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Soporte vital bsico

SOPORTE VITAL BSICO


Miguel ngel Gonzlez Roca
Juan Luis Aguirre Snchez
Marina Prez Tenreiro
INTRODUCCIN
A lo largo del ao se producen en Europa alrededor de 700.000 casos de muerte sbita, ocurriendo la mayora de los casos en el mbito extrahospitalario. Los factores
determinantes en la supervivencia de los pacientes en situacin de parada cardiorrespiratoria son:
- Tiempo de evolucin de la parada: Las conclusiones de los diferentes estudios realizados ponen de manifiesto que el inicio precoz de las maniobras de resucitacin
supone un incremento en los ndices de supervivencia. La activacin precoz de los
sistemas de emergencias extrahospitalarias y la aplicacin rpida de las maniobras
de soporte vital bsico son fundamentales para el xito de las mismas. La aplicacin
de la desfibrilacin dentro de los primeros cinco minutos tras la parada supone un
ndice de xitos que oscila entre el 49 y el 75 % segn las series; descendiendo este
porcentaje entre un 10 y un 15 % cada minuto de demora.
- Calidad de las maniobras aplicadas: Las recomendaciones actuales estn sustentadas en la evidencia cientfica, por lo tanto, la correcta aplicacin de las mismas, incidir de forma positiva en la supervivencia.
- Causa de la parada cardiorrespiratoria: Hasta en un 40 % de los episodios de muerte sbita se reconoce la fibrilacin ventricular en el momento de realizar el anlisis del
ritmo cardiaco, obtenindose en estos casos los mejores ndices de supervivencia si
se procede de forma precoz a la aplicacin del tratamiento elctrico.
Es por estas circunstancias que la activacin inmediata de un sistema de emergencias, que pueda llevar a cabo el diagnstico y tratamiento de dicha situacin, es uno
de los pasos fundamentales en la reanimacin cardiopulmonar bsica.
CONCEPTOS BSICOS
CADENA DE SUPERVIVENCIA
Secuencia de actuaciones encaminadas a disminuir la mortalidad en las situaciones
de compromiso vital (AHA).

Puede ser considerada como la concurrencia de circunstancias favorables que, en


caso de producirse en situaciones de emergencias mdicas, determinan un aumento
de las posibilidades de supervivencia de la vctima.
Por lo tanto, parte del reconocimiento de la situacin y activacin precoz de los sistemas de emergencias mdicas, inicio de maniobras de soporte o RCP bsica hasta la

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llegada del equipo especializado que permita la realizacin del diagnstico electrocardiogrfico y aplicacin del tratamiento adecuado, con el posterior ingreso en un
centro hospitalario.
PARADA CARDIORRESPIRATORIA
Cese brusco, inesperado y potencialmente reversible de la circulacin y respiracin
espontneas, que implica el cese de la actividad mecnica del corazn. La PCR recuperable debe diferenciarse de la detencin de funciones vitales que tienen lugar en
los procesos de muerte natural como consecuencia del envejecimiento biolgico o de
la evolucin terminal de una enfermedad.
SOPORTE VITAL
Conjunto de maniobras encaminadas a la prevencin de la parada cardiorrespiratoria
o a su tratamiento mediante maniobras de resucitacin cardiopulmonar, entendidas
como el conjunto de maniobras estandarizadas y de aplicacin secuencial encaminadas a la sustitucin y restitucin de las funciones ventilatoria y circulatoria.
Se distingue un soporte vital bsico (SVB) que hace referencia al mantenimiento de
la permeabilidad de la va area y al soporte de la respiracin y la circulacin, sin
equipamiento, utilizando nicamente un mecanismo protector, y un soporte vital avanzado (SVA) que requiere de material especfico y profesionales cualificados.
La introduccin de las nuevas recomendaciones permite la adaptacin de dispositivos
de diagnstico y tratamiento de manejo sencillo (desfibriladores automticos y
semiautomticos), quedando menos definida la separacin entre el soporte vital bsico y avanzado.

MANIOBRAS DIAGNSTICAS
1. Determinacin del estado de consciencia: Mediante la estimulacin verbal y tctil (hablar, sacudir por los hombros o golpear suavemente en el pecho) conoceremos
si la vctima est consciente o inconsciente.
Toda vctima inconsciente deber ser colocada (siempre que sea posible) en posicin
de RCP: decbito supino sobre una superficie rgida, realizndose de forma cuidado-

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sa y procurando el control cervical si se sospecha lesin a este nivel.


2. Determinacin de la existencia de ventilacin espontnea: En primer lugar
deberemos realizar apertura de la va area (en el sujeto inconsciente la lengua tiende a caer hacia la parte posterior de la faringe y obstruir el paso del aire), esto se conseguir mediante la aplicacin de cualquiera de las maniobras siguientes:
- Maniobra frente mentn consiste en la realizacin de una hiperextensin cervical
aplicando la palma de una de las manos sobre la frente de la vctima y traccionando
con los dedos de la otra mano de la parte sea del mentn (maniobra de ms fcil
aplicacin y de uso ms extendido).

Cuando la victima pueda presentar una lesin a nivel de columna cervical o haya
sufrido un traumatismo craneoenceflico, no es recomendable realizar la maniobra
anteriormente descrita, siendo necesario una alternativa que minimice los riesgos de
desplazamiento del cuello.
- La traccin mandibular sera la opcin recomendada en esta situacin; consiste en
traccionar de la mandbula mientras mantenemos alineada la columna cervical, con lo
que se consigue elevar la mandbula y despejar la va area.

- Una vez realizada la maniobra de apertura de la va area, y tras haber despejado


la cavidad oral de cuerpos extraos, comprobaremos la existencia de ventilacin;
para ello se debe or, ver y sentir si hay una respiracin normal, es decir, ver si se
mueve el trax, or si la vctima emite sonidos de respiracin con la boca y, acercando la cara, sentir el aire en la mejilla. La duracin de esta maniobra ser de 10 segundos.
Las actuales recomendaciones ponen especial nfasis en diferenciar la respiracin
normal de la respiracin agnica e ineficaz que puede aparecer en las fases iniciales
del paro. Ante cualquier duda sobre la normalidad de la respiracin se proceder de

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la misma manera que en ausencia de sta. Asimismo, el personal de los equipos de


salud que al realizar la apertura de la va area mediante la maniobra de traccin
mandibular (vctimas con sospecha de lesin cervical) no consiguiesen abrirla, debern recurrir a la maniobra frente mentn, puesto que abrir la va area es una prioridad en el caso de vctimas con traumatismo que no reaccionan.
3. Comprobacin de la existencia de signos de circulacin: Uno de los cambios
ms llamativos en las actuales recomendaciones, tal como veremos en la secuencia
de actuacin, es el hecho de omitir la bsqueda de signos de circulacin, para aquel
personal que realice las maniobras de resucitacin y no sea personal sanitario entrenado. Esto se justifica en base a la dificultad que puede entraar para stos el realizar dicha comprobacin y el retraso que puede suponer sobre el inicio de las compresiones torcicas.
En caso de personal sanitario entrenado se efectuar la comprobacin de signos de
circulacin interpretados como presencia ausencia de movimientos, tos y la comprobacin de la existencia de pulso. Nunca se sobrepasarn los 10 segundos en esta
maniobra, y ante la duda se iniciar de forma inmediata la RCP.
MANIOBRAS DE RESUCITACION
1. Ventilacin boca a boca: consiste en la insuflacin de los pulmones de la vctima
mediante el aire espirado por el reanimador. Para su aplicacin el reanimador procede, en primer lugar, a la apertura de la va area con cualquiera de las maniobras descritas, a continuacin sellar con sus labios la boca de la vctima y cerrar los orificios
nasales de la misma utilizando su mejilla o mediante la aplicacin de una pinza formada con los dedos ndice y pulgar de la mano situada sobre la frente. La insuflacin
debe realizarse de forma progresiva hasta que se aprecie la elevacin del trax de la
victima de forma visible, siendo su duracin de aproximadamente un segundo.
Posteriormente comprobaremos la salida de aire de los pulmones de la victima.

Una alternativa a la ventilacin boca a boca es la ventilacin boca a nariz; para su


realizacin abrimos la va area y aplicamos los labios alrededor de la nariz de la victima, cerrndole la boca para evitar la salida de aire.

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2. Masaje cardaco externo: consiste en realizar compresiones a nivel de la pared


torcica, en un intento de conseguir la expulsin de sangre del corazn y su llegada
a los diferentes rganos, fundamentalmente cerebro y miocardio. Para su aplicacin
el reanimador deber colocar sus manos en el pecho de la victima, directamente en
el centro del mismo, entre los pezones. Sobre esta zona el reanimador apoyar el
taln de una de sus manos, entrelazando los dedos con los de la otra mano. En todo
momento mantendr los codos extendidos y perpendiculares al trax de la vctima,
aplicando una presin capaz de desplazar ste de 4 a 5 centmetros.

Es recomendable que al realizar las compresiones torcicas se contabilicen en voz


alta, con el fin de mantener una correcta relacin compresin/descompresin, y un
ritmo de 100 compresiones por minuto.
2. Posicin lateral de seguridad: permite la prevencin de la obstruccin de la va
area por la cada de la lengua hacia atrs la aspiracin del contenido gstrico tras
una regurgitacin, al encontrarse la vctima inconsciente en posicin de decbito supino. Se logra haciendo rodar a la vctima hacia el reanimador preservando en la manera de lo posible el eje cabeza tronco y evitando lesionar en el desplazamiento los brazos o las piernas. Los pasos seran los siguientes:
- Nos colocamos junto a la victima situando su brazo, ms prximo a nosotros, en
ngulo recto en relacin a su cuerpo, con el codo doblado y la mano en la zona ms
prxima a la cabeza.
- Cruzamos el otro brazo sobre el pecho, aproximando lo ms posible la palma a la
mejilla de la vctima.
- Elevar la pierna ms alejada de forma que la rodilla quede flexionada y el pie apoyado en el suelo.
- Giramos la victima hacia nosotros tirando del hombro y la pierna ms alejada, manteniendo el contacto de la mano con la mejilla.
- La pierna que queda por encima debe mantenerse con la rodilla y cadera flexionadas.
- Inclinar ligeramente la cabeza de la vctima hacia atrs para asegurar la apertura de
la va area.

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- Si la posicin se mantiene ms de 30 minutos sera conveniente rotar a la vctima


hacia el lado contrario.
ALGORITMO DE ACTUACIN EN SOPORTE VITAL BSICO DEL ADULTO
Una vez comentadas las maniobras, tanto diagnsticas como de tratamiento, expondremos la secuencia de actuacin adecuada ante una situacin de compromiso vital.
En primer lugar el reanimador debe establecer la existencia no de consciencia.
- Vctima responde a estmulos
1. Determinar existencia de lesiones
2. Solicitar ayuda
3. Mantener bajo observacin
- Vctima inconsciente con ventilacin espontnea
Si la vctima no responde a estmulos, se solicitar ayuda al entorno, se colocar a la
vctima en posicin de RCP (siempre que sea posible), e inmediatamente tras la
maniobra de apertura de la va area se comprobar si respira normalmente de forma
espontnea. En aquellas situaciones en las que la vctima permanezca inconsciente
pero conserve la ventilacin espontnea, esta ser colocada en posicin lateral de
seguridad, solicitaremos ayuda especializada volviendo junto a ella y mantenindola
bajo observacin.
1. Posicin lateral de seguridad
2. Solicitar ayuda
3. Mantener bajo observacin
- Vctima inconsciente sin ventilacin espontnea.
Cuando no se aprecie ventilacin espontnea, sta sea agnica, o se tengan dudas
sobre su normalidad, se proceder a activar el sistema de emergencias (SEM) e
inmediatamente se iniciarn las compresiones torcicas, alternndolas con la ventilacin.

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El ritmo de sincronizacin ser de 30 compresiones seguidas de 2 ventilaciones,


siempre con un ritmo de compresiones de 100 por minuto. Esta secuencia difiere de
las aparecidas en anteriores recomendaciones, justificndose al comprobar que, en
las primeras fases del paro cardiaco, existe un remanente de oxigeno arterial lo suficientemente elevado como para poder oxigenar el tejido cerebral y miocrdico siempre que pueda ser bombeada la sangre de una forma adecuada. Es por esto que las
ventilaciones iniciales se retrasan hasta la aplicacin de las primeras 30 compresiones torcicas. Al cabo de dos minutos o lo que es lo mismo 5 series de 30 compresiones 2 ventilaciones se comprobar si ha habido respuesta (signos de circulacin,
pulso presente). La secuencia se continuar hasta la aparicin de respiracin espontnea, agotamiento o llegada de ayuda especializada.
1. Activar sistema de emergencias (SEM).
2. Iniciar compresiones torcicas (30 compresiones a un ritmo de 100 por minuto).
3. A continuacin 2 ventilaciones.
4. Continuar hasta dos minutos (5 series 30:2) luego comprobar respuesta.
5. Continuar hasta respiracin espontnea, agotamiento llegada de ayuda especializada.
ALGORITMO SVB ADULTO
COMPROBAR
CONSCIENCIA
NO

Determinar existencia de lesiones


Solicitar ayuda
Mantener bajo observacin

Grita Pidiendo Ayuda

Maniobra frente mentn


Traccin mandibular

ABRIR
VA AREA

RESPIRA NORMALMENTE ?
comprobar durante 10 sgs
NO

POSICIN
LATERAL DE SEGURIDAD

Activar sistema de emergencias (SEM)

MASAJE CARDACO EXTERNO


alternar con VENTILACIONES 30:2

Continuar secuencia hasta:


Aparicin de respiracin espontnea
Agotamiento
Ayuda avanzada

OBSTRUCCIN VA AREA POR CUERPO EXTRAO (OVACE)


La obstruccin de la va area, por un cuerpo extrao, es una causa de muerte accidental
poco comn, pero potencialmente tratable. La mayora de los casos de obstruccin de la va
area por un cuerpo extrao en adultos es producida por alimentos que quedan atascados
y ocurre cuando la victima est comiendo. En nios y bebs, la mitad de los casos notificados, tienen lugar mientras el nio est comiendo, y los otros episodios son provocados por

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objetos como monedas o juguetes. Por lo tanto, el episodio de asfixia generalmente tiene
testigos y lo usual es que el reanimador intervenga mientras la vctima todava responde.
- Deteccin de la obstruccin de la va area por un cuerpo extrao: detectar la obstruccin de la va area es la clave para un resultado exitoso, por lo tanto es muy importante diferenciar esta clase de emergencias de otras afecciones que puedan causar dificultad
respiratoria sbita, cianosis o prdida de conciencia.
Los cuerpos extraos pueden causar obstrucciones leves o graves de la va area. El reanimador debe intervenir si la victima que se est asfixiando muestra signos de obstruccin
grave de las vas areas, entre ellos se incluyen signos de mala entrada de aire y aumento
de la dificultad para respirar, como tos silenciosa, cianosis o incapacidad para hablar o respirar. Es posible que la victima se agarre al cuello (signo universal de asfixia), preguntar rpidamente se est asfixiando? Si la victima asiente con la cabeza, pero sin hablar, esto constituir una prueba de que existe una obstruccin grave de la va area.
- Desobstruccin de la va area por un cuerpo extrao: cuando estn presentes signos
de obstruccin grave de la va area, los reanimadores deben actuar rpidamente para eliminarla; por el contrario, si la obstruccin es leve y la victima tose con fuerza, no interferir
en la tos espontnea del paciente y sus esfuerzos por respirar.
- Secuencia de intervencin: vlida para adultos y nios mayores de un ao
1. si signos de obstruccin leve: Animarla a que siga tosiendo, sin realizar nada ms.
2. si signos de obstruccin grave y est consciente: Darle hasta 5 golpes en la espalda,
siguiendo estos pasos:
- Colocarse a un lado y ligeramente por detrs de la vctima.
- Sostener el trax con una mano e inclinar bien a la vctima hacia delante, de tal forma que
si se consigue movilizar el objeto, que obstruye la va area, lo expulse por la boca y no progrese ms en la va area.
- Darle hasta cinco golpes interescapulares bruscos con el taln de la otra mano.
3. comprobar si cada golpe ha aliviado la obstruccin; el objetivo es aliviar la obstruccin con
cada golpe, y no necesariamente dar los cinco.
4. Si tras dar los cinco golpes en la espalda, no se ha conseguido aliviar la obstruccin de
la va area, dar hasta 5 compresiones abdominales, de la siguiente forma:
- Colocarse tras la vctima y rodearla con los brazos por la parte alta del abdomen.
- Inclinarla hacia delante.
- Cerrar el puo y colocarlo entre el ombligo y el apndice xifoides.
- Agarrar el puo con la otra mano y tirar con fuerza hacia dentro y hacia arriba.
- Repetir hasta 5 veces.

5. si la obstruccin persiste, continuar alternando 5 golpes en la espalda con 5 compresiones abdominales.

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6. si la vctima queda inconsciente en algn momento:


- Tindala con cuidado en el suelo.
- Active inmediatamente el sistema de emergencias (SEM).
- Comenzar RCP segn protocolo de SVB para adultos.

ALGORITMO MANEJO OVACE EN ADULTOS

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ALGORITMO MANEJO OVACE EN PEDIATRIA


En nios, menores de un ao de edad, las compresiones abdominales deben ser sustituidas por compresiones torcicas.

SOPORTE VITAL BSICO Y DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMTICO (DEA)


Las arritmias ms frecuentes en el paro cardiorrespiratorio del adulto es la fibrilacin
ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), siendo su tratamiento
especfico la desfibrilacin. El 40 % de las vctimas de una muerte sbita presentan
FV en el primer anlisis de ritmo cardaco, y es muy probable que un nmero mucho
ms elevado de vctimas lo presente, en el momento del paro, pero que el ritmo se
haya deteriorado a asistolia cuando se consigue el primer registro electrocardiogrfico. Muchas de las vctimas podran sobrevivir si se interviniese mientras todava se
mantiene la FV, pero la reanimacin con xito es poco probable una vez el ritmo ha
deteriorado a una asistolia. Por lo tanto, el tratamiento ptimo del paro cardaco por
FV es la reanimacin cardiopulmonar inmediata (compresiones torcicas y ventilaciones de rescate combinadas) asociada a la desfibrilacin elctrica.
La desfibrilacin es una parte fundamental de la cadena de supervivencia y una de
las pocas intervenciones que han demostrado mejorar la supervivencia del paro cardaco. La probabilidad de xito en la desfibrilacin disminuye con el tiempo; cada
minuto que pasa sin desfibrilar, la mortalidad aumenta entre un 7-10 % en ausencia
de reanimacin cardiopulmonar; cuando se realiza reanimacin cardiopulmonar la
mortalidad disminuye a un 3-4 % por cada minuto sin desfibrilar.

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Los DEA son dispositivos sofisticados que disponen de microprocesadores que, analizando diversos componentes del electrocardiograma, son capaces de identificar los
ritmos desfibrilables, avisar mediante mensajes visuales y auditivos y administrar descargas elctricas. Las nuevas recomendaciones incluyen el uso de los DEA a partir
del ao de edad; entre uno y ocho aos deben utilizarse electrodos peditricos con
atenuadores de energa, si esto no es posible se utilizar el DEA que se tenga a
mano. No se recomienda el uso de los DEA en nios menores de un ao de edad.
- Secuencia de utilizacin de los DEA:
1. Garantizar la seguridad de la vctima y el reanimador.
2. Si la vctima no responde ni respira con normalidad, enve por un DEA y active
SEM.

3. Comience RCP segn directrices para SVB.


4. Tan pronto DEA est disponible:
- encindalo y coloque los electrodos adhesivos; si hay ms de un reanimador se
debe continuar con la RCP mientras se prepara esto.
- siga instrucciones visuales/voz.
- cercirese de que nadie toca a la vctima mientras DEA analiza ritmo.

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5a. Si un choque elctrico est indicado:


- cercirese de que nadie toque a la vctima.
- pulse botn de choque elctrico siguiendo las indicaciones. Seguir instrucciones
visuales/voz.

5b. Si un choque elctrico no est indicado:


- reanudar inmediatamente la RCP (usar relacin 30 compresiones torcicas 2 ventilaciones).
- seguir instrucciones visuales/voz.
6. Siga las instrucciones del DEA hasta:
- llegue ayuda especializada.
- la vctima empiece a respirar con normalidad.
- se quede exhausto.
Se ha de tener en cuenta que las nuevas recomendaciones hacen especial nfasis
en evitar al mximo las interrupciones de las compresiones torcicas, por lo que
durante la utilizacin de un DEA slo debern interrumpirse cuando ste analiza el
ritmo o en el momento de la descarga.
La desfibrilacin inmediata, tan pronto se dispone de un DEA, siempre ha sido un elemento clave en las directrices y se considera de importancia capital para sobrevivir a
una FV. No obstante esta afirmacin se ha puesto en entredicho porque la evidencia
indica que un periodo de compresiones torcicas antes de la desfibrilacin puede
mejorar la supervivencia cuando el tiempo transcurrido hasta la llegada del DEA es
superior a cinco minutos. Por tanto hemos de tener en cuenta que la evidencia apoya
la conveniencia de practicar una RCP durante dos minutos (5 series de 30 compresiones 2 ventilaciones) antes de la desfibrilacin en vctimas de una parada cardaca
prolongada.

ALGORITMO UTILIZACIN DEA

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SOPORTE VITAL AVANZADO
Marcos Lpez Montes
Juan Luis Aguirre Snchez
Miguel ngel Gonzlez Roca

DEFINICIN
La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiracin y de la circulacin espontneas en un contexto
que no haca esperar un desenlace mortal.
TRATAMIENTO
Reemplazar inicialmente, y despus reinstaurar, la respiracin y la circulacin espontneas.
INDICACIONES
En cualquier caso y ante la duda, se debe iniciar reanimacin cardiopulmonar (RCP),
salvo que existan contraindicaciones.
CONTRAINDICACIONES
1. La situacin es consecuencia de la fase terminal de una enfermedad incurable.
2. Orden de no reanimacin/testamento vital.
3. Evidencia de signos inequvocos de muerte biolgica (rigidez, livideces ...).
4. PCR de ms de 10 minutos sin haberse iniciado RCP.
ALGORITMO DE SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA) (fig. 2)
Seguiremos las recomendaciones de la American Heart Association (AHA), consensuadas con SEMES-Galicia y derivadas de la International Consensus Conference on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with
Treatment Recommendations, International Liaison Committee on Resuscitation
(ILCOR), 2005.
Estas recomendaciones internacionales surgen, por primera vez, de evidencias cientficas y no slo de la opinin de expertos. No son protocolos cerrados y expresamente dejan abierta la posibilidad de optar por el uso o no de ciertas opciones. Es por
eso por lo que se hace uso expreso del trmino recomendaciones. Slo la desfibrilacin es un tratamiento clase I (eficacia probada). Tratamientos clsicos como la
adrenalina (1 mg cada 3-5 min.) son clase indeterminada, basado slo en experimentacin animal.
Se plantea como una sucesin de acontecimientos.
Cada uno de los pasos asume que el precedente no ha resuelto el problema.
1. Ante un paciente sin respuesta a estmulos, se abrir va area (maniobra frentementn o traccin mandibular en los casos de traumatizados) y se comprobarn signos vitales.
2. Si no respira, se debe alertar inmediatamente al equipo de reanimacin y se iniciar Soporte Vital Bsico (SVB) (fig. 1) hasta disponer de un monitor desfibrilador.
3. Golpe precordial: se acepta su uso en ambiente monitorizado, tras presenciar la
PCR, antes de disponer de un desfibrilador y realizado siempre por personal sanitario entrenado.
4. SVB: en espera de disponer de un monitor-desfibrilador y/o llegada de un equipo
que inicie SVA. Se realizarn secuencias de 30 compresiones centrotorcicas segui-

Soporte vital avanzado

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das de 2 insuflaciones eficaces de 1 segundo cada una (fig. 1).


5. Los ritmos cardacos presentes en la PCR los dividiremos en dos grandes grupos:
a. Ritmos desfibrilables: fibrilacin ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso
(TVsp).
b. Ritmos no desfibrilables: asistolia y actividad elctrica sin pulso (AESP).
6. Conseguir acceso venoso y aporte de oxgeno para la ventilacin. Cuando el acceso venoso es difcil o imposible, deberemos considerar la va intrasea. La inyeccin
intrasea de drogas consigue unas adecuadas concentraciones en plasma en un
tiempo comparable con la inyeccin a travs de un catter venoso.
7. Las compresiones centrotorcicas no deben interrumpirse para ventilar si hemos
aislado la va area mediante intubacin endotraqueal.
8. No se interrumpir la PCR para administrar drogas.
ACTUACIN CUANDO RITMO DESFIBRILABLE
(Tener en cuenta que las nuevas recomendaciones apoyan la realizacin de 2 min de
RCP antes de desfibrilar en paradas cardiorrespiratorias no presenciadas).
9. Si el ritmo detectado es desfibrilable: se aplicar un nico choque de 150-200j bifsicos o 360j monofsicos, seguido de secuencias de 30 compresiones centrotorcicas (a un ritmo de 100 x minuto) y 2 ventilaciones de 1 segundo cada una, durante 2
minutos. La RCP se aplicar independientemente del ritmo que se detecte tras la desfibrilacin. Tras los 2 min de RCP se reevaluar el ritmo. Si es desfibrilable, se aplicar otro nico choque, esta vez y siguientes de 150-360j bifsicos o 360j monofsicos, seguido de un nuevo ciclo de RCP 30:2 durante 2 min. Slo se evaluar el pulso
carotdeo si tras los 2 min de RCP se detecta un ritmo organizado.
10. Administrar 1 mg de adrenalina iv. En caso de ritmos desfibrilables (FV/TVsp) se
recomienda administrar adrenalina (1mg iv) si la FV/TVsp persiste tras dos choques.
A continuacin se debe repetir cada 3-5 minutos (cada 2 ciclos) durante la parada.
Si no se ha conseguido acceso venoso puede usarse la va endotraqueal en dosis de
3 mg diluidos en 10 ml de agua estril (puede usarse suero salino 0,9%, pero dificulta ms la absorcin).
11. Considerar el uso de amiodarona tras 3 choques ineficaces (3 ciclos) en dosis de
300 mg en bolo, se puede administrar una dosis posterior de 150 mg en FV/TVsp
refractarios, seguidos de 900 mg en 24 horas. Si no se dispone de amiodarona, considerar la administracin de 1 mg/kg de lidocaina iv (nunca si ya se ha usado amiodarona).
ACTUACIN EN CASO DE RITMO NO DESFIBRILABLE
12. Si el ritmo inicial no es desfibrilable (asistolia o AESP), se iniciar inmediatamente RCP 30:2 y se administrar adrenalina 1mg iv tan pronto sea posible. Reevaluar
el ritmo cada 2 min.
13. Considerar, identificar y corregir posibles causas reversibles de PCR que se resumen en 5 Hs y 5 Ts: Hipoxia, Hipovolemia, Hipo/Hiperpotasemia, alteraciones
Hidroelectrolticas, Hipotermia, Neumotrax a Tensin, Taponamiento cardaco,
Txicos y Trombosis coronaria, TEP.
14. En presencia de asistolia o AESP con ritmo inferior a 60 lpm est indicado el uso
de atropina en dosis de 3 mg en bolo nico.

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OTRAS MEDIDAS A CONSIDERAR EN PCR


15. En casos de FV refractaria con sospecha de hipomagnesemia (p.ej. en pacientes
que toman diurticos con prdida de potasio), se puede considerar el uso de 2 g de
sulfato de magnesio, en bolo lento.
16. Administrar 50 mmol de bicarbonato sdico en casos de hiperpotasemia o sobredosis de antidepresivos tricclicos, no se recomienda su uso de forma rutinaria ni en
PCR extrahopitalaria.
17. La teofilina (aminofilina) parece til en asistolia y en bradicardia periparada en
dosis de 250-500 mg (5 mg/kg) en bolo lento.
18. El cloruro clcico, en dosis inicial de 10 ml al 10% (6,8 mmol de Ca+2) tiene como
indicaciones especficas la hiperpotasemia, la hipocalcemia y la intoxicacin por calcioantagonistas. Se puede repetir la dosis si es necesario.
19. Considerar el uso de trombolticos en caso de PCR secundaria a tromboembolismo pulmonar. No hay suficientes evidencias para recomendarlo de forma rutinaria
en PCR de origen cardaco no traumticas. Si se decide su uso, debera prolongarse la RCP al menos 60-90 min, antes de dar por terminados los esfuerzos.
ERRORES FRECUENTES
1. Ser pasivo por pensar que las PCR nunca salen (hay una media de supervivencia al ao de un 10 % en las series publicadas, 1 de cada 10 estara muerto).
2. Intentar reanimar cadveres.
3. La edad no es un criterio ni de inclusin ni de exclusin.
4. Pensar que las recomendaciones publicadas son de obligado cumplimiento.
5. No seguir las guas clnicas publicadas, fruto de consensos internacionales de
expertos y basados en la evidencia.
6. Minimizar el problema, no actualizarse y pensar que la incidencia es mnima. (49,966 PCR extrahospitalarias por 100.000 habitantes y ao; 3,3 PCR por cada 1000
ingresos en Servicios de Urgencias).
7. Falta de liderazgo durante las maniobras, todos mandan y nadie hace nada.
8. No priorizar las actuaciones, precipitarse y no seguir un esquema claro de actuacin.
El material necesario para el manejo de una RCP ha de ordenarse en el llamado
"carro de parada".
Se ha de disponer de l en todo centro sanitario susceptible de tener que atender una
PCR. Debe contar como mnimo con: monitor-desfibrilador, baln autohinchable tipo
Amb, cnulas orofarngeas (Guedel) y material para intubacin orotraqueal (laringoscopio, tubos endotraqueales), jeringas, catteres de acceso venoso y diferentes
tipos de suero. Entre la medicacin bsica no deben faltar adrenalina, atropina, antiarrtmicos (amiodarona, adenosina) y antdotos (naloxona, flumazenilo). Es imprescindible disponer de una fuente de oxgeno.

Soporte vital avanzado

ALGORITMOS
Figura 1:
SOPORTE VITAL BSICO
FALTA DE RESPUESTA
Pedir ayuda
Abrir va area
Respira con normalidad ?
NO
Llamar al telfono
de Emergencias:
061 / 112
2 respiraciones de rescate
+
30 compresiones torcicas

Posicin lateral
de seguridad.
Reevaluar peridicamente.

17

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

18

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Figura 2:
Soporte Vital Avanzado Adultos
2005
FALTA DE RESPUESTA
Abrir va
area y buscar signos
vitales

Pedir ayuda.
Llamar al Equipo de
Resucitacin

RCP 30:2
Hasta disponibilidad de
Monitor-desfibrilador

Ritmo
desfibrilable
(FV, TVsp)
1 Choque
(150-200j bifsico
360j monofsico)
siguientes:
150-360j bif. y 360j
monof.

Inmediatamente
30:2
2 minutos
-

Evaluar ritmo
Durante la RCP:
- Corregir causas reversibles*
- Evaluar la posicin de
electrodos.
- Conseguir / evaluar acceso venoso y va area.
- Usar adrenalina cada 3-5
min.
- Dar compresiones torcicas ininterrumpidamente,
aislada la va area.
- Considerar amiodarona,
atropina, teofilina y magnesio.

*Causas reversibles:
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hiperpotasemia
Hipotermia
Alteraciones Hidroelectrolticas

Ritmo
No desfibrilable
(Asistolia, AESP)

Inmediatamente
30:2
2 minutos

- Neumotrax a tensin
- Taponamiento cardiaco
- Txicos.
- Trombosis coronaria.
- TEP

Maletn de urgencias

19

MALETN DE URGENCIAS Y DOMICILIOS


Plcido Mayn Conesa
Gema Domnguez Urbistondo
Laura Lpez Sandomingo
El maletn de urgencias y/o domicilios de un mdico que realiza guardias en Atencin
Primaria debe ser creado por l y para l. No existe un estndar perfecto o ideal y,
si bien encontramos numerosas recomendaciones al respecto, debe ser uno mismo
el que decida al final lo que necesita.
RECOMENDACIONES PARA EL MANTENIMIENTO DEL MALETN
1. Seleccionar los medicamentos y fijar las unidades de cada uno.
2. Si se incluye glucagn, rotular su nueva fecha de caducidad: 18 meses desde que
se saca del frigorfico y siempre que no supere 25C en ningn momento ni se exceda la fecha de caducidad del envase original.
3. Dar una nica fecha de caducidad al maletn de urgencias. sta coincidir con la
fecha de caducidad ms reciente de los medicamentos seleccionados. Se recomienda revisar y reponer la medicacin caducada en dicha fecha.
4. Reponer los medicamentos del maletn tras su utilizacin.
5. Guardar en un lugar con temperatura adecuada (18-25C). Evitar lugares hmedos.
6. Realizar un control peridico del maletn (mnimo cada mes).
DESCRIPCIN DE LOS INSTRUMENTOS DIAGNSTICOS
MALETN DE DOMICILIOS
Esfigmomanmetro
Estetoscopio
Linterna
Termmetro
Depresores linguales
Glucmetro capilar y tiras
Tiras reactivas de orina
Oftalmoscopio
Otoscopio

MALETN DE URGENCIAS
Esfigmomanmetro
Estetoscopio
Linterna
Termmetro
Depresores linguales
Glucmetro capilar
Laringoscopio
Pilas de recambio
Desfibrilador porttil
Tira reactiva de orina
Equipo electrocardiograma
Otoscopio
Oftalmoscopio

Generalidades

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20

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

DESCRIPCIN DEL MATERIAL DE CURAS


MALETN DE DOMICILIOS
Guantes
Solucin antisptica
Jeringas y agujas
Smarch (compresor de vena)
Lubricante urolgico
Cnulas de Guedel (n. 1, 3 y 5)
Palomillas
Suero Fisiolgico 100 cc

MALETN DE URGENCIAS
Guantes
Solucin antisptica
Jeringas y agujas
Smarch
Lubricante urolgico
Cnulas de Guedel (n. 1, 2, 3, 4 y 5)
Tijeras
Gasas, compresas y vendas elsticas
Esparadrapo y apsitos
Intrnulas y palomitas
Equipo de sueroterapia
Mosquito y bistur
Sondas urinarias
Collarn cervical
Aspirador y sondas
Mascarillas
Amb
Tubos de intubacin, fiador y pinzas de Magill
Bombona O2

DESCRIPCIN DE LOS IMPRESOS Y ACCESORIOS


MALETN DE DOMICILIOS
Bolgrafos
Recetas
Hojas de derivacin

MALETN DE URGENCIAS
Bolgrafos
Hojas de derivacin
Ficha de diluciones
ndice de contenidos
Plano de la zona
Telfono mvil

Maletn de urgencias

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MEDICACIN RECOMENDADA
FRMACOS IMPRESCINDIBLES SEGN EL TIPO DE MALETN
MALETN DE DOMICILIOS
Nitroglicerina pulverizador/sublingual
cido acetilsaliclico oral
Furosemida ampollas
Metoclopramida ampollas
Prednisona oral
Diclofenaco ampollas
Metamizol ampollas
Dexclorfeniramina ampollas
Diazepam ampollas
Diazepam 10 mg oral
Diazepam 5 mg enema
Glucosa 50% ampollas
Adrenalina ampollas
Atropina ampollas
Captopril 25 mg oral
Ceftriaxona 2 g ampollas im o iv
Suero fisiolgico ampollas 10 ml
Urbasn ampollas 20 mg
Midazolam ampollas 15 mg
Tiamina amp 100 mg/1 ml
Naloxona ampollas
Flumazenilo ampollas

MALETN DE URGENCIAS
Cloruro mrfico ampollas
Nitroglicerina pulverizador/sublingual
Naloxona ampollas
Flumazenilo ampollas
cido acetilsaliclico oral
Diclofenaco ampollas
Metamizol ampollas
Furosemida ampollas
Metoclopramida ampollas
Hidrocortisona ampollas
Diazepam 5 mg enema
Salbutamol nebulizacin
Diazepam ampollas
Diazepam 10 mg oral
Haloperidol ampollas
Adrenalina ampollas
Atropina ampollas
Biperideno ampollas
Midazolam ampollas
Succinilcolina ampollas
Captopril 25 mg oral
Dexclorfeniramina ampollas
Ceftriaxona 2 g ampollas
Glucosa 50% ampollas
Bicarbonato 1 M ampollas
Suero fisiolgico 500 ml
Digoxina 0,25 mg ampollas
Tiamina amp 100 mg/1 ml
Lidocana vial 5% 10 ml
Amiodarona amp 150 mg/3 ml

No existe evidencia real de la utilidad de antdotos a nivel domiciliario, existiendo la


recomendacin de traslado al PAC y/o al Hospital.

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22

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

PRINCIPALES INDICACIONES Y DOSIS DE LOS FRMACOS EN PACIENTES GRAVES


Adrenalina
(1 mg/ml ampollas)

Anafilaxia

Adultos: 0,5-1 mg va subcutnea


cada 5-15 minutos hasta un mximo de 3 dosis. Nios: 0,01 mg/kg
subcutnea o intramuscular.
Ver tema parada cardiorrespiratoria
100-300 mg/da

P.C.R
Profilaxis secundaria
Acetilsaliclico cido
(100, 300 mg comprimidos) tras infarto de miocardio
Antipsicticos:
Paciente agitado
50-100 mg im
Clorpromazina
(25 mg ampollas)
Se prefiere respecto al Haloperidol
en pacientes con Parkinson
Haloperidol
Paciente agitado
2-10 mg /4-8 horas hasta dosis
(5 mg ampollas)
mxima de 60 mg /da im
Vmitos
1,5 mg/12 horas
Atropina
Bradicardia sintomtica 1-5 mg/12 h im, sc
(1 mg ampollas)
Biperideno
Efectos extrapiramida- 2 mg por va im/iv lenta
(5 mg/1 ml ampollas)
les por antipsicticos
Captopril
25-50 mg VO
Urgencia hipertensiva
(25 mg comprimidos)
Vigilar efecto rebote
Corticoides:
Hidrocortisona
Anafilaxia
100-200 mg/24 h. Dosis mxima: 6
(500 mg viales)
g/da
Metilprednisolona (40 mg
Anafilaxia
Nios: 1-2 mg/kg im
ampollas)
Adultos : 40-80 mg im o iv lenta.
Crisis asmtica/EPOC Adultos: 40-60 mg im
Prednisona
Crisis asmtica/EPOC Adultos: 30-60 mg va oral. Nios:
(30 mg comprimidos)
Reacc. alrgicas
dosis de choque 1-2 mg/kg
Dexclorfeniramina
Anafilaxia
Adultos: 5 mg im profunda; Nios:
(5 mg ampollas, 2 mg/5 ml
0,15-0,2 mg/kg/da va oral
jarabe)
Diazepam
Crisis de angustia
Adultos: 5-20 mg oral, parenteral,
(5 mg comprimidos)
rectal
(10 mg ampollas)
Convulsiones
Nios menores de 5 aos: 5 mg rectal
(5 y 10 mg microenemas) Convulsiones
Nios mayores de 5 aos: 10 mg rectal

Sndrome febril

23

SNDROME FEBRIL
Ana Beln Durn Rosende
Juan Campos Toimil
Mara Jos Gonzlez Estvez
Natalia Isabel Lafuente Acua
Manuel J. Vzquez Lima
DEFINICIN
La fiebre es la segunda causa ms frecuente de consulta en Atencin Primaria, despus del dolor. Se trata de un signo que puede ser manifestacin de muy distintas
patologas. En la mayor parte de los casos est relacionada con procesos virales ms
o menos banales, pero en ocasiones estamos ante la presentacin de una enfermedad ms grave.
CONCEPTOS
En individuos sanos la temperatura media axilar es de 36,80,5C. La temperatura
rectal es 0,6C mayor que la axilar.
La temperatura basal vara segn un ritmo circadiano, con valores mnimos durante
la madrugada y mximos por la tarde (entre las 18 y las 22 horas).
a) Fiebre: Valores de temperatura corporal a partir de los 38C como respuesta fisiolgica del organismo a diversas agresiones (infecciones, inflamaciones, tumores, etc.).
b) Febrcula: Temperatura corporal entre 37 y 37,9C.
c) Hiperpirexia: Medicin aislada de temperatura superior a 41C o cuando la temperatura sube ms de 1C cada hora durante 2 o ms horas consecutivas.
d) Hipertermia o sndrome por calor: Por fallo del centro regulador se produce un desequilibrio entre el aporte de calor y la posibilidad del organismo de eliminarlo. La temperatura suele ser superior a 39C. Sus causas ms frecuentes son el golpe de calor y
el sndrome neurolptico maligno.
e) Fiebre de corta duracin: Evolucin menor o igual a dos semanas.
f ) Fiebre de larga evolucin: Cuando el proceso se prolonga ms de dos o tres semanas.
g) Fiebre de origen desconocido: Temperaturas > 38,3 C. en varias determinaciones,
de ms de tres semanas de evolucin y que tras diversas pruebas complementarias
en mbito hospitalario, no se ha llegado a un diagnstico.
h) Sndrome Febril: Debido a la accin de los pirgenos endgenos, la elevacin de
la temperatura corporal se acompaa de sntomas sistmicos como: cefalea, mialgias
y artralgias, escalofros, alteraciones del estado mental (somnolencia, delirio, etc.)
diaforesis, taquicardia.
PATRONES DE FIEBRE
1. Mantenida: Elevacin trmica persistente con mnimas variaciones.
2. Intermitente: Exagera el ritmo circadiano (valor mximo entre las 16-18 horas y
mnimo a las 6 horas de la madrugada).
3. Recidivante: Episodios febriles separados por episodios de temperatura normal.
4. Remitente: La fiebre disminuye pero nunca a lmites normales.
ETIOLOGA
La fiebre es manifestacin de multitud de causas. La mayor parte de las veces se
debe a una enfermedad autolimitada, casi siempre una infeccin viral.

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

24

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Tabla 1.
Causas de fiebre
- Infecciones: es importante destacar que hay determinados pacientes que incluso con
una infeccin acusada no manifiestan fiebre o bien esta desaparece pronto, como es el
caso de ancianos, recin nacidos y los tratados con corticoides u otros frmacos inmunosupresores.
- Mecanismo inmunolgico:
Alergia: drogas, txicos, rechazo de injertos y transplantes.
Colagenosis y vasculitis: fiebre reumtica, artritis reumatoide, dermatomiositis, arteritis
temporal
- Necrosis tisular:
Infarto de miocardio, pulmonar.
Gangrena de una extremidad.
Traumatismo extenso.
Gran hematoma.
- Hemopatas:
Leucemia.
Aplasia medular.
Crisis hemoltica.
Prpura trombtica trombocitopnica.
- Neoplasias.
- Enfermedades endocrinas y/o metablicas:
Gota, Porfiria.
Fiebre mediterrnea familiar.
- Fiebre facticia (fiebre simulada o autoprovocada)

EVALUACIN DEL PACIENTE


Los objetivos de la evaluacin del paciente con fiebre en Urgencias de Atencin
Primaria son los siguientes:
- detectar datos clnicos de gravedad/alarma
- detectar foco febril
- determinar conducta a seguir e indicaciones de traslado a centro hospitalario.
La historia clnica y la exploracin fsica nos van a permitir tener una orientacin diagnstica en aproximadamente el 90% de los casos. Adems nos permiten detectar la
presencia de criterios que sugieran gravedad del cuadro.
ANAMNESIS
1. Antecedentes personales y epidemiolgicos: Enfermedades crnicas, infecciones
previas (TB, hepatitis, VIH, ), ingresos hospitalarios recientes, contacto con enfermos infectocontagiosos, si es portador de prtesis, sondaje o derivacin, tratamiento
actual, hbitos txicos, relaciones sexuales de riesgo, posibilidad de embarazo, problemas en piezas dentarias, lugar de residencia, viajes a otros pases, contacto con
animales, origen del agua que bebe, consumo de alimentos sin control sanitario o
poco cocinados, profesin, En inmigrantes interesa el pas de origen y el tiempo
que lleva en nuestro pas.
2. Caractersticas de la fiebre: Fecha y forma de inicio, patrn.
3. Sntomas acompaantes: Intentar localizar un foco infeccioso con un interrogatorio
por aparatos (sntomas generales, neurolgicos, cardiorrespiratorios, digestivos, urolgicos).
EXPLORACIN FSICA
1. Determinacin de constantes vitales: Temperatura, tensin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria

Sndrome febril

25

2. Valoracin del estado general. Nivel de consciencia. Coloracin de piel y mucosas.


Nutricin. Hidratacin.
3. Exploracin neurolgica incluyendo signos menngeos:
- Signo de Kernig: se explora con el paciente en decbito supino. Con la rodilla flexionada se flexiona el muslo del paciente sobre su abdomen; cuando hay irritacin
menngea el intento de extender pasivamente la pierna provoca dolor.
- Signo de Brudzinski: se explora con el paciente en decbito supino y es positivo
cuando la flexin pasiva del cuello provoca la flexin espontnea de caderas y rodillas.
4. Presencia de lesiones dermatolgicas (exantema, petequias, estigmas de vasculitis).
5. Adenopatas palpables.
6. Cabeza y cuello: Lesiones en cuero cabelludo. Palpacin de arterias temporales.
Alteraciones conjuntivales. Examen O.R.L. (boca, faringe, senos paranasales, oidos).
Exploracin tiroidea. Rigidez de nuca (es el signo patognomnico de la irritacin
menngea y es positivo cuando el cuello opone resistencia a su flexin pasiva).
7. Trax: Tumoraciones condrocostales. Auscultacin cardiopulmonar.
8. Abdomen: Ruidos intestinales, visceromegalias, palpacin de masas, reas dolorosas, signos de irritacin peritoneal, Blumberg, Murphy, ascitis. Puo-percusin renal.
9. Extremidades: lceras, signos de TVP, reas de celulitis, edemas, puntos dolorosos, pulsos.
10. Examen genital y anorectal.
11. Exploracin ginecolgica (tacto vaginal).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En funcin de la sospecha clnica en Urgencias de Atencin Primaria, podremos adems realizar:
1. Electrocardiograma: no imprescindible, se utiliza fundamentalmente para detectar
repercusiones cardacas de la fiebre y del proceso que la motiv.
2. Pulsioximetra: no imprescindible, nos ayuda para determinar la repercusin ventilatoria del proceso.
3. Tira de orina: nos ayuda a determinar la posibilidad de foco urinario de la fiebre.
VALORACIN DEL ESTADO DE GRAVEDAD
En las siguientes tablas se detallan una serie de situaciones que debemos intentar
detectar precozmente ya que sugieren que nos encontramos ante un paciente con
un cuadro potencialmente grave:
Tabla 2.
Criterios de gravedad clnicos.
Hiperpirexia.
Alteracin del nivel de conciencia: desorientacin, estupor, coma.
Rpido e intenso deterioro del estado general.
Hipotensin (TAS 100 mmHg) o signos de hipoperfusin perifrica.
Taquicardia > 120 lpm.
Taquipnea > 25-30 rpm (disnea intensa, uso de musculatura accesoria).
Crisis convulsivas.
Pacientes con enfermedades de base o crnicas debilitantes (DM, insuficiencia renal,
cirrosis heptica, insuficiencia respiratoria,).
Fiebre rebelde a tratamiento antipirtico adecuado.
Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta a tratamiento antibitico emprico.
Sospecha de infecciones graves: meningitis, artritis, empiema, colecistitis, signos de irritacin peritoneal.

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

26

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Tabla 3.
Situaciones que implican gravedad.
Edades extremas de la vida.
Embarazo.
Inmunodeficiencia.
ADVP.
Portadores de prtesis, derivaciones intracraneales, sondas,
Enolismo crnico.
Infeccin por VIH.

CRITERIOS DE TRATAMIENTO DOMICILARIO/DERIVACIN HOSPITALARIA


En funcin de los siguientes parmetros decidiremos la conducta ante las diferentes
presentaciones clnicas:
Tabla 4
DURACIN
CORTA

LARGA

SIN FOCO EVIDENTE


NO GRAVE
-Medidas fsicas
-Antitrmicos
-Observacin
domicilio
-Remisin a su
Mdico si precisa
-Derivacin a centro hospitalario
para hemocultivos
y posible ingreso

CON FOCO EVIDENTE

GRAVEDAD
-Estabilizacin
-Tatamiento inicial
-Traslado centro
hospitalario

NO GRAVE
-Tratamiento etiolgico
-Remisin a su
Mdico para
seguiemiento

GRAVEDAD
-Estabilizacin
-Tratamiento inicial
-Traslado a centro
hospitalario

-Estabilizacin
-Tratamiento inicial
-Traslado a centro hospitalario

-Tratamiento etiolgico y remisin a


su mdico. Salvo
patologa que
requiera ingreso.

-Estabilizacin
-Tratamiento inicial
-Traslado a centro
hospitalario

La clasificacin de la fiebre en grave o no grave se har en funcin de la presencia o


ausencia de alguno de los criterios de gravedad o situaciones que implican gravedad
que se han detallado en el apartado anterior (Tablas 2 y 3).
Es importante sealar que aunque el deterioro cognitivo se considera un signo de gravedad, el manejo inicial en pacientes previamente encamados y sin otros datos de
gravedad podra hacerse desde Atencin Primaria.
TRATAMIENTO EXTRAHOSPITALARIO
1. Etiolgico, si se conoce la causa y es posible aplicarlo.
2. Hidratacin abundante.
3. Baos tibios con esponja o toalla empapada en agua; si con ello la temperatura no
desciende de 39C, valorar sumergir al paciente en agua fra.
4. Frmacos antipirticos:
- Paracetamol: la dosis por va oral es de 0,5-1g/4-6 horas (dosis mxima 4g/da).
Existe presentacin bucodispersable para pacientes con dificultades para la deglucin.
- cido acetilsaliclco: por va oral a dosis de 0,5g/4-6 horas (mximo 6g/da)
- Antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno: por va oral a dosis de 400
mg/4-6 horas (mximo 2,4g/da).
- Metamizol: se puede utilizar por va oral o intravenosa. La dosis recomendada es de
0,5-1g/6-8 horas.

Fluidoterapia

27

SUEROTERAPIA/FLUIDOTERAPIA
Mara Concepcin Cacabelos Martnez
Mara Jos Espieira Uzal
Al nacer el agua constituye aproximadamente el 80% del peso corporal, disminuyendo de forma progresiva hasta el 60% (600 ml/kg) durante la edad adulta.
El agua corporal se distribuye en distintos compartimentos que se encentran en constante equilibrio:
1. Lquido intracelular: representa el volumen de agua ms importante. Supone unos
400-450 ml/kg.
2. Lquido extracelular: supone 150-200 ml/kg:
- Lquido intersticial: 120-160 ml/kg.
- Volumen sanguneo: 60-65 ml/kg. :
Sistema arterial: 15%.
Sistema venoso: 85%.
Las necesidades diarias de agua de una persona varan con la edad, actividad fsica,
temperatura corporal y dependen del metabolismo. En general suele ser necesario 1
ml de agua por cada kilocalora consumida. Las necesidades de agua, en reposo,
podran calcularse aplicando el siguiente esquema:
Peso corporal
Entre 0-10 kg
Entre 11-20 kg
Por cada kg que exceda de los 20 kg

Lquido ml/kg/h
4
2
1

A la hora de valorar la reposicin de lquidos hay que tener en cuenta el grado de prdida que se produce por los diferentes sistemas:
- Prdidas sensibles:
Sistema digestivo: aproximadamente 10 ml/da. Aumentara en caso de diarrea.
Sistema urinario: se pierden unos 1-2 ml/kg/h.
Sudoracin: se pueden perder hasta 1-2 litros al da. Hay que tener en cuenta que
las prdidas aumentarn en caso de fiebre (aumenta un 12% las necesidades por
cada 1C superior a 38C), ejercicio fsico.
- Prdidas insensibles:
Sistema respiratorio: se pierden unos 5 ml/kg/da y las prdidas varan dependiendo de la temperatura corporal, de la humedad ambiental.
Piel: tambin suponen unos 5 ml/kg/da de prdidas.
Adems de lquidos, tambin se necesita reponer electrolitos y glucosa, en diferentes
concentraciones segn la cuanta de la prdida. De ah la diferente composicin de
los distintos tipos de sueros.
Las necesidades basales de electrolitos son:
- Sodio: se necesitan unos 2-3 meq/100kcal/da. Las necesidades varan en funcin
de la prdida por heces y sudor.
- Potasio: necesitamos 1-2 meq/100kcal/da.
- Cloro: 2-3 meq/100kcal/da.
A la hora de reponer lquidos mediante sueroterapia tambin ser necesario aportar
glucosa para evitar la cetosis y el catabolismo proteico. Un 20% de las caloras totales consumidas deben ser glucosa y para ello hay que aportar 5 g de glucosa por
cada 100 cc de lquido administrado.

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

28

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Clculo de la velocidad de perfusin (gotas/minuto).


1
1
1
1

ml = 20 gotas = 60 microgotas.
gota = 3 microgotas = 0,05 ml.
microgota/min = 1 ml/h.
ml/24h = x gotas/min *ver ejemplos 1 y 2

1. N gotas en 1 ml x volumen total a administrar (ml)/tiempo (minutos).


Ej: Administramos 2000 cc/24 h.
2000 cc x 20 = 40000 gotas.
24 h x 60 min = 1440 min.
40000/1440 = 28 gotas/minuto.
2. N de frascos de 500 cc a administrar x 7.
Ej: 2000 cc/24 h = 4 frascos.
4 x 7 = 28 gotas/min.
NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV
1. No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia iv para cada cuadro clnico.
Deben ser ajustadas individualmente.
2. Pautar lquidos en funcin de los dficits calculados.
3. Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgnica (insuficiencia cardaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica).
4. Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situacin clnica.
5. Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el
volumen extravascular.
6. Evitar soluciones glucosadas en enfermos neurolgicos. Se comportan como hipotnicos y pueden favorecer la aparicin de edema cerebral.
7. Monitorizar hemodinmicamente en enfermos crnicos sometidos a fluidoterapia
intensiva: presin arterial, diuresis/hora, FC, PVC, ionograma, osmolaridad, etc.
TIPOS DE SOLUCIONES. CARACTERSTICAS Y CLASIFICACIN
1. SOLUCIONES CRISTALOIDES
Son soluciones electrolticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio
hidroelectroltico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azcares
aportar energa. Pueden ser hipo, iso o hipertnicas respecto del plasma. Su capacidad de expandir volumen est relacionada de forma directa con las concentraciones
de sodio. El 50% del volumen infundido de una solucin cristaloide tarda como promedio unos 15 minutos en abandonar el espacio intravascular.
CRISTALOIDES HIPOTNICAS
HIPOSALINO AL 0,45%: Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solucin fisiolgica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa. Est indicado en el tratamiento inicial de las hipernatremias graves y en el coma hiperosmolar diabtico que
curse con hipernatremia y/o hipertensin arterial. Contraindicado en situaciones de
normo o hiponatremia.
CRISTALOIDES ISOTNICAS
Se distribuyen fundamentalmente en el lquido extracelular, permaneciendo a la hora

Fluidoterapia

29

slo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. Se distinguen varios


tipos:
1- SOLUCIN FISIOLGICA AL 0,9%: Indicada para reponer lquidos y electrolitos
especialmente en situaciones de prdidas importantes de cloro (ej: estados hiperemticos) ya que en la solucin fisiolgica la proporcin cloro:sodio es 1:1 mientras
que en el lquido extracelular es de 2:3. Se requiere infundir de 3 a 4 veces el volumen de prdidas calculado para normalizar parmetros hemodinmicos. Debido a su
elevado contenido en sodio y en cloro, su administracin en exceso puede dar lugar
a edemas y acidosis hiperclormica por lo que no se indica de entrada en cardipatas ni hipertensos.
2- SOLUCIN DE RINGER: Solucin electroltica balanceada en la que parte del
sodio de la solucin salina isotnica es sustituida por calcio y potasio. Su indicacin
principal radica en la reposicin de prdidas hidroelectrolticas con depleccin del
espacio extravascular.
3.- SOLUCIN DE RINGER LACTATO: Similar a la solucin anterior, contiene adems lactato que tiene un efecto buffer. La presencia de hepatopatas o bien una disminucin de la perfusin heptica disminuira el aclaramiento de lactato y por tanto
aumentara el riesgo de dao cerebral, por lo que se debe usar con precaucin en
estos casos. Su indicacin principal es el tratamiento de la deshidratacin extracelular acompaada de acidosis metablica.
4- SOLUCIN GLUCOSADA AL 5%: Su indicacin principal es como solucin para
mantener va en las deshidrataciones hipertnicas (por falta de ingesta de lquidos,
intensa sudoracin etc) y para proporcionar energa durante un perodo corto de tiempo. Se contraindica en la enfermedad de Addison ya que pueden provocar crisis addisonianas. La dosis mxima recomendada es de 0,5 g/Kg/hora.
5- SOLUCION GLUCOSALINA ISOTNICA: Eficaz como hidratante, para cubrir la
demanda de agua y electrolitos. Su indicacin fundamental es como terapia de mantenimiento y para el aporte de lquido en el tratamiento del coma hiperosmolar diabtico cuando la glucemia descienda de 300 mg/dl.
CRISTALOIDES HIPERTNICAS
1- SOLUCION SALINA HIPERTNICA: Su indicacin fundamental es la hiponatremia
verdadera. No administrar ni en la pseudohiponatremia ni en la hiponatremia dilucional y est contraindicado en las mismas situaciones que el suero fisiolgico ya que
existe mayor riesgo de sobrecarga circulatoria que puede causar edema agudo de pulmn.
2- SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 10% y 20%: Aportan energa y movilizan sodio
desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La glucosa producira una deshidratacin celular, atrapando agua en el espacio intravascular.
2. SOLUCIONES ALCALINIZANTES
Indicadas en caso de acidosis metablica.
1- BICARBONATO SDICO 1/6M: Solucin ligeramente hipertnica. Supone un aporte de 166mEq/l de bicarbonato sdico.

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

30

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

2- BICARBONATO SDICO 1M: Solucin hipertnica de eleccin para la correccin


de acidosis metablica aguda severa. Eleva de forma considerable la produccin de
CO2. Est indicada en la acidosis metablica, tanto de origen cetsico como lctico.
Est contraindicada en la hipertensin arterial grave no controlada, cardiopatas y
estados edematosos por su alto contenido en sodio. La dosis media diaria es de 0,5
y 3 mEq/Kg/da.
3. SOLUCIONES ACIDIFICANTES
CLORURO AMNICO 1/6M: Solucin isotnica. Se indica en la alcalosis hipoclormica como por ejemplo los casos de alcalosis grave por vmitos no corregida con otro
tipo de soluciones. La correccin de la alcalosis con cloruro amnico debe realizarse
lentamente (infusin de 150ml/h mximo) para evitar mioclonias, alteraciones del
ritmo cardaco y respiratorias. Est contraindicada en caso de insuficiencia renal y/o
heptica.
4. SOLUCIONES COLOIDES
Son soluciones que contienen partculas de alto peso molecular en suspensin por lo
que actan como expansores plasmticos. Estn indicadas en caso de sangrado activo, prdidas proteicas importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no
consigue una expansin plasmtica adecuada. En situacines de hipovolemia suelen
asociarse a los cristaloides en una proporcin aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloide.
COLOIDES NATURALES
1- ALBMINA: Protena oncticamente activa, cada gramo de albmina es capaz de
fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en soluciones de
salino a diferentes concentraciones (5%, 20% y 25%). Las soluciones de albmina
contienen citrato, que tiene la capacidad de captar calcio srico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteracin de la funcin cardaca y renal.
2- DEXTRANOS: Son polisacridos de sntesis bacteriana. Se comercializan 2 tipos,
el dextrano 40 o Rheomacrodex y el dextrano 70 o Macrodex. Tanto el Macrodex
como el Rheomacrodex deben ser administrados junto a soluciones cristaloides. A los
dextranos se les adjudica un efecto antitrombtico; debido a esto y a la hemodilucin
que producen parecen mejorar el flujo sanguneo a nivel de la microcirculacin, esto
hace que estn indicados en estados de hiperviscosidad para prevenir fenmenos
trombticos y tromboemblicos as como en estados de shock. Como efectos adversos destaca el riesgo de anafilaxia en pacientes atpicos, la induccin de fallo renal
cuando son administrados a altas dosis as como la aparicin de diuresis osmtica.
Dan lugar a errores en la medicin de la glucemia y a falso tipaje de grupo sanguneo
por alteraciones en la superficie eritrocitaria.
COLOIDES ARTIFICIALES
1- HIDROXIETILALMIDN (HEA): Obtenidas a partir del almidn de maz. Se comercializan en soluciones al 6% de solucin fisiolgica (Hesteril 6%, Elohes 6%). Son los preparados menos alergenizantes en comparacin con los coloides habituales (albmina
gelatinas y dextranos) y se han asociado a un intenso prurito al depositarse en la piel.
Propiedades expansoras de 6 horas para Estril 6% y 12 horas para Elohes 6% aprox.

Fluidoterapia

31

2- DERIVADOS DE LA GELATINA: Son soluciones de polipptidos de mayor poder


expansor que la albmina y con una eficiencia volmica sostenida de 1-2 h aproximadamente. Obtenidas a partir de colgeno bovino como Hemoc al 3,5% que supone una fuente de nitrgeno a tener en cuenta en pacientes con alteracin severa de
la funcin renal. Tiene un alto contenido en sodio y calcio por lo que no se puede
infundir con sangre. A dosis habituales no altera la hemostasia siendo el efecto adverso ms importante el fenmeno de anafilaxia. Vida media intravascular de 3-6 horas,
expansin del 80-100% del volumen infundido. No se recomienda ms de 2 litros al
da.
REPOSICIN DE LQUIDOS EN EL ESCENARIO PREHOSPITALARIO
La reposicin con lquidos de las vctimas de traumatismos antes de controlar las
hemorragias es controvertida y no hay un consenso claro sobre cundo debera iniciarse y qu lquidos deberan darse. Se apoya un abordaje ms conservador a la
infusin iv de lquidos con hipotensin permisiva hasta que se consigue la hemostasia quirrgica.
El Instituto Nacional para la Excelencia Clnica del Reino Unido ha publicado unas
recomendaciones sobre la reposicin prehospitalaria de lquidos en los casos de traumatismos. Dichas recomendaciones incluyen dar bolos de 250 ml de cristaloides
hasta que sea palpable el pulso radial y no retrasar el transporte rpido de las vctimas por la infusin de lquidos en el escenario. La fluidoterapia prehospitalaria puede
tener un papel en atrapamientos prolongados.
FLUDOS
Coloides Artificiales
(Dextranos, Hemoc )
Coloides Naturales
(Albmina)
Solucin Fisiolgica 9%

Solucin Hiposalina
Solucin Glucosalina
Salino Hipertnico
Ringer Lactato

Glucosado5%

INDICACIONES
Reposicin de volumen en hipovolemia
Quemados (sc > 50%)
Ascitis cirrtica
Sndrome nefrtico
Situaciones de 3 espacio ( Albmina < 2,5 g/l)
Reposicin de volumen
Depleccin acuosa
Depleccin lquido extracelular
Shock hipovolmico
Hipocloremia
Deshidratacin con hipernatremia
Postoperatorio inmediato
Shock Hemorrgico
Grandes Quemados
TCE graves
Reposicin de volumen
Depleccin acuosa
Depleccin de lquido extracelular
Shok Hipovolmico
Deshidratacin Hipertnica
Depleccin Acuosa
Hipernatremia

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

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Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


RITMO DE PERFUSIN DE FLUDOS IV
Horas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

ml
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500

Gotas / minuto
166=500ml
83=250ml
55=166ml
41=125ml
33=100ml
27=83ml
23=71ml
20=62,5ml
18=55,5ml
16=50ml
15=45ml
13=41ml

Manejo del dolor

33

MANEJO DEL DOLOR


Lucia Lpez Rego
M Jess Ave Seijas
Plcido Mayn Conesa
DEFINICIN
Segn la IASP (Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor) el dolor se define
como una experiencia emocional desagradable asociada a dao corporal real o
potencial. De cualquier modo, el dolor es una vivencia subjetiva e individual en cada
paciente, e influyen el estado psicolgico y las circunstancias en las que aparece. El
mismo tipo de dolor se vive de modo distinto segn la persona que lo sufre. Por todo
esto a lo mejor sera ms acertado decir que dolor es cualquier cosa que la persona
dice que le duele.
CLASIFICACIN
1. Duracin:
- Agudo: limitado en el tiempo, tiene un inicio definido. Responde bien a la analgesia.
Suele ser una manifestacin de una patologa orgnica y suele ser fcil localizarlo. Se
acompaa de un estado de ansiedad.
- Crnico: ilimitado en su duracin, persiste ms de 3 meses. A menudo se desconoce la causa y no responde al tratamiento, condiciona la personalidad y el comportamiento del individuo. Se acompaa de un componente de depresin.
2. Patogenia:
- Neuroptico: estmulo directo del sistema nervioso central. Muy difcil de tratar. Se
describe como urente o lancinante. Persiste en ausencia de la lesin. Ej: miembro
fantasma.
- Nociceptivo: la piel y otros rganos poseen receptores especializados que responden solamente a los estmulos lesivos. Estos nociceptores son terminaciones nerviosas libres que responden a estmulos mecnicos, trmicos y qumicos. Se divide
en dolor somtico y visceral. El dolor somtico se produce por activacin de los
receptores nociceptivos localizados en msculo, piel, pleura y membranas peritoneales. Es constante y est localizado en el lugar donde se produce la lesin; se describe como un dolor sordo, mordiente o cortante. Ejemplos de este tipo de dolor:
metstasis seas. El dolor visceral se produce por la estimulacin que provoca la
inflamacin, compresin o destruccin de los receptores nociceptivos de las vsceras. El dolor es difuso e impreciso y frecuente mente referido a distancia de donde
se origina. Ejemplos de este dolor: pancreatitis, IAM o invasin neoplsica de una
vscera.
-Psicgeno: interviene el ambiente psicosocial que rodea al individuo.
3. Curso:
- Continuo: persiste a lo largo del da y no desaparece.
- Irruptivo: exacerbacin transitoria de dolor en pacientes bien tratados con dolor de
fondo estable.
4. Intensidad:
- Leve: puede realizar actividades habituales.
- Moderado: interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides menores.
- Severo: interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.

Generalidades

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Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Para evaluar el dolor tenemos las escalas de intensidad. La EVA (escala visual analgica) es una de las ms utilizadas, consiste en una lnea de 0 (considerando este
extremo como la ausencia de dolor) a 10 (definido como el peor dolor posible). Es una
escala sencilla que el paciente comprende muy bien y que nos permite conocer los
cambios en el dolor que sufre el paciente. Para los nios existen escalas basadas en
rostros o en colores.
Escala Visual Anloga (Eva)

5. En relacin con respuesta al tratamiento:


-Responde bien a opiceos: dolor de tejidos blandos y el dolor continuo de origen visceral.
-Parcialmente sensible a los opiceos y que requiere la adicin de un segundo frmaco coadyuvante: dolor seo (ej. en metstasis) y el dolor por compresin de nervios perifricos, el neuroptico, (es conveniente asociar un esteroide), muscular, visceral, clico.
-Escasamente sensible a opiceos: dolor por espasmo de la musculatura estriada y
el dolor por infiltracin o destruccin de nervios perifricos. En estos casos ayuda el
calor, masajes, relajantes musculares, infiltraciones con anestsicos locales e infiltraciones.
VAS DE ADMINISTRACIN DE LOS FRMACOS
1. Oral: de eleccin en el tratamiento ambulatorio tanto en dolor agudo como en dolor
crnico. Es la va ms comn, cmoda y barata.
No se puede utilizar cuando el paciente vomita. Tambin se debe tener en cuenta que
antes de pasar a la circulacin sistmica pasa por el sistema porta del hgado.
En los Servicios de Urgencias la utilizaremos en aquellos dolores de intensidad leve.
2. Intravenosa: de eleccin en los dolores de intensidad elevada, en los que se requiere un alivio rpido del dolor.
Es muy rpida y obtiene concentraciones plasmticas altas y precisas. Los inconvenientes son la mayor probabilidad de infeccin, las embolias vasculares y las reacciones alrgicas. Adems se necesita personal entrenado para administrarlo y tambin material especfico.
3. Intramuscular: para dolores de intensidad moderada. El msculo est muy bien
vascularizado, lo que va a favorecer la absorcin del frmaco. Es ms rpida que la
va oral.
Su principal desventaja es que resulta molesto y doloroso para el paciente, hay ms
riesgo de infecciones y existe la posibilidad de administrarlo intravenoso por error.
4. Sublingual: es ms rpida que la va oral. Las venas sublinguales drenan al sistema yugular por lo que esta va es muy til cuando se quiere evitar el paso por el sistema porta.
5. Transdrmica: sus ventajas son liberacin continua y controlada, la administracin
no se ve alterada por el trnsito intestinal o la imposibilidad para deglutir. Evita las
molestias de las inyecciones intramusculares e intravenosas.
Se debe tener precaucin cuando est alterada la absorcin: los nios tienen la piel
ms fina; ver si existen heridas, quemaduras

Manejo del dolor

35

6. Rectal: evita tambin el paso por el sistema porta. Adems evita las sustancias irritantes y es muy cmoda cuando el paciente no puede tragar. En nios se usa como
alternativa a la va oral para evitar la va intravenosa.
El problema es que es muy variable y los frmacos se absorben de forma irregular.
7. Subcutnea: se inyecta debajo de la piel, no llega al msculo.
Sus principales problemas es que puede ser doloroso, no se pueden administrar
grandes cantidades, la absorcin es menos precisa y ms lenta, adems puede llegar al torrente sanguneo por error.
ESCALA ANALGSICA DE LA OMS
En caso de dolor leve o moderado se usarn frmacos del primer escaln con un
coadyuvante cuando sea necesario. Si este tratamiento no es eficaz o ha dejado de
serlo, se dar un opioide menor asociado a un no opioide junto con el coadyuvante si
fuese necesario. Si la analgesia no fuese suficiente, se administrar un opioide mayor
con un coadyuvante si fuese necesario. Nunca se administrarn 2 opiceos menores
o 2 potentes de forma simultnea y tampoco uno menor con uno mayor. Nunca se
cambiar a otro del mismo tipo, se pasar a uno ms potente.
1. PRIMER ESCALN
ANALGSICOS NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES. Dolor de leve a moderado.
1. Paracetamol: Termalgin, Apiretal, Gelocatil, Xumadol, Efferalgan.
2. Metamizol: Nolotil.
3. AINES: Uso clnico en el tratamiento de dolor leve-moderado de origen somtico
(msculo-esqueltico), dolor en postoperatorio, dolor visceral (dismenorrea, clico
renal) y dolor seo metasttico.
-Acido acetilsaliclico: Aspirina.
-Acetilsalicilato de lisina: Inyesprin.
-Diclofenaco: Voltaren.
-Ketoprofeno: Droal, Toradol.
-Naproxeno: Antalgin.
-Piroxicam: Feldene.
-Indometacina: Inacid.
Contraindicaciones generales de los AINES: hipersensibilidad al compuesto (tambin
si existe alergia a la aspirina y otros AINES). Enfermedades por hipersensibilidad
(asma bronquial, urticaria, rinitis, angioedema). ICC severa. Enfermedad intestinal
inflamatoria activa. Ulcus pptico activo o hemorragia digestiva. Insuficiencia heptica o renal severa.
En general evitar en embarazo y lactancia. El ibuprofeno es el ms seguro en estas
ocasiones.
2. SEGUNDO ESCALN
OPIOIDES DBILES +/- COADYUVANTES +/- ESCALN 1. De dolor moderado a
intenso.
1. Codena: Codeisan. Se usa para el dolor moderado. Normalmente se utiliza asociado a analgsicos no opioides para potenciar su efecto. La aparicin de estreimiento limita su uso crnico. En su uso crnico es recomendable usar un laxante.
2. Codena asociada a paracetamol: Termalgin codeina, Cod Efferalgan, Apiretal
codeina, Dolgesic codeina.
3. Tramadol: Adolonta. Potencia similar a la codena pero menos astringente.
Disponible por va parenteral. Al igual que la codena se usa en dolor de intensidad
moderada o asociado a AINES en dolor severo.
4. Tramadol asociado con paracetamol: Zaldiar.

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Generalidades

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3. TERCER ESCALN
OPIOIDES POTENTES +/- COADYUVANTES +/- ESCALN 1.
Dolor intenso.
A diferencia de los opioides menores no tienen techo analgsico pero pueden ocasionar depresin respiratoria y dependencia fsica y psquica.
1. Morfina: Cloruro mrfico, Sevredol, Skenan.
- Oral: iniciar con 10- 30 mgr cada 4 horas. Despus aumentar un 30-50% por da
hasta alcanzar la dosis eficaz. Se empezara por la de liberacin rpida (Sevredol)
para pasar a la de liberacin prolongada (Skenan) cuando se alcance la dosis eficaz. La dosis total diaria de morfina de liberacin prolongada ser la misma que la
dosis total diaria de rpida repartida cada 12 horas.
- Intramuscular o subcutnea: 5-10 mg cada 4 horas
- Intravenosa: 2-6 mg cada 4 horas. Infusin continua: 0.05 mg/Kg/hora.
- Cambio de morfina oral a subcutnea: la dosis total de morfina oral se divide entre
dos o tres. El resultado se reparte cada 4 o 6 horas.
- Cambio de morfina subcutnea a oral: sumar la dosis total de morfina subcutnea
diaria, se multiplica por dos o por tres. La cantidad total se reparte en dos dosis si usamos la forma retardada o en seis dosis si usamos la rpida.
- Contraindicaciones: alergia al compuesto, EPOC, depresin respiratoria, embarazo
y lactancia.
- Efectos secundarios: depresin respiratoria (se antagoniza con naloxona), estreimiento, nuseas y vmitos, somnolencia, retencin urinaria, vrtigo o sudoracin.
2. Fentanilo: Durogesic (parches), Fentanest.
- Transdrmica: son parches de 25, 50, 75 y 100. Se comienza con la dosis ms baja
(incluso con la mitad del parche de 25, es decir, 12,5) acompandose de rescate con
morfina de liberacin inmediata va oral o subcutnea si persistiese el dolor. Cada 72
horas se aumenta la dosis teniendo en cuenta la cantidad de frmaco de rescate
empleada.
- Intravenoso: 0,05-0,10 mg cada 12 horas.
- Contraindicaciones: alergia al compuesto, EPOC, depresin respiratoria, menores
de 12 aos, menos de 50 Kg, embarazo y lactancia.
- Efectos secundarios: menos estreimiento que la morfina. El resto de los efectos
secundarios son similares y pueden persistir varias horas tras la retirada del parche.
3. Buprenorfina: Transtec (parches), Buprex.
- Sublingual: 0,2-0,4 mg cad 6-8 horas.
- Intramuscular o intravenoso: 0,3- 0,6 mg cada 6-8 horas.
- Transdrmico: existen parches de 35, 52.5 y 70. Se comienza con 35 y se cambia
cada 3 das modificando la zona de colocacin del parche. Se va incrementando la
dosis segn necesidades analgsicas.
- Dosis mxima diaria: 1,6 mg.
- Tiene techo analgsico.
- Contraindicaciones: alergia al compuesto, EPOC, drogodependencia, embarazo,
lactancia y nios.
- Efectos secundarios: similares a la morfina pero menos intensos. El ms frecuente
es la somnolencia. La depresin respiratoria no se contrarresta con naloxona sino con
ventilacin mecnica.
4. Meperidina: Dolantina.
- Subcutnea, intramuscular, intravenosa: 1-1,5 mg/Kg cada 3-4 horas o 50-100 mg 1
o 3 veces al da.
- Nios: 0,5-2 mg/Kg/ dosis cada 3-4 horas.
- Se usa para el tratamiento de corta duracin del dolor agudo intenso. El efecto dura
unas 2-4 horas.

