilos y felices, y que
ayudaron a que estabilizara su enfermedad y luchara por su futuro. Por esa poca,
empez una relacin secreta con un compaero de clase siete aos mayor que tena
pareja estable. Mantuvieron esta relacin durante los dos primeros aos, pese a que la
novia de l se enterara y les pidiera explicaciones, hasta que la cliente se cans de
sentirse un objeto sexual. A los dos meses comenz otra relacin que, an a da de hoy,
perdura, aunque refiere varias infidelidades que l, parece haber tolerado y perdonado.
Respecto a su contexto social, refiere no tener amigas de diario, pero si que guarda
relacin cercana con una amiga de la infancia y con una compaera de la universidad.
El resto de su entorno se reduce a la relacin de pareja, con quien tiende a refugiarse y
aislarse del resto de preocupaciones.

Evaluacin
Conductas problema: alimentacin restrictiva, sentimientos cronificados de culpa,
inestabilidad emocional y descompensacin conductual, estilo de personalidad
dependiente, crisis de angustia y ansiedad generalizada, bajo estado de nimo, duelo no
elaborado, discusiones interpersonales con familia, amigos, expareja.
Mediciones de ansiedad
Para conocer el nivel de ansiedad se podran utilizar dos herramientas, el Inventario de
Situaciones y Respuesta de Ansiedad (ISRA) y/o la Escala de Ansiedad Estado/Rasgo
(STAI). El ISRA nos puede ayudar a evaluar ciertos sntomas asociados a la fobia social
y a la ansiedad generalizada) y a conocer las puntuaciones en el triple eje de respuesta
propuesto por Lang. Esto puede ayudar a conceptualizar mejor la sintomatologa y las
preocupaciones asociadas. El STAI por otro lado nos aporta resultados de dos
caractersticas, la tendencia general de respuesta a la ansiedad (estado) y el nivel

presente (rasgo), lo cual podra ser positivo si se utiliza como medida pre y post, aunque
en estos tratamientos podra pasarse cada seis meses. El ndice de Sensibilidad a la
Ansiedad (ASI) tambin podra ser til para valorar su concepcin de las consecuencias
de la ansiedad a la hora de explorar las crisis.
Medidas de estado de nimo
La Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) aporta informacin sobre varios tipos de
creencias disfuncionales, sin embargo no parece explorar reas que no se puedan
evaluar durante la entrevista. El Inventario de Depresin de Beck (BDI) puede arrojar
unos datos de la severidad del trastorno, y puede combinarse con la Escala de Ideacin
Suicida (BSS) del mismo autor.
Medidas de afrontamiento y problemas de pareja
Para conocer las estrategias de afrontamiento se puede utilizar el COPE. Con respecto a
los problemas de pareja, se podra usar la Pauta de Entrevista de Labrador (2015).
Medidas para problemas de familia
El cuestionario APGAR puede introducirse tambin dentro de la entrevista para evaluar
la estructura familiar.
Medidas de alimentacin y figura corporal
El Inventario de Trastornos Alimentarios 2 (EDI-2) podra ayudar a medir la
insatisfaccin corporal, perfeccionismo o la motivacin a la delgadez. Con respecto a la
figura corporal podra administrarse el Cuestionario de la Forma Corporal (BSQ).

Discusin diagnstica
Los sentimientos cronificados de culpa y el bajo estado de nimo pudieron establecer su
gnesis cronolgica hacia los doce aos, cuando su hermano mayor perece como
consecuencia de una complicacin mdica de una parlisis cerebral (hipoxia en
nacimiento), introyectando ella cierta responsabilidad irracional ante dicho problema.
Por la lnea de vida realizada, este evento traumtico pudo suponer una escisin en el
desarrollo adaptativo de la personalidad e influir en la conducta alimentaria patolgica,