Manejo del dolor

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- Est indicada en espasmos de msculo liso de vas biliares, aparato genito-urinario,


gastrointestinal, espasmos vasculares, pancreatitis, analgesia en el parto o IAM cuando la morfina est contraindicada si el paciente sufre bradicardia o hipotensin.
- Las dosis repetidas causan acumulacin de norpetidina que es un metabolito txico
para el SNC (disforia, mioclona, convulsiones), especialmente si la dosis es alta o si
existe insuficiencia renal.
4. COADYUVANTES
1. Anticonvulsionantes: estn especialmente indicados en dolor neuroptico paroxstico como por ejemplo en la neuralgia del trigmino.
2. Corticoides: efecto antiinflamatorio (artritis, artrosis, lumbalgias). Estn especialmente indicados en dolor asociado compresin medular, hipertensin intracraneal o
edema postradioterapia que se presentan es pacientes oncolgicos. Son eficaces
tanto la prednisolona como la dexametasona. No se aconseja dar conjuntamente con
AINES debido al efecto gastroerosivo que presentan ambos.
3. Antidepresivos:
- Tricclicos (amitriptilina): eficaces en dolor crnico especialmente dolores de tipo
neuroptico. Algunas de sus indicaciones seran neuropatas (diabtica, postherptica, postquirrgica), neuralgias (trigmino), cefalea tensional, dolor miofascial,
artritis reumatoide, lumbalgia crnica...
- Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) (citalopram, fluoxetina,
paroxetina).
4. Ansiolticos: los ms usados son las benzodiacepinas (diazepam, alprazolam, lorazepam). Se usan para disminuir la ansiedad, disminuir la tensin muscular y para tratar el insomnio.
5. Neurolpticos: (clorpromacina, haloperidol). De utilidad en el dolor neuroptico crnico. Tambin de utilidad asocindolos con los opiceos por su accin antiemtica.
6. Antihistamnicos: actividad analgsica directa y coadyuvante. La difenhidramina se
ha usado con xito en dolor refractario en cncer avanzado. Adems tambin se usan
para tratar el prurito que ocasionan algunos de los tratamientos analgsicos.
5. TRATAMIENTO CONCOMITANTE
Se usa para tratar o prevenir los efectos secundarios ms frecuentes de los analgsicos.
1. Proteccin digestiva en tratamiento con AINE.
2. Profilaxis de nuseas y vmitos en tratamiento con opiceos.
3. Profilaxis de estreimiento en tratamiento con opiceos.
SITUACIONES DE DOLOR EN URGENCIAS
1. DOLOR NEUROPTICO
Es definido por la Asociacin Internacional para el estudio del Dolor (IASP) como el
dolor producido por una disfuncin parcial o completa del sistema nervioso perifrico
o central donde se alteran los mecanismos de control y modulacin de las vas de
transmisin nociceptivas.
Los sntomas descritos por las personas con dolor neuroptico son muy numerosos,
representando la variedad de posibles lesiones nerviosas implicadas en su etiologa.
En general, el dolor neuroptico presenta propiedades muy diversas; semeja hormigueo, quemazn o descarga elctrica, y frialdad, escozor o los roces muy suaves
pueden desencadenarlo, datos todos que son muy diferentes a otras clases de dolor
y que deben siempre sugerirnos el dolor neuroptico como posible etiologa. Por ello,
el diagnstico de DN (dolor neuroptico) se fundamenta inicialmente en las descripciones verbales proporcionadas por el paciente, a lo que deben sumarse los hallaz-

Generalidades

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38

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

gos del examen fsico; el diagnstico es, por lo tanto, esencialmente clnico.
Anamnesis
Frente a la sospecha de DN, el mdico de Atencin Primaria, debe investigar sus
caractersticas:
1. Tiempo de evolucin.
2. Patrn de duracin: Paroxstico, intermitente, permanente, continuo.
3. Cualidad: Punzante, quemante, sensacin de descarga elctrica.
4. Localizacin: Siempre que sea posible, debemos pedir al paciente que nos dibuje
la localizacin del dolor en un mapa de dermatomas.
5. Intensidad: El paciente siempre debe describir la intensidad del dolor que padece.
Existen escalas de fcil manejo a nivel de Atencin Primaria para dicha evaluacin,
pudiendo pedir al paciente que punte su dolor de forma subjetiva en una escala de
0 a 10, siendo 0 la ausencia de dolor y 10, el mximo dolor que pueda sentir; analizando de este modo la evolucin y la repercusin subjetiva que tiene dicho dolor.
6. Causa: Debe enfatizarse en la etiologa, intentando descartar las causas ms
comunes expuestas con anterioridad.
Tratamiento
El tratamiento o control del dolor neuroptico, sigue siendo en la actualidad, de gran
complejidad.
Una vez realizado el diagnstico, se iniciar el tratamiento con tcnicas poco agresivas, y dependiendo de la respuesta teraputica, se indicar la realizacin de otras
ms agresivas, siempre en funcin de la intensidad de dicho dolor y la edad del
paciente, la afeccin asociada y las posibles interacciones con los tratamientos instaurados para el control de la enfermedad de base. Por todo ello es posible una gua
teraputica escalonada:
1 Nivel: ADT, Gabapentina, Pregabalina, Carbamazepina, Tramadol, Capsaicina.
2 Nivel: Otros antiepilpticos.
3 Nivel: Otros frmacos: Baclofeno (agonista del receptor GABA), antagonista
NMDA, Metadona.
4 Nivel: Bloqueos nerviosos.
- No neuroltico.
- Neuroltico.
5 Nivel: Neuroestimulacin.
6 Nivel: Tratamiento intratecal: Opiceos, anestsicos locales.
1. ADT (Antidepresivos tricclicos)
Los antidepresivos tricclicos son los frmacos psicotropos ms utilizados en el tratamiento del dolor neuroptico, ya que independientemente de su accin antidepresiva,
tienen un efecto analgsico directo.
El grupo de los antidepresivos tricclicos de 1 Generacin son los ms utilizados en
el tratamiento del dolor neuroptico, siendo su mxima eficacia en la polineuropatia
diabtica, neuralgia postherptica y en el dolor por desaferenciacin. Dentro de ellos,
la amitriptilina (debe iniciarse a dosis bajas, 10-25 mg/da, y el efecto suele aparecer
al cabo de 1-4 semanas del inicio del tratamiento; la dosis se ir aumentando de
forma progresiva hasta 75 mg/da, que se mantendrn 2-3 meses) es de eleccin,
aunque en determinados pacientes provoca una sedacin excesiva, (por ello se debe
administrar en pauta nocturna), debiendo ser sustituida por imipramina, nortriptilina
(dosis inicial 20-40 mg/da repartidos en 3 tomas y dosis de mantenimiento 30-75
mg/da; efectos anticolinrgicos muy marcados pero poco cardiotxico) o clorimipra-

Manejo del dolor

39

mina, con mayor efecto estimulante (por ello, se prescribe en pauta diurna).
2. Antiepilpticos
Los ms utilizados clsicamente han sido la carbamazepina y el clonazepam, siendo
la primera considerada bsica en el tratamiento de la neuralgia del trigmino. Con la
carbamazepina suele iniciarse tratamiento a dosis de 100 mg/da, aumentando de
forma progresiva hasta dosis de 600-1200 mg/da y deben controlarse las concentraciones plasmticas y la aparicin de efectos secundarios (ataxia, nistagmo, leucopenia y disfuncin heptica). El tratamiento con clonacepam se debe iniciar con dosis
nocturnas de 0,5 mg/da y su dosificacin en gotas y la no necesidad de control de
valores plasmticos lo hacen favorecedor de su utilizacin en Atencin Primaria.
Recientemente han aparecido frmacos antiepilpticos de 2 Generacin (gabapentina, pregabalina, lamotrigina, vigabatrina, tiagabina, topiramato). La gabapentina ha
presentado buenas respuestas teraputicas en el tratamiento del dolor neuroptico.
La dosis inicial ser de 300 mg cada 8 horas y se ajustar segn respuesta y tolerancia hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 900-3.600 mg/da repartidos en
3 tomas. Segn diversos autores, con la aparicin de la pregabalina, se da un paso
decisivo hacia el futuro, ya que es el primer frmaco antiepilptico que se concibe,
desarrolla y se comercializa desde su inicio con la indicacin del dolor. Su dosis inicial es de 75 mg cada 12 horas, incrementable a 300mg/da (repartida en 2-3 tomas)
a los 3-7 das segn respuesta y tolerancia; si fuese preciso, una semana despus
incrementar hasta dosis mxima de 600 mg/da.
3. Agentes anestsicos tpicos
Tanto la Capsaicina como los parches de Lidocaina al 5% han sido aprobados por la
FDA para su uso en el tratamiento del dolor de la neuralgia postherptica; los parches
de Lidocana al 5% an no estn comercializados en Espaa. La capsaicina ha sido
aceptada tambin en el tratamiento de la neuropata diabtica dolorosa. Se presenta
en forma de crema y se aplica por va tpica cada 6-8 horas. Es importante advertir
al paciente que es preciso un uso continuado de 4 semanas para evaluar el beneficio
teraputico.
4. Antiinflamatorios
La utilidad de los AINES, tanto del AAS como del ibuprofeno, es limitada para el dolor
neuroptico.
5. Analgsicos opioides
Aunque clsicamente el uso de los opiceos en enfermedades no malignas ha sido
muy discutido, actualmente la utilizacin de los mismos para dichos fines se encuentra universalmente aceptada.
El tramadol se suele iniciar con dosis de 50-100mg cada 6-8 horas y segn respuesta y tolerancia aumentar hasta un mximo de 400 mg/da.
La morfina es el ms usado y se administra en el 72% de los pacientes con dolor
neuroptico. Puede utilizarse morfina de liberacin rpida, dosis habitual de 10-20
mg/4 horas e incrementar hasta ajustar la dosis, y si es efectiva en las primeras 48
horas tras su administracin y no ha producido efectos secundarios podra ser sustituda por morfina de liberacin sostenida cada 12 horas.
La asociacin de gabapentina y morfina, muestra ms utilidad en dolor neuroptico
que cuando estas sustancias se administran de forma separada, ya que a mayor analgesia, hay que aadir menor toxicidad.
El fentanilo transdrmico puede ser til en pacientes seleccionados en los que hayan
fallado otras alternativas teraputicas (debido a su gran potencia analgsica) y como

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

40

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

una alternativa a la va oral.


Conclusiones
A pesar de los mltiples estudios realizados, el diagnstico y control del dolor neuroptico contina siendo una de las actividades ms complejas en la prctica clnica y
uno de los dolores ms complejos en atencin primaria.
2. DOLOR EN PACIENTE ONCOLGICO
En el momento del diagnstico de una neoplasia entre el 30 y 50 % de los pacientes
presentan dolor que, en las fases avanzadas de la enfermedad, puede llegar al 7090%. En los pacientes con cncer avanzado el 70% de los dolores tienen su origen
en la progresin de la propia neoplasia, mientras que el 30% restante se relaciona con
los tratamientos y patologas asociadas.
El dolor caracterstico del paciente oncolgico es el de larga evolucin, crnico. Se
asocia a alteraciones de tipo social, psicolgico, econmico y de trabajo. En 1967
Saunders desarroll el trmino de DOLOR TOTAL. Quera enfatizar que detrs de
este sntoma se encuentran muchos ms aspectos que influyen en el estado de
nimo de estos pacientes y que son capaces de modificar la percepcin del dolor:
- componenentes fsicos: dao tisular, compresin nerviosa, debilidad, falta de apetito, otras enfermedades concomitantes.
- componentes emocionales: depresin, insomnio, soledad, fatiga, desfiguracin
- sociales: prdida de posicin social, problemas econmicos.
- espirituales: miedo al dolor y a la muerte, sensacin de culpa, incertidumbre sobre
el futuro.
Por eso debemos hacer una buena anamnesis e indagar sobre todos los problemas
que preocupan al enfermo.
El insomnio, cansancio, ansiedad, depresin o el abandono social disminuyen el
umbral del dolor y deben tratarse enrgicamente en estos enfermos.
Aqu juegan un papel fundamental los coadyuvantes. El insomnio, por ejemplo, debe
tenerse muy en cuenta porque el dolor empeora por la noche y debilita mucho ms al
enfermo.
As, la OMS nos da unas directrices para la evaluacin del dolor:
- Creer el dolor del paciente.
- Evaluar la intensidad del dolor.
- Considerar los aspectos psicolgicos.
- Realizar una anamnesis detallada del dolor.
- Efectuar un reconocimiento atento.
- Evaluar la posibilidad de un tratamiento analgsico.
- Volver a evaluar peridicamente los efectos del tratamiento antilgico.
Para el tratamiento del dolor y uso de analgsicos debemos tener en cuenta la escala antes citada. De todos modos la frecuencia e importancia del paciente oncolgico
merece tener en cuenta algunas consideraciones as como valorar sndromes dolorosos frecuentes en estos pacientes.
Las causas de dolor en estos pacientes pueden estar relacionadas con:
- el tumor propiamente dicho: invasin sea, afectacin visceral, invasin del sistema
nervioso (afectacin de nervios, plexos o mdula espinal), afectacin de tejidos blandos (infiltracin u obstruccin venosa, arterial).
- el tratamiento: ciruga (postamputacin, postmastectoma, postoracotoma), quimioterapia (neuropata perifrica, mucositis, faringitis, necrosis asptica sea), radioterapia (mielopatas postradiacin, faringitis, esofagitis, fibrosis de plexos braquial y lumbar).
- enfermedades concomitantes.

Manejo del dolor

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Dolor seo
El dolor seo es puramente somtico excepto que debido a una fractura patolgica o
la propia extensin del tumor interrumpa un nervio.
La invasin sea por tumores metastticos es la causa ms comn de dolor en adultos y nios con cncer. Suele ser descrito como sordo, empeora con el movimiento,
est bien localizado y es sensible a la palpacin o percusin.
Los AINE son los frmacos ms utilizados y se puede potenciar su accin con los
opioides.
Otras causas de dolor seo pueden estar relacionadas con el tratamiento: necrosis
avascular de la cabeza femoral por utilizacin de corticoides, necrosis postradiacin
generalmente en la mandbula que puede aparecer meses o aos despus del tratamieto con radioterapia en la zona de la cabeza y cuello, pseudorreumatismo debido
a corticoides.
Plexopatas
Afectacin de nervios perifricos por infiltracin tumoral, toxicidad de quimioterapia,
secuelas de la radioterapia o ciruga. Son dolores lancinantes de gran intensidad.
Se puede afectar el plexo cervical, braquial o lumbosacro
El dolor es de tipo neuroptico.
Responde bien a opioides mayores. La plexopata braquial responde bien a la gabapentina (600-2400 mg cada 24 horas).
Cefalea
Normalmente provocada por metstasis cerebrales. El dolor suele ser de moderado
a intenso, similar al provocado por una cefalea tensional.
Otras causas de cefalea pueden ser: hemorragias, pseudotumor cerebrii por el sndrome de vena cava superior, trombosis de senos por infiltracin tumoral, hipertensin intracraneal.
Compresin medular
Es una urgencia mdica. Se manifiesta por un dolor creciente localizado o con irradiacin radicular que precede a los sntomas provocados por la compresin (afectacin de esfnteres, parestesias).
El tratamiento consistir en corticoides a altas dosis y radioterapia y/o ciruga.
Dolor abdominal
Infiltracin o compresin de vsceras huecas, afectacin nerviosa o afectacin de
rganos slidos.
Tambin puede ser causado por adherencias debidas a radioterapia.
Hay que tener presentes las causas de dolor abdominal no relacionado con el cncer
como apendicitis, clico renal, etc.
Mucositis
Consiste en la inflamacin de las mucosas, sobre todo de la oral, que aparece en la
mayora de los pacientes tras la radioterapia o quimioterapia.
El tratamiento analgsico es fundamental para que no interfiera con la nutricin. De
primera eleccin podra ser el ibuprofeno en sobres, mientras que al ser un dolor visceral-somtico, responde muy bien a opiceos tipo parche de fentanilo.
Suele remitir tras una semana despus de la quimioterapia mientras que en el caso
de la radioterapia tardar unas 4 o 5 semanas.

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

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Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Dolor incidental
Est presente hasta en un 65% de los enfermos en fase terminal. Se describe como
un aumento de la intensidad del dolor de minutos y horas de duracin sobre su dolor
basal.
Algunas causas son: fracturas patolgicas, inestabilidad de la columna vertebral,
invasin tumoral de plexos nerviosos, alteraciones farmacocinticas, procesos mdicos o quirrgicos concurrentes, progresin de una enfermedad maligna subyacente.
Dolor postquirrgico
Dolor postmastectoma, postoracotoma, postamputacin. Suele ser un dolor de tipo
neuroptico y estar ocasionado por lesin de nervios o de algn plexo.
Responde bien a la amitriptilina (50-150 mg cada 24 horas) y a la gabapentina (6002400 mg cada 24 horas).
ALGUNAS RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE EL USO DE ANALGSICOS
Para acabar debemos resaltar algunos aspectos:
- Dosificacin individualizada: la dosis analgsica vara de un enfermo a otro.
Podemos tener una orientacin pero el tratamiento debe ser individual para cada
paciente.
- Es preferible la va oral. Es la ms cmoda y sencilla para el paciente, lo que facilita el correcto cumplimiento del tratamiento.
- Administrar regularmente analgsicos: si el dolor es continuo, no se deben pautar
los opiceos a demanda sino de forma continua. Debemos tener la idea de no tratar
el dolor del paciente sino de evitar que aparezca. Aqu entra el concepto de frmaco
de rescate. Si el dolor obliga a utilizarlo, se deber incrementar la dosis diaria de
opiceos.
- Identificar y tratar los efectos secundarios de forma adecuada. El problema principal
de los opiceos es el estreimiento por eso debemos prevenirlo y tratarlo desde el primer momento. Las nuseas, los vmitos y la somnolencia tambin deben tenerse en
cuenta y, aunque desaparecen en una semana ms o menos, hay que tratarlos si es
necesario.
- Utilizar combinaciones de frmacos que potencian la analgesia adems de valorar
el uso de coadyuvantes siempre que sean necesarios.
- Distinguir entre tolerancia, dependencia fsica y adiccin. Recordar que el miedo a
que aparezca cualquiera de ellas no justifica que infratratemos a nuestros pacientes.

Profilaxis antitetnica

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PROFILAXIS ANTITETNICA
Carmen Pars Garca
Mara de los ngeles Saavedra Hermida
El ttanos est producido por la tetanoespasmina, una exotoxina producida por el
Clostridium Tetanii.
Es una enfermedad aguda que cursa con convulsiones, espasmos musculares, rigidez a nivel de mandbula y cuello que puede generalizarse y disfuncin del sistema
nervioso autnomo.
La mayor parte de los casos se deben a la contaminacin de una herida.
ACTUACIN ANTE UNA HERIDA EN URGENCIAS
1. Valorar si se trata de una herida tetangena:
- Heridas punzantes profundas, por arma de fuego, inyeccin de drogas.
- Heridas contaminadas por polvo, saliva, heces, cuerpos extraos.
- Heridas anfractuosas, con material necrtico.
- Heridas spticas.
- Quemaduras.
- Heridas en zona isqumica.
- Mordeduras.
- Tiempo > 6 horas hasta la limpieza y tratamiento.
2. Historia de vacunacin frente al ttanos:
Si el paciente no sabe si est vacunado, deber considerarse que no lo est, aunque
en Espaa puede asumirse que los menores de 35 aos han recibido una pauta completa de primovacunacin en la infancia.
La vacunacin puede producir reacciones locales como eritema, induracin y dolor.
La nica contraindicacin para administrar otra dosis de vacuna es el antecedente de
anafilaxia.
Hay que tener en cuenta que el haber padecido ttanos no protege de padecer de
nuevo la enfermedad.
3. Inmunizacin pasiva:
En pacientes no vacunados, despus de recibir la primera dosis de la vacuna apenas
hay formacin de anticuerpos hasta transcurrido un mes, por lo que en estos casos
es necesario administrar la gammaglobulina antitetnica humana (GGAT) que produce proteccin inmediata.
Se administrarn 250 unidades intramusculares en deltoides, en el brazo opuesto al
que se inyecta la vacuna.
4. Inmunizacin activa:
Se consigue con la vacunacin con toxoide tetnico intramuscular. Dependiendo del
estado de inmunizacin del paciente la pauta de revacunacin ser diferente (ver cuadro). En los casos en que se requieren 3 dosis, la 1 se administrar en urgencias, la
2 pasadas 4-8 semanas y la 3 a los 6-12 meses; posteriormente se administrar una
dosis de recuerdo cada 10 aos.
Dado que los jvenes espaoles no tienen suficientes anticuerpos frente a Difteria y
tos ferina se aconseja la utilizacin junto con el toxoide tetnico, el toxoide diftrico
(dT) o de toxoide tetnico asociado a toxoide diftrico + componente antignico de la
Bordetella Pertusis no disponible en todos los centros de Salud (dTp).

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

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Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

INDICACIONES DE VACUNACIN
Estado de inmunizacin
Menos de 3 dosis o desconocido
Tres o ms dosis
ltima < 5aos
entre 5 y 10 aos
ms de 10 aos

Heridas limpias
dT (3 dosis)

Heridas de riesgo tetangeno


GGAT y dT (3 dosis)

- nada
- nada
- dTp*1 (1 dosis)

- nada
- dTp*1 (1 dosis)
- dTp*1 (1 dosis)

*1: si no se dispone de dTp se utilizar dT

Dolor torcico

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DOLOR TORCICO
M Jess Ave Seijas
Plcido Mayn Conesa
El dolor torcico es uno de los problemas ms frecuentemente observados en
Atencin Primaria.
Es un sntoma comn que crea gran angustia al paciente y representa un desafo
diagnstico que obliga al mdico a realizar un diagnstico diferencial correcto en
breve espacio de tiempo y con los recursos materiales disponibles en cada centro.
DEFINICIN
El dolor torcico agudo (DTA) se define como toda sensacin lgica localizada en la
zona comprendida entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente,
requirindose un diagnstico precoz ante la posibilidad de que se derive un tratamiento mdico-quirrgico urgente.
ETIOLOGA
En la siguiente tabla se recogen las posibles causas a tener en cuenta ante un DTA
clasificadas segn su gravedad, y apareciendo en negrita las causas ms frecuentes
en atencin primaria:
Cuadro 1.

rgano/sistema Causas con riesgo vital


Cardiovascular
IAM, Isquemia coronaria aguda, Angina inestable, Diseccin Artica.

Urgentes no vitales
Angina estable, espasmo coronario,
Prinzmetal, por cocaina,
pericarditis, miocarditis

Pulmonar

Embolia pulmonar,
Neumotrax a tensin

Neumotrax,
Mediastinitis

Gastrointestinal

Rotura esofgica (Sd. de Sd de Mallory-Weiss,


Boerhaave )
colecistitis, pancreatitis

Msculo
Esqueltico
Neurolgico
Otras

No urgentes
Angina estable,
Enfermedad
valvular, Estenosis
Artica, Prolapso valvular mitral,
Miocardiopata hipertrfica
Neumona, traquetis,
pleuritis, Tumor,
Neumomediastinitis
Espasmo esofgico,
RGE, lcera
pptica,clico biliar, Sdr
de la cmara gstrica
Contractura muscular,
fractura de costillas,
artritis, tumor,
costocondritis, dolor
inespecfico
Compresin medular,
Sd de desfiladero torcico, Herpes Zster,
neuralgia postherptica
Psicolgico, hiperventilacin

Generalidades

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Generalidades

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EVALUACIN DEL PACIENTE


Debe de ir encaminada a establecer:
a) datos de gravedad inmediata (signos de alarma; Cuadro 2)
b) causas que supongan riesgo vital (Cuadro 1)
La toma de constantes vitales debe de ser inmediata y el ECG debe ser realizado en
menos de 5-10 minutos.
Cuadro 2.

SIGNOS DE ALARMA O SUGESTIVOS DE RIESGO VITAL:


Disnea, cianosis, hipotensin y shock, hipertensin arterial, arritmias, mala perfusin perifrica, sntomas vegetativos, alteracin del nivel de conciencia y focalidad
neurolgica.

En pacientes con datos de gravedad y en aquellos con ECG compatible con sndrome coronario agudo (SCA), la monitorizacin de constantes vitales y ECG y las
maniobras diagnsticas y teraputicas (ver captulos correspondientes) han de ser
inmediatas y la historia clnica no debe demorarlas.
ANAMNESIS
1. Antecedentes familiares y personales: teniendo en cuenta los factores de riesgo
para desarrollar una patologa que curse con dolor torcico y que las caractersticas
del mismo han de interpretarse en el contexto del paciente (edad, sexo, enfermedades subyacentes o en curso). A continuacin mostramos los factores de riesgo ms
importantes segn etiologa:
- Enfermedad cardiovascular: Historia familiar, edad avanzada, sexo, DM, HTA, hipercolesterolemia, tabaco, cocana.
- Embolismo pulmonar: Inmovilizacin prolongada, ciruga >30 minutos en los ltimos
3 meses, enfermedad tromboemblica previa, neoplasia y su tratamiento con radioterapia y quimioterapia, traumatismo en pelvis o MMII, embarazo y puerperio, anticonceptivos hormonales, tabaco, hipercoagulabilidad.
- Diseccin Artica: HTA, Sd de Marfn, conectivopatas.
- Pericarditis: Infeccin de vas respiratorias altas en las 2 semanas previas, conectivopatas, fiebre reumtica.
- Neumotrax: Episodios previos, Valsalva, tabaquismo, EPOC.
- Ruptura esofgica: Problemas gastrointestinales ya conocidos, con historia de
emesis violentas, ingestin de custicos o cuerpos extraos y alcoholismo.
2. Caractersticas del dolor:
- Localizacin: retroesternal, precordial, costal, epigstrico.
- Irradiacin: cuello, mandbula, espalda, miembros superiores y abdomen.
- Forma de inicio: brusco en diseccin artica, embolia pulmonar, IAM, neumotrax y
ruptura esofgica, siendo ms insidioso en el de tipo musculoesqueltico y digestivo.
- Intensidad (leve, moderada o intensa): teniendo en cuenta que no corresponde con
la gravedad del proceso la mayora de las veces.
- Duracin: fugaz (psicgeno o sin significado clnico), minutos (ngor), horas o das
(musculoesqueltico o digestivo)
- Calidad:
Opresivo: esta cualidad del dolor expresado con la mano extendida o el puo cerrado (signo de Levine) sugiere cardiopata isqumica.
Punzante: pleural, musculoesqueltico.
Urente: esofgico, gstrico.

Dolor torcico

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Lacerante: neurtico.
- Circunstancias que lo desencadenan y/o aumentan: esfuerzo, fro, respiracin, tos,
deglucin, ingesta, presin y cambios posturales.
- Factores que lo alivian: reposo, inmovilizacin, ingesta, analgsicos.
- Es importante recoger antecedentes de dolores previos de las mismas caractersticas, su diagnstico y su tratamiento.
3. Sntomas acompaantes:
- Cortejo vegetativo: cualquier patologa considerada como grave.
- Disnea: neumotrax, embolia pulmonar, infarto de miocardio.
- Fiebre: neumona, infarto pulmonar, pleuritis, pericarditis infecciosa o autoinmune.
- Sntomas digestivos: nuseas, vmitos, meteorismo, disfagia esofgica.

Generalidades

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Generalidades

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PATRONES CLNICOS
Con los datos de la anamnesis se encuadrar al paciente en uno de los siguientes patrones clnicos:
Isqumico:
Dolor opresivo retroesternal, de intensidad creciente y de al menos, 1-2 minutos de duracin que suele
irradiarse a cuello, hombro, mandbula o brazo izquierdo. Generalmente es desencadenado por cualquier situacin en que aumente la demanda de oxigeno por el miocardio (estrs, ejercicio, anemia) y se
suele aliviar con el reposo y la nitroglicerina sublingual (la respuesta aparece en 1-5 minutos).
Habitualmente va acompaado de cortejo vegetativo.
La patologa ms importante que sigue este patrn y con mayor riesgo vital es el IAM, pero aqu el dolor
suele durar ms de 15-30 minutos. En ancianos, mujeres y pacientes con DM muchas veces se manifiesta como indigestin, alteraciones del estado de conciencia, sncope o como una molesta difcil de
describir, considerndose un dolor de caractersticas atpicas, por lo que en este tipo de pacientes es
importante establecer a priori el riesgo de cardiopata isqumica.
Asimismo es importante conocer que el 15% de los pacientes hospitalizados por angina inestable, evolucionan a IAM.
Pleurtico:
Dolor punzante en costado o regin mamaria/inframamaria de intensidad y duracin variable segn la
causa, generalmente de horas a das. nicamente es posible la sensacin lgica cuando se afecta la
pleura parietal. Puede irradiarse a regin retroesternal, cuello y hombro y se ve agravado por la tos y
la inspiracin profunda, por lo que suele acompaarse de respiracin superficial. Alivia con decbito
sobre hemitrax afecto (Tener en cuenta que tambin alivia cuando aparece derrame pleural).
Si el dolor se presenta de forma aguda y mxima desde el principio, sobre todo en varones jvenes y
de fenotipo astnico, debemos descartar la existencia de neumotrax.
Pericrdico:
Dolor opresivo, punzante, a veces sincrnico con los latidos cardacos (patognomnico pero poco frecuente) de localizacin precordial o retroesternal, de intensidad y duracin variable, en general das.
Irradiacin similar a patrn isqumico. Se agrava con la tos, inspiracin, deglucin y decbito supino,
mientras que se alivia con la sedestacin, decbito prono y antiinflamatorios.
Dolor en diseccion artica:
El 90 % de los pacientes refieren un dolor brusco, severo, desgarrante o lacerante y mximo desde su
inicio, localizndose en cara anterior de trax y zona interescapular. Puede irradiarse en el curso de la
diseccin artica a: cuello, espalda, abdomen o extremidades inferiores. Tpico en personas en torno a
60 aos y con historia previa de HTA.
Son posibles complicaciones neurolgicas (neuropata perifrica, paresias o paraplejias), y si la diseccin alcanza las arterias coronarias puede simular un IAM.
Dolor por TEP:
Dolor de caractersticas pleurticas, generalmente lateral, ya que si es central orienta a embolia masiva,
aunque puede presentase como dolor tipo isqumico o de caractersticas mecnicas. Los sntomas
suelen ser disnea (el ms frecuente), tos (50%), hemoptisis (20%) y fiebre.
La tasa de mortalidad es del 10%, y la embolia suele provenir de trombosis venosa profunda de extremidades inferiores, y del corazn derecho.
Digestivo:
Dolor quemante retroesternal o epigstrico con irradiacin similar al isqumico.
El dolor del espasmo esofgico es la causa extracardaca ms confundida con dolor de origen coronario y en el RGE la pirosis es constante. Se agrava con la ingesta de alimentos, alcohol y Valsalva, y se
alivia con anticidos, antagonistas del calcio y nitritos (aunque a diferencia del dolor de origen isqumico tarda ms de 20 minutos en hacer efecto).
Es importante recordar que en el dolor de tipo ulceroso, la incidencia suele ser nocturna y las crisis
durante el da se alivian con la ingesta, y en el de tipo biliar la localizacin suele ser debajo de escpula derecha, ocurre con ms frecuencia despus de comer y ms que imitar una angina de pecho, puede
desencadenarla.
La concomitancia de dolor torcico agudo, vmitos y enfisema subcutneo (triada de Macker) es indicativa de perforacin esofgica.
Osteomuscular:
Dolor a punta de dedo que aumenta con los movimientos y la palpacin y cede con la inmovilizacin.

Dolor torcico

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EXPLORACIN FSICA
1. Registrar las constantes vitales: Tensin arterial (TA), frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
Si se sospecha diseccin aortica, debe tomarse la TA en ambos brazos, ya que una
diferencia de 15-25 mmHg indica que hay compresin parcial de una o ambas arterias subclavias.

2. Nivel de conciencia: Confusin, somnolencia, estupor, coma.


3. Aspecto general:
- Inspeccin de piel y mucosas (vesculas en trax orientan a herpes, enfisema subcutneo sugiere perforacin esofgica), existencia de contusiones, fracturas costales,
condritis.
- La palpacin ir encaminada a detectar enfisema subcutneo y a obtener la reproduccin del dolor, lo que orientara a etiologa osteomuscular.
4. Auscultacin cardaca: La normalidad auscultatoria no excluye ninguna enfermedad pero la existencia de galope y/o soplo cardaco orienta a afeccin cardiovascular.
El roce pericrdico implica pericarditis aguda.
5. Exploracin del aparato respiratorio:
- En la auscultacin podemos encontrar crepitantes unilaterales (neumona tpica, infarto pulmonar) o bilaterales (insuficiencia cardaca), disminucin o abolicin del murmullo vesicular (derrame pleural, neumotrax) y roce pleural (pleuritis).
- Cuando hay disminucin del murmullo vesicular en el neumotrax hay timpanismo
a la percusin, mientras que matidez percutoria nos hace pensar en derrame pleural.
6. Exploracin abdominal: Buscando un posible origen infradiafragmtico del dolor
torcico, como por ejemplo un dolor en hipocondrio derecho con Murphy positivo nos
orienta a patologa biliar.
7. Exploracin vascular y de extremidades: El dficit de algn pulso de cualquiera de
las 4 extremidades orienta hacia diseccin artica. El pulso paradjico sugiere taponamiento cardaco; presencia de signos de trombosis venosa perifrica a embolia pulmonar.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Una vez analizado el estado hemodinmico y realizado el diagnstico sindrmico
mediante la anamnesis y la exploracin fsica se deber estudiar la entidad etiolgica
con las pruebas complementarias disponibles.
Electrocardiograma: Prueba ms sencilla, til y rentable para la valoracin inicial del
DTA, que se encuentra en todos los centros de Atencin Primaria. La rentabilidad es
mayor durante la fase aguda dolorosa y debe repetirse posteriormente para valorar
los cambios hallados. Es muy til la comparacin con ECG previos si disponemos de ellos.
Patologa
IAM
Diseccin Artica
TEP
Pericarditis

Cambios EKG
Cambios en ST, Onda T o aparicin de ondas Q en el 80% de los casos.
Suelen mostrar hipertrofia del ventrculo izquierdo.
El hallazgo de bloqueo completo de rama derecha y el patrn S1Q3T3
es muy indicativo.
Supradesnivel de ST en todas las derivaciones.

IMPORTANTE: la presencia de Bloqueo de rama izquierda, hipertrofia del ventrculo


izquierdo o IAM previo dificulta su interpretacin, por lo tanto si la clnica es sugestiva, lo
consideraremos como un sndrome coronario agudo hasta que se demuestre lo contrario.

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

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Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

CRITERIOS DE DERIVACIN
1. Derivacin urgente al hospital de referencia en ambulancia medicalizada:
- DTA con inestabilidad hemodinmica o signos de alarma (cuadro 2)
- DTA secundario a patologa con riesgo vital, aun con estabilidad hemodinmica.
(cuadro 1)
2. Derivacin urgente al hospital de referencia en ambulancia asistencial:
- Pacientes con dolor secundario a patologa no vital pero subsidaria de estudio urgente.
- Dolor no filiado y con imposibilidad de hacer valoracin electrocardiogrfica en el
centro de Atencin Primaria.
3. El resto de patologas sern subsidiarias de alta y seguimiento por el Mdico de
Atencin Primaria, que podr considerar una interconsulta a otro especialista si considera necesario para filiar un tipo de dolor como por ejemplo una radiculopata, o
para ampliar estudios de forma ordinaria como es el caso de la angina estable que se
deber remitir al cardilogo para realizar una prueba de esfuerzo tras iniciar tratamiento desde Atencin Primaria.

Dolor abdominal

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DOLOR ABDOMINAL
Ricardo Calvo Lpez
Mara Otero Palleiro
Mara de la Cmara Gmez
El dolor abdominal es un sntoma derivado de mltiples patologas, tanto orgnicas
como funcionales y tanto abdominales como extraabdominales; es el sntoma ms
frecuente de las enfermedades quirrgicas del abdomen y su intensidad no siempre
es proporcional a la gravedad del cuadro que lo desencadena.
ETIOPATOGENIA
El dolor abdominal se divide en tres categoras segn su origen y caractersticas:
1. Dolor Visceral: provocado por el estiramiento de fibras de la pared o la cpsula de
rganos huecos o slidos, tanto intraabdominales como torcicos; la zona del dolor
puede no corresponder con la zona sobre la que se encuentra el rgano afecto.
2. Dolor Parietal: producido por irritacin de las fibras que inervan el peritoneo parietal y localizado directamente sobre el rea afectada.
3. Dolor Referido: se percibe en lugares distantes de la zona de origen del estmulo.
EVALUACIN DEL PACIENTE
ANAMNESIS
1. Edad: en pacientes adultos, la apendicitis es la causa ms frecuente de dolor abdominal quirrgico; a medida que avanza la edad aumenta la frecuencia de diverticulitis, perforaciones de vscera hueca, obstruccin intestinal e isquemia mesentrica.
2. Sexo: siempre debemos considerar la posibilidad de un dolor abdominal de origen
ginecolgico en la mujer, sobre todo en edad frtil.
3. Antecedentes personales: hbitos txicos, patologas abdominales y generales
previas (ulcera pptica, litiasis biliar, enfermedad inflamatoria intestinal); historia de
intervenciones quirrgicas y traumatismos abdominales previos; antecedentes ginecolgicos (fecha de ltima regla, hbitos sexuales, partos previos, mtodos anticonceptivos); factores de riesgo cardiovascular y cardiopatas embolgenas; tratamientos
habituales; alimentos ingeridos; actividad laboral y contacto previo con animales.
4. Antecedentes familiares: poliposis intestinal, carcinoma de colon, porfirias, etc.
5. Intensidad del dolor y rasgos cualitativos: clico en la obstruccin de vscera hueca,
urente o quemante en la enfermedad pptica, constrictivo en la patologa biliar, desgarrante en la rotura aneurismtica, terebrante en la pancreatitis.
6. Localizacin inicial e irradiacin: a escpula derecha en patologa obstructiva biliar,
a trayecto ureteral o testculo en el clico renal, a miembros inferiores en los aneurismas abdominales y radiculopatas, en cinturn en las pancreatitis, etc.
7. Cronologa, forma de presentacin (sbito o gradual) y duracin.
8. Factores que lo empeoran y que lo alivian: investigar el comportamiento del dolor
con la respiracin, con la posicin, con el movimiento, con la ingesta y con la defecacin.
9. Sintomatologa acompaante: nuseas y vmitos, alteraciones del ritmo intestinal
y caractersticas de las deposiciones, fiebre, afectacin del estado general, anorexia,
ictericia, coluria y acolia, hematemesis y/o melenas, sntomas urolgicos, sntomas
ginecolgicos e historia menstrual, sntomas respiratorios, cardiolgicos u osteomusculares.
10. Episodios previos similares.
11. Respuesta al tratamiento analgsico, anticido, espasmoltico, etc.

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

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Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

EXPLORACIN FSICA
1. Toma de constantes:
-Temperatura
-Tensin arterial
-Frecuencia cardaca
- Frecuencia respiratoria
2. Exploracin fsica general.
3. Exploracin del abdomen:
- Inspeccin: actitud del paciente, existencia de cicatrices abdominales o lesiones
cutneas, hernias, tumoraciones, circulacin colateral, etc.
- Auscultacin: auscultacin de ruidos intensos y metlicos en las primeras fases de
la oclusin intestinal; auscultacin de silencio abdominal en el leo paraltico reflejo y
en fases avanzadas de la oclusin intestinal; auscultacin de soplos vasculares abdominales en los aneurismas y estenosis arteriales.
- Percusin abdominal y renal: ayuda a valorar el timpanismo, la ascitis, la presencia
de visceromegalias y de irritacin peritoneal.
- Palpacin: primero superficial y luego profunda, comenzando por las zonas no dolorosas. La exploracin superficial nos informa de la existencia de defensa muscular
local o difusa como signo de irritacin peritoneal. La palpacin profunda nos limita el
rea afectada y nos orienta sobre la existencia de masas y megalias, hernias, eventraciones, etc. Se deben explorar los signos de Blumberg o Murphy, as como la presencia de globo vesical. Tambin es obligada la exploracin de los orificios herniarios.
Maniobra de Murphy: introduciendo los dedos por debajo del borde costal en la
regin vesicular, se hace respirar profundamente al enfermo. Durante la inspiracin, el descenso del diafragma hace que la vescula choque con los dedos y provoca dolor, de modo que cuando es muy intenso el enfermo detiene espontneamente la inspiracin. Sugiere colecistitis.
Signo de Blumberg; al retirar sbitamente la mano con la que se ha ejercido una
presin progresiva se provoca dolor. Es un signo de irritacin peritoneal.

4. Tacto rectal: buscando procesos inflamatorios anorrectales, tumores y fecalomas.


EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Tira reactiva de orina: presencia de hematuria en clico renal, leucocituria en las
infecciones urinarias.
2. Test de Embarazo: elemento a tener en cuenta en jvenes en edad frtil.
3. Electrocardiograma: el infarto de miocardio, sobre todo inferior, es una causa de
dolor abdominal. Hay que realizar un ECG en todo dolor de hemiabdomen superior
con sintomatologa mal definida, especialmente si el paciente tiene factores de riesgo
cardiovascular o presenta sintomatologa vegetativa (nuseas, vmitos, sudacin profusa)
4. Glucemia capilar: la cetoacidosis diabtica puede asociar dolor abdominal.

Dolor abdominal

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PROCESOS RESPONSALES DEL DOLOR ABDOMINAL SEGN SU LOCALIZACIN

Cuadrante superior derecho: colecistitis aguda, colelitiasis, colangitis, hepatitis


aguda, hepatomegalia congestiva, pancreatitis aguda, lcera duodenal, clico nefrtico
derecho, pielonefritis derecha, apendicitis retrocecal, neumona, pleuritis, angina de
pecho, herpes zster.
Epigastrio: gastritis, lcera pptica, esofagitis, pancreatitis, clico biliar, rotura de esfago, apendicitis en fases iniciales, diverticulitis, angina intestinal, diseccin de aorta, cardiopata isqumica, uremia, cetoacidosis.
Cuadrante superior izquierdo: lcera gstrica, hernia de hiato, pancreatitis aguda,
rotura esplnica, rotura de aneurisma artico, colon perforado, clico nefrtico izquierdo,
pielonefritis izquierda, neumona, pleuritis, infarto agudo de miocardio herpes zster.
Mesogastrio o periumbilical: apendicitis en fases iniciales, gastroenteritis, lcera pptica, pancreatitis, isquemia mesentrica, hernia umbilical estrangulada, diverticulitis, obstruccin intestinal, rotura o diseccin de aneurisma artico, uremia, cetoacidosis diabtica, saturnismo.
Cuadrante inferior derecho: apendicitis, diverticulitis, ileitis, perforacin colnica, colitis isqumica, adenitis mesentrica, embarazo ectpico roto, quiste ovrico complicado,
anexitis, endometriosis, absceso del psoas, hematoma del recto anterior, hernia inguinal
estrangulada, pielonefritis, litiasis ureteral, torsin testicular o de hidtide, epididimitis.
Cuadrante inferior izquierdo: las mismas causas que en el cuadrante inferior derecho
salvo la apendicitis.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR ABDOMINAL


1. Gastroenteritis aguda: cuadro tpico de dolor abdominal clico difuso acompaado
de nuseas, vmitos y diarrea; la exploracin fsica es normal, pudiendo existir fiebre
y deshidratacin; suele existir un contexto epidemiolgico compatible.
2. Gastritis aguda: inflamacin aguda de la mucosa gstrica en relacin con alcohol,
AINES, otros frmacos, radioterapia, etc. que cursan con dolorimiento epigstrico,
nuseas, vmitos y sensacin de plenitud postprandial; una vez retirado el factor causal desaparece en pocos das.
3. lcera pptica: dolor quemante o urente en epigastrio o hipocondrio derecho que

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

54

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

alivia con la ingesta o con anticidos y presenta una exploracin fsica normal salvo
sensibilidad a la palpacin epigstrica. Pueden presentar hemorragias gastrointestinales agudas con vmitos sanguinolentos o posos de caf o deposiciones melnicas.
Ante un paciente con antecedentes de ulcus que presenta dolor sbito en hemiabdomen superior, continuo, que le mantiene inmvil, con nuseas o vmitos, palidez, sudoracin taquicardia, y vientre en tabla debemos pensar en un ulcus pptico perforado.
4. Pancreatitis aguda: dolor epigstrico intenso irradiado a espalda o en cinturn que
suele acompaarse de nuseas y vmitos; suelen existir antecedentes de etilismo o
colelitiasis.
5. Clico biliar: dolor clico intenso en hipocondrio derecho o epigastrio acompaado
de nuseas y vmitos; suelen existir antecedentes de litiasis biliar; la presencia de fiebre suele implicar la presencia de colecistitis (dolor de comienzo brusco en hipocondrio derecho, fiebre y presencia de signo de Murphy); si se acompaa de ictericia
debemos pensar en una colangitis (clico biliar, ictericia y fiebre en picos con escalofros: triada de Charcot).
6. Apendicitis aguda: inicialmente presentan dolor abdominal epigstrico o periumbilical leve con nuseas y vmitos leves; al cabo de 4-6 horas el dolor se hace continuo
y se localiza en fosa ilaca derecha aumentando al moverse y con la tos; anorexia
total. El estado general suele ser bueno, suele existir febrcula y dolor a la palpacin
en fosa ilaca derecha con signo de Blumberg.
7. Diverticulitis aguda: dolor en fosa ilaca izquierda, fiebre y dolor a la palpacin local
con signos de irritacin peritoneal.
8. Isquemia mesentrica: sobre todo en ancianos con antecedentes de fibrilacin auricular, aterosclerosis o hipercoagulabilidad; presentan dolor abdominal intenso principalmente periumbilical inicialmente clico que se hace constante y difuso, no mejora
con analgesia, puede acompaarse de rectorragia; la exploracin abdominal suele
ser normal inicialmente.
9. Obstruccin intestinal: se define por la detencin completa y persistente de heces
y gases en algn segmento intestinal; el paciente presenta dolor inicialmente clico y
luego contnuo, con vmitos y ausencia de expulsin de gases y heces; a la exploracin el abdomen est distendido y timpanizado, en la fase inicial se auscultan ruidos
aumentados y metlicos y en la fase tarda estn ausentes; suelen existir antecedentes de ciruga abdominal o hernias.
10. Perforacin de vscera hueca: dolor abdominal muy intenso de comienzo sbito,
el paciente est inmvil, suelen existir signos de irritacin peritoneal generalizada y
pueden existir signos de gravedad y shock; si disponemos de una radiografa podremos observar neumoperitoneo.
11. Hematomas de la pared abdominal: ante la presencia de una masa adherida a la
pared abdominal acompaada de equmosis, a menudo precedida de esfuerzos fsicos; suele aparecer en pacientes con trastornos de la coagulacin o tratamiento anticoagulante.
12. Rotura de aneurisma de aorta abdominal: dolor epigstrico intenso y brusco irradiado a espalda generalmente acompaado de shock hipovolmico; a veces dolor
previo de menor intensidad; a la exploracin, generalmente, se palpa una masa pulstil en epigastrio, pueden observarse diferencias de pulso o de TA en extremidades
y/o signos de obstruccin arterial.
13. Clico renoureteral: dolor en fosa renal irradiado por trayecto ureteral del mismo
lado; puede acompaarse de nuseas y vmitos, polaquiuria, disuria y tenesmo vesical.
14. Anexitis aguda: dolor en fosa ilaca o hipogastrio, pueden existir escalofros y fiebre; a la palpacin el anejo est agrandado y doloroso en el tacto vaginal/rectal.
15. Embarazo ectpico: dolor abdominal sbito, continuo, mal definido, de predominio en hipogastrio e irradiado a ambos flancos, puede acompaarse de estado de

Dolor abdominal

55

shock; puede ir acompaado de metrorragia y se precede de un perodo de amenorrea.


16. Dolor abdominal de origen torcico: el infarto agudo de miocardio, sobre todo de
localizacin inferior, el tromboembolismo pulmonar, la neumona, etc, son causas
relativamente comunes de dolor abdominal.
17. Dolor abdominal de origen psicgeno: es un diagnstico de exclusin.
18. Abdomen agudo traumtico: el 60% de los casos se relaciona con accidentes de
trfico, puede presentarse como sndrome hemorrgico por rotura de vscera maciza
(produciendo shock por hipovolemia) y/o sndrome peritontico por rotura de vscera
hueca (caracterizado por dolor continuo, Blumberg, fiebre y estado sptico).
PATRONES Y SIGNOS DE GRAVEDAD
PATRONES CLNICOS DE GRAVEDAD
1. Dolor abdominal + shock.
2. Dolor abdominal + fiebre sin datos de gastroenteritis.
3. Dolor abdominal + vmitos fecaloideos o sanguinolentos.
4. Dolor abdominal + rectorragias.
5. Signos de defensa abdominal, peritonismo o distensin abdominal.
6. Hernias inguinales no reductibles.
SIGNOS DE GRAVEDAD
La presencia de signos de gravedad tales como la hipotensin, taquicardia, mala perfusin perifrica, alteracin del nivel de conciencia o dificultad respiratoria harn
necesario el traslado de forma urgente del paciente al hospital.
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA
1. Pacientes que requieren atencin mdico-quirrgica inmediata.
2. Pacientes con patrones clnicos de gravedad o signos de gravedad.
3. Pacientes que no responden al tratamiento mdico habitual.
4. Pacientes en los que no se llega a un diagnstico a pesar de la valoracin y que
precisen pruebas complementarias hospitalarias urgentes.
5. Presencia de inmunosupresin o tratamiento con corticoides.
MEDIDAS GENERALES DEL TRATAMIENTO Y TRASLADO
PACIENTE QUE NO PRECISA TRASLADO AL HOSPITAL
Se valorar la necesidad de dieta, hidratacin y analgesia y se realizar observacin
domiciliaria con reevaluaciones posteriores necesarias en caso de persistencia o
empeoramiento de los sntomas.
Si el paciente no es derivado al hospital, aunque no se haya llegado a un diagnstico definitivo, se puede iniciar un tratamiento en funcin del diagnstico de presuncin
que tengamos:
1. Patologa pptica: usar sustancias alcalinas, anti-H2 o inhibidores de la bomba de
protones.
2. Clico biliar: analgsicos, antiinflamatorios y espasmolticos.
3. Clico renal: analgsicos, antiinflamatorios y espasmolticos. En caso de existir
infeccin asociada aadir antibitico.
4. Gastroenteritis: paracetamol o metamizol como analgsico o antitrmico y pudiendo asociarse un espasmoltico. Hidratacin. Usar antiemticos en caso de vmitos.
5. Patologa ginecolgica (dismenorrea): AINES y analgsicos.

Generalidades

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56

Generalidades

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PACIENTE QUE PRECISA TRASLADO AL HOSPITAL Y ATENCIN MDICOQUIRRGICA INMEDIATA


Se deben trasladar en ambulancia con un informe de derivacin en el que se recoja
la valoracin realizada con el diagnstico de presuncin y el tratamiento administrado (incluyendo la hora de administracin). El paciente debe permanecer a dieta absoluta, se canalizar una va venosa perifrica y, en funcin de la patologa sospechada, se administrar analgesia, oxigenoterapia y sondas vesical y nasogstrica.
Hay que tener en cuenta que en caso de gran afectacin por el dolor primar la administracin de analgesia sobre la valoracin posterior en el hospital.

Carro de parada

57

CARRO DE PARADA
Plcido Mayn Conesa
Laura Lpez Sandomingo
Gema Domnguez Urbistondo
Las siguientes recomendaciones son orientativas y cada centro debe adecuar su
carro de parada a sus necesidades y posibilidades de adquisicin de material.
CARRO DE PARADA-ADULTOS
Despus de administrar cada medicamento intravenoso, perfundir un bolo de 20 ml
de Suero Salino Fisiolgico (SSF) e inmediatamente elevar la extremidad, para mejorar la distribucin del medicamento en la circulacin sistmica, que suele tardar 1-2
minutos.
Presentacin
Posologa
Adrenalina jer. precargada 1 RCP y arritmias cardacas: 1 mg iv: Administrar preferentemg/ml
mente diluido en 10 ml SSF. Se puede repetir cada tres
minutos.
Shock anafilctico: 0,5-1 mg sc. Esta dosis se puede repetir cada 5-15 min hasta un mximo de 3 dosis.
Shock anafilctico grave: 0,5 mg iv. Administrar preferentemente diluido en 10 ml SSF iv.
Esta dosis se puede repetir cada 5-15 min hasta un mximo de 3 dosis.
Atropina amp. 1 mg/1 ml
Bradicardia sinusal o asistolia: 1 mg iv. Se puede repetir a
intervalos de 3-5 min , hasta un mximo de 3 mg (correspondiente a una dosis mxima de 0,04 mg/kg para un
adulto de 70 kg).
Lidocana vial 5% 10 ml
Arritmias ventriculares:
- Bolo iv 1,5 ml (dosis media para un adulto, correspondiente a 1-1,5 mg/kg).
- A los 5 min repetir bolo iv 1 ml.
- A los 5 min repetir bolo iv 1 ml.
Dosis mxima media para un adulto de 70 kg es 3,5-4 ml
(esta dosis equivale a 3mg/kg).
Posteriormente, considerar la administracin de una perfusin de lidocana 2-4 mg/min.

Generalidades

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58

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Otros frmacos recomendables:


Cloruro clcico amp. 10% 10
ml
Contiene: 0,914 mEq/ml de ion
calcio

RCP:
Perfusin iv de 5 ml en 100 ml de SSF o G5% en 5 min.
(dosis media para un adulto, correspondiente a 0,05
mEq/kg).
Esta dosis se puede repetir en intervalos de 10 min.
RCP:
Bicarbonato sdico 8,4%1Molar 250 ml
1 ml/kg bolo iv
Contiene: 1 mEq/ml de bicar- Posteriormente se puede considerar la administracin de
bonato sdico
0,5 ml/kg a intervalos de 10 min .
Atracurio amp. 10 mg/ ml , 5
Relajacin muscular:
ml
4 ml bolo iv (dosis media para un adulto, correspondiente
(NEVERA)
a una dosis 0,06ml/kg).
Se puede realizar la intubacin normalmente a los 90 seg
de la administracin.
Proporciona relajacin durante 15-35 min.
Propofol vial 1% , 10 mg/ml,
Sedacin:
20 ml
5 ml bolo iv (dosis media para un adulto, correspondiente a una dosis 0,5 mg/kg).
La dosis inicial proporciona sedacin durante 3-5 minutos, pudindose administrar posteriormente bolos de 5 ml
segn el grado de sedacin requerido.

Contenido del CARRO DE PARADA

ADRENALINA jeringa precargada 1/1000 (1mg/1 ml)


ATROPINA amp. 1mg/1ml
LIDOCAINA amp. 5% 10 ml

Medicamentos que tambin deben estar disponibles


ADENOSINA vial 6 mg/2 ml
AMIODARONA amp 150 mg/3 ml
AAS comp 500 mg
DIAZEPAM amp 10 mg/2ml
DIGOXINA amp 0,25 mg
FLUMAZENILO amp 0,5 mg/5 ml, 1 mg/10 ml
FUROSEMIDA amp 20mg
GLUCOSA 50% fr.100 ml
LIDOCAINA vial 5% 10 ml
METILPREDNISOLONA amp 20 y 40 mg
MIDAZOLAM 15mg/3 ml
MORFINA amp 10mg/1ml
ESTUPEFACIENTE NALOXONA 0,4 mg/ml
NITROGLICERINA 400 mcg/puls spray
TIAMINA amp 100 mg/1 ml

5 jeringas
5 ampollas
2 ampollas
4
4
4
2
4
2
4
2
2
2
2
2
1
2
1

viales
ampollas
comprimidos
ampollas
ampollas
ampollas
ampollas
ampollas
ampollas
ampollas
ampollas
ampollas
envase
ampollas
ampolla

CONTENIDO CARRO PARADA ADULTOS

Carro de parada

EQUIPO VENTILACION
AMB CON RESERVORIO
MASCARILLAS TRANSPARENTES
VLVULA CONEXION AMB
GUEDEL 3
GUEDEL 4
PINZAS MAGYLL
TUBOS ALARGADERAS OXGENO
LARINGOSCOPIO
PALA CURVA LARINGO MEDIANA
PALA CURVA LARINGO GRANDE
PILAS LARINGO REPUESTO
BOMBILLA REPUESTO LARINGO
TUBO OROTRAQUEAL 7
TUBO OROTRAQUEAL 7,5
TUBO OROTRAQUEAL 8
TUBO OROTRAQUEAL 8,5
FIADORES TUBO OROTRAQUEAL
VENDA DE GASA
LUBRICANTE HIDROSOLUBLE
SONDAS ASPIRACION N 16
SONDAS NASOGSTRICAS 14
GASAS
PAOS ESTRILES
MASCARILLAS PROTECTORAS
GAFAS PROTECTORAS
GUANTES ESTRILES P
GUANTES ESTRILES M
GUANTES ESTRILES G

CANTIDAD
1
2 TAMAOS
2
1
1
1
2
1
1
1
2
1
3
3
3
3
2
1
1
5
3
5
5
5
1
5
5
5

EQUIPO DESFIBRILACIN
TABLA
PARCHES ELECTRODO
PASTA CONDUCTORA

CANTIDAD
1
12
1

EQUIPO PERFUSIN
ABOCATH 14
ABOCATH 18
ABOCATH 20
SISTEMAS GOTERO
LLAVES DE 3 VIAS
TAPONES HEPARINIZADOS
JERINGAS 2 cc
JERINGAS 10 cc
ESPARADRAPO PAPEL
ESPARADRAPO TELA
CLORHEXIDINA AL 2% Sol acuosa
COMPRESORES

CANTIDAD
5
5
5
5
5
5
5
5
1
1
1
2

SUEROS
GLUCOSADO 5% 500 cc
VOLUVEN 500 cc
FISIOLGICO 500 cc

2
2
2

59

Generalidades

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60

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

CONTENIDO CARRO PARADA PEDIATRA


MATERIAL para Acceso Vascular
Palomitas de 19,21,23,25 G
Catter venoso n 14,16,18,20,22,24 G
Equipo de perfusin
Llave de 3 pasos
Aguja intrasea de 16 G, 18G
Torniquetes (compresores) tortor
Jeringas (1,5 y 10 ml)
Agujas IV, IM(0,8x25), SC (0,5x16)
Guantes
Gasas Estriles
Esparadrapo
Fonendoscopio
Aparato de toma de PA

CANTIDAD
2,2,2,2
2,2,2,2,2,2
2
2
1,1
1
5,5,5
5,5,5
5
10
1
1
1

MATERIAL para Va Area e Intubacin


Mascarillas facial transparentes redondas 0,1,2
Mascarillas facial transparentes triangular 0,1,2
Cnulas tipo Guedel 00,0,1,2,3
Bolsa autoinflable (Ambu) 500 y1.600 ml
Opcional: 320 ml
Bolsa enriquecedora de O2 para conectar al ambu de 500 y 1600 ml
Tubo corrugado para enriquecer O2 para conectar a ambu de 320 ml
Tubos endotraqueales (tamaos: 2,3,4,5,6)
Fiadores (pequeo, medio)
Laringoscopio con pilas
Palas de laringoscopio (recta, pequea, mediana)
Pinzas Magyll
Sondas de aspiracin: 6,8,10,12,14,16
Bala de O2+tubuladura de conexin de bala a ambu

CANTIDAD
1,1,1
1,1,1
1,1,1,1,1
1,1
1
1
1
1,1,1,1,1
1,1
1
1,1,1
1
1,1,1,1,1,1
1

SUEROS
S. Fisiolgico 500 ml
S. Glucosado 10% 500 ml
S. Glucosalino 1/5 250 ml

CANTIDAD
1
1
1

MEDICACIN para RCP


Atropina amp 1mg/1ml
Adrenalina amp 1mg/1ml 1/1000
Adrenalina jeringa 1mg/1ml 1/1000
Bicarbonato 1M frasco

CANTIDAD
2
2
2
1

-Reponer el material y los medicamentos tras su utilizacin.


-Realizar un control peridico del carro de parada (mnimo cada mes).

MALETN DE EMERGENCIAS
MEDICACIN
AC.ACETILSALICLICO
ADRENALINA
ATROPINA
BIPERIDENO
CARBN ACTIVADO
CEFOTAXIMA
DIAZEPAM
DEXAMETASONA*
DEXCLORFENIRAMINA
FLUMAZENILO
GLUCAGN
GLUCOSA 50%
INSULINA rpida
IBUPROFENO **
METIL-PREDNISOLONA*
MIDAZOLAM
MORFINA
NALOXONA
PARACETAMOL **
PREDNISONA*
PREDNISOLONA*
SALBUTAMOL
CMARA BABYHALER
SUERO FISIOLGICO
SUERO GLUCOSADO 5%
SUERO GLUCOSALINO
TIRAS GLUCMETRO

Aspirina, Rhonal,Sedergine,
AAS, AAS Mundogen
AAS, Adiro, Tromalyt,
Bioplak
Adrenalina
Atropina
Akineton
Carbn ultra absorbente
Cefotaxima EFG
Stesolid
Stesolid
Diazepam Prodes
Fortecortin
Polaramine
Anexate
Glucagon gen-hypokit
Glucosmon R-50
Actrapid
Dalsy, Ibuprofeno EFG, Junifen
Urbason
Urbason
Dormicum
Cloruro Mrfico
Naloxone Abello
Apiretal
Paracetamol EFG
Efferalgan
Efferalgan
Dacortn
Estilsona
Ventoln
Ventoln

Carro de parada

61

PRESENTACIN
comp 500 mg

CAN
5

Comp de 100,150,250,300 mg
en funcin de presentcin
Jeringa 1 mg/1 ml
amp 1 mg/1 ml
amp 1 mg/1 ml
amp 5 mg/1 ml
frasco 50g
amp 2 g
microenema 5 mg
microenema 10 mg
amp 10 mg/2 ml
amp 4mg/1ml
amp 5 mg/1 ml
amp 0,5 mg/5 ml

50% 10 g/20 ml
100UI/ml vial 10 ml
Susp 100mg/5ml, 200ml
20 mg/ amp
40 mg/ amp
Amp 5mg/5ml
amp 1% 10 mg/1 ml
amp 0,4 mg/1 ml
Gotas 100mg/ml
Comp 650mg
Supos 150 mg
Supos 300 mg
comp 30 mg
Gotas 13,3 mg/ml 10 ml
sol neb 0,5% 10 ml
inhal 100 mcg/pulso
Babyhaler
500 ml
500 ml
250 ml

* Corticoides: no es preciso tenerlos todos


** Analgsicos-antipirticos: no es preciso tenerlos todos

2
5
5
2
1
2
2
2
3
2
2
5
1
2
1
1
2
2
2
3
5
1
2
2
2
3
1
2
1
1
1
1
1
1

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

62

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


DISNEA
Jos A. Garcia Fraga
Plcido Mayn Conesa

DEFINICIN
La disnea se entiende como una situacin en la que el paciente percibe dificultad para
respirar, que se desarrolla en un corto periodo de tiempo.
Es consecuencia de mltiples procesos de distinta importancia, pudiendo ser reflejo
de un proceso banal y autolimitado o por el contrario de un cuadro potencialmente
mortal. La intensidad de la disnea no siempre es proporcional a la gravedad de la
situacin ya que puede estar modificada por emociones, personalidad, cultura
Distintos conceptos a tener en cuenta son:
- Frecuencia respiratoria: Se sita entre 12-20 respiraciones/minuto. La relacin respiraciones/latidos cardacos es aproximadamente 4:1. No debemos advertir al paciente que vamos a realizar la estimacin de la frecuencia para prevenir posibles interferencias por parte del mismo.
- Taquipnea: frecuencia respiratoria persistentemente mayor de 25 respiraciones/minuto. Puede ser producto o no de la disnea, no siendo una caracterstica indispensable
de sta.
- Bradipnea: frecuencia respiratoria menor de 12 respiraciones/minuto.
- Hiperpnea: respiraron rpida y profunda que da como resultado un estado de hiperventilacin.
- Hipopnea: respiraciones anormalmente superficiales con excursiones torcicas
incompletas (p.ej. limitacin por dolor pleurtico).
- Disnea de esfuerzo: la provocada con el esfuerzo o ejercicio fsico.
- Platipnea: la disnea aumenta al incorporarse (se asocia a cortocircuitos intracardacos o pulmonares).
- Trepopnea: la disnea aumenta en decbito lateral (se asocia a patologa pleural)
- Ortopnea: ocurre con el decbito. Se suele evaluar con el nmero de almohadas que
el paciente necesita en la cama.
- Disnea paroxstica nocturna (DPN): sobresalta al paciente durante el sueo. Al
enfermo le resulta til sentarse para aliviar los sntomas.

ETIOLOGA DE LA DISNEA
Patologa
Pulmonar

Diagnstico crtico
Obstruccin va area
TEP
Edema no cardiognico
Anafilaxia
Epiglotitis
Neumotrax a tensin

Disnea

63

Diagnstico urgente
Neumotrax espontneo
Hemotrax
Quilotrax
Asma
Cardiopata Pulmonar
Aspiracin
Neumona
Rotura diafragmtica
Contusin pulmonar

Diagnstico no urgente
Derrame Pleural
Neoplasia
Neumona
EPOC
Bronquiectasia
Sinusitis
Laringotraqueitis
HTP
Enfermedad pulmonar
intersticial
Cardaca
Edema pulmonar
Pericarditis
Cardiopata congnita
IAM
Miocarditis
Enfermedad cardiaca valvular (mitral, Ao)
Taponamiento cardiaco Endocarditis
Aneurisma Ao disecante Arritmias
Miocardiopatia
Abdominal
Obstculo mecnico
Embarazo
Septicemia por rotura vis- Ascitis
ceral
Obesidad
Obstruccin intestinal
RGE
Procesos inflamatorio/
infecciosos
Psicgena
Ansiedad
Ataque de pnico
Metablica/
Exposicin a toxico
Insuficiencia renal
Fiebre
endocrina
(etilenglicol, arsnico
Anomalas electrolticas Enfermedad tiroidea
mercurio, cianuro, CO) Acidosis metablica
Feocromocitoma
Hematolgica Hipotensin
Anemia
Neuromuscular ACV
Esclerosis mltiple
ELA
TCE
Sd Guillain-Barre
Polimiositis
Shock medular
Miastenia Gravis
Porfiria
Intoxicacin por organo- Botulismo
fosforados
Mecnica
Volet costal
Fractura costal
Obesidad mrbida
Cifoescoliosis severa

Un dato a recordar es que en las lesiones de origen neuromuscular, al contrario que


en otros casos, se asocian a esfuerzos respiratorios disminuidos.
Datos que indicaran la gravedad del proceso:
- Obnubilacin.
- Agitacin psicomotriz.
- Cianosis.
- Mala perfusin perifrica.
- Imposibilidad de toser o hablar.
- Participacin de musculatura respiratoria accesoria.
- Incoordinacin toraco-abdominal.
- Silencio auscultatorio.
- Frecuencia respiratoria > 30 rpm.
- Hipotensin arterial.
- Sat O2 < 90% con oxigenoterapia mediante mascarilla tipo Venturi al 50%.

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

64

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Con relacin a la disnea de instauracin brusca existe una regla nemotcnica denominada la regla de las diez P (Shipman):
1. Neumona
2. Neumotrax
3. Asma/Broncospasmo
4. Cacahuetes
5. Embolia Pulmonar
6. Taponamiento pericrdico
7. Insuficiencia cardiaca
8. Alpinista
9. Causas psicgenas
10. Venenos

(Pneumonia)
(Pneumotorax)
(Pulmonary constriction/asthma)
(Peanut) u otros cuerpos extraos
(Pulmonary embolus)
(Pericardial tamponade)
(Pump failure)
(Peak seekers)
(Psychogenic)
(Poisons)

EVALUACIN DEL PACIENTE


En el manejo inicial del paciente con disnea aguda tendremos que centrarnos en el
cribaje de procesos potencialmente mortales, con el fin de realizar una estratificacin
de la magnitud de la urgencia y actuar en consecuencia.
Utilizando la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias disponibles
actuaremos del siguiente modo:
1. Anlisis del estado hemodinmico.
2. Diagnstico sindrmico.
3. Diagnstico etiolgico.
4. Tratamiento urgente.
5. Destino del paciente: valorar la gravedad real y la posible derivacin hospitalaria.
ANAMNESIS
1. Antecedentes familiares:
Enfermedades respiratorias, cardiopatas, enfermedades febriles recientes, problemas alrgicos, angioedema.
2. Antecedentes personales:
Es importante la recogida cuidadosa de estos ya que nos pueden orientar a determinadas causas como responsables del cuadro.
Antecedente
Tabaquismo
Neumona recurrente
Rinitis alrgica/poliposis nasal
Ciruga reciente
Frmacos
Inmunodepresin
Hipercoagulabilidad
HTA-Cardiopata isqumica

Causa posible
EPOC, neoplasia pulmonar
Neoplasia pulmonar, bronquiectasias, aspiracin.
Asma
TEP
Hipersensibilidad a frmacos
Betabloqueantes
Amiodarona (neumonitis)
Metotrexate, nitrofurantoina (neumopatia intesticial)
Infecciones oportunistas (legionella, CMV, Aspergillus, P. carinii)
TEP
ICC
EAP

3. Debemos valorar las circunstancias en las que se presenta as veremos si existe


relacin con situaciones como:
- Ejercicio (asma, cardiopata).
- Ingesta (RGE, aspiracin, alergia alimentaria).
- Aire fro, tabaco, polvo (EPOC, asma).

Disnea

65

- Estrs emocional (asma, disnea psicgena)


4. Instauracin:
La instauracin crnica o progresiva nos orientara hacia una cardiopata, enfermedades neuromusculares, EPOC, fibrosis pulmonar, alteraciones anatmicas, neoplasias, anemia.
Por el contrario la instauracin aguda coincidir con procesos como neumotrax
espontneo, embolia pulmonar, exacerbaciones asmticas o bronquticas, lesiones
neurolgicas agudas (TCE, ACV), procesos metablicos, infecciosos, exposicin a
txicos o irritantes, cuerpos extraos o disnea psicgena.
5. Factores que la modifican:
- Se agrava ante situaciones como:
Ejercicio (asma, cardiopata).
Ingesta (RGE, aspiracion, alergia alimentaria).
Aire fro, tabaco, polvo(EPOC, asma).
Estrs emocional (asma, disnea psicgena).
- Cambios posturales:
La ortopnea ocurre de forma predominante en la insuficiencia cardaca izquierda si
bien tambin puede verse en EPOC, asma o trastornos neuromusculares.
La DPN se asocia presentemente a insuficiencia cardaca izquierda aunque puede
verse en EPOC por acumulacin de secreciones (mejora tras la tos) y asma.
La disnea de esfuerzo se asocia a EPOC, cardiopata, o elevacin del diafragma
secundaria a ascitis, obesidad o embarazo.
La platipnea (la disnea aumenta al incorporarse) ocurre en cuadros como el TEP.
6. Sntomas asociados:
- Dolor torcico:
En la cardiopata isqumica tpica de caractersticas opresivas.
En el TEP de caractersticas opresivas o pleurticas.
En el aneurisma de aorta roto se produce un dolor brusco, desgarrante mximo
desde su inicio.
En la enfermedad pleural, pericrdica, trastornos musculo-esqueleticas, neumotrax
o neumona de caractersticas pleurticas.
Secundario a traumatismos.
- Fiebre: Neumona, bronquitis aguda, EPOC reagudizado, bronquiectasias sobreinfectadas.
- Tos no productiva: Insuficiencia cardaca, Enfermedad pulmonar intersticial.
- Tos productiva: Infeccin aguda, reagudizacin EPOC.
La expectoracin clara nos puede orientar hacia etiologa vrica mientras que la verde,
griscea o amarillenta lo har a etiologa bacteriana.
- Esputo espumoso sonrosado: Edema pulmonar.
- Hemoptisis: Bronquitis agudas, broquiectasias sobreinfectadas, tuberculosis, TEP,
estenosis mitral, neoplasia pulmonar, rotura aneurisma aorta, malformacin arteriovenosa.
- Hinchazn de extremidades inferiores: Insuficiencia cardaca congestiva, TEP secundario a TVP.
- Palpitaciones: Taquiarritmias.
- Estridor: Epiglotitis, obstruccin de va area superior, anafilaxia.
- Ronquera: Laringitis, neoplasia pulmonar (afectacin nervio laringeo recurrente).
EXPLORACIN FSICA
1. Debemos evaluar en primer lugar las constantes vitales:

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

66

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

- Frecuencia cardaca:
Taquicardia
Bradicardia
Irregular

Asma bronquial, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar, neumotrax a


tensin, ansiedad, infecciones, anafilaxia
Bloqueo AV, shock medular, retencin de CO2
Fibrilacin auricular, flutter, extrasstoles

- Tensin arterial:
Hipertensin

Aneurisma de Aorta disecante, insuficiencia cardaca, IAM, tirotoxicosis,


estenosis artica
Hipotensin
Shock medular, neumotrax a tensin, IAM inferior, acidosis metablica,
anafilaxia
Diferencia TA Aneurisma disecante de Aorta (diferencia de TA entre ambas extremidades superiores)

- Temperatura:
Fiebre
Hipotermia

Sepsis, infecciones pulmonares, endocarditis, pericarditis, TEP


Casi-ahogamiento

- Frecuencia respiratoria:
Bradipnea
Taquipnea

Lesiones SNC, hipnticos-sedantes


Infeccin respiratoria, insuficiencia cardiaca, TEP, enfermedades metablicas, SNC, ansiedad, intoxicacin por AAS, dolor, acidosis metablica

2. Inspeccin
- Nos fijaremos en el uso de la musculatura respiratoria accesoria viendo si existe tiraje supraesternoclavicular, tiraje intercostal o aumento de la participacin de la musculacin abdominal.
- Los labios fruncidos son otro signo de dificultad espiratoria.
- La coloracin de la piel bien con la cianosis central o perifrica o la tonalidad amarillenta de los dedos propia de los fumadores tambin nos dar informacin, al igual
que la palidez cutnea o conjuntival.
- Ante la presencia de hematomas investigaremos la posibilidad de traumatismos,
siendo una de sus presentaciones ms complicadas el volet costal.
- Los habones o exantemas estaran en relacin con posibles fenmenos alrgicos.
- La existencia de ingurgitacin yugular nos informar de procesos como neumotrax
a tensin, BCO/asma grave, insuficiencia cardaca o TEP.
- Adems del trax se debe explorar la orofaringe en busca de abscesos periamigdalinos o edema de vula, las extremidades inferiores para descartar la presencia de
signos sugestivos de TVP o edemas propios de insuficiencia cardaca.
3. Auscultacin
- Auscultacin cardaca: se buscarn soplos que nos orienten hacia valvulopatias o
endocarditis si se dan en el contexto correspondiente, as como el roce pericrdico en
la pericarditis. La valoracin del ritmo no debe ser olvidada nunca en la evaluacin
cardiolgica.
- Auscultacin pulmonar: las sibilancias pueden aparecer en asma, reacciones alrgicas, insuficiencia cardaca; los crepitantes en insuficiencia cardaca, neumona,
embolismo pulmonar; los roncus en bronquitis crnica. La disminucin unilateral del
murmullo vesicular en el neumotrax, derrame pleural, contusin pulmonar, consolidacin. La disminucin generalizada de murmullo aparecer en cuadros severos de
broncoespasmo o enfisematosos.
- La espiracin prolongada sugiere broncoconstriccin y en neumona a veces se
puede escuchar el soplo tubrico.

Disnea

67

4. Exploracin neurolgica: no debe ser olvidada en estos pacientes.


EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Electrocardiograma, pueden estar presentes distintas alteraciones como las
siguientes:
- FA, fltter, WPW, taquicardia sinusal, auricular, ritmo nodal.
- Bloqueo auriculo-ventricular.
- IAM.
- TEP.
- Pericarditis.
2. Pulsioximetra: se admite de forma convencional que el lmite inferior de la normalidad se sita entre 92-96% segn algunas series, si bien SatO2 del 90% corresponden a pO2 de 60 mmHg.
Hay que tener en cuenta una serie de situaciones que pueden falsear su medicin:
- Pacientes con deterioro hemodinmico, anemia intensa: Valores inferiores al real.
- Presencia de carboxihemoglobina: en las intoxicaciones por CO la lectura esta falsamente elevada.
- La taquicardia tambin puede falsear al alza la medicin.
- El esmalte de uas: valor inferior al real.

3. Glucemia capilar
En pacientes seleccionados se debe realizar determinacin de glucosa para descartar hiperglucemia y posible cetoacidosis.
4. Peak Flow
Puede ser una buena opcin en el diagnostico y evaluacin, fundamentalmente en
asmticos que conozcan el sistema y sus flujos habituales (excepcional en nuestro
medio).

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

68

Generalidades

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

ENF.
OBSTRUCCIN
VIAAREA SUPERIOR

ANTEC.
Alergia,
Urticaria, Angioedema,
Neoplasia cabeza-cuello,
Ciruga tiroides, Traumatismo
lringeo,
Intubacin prolongada

SINT. (Disnea +)
Disfagia
Odinofagia
Estridor inspiratorio-espiratorio
Babeo
Ronquera

ASMA

Ejercicio,
Infecc. Resp., Irritantes,
Frmacos
Exposicin a irritantes,
Infeccin resp.,
Incumplimiento teraputico,
Tabaco
Dificultad de glucin,
Vmitos,
Alcoholismo,
Tabaquismo,
DM
Inmovilizacin
Fracturas,
TVP,
Ciruga,
ACO,
Neoplasias,
Obesidad

Tos
Opresin torcica
Sibilancias
Esputo purulento
Volumen esputo

EPOC
NEUMONA

TEP

NEUMOTRAX

Traumas,
Enfisema,
Enf. Pulmonar intersticial,
Joven delgado alto

FX COSTAL

Antecedente traumatismo

ANSIEDAD

No antecedente cardiaco ni
pulmonar
Situacin vital estresante
Valvulopata, Cardiomiopata
Arritmias, IC

EDEMA PULMONAR
CARDIOGNICO
CARDIOPATIA
ISQUEMICA(CI)

DISECCION AO

PERICARDITIS
MIOCARDITIS

FRCV
Estrs fisico/psiqui
Co
Antec de CI
Edad avanzada
Edad avanzada
HTA
Hombre/mujer 3:1

Infecciones
Enf autoinmunes
Inflamatorias
Neoplasia
Drogas

SIGNOS
Afectado
Tiraje msculos accesorios
Fiebre si infeccin
Sibilantes
Rash
dism. murmullo vesicular, estertores
Sibilancias
Hiperinsuflacin
dism. murmullo vesicular
Roncus generalizados
+/- sibilancias
Fiebre si infec. resp.

Tos
Expectoracin
Escalofros
Dolor Pleurtico

Fiebre
Taquicardia/ Taquipnea
Crepitantes localizadas, matidez
dism. murmullo vesicular
Egofona
Inicio Sbito
Taquicardia
Taquipnea
Dolor torcico
Febrcula
Tos
Hemoptisis
Signos TVP
AP: roce pleural, estertores, ronSudoracin
cus, sibilancias
Mareo
AC: refuerzo 2 tono, soplo insufiSensacin de gravedad
Palpitaciones
ciencia pulmonar
Dolor brusco pleurtico
dism. murmullo vesicular
Tos
Timpanismo
Sudoracin
Si es a tensin
-HipoTA, enfisema subcutneo,
desviacin trquea
Dolor torcico pleurtico
Hematoma externo
Hemoptisis si contusin pulmo- Hipoventilacin
nar
Movimiento paradjico de pared
torcica si volet costal
Suspiros frecuentes
Taquipnea
Parestesias peribucales y
manos
Ortopnea
Esterores bibasal sibilancias
DNP
Hepatomegalia
Nicturia
IVY, edemas perif.
Tos seca
Galope ventricular
Dolor torcico
HTA o hipoTA
Diaforesis
Taqui o bradicardia
Vomitos,nauseas
Soplos cardacos
Dolor torcico
Isquemia intestinal
Isquemia EEII
Dficit neurolgico
Dolor torcico
Diaforesis
Fiebre
Artromialgias

Perfusin perifrica
disminuda con TA
elevada.
Asimetra o ausencia de pulsos
Diferencia TA en EESS
Soplos Ins Ao
Roce pericrdico
Roce pericrdico

Disnea

69

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE


1. Enfermedad sospechada que requiera diagnstico hospitalario.
2. Datos de gravedad del proceso: Obnubilacin, agitacin psicomotriz, cianosis, mala
perfusin perifrica, imposibilidad de toser o hablar, participacin de musculatura respiratoria accesoria, incoordinacin toraco-abdominal, silencio auscultatorio, frecuencia
respiratoria > 30 rpm, hipotensin arterial, sat O2 < 90% con oxigenoterapia mediante mascarilla tipo Venturi al 50%.
3. Enfermedad basal grave con sospecha diagnstica asociada (fiebre e inmunosupresin, TEP y cncer,).
TRATAMIENTO
1. Medidas generales
- Incorporar al paciente a 45.
- Canalizacin de va venosa perifrica.
- Oxigenoterapia: intentaremos mantener la satO2 por encima de 90% administrndose O2 mediante mascarilla tipo venturi hasta al 50%.
- Se proceder a intubacin orotraqueal si:
Apnea.
Glasgow <9.
FR > 35-40/min.
Respiracin catica.
Agotamiento fsico.
SatO2 <90 con oxigenoterapia al 50%.
2. Despus de establecer las medidas iniciales intentaremos iniciar el tratamiento en
funcin de la sospecha diagnstica. Las posibles causas ms prevalentes seran:
- Complicaciones derivadas de traumatismos: ante la sospecha de neumotrax a tensin realizaremos descompresin con aguja; la contusin y fracturas son subsidiarias
de tratamiento analgsico.
- Anafilaxia: descartaremos la necesidad de intubacin orotraqueal o puncin cricotiroidea. Administraremos antihistaminicos, esteroides o adrenalina iv en funcin de la
gravedad del cuadro.
- Cardacas: administraramos antiarrtmico o cardioversin elctrica en el caso de
alteraciones del ritmo, AAS y nitratos en caso de sndrome coronario agudo; diurticos, nitratos y morfina en caso de insuficiencia cardaca.
- Broncoespasmo: administraremos betaagonistas y anticolinrgicos inhalados junto
con corticoides iv si es necesario.
- Infecciosas: control de la fiebre.
- TEP.
Es importante recordar que no debemos menospreciar el papel de Atencin Primaria
en la atencin a la disnea aguda ya que el tratamiento inicial puede ser determinante en la evolucin posterior.

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

70

Generalidades

ALGORITMO DIAGNSTICO DE DISNEA

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Shock

71

SHOCK
Lorena Bembibre Vzquez
DEFINICIN
Se define shock como una insuficiencia generalizada del sistema circulatorio que es
incapaz de oxigenar y nutrir adecuadamente al organismo.
CLASIFICACIN
Clsicamente se han definido cuatro tipos: hipovolmico, distributivo, obstructivo
extracardaco y cardiognico.
- Hipovolmico:
Hemorragia.
Deshidratacin: prdidas gastrointestinales, urinarias, cutneas...
Secuestro en el tercer espacio: ascitis, pancreatitis...
- Distributivo:
Sepsis.
Anafilaxia.
Neurognico.
Txicos y sobredosis.
Endocrinolgico: insuficiencia suprarrenal...
- Obstructivo extracardaco:
TEP.
Neumotrax.
Taponamiento cardaco.
- Cardiognico:
Fallo de bomba secundario a IAM u otra miocardiopata.
Disfuncin valvular aguda.
Rotura del tabique interventricular o de la pared ventricular libre.
Arritmias.

CLNICA
La presentacin clnica del shock vara dependiendo del tipo y su causa pero existen
ciertas caractersticas comunes.
1. Hipotensin arterial: definida como PAS < 90 mmHg, PAmedia < 60 mmHg o cada
> 40 mmHg sobre TA basal.
2. Livideces, frialdad y sudoracin.
3. Oliguria: diuresis < 0,5 ml/kg/hora.
4. Alteracin del nivel de conciencia: agitacin, confusin, delirio
Deberemos realizar una rpida anamnesis buscando sntomas y signos que nos
ayuden al diagnstico como dolor precordial, traumatismo previo, administracin de
frmacos, foco infeccioso.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica debe realizarse con el enfermo totalmente desnudo comenzando por una inspeccin general que nos permitir descubrir si existen signos de traumatismos, olor a etanol u otros txicos, signos de infecciones seas o de otros tejidos.
A continuacin debemos valorar tensin arterial, presencia de pulsos perifricos

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

72

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

(pulso carotdeo implica TAS 60 mmHg, pulso femoral TAS 80 mmHg, pulso radial
TAS 90 mmHg), simetra de pulsos, relleno capilar, frecuencia cardaca y respiratoria, temperatura, presencia de ingurgitacin venosa yugular, auscultacin cardaca
(soplos, ritmo de galope), auscultacin pulmonar (crepitantes, sibilancias, hipofonesis unilateral), extremidades (edemas, traumatismos), abdomen (peritonismo,
peristaltismo, tacto rectal), piel (frialdad, humedad, prpura), aparato gnito-urinario (lceras, lesiones).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Las principales pruebas complementarias que realizaremos de forma inmediata en
urgencias extrahospitalarias son las siguientes:
1. Saturacin de oxgeno. Debemos tener en cuenta que ante hipoperfusin perifrica el pulsioxmetro no detecta sat O2.
2. Glucemia mediante tira reactiva.
3. EKG.
Dado que, como se ha comentado previamente, todo shock va a requerir tratamiento hospitalario urgente y, en muchas ocasiones, ciruga temprana, no debemos
demorar las medidas anteriores y es necesario priorizar el inicio precoz del tratamiento y el traslado.
MANEJO Y TRATAMIENTO
ELEMENTOS COMUNES DEL TRATAMIENTO DE DIVERSOS TIPOS DE SHOCK
Todos los pacientes diagnosticados de shock deben ser trasladados al hospital en
ambulancia medicalizada. Requieren una monitorizacin estrecha:
- Monitorizacin respiratoria: pulsioximetra continua, frecuencia respiratoria.
- Monitorizacin hemodinmica:
Tensin arterial: en urgencias no invasiva.
Monitorizacin electrocardiogrfica continua.
Diuresis horaria (colocar sonda urinaria si es factible).
Existen una serie de puntos en el tratamiento inicial que son comunes a todos los
tipos de shock as como al tratamiento de cualquier paciente grave:
A. Va area. Debemos proceder a comprobar y mantener la permeabilidad de la va
area. Si la va area no est permeable revisaremos la cavidad oral retirando cuerpos extraos si los hubiese, colocando a continuacin una cnula de Guedel si el
paciente la tolera.
B. Ventilacin. Administraremos oxgeno mediante mascarilla con flujo de 10-15
litros/minuto.
Mantendremos una evaluacin constante de datos clnicos (cianosis, taquipnea o bradipnea, nivel de conciencia: Glasgow 8 obliga a aislamiento de va area) y pulsioximtricos que nos obligarn a valorar la necesidad de intubacin orotraqueal.
C. Circulacin. A la llegada del paciente debemos canalizar dos vas perifricas de
grueso calibre y comenzaremos la reposicin enrgica de volumen.
La carga inicial de fluidos se realizar salvo que exista sospecha de sobrecarga de
volumen: ingurgitacin yugular, ritmo de galope, crepitantes a la auscultacin.

Shock

73

Tenemos varias opciones:


- Cristaloides: S. salino 0,9%. Administraremos inicialmente 300 ml en 20 min y valoraremos la respuesta. Si existe empeoramiento o aparecen datos de sobrecarga interrumpiremos la infusin. Si, por el contrario, mejora la diuresis y la PA sin que aparezcan signos de sobrecarga de volumen (ver cuadro) asumiremos que se trata de un
shock hipovolmico y continuaremos la infusin de aprox 1000-2000 ml en 1/2 hora.
Si no se aprecia mejora y aparecen signos de sobrecarga de volumen, debemos
pensar que estamos ante un shock cardiognico.
- Coloides: Elohes, Voluven. Permanecen ms tiempo en el espacio vascular por
lo que se precisa menor cantidad de lquido para reponer la volemia. No se debe
administrar ms de 1,5 litros.
D. Frmacos vasoactivos. Cuando pese a las medidas anteriores persiste el estado
de shock debemos considerar el uso de drogas vasoactivas. Es importante utilizarlas
en caso de normovolemia y con correccin de posibles trastornos del equilibrio cidobase, ya que sta dificulta su accin. Excepcional indicacin en urgencias extrahospitalarias. Requieren personal entrenado.
Los objetivos del tratamiento extrahospitalario del Shock son los siguientes:
- Mantener presin arterial sistlica por encima de 90 mmHg.
- Mantener diuresis por encima de 1ml/kg/hora.
- Iniciar tratamiento de la causa que origin el shock: control de la hemorragia, fibrinolisis,
antibioterapia, adrenalina

ELEMENTOS ESPECFICOS DEL TRATAMIENTO


1. Shock hipovolmico:
- Restablecimiento precoz y agresivo de la volemia con cristaloides, coloides o hemoderivados; en casos urgentes avisar a centro receptor de la necesidad de transfundir
sangre isogrupo o 0 negativo.
- Identificacin y actuacin sobre la causa que origina la prdida de fluidos: hemorragia digestiva, traumatismos
2. Shock sptico:
- Repleccin de volumen con fluidoterapia intensa.
- Administracin precoz de antimicrobianos: en general esperaremos a llegar al hospital y retirar los correspondientes cultivos con la excepcin de la alta sospecha clnica de meningococemia (fiebre, shock y lesiones vasculticas no siempre asociados a
signos de irritacin menngea) en que debemos valorar administrar la primera dosis
de antibitico precozmente as como adoptar medidas de aislamiento respiratorio.
Una alternativa adecuada podra ser administrar 2 gr de Ceftriaxona iv.
- Drogas vasoactivas: cuando el aporte de volumen no es suficiente para conseguir una
adecuada TA y perfusin tisular. Las drogas de eleccin son la dopamina y la noradrenalina.
3. Shock anafilctico:
- Valorar la necesidad de traqueostoma o intubacin orotraqueal.
- Adrenalina: 0,3-0,5 mg sc o im. Se puede repetir cada 20 min hasta en tres ocasiones. Tambin se puede administrar iv diluyendo una ampolla (1mg) en 9ml de suero
fisiolgico (dilucin al 1/10.000) a dosis de 4ml que se pueden repetir cada 10 min
hasta un mximo de tres.
- Corticoides: 6-metilprednisolona a dosis de 125mg iv en bolo y posteriormente 40mg
cada 6 horas.

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

74

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

- Antihistamnicos H1 como dexclorfeniramina en dosis de 5mg iv cada 8h asociados


a antihistamnicos H2 como ranitidina en dosis de 50mg/8h.
4. Shock obstructivo:
- Tromboembolismo pulmonar: fibrinolisis o embolectoma.
- Taponamiento cardaco: pericardiocentesis.
- Neumotrax: tubo de drenaje endotorcico.
5. Shock cardiognico:
- Manejo cuidadoso de fluidos con adecuado aporte de fluidos y diurticos para mantener una precarga adecuada. Deberemos evitar el aporte excesivo de fluidos salvo
en casos seleccionados como el infarto de VD (en EKG aparecen datos de infarto
inferior y adems elevacin de ST en derivacin 4R. Suele cursar con bradicardia e
hipotensin) que requiere grandes cantidades de volumen y en el que est contraindicada la adiministracin de nitratos.
- Reperfusin miocrdica: en el caso de que el shock sea debido a isquemia coronaria se requiere traslado urgente hospitalario para valorar la realizacin de fibrinolisis
o angioplastia.

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Vrtigo

75

VRTIGO
Raisa Estrada Montes
Emiliano Fernndez-Obanza Windscheid
DEFINICIN
Se define el vrtigo como la sensacin subjetiva de desplazamiento del propio sujeto
o del entorno. Percepcin de movimiento donde no lo hay.
El equilibrio y la orientacin espacial vienen determinados por el correcto funcionamiento de varios sistemas: el visual, el vestibular, el propiocepctivo y el cerebro. El
vrtigo aparece cuando existe una incompatibilidad entre dos o ms de los sistemas
citados.
CLASIFICACIN
Etiolgicamente es fundamental clasificar el vrtigo en central o perifrico:
1. VRTIGO PERIFRICO
La causa se localiza en la primera neurona o en el rgano terminal.
- Vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB): es la causa ms frecuente de
vrtigo perifrico. Se presenta como episodios de breve duracin, provocados por los
cambios de posicin y que se reproducen cada vez que se adopta la posicin desencadenante. Se originan por acumulacin de productos de desecho (otolitos) en el
canal semicircular posterior. Suele ser recidivante. No se acompaa de sntomas
auditivos. Habitualmente, la exploracin otoneurolgica de estos pacientes ser normal, a excepcin de la prueba de provocacin a travs de la maniobra de NylenBrny.
- Enfermedad de Mnire: causada por exceso de endolinfa. Cursa con episodios
espontneos de vrtigo recurrente, con una duracin de varias horas y cese gradual.
Se acompaa de sensacin de odo ocupado, acfenos y prdida auditiva neurosensitiva fluctuante, pero que tras sucesivas crisis suele ir persistiendo.
- Laberintitis aguda: adems del cuadro vertiginoso aparece una afectacin otolgica que se pondr de manifiesto por hipoacusia, otalgia y acfenos. Puede ser precedido en das previos por infeccin vrica de vas respiratorias altas o en forma de miniepidemias. La otoscopia puede ser patolgica.
- Neuronitis vestibular: es debida a una afectacin inflamatoria del nervio vestibular,
generalmente de origen vrico. Usualmente como nico sntoma puede presentarse
una crisis vertiginosa que puede durar das o semanas. Suele requerir ingreso hospitalario, ya que el paciente no suele tolerar la va oral y precisa fluidoterapia parenteral.
- Ototoxicidad: Entre los agentes causantes encontramos: aminoglucsidos, fenitona, antihipertensivos (diurticos de asa), minociclina, quinina y salicitatos.
2. VRTIGO CENTRAL
La causa se localiza en los ncleos vestibulares o por encima de ellos. En estos
casos el inicio de los sntomas es ms gradual, con sensacin mal definida de vrtigo sin exacerbacin postural. Son raros en estos casos la disminucin de la audicin
y la presencia de tinnitus. En cambio, es frecuente la presencia de sntomas acom-

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

76

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

paantes de afectacin neurolgica:


- Sntomas de patologa de troncoencfalo: disartria, diplopia, disfagia, debilidad focal,
disminucin de la sensibilidad en la cara o las extremidades.
- Sntomas de patologa de cerebelo: hipotona ipsilateral, ataxia, disartria, dismetra,
incoordinacin de movimientos, temblor intencional, nistagmo vertical, incapacidad
para la bipedestacin.
Las principales causas de vrtigo central son: Infarto del tronco del encfalo o
cerebelo, insuficiencia vertebro basilar (AIT), hemorragia cerebelosa, tumores del
ngulo pontocerebeloso, Esclerosis mltiple, epilepsia lbulo temporal, migraa, sndrome de Ramsay Hunt.
EVALUACIN DEL PACIENTE
El objetivo bsico en la atencin urgente al paciente con vrtigo es diferenciar un vrtigo de origen perifrico de uno de origen central.
Inicio
Intensidad
Evolucin
Empeoramiento con cambios posturales
Nistagmo

Duracin
Sordera/Acfenos
Sntomas SNC

Perifrico
Sbito
++++
Paroxstico, intermitente
S

Central
Gradual
+
Constante
No

Horizontal/rotatorio
Fatigable (desaparece con la
repeticin)
Armnico con la exploracin
vestbulo-espinal
Minutos o das
Pueden estar presentes
No presentes

Rotatorio, horizontal o vertical


puro
No fatigable
No armnico con respecto a la
exploracin vestbulo-espinal
Crnico
No presentes
Pueden estar presentes

ANAMNESIS
1. Reflejar los antecedentes personales y los tratamientos farmacolgicos realizados
por el paciente. Preguntar sobre la existencia de factores de riesgo cardiovascular y
por antecedentes de traumatismo previo.
2. Se debe interrogar sobre la intensidad de los sntomas, forma de presentacin, factores desencadenantes (si los sntomas aparecen con los cambios posturales de la
cabeza orienta hacia vrtigo posicional benigno; si aparecen al levantarse de la cama
sugiere hipotensin ortosttica, si se presentan con el ejercicio debemos pensar en
origen cardiovascular), tiempo de evolucin y sntomas asociados.
EXPLORACIN FSICA
1. Exploracin fsica general y exploracin cardiovascular en especial para descartar
equivalente sincopal.
2. Toma de constantes:
- Frecuencia cardaca
- Tensin arterial
- Temperatura
3. Exploracin ORL: otoscopia (detallar alteraciones), hipoacusia.
4. Exploracin del nistagmo: se define por convenio por el sentido de la sacudida y
por su direccin (horizontal, vertical o rotatorio). El ms frecuente en la patologa vestibular es el horizontal-rotatorio. El nistagmo vertical es secundario a patologa cen-

Vrtigo

77

tral. El resto de las caractersticas diferenciales del nistagmo en el vrtigo perifrico y


central se han reflejado en la tabla previa.
5. Exploracin neurolgica exhaustiva: marcha, fuerza y sensibilidad de extremidades, presencia de dismetras, afectacin de pares craneales (oculomotores), movimientos anormales (temblor intencional). Destacamos fundamentalmente tres maniobras en la exploracin del paciente con vrtigo:
- Maniobra de Nylen-Brny: previa explicacin al paciente de lo que se va a hacer y
sus posibles consecuencias, se le coloca sentado en la camilla, se le gira la cabeza
a la izquierda suavemente y se le reclina bruscamente, de manera que su cabeza
quede por debajo de la horizontal. Se repite la maniobra hacia la derecha. La aparicin de un vrtigo intenso, con periodo de latencia (3-10 seg), con nistagmo agotable
y de direccin fija que desaparece con la repeticin de la maniobra orienta al diagnstico de vrtigo perifrico. El nistagmo inagotable, de direccin variable, persistente y acompaado de poca sensacin vertiginosa orienta ms hacia vrtigo central.
- Maniobra de Romberg: el paciente ser incapaz de mantenerse en pie con los ojos
abiertos o cerrados. En vrtigos perifricos la inestabilidad se compensa con los ojos
abiertos. En vrtigos perifricos el Romberg puede ser positivo con lateropulsin
hacia el lado enfermo. En vrtigos centrales el Romberg es positivo con lateropulsin
variable (hacia delante, detrs u oblicua).
- Maniobra de ndice-nariz y taln-rodilla (pruebas de coordinacin cerebelosa): para
evaluar la presencia de dismetras.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
El diagnstico del vrtigo se obtiene fundamentalmente a travs de la historia clnica
y con una adecuada exploracin fsica. En caso de vrtigo perifrico no se requieren
pruebas complementarias. En el contexto de la urgencia extrahospitalaria puede ser
necesaria la realizacin de exploraciones complementarias con el objeto de descartar otros cuadros clnicos que cursan con una sintomatologa similar:
1. Electrocardiograma: estara indicado en casos de dudas diagnsticas y sospecha
de equivalente presincopal.
2. Determinacin de glucemia capilar: en pacientes diabticos determinaremos la glucemia mediante tira reactiva ya que la hipoglucemia puede manifestarse como clnica neurolgica focal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Presncope: sensacin inminente de prdida de conciencia, a menudo descrita
como mareo. Debe ser evaluada del mismo modo que un sncope.
2. Trastornos psicgenos por ansiedad o depresin.
3. Dficits multisensoriales comunes en el anciano: sumatorio variable de alteraciones visuales, presbiacusia y trastornos de la propiocepcin, que impiden la adaptacin al medio.
4. Ataxia: presente en procesos cerebelosos o neuropatas perifricas.
5. Mareo inespecfico: se presenta como sntomas vegetativos aislados.
En ninguno de los mencionados existe alucinacin de movimiento, que es el dato definitorio del vrtigo.
CRITERIOS DE DERIVACIN
1. Se derivar al paciente a un centro hospitalario de forma urgente en los siguientes casos:
- Incapacidad motora y/o sntomas vegetativos severos (vmitos, alteraciones de la
tensin arterial) y refractarios al tratamiento.

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

78

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

- Fiebre concomitante con foco otolgico o sin foco definido (debe hacer sospechar
un proceso ms grave).
- Vrtigos de origen central.
2. Se derivar al paciente a consultas externas de ORL en los casos de vrtigo de
clara causa otolgica, sin criterios de derivacin hospitalaria.
3. Se derivar al paciente a su mdico de Atencin Primaria en los casos de vrtigo
de origen indefinido, sin criterios de derivacin hospitalaria.
TRATAMIENTO DEL VRTIGO SIN CRITERIOS DE DERIVACIN URGENTE
- Vrtigo Posicional Benigno
1. Reposo en cama y dieta absoluta, mientras dure el episodio.
2. Opciones de tratamiento farmacolgico:
- Antiemtico: Metocloropramida 10 mg im y posteriormente si se precisa 10 mg/8
horas va oral.
- Benzamidas: Sulpiride 1 vial de 100 mg im y cuando mejore 50 mg/8 horas va oral
y pauta descendente segn remitan los sntomas.
- Fenotiazidas: Tietilperazina en dosis de 6,5 mg/8 horas por va oral o rectal.
- Benzodiacepinas: Diacepam 5-10 mg va oral o im inicialmente que posteriormente
se puede pautar 1-2 veces al da.
3. Remisin a su Mdico para planificar ejercicios de rehabilitacin vestibular: Se
deben recomendar hacia el tercer da, una vez controlados los sntomas iniciales. El
paciente se sienta en la cama con los ojos cerrados y se le indicar que se deje caer
con decisin hacia un lado y a otro, 4 o 5 veces por sesin, efectuando 3 o 4 sesiones al da, durante 4 o 5 das. En cada posicin se descansa unos segundos hasta
que desaparece paulatinamente el vrtigo.
- Enfermedad de Mnire
1. En la fase aguda se recomienda el mismo tratamiento que en el caso del vrtigo
posicional benigno.
2. En perodos intercrticos se recomienda tratamiento con Betahistina 8mg/8 horas
va oral para prevenir la aparicin de nuevos episodios vertiginosos.

Sncope y presncope

79

SNCOPE Y PRESNCOPE
Raisa Estrada Montes
Emiliano Fdez-Obanza Windscheid
DEFINICIN
Se define el sncope como una prdida de conciencia transitoria y autolimitada, asociada a prdida del tono muscular y que, por lo tanto, suele producir cada del paciente. Su inicio es brusco, a veces precedido de sntomas premonitorios, y la recuperacin es espontnea, rpida y completa.
Hablamos de presncope cuando se produce una sensacin inminente de prdida de
conciencia, a menudo descrita como mareo, sin llegar a perderla. Debe ser evaluada del mismo modo que un sncope.
CLASIFICACIN
Etiolgicamente podemos clasificar el sncope en los siguientes grandes grupos. La
causa final de todos es una hipoperfusin en la corteza cerebral o en el sistema reticular activador ascendente.
Neuromediado

Hipotensin ortosttica
Sncope de origen cardiolgico
Sncope de origen neurolgico
De origen psiquitrico

- Vasovagal
- Situacional (tos, valsalva, miccin, defecacin,
deglucin)
- Sndrome del seno carotdeo
- Por neuralgia
- Causa farmacolgica
- Hipovolemia
- Disfuncin autonmica
- Elctrico (arritmias)
- Mecnico (obstructivo)
- AIT vertebrobasilar
- Migraa basilar
- Sndrome del robo de la subclavia

- Sncope neuromediado: En este tipo de sncope una serie de mecanismos reflejos


ocasionan hipotensin y/o bradicardia. Supone el 35-38% de todos los casos.
- Hipotensin ortosttica: Definida por la cada de la TA sistlica mayor de 20 mmHg o
de la TA diastlica mayor de 10 mmHg o aparicin de sncope o presncope al adoptar la
bipedestacin. Se produce por un fallo en los mecanismos compensadores fisiolgicos.
Constituye el14% de todos los casos y es ms frecuente en ancianos. Pueden ser debidos a causa farmacolgica, disfuncin autonmica primaria o secundaria (diabetes, amiloidosis) y por cuadros que cursan con deplecin importante y brusca de volumen (diarreas, sangrado).
- Sncope cardiolgico: Su identificacin es fundamental. Puede ser elctrico (causado
por bradi o taquiarritmias) o mecnico (debido a enfermedades cardiopulmonares que
obstaculicen el flujo sanguneo: estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, mixoma,
taponamiento cardaco, embolia de pulmn o hipertensin pulmonar grave; suelen coincidir con el ejercicio).
- Sncope neurolgico: Los trastornos neurolgicos pocas veces producen sncope. El
sncope en estos casos suele deberse a isquemia transitoria del tronco cerebral: AIT,
migraa basilar (suelen acompaarse de sntomas de isquemia de la circulacin posterior como diplopia, disartria y vrtigo), sndrome del robo de la subclavia. Otra causa
podra ser la hemorragia subaracnoidea, por aumento brusco de la presin intracraneal.

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

80

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

EVALUACIN DEL PACIENTE


En los pacientes con sncope es prioritario realizar una estratificacin del riesgo. La
mortalidad anual del paciente con sncope no cardiolgico oscila entre 0-12%, mientras que la mortalidad anual del sncope cardiolgico es de18-33%.
Debemos realizar una historia clnica y una exploracin fsica completa, un electrocardiograma y una glucemia capilar. Con estos estudios llegamos al diagnstico en el
85% de los casos.
ANAMNESIS
1. Antecedentes familiares de sncope o muerte sbita.
2. Antecedentes personales: enfermedades neurolgicas, cardacas, diabetes, consumos de alcohol o drogas.
3. Tratamientos realizados por el paciente (bradicardizantes, hipotensores, hipoglucemiantes).
4. Descripcin detallada de la enfermedad actual:
Vasovagal
Factores preci- Tensin emocional, dolor,
pitantes
calor, bipedestacin prolongada
Prdromos

Ortosttico
Cambio de postura a bipedestacin, frmacos

Cardiolgico
Esfuerzo (el sncope secundario
a ejercicio nos
debe hacer sospechar siempre
cardiopata)
Ausentes o palpitaciones, dolor
torcico o disnea
sbita
Cualquiera

Neurolgico
Generalmente
ausentes

Cualquiera

Cualquiera

- Segundos a
minutos
- Traumatismo al
caer

- Segundos a
minutos
- Focalidad neurolgica

Rpida sin con- - Rpida sin confusin


fusin
- Puede haber
otros sntomas
(disnea, dolor
torcico)

Progresiva con
confusin, cefalea, focalidad
neurolgica

- Segundos a
horas
- No hay traumatismo en
la cada
Variable con
alteracin
emocional

Sudoracin, Sudoracin,
palidez, visin palidez, visin
borrosa
borrosa

Posicin corpo- Bipedestacin Bipedestacin


ral
Segundos
- Segundos
Duracin del
- Traumatismo
episodio y actial caer
vidad durante el
sncope
Recuperacin

Rpida sin
confusin

Psicgeno
Tensin emocional

Ausentes o foca- Sntomas de


lidad neurolgica ansiedad

En cuanto a la posicin corporal, hay que destacar que la mayora de los sncopes se
producen en bipedestacin. La posicin en decbito debe orientarnos hacia un origen
cardiolgico, neurolgico o psiquitrico.
EXPLORACIN FSICA
1. Toma de constantes:
- Temperatura
- Frecuencia cardaca
- Frecuencia respiratoria
- Tensin arterial (TA): En todo paciente con sncope debemos medir la TA en decbito y en bipedestacin (inicialmente y tras 2 minutos). Una disminucin de TA sistlica de al menos 20 mmHg o de TA diastlica de al menos 10 mmHg se interpreta
como hipotensin ortosttica. Si no existe taquicardia refleja indica insuficiencia autonmica.

Sncope y presncope

81

2. Inspeccin general: Estado general, nivel de conciencia, hidratacin, coloracin de


piel y mucosas (posibles signos de anemia).
3. Exploracin cardiovascular: Auscultacin cardiopulmonar (soplos, arritmias, signos
de insuficiencia cardaca), pulsos perifricos, edemas y signos de trombosis venosa
profunda.
4. Exploracin neurolgica completa.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Electrocardiograma. Es importante valorar si estn presentes los siguientes patrones, que sugeriran un mecanismo cardiognico:
- Bradicardia sinusal o pausas sinusales > 2 segundos.
- BAV de 2 y 3 grado.
- Bloqueo bifascicular o trifascicular.
- Bloqueo de rama izquierda.
- QRS ancho (> 0,12 seg).
- Intervalo QT largo.
- BRD + elevacin de ST en precordiales derechas (Sndrome de Brugada).
- T negativas en precordiales derechas.
- PR corto, onda delta, QRS ancho (Wolf-Parkinson-White).
- Onda Q (necrosis miocrdica antigua).
- Hipertrofia ventricular izquierda.
No obstante, hay que recordar que un electrocardiograma normal no descarta un origen cardiolgico del sncope.
2. Determinacin de glucemia capilar.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Crisis comicial: Los episodios suelen ser sbitos, aunque a veces pueden presentar sntomas previos (aura). Suelen asociar movimientos anormales, mordedura de
lengua, incontinencia de esfnteres, cefalea posterior y confusin postictal.
2. Narcolepsia: Son ataques breves de somnolencia incontrolable que se suscitan
durante el da.
3. Convulsin psicgena o seudoconvulsin: Debe sospecharse cuando los episodios
ocurren con regularidad en respuesta a enfados o si se presenta slo en presencia
de testigos. Los ataques suelen ser muy extravagantes y variables. El paciente casi
siempre es capaz de protegerse a s mismo de los estmulos nocivos durante la crisis.
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE
1. Mala evolucin.
2. Sncope de origen cardiolgico.
3. Sncope con focalidad neurolgica.
4. Sncope postraumtico.
5. Pacientes mayores de 65 aos con sncope sin diagnstico.
6. Sncope de repeticin.
7. Sncope de alto riesgo: desencadenado en decbito o tras un esfuerzo, de duracin prolongada, acompaado de disnea, dolor torcico o cefalea, existencia de focalidad neurolgica posterior.
TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente con sncope es el de la causa desencadenante. El tratamiento que se puede abordar desde Atencin Primaria es el de los sncopes benignos (perfil vasovagal, ortosttico, situacional, por frmacos o psicgeno):
1. Vasovagal: Colocar al paciente en decbito supino y elevarle los pies. Debemos

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

82

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

recomendarle evitar todas aquellas circunstancias que provoquen el cuadro (evitar


permanecer mucho tiempo de pie, ambientes con calor excesivo) y aumentar la ingesta de lquidos y sal.
2. Ortosttico: Realizaremos educacin sobre cmo debe realizar el paciente los cambios posturales y le recomendaremos aumentar la ingesta de lquidos y sal.
3. Sncopes situacionales: Evitar desencadenantes como el estreimiento, mejorar la
obstruccin prosttica en varones si existiese.
4. Sncopes por frmacos: Modificar los frmacos potencialmente relacionados con el
cuadro.
Un sncope benigno (perfil ortosttico, vasovagal, situacional, por frmacos o
psicgeno) con EKG normal y no recurrente, no requiere ms estudios ni tratamiento.
Historia clnica, exploracin fsica, EKG y glucemia
Diagnstico
establecido

No diagnstico
Riesgo mnimo de causa
cardaca (explorac normal,
ananmesis sin signos de
riesgo y EKG normal, )

Valorar y tratar
correctamente

ALTA

Riesgo elevado de causa


Cardaca (E. Ao, m. hipertrfica, enf. coronarias
severa, arritmias ventriculares), EKG anormal
Derivacin Hospital

Episodio nico no requiere valoracin ulterior


Episodios repetidos requieren estudio ambulatorio

Anticoagulacin

83

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES


Mara de la Cmara Gmez
Mara Mercedes Otero Palleiro
Ana Beln Puga Bello
INTRODUCCIN
Existen dos grandes grupos de anticoagulantes orales que son:
1. Cumarinas: dentro de estas se encuentra el acenocumarol (Sintrom) y la warfarina sdica (Aldocumar, Cumadina).
2. Inandionas: no se emplean en la prctica clnica.
Son antagonistas de la vitamina K que impiden la activacin de los factores vitaminaK dependientes (II, VII, IX, X) y protenas C y S. La vitamina K es una vitamina liposoluble que se encuentra en la verdura y se sintetiza por la flora saproftica intestinal.
Es importante destacar que existe una gran variabilidad individual en cuanto a la respuesta al tratamiento anticoagulante oral (TAO) debido a las diferencias de absorcin,
aclaracin metablica y respuesta hemosttica.
Recomendaciones del valor de INR en el TAO
INR 2-3
Tratamiento de la trombosis
venosa.
Tratamiento de la embolia
pulmonar.
Profilaxis de la embolia sistmica.
Infarto agudo de miocardio.
Enfermedad cardiaca valvular.
Fibrilacin auricular.
Vlvulas artificiales biolgicas.

INR 2-3
Tratamiento de la trombosis venosa.
Tratamiento de la embolia
pulmonar.
Profilaxis de la embolia sistmica.
Infarto agudo de miocardio.
Enfermedad cardiaca valvular.
Fibrilacin auricular.
Vlvulas artificiales biolgicas.

INR 2-3
Tratamiento de la trombosis
venosa.
Tratamiento de la embolia
pulmonar.
Profilaxis de la embolia sistmica.
Infarto agudo de miocardio.
Enfermedad cardiaca valvular.
Fibrilacin auricular.
Vlvulas artificiales biolgicas.

El preparado comercial ms utilizado en nuestro pas es el acenocumarol, Sintrom


(comprimidos de 1 mg y de 4 mg). La dosis de inicio suele ser de 2 mg al da combinada con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) durante las primeras 48 horas.
El primer control de INR se realizara trascurridas las primeras 24 horas, excepto en
pacientes hospitalizados en los que podra realizarse un primer anlisis a los 4 das.
Una vez obtenido el rango teraputico deseado, la monitorizacin se realizar a intervalos de 3-5 semanas.
CONTRAINDICACIONES DE LA TAO
Absolutas:
Relativas:
Hemorragia intracraneal reciente. Retinopata hemorrgica.
Ditesis hemorrgica grave.
Sndrome de malabsorcin intestinal.
Hemorragia gastrointestinal activa. Alcoholismo.
Hipertensin arterial grave.
Embarazo.
Aneurisma cerebral.
Epilepsia.
Pericarditis con derrame.
Enfermedades psiquitricas.
Falta de colaboracin del paciente o escaso
nivel intelectual.

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

84

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO


1. Osteoporosis: los anticoagulantes orales (AO) pueden inducir osteoporosis al
aumentar la actividad de los osteoclastos.
2. Teratogenicidad: sobre todo durante el primer trimestre del embarazo.
3. Necrosis cutnea: consiste en la aparicin de placas rojo-vinosas en extremidades,
mama y rganos genitales que posteriormente se ulceran. Son poco frecuentes.
4. Sndrome de dedo prpura: se caracteriza por la aparicin brusca de reas fras y
cianticas.
5. Hemorragia: es el efecto adverso ms frecuente. Potencialmente, las elevaciones
del INR se correlacionan con el riesgo hemorrgico. La hemorragia en el paciente
anticoagulado puede aparecer por tres mecanismos:
- Por excesiva actividad anticoagulante.
- Por alteracin de la hemostasia a otro nivel (sobre todo plaquetario).
- Por un proceso intercurrente local (traumatismo, infeccin, plipo,).
Constituyen factores de riesgo para hemorragias la edad avanzada (no confirmado en
algunos estudios), el mal control del INR, la presencia de HTA, anemia grave, o insuficiencia heptica o renal. Las hemorragias ms peligrosas son las localizadas en el
sistema nervioso central.
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES HEMORRGICAS
Complicaciones hemorrgicas.
Poco significativas epistaxis leve
esputos sanguinolentos
equimosis aislada
gingivorragia nocturna
metrorragia
sangre roja escasa en heces.

Conducta a seguir.
La realizacin de un INR es
opcional, es suficiente llevar
control clnico.

Importantes

Graves

cefalea brusca intensa


prdida brusca de visin
prdida brusca de conciencia
focalidad neurolgica
disnea brusca asociada a dolor
torcico
hemoptitis
hematemesis
melenas
hematomas de pared abdominal
abdomen agudo.

Control de INR si disponible


y modificacin pauta de tratamiento.
Si no es posible control INR,
derivacin hospitalaria en
ambulancia asistencial.
Siempre derivacin hospitalaria en ambulancia medicalizada.

epistaxis recidivante
gingivorragia recidivante
equmosis grandes espontneas
esputos hemoptoicos
hematuria.

Anticoagulacin

85

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Analgsicos y antiinflamatorios:
Potenciadores.
A. Acetilsaliclico.
AINES.
Fenilbutazona.

Antibacterianos:

Potenciadores.
Cotrimoxazol.
Eritromicina, claritromicina.
Penicilina G, ampicilina.
Cefazolina, aztreonam.
Isoniacida.
Cloramfenicol.
Tetraciclinas.
Quinolonas: ac. nalidxico,
norfloxacino, ciprofloxacino,
ofloxacino.
Metronidazol.

Antifngicos y antivirales:
Potenciadores.
Miconazol (incluso tpico).
Fluconazol.
Itraconazol.
Ketoconazol.
Inhibidores de proteasas:
saquinavir, ritonavir.
Interfern alfa y beta.

Hipolipemiantes:

Potenciadores.
Estatinas: lovastatina, fluvastatina, simvastatina, atorvastatina.
Fibratos.

Antidiabticos:

Potenciadores.
Sulfonilureas.

Inhibidores.

No interfieren.
Paracetamol (si <2 gr/da).
Codena y dihidrocodeina.
Naproxeno.
Diclofenaco.
Meloxicam.
Nabumetona.
Ketorolaco.
Nimesulida.
Ibuprofeno.

Inhibidores.
Rifampicina.
Dicloxacilina.
Nafcilina.

No interfieren.
Amoxicilina.
Ac. clavulnico.
Azitromicina.
Josamicina.
Vancomicina.
Aminoglucsidos.
Clindamicina.
Fosfomicina.
Quinolonas: levofloxacino,
moxifloxacino.

Inhibidores.
Griseofulvina.

No interfieren.

Inhibidores.
No interfieren.
Colestiramina.
Pravastatina.
Colestipol: si se toma el
anticoagulante 2 horas
antes o 6 despus, casi no
hay interaccin.
Inhibidores.

No interfieren.
Insulina.
Antidiabticos orales excepto sulfonilureas.

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

86

Generalidades

Antigotosos:

Potenciadores.
Alopurinol.
Sulfinpirazona.

Cardiotnicos y diurticos:
Potenciadores.
Ac. etacrnico.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


Inhibidores.

No interfieren.
Colchicina.

Inhibidores.
Espironolactona.
Clortalidona.

No interfieren.
Digoxina.
Tiazidas.
Bumetamida.
Furosemida.

Antiarrtmicos, antihipertensivos y vasodilatadores:


Potenciadores.
Amiodarona.
Disopiramida.
Propafenona.
Quinidina.
Propanolol.

Antiulcerosos:

Potenciadores.
Cimetidina.
Omeprazol.

Ansiolticos y antidepresivos:
Potenciadores.
Hidrato de cloral.
IMAO.
ISRS: sertralina, fluvoxamina, paroxetina, fluoxetina.

Anticonvulsivantes:
Potenciadores.
Ac. valproico.
Fenitoina.

Inhibidores.

No interfieren.
Atenolol, esmolol, metoprolol, acebutolol.
Diltiazem.
Nifedipino.
Verapamilo.
Metildopa.
Prazosina.
IECAs.

Inhibidores.
Sucralfato.

No interfieren.
Pantoprazol.
Famotidina.
Hidrxido de aluminio.
Almagato.
Magaldato.

Inhibidores.
Barbitricos.
Glutetimida.

No interfieren.
Benzodiacepinas.
Meprobamato.
Antidepresivos triciclicos.
Mianserina.

Inhibidores.
Fenobarbital.
Primidona.
Carbamacepina.
Fenitoina.

No interfieren.

Hormonas tiroideas y sexuales:

Potenciadores.
Inhibidores.
Tiroxina.
Antitiroideos.
Anabolizantes y andrgenos: danazol, estanozol, oximetolona, etilestrenol, noretrandolona, metiltestosterona.

No interfieren.

Antineoplsicos:

Potenciadores.
Ciclofosfamida, 5-FU, levamisol, metotrexate, vindesina,
carboplatino, tamoxifeno, flutamida.

Otros:

Potenciadores.
Vitamina E.
Disulfiram.
Glucagn.
Cisaprida.

Anticoagulacin

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Inhibidores.
No interfieren.
Aminoglutetimida, mercaptopurina, mitotane, azatioprina.

Inhibidores.
Vitamina K.

No interfieren.
Ergotamina.
Levodopa.
Biperideno.
Mucolticos (si no se asocian
a otros productos).
Antihistamnicos.
Lactulosa.
Supositorios de glicerina.

Alimentacin:
En general no se recomienda la realizacin de una dieta especfica a los pacientes
que se encuentran en tratamiento con anticoagulantes orales, salvo la recomendada
por sus posibles patologas. Se recomienda que rote los alimentos y sobre todo que
no ingiera durante varios das seguidos aquellos con un mayor contenido en vitamina K y que por lo tanto pueden provocar una mayor interferencia en el control.
Alto contenido de vit. K
Coliflor, nabos, espinaca, esprragos, perejil,
guisantes, coles de Bruselas, brcoli, garbanzos, lechuga, aguacate, lentejas, aceite de
soja, te verde, yema de huevo, hgado de ternera, soja.

Moderado-bajo contenido vit. K.


Zanahorias, apio, tomate, pepino, setas,
cebolla, cacahuete, pimientos, ciruelas,
manzana, remolacha, tomate, patata, judas verdes, naranja.

SITUACIONES ESPECIALES
1. Olvido de dosis: si el olvido es del mismo da se tomar la dosis correspondiente
en ese momento. Si se recuerda al da siguiente, se obviar la dosis previa, aunque
podra tomarse un cuarto de la dosis a mayores.
2. Inyecciones y vacunas: deben administrarse subcutneas para evitar producir un
hematoma intramuscular.
3. Infiltraciones: en general se desaconseja realizarlas.
4. Extracciones dentales: en general se recomienda no alterar el tratamiento anticoagulante y tras la extraccin realizar compresin de la zona con gasas empapadas en
cido tranexmico (Amchafibrin ampollas) o aminocaproico. Durante los dos das
siguientes realizar enjuagues (sin tragar) a intervalos de 6 horas con una ampolla de
cido tranexmico.
5. Exploraciones endoscpicas: suspender la anticoagulacin oral desde dos das
antes de la intervencin hasta el da de la prueba, administrando HBPM desde el da
previo hasta el da siguiente.
6. Ciruga menor: retirar la AO dos das antes de la intervencin hasta el da siguiente a la ciruga y administrar HBPM desde el da previo hasta que el INR se normalice.
7. Heridas y traumatismos: si la herida por su localizacin y tamao puede ser asumida en Atencin Primaria, suturar si precisa y mantener una compresin intensa y
continuada. Si el traumatismo es cerrado y se produce hinchazn aplicar compresin.

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

88

Generalidades

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

8. Hemorragias espontneas autolimitadas: epistaxis, hematurias, hematoma cutneo u ocular. No precisan realizar un control de INR.

Electrocardiograma

89

ELECTROCARDIOGRAMA
M Carmen Espaa Prez
Ricardo Calvo Lpez
Guillermo Aldama Lpez
EKG
En el electrocardiograma (EKG) se representa de forma grfica la actividad elctrica
del corazn. Muchas enfermedades cardacas alteran esta actividad elctrica produciendo modificaciones de los patrones electrocardiogrficos normales.
La activacin elctrica cardaca genera una serie de ondas e intervalos, registrados
en el EKG, que identifican distintos momentos de esta activacin y que son considerados normales cuando se ajustan a unos parmetros concretos.
Para registrar estas ondas se necesita un electrocardigrafo, del que existen mltiples versiones, y que consta bsicamente de:
- Un sistema de registro que analiza las ondas e intervalos generados, normalmente
dibujados en un papel milimetrado y ajustado a unos estndares, lo que permite el
clculo de dichas ondas e intervalos. El aparato permite modificar la velocidad del
papel y la amplitud de las ondas generadas lo que en ocasiones nos ayudar a detectar mejor las posibles alteraciones, y tambin imprimir el EKG normal o seleccionar
un registro con determinadas derivaciones.
- Un sistema de cables que registran esta actividad desde distintos puntos, generando unos patrones estndares.
La calibracin estndar de los sistemas de registro supone una velocidad del papel
de 25 mm/s (1mm = 0.04 seg.; 5mm = 0.20 seg.) y un voltaje o amplitud en el que
1mV equivale a 10 mm.
DERIVACIONES
De forma estandarizada el electrocardigrafo registra 12 derivaciones, lo que permite comparar distintos EKG hechos por diversos aparatos o por el mismo aparato en
distintos momentos, ya que las ondas generadas en cada uno de los puntos de registro tienen que ser iguales.
1. Derivaciones de los miembros o del plano frontal: 6 derivaciones:
a) Monopolares: exploran un solo punto. Son derivaciones amplificadas, por eso llevan la a delante:
- aVR: electrodo positivo en brazo derecho.
- aVL: brazo izquierdo.
- aVF: pierna izquierda.
b) Bipolares: compara el potencial entre dos puntos:
- I: diferencia entre brazo izquierdo (+VL) y brazo derecho (-VR).
- II: diferencia entre pierna izquierda (+VF) y brazo derecho (-VR).
- III: diferencia entre pierna izquierda (+VF) y brazo izquierdo (-VL).

EKG

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

90

Electrocardiograma

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

2. Derivaciones precordiales: son tambin monopolares. 6 derivaciones (de V1 a


V6) y su posicin es:
- V1: 4 espacio intercostal paraesternal derecho.
- V2: 4 espacio intercostal paraesternal izquierdo.
- V3: equidistante de V2 y V4.
- V4: 5 espacio intercostal lnea medioclavicular.
- V5: 5 espacio intercostal lnea axilar anterior.
- V6: 5 espacio intercostal lnea axilar media.

ANLISIS DEL ELECTROCARDIOGRAMA


Cuando se quiere valorar un EKG conviene seguir una sistemtica que nos evite
pasar por alto cualquier alteracin. En primer lugar vamos a escribir las distintas
ondas e intervalos que se producen como consecuencia de la actividad elctrica cardaca.
Ondas:
Onda P: La onda P en el EKG representa la despolarizacin auricular y se considera
que es normal cuando tiene su origen en el nodo sinusal. Se considerar que tiene
este origen cuando sea una onda positiva en las derivaciones de la cara inferior y
negativa en aVR.
Complejo QRS: representa la despolarizacin de los ventrculos.
Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva.
R: toda onda positiva.
S: onda negativa despus de una onda positiva.
Onda T: es la repolarizacin ventricular.

Electrocardiograma

91

Intervalos:
Intervalo P-R: desde inicio de la P al inicio del QRS. Su duracin normal es de 0.120.20 segundos, y representa el tiempo que tarda el estmulo desde que activa las aurculas hasta que empieza a despolarizar los ventrculos. Cuando el P-R es corto normalmente se debe a una va accesoria que conduce ms rpidamente a los ventrculos que el nodo A-V, aunque un foco auricular ectpico prximo al nodo A-V tambin
dara lugar a un acortamiento en este intervalo.
Intervalo Q-T: desde el inicio del QRS al final de la T. Mide el tiempo de despolarizacin y repolarizacin ventricular. Disminuye al aumentar la frecuencia cardaca.
Complejo QRS: desde el inicio hasta el final del QRS y dura normalmente de 0.06 a
0.10 segundos. El complejo QRS nos da informacin sobre la despolarizacin ventricular. Sus distintas ondas (Q, R y S) tendrn distinto tamao en funcin de las caractersticas de los distintos vectores elctricos generados por el msculo cardiaco y del
trayecto recorrido a lo largo del sistema de conduccin, o fuera de ste, a travs del
msculo cardaco. La anchura normal del complejo QRS es de menos de 0.12 mseg,
y esto corresponde a un complejo generado a nivel supraventricular y que alcanza los
ventrculos y los despolariza a travs de un sistema de conduccin (Haz de His y sus
ramas) que se encuentra ntegro.
Sistemtica de anlisis:
a. Eje elctrico: poco usado en el anlisis de urgencia de un EKG salvo para determinar bloqueos o crecimientos.
b. Ritmo y frecuencia cardaca: segn estos parmetros clasificaremos las distintas
arritmias e identificaremos el ritmo normal de origen sinusal.
c. Onda P: para valorar crecimientos auriculares.
d. Intervalo P-R: con su alteracin valoraremos los sndromes de preexcitacin y los
distintos grados de bloqueos.
e. Complejo QRS: a travs de su voltaje y anchura informar de crecimientos ventriculares y alteraciones en la conduccin intraventricular.
f. Detectar la presencia de ondas Q patolgicas.
g. Onda T y segmento ST: en ellos nos centraremos fundamentalmente a la hora de
valorar la isquemia miocrdica, pero tambin aportan datos del efecto de frmacos,
iones, sobrecarga de cavidades.
h. Finalmente veremos el efecto de algunos frmacos y electrolitos y una miscelnea
de patologas que pueden alterar las ondas del EKG.
Frecuencia cardaca.
Onda P.
Intervalo P-R.
Complejo QRS.

Onda T y S-T
Frmacos y electrolitos.
Miscelnea.

Arritmias supraventriculares.
Arritmias ventriculares.
Crecimiento auricular derecho.
Crecimiento auricular izquierdo.
Crecimiento biauricular.
Preexcitacin ventricular.
Bloqueo auriculoventricular.
Bloqueo rama derecha.
Bloqueo rama izquierda.
Hemibloqueo anterior rama izquierda.
Hemibloqueo posterior rama izquierda.
Aberrancia de conduccin.
Crecimiento ventrculo derecho.
Crecimiento ventrculo izquierdo.
Necrosis.
Lesin.
Isquemia.

EKG

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

92

Electrocardiograma

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

EJE ELCTRICO
El QRS tiene una serie de ondas que pueden ser positivas o negativas y esto viene
definido por la direccin que tienen los vectores elctricos del corazn. Cuando el
vector se dirige hacia una derivacin, el QRS ser tanto ms positivo cuanto ms
directamente se dirija el vector a dicha derivacin. Y el QRS ser ms negativo cuanto ms directamente se aleje el vector de esa derivacin.
Los distintos vectores que se producen con la activacin cardaca dan lugar a un solo
vector que se conoce como eje elctrico del corazn y que se puede calcular con las
derivaciones del plano frontal.
El eje normal se sita entre los 0 y los +90. Si se sita entre los 0 y los -90 decimos que est desviado a la izquierda y si se sita entre los +90 y los 180 estar desviado a la derecha. Entre -90 y 180 el eje se considera indeterminado.
El clculo del eje elctrico lo haremos de la siguiente forma:
- Localizaremos la derivacin (del plano frontal) en la cual el complejo QRS es isodifsico (parte positiva y negativa del complejo son iguales). El eje elctrico ser perpendicular a esta derivacin. Con esto todava tendremos dos posibles sentidos hacia
los que se dirija el eje.
- Localizaremos las dos derivaciones que marcan los dos posibles sentidos del eje y
aquella que sea positiva ser hacia la que se dirija el eje elctrico cardaco.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Electrocardiograma

93

EKG

De modo simplificado utilizaremos las derivaciones I y aVF para el clculo del eje:

RITMO
Cuando empezamos a ver un EKG, lo primero que se debe valorar es que el ritmo
que presenta sea el normal del corazn, y para eso debemos comprobar que el ritmo
es un ritmo sinusal; tiene origen en el nodo sinusal.
Los complejos originados a nivel del nodo sinusal activan la aurcula, y dirigindose
hacia abajo pasan por el nodo A-V activando finalmente los ventrculos. La activacin
elctrica cardaca avanza hacia las derivaciones de la cara inferior (II, III y aVF) por
lo que generar ondas P positivas a este nivel (no vemos la activacin del nodo sino
su consecuencia a nivel auricular). Un ritmo ser sinusal, a priori, cuando cumpla los
siguientes criterios:
1. Ondas P positivas en las derivaciones de la cara inferior y negativas en aVR.
2. Todo complejo QRS debe ir precedido de una onda P.
FRECUENCIA CARDACA
Adems de poder calcular la frecuencia con distintas reglas, podemos usar dos mtodos para hacer el clculo directamente sobre la hoja del EKG, teniendo en cuenta que
la velocidad habitual a la que funciona el electrocardigrafo es de 25 mm/s:
1. Habitualmente en el EKG aparece una tira de ritmo que tiene una duracin de 10
segundos (un minuto son 6 intervalos de 10 segundos), por lo que si multiplicamos el
nmero de complejos presentes en esa tira por 6 nos dar el nmero de latidos en un
minuto.
2. Otro mtodo es medir la distancia entre las ondas R de 2 complejos (intervalo RR).
Para esto tenemos que contar el nmero de cuadrados grandes (de 5 mm) presentes
en el intervalo RR y la frecuencia resultara de dividir 300 entre el nmero de estos
cuadrados (p.ej: RR= 3 cuadrados, frecuencia 300/3=100).
3. La frecuencia normal del corazn oscila entre 50 y 100 latidos por minuto. Por
debajo de esta frecuencia se considera bradicardia y por encima taquicardia.
Las alteraciones del ritmo y la frecuencia cardiaca nos darn las distintas arritmias
que se pueden registrar con el EKG y que se dividen segn su origen supraventricular o ventricular.

94

Electrocardiograma

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ARRITMIAS
Haremos una primera clasificacin segn la anchura del QRS, para determinar el origen ventricular o supraventricular de la misma.
Arritmias de complejo QRS
Estrecho:
- Arritmias sinusales.
- Arritmias auriculares.
- Arritmias de la unin auriculoventricular.

Arritmias de complejo QRS


Ancho:
- Extrasstole ventricular.
- Latidos de fusin.
- Latido ventricular de escape.
- Ritmo idioventricular.
- Ritmo idioventricular acelerado.
- Arritmia supraventricular con conduccin
aberrante.
- Taquicardia ventricular.
- Fibrilacin ventricular.

ARRITMIAS DE COMPLEJO QRS ESTRECHO


Arritmias supraventriculares: origen en aurculas y nodo A-V.
Arritmias sinusales:
Taquicardia sinusal: ritmo sinusal a una frecuencia superior a 100 latidos/min.

Fig. Taquicardia sinusal.


Bradicardia sinusal: ritmo sinusal a frecuencia menor de 60 latidos/min.
Arritmia sinusal respiratoria: variacin de la frecuencia cardaca con la inspiracin
(aumenta) y la espiracin (disminuye). La variacin en el RR es mayor del 10%.
Arritmias auriculares:
Extrasstole auricular: latido adelantado respecto al sinusal que se produce en una
zona distinta del nodo sinusal. Criterios diagnsticos:
- Latido adelantado o prematuro.
- Latido precedido por P distinta a la sinusal.
- QRS normal.
- Pausa compensadora incompleta.
Taquicardia auricular: tres o ms extrasstoles auriculares consecutivas, y ser multifocal si aparecen tres o ms morfologas de P.
Ritmo auricular bajo: ritmo originado en la parte baja de la aurcula izquierda con P
positivas en I y aVL y P negativas en cara inferior.
Flutter auricular: la activacin auricular se produce a 250-350 latidos/min produciendo las ondas F del flutter auricular. El nodo A-V bloquea parte de los estmulos auriculares con un grado de bloqueo que suele ser 2:1, pero que puede ser variable.

Fig. Flutter auricular 2:1.

Electrocardiograma

95

Fig. Flutter auricular lento 7:1.


Fibrilacin auricular: se produce una activacin catica de la aurcula a una frecuencia superior a 350 latidos/min dando lugar a las ondas f. La respuesta ventricular es
irregularmente irregular a una frecuencia de 150-180 latidos/min.

Fig. Fibrilacin auricular.


Arritmias de la unin auriculoventricular:
Extrasstoles de la unin A-V: latidos adelantados de QRS estrecho con una P que
puede ir antes, despus o coincidir con el QRS, y que ser negativa en las derivaciones inferiores y positiva en aVR.
Ritmo de la unin A-V: la frecuencia del nodo A-V es de 35-60 latidos/min.
Taquicardia no paroxstica de la unin: ritmo del nodo A-V a 70-130 latidos/min que
comienza y termina de forma progresiva.
Taquicardia supraventricular paroxstica: aparicin y desaparicin sbita de una taquicardia de QRS estrecho a 150-250 latidos/min.

Fig. Taquicardia supraventricular.


ARRITMIAS DE COMPLEJO QRS ANCHO
Arritmias ventriculares:
Extrasstole ventricular: el latido se produce en una zona del ventrculo originando
un QRS ancho ya que los ventrculos se activan por tejido que no es de conduccin.
La activacin anormal produce una repolarizacin anormal. Criterios diagnsticos:
- Latido adelantado o prematuro.
- Latido no precedido de onda P.
- Complejo QRS ancho.
- Pausa compensadora completa.

Fig. Extrasistolia ventricular.


Si la extrasstole se produce en el ventrculo derecho tiene morfologa de BRI y si
tiene lugar en el izquierdo la tendr de BRD.

EKG

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96

Electrocardiograma

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Latidos de fusin: cuando el ventrculo se activa al mismo tiempo por el latido sinusal y la extrasstole. Criterios diagnsticos:
- Debe haber dos morfologas en el EKG (la sinusal y la extrasstole).
- Va precedido de P.
- El PR es normal o corto.
- No existe pausa compensadora.
- La morfologa del QRS es intermedia entre la extrasstole y el latido normal.
Taquicardia ventricular: si hay 3 o ms extrasstoles ventriculares consecutivas a
una frecuencia superior a 100 latidos/min. Puede ser:
- Sostenida: dura ms de 30 segundos o produce inestabilidad hemodinmica.
- No sostenida: menos de 30 segundos y no inestabiliza.

Fig. Taquicardia ventricular.


Tambin puede ser:
- Monomrfica: los complejos tienen una morfologa constante.
- Polimrfica: si los complejos varan. Hay dos o ms morfologas distintas. Un tipo
sera la Torsade de Pointes.
Aberrancia de conduccin: un latido supraventricular puede dar lugar a un complejo QRS ancho por produccin aberrante del estmulo. Existen unas caractersticas
para distinguir un ritmo supraventricular aberrado de un ritmo ventricular.
Caractersticas sugestivas de ritmo supraventricular con conduccin aberrante:
- Actividad auricular previa.
- Morfologa trifsica (rSR) en V1.
- Deflexin inicial en la morfologa de BRD idntica al QRS sinusal.
- Mismo patrn de bloqueo durante la arritmia que en ritmo sinusal.
Caractersticas sugestivas de taquicardia ventricular (TV). Criterios de Brugada:
- Ausencia de complejo RS en ninguna derivacin precordial (100% de especificidad para TV).
- Si existen complejos RS:
a. V2: tiempo desde el comienzo de la r hasta el pico ms negativo de la s >100
msegs. (deflexin intrinsecoide).
b. Disociacin A-V, latidos de fusin y latidos de captura.
c. Anchura del QRS >0.14 segundos.
d. Desviacin a la izquierda del eje de QRS.
e. Criterios de morfologa clsicos en precordiales derechas:
Si existe patrn de BRD:
o V1: R, qR, R con doble pico (izquierdo ms alto que el derecho).
o V6: R/S <1.
Si existe patrn de BRI:
o V1: r en taquicardia mayor que r sinusal.
o V2:
- Duracin de r>30 msegs.
- Muesca en rama descendente de S.
- Tiempo desde inicio de r hasta pico ms negativo de s >70 msegs.
o V6: qR.

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Electrocardiograma

97

Ritmo idioventricular: si los marcapasos superiores fallan de forma permanente.


Ritmo idioventricular acelerado: ritmo ventricular regular a 60-100 latidos/min.
Suele ser una arritmia de reperfusin tras IAM lisado o angioplastiado.

Fig. RIVA.
Fibrilacin ventricular: la activacin ventricular es catica y desorganizada, produciendo ondas de mltiples formas y tamaos.
ONDA P
Las alteraciones de la onda P en cuanto a su duracin y su amplitud nos darn informacin sobre los crecimientos de las aurculas.
Crecimiento auricular derecho: Se produce un aumento del voltaje de la onda P sin
alterar su duracin. Es la llamada P pulmonale, tpica de pacientes con patologa
pulmonar, por sobrecarga de cavidades derechas. Criterios:
- Amplitud aumentada: >=2.5 mm en II, >=1.5 mm en V1.
- Duracin normal: <=0.12 segs.
- Eje de la P desviado a la derecha >=75.
Si existe una diferencia importante de voltaje entre los QRS de V1 (pequeo) y V2
(grande), es un signo indirecto de crecimiento de cavidades derechas, especialmente de aurcula derecha.
Crecimiento auricular izquierdo: se produce aumento de la duracin de la P que
suele tener muescas. Es la P mitrale. Producida en patologa asociada a la vlvula
mitral. Criterios:
- Duracin aumentada >=0.12 segs.
- Mellada con separacin entre las melladuras >0.03 segs.
- En precordiales derechas P bifsica y fuerza terminal >=0.04 segs.
- Deflexin intrinsecoide en V1 >0.03 segs.
Crecimiento biauricular: la P aumenta en voltaje y duracin.
INTERVALO P-R
El intervalo P-R corto aparece en los distintos sndromes de preexcitacin y el P-R
largo a los distintos grados de bloqueo aurculo-ventricular.
Preexcitacin ventricular:
En condiciones normales aurcula y ventrculo estn unidas elctricamente slo a travs del nodo A-V, aunque en algunos pacientes otras vas de conduccin pueden
conectar ambas cavidades produciendo los sndromes de preexcitacin.
Sndrome de Wolf-Parkinson-White: La va anmala conecta la aurcula con el tejido muscular ventricular (Haz de Kent), por lo que la activacin del ventrculo se pro-

EKG

Latido ventricular de escape: si fallan los marcapasos supraventriculares aparece


un latido ventricular a gran distancia del latido previo.

98

Electrocardiograma

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

duce desde el nodo A-V y desde el haz anmalo, dando lugar a un complejo QRS que
es el resultado de la activacin por ambas vas. La va anmala suele conducir ms
rpidamente que el nodo A-V, lo que acorta el intervalo PR, produciendo una onda
delta al inicio del QRS por llegar, el haz, al msculo ventricular que transmite ms lentamente el estmulo. La parte final del QRS se produce por la activacin a travs del
tejido especfico por el nodo A-V. La conduccin a travs de ambas vas vara segn
el momento, dependiendo de la velocidad de conduccin por ambas estructuras lo
que produce que el QRS vare en su duracin (efecto concertina). Criterios diagnsticos:
- Intervalo PR corto (<0.12segundos).
- Onda delta.
- Complejo QRS ancho.

Fig. Wolf-Parkinson-White.
Al existir 2 vas de conduccin puede aparecer reentrada que puede dar lugar a 2
tipos de arritmias:
- Taquicardia ortodrmica: el estmulo va de aurcula a ventrculo por el nodo A-V y de
ventrculo a aurcula por el haz anmalo. Produce un QRS estrecho, una onda P
negativa en cara inferior e inmediatamente detrs del QRS.
- Taquicardia antidrmica: el estmulo va de aurcula a ventrculo por el haz anmalo
y de ventrculo a aurcula por el nodo A-V. Produce un QRS ancho.

Fig. Wolf-Parkinson-White en FA. Efecto concertina.


Sndrome de Long-Ganong-Levine: el haz anmalo salta el nodo A-V y conecta
aurculas con el tejido de conduccin infranodal, lo que acorta el PR pero produce un
QRS de caractersticas normales. Criterios:
- Intervalo PR corto (<0.12 segundos).
- Complejo QRS normal.
- Taquicardias paroxsticas recurrentes.
Haz de Mahaim: las vas anmalas comunican el haz de His con el msculo miocrdico produciendo un PR normal y onda delta. Criterios:
- Intervalo PR normal.
- Onda delta.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Electrocardiograma

99

Bloqueo AV de primer grado: el estmulo se conduce con retraso pero se trasmite.


El PR es mayor de 0.20 segundos y toda las P se siguen de un QRS.

Bloqueo AV de 2 grado: unas P se conducen y otras se bloquean.


Mobitz I o fenmeno de Wenckebach: el PR se alarga de forma progresiva hasta que
una P no se conduce.

Mobitz II: hay una P que se bloquea sin alargarse previamente el PR.

Bloqueo avanzado: si dos o ms P consecutivas no se transmiten.


Bloqueo AV de 3 grado: ningn estmulo auricular conduce a los ventrculos. Se
produce disociacin auriculoventricular, en la que las aurculas tienen su ritmo y los
ventrculos se estimulan por un foco ventricular (dara un QRS ancho) o del haz de
His (QRS estrecho).

EKG

Bloqueo auriculoventricular:

100

Electrocardiograma

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

COMPLEJO QRS
1. Alteraciones de la anchura del QRS:
a. Origen ventricular.
b. Origen supraventricular .
- Bloqueos en la conduccin ventricular:
1. bloqueo de rama derecha.
2. bloqueo de rama izquierda.
3. hemibloqueo anterior de rama izquierda.
4. hemibloqueo posterior de rama izquierda.
- Ritmo de marcapasos.
- Sndrome de Wolf Parkinson White.
- Sndrome de Brugada.
2. Alteraciones del voltaje del QRS:
a. Aumento voltaje - crecimiento de ventrculos.
b. Bajos voltajes.

En caso de encontrarnos con un complejo QRS ancho puede ser debido a dos cosas:
- Que el complejo tenga un origen ventricular. No habr una onda P que preceda y
genere el QRS. La anchura del complejo ser tanto mayor cuanto ms QRS se deba
a activacin ventricular no vehiculizada a travs del sistema especfico de conduccin
sino a travs de las fibras musculares.
- Que el complejo tenga un origen supraventricular (onda P antes de cada complejo)
pero se transmita a los ventrculos de forma aberrada por el sistema de conduccin,
o de forma anmala a travs de una via accesoria.
En ambos casos la morfologa es de dos tipos:
- Complejo QRS con imagen de conduccin con bloqueo de rama derecha (BRD).
- Complejo QRS con imagen de conduccin con bloqueo de rama izquierda (BRI).
Los criterios para distinguir las distintas imgenes cuando lo que se produce es un
complejo supraventricular con un trastorno en la conduccin intraventricular son:
Bloqueo de rama derecha: BRD: se produce un retraso en la activacin del ventrculo derecho. Criterios:
- QRS ensanchado >=012 segundos.
- Morfologa tpica en V1 rSR.

Fig. BRD.
Sera bloqueo incompleto de rama derecha si morfologa rSR pero duracin 0.10-0.12 seg.

Electrocardiograma

101

Bloqueo de rama izquierda: BRI: se produce un retraso en la activacin del ventrculo izquierdo. Criterios:
- QRS ensanchado >=0.12 segundos.
- Morfologa tpica en V1: rS o QS.

Fig. BRI.
Bloqueo incompleto de rama izquierda si morfologa rS o QS en V1 con duracin 0.100.12 seg.
Hemibloqueo anterior de rama izquierda: HARI: bloqueo del fascculo anterior de
la rama izquierda. Criterios:
- Desviacin del eje a la izquierda (-30 o menos).
- Morfologa tpica: rS en II, III, aVF y qR en I, aVL.

Fig. Bloqueo trifascicular: AV de 1 grado, HARI y BRD.

EKG

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102

Electrocardiograma

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Hemibloqueo posterior de rama izquierda: HPRI: bloqueo del fascculo posterior


de la rama izquierda. Criterios:
- Desviacin del eje a la derecha (+120 o ms).
- Morfologa tpica: qR en II, III, aVF y rS en I, aVL.
En un mismo electrocardiograma pueden coincidir varios tipos de imagen de bloqueo,
generando lo que se conocen como bloqueos bifasciculares y trifasciculares. Estos
bloqueos son importantes porque pueden ser indicativos (ya que son trastornos de la
conduccin intraventricular) de trastornos de la conduccin ms avanzados y ser los
precursores de bloqueos auriculoventriculares completos. Son:
- Bifasciculares: un BRD asociado a un hemibloqueo anterior de rama izquierda o a
un hemibloqueo posterior de rama izquierda.
- Trifasciculares: cuando el BRD alterna con hemibloqueo anterior y con hemibloqueo
posterior o en caso de bloqueo bifascicular asociado a un intervalo P-R largo.
Marcapasos: genera un estmulo elctrico que desencadena un latido a travs de
electrodos situados en las cavidades derechas. Se produce una espcula que precede al QRS, que ser ancho, al estimular directamente el msculo ventricular, y con
morfologa de BRI. Si el marcapasos es auricular la espcula se sigue de una onda P
y un QRS de morfologa normal. Si el marcapasos es bicameral se producen dos
espculas, una seguida de una P y otra seguida de un QRS ancho.

Fig. Disfuncin del marcapasos.

Fig. Marcapasos.
Sndrome de Wolf-Parkinson-White: ver intervalo P-R.
Sndrome de Brugada: Sndrome asociado a muerte sbita y que se caracteriza por
una morfologa similar al BRD con elevacin del ST y T negativas en V1 y V2.

Fig. Sndrome de Brugada.

Electrocardiograma

103

El tamao del QRS, en cuanto a la intensidad del voltaje, nos ayudar tambin, junto
con otros datos, a determinar si existe crecimiento de las dos cavidades ventriculares.
En el caso de voltajes reducidos, stos pueden ser debidos a obesidad, presencia de
derrame pericrdico.
Crecimiento de ventrculo derecho: estn aumentadas las fuerzas que activan el
ventrculo derecho, lo que aumenta el voltaje de R en V1-V2 y desva el eje del QRS
a la derecha. Criterios:
- Aumento de voltaje: onda R>=7mm en V1, R/S>=1 en V1 o <=1 en V6.
- Alteraciones del ST-T en precordiales derechas.
- Desviacin del eje de QRS a la derecha (>=+100).

Fig. Crecimiento de cavidades derechas.


Crecimiento de ventrculo izquierdo: aumentan las fuerzas que activan el ventrculo izquierdo lo que aumenta el voltaje en las ondas S de V1 y en las R de V5-V6.
Criterios:
- Aumento de voltaje:
a. Criterios de voltaje en precordiales: R V5-V6 + S V1-V2 >35mm, R V5>=26mm,
Rmax +Smax >= 45mm, R V6> R V5.
b. Criterios de voltaje en plano frontal: R I + S III >=26mm, R aVL >12mm, R I >14mm,
R aVF >=21mm.
- Alteraciones de la repolarizacin.
- Aumento de la deflexin intrinsecoide (V5-V6) >0.05 segundos en adultos.
- Desviacin del eje a la izquierda.
- Sistema de Romhilt-Estes.

EKG

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

104

Electrocardiograma

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Fig. FA. Cardiopata hipertensiva.