pues sta empieza a ocurrir justo despus de la muerte de su hermano, agravndose

durante casi dos aos y teniendo que ser ingresada en la UTA.
Con respecto a la personalidad lbil carente de una identidad estructurada y a la
hipersensibilidad emocional, sobre esta edad refiere que comenzaron sus autolesiones a
modo de araazos (con un episodio de moderada gravedad donde tuvo que recibir
atencin ambulatoria por rasgar gran parte de la dermis facial) y pequeos cortes en
situaciones de gran angustia. Estas conductas fueron mantenidas en el tiempo, pero no
sufrieron un gran desarrollo con respecto a la complejidad/gravedad. En el momento de
la consulta refiere el mismo tipo de autolesiones, adems de cabezazos a la pared o
pegarme puetazos cuando estoy muy frustrada.
Su estado de nimo era fluctuante, yendo desde periodos de eutimia a otros donde
predominaba el estado de nimo depresivo, algo que ella defina como constante,
excepto periodos o situaciones aisladas, desde la ltima dcada. Presentaba ideas
cronificadas de culpa (pude hacer algo ms por salvar a mi hermano) y ruina (jams
lograr conseguir nada de lo que me proponga) e innumerables creencias irracionales,
tanto respecto a su propia identidad (estoy gordsima pesando 44kg y midiendo
1,67m), interpersonales (deben preocuparse por mi mucho antes de que yo demuestre
afecto por ellos), como con la comida y la imagen corporal (no poder comer aceite o
exacerbar rasgos fenotpicos inevitables, como las caderas).

Diagnstico diferencial
De cara al tratamiento habra que establecer un diagnstico diferencial de los distintos
cuadros, tanto para conocer su pronstico como para intentar distinguir los distintos
problemas encontrados.
El Trastorno Lmite de la Personalidad (F60.3) era junto con la Anorexia Nerviosa el
cuadro ms representativo, aunque cada uno predominaba en aspectos distintos. Estos
cuadros presentan una comorbilidad elevada entre ellos, adems de con trastornos de
ansiedad y del estado de nimo. La presencia de dificultades a la hora de relacionarse, la
marcada labilidad afectiva que caracterizaba su patrn emocional, las autolesiones y
ciertas ideas suicidas o los sntomas disociativos (especialmente despersonalizacin),
marcaban la mayora de sus decisiones vitales. Como consecuencia de la situacin

traumtica que vivi con sus excompaeras de piso, sus dificultades interpersonales y su
autoestima se resintieron notablemente, afectando tambin a su propio sentido del Self,
debatindose entre procesos de culpabilizacin y victimizacin. Las consecuencias de
este efecto generaron un patrn evitativo a medio caballo entre el Trastorno de Ansiedad
Social (F40.10) y el . Pese al parecido, no cumpla los criterios concretos para ninguno
de ellos y parece menos estigmatizador achacar estos efectos a una situacin adaptativa
(trastorno de ajuste o adaptacin, aunque tampoco se conoce la posterior evolucin).
La Anorexia Nerviosa de tipo restrictivo (F50.01) era el cuadro que presentaba una
psicopatologa ms florida. El curso era superior a una dcada, con ciertas etapas de
remisin parcial, pues Ronda admita que las preocupaciones nunca haban
desaparecido pero si reconoca que en esos momentos no le generaban un malestar
importante en comparacin a los peores momentos, pudiendo comer de casi todo (haba
alimentos prohibidos) sin llegar a afectar a su funcionamiento. El criterio C referido a
la alteracin de la percepcin de la figura corporal si que se mantuvo de manera ms
constante. Por ello, y siguiendo los requisitos de la APA, no se puede diagnosticar el
Trastorno dismrfico corporal (F45.22).
El Trastorno Depresivo Mayor (F33.1) se defini como recidivante con una gravedad
moderada. El motivo por el cual se codific como recidivante fue por el curso del
trastorno que se consider de inicio en la infancia y recurrente, si bien haba etapas de
su vida en las que no cumpla todos los criterios. Sin bien el tercer criterio referente al
aumento o prdida de peso/apetito no se puede definir debido a la presencia de un
trastorno principal donde la psicopatologa gira entorno al peso. Sin embargo, si
parece interesante mantener en mente el efecto que una depresin puede tener en el
mantenimiento de la Anorexia Nerviosa.
El Insomnio Primario (G47.00, segn DSM-5) fue el nico trastorno del sueo que se
pudo codificar, habiendo sido recetado Lorazepam en el servicio de atencin de
primaria para ayudar a conciliar el sueo. Ronda explic que haba sufrido algunos
episodios de despertares acompaados de pnico o terror durante la noche, pero no se
pudieron estudiar en mayor profundidad. La fatiga asociada al da siguiente se paliaba
con amplias cantidades de caf (entre dos y cuatro tazas, segn las exigencias
acadmicas), lo que poda estar retroalimentando la dificultad para conciliar el sueo.