Criterios de crecimiento ventricular izquierdo de Romhilt-Estes:
- Amplitud del complejo QRS: 3 puntos. Cualquiera de:
a. R o S >= 20 mm en derivaciones de miembros.
b. S V1 o S V2 >= 30 mm.
c. R V5 o R V6 >=30 mm.
- Segmento ST. Patrn de sobrecarga:
a. Sin digital: 3 puntos.
b. Con digital: 1 punto.
- Crecimiento de aurcula izquierda: fuerza terminal en V1>=0.04 m/seg. 3 puntos.
- Desviacin del eje a la izquierda >=30. 2 puntos.
- Duracin del QRS>= 0.09 segundos. 1 punto.
- Deflexin intrinsecoide >=0.05 segundos en V5 o V6. 1 punto.
Hay hipertrofia de ventrculo izquierdo definitiva si >= 5 puntos y probable si 4 puntos.
ONDA Q
Necrosis: Cuando se necrosa el miocardio no se produce ninguna fuerza elctrica.
Si la necrosis afecta a todo el miocardio no se registran vectores a ese nivel y si se
registra la activacin de otros segmentos opuestos, lo que genera una onda Q. Si la
necrosis no es transmural, y persisten zonas de epicardio sin necrosar, la onda Q se
seguir de una onda R variable, y si la necrosis afecta slo al epicardio, se producir
una onda R al inicio del QRS que ser de menor amplitud que la que existira sin
necrosis, y que no progresara como debiera en las distintas derivaciones.

Fig. Q de necrosis en cara anterior e inferior.

Electrocardiograma

105

La necrosis se manifiesta en el EKG como:


- Complejo QS.
- Onda Q.
- Disminucin del voltaje de la onda R.
Para que una onda Q se considere patolgica debe cumplir unos criterios:
- Duracin >=0.04 segundos.
- Amplitud:
a. >=25% de R en I, II y aVF.
b. >=15% de R en V4, V5, V6.
c. >=50% de R en aVL.
- Cualquier Q en una derivacin que habitualmente no tenga onda Q: V1, V2, V3.
Segn en qu derivaciones aparezca la onda Q, la necrosis ser:
- Anteroseptal: V1, V2.
- Anterior:V1, V2, V3, V4.
- Lateral: V5, V6.
- Lateral alto: I, aVL.
- Inferior: II, III, aVF.
ONDAS T Y SEGMENTO ST
Las alteraciones en la onda T y el segmento ST aparecen la mayor parte de las veces
en relacin con la cardiopata isqumica. Otras patologa que tambien pueden alterarlos se explican al final de este captulo (digital, alteraciones electrolticas, pericarditis...).
La forma en la que se altera la onda T y el segmento ST depender del grado de afectacin del miocardio y as podremos dividir esta afectacin en:
Lesin: Se produce cuando existe una disminucin severa del flujo coronario. Se
manifiesta en el EKG como alteraciones del segmento ST:
- Lesin subendocrdica: descenso del ST. Este descenso suele ser paralelo a la
lnea de base del EKG. Hay que hacer diagnstico diferencial con cambios electrocardiogrficos en HVI, bloqueos de rama, preexcitacin ventricular, frmacos como
digoxina.

Fig. Lesin subendocrdica anterolateral.

EKG

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

106

Electrocardiograma

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

- Lesin subepicrdica: ascenso del ST que habitualmente tiene convexidad superior. Diagnstico diferencial con pericarditis (ver ms adelante), aneurismas ventriculares (como secuela de la necrosis miocrdica y que suelen tener datos de necrosis
en el QRS que precede al ST), repolarizacin precoz ( variante de la normalidad frecuente en gente joven, en la que se produce una elevacin difusa del punto J y el ST,
de 1-2 mm y cncava hacia arriba).
Diagnstico diferencial de la elevacin del ST.

Pericarditis.
Repolarizacin precoz.
Elevacin ST. Cncava-Difusa Cncava-Difusa (ms en cara lateral).
Descenso PR. Si.
No.
Relacin ST/T. >=25%
<25%

Lesin subepicrdica.
Convexa-Localizada
No.
>=25% (onda T negativa frecuente)

Fig. Lesin subepicrdica anteroseptal.

Fig. Lesin subepicrdica anterolateral e inferior.


Isquemia: Produce alteraciones de la onda T:
- Isquemia subendocrdica: onda T alta y positiva. Diagnstico diferencial con
hiperpotasemia, ondas en pacientes con predominio vagal.

Electrocardiograma

107

- Isquemia subepicrdica: onda T negativa. Diagnstico diferencial con alteraciones


secundarias al crecimiento ventricular izquierdo, bloqueos de rama, pericarditis o preexcitacin ventricular.

Fig. Isquemia subepicrdica anterolateral.


Las alteraciones de la T debidas a isquemia suelen tener morfologa simtrica, al contrario que las alteraciones secundarias a las alteraciones de la repolarizacin que
suelen ser asimtricas.
EFECTO DE FRMACOS Y ELECTROLITOS
Digital: produce cambios en todos los pacientes tratados (efecto digitlico) y adems
puede desencadenar distintas alteraciones en el EKG en caso de intoxicacin.
El efecto digitlico produce la cubeta digitlica (no significa intoxicacin digitlica) que
consiste en una depresin del ST, ms evidente en las derivaciones que tienen una
R alta en el QRS (I, aVL, V4 a V6) y que puede asociarse a aplanamiento o inversin
de la onda T.
En caso de intoxicacin se producen arritmias ventriculares (bigeminismo), arritmias
supraventriculares (taquicardias de la unin) y alteraciones de la conduccin AV (bloqueo AV 2 grado Mobitz I, bloqueo de 3 grado). A veces combina un aumento del
automatismo cardaco con bloqueo AV.
Quinidina: fundamentalmente prolonga el intervalo QT, dando lugar a la aparicin de
arritmias ventriculares severas.
Hiperpotasemia: produce T altas, picudas y simtricas ms evidentes en derivaciones precordiales. Si aumentan los niveles de potasio se alarga el PR y se ensancha
el QRS. La P puede desaparecer. Finalmente se producen unos QRS muy anchos,
sin evidencia de actividad auricular, que pueden desencadenar una fibrilacin ventricular.

Fig. Hiperpotasemia. Ritmo nodal.

EKG

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

108

Electrocardiograma

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Hipopotasemia: se produce una T aplanada y aumento de la onda U. A menores


niveles da lugar a un descenso generalizado del ST y la T se fusiona con la U.
Hipercalcemia: acorta el intervalo QT.
Hipocalcemia: se alarga el QT por aumento del segmento ST.
MISCELNEA
Cor pulmonale agudo: suele ser debido a un TEP y sobrecarga las cavidades derechas desviando el eje del QRS a la derecha, aparecen ondas S llamativas y BRD. Es
el clsico patrn S1Q3T3. Tambin arritmias auriculares y alteraciones del ST que
sugieren isquemia o necrosis inferior y anterior.
Cor pulmonale crnico: se ven signos de crecimiento auricular y ventricular derechos.
Pericarditis: da lugar a alteraciones difusas del ST-T. Al inicio se eleva el ST con concavidad hacia arriba. El PR puede estar descendido. Tras unos das el ST se normaliza y las T se invierten. En unas semanas el EKG vuelve a ser normal. Si se produce derrame el voltaje del QRS est disminuido.

Fig. Pericarditis.
Cardiopatas congnitas:
CIA: en la tipo ostium secundum suele haber signos de crecimento ventricular derecho con patrn de sobrecarga diastlica o BRD. En la tipo ostium primum, adems,
suele haber desviacin del eje a la izquierda y alargamiento del PR.
CIV: si el cortocircuito es importante se suelen producir signos de crecimiento del ventrculo izquierdo con imagen de sobrecarga diastlica.
Ductus arterioso persistente: se produce sobrecarga de volumen de cavidades
izquierdas.
Coartacin de aorta: produce signos de crecimiento de ventrculo izquierdo.
Estenosis pulmonar: produce hipertrofia del ventrculo derecho con patrn de sobrecarga sistlica.
Tetraloga de Fallot: hay estenosis pulmonar y una CIV. Se observan signos de crecimiento ventricular derecho.
Hipotiroidismo: suele producir bradicardia sinusal y disminucin del voltaje del QRS.
Tambin aplanamiento difuso e inversin de la T.
Hipotermia: alarga todos los intervalos y produce una onda al final del QRS, como
una muesca, que se llama onda J de Osborne.

Taquiarritmias

109

VALORACIN Y MANEJO DE LAS TAQUIARRITMIAS EN URGENCIAS DE


ATENCIN PRIMARIA
Ana Mara Seijas Torre
Miriam Pieiro Portela
Juan Carlos Yez Wonenburger
Sistema de registro y comprobacin del resultado
- Comprobar la calibracin del sistema de registro tanto en el voltaje o amplitud (1 mV =
10 mm) como en la velocidad del papel (25 mm/segundo: 1 mm es igual a 0,04 segundos).
- En el ritmo sinusal la onda P es positiva en las derivaciones inferiores (II, III y aVF) y
negativa en aVR. Si la P es negativa en II y positiva en aVR habr que descartar malposicin de los electrodos antes de diagnosticar un ritmo anmalo.
- La derivacin II es igual a la suma de los potenciales de las derivaciones I y III. Esta
relacin (Ley de Einthoven) es til para detectar errores en la colocacin de los electrodos.
- Si aparecen artefactos en el trazado de base debemos comprobar que el paciente est
relajado y que los electrodos contactan adecuadamente con su piel.
- Siempre que sea posible es necesario realizar un electorcardiograma (ECG) de 12 derivaciones para el anlisis posterior de las arritmias.
Caractersticas del ritmo sinusal normal
- Onda P
Precede al complejo QRS
Positiva en las derivaciones II, III y aVF
Negativa en la derivacin Avr
- Intervalo PR: duracin 0.12-0.20 segundos
- Complejo QRS: duracin inferior 0,08 segundos
- Frecuencia cardaca: entre 60-100 latidos por minuto (lpm)

EVALUACIN DE LAS TAQUICARDIAS


Se denomina taquicardia a todo ritmo superior a 100 lpm.
Por su mecanismo fisiolgico las taquicardias se clasifican en:
- Reentrada (anatmica o funcional).
- Automatismo (normal o anormal).
- Postpotenciales.
Sin embargo en la prctica clnica utilizamos el ECG para deducir su mecanismo electrofisiolgico. Debemos valorar:
- Frecuencia cardaca (FC).
- Regularidad de los complejos QRS.
- Duracin de los complejos QRS.
- Existencia de ondas P y su relacin con los complejos QRS.
Clasificaremos las taquiarritmias en funcin de la morfologa del QRS y su ritmicidad
en 4 grupos principales (hay que tener en cuenta que la presencia de bloqueo de
rama previo puede simular origen ventricular en una taquicardia supraventricular):

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

110

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

a) TAQUICARDIAS REGULARES CON QRS ESTRECHO:


taquicardia sinusal
taquicardia auricular unifocal
fltter auricular
taquicardia supraventricular paroxstica
b) TAQUICARDIAS IRREGULARES CON QRS ESTRECHO:
taquicardia auricular multifocal
fibrilacin auricular
fltter auricular con conduccin variable
c) TAQUICARDIAS REGULARES CON QRS ANCHO:
taquicardia ventricular monomrfica
taquicardia supraventricular con bloqueo conduccin intraventricular.
d) TAQUICARDIA IRREGULARES DE QRS ANCHO:
taquicardia ventricular polimrfica (torsades de pointes)
fibrilacin auricular con bloqueo conduccin intraventricular.
WPW asociado a fibrilacin auricular.

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO


Los complejos QRS estrechos orientan hacia origen supraventricular de la arritmia.
Clasificaremos en dos grupos en funcin de la regularidad o no del ritmo.
TAQUICARDIAS REGULARES DE QRS ESTRECHO
- Taquicardia sinusal
Caractersticas ECG:
Ritmo sinusal con FC >100 lpm.
Etiologa:
Habitualmente es una respuesta fisiolgica al ejercicio, ansiedad o cualquier trastorno que aumente la actividad del sistema nervioso simptico (fiebre, hipoxia, anemia,
alteraciones tiroideas...) por ello rara vez precisa tratamiento especfico.
- Taquicardia auricular
Caractersticas ECG:
Comportamiento paroxstico. En ocasiones incesante.
Ondas P de aspecto anmalo a una frecuencia entre 120-240 lpm .
Si existen al menos tres morfologas diferentes de onda P se habla de taquicardia
auricular multifocal.
Puede existir cierto grado de bloqueo aurculoventricular (BAV, unas P conducen y
otras no).
Etiologa:
La taquicardia auricular con bloqueo AV puede ser secundaria a la intoxicacin con
digoxina.
La taquicardia multifocal suele aparecer durante las reagudizaciones de EPOC y en
el contexto de hipoxia, alteraciones hidroelectrolticas o uso de teofilinas.
Otras causas incluyen miocardiopatas o valvulopatas reumticas.
Es frecuente no objetivar cardiopata estructural en jvenes.

Taquiarritmias

111

- Fltter auricular
Caractersticas ECG:
Frecuencia auricular >250 lpm, no hay ondas P sino ondas F (dientes de sierra).
Ritmo ventricular generalmente regular.
La relacin P-QRS ms frecuente es 2:1; cuando la conduccin es 1:1, puede ser muy
peligrosa presentado hipotensin arterial grave.

Etiologa: Generalmente asienta sobre cardiopata estructural


- Taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP)
En la mayora de las TSVP el mecanismo causal es la reentrada localizada en el nodo
AV o en un microcircuito de reentrada que afecta a la conduccin antergrada hacia
el ndulo AV y a la conduccin retrgrada a travs de una derivacin AV. Esta va
accesoria tambin puede conducir en sentido antergrado (antidrmico), en cuyo
caso se dice que existe un sndrome de Wolff-Parkinson-Withe (WPW). Cuando la va
accesoria manifiesta solamente conduccin retrgrada (ortodrmica) se denomina va
oculta. En estos casos, el complejo QRS es normal durante el ritmo sinusal.
- Taquicardia por reentrada intranodal.
- Taquicardia por reentrada aurculoventricular.
- WPW.
Tanto la taquicardia por reentrada intranodal como la taquicardia por reentrada
auriculoventricular se presentan con un patrn EKG muy similar, adems el tratamiento urgente es el mismo. Se presentan como una taquicardia regular con QRS
estrecho, con una frecuencia entre 160 y 220 latidos por minutos. Al ocurrir fundamentalmente en pacientes sin cardiopata estructural suele ser bien tolerada hemodinmicamente.

TSVP
Mencin aparte requiere el Sndrome de Wolf-Parkinson-White
El trmino Sndrome de WPW se aplica a los pacientes con preexcitacin en el EKG
basal y taquicardia paroxstica. Las vas accesorias auriculoventriculares que conducen en direccin antergrada (antidrmica) producen un EKG tpico con un intervalo
PR corto (< 0.12s), una rama de ascenso del QRS irregular (onda delta) y un complejo QRS ancho. Este patrn es consecuencia de la fusin de la activacin de los
ventrculos por la va accesoria y por el nodo AV. (ver imagen Sd WPW).
Durante la TSVP en el WPW, el impulso se suele conducir antergradamente en el
sistema AV normal y retrgradamente por la va accesoria (ortodrmica). Las caractersticas electrocardiogrficas son idnticas a las descritas para la TSVP.
En raras ocasiones (aprox 5% casos) las taquicardias que aparecen en los pacientes
con WPW muestran un patrn inverso, con conduccin antergrada por la va accesoria y retrgrada por el nodo AV (antidrmica). Esto causa taquicardia de QRS

Cardiologa

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112

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ancho, en la que los ventrculos resultan totalmente activados por la va accesoria. En


los pacientes con WPW tambin son frecuentes la fibrilacin auricular y el fltter auricular. Como la va accesoria no tiene las mismas propiedades de retraso en la conduccin del estmulo que el ndulo AV, las respuestas ventriculares durante la fibrilacin auricular o el fltter pueden ser especialmente rpidas y causar fibrilacin ventricular.

Sd WPW.

Sd WPW + fibrilacin auricular.


TAQUICARDIAS IRREGULARES DE QRS ESTRECHO
- Fibrilacin auricular
Caractersticas ECG:
Frecuencia auricular muy rpida (>350 lpm), no hay ondas P sino ondas f.
Ritmo ventricular irregular.
Se trata de una arritmia muy frecuente.
La repercusin hemodinmica va a depender de la frecuencia ventricular.

Fibrilacin auricular
Etiologa:
Cardiopata, hipertiroidismo, embolia pulmonar, diabetes mellitus, intoxicacin etlica,
etc.
- Fltter auricular con conduccin variable (ver taquicardias regulares).
- Taquicardia auricular multifocal (ver taquicardias regulares).
TAQUICARDIAS REGULARES DE QRS ANCHO
No todas las taquicardias de QRS ancho son taquicardias ventriculares (TV). En caso
de duda es preferible considerar que una taquicardia de QRS ancho es ventricular,
fundamentalmente si existe o se sospecha cardiopata estructural. La buena tolerancia hemodinmica no excluye el diagnstico de TV.
TV no sostenida: duracin inferior a 30 segundos
TV sostenida: duracin superior a 30 segundos

Taquiarritmias

113

- Taquicardia ventricular monomorfa


Caractersticas ECG:
Ritmo regular superior a 100 lpm, habitualmente 130-200 lpm.
Complejo QRS ancho sin relacin con onda P. Si se observan ondas P es por disociacin AV, latidos de fusin o captura.

Etiologa:
Cicatriz de un infarto antiguo.
Miocardiopatas: miocardopata dilatada, displasia arritmognica del ventrculo derecho
En ocasiones no se encuentra cardiopata estructural.
- Taquicardia supraventricular asociada a bloqueo de rama previo. Salvo la certeza absoluta de esta situacin, toda taquicardia de QRS ancho debe presuponerse
y tratarse como de origen ventricular.
TAQUICARDIAS VENTRICULARES IRREGULARES
- Taquicardia ventricular polimorfa
Caractersticas ECG:
Ritmo irregular.
Complejo QRS ancho de diferente morfologa.
En la Torsade de Pointes la morfologa del QRS cambia al igual que los intervalos
RR, con apariencia helicoidal.

Etiologa:
Isquemia aguda, Sndrome de Brugada o alteraciones metablicas.
QT largo congnito o adquirido (antiarrtmicos, hipopotasemia), favorecido en ocasiones por bradicardia.
- Fibrilacin auricular asociada a bloqueo de rama.
- Fibrilacin auricular asociado a WPW (ver tema WPW)

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114

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TRATAMIENTO DE LAS TAQUICARDIAS CON PULSO EN URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS


1. MALA TOLERANCIA CLNICA
1. Si existe sncope, hipotensin (TAS < 90 mmHg), insuficiencia cardaca o angina
grave se proceder a cardioversin elctrica sincronizada con el complejo QRS.
2. Se comienza con un choque de 200 J en la FA y taquicardia de complejo ancho y
de 100 J en la TSVP y fltter auricular. Tras la cardioversin se debe trasladar al
paciente en UVI mvil.
3. Si el enfermo presenta compromiso vital inmediato (IAM, taquicardia ventricular...)
o se encuentra en EAP se deben proporcionar las medidas inmediatas para evitar
parada cardiorrespiratoria y trasladar al paciente en UVI mvil.
2. NO MALA TOLERANCIA CLNICA
- Taquicardia QRS estrecho
La actividad auricular se observa mejor en V1. El masaje del seno carotdeo puede
ser de ayuda diagnstica, puede interrumpir las taquicardias por reentrada o frenar
(abrir) las taquicardias por automatismo.
Tratar los factores precipitantes (fiebre, broncoespasmo, descompensacin insuficiencia cardaca, isquemia).
Taquicardia sinusal
Tratar la causa subyacente. En raras ocasiones existe una taquicardia sinusal inapropiada que precise tratamiento con betabloqueantes.
Taquicardia auricular
Las taquicardias auriculares ectpicas suelen tener factores precipitantes, por tanto
se debe corregir el desencadenante (intoxicacin digitlica, hipoxia, alteracin hidroelectroltica...).
Si no se detecta/controla factor desencadenante se recomienda remitir a un servicio
de Urgencias hospitalarias.
La cardioversin elctrica no suele ser eficaz.
Taquicardia supraventricular paroxstica
El trmino TSVP engloba a la reentrada intranodal y la reentrada aruiculoventricular
ortodrmica. A pesar de tratarse de dos entidades diferentes (a veces difciles de diferenciar), el tratamiento inmediato es el mismo.
nicamente es importante recordar que en los pacientes con WPW diagnosticado,
debido a la posibilidad (poco frecuente) de conduccin antidrmica y su asociacin
con fibrilacin o fltter auricular (que requeriran cardiovensin elctrica), es conveniente derivacin hospitalaria si las condiciones lo permiten y no asumir el tratamiento en Atencin Primaria.
1. Maniobras vagales: espiracin forzada con la glotis cerrada o masaje del seno
carotdeo unilateral (auscultacin carotdea previamente para descartar estenosis). Si
no es efectivo se puede realizar masaje contralateral, nunca simultneamente bilateral.
2. Adenosina iv: interrumpe las taquicardias por reentrada o frena (abren) las taquicardias por automatismo. Evitar en asmticos, enfermedad tejido de conduccin o
WPW. Su efecto revierte en 30 segundos.
3. Si el ritmo es regular, no existe cardiopata estructural, isquemia, sndrome bradi-

Taquiarritmias

115

cardia-taquicardia, ni WPW y hay buena tolerancia clnica se puede utilizar verapamilo o betabloqueantes iv. Tras la administracin de estos frmacos se puede repetir
el masaje del seno carotdeo.
4. Si la taquicardia revierte, ha sido bien tolerada y no hay sospecha clnica de cardiopata grave debe valorarse el alta domiciliaria.
5. Si no revierte, hay sospecha de cardiopata estructural, disfuncin sinusal, isquemia o WPW: remitir el paciente a Urgencias en ambulancia asistencial monitorizado
con personal sanitario.
6. Si hay sospecha de alteraciones metablicas (pacientes polimedicados con IECAS,
exceso de diurticos, espironolactona, digoxina): remitir al paciente a Urgencias en
ambulancia asistencial monitorizado con personal sanitario.
7. Para prevenir nuevos episodios en pacientes con TSVP sin WPW (QRS estrecho
sin onda delta): antagonistas del calcio, betabloqueantes o antiarrtmicos IC.
8. WPW asociado a taquicardias ortodrmicas (QRS estrecho): se pueden utilizar los
mismos frmacos que en la TSVP para la cardioversin inmediata. Se deben evitar
calcioantagonistas y betabloqueantes para prevenir nuevos episodios o en pacientes
con episodios previos de fibrilacin auricular. La digoxina est contraindicada.
9. WPW + taquicardia antidrmica o WPW asociado a fibrilacin auricular
(complejos QRS anchos y con caractersticas similares a las de los impulsos preexcitados): contraindicados los frmacos que enlentecen la conduccin AV (calcioantagonistas, betabloqueantes, digoxina) por el riesgo de conduccin rpida a travs de
la va y la posibilidad de facilitar una fibrilacin ventricular. Se utilizar propafenona,
frmacos de clase IC o cardioversin elctrica.
- Taquicardia QRS ancho
1. Remitir siempre a Urgencias en UVI mvil a no ser que exista la certeza absoluta
de taquicardia supraventricular que conduce con aberrancia o bloqueo de rama previo.
2. No se debe utilizar el verapamilo.
3. Corregir factores precipitantes (isquemia).
4. Cardioversin elctrica si mala tolerancia clnica.
5. TV monomorfa sostenida bien tolerada: Procainamida amiodarona.
6. Torsades de Pointes persistente: CV elctrica inmediata. El sulfato de magnesio es
eficaz para tratar o prevenir las Torsades inducidas por frmacos. En ocasiones es
necesario aumentar la FC del paciente a 90-120 lpm, con isoproterenol en infusin iv
o marcapasos intravenoso temporal.

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116

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Cuadro.1

FRMACOS ANTIARRTMICOS
Consideraciones generales para el uso de los frmacos antiarrtmicos
Los frmacos antiarrtmicos son proarrtmicos por tanto:
- Es imprescindible la obtencin de una buena va venosa y la monitorizacin de ECG, TA
y Sat O2.
- Debe estar disponible el material y los frmacos para reanimacin cardiopulmonar.
- Los antiarrtmicos del grupo IC estn contraindicados en presencia o sospecha de cardiopata estructural.
- Si un antiarrtmico (IA, IB, IC, II, sotapor o amiodarona) no es efectivo en principio no se
debe utilizar otro.
Clasificacin:
Clase IA: quinidina, procainamida y ajmalina.
Clase IB: lidocana, mexitelina.
Clase IC: propafenona, flecainida.
Clase II: betabloqueantes.
Clase III. amiodarona, sotalol, bretilio, ibutilida.
Clase IV: verapamilo, diltiazem.
Otros: adenosina, adenosn trifosfato, digoxina.

Cuadro 2

DOSIS DE LOS FRMACOS MS FRECUENTEMENTE EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO INMEDIATO DE LAS TAQUICARDIAS


Adenosina
Ampollas de 6 mg (2 ml).
Intravenosa (iv): 6 mg en bolo; si no da resultados a los 1-2 minutos, 12 mg en bolo. Se
puede repetir bolo de 12 mg en 1 2 min. Tras cada bolo se lavar la va con 5-10 ml de
suero fisiolgico. Su efecto desaparece a los 30 sg.
Evitar en asmticos y sospecha de disfuncin sinusal o bloqueo AV.
Produce rubefaccin facial, dolor precordial o disnea durante unos segundos (debe advertirse previamente).
Verapamilo
Ampollas de 5 mg (2 ml).
Comprimidos de 80 mg, retard 120, 180 y 240 mg.
iv: 5 mg en 3-5 minutos (diluir una ampolla hasta 5 ml de SSF o glucosado 5%, para una
concentracin de 1mg/ml). Si no es eficaz emboladas de 1-2.5 mg separadas por intervalos de 10 minutos. Mximo 0,15 mg/kg.
Evitar si sospecha de disfuncin sinusal o bloqueo AV.
Va oral (vo): inicio 80-120 mg/8-12 h.

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Taquiarritmias

117

Atenolol
Ampollas de 5 mg (10 ml).
Comprimidos de 50-100 mg.
iv: 1/2ampolla a un ritmo de 1 mg/minuto, repetir en 5 minutos hasta un mximo de 10 mg.
Evitar en asmticos o sospecha de disfuncin sinusal.
vo: 50-100 mg/12-24 horas.
Amiodarona
Ampollas de 150 mg (3 ml).
Comprimidos 200 mg.
iv: 150-300 mg (5 mg/kg) en 250 de SG5% en 15-30 minutos.
vo: inicio 200mg/8 h durante 7 das. Luego 200 mg/da.
Procainamida
Vial de 1 gramo (10 ml).
iv: bolo de 100 mg (1 ml). Se puede repetir cada 3-5 minutos hasta un mximo de 500 mg.
Flecainida
Ampollas de 150 mg.
Comprimidos de 100 mg.
iv: 2 mg/kg de peso en 10-20 minutos en 100 ml de suero fisiolgico.
vo: 300 mg inicio, luego 100-200 mg/12horas. Administrar dosis bajas de betabloqueantes
para evitar fltter 1:1.

Cardiologa

Cuadro 2 cont.

118

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Algoritmo de taquicardia (con pulso)

*Cardioversin:
hasta 3 intentos

Amiodarona 300 mg. iv


a pasar en 20-30
Repetir choque
Amiodarona 900 mg a
pasar en 24 h.

ABC. O2, canalizar va


ECG: 12 derivaciones, o monitorizacin Identificar y tratar las
causas reversibles

Paciente inestable?
Disminucin del nivel de conciencia
PAS < 90
Dolor torcico
Insuficiencia cardaca

QRS ancho

NO

QRS estrecho
( ver pgina siguiente)

QRS regular ?
Irregular

Posibilidades:
1. FA con bloqueo de rama: Igual tratamiento que taquicardia de QRS estrecho.
2. FA en pacientes con W-P-W:
Amiodarona
(contraindicados: adenosina, digoxina,
verapamilo y diltiazn).
3. T.V. polimrfica (Torsade de
Pointes): 2 gr. Sulfato de magnesio a
pasar en 10

Regular

Amiodarona 300 mg. i.v. a


pasar en 20-60seguido de
900 mg. a pasar en 24 h.
Si se trata de una TSV con
bloqueo de rama : adenosina ( iniciar con 6 mg , si no
cede seguir con 12 mg , si
continua dar otros 12 mg

* Sedacin previa cardioversin.


Primer choque: - 200 J. en fibrilacin auricular y taquicardia de complejo ancho.
- 100 J. en TSV paroxstica y flutter auricular.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Taquiarritmias

119

SI

QRS regular?

Maniobras vagales
Adenosina (6mg-12mg-12mg)

Probable fibrilacin auricular :


Control de la frecuencia: betabloqueantes, digoxina, diltiazn
o sulfato de magnesio.
Si FA < 48 h. considerar amiodarona

restauracin a ritmo sinusal?


SI

Probable TSV paroxstica:


- ECG 12 derivaciones
- Si recurre: adenosina de
nuevo o considerar otro antiarrtmico: atenolol, verapamilo,
diltiazn,... *

NO

NO

Probable fltter auricular :


Controlar la frecuencia con
beta-bloqueantes, calcioantagonistas o digoxina.

* Atenolol: dosis de 5 mg a pasar en 5, si fuese necesario repetir dosis tras 10.


Verapamilo: 25-5 mg a pasar en 2, si fuese necesario repetir dosis de 5-10 mg cada
15-30hasta mximo de 20 mg.
Diltiazn: 25 mg a pasar en 10 puede repetirse tras 20 .

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QRS estrecho

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VALORACIN Y MANEJO DE LAS BRADIARRITMIAS EN URGENCIAS DE


ATENCIN PRIMARIA
Ana Mara Seijas Torre
Miriam Pieiro Portela
Juan Carlos Yez Wonenburger
Sistema de registro y comprobacin del resultado
- Comprobar la calibracin del sistema de registro tanto en el voltaje o amplitud (1 mV = 10
mm) como en la velocidad del papel (25 mm/segundo: 1 mm es igual a 0,04 segundos)
- En el ritmo sinusal la onda P es positiva en las derivaciones inferiores (II, III y aVF) y negativa en aVR. Si la P es negativa en II y positiva en aVR habr que descartar malposicin
de los electrodos antes de diagnosticar un ritmo anmalo.
- La derivacin II es igual a la suma de los potenciales de las derivaciones I y III. Esta relacin (Ley de Einthoven) es til para detectar errores en la colocacin de los electrodos.
- Si aparecen artefactos en el trazado de base debemos comprobar que el paciente est
relajado y que los electrodos contactan adecuadamente con su piel.
- Siempre que sea posible es necesario realizar un electorcardiograma (ECG) de 12 derivaciones para el anlisis posterior de las arritmias.
Caractersticas del ritmo sinusal normal
- Onda P:
Precede al complejo QRS.
Positiva en las derivaciones II, III y aVF.
Negativa en la derivacin Avr.
- Intervalo PR: duracin 0.12-0.21 segundos.
- Complejo QRS: duracin inferior 0,08 segundos.
- Frecuencia cardaca: entre 60-100 latidos por minuto (lpm).

EVALUACIN DE LAS BRADIARRITMIAS Y BLOQUEOS


Se denomina bradicardia a todo ritmo inferior a 60 lpm.
- Bradicardia sinusal
Carctersticas ECG:
Ritmo sinusal inferior a 60 lpm.
Etiologa:
Trastorno orgnico del nodo sinusal. Con mayor frecuencia secundaria a frmacos,
entrenamiento fsico o vagotona (adolescentes y jvenes).

Ritmo de la unin:
Carctersticas ECG:
Frecuencia cardaca entre 40-60 lpm. Ritmo regular.
Ondas P pueden ser negativas y preceder al QRS. Tambin pueden coincidir con el
QRS, por lo que no son visibles, o seguir al QRS.

Bradiarritmias

121

Etiologa: Individuos sanos, cardiopatas, intoxicacin por digital, -bloqueantes, etc.


- Bloqueo aurculo-ventricular de primer grado
Caractersticas ECG:
Intervalo PR> 200 ms

Etiologa:
Habitualmente no tiene significado clnico.
Frecuente en adolescentes, jvenes o personas entrenadas.
Frmacos que enlentecen la conduccin AV.
- Bloqueo aurculo-ventricular de 2 grado tipo1 o Mobitz 1
Caractersticas ECG:
Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que un impulso sinusal no conduce
(onda P que no se sigue de QRS).

Etiologa:
Generalmente es un proceso benigno frecuente en personas entrenadas o con predominio vagal.
Frmacos que enlentecen la conduccin AV.
- Bloqueo aurculo-ventricular de 2 grado tipo 2 o Mobitz II
Caractersticas ECG:
Existen ondas P que conducen QRS y a continuacin una onda P que no conduce.
El intervalo PR de los latidos conducidos permanece constante.
El bloqueo puede ocurrir como 2:1 (una P conduce y otra no), 3:1
El bloqueo AV 2:1 puede ser Mobitz I II.

Etiologa:
Indica afectacin orgnica del sistema de conduccin y puede progresar a bloqueo
cardaco completo.

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

122

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

- Bloqueo aurculo-ventricular completo o de 3 grado


Caractersticas ECG:
Disociacin aurculo ventricular; existe un ritmo regular auricular y otro ventricular sin
guardar relacin entre s.

Etiologa:
Enfermedad del sistema de conduccin.
Intoxicacin medicamentosa.
Isquemia aguda miocrdica.
Alteraciones hidorelectrolticas.
En ocasiones es congnito.
COSIDERACIONES DE LAS BRADIARRITMIAS EN ATENCIN PRIMARIA
- Todos los frmacos depresores del sistema de conduccin (calcioantagonistas no
dihidropiridnicos, betabloqueantes, digital, amiodarona..) pueden precipitar cualquier
tipo de bradicardia. En muchas ocasiones es suficiente disminuir o retirar al frmaco
para conseguir la desaparicin de la clnica.
- La isquemia miocrdica, fundamentalmente el infarto agudo de miocardio inferior, se
acompaa con frecuencia de algn tipo de bradiarritmia.
- Si existe sospecha de alteracin metablica subyacente (pacientes polimedicados,
insuficiencia renal) se trasladar al paciente en ambulancia asistencial monitorizado y acompaado de personal sanitario si la tolerancia clnica es buena y no hay
compromiso vital inmediato.
TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS EN ATENCIN PRIMARIA

La bradicardia con sntomas o signos graves (dolor torcico, disnea, disminucin nivel de
conciencia, hipotensin..) debe tratarse con atropina. Si no responde: dopamina, epinefrina o marcapasos transcutneo.

- Bradicardia sinusal
Eliminacin de los factores precipitantes.
Muchas veces la bradicardia sinusal es un hallazgo casual en pacientes asintomticos con predominio vagal o que toman frmacos depresores del sistema de conduccin y no precisan tratamiento en la mayora de los casos.
El grado de bradicardia requerido para sospechar disfuncin sinusal depende de la
situacin clnica. En general se utiliza el lmite de 40 lpm en pacientes estables. Sin
embargo la bradicardia sinusal aislada asintomtica en reposo debe considerarse
normal en personas con predominio del tono vagal o que practican deporte. Las bradiarritmias nocturnas son frecuentes en los pacientes con apnea del sueo.

Bradiarritmias

123

Criterios de sospecha en la disfuncin sinusal (derivar al paciente a urgencias hospitalarias):


Existen sntomas: sncope, mareo, astenia, disnea de esfuerzo, palpitaciones..
Bradicardia sinusal en reposo < 40 lpm.
Ritmo nodal.
Paros sinusales o bloqueo sinoauricular.
Alternancia de ritmos lentos y taquiarritmias auriculares.
Si existe BAV 1 y/o BAV 2 grado sospecharemos afectacin concomitante del NAV.

- Ritmo de la unin:
Si buena tolerancia hemodinmica, traslado a centro hospitalario en ambulancia asistencial, monitorizado y con personal mdico.
Si paciente sintomtico, igual manejo que el Bloqueo aurculoventricular.
- Bloqueo aurculo-ventricular de primer grado
Muchas veces el BAV 1 grado es un hallazgo casual en pacientes asintomticos con
predominio vagal o que toman frmacos depresores del sistema de conduccin y no
precisan tratamiento en la mayora de los casos.
El BAV 1 grado aislado nunca es sintomtico por lo que no precisa tratamiento.
- Bloqueo aurculo-ventricular de 2 grado tipo1 o Mobitz 1
El BAV 2 grado Mobitz I suele ser asintomtico y no suele evolucionar a BAV avanzado, por lo que no precisa tratamiento.
- Bloqueo aurculo-ventricular de 2 grado tipo 2 o Mobitz II
El BAV de segundo grado tipo Mobitz II puede progresar a BAV completo por tanto
debe remitirse a urgencias. Si hay compromiso vital inmediato se trasladar al paciente en UVI mvil.
El BAV 2 grado tipo Mobitz II sintomtico precisa de implante de marcapasos definitivo una vez se excluya la intoxicacin medicamantosa o las alteraciones hidroelectrolticas.
- Bloqueo aurculo-ventricular completo o de 3 grado
El BAV completo sintomtico precisa tratamiento inmediato con estimulacin transvenosa intracardaca. Mientras no se implanta se puede utilizar marcapasos transcutneo o frmacos como la epinefrina o dopamina. El isoproterenol se prefiere en la intoxicacin con betabloqueantes, en la Torsades de Pointes refractarias y en el corazn
denervado del paciente trasplantado. Se debe trasladar al paciente en UVI mvil.

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

124

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

DOSIS DE LOS FRMACOS MS FRECUENTEMENTE EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO INMEDIATO DE LAS BRADICARDIAS


Atropina
Ampollas 1 mg.
iv: 0.5-1 mg en bolo. Se repetir dosis cada 3-5 minutos hasta dosis mxima de 0,04mg/kg
(habitualmente mximo 3 mg para 70 kg).
Dopamina
Ampollas de 200 mg (5 10 ml).
iv: 800 mg (4 ampollas) en 500 ml SSF (1600 mcg/ml). Iniciar a 3 mcg/kg/min, ajustar hasta
lograr efecto. En un paciente de 70 kg iniciar velocidad de 8 ml/h.
Epinefrina
Ampollas 1 mg (1 ml)
iv: 5 mg en 500 ml de SSF (10mcg/ml). Inicialmente velocidad de 1-4 mcg/min (1 mcg =6
ml/h).
Isoproterenol
Ampollas de 0,2 mg (1 ml).
iv: Diluir 5 ampollas en 250 ml de SG 5%. Concentracin 4 mcg/ml. Inicio 15 ml/h.

ALGORITMO DE MANEJO BRADICARDIA

Algoritmo de bradicardia
(O2, va venosa, EKG de 12 derivaciones)

S
Atropina
05 mg i.v.

Signos adversos?
TAS < 90 mmHg
Fr. cardaca < 40 lat/m
Arritmias ventriculares que
precisan tratamiento
Insuficiencia cardaca

Respuesta
satisfactoria ?

No

Atropina 05 mg i.v. hasta


mximo de 3 mg.
Adrenalina 2-10 mcg/m.
Otros frmacos alternativos *
O marcapasos transcutneo.
Marcapasos definitivo

No

Riesgo de asistolia?
Antecedentes de sncope.
B. A-V 2 grado Mobitz II.
B. A-V completo con QRS ancho
Pausa ventricular > 3 seg.

No

Observacin

* Frmacos alternativos: aminofilina, isoprenalina, dopamina,o glucagn ( si intoxicacin


por bloqueadores beta o calcioantagonistas)

Fibrilacin auricular

125

FIBRILACIN AURICULAR
Eva Lago Pose
Francisco Javier Roca Fernndez
DEFINICIN
La Fibrilacin Auricular (FA) es una alteracin del ritmo cardaco por activacin auricular desorganizada. Puede ser sintomtica o asintomtica segn la frecuencia cardiaca, la duracin y la presencia o no de cardiopata estructural. Los sntomas ms
frecuentes son: palpitaciones, sntomas/signos de IC (disnea, ortopnea), dolor torcico o presncope-sncope.
Posibles complicaciones
- Deterioro hemodinmico.
- Tromboembolismo sistmico: frecuencia global del 5% por ao; 17% en pacientes
con valvulopata reumtica y 23,5% en mayores de 80 aos.
- Taquicardiomiopata: disfuncin ventricular que aparece como consecuencia de frecuencias cardacas elevadas de forma sostenida y prolongada.
ANAMNESIS
Debemos investigar lo siguiente:
1. Presencia y naturaleza de los sntomas asociados a la FA, sobre todo:
- Inestabilidad hemodinmica, definida por uno de:
Descenso sintomtico de TA de 30 mmHg o < 90/50 mmHg.
Disfuncin orgnica: Angina grave, insuficiencia cardaca grave, compromiso de la
perfusin perifrica, deterioro de la funcin renal (oligoanuria), disminucin del nivel
de conciencia o acidosis lctica.
Otras situaciones con riesgo vital inmediato.
- Presencia de Insuficiencia cardaca (ICC).
2. Tipo clnico de la FA:
- De reciente descubrimiento: primer episodio (sintomtica) o primera vez que se
diagnstica (asintomtica, inicio incierto).
- Recurrente: episodios de FA intercalados con perodos de RS (ritmo sinusal):
Paroxstica: episodios de FA de < 48h de evolucin que se revierten de forma espontnea. Slo se puede clasificar de < 48hs de evolucin si se percibi con claridad el
inicio de las palpitaciones
Persistente: episodios de > 48 h de evolucin, el RS se consigue generalmente tras
cardioversin elctrica o farmacolgica.
-Permanente: ritmo estable en FA. No es posible (o no est indicado) restablecer el RS.
3. Existencia de cardiopata significativa: (revisin de historia antigua del paciente si
se dispone de ella)
-En presencia de Ecocardiograma: toda cardiopata salvo la miocardiopata hipertensiva con hipertrofia del ventrculo izquierdo (VI) leve-moderada ( 14mm) y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular.
-En ausencia de Ecocardiograma se considera que no tiene cardiopata estructural
significativa cuando:
No tiene ni ha tenido clnica cardiolgica previa.
Exploracin fsica cardiolgica normal.
EKG normal.

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

126

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Rx de trax normal, desde el punto de vista cardiolgico (revisar historia antigua o


interrogar al paciente acerca de estudios realizados).
Si presentase anomala en cualquiera de estos parmetros se manejar como si
tuviera cardiopata estructural significativa.
4. Deteccin de factores precipitantes:
- Ms del 80% presentan alguna enfermedad cardiopulmonar asociada: valvulopata,
cardiopata isqumica o hipertensiva, miocardiopata, enfermedades del sistema de
conduccin (WPW), EPOC
- Un 11% presentan una FA aislada.
- Una minora presenta una causa aguda transitoria: alcohol, ciruga cardiotorcica,
electrocucin, miocarditis, TEP, broncopata aguda, hipertiroidismo, IAM
EVALUACIN DEL PACIENTE
1. Clnica y anamnesis antes descritos.
2. Exploracin fsica: auscultacin arrtmica con dficit de pulsaciones en el pulso
perifrico respecto a la frecuencia central.
3. Electrocardiograma (EKG):
- Origina generalmente taquicardia supraventricular, con QRS estrechos e irregulares
y ausencia de ondas p (sustituidas por ondulaciones lnea de base = ondas f).
- Origina taquiarritmia de QRS ancho cuando coincide con bloqueo de rama o con
pre-excitacin (Sdr. de Wolf-Prkinson-White (WPW))
- Valorar: FC y datos de hipertrofia ventricular, isquemia/infarto, alteraciones de conduccin (bloqueos), morfologa y duracin de la onda p en ritmo sinusal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Taquicardia ventricular: en toda taquicardia irregular de complejo QRS ancho (
0,12 s) se deben considerar las siguientes posibilidades:
- FA conducida con bloqueo de rama o con pre-excitacin (WPW)
- Taquicardia ventricular
En ausencia de datos inequvocos del mecanismo de la taquicardia, sta se debe
manejar como si tuviera un origen ventricular y ante la mnima duda diagnstica o
inestabilidad hemodinmica se har cardioversin elctrica sincronizada.
2. Fltter auricular: sobre todo si es de conduccin variable.
3. Taquicardia supraventricular: la principal diferencia radica en que es una taquicardia rtmica. Con ms frecuencia se confunde con un flutter de conduccin fija (sobre
todo 2:1) Puede ayudar a distinguirlos la realizacin de maniobras vagales o la administracin de adenosina, que en el caso del fltter slo consiguen un enlentecimiento
de la frecuencia.
TRATAMIENTO
En Urgencias extrahospitalarias haremos una primera clasificacin, necesaria para el
correcto manejo de estos pacientes:
1. Presencia de inestabilidad hemodinmica o FA asociada a WPW.
2. No presencia de inestabilidad hemodinmica.
1. FA e inestabilidad hemodinmica o FA asociada a WPW
Se precisa cardioversin elctrica urgente:
- Oxgeno a alto flujo (ventilacin asistida si precisa).
- Canalizar va perifrica y, si es posible, extraccin de analtica (hemograma, bioqumica, y coagulacin, que se entregar a la llegada al hospital de referencia) antes de
inicio de medicacin iv.

Fibrilacin auricular

127

- Suero fisiolgico para mantener va peririca.


- Monitorizacin cardiaca continua.
- Si disponemos de monitor/desfribrilador y material para RCP avanzada, realizar cardioversin elctrica urgente y trasladar al hospital tras estabilizacin, acompaado de
equipo mdico. Slo si esto no es posible y la situacin del enfermo lo permite, trasladar al paciente directamente al centro hospitalario de referencia.
Nota: si la FA recurre precozmente o si se considera que no existen prcticamente
posibilidades de recuperar el ritmo sinusal estable, es aceptable tratar nicamente de
controlar la FC.
2. FA hemodinmicamente estable y no asociada a WPW
a.- FA < 48 horas de evolucin: control de frecuencia cardaca si precisa y derivar a
centro hospitalario de referencia para valorar cardioversin.
b.- FA > 48 horas de evolucin o inicio incierto:
b.1.- FC extrema (< 50 y/o > 120 lpm) y/o sntomas severos asociados: IC, ngor, sncope: iniciar tratamiento y derivar.
b.2.- FC no extrema y asintomtico o sntomas leves (palpitaciones):
- FA ya conocida y tratada (includa anticoagulacin): mantener tratamiento pautado
o ajuste de dosis o asociar frmacos.
- FA no conocida:
Iniciar frmacos para control de FC si es necesario (ver cuadro).
Valorar inicio de anticoagulacin con HBPM segn indicaciones (ver cuadro).
Remisin y seguimiento por su Mdico de Familia y Cardilogo.

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Cardiologa

128

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

ALGORITMO TRATAMIENTO FIBRILACIN AURICULAR


INESTABILIDAD HEMODINMICA
O FA ASOCIADA A WPW
S

NO
- FC > 120
- FC < 50 sintomtico
- FA + sntomas
importantes
S
- Traslado
hospitalario
medicalizado
-Control FC
(si precisa)
con frmacos iv (tablas
1 y 2)

CARDIOVERSIN
ELCTRICA URGENTE
TRASLADO HOSPITALARIO MEDICALIZADO

NO, asintomtico o slo sntomas leves (palpitaciones)

<48 horas
evolucin

Derivacin a
centro hospitalario de referencia
en ambulancia
asistencial, para
valorar cardioversin

> 48 h. o evolucin indeterminada


NO CONOCIDA
FA ya conocida y
tratada incluida
anticoagulacin
si precisa
Iniciar tratamiento control FC si precisa
(tablas 1 y 2).
Ajuste de
Valorar inicio anticoagudosis o aadir
lacin con HBPM si
frmacos
precisa. (tablas 3 y 4)
(tabla 2)
Derivacin y
seguimiento por
su Mdico de
Familia y
Cardilogo

INESTABILIDAD HEMODINMICA, definida por uno de:


- Descenso sintomtico de TA de 30 mmHg o < 90/50 mmHg.
- Disfuncin orgnica: Angina grave, insuficiencia cardiaca grave, compromiso de la perfusin perifrica, deterioro de la funcin renal (oligoanuria), disminucin del nivel de conciencia o acidosis lctica.
- Otras situaciones con riesgo vital inmediato.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Fibrilacin auricular

129

Tabla 1.
Objetivo: FC 60-80 lpm en reposo y 90-115 lpm durante actividad + desaparicin de los
signos y los sntomas secundarios a la taquicardia y/o bradicardia.
Nota: Si existen trastornos que se asocien a una FC elevada (fiebre) el tratamiento se
basa en corregir la causa.

1. FA con frecuencia rpida (>120lpm): precisa monitorizacin continua y medicacin iv


o CV elctrica.
2. FA con frecuencia lenta (< 50 lpm):
- Sintomtica: tambin deben ser remitidos para monitorizacin e implantacin de marcapasos temporal o definitivo si fuera preciso.
- Asintomtica: si es secundaria a frmacos, ajustar dosis.
3. FA con IC descompensada: iniciar el tratamiento en medio extrahospitalario y derivar
al hospital de referencia. Tratar primero la IC ya que la FC elevada puede ser una respuesta adaptativa a la ICC. Evitar frmacos inotropos negativos. Eleccin Digoxina. Si no
se consigue control asociar Diltiacem. Nota: Si no se consigue control en paciente crtico
utilizar amiodarona iv (evitar por riesgo de conversin a RS en paciente no anticoagulado).
4. En los pacientes sin FC extrema (< 50 o > 120) ni sntomas severos: el tratamiento
es extrahospitalario, no siendo necesaria la derivacin:
a. Pacientes con disfuncin ventricular: Digoxina (primero dosis de carga va oral y despus mantenimiento habitual con 0,25mg/da, ver tabla de dosis). Si se inicia por primera
vez esta medicacin, remitir a su mdico de Atencin Primaria para realizar un primer
control de digoxinemia a los 10 das. Si los valores son correctos y el paciente est estable clnicamente no son precisos controles posteriores. En los casos de funcin renal normal no es necesario efectuar los perodos de descanso (Jueves y Domingo). En los
pacientes con IR la dosis de digoxina estar en funcin del aclaramiento de creatinina y
de los valores de digoxinemia.
Nota: No se recomienda digoxina en monoterapia para control crnico de la FC excepto
en pacientes con actividad fsica muy restringida ya que su inicio de accin es lento y su
eficacia limitada sobre todo ante estmulos adrenrgicos.
b. Pacientes con cardiopata isqumica o HTA: Betabloqueantes, Verapamilo o Diltiacem
(siempre que no haya insuficiencia cardaca descompensada), en funcin de los efectos
secundarios y las enfermedades concomitantes:
- Mejor Calcioantagonistas: diabetes, broncpatas, vasculopata perifrica
- Mejor Betabloqueantes: cardiopata isqumica, hipertiroidismo
Ventajas respecto a la digoxina:
- Ms rpidos y ms eficaces (mejor control de la FC en el ejercicio).
- Mayor seguridad en caso de precisar cardioversin.
Si no se controla la FC se puede asociar digoxina (mejor con diltiacem o betabloqueantes, ya que el verapamilo eleva sus valores plasmticos, por lo que requerira disminuir la
dosis de digoxina).
Nota: La Amiodarona es til, pero presenta importantes efectos secundarios en los tratamientos prolongados, por lo que slo se usa cuando fallan los anteriores. Adems puede
revertir a RS, por lo que habr que valorar anticoagulacin antes de administrarla.

Cardiologa

CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDACA: MANEJO EXTRAHOSPITALARIO

130

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

FRMACOS EMPLEADOS PARA EL CONTROL DE LA FC EN LA FA


FRMACO
DOSIS
INICIO ACCIN
Atenolol
Dosis de inicio: iv: 1mg/min (mx 10 mg)
5 min
(comp 50 y 100 Dosis de mantenimiento: 50-100 mg/da (vo) en 1-2
mg, amp 5 mg) dosis
Diltiacem
Dosis de inicio:
(comp 60, 90, iv: 0,25 mg/kg en 2 min, seguidos de perfusin con- 2-7 min
120 y 120retard tinua a 5-15 mg/h.
(R), 180R,
vo: 60 mg/8h
200R, 240R y Dosis de mantenimiento:120-360 mg/24h (vo) en 1-3 2-4 h
300R mg, amp dosis
25 mg)
Digoxina
Dosis de inicio:
(comp y amp
iv: 0,50 mg seguido de 0,25 mg/4-6h (mx 1,25 g)
2h
0,25mg)
vo: 0,25 mg/8h durante 48h
2h
Dosis de mantenimiento: 0,125-0,25 mg/da (vo)
Propanolol
5 min
Dosis de inicio: iv: 0,15mg/kg
(comp 10, 40 y Dosis de mantenimiento: 10-40 mg/6h (vo)
60-90 m
160R mg, amp
5 mg)
Verapamilo
Dosis de inicio:
(comp 80,
iv: 0,15mg/kg en 1min. Puede repetirse en 15-30
3-5 min
120R, 180R y min.
240R mg, amp vo: 80mg/12h o 120mg/24h
5 mg)
Dosis de mantenimiento: 80-120 mg/8-12h (vo)
1-2 h
Tabla 2
Efectos secundarios:
- Betabloqueantes: Hipotensin, Bloqueo AV, ICC, Bradicardia, Broncoespasmo.
- Calcioantagonistas: Hipotensin, BAV, ICC. El Verapamilo tambin bradicardia.
- Digoxina: intoxicacin digitlica. Bradicardia, Bloqueo AV.

CRITERIOS DE DERIVACIN
- Derivacin hospitalaria urgente:
Pacientes con FA e inestabilidad hemodinmica.
FA asociada a Wolf Parkinson White.
Pacientes con FA de < 48 horas de evolucin.
Pacientes con FA con frecuencia cardaca > 120 lpm y/o sntomas severos: insuficiencia cardaca, ngor, sncope
Pacientes con FA con frecuencia cardaca < 50 lpm y sntomas por bradicardia.
- Derivacin a su Mdico de Atencin Primaria:
Pacientes con FA que no se incluyan en los apartados anteriores siempre que haya
sido necesario iniciar tratamiento o ajuste de medicacin o en aquellos que no hayan
sido estudiados previamente, ya que en este caso ser necesario completar estudios.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Fibrilacin auricular

131

1. En la cardioversin:
- NO es necesaria la profilaxis antitrombtica si la FA tiene < 48 hs de evolucin en
pacientes sin valvulopata mitral ni antecedentes de embolia.
- S es necesaria en FA inicio > 48 h o desconocido: mantener INR entre 2 y 3 durante 3
semanas antes y por lo menos 4 semanas despus de la cardioversin.
En la cardioversin urgente: iniciar tratamiento con heparina.
Los pacientes que presenten una cardioversin espontnea a ritmo sinusal deben ser
manejados siguiendo las mismas pautas indicadas para la cardioversin elctrica o farmacolgica.
2. En la FA: valorar segn los siguientes factores de riesgo (FR):
FR elevado: antecedentes de embolia arterial previa, HTA, Valvulopata mitral,
Insuficiencia cardaca sistlica o FE < 40%, edad > 75 aos,
FR moderado: Diabetes mellitus, Cardiopata isqumica, edad > 65 aos.
- Recomendaciones:
Anticoagulacin: 1 FR elevado o 2 FR moderados
Anticoagulacin o antiagregacin: 1 FR moderado*
Antiagregacin: < 65 aos sin FR

* Individualizar de acuerdo con el riesgo de sangrado, posibilidades de un control adecuado y eleccin del paciente. En > 75 aos hay mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas, pero tambin mayor riesgo de embolias.
- Si cardiopata reumtica/prtesis valvular: INR 3-4. En el resto INR: 2-3.
En el caso de estar indicado, se puede iniciar de forma ambulatoria la profilaxis antitrombtica con HBPM (ver tabla siguiente), que se mantendrn hasta ser visto de forma preferente por el servicio de hematologa-anticoagulacin.
DOSIS HBPM PARA ANTICOAGULACIN
Enoxaparina
Nadroparina
(CLEXANE)
(FRAXIPARINA)
Posologa reco1 mg (100 UI)/kg/12h 85,5 UI/kg/12h
mendada
1,5 mg
171 UI/kg/84 h
(150UI)/kg/24h
< 50 kg
0,4 ml (3.800UI)/12h
50-70 kg
> 70 kg
(hasta 100 kg)

60 mg/0,6 mg/12h
F 90/0,6 ml/24h
80 mg/0,8 ml/12h
F 120 mg/0,8 ml/24h

0,6 ml/12 h
F 0,6 ml/24h
0,8 ml/ 12h
F 0,8 ml/24h

HBPM 2 generacin
(HIBOR)
115 UI/kg/24h
5.000 UI
0,2 ml/24 h
7.500 UI
0,3 ml/24h
10.000 UI
0,4 ml/24h

FLTTER AURICULAR
Ritmo auricular acelerado (tpicamente entre 250 y 350 lpm) organizado, generalmente producido por un circuito de reentrada auricular. En el EKG se observa ausencia de ondas P, sustitudas por ondas F (en dientes de sierra) con una frecuencia
ventricular generalmente regular, lo ms tpico a 150 lpm (bloqueo AV 2:1), aunque la
conduccin AV puede ser variable.
La actitud teraputica en cuanto a la frecuencia, indicaciones de cardioversin y de
anticoagulacin es similar al de la FA, aunque ha de tenerse en cuenta que casi siempre se asocia a cardiopata estructural y la cardioversin farmacolgica no suele tener

Cardiologa

PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA ARTERIAL

132

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

xito, por lo que en caso de estar indicada, suele ser necesario cardioversin elctrica. El tratamiento de eleccin en los casos recurrentes o mal tolerados es la ablacin
con catter.

Sndrome coronario agudo

133

SNDROME CORONARIO AGUDO (SCA)


Lorena Bembibre Vzquez
Juana Freire Corzo
Ricardo Calvo Lpez
INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares suponen la primera causa de muerte en Espaa
(un 37% del total), siendo debidas a isquemia coronaria un tercio de los casos. El sndrome coronario causa unas 30000 muertes anuales, de las cuales la mitad ocurre
antes de llegar al hospital.
Todo esto pone de manifiesto la gran importancia que tiene no slo la prevencin primaria, sino tambin la capacidad de diagnstico y tratamiento en los primeros escalones de la asistencia sanitaria.
DEFINICIN
La isquemia coronaria es debida a un desequilibrio entre el aporte y la demanda de
oxigeno que llega a travs de las arterias coronarias al msculo cardaco. Cuando
este desequilibrio se produce de forma aguda nos encontramos ante un sndrome
coronario agudo.
El SCA se produce por la rotura o erosin de una placa arteriosclertica vulnerable de
alto riesgo, dando lugar a la formacin de un trombo que ocluye total o parcialmente
el vaso. Ocasionalmente el vasoespasmo puede contribuir al dficit del flujo coronario.
La caracterstica fundamental y el sntoma gua que nos hace sospechar que nos
encontramos ante un sndrome coronario es el dolor torcico de caractersticas anginosas.
EVALUACIN DEL PACIENTE
Para llegar al diagnstico, al menos presuntivo, de un posible SCA a nivel extrahospitalario nos vamos a apoyar en la historia clnica, la exploracin fsica y el ECG de
12 derivaciones.
ANAMNESIS
Es fundamental y debe recoger:
1. Caractersticas del dolor torcico: El dolor torcico anginoso tiene unas caractersticas tpicas en cuanto a localizacin, carcter, duracin y relacin con los esfuerzos.
El dolor suele ser de localizacin precordial o retroesternal, se describe como opresin, quemazn o pesadez y puede irradiarse al borde cubital del brazo izquierdo,
cuello, mandbula o regin interescapular. La duracin es en general breve: menos de
10min en la angina estable y ms prolongado en el SCA. Suele desencadenarse con
los esfuerzos o estrs emocional. Puede acompaarse de nuseas, vmitos, fatiga,
debilidad y/o sudoracin. En algunos pacientes como son los diabticos (enfermedad
ms precoz), ancianos (enfermedad ms severa) y mujeres jvenes (enfermedad
menos obstructiva) el dolor puede manifestarse atpicamente como disnea brusca,
epigastralgia o sncope.
2. Presencia de factores de riesgo cardiovascular que aumenten la prevalencia de
cardiopata isqumica en el paciente: cardiopata isqumica previa, edad/sexo (varones de 50 aos y mujeres de 60 aos), diabetes, HTA, dislipemia, tabaco y/o cocana, enfermedad arterioesclertica en otros territorios, antecedentes familiares de cardiopata isqumica, obesidad, sedentarismo o estrs.
3. Indagar otras causas cardacas que puedan originar la angina: ngor hemodinmi-

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

134

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

co por arritmia rpida (fibrilacin auricular) o fallo cardaco, ngor secundario a miocardiopata hipertrfica o valvulopata significativa, datos que apunten a una miocarditis/pericarditis (fiebre, cambios del dolor con postura, tos, etc.)
La clasificacin del dolor torcico y de la severidad de la angina nos ayuda en el diagnstico y la estratificacin del riesgo.
Clasificacin clnica del dolor torcico:
Angina tpica (confirmada)
Angina atpica (probable)
Dolor torcico no cardiaco

Cumple 3 de las siguientes caractersticas:


- Malestar retroesternal de duracin y tipo caractersticos.
- Causado por ejercicio o estrs emocional.
- Cede con reposo y/o nitroglicerina.
Cumple dos de las caractersticas citadas.
Cumple una o ninguna de las caractersticas citadas.

Clasificacin de la severidad de la angina segn la Canadian Cardiovascular


Society:
Clase
Clase I

Clase II

Clase III
Clase IV

Nivel de los sntomas


La actividad normal no causa angina.
Angina secundaria a ejercicio extenuante, rpido o prolongado.
Ligera limitacin de la actividad normal.
La angina se presenta al andar o subir escaleras rpidamente,
subir cuestas o con el ejercicio despus de las comidas, a temperaturas fras, con estrs emocional o slo drante las primeras
horas despus de despertarse.
Marcada limitacin de la actividad fsica normal.
La agina se presenta al caminar una o dos manzanas en llano o
un tramo de escaleras a velocidad normal y en condiciones normales (equivalente a 100-200 metros).
Incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin malestar o
angina en reposo.

Son datos de inestabilidad: angina de reposo y prolongada de ms de 20 min, angina increscendo (aument durante el ltimo mes en duracin, intensidad, severidad o
se desencadena con menor nivel de esfuerzo), angina limitante de reciente aparicin,
angina por vasoespasmo de Prinzmetal o postIAM.
EXPLORACIN FSICA
1. Son importantes la medida de la tensin arterial y la frecuencia cardaca y la palpacin de los pulsos perifricos.
2. La inspeccin del paciente puede poner de manifiesto la afectacin de su estado
general, sudoracin, grado de taquipnea, posicin durante el dolor.
3. La auscultacin cardiopulmonar puede manifestar datos de taquicardia o bradicardia (en cuadros con predominio vagal), irregularidad del ritmo, o presencia de un tercer ruido o soplo sistlico suave en pex sugestivo de insuficiencia mitral, durante el
episodio de dolor.
ELECTROCARDIOGRAMA
Es necesario tener en cuenta que hasta en un 50% de los casos el ECG en reposo
puede ser normal y esto no excluye l diagnostico si hay sospecha clnica.
Buscaremos las alteraciones del segmento ST (ascenso o descenso del ST), alteraciones de onda T (onda T negativa) y presencia de ondas Q patolgicas:

Sndrome coronario agudo

135

1. Elevacin del ST-lesin subepicardica: ascenso del ST con convexidad superior en


lomo de delfn
El diagnstico diferencial incluye la angina de Prinzmetal (elevacin transitoria), pericarditis aguda (elevacin en todas las derivaciones salvo AVR sin imagen en espejo)
aneurismas ventriculares secundarios a IAM previo sobre todo anterior y septal.

2. Descenso de ST-lesin subendocrdica: infradesnivelacin del ST en sentido horizontal o descendente.


Diagnstico diferencial con hipertrofia de VI (asimetra), digital (ms redondeada en
general), hipopotasemia y TEP.

3. Inversin de la onda T-isquemia subepicrdica: onda T negativa y simtrica (excepto en AVR o V1 y a veces, dependiendo del eje, en D3-AVF).
Diagnstico diferencial con la hipertrofia de VI, nios-adolescentes y pericarditis en
evolucin.

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136

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4. Ondas Q patolgicas-necrosis: Es un dato ms tardo y debe medir al menos o un


1/3 de la onda R de esa derivacin o 0,04 seg de duracin (1 cuadrcula pequea de
ancho).
Diagnstico diferencial con ondas Q normales sin esos criterios que pueden presentarse en D1, AVL, V5 y V6, las de la hipertrofia de VI o las de la preexcitacin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ante caractersticas atpicas o sntomas dudosos se buscarn sntomas compatibles
con las patologas agudas ms frecuentes: diseccin de aorta, neumotrax y tromboembolismo pulmonar e indagaremos la presencia de comorbilidad como anemia.
CLASIFICACIN DEL SCA
La forma de presentacin y el ECG clasifican el SCA en 3 tipos. El mecanismo fisiopatolgico es igual (rotura/erosin de placa de riesgo-trombo-oclusin parcial o total
arteria) pero su pronstico y tratamiento inicial es diferente.
Es por tanto fundamental y no una mera cuestin semntica la clasificacin del SCA
con elevacin o sin elevacin del ST:

Sndrome coronario agudo

137

1. SCAEST=Sindrome coronario agudo con elevacin del ST: rotura de placa


- trombo y oclusin total de la arteria.
Angina+ECG con elevacin de ST o ECG con BCRIHH de reciente aparicin.
Desarrollarn: IAM Q, IAM noQ, o un IAM Indeterminado por BCRIHH.
Alto riesgo.
Objetivo: abrir la arteria para limitar la muerte celular, el territorio de necrosis, la disfuncin ventricular y el desarrollo de arritmias malignas.
Tratamiento de reperfusin inmediata que puede ser mecnica mediante angioplastia
primaria o farmacolgica con fibrinolticos.
2. SCASEST=Sindrome coronario agudo sin elevacin del ST: rotura de placatrombo y oclusin parcial de la arteria.
Angina + ECG normal o con descenso de ST y/o inversin de onda T.
Desarrollarn: Angina Inestable (no elevacin de troponina) o IAM no Q (elevacin
de troponina).
Alto riesgo.
Objetivo: Impedir el cierre total de la arteria para evitar la muerte celular.
Tratamiento: Antisqumico y antitrombtico precoz y reperfusin en funcin de la
estratificacin del riesgo.
3. Muerte Sbita: Secundaria a desarrollo de arritmia maligna durante un SCA por
oclusin total de un vaso sin circulacin colateral.
Objetivo: recuperar pulso y respiracin.
Tratamiento: maniobras de RCP.
TRATAMIENTO
- Determinar si la isquemia miocrdica es una causa probable o posible en funcin de
la historia clnica y ECG de 12 derivaciones.
- Si la angina parece posible determinar si es estable o inestable.
1. SNDROME CORONARIO AGUDO
1. Indicacin de derivacin urgente al hospital en ambulancia acompaado de un
mdico con monitorizacin continua de ECG.
2. Mientras se espera la ambulancia se aplicarn unas medidas generales:
- Tranquilizar al paciente y mantenerlo en reposo. Se pueden usar benzodiacepinas:
diazepan 5 mg vo o alprazolam 0,5 mg vo o sl.
- Monitorizacin de TA, FC, Saturacin de oxigeno. Toma de temperatura.
- Monitorizacin del ECG.
- Administrar Oxigeno 2-3l/min
- Canalizar va venosa. Puede administrarse Dextrosa al 5% para mantenerla permeable.
- Administrar 300mg de AAS oral sin cubierta entrica.
- Contra el dolor se administrar inicialmente nitroglicerina de accin rpida por va
sublingual: 1comp (de 1mg) o 2 pulsaciones de aerosol (de 0,4 mg) cada 5min hasta
en 3 ocasiones.
- Si no se controla el dolor se usar cloruro mrfico iv lento 5-10mg cada 5min hasta
un mximo de 20-25 mg (ampolla de 10 mg en 1ml o de 40 mg en 2 ml).
1a. SCAEST-indicacin de reperfusin urgente:
Si se dispone de la infraestructura necesaria, la ACTP primaria parece la mejor opcin
para restablecer el flujo y mejorar la evolucin clnica.
En Galicia valoraremos su inclusin en Protocolo del Progaliam (Programa Gallego

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

138

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

de atencin al IAM con elevacin del ST) para realizar una ACTP primaria o fibrinolisis contactando con el 061 e identificando la llamada como cdigo 1 para activar el
mecanismo de inclusin del paciente.
- Candidato ACTP primaria en Progaliam: Todo SCAEST de hasta 12 h de duracin
+ Criterios ECG o si existe contraindicacin para la fibrinolisis.
Criterios ECG:
Elevacin del ST mayor o igual de 2mm en 2 derivaciones precordiales contiguas.
Elevacin del ST mayor o igual a 1 mm en derivaciones inferiores (especialmente si se
acompaa de descenso de ST en V1-V2 o V3-V4 o aumento de ST en AVL-V6).
BCRIHH reciente con criterios clnicos sugestivos de IAM.

Contraindicaciones para fibrinolisis:

Absolutas
Hemorragia activa o ditesis hemorrgica
Neoplasia intracraneal o TCE reciente
Sospecha de diseccin de aorta
Embarazo
Antecedentes de ACV hemorrgico o no
hemorrgico reciente
Traumatismo o ciruga con potencial
hemorrgico los 15 das previos
Alergia al fibrinoltico

Relativas
Antecedentes de ACV no hemorrgico antiguo
y con recuperacin completa
RCP prolongada y traumtica
Traumatismo o ciruga reciente 15 das antes
lcera pptica activa
Uso concomitante de anticoagulantes
HTA crnica no controlada severa o TA al ingreso mayor de 180/110
Tratamiento previo con fibrinoliticos (excepto rt-PA)

- Candidato a fibrinolisis prehospitalaria en Progaliam


Ante todo SCAEST de menos de 2 horas de evolucin, si el tiempo para la ACTP es
mayor de 90 min y el tiempo para la fibrinolisis es inferior a 30 min, en ausencia de
contraindicaciones, ser candidato a fibrinolisis.
La importancia de acortar los tiempos para minizar las catastrficas consecuencias en
morbimortalidad del SCAEST, y la mejora en la facilidad de administracin de los
nuevos fibrinolticos, plantea la posibilidad a corto plazo de su administracin en
Urgencias de Atencin Primaria mediante el desarrollo de protocolos y personal mdico-sanitario entrenado.
- No candidatos al Progaliam:
a) SCAEST de ms de 12 h o en shock cardiognico donde se individulizar cada
paciente una vez ingresado en el hospital.
b) No cumple los criterios ECG.
- Tratamiento de las arritmias en el SCAEST
Adems de las medidas descritas para controlar el dolor, limitar la isquemia y abrir la
arteria, debe preocuparnos la vigilancia y el tratamiento de las arritmias que se pueden presentar en los primeros momentos del SCAEST.
a) Bradiarritmias: ocurren en 30-40% sobre todo en infartos inferiores y son secundarias a bradicardia sinusal bloqueo AV o asistolia ventricular.
Si cursan con datos de bajo gasto, hipotensin o complejos ventriculares prematuros
se usar atropina iv a dosis de 0,5-1mg cada 3-5 min hasta un mximo de 3 mg.
Si no responde a la atropina con FC menor de 50 lat/min+datos de compromiso o BAV
mobitz II/3er grado se usar estimulacin temporal con palas de marcapaso externo.
b) Arritmias ventriculares: Ectopia, Taquicardia ventricular y Fibrilacin ventricular.
Actualmente no est indicado tratar toda ectopia ventricular con lidocana.
Se usarn los Betabloqueantes y mantener el nivel de K+ por encima de 4 mEq como

Sndrome coronario agudo

139

medidas profilcticas para evitar la TV/FV.


La TV ocurre en un 15% de los IAM. Si compromete hemodinmicamente, es polimrfica o es superior a 150 lpm se realizar cardioversin sincronizada con 200 julios.
Si la TV se tolera, es monomrfica y su FC es inferior a 150 lpm, se puede intentar
tratamiento iv con procainamida, lidocana o amiodarona.
La FV primaria se produce en un 3-5% siendo indicacin de cardioversin no sincronizada con 200-300-360 julios.
En caso de FV resistente se usarn medidas de soporte vital avanzado con adrenalina iv 1mg cada 3-5 min+amiodarona 150 mg iv+lidocaina 1,5 mg/kg.
Si recurre dar Betabloqueantes iv y amiodarona en perfusin.
1b.SCASEST-indicacin de tratamiento antiplaquetario antisqumico precoz:
- HBPM a dosis de 1 mg/kg de Enoxiparina subcutnea/12h.
- Clopidogrel 300 mg (4 comp de 75 mg).
- Nitratos sl y/o iv.
- Betabloqueantes si no existe contraindicacin y se mantiene la FC mayor de 50 y
TAS mayor de 100 mmHg.
La elevacin de troponinas, la estratificacin del riesgo segn criterios clnico-electrocardigrficos y las pruebas de deteccin de isquemia, guiarn las indicaciones de
revascularizacin en estos pacientes.
Clasificacin de riesgo de los pacientes de las Guas de Prctica Clnica de la
Sociedad Espaola de Cardiologa en los pacientes con SCASEST:
Grupo de alto riesgo: enfermos que presentan algunos de los siguientes criterios:
- Inestabilidad hemodinmica: shock, edema agudo de pulmn, hipotensin arterial o
insuficiencia mitral.
- Angina recurrente con tratamiento adecuado.
- Angina de reposo con cambios del segmento ST >= 1mV durante la crisis.
- Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST.
- Troponina marcadamente elevada (10 veces su valor medio normal).
- Angina postinfarto.
- Arritmias ventriculares graves.
- FEVI < 0.35.
Grupo de riesgo intermedio: enfermos que no presentan ninguno de los criterios anteriores pero si alguna de las siguientes circunstancias:
- Angina de reposo o angina prolongada con cambios en el EKG en las 24-48 horas previas.
- Angina de reposo con descenso del ST < 1mV.
- Onda T negativa profunda en varias derivaciones.
- Antecedentes de infarto de miocardio o de revascularizacin coronaria.
- Afeccin vascular de otros territorios (cerebral, perifrico,).
- Diabetes mellitus.
- Edad > de 70 aos.
- Troponina moderadamente elevada.
Grupo de bajo riesgo: enfermos que no presentan ninguno de los criterios ni circunstancias mencionados.

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

140

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Indicacin de cateterismo en SCASEST


SCASEST de bajo riesgo o riesgo intermedio con menos de 2 criterios: Prueba de deteccin de isquemia y en funcin del resultado cateterismo o alta.
Alto riego o intermedio con ms de 2 criterios de riesgo: asociar inhibidores IIb, IIIa y
cateterismo en menos de 48h.

2. ANGINA ESTABLE
Se puede iniciar el tratamiento en rgimen ambulatorio.
Se derivar siempre al especialista de forma preferente para confirmar el diagnstico
de la isquemia y su estratificacin pronstica.
Siguiendo las ltimas recomendaciones de la Sociedad Espaola y Europea de
Cardiologa el tratamiento farmacolgico debe incluir salvo contraindicaciones y/o
intolerancia:
- Nitratos de accin rpida para alivio de los sntomas.
- Aspirina (75mg/da).
- Estatina para reducir el colesterol.
- Como tratamiento de primera lnea se usarn Betabloqueantes tipo beta1, valorando el uso de dosis progresiva hasta alcanzar la dosis mxima y la proteccin teraputica durante 24h.
Las dosis mximas antianginosa de los beta1 son:
Bisoprolol 10 mg/24h.
Metoprolol CR 200mg.
Atenolol 50 mg/12h.
- Si hay intolerancia a los Betabloqueantes se usar como alternativa un bloqueante
de los canales del calcio o nitratos de accin larga, o como terapia adicional si fuera
preciso para control de los sntomas.
- En caso de paciente con IAM previo o disfuncin ventricular se usarn siempre
Betabloqueantes e IECAs. Los IECAs se usarn tambin en pacientes diabticos con
angina.

Insuficiencia cardaca

141

INSUFICIENCIA CARDACA
Miriam Pieiro Portela
Carla Vzquez Pedreira
Antonio Otero Pose
DEFINICIN
En trminos prcticos podra definirse la insuficiencia cardaca (IC) como el estado
fisiopatolgico resultado del fracaso de mecanismos de compensacin ante la dificultad del corazn para llenarse (disfuncin diastlica) o para bombear sangre (disfuncin sistlica), dirigidos inicialmente a conservar el gasto cardaco y que terminan
por afectar a otros sistemas corporales.
La insuficiencia cardaca es la va final comn de muchas enfermedades cardiovasculares. Cerca del 1% de la poblacin mayor de 40 aos presenta IC. En Espaa
constituye la primera causa de hospitalizacin en mayores de 65 aos.
ETIOLOGA
Las principales causas de IC en Espaa son la hipertensin arterial y la cardiopata
isqumica, que a menudo se presentan juntas, seguidas de las miocardiopatas y las
disfunciones valvulares.
CARACTERSTICAS CLNICAS
La rapidez de la instauracin del fracaso cardaco condiciona su presentacin. Ante
una lesin cardaca aguda, aparecen sntomas severos de congestin (fundamentalmente edema agudo de pulmn) o de hipoperfusin perifrica (shock cardiognico).
La forma ms comn de IC es la crnica, con ocasionales descompensaciones agudas.
Los sntomas secundarios a la congestin venosa pulmonar (IC izquierda) son: disnea progresiva, ortopnea, tos de decbito y disnea paroxstica nocturna (DPN). En la
IC derecha predominan la ingurgitacin yugular, la hepatomegalia, la ascitis y el
edema.
Tabla 1.
Definicin de IC segn las directrices europeas
I. Sntomas de IC (en reposo o en ejercicio)
II. Evidencia objetiva (preferiblemente ecocardiogrfica) de disfuncin sistlica o diastlica
y en caso de duda
III. Respuesta al tratamiento de IC

EVALUACIN DEL PACIENTE


El primer episodio de insuficiencia cardaca constituye una indicacin de ingreso hospitalario para estudio con pruebas complementarias no disponibles en Urgencias de
Atencin Primaria. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, nos encontramos
ante un paciente con clnica de descompensacin de insuficiencia cardaca crnica.
ANAMNESIS
1. Sntomas: La disnea de esfuerzo es el sntoma ms frecuente, pero es muy inespecfico. Formas ms avanzadas como la ortopnea y disnea paroxstica nocturna
(DPN) ganan especificidad pero son menos frecuentes. La fatigabilidad es un sntoma muy comn pero an ms inespecfico.

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

142

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

2. La historia debe recoger, adems de los factores de riesgo cardiovascular, los hbitos txicos y las enfermedades no cardacas que puedan contribuir a la IC (anemia,
infeccin, disfuncin renal o tiroidea).
3. En los pacientes con agudizacin de una ICC crnica conocida es fundamental
investigar los posibles factores descompensadores sin olvidar las transgresiones dietticas o teraputicas.
Tabla 2.
Causas frecuentes de descompensacin de IC
No cardacas
1. Falta de adhesin al tratamiento diettico o farmacolgico
2. Prescripcin reciente de frmacos (amiodarona, betabloqueantes, antiinflamatorios no
esteroideos, verapamilo, diltiazem)
3. Infeccin
4. Exceso de alcohol
5. Insuficiencia renal (exceso de diurticos)
6. Embolismo de pulmn
7. Hipertensin
8. Disfuncin tiroidea (amiodarona)
9. Anemia
Cardacas
1. Fibrilacin auricular y otras arritmias supraventriculares y ventriculares
2. Bradicardia
3. Isquemia miocrdica (en ocasiones silente)
4. Aparicin o empeoramiento de un soplo cardaco
5. Excesiva reduccin de la precarga (diurticos, IECAS, nitratos)

EXPLORACIN FSICA
Destinada fundamentalmente a obtener un diagnstico de sospecha, determinar el
estado de gravedad y los posibles factores que contribuyen al empeoramiento de los
sntomas.
1. Es fundamental determinar inicialmente las constantes vitales; estado hemodinmica (tensin arterial, pulso, perfusin perifrica), temperatura y frecuencia respiratoria.
2. Coloracin de piel y mucosas (p.ej. posible anemia como causante de la descompensacin).
3. Especial inters tiene la auscultacin cardaca (presencia de arritmias, soplos,
ritmo de galope), as como la respiratoria (crepitantes pulmonares y localizacin de
los mismos, p.ej. si llegan hasta 1/3 medio constituye un criterio de gravedad).
4. Exploracin del cuello para determinar ingurgitacin yugular.
5. Exploracin de los miembros inferiores para detectar edemas.
6. Resto de la exploracin fsica.
La taquicardia, los crepitantes pulmonares y el edema con fvea son muy frecuentes
en la IC, pero tambin en otras enfermedades. La taquicardia puede no estar presente debido a los betabloqueantes. El edema maleolar constituye la primera causa
de falso diagnstico de IC en mujeres de edad avanzada que presentan insuficiencia
venosa crnica. El edema sin ingurgitacin yugular hace obligatorio descartar causa
farmacolgica, disfuncin heptica, tiroidea o renal. Es en las formas graves de IC
donde aparecen los signos especficos, como el desplazamiento del impulso apical,
la ingurgitacin yugular y el ritmo de galope.

Insuficiencia cardaca

143

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Electrocardiograma: Es crucial para determinar taqui o bradiarritmias que contribuyan al desarrollo o empeoramiento de esta enfermedad. Adems es fundamental para
descartar cardiopata isqumica aguda como factor descompensante. La presencia
de onda Q en cara anterior y bloqueo de rama izquierda del haz de hiss son buenos
predictores de depresin en la fraccin de eyeccin. El crecimiento de cavidades
izquierdas tiene un valor predictivo bajo para IC. Un ECG normal obliga a pensar en
un diagnstico alternativo
2. Saturacin de oxgeno: como determinante de gravedad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La enfermedad pulmonar primaria, el tromboembolismo pulmonar, la anemia, la insuficiencia renal o heptica pueden simular o exacerbar los sntomas de IC.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Tabla 3.
Criterios de gravedad en la IC
Debut de IC
Edad > 70 aos
Comorbilidades severas
Enfermedad valvular
Disnea de rpida instauracin
Angina, sncope o dficit neurolgico
Mala perfusin perifrica
Oliguria (< 30 cc/h 0.5 cc/kg/h)
Anasarca
Taquipnea > 30 respiraciones por minuto
Estertores crepitantes gruesos y hasta campos medios
Auscultacin R3
Hipertensin arterial severa o hipotensin
Saturacin sin O2 < 90%
Cambios en ECG
Taquicardia mayor de 100-120 lpm
Bradicardia extrema

Lpm: latidos por minuto

TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA


A. Compromiso vital inmediato (ver tema correspondiente).
Si el enfermo presenta compromiso vital inmediato (IAM, taquicardia ventricular...) o
se encuentra en Edema Agudo de Pulmn se deben proporcionar las medidas inmediatas para evitar parada cardiorrespiratoria y trasladar al paciente en ambulancia
medicalizada.
B. No compromiso vital inmediato.
1. Posicin semisentada
- Examinar va area.
- Monitorizacin ECG, TA y Sat O2. Control de la temperatura
- Realizar ECG de 12 derivaciones.
- Oxigenoterapia para conseguir SatO2 mayor del 90%.
- Obtener va venosa.
- Restriccin de lquidos.
2. Tratamiento diurtico con furosemida 40 mg (2 ampollas) va vendovenosa. El efec-

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Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

to comienza a los 5-10 minutos y es mximo a los 30 minutos. Puede ser administrada intramuscular cuando no hay posibilidad de administracin endovenosa. El tratamiento va oral en pacientes muy congestivos est limitado por el edema de la pared
intestinal.
3. Si el enfermo mejora y no hay datos de gravedad se remitir al paciente a su domicilio con tratamiento diurtico (el ms usado es la furosemida) para posterior control
ambulatorio.
4. Si el paciente no mejora tras la furosemida y/o persisten datos de gravedad se
debe realizar traslado al hospital en ambulancia convencional administrando oxgeno.
Tabla 4.
Criterios de bajo riesgo en la IC (considerar alta)
Ausencia de criterios de gravedad
Estabilidad hemodinmica (TAS < 160 mmHg o > 90 mmHg y FC< 100 lpm) y mejora
sintomtica tras el tratamiento (30-45 minutos)
Buen soporte familiar/social domiciliario

EDEMA AGUDO DE PULMN


La rapidez de la instauracin del fracaso cardaco condiciona su presentacin. Ante
una lesin cardaca aguda, aparecen sntomas severos de congestin (fundamentalmente edema agudo de pulmn) o de hipoperfusin perifrica (shock cardiognico).
El edema agudo de pulmn (EAP) es una forma grave de presentacin de la IC. Es
necesaria una actuacin inmediata sin demorarse a completar el examen fsico ni
esperar a pruebas complementarias.
1. Examinar va area, pulso y TA.
2. Posicin semisentada/incorporacin.
3. Administracin de O2 en Ventimask para SatO2 > 90%.
4. Obtener va venosa de buen calibre, llave de 3 pasos.
5. Monitorizacin ECG, TA y Sat O2.
6. Control de diuresis.
7. Furosemida 40-80 mg iv (2-4 ampollas en bolo rpido). Repetir en funcin de la
respuesta. El efecto comienza a los 5-10 minutos y es mximo a los 30 minutos. Antes
de producir diuresis tiene efecto venodilatador inicial.
8. Nitroglicerina si TAS > 90-95 mmHg. Mejora la congestin pulmonar sin aumentar
el consumo de oxgeno miocrdico. independientemente de que exista isquemia miocrdica. Inicialmente se utiliza la va sublingual, aunque si existe HTA severa o isquemia miocrdica refractaria se administrar por va iv. Se utilizar con especial precaucin en pacientes con estenosis artica significativa.
La dosis va sublingual es: 0,4-0,8 mg/5-10 min. Mximo de tres comprimidos con
intervalos de 5 minutos 2 puff de nitroglicerina spray cada 5 minutos.
9. Morfina. Es un dilatador mixto, fundamentalmente venoso. Dosis: 3-5 mg iv que
pueden repetirse en 5-10 minutos. Diluir una ampolla de cloruro mrfico (1 ml) en 9
ml de SF, pasar 3-5 ml en 2-3 minutos cada 5 minutos hasta un mximo de 15 ml.
Disponer del antagonista de los opiacos (naloxona) y de atropina. Valorar detenidamente en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica y/o si existe disminucin del
nivel de conciencia.

Insuficiencia cardaca

CRITERIOS DE INTUBACIN Y VENTILACIN MECNICA


1. Deterioro neurolgico (obnubilacin, agitacin)
2. Hipoxemia progresiva Sat O2 < 80-90 con FiO2 > 0,6
3. FR > 40 rpm o < 10 rpm
4. Fatiga de los msculos inspiratorios (asincrona toracoabdominal)
5. Mala perfusin

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Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

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Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


CRISIS HIPERTENSIVAS
Walter Garca-Prieto Barrera
Manuel Domnguez Sardia

DEFINICIN
Aumento brusco de la tensin arterial, usualmente con una TAD>120 mmHg y/o una
TAS>210. Por lo general afectan a pacientes previamente diagnosticados de
Hipertensin arterial (HTA), pero tambin se pueden presentar en pacientes normotensos. Se dividen en Emergencias y Urgencias.
1. Emergencia hipertensiva (EH): Elevacin tensional que se acompaa de alteraciones en los rganos diana que entraa un compromiso vital inmediato y obliga a un
descenso de la TA en un plazo de una hora. En estas situaciones est indicada la utilizacin de potentes hipotensores de administracin parenteral.
2. Urgencia hipertensiva (UH): Elevacin de la tensin arterial que no se acompaa
de lesiones orgnicas. Permite una correccin gradual en un perodo de 24-48 horas.
En este caso la intervencin teraputica no debe ser tan agresiva, pudindose diferir
la administracin de hipotensores y utilizando de preferencia las vas oral o sublingual.
ANAMNESIS
La anamnesis es un pilar bsico para lograr diferenciar entre una urgencia y una
emergencia hipertensiva. No debemos olvidar preguntar:
1. Antecedentes personales: alergias medicamentosas, antecedentes de HTA, tratamiento actual y su cumplimiento, antecedentes de aneurismas as como tratamientos
que pudieran provocar un aumento de la TA.
2. Datos que sugieran clnica de dao a rganos diana (ver seccin diagnstico).
DIAGNSTICO
Debemos confirmar una elevacin brusca de la TA.
En las Emergencias los sntomas/signos varan segn el rgano diana afectado:
1. Encefalopata hipertensiva: Cefalea intensa, nuseas con vmitos, algunas veces
alteraciones mentales, signos neurolgicos desde desorientacin y somnolencia
hasta convulsiones, disminucin de la agudeza visual, deficiencias focales y hasta
coma. La hiperreflexia generalizada es un hallazgo comn y muy precoz. En el fondo
de ojo encontraremos datos como edema papilar, hemorragias y exudados.
Diagnstico diferencial: Hemorragia subaracnoidea, ACV isqumico, meningoencefalitis, tumores.
2. IAM: Dolor torcico agudo opresivo.
3. Aneurisma disecante de Aorta: dolor torcico transfixiante, asimetra de pulsos perifricos, masa abdominal pulstil o soplo cardaco de nueva aparicin.
4. Insuficiencia Renal: Anuria.
5. Eclampsia: Embarazadas con convulsiones.
6. Insuficiencia cardaca con edema pulmonar: paciente disneico, con edemas y con
crepitantes basales bilaterales.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Crisis hipertensivas

147

Clasificacin de las emergencias hipertensivas


- Encefalopata hipertensiva.
- Accidentes cerebrovasculares agudos.
- Diseccin artica.
- Edema agudo de pulmn.
- Cardiopata isqumica.
- Crisis catecolamnicas.
- Insuficiencia renal aguda.
- Eclampsia.
- Postoperatorio de ciruga con suturas vasculares.
- Crisis hipertensivas en anticoagulados.

La cefalea es tan comn en la UH como en la EH y de manera aislada no es indicativa de gravedad.


Cuadro 2.

Condicionantes de gravedad en urgencias hipertensivas


- Antecedentes de Insuficiencia cardaca.
- Antecedentes de cardiopata isqumica.
- Perodos pre y postoperatorio.
- Quemaduras extensas.
- Crisis hipertensiva en el trasplante renal.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. EKG: es conveniente realizarlo (ineludible si sospecha de IAM, EAP)
2. Tira reactiva de orina: proteinuria orienta a preeclampsia o nefropata hipertensiva
3. Saturacin de O2 si sospecha edema cardaco.
4. Glucemia si hay deterioro del nivel de conciencia o focalidad neurolgica, lo que
nos ayudar en el diagnstico diferencial.
5. Fondo de ojo: En la encefalopata hipertensiva, en el fondo de ojo se aprecia
edema papilar con hemorragias y exudados. El edema papilar puede deberse a hipertensin intracraneana o isquemia de la cabeza del nervio ptico, que puede incluso
ocurrir sin un sndrome de hipertensin intracraneana manifiesto (ver imgenes lminas oftalmologa. Papiledema y HTA maligna: imagen 11 y 26).
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento inicial no es devolver la presin sangunea a sus
valores normales de una forma rpida, sino lograr disminuir la PA a unos lmites que
permitan una adecuada perfusin de los rganos. Un descenso brusco puede causar
isquemia o infarto del rgano afecto.
1. Medidas generales:
- Monitorizacin TA y FC.
- Va venosa perifrica con suero glucosado al 5%.
- Tratamiento antihipertensivo cuyo objetivo es la disminucin de la TAM en un 2025% paulatinamente para evitar hipoperfusin cerebral (TAM = 1/3(TAS-TAD) + TAD)
o lograr una TAS de 160-170 mmHg y TAD de 100-110 mmHg.
2. Urgencia hipertensiva (escalones teraputicos).
- Captopril 25 mg, 1 comp. vo. Si a los 30 minutos persiste la crisis, administrar otro
comprimido. Si pasados otros 30 minutos persiste, pasar al siguiente escaln. Debe
evitarse la via sublingual por su poca estabilidad de absorcin.

Cardiologa

Cuadro 1.

148

Cardiologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

- Furosemida 20 mg, 1 ampolla iv. De ser necesario se puede repetir la dosis a los 30
minutos, si aun as persiste la elevacin tensional se deber remitir al paciente al hospital referencia (ver algoritmo manejo extrahospitalario).
- Si conseguimos controlar la tensin arterial del paciente debemos plantearnos el
ajuste de su dosis normal de antihipertensivos (en caso de hipertenso conocido) o la
instauracin de un tratamiento dependiendo de las caractersticas de cada paciente;
prefirindose iniciar el tratamiento con frmacos como IECA, ARA-II, diurticos, calcioantagosnistas o betabloqueantes. Se remitir al paciente a su mdico de cabecera para una valoracin inicial del tratamiento en 24 horas, en la que se le deber pedir
una analtica que ayude a descartar patologas concomitantes.
- Los pacientes con urgencias hipertensivas asociadas a condicionantes de gravedad
(cuadro 2.), despus de iniciado el tratamiento hipotensor especfico deben ser remitidos a centro hospitalario para realizacin de otras pruebas complementarias.
3. En caso de sospecha de Emergencia hipertensiva se deber remitir urgentemente
al paciente al hospital de referencia, preferentemente en ambulancia medicalizada
con las medidas de soporte adecuadas, incluyendo va venosa, monitorizacin EKG,
TA y Sat O2 y tratamiento de la complicacin que se presenta: EAP, IAM
Inicialmente el control de la TA debe adaptarse a las medidas generales, no debiendo reducirse las cifras de TA ms all de los valores mencionados previamente.
Emergencia hipertensiva
Encefalopata hipertensiva
Ictus hemorrgico
Ictus isqumico
Hemorragia subaracnoidea
Diseccin artica
Insuficiencia cardaca
Isquemia miocrdica
Feocromocitoma y crisis
catecolamnicas
Drogas simpaticomimticas
Eclampsia
Insuficiencia renal

Frmacos aconsejados
Nitroprusiato, nitroglicerina
diazxido, labetalol, urapidilo
Enalapril, labetalol, nitroprusiato
Enalapril, labetalol, nitroprusiato
Nimodipino
Nitroprusiato +
propranolol/esmelol/labetalol
Nitroglicerina, nitroprusiato,
enalapril
Nitroglicerina, nitroprusiato,
labetalol
Fentolamina, nitroprusiato,
labetalol, urapidilo
Labetalol, urapidilo, nitroprusiato
Hidralazina, urapidilo, labetalol

Frmacos no aconsejados
Calcioantagonistas
Calcioantagonistas
Calcioantagonistas
Bloqueadores beta, labetalol
Bloqueadores beta

Bloqueadores beta puros


Nitroprusiato, diurticos, bloqueadores beta puros, enalapril
Labetalol, urapidilo, nitropru- Enalapril, captopril
siato, nifedipino

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE


1. Emergencia hipertensiva (Ingreso en UCI).
2. Ausencia de respuesta satisfactoria al tratamiento hipotensor segn protocolo
actuacin.
3. Urgencia hipertensiva asociada a condicionantes de gravedad.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Crisis hipertensivas

149

ALGORITMO DE MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA EN ATENCIN PRIMARIA


Cardiologa

PA 210/120

Anamnesis, exploracin fsica


ECG, Fondo de ojo
Lesin aguda de rgano diana
No

Si
Emergencia HTA
Urgencias Hospital

Condicionantes de gravedad (cuadro 2)

Si
Inicio TTO

No
Nueva toma de PA en 30
minutos
PA 210/120

Si
Tratamiento farmacolgico oral evaluacin en 26 horas

No
Derivacin a domicilio
Reevaluar en 24 horas

PA 210/120

No

Epoc reagudizado

151

EPOC REAGUDIZADO
Natalia Isabel Lafuente Acua
Mara Jos Gonzlez Estvez
Juan Campos Toimil
Ana Beln Durn Rosende
ngel Aneiros Daz
Manuel J.Vzquez Lima
DEFINICIN
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por la presencia
de obstruccin crnica, poco reversible y habitualmente progresiva al flujo de aire,
producida por una reaccin inflamatoria a diversos factores ambientales, siendo el
humo del tabaco el ms importante.
El valor de FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo), expresado como
porcentaje del valor de referencia, es el indicador de la gravedad de la obstruccin al
flujo areo que ms se utiliza en la actualidad. En funcin de su valor se considera:
- EPOC Leve: FEV1 60-80% del valor de referencia.
- EPOC Moderado: FEV1 40-59% del valor de referencia.
- EPOC Severo: FEV1 menor del 40% del valor de referencia.
Se define la exacerbacin de EPOC como un agravamiento agudo y mantenido de la
situacin basal del paciente, con empeoramiento de su disnea habitual, que evoluciona a disnea de mnimos esfuerzos y de reposo, aumento del volumen de la expectoracin y aumento de la purulencia de la misma.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente de la exacerbacin es la infeccin respiratoria (75-80%),
sobre todo de origen bacteriano y en menor medida vrica, destacando Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Chlamydia pneumoniae.
En pacientes con enfermedad severa, con ms de cuatro ingresos durante el ao previo, ingresos en UCI, con ventilacin asistida y residentes en centros para pacientes
dependientes se debe sospechar infeccin por Pseudomonas aeruginosa.
Entre las causas no infecciosas de la exacerbacin destacan: insuficiencia cardaca,
cardiopata isqumica, arritmias, bloqueos aurculo-ventriculares, neumotrax, tromboembolismo pulmonar, neoplasias, administracin de frmacos como las benzodiazepinas, betabloqueantes y morfina entre otros.
En ocasiones se desconoce la causa y se sospechan factores ambientales como la
polucin o el tabaquismo activo mantenido.
EVALUACIN DEL PACIENTE
ANAMNESIS
1. Informacin sobre patologa previa: Solicitar informes de ingresos previos en planta y UCI, patologa concomitante, exploracin funcional respiratoria, tratamiento habitual (corticodependencia, metilxantinas), alergias medicamentosas, tabaquismo activo, oxigenoterapia domiciliaria, calidad de vida y grado de dependencia, situacin
familiar identificando a cuidador principal.
2. Informacin sobre situacin actual: Sntomas bsicos (aumento de disnea habitual,
volumen y purulencia de la expectoracin) y tiempo de evolucin. Sintomatologa asociada que pueda orientar hacia la causa de la exacerbacin: fiebre, edemas en piernas, disminucin de diuresis, dolor torcico, ortopnea, hemoptisis, alteracin sueo,

Neumologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

152

Neumologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

trastornos de conducta, obnubilacin.


3. Averiguar la adecuada cumplimentacin del tratamiento y el reforzamiento en uso
de broncodilatadores.
EXPLORACIN FSICA
1. Toma de constantes vitales: temperatura, tensin arterial, frecuencia cardaca y
respiratoria.
2. Valoracin de estado general, estado nutricional, presencia de cianosis, espiracin
prolongada, utilizacin de musculatura accesoria, ingurgitacin yugular.
3. Evaluacin del nivel de conciencia y de la orientacin temporoespacial.
4. Auscultacin cardaca: tonos, soplos, ritmicidad, frecuencia.
5. Auscultacin pulmonar: existencia de roncus y sibilancias dispersos, crepitantes
basales, zonas de hipoventilacin con disminucin de murmullo vesicular.
6. Abdomen: hepatomegalia, distensin abdominal, disminucin de ruidos hidroareos, dolor difuso a la palpacin, reflujo hepatoyugular.
7. Existencia de edemas en piernas, datos de trombosis venosa profunda.
CRITERIOS DE GRAVEDAD CLNICOS
Cianosis intensa
Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos
Frecuencia respiratoria > 25 rpm
Frecuencia cardaca >110 lpm
Respiracin paradjica
Uso de musculatura accesoria
Fracaso muscular respiratorio
CRITERIOS DE ASISTENCIA HOSPITALARIA. NORMATIVA SEPAR
1. EPOC Grave
2. Cualquier grado de EPOC con:
Insuficiencia respiratoria
Taquipnea (>25 rpm)
Uso de msculos accesorios
Cor pulmonale descompensado
Hipercapnia
Fiebre (>385C)
Imposibilidad para controlar la enfermedad en domicilio
Comorbilidad asociada grave
Disminucin del nivel de conciencia o confusin
Mala evolucin en una visita de seguimiento de la agudizacin
Necesidad de descartar otras enfermedades:
- Neumona
- Neumotrax
- Insuficiencia cardaca izquierda
- Tromboembolismo pulmonar
- Neoplasia broncopulmonar
- Estenosis de va area superior

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Electrocardiograma: determinar existencia de arritmias, bloqueos aurculo-ventriculares, cardiopata isqumica, datos de TEP, P pulmonar.
2. Pulsioximetra: permite una medida incruenta de la oxigenacin arterial mediante la

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Epoc reagudizado

153

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE EXACERBACIN EPOC LEVE
1. Tratamiento extrahospitalario, siendo necesaria nueva valoracin por su Mdico de
Cabecera en 2 3 das.
2. Mantener tratamiento habitual.
3. Introducir o aumentar dosis habitual de broncodilatadores:
- Beta 2 agonistas accin rpida: Salbutamol 04-06 mg cada 4-6 horas Terbutalina
05-1 mg cada 4-6 horas.
- Anticolinrgico: Bromuro de Ipatropio 002-012 mg cada 4-6 horas.
- Valorar nuevas terapias combinadas de 2-agonistas de accin prolongada y corticoides.
4. Antibiticos: Slo estn indicados en exacerbaciones que presenten dos o ms criterios de agudizacin. En los pacientes con EPOC leve, menores de 65 aos sin
comorbilidad estn indicados uno de los siguientes frmacos:
- Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg cada 8 horas o 2g cada 12 horas, 7-10 das
- Moxifloxacino 400 mg cada 24 horas, 5 das
- Levofloxacino 500 mg cada 24 horas, 5 das
- Telitromicina 800 mg cada 24 horas, 5 das
- Azitromixina 500 mg cada 24 horas, 6 das
5. Glucocorticoides: Indicados cuando exista broncoespasmo o mala evolucin en
visita de seguimiento, no de forma generalizada, por ejemplo: Prednisolona 05 mg/Kg
en dosis nica matutina, reduciendo una cuarta parte cada 4 das hasta finalizar.
TRATAMIENTO DE EXACERBACION EPOC MODERADO Y GRAVE
1. Estos pacientes son subsidiarios de valoracin, tratamiento y observacin hospitalaria. El tratamiento debe ser iniciado en Centro de Salud y mantenido mientras se
realiza el traslado a Centro Hospitalario.
2. Mantener al paciente en sedestacin.
3. Oxigenoterapia: Administrar oxgeno mediante gafas nasales o mascarilla Venturi,
que permita mantener una pO2 60 mmHg, es decir una saturacin de O2 90%.
4. Broncodilatadores:Salbutamol 05-1 ml (25-5 mg) Terbutalina 05-1 ml (25-5 mg)
combinados con Anticolinrgico: Bromuro de Ipatropio 250-500 mcg, diluidos en 1-15
ml de suero fisiolgico y nebulizados a un flujo de 6 l/min. Repetir la nebulizacin cada
20 minutos la primera hora si es preciso, luego cada 4-6 horas
5. Corticoides:
- Metilprednisolona iv. 40 mg cada 8 horas o 20 mg cada 6 horas, diluido en 100 ml
de suero fisiolgico.
- Hidrocortisona iv. 200 mg cada 6 horas, diluido en 100 ml de suero fisiolgico.
6. Protector gstrico: Ranitidina 50 mg iv diluido en 100 ml de suero fisiolgico.

Neumologa

determinacin de la saturacin de sangre arterial (Sat O2), establecindose que una


saturacin del 90% supone una pO2 de 60 mmHg. Posibilita tanto la valoracin inicial
como la de la evolucin tras iniciar tratamiento.

154

Neumologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


CRISIS DE ASMA BRONQUIAL
Lorena Bembibre Vzquez
Miguel ngel Gonzlez Roca

DEFINICIN
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas que condiciona
una hiperreactividad bronquial que provoca una obstruccin al flujo areo a menudo
reversible espontneamente o con tratamiento. Tiene una prevalencia superior al 5%
en la poblacin mundial aunque con importantes variaciones geogrficas.
En la evolucin de la enfermedad son habituales las exacerbaciones que, con frecuencia, hacen que los pacientes recurran a los servicios de urgencias. Los desencadenantes de dichas exacerbaciones pueden ser endgenos o exgenos como contaminacin ambiental, infecciones respiratorias o mala adherencia al tratamiento.
La reagudizacin asmtica es un proceso potencialmente letal si no se evala y trata
correctamente por lo que el manejo inicial de las crisis debe ir encaminado a establecer el grado de gravedad de las mismas y, simultneamente, a aplicar las primeras medidas teraputicas.
EVALUACIN DEL PACIENTE
La anamnesis y la exploracin fsica inicial tienen como objetivo determinar la gravedad de la crisis e identificar a los pacientes con mayor riesgo letal.
Existen una serie de factores que implican una mayor probabilidad de reagudizacin de
riesgo vital:
Ingresos hospitalarios o consultas en urgencias en los 12 meses previos.
Antecedentes de crisis graves.
Necesidad previa de ingreso en UCI o de ventilacin mecnica.
Uso reciente de corticoides.
Necesidad de mltiples frmacos para su tratamiento de base.
Pacientes con mala adherencia al tratamiento.

La gravedad de la crisis se valora en funcin de los datos clnicos y de medidas de


oxigenacin como la saturacin de oxgeno as como con pruebas de funcin pulmonar como el FEM (flujo espiratorio mximo que mediremos con un peek-flow) si est
disponible.
Deberemos valorar la intensidad de la disnea, el estado de conciencia, la frecuencia
respiratoria y cardaca, el uso de musculatura accesoria, la existencia de sibilancias
en la auscultacin y la presencia de cianosis.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Crisis de asma bronquial

155

Disnea
Hablar
Conciencia
Frec resp
Musc accesoria
Sibilancias
Frec Cardaca
FEM
Sat O2

Leve
Caminar
Prrafos
Normal
Aumentada
Normal
Espiratorias
<100 lpm
>70%
>95%

Moderada
Sentado
Frases
Normal
Aumentada
Intercostal
Ins-Esp
100-120 lpm
50-70%
90-95%

Grave
Muy grave
Hablar
Palabras
Disminuida
Confusin
>30 rpm
Todos. Aleteo nasal Movim paradjico
Ins-Esp
Silencio
>120 lpm
Bradicardia
33-50%
<33%
<90%
<90%

Los signos y sntomas de riesgo de parada cardiorrespiratoria son:


Bradicardia.
Hipotensin.
Cianosis.
Dificultad para hablar.
Deterioro del nivel de conciencia.
Silencio auscultatorio.
Signos de fracaso muscular: movimiento toracoabdominal paradjico.

TRATAMIENTO
1. Crisis leve: podramos plantear incluso el tratamiento en el domicilio del paciente,
aunque en todo momento debe tenerse prevista la posibilidad de que se requiera un
traslado urgente al hospital. La base del tratamiento es la administracin de 2 -agonistas de accin corta inhalados en cmara espaciadora o nebulizados si tenemos
disponibilidad en el centro de salud: 4-8 inhalaciones de terbutalina o salbutamol cada
10 minutos y tres veces consecutivas. En caso de disponer de nebulizacin administraremos 1 ml de salbutamol disuelto en 3 ml de SSF. Si a los 60 minutos el FEM permanece estable y/o la saturacin de O2 es de 95% y presenta una mejora clnica
(paciente eupneico, mejora auscultatoria) nos permite el alta hasta nueva valoracin
por su mdico de Atencin Primaria en 24-48 horas.
2. Crisis moderada: administraremos salbutamol nebulizado y bromuro de ipratropio
nebulizado (0,5 mg) o bien inhalado cada 10 minutos hasta 3 veces. Aadiremos al
tratamiento oxgeno a alto flujo (35%) y corticoides sistmicos (metilprednisolona 60
mg iv u oral, ya que han demostrado la misma eficacia). Si a los 60 minutos el FEM
es >70% y/o la saturacin de oxgeno mayor de 95% y presenta mejora clnica se
remite a domicilio. Si no se dan estas circunstancias se derivar al hospital.
3. Crisis grave: debemos considerar siempre la remisin al hospital en ambulancia
medicalizada con monitorizacin electrocardiogrfica y de pulsioximetra.
Administraremos las medidas anteriores y durante el traslado mantendremos la nebulizacin y el aporte de oxgeno a alto flujo. Podremos considerar la administracin de
sulfato de magnesio 1-2 g iv en 20 min o de teofilina 200 mg iv en 30 min.
En todos los pacientes candidatos a alta a domicilio deberemos tener las siguientes
consideraciones:
- Control por su Mdico de Atencin Primaria en 24-48 horas.
- Revisar o iniciar tratamiento de fondo y valorar el cumplimiento del mismo.
- Plan escrito de tratamiento.
- Corticoides orales: pauta corta de 7 das de 30-60 mg de prednisona oral, sin nece-

Neumologa

Existen varias escalas para establecer la gravedad de la crisis siendo la ms utilizada la propuesta por la GINA:

156

Neumologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

sidad de disminucin gradual de dosis.


- 2-agonistas de accin corta a demanda.
- Glucocorticoides inhalados y 2-agonistas de accin larga que pueden administrarse conjuntamente o por separado: Salmeterol/Fluticasona, Formoterol/Budesonida
administrados en una dosis cada 12 horas.
- Debemos asegurarnos del correcto manejo por parte del paciente de los dispositivos de inhlacin siendo preferibles los de polvo seco en jvenes y adultos y los cartuchos presurizados con cmara espaciadora en ancianos.
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE
1. Signos clnicos de riesgo vital.
2. Sntomas o signos clnicos que empeoran despus de iniciar el tratamiento.
3. FEM< 33% 15-30 minutos despus de iniciar el tratamiento.
4. Saturacin de oxgeno <92%.
5. Problemtica psicosocial importante.
6. Imposibilidad de ser controlado mdicamente en las siguientes 24-48 horas.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Infecciones respiratorias

157

Representan las infecciones con mayor prevalencia de la comunidad y constituyen


uno de los motivos de consulta que generan una mayor carga asistencial. La forma
de presentacin abarca desde procesos banales hasta otros potencialmente letales
lo que nos obliga a disponer de una serie de criterios clnicos que indiquen cundo es
necesario remitir al paciente al nivel hospitalario. La definicin de infecciones de vas
bajas abarca tanto procesos que afectan al parnquima pulmonar (neumona) como
a las vas respiratorias (bronquitis).
BRONQUITIS AGUDA
DEFINICIN
Inflamacin de la membrana mucosa del bronquio en respuesta a un desencadenante infeccioso (bacterias, virus, hongos) o no infeccioso, induciendo una hiperreactividad bronquial y un aumento en la produccin de moco. La infeccin vrica es responsable en el 50% de los casos.
CLNICA
El sntoma ms frecuente es la tos productiva con empeoramiento nocturno. La duracin media de la tos es de 2 semanas aunque en un 25% de los pacientes puede persistir ms tiempo.
Otros sntomas incluyen expectoracin (clara, amarillenta, verde o incluso hemoptoica), disnea, dolor torcico, febrcula, escalofros y aumento de los ruidos respiratorios.
DIAGNSTICO
El diagnstico es eminentemente clnico en base a los hallazgos comentados previamente. La realizacin de pruebas complementarias slo est indicada en los siguientes casos:
1. Pulsioximetra: no tiene valor para el diagnstico pero es til para valorar el estado
clnico de los pacientes. Si es menor de 92% remitir a Urgencias Hospitalarias.
2. Radiografa de trax.
INDICACIONES DE RX DE TRAX EN PACIENTES CON SOSPECHA DE BRONQUITIS AGUDA
- Fiebre prolongada
- Focalidad en la auscultacin pulmonar
- Mala evolucin con tratamiento sintomtico
- Disnea y fiebre en ausencia de asma o EPOC
- Si existen factores de riesgo (edad > 65 aos, enfermedad pulmonar crnica, insuficiencia cardaca, neumona reciente, neoplasias, tuberculosis, inmunosupresin).
En todos estos casos mencionados, salvo que se acompaen de afectacin del estado
general, el estudio radiolgico podr realizarse ambulatoriamente (remitir al paciente a su
mdico de cabecera para que la solicite de forma urgente).

TRATAMIENTO
El principal objetivo del tratamiento es el alivio sintomtico. En pacientes fumadores
es imprescindible la supresin del consumo de tabaco.
1. Mucolticos: aunque de eficacia clnica cuestionada podran estar indicados en
caso de tos persistente.
2. Antitusgenos: indicados cuando la tos provoca una alteracin significativa del esta-

Neumologa

INFECCIONES DE VAS RESPIRATORIAS BAJAS


Lorena Bembibre Vzquez

158

Neumologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

do general, calidad del sueo etc...


3. Broncodilatadores: pueden reducir la duracin e intensidad del cuadro al mejorar la
funcin ciliar y la hiperreactividad bronquial.
4. Antibiticos: el uso de antibiticos de forma generalizada ha sido cuestionado debido al aumento de resistencias, el coste econmico y los efectos secundarios as como
a que, como se coment previamente, la etiologa es vrica en el 50% de los casos.
Estara justificado su uso en pacientes con broncopata crnica o si cursan con expectoracin purulenta y fiebre.
Los sntomas suelen desaparecer en un perodo no superior a 7-14 das aunque, en
algunos pacientes, la tos puede no desaparecer completamente hasta un tiempo despus. La complicacin ms frecuente es la neumona.
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA
- Insuficiencia respiratoria. Saturacin de oxgeno menor de 92%.
- Hemoptisis franca.
- Mal estado general o signos de gravedad.
- Necesidad de realizar estudios complementarios urgentes no disponibles en
Atencin Primaria (aquellos casos en los que sea imposible la solicitud de Rx de
trax urgente al da siguiente por su mdico de cabecera. Ver indicaciones de Rx)
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
DEFINICIN
Infeccin aguda del parnquima pulmonar originada por un agente infecccioso que se
produce en pacientes inmunocompetentes.
Para su diagnstico se precisa cuadro clnico compatible (por lo menos dos de los
siguientes: fiebre, escalofros, aparicin de tos o empeoramiento de tos crnica,
aumento o cambios en el esputo, dolor pleurtico, disnea) y lesin radiolgica aguda.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de una NAC son:
1. Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/da).
2. Enfermedades crnicas: diabetes, hepatopatas, cardiopatas, enfermedad renal,
neoplasias, EPOC.
3. Malnutricin.
4. Demencia.
5. Edad avanzada.
6. Esplenectoma.
ETIOLOGA
La confirmacin bacteriolgica solo se consigue en el 50-70% de los pacientes.
Patgenos habituales
-Streptococo pneumoniae:Sndrome tpico.
-Grmenes atpicos:
Mycoplasma pneumoniae.
Chlamydia pneumoniae.
Chlamydia psittaci.
Coxiella burneti.

Patgenos no habituales
Legionella.
Haemophilus influenzae.
Enterobacterias.
Moraxela catarrhalis.
Staphilococcus aureus.
Anaerobios.

Infecciones respiratorias

159

Existen ciertas variables epidemiolgicas que nos harn sospechar la implicacin de determinados grmenes:
Contacto con pjaros: Clamydia psittaci.
Contacto con animales de granja, gatos: Coxiella burnetti.
rea mediterrnea: Legionella.
Brote de gripe: Haemophilus influenzae, Neumococo, Staphilococo aureus.
Residentes en asilos y geritricos: Neumococo, bacilos Gram -, Anaerobios.
Alcoholismo: Neumococo, Anaerobios, Bacilos Gram -.
EPOC: Neumococo, Haemophilus Influenzae,Moraxella catarrhalis.
Usuarios drogas va parenteral: Staphilococcus aureus, Anaerobios.
Bronquiectasias: Pseudomonas aeruginosa.
Esplenectoma: Neumococo.
Comorbilidad (enfermedades crnicas debilitantes): Neumococo, Haemophilus
influenzae, Bacilos Gram -.
Boca sptica y predisposicin a aspiracin: Anaerobios.
Los principales factores de riesgo de sospecha de neumona por grmenes no
habituales son:
Senilidad.
Comorbilidad.
Falta de respuesta a tratamiento emprico correcto a las 48-72 horas de iniciado.
Presencia de signos radiolgicos indicativos de patgeno no habitual (cavitacin).
Sospecha de aspiracin.
Presentacin inicial muy grave.
CLNICA
Los hallazgos clnicos mas frecuentes son:
1. Fiebre: presente en el 80% de los pacientes. Suele desaparecer en las primeras 72
horas si el tratamiento es eficaz.
2. Tos seca o productiva: suele desaparecer en la primera semana si el tratamiento
es eficaz.
3. Escalofros.
4. Dolor torcico de tipo pleurtico.
5. Taquipnea: es el signo ms sensible en ancianos.
6. Confusin: presente en casi la mitad de los pacientes ancianos.
7. En la auscultacin pulmonar podemos encontrar crepitantes, soplo tubrico y
aumento de la transmisin de las vibraciones vocales. Una auscultacin pulmonar
normal no descarta la enfermedad.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Radiografa posteroanterior y lateral de trax: condensacin o infiltrado intersticial.
Tambin es til para la deteccin de complicaciones: derrame pleural, cavitacin. Es
imprescindible para el diagnstico, auque podremos demorar su realizacin si el
paciente est clnicamente estable e iniciamos el tratamiento empricamente (en este
caso debemos remitir al paciente a su mdico de cabecera al da siguiente para que
curse la solicitud de la Rx de forma urgente).
2. Pulsioximetra: si la saturacin es inferior a 92% remitiremos a urgencias hospitalarias.

Neumologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

160

Neumologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE


1. Edad >65 aos.
2. Comorbilidad: EPOC, insuficiencia cardaca congestiva, fracaso renal o heptico
agudo, desnutricin, alcoholismo, diabetes.
3. Frecuencia respiratoria >30 rpm.
4. Frecuencia cardaca >125 lpm.
5. Presin arterial diastlica <60 mmHg o sistlica <90 mmHg.
6. Temperatura <35C o >40C.
7. Alteracin del estado de conciencia.
8. Infeccin extrapulmonar.
No debemos olvidar que la decisin de iniciar tratamiento ambulatorio debe ser siempre individualizada.
TRATAMIENTO
1. Medidas generales: antipirticos (paracetamol 1g/8h) y analgsicos o antiinflamatorios si existe dolor. Hidratacin abundante (al menos 3 litros al da). No se recomiendan antitusivos.
2. Antibiticos:
-Paciente sin factores de riesgo de grmenes no habituales:
Sospecha de neumona por neumococo: Amoxicilina 1g/8h durante 7das
Cefuroxima 1g/8-12h 7 das. Si alergia a B-lactmicos: levofloxacino 500 mg/24 horas
o moxifloxacino 400 mg/24 horas 10 das.
Sospecha de grmenes atpicos: Claritromicina 500 mg/12horas 10 das o
Azitromicina 500 mg/24 horas 10 das.
-Paciente con factores de riesgo de grmenes no habituales y/o sospecha de neumona por grmenes no habituales:
Amoxicilina-clavulnico 1000/125 2 comp/12 horas durante 10 das; Levofloxacino
500mg/24h 10 das; Moxifloxacino 400mg/12h 10 das.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Hemoptisis

161

DEFINICIN
La hemoptisis consiste en la expulsin de sangre roja por la boca, procedente de la
regin subgltica del aparato respiratorio (del rbol traqueobronquial o de los pulmones), mediante accesos de tos. Su intensidad puede ser muy variable, oscilando
desde estras hemticas hasta expectoracin de sangre fresca en cantidades masivas.
ETIOLOGA
En nuestro medio, las infecciones y las neoplasias son las causas ms frecuentes de
hemoptisis (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin etiolgica de la hemoptisis.

1. Infecciones (50-60%): bronquitis aguda y crnica, bronquiectasia, TBC pulmonar,


absceso pulmonar, neumonas, infeccin mictica, aspergilosis, hidatidosis.
2. Neoplasias (15-20%): adenoma y carcinoma bronquial (en especial epidermoide y
microctico), tumor carcinoide y metstasis (Ca. de laringe, mama, coln, rin, melanoma).
3. Lesiones cardiovasculares (5%): estenosis mitral, edema agudo de pulmn, tromboembolismo pulmonar (TEP), infarto pulmonar, rotura de aneurisma artico.
4. Otras (5%): cuerpo extrao traqueobronquial, traumatismo torcico, sndrome hemorrgico pulmonar (hemosiderosis, enfermedad de Goodpasture, colagenosis, granulomatosis de Wegener), neumoconiosis, mucoviscidosis, sarcoidosis, anomalas congnitas,
coagulopata y hemopatas (prpura, leucemia, hemofilia), amiloidosis.
5. Yatrgenas (<5%): frmacos (anticoagulantes, antiagregantes, citostticos, anticonceptivos) y procedimientos mdicos o quirrgicos.
6. Idioptica (5-20%).

En Urgencias de Atencin Primaria la actuacin ir dirigida a detectar las causas de


hemoptisis que requieren tratamiento urgente (Tabla 2).
Tabla 2. Causas urgentes de hemoptisis
Neumona.
Edema agudo de pulmn.
Absceso pulmonar.
Aneurisma disecante de Aorta.
Vasculitis.
Maniobras diagnsticas y teraputicas.

CLASIFICACIN
Segn la cuanta de la hemorragia se divide en:
1. Esputos hemoptoicos o hemoptisis leve: < 30 ml/da: escasa cantidad de sangre
expectorada, mezclada con el esputo.
2. Hemoptisis moderada o franca: 30-150 ml/da: no compromete la situacin cardiorrespiratoria y hemodinmica del paciente.
3. Hemoptisis grave o amenazante: Se caracteriza por al menos uno de los siguientes criterios:
- 200 ml o ms en un episodio nico.
- 600 ml o ms en 24 horas.

Neumologa

HEMOPTISIS
Francisco Javier Roca Fernndez
Yolanda Taboada Blanco
Fernando Prieto Formoso

162

Neumologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

- Velocidad de sangrado rpido superior a 150 ml/hora.


- Presencia de compromiso hemodinmico y/o respiratorio, es decir, sntomas o signos de hipovolemia y/o obstruccin de la va area.
La hemoptisis amenazante constituye menos del 5% de los episodios. Presenta una alta
mortalidad siendo su causa ms frecuente la asfixia del paciente, condicionada a su vez, por
el volumen total, la velocidad del sangrado y la capacidad funcional respiratoria del sujeto.
Por lo tanto, es una urgencia vital que ha de tratarse en una unidad de cuidados intensivos.

EVALUACIN DEL PACIENTE CON HEMOPTISIS


En primer lugar hay que confirmar que se trata realmente de una hemoptisis, siendo
preciso realizar una historia clnica y exploracin fsica que siempre incluya un examen ORL para descartar sangrado supragltico (fosas nasales, laringe, faringe o
cavidad oral) y una valoracin del tracto digestivo para descartar una hematemesis,
que en ocasiones requiere la colocacin de sonda nasogstrica. (Tabla 3)
Tabla 3. Diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis
Hemoptisis
- Expectoracin
- Sangre roja brillante, liquida, espumosa o
cogulos
- Puede asociar sntomas respiratorios:
irritacin farngea, tos, gorgoteo, dolor costal, expectoracin purulenta, fiebre
- pH de sangre alcalino
- Posible riesgo de asfixia
- Rara anemia, salvo si es masiva
- Antecedentes neumopata (bronquitis
crnica, bronquiectasias), tabaquismo

Hematemesis
- Vmitos
- Sangre marrn o negra, posos de caf, restos alimentarios
- Puede asociar sntomas digestivos: malestar abdominal, pirosis, nuseas, vmitos,
melenas
- pH de sangre cido
- Poca asfixia
-Frecuentemente anemizante
-Antecedentes digestivos o hepticos, enolismo, consumo de antiinflamatorios

ANAMNESIS
1. Preguntar por el historial mdico que nos puede ayudar en una primera evaluacin
etiolgica y de gravedad: patologa respiratoria, ingesta de frmacos, traumatismos,
exposicin a txicos en el trabajo
2. Debe interrogarse siempre acerca de la existencia de dolor torcico, fiebre o disnea (Tabla 4).
Tabla 4. Aproximacin diagnstica
Dolor torcico y fiebre
- bronquiectasias.
- neumona.
- tuberculosis.
- TEP (febrcula).

Disnea

Sndrome general

Traumatismo

- edema agudo de
pulmn.
- insuficiencia cardaca congestiva.

- si < 40 aos: TBC,


cuerpo extrao.
- si > 40 aos: neoplasia.

- hemorragia.
- contusin.

Esputos ptridos

Tromboflebitis
reciente
- TEP.

Cardipata, soplo

Sibilancias localizadas
- cuerpo extrao.
- carcinoma pulmn.

- absceso pulmonar.

- estenosis mitral.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Hemoptisis

163

Los criterios de gravedad de la hemoptisis son los siguientes:


- Cantidad: sangrado mayor de 500-600 ml en 24-48 horas.
- Velocidad: ritmo mayor de 100-150 ml/hora.
- Capacidad funcional: segn la patologa de base (insuficiencia respiratoria, ventilatoria,
cardaca, disminucin del nivel de conciencia) o secundaria a la hemoptisis (insuficiencia
respiratoria, asfixia).
- Repercusin hemodinmica: anemizacin, hipotensin (menos frecuente).

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO EN URGENCIAS DE ATENCIN


PRIMARIA
Sospecha de Hemoptisis

Anamnesis y exploracin fsica


Excluir origen ORL, digestivo
Hemoptisis confirmada
Cuantificacin
Mnima
Diagnstico previo que
explica la hemoptisis
S
Tratamiento ambulatorio
Remisin a su Mdico de
Familia al da siguiente

No mnima
HOSPITAL
Pruebas complementarias
No
Tratamiento y vigilancia domiciliaria

Hemoptisis cuantificable*
No

Estudio ambulatorio

* Se habla de hemoptisis cuantificable cuando el mdico o el enfermo pueden determinar el volumen del sangrado y no slo decir que se ha manchado con sangre
gasas, toallas, etc.

Neumologa

VALORACIN DE LA GRAVEDAD
La presencia de inestabilidad hemodinmica o signos de fracaso respiratorio obligan, independientemente de la cuanta de la hemoptisis, al traslado urgente al centro hospitalario de referencia adoptando medidas de soporte vital.

164

Neumologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

TRATAMIENTO
Ante todo caso de hemoptisis adems de mantener permeable la va area, es fundamental tranquilizar al paciente y a sus familiares mediante explicacin detenida.
El tratamiento inicialmente es siempre sintomtico, dependiendo de la gravedad
inmediata de la hemoptisis para proceder, en un segundo paso, al tratamiento etiolgico.
La hemoptisis leve, en general, puede ser controlada ambulatoriamente. El tratamiento sintomtico incluye:
1) Reposo: preferiblemente sobre el lado del pulmn en el que se supone tiene su origen el sangrado.
2) Antitusgenos: para evitar la tos que funciona como mecanismo perpetuante de la
hemoptisis. Los ms empleados suelen ser los antitusgenos de accin central (codena 30 mg cada 6-8 horas, dihidrocodena a dosis de 10 mg /4-6 horas).
3) Hidratacin abundante.
4) Laxantes si presenta estreimiento.
5) Antibiticos de amplio espectro si se sospecha infeccin de vas respiratorias como
causa desencadenante. Deben emplearse quinolonas (levofloxacino 500 mg/24 horas
5-10 das, moxifloxacino 400mg/24 horas 5-10 das), macrlidos (claritromicina 500
mg/12 horas 6 a 14 das) o betalactmicos (amoxicilina/cido clavulnico 500mg/8
horas 7 das). Si tras un ciclo de antibitico no cede la hemoptisis est indicado realizar un segundo ciclo con uno de otra familia y si an as no cede, requerir ingreso
del paciente para estudio y tratamiento.
6) Tratamiento etiolgico si la causa de base es conocida y de por si no necesita otros
procedimientos: EPOC, Bronquiectasias, Infeccin respiratorias de vias altas...
La hemoptisis moderada y grave seran subsidiarias de traslado a un centro hospitalario.
La hemoptisis masiva o amenazante es una situacin urgente que requiere una evaluacin y un tratamiento precoz. Los objetivos prioritarios son mantener la permeabilidad de
la va area y asegurar una oxigenacin adecuada, as como la reposicin inmediata y
continua de la volemia. Hay que estar preparado para una posible reanimacin respiratoria.
MEDIDAS GENERALES Y DE SOPORTE PARA EL TRASLADO
1) Dieta absoluta, excepto para medicacin.
2) Tratamiento postural: reposo absoluto en cama, en decbito y preferentemente
lateral sobre el lado donde est la lesin si sta es unilateral, y con tendencia al
Trendelenburg para favorecer la emisin de sangre o cogulos y evitar la broncoaspiracin.
3) Control de las constantes: tensin arterial, temperatura, diuresis, frecuencia cardaca y respiratoria.
4) Canalizacin de una o dos vas venosa perifricas (dependiendo de situacin
hemodinmica), administrando suero fisiolgico. La velocidad de perfusin depender del estado hemodinmico y la patologa de base del paciente.
5) Oxigenoterapia: Se administra oxgeno mediante ventimask, ajustando el % en funcin de la saturacin. En la hemorragia masiva si la PaO2 no supera los 50 mmHg a
pesar del ventimask, se realizar ventilacin asistida.
6) Antitusgenos: Codena 30 mg cada 6-8 horas. Si la hemoptisis es muy importante
y el paciente est muy inquieto se puede administrar 10 mg cloruro mrfico.
7) Siempre que sea posible evitar los aerosoles porque pueden inducir tos, aunque
en caso de broncospasmo asociado se deben utilizar broncodilatadores en nebulizacin (betadrenrgicos), y corticoides por va parenteral.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Cefaleas

165

EPIDEMIOLOGA
Dentro de los sndromes dolorosos la cefalea es el que presenta una mayor incidencia y prevalencia. Se estima que un 10 % de la poblacin lo padece de forma continuada y que el 90% de las personas sufren dolor de cabeza en algn momento del
ao.
La forma ms frecuente de cefalea es la cefalea tensional.
SENSIBILIDAD AL DOLOR
- Estructuras sensibles:
Piel, tejido celular subcutneo, msculo, arterias y periostio craneal.
Tejidos de cavidad nasal, ojos y odos.
Senos venosos y sus principales venas confluentes.
Duramadre de la base del crneo.
Nervios trigmino, glosofarngeo, vago y tres primeros nervios cervicales.
- Estructuras insensibles:
Huesos del crneo.
La mayor parte de las meninges.
El encfalo.
CLASIFICACIN
1. CEFALEAS PRIMARIAS
1a. Migraa.
1b. Cefalea de tipo tensional.
1c. Cefalea en racimos (Horton).
1d. Hemicrnea paroxstica crnica.
1e. Otras cefaleas primarias.
2. CEFALEAS SECUNDARIAS
2a. Cefalea secundaria a traumatismo craneal o cervical.
2b. Cefalea secundaria a trastornos vasculares.
2c. Cefalea por trastorno intracraneal no vascular (tumores, infeccin).
2d. Cefalea por administracin o privacin de frmacos.
2e. Cefalea de origen infeccioso que no afecta SNC.
2f. Cefalea por trastorno metablico (hipoxia, hipercapnia)
2g. Cefalea por trastornos oculares, ticos, nasales, sinusales, dentales, bucales o
de otras estructuras faciales o cervicales.
2h. Cefalea por trastornos psiquitricos.
2i. Neuralgias craneales y dolor facial de origen central.

Neurologa

CEFALEAS
Juan Campos Toimil
Ana Beln Durn Rosende
Natalia Isabel Lafuente Acua
Mara Jos Gonzlez Estvez
Manuel J. Vzquez Lima

166

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

EVALUACIN DEL PACIENTE


ANAMNESIS
La base del manejo correcto de cualquier cefalea es una anamnesis minuciosa que
permita su correcta categorizacin:
1. Antecedentes personales. Antecedente de TCE.
2. Antecedentes familiares: existen en aproximadamente el 70% de los pacientes con
migraa.
3. Modo de instauracin: sbita, gradual.
4. Perfil evolutivo:
- Cefalea aguda aislada (posible urgencia).
- Cefalea episdica no paroxstica (pensar en migraa o cefalea tensional).
- Episdica paroxstica (cefalea en racimos o hemicrnea paroxstica).
- Cefalea crnica progresiva (sugiere organicidad).
- Cefalea crnica no progresiva (sugiere origen psicgeno).
5. Caractersticas del dolor: pulstil en las migraas, opresivo en las tensionales, punzante o como electricidad.
6. Duracin y localizacin: la migraa suele ser hemicraneal, la cefalea tensional
generalmente es holocraneal.
7. Factores que modifican el dolor: Estrs, alimentos, menstruacin, ejercicio fsico,
maniobras de Valsalva (empeoran la cefalea en pacientes con hipertensin intracraneal).
8. Consumo crnico de analgsicos.
9. Consumo de txicos o drogas.
10. Sntomas asociados:
- fotofobia, fonofobia, nuseas, vmitos, aura pueden aparecer asociados a las migraas.
- la presencia de claudicacin mandibular y posible polimialgia har pensar en arteritis de la temporal.
- los cambios en la conducta sugieren un tumor cerebral.
- lagrimeo, rinorrea, Horner son caractersticos de la cefalea en racimos.
- los sntomas psiquitricos nos harn pensar en un cuadro depresivo.
- los sntomas sistmicos harn sospechar organicidad.
EXPLORACIN FSICA
1. Exploracin fsica general (incluyendo la valoracin de la piel: perfusin tisular,
equimosis, petequias)
2. Toma de constantes:
- Frecuencia cardaca y respiratoria.
- Tensin arterial.
- Temperatura.
3. Exploracin neurolgica/craneocervical (Bsica en el paciente con cefalea):
3a. Exploracin del crneo y columna cervical:
- Palpacin de la cabeza para ver si hay bultos o zonas de dolor
- Exploracin de las arterias temporales (engrosadas, dolorosas o irregulares sugieren arteritis de clulas gigantes)
- Los msculos del cuero cabelludo pueden ser dolorosos a la palpacin en las cefaleas tensionales.
- Exploracin de senos paranasales, odo externo y medio, articulacin temporomandibular y exploracin odontgena.
- Exploracin columna cervical: descartar rigidez nucal, detallar si hay dolor a la movilizacin/palpacin musculatura paravertebral.

Cefaleas

167

3b. Exploracin signos menngeos


3c. Exploracin pares craneales:
- Fondo de ojo.
- Motilidad ocular extrnseca, exploracin de pupilas y campimetra por confrontacin.
- Fuerza muscular maseteros y musculatura temporal.
- Motilidad facial.
- Audicin.
- Exploracin resto de pares craneales bajos ( movilidad velo paladar, reflejo nauseoso, motilidad lingual, esternocleidomastoideo y trapecios).
3d. Extremidades: fuerza y sensibilidad, reflejos.
3e. Marcha, pruebas de equilibrio y coordinacin.
3f. Nivel de conciencia.
3g. Funciones superiores (lenguaje, atencin, orientacin y memoria).
MANIFESTACIONES DE ALARMA EN UNA CEFALEA
Es fundamental recordar que el diagnstico diferencial de la cefalea en la Urgencia
Extrahospitalaria debe ir encaminado a diferenciar las causas que precisen estudio o
tratamiento hospitalario urgente de las que no.
Ante cualquier cefalea aguda o subaguda con sntomas o signos neurolgicos, o de
irritacin menngea, hay que remitir al paciente a un Servicio de Urgencias
Hospitalario para realizar TAC, puncin lumbar si es necesaria y administrar el tratamiento adecuado.
Adems las cefaleas progresivas son un indicio preocupante de un posible proceso
intracraneal. Las cefaleas de comienzo brusco hacen pensar en procesos como una
hemorragia intracraneal y a veces una lesin con efecto masa.
Por tanto, ante un paciente con cefalea debemos valorar especialmente la presencia
de los siguientes signos que consideraremos manifestaciones de alarma:
Manifestaciones de alarma
1. Cefalea intensa de inicio reciente (especialmente en > 40 aos).
2. Cefalea de inicio explosivo.
3. Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente.
4. Empeoramiento reciente de una cefalea crnica.
5. Localizacin unilateral siempre del mismo lado (excepto en caso de cefalea en
racimos, hemicrnea paroxstica crnica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino).
6. Cefalea precipitada o empeorada por un esfuerzo fsico, maniobras de Valsalva o
cambios posturales.
7. Falta de respuesta a los tratamientos habituales.
8. Manifestaciones acompaantes:
- Alteracin psquica progresiva.
- Focalidad neurolgica.
- Papiledema.
- Fiebre.
- Signos menngeos.
- Crisis comicial.
- Nuseas y vmitos que no se puedan justificar por una enfermedad sistmica
(excepto en la migraa).

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

168

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DE LAS CEFALEAS MS FRECUENTES


- Cefalea tensional
Es la cefalea de carcter crnico ms frecuente. Se cree que es debida a contractura permanente de los msculos de crneo y cuello, interviniendo diversos factores
psicolgicos (40-50% de los casos coexisten con clnica de ansiedad y depresin).
Generalmente el paciente la describe como una sensacin opresiva de localizacin
diversa, generalmente occipital u holocraneal. Es de carcter bilateral.
Aparece sin prdromos. No suele ir acompaada de fotofobia y fotofobia ni de nuseas y vmitos.
- Migraa
Es muy frecuente ya que la sufre en torno a un 5% de la poblacin. Ms frecuente en
mujeres. Hay predisposicin familiar a padecerla.
Son caractersticas tpicas de la cefalea la cualidad pulstil y la localizacin unilateral.
El dolor suele aumentar con la actividad fsica y alivia con el sueo.
Se acompaa de al menos uno de los siguientes sntomas: nuseas, vmitos, fotofobia y fonofobia.
La duracin de la cefalea es de 4 a 72 horas. Se denomina estatus migraoso a un
episodio de migraa con cefalea superior a 72 horas a pesar del tratamiento.
A veces las crisis se relacionan con factores desencadenantes, entre los que destacan:
- Estrs.
- Sueo, tanto por exceso como por defecto (cefalea del fin de semana).
- Menstruacin.
- Alimentos: chocolate, queso, vinos, naranjas, alimentos ricos en glutamatos (cefalea
del restaurante chino) o nitritos (perritos calientes), licores, caf, te...
- Frmacos: vasodilatadores, tratamiento crnico con vasoconstrictores (efecto rebote) y anovulatorios.
En un 20% de los casos la migraa se acompaa de aura, sntomas reversibles de
focalidad neurolgica de instauracin gradual en ms de 4 minutos y de duracin
siempre inferior a una hora. El aura suele preceder a la cefalea, pero tambin puede
aparecer despus de sta o incluso la cefalea puede no presentarse en absoluto. La
mayor parte de las auras son sntomas visuales (fotopsias, figuras luminosas zigzagueantes, hemianopsia homnima, escotomas) pero tambin son posibles otros
sntomas.
- Cefalea en racimos
Tambin llamada cefalea acuminada, cefalea histamnica de Horton o cluster-headache.
No es frecuente. Normalmente aparece en varones (80-90 %) de entre 20 y 40 aos.
Se trata de una cefalea periorbitaria unilateral, no pulstil (urente-tenebrante), muy
intensa.
Se acompaa de sntomas vegetativos homolaterales (sndrome de Horner, epfora,
obstruccin nasal, rinorrea, enrojecimiento de la mejilla).
Suele cursar en forma de perodos sintomticos de semanas o meses de duracin
durante los cuales los episodios de cefalea aparecen casi a diario y duran entre 15 y
180 minutos. Posteriormente hay una remisin espontnea pudiendo recidivar al cabo
de meses o aos.
Durante los perodos sintomticos los episodios de cefalea suelen presentarse a hora
fija (fases iniciales del sueo o primeras horas de la tarde).

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Cefaleas

169

- Cefalea en la arteritis de la temporal


De entre las causas de cefalea secundaria debe destacarse la arteritis de la temporal.
Suele aparecer a partir de los 50 aos y es ms frecuente en mujeres. Se diagnostica por biopsia de la arteria temporal.
La cefalea suele ser frontotemporal, unilateral (tambin bilateral), de intensidad variable, de das o semanas de evolucin.
En ocasiones hay hipersensibilidad al tacto de las arterias temporales, que pueden
estar engrosadas y sin pulso.
La cefalea puede asociarse a:
- Polimialgia reumtica.
- Claudicacin mandibular: Poco frecuente pero prcticamente patognomnica.
- Neuritis ptica (que puede causar ceguera).
- Otros: Fiebre, anemia normoctica, aumento de la VSG.
- Neuralgia del Trigmino
Frecuente. Es tres veces ms frecuente en mujeres que en varones. Aparece generalmente en mayores de 50 aos. Si aparece antes o se asocia a un dficit sensitivo
hay que descartar patologa estructural (las llamadas formas secundarias o neuralgias sintomticas):
- Esclerosis mltiple: primer cuadro a descartar (sobre todo si es bilateral).
- Tumores del ngulo pontocerebeloso.
- Aneurismas de la basilar.
Se trata de ataques de dolor facial paroxsticos, lacerantes, insoportables. La aparicin suele ser brusca, sin prdromos, al estimular zonas gatillo con ligero roce. Dura
segundos (menos de 2-3 minutos). Sucede varias veces al da durante semanas.
Despus de varios ataques puede quedar un dolor facial residual.
La localizacin es generalmente unilateral y es ms frecuente en el lado izquierdo y
en la segunda rama (nunca en primera+tercera rama). Se puede asociar a espasmo
reflejo del msculo de la cara afecto.
La exploracin neurolgica es normal, salvo en las formas secundarias.

Neurologa

- Hemicrnea paroxstica crnica


La hemicrnea paroxstica crnica es parecida clnicamente a la cefalea en racimos,
pero aparece en mujeres jvenes y las crisis son ms breves. La respuesta a indometacina (25 mg/8 horas) es un criterio diagnstico.

170

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

TIPOS DE
EPIDEMIOLOGA LOCALIZACI
CEFALEA
N DOLOR
TENSIONAL -La ms frecuente -Bilateral
-Ms frecuente en -Occipital u
mujeres
holocraneal
-20-40aos
-Ms frecuente en -Hemicraneal
MIGRAA
mujeres
-10-30 aos
-Predisposicin
familiar
CEFALEA EN -Predominio en
-Unilateral
RACIMOS
varones
-Periorbitario
-20-40 aos
HEMICRANEA PAROXISTICA
CRONICA
ART. TEMPORAL

-Ms frecuente en -Unilateral


mujeres
-Orbitario o
-Edad adulta
temporal

CARACT.
DELDOLOR
-Opresivo
-Leve-moderado

FRECUENCIA
Variable (de
ocasional a
diaria)

-Pulstil
-Moderadosevero

Variable

-Unilateral
-2 rama (lo
ms frecuente)

SINTOMAS
ASOCIADOS
-Generalmente ninguno
-Nuseas y
vmitos
-Foto y fotofobia

Intenssimo, Diariamente -Alcohol,


penetrante durante
nitroglicerina,
semanas o trabajo excemeses
sivo, estrs,
emociones...
Intenssima Ms de 5
veces/da

-Ms frecuente en -Uni o bilateral Variable


mujeres
-Frontotemporal
-Mayores de 50
aos

NEURALGIA -Ms frecuente en


DEL TRIGE- mujeres
MIO
-Mayores de 50
aos

DESENCADENANTES
-Problemas
psquicos,
laborales,
sociales
-Sueo,
estrs, alimentos

Continua

-Muy intensa Paroxstica


-Como una
descarga
elctrica

-Inyeccin
conjuntival
-Lagrimeo
-Miosis
-Rinorrea
-Inyeccin
conjuntival
-Lagrimeo
-Rinorrea
-Polimialgia
-Fro
reumtica
-Claudicacin mandibular
-Anemia,
fiebre
-Ceguera
(neuritis
ptica)
-Puntos gati- -Tics
llo

TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS MS FRECUENTES


Todo paciente con una cefalea de reciente aparicin debe mantenerse en observacin hasta obtener una aproximacin diagnstica y una respuesta adecuada al tratamiento. En ocasiones es necesario ensayar varias alternativas teraputicas hasta
conseguir la resolucin del cuadro.
Antes de la administracin de ningn frmaco se tomarn las siguientes medidas
generales:
- Reposo del paciente en un ambiente oscuro y silencioso.
- Oxgeno nasal en una concentracin del 100% durante 10 minutos: acta como
coadyuvante en el tratamiento y adems facilita el diagnstico por su buena respuesta en la cefalea en racimos.
- Migraa
El tratamiento se enfocar en funcin de la intensidad de la crisis:
- Leve: dolor sin interrumpir las actividades cotidianas del paciente.
- Moderada: dolor que interrumpe las actividades del paciente.
- Severa: dolor que obliga a encamar al paciente.
Adems hay que tener en cuenta que si el paciente presenta nuseas y/o vmitos es

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Cefaleas

171

preciso administrar un antimetico, tanto como alivio sintomtico como para favorecer la utilizacin del analgsico o antimigraoso especfico: metoclopramida 10mg va
oral o parenteral.

Paracetamol
Metamizol
cido acetilsaliclico
Ibuprofeno
Naproxeno
Diclofenaco

1000 mg va oral
500-2000 mg va oral o parenteral
500-1000 mg va oral
400-600 mg va oral
500 mg va oral
50 mg va oral
75 mg va intramuscular

En las crisis graves se aconseja iniciar precozmente el tratamiento con Triptanes (sin
embargo es recomendable evitar su uso durante la fase de aura).
En cuanto a la utilizacin de Triptanes es preciso recordar los siguientes aspectos:
- Estn contraindicados en pacientes con riesgo de enfermedad vascular: hipertensin arterial moderada-grave o no controlada, cardiopata isqumica, enfermedad de
Raynaud, enfermedad vascular perifrica, accidente cerebrovascular.
- Se consideran eficaces cuando el dolor disminuye o desaparece en un plazo de dos
horas.
- Si un triptn no es eficaz no invalida al resto de los frmacos del grupo.
- Est contraindicada su administracin conjunta con Ergticos. Estos ltimos actualmente se consideran frmacos de segunda eleccin en relacin a los triptanes en el
tratamiento de la migraa (no tienen indicaciones de novo y slo deben mantenerse
en pacientes que los hayan tomado durante aos con buena respuesta).
- En todos los casos si la primera dosis produce respuesta y el ataque recurre dentro
de las siguientes 24 horas puede administrarse una segunda dosis separada de la primera entre 1-2 horas segn el frmaco utilizado. La repeticin de la dosis no est justificada si la primera no es efectiva.
Sumatriptn
Naratriptn
Zolmitriptn
Rizatriptn
Almotriptn

-oral: 50-100 mg (mximo 300 mg/da)


-intranasal: 20 mg (mximo 40 mg/da)
-subcutneo: 6mg (mximo 12 mg/da)
2,5 mg oral (mximo 5 mg/da)
-oral: 2,5 mg (mximo 10 mg/da)
-intranasal: 5mg (mximo 10 mg/da)
10 mg oral (mximo 20 mg/da)
12,5-25 mg oral (mximo 50 mg/da)

Neurologa

En las crisis leves o moderadas se prescribirn inicialmente AINES solos o analgsicos como el metamizol.

172

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


TRATAMIENTO DE LA
CRISIS DE MIGRAA

LEVE/MODERADA

ANALGESICO SIMPLE/AINE
TRIPTAN

No hay respuesta

GRAVE

No hay
respuesta

No hay
respuesta

TRIPTN
AINES

CONSIDERAR ESTATUS
MIGRAOSO (tratamiento
hospitalario con corticoides iv,
sedacion con clorpromazina)

- Cefalea Tensional
Los frmacos de primera eleccin son los AINES a las mismas dosis que en la migraa.
Una buena alternativa es la asociacin con una benzodiacepina como el Diacepam a
dosis de 5-10 mg.
- Cefalea en racimos
El tratamiento de eleccin es el Sumatriptn:
- Subcutneo: inicialmente se administra una dosis de 6 mg. Se puede administrar
una segunda dosis dentro de las siguientes 24 horas y como mnimo una hora tras la
dosis inicial cuando hay recurrencia o alivio no completo de los sntomas. La repeticin de la dosis no est justificada si la primera dosis no es efectiva. Dosis mxima:
12mg/24 horas.
- Intranasal: la dosis inicial es de 20 mg. Se puede administrar una dosis en las
siguientes 24 horas y al menos 2 horas tras la administracin inicial con las mismas
indicaciones explicadas en el apartado anterior. Dosis mxima: 40mg/24 horas.
Es importante recordar que es de gran utilidad tambin en este tipo de cefalea la
administracin de oxgeno al 100% durante 10-15 minutos.
- Cefalea en la arteritis de la temporal
Cuando en el contexto de la Urgencia Extrahospitalaria nos encontramos ante un
paciente con sospecha de padecer una arteritis de la temporal debemos remitirlo al
servicio de Urgencias Hospitalario para su valoracin.
Ante la sospecha clnica y cuando no es posible la valoracin urgente por un especialista se debe iniciar tratamiento con prednisona 1mg/kg/da y derivacin preferente a Reumatologa. Tras la confirmacin diagnstica, el reumatlogo mantendr el tratamiento a esta dosis durante unas 4-6 semanas para despus realizar una reduccin
gradual y mantenerlo a dosis bajas de forma prolongada (1-2 aos).
- Hemicrnea paroxstica crnica
La indometacina es el tratamiento de eleccin. La respuesta a este frmaco sirve para
el diagnstico del cuadro. La dosis est entre 75-150 mg/da va oral.
- Neuralgia del trigmino
El tratamiento de eleccin es la carbamacepina. Se recomienda comenzar con dosis
bajas: 50-100 mg/12 horas. Posteriormente se va aumentando la dosis 100 mg cada

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Cefaleas

173

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE


1. Cualquier paciente con cefalea que presente alguna de las manifestaciones de
alarma detalladas en el apartado correspondiente (ver cuadro en evaluacin del
paciente).
2. Pacientes con cefalea y antecedente traumtico.
3. Estatus migraoso.
4. Migraa con aura prolongada (mayor de 60 minutos de duracin).
5. Sospecha de arteritis de la temporal.
CRITERIOS DE DERIVACIN AMBULATORIA A NEUROLOGA
1. Incertidumbre diagnstica.
2. Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento.
3. Cefalea crnica diaria sin o con abuso de medicacin.
4. Tratamiento complejo por la interferencia de la medicacin con otros problemas
mdicos del paciente.
5. Cefalea en racimos.
6. Neuralgia del trigmino.
7. Hemicrnea paroxstica crnica.
8. Cambios en las caractersticas habituales de una cefalea.

Neurologa

3 das hasta llegar a 600-1200 mg/da repartidos en 2-3 tomas.


Otros frmacos que se podran utilizar:
- Fenitona: 300 mg/da en tres tomas.
- Gabapentina: iniciando a dosis de 300mg/8 horas y aumentando progresivamente
hasta alcanzar 900-2400 mg/da.
- Otros: Baclofeno, Clonacepam, Lamotrigina, Amitriptilina.