Pese a todos los diagnsticos examinados, los nicos que parecen nucleares en el caso
seran el Trastorno Lmite de la Personalidad, la Anorexia Nerviosa de tipo restrictivo y
el Trastorno Depresivo Mayor de tipo recidivante. El resto de sntomas pueden
explicarse perfectamente si interpretamos la psicopatologa de estos trastornos de un
modo algo ms dimensional. Es decir, si entendemos que la sintomatologa ansiosa
(tanto el insomnio como dos crisis de angustia) puede explicarse como la expresin del
malestar y la incomprensin que generan las situaciones tan complejas que Ronda haba
experimentado. En este caso tambin podemos descartar algunos trastornos de la esfera
obsesivo compulsiva si consideramos que en la anorexia nerviosa se suele presentar un
patrn rgido hacia la ingesta de alimentos, y cierto rechazo a algunos de ellos por sus
caractersticas, adems de centrar la temtica obsesiva exclusivamente en la ingestapeso y temas relacionados. Por ejemplo, en este caso Ronda evitaba comer bocadillos
porque no le gustaba la sensacin tctil de la parte frontal de sus dientes con la
comida. Y pese a que esta caracterstica pueda hacer referencia al criterio A del trastorno
evitativo/restrictivo de la ingesta (las caractersticas sensoriales del alimento), tampoco
cumplira los criterios de este trastorno.

Tratamiento
El proceso de intervencin para los Trastornos Lmite de la Personalidad se resumen en
la Terapia Dialctico Conductual (TDC) propuesta por Marsha Linehan (Linehan,
2003). Esta terapia incluye aportaciones de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) y
adaptaciones de principios orientales de tipo zen. Las principales diferencias con la
TCC se encuentran en:

Importancia de la dupla aceptacin-validacin de la conducta.

Relacin teraputica (pues es indispensable dentro de la TDC).
Consideracin de la accin en funcin de los procesos dialcticos.
Aqu y ahora de la TCC, en contraposicin a la importancia global de la
biografa del paciente (p.ej. atender a patrones infantiles para comprender la
gnesis de ciertas conductas disruptivas que puedan inferir en la terapia o el
funcionamiento).

Se fundamenta en el modelo biopsicosocial, y se atribuye la desregulacin emocional

del nucle fenomenolgico debido a un contexto invalidante y a la vulnerabilidad
emocional. Cuando se habla de contexto invalidante se suele hacer referencia al sistema