174

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)
Marina Prez Tenreiro

DEFINICIN
Se define Accidente Cerebrovascular Agudo (ACV) como todo trastorno circulatorio
cerebral que cursa con alteracin transitoria o definitiva del funcionamiento de una o
varias partes del encfalo.
Los ACV constituyen una emergencia mdica.
CLASIFICACIN
1. ISQUMICOS (80%)
Segn el tiempo de evolucin se habla de Accidente Isqumico Transitorio (AIT) cuando el dficit neurolgico se recupera en menos de 24 horas y de Infarto cerebral cuando la duracin es superior a 24 horas.
a. Aterotrombticos (60%): por oclusin arterial de troncos supraarticos secundaria
a aterosclerosis.
b. Emblicos (20%): por oclusin de arteria generalmente intracraneal por mbolo de
origen arterial, cardaco, pulmonar o sistmico ( FA, IAM, valvulopata reumtica)
c. Lacunares (20%): infartos localizados en territorio de distribucin de las arterias
perforantes cerebrales. El principal factor de riesgo es la HTA.
d. Hemodinmicos: por bajo gasto cardaco o por hipotensin arterial o por inversin
del flujo sanguneo por fenmeno de robo.
2. HEMORRGICOS (20%)
a. Hemorragia intracerebral: sangrado intraparenquimatoso por rotura de un vaso
sanguneo. La causa ms frecuente es la HTA.
b. Hemorragia subaracnoidea: por rotura de vaso sanguneo sobre la superficie del
cerebro. La causa ms frecuente es el TCE seguida de la rotura de aneurismas o malformaciones AV.
EVALUACIN DEL PACIENTE
ANAMNESIS
1. Reflejar los antecedentes personales y los tratamientos farmacolgicos realizados
por el paciente (anticoagulantes, etc.).
2. Interrogar especialmente sobre la existencia de factores favorecedores de ACV:
factores de riesgo cardiovascular (HTA, dislipemia, Diabetes, tabaquismo), ACV previos, fibrilacin auricular, estenosis carotdea.
3. Describir la sintomatologa deficitaria y la sintomatologa acompaante (cefalea,
nuseas, vmitos, convulsiones).

ACV de circulacin carotdea


Hemisferio izquierdo (dominante)
Hemisferio derecho (no dominante)

Accidente cerebrovascular

175

-Hemiparesia derecha (predominio faciobraquial)hemihipoestesia derecha.


-Hemianopsia izquierda+desviacin conjugada
mirada hacia la izquierda.
-Afasia,disartria,dificultades lectura/escritura/clculo.
-Hemiparesia izquierda (predominio faciobraquial)hemihipoestesia izquierda.
-Hemianopsia derecha+desviacin conjugada
mirada hacia derecha.
-Anosognosia+asomatognosia.

ACV de circulacin vertebrobasilar


Puede aparecer cualquiera de los siguientes:
-Parlisis ipsilateral de pares craneales con signos de vas largas contralaterales.
-Dficit motor y/o sensitivo bilateral.
-Trastornos de los movimientos oculares conjugados.
-Disfuncin cerebelosa.
-Hemianopsia aislada o ceguera cortical.
ACV lacunar
Los sndromes caractersticos son:
-Dficit motor puro.
-Dficit sensitivo puro.
-Hemiparesia-ataxia.
-Disartria-mano torpe.
-Hemicoreas-hemibalismos.

4. Reflejar siempre en la historia clnica el momento exacto del inicio de los sntomas
sugerentes de ictus.
5. Forma de instauracin y progresin (los ACV hemorrgicos y emblicos suelen
tener un inicio brusco mientras que los aterotrombticos suelen tener un inicio ms
insidioso y fluctuante).
EXPLORACIN FSICA
1. En primer lugar valorar y asegurar ABC, es decir, va area, ventilacin y circulacin.
2. Exploracin neurolgica rpida del nivel de conciencia, pupilas y movilidad.
3. Exploracin fsica general, fundamentalmente auscultacin cardiopulmonar (con
objeto de detectar la posible existencia de soplos, arritmia) y auscultacin carotdea
(buscando soplos carotdeos).
4. Toma de constantes: Frecuencia cardaca y respiratoria, tensin arterial y temperatura.
5. Exploracin neurolgica detallada: Es til seguir una sistemtica que incluya:
- Funciones superiores/nivel de conciencia.
- Alteracin del lenguaje (disartria/afasia).
- Pupilas.
- Pares craneales.
- Fuerza y sensibilidad.
- Funcin cerebelosa (marcha, Romberg, dismetras).
- Reflejo cutneo-plantar.
- Signos menngeos.

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ABCDE en urgencias extrahospitalarias

176

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Electrocardiograma.
2. Determinar glucemia capilar (recordar que la hipoglucemia puede remedar un
ACV).
3. Pulsioximetra.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE ACV ISQUMICO Y HEMORRGICO
Forma de instauracin
Horario del da
Presencia de clnica acompaante
Clnica
Antecedentes personales

Hemorrgico
Sbita
Debut en vigilia y relacionado con actividad fsica intensa, Valsalva
Cefalea, vmitos, convulsiones o disminucin del nivel
de conciencia.
No remeda un territorio vascular
-HTA
-Diatesis hemorrgica
-Anticoagulantes orales

Isqumico
Menos brusca
Debut nocturno
No

Remeda un territorio
vascular
-AIT previos
-Cardiopatas embolgenas (FA, IAM, valvulopatas)

MEDIDAS GENERALES DEL TRATAMIENTO Y TRASLADO


Durante el traslado deben evitarse las maniobras agresivas no imprescindibles.
1. Mantener ABC.
2. Monitorizacin del paciente.
3. Va venosa perifrica. Utilizar siempre sueros salinos (slo se utilizarn sueros glucosados en caso de hipoglucemia).
4. Pulsioximetra. Administrar O2 en gafas nasales a 2-4 lpm si saturacin <90%.
5. No se utilizar medicacin antihipertensiva salvo en presencia de insuficiencia cardaca, angina de pecho, encefalopata hipertensiva o si la presin arterial es superior
a 220/120 mmHg.
- Si el paciente tolera va oral: Captopril 25 mg.
- Si el paciente no tolera va oral: Labetalol (Trandate) 20 mg iv en 1-2 minutos, salvo
en pacientes con insuficiencia cardaca, asma, alteraciones de la conduccin o bradicardia en los que se recomienda Enalapril 1mg iv en bolo
6. Tratar la hipertermia con temperaturas axilares >37,5C.
- Si el paciente tolera va oral: Paracetamol 500mg-1g.
- Si el paciente no tolera va oral:Paracetamol 1g iv ( Perfalgan vial 10mg/cc, 100cc)
o Metamizol 2 g iv en 100 cc de suero salino.
7. En general, todo paciente con ACV o AIT debe ser remitido al hospital. nicamente podra valorarse el tratamiento domiciliario de acuerdo con la familia en pacientes
con procesos neoplsicos terminales, pacientes con secuelas incapacitantes de ACV
previos o pacientes con deterioro cognitivo previo grave.

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Accidente cerebrovascular

177

8. Como recomendacin bsica en el momento de decidir el tipo de traslado puede


orientar el siguiente esquema:

NO
COMPROMISO ABC
NO

SI
AMBULANCIA CON
MDICO Y ENFERMERO
SI

AMBULANCIA
ASISTENCIAL

FIBRINOLISIS EN EL ACV ISQUMICO


La isquemia requiere horas en su desarrollo y este tiempo permite actuar para prevenir o minimizar el infarto cerebral.
La trombolisis con rt-PA es la primera terapia que ha demostrado con criterios de evidencia cientfica reducir la morbi-mortalidad del ictus isqumico sin aumento de la
mortalidad por complicaciones hemorrgicas intracraneales.
Cuando el mdico de urgencias extrahospitalarias detecta un potencial candidato a
este tratamiento, una vez estabilizado el paciente, debe trasladarlo con prioridad
absoluta y comunicarlo lo antes posible al hospital receptor, con el fin de garantizar
que sea recibido en Urgencias sin demora en su atencin.
Se considera subsidiario de tratamiento fibrinoltico todo paciente que cumpla las
siguientes caractersticas:
1. Edad 18 aos y <80 aos.
2. Diagnstico clnico de ACV isqumico de menos de 3 horas de evolucin desde el
inicio de los sntomas hasta la administracin del frmaco.
3. TAC cerebral sin signos de hemorragia.
Deben excluirse del tratamiento con rt-PA intravenoso los pacientes con:
1. Hora de inicio de los sntomas desconocida.
2. ACV, ciruga intracraneal o TCE grave en los 3 meses anteriores.
3. Ciruga mayor en los 14 das anteriores.
4. Antecedente de hemorragia intracraneal, malformacin arteriovenosa o aneurisma.
5. Mejora rpida de los sntomas o existencia de slo sntomas de ACV menores.
6. Alta sospecha clnica de hemorragia subaracnoidea an con un TAC normal.
7. Convulsin presenciada al inicio del ACV.
8. Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 21 das previos.
9. Puncin arterial en lugar no compresible en los 7 dias anteriores.
10. Puncin lumbar en los 7 das previos.
11. Presin arterial sistlica >185 mmHg o presin arterial diastlica >110 mmHg en
el momento del tratamiento.
12. IAM reciente.
13. Tratamiento con anticoagulantes orales o INR > 1,4.

Neurologa

ALTERACION NIVEL
DE CONCIENCIA

178

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

14. TTPA alargado si el paciente ha recibido heparina en las 48 horas anteriores.


15. Plaquetas <100.000/mm3
16. Glucemia >400 mg/dl.

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Sndrome confusional agudo

179

DEFINICIN
Sndrome confusional agudo (SCA): trastorno fluctuante de la atencin y del contenido de la conciencia al que pueden aadirse alteraciones afectivas, del pensamiento,
lenguaje, juicio, sensopercepcin, vigilia-sueo, comportamiento psicomotor y emociones.
Se considera sinnimo de delirium y los criterios diagnsticos establecidos segn el
DSM-IV para ste son los siguientes:
Tabla 1.

DELIRIUM (DSM-IV)
1. Dificultad para mantener la atencin ante estmulos externos y para dirigir la atencin
de forma apropiada a estmulos nuevos.
2. Pensamiento desorganizado que se manifiesta a travs de un lenguaje vago, irrelevante e incoherente.
3. Al menos dos de los siguientes sntomas:
- Alteracin del ciclo sueo-vigilia, con insomnio o somnolencia durante el da.
- Desorientacin en cuanto al tiempo, espacio o reconocimiento de personas.
- Aumento o disminucin de la actividad psicomotora.
- Deterioro de la memoria.
4. Sntomas clnicos que se desarrollan en un corto periodo de tiempo (habitualmente en
horas o das) y que tienden a fluctuar en el curso del da.
5. Cualquiera de los siguientes:
- Demostracin a travs de la historia, del examen fsico y de las pruebas de laboratorio
de una causa orgnica especfica que se estima relacionada etiolgicamente con la alteracin.
- En ausencia de tal evidencia, puede presuponerse un factor etiolgico orgnico si la
alteracin no puede atribuirse a ningn tipo de trastorno mental no orgnico.

Neurologa

SNDROME CONFUSIONAL AGUDO


Lourdes Purrios Orgeira
Begoa Vzquez Vzquez

180

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Las principales causas del SCA son las siguientes:


Tabla 2.

Procesos etiolgicos del SCA


Enfermedades mdico-quirrgicas
- Fiebre tifoidea.
- Neumona.
- Septicemia.
- Estado postraumtico.
- Encefalopatas metablicas (cetoacidosis diabtica, insuficiencia heptica o renal).
- Uremia.
- Hipoxia e hipercapnia.
- Intoxicacin por monxido de carbono.
- Alteraciones electrolticas.
- Alteraciones cido-base.
- Sndromes coronarios agudo y shock.
- Infeccin urinaria (sobre todo en ancianos).
- Dficits vitamnicos (tiamina, c. Nicotnico, vit. B12).
- Hipo o hiperactividad endocrina (tiroides, paratiroides, suprarrenal).
Enfermedades neurolgicas
- Hematoma subdural y epidural.
- Tumores y abscesos.
- Meningitis.
- Hemorragia subaracnoidea.
- Encefalitis virales.
- Migraa basilar.
- Accidente cerebrovascular.
- TCE.
- Hidrocefalia aguda.
Estados de abstinencia o intoxicaciones agudas
- Abstinencia alcohlica.
- Supresin brusca de ansiolticos o hipnticos.
- Anticolinrgicos, anticomiciales, antiparkinsonianos, antidepresivos, litio, neurolpticos,
propanolol, digoxina, teofilinas, AINES, corticoides, omeprazol
- Drogas de abuso: cocana, herona, inhalantes y opiceos.

EVALUACIN DEL PACIENTE


ANAMNESIS
Recogeremos informacin de los acompaantes, haciendo hincapi en la situacin
basal del paciente. Preguntar sobre:
1. Antecedentes mdico-quirrgicos.
2. Frmacos o drogas.
3. Antecedentes de traumatismo craneoenceflico reciente.
4. Sntomas asociados: fiebre
5. Es importante conocer el tiempo de evolucin (agudo orienta a SCA y crnico a
demencia).
EXPLORACIN FSICA
1. Exploracin fsica general con:
- Constantes vitales (temperatura, tensin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria).
- Datos de venopuncin o de traumatismo craneoenceflico.

Sndrome confusional agudo

181

- Estado de piel y mucosas.


- Presencia de hemorragias o movimientos anormales.
- Olor del aliento.
- Relajacin de esfnteres.
2. Debemos descartar la retencin aguda de orina o la impactacin fecal, sobre todo
en ancianos.
3. Exploracin neurolgica:
- Descartar localidad o meningismo.
- Fondo de ojo.
- Funciones corticales (atencin, conciencia, orientacin, memoria, pensamiento, percepcin...).
- Pares craneales.
- Sistema motor y sensitivo.
- Reflejos cutneos plantares.
- Cerebelo, cordones posteriores y marcha.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Deben realizarse las siguientes pruebas complementarias:
1. Glucosa capilar.
2. Saturacin de oxgeno.
3. Tira de orina.
4. Electrocardiograma.
DIAGNSTICO
El diagnstico del SCA es clnico. El diagnstico etiolgico se orienta a travs de las
anteriores exploraciones.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El principal diagnstico diferencial se debe realizar con la demencia: su incio es ms
lento, suele ser irreversible y la atencin y nivel de conciencia estn intactos.
Tambin con la afasia de Wernicke, cuadros conversivos, esquizofrenia y estados
manacos, estatus no convulsivos y con la melancola.
ERRORES FRECUENTES
El error ms grave es presumir un origen psiquitrico olvidando que procesos orgnicos potencialmente vitales como hipoglucemia, hemorragia subaracnoidea, intoxicacin aguda grave, meningoencefalitis, hematoma subdural o epidural, pueden producir un SCA.
TRATAMIENTO
1. Tratamiento general: mantener al paciente informado de las exploraciones fsicas
y pruebas complementarias a realizar, en ambiente tranquilo, vigilado por familiares.
Se debe evitar en la medida de lo posible la contencin mecnica, que contribuye a
la agitacin.
- En caso de hipoglucemia debe administrarse 1 ampolla de Glucosmn intravenosa y perfusin de glucosa al 10%, constatando su reversibilidad.
- En intoxicaciones por benzodiazepinas, flumazenilo 0,5 mg lento y ver la respuesta,
pudiendo administrar nuevos bolos de 0,5 mg cada 3-5 minutos hasta 2 mg.
- En intoxicacin por opiceos: naloxona 0,4 mg en bolo, repitiendo cada 2-3 minutos
segn efectos hasta 0,16 mg. Perfusin de naloxona: 2mg+500mg SG 5% a 200
ml/hora.
- En intoxicacin etlica, 100 mg de tiamina intramuscular.

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

182

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

2. Tratamiento sintomtico (sedacin), si fuese necesario:


- Neurolpticos:
Haloperidol (amp de 5 mg), 1 o 2 amp iv o im. Tiene efectos extrapiramidales que
aumentan con la dosis. Para contrarrestar se administra biperideno (Akineton ) 1
amp im.
Clorpromacina (amp de 25 mg), 1 o 2 amp im. Puede producir hipotensin, arritmias
o convulsiones. No debe utilizarse en estados de hipotensin.
- Benzodiazepinas:
Son de primera eleccin en abstinencia alcohlica o por benzodiazepinas, porfiria o
insuficiencia heptica.
Diazepan (amp 10 mg, comp. de 5 y 10 mg), 10 mg vo o iv.
- Combinacin de benzodiazepinas y haloperidol:
Consigue aumento de potencia y menores efectos secundarios.
- Es til la combinacin de 1 amp haloperidol, clorpromacina y biperideno en sedacin
en pacientes muy agitados.
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE
Ante un cuadro de sndrome confusional agudo debe realizarse el traslado al centro
hospitalario ms cercano, una vez descartados procesos tratables en Atencin
Primaria, tales como impactacin fecal, retencin aguda de orina e hipoglucemia,
comprobndose su reversibilidad tras el tratamiento.
Durante el traslado deben mantenerse las constantes vitales estables, la va area
permeable y una va venosa accesible.
Deben anotarse todos los datos clnicos conocidos, las exploraciones realizadas, las
medidas teraputicas que se han llevado a cabo as como la evolucin del paciente
durante la estancia en el centro de Atencin Primaria.
El traslado se realizar en ambulancia convencional o medicalizada dependiendo de
la sospecha etiolgica y de la situacin del paciente.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Coma

183

DEFINICIN Y CONCEPTOS
El coma se engloba dentro de los sndromes clnicos por alteracin de la conciencia.
La conciencia se define como el estado en el cual el sujeto tiene conocimiento de si
mismo, de su entorno y presenta una adecuada respuesta a estmulos. Para que este
estado se mantenga se requiere la integridad de sus dos componentes fisiolgicos:
- Nivel de conciencia: dependiente del sistema reticular activador ascendente (SRAA)
que se localiza en la protuberancia y porcin superior del mesencefalo y que mantiene al sujeto despierto y alerta;
- Contenido de la conciencia: conjunto de funciones cognitivas y afectivas que tienen
su sustrato anatmico en la corteza cerebral.
Las alteraciones del nivel de conciencia constituyen clnicamente un espectro continuo que de menor a mayor profundidad son:
- Somnolencia: tendencia al sueo pero con respuesta apropiada a rdenes verbales
simples, complejas y a estmulos dolorosos.
- Obnubilacin: un grado ms marcado que el anterior, sin respuesta a rdenes verbales complejas.
- Estupor: existe una falta de respuesta a rdenes verbales pero presenta una reaccin retardada a estmulos dolorosos. Desde que cesa el estmulo no hay respuesta
alguna.
- Coma: ausencia de respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, al menos
de una forma correcta.
ETIOPATOGENIA
La lesin de las estructuras implicadas en el mantenimiento de la conciencia (SRAA
y corteza cerebral) produce coma a travs de los siguientes mecanismos etiopatognicos:
1. Disfunciones difusas y bilaterales de los hemisferios cerebrales y/o del SRAA: suelen deberse a trastornos de tipo txico o metablico (hipoxia, isquemia, hipoglucemia...) y/o alteraciones en el funcionamiento neuronal (txicos, convulsiones...).
2. Lesiones estructurales supratentoriales: por extensin directa de la lesin al diencefalo y mesencfalo o por afectacin indirecta de estas estructuras a travs de hernias (subfalcial, transtentorial y uncal).
3. Lesiones estructurales infratentoriales: bien sean destructivas (hemorragias, infartos del TE...) o compresivas tanto intraaxiales (absceso, tumor del tronco...) como
extraaxiales (hematoma de cerebelo, tumor del ngulo ponto-cerebeloso...).

Neurologa

ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA. COMA


Begoa Vzquez Vzquez
Lourdes Purrios Orgeira

184

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Tabla1.

Etiologa del coma


Sin signos focales ni signos menngeos
- Trastornos metablicos
Hipo e hiperglucemia
Hipoxemia o hipercapnia
Anoxia o isquemia cerebral global
Hipertermia o hipotermia
Alteraciones cido-base
Alteraciones hidroelectrolticas
(calcio, sodio, magnesio, fsforo)
- Enfermedades sistmicas
Hipo e hipertiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Pancreatitis aguda
Uremia
Encefalopata heptica
Porfirias
Shock
Spsis
- Encefalopata de Wernicke
- Intoxicaciones exgenas
- Encefalopata hipertensiva
- Traumatismos craneoenceflicos

Con focalidad neurolgica con o sin


signos menngeos
- Tumor cerebral
- Absceso cerebral
- Hematoma subdural o epidural
- Infarto y hemorragia cerebral
- Hemorragia subaracnoidea (HSA)
- Traumatismo craneoenceflico
- Encefalopata hipertensiva
- Algunos trastornos metablicos
Hipo e hiperglucemia
Encefalopatia heptica
- Meningitis
- Meningoencefalitis

MANEJO DEL PACIENTE EN COMA EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA


El algoritmo de manejo se resume en algoritmo al final del captulo.
Se basa en el principio de que el coma es la expresin clnica de una afectacin cerebral severa causada por mltiples enfermedades y potencialmente letal a corto plazo.
Es pues, una emergencia mdica en la que una correcta actitud diagnstica y teraputica inicial es imprescindible para evitar secuelas irreversibles o incluso la muerte
del paciente.
OBJETIVOS
1. Diagnstico sindrmico y diferencial con otros procesos que simulen coma.
2. Asegurar la estabilidad vital y neurolgica del paciente antes de proceder al traslado hospitalario.
3. Detectar aquellas causas mdicas o quirrgicas que requieran tratamiento inmediato.
4. En caso de etiologa no definida o desconocida: tratamiento del coma de origen
desconocido. (Ver cuadro 1).
VALORACIN INICIAL
Valoracin vital (ABC), rpida inspeccin y examen general:
Cada maniobra tendr prioridad sobre la siguiente si no se dispone de personal para
realizarlas simultneamente.
1. Va respiratoria libre: comprobar permeabilidad, retirar prtesis, limpieza de secreciones...Valorar colocacin de cnula orofarngea (Guedel) para evitar cada de la lengua.
2. Garantizar la funcin respiratoria: Oxigenoterapia por mascarilla tipo Venturi
(Ventimask) a concentracin inicial 50% hasta disponer de resultados pulsioximetra.
Valorar necesidad de intubacin endotraqueal segn criterios clnicos o GCS menor

Coma

185

de 9 (para asegurar va area y prevenir broncoaspiracin).


3. Estabilizacin hemodinmica, que incluye:
- Medicin de constantes vitales, monitorizacin de las mismas y saturacin arterial
de oxgeno mediante pulsioximetra.
- Tratamiento de soporte con medidas habituales y de control de TA. Tratamiento de
arritmias cardacas si se presentasen.
- Canalizacin de va venosa y extraccin simultnea de sangre para determinaciones urgentes a nivel hospitalario y glucemia mediante tira reactiva.
4. Adems de la valoracin cardiopulmonar, explorar rpidamente y constatar en historia clnica presencia de signos menngeos, fondo de ojo (si es posible), respuesta
mxima a la estimulacin, tamao y reactividad pupilar, postura, movimientos espontneos, reflejos plantares y signos de traumatismo o enfermedad sistmica.
5. Ante sospecha de traumatismo se debe inmovilizar inmediatamente la columna vertebral hasta excluir fracturas vertebrales o luxaciones cervicales.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Glucemia mediante tira reactiva. Tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia pueden asociar deterioro del nivel de conciencia.
2. Electrocardiograma. Posibles bradiarritmias.
3. Saturacin de oxgeno. Para valorar estado respiratorio en caso de disnea.
4. Tira reactiva de orina. En caso de fiebre, sntomas urinarios o ancianos con deterioro cognitivo inexplicado.
Cuadro 1

TRATAMIENTO FARMACOLGICO COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO

- Naloxona: (Naloxone Abello ampollas de 0,4 mg). Se administrar en bolo iv, en dosis de
0,4 hasta 2 mg, cuando se sospeche intoxicacin por opiceos (pupilas puntiformes, signos de venopuncin, depresin respiratoria, evidencia de consumo...).
- Flumazenil: (Anexate, ampollas de 0,5 mg y 1mg). Se administrar bolo inicial iv de 0,3
mg, pudiendo repetirse hasta un mximo de 2mg. Si se ha obtenido respuesta inicial y el
paciente vuelve a presentar coma profundo o depresin respiratoria, prepararemos una
perfusin iv a dosis de 0,2 mg/h, para lo cual se diluyen 2,5mg de flumazenil en 250 ml de
suero glucosado al 5% y se perfunden a una velocidad de 6 gotas/min o 18 ml/h. No administrar si existe necesidad de control anticomicial con benzodiacepinas, toxicidad por antidepresivos tricclicos o traumatismo craneal grave.
- Tiamina: (Benerva ampollas de 100 mg). Se administra en dosis de 100 mg por via im o
iv lenta en evidencia de desnutricin, etilismo o enfermedad crnica debilitante. Siempre
antes de glucosa como profilaxis de encefalopata de Wernicke.
- Glucosa hipertnica: (Glucosmn al 50%). Es preferible la comprobacin previa de hipoglucemia mediante tira reactiva. Entonces administraremos 20g de glucosa iv (2 ampollas
de Glucosmn al 50%).

VALORACIN SECUNDARIA
Se realizar mientras se espera el traslado a un centro hospitalario y/o durante el
mismo.
Se basa en la exploracin neurolgica del paciente en coma, la cual es fundamental
para el diagnstico y para el seguimiento.
Los objetivos de la valoracin secundaria son los siguientes:
1. Determinar el origen estructural o metablico del coma.
2. Diagnstico topogrfico de la lesin (de valor pronstico).
3. Diagnstico etiolgico.

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

186

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

En la prctica la imposiblidad de determinar el origen de la lesin sugiere una causa


metablica.
- Anamnesis:
Se debe realizar simultaneamente a la valoracin inicial si disponemos de personal
suficiente. Para ello es fundamental interrogar a los acompaantes (testigos presenciales, familiares, cuidadores, personal sanitario o agentes de las fuerzas de seguridad) acerca de:
1. Curso temporal y manifestaciones iniciales (convulsiones, cefalea, fiebre...). El inicio sbito del coma sugiere origen vascular; la progresin de minutos a horas hemorragia cerebral; un curso ms prolongado de das o semanas se observa en tumores,
abscesos, hematoma subdural crnico; y si va precedido por un estado confusional
sugiere trastorno metablico.
2. Lugar y circunstancias en las que se encontr al paciente (jeringuillas, frascos vacos...).
3. Posibilidad de traumatismo craneoenceflico.
4. Existencia de patologa sistmica: diabetes mellitus, patologa heptica, renal, cardaca, neurolgica o psiquitrica previa.
5. Ingesta crnica de frmacos, drogodependencias o exposicin a txicos.
- Inspeccin general:
1. Bsqueda de signos externos de traumatismo: ojos de mapache, signo de Battle,
hemotmpano, rinorrea u otorrea de LCR, heridas, etc.
2. Olor del aliento: fetor etlico, urmico, heptico, olor a gas...
3. Aspecto de piel y mucosas: ictericia, cianosis, pigmentaciones, petequias, marcas
de punciones, cicatrices en muecas (intento de suicidio), mordedura de lengua (crisis comicial)...
4. Hipotermia (intoxicacin por etanol o sedantes, shock, hipoglucemia, encefalopata
heptica o mixedema); o hipertermia (golpe de calor, estatus epilptico, tirotoxicosis,
lesiones diencfalohipofisarias, infecciones sistmicas, intoxicacin por anticolinrgicos...).
- Exploracin por rganos y aparatos
Para valorar las diferentes enfermedades sistmicas causantes de coma.
- Exploracin neurolgica
Se deben hacer valoraciones repetidas y regladas para detectar cambios clnicos sutiles pero significativos.
Los cinco elementos semiolgicos bsicos de la exploracin son:
1. Nivel de conciencia:
Es el parmetro definitorio de coma. Aunque se puede definir de forma aproximada utilizando los grados (somnolencia, obnubilacin, estupor y coma) es ms preciso
utilizar escalas cuantitativas, reproducibles independientemente del observador para
realizar comparaciones posteriores. La ms conocida es la escala de coma de
Glasgow (GCS). Segn el tipo de respuesta obtenida a los diferentes estmulos
(O+V+M) la puntuacin puede ir de 3 a 15.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW


Tabla 2.
Apertura ocular (O)
Nula
1
A estmulos dolorosos 2
A estmulos verbales
3
Espontnea
4

Respuesta verbal (V)


Nula
1
Sonidos Incompresibles 2
Inapropiada
3
Confusa
4
Orientada
5

Coma

Respuesta motora
Nula
En extensin
En flexin
Retira
Localiza el dolor
Obedece rdenes

187

(M)
1
2
3
4
5
6

Muy til en traumatismos craneales, tiene valor pronstico.


Se considera coma con GCS < de 9. En pacientes con enfermedades mdicas (coma
no traumtico) es de menor utilidad, aunque se ha propuesto que se consideren en
coma aquellos pacientes con GCS de 7 (O2+V1+M4), es decir, los que no localicen
el dolor, no emitan palabras pero pueden abrir los ojos al dolor.
2. Patrn respiratorio:
til para identificar nivel lesional. Cinco patrones caractersticos:
Respiracin de Cheyne-Stokes: en lesiones hemisfricas bilaterales difusas, lesin
dienceflica e intoxicaciones.
Hiperventilacin neurgena central: indica lesin mesenceflica o protuberancial alta
en ausencia de hipoxemia o acidosis graves.
Respiracin apnustica: sugiere lesin en la regin dorsolateral de la protuberancia
inferior.
Respiracon en salvas: refleja generalmente dao en la porcin ms caudal de la
protuberancia y rostral del bulbo.
Respiracin atxica o de Biot: se observa en la lesin bulbar y anuncia parada respiratoria.

3. Tamao y reactividad pupilar:


Las pupilas iguales y reactivas a la luz indican integridad de las estructuras mesenceflicas. Los comas metablicos cuando afectan el tamao pupilar lo hacen siempre
de manera simtrica y conservando la reactividad excepto en casos de intoxicacin
por narcticos o barbitricos.
Las pupilas son:
Normales, simtricas e hiporreactivas en lesiones supratentoriales y coma metablico.
Miticas, simtricas e hiporreactivas en las lesiones del diencfalo.
Miticas, simtricas y fijas: en las lesines de la protuberancia, intoxicacin por opiceos y barbitricos.
Intermedias y fijas: mesencfalo.
Midriaticas, simtricas y fijas: lesin en mesencfalo e intoxicacin por atropina o
glutetimida.
Midriasis unilateral fija: afectacin del III par craneal por herniacin del uncus.

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

188

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

4. Motilidad ocular:
Su normalidad indica indemnidad de la mayor parte del Tronco del encfalo (TE).
Debemos observar:
Posicin en reposo:
La desviacin de la mirada conjugada en el plano horizontal es ipsilateral en las
lesiones supratentoriales (los ojos miran al lado no partico) y contralateral en las
lesiones infratentoriales (los ojos miran al lado partico) y en la patologia irritativa
supratentorial.
La mirada desconjugada en los pacientes en coma, tanto en el plano horizontal
como vertical, refleja generalmente lesin de TE, con lesin de los nervios culomotores u oftalmopleja internuclear.
Movimientos oculares espontneos:
Roving ocular: movimientos lentos y conjugados. Indican generalmente indemnidad
del TE.
Bobbing ocular: son descensos conjugados rpidos con retorno lento a la posicin
intermedia. Indican lesin pontina aguda.
Nistagmus horizontal: puede ser debido a un foco epileptgeno supratentorial.
Nistagmus vertical: debe hacer sospechar lesin TE estructural.
Respuesta a la estimulacin corneal:
Su ausencia indica lesin protuberancial.
Reflejos culo-ceflicos (ROC) y culo-vestibulares (ROV):
Cuando son normales es signo de indemnidad del TE. La respuesta desconjugada
puede reflejar una lesin mesoprotuberancial con oftalmoleja internuclear o una oftalmoparesia. Una respuesta incompleta o ausente indica tambin compromiso del tronco.
ROC: Se exploran con movimientos laterales de la cabeza. Si el TE est preservado los ojos irn en sentido contrario al movimiento, es decir, no se movern (ojos de
mueca). No realizar si se sospecha traumatismo cervical.
ROV: Exige siempre otoscopia previa para excluir perforacin timpnica. La respuesta normal a la instilacin de suero helado en el conducto auditivo externo provoca desviacin lenta y conjugada de los ojos hacia el lado irrigado.
5. Respuestas motoras:
Movilidad espontanea: buscando asimetras y movimientos anormales. La presencia
de mioclonas, asterixis o temblor suele indicar afectacin cortical difusa de origen
txico-metablico.
Respuesta a estmulos verbales.
Respuesta a estmulos dolorosos: postura de decorticacin (los brazos se semiflexionan y adducen y las extremidades inferiores se hiperextienden) que corresponde a
lesiones profundas de los hemisferios cerebrales o la porcin superior del mesencfalo y postura de descerebracin (los brazos se hiperextienden, adducen y rotan y las
piernas se hiperextienden) que suele indicar lesin del mesencfalo o puente.

Descerebracin

Decorticacin

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Coma

189

Neurologa

Nos debemos olvidar DESCARTAR la existencia de RIGIDEZ DE NUCA, as como la


valoracin del fondo de ojo (signos de hipertensin intracraneal o HSA) en el contexto de una exploracin general completa.

190

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


CRISIS COMICIALES
Eva Lago Pose
Francisco J. Roca Fernndez

Las crisis convulsivas constituyen un problema relativamente frecuente en los servicios de urgencias. La actitud fundamental a seguir con estos pacientes es: reconocer
una crisis, diagnosticar las causas reversibles y tratarlas cuando sea necesario.
En muchos casos la crisis comicial es un sntoma que acompaa a otro proceso no relacionado con una epilepsia: alcoholismo, ACV, traumatismo, hipoglucemia, infeccin, procesos metablicos, tumores, fiebre en nios

DEFINICIN
Resulta muy importante distinguir entre:
1. Crisis comicial: manifestaciones clnicas resultantes de una descarga excesiva
anormal de un grupo de neuronas a nivel del SNC.
2. Epilepsia: crisis comiciales de repeticin.
Una nica crisis o crisis secundarias a factores agudos corregibles (ACV, encefalitis) no
se consideran epilepsia.

3. Status epilptico: actividad crtica continuada mayor de 30 minutos o ms de dos


crisis sin recuperacin del nivel de conciencia entre ellas.
CLASIFICACIN
1. Crisis parciales: origen en un rea limitada de la corteza. Orientan ms a enfermedad orgnica cerebral (tumor, meningoenceflitis, abscesos, ACV).
- Parciales simples: no se afecta la conciencia. Con sntomas motores, sensitivos,
autonmicos o psquicos. Puede aparecer paresia/plejia postcrtica (parlisis de Todd)
que indica lesin focal enceflica.
- Parciales complejas: con alteracin (no prdida) de la conciencia. Frecuentemente
precedida de aura (sobre todo vegetativa/psquica). Automatismos frecuentes.
- Parciales secundariamente generalizadas.
2. Crisis generalizadas: origen simultneo en ambos hemisferios cerebrales. Orienta
a origen idioptico o metablico (hiponatremia, hipocalcemia).
- Ausencias tpicas (pequeo mal) o atpicas: infancia; alteracin del nivel de conciencia (ausencia) +/- fenmenos motores menores (parpadeo rtmico o sacudidas
mioclnicas en cara/miembros). No estado postictal.
- Tnico-clnicas (gran mal): prdida de conciencia + fenmenos motores mayores:
fases tnica-clnica-estado postictal.
- Otras: tnicas, atnicas, mioclnicas.
3. Crisis inclasificables: crisis neonatales y espasmos infantiles.
Asimismo el estatus epilptico tambin se puede presentar de distintas formas:
- Tnico-clnico generalizado: crisis tnico-clnicas continuas o repetidas sin recuperacin de conciencia entre las mismas. El 40% se manifiesta como un cuadro de
coma con pequeos movimientos como contracciones rtmicas de extremidades o
parpadeo.
- Parcial simple (sin prdida de conciencia).
- No convulsivo: alteracin persistente de la conciencia, con predominio de cuadro
confusional: ausencias/crisis parciales complejas.

ETIOLOGA
Tabla 1.

Trastorno neurolgico primario:


- Convulsiones febriles infancia
- Epilepsia idioptica (> 60%)
- TCE
- ACV
- LOE intracraneal (tumores, abscesos)
- Meningoencefalitis
- Malformaciones vasculares

Crisis comiciales

191

Trastorno sistmico:
- Deprivacin o intoxicacin por alcohol-drogas/frmacos
-Trastornos hidroelectrolticos y metablicos
(hiponatremia, hipocalcemia, hipoglucemia,
estado hiperosmolar por hiperglucemia o
hipernatremia, encefalopata heptica)
- Eclampsia

Aunque siempre debe intentarse indagar una posible etiologa, muchas de las posibles causas no podrn diagnosticarse en el mbito de una valoracin urgente extrahospitalaria, por lo que aunque resumimos en la tabla adjunta las etiologas ms frecuentes, lo fundamental en este mbito y en una primera valoracin, es descartar etiologas de riesgo vital o con posibilidad de secuelas intelectuales, para su tratamiento
urgente:
Cuadro 1.
-

Hipoglucemia
Hipoxia severa
Hipertensin intracraneal
Intoxicacin medicamentosa
Infeccin del SNC
Eclampsia en gestantes de tercer trimestre

EVALUACIN DEL PACIENTE


ANAMNESIS
1. Lo primero que hay que hacer es confirmar que es una crisis comicial, para ello es
fundamental la informacin del paciente y los testigos: sntomas que hayan ocurrido
antes, durante y despus (aura previa, descripcin crisis, prdida de conocimiento,
mordedura de lengua, prdida de control de esfnteres, cefalea, confusin postictal). El aura previa y la confusin postictal son los ms caractersticos de las crisis
comiciales ya que el resto pueden aparecer tambin en otros procesos (ej. sncope).
2. Asimismo es muy importante averiguar si el paciente ya est diagnosticado de epilepsia y si toma habitualmente medicacin antiepilptica.
3. En paciente epilptico conocido la bsqueda de factores desencadenantes permitir un manejo ptimo de estos enfermos: incumplimiento teraputico (lo ms frecuente), privacin de sueo, interacciones farmacolgicas, consumo de alcohol o drogas, infecciones agudas, trastornos electrolticos o metablicos, estrs, ejercicio
intenso, luces centelleantes, msica alta, menstruacin
EXPLORACIN FSICA
1. Exploracin fsica general, haciendo especial hincapi en la bsqueda de datos
que orienten a etiologa (ej. estigmas hepatopata, seales venopuncin).
2. Examen neurolgico exhaustivo (menngeos, fondo de ojo).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Sncope: por disminucin del riego sanguneo cerebral: reflejos vasovagales, hipotensin ortosttica, o disminucin del gasto cardaco (arritmias, miocardiopata hipertrfica).

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

192

Neurologa

Tabla 2.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Convulsin
Repentina / Fenmenos
motores o sensitivos focales
(frontoparietal) /
Aura psquica (temporal)
Postura al ocurrir la prdi- Cualquiera (sobre todo si
ocurre tambin o slo al
da de conciencia
recostarse)

Antes de la prdida de
conciencia

Durante la crisis

Tras la crisis

Sncope
Sensacin de mareo progresiva
con debilidad, visin borrosa

Erecta o al sentarse en la hipotensin ortosttica y los desmayos simples.


Si tambin (o slo) al recostarse sugieren arritmia.
Segn el tipo de crisis: rigi- Insensibilidad flcida. Puede
dez tnica, sacudidas de las haber rigidez despus de movimientos de sacudida si la hipoextremidades
perfusin aumenta porque al
paciente se le impide asumir
una postura inclinada.
Estado postictal (confusin, Resolucin espontnea con
desorientacin o agitacin) regreso rpido a la conciencia
con lucidez completa.
(No confusin postictal salvo si
isquemia cerebral prolongada)

2. AIT: suele aparecer un dficit neurolgico.


3. Pseudocrisis psicgena: trastorno de conversin, precipitada por situacin de
estrs fsicolgico. Generalmente duracin ms larga con inicio y fin progresivos.
Hipercinticas (suele evitar autolesionarse) o inertes (suele resistirse al intentar abrir
los prpados).
4. Migraa con aura (sntomas visuales o sensitivos que aparecen progresivamente
durante varios minutos antes de la cefalea) o migraa basilar (prdromos de vrtigo,
fosfenos, escotoma, ataxia y posteriormente cefalea con alteraciones vegetativas y
obnubilacin que puede ser intensa).
DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE
En general, casi siempre es necesaria la derivacin a un servicio de Urgencias hopitalarias. Slo en el caso del paciente epilptico conocido que ha presentado una nica
crisis (similar a episodios previos), que ha recuperado totalmente la conciencia y no
presenta ninguna otra sintomatologa (ya sea neurolgica o sistmica), se puede
recomendar que soliciten una cita con su neurlogo habitual y consulta con su mdico de Atencin Primaria en caso de que sea necesario una determinacin de niveles
plasmticos de anticomiciales, en vez de derivarlos a un servicio de Urgencias hospitalario.
TRATAMIENTO
Vara en funcin de la situacin especfica en cada caso.
Es importante recordar que, aunque podemos encontrarnos en diferentes situaciones,
en ningn caso debe pasarse por alto la deteccin de situaciones de riesgo vital inmediato antes descritas (ver cuadro 1).

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Crisis comiciales

193

1a. Medidas generales (ABC)


- Va area permeable: decbito supino, retirar prtesis y cuerpos extraos, cnula de
Guedel, aspirar secreciones.
Durante la crisis el riesgo de aspiracin es bajo por lo que se recomienda el decbito supino ya que facilita el abordaje de la va respiratoria y disminuye las complicaciones traumticas (luxacin de hombro). Despus en el perodo postictal, este riesgo aumenta y se debe colocar al paciente en decbito lateral izquierdo.
- O2 al 50% con Ventimask.
- Proteger al paciente para que no se lesione sin inmovilizarlo.
- Medicin de constantes (TA, FC) y glucemia: si hipoglucemia glucosa iv
(Glucosmn R 33 o R50).
- Administrar tiamina (Benerva) 1 amp im en paciente alcohlico.
- Va venosa prefundiendo Suero fisiolgico a 7 gotas/min (mantenimiento). Evitar
suero glucosado (excepto hipoglucemias) y grandes volmenes por mayor riesgo de
lesin cerebral/edema. Si se va a realizar traslado y es posible, extraccin de muestras previo inicio de medicacin que se entregarn en el hospital.
- Es fundamental el tratamiento etiolgico cuando se conoce la causa.
En caso de que sea necesario derivar al enfermo ha de trasladarse tras la valoracin
inicial y la aplicacin de las medidas generales, una vez haya cedido la crisis (excepto en el estatus) en ambulancia medicalizada.
1b. Medidas especficas segn tipo de crisis y duracin:
- Generalizadas/Status tnico-clnico generalizado: si no ceden en 5 min o crisis
recurrentes:
Diazepam iv. Alternativa: Midazolam iv. Si no es posible el abordaje iv: Diazepam
rectal o Midazolam im. Una vez controlada la crisis se completarn las medidas generales (ver apartado anterior).
Si no responde o ms de una crisis sin recuperacin (posible estatus):
Tabla 3.

Cronograma de tratamiento en el estatus epilptico convulsivo


- 5-10 minutos: medidas generales, obtencin muestras y monitorizacin.
- 10-15 min: Diazepam / Midazolam.
- 15-40 min: Trasladar a centro hospitalario + valorar inicio de Fenitona/Valproico si se
dispone de ellos ambulatoriamente.
- 40-60 min: Valorar IOT + ventilacin mecnica sobre todo si depresin respiratoria y
colocacin de sonda nasogstrica para disminuir el riesgo de broncoaspirado.

- Crisis parciales/Status parcial simple (sin prdida de conciencia): similar a la anterior, aunque menor riesgo vital: conducta menos agresiva (uso de anticomiciales va
oral).
- Estatus epilptico no convulsivo: igual tratamiento que en el convulsivo.
Importante: ante un sndrome confusional, alteraciones conductuales, o un perodo postrcrtico anormalmente prolongado hay que pensar siempre en la posibilidad de un status
no convulsivo.

Neurologa

1. PACIENTE EN EL QUE PRESENCIAMOS CRISIS O ESTATUS EPILPTICO

194

Neurologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

2. CRISIS COMICIAL REFERIDA POR EL PACIENTE O PACIENTE EN PERODO


POSTCRTICO
2a. Paciente sin antecedentes de crisis epilpticas (primera crisis): determinacin
inmediata de una glucemia capilar y resto de constantes (TA, FC, T) + medidas generales (ver en apartado anterior) si todava postictal. Realizar electrocardiograma (para
diagnstico diferencial, sobre todo en ancianos). Derivar a Urgencias Hospitalarias en
ambulancia medicalizada.
2b. Paciente epilptico conocido:
- Si exploracin neurolgica normal y no crisis reiteradas: descartar patologa aguda,
e investigar posible desencadenante. Si cumple las condiciones previamente expuestas, puede remitirse a su mdico de Atencin Primaria para realizacin de niveles y a
su neurlogo habitual, si no las cumple: derivar a hospital.
- Si exploracin neurolgica alterada (ej paresia postcrtica) o crisis recurrentes: derivar a centro hospitalario en ambulancia medicalizada tras aplicacin de medidas
generales.
3. SITUACIONES ESPECIALES
3a. Crisis en paciente alcohlico: generalmente son crisis tnico-clnicas generalizadas por abstinencia (entre 7 y 48 horas de ltima ingesta). Pero siempre hay que
descartar: intoxicacin, hematoma subdural crnico, meningoencefalitis, encefalopata heptica, insuficiencia renal, hipoglucemia y desequilibrios hidroelectrolticos, por
lo que deben ser derivados. El enfoque teraputico inicial es igual que en el resto de
los pacientes, salvo el uso de Fenitona que es ineficaz tanto en la profilaxis como en
el tratamiento de las crisis de abstinencia alcohlica. Se recomienda la administracin
de Tiamina.
3b. Convulsiones en embarazada en el tercer trimestre: pensar en eclampsia =
preeclampsia (HTA, edemas, proteinuria) + convulsiones/coma. Tratamiento: sulfato
de magnesio (sol iny 1,5g 10ml): inicialmente 4gr iv. Despus cambiar a im o a infusin continua 1-4g/h. Si no cede: diazepam 2mg/min hasta mximo de 20 mg. Derivar
a Urgencias Hospitalarias.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Crisis comiciales

195

FRMACOS ANTICONVULSIVANTES
Tabla 4.

Midazolam
Dormicum
- amp 5mg-5ml
- amp 15mg/3ml
Difenilhidantona = Fenitona
Neosidantona, Epanutin
- cp 100 mg
Fenitona Rubio
- amp 250mg
cido Valproico = Valproato
Depakine Crono
- cp 300 y 500mg
- viales 400mg/4ml

Iv: 2mg cada min y repetir hasta respuesta.


Mximo 40mg. Prepar: diluir 1 amp en 8 cc de SF
1ml = 1mg
Rectal: 0,5mg/kg inyectados dentro del ano.
Prepar: diluir 3amp en 4 ml SF.
Los microenemas son ms adecuados para
pediatra, (0,3-0,5 mg/kg) aunque tambin se utilizan en adultos (10 mg).
Iv: 0,1 mg/kg. Repetir hasta mximo de 0,4mg/kg.
Prepar: diluir 1 amp de 15 mg en 12ml de SF
1ml = 1 mg.
Im: 0,2mg/kg.
Iv:
- Dosis de ataque: 18mg/kg en 30 min
Prepar para 70 kg: 5 ampollas en 250 ml de SF
- Despus dosis de mantenimiento: 6 mg/kg/24h
Prepar para 70 kg: 2 amp (500mg) en 500 de SF
(1mg/ml) a 18 ml/h.
Debe mantenerse al menos las primeras 24 h.
Luego pasar a la va oral con 100mg/8h.
Iv:
- Dosis inicial 15mg/kg iv en 3-5 min
Prepar: para 70 kg = 2,5 viales
- Despus perfusin continua 1mg/kg/h
Prepar para 70kg: diluir 4 viales en 500 ml de
SF y prefundir a 21ml/h.

Notas:
a). Diazepam y midazolam: vigilar la funcin respiratoria (especialmente en pacientes
con EPOC). Si se altera, utilizar flumacenil (Anexate: 1 amp. iv directa) y mantener
va area con amb + Guedel (slo en casos excepcionales sera necesaria intubacin orotraqueal).
b) Fenitona:
- No diluir en suero glucosado: precipita.
- La velocidad de perfusin no debe superar los 50mg/min.
- Se administra igual la dosis de ataque aunque el paciente est tomando este frmaco.
- Eliminacin heptica, no necesita ajuste de dosis en insuficiencia renal.
- Durante la perfusin monitorizar TA, EKG y frecuencia respiratoria (pueden producirse arritmias, bloqueos, hipoTA) Evitar en pacientes con bradicardia sinusal, bloqueo AV de 2 y 3 grado, hipotensin grave o insuficiencia cardaca.

Neurologa

Diazepam
Valium
- amp 10mg-2ml
- cp 5 y 10 mg
Stesolid
- microenemas 5 y 10 mg

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Entrevista

197

DEFINICIN
La exploracin del examen mental consiste en la evaluacin y descripcin de todas
las reas del funcionamiento psquico, lo que nos permite reconocer sus posibles
anomalas. Al igual que en la exploracin fsica, debemos realizar una exploracin sistematizada, aunque tambin individualizada segn las caractersticas del paciente y
de la situacin.
Nuestra actitud responsable no consistir slo en observar pasivamente el hecho psicopatolgico, sino en adoptar una postura activa hacia el paciente, procurando mantener el equilibrio entre el acercamiento afectivo y la asertividad.
- Actitud y comportamiento del entrevistador:
Cordial: Expresamos al paciente que estamos dispuestos a ayudarle y que para ello,
intentaremos entender lo que le sucede, comunicndonos con l.
Emptico: Somos capaces de ponernos en su lugar.
Asertivo: Sabemos lo que queremos hacer y decir, cules son nuestros derechos y
deberes.
Ordenado: Tenemos un plan de entrevista a seguir.
Respetuoso: No discutimos ni criticamos las opiniones o decisiones vitales del
paciente, ya que no somos jueces ni doctores en moralidad.
Flexible: Somos capaces de cambiar el curso de la entrevista segn los datos que
van apareciendo.
- La exploracin concluir con el registro escrito de los sntomas, signos, rasgos de
carcter y conducta del paciente, mediante tres estrategias diferentes:
Observacin: Apariencia, nivel de conciencia, comportamiento motor y no verbal
Conversacin: Atencin/concentracin, lenguaje, orientacin, memoria, humor
Exploracin: Investigamos las funciones psquicas (percepcin, pensamiento)
mediante preguntas abiertas o cerradas. La entrevista pretende un abordaje sistemtico y progresivo, desde reas de menor implicacin personal (con quin vive?)
hasta aspectos que puedan suponer conflicto (tiene usted sensaciones que le resultan extraas?, cuando va por la calle, tiene la sensacin de que le estn observando?).
REAS DE EXPLORACIN PSICOPATOLGICA BSICA
1. Aspecto y comportamiento en general (trato que establece con nosotros y contacto con la realidad que se infiere).
2. Habla (Forma=Lenguaje=Discurso).
3. Humor.
4. Contenido del pensamiento y alteraciones de la percepcin.
5. Estado cognitivo.
6. Insight (Autoconciencia de enfermedad).
7. Reaccin del entrevistador ante el paciente.
1. Aspecto y comportamiento en general
Se basa en la observacin: presentacin, vestuario, arreglo y limpieza corporal, reflexionando sobre si parecen adecuados a su edad, sexo, grupo social, etc.
Observaremos tambin su comportamiento con otras personas y con el personal

Psiquiatra

LA ENTREVISTA EN PSIQUIATRA
(EXPLORACIN DEL ESTADO MENTAL)
Irene Snchez Fernndez
M Jess Garca lvarez

198

Psiquiatra

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

sanitario: est relajado/inquieto?, acta con lentitud, de forma repetitiva?, persiguen sus movimientos algn objetivo?, cmo responde a las diversas situaciones?,
est atento o asustado?, da miedo? Debemos observar y describir su expresividad motora (gestos, muecas, cantidad de actividad que desarrolla) qu trato establece con el personal sanitario? cordial? respetuoso? afable? receloso? temeroso? no respeta distancias? se toma familiaridades inoportunas? realiza falsos
reconocimientos y nos toma por una persona que conoce dirigindose a nosotros por
un nombre que a l le resulta familiar? qu contacto con la realidad inferimos de la
observacin? sabe dnde est? entendi que somos personal sanitario y lo que significa que estemos en su domicilio o que lo trajeran a urgencias? se dirige a nosotros
o puede ser que le est contestando a alucinaciones auditivas? mantiene la atencin
cuando le hablamos o est absorto en posibles alucinaciones o ilusiones visuales?
2. Habla (Discurso)
Si habla mucho o poco, si lo hace fluidamente o entrecortado, si lo hace espontneamente o slo para responder, el tono de su voz y la cadencia, si divaga, si cambia a
menudo de tema o hace silencios repentinos, si utiliza sintaxis o palabras que nos
resultan extraas, si vara la forma de hablar segn los diferentes temas, si entendemos lo que nos dice
3. Humor
Adems de observar su expresin verbal y no verbal podemos hacerle preguntas : cmo
se siente?, de qu humor dira que est? y registrar las respuestas. Si sospechamos
la existencia de un humor depresivo, debemos concretar adems si tiene ganas de
llorar con frecuencia, variaciones diurnas del humor, valoracin del riesgo suicida,
actitud hacia el futuro (proyecto vital), autoestima, sentimientos de culpa, cambios en
apetito/peso, ritmo sueo/vigilia, libido. Si su humor es expansivo, megaloide, el trato
con nosotros suele estar alterado (busca el contacto fsico, se toma familiaridades)
pero tambin puede variar sin motivo aparente y pasar del llanto o lamento a la sonrisa-risa e irritabilidad. Ms all de la alegra/tristeza, incluiremos la exploracin de
otros estados como la ansiedad, el miedo, la suspicacia, etc. Es importante valorar los
cambios de humor durante la entrevista, por qu factores se deja influir y si existe
coherencia entre lo que el paciente relata y lo que nosotros observamos, as como
indicios de que el paciente trate de ocultar sus verdaderos sentimientos.
4. Contenido del pensamiento y alteraciones de la percepcin
- Pensamiento: Exploramos los pensamientos patolgicos y las preocupaciones, as
como creencias e interpretaciones anmalas de los acontecimientos. Podemos abordar este apartado con preguntas como hay algo que le preocupe en exceso? las
preocupaciones interfieren con su capacidad de concentracin, sueo, relacin con
los que conviven o en su trabajo? Los delirios (ideas delirantes) pueden estar relacionadas con el entorno (ideas de referencia, delirios de persecucin o perjuicio, celotipia, de culpa o ruina), con el cuerpo (ideas o delirio de alteraciones corporales, de
enfermedad) o con procesos mentales (delirio de control o influencia, robo/intrusin/emisin del pensamiento) por lo que debemos abordar estas reas.
- Alteraciones perceptivas: Son experiencias anmalas referidas, como en el caso
de los delirios, al entorno, la mente o el cuerpo, y debe definirse su origen, contenido, viveza y realidad, as como el momento en que tuvieron lugar. Podemos realizar
una distincin simple entre ilusin (deformacin de una percepcin real) y alucinacin (percepcin carente de objeto que el paciente vive como real): Las primeras no
son necesariamente patolgicas ya que pueden ocurrir en situaciones de ansiedad,

Entrevista

199

miedo siendo especialmente frecuentes en personas con dficit sensorial (sordera


o ceguera parcial) y en el delirium. Las alucinaciones son patolgicas y como ya
hemos dicho, las describiremos atendiendo a su frecuencia, intensidad, complejidad
y grado de interferencia que ocasiona en la vida diaria del paciente. Entorno: Ilusiones
o alucinaciones auditivas, visuales, olfativas, gustativas o tctiles. Sensaciones de
familiaridad o extraeza, desrealizacin, dj-vu. Cuerpo: Sensacin de muerte,
dolor, otras alteraciones de las sensaciones corporales, alucinaciones somticas.
Mente: Despersonalizacin, conciencia de padecer alteraciones en los mecanismos
del pensamiento (bloqueos, retardos, ideas autctonas, intrusistas o impuestas por
terceros).
5. Estado cognitivo
Debe valorarse brevemente en todos los pacientes, haciendo una evaluacin de la
orientacin (tiempo, espacio, persona), atencin y concentracin (ej. clculos matemticos adecuados a la edad y escolarizacin del paciente, tambin observacin del
propio curso de la entrevista sigue la conversacin o se pierde?), memoria (ej. podemos utilizar algunos tems del mini-mental state examination), con especial atencin
al recuerdo de acontecimientos recientes, y la inteligencia (se hace una aproximacin
simple al nivel de inteligencia esperada en funcin de la historia personal del paciente, la informacin que nos proporcionan y la comprensin de lo que le decimos).
6. Insight
El Insight es la autoconciencia de enfermedad. Debemos conocer la actitud del
paciente ante su estado actual, el juicio que l hace de su problema, a qu lo atribuye, si cree que necesita un tratamiento Intentaremos conocer la opinin global que
el paciente tiene de s mismo, de su problema y de su futuro, as como de la relacin
existente entre estos aspectos y las situaciones estresantes de su vida.
Es importante saber el grado de implicacin del paciente con su enfermedad, para
valorar el xito en el seguimiento de la patologa y el cumplimiento teraputico.
7. Reaccin del entrevistador ante el paciente
Resulta fundamental realizar esta auto-evaluacin posterior acerca de qu reacciones
y respuestas ha provocado el paciente en nosotros. Las respuestas a estas cuestiones indican caractersticas del paciente, pero tambin de nosotros mismos. Ambos
aspectos deben quedar claramente diferenciados para que el entrevistador pueda ser
un agente teraputico y establecer una relacin de ayuda franca con el paciente (la
reaccin que tuvimos con ese paciente podra tenerla cualquier persona o tiene algo
que ver con nuestra propia psicobiografa?).

Psiquiatra

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

200

Psiquiatra

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


CRISIS DE ANSIEDAD
Irene Snchez Fernndez
M Jess Garca lvarez

DEFINICIN
La crisis de ansiedad, tambin llamada ataque de pnico, es la aparicin repentina e
inesperada de un sentimiento de disforia (miedo y aprensin) acompaado de sntomas vegetativos (hiperventilacin, taquipnea, taquicarda, sudoracin) que alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos, y ceden aproximadamente en
20-30 minutos durante los cuales el paciente tiene sensacin de muerte inminente.
EVALUACIN DEL PACIENTE
ANAMNESIS
1. Antecedentes personales: Hbitos txicos (35% de comorbilidad con etilismo),
enfermedades orgnicas y psiquitricas (40% asocian depresin, 20% realizan una
conducta autolesiva), tratamientos previos.
2. Enfermedad actual: Caractersticas del episodio, episodios previos (demandas frecuentes en servicios de salud), sntomas somticos y psquicos (Tabla 1), miedo a
sufrir una nueva crisis, preocupacin por las consecuencias de dichos episodios y
cambios de conducta relacionados con dichas crisis.
Tabla 1. Sintomatologa de la crisis de ansiedad.
Sntomas torcicos y digestivos: Disnea, opresin/dolor
Sntomas autonmicos:
Palpitaciones, temblor, sudora- torcico, nuseas, malestar abdominal, nudo en la garganta, dificultad para la deglucin.
cin, sequedad de boca.
Sntomas generales:
Mareo, inestabilidad, desvanecimiento, sensacin distrmica (sofocos o escalofros),
parestesias, tensin/dolor
muscular.

Sntomas psquicos: Miedo (a morir, a enfermar gravemente, a perder el control y volverse loco), despersonalizacin o desrealizacin, sensacin de estar al lmite, dificultad para relajarse o para concentrarse, sensacin de
mente en blanco, irritabilidad, dificultad para conciliar el
sueo, respuesta desproporcionada a estmulos estresantes. Agorafobia (miedo a espacios abiertos, a salir de casa,
a quedarse solo y a estar lejos del hogar en circunstancias
que le hagan sentir desprotegido).

EXPLORACIN FSICA Y PSQUICA


1. Exploracin fsica completa y detallada (no olvidar constantes vitales), tratando de
descartar posibles causas orgnicas que presentan sntomas y signos similares.
2. Exploracin del estado mental: Podemos encontrarnos con una persona que est
hiperventilando, apoyando su mano en la regin precordial y, de poder verbalizar
algo, acompasar su lenguaje no verbal transmitiendo que tiene sensacin de muerte inminente. No podemos explorar su estado mental hasta que no consigamos tranquilizarla. Descartar organicidad ser una buena estrategia para lograrlo.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. EKG: prueba til y barata, disponible en el centro de salud. Hay que realizarlo de
forma rutinaria.
2. Glucemia capilar: si existe sospecha de hipoglucemia.
3. Pulsioximetra si disponible para valorar funcin ventilatoria.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Crisis de ansiedad

201

Otras pruebas complementarias requerirn la derivacin a un centro hospitalario, por


lo que debemos valorar la situacin globalmente y de manera individualizada para
cada paciente.

Tabla 2. Criterio diagnstico de la CIE-10 para el trastorno de pnico (F41.0)

Deben presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa, al menos durante el


perodo de un mes:
- En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo.
- No deben presentarse slo en situaciones conocidas o previsibles.
- En el perodo entre las crisis el individuo debe adems estar relativamente libre de
ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Causas orgnicas principales de las crisis de ansiedad:
- Trastornos cardiovasculares y respiratorios: ngor o IAM, taquiarritmias, prolapso de
vlvula mitral, embolismo pulmonar, EPOC.
- Trastornos endocrinos: Hiper/hipotiroidismo, hipercortisolismo, feocromocitoma, crisis hipoglucmicas, hiperparatiroidismo.
- Txicos: Abuso de algunas sustancias estimulantes del SNC (anfetaminas, cocana,
cafena, descongestivos nasales simpaticomimticos) o sndrome de abstinencia de
sustancias depresoras (alcohol, opiceos, barbitricos, tranquilizantes)
2. Causas psiquitricas de las crisis de ansiedad: Trastornos fbicos, trastornos
depresivos (sobre todo en varones), trastornos de ansiedad generalizada, trastorno
por estrs postraumtico, inicio de cuadros psicticos.
TRATAMIENTO
1. Detener la hiperventilacin mediante respiracin en bolsa.
2. Inmediato, con el objetivo de disminuir el grado de ansiedad: Alprazolam 0,5-1mg.
sublingual. Si es necesario se puede repetir a los 15 minutos. Ubicar al paciente en
un lugar tranquilo, tranquilizarle e informarle sobre qu le ocurre.
3. El tratamiento de mantenimiento puede realizarse de forma ambulatoria por el
mdico de familia, y consiste en la combinacin de farmacoterapia y psicoterapia,
siendo los frmacos de primera eleccin los ISRS.
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA
Razonables dudas sobre el diagnstico.

Psiquiatra

DIAGNSTICO
Se basa en los datos de la anamnesis y en la no presencia de causas orgnicas que
justifiquen los sntomas.
Sospecharemos una crisis de ansiedad ante un paciente con sntomas vegetativos
sin etiologa orgnica conocida.

202

Psiquiatra

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


CONDUCTAS AUTOLESIVAS
Irene Snchez Fernndez
M Jess Garca lvarez

INTRODUCCIN
Para el mdico del servicio de urgencias de Atencin Primaria, la valoracin del riesgo de suicidio puede darse en diferentes situaciones:
a. Personas que sobreviven a una tentativa suicida.
b. Personas que consultan por ideas o impulsos suicidas.
c. Personas que consultan por otras causas y admiten ideacin suicida.
d. Personas que niegan intencionalidad suicida pero que mantienen una conducta
sospechosa de potencialidad suicida para el observador y/o acompaantes.
VALORACIN DEL RIESGO DE SUICIDIO
Siempre ser necesario valorar el riesgo suicida y su persistencia tras el comportamiento autolesivo. No hay que olvidar que, aunque el paciente siempre debe ser valorado por el psiquiatra de guardia, todo mdico debe conocer los factores de riesgo suicida.
Algunos mitos en torno al suicidio son cuestionados por la clnica:
- El paciente que avisa de su intencin suicida nunca se mata
- Preguntar por la intencin suicida puede desencadenar el suicidio
- No hay que tomar en serio las amenazas de suicidio
- Si el mtodo empleado es a todas luces ineficaz se tratar de una llamada de atencin histrica ( y por lo visto reprobable)
Tabla 1: Aportaciones epidemiolgicas en la valoracin del riesgo suicida
Datos de patobiografa

Factores demogrficos y sociales Factores psicopatolgicos

Depresin: Riesgo x 25. Mayor en primeros episodios, si existe ideacin


delirante y en el ao posterior a hospitalizacin psiquitrica. Fase inicial del
tratamiento. Si concurre insomnio y
ansiedad, en la calma repentina tras
ansiedad.

Edad: A > edad > riesgo,


excepto adolescencia (elevado
riesgo)
Estado civil: En funcin de
soledad percibida.
Sexo:+Varn (3/1)
Situacin laboral: Es condicionante, no determinante.
Profesin: Acceso a medios
(mdicos, dentistas...)
Religin: Factor protector.
Situacin social:
Deprivacin, aislamiento.
Nivel socioeconmico:
Cambio de estatus, extremos.
Acontecimientos interpersonales: Prdidas afectivas.
Factores somticos: Dolor,
diagnsticos fatdicos.
Antecedentes suicidas:
Letalidad increscendo con las
tentativas.

Abuso de txicos:
Ej. Etilismo agudo (por la desinhibicin
conductual) sobriedad (por la culpa) y
alcoholismo crnico.
Psicosis: Primeros aos de la enfermedad, primera semana de hospitalizacin, conciencia de enfermedad,
automatismo mental,ideacin mesinica, depresin post-crisis y en crisis psicosocial.
Otros: Personalidades antisociales,
borderline, ansiedad, hipocondra, deficiencia mental, inicio de demencia

Mala experiencia previa en


peticin de ayuda al entorno.
Situaciones de especial
estrs: Dolor o Enf. crnica.
Trastornos afectivos familiares.
Mala relacin teraputica.
Impulsividad.
Alucinaciones imperativas.
Ansiedad-Culpa intensa.
Insomnio rebelde.
Ideacin homicida asociada: Evaluar presencia de
ideas homicidas en pacientes con estado depresivo
grave. Especialmente peligroso en madres/padres con
nios pequeos. Tambin en
cuidadores nicos de pacientes demenciados/enfermos
mentales.

Conductas autolesivas

203

ENTREVISTA Y DIAGNSTICO DE SITUACIN


Nuestra actitud ser, por un lado, favorecer un ambiente donde el paciente pueda
hablar a solas con nosotros y expresar sus sentimientos, escuchndole y evitando
posibles interrupciones; realizar una exploracin fsica completa exploraciones complementarias pertinentes; realizar una primera valoracin del riesgo de suicidio,
teniendo en cuenta en nuestra actuacin que:
1. Pretendemos establecer una relacin de ayuda con el paciente.
2. Pretendemos detectar y valorar la ideacin suicida, si no preguntamos no obtendremos respuestas.
3. El examen del riesgo suicida, destinado a aumentar la comprensin del paciente
por el mdico, es una medida teraputica eficaz contra los impulsos suicidas.
4. Aspectos a averiguar durante la entrevista:
-Cul es el problema que la persona pretende resolver con el acto suicida? Dos puntos de valoracin: La forma y el significado del acto, que lo convertirn en expresivo
o comunicativo planteando la muerte como abandono, para vengar un rechazo, como
asesinato retrodirigido, como reunin con un ser querido, como reencarnacin, como
autocastigo
- Preguntar sobre ideacin suicida: Existe lgica suicida? Schneidman hace esta
aportacin al respecto: La frustracin de alguna necesidad subjetiva conlleva un
razonamiento dicotmico (nada tiene sentido ya) con una vivencia insoportable del
dolor psicolgico, causando desesperanza e impotencia que se intenta solventar con
la desaparicin de escena que proporciona la muerte.
- Ideacin activa o pasiva:
Pasiva (desea no vivir, desea morir, desea estar muerto). Ideacin de muerte.
Activa (querer matarse, planificar o pensar en cmo matarse). Ideacin autoltica.
- Analizar el motivo: Comprensible/Incomprensible, deliroide-delirante?
- Mtodos: Accesibilidad, planificacin, utilizacin.
- Motivos de autocontencin (por qu no lo llev a cabo?)
- Riesgo de terceros.
Valoracin ante superviviente de autolesin:
- Subjetiva (Vivencia actual del paciente):
Sentimiento vinculado a la supervivencia: Alivio, vergenza, enfado
Expectativa de letalidad que tena con el mtodo utilizado.
Valoracin de la irreversibilidad del acto.
Objetivo pretendido.
Tiempo que requiri la planificacin.
- Objetiva: (Marco situacional construido a partir de los datos obtenidos)
Grado de aislamiento y precauciones adoptadas para no ser descubierto.
Intentos de obtencin de ayuda (Ej. llam a alguien?)
Medidas de cara a su potencial ausencia (Ej. hizo testamento recientemente?)
Finalidad implcita respecto al entorno (Ej. cmo piensa que reaccionar su entorno familiar?)
Comunicacin de intenciones a otros (Ej. dej alguna nota?)
Precipitante inmediato (Ej. conflicto interpersonal?)
ACTITUD TERAPUTICA
Mdico de Familia: Valoracin y diagnstico de situacin. Reflejar en la historia clnica y remitir al hospital con un familiar/amigo acompaante siempre que sea posible.

Psiquiatra

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

204

Psiquiatra

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Contencin de riesgo suicida inmediato:


- Bsqueda de acompaantes que debern estar con el paciente hasta que se le indique lo contrario.
- Paciente en lugar visible para el personal sanitario con supervisin discreta por el
mismo, que se intensificar si no dispone de acompaante.
- Si est muy ansioso y su situacin fsica lo permite, administracin de ansioltico.
ERRORES FRECUENTES
1. Intentar convencer al paciente de que no se suicide. En la urgencia mdica es el
momento de escucharle, ser comprensivos y valorar el riesgo de suicidio, nada ms.
2. Olvidar que el suicidio puede afectar a cualquier tipo de individuo, a pesar de los
datos epidemiolgicos y factores de riesgo que acabamos de exponer.
3. Creer que al obtener datos entrevistando a la familia, o al informar a sta del posible riesgo suicida, estamos violando el secreto mdico-paciente, cuando la finalidad
ltima que nos mueve es preservar su integridad y su salud. La informacin que se le
facilite a la familia deber respetar la intimidad del paciente reservando aquella informacin no relevante para su salud. Es aconsejable obtener del paciente su consentimiento para realizar una segunda parte de la entrevista en presencia de sus allegados.
4. El principal error que se comete es la banalizacin de la peticin de ayuda que
supone una conducta autolesiva, por muy liviana que aparente ser una intoxicacin
medicamentosa con escasos medios para lograrla Quien usa la conducta para
expresarse denota dificultades en el uso de la palabra y ese es un gran problema por
el que necesitar ayuda.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Agitacin psicomotriz

205

DEFINICIN
La agitacin psicomotriz se define como un estado de hiperactividad motora incomprensible para el observador, dado el contexto situacional en el que se produce y la
ausencia de intencionalidad aparente. Puede acompaarse de distintos sntomas y
signos, configurndose como una entidad sindrmica. Puede, adems, ser un sntoma y/o un signo de una gran variedad de trastornos, tanto psiquitricos como somticos.
Es una urgencia mdica que, como tal, requiere de una intervencin teraputica inmediata y coordinada siendo los objetivos primordiales la recuperacin del autocontrol por
parte del paciente afectado y evitar el empeoramiento de su padecimiento basal.
De intensidad variable, puede presentarse como una mnima inquietud psicomotriz o
suponer una tempestad de movimientos aparentemente descoordinados y sin finalidad alguna. Puede suponer un peligro para el enfermo y/o para su entorno, lo que
incluye al personal sanitario.
Resulta imprescindible realizar un diagnstico diferencial entre la agitacin orgnica
y psiquitrica (ver tabla 1). Tambin, distinguir la agitacin de la violencia. La violencia en s, se circunscribe al campo de la conducta humana, forma parte del repertorio esperable en nuestra especie y est sujeta al marco legislativo de nuestro mbito
cultural. Asimismo, hay que diferenciar la agitacin del cuadro confusional agudo o
delirium (ver tabla 2). Estos ltimos pueden presentar estados de agitacin pero tambin cuadros letrgicos o de escasa respuesta a estmulos, lo que complicar adems su reconocimiento.
ABORDAJE DEL PACIENTE AGITADO
La secuencia de actuacin mdica ante un paciente agitado sigue una jerarqua de objetivos:
1. Control de la conducta del paciente
2. Evaluacin mdica
3. Instauracin de tratamiento
1. CONTROL DE LA CONDUCTA
1a. Valoracin de riesgos:
- Avisar a las Fuerzas de Seguridad (Polica Local, Nacional o Guardia Civil segn el
caso) dando cuenta de la necesidad de su apoyo. es un lugar seguro para realizar
una entrevista con un paciente agitado?, hay objetos arrojadizos en el mismo?, disponemos de fcil acceso al exterior de la estancia?, disponemos de algn medio que
nos permita solicitar ayuda en caso de precisarla? Un rpido vistazo a nuestro entorno nos permitir realizar una valoracin de los riesgos ms inminentes del habitculo (tijeras, sondas) y situarnos cerca de la puerta que dejaremos entreabierta, si
presumimos un riesgo elevado por percibir al paciente muy tenso.
- Nos sentimos seguros para realizar la entrevista solos?, existe sospecha de que
el paciente pueda portar armas?, observamos sntomas de intoxicacin?, es un
paciente conocido por haber protagonizado episodios de violencia? En funcin de
estas condiciones realizaremos la entrevista acompaados por personal de enfermera y/o avisaremos a las Fuerzas de Seguridad explicando la situacin. En caso de
sospecha de armas sern retiradas por la autoridad competente tras nuestra solicitud.
Es importante tener en cuenta que medidas de seguridad desproporcionadas pueden
suponer un incremento de la agitacin del paciente. El lmite lo marca la valoracin

Psiquiatra

AGITACIN PSICOMOTRIZ
Irene Snchez Fernndez
M Jess Garca lvarez

206

Psiquiatra

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

de riesgos que procuraremos que sea tan fiable como para permitirnos seguir trabajando con el paciente y sentirnos seguros mientras lo hacemos.
1b. Actitud del personal mdico y de enfermera:
El facultativo/a ser el interlocutor, llevando a cabo, si las circunstancias lo aconsejan, un intento de abordaje verbal que le permita al paciente la recuperacin progresiva del autocontrol, y a nosotros manejar la situacin. Algunos aspectos importantes
a tener en cuenta:
- Debemos presentarnos como mdicos que le vamos a atender y tenemos intencin
de ayudarle. Es til que el paciente sienta que el mdico tiene el control de la situacin y que no se percibe amenazado por sta.
- Intentaremos aparentar calma, hablando con tranquilidad y serenidad pues lo que
pretendemos es rebajar tensin.
- Mantendremos siempre la observacin del paciente, escuchando lo que dice y permitindole expresar los motivos de sus temores o enfado, sin entrar en confrontaciones ni discusiones.
- Respetaremos la distancia interpersonal que nos permita e informaremos de cmo
vamos a proceder en cada momento, por ejemplo no le tocaremos sin advertirle de
que vamos a hacerlo y de cul es el motivo, como coger una va, tomar la tensin,
ayudarle a desvestirse para ser explorado, etc.
- Explicaremos al paciente el objetivo final de nuestra actuacin: Que l se sienta mejor.
Si no resultase efectiva la intervencin verbal logrando la contencin del paciente, se
procedera a la intervencin involuntaria, bien con aplicacin de tratamiento farmacolgico sedativo o bien con contencin fsica ayudados por la polica. En ambos casos
ser necesario e imprescindible explicarle al paciente el objetivo pretendido, esto es,
disminuir el nivel de tensin para que pueda encontrarse mejor. Si fuera necesaria la
contencin fsica, se deben explicar al paciente los motivos que condujeron a su aplicacin y los que supondrn la retirada de esta medida restrictiva.
2. EVALUACIN MDICA
2a. Realizar una historia clnica detallada. Datos de inters:
- Antecedentes mdico quirrgicos (no slo del cuadro actual sino de su historia mdica global).
- Antecedentes psiquitricos: En caso positivo tratamiento actual, cambios recientes
y grado de cumplimiento.
- Consumo de txicos: Incluir adems del alcohol y los txicos ilegales, la valoracin
de posible abuso de frmacos.
- Caractersticas del episodio actual: Cronologa sintomtica, posibles factores precipitantes.
2b. Se abordarn los diagnsticos diferenciales mencionados, para un adecuado abordaje teraputico (Tablas 1, 2 y 3):

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Agitacin psicomotriz

207

Tabla 1. Diagnstico diferencial grosero entre agitacin orgnica y agitacin


psiquitrica. Evaluacin del estado mental.
Comportamiento

AGITACIN ORGNICA
FLUCTUANTE, alteracin de conciencia (obnubilacin sobre todo nocturna)
Inquieto, actitud exigente, vocifera,
demanda ayuda, se arranca
va/sonda
Discurso incoherente.