de referencia (familiar), explicndose por una tendencia de respuesta errtica e

inapropiada, de forma sistemtica, ante las experiencias privadas de los nios (p.ej.
cuando llora decirle basta de hacerte el llorn o negarle que pueda tener sed porque
acaba de beber agua). La TDC se fundamenta en tres principios fundamentales: 1) la
realidad esta interrelacionada, y por ello no podemos establecer conclusiones generales
si analizamos las distintas partes de un sistema sin relacionarlas con el todo. Es decir, es
imposible entender un todo como la divisin de sus partes y posterior suma, sin contar
con el efecto sinrgico. 2) La realidad no es algo esttico e inmutable, sino que se
entiende como el producto de un conjunto de fuerzas opuestas (tesis-anttesis). 3) La
naturaleza fundamental es el cambio o el proceso, ms que la estructura o su contenido.
Por ello no solo se busca mantener un ambiente estable, sino que se busca la adaptacin
a una transicin continua, favoreciendo la comodidad dentro del cambio.
Podemos encontrar tres fases bien diferenciadas atendiendo a la estructura y el proceso
teraputico:
En la primera fase se busca: disminuir las conductas suicidas y autolesivas, las
conductas que interfieren en el tratamiento y en la calidad de vida (p.ej. consumo de
sustancias, gastos impulsivos que afecten a la economa general), desarrollar y entrenar
habilidades para solucionar estos problemas.
La segunda fase busca disminuir las conductas relacionadas con el estrs (asociado a
situaciones traumticas) y explorar la narracin de la experiencia traumtica.
La tercera fase buscar abordar el respeto por uno mismo y la consecucin de las metas
individuales.
Se podra aplicar una cuarta fase si el sujeto refiere un sentimiento (en general se
presenta de forma residual) de falta de plenitud, con el objetivo de solucionar el
disconfort aumentando la autoconsciencia y la autorrealizacin. Para esto se puede
postular un enfoque psicoteraputico a largo plazo orientado al insight o a la
experiencia.

Estrategias
La Terapia Dialctico Conductual usa varios tipos de estrategias que se pueden agrupar
por categoras. Se entiende por estrategias a aquellas actividades, tcticas y
procedimientos coordinados que emplea el terapeuta para conseguir determinados
objetivos, por ejemplo, la adquisicin de habilidades.
Las estrategias estructurales hacen referencia a como se inicia y se acaba la TDC. Aqu
se incluyen varios tipos de tcnicas: las de contrato (usada al principio de la terapia
individual y de cada mdulo de habilidades), de inicio y finalizacin de sesin, de
seleccin de objetivos y de finalizacin del tratamiento. Permiten situar el encuadre
teraputico y delimitar los objetivos de la terapia, adems de aportar una mnima gua al
resto de sesiones. Se considera beneficioso de cara a aumentar la implicacin y evitar
los abandonos, algo que se podra considerar dentro del caso de Ronda.
Las estrategias dialcticas se usan para reducir el pensamiento en trminos dicotmicos
(esa expresin de la tesis-anttesis). Hay dos tipos de estrategias dialcticas que se
pueden aplicar al caso:

Tpicas: buena disposicin vs obstinacin, donde hay que responder a una

demanda contextual en base a mis necesidades inmediatas, o a las necesidades
sobre esa misma demanda. Podra aplicarse ante aquellas situaciones que
generan una prdida de control por no disponer de una estructura de recursos
capaz de abordar esos casos. Por ejemplo, durante una discusin de pareja en
que se sienta dominada por una emocin, se le puede pedir que evale las
consecuencias entre responder educadamente o hacerlo de modo impulsivo. Otra
tcnica, usada en el formato grupal, es la de poli bueno y poli malo, donde cada
uno de los terapeutas ejerce un rol de cara al paciente. Se puede entender como
una variacin de la tcnica anterior y el principio es el mismo, hacer explcito

ese contraste en las consecuencias de nuestros modos de reaccin.

Especficas: uso de la mente sabia. Se diferencia entre una mente emocional y
una mente racional. Normalmente suele haber un predominio de una de las dos,
ya sea por realizar un afrontamiento excesivamente racional o emocional. Se
entrena junto con las habilidades de conciencia.

Las estrategias nucleares incluyen dos mdulos de tcnicas:

Las estrategias de resolucin de problemas se basan en realizar un anlisis

conductual

(con

autorregistro)

para

valorar

todo

lo

que

hemos

hecho/pensado/sentido y como esto ha podido influir en la conducta. Tambin se

puede realizar un anlisis de soluciones, similar a un proceso de solucin
alternativa de problemas. Y no olvidar la necesidad de establecer un compromiso
al iniciar la terapia y establecer los objetivos y las conductas problemas. Aqu se
pedira a Ronda que firmara un contrato conductual, avisndole de las
consecuencias de ciertas conductas. Por ejemplo, que sea consciente de que
cualquier amenazada suicida o parasuicida tendr una consecuencia como

notificar a los servicios de proteccin civil.

Las estrategias de validacin hacen referencia a un aspecto nuclear del
trastorno. Para generar un contrapunto en las experiencias tempranas
invalidantes, hay que mantener un estilo teraputico no sentencioso y validar sus
opiniones. Para ello se intentara observar y describir pero sin enjuiciar, usar un
tono clido y entender que los pensamientos y creencias son comprensibles en su
momento actual. Aplicado al caso, debera utilizarse especialmente en aquellas
que hagan referencia a la construccin de la realidad, intentando no validar
creencias que sean directamente dainas para su salud, pero siempre
comprendindolas. P.ej. habra que tener cuidado en el modo en que se valide la
creencia de la restriccin alimentaria, pues aunque sea comprensible dentro de
su funcionamiento, es un factor que puede ejercer un papel activo
obstaculizando los avances teraputicos.

Las estrategias estilsticas se basan en la modalidad comunicativa e interpersonal

necesaria para el buen funcionamiento social. Para ello se entrena la comunicacin
recproca, donde se incluyen narraciones personales, y tambin la comunicacin
irreverente, enseando que una conducta disfuncional no tiene porque generar
vergenza sino que se puede tomar con humor. Por ejemplo, que su terapeuta
durante la adolescencia no pudiera atenderla y tuviera que acudir algunas sesiones
con las sustitutas, no debera ser motivo de enfado y finalizacin de la terapia. Poda
haber acudido a esas consultas entendiendo que la informacin que diera iba a ser
transferida a su terapeuta, y tomarse la situacin con humor (vaya mala suerte,

justo est de baja/vacaciones durante estos dos meses!) en lugar de con una
completa desesperacin.
Las estrategias de gestin de casos buscan a ensear a como interactuar y responder
a las demandas que establece la red social del paciente. Esta intervencin ambiental
busca fomentar su autonoma. Podra ayudar a mejorar ese estilo interpersonal
dependiente, fomentando que Ronda pueda realizar actividades por su cuenta sin
necesidad de estar acompaada por nadie. Por ejemplo, podra ayudar a que Ronda
gestionara sus propias citas, o a reducir la friccin con su pareja a la hora de realizar
actividades que agraden a ambos.
Las estrategias integradoras hacen referencia al modo en que se manejan las
distintas situaciones problemticas. Tanto las conductas suicidas y parasuicidas,
como aquellas que interfieren en la terapia, y ensear estrategias de tolerancia al
malestar para gestionar las crisis en su inicio.

Entrenamiento en habilidades
1. Las habilidades de conciencia se basan en tres estados fundamentales; la mente
emocional donde la conducta del sujeto se ve dominada por estado anmico, la
mente racional que afronta los problemas desde una visin lgica, y un estado
integrado de ambas, la mente sabia, que presenta a la intuicin como modo de
conocimiento, siendo un producto de dicha sinergia. Para ello, se ensean varios
tipos de habilidades: las habilidades qu explican los elementos a describir,
observar y participar. Se pide que esto se haga de forma mecnica sin prestar
atencin al momento presente. Las habilidades cmo definen el modo en que se
atiende y describe, diferenciando lo que es til y/o correcto, o no, en cada
momento. En este grupo de habilidades se estableceran ciertas clausulas, como
por ejemplo no emitir juicios (no evaluar y despegar las propias opiniones,
aceptar cada momento, reconocer lo que funciona y cuando se sorprenda
enjuiciando la situacin, de forma tautolgica proponer que no se juzgue el
hecho de estar juzgando), buscar la unicidad mental (hacer una sola cosa a cada
momento) o perseguir la efectividad (no tirar piedras sobre el propio tejado,
centrarse en lo til, adaptarse a las necesidades de la situacin o renunciar a la
venganza).