AGITACIN PSIQUITRICA
NO suele fluctuar. Conciencia clara.

Puede existir hostilidad o agresividad


verbal hacia acompaantes o interlocutor.
Habla (forma)
Tono elevado, verborreico, disgregado,
fuga de ideas en episodio manaco.
Humor
Fluctuante, lbil
Disforia o euforia.
Contenido pensamiento Confusin mental, alucinaciones
Alucinaciones auditivas, ideacin delivisuales, delirio + actividad ocuparante de perjuicio en
cional, ideacin delirante (especialesquizofrenia/trastornos delirantes, o
mente de perjuicio)
megaloide en mana.
Estado cognitivo
Desorientacin temporoespacial, amne- Orientacin temporoespacial generalsia completa del episodio.
mente no afectada.
Ms datos
Taquicardia, taquipnea, fiebre, focalidad Antecedentes psiquitricos, incluidos
neurolgica
ingresos previos.

Tabla 2. Anamnesis y datos de observacin en la entrevista del delirium.


AFECTACIN FUNCIONAL DATOS EN LA ENTREVISTA
Vigilancia

Observar habla y movimientos espontneos y en respuesta a estmulos:


Llamar al paciente por su nombre, estimulacin verbal, tctil...

Atencin y memoria

Es necesario repetir preguntas, sigue contestando a una pregunta previa

Orientacin

Desorientacin autopsquica (nombre, edad, direccin...)


Desorientacin alopsquica (lugar en el que se encuentra, da del mes, de
la semana, hora aproximada)

Desorganizacin ideica

Tendencia al pensamiento concreto con dificultad para la abstraccin.


Imposibilidad para formular ideas complejas. Habla incoherente. Puede
expresar ideas paranoides.

Distorsiones perceptivas

Falsas identificaciones (p.e. asegura que nos conoce y/o se dirige a nosotros con familiaridad). Alucinaciones visuales (seala un objeto/persona
inexistente en la estancia). Ilusiones (seala un objeto existente pero afirma que se trata p.e de un roedor)

Ciclo sueo-vigilia

El acompaante informa de insomnio, de empeoramiento nocturno, no


distingue entre sueos y realidad.

Psicomotricidad

Est vigilante, hiperalerta, reacciona de manera desproporcionada a cualquier estmulo. Grita, tantea la camilla, recoge objetos inexistentes... La
variante hipoactiva muestra escasa actividad espontnea y sta es perseverante.
Lbil, con cambios bruscos de humor. Perplejo, aptico, indiferente.
Disartria, ataxia, temblor irregular de posicin, mioclonas multifocales,
asterixis...

Afectividad
Otras alteraciones

Psiquiatra

Nivel de conciencia

208

Psiquiatra

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Tabla 3. Diagnstico diferencial bsico.


DATOS CLNICOS DELIRIUM
Inicio
Brusco
Curso en 24 h
Fluctuante durante el da
Empeoramiento nocturno
Nivel de conciencia Alterado
Atencin
Deteriorada
Alucinaciones
Delirios

DEMENCIA
Insidioso
Estable durante el da

PSICOSIS
Variable
Estable

No alterado
No alterado excepto psicosis txica
Normal excepto severidad Puede estar alterada (p.e focalizada en alucinaciones auditivas)
Ausentes
Auditivas
A menudo ausentes
Sistematizados y mantenidos

Orientacin

Visuales
No estructurados
Fluctuantes
Deteriorada

Discurso

Incoherente

Perseverante. Pobre.
Dificultades afsicas

Movimientos
involuntarios

A menudo presentes

A menudo ausentes

Deteriorada

Alterada si hay doble orientacin (delirante y la esperable


para contexto)
Variable pero no incoherente
(aunque pueda resultar no
comprensible semnticamente)
Presentes si secundarismos
extrapiramidales p.e.

3. INSTAURACIN DEL TRATAMIENTO


3a. Tratamiento etiolgico: El que corresponda.
3b.Tratamiento farmacolgico en el sndrome de agitacin:
- Se debe de anteponer el diagnstico a cualquier tratamiento sintomtico de la agitacin psicomotriz.
- El tratamiento del cuadro confusional agudo o delirium consiste en la identificacin
de su causa y la correccin de la misma.
- Errores habituales en la prescripcin:
Comenzar el tratamiento farmacolgico antes de haber descartado causa mdica o
farmacolgica.
Usar las benzodiacepinas de vida media larga como hipnticos en pacientes con
demencia.
Obviar que los neurolpticos pueden causar agitacin por si solos.
Incrementar la posologa de un principio activo aunque no demuestre efectividad.
Confundir secundarismos de los neurolpticos (p.e acatisia) con un empeoramiento
del cuadro e incrementar la dosis.
- Para el tratamiento sintomtico se usan dos tipos de frmacos: Benzodiacepinas
(BDZ) y neurolpticos (NRL), tpicos y atpicos, realizando siempre un balance riesgo-beneficio y utilizando como va de administracin, si resulta posible, la va oral.
(Tabla 4)

Agitacin psicomotriz

Tabla 4. Frmacos ms utilizados en el manejo de la agitacin.


PRINCIPIO
ACTIVO
Lorazepam
(BDZ)
Orfidal (1mg) o
Idalprem
(1y5mg)

POSOLOGA VA
OBSERVACIONES
ADMINISTRACIN
1-2 mg.
v.o.
BDZ contraindicadas en
miastenia gravis, insuficiencia
Repetir cada
respiratoria severa e insufi0,5-2h si es
ciencia heptica grave. Se
necesario.
dispone de antdoto
(Flumacenil)
Iguales contraindicaciones y
Midazolam
5-10 mg.
IM
adems, riesgo de prolonga(BDZ)
cin de semivida en plasma
Dormicum
(amp 5mg)
por tener metabolito activo.
Haloperidol
3-10 mg.
v.o. / IM / IV
Secundarismos extrapiramidales en funcin de la dosis y
(NRL tpico)
de vulnerabilidad basal (p.e
(amp 5mg, comp Repetir a la
demencia) Si se usa IV preci10mg,
hora si es
sa monitorizar EKG y corregir
10gotas=1mg)
necesario.
especialmente hipopotasemia e hipomagnesemia.

209

VENTAJAS
No tiene metabolito
activo.

Absorcin muy rpida.


til en situaciones
de riesgo p.e. gestacin (categora C:
uso justificado bajo
riguroso control mdico)

El uso de otras BDZ supone el manejo de mayor incertidumbre respecto a la efectividad buscada, dado lo errtico de su absorcin.
El uso de NRL atpicos debera ser sometido al asesoramiento del especialista en psiquiatra, y se reserva para aquellos cuadros de agitacin en el contexto de alteraciones psicopatolgicas agudas, habitualmente de carcter psictico, una vez descartada etiologa orgnica confluyendo en el cuadro (Tabla 5).
Tabla 5. El uso de los neurolpticos en el paciente agitado.
PRINCIPIO ACTIVO

VIA

DOSIS (mg)

Haloperidol (tpico)
IM
Levomepromazina (tpico) IM

3-10
25-50

Ziprasidona (atpico)

IM

20

Olanzapina (atpico)

IM

10

Zuclopentixol acufase
(tpico)

IM

50-150

REPETICIN DE LA PREFERENCIA DE USO


ADMINISTRACIN
30-60m
Primera eleccin
1-2 horas
Segunda eleccin (Riesgo
hipotensin)
2 horas
Utilizacin medio hospitalario
2 horas
Utilizacin medio hospitalario
24-48h
No tiene efecto inmediato
Apoya una pauta previa en
caso de duda de cumplimento

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE


La prctica totalidad de los pacientes que presenten un cuadro de agitacin psicomotriz sern derivados al medio hospitalario, una vez logrados los objetivos expuestos en su manejo, que garanticen la seguridad del paciente y la nuestra propia.
Podemos considerar la derivacin para estudio ambulatorio por mdico de atencin
primaria y psiquiatra, en pacientes inmovilizados, terminales siempre que la probable causa etiolgica del cuadro sea identificada, la situacin clnica (intensidad del
cuadro) del paciente permita el manejo en el domicilio por su cuidador, y la instauracin del tratamiento etiolgico sea posible.
El traslado se llevar a cabo en ambulancia asistencial medicalizada, con el apoyo de
las fuerzas del orden pblico.

Psiquiatra

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

210

Psiquiatra

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

EFECTOS ADVERSOS DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS


Irene Snchez Fernndez
M Jess Garca lvarez
HISTORIA CLNICA PSICOFARMACOLGICA
1. ANAMNESIS
Debe abordar:
- Motivo de consulta.
- Medicacin actual.
- Motivo de prescripciones anteriores.
- Afecciones somticas.
- Hbitos orales y necesidad de estimulacin (caf, t, tabaco, alcohol, txicos ilegales).
- Sociabilidad y comentarios acerca de la medicacin que suele tomar.
- Motivo, posologa y grado de seguimiento de la prescripcin actual.
Aspectos a tener en cuenta:
-Antecedentes personales: Es muy importante detallar en la historia clnica todos los
frmacos que toma el paciente, la pauta de cada uno de ellos y el tiempo de tratamiento, as como cambios recientes en la medicacin (retirada e introduccin de
algn frmaco) y en su patologa de base (atencin especial a insuficiencia heptica
y renal). No descuidaremos descartar el posible abuso de txicos as como discernir
el riesgo de mayor neurotoxicidad derivado de alteraciones farmacocinticas y/o farmacodinmicas.
-Motivo de consulta: Investigaremos sobre la relacin entre los sntomas consultados
(y los que observemos durante la entrevista clnica) y la ingesta de uno u otro tipo de
psicofrmaco, sin obviar las posibles interacciones con otros frmacos que el paciente est tomando:
a) Antidepresivos (AD):
- La mejora del trastorno anmico, tras el perodo de latencia del frmaco, conlleva
un aumento del riesgo de suicidio que debe ser valorado especficamente.
- Todos los AD deben ser retirados progresivamente ya que de lo contrario puede producirse sndrome de supresin, con malestar tipo sndrome gripal como sntoma. En
pacientes con trastorno bipolar tendremos en cuenta la posibilidad de que estos frmacos causen un episodio manaco.
- Los posibles secundarismos por los que demandarn consulta son:
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): Cefalea, nuseas y
otros trastornos gastrointestinales, anorexia, temblor, ansiedad, mareos y vrtigos,
sudoracin, insomnio/somnolencia, impotencia.
Antidepresivos tricclicos (ATC): Sntomas anticolinrgicos (sequedad bucal, sabor
metlico, taquicardia, estreimiento, retencin urinaria, visin borrosa, trastorno de
acomodacin), cardiovasculares (hipotensin postural, taquicardia, retraso en la conduccin cardaca, sncope), otros (sudor, temblor fino, sedacin, aumento
apetito/peso, alteraciones gastrointestinales, impotencia).
Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina (IRNA): Astenia, sequedad bucal,
nuseas y vmitos, aumento de peso, mareos, aumento de la TA, palpitaciones, temblor, sofocos, insomnio, disfuncin sexual.
Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO): Precisan el mantenimiento de una

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Efectos adversos

211

b) Ansiolticos:
Dentro de stos, el grupo de mayor uso clnico son las benzodiazepinas (BZD), y
como en el caso de los antidepresivos, la reduccin debe hacerse de forma progresiva para evitar el sndrome de retirada (insomnio, agitacin, ansiedad, temblor, disforia, alteraciones gastrointestinales, foto/fonofobia). Este sndrome comienza a las 2448 horas de la interrupcin y dura entre 2 y 7 das. En algunos casos, relacionados
especialmente con retiradas bruscas y frmacos de vida media corta, pueden presentarse sndromes de abstinencia graves con temblores, convulsiones, delirium e
hiperactividad vegetativa, de manera similar a la deprivacin alcohlica. Entre los
efectos secundarios de las BZD se encuentran: alteraciones del comportamiento
(reacciones paradjicas, disminucin de conciencia, del nivel de atencin/concentracin, alteracin de la coordinacin motora, reacciones de hostilidad en sujetos con
dficit de control de impulsos), cardiovasculares y respiratorios (aumento /disminucin de TA, taquicardia, depresin respiratoria en uso IV), sobredosis (depresin respiratoria y del SNC).
c) Antipsicticos:
Veremos sus efectos secundarios de forma conjunta, ya que aunque la aparicin de
extrapiramidalismos es ms frecuente con los neurolpticos de alta potencia
(Haloperidol, Flufenazina), pueden ser producidos por cualquier antipsictico y potenciados por distintos frmacos que incluyen los ISRS. Otros efectos colaterales a tener
en cuenta en este grupo son: sedacin, hipotensin, efectos anticolinrgicos e hiperglucemia. Aunque infrecuente, no hay que olvidar el sndrome neurolptico maligno,
potencialmente letal en el 15-20% de los casos.
Los cuadros extrapiramidales incluyen:
Distonas agudas: Son contracciones tnicas y habitualmente dolorosas que afectan a boca, lengua, cuello, musculatura axial y extremidades. Tambin incluyen las crisis oculogiras y el opisttonos. Especial precaucin debe tenerse ante las distonas
de laringe que pueden constituir una urgencia vital. Predominio en personas jvenes,
durante la primera semana tras inicio o aumento del antipsictico (o bien reduccin de
medicacin anticolinrgica).
Acatisia: Es una necesidad subjetiva e imperiosa de moverse, que se acompaa de
inquietud motora e irritabilidad, provocando un enorme disconfort en el paciente.
Durante la anamnesis se objetivar inquietud, observando que cruzan y separan las
piernas o se ponen en pie y se sientan, repetidamente. Ocurre en iguales circunstancias que las distonas agudas aunque depende ms de la dosis que del tiempo de tratamiento. Con los neurolpticos depot suele presentarse entre el primero y el cuarto da.
Parkinsonismo: Aparicin de sntomas indiferenciables de la enfermedad de
Parkinson (rigidez crea, temblor de reposo, bradicinesia, facies inexpresiva).
Ocurre ante dosis elevadas o bien modificacin de la dosis pautada debido a alteraciones farmacocinticas y/o farmacodinmicas.
Discinesias tardas: Son movimientos anormales e involuntarios, de tipo irregular,
coreoatetsico, que afectan a cabeza, lengua, tronco y miembros. Algunos frecuentes son protruir y retorcer la lengua, o realizar movimientos de succin o chupeteo con
los labios. Se incrementan con la tensin emocional y mejoran con el sueo. A dife-

Psiquiatra

dieta especial. Los secundarismos ms frecuentes son: insomnio, hipotensin, crisis


hipertensiva por reaccin tiramnica (con medicamentos o alimentos ricos en tiramina, como el queso curado), disfuncin sexual. Los nuevos inhibidores selectivos y
reversibles de la MAO (RIMA) presentan menores riesgos cardiovasculares. Nunca deben
asociarse a otros antidepresivos o a narcticos por riesgo de interacciones letales.

212

Psiquiatra

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

rencia de los anteriores, aparecen con ms frecuencia en pacientes tras un tiempo


prolongado con neurolpticos de alta potencia, ancianos que toman altas dosis de
neurolpticos durante meses o aos, con anticolinrgicos adyuvantes, o disminucin
de la dosis de antipsictico. Se han descrito tambin como secundarismos de otros
frmacos como los antidepresivos tricclicos. Los factores de riesgo son la duracin
del tratamiento, la edad y el sexo, con mayor riesgo en mujeres.
d) Estabilizadores del estado de nimo:
- Litio: Puede originar trastornos gastrointestinales, cefalea, temblor fino, sed, poliuria, habla gangosa, edema, alteraciones electrocardiogrficas, hiper/hipotiroidismo,
diabetes inspida nefrognica. Sus efectos secundarios son dosis-dependientes por lo
que precisarn monitorizacin del frmaco y ajuste de posologa. Sobredosis ligera:
apata, tendencia al sueo, disminucin de la concentracin, temblor, ataxia.
Sobredosis moderada: Adems disartria, mioclonas, frialdad. Sobredosis grave:
Disminucin del nivel de conciencia, coma vigil, convulsiones, hiperreflexia, alteracin
de rganos diana (corazn, cerebro, rin).
- Carbamacepina: Mareo, ataxia, sedacin, prurito, nistagmus, diplopia, vrtigo, nuseas y vmitos, disartria, neuropata perifrica.
- cido Valproico: Somnolencia, astenia, inquietud durante el sueo, irritabilidad, hiperactividad, temblor, ataxia, intolerancia gastrointestinal, prdida transitoria de cabello,
edema.
2. EXPLORACIN FSICA Y PSQUICA
Orgnica: Debe de ser sistemtica, sin olvidar las constantes vitales y haciendo
especial hincapi en el estado de conciencia y la presencia (o ausencia) de movimientos anmalos o rigidez.
Estado mental: Se basar en la entrevista clnica durante la que, adems hay que
tener en cuenta la patologa de base que, en su momento, motiv la prescripcin farmacolgica.
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BSICAS
Electrocardiograma, para descartar u objetivar algunos de los efectos secundarios
mencionados (taquicardia, alteracin de la conduccin). En la intoxicacin por litio
podemos encontrar: bloqueo AV, prolongacin del QT y arritmias ventriculares.
Glucemia capilar, sobre todo para descartar hipoglucemia que est alterando el
estado mental y neurolgico del paciente.
4. DIAGNSTICO
Eminentemente clnico, basado en la anamnesis y la exploracin fsica y del estado
mental, segn los apartados anteriores.
5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a) Antidepresivos:
Los diferentes tipos de frmacos dentro de este grupo pueden ocasionar sntomas
sugestivos de crisis de ansiedad, abuso de sustancias txicas o abstinencia de dichas
sustancias.
b) Benzodiazepinas:
- La retirada brusca puede desencadenar un sndrome de abstinencia similar al de la
deprivacin alcohlica.
- Intoxicacin por otras sustancias depresoras del SNC.
- En la intoxicacin se puede producir, inicialmente, una excitacin paradjica, as
como en personas predispuestas, reacciones de hostilidad, que pueden hacernos

Efectos adversos

213

pensar en un estado de agitacin psicomotriz.


c) Antipsicticos:
- Los casos leves de acatisia pueden confundirse con ansiedad, mientras que los graves pueden hacerlo con una agitacin psicomotriz.
- El parkinsonismo puede ser indistinguible del parkinsonismo primario, y los casos
graves simular el sndrome neurolptico maligno inducido por antipsicticos.
- Reacciones extrapiramidales secundarias a otros frmacos no psicotrpicos como
los procinticos (ortopramidas), entre ellos la Metoclopramida, de uso habitual en los
servicios de urgencias.
d) Estabilizadores del estado de nimo:
En general haremos el diagnstico diferencial con procesos orgnicos que cursen con
los sntomas relacionados con los efectos secundarios o la sobredosis de estos frmacos, siendo una anamnesis y exploracin completas, habitualmente suficientes
para delimitar la gravedad de la afectacin y las medidas teraputicas a llevar a cabo.
6. TRATAMIENTO. RECOMENDACIONES TERAPUTICAS GENERALES PARA
EFECTOS ADVERSOS COMUNES
Distona aguda: Biperideno, 5 mg IM (infusin lenta, dosis mxima: 8 mg/da).
Diazepam, 5 mg IM (si precisa, repetir pauta). Posteriormente, tratamiento oral:
Biperideno, 5 mg/da.
Acatisia: Igual tratamiento que distona aguda y si es intensa, aadir Diazepam oral,
15 mg/da. Si es posible, reducir la dosis de neurolptico y pautar BZD de vida media
larga (cloracepato dipotsico, por ejemplo)
Parkinsonismo: Biperideno, 5 mg IM, posteriormente VO, 5 mg/da, y rebajar el frmaco antipsictico hasta la dosis mnima teraputica.
Discinesia tarda: No existe un tratamiento totalmente eficaz pero se ha informado
que los colinomimticos pueden mejorar los sntomas aunque los resultados son un
tanto confusos y poco satisfactorios. La propuesta de uso ms comn es la retirada
gradual del neurolptico, cambiando a un antipsictico atpico. No requiere tratamiento urgente, sino derivacin preferente a la Unidad de Salud Mental que corresponda. Existen discinesias reversibles que desaparecen a los tres meses de haber
retirado la medicacin.
Arritmias: Se recomienda el cambio de psicofrmaco. El ensanchamiento del QRS
y/o depresin de la onda T asociada al tratamiento con litio no precisa tratamiento.
Hipotensin ortosttica: Adems de higiene postural, el uso de medidas no farmacolgicas como medias compresivas elsticas y el aumento de consumo de agua
y sal, son preferibles al uso de frmacos.
Reacciones dermatolgicas: Suelen obligar a la retirada del frmaco causal y a un
primer tratamiento sintomtico con el posterior reinicio del tratamiento con otro frmaco de diferente perfil qumico.
Sndrome de las piernas inquietas: Puede tratarse con clonazepam ( 0,5-4 mg por
la noche).
Somnolencia: Reduccin de dosis o cambio de frmaco tras comprobar que el
paciente realiza las medidas bsicas de higiene del sueo y respeta los perodos
habituales de sueo vigilia.
Temblor: El temblor asociado a AD no responde al biperideno pero s al propanolol
(10-20 mg cada 6-8 h) o incluso a dosis bajas de diacepam (5 mg cada 12 h). El temblor secundario al litio exige monitorizacin de niveles y ajuste adecuado de la dosis.
Visin borrosa: Si aparecen alteraciones de la visin lejana y/o sospecha de glaucoma se debe consultar al oftamlogo. Como secundarismo se puede tratar con gotas
de pilocarpina al 1%.
Parestesias: Pueden aliviarse con 50-150 mg/da de piridoxina.

Psiquiatra

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

214

Psiquiatra

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

7. CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE


Intoxicaciones accidentales con riesgo vital
Sndrome
Anticolinrgico

Causas
Antihistamnicos, antiparquinsonianos, atropina,
espasmolticos, antipsicticos, antidepresivos, relajantes musculares.

Semiologa
Delirium, midriasis, mioclonas, convulsiones, sequedad de mucosas, enrojecimiento cutneo, taquicardia,
hipertermia, arritmias, retencin urinaria
leo paraltico.

Simpaticomimtico Cocana, anfetaminas,


Alucinaciones visuales o tactiles, paracafena, descongestionan- noia, midriasis,hiperreflexia, convulsiones,
tes nasales, teofilina.
taquiarritmias, hipertensin, piloereccin,
hiperpirexia.
Serotoninrgico

Intoxicacin por ISRS,


asociacin de estos AD
con IMAO, asociacin con
Litio.

Taquicardia, HTA, diarrea, distensin


abdominal, espasmos abdominales,
pseudomana, euforia, disforia, confusin
hiperactividad, mioclonas, disartria, cefalea, sudoracin profusa.

Neurolptico
Maligno

Neurolpticos, benzodia- Hipertermia, sudoracin, taquicardia, HTA


zepinas, ADT, litio, carba- diastlica, arritmias, rigidez muscular en
tubo de plomo, cianosis, disnea,
mazepina, cocana.
disartria, disfagia, sialorrea, opisttonos
convulsiones.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Urgencias diabetes

215

Consideraremos una urgencia en diabetes aquella situacin clnica en la que, tanto


por descenso como por aumento de las cifras de glucemia, se compromete de forma
aguda el estado de equilibrio glucmico del paciente, con las consiguientes consecuencias clnicas.
Podemos dividir estas urgencias en:
- Disminucin de la glucemia: hipoglucemia.
- Aumento de la glucemia:
Hiperglucemia aislada.
Cetoacidosis.
Descompensacin hiperosmolar.
HIPOGLUCEMIA
Es aquella situacin en la que la glucemia desciende por debajo de los lmites normales (glucemia < 50mg/dl). En ocasiones, glucemias normales pueden provocar sintomatologa si se produce un descenso brusco.
CLNICA
El diagnstico de la hipoglucemia se basa en la Trada de Wipple (sntomas compatibles con hipoglucemia, concentracin baja de glucosa en sangre y desaparicin de
los sntomas tras normalizar niveles de glucosa).
Los sntomas clnicos son muy variables. Hay dos grandes grupos de sntomas:
a) Neurognicos o autonmicos (resultan de la activacin simptica y parasimptica
producida por la hipoglucemia): temblor, inquietud, palpitaciones, nerviosismo, ansiedad, sudoracin, sensacin de hambre.
b) Sntomas neuroglucopnicos (debidos a la deprivacin cerebral de glucosa): confusin, somnolencia, incoordinacin, dificultad para hablar, cambios de comportamiento, calor, debilidad, coma, convulsiones. Si no se resuelve puede provocar la
muerte.
Los pacientes con hipoglucemia recurrente pueden no experimentar sntomas de alerta de hipoglucemia (autonmicos) ni ser capaces de reaccionar con suficiente rapidez
para evitar la neuroglucopenia grave y el coma.
A todo paciente con esta sintomatologa descrita, y sobre todo si es diabtico, debe realizarse una glucemia capilar.
A todo paciente en coma y del que no sepamos sus antecedentes, debemos realizar una
glucemia capilar, y si no es posible realizarla, siempre, ante la duda, tomaremos medidas
para amentar la glucemia (glucagn, glucosa iv).

En la exploracin y anamnesis nos encontraremos unos u otros signos o sntomas


en funcin del grado de afectacin debido al nivel de glucemia alcanzado.
Para diagnosticar una hipoglucemia, nicamente necesitamos la sospecha clnica y
la realizacin de una glucemia capilar.
Una vez tratada la hipoglucemia ser importante:
- Determinar la causa y posibles factores desencadenantes y agravantes.
- Valorar el estado clnico tras la normalizacin de la glucemia, para descartar secue-

Endocrinologa

URGENCIAS EN DIABETES
M Carmen Espaa Prez
Ricardo Calvo Lpez
M Teresa Rivero Lus

216

Endocrinologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

las de la hipoglucemia mantenida.


- Determinar la necesidad de valoracin hospitalaria.
POSIBLES CAUSAS
1. Disminucin del aporte de glucosa al organismo:
- Reduccin de la ingesta de alimento.
- Ingesta correcta, pero no se absorbe por trnsito acelerado (GEA,)
2. Aumento del consumo de glucosa:
- Ejercicio excesivo.
- Cuadros que incrementen el metabolismo como procesos febriles o situaciones de
estrs.
3. Efectos de frmacos hipoglucemiantes: antidiabticos orales e insulina. En el caso
de hipoglucemias debidas a frmacos es importante el conocimiento del frmaco concreto, ya que este determinar, por su vida media, el tiempo en el que la glucemia
puede verse afectada.
4. Intoxicacin etlica o consumo excesivo de etanol (disminucin de la produccin
heptica de glucosa, el alcohol inhibe la gluconeognesis)
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA
Si se sospecha alcoholismo, debe aadirse al tratamiento Tiamina (100mg im iv)

1. Paciente consciente:
- 10-15g de hidratos de carbono de absorcin rpida.
- Posteriormente 20 g de hidratos de carbono de absorcin lenta (pan, galletas)
- Control glucemia a los 30 minutos.
El tratamiento con glucosa pura es obligatorio cuando el paciente toma inhibidores de la
alfaglicosilasa (acarbosa, miglitol), que retrasan la absorcin de disacridos.

2. Paciente inconsciente:
- Glucagn 1mg sc o im.
- A continuacin administraremos 20-30 ml de suero glucosado al 50% iv lento (glucosmn).
- Posteriormente 50-100 ml de S. glucosado al 20% iv en 10 minutos.
- Luego 100-200 ml de S. glucosado al 10% iv en 10 minutos.
- Continuar con S. glucosado al 5% iv o dar hidratos de carbono de absorcin lenta.
- Control glucemia cada 30 minutos hasta recuperacin.
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA
- Hipoglucemia con afectacin del sistema nervioso central que no se recupera tras
normalizar la glucemia.
- Hipoglucemia debida a sulfonilureas de vida media larga, sobre todo en pacientes
mayores.
- Hipoglucemia por ingesta alcohlica.
- Hipoglucemia sin diagnstico claro o que siendo conocido precise de atencin hospitalaria (infecciones graves, sepsis, enfermedades hepticas o renales avanzadas).
CRITERIOS DE ALTA DESDE URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA
Podrn ser dados de alta los pacientes con resolucin rpida de los sntomas, en los
que la causa del episodio est clara y sea solucionable y haya buena disposicin del

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Urgencias diabetes

217

Cuadro 1.

Equivalencias de 10g de hidratos de carbono para el tratamiento de la hipoglucemia


- 100 ml de zumo de fruta diluido (comercial).
- 100 ml de bebida edulcorada (naranjada, limonada, cola).
- dos cucharaditas y media de azucar.
- 1-2 sobres de azcar de cafetera.
- 2 cucharadas de miel.

HIPERGLUCEMIA
Se considera hiperglucemia a aquellas cifras de glucemia por encima de los lmites
normales. Podramos considerar como normales 110 mg/dl en ayunas o 200 tras
ingesta, pero consideraremos una hiperglucemia aguda, y con riesgo de descompesacin, a aquella superior a 300 mg/dl.
SITUACIONES CLNICAS
El paciente que requiere atencin urgente por una descompensacin hiperglucmica
puede deberse a tres posibilidades clnicas:
1. Hiperglucemia Aislada.
2. Cetoacidosis diabtica.
3. Descompensacin diabtica hiperosmolar no cetsica.
1. Hiperglucemia aislada: definida como cifras de glucemia > 200 mg/dl sin otros
problemas metablicos asociados.
2. Cetoacidosis diabtica (CAD): es una descompensacin aguda severa que habitualmente se produce en la DM tipo 1, pero que tambin puede ocurrir en pacientes
con DM tipo 2. La CAD se debe a una deficiencia de insulina ms intensa que en la
descompensacin hiperosmolar y donde las concentraciones circulantes bajas de
insulina ocasionan hiperglucemia, deshidratacin y produccin de cuerpos cetnicos
y acidosis.
Para confirmar el diagnstico se precisan tres condiciones: hiperglucemia (>
250mg/dl), cetosis (c. cetnicos sricos) y acidosis.
Representa la respuesta del organismo a la deficiencia de insulina y al exceso de hormonas contrarreguladoras (glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento) debido, habitualmente, a procesos que provocan estrs fsico (infecciones,
IAM, traumatismos). Todo esto genera hiperglucemia (por exceso de produccin de
glucosa que adems no es utilizada y que da lugar a diuresis osmtica, con la consiguiente deshidratacin y prdida de electrolitos), formacin de cuerpos cetnicos ( la
falta de insulina activa la liplisis y se generan cuerpos cetnicos) y acidosis metablica.

Endocrinologa

paciente y familiares y fcil acceso a asistencia mdica.


Es necesario que los paciente que van a ser dados de alta toleren va oral y que permanezcan acompaados por una persona responsable.
Se recomienda vigilancia del paciente y repetir determinacin de glucemia cada hora
hasta conseguir 3 determinaciones > 120 mg/dl, y a partir de aqu cada 4 horas. La
duracin depender de la vida media del producto responsable: desde unas horas en
caso de insulina rpida hasta 3 das en caso de ciertas sulfonilureas de vida media
larga (estos ltimos casos suelen remitirse a centro hospitalrio).
Reduciremos la dosis de tratamiento habitual con insulina o hipoglucemiantes orales.
Seguimiento evolutivo por su Mdico de Familia.

218

Endocrinologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Manifestaciones clnicas de la CAD:


Signos:
- Respiracin de Kussmaul (taquipneica y profunda).
- Obnubilacin progresiva y prdida de conocimiento en relacin al grado de hiperosmolaridad alcanzado.
- Deshidratacin con hipotensin, taquicardia y prdida de peso.
- Piel caliente y seca.
- Vmitos.
- Poliuria.
- Signos del proceso intercurrente (sepsis, neumona, ITU)
Sntomas:
- Nuseas.
- Sed.
- Dolor abdominal.
- Trastornos visuales.
- Somnolencia.
Pensaremos en cetoacidosis diabetica en un paciente con los sntomas descritos, glucemia > 250mg/dl y 2 o ms + de cuerpos cetnicos en orina

Causas precpitantes: ver ms adelante. Cuadro 2.


3. Descompensacin hiperosmolar o coma hiperglucmico hiperosmolar no
cetsico: se caracteriza por hiperglucemia (habitualmente superior a 600 mgr/dl),
aumento de la osmolaridad plasmtica (superior a 320 mOsm/l), deshidratacin severa (existe un dficit de 8-12 litros de agua) y alteracin progresiva de las funciones
superiores llegando al coma (que slo est presente en un 10% de los casos). Todo
esto se produce en ausencia de cetosis o, si sta aparece, es mnima.
El cuadro es ms frecuente en pacientes adultos con DM tipo 2, debido a una disminucin en la utilizacin de insulina, por resistencia a la misma, aumento de la gluconeognesis heptica y a alteracin de la excrecin renal de glucosa.
Debido a la resistencia a la insulina se produce glucogenolisis heptica y gluconeognesis, se eleva progresivamente la glucosa en suero y debido al gradiente osmtico que se crea, sale lquido del compartimento intracelular al intravascular. Al aumentar la glucosa se rebasa la capacidad renal de reabsorcin y se produce glucosuria y
diuresis osmtica, dando lugar, adems, a importantes prdidas inicas.
Se cree que no se produce cetoacidosis debido a que hay ciertos niveles de insulina
endgena y menores niveles de hormonas contrarreguladoras, lo que inhibira la liplisis que da lugar a los cuerpos cetnicos.
Manifestaciones clnicas:
- Deshidratacin cutneomucosa.
- Signos de afectacin SNC, desde confusin hasta coma en relacin con grado de
hiperosmolaridad.
- Otros sntomas como dolor abdominal, nauseas o vmitos, aunque menos frecuentes que en la CAD.
Causas precpitantes: ver cuadro 2.
Los pacientes que reciben tratamiento con biguanidas pueden sufrir ACIDOSIS
LCTICA, complicacin grave que suele aparecer de forma brusca, con grave deterioro
del estado general, hipotensin, taquipnea, hipoventilacin, obnubilacin y coma. En la
tira de orina no encontraremos cuerpos cetnicos o estos sern de < 2 +. Estos pacientes sern derivados urgentemente a centro hospitalario en ambulancia medicalizada.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Urgencias diabetes

219

MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA

ANAMNESIS
- Tratamientos actuales.
- Sntomas asociados (la presencia de nuseas, vmitos y dolor abdominal debe alertarnos ante posible cetoacidosis).
- Dirigido a detectar factor desencadenante: fiebre, disuria, disnea (ver cuadro factores desencadenantes).
EXAMEN FSICO
- Examen fsico general sin olvidar: temperatura, TA y pulso, frecuencia respiratoria,
estado de hidratacin.
- Examen fsico dirigido a descartar factores desencadenantes (ver cuadro factores
desencadenantes).
CAUSAS DE DESCOMPENSACIN
La descompensacin de un paciente con diabetes (una vez descartado errores de
medicin o cambios dieta o ejercicio), debe hacernos pensar en un proceso subyacente que cursa de modo silente.
Cuadro 2.

Factores desencadenantes
- Alteraciones dieta o ejercicio.
- Abandono o dosis incorrecta medicacin.
- Infecciones, an con mnima expresividad clnica (ITU, neumona)
- Situaciones de estrs severo fsico (IAM, ACV, pancreatitis, abuso de alcohol) o psicolgico.
- Uso de frmacos como corticoides, simpaticomimticos, salicilatos, diurticos, anticonvulsivantes.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
- Glucemia mediante tira reactiva.
- EKG (alteraciones cardacas pueden ser causa o consecuencia de descompensacin hiperglucmica).
- Tira reactiva orina (la presencia de 2 o ms (+) de cuerpos cetnicos en orina debe
hacer pensar en cetoacidosis en paciente con glucemia mayor de 250). Adems la tira
de orina nos puede detectar infeccin urinaria, causa frecuente de descompensacin
infecciosa.
TRATAMIENTO
Mencionaremos el tratamiento especfico de las tres situaciones posibles
1. Manejo de la hiperglucemia aislada
- Lo primero es tratar la causa de la descompensacin.
- Llevar las cifras de glucemia a sus lmites normales o habituales. Para conseguir
esto emplearemos insulina rpida en el momento agudo y se reevaluar su tratamiento habitual posteriormente.

Endocrinologa

OBJETIVOS
- Determinar estado del paciente y situacin hemodinmica.
- Determinar factor precipitante y tratamiento del mismo.
- Determinar criterios de gravedad (cetoacidosis, situacin hiperosmolar).
- Tratamiento inicial.
- Criterios y condiciones de derivacin hospitalaria.

220

Endocrinologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

- En los pacientes en los que la descompensacin sea debida a algn frmaco introducido recientemente, debemos valorar necesidad de mantener este tratamiento o la
dosis actual.
- En caso de que se considere necesario mantener estos frmacos (p. ej, corticoides
para una agudizacin EPOC) ajustaremos la dosis de insulina o frmacos hipoglucemiantes. Recomendaremos al alta del paciente disminuir la ingesta oral y cumplir con
el tratamiento prescrito.
- Si se trata de una hiperglucemia simple, no deberamos necesitar lquidos ni electrolitos.
Criterios de derivacin:
- Si existen datos de gravedad o imposibilidad de normalizar la glucemia a pesar del
tratamiento.
- Cuando sospechamos que la causa que la desencadene precise de atencin hospitalaria para su diagnstico y tratamiento.
2. Manejo de la cetoacidosis diabtica
El tratamiento de la cetoacidosis diabtica, sus desencadenantes y sus complicaciones corresponden al mbito hospitalario, salvo en momentos muy iniciales de la descompensacin en los que la intervencin teraputica podra interrumpir la progresin
del cuadro. Lo que siempre se debe realizar a nivel extrahospitalario es iniciar el tratamiento, que se basar en dos pilares fundamentales: los lquidos y la insulina, adems de tratar el factor descompensante cuando sea posible.
Hidratacin:
El dficit de agua se estima en 5-10 litros. Inicialmente se recomienda utilizar suero
fisiolgico (ClNa al 0.9%) y posteriormente alternar con suero hiposalino (ClNa al 0.45%).
Administraremos el primer litro de fisiolgico en media hora, a no ser que por las circunstancias del paciente (cardiopata, nefropata,) debamos disminuir el ritmo de
infusin.
Posteriormente (habitualmente el paciente ya ha llegado a centro hospitalario), se
administrarn 2 litros en las 2 primeras horas, 2 litros entre las 2 y las 6 horas y otros
2 litros entre las 6 y las 12 horas. En estas primeras 12 horas debe reponerse el 50%
del dficit de agua, reponiendo el 50% restante en las siguientes 12 horas.
Unicamente con la hidratacin ya conseguimos disminuir la glucemia.
Tras reducir la glucemia a unos 250 mg/dl pasaremos a utilizar lquidos con dextrosa
al 5%. Con esto evitamos producir hipoglucemia al tener que continuar utilizando
insulina para corregir la cetosis.
Insulina:
El tratamiento con insulina debe iniciarse tan pronto como sea posible. El dficit de
insulina es fundamental en el desarrollo de la cetoacidosis por la que el empleo de
sta no debe demorarse.
Comenzaremos la insulinoterapia administrando 500cc suero fisiolgico con 0.150.20 UI/Kg de insulina rpida o regular a pasar en 15 a 30 minutos (con el primer
suero que se administra para hidratacin). A continuacin pasaremos otros 500cc de
suero salino limpio mientras llegamos al centro hospitalario. En caso de no obtener
acceso venoso, administramos la misma dosis de insulina por va intramuscular o
subcutneo.
Adems de este tratamiento especfico, en el caso de detectar algn factor desenca-

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Urgencias diabetes

221

Criterios de derivacin:
Salvo que supongamos una descompensacin muy leve, en periodos iniciales y desencadenada por una patologa no grave que no precise atencin hospitalaria, todas
las cetoacidosis diabticas debern ser remitidas a un servicio de urgencias hospitalario para continuar tratamiento y vigilancia.
Si la descompensacin es leve, pero la causa desencadenante precisa atencin hospitalaria, tambin deber ser derivada.
En general, ante la sospecha de una cetoacidosis derivaremos siempre a centro hospitalario.
Condiciones de traslado hospitalario:
El traslado se har en ambulancia convencional si no hay deterioro del nivel de conciencia y el tratamiento administrado en el centro de salud ha sido eficaz.
En caso contrario, el traslado debe ser en ambulancia medicalizada.
3. Manejo de la situacin hiperosmolar
Los pilares del tratamiento de la situacin hiperosmolar hiperglucmica son la reposicin de lquidos (es lo ms importante, y en ocasiones nicamente con esta medida
se soluciona el cuadro), la normalizacin de la glucemia y la correccin de las anormalidades electrolticas (a nivel extrahospitalario, al no conocer los niveles de electrolitos, no podremos iniciar un tratamiento especfico). El tratamiento a nivel extrahospitalario debe realizarse lentamente, salvo situaciones graves, para evitar las
complicaciones de una correccin excesivamente rpida.
Canalizaremos dos vas perifricas para administrar el tratamiento.
Hidratacin:
El dficit medio de agua es de un 20-25% del agua corporal total (8-12 litros). Hay que
tener en cuenta las patologas que presenta el paciente (cardiovasculares, renales,)
a la hora de decidir la forma de reponer los lquidos, pero habitualmente repondremos
la mitad dentro de las primeas 12 horas.
Comenzaremos con suero fisiolgico (ClNa 0.9%) pasando en la primera hora 1-2
litros.
Posteriormente, generalmente ya en medio hospitalario, se administrarn unos 500
ml/h, que seguir siendo fisiolgico si hay hipotensin (o Na bajo, que no podemos
medir) o hiposalino (ClNa 0.45%) si la tensin es normal o alta (o el Na normal o alto).
Si la glucemia es menor de 300 mg/dl se pasara a usar suero glucosalino (ClNa 0.9%
+ Dextrosa 5%).
Insulina:
La insulina constituye el segundo pilar del tratamiento ya que la deplecin de insulina
es menor que en la CAD. Se administrarn de 12 a 16 UI de insulina de accin rpida en los primeros 500 cc de suero fisiolgico, o la misma dosis endovenosa.
Criterios de derivacin hospitalaria:
Una situacin hiperosmolar con glucemias menores de 400 mgr/dl, con buen nivel de
conciencia, que permite al paciente una adecuada hidratacin oral, y desencadenada
por algn factor que no requiera asistencia hospitalaria puede ser inicialmente tratada a nivel ambulatorio. En el resto de situaciones el paciente debe ser derivado a un
servicio de urgencias hospitalario.
Condiciones de traslado hospitalario.
Los pacientes podrn trasladarse en ambulancia convencional si no hay deterioro del

Endocrinologa

denante, tambin se deber iniciar el tratamiento apropiado.

222

Endocrinologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

nivel de conciencia y el tratamiento administrado en el centro de salud ha sido eficaz.


Cuadro 3.

RESUMEN CRITERIOS DE DERIVACIN EN HIPERGLUCEMIA AGUDA:


- Glucemia > 500
- Cetonuria (2 o ms +) con glucemia > 250 mg/dl
- Vmitos incohercibles o imposibilidad para garantizar la ingesta.
- Presencia de cetonurias ms de 24 horas.
- Alteracin de la respiracin o del comportamiento o del nivel de conciencia.
- Deshidratacin
- Imposibilidad para aplicar la pauta teraputica prescrita
- Falta de mejora en 12-24 horas.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Diarrea aguda

223

DIARREA AGUDA
Marina Prez Tenreiro
Yolanda Taboada Blanco
Fernando Prieto Formoso

ETIOLOGA
En la mayor parte de los casos se trata de procesos autolimitados, por lo que el diagnstico etiolgico es difcil e innecesario en casos no graves.
La causa ms frecuente de diarrea aguda tanto en nios como en adultos es un agente infeccioso.
Se describen dos sndromes clnicos:
-Sndrome diarreico acuoso no inflamatorio: La mayora de los casos son autolimitados y slo requieren tratamiento de soporte. Heces acuosas de gran volumen que no
contienen ni sangre ni pus. El paciente suele estar afebril y con moderado dolor abdominal.
-Sndrome diarreico inflamatorio: Los pacientes suelen beneficiarse de tratamiento
antibitico. Las deposiciones suelen ser frecuentes, de escaso volumen y sanguinolentas. Generalmente aparece tenesmo, fiebre alta y dolor abdominal severo.
ETIOLOGA DE LA DIARREA AGUDA
Infecciosa:
-No inflamatoria: Virus Norwalk, Rotavirus, Adenovirus, S. aureus, C. perfringens, B.
cereus, G. Lamblia
-Inflamatoria: Salmonella, Campylobacter, E. coli enterohemorrgico, C. difficile, Shigella,
Yersinia enterocoltica
Frmacos: laxantes, antibiticos, analgsicos, anticidos que contengan magnesio, colchicina, digital, diurticos
Metales pesados
Alergia alimentaria
Expresin aguda de diarrea crnica: enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad
celaca, sndrome de malabsorcin
Otras: impactacin fecal (diarrea por rebosamiento), diverticulitis, colitis actnica

EVALUACIN DEL PACIENTE


ANAMNESIS
1. Antecedentes familiares:
- Conocer si entre los familiares existen enfermedades crnicas hereditarias que puedan cursar con diarrea (enfermedad inflamatoria intestinal-EII-, poliposis colnica).
- Interrogar acerca de la presencia de los mismos sntomas en personas cercanas al
enfermo (lo que nos orientara a una toxiinfeccin alimentaria).
2. Antecedentes personales:

Digestivo

DEFINICIN
La diarrea se define como el aumento en la frecuencia (> 3 /da), volumen (ms de
250 g/da) y contenido acuoso (ms del 70%) de las deposiciones de un paciente en
relacin con su hbito intestinal habitual. Se considera aguda cuando dura menos de
2 semanas, persistente entre 2 semanas y un mes, y crnica si dura ms de un mes.
La gastroenteritis aguda (GEA), es un proceso diarreico de menos de 2 semanas de
evolucin, acompaado o no de vmitos y dolor abdominal, producido por un germen
o por sus toxinas.

224

Digestivo

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

- Enfermedades que puedan cursar con diarrea como EII, hipertiroidismo, neoplasias
intestinales, ciruga digestiva
- Enfermedades de base que aumenten el riesgo de complicaciones (DM, insuficiencia renal crnica, inmunodeficiencias, edad avanzada).
- Viaje reciente a pases de riesgo (E. Coli enteropatgenos, V. Cholera, amebas).
- Hbitos sexuales (homosexuales tienen mayor riesgo de infecciones de origen bacteriano como Shigella, Salmonella y Chlamydia)
- Interrogar sobre ingesta reciente de alimentos potencialmente relacionados (carne
o pescado crudo, marisco, conservas en mal estado, huevos o derivados).
- En caso de toxiinfeccin alimentaria interrogar sobre el tiempo transcurrido desde la
ingesta del alimento a la aparicin de los sntomas.
Perodos de latencia en toxiinfecciones alimentarias:
- Menos de 6 horas: S. aureus, Bacillus cerus.
- Entre 8 y 14 horas: Clostridium perfringens, S. epidermidis.
- Ms de 14 horas y asociado a vmitos: virus.

La toxiinfeccin alimentaria es patologa de declaracin obligatoria, en caso de sospecha debe ser notificado de modo urgente e individualizado.
- Frmacos: sobre todo uso previo de antibiticos (considerar colitis pseudomembranosa por C. difficile), pero tambin otros como AINES, colchicina, digoxina, L-tiroxina,
laxantes
3. Caractersticas de la diarrea:
-Nmero de deposiciones.
- Consistencia y coloracin de las heces.
- Presencia de productos patolgicos (sangre, moco o pus).
4. Sintomatologa acompaante:
- Dolor abdominal, nuseas y/o vmitos, fiebre.
- Sntomas que orienten a enfermedades que en su curso evolutivo puedan asociarse a diarrea como la artritis o el Pioderma gangrenoso asociados a la EII.
EXPLORACIN FSICA
1. Registro de constantes:
- Temperatura y posibles variaciones ortostticas de la misma.
- Tensin arterial.
- Frecuencia cardaca.
2. Exploracin general del paciente:
-Valoracin del nivel de conciencia y prestar especial atencin a la presencia de signos de deshidratacin (sequedad de mucosas, signo del pliegue cutneo, tono ocular).
Estado general
Mucosas
Pliegue
Respiracin
Diuresis
Pulso
Prdida de peso
Dficit de lquido

DESHIDRATACIN LEVE DESHIDRATACINMODERADA DESHIDRATACIN GRAVE

Sed, alerta
Hmedas
Normal
Normal
Reducida
Normal
<5%
50ml/kg

Sed, letargia
Secas
Recuperacin lenta
Profunda
Escasa
Rpido y dbil
5-8%
50-80 ml/kg

Sed, frialdad, cianosis


Muy secas
Recuperacin muy lenta
Profunda y rpida
Nada
Rpido, impalpable
>8%
>80 ml/kg

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Diarrea aguda

225

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En la mayor parte de los casos se trata de procesos leves y autolimitados, por lo que
la historia clnica y la exploracin fsica son suficientes y no est indicada la realizacin de pruebas complementarias. En el contexto de la Urgencia extrahospitalaria se
aconseja la realizacin de las siguientes exploraciones en paciente seleccionados:
1. Glucemia capilar: En el caso de que sospechemos que el cuadro diarreico pueda
descompensar el estado glucmico de un paciente diabtico (hiperglucemias por el
proceso infeccioso o hipoglucemias por disminucin de la ingesta y de la absorcin
intestinal).
2. Electrocardiograma: Cuando se sospeche que la diarrea haya podido desencadenar arritmias cardacas por deplecin electroltica o deshidratacin, o una angina en
un paciente isqumico (por hipotensin y bajo gasto).
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE
1. Inestabilidad hemodinmica (criterios de shock).
2. Intolerancia oral.
3. Diarrea profusa con deshidratacin o existencia de un importante nmero de deposiciones que haga prever deshidratacin o alteraciones hidroelectrolticas en las prximas horas.
4. Presencia de enfermedades de base descompensadas.
5. Fiebre persistente que no cede.
6. Presencia de rectorragia importante o pus en heces.
7. Sospecha de colitis pseudomembranosa. La diarrea es un efecto secundario de
numerosos antibiticos, sin que ello implique gravedad.
Sospecharemos colitis pseudomembranosa en un paciente con tratamiento antibitico (actual o en ltimas 4 semanas) que presenta diarrea profusa asociado a
alguno de los siguientes sntomas:
- sangre en la materia fecal.
- dolor abdominal.
- fiebre recidivante.

8. Pacientes con riesgo aumentado de bacteriemia: ancianos, inmunodeprimidos,


patologa vascular asociada (prtesis valvulares, injertos vasculares, aneurismas, valvulopatas), gastrectomizados.
9. Dolor abdominal intenso no controlable.
TRATAMIENTO
La mayor parte de las diarreas agudas son procesos autolimitados que ceden espontneamente sin requerir tratamiento especfico. El objetivo del tratamiento de soporte
es restaurar la prdida de fluidos y prevenir la deshidratacin.

Digestivo

3. Exploracin abdominal: Englobar la auscultacin y palpacin abdominal, buscando un aumento del peristaltismo intestinal, la existencia de masas o visceromegalias
o zonas especialmente dolorosas.
4. Tacto rectal: Nos ayudar a conocer el aspecto de las heces en cuanto a consistencia y coloracin de las mismas, as como la presencia de sangre o moco. Tambin
es til para descartar la impactacin fecal, que puede se causa de diarrea por rebosamiento.

226

Digestivo

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

1. HIDRATACIN Y TRATAMIENTO DIETTICO


En pacientes con diarrea sin criterios de derivacin hospitalaria que toleren la va oral
se recomendar ingesta abundante de lquidos (entre 2 y 3 litros/da). Se dispone de
productos preparados al efecto (Sueroral), pero tambin pueden utilizarse bebidas
isotnicas deportivas o preparados caseros como la limonada alcalina:
- Un litro de agua hervida.
- El zumo de 2 o 3 limones.
- Media cucharilla de postre de bicarbonato.
- Media cucharilla de postre de sal.
- 2 o 3 cucharadas soperas de azcar.
No se tomarn alimentos slidos durante las primeras 4-6 horas (nios) o 12-24 horas
(adultos). Transcurrido este tiempo se introducir gradualmente la dieta slida, siempre en pequeas cantidades para comprobar la tolerancia a la misma. Deben evitarse los alimentos ricos en azcares elementales, ya que su efecto osmtico puede
empeorar la diarrea o en grasas porque retrasan el vaciamiento gstrico,as como la
leche y derivados lcteos (excepto los yogures) y los alimentos ricos en residuos (verduras, legumbres) Es aconsejable disponer en los servicios de Urgencias de hojas
de recomendaciones dietticas para entregar a los pacientes en estos casos con
informacin clara sobre los alimentos que deben y no deben ingerir (Ver anexo).
2. FRMACOS
- Si el paciente presenta fiebre o dolor abdominal se puede emplear paracetamol 1g
/ 6-8 horas o metamizol 575 mg / 6-8 horas.
- En caso de nuseas o vmitos pueden utilizarse antiemticos como metoclopramida 10 mg / 8 horas.
- Frmacos antidiarreicos: Se utilizan muy poco ya que en las diarreas graves (fiebre,
sangre en heces, dolor abdominal intenso, pacientes con enfermedades de base)
estn absolutamente contraindicados y en las leves son innecesarios dado lo autolimitado del cuadro. Su uso debe limitarse a los pacientes con diarrea sin signos de
gravedad en los que la reposicin de lquidos no sea suficiente. En cualquier caso,
cuando se prescriban debe ser durante cortos perodos de tiempo y siempre bajo
supervisin mdica. Los ms empleados son:
Loperamida: Mecanismo inhibidor de la motilidad intestinal. Dosis inicial de 4 mg,
seguida de 2mg despus de cada deposicin (dosis mxima en el adulto 16 mg / da).
Racecadotrilo: Es un inhibidor de la hipersecreccin intestinal. La dosis recomendada en adultos es de 100 mg / 8 horas.
Hay que tener en cuenta que la loperamida produce enlentecimiento del trnsito intestinal y puede dar lugar a la aparicin de efectos adversos como estreimiento, dolor
abdominal o distensin abdominal. Estos efectos adversos tienen una incidencia significativamente menor con el uso de racecadotrilo.
- Antibiticos: Como norma general no se administrarn antibiticos en los pacientes
con diarrea. Slo estn indicados de forma emprica en los pacientes con enfermedad moderada-grave y sntomas generales asociados, tras retirar muestra para
coprocultivo que deber permanecer en nevera hasta el momento de entrega a su
Mdico de Familia. Su indicacin raras veces se realiza desde Urgencias de Atencin
Primaria. De todos modos, debemos conocer que los ms utilizados son:
Ciprofloxacino: 500 mg / 12 horas va oral durante 5 das.
Levofloxacino: 500 mg / 24 horas va oral durante 5 das.
Trimeoprim-sulfametoxazol: 1 comp. (160-800 mg) / 24 horas va oral durante 7 das.
Metronidazol (cuando se sospecha C. difficile): 250- 500 mg / 8 horas va oral durante 7-14 das.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Diarrea aguda

227

ALIMENTOS PERMITIDOS
- Sopa de arroz, sopa de zanahoria, pur de patatas y zanahorias, sopa de pescado.
- Huevo pasado por agua, duro o en tortilla.
- Pescado cocido o a la plancha. Los pescados deben ser blancos: merluza (congelada o fresca), lenguados, rape, faneca y gallo.
- Carne de ave cocida o a la plancha (sin piel).
- Frutas: manzana asada, manzana oxidada con una gotas de limn (rallada o pelada y partida en trozos dejando al aire un rato para que se oxide), membrillo, pltano
maduro.
- Pan blanco tostado.
- En el desayuno se tomarn infusiones claras de t o manzanilla y pan tostado.
- Durante toda la duracin del proceso se mantendr la rehidratacin con Sueroral
Hiposdico o Limonada alcalina.
OBSERVACIONES
- No se pueden tomar leche ni derivados. Se puede tolerar el yogur natural.
- Frutas y verduras se evitarn crudas. Evitar durante una semana verduras de color
verde: acelgas, espinacas, lechugas... as como la ingestin de almendras, compotas,
nueces, pan negro, por su efecto laxante.
- Se prohibirn todos los dulces: caramelos, chocolates, pastelera, azcar.
- Se evitarn bebidas muy fras, todo tipo de bebidas refrescantes, as como el agua
minero medicinal con gas.
- ATENCIN!: Si las diarreas son sanguinolentas o presenta fiebre alta debe consultar a su mdico.

Digestivo

ANEXO: RECOMENDACIONES DIETTICAS EN DIARREA AGUDA


- No se tomarn alimentos slidos durante las primeras 4-6 horas (nios) o 12-24
horas (adultos). En este tiempo solo se administrar Sueroral Hiposdico o Limonada
alcalina, bebiendo en pequeas cantidades, de forma continua, segn demanda y sin
forzar.
- Cuando se haya controlado la primera fase (se realicen menos de 3-4 deposiciones/da), se introducir gradualmente la dieta slida, siempre en pequeas cantidades para comprobar la tolerancia a la misma.
Preparacin del Sueroral Hiposdico: un sobre disuelto en 1 litro de agua mineral sin
gas.
Preparacin de la Limonada alcalina: a 1 litro de agua hervida se le aade el zumo
de 2 3 limones, media cucharilla de bicarbonato, media cucharilla de sal y 2 3
cucharadas de azcar.

228

Digestivo

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


EPISODIO AGUDO DE ESTREIMIENTO
Marina Prez Tenreiro

DEFINICIN
Se define el estreimiento como la emisin retardada e infrecuente (menos de 3
deposiciones a la semana) de heces anormalmente duras, secas y, a menudo, difciles de expulsar.
Constituye una causa frecuente de consulta en Atencin Primaria y su prevalencia
aumenta con la edad.
ETIOLOGA
Causas de estreimiento agudo
1. Cambios en la dieta
2. Inmovilidad, envejecimiento
3. Embarazo
4. Frmacos:
- Anticidos (hidrxido de aluminio, sucralfato)
- Opiceos
- Antagonistas del calcio (diltiazem y verapamilo)
- Betabloqueantes
- Antidepresivos (tricclicos e ISRS)
- Antipsicticos (clorpromazina, sales de litio)
- Antiparkinsonianos (levodopa, carvidopa, amantadina)
- Anticonvulsivantes (hidantona)
- Diurticos (espironolactona, furosemida)
- AINES (Ibuprofeno, Naproxeno, AAS)
- Suplementos de calcio o hierro
- Simpaticomimticos y anticolinrgicos
5. Patologa obstructiva del colon (neoplasia, lesiones extraluminales como tumores,
hernias o vlvulos, adherencias, diverticulosis, enfermedad inflamatoria intestinal)
6. Fecaloma y patologa anorrectal (absceso, tumor, hemorroides, fisura, proctits ulcerosa)
7. Enfermedad en el tracto digestivo superior (enfermedad celaca, cncer gstrico)
8. Anismo (obstruccin funcional a la salida de la pelvis o disinergia rectoesfinteriana)
9. Sndrome del intestino irritable
10. Trastornos endocrino-metablicos (hipercalcemia, hipopotasemia, desnutricin,
uremia, deshidratacin, diabetes, hipotiroidismo)
11. Enfermedades neuromusculares y colagenosis (esclerodermia, amiloidosis, distrofia miotnica)
12. Enfermedades neurolgicas y psiquitricas (ansiedad, demencia, ACV, paraplejia)

EVALUACIN DEL PACIENTE


ANAMNESIS
1. Antecedentes familiares: investigar si existe historia familiar de poliposis o neoplasias colnicas.
2. Antecedentes personales:
- Antecedentes mdicos y quirrgicos (ciruga abdominal).
- Cambios en la dieta.
- Cambios en el estilo de vida, viajes.
- Frmacos de comienzo de administracin reciente.
3. Descripcin de la enfermedad actual:
- Tiempo de evolucin.

Estreimiento

229

- Hbito intestinal previo (si ritmo previo era regular, buscar desencadenantes; si era
alternante, sospechar sndrome del intestino irritable; cambio reciente de hbito, sospechar neoplasia).
- Factores desencadenantes del episodio agudo: frmacos, variacin dieta, cambio
estado anmico o de hbito de vida.
- Sntomas acompaantes:
Dolor abdominal (valorar si estamos ante un abdomen agudo; si dolor abdominal alivia con defecacin o expulsin de gases: pensar en sndrome de intestino irritable)
Presencia de dolor anal espontneo o al defecar (orienta a patologa anorrectal)
Rectorragia (neoplasia, patologa anal, enfermedad inflamatoria intestinal)
Diarrea paradjica (fecaloma, neoplasia)
Sndrome constitucional (neoplasia, enfermedad inflamatoria intestinal)
Fiebre (abdomen agudo, enfermedad inflamatoria intestinal)
Vmitos, ausencia de expulsin de gases por el ano ( sospecha de obstruccin
intestinal)
EXPLORACIN FSICA
1. Toma de constantes (temperatura y tensin arterial).
2. Valoracin del estado general e hidratacin.
3. Exploracin abdominal: Inspeccin (ciruga previa, distensin abdominal), palpacin (masas en neoplasias, peritonismo y dolor a la palpacin en abdomen agudo,
hernias complicadas) y auscultacin (silencio auscultatorio o ruidos de lucha en abdomen agudo).
4. Exploracin anorrectal: exploracin visual y tacto rectal (valorando el tono del esfnter anal as como la presencia de lesiones o fecaloma). No realizar tacto rectal si fisura anal.
CRITERIOS DE DERIVACIN
Se derivarn al hospital de forma urgente:
1. Sospecha de abdomen agudo (fiebre, dolor abdominal intenso con o sin signos de
irritacin peritoneal, sospecha de obstruccin intestinal -distensin abdominal, vmitos, ausencia de expulsin de gases por el recto-)
2. Fecalomas que no han podido ser extrados en su totalidad.
En todos los dems casos el paciente ser remitido a su Mdico de Familia que realizar el seguimiento y decidir la necesidad de estudios complementarios.
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO EN PACIENTES SIN CRITERIOS DE
DERIVACIN URGENTE
1.MEDIDAS HIGIENICO-DIETTICAS
1. Recomendar beber al menos 2 litros de agua/da.
2. Hacer ejercicio o caminar diariamente.
3. Dieta rica en fibra.
4. Adquirir un hbito intestinal correcto (siempre a la misma hora y disponiendo de
suficiente tiempo).
5. Retirar los frmacos potencialmente relacionados si es posible.
2.FRMACOS LAXANTES
Laxantes por va rectal: tiles en el tratamiento puntual del estreimiento y para facilitar la expulsin de heces endurecidas presentes en el tramo final del tubo digestivo

Digestivo

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

230

Digestivo

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

que el paciente no puede eliminar espontneamente o si lo hace el esfuerzo defecatorio ha de ser tan intenso que puede ser perjudicial.
Supositorios de glicerina.
Supositorios de bisacodilo (Dulco Laxo Rectal).
Enemas: Enema Casen (presentaciones de 140 y 250 ml) y Micralax (canuletas
de 5 ml).
Laxantes orales: Se utilizarn de forma escalonada en el orden en que aparecen a
continuacin, es decir, se indicar cada uno de los frmacos cuando el anterior grupo
no haya sido eficaz:
Agentes formadores de masa: son totalmente inocuos, por lo que son los nicos que
deben recomendarse para uso prolongado. No actan de forma inmediata (el efecto
teraputico empieza entre el primer y el tercer da). Constituyen el primer paso en el tratamiento del estreimiento crnico.
- Plantago ovata: 3,5-7 g / 24 horas en ayunas con un vaso de agua.
- Metilcelulosa (Muciplasma): 1,5-6 g / 24 horas.
Laxantes osmticos:
- Derivados de azcares: Lactitol (Emportal) 10 g una o dos veces al da (mximo
30 g) y Lactulosa (Duphalac) 15 ml una o dos veces al da. El efecto de ambas sustancias empieza entre el primer y el tercer da de tratamiento. Se utilizan cuando los
anteriores no son suficientes y constituyen un tratamiento ideal para el estreimiento
crnico del anciano.
-Salinos: Hidrxido, sulfato y citrato de magnesio. Su accin es rpida (efectos de 1
a 6 horas). Su uso est limitado a la limpieza intestinal previa a exploraciones o ciruga.
Laxantes emolientes/lubricantes:
- Docusato sdico (Dama- Lax): 100-300 mg / da al acostarse. El inicio de accin
tambin se manifiesta en 12-72 horas. No aporta mucho beneficio salvo cuando interesa suavizar defecacin ya que ablanda las heces: pacientes con ngor, ACV reciente o postoperados.
- Parafina (Emuliquen Simple): 15 ml / 12 horas. Muy poco utilizado por sus importantes efectos secundarios.
Laxantes estimulantes: son los ms activos de todos los grupos. Se utilizan cuando
es necesaria una evacuacin intestinal rpida: preparacin quirrgica o exploratoria y
tambin en fases iniciales despus del tratamiento de la impactacin fecal.
- Bisacodilo (Dulco Laxo): 5-10 mg / da.
- Sen: 18-36 mg / da.
- Sensidos (Puntual): 12-36 mg / da.
- Picosulfato sdico (Evacuol): 5-15 mg / da.
- Aceite de ricino.
3.EXTRACCIN DE FECALOMAS
La impactacin fecal o fecaloma consiste en una acumulacin de heces endurecidas
en el recto o en la porcin inferior del colon que el paciente no puede expulsar espontneamente. Se manifiesta generalmente por estreimiento aunque tambin puede
dar lugar a diarrea paradjica por rebosamiento de las heces retenidas proximalmente a la impactacin.
Es una patologa frecuente, especialmente en pacientes ancianos y enfermos terminales.
Extraccin manual de fecalomas
1. Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas o si no
fuera posible en decbito supino con piernas flexionadas.
2. Vaciar una o dos cnulas de lubricante anestsico en la ampolla rectal y esperar

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Estreimiento

231

Digestivo

unos minutos para que haga efecto.


3. Pedir al paciente que realice un esfuerzo defecatorio para que relaje el esfnter anal.
4. Impregnar el dedo ndice en lubricante e introducirlo en la ampolla rectal. Romper
el fecaloma en fragmentos pequeos y extraer la mayor cantidad posible de heces.
5. Debe interrumpirse la extraccin si el paciente presenta una reaccin vagal, sangrado o dolor anal intenso.
6. Tras la extraccin del fecaloma se recomienda administrar un enema de limpieza.
Es importante recordar que el hecho de que la ampolla rectal est vaca no descarta
la existencia de un fecaloma en niveles ms proximales. Por tanto, si se sospecha
debe remitirse al paciente al hospital para realizar estudio radiolgico.

232

Digestivo

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


NUSEAS Y VMITOS
M Jos Gonzlez Estvez
Natalia Lafuente Acua
Juan Campos Toimil
Ana Beln Durn Rosende
Manuel J. Vzquez Lima

DEFINICIN
El vmito consiste en la expulsin forzada y violenta del contenido gastrointestinal a
travs de la boca.
Se pueden distinguir tres fases en este proceso:
- Nusea: Sensacin desagradable de devolver el contenido gstrico, habitualmente
referida a la garganta o el epigastrio. Puede acompaarse de sialorrea, sudoracin y
mareo.
- Esfuerzo para vomitar: Se producen movimientos respiratorios abortivos y espasmdicos contra la glotis cerrada.
- Vmito propiamente dicho: El diafragma desciende y la musculatura abdominal se
contrae elevando la presin intragstrica, lo que empuja el contenido gstrico por el
esfago a la boca.
ETIOLOGA
a) Frmacos
- Citostticos: Cisplatino, Ciclofosfamida.
- Analgsicos: Aspirina, AINES, opiceos, Sulfasalacina.
- Cardiovasculares: Antiarrtmicos, antihipertensivos.
- Antibiticos: Eritromicina, aminoglucsidos, Trimetoprim-Sulfametoxazol.
- Antiparkinsonianos: L-Dopa, Bromocriptina.
- Teofilina.
- Corticoides.
- Antidiabticos orales.
- Anticonceptivos orales.
- Hierro.
b) Enfermedades orgnicas y funcionales
1. Cerebrovasculares: Migraa, Meningitis, Sndrome vertiginoso, Traumatismos, ACVAs,
Tumores.
2. Cardiolgicas: SCA, HTA, Insuficiencia cardaca.
3. Digestivas:
- Por obstruccin de vscera hueca:
Estenosis pilrica pptica o neoplsica.
Obstruccin intestinal: hernias, vlvulos, tumores.
- Por irritacin o inflamacin visceral:
lcera pptica, gastritis.
Hepatitis aguda.
Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis.
- Por perforacin de vscera hueca.
- Por oclusin vascular mesentrica.
4. Endocrino-Metablicas: Hipo e hipertiroidismo, hipo e hiperparatiroidismo, cetoacidosis
diabtica, trastornos electrolticos, insuficiencia suprarrenal.
5. Renales: Clico nefrtico, insuficiencia renal, pielonefritis.
6. Psiquitricas: Ansiedad, depresin, anorexia, bulimia, vmitos psicgenos.
7. Infecciosas: GEA, hepatitis vrica, otitis media, sinusitis, sepsis.
8. Otras: Embarazo, anestesia general (ileo postoperatorio), radioterapia, reaccin vagal.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Nuseas y vmitos

233

ANAMNESIS
Un diagnstico correcto requerir una anamnesis detallada y sistematizada, sin olvidar determinar los siguientes aspectos:
1. Antecedentes de inters sin olvidar los siguientes:
- Consumo de frmacos y txicos.
- FUR y posibilidad de embarazo.
- Intervenciones quirrgicas recientes.
- Otras enfermedades concomitantes (enfermedades oncolgicas, insuficiencia renal,
endocrinopatas, psiquitricas).
2. Aspecto del vmito: alimentario, biliar, hemtico, fecaloideo.
3. Relacin con la ingesta:
- Matutinos: embarazo, alcoholismo, uremia.
- Postprandial precoz: psicgenos, ulcus pilrico.
- Postprandial tardo (3-8 h. tras la ingesta con retraso del vaciamiento gstrico): postoperatorio, tumores abdominales, diabetes mellitus, frmacos, postvagotoma.
4. Tiempo de evolucin:
- Corta evolucin (horas o das): pueden tener mltiples causas, generalmente orgnicas.
- Evolucin larga (semanas o meses): Patologa digestiva (lcera, gastroparesia,
tumores), procesos intracraneales (tumores), trastornos endocrinometablicos, causas psicgenas.
- Aos de evolucin: Causa psicgena.
5. Sntomas acompaantes: dolor abdominal, cefalea, fiebre, trastornos del ritmo
deposicional
EXPLORACIN FSICA
1. Determinar el estado general del paciente:
- Constantes vitales (TA, pulso, temperatura).
- Coloracin cutneo-mucosa.
- Signos de deshidratacin.
2. Realizar a continuacin una exploracin general por aparatos sin olvidar exploracin abdominal y neurolgica.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Electrocardiograma: descartamos signos de isquemia miocrdica, alteraciones
secundarias a trastornos hidroelectrolticos
2. Glucemia: descartamos alteraciones del metabolismo de la glucosa.
3. Tira reactiva de orina: ayuda a descartar ITU, clico renal, cetonuria en paciente
con hiperglucemia.
4. Test de embarazo si sospecha
COMPLICACIONES DE LOS VMITOS.
1. Los vmitos cuantiosos o prolongados de cualquier etiologa conducen a situaciones de alcalosis hipoclormica e hipopotasmica con deshidratacin y desnutricin en
grado variable.
2. Otras complicaciones de los vmitos son:
- Sndrome de Boerhaave o rotura espontnea del esfago: Se produce un dolor brusco retroesternal o epigstrico con fiebre, sudoracin, neumomediastino o derrame
pleural. Es una urgencia quirrgica.
- Sndrome de Mallory-Weiss: Es la laceracin de la mucosa esofgica con hemate-

Digestivo

EVALUACIN DEL PACIENTE

234

Digestivo

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

mesis. Es ms frecuente en alcohlicos. Es indicacin de endoscopia urgente.


- Broncoaspiracin: Es el paso de contenido gstrico a las vas respiratorias. Ocurre
en pacientes con disminucin del nivel de conciencia o debilitados. Aparece disnea,
fiebre y condensacin pulmonar.
PAUTA DE ACTUACIN ANTE LOS VMITOS AGUDOS
Vmitos
Descartar etiologa farmacolgica
Ausencia de datos de gravedad
Considerar causa no grave *1
Tratamiento etiolgico/sintomtico +
antiemtico + comprobar tolerancia
oral.

Datos de gravedad
Descartar causas graves *2
Tratamiento inicial y remisin
a centro hospitalario

Alta, tratamiento y seguimiento


por su Mdico
* 1: Causas no graves
Embarazo.
Gastroenteritis aguda.
ITU.
Clico nefrtico.
Sndrome vertiginoso.
Infeccin ORL.
Gastritis/lcera no complicada.
Psicopata.
* 2: Causas graves a descartar en urgencias Atencin Primaria
Obstruccin intestinal: distensin abdominal, vomito fecaloideo, peristaltismo
aumentado, estreimiento.
Hemorragia digestiva: vmitos hemticos o en poso de caf.
Signos de irritacin visceral: abdomen agudo.
Cardiopata isqumica: dolor tpico y alteraciones EKG.
Cetoacidosis diabtica: hiperglucemia, cetonuria, respiracin Kussmaul.
Alteraciones sistema nervioso central: focalidad neurolgica.
Deshidratacin: oliguria, signo pliegue, mucosas secas, alteraciones sensorio.
Mal estado general.
Complicaciones.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Nuseas y vmitos

235

TRATAMIENTO
1. El tratamiento eficaz de los vmitos es, en la mayora de los casos, el de su causa.
2. Hidratacin y reposicin electroltica.
3. Frmacos antiemticos:
- Metoclopramida: 10 mg antes de las comidas, im, sc o va oral antes de cada comida. Eficaz en gastroparesia. Puede producir efectos extrapiramidales.
- Clorpromacina: 15-75 mg por va oral repartidos en tres dosis. til en vmitos inducidos por opiceos, anestsicos y quimioterpicos. Puede producir efectos extrapiramidales e hipotensin.
- Ondansetrn: 8 mg cada 12 horas por va oral. Granisetrn: 1mg cada 12 horas por
va oral. Ambos tiles en los vmitos por quimioterapia.
- Haloperidol.

Digestivo

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE


1. Sospecha de causa grave.
2. Causa que requiere tratamiento quirrgico.
3. Complicaciones.
4. Signos o sntomas de deshidratacin o desnutricin.