2. Las habilidades de regulacin emocional proponen una interrelacin entre las

emociones intensas, la incapacidad para regularlas usando pobres estrategias de
regulacin, adems de los problemas conductuales tpicos del trastorno. Se
ensearn bajo un contexto de validacin emocional, controlando los productos
cognitivos para evitar confirmar la creencia de que la mejora se debe a que la
culpa del malestar la tenan ellos. Algunas tcnicas podran ser:
a. Identificar y etiquetar emociones y obstculos para el cambio:
especialmente aquellos factores que puedan actuar como precipitantes,
ya sean interpretaciones o su experiencia fenomenolgica (a nivel de
sntomas o experiencial).
b. Reducir la vulnerabilidad de la mente emocional: para ello se busca
establecer una higiene en la vida diaria (sueo, alimentacin, ejercicio,
trabajo) para favorecer la autonoma y la autocompetencia. Podra
favorecer a los problemas de conciliacin del sueo y a la sensacin de
competencia en el mbito acadmico y social.
c. Incrementar la frecuencia de sucesos positivos: en la misma lnea que la
Activacin Conductual. Se busca que a largo plazo se consiga un cambio
vital que genere estos acontecimientos positivos sin realizar un proceso
de bsqueda activa.
d. Realizar la accin opuesta: modificar el componente expresivoconductual de las emociones en lugar de realizar un proceso de bloqueo
total o parcial.
En el caso de Ronda parecen ser totalmente necesarias, presentndose alguna merma en
el proceso de regulacin emocional en la mayora de las situaciones de crisis. Por
ejemplo, en los momentos de autolesin e ideacin suicida o en la problemtica de
pareja. Es fundamental reducir la vulnerabilidad emocional e incrementar las emociones
positivas, adems de ser capaz de olvidar las emociones dolorosas (ayudndose de las
habilidades de conciencia) o transformarlas por medio de realizar una accin opuesta.
3. Las habilidades de tolerancia al malestar: son una progresin bsica de las
habilidades de conciencia, y en ellas se pretende que el sujeto intente entender y
aceptar el momento presente tal y como es (muy parecido a la tcnica de la
conciencia plena) sin querer modificarlo. Hay cuatro grupos de supervivencia a
los momentos de crisis: distraccin, proporcionarse estmulos positivos, mejorar
el momento presente, y pensar en pros y contras. Para aceptar la situacin

presente hay tres modos; la aceptacin radical, comparar la buena disposicin

contra la obstinacin, y la aceptacin centrada en el problema.
En este mdulo se suelen proponer actividades o pensamientos distractores, o
experimentar sensaciones intensas (se proponen algunas como sostener hielo en una
mano, escuchar msica a volmenes elevados o incluso practicar relaciones sexuales).
Con respecto a la habilidad de comparar la situacin propia con otras parecidas, se
podra posponer hasta que se evale la funcin que la comparacin tiene para ella. Del
mismo modo se trabajara con el proceso de significacin (buscar un sentido para el
dolor o el malestar) hasta que se evale apropiadamente el proceso de duelo no resuelto,
pues puede resultar iatrognico generar significados sin evaluar sesgos cognitivos
previos (p.ej. tendencia a la culpabilizacin).
4. Las habilidades de efectividad interpersonal son el ltimo mdulo de
habilidades a entrenar, una vez se hayan aprendido el resto. Para evitar que el
ncleo de funcionamiento social se vea tan afectado por conductas como las
manipuladoras, las egostas o el hedonismo. Para ello se ensean habilidades de
asertividad y de resolucin de conflictos:
Equilibrar prioridades frente a demandas: para aquellos momentos en los que las
demandas sociales sean abrumadoras, poder priorizarlas y aprender a pedir ayuda.
Equilibrar el ratio de deseos-deberes: no centrarnos exclusivamente en un aspecto. En el
caso de Ronda su perfeccionismo le instaba a centrar el ncleo de su responsabilidad en
sus deberes (acadmicos, principalmente) aunque tambin presentaba etapas en las que
desatenda completamente sus deberes y se suma e un estado de letargia donde
tampoco realizaba actividades hednicas.
El respeto personal: por uno mismo, hacia nuestros valores y creencias para as evitar
conflictos interpersonales de tipo moral. Con respecto al resto de sntomas preocupantes
que ocupan la lista de problemas, cabra establecer un mnimo encuadre con ellos.

Pautas de intervencin para la psicopatologa comorbida

Dando prioridad a la Anorexia Nerviosa, se propondra un plan de tratamiento integral
abordando todos los aspectos interpersonales que trata la TDC de forma tangencial.
Adems de proponer un enfoque sistmico donde se haga un abordaje familiar si Ronda

lo aceptara (habra que involucrar activamente a los padres), y centrar el tratamiento en

una restauracin de hbitos saludables. Realizar una psicoeducacin alimenticia en
conjuncin con endocrinos y enfermeras, proponer el plan de cinco comidas al da y
realizar reestructuracin cognitiva posteriormente con las ideas que mayor peso tengan
en el mantenimiento de la patologa. Todo esto debera realizarse una vez se haya
conseguido ensear ciertas habilidades de regulacin emocional y tolerancia al malestar
para tener una mnima probabilidad de que la intervencin sea efectiva.
Del mismo modo se propondra tambin un proceso de Activacin Conductual con
todas aquellas actividades que puedan tener un efecto hednico en Ronda, con el
objetivo de que en el futuro no necesite realizar este proceso de bsqueda de forma
activa.
Por ltimo, se propondra un abordaje del proceso de duelo durante el tiempo que fuera
necesario para elaborar un proceso adaptativo (o resiliente) de reelaboracin de la
prdida.

Efectos del tratamiento y opciones alternativas

Con el tratamiento principal se intenta realizar un ajuste adaptativo de los distintos
rasgos de personalidad desviados. Los objetivos principales seran:
I.
II.

Reducir la inestabilidad emocional y la impulsividad asociada

Reducir las conductas autolticas y la ideacin suicida, adems de aumentar la

III.

sensacin positiva dentro del estado de nimo

Aumentar los recursos de Ronda respecto a la interaccin con su ncleo social, y

IV.

aumentar su tolerancia al malestar y la frustracin

Aumentar la calidad de la comunicacin en familia y resolver traumas de la
infancia (p.ej. duelo por la prdida del hermano o sentimientos cronificados de

V.

culpabilidad)
Fomentar la regulacin emociona positiva, sin recurrir a sustancias o frmacos ni

VI.

a autolesiones.
Regular el proceso alimenticio y aportar informacin contraria a las creencias,

VII.

que posteriormente se sometern a pruebas de realidad

Promover un adecuado manejo de la ansiedad sin que se requiera la toma de

VIII.

Lorazepam u otras conductas de seguridad.

Aumentar la autocompetencia de cara a la realizacin de actividades
subjetivamente placenteras, con o sin compaa.

Anexo 1 Informe International Personality Disorder Examination

Tras pasar la herramienta IPDE, que sirve como herramienta de screening, se han
encontrado varios trastornos a examinar en profundidad, siendo alguno de ellos til para
explicar parte de la conducta del sujeto.
Los trastornos donde se super la puntuacin de corte (puntuacin directa mayor o igual
a 3) fueron:
-

Trastorno Esquizotpico de la Personalidad = 5

Trastorno Esquizoide de la Personalidad = 7
Trastorno Paranoide de la Personalidad = 5
Trastorno Antisocial de la Personalidad = 4
Trastorno Obsesivo Compulsivo de la Personalidad = 3
Trastorno Evitativo de la Personalidad = 3

Destacan todos los trastornos del cluster A, los trastornos catalogados como raros o
excntricos, caracterizados por un patrn cognitivo, expresivo o relacional anormal,
mezclndose con el trastorno antisocial del cluster B (trastornos errticos o
emocionales) y con el obsesivo compulsivo y el evitativo del cluster C (trastornos
ansiosos o temerosos).
Si bien el sujeto presenta seis puntuaciones destacadas, donde la entrevista debera
guiarse fundamentalmente hacia el cluster A y valorar tambin las caractersticas
antisociales, obsesivas y evitativas. Ya que se carece de una mayor informacin, sera
ilgico e irresponsable realizar un diagnstico. Sin embargo, sera adecuado realizar una
exploracin en profundidad del funcionamiento general del sujeto y valorar su grado de
afectacin y malestar referida a estas posibles alteraciones.