236

Digestivo

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


HEMORRAGIA DIGESTIVA
Paula Ros Lage
Raisa Estrada Montes
Jose Ignacio Nez Jimnez

DEFINICIN
Definimos la hemorragia digestiva como la prdida de sangre cuyo origen est en el
aparato digestivo.
Se trata de una situacin grave, frecuente y con una alta mortalidad (5-15%).
La hemorragia digestiva se clasifica en alta o baja, segn que el origen del sangrado
sea proximal o distal al ngulo de Treitz (duodenoyeyunal).
CLASIFICACIN
1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
El origen del sangrado se encuentra en un punto por encima del ngulo de Treitz.
Se puede manifestar como:
- Hematemesis: vmito con sangre roja o en posos de caf.
- Melenas: heces negras, pegajosas y malolientes (como alquitrn).
Etiologa:
1. lcera gastroduodenal.
2. Lesiones agudas de la mucosa gstrica: las causas ms comunes son frmacos
(AINES, etc.), alcohol, quemaduras y estrs intenso (quemados, ciruga).
3. Varices esfago-gstricas.
4. Sndrome de Mallory-weiss.
5. Esofagitis por reflujo.
2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
El sangrado ocurre en un punto distal al ngulo de Treitz.
Se puede manifestar como:
- Rectorragia: emisin de sangre roja por el ano. Puede provenir del tramo superior
si el sangrado es muy intenso y el trnsito es rpido.
- Hematoquecia: emisin de sangre roja, no digerida, mezclada con heces.
- Melenas: sangrado en yeyuno, ileon o colon derecho si el trnsito intestinal es lento.
Etiologa:
Lactantes y nios
1. Divertculo de Meckel
2. Plipos
3. Enfermedad inflamatoria
Intestinal (EII)
4. Duplicacin intestinal

Adolescentes y
adultos jvenes
1. Divertculo de
Meckel
2. EII
3. Plipos

Adultos <60 aos Adultos >60 aos


1. Hemorroides
2. Fisuras
3. Divertculos
4. Plipos
5. EII
6.Malformaciones
arteriovenosas
7.Neoplasias

1. Divertculos
2. Angiodisplasia
3. Colitis isqumica
4. Neoplasias
5. Plipos

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Hemorragia digestiva

237

ANAMNESIS
1. Antecedentes familiares (cncer colorrectal o plipos).
2. Antecedentes personales: enfermedades concomitantes (hepatopata, anomalas
de la coagulacin, enfermedades sistmicas).
3. Reflejar hbitos txicos del paciente.
4. Interrogar sobre la existencia de episodios previos similares.
5. Preguntar sobre el consumo de frmacos: gastroerosivos (AINES, corticoides), frmacos que facilitan el sangrado (anticoagulantes y antiagregantes), frmacos que
modifican el color de las heces (hierro, bismuto).
6. Reflejar el momento de comienzo del episodio, as como la frecuencia, caractersticas y coloracin del vmito y/o las deposiciones.
7. Describir la sintomatologa acompaante: dolor abdominal (etiologa isqumica, EII
o aneurisma), ausencia de dolor (divertculos, angiodisplasia, hemorroides), diarrea
(EII o patologa infecciosa), tenesmo rectal (hemorroides o fisura anal), alteracin del
hbito intestinal y prdida de peso (neoplasia), historia ulcerosa o de reflujo (es tpica la desaparicin del dolor epigstrico de origen pptico con el inicio del sangrado),
tos o vmitos previos (Mallory-Weiss).
8. Preguntar sobre la ingesta previa de alcohol y alimentos (calamares en tinta, morcilla, remolacha, regaliz).
9. Reflejar existencia de situaciones de estrs si las hubiera (quemaduras, sepsis,
postoperatorio, radiacin).
EXPLORACIN FSICA
1. En primer lugar realizar una valoracin de la repercusin hemodinmica y si fuera
preciso proceder a la estabilizacin del paciente.
2. Exploracin fsica general, incluyendo exploracin neurolgica, ORL y anal.
3. Observar signos orientativos de etiologa: estigmas de hepatopata (telangiectasias, eritema palmar, hipertrofia parotdea, ginecomastia), telangiectasias mltiples
(Rend-Osler), manchas melnicas peribucales (Peutz-Jegher), petequias o hematomas (CID, hemopatas, vasculitis), cicatrices de laparotoma, masa abdominal o
zonas dolorosas, patologa perianal.
4. Recordar realizar siempre un tacto rectal para confirmar la existencia de sangrado
activo as como la presencia de masas o patologa anal.
5. Se puede proceder a la colocacin de una sonda nasogstrica para confirmar el
origen alto del sangrado (aspirado hemtico o en posos de caf). Si el aspirado es
bilioso excluye la hemorragia digestiva alta activa. Un aspirado sin restos de bilis no
excluye origen alto. Si hay sangrado realizaremos lavados de la cavidad gstrica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Es muy importante diferenciar los sangrados de origen digestivo de otros posibles
orgenes: hemoptisis, hemorragias nasales u orales.
2. Recordar que los vmitos oscuros pueden traducir contenido de retencin (fecaloideo), como puede ocurrir en las obstrucciones intestinales.
VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO Y ESTABILIZACIN HEMODINMICA
1. Constantes vitales: Tensin arterial (TA) y frecuencia cardaca (FC).Valorar las
variaciones al pasar desde decbito a ortostatismo: si aumenta la FC 20 lpm o disminuye la TA 20 mmHg indica prdida de volemia >25% (Tilt-test +).
2. Detectar signos clnicos de hipoperfusin/shock: palidez, diaforesis, frialdad cutnea,
alteracin del nivel de conciencia (agitacin, confusin, delirio), taquipnea, oliguria.

Digestivo

EVALUACIN DEL PACIENTE

238

Digestivo

Gravedad
Leve
Moderada
Grave

Masiva

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


Datos clnicos
Asintomtica
TAS >100
FC <100
Ligera vasoconstriccin perifrica
Tilt-test negativo
TAS <100
FC entre 100-120
Vasoconstriccin perifrica evidente
Tilt-test positivo
TAS <70
FC >120
Intensa vasoconstriccin
Shock

Disminucin de volemia
10% (500 cc)
10-25%
(500-120 cc)
25-35%
(1250-1750 cc)
>35%
(>1750 cc)

ESTABILIZACIN HEMODINMICA

1. Canalizacin de dos vas venosas perifricas de gran calibre (18F o mayor).


2. Reposicin de la volemia con cristaloides (SSF 0,9% o ringer lactato) o coloides
(dextranos o gelatinas).
3. Oxigenoterapia por gafas nasales a 3 lpm o Ventimask al 28-30%.
4. Realizar electrocardiograma: isquemia asociada.
5. Si el paciente est consciente se le colocar en decbito supino con la cabeza
ladeada (para evitar broncoaspiracin) y si hay bajo nivel de conciencia se proceder a intubacin orotraqueal.
6. No administrar nada por va oral.
INDICACIONES Y CONDICIONES DE DERIVACIN A CENTRO HOSPITALARIO
1. Todo paciente hemodinmicamente inestable debe ser trasladado de forma prioritaria a un centro hospitalario, una vez iniciadas las maniobras de estabilizacin hemodinmica. El traslado debe realizarse en ambulancia con mdico y enfermero.
2. Los pacientes con hemorragia digestiva alta y estables hemodinmicamente deben
tambin ser trasladados a un centro hospitalario, iniciando reposicin de volemia si se
considera indicado segn el caso.
3. Los pacientes con hemorragia digestiva baja y estables hemodinmicamente se
trasladarn si existe sospecha de megacolon txico o colitis isqumica o si hay sangrado profuso o anemia importante. Si la hemorragia digestiva baja es poco significativa se puede considerar su estudio ambulatorio sin necesidad de ser trasladado de
forma urgente, ya que hasta en un 80% ceden espontneamente.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Clico biliar

239

La colelitiasis es la enfermedad ms prevalente de la vescula biliar.


La formacin de clculos vesiculares se debe a la combinacin de diferentes factores:
- Bilis litognica: aumento de colesterol respecto a los otros componentes de la bilis
(lecitina y bilirrubina).
- Estasis biliar por vaciamiento insuficiente.
- Presencia de bacterias (Infeccin por grmenes con capacidad para desconjugar la
bilirrubina).
La bilis secretada por el hgado en la vescula se concentra y espesa por absorcin
activa de agua. Ante factores predisponentes se puede formar, por sobresaturacin y
precipitacin de alguno/s de sus componentes, barro biliar o microlitiasis a partir del
cual se desarrollan los clculos, de tamao y nmero variable. La mayora son de
composicin mixta (80%)- colesterol, calcio, protenas y cidos biliares-, tambin pueden ser de colesterol puro (10%) o de bilirrubina. Estos ltimo son ms frecuentes en
determinadas etnias como indios Pima o en enfermedades como esferocitosis o cirrosis heptica.
La colelitiasis es ms frecuente en mujeres, principalmente a partir de los 40 aos,
obesas y multparas, aumentando la incidencia con la edad (25-30 % de la poblacin
mayor de 70 aos).
Habitualmente cursa de forma asintomtica, pudindose considerar como una entidad relativamente benigna. Se estima que aproximadamente el riesgo de desarrollar
sntomas es del 1-2% anual y que hasta el 70% de los pacientes permanecern asintomticos toda su vida.
No estn claramente definidos los factores que pueden predecir la aparicin de sintomatologa y ante cuya presencia se podra plantear la colecistectoma profilctica
aunque sta puede valorarse en caso de microlitiasis o clculos mayores de 2-3 cm,
anemia hemoltica congnita, diabetes, cirrosis, hallazgo intraoperatorio durante una
colectoma o ciruga de la obesidad, presencia de plipos asociados, vescula no funcionante o vescula en porcelana (por la posibilidad de coexistir o desarrollar cambios neoplsicos).
Un elevado nmero de pacientes refiere flatulencia, distensin, intolerancia a la alimentacin grasa, Generalmente no consultan de forma urgente por este motivo
pero no es infrecuente que acudan a su mdico de cabecera, quien ante la sospecha
clnica debe derivar al paciente para su estudio.
MANIFESTACIONES CLNICAS DEL CLICO BILIAR
La manifestacin clnica ms frecuente de la colelitiasis es el clico biliar caracterizado por dolor epigstrico y en hipocondrio derecho que puede irradiar en cinturn, a
regin interescapular, escpula u hombro derechos. Pueden asociarse nuseas y
vmitos. En ocasiones existe el desencadenante de una comida copiosa o rica en
grasas apareciendo el dolor a los 30-60 min. El clico biliar se debe a la obstruccin
del cstico o coldoco por un clculo, lo que provoca una distensin vesicular. El dolor
puede ser intenso 1-4 horas, cediendo posteriormente de forma brusca o gradual.
Pueden persistir molestias en hipocondrio derecho durante unas 24 horas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse una exhaustiva historia clnica, exploracin fsica y las pruebas com-

Digestivo

COLELITIASIS-CLICO BILIAR
Georgina Freira Barreiro
Jos Antonio Alczar Montero

240

Digestivo

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

plementarias necesarias para descartar otros procesos con los que hay que realizar
el diagnstico diferencial:
Datos clnicos/complementarios tiles para el diagnstico diferencial.
IAM cara inferior
Neumona basal derecha o derrame pleural derecho
Clico nefrtico derecho

ECG
Auscultacin respiratoria
Tira reactiva de orina

TRATAMIENTO
El tratamiento es analgsico. Algunos estudios demuestran que una dosis nica im de
75 mg. de diclofenaco puede ser eficaz para el control del dolor y disminuye sustancialmente la tasa de progresin a colecistitis. Este tratamiento parece ser ms eficaz
que los antiespasmdicos.
COMPLICACIONES
Las posibles complicaciones de la colelitiasis incluyen:
- Colecistitis aguda: Generalmente se inicia como un clico biliar, que no cede espontneamente y que se asocia a fiebre. En la exploracin fsica el signo de Murphy es
habitualmente positivo (la palpacin subcostal en el hipocondrio derecho durante la
inspiracin profunda causa aumento del dolor por lo que el paciente detiene los movimientos respiratorios). Hasta en el 25% de los pacientes se palpa una masa dolorosa; asimismo es frecuente que existan signos peritoneales localizados en el hipocondrio derecho.
- Colangitis: Debida a la obstruccin, al menos parcial, al flujo de la bilis habitualmente
secundaria a coledocolitiasis. Clnicamente es caracterstica la Triada de Charcot
(ictericia, dolor abdominal y fiebre con escalofros).
- Pancreatitis aguda: Consecuencia de una coledocolitiasis. Se caracteriza por un
dolor constante, terebrante localizado en epigastrio y que frecuentemente irradia en
cinturn y a espalda. El paciente encuentra alivio sintomtico en sedestacin con el
tronco flexionado y las rodillas recogidas. La febrcula, hipotensin y taquicardia son
bastante frecuentes.
Datos clnicos que orientan a posible complicacin/criterios de remisin hospitalaria:
- Dolor refractario al tratamiento analgsico.
- Dolor de ms de 24 h. de duracin.
- Fiebre.
- Ictericia.
- Masa dolorosa a la exploracin del hipocondrio derecho.
- Mal estado general, taquicardia, hipotensin.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Diagnstico en patologa anorrectal

241

DIAGNSTICO EN PATOLOGA ANORRECTAL URGENTE


Jos Antonio Alczar Montero
Georgina Freira Barreiro
Agustin Cano Maldonado

1.1. Dolor
Segn su frecuencia, podemos distinguir dos tipos de dolor:
- Dolor perianal persistente independiente de la defecacin, de comienzo gradual y progresivo, generalmente de varios das de evolucin:
Si se asocia a fiebre y/o tumoracin, suele ser debido a un absceso.
Si el dolor es de comienzo ms brusco, y se asocia a una tumoracin anal circunscrita, violcea, pensar en una trombosis hemorroidal.
- Dolor perianal intenso con la defecacin, que la impide, limita o dificulta. Suele
deberse a una fisura anal y asociarse a una intensa hipertona esfinteriana.
Existen otras causas de dolor perianal menos frecuentes, tales como infecciones
venreas, proctitis, fecalomas, EII, cuerpos extraos y nunca debe olvidarse el
dolor de origen neoplsico.
1.2. Hemorragia
Lo primero que debe hacerse ante un paciente con sangrado rectal es establecer la
posible repercusin sistmica de la hemorragia. Estas repercusiones hemodinmicas
tendrn su tratamiento oportuno y preferente.
Asimismo es importante establecer si el paciente tiene tratamiento antiagregante o
anticoagulante y/o gastroerosivo, pudiendo ser necesario un estudio de coagulacin.
Hay que diferenciar entre hemorragia anal y rectorragia.
- Hemorragia anal.
Si est en relacin con la deposicin habr que pensar en:
- Fisura. Hemorragia en forma de pincelada o estras en la deposicin.
- Hemorroides. Sangre roja y brillante tras la expulsin de heces limpias e impregna
el papel al limpiarse. Hemorragia en forma de goteo.
Si no est en relacin con la deposicin, pensar en lceras neoplsicas.
- Rectorragia. Emisin de sangre roja mezclada con la deposicin, indica un sangrado procedente de tracto digestivo bajo (ver captulo de hemorragia digestiva baja).

Ciruga

1. ANAMNESIS
Los sntomas fundamentales de la patologa anorrectal urgente son el dolor, la
hemorragia y la secrecin purulenta . Otros sntomas son el prurito, la secrecin de
moco, tenesmo, prolapso, incontinencia
Es importante enfocar tambin el interrogatorio hacia sntomas generales (dolor abdominal, alteraciones/cambios del trnsito intestinal, prdida de peso, astenia, anorexia), patologa mdico-quirrgica previa y medicacin habitual (gastroerosivos,
antiagregantes y anticoagulantes).

242

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

El diagnstico en urgencias de atencin primaria se basa en la inspeccin anal y


tacto rectal (salvo en caso de fisura anal en la que no debe realizarse esta exploracin).

1.3. Secreccin purulenta

- Emisin de pus por el ano. Suele tratarse del drenaje espontneo de un absceso
perianal por la cripta anal de origen. Se suele acompaar de una tumoracin inflamatoria perianal (80%) o abombamiento anorrectal (absceso interesfinteriano, submucoso). La expresin de estas reas se acompaa de emisin de pus.
- Emisin de pus por un orificio perianal. Suele tratarse del orificio externo de una
fstula perianal, y generalmente se palpa su trayecto fibroso hacia al ano.
1.4. Tumoracin perianal/rectal
- Tumoracin inflamatoria: abscesos perianales.
- Tumoracin violcea turgente: trombosis hemorroidal.
- Hemorroides.
- Neoplasias.
2. EXPLORACIN FSICA
Inicialmente se realizar una valoracin general del paciente, centrndonos en la
exploracin abdominal.
Posteriormente se har una exploracin anal y rectal, que debe incluir:
2.1. Inspeccin anal
Hay que hacer una primera valoracin tanto de los glteos como del ano. El forzar la
separacin de los glteos nos permitir la exploracin del margen anal donde podemos detectar:
La presencia de un plipo centinela situado en la lnea media suele asociarse a la
presencia de una fisura.
La presencia de signos inflamatorios se relaciona con la presencia de un absceso.
La presencia de tumores.
Tambin debemos instar al paciente a realizar el esfuerzo de la defecacin para forzar la eversin mucosa y visualizar fisuras y hemorroides.

2.2. Tacto rectal


Es una exploracin obligada ante toda patologa digestiva baja y, especialmente
anorrectal. El paciente se coloca en posicin genupectoral o en decbito lateral
izquierdo, y en caso necesario se puede realizar con anestesia local de la zona.
En la exploracin se prestar atencin especial al tono del esfnter (hiper o hipotona) y a la presencia de tumoraciones (que pueden corresponder a abscesos o neoplasias). Tambin ha de valorarse la presencia o no de heces en ampolla rectal,
consistencia de las mismas si las hay y valorar la impronta prosttica o del cuello uterino. Para finalizar, valorar los restos que encontremos en el dedo explorador (heces
y sus caractersticas, sangre, moco, pus)
No debe realizarse un tacto rectal ante la evidencia de una fisura anal en la inspeccin.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Abcesos anorrectales

243

ABSCESOS ANORRECTALES Y DEL SENO PILONIDAL


Jos Antonio Alczar Montero
Ramn Lpez de los Reyes
Leandro Pita Caaveiro
1. ABSCESOS ANORRECTALES

ETIOLOGA
La mayora son de origen criptoglandular (aproximadamente el 90%), pero tambin
se pueden iniciar en una fisura, en hemorroides prolapsadas, en lesiones superficiales de la piel o lesiones traumticas.
Los abscesos anorrectales son ms frecuentes en pacientes con enfermedad de
Crohn, tuberculosis, enfermedades malignas o inmunodepresin.
CLASIFICACIN, CLNICA Y EXPLORACIN
Segn el espacio anorrectal afectado se clasifican en perianales, isquiorrectales,
interesfinterianos, submucosos y pelvirrectales. Los dos primeros tipos son los ms
frecuentes y suponen el 80% del total.

1.
2.
3.
4.
5.

Interesfinteriano.
Submucoso.
Perianal.
Isquiorrectal.
Pelvirrectales.

Tomado del libro Enfermedades anorrectales: Diagnstico y tratamiento. F. Lpez


Ros. Editorial Harcourt Brace. 1999.
Los pacientes con un absceso perianal o isquiorrectal presentan dolor constante
en la zona perianal, de pocos das de evolucin, que aumenta al andar y al sentarse.
En ocasiones se acompaa de supuracin. Puede aparecer fiebre y cuadro sptico.
La inspeccin y palpacin del ano y regin perianal suelen poner en evidencia la presencia de una tumoracin hipermica, indurada, muy dolorosa a la presin. En los
abscesos perianales, los ms superficiales, suele observarse fluctuacin, que no es

Ciruga

CONCEPTO
Son colecciones de pus localizadas en espacios adyacentes al ano y/o el recto.

244

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

frecuente en los abscesos isquiorrectales ms profundos.


Los otros tipos de abscesos anorrectales (submucosos, interesfinterianos y pelvirrectales) son ms difciles de diagnosticar, ya que la sintomatologa es ms insidiosa, normalmente no presentan signos inflamatorios externos y la salida de pus por
canal anal es ocasional.
A modo de axioma para urgencias en Atencin Primaria, podramos establecer que
todo paciente con dolor perianal-rectal intenso, con fiebre y tacto rectal doloroso debe derivarse a un centro hospitalario, ya que es necesario descartar un
absceso anorrectal.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los abscesos anorrectales es el drenaje quirrgico lo antes
posible, tanto si fluctan como si no. Si se intenta solucionar esta enfermedad
con un tratamiento antibitico slo se consigue retrasar el momento del desbridamiento.
En un centro de urgencias de atencin primaria pueden drenarse la mayor parte de
los abscesos perianales (se realiza bajo anestesia local y no precisa ingreso hospitalario ni antibioterapia), mientras que los abscesos isquiorrectales, interesfinterianos y pelvirrectales deben derivarse a un centro hospitalario (precisan drenaje
bajo anestesia regional o general y ocasionalmente ingreso hospitalario y tratamiento antibitico).
Una excepcin la constituyen los enfermos inmunodeprimidos, valvulpatas o
diabticos, que deben ser remitidos siempre a un centro hospitalario.
TCNICA DE DRENAJE DE UN ABSCESO PERIANAL
Tras rasurar el vello perianal existente sobre el absceso, se aplicar povidona yodada y se proceder a la infiltracin de la anestesia local.
La infiltracin del anestsico suele ser dolorosa debido a la hipersensibilidad existente por el proceso inflamatorio, por lo que es recomendable previamente a la puncin
usar algn anestsico tpico as como agujas de pequeo calibre (subcutneas).
Una vez anestesiada la zona, el tratamiento no difiere del resto de los abscesos, con
la peculiaridad que debemos realizar una incisin amplia, de forma radial al ano,
sobre la zona fluctuante.

Tras el drenaje no se requiere tratamiento antibitico, tan solo analgesia, baos de


asiento, ablandadores de heces (si es necesario) y control evolutivo.
Estos pacientes sern posteriormente remitidos a consultas externas de ciruga general con carcter preferente.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Abcesos anorrectales

245

RESUMEN DE CRITERIOS DE DERIVACIN:


Ante la sospecha de un absceso isquiorrectal, interesfinteriano o pelvirrectal se debe derivar
al paciente a un centro hospitalario.
Los abscesos perianales en pacientes con comorbilidad grave (inmunodepresin, diabticos, valvulopata cardiaca) deben ser remitidos a un centro hospitalario para su drenaje.
El resto de abscesos perianales pueden ser drenados en urgencias de atencin primaria.

CONCEPTO, CLNICA Y EXPLORACIN


El sinus pilonidal es una patologa frecuente, que generalmente afecta a adolescentes y adultos jvenes, con una relacin hombre-mujere de 3:1. Si bien existe alguna
controversia, la teora ms aceptada es que se trata de una patologa adquirida, por
traumatismos de los folculos pilosos sacrococcgeos.
La abscesificacin (staphylococcus aureus y streptococcus) es la forma de presentacin hasta en el 50% de los casos. Constituye una tumoracin localizada en regin
sacrococcgea, en disposicin medial o paramedial, cuyos sntomas y signos principales son los de un absceso (calor, rubor, tumor, dolor y fluctuacin).
TRATAMIENTO
El tratamiento del sinus pilonidal abscesificado puede realizarse en atencin primaria.
Requiere un drenaje quirrgico amplio, que normalmente se realiza bajo anestesia
local y la incisin debe realizarse lateralmente a la lnea media.
Posteriormente el paciente deber realizar curas diarias en su centro de salud.
Precisa analgesia y el tratamiento antibitico se reserva para los pacientes de riesgo
(inmunodeprimidos, valvulpatas...).

Ciruga

2. SINUS PILONIDAL ABSCESIFICADO

246

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


HEMORROIDES COMPLICADAS
Jos Antonio Alczar Montero
Agustn Cano Maldonado
Manuel Daz Tie

CONSIDERACIONES GENERALES
Normalmente cuando hablamos de hemorroides internas, nos estamos refiriendo al
plexo hemorroidal interno (cubierto slo por mucosa), y cuando hacemos referencia a
las hemorroides externas, se alude a los vasos situados por debajo de la lnea dentada que constituyen el plexo hemorroidal externo (cubiertos por piel).
Las complicaciones de las hemorroides, que requieren una atencin urgente son:
- trombosis hemorroidal externa
- trombosis hemorroidal interna
- hemorragia hemorroidal
En ocasiones el paciente acude a urgencias presentando sntomas como disconfort,
prurito, congestin que realmente no suponen una patologa que requiera atencin
urgente. El tratamiento de estas entidades es el mismo que el tratamiento no quirrgico de la trombosis hemorroidal externa (ver ms adelante).
La utilizacin de venotnicos va oral slo estara indicado en la trombosis hemorroidal interna, (estos pacientes deben ser remitidos a centro hospitalario).
1. TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA
CLNICA
Es la verdadera manifestacin dolorosa de las hemorroides externas. Su causa es la
trombosis del plexo hemorroidal externo. Aunque puede afectar a toda la circunferencia del ano, lo normal es que se afecte slo un paquete hemorroidal y encontrar una
tumoracin perianal de color azul-violceo, con un variable grado de edema de la piel
que la rodea.
TRATAMIENTO
El tratamiento de esta entidad puede abordarse perfectamente en urgencias de atencin primaria y la actitud a adoptar depende de la intensidad del dolor y del tiempo de
evolucin. Se trata de un cuadro que tiende espontneamente a la curacin y, por lo
tanto, nunca existe una indicacin absoluta de ciruga y de derivacin a un servicio de
urgencias hospitalarias.
Si el dolor es intenso se puede realizar la simple trombectoma, mediante incisin
elptica sobre el trombo y extraccin del mismo bajo anestesia local. El sangrado despus de la trombectoma es escaso y se controla normalmente con una leve compresin (gasas + compresa)
Este tratamiento se acompaar de:
Analgesicos/ AINES (metamizol magnsico de 0,5-2 g o ibuprofeno de 400-600 mg
cada 8 h),
Higiene: Baos de asiento (con agua y algn antisptico).
Evitar el esfuerzo defecatorio prolongado.
Medidas encaminadas a evitar el estreimiento:
- Beber agua o lquidos en abundancia (1,5-2 litros al da).
- Dieta rica en alimentos que contengan fibra: verduras, legumbres, frutas...
- Productos alimentarios enriquecidos con fibra o asociando entre 3,5 y 10,5 g/da de
Plantago ovata.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Hemorroides complicadas

247

- Laxantes suaves, como lactulosa 20-100 g/da, o aceite de parafina (Hodernal, 1


cucharada de 1 a 3 veces al da).
Tratamiento tpico: mejoran los sntomas, aunque no modifican el sangrado ni la
evolucin de la enfermedad (No usar ms de 7-10 das).
Contienen corticosteroides, anestsicos y antispticos. Los anestsicos tpicos
(mejoran las molestias y el prurito) no deben ser usados demasiado tiempo, porque
producen hipersensibilidad y dermatitis de contacto. El uso prolongado de corticosteroides puede provocar atrofia cutnea y sobreinfeccin.
Restriccin de alimentos y bebidas irritantes para el recto y canal anal.
La evolucin normal de este cuadro es presentar un dolor mximo a las 48-72 horas
del comienzo, para ir disminuyendo de forma progresiva, por lo que despus de este
periodo de tiempo puede optarse por un tratamiento conservador a base de analgesia, laxantes y baos de asiento.

CLASIFICACIN
Las hemorroides internas se subclasifican en cuatro grados dependiendo de la
extensin del prolapso:
Primer
grado:

Las hemorroides protruyen en el canal anal pero no descienden por


debajo de la lnea pectnea con el esfuerzo de la defecacin (Valsalva).

Segundo Prolapsan a travs del canal anal con el Valsalva y se pueden ver en el
grado:
margen anal, pero se reducen espontneamente al ceder el esfuerzo.
Tercer
grado:

Prolapsan con el Valsalva, y slo se reducen manualmente.

Cuarto
grado:

El prolapso se mantiene continuamente por fuera del margen anal, o se


reproduce inmediatamente tras su reduccin.

CLNICA
El prolapso hemorroidal es descrito por los pacientes como la exteriorizacin de la
mucosa intestinal durante la defecacin. En los grados III y IV, se asocian otros sntomas, como malestar perianal, prurito anal, manchado mucoso, ulceracin e incluso
necrosis.
La presencia de dolor indica, generalmente, trombosis hemorroidal y/o el atrapamiento en un ano hipertnico de los plexos hemorroidales, y constituye una autntica
urgencia proctolgica por la intensidad del dolor y la brusquedad de su aparicin.
Suele afectar a los tres paquetes hemorroidales. Estos pacientes deben ser remitidos
a un centro hospitalario.
3. HEMORRAGIA
En las hemorroides internas, la hemorragia puede presentarse en todos los grados
hemorroidales, generalmente en relacin con la defecacin.
- Normalmente se presenta como la emisin de sangre roja y brillante, tras la expulsin de heces limpias, que impregna el papel higinico al limpiarse. En esta situacin
el cuadro suele controlarse con las medidas higinico-dietticas expuestas anteriormente.
En casos de perpetuarse un sangrado hemorroidal a pesar de un tratamiento mdico

Ciruga

2. PROLAPSO Y TROMBOSIS HEMORROIDAL INTERNA

248

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

correcto, se remitir a las consultas de ciruga con carcter preferente para estudio
y tratamiento quirrgico si procede.
- Ocasionalmente puede presentarse en forma de hemorragia. Ante una hemorragia
hemorroidal, en un centro de urgencias de atencin primaria, lo principal es evaluar
la repercusin hemodinmica si la hubiera. Si el sangrado es persistente se realizar
compresin mediante la introduccin de compresas/gasas vaselinazas en el canal
anal y se derivar a un centro hospitalario.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Fisura y prurito anal

249

FISURA Y PRURITO ANAL


Jos Antonio Alczar Montero
Manuel Gmez Feijoo
Ramn Lpez de los Reyes

CONCEPTO
En este manual de urgencias nos ocuparemos exclusivamente de las fisuras agudas,
que las podemos definir como un desgarro longitudinal del epitelio escamoso anal distal a la lnea pectnea de bordes limpios. Es ms frecuente en varones y en la tercera dcada de la vida.
El 80-90% se localizan en la cara posterior del canal anal y el 10-20% en la pared
anterior. La localizacin de fisuras mltiples o en localizaciones atpicas (laterales)
deben hacernos pensar a que puedan ser secundarias a otros procesos (Crohn, cncer anal, infecciones venreas)

ETIOLOGA
Generalmente estn originadas por un esfuerzo defecatorio secundario a un estreimiento y constituye una patologa muy dolorosa que origina un espasmo del esfnter
interno que cronifica su existencia. Otras causas son las heces diarreicas, el uso de
laxantes, laceraciones por traumatismos o cuerpos extraos, yatrogenia (colonoscopias) e idiopticas.
EVALUACIN DEL PACIENTE
CLNICA
Clnicamente se caracteriza por:
Dolor intenso y agudo, de unos minutos de duracin, durante y tras la defecacin.
Sangrado en la deposicin (hebras de sangre roja con las heces).
El estreimiento suele presentarse tambin como consecuencia del temor del
paciente al dolor de la defecacin.
Normalmente pueden diagnosticarse por la historia clnica.
Ante todo dolor anal que no se acompaa de fiebre ni de complicacin hemorroidal debe sospecharse la existencia de una fisura anal.

Ciruga

1. FISURA ANAL

250

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

EXPLORACIN FSISCA
Si sospechamos fisura anal, la exploracin debe de realizarse con sumo cuidado:
la inspeccin se realizar con el paciente en posicin genupectoral, separando cuidadosamente los mrgenes anales (pues el canal anal est hipertnico y es muy doloroso) mientras el paciente realiza esfuerzo de defecacin, hasta visualizar la fisura.
TRATAMIENTO
Objetivos: corregir el estreimiento, facilitar la apertura del canal anal durante la
defecacin y disminuir el dolor.
El tratamiento se basa en:
1. Analgesia oral (Ej: Metamizol 500 mg/6-8h)
2. Evitar el estreimiento (dieta rica en fibra, suplementos de fibra diettica, hidratacin, laxantes).
3. Baos de asiento con agua tibia para relajar el esfnter.
4. Pueden recomendarse productos tpicos, que generalmente llevan una mezcla de
corticoides, vasoconstrictores, anestsicos locales para alivio sintomtico.
5. Puede asociarse por la noche Diacepam 5 mg (disminuye la hipertona del esfnter).
2. PRURITO ANAL
CONCEPTO
Crisis paroxsticas, fundamentalmente nocturnas, de picor en el ano y piel circundante. Es un sntoma frecuente que afecta al 1-5 % de la poblacin general con predominio en varones.
CLASIFICACIN
La mayora son idiopticas (primarias). La etiologa de las secundarias se resume en
la tabla.
CAUSAS DE PRURITO ANAL SECUNDARIO:
Enfermedades
anorrectales:

Infecciones
e infestaciones:
Iatrognicas:
Dermatolgicas:
Enfermedades
sistmicas:
Otras causas:

Hemorroides, moluscos anales, sndrome del perin descendente, incontinencia


anal, fstulas perianales, fisura, criptitis, papilitis, proctitis, carcinoma anal, adenoma velloso.
Bacterias (Corinebacterium minutissimum* eritrasma-), virus (Molluscum contagiosum, condiloma acuminado, herpes simple, herpes zster), hongos (candidiasis), parasitosis (parsitos intestinales, pedculus pubis, sarna), infecciones
genitourinarias (herpes anogenital, gonococia, sfilis secundaria).
Antibiticos orales (tetraciclina, eritromicina, lincomicina), laxantes (parafina),
productos locales (ungentos, desodorantes, polvos, jabones, supositorios,
anestsicos tpicos, corticoesteroides tpicos, lanolina).
Psoriasis, eccema atpico, dermatitis seborreica, liquen plano, vaginitis atrfica.
Diabetes mellitus, uremia, ictericia colostsica.
Higiene insuficiente o excesiva, aumento de la temperatura y humedad (ropa
ajustada, clima caluroso, obesidad, ejercicio fsico, ocupacin), dieta (caf, t,
chocolate, colas, leche, cerveza, vino, ctricos, tomates).

Puede llegar a ser muy intenso, ocasionando la aparicin de un crculo vicioso de


picor-lesiones por rascadopicor (con infeccin sobreaadida o sin ella). En general, el
prurito intenso suele ser de origen psicgeno, mientras que el moderado es ms indicativo de la etiologa orgnica. Las formas ms intensas determinan aparicin de
insomnio y, como consecuencia, ansiedad o depresin.

Fisura y prurito anal

251

TRATAMIENTO
Objetivos: tratar el sntoma para romper el crculo vicioso picor-lesiones por racascado-picor y tratar especficamente la causa siempre que se identifique.
El tratamiento consistir en:
1. Tranquilizar al paciente y establecer una buena relacin mdico-enfermo.
2. Suspender los antibiticos, agentes tpicos o laxantes, as como cualquier alimento
o bebida que pueda desencadenar la sintomatologa (t, caf, chocolate, colas, especias, bebidas alcohlicas, ctricos, frutos secos).
3. Evitar la utilizacin de prendas de vestir (particularmente ropa interior y de cama) muy
ajustadas o abrigadas para impedir el aumento excesivo de la temperatura y sudoracin perineal.
4. Mantener cortas las uas para reducir las lesiones por rascado e inclusive utilizar
guantes de hilo por la noche.
5. Mantener el rea perineal limpia y seca: baos de asiento varias veces al da
(sobre todo tras la defecacin) con agua o con una solucin acuosa de permanganato potsico (1:10000), seguidos de un secado cuidadoso de la zona.
No debe utilizarse papel higinico ni agua jabonosa para limpiar la piel.
Recomendable llevar siempre toallitas hmedas no alcohlicas para dicho fin.
6. En los casos ms intensos de prurito puede utilizarse una locin antipruriginosa,
antisptica y astringente, como la tintura de Castellani (solucin de fucsina al 0,3%),
2 veces al da durante 3-4 semanas.
7. Los pacientes con prurito nocturno intenso pueden beneficiarse de la aplicacin de
una pequea cantidad de crema de hidrocortisona al 1 % y la administracin de antihistamnicos orales (clorhidrato de hidroxicina 25 mg/8 h).
La mayora respondern a este tratamiento, aunque la recurrencia de los sntomas es
frecuente. En caso de fracaso es necesario solicitar una segunda opinin al dermatlogo.

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

252

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
Georgina Freira Barreiro
Agustn Cano Maldonado

Se puede definir como hernia de la pared abdominal a la protrusin de contenido


intraperitoneal a travs de un orificio en la pared abdominal.
Segn su localizacin se pueden clasificar en:
- Inguinales: salen por encima del ligamento inguinal (que va desde la espina ilaca
anterosuperior hasta el pubis). Si salen a travs del orificio inguinal profundo son indirectas y si protruyen a travs de la pared posterior del conducto inguinal, directas.
- Femorales o crurales: el orificio herniario est por debajo del ligamento inguinal.
- Umbilicales.
- Epigstricas: a nivel de la lnea media y por encima del ombligo.
- Lumbares.
- De Spiegel: por fuera del borde lateral del recto.
- Hernia laparotmica, eventracin o laparocele: salida de contenido intrabdominal a
travs de una herida quirrgica abdominal ya cicatrizada.
- Eventracin paraestomal: a travs del orificio parietal de salida de una colostoma o
ileostoma.
- Otras: perianal, isquitica, obturatriz
En este captulo haremos referencia a las complicaciones ms frecuentes que pueden llevar a un paciente con una hernia u operado de ella a acudir a un Servicio de
Urgencias. Se trata habitualmente de hernias inguinocrurales.
HERNIA INCARCERADA
Una hernia incarcerada es aquella con incapacidad para la reduccin de su contenido.
Existen hernias irreductibles, especialmente crurales y laparotmicas, asintomticas
y que no precisan tratamiento de urgencia.
La hernia incarcerada sintomtica se manifiesta clnicamente como dificultad o incapacidad para la reduccin herniaria asociada a dolor a la palpacin y aumento de la
consistencia de la hernia. Si en su interior se encuentran asas se acompaa de dificultad para el trnsito intestinal por lo que se puede manifestar con clnica de obstruccin, generalmente de intestino delgado, es decir: dolor abdominal, vmitos, distensin abdominal y ausencia de expulsin de gases y heces. En ocasiones esta clnica obstructiva es la nica presente en el paciente, sin manifestar sntomas locales.
El tratamiento es intentar su reduccin manual, con el paciente en decbito supino o
Trendelenburg. Puede ser til la administracin de un relajante muscular por va
parenteral. Las maniobras de reduccin tienen que ser delicadas para evitar complicaciones derivadas de un aumento de la inflamacin local, la formacin de hematomas o la lesin de asas. En caso de sintomatologa obstructiva no se debe forzar la
reduccin herniaria, si sta no es posible el paciente debe ser remitido a un centro
hospitalario.
Existe controversia en cuanto al tiempo mximo de evolucin de una hernia incarcerada sintomtica para intentar la reduccin manual aunque se puede aceptar si este
periodo es menor de 24 horas, siendo aconsejable que los pacientes permanezcan
en observacin tras la reduccin si la clnica supera las 8-10 horas.
HERNIA ESTRANGULADA
Se trata de una hernia incarcerada en la que el flujo vascular est comprometido.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Hernias de la pared abdominal

253

COMPLICACIONES EN PACIENTES INTERVENIDOS DE HERNIA INGUINAL


En la actualidad muchos de los pacientes intervenidos de hernia inguinal pueden ser
dados de alta precozmente, incluso el mismo da de la ciruga. De ellos hasta un 12%
pueden acudir a un Servicio de Urgencias por presentar complicaciones. Entre las
ms frecuentes destacan:
- Hemorragia: En principio el tratamiento es conservador, con vendaje compresivo,
pero si a pesar de ello persiste puede precisar exploracin quirrgica.
- Hematoma: Generalmente no requiere ms que reposo, AINES y un suspensorio si
avanza hacia escroto. La necesidad de drenaje quirrgico es excepcional.
- Seroma: Suele aparecer entre el 4 y el 6 das, generalmente tras hernias inguinoescrotales. Se trata de una coleccin no infectada por lo que debe evitarse la apertura de la herida quirrgica ya que puede causarse una sobreinfeccin. Se trata
mediante puncin-drenaje de la coleccin. Excepcionalmente puede desarrollar un
hidrocele secundario.
- Infeccin de la herida quirrgica: Antibiticos o drenaje y curas diarias si existe
coleccin.
- Infeccin de la malla protsica: Es una complicacin ms grave que la anterior. La
mayora responden bien a tratamiento antibitico y drenaje aunque suelen precisar
curas muy prolongadas. En ocasiones se hace necesaria la reintervencin quirrgica
para extraer la malla por lo que ante su diagnstico es aconsejable remitir al paciente para ser valorado por Ciruga General de forma urgente.
- Orquitis isqumica: Dolor e hipersensibilidad en el cordn, epiddimo y testculo en
los primeros das del postoperatorio. El paciente debe ser remitido al centro hospitalario. El diagnstico frecuentemente se confirma mediante ecografa- Doppler, que
valora el riego testicular.
- Neuralgias: Por lesin de los nervios sensitivos de la regin inguinal. Cursan con
dolor lancinante que irradia a genitales y raz del muslo. El tratamiento es complejo y
multidisciplinar, abarcando a psiclogos, cirujanos y especialistas en el tratamiento
del dolor. El paciente debe ser remitido a Consultas de Ciruga General.

Ciruga

La reduccin manual est contraindicada si existen signos locales de inflamacin


(celulitis cutnea) o signos abdominales o sistmicos de sepsis. En estos casos, as
como en las hernias incarceradas que no se logran reducir, se debe plantear la ciruga urgente, con el propsito de intentar recuperar el tejido isqumico y evitar, si es
posible, la necrosis y, consecuentemente, la reseccin intestinal.

254

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

PATOLOGA MAMARIA EN URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS


Agustn Cano Maldonado
Jos Antonio Alczar Montero
Manuel Daz Tie
Georgina Freira Barreiro
Ramn Lpez De los Reyes
Germn Adrio Daz
La gran sensibilizacin de la mujer ante el cncer de mama y la ansiedad que provoca la aparicin sbita de ciertos signos y/o sntomas son causa de mltiples consultas en los PAC de patologa que debera ser manejada desde la consulta ordinaria de
Atencin Primaria.
Los motivos de consulta ms frecuentes en los Servicios de Urgencias
Extrahospitalarios son la patologa inflamatoria, el ndulo, la secrecin anmala y el
dolor mamarios.
Abordaremos el manejo de estos sntomas en funcin de estos datos semiolgicosgua. Insistiremos en que el nico motivo de consulta urgente hospitalaria es la patologa mamaria inflamatoria aguda (mastitis y abscesos).
PATOLOGA INFLAMATORIA
Es la nica patologa mamaria que requiere Atencin Especializada urgente.
Incluye las mastitis (puerperales o no), los abscesos y el carcinoma inflamatorio.
1. Las mastitis no carcinomatosas y los abscesos se caracterizan por presentar signos inflamatorios locales y frecuentemente semiologa sistmica.Las entidades no abscesificadas requieren tratamiento emprico con antibiticos y AINEs. En el caso de
mastitis puerperal utilizaremos Cloxacilina 500mg/6h, Amoxicilina-clavulnico
875/125mg/8h o cefalosporina de 1 generacin durante 10 das y no retirar la lactancia materna (salvo en abscesos y en mastitis epidmicas por Estafilococo areo),
mientras que usaremos Clindamicina 600mg/8h en las mastitis no puerperales y de
segunda eleccin en las puerperales.
Los abscesos requieren siempre desbridaje quirrgico con incisiones lo ms estticas y
funcionales posibles (se prefiere la periareolar a la radial, o la submamaria si es profundo),
y drenajes o curas mechadas con Furacn.
Tanto mstitis como abscesos deben ser valorados en atencin hospitalaria con
carcter urgente.
2. El carcinoma inflamatorio de mama se caracteriza por afectacin de ms de 1/3
de sta por signos inflamatorios (eritema, edema y calor) de rpida progresin y localizados en las primeras etapas en las zonas declives de sta. Asocia piel de naranja
y rigidez glandular. La mayora presenta adenopatas axilares en la primera visita. Es
infrecuente la fiebre y la leucocitosis.
A pesar de su pronstico no constituye una urgencia quirrgica sino que precisa una
valoracin preferente por Oncologa.
NDULO MAMARIO
En la anamnesis debemos preguntar por los factores de riesgo del cncer de mama,
as como si asocia dolor o variaciones de su tamao, y en qu circunstancias.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Patologa mamaria

255

En la exploracin fsica en lo que a la inspeccin se refiere, nos fijaremos en la existencia o no de asimetra mamaria, retraccin de la piel o del complejo areola-pezn o
si se aprecia edema. En cuanto a la palpacin, abordaremos de manera sistemtica
todo el complejo mamario (cuadrantes, complejo areola-pezn, cola mamaria, axila y
hueco supraclavicular) en busca de los siguientes datos clnicos: tamao, localizacin, consistencia, bordes, adhesin a tejidos profundos, retraccin cutnea, telorrea
concomitante a la compresin, adenopatas asociadas,
Toda tumoracin mamaria de inicio o descubrimiento reciente debe ser valorada en la
Consulta Especializada de manera preferente, as como los cambios clnicos o radiolgicos de las patologas mamarias ya conocidas e inicialmente catalogadas como
benignas.
SECRECCIN
En la anamnesis preguntaremos por las caractersticas de la secrecin, el tiempo
transcurrido desde la ltima gestacin y/o lactancia, si la secreccines, o no, espontnea, si est tomando posibles frmacos desencadenantes (hormonas, fenotiacidas,
antidepresivos tricclicos, neurolpticos, verapamilo, opiceos,), si asocia clnica
neurolgica sugestiva de procesos expansivos de la silla turca (cefaleas, alteraciones
campimtricas, tiroideas o del ciclo menstrual,).
En la exploracin fsica determinaremos si el derrame es uni o bilateral, uni o pluriorificial, por pezn o por la areola, su aspecto (lechoso, seroacuoso, cremoso gris-verdoso, purulento, pastoso blanco-grisceo, serohemtico o sanguinolento) o la existencia de pezones umbilicados colonizados por hongos que podran simular una
secrecin.
Los pacientes con secrecin bilateral, acuosa, multiorificial , tengan o no clnica neurolgica asociada y consuman o no frmacos desencadenantes, deben ser sometidos
a una determinacin de prolactinemia como parte del estudio ambulatorio al que se
les someta.
El derrame unilateral, uniorificial, serosanguinolento suele tener una etiologa orgnica (galactoforitis, traumatismos, procesos papilares o carcinomas) y exige siempre
una consulta preferente a Atencin Especializada para proceder, como parte del protocolo asistencial, a la exresis selectiva (si deseos de lactancia en gestaciones ulteriores) o completa de todo el tejido mamario subareolar, mtodo ste diagnstico y
teraputico.
DOLOR
En la anamnesis buscaremos relaciones con traumatismos previos, correlaciones con
las fases del ciclo menstrual y si es uni o bilateral.
En la exploracin fsisca investigaremos la presencia de ndulos, signos inflamatorios

Ciruga

Factores de riesgo del cncer de mama:


Edad (principal factor de riesgo); raro en menores de 25 aos
Historia familiar de cncer de mama y/u ovario (familiares en primer o segundo grado).
Antecedentes de patologa mamaria cancerosa o precancerosa (adenosis, fibroadenoma complejo, papilomatosis, hiperplasia no leve,).
Factores que aumenten la exposicin a estrgenos endgenos: nuliparidad, primiparidad en mayor de 30 aos, menarquia antes de los 13 aos, menopausia
despus de los 50 aos y no lactancia.
Obesidad.
Factores exgenos: alcohol, THS, anticoncepcin con estrgenos y radiaciones ionizantes.

256

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

concomitantes o secreciones.
Todo lo anterior nos permitir clasificarlo como mastodinia (dolor mamario relacionado con el ciclo menstrual) o mastalgia (no relacionado / no cclico).
Requerirn una interconsulta a Atencin Especializada preferente las mastodinias
con hallazgos clnicos patolgicos o aquellas mastalgias que no mejoren a pesar del
tratamiento (AINES, Danazol, progesterona tpica, aceite de onagra).
Desde Atencin Primaria, slo deben manejarse mastalgias leves, recomendando a
las pacientes una dieta rica en carbohidratos y pobre en grasas.
En las mastodinias interesa que el Mdico de Primaria identifique las etiologas que
no sean sospechosas de gravedad, las trate y tranquilice a la paciente. No debemos
olvidar que muchos de los dolores que refiren las pacientes como mamarios no lo son
en realidad, sino que se trata de dolores musculares, sndrome de Tietze, neuralgias
de cualquier etiologa, dolores referidos,

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Heridas en urgencias

257

HERIDAS EN URGENCIAS
Walter Garca-Prieto Barrera
Ramn Lpez de los Reyes
Jos Antonio Alczar Montero

ANAMNESIS:
1. Antecedentes personales: Estado de inmunizacin antitetnica, diabetes mellitus,
tratamiento antibitico.
2. Tiempo transcurrido: ayuda a determinar entre heridas limpias y contaminadas.
3. Mecanismo: ayuda a valorar el pronstico de la herida.
4. Lugar: ayuda a valorar la posibilidad de contaminacin as como a pensar en posibles complicaciones (afeccin de tendones, vasos, nervios).
CLASIFICACIN DIAGNSTICO/TERAPUTICA:
Clasificaremos las heridas en funcin de 5 parmetros:
- Aspecto macroscpico.
- Tiempo de evolucin.
- Grado de complejidad.
- Profundidad.
- Mecanismo de produccin.
1. Aspecto macroscpico:
- Limpias: Buen aspecto, Fondo sangrante, ausencia de cuerpos extraos, ausencia de necrosis.
- Sucias: Cuerpos extraos, tejidos desvitalizados.
2. Tiempo de evolucin:
- Antes de 6 horas de evolucin: heridas no contaminadas en las que se puede
realizar sutura primaria.
- Entre 6 y 12* horas de evolucin: heridas contaminadas. Podr realizarse sutura primaria dependiendo de su localizacin. Si se suturan necesitarn un control
ms estrecho.
- Despus de 12* horas: son heridas infectadas en las que no se realizar sutura
sino que se dejar cerrar por segunda intencin y requerir el uso de antibiticos.
*nota: algunos autores consideran 24 horas el lmite temporal para clasificar la
herida en contaminada o infectada.
3. Grado de complejidad:
- Graves: se dividen en penetrantes y perforantes; las primeras son aquellas que
penetran en cavidades sin llegar a lesionar estructuras de profundidad y las
segundas son aquellas que penetran y lesionan vsceras y rganos.
- Complicadas: afectan estructuras internas como tendones, nervios, arterias, etc.
- Simples: afectan a la superficie sin llegar a lesionar estructuras de profundidad.

Ciruga

DEFINICIN:
Prdida de continuidad de un tejido, producida por un agente traumtico; la mayora
con objetos cortantes como metales, cristales o madera.
Las complicaciones que ponen en peligro la vida tienen prioridad sobre el cuidado
local de la herida.

258

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

4. Profundidad:
- Superficiales: afectan piel y tejido celular subcutneo.
- Profundas: Afectan ms all del tejido celular subcutneo.
5. Mecanismos de produccin:
- Punzantes: producidas por objeto afilado, poco riesgo de infeccin, puerta de entrada pequea y pueden ser profundas.
- Incisas: producidas por objetos cortantes, mayor riesgo de infeccin, puerta de
entrada mayor y suelen ser superficiales.
- Contusas: producidas por objeto romo, ms riesgo de infeccin, bordes irregulares
que generalmente requieren desbridamiento.
- Abrasiones: son heridas por friccin. Son superficiales, extensas, requieren tratamiento similar al de las quemaduras
- Por aplastamiento: sospechar siempre lesiones profundas. Se asocian frecuentemente con sndromes compartimentales.
- Avulsiones: originadas por traumatismos tangenciales produciendo despegamiento de colgajo de tejido. Tpicas del cuero cabelludo. Producen gran hemorragia.
- Mordeduras: Herida altamente contaminada, se debe realizar un adecuado desbridamiento. Es preferible la sutura primaria diferida o secundaria, as como la correcta
cobertura antibitica.
SUTURA
1. Sutura primaria: se realiza de forma inmediata. Se utiliza en
heridas limpias con un tiempo de evolucin de no ms de 6 horas.
(Se puede admitir alguna excepcin con tiempo de evolucin de unas 12 horas si a la
exploracin no hay signos de infeccin manifiesta pero con seguimiento estricto y
asociando antibitico).
2. Cierre por segunda intencin: no se sutura la herida y se deja cicatrizar por si
misma). Se indica en los siguientes casos:
- Heridas muy anfractuosas con cuerpos extraos numerosos.
- Sospecha de contaminacin por grmenes patgenos. (no suturar mordeduras).
3. Diferida o retardada( entre el 3 y 5 da ). En heridas limpias de ms de 12 horas
e incluso en alguno de los supuestos de cierre por segunda intencin pero que tras
una nueva evaluacin a las 48-72 horas se descarta infeccin o una necrosis incipiente.
NO INTENTE EL CIERRE PRIMARIO DE HERIDAS DUDOSAS
TCNICA QUIRRGICA
Valoracin y exploracin de la herida: explorar, siempre antes de anestesiar, la sensibilidad y movilidad para descartar lesiones de nervios o tendones. Si heridas en la
mano, ver exploracin mano en captulo traumatologa miembro superior.
1. Preparacin de la herida: limpiar los bordes de la herida con solucin yodada.
2. Anestesia local: Las heridas limpias se anestesian infiltrando a travs de los labios
abiertos de la herida en cambio las sucias de forma perilesional. Se utilizara preferiblemente Lidocana al 1% (duracin de accin corta (2-4 h) hasta 50 ml), Mepivacana
1%(duracin de accin intermedia (3-5 h) hasta 50 ml), Bupivacana 0,25% (duracin
de accin alta (6-12 h) hasta 50 ml).
3. Limpieza de la herida: debe hacerse mediante irrigacin de suero fisiolgico a presin moderada pudiendo ser directamente desde el recipiente o por medio de una
jeringa. Tras la irrigacin, es necesario realizar una exploracin cuidadosa de la herida, identificando y retirando cuerpos extraos, as como la localizacin de posibles
vasos sangrantes. Si la herida se encuentra muy contaminada se puede utilizar un

Heridas en urgencias

259

cepillo estril suave y soluciones jabonosas neutras con cuidado de no ocasionar ms


lesiones en el tejido.
4. Desbridamiento de los bordes: en caso de ser necesario se eliminarn todos los
tejidos inviables. El procedimiento de Friedrich consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados (1-2mm) hasta conseguir tejido sano.
5. Hemostasia de la herida: antes de cerrar la herida es necesario que esta no est
sangrando para prevenir formacin de hematomas. Esto se puede conseguir mediante presin del rea sangrante (sangrados en sbana) o mediante la localizacin del vaso sangrante que se ligar con una sutura absorbible (Dexon, Vicryl, Vicryl Rapid).
6. Sutura por planos: en las heridas que involucren varios planos es preferible la sutura por planos, utilizando hilos absorbibles en los planos profundos (Dexon, Vicryl,
Vicril Rapid)3-4/0. En el plano superficial (piel) es preferible la utilizacin de hilos no
absorbibles como la seda, nylon o prolene. El grosor del hilo y el tipo de sutura depender de la localizacin de la herida.
7. Tratamiento posterior de la sutura: Una vez suturado se efectuar limpieza con
suero fisiolgico, se aplicar antisptico y una gasa estril cubriendo la herida. Si
existe riesgo de hemorragia, se colocar vendaje compresivo. Si la herida se encuentra en un sitio de mucha traccin, se inmovilizar con una frula.
TIPOS DE PUNTOS
- Puntos simples: son los ms recomendados en la mayora de casos.
- Puntos Colchoneros o en U: en los casos en que los bordes estn invertidos.
- Puntos subcutneos: se utilizan para no dejar espacios libres ni cavidades.
- Puntos continuos: no se recomiendan en urgencias por que dificulta el posterior drenaje de absceso o hematoma.
- Puntos intradrmicos: peligro de dehiscencia si no est bien hecha. Tampoco se utiliza en urgencias.
HILOS DE SUTURA
El empleo de un determinado tipo de hilo puede significar una diferencia en el resultado final; por lo que hay que tomar ciertos criterios para su eleccin y no hacerlo arbitrariamente. Los hay monofilamentos (estructura de un hilo nico) y multifilamentos
(trenzados o enrollados). El dimetro del hilo de sutura se mide en ceros (sistema
USP): a ms ceros, menor calibre.
A continuacin se mencionan las principales caractersticas de los diversos tipos de
hilos de sutura:
- Seda (Seda, Mersilk) multifilamento, no reabsorbible, indicado para suturas cutneas.
- Nylon (Ethilon, Dermalon, Nylon) Monofilamento, no reabsorbible, indicado
para suturas cutneas precisas y tendinosas.
- Polipropileno (Prolene, Surgilene) Monofilamento, no reabsorbible, indicado
para suturas intradrmicas.
- Poliglactn (Vicryl) Multifilamento, reabsorbible en 60 dias, para sutura subcutnea y ligaduras.
- cido poligliclico (Dexon) Multifilamento, reabsorbible en 120 dias, para sutura
subcutnea y ligaduras.
- Polidioxanona (PDS II) Monofilamento, reabsorbible en 180 dias, para sutura subcutnea, especialmente si hay tensin.

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

260

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

ELECCIN DE MATERIAL DE SUTURA Y TEIMPO DE RETIRADA DE PUNTOS


REGION ANATOMICA
Cuero cabelludo
Cara
Cuello
Mucosa oral, nasal y lengua
Tronco y abdomen
Espalda
Mano, pie
Extremidades
Escroto y vagina

SUTURA CUTANEA
Grapas
Seda 2/0 - 3/0
Monofilamento 4/0 - 6/0
Seda 4/0 6/0
Monofilamento 4/0
Seda 4/0
Vicryl 3/0
Monofilamento 3/0 4/0
Monofilamento 3/0
Monofilamento 4/0
Monofilamento 3/0
Grapas
Vicryl 3/0

RETIRADA DE PUNTOS
7 das
5 das
5 7 das
12 das
12 das
10 das en palma y planta, 7
das en dorso
7 10 das, 10-14 das si es
periarticular

TRATAMIENTO AL ALTA
Profilaxis antibitica:
Heridas contaminadas, opciones:
- Amoxicilina-Ac. Clavulnico o cefalosporina de 1 generacin.
- Macrlido (Eritromicina/Claritromicina/Azitromicina).
- Clindamicina+Ciprofloxacino.
Mordeduras, opciones:
- Amoxicilina-Ac. Clavulnico o cefalosporina de 2 generacin.
- Clindamicina+Ciprofloxacino.
Profilaxis antitetnica
Ver captulo profilaxis antitetnica.
CRITERIOS DE DERIVACIN URGENTE AL HOSPITAL
Heridas profundas.
Compromiso de tendones.
Compromiso de rganos internos.
Sospecha de compromiso vascular importante.
Posibilidad/sospecha de cuerpos extraos ocultos.
Heridas faciales importantes (excluyendo las de menor importancia).
CRITERIOS DE DERIVACION DIFERIDA A CONSULTAS EXTERNAS DE ATENCION ESPECIALIZADA ( previo tratamiento en atencin primaria )
Heridas anfractuosas.
Sospecha de contaminacin.
Cierre 2 intencin o diferido.
Mala evolucin de cualquier herida.
Ante cualquier duda sobre la evolucin.
Mordeduras que pudieran beneficiarse de cierre diferido o heridas que presenten
signos de infeccin local o sistmica en la reevaluacin.
Algoritmo manejo heridas y mordeduras:

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Heridas en urgencias

HERIDAS
SIN CRITERIOS
DERIVACIN HOSPITALARIA

REVISAR PROFILAXIS
ANTITETNICA Y CRITERIOS DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE

HERIDA LIMPIA

SUTURA

6 -12 HORAS

SUTURA
+
ANTIBITICO

> 12 HORAS

- Tratamiento antibitico.
-Cierre 2 intencin
o tras nueva valoracin a 48-72
horas sutura diferida si posible.

RETIRAR CUERPOS
EXTRAOS , TEJIDOS DESVITALIZADOS, ETC

ANTIBIOTICO Y
CIERRE 2 INTENCION. Slo en
casos muy seleccionados es posible sutura diferida

SEGN EVOLUCION
DERIVAR A CONSULTAS EXTERNAS DE ATENCION ESPECIALIZADA PREFERENTE.

EXPLORACIN NEUROTENDINOSA DE LA MANO


LESIONES TENDINOSAS AGUDAS DE LOS DEDOS
Ante toda herida de la mano ha de seguirse un protocolo de actuacin consistente en:
1. Valoracin inicial de la movilidad de los dedos, as como el estado neurovascular
distal a partir de la lesin.
2. Anestesia locorregional ya sea perilesional, troncular (espacios interdigitales, a
nivel de raz de dedos). Importante recordar explorar siempre la sensibilidad antes de

Ciruga

-HERIDAS ANFRACTUOSAS CON NUMEROSOS


CUERPOS EXTRAOS.
-SOSPECHA DE
CONTAMINACIN POR
GRMENES
PATGENOS.
-MORDEDURAS

TIEMPO DE
EVOLUCIN

< 6 HORAS

261

262

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

proceder a la anestesia del mismo. En alto porcentaje de los casos la movilidad del
dedo puede verse comprometida por el componente lgico de la lesin, no existiendo lesin tendinosa.
3. Lavado exhaustivo de la herida.
4. Exploracin movilidad as como de la lesin.
1. LESIN DEL FLEXOR PROFUNDO
Con la mano extendida sobre la mesa quirrgica, sujetando el dedo a explorar, dejando nicamente libre la articulacin interfalngica distal, pedimos al paciente que doble
la punta del dedo de manera activa y frente a resistencia. Cuando se secciona el tendn flexor profundo de los dedos se pierde la capacidad de flexin de la falange terminal (Recordemos que el primer dedo slo tiene un tendn flexor, no existiendo la
diferenciacin de tendn flexor superficial y profundo)
2. LESIN DEL FLEXOR COMN SUPERFICIAL DE LOS DEDOS
Sujete todos los dedos excepto el sospechoso en extensin completa (para neutralizar el efecto del flexor comn profundo). Si el paciente es capaz de flexionar el dedo
a la altura de la articulacin interfalngica proximal, puede decirse que el flexor comn
superficial se encuentra intacto.
3. LESIN DE LOS TENDONES EXTENSORES DE LOS DEDOS
Expansin Terminal: existir una deformidad en dedo del martillo. Sostener la falange media y pedir al paciente que trate de enderezar el dedo
Expansin media: flexione la articulacin IFP sobre el borde una mesa y sujete la
falange. Pida al paciente que extienda la articulacin IFP y perciba cualquier actividad. Si la expansin media se rompe no se produce extensin a la altura de la articulacin IFP y la IFD se pone rgida y se extiende
Expansin proximal: habr una deformidad caracterstica, con el dedo flexionado a
nivel de la articulacin MCF y extendido en las articulaciones interfalngicas. No es
posible la extensin activa
EXPLORACIN NEUROLGICABSICADE LAMANO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
A continuacin se exponen una serie de maniobras exploratorias simples y sencillas
con las que podemos explorar la integridad neurolgica:
Mediano: responsable de la flexin-pronacin de la mueca, as como de la flexores
1, 2, 3, dedo.
Comprobar la correcta flexin IFD de 1 y 2 dedo descartando compresin de interseo anterior (lesiones codo): intentar formar crculo con 1 y 2 dedo. Ante la lesin
de este nervio se produce incapacidad para formar un crculo con el primer y segundo dedo ya que se produce la hiperextensin de la interfalngica distal.
Exploracin sensitiva: zona palmar 1 2 3 radio.
Radial: Nervio supinato-extensor. Zona sensitiva situada en dorso de mano en 1, 2
y 3 radio.
Cubital: comprobar flexin de 4 y 5 dedo, aducin interseos (aproximar dedos).
Prueba de Froment: pedimos al paciente que sujete un papel entre los pulgares y la
cara lateral de los dedos ndices mientras tratamos de quitrselo. Si el aductor del pulgar se encuentra paralizado, el pulgar se doblar a la altura de la articulacin interfalngica.
Zona sensitiva a nivel palmar 4 y 5 radio.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Quemaduras

263

QUEMADURAS
Pilar Casteleiro Roca
Javier Valero Gasalla

GRADO
- 1 grado: se afecta epidermis. Piel rosa/roja, sin vesculas, dolorosa, con relleno
capilar (cura).
- 2 grado superficial: se afecta epidermis y dermis papilar. Piel roja/plida, ampollas,
dolorosas, con relleno capilar (cura).
- 2 grado profundo: se afecta epidermis y dermis reticular. Similar a la anterior, duele
menos, aspecto blanquecino (puede curar o precisar ciruga), sin relleno capilar.
- 3 grado: se afecta hipodermis. No produce dolor inicialmente, el aspecto es variable desde blanco a negro (precisa ciruga), sin relleno capilar.
La valoracin de las quemaduras en nios pequeos es distinta que en el adulto,
dado que las lesiones aparentemente superficiales pueden ser ms profundas de lo
que parecen en un principio.
EXTENSIN. REGLA DEL 9
- cabeza y cuello 9%
- tronco anterior 18%
- tronco posterior 18%
- extremidad superior 9%
- extremidad inferior 18%
- genitales 1%
- pie 3%
- mano 2-5%
- palma mano del paciente 1%: Sirve para calcular extensin total.
En los nios las proporciones varan, dado que el porcentaje craneo-facial es superior al del adulto.
No debemos incluir el eritema en la valoracin de la extensin.
FISIOPATOLOGA DE LA QUEMADURA
Cuando la quemadura es suficientemente grave es un proceso que rompe totalmente el equilibrio del organismo, puesto que afecta a todos los rganos del cuerpo. Los
factores que determinan la lesin son la intensidad del calor, la duracin de la exposicin y la conductancia del tejido. Se produce:

Ciruga

HISTORIA CLNICA
Detallaremos lo siguiente:
- Antecedentes personales: alergias medicamentosas y vacunacin antitetnica.
- Hora 0.
- Da 0.
- Agente causal.
- % afectado.
- Grado quemaduras.
- Localizacin quemaduras.
- Lugar accidente.
- Primeros auxilios.

264

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

- Lesin cutnea: inflamacin (calor, rubor, dolor, impotencia funcional y edema)


por aumento de permeabilidad vascular y vasodilatacin.
- Alteraciones hemodinmicas: prdida de la integridad capilar que produce edema,
alteracin de la microcirculacin, alteracin de la membrana celular, aumento de la
presin osmtica en el tejido quemado (por extravasacin de sodio).
- Alteraciones metablicas: aumento del gasto metablico y de los requerimientos
nutricionales.
- Alteraciones respiratorias: primera causa de muerte en los primeros das tras la quemadura. Se pueden afectar todos los niveles de la va area (quemadura va area
superior, edema pulmonar, reaccin a sustancias txicas).
- Alteraciones renales: hipoperfusin renal. La diuresis es el mejor parmetro para
valorar la perfusin tisular. Insuficiencia prerrenal primero y despus renal. Mortalidad
muy alta por insuficiencia renal aguda en el pasado, aunque ahora es mucho menor
(hemofiltracin).
- Alteraciones hematolgicas: serie roja sin cambios (hemlisis intravascular y
aumento hematocrito, efectos contrapuestos), leucocitosis con neutrofilia, trombocitopenia inicial y despus trombocitosis.
- Alteraciones inmunolgicas: la infeccin es la primera causa de muerte tras los primeros das postquemadura. Se produce alteracin de la barrera mecnica, prdida
de protenas, alteracin de los sistemas de defensa.
CLASIFICACIN
QUEMADURA GRAVE
- Localizacin en cara, manos, pies, genitales o perin en quemaduras de 2 grado
superficial, 2 grado profundo o tercero.
- Inhalacin humo.
- Lesin por onda expansiva.
- Politraumatismo.
- Quemadura 2 grado > 10% extensin en adulto, > 5% extensin en nio.
- Quemadura 3 grado > 2%.
- Quemaduras elctricas y qumicas.
- Quemaduras circulares en extremidades aunque sean superficiales.
QUEMADURA LEVE
- 15% o menos SCQ 1grado- < 10% de 2 grado en adulto.
- 10% o menos SCQ 1grado - <5% de 2 grado en nio.
- 2% o menos SCQ 3 grado en nio o adulto.
- No localizado en ojos, orejas, cara, genitales, pies ni manos.
CRITERIOS DE DERIVACIN AMBULATORIA A CONSULTAS DE QUEMADOS
Hay muchas quemaduras que pueden tratarse de modo ambulatorio en los centros
de salud, con o sin seguimiento por parte de la unidad de quemados. Los criterios
para este tratamiento deben basarse en las siguientes consideraciones, siempre
acompaadas de una buena dosis de sentido comn:
- Edad: en menores de 5 aos y mayores de 60 aos hay un riesgo aumentado de
morbilidad y mortalidad.
- Extensin: a mayor extensin mayor riesgo. Si precisa reanimacin iv debe ser
ingresado (ms de 20% adultos y ms 10% en nios).
- Profundidad: es menos importante. Una quemadura profunda y poco extensa puede
ser tratado con curas ambulatorias e ingresar solamente para la ciruga.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Quemaduras

265

- Enfermedades previas: aumentan la morbilidad y mortalidad de la quemadura.


- Lesiones asociadas y etiologa: deben ingresar las quemaduras elctricas, accidentes trfico con lesiones asociadas
- Localizacin: una quemadura poco extensa puede impedir la independencia del
paciente, si no tiene apoyo familiar puede requerir ingreso.
- Situacin social.

CRITERIOS DE MANEJO AMBULATORIO EN ATENCIN PRIMARIA


Cualquier quemadura que no cumpla los criterios de traslado hospitalario urgente,
puede ser valorada en el centro de salud por su Mdico de Familia, y derivarla a la
Consulta de la Unidad de Quemados de modo no urgente. Cuando surjan dudas acerca de la evolucin de la quemadura tambin podremos derivarla a la Unidad de
Quemados.
En la Consulta de la Unidad de Quemados se ven todos los pacientes remitidos desde los
centros de salud. Hay consulta los martes y jueves por la maana, remitir preferiblemente a
los pacientes entre 10-12 horas, y de ser posible, llamar previamente al 981-178116 (telfono directo) o al 981178000 (centralita H. Juan Canalejo y solicitar que pasen con Unidad de
Quemados).

TRATAMIENTO QUEMADURA LEVE


Quemaduras de primer grado: higiene, hidratacin, proteccin, analgesia y profilaxis
antitetnica.
El tratamiento de una quemadura debe hacerse en un campo estril con guantes y
material estril.
1. Limpieza con agua y jabn.
2. Secar con gasa o compresa estril.
3. Desbridamiento si es necesario (vesculas, tejido necrtico).
4. Aplicar sulfadiacina argntica (Silvederma, Flammazine) sobre gasa estril en
abundante cantidad y colocar sobre quemadura cubriendo un margen de 2-3 cm.
5. Vendaje oclusivo.
6. Elevacin rea quemada y vigilancia estado distal de la extremidad (profilaxis antitrombtica en caso de reposo).
7. Cura / 24 horas en centro salud.
8. Profilaxis antitetnica.
9. Analgesia: cualquier tipo de analgsico puede utilizarse siempre teniendo en cuenta que las quemaduras duelen, y que pueden precisar dos tipos de analgsicos intercalados para que el intervalo de dosis sea 4 horas.
10. Prurito: antihistamnicos (el ms utilizado en la Unidad de Quemados es el atarax)
11. No dar antibiticos ante una quemadura en urgencias (la nica excepcin a esta
regla seran las quemaduras elctricas, en las que est indicado profilaxis antiEstreptococo, pero estas lesiones deben ser derivadas con carcter urgente al centro hospitalario).
QUEMADO GRAVE Y CONDICIONES DE TRASLADO
1. Alejar al paciente del agente lesional.
2. Va area: la obstruccin de la va area es la principal causa de muerte en las primeras horas tras la quemadura. Es causada por inhalacin de humo o edema de la

Ciruga

En el Hospital Juan Canalejo hay consulta de Quemados los martes y jueves por la maana. Preferiblemente remitirlos entre las 10 y las 12 horas. Se puede pedir cita llamando al
981-178116 (telfono directo Unidad Quemados). En esta consulta se pueden ver pacientes
remitidos desde los servicios de urgencias de otros hospitales y centros de salud.

266

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

va area (poco frecuente antes de 30-60 minutos tras la quemadura).


3. Respiracin: garantizaremos la adecuada oxigenacin sangunea con oxigenoterapia, incluso al 100% si es necesario. Monitorizar con pulsioxmetro.
4. Va venosa/Circulacin: canalizacin de una va venosa de calibre grueso en zona
no quemada e intentando no lesionar vas que puedan ser tiles en un futuro. Iniciar
sueroterapia con Ringer Lactato.
Volumen a infundir en 24h = 4 x % quemadura x Kg peso
la mitad en primeras 8 horas y resto en restantes 16 horas.
Si % mayor 50% se acta como si fuera 50%. Si hay inhalacin, las necesidades de
lquido son mayores.
Esta frmula es orientativa, nos proporciona un volumen inicial que luego debe modificarse
en funcin de diversos parmetros hemodinmicos (sed, diuresis).

5. Detener la progresin de la quemadura


a. Retirar el mecanismo de lesin: si es llama apagar el fuego con mantas, rodando
al paciente por el suelo, si es elctrico desconectar la corriente, si es qumico irrigacin con agua.
b. Irrigacin con agua o suero fisiolgico durante 20 minutos: si porcentaje quemadura es < 8% irrigar con agua a 4, si es > 8% irrigar con agua a temperatura ambiente
ya que podemos producir hipotermia. La irrigacin con agua de la quemadura debe
evitarse en caso de quemaduras qumicas por iones metlicos (irrigar con detergentes lquidos).
6. Calmar el dolor: Analgesia iv: cloruro mrfico.
Evitaremos utilizacin va oral o intramuscular. El uso subcutneo depender de la
disponibilidad de tejido no quemado.
7. Evaluar y curar las quemaduras
a. Irrigacin con agua o suero fisiolgico.
b. Envolver al paciente en paos estriles limpios (hmedos o no segn la extensin
de la quemadura, por el riesgo de hipotermia).
c. Regla de los 9 para calcular la extensin.
d. 1, 2, 3 grado.
e. Valorar la necesidad de tratamiento quirrgico urgente, escarotoma de urgencia
para prevenir sndromes compartimentales y compresin trax, fasciotoma-amputacin en quemados elctricos.
8. Detectar la presencia de sndromes compartimentales
Quemaduras circulares en extremidades que comprometen la circulacin distal incluso aunque sean superficiales.
9. Evitar la infeccin: Profilaxis antitetnica
10. Preparar el traslado
a. Avisar al hospital de referencia del traslado para que estn preparados. Informacin
ms importante: edad, sexo, mecanismo de la quemadura, extensin aproximada y
profundidad de la quemadura (regla del 9 o localizacin quemaduras), lesiones asociadas, estado general del paciente.
b. Realizaremos el traslado con paciente estabilizado y con personal entrenado.
Enviar toda la informacin disponible, maniobras de reanimacin y medicacin administrada.
QUEMADURA ELCTRICA
El quemado elctrico debe considerarse como un paciente politraumatizado. Una vez
trasladado a la Unidad de Quemados requiere un tratamiento multidisciplinar.

Quemaduras

267

El traumatismo elctrico puede ser por alta tensin (>1000 voltios) o baja tensin
(<1000 voltios), y hay que diferenciarlo de un flash elctrico. El flash elctrico es una
quemadura por contacto de llama sin que haya paso de corriente elctrica a travs
del cuerpo. Se produce durante la manipulacin de material elctrico. Hay un chispazo elctrico que provoca una llama, pero sin paso de corriente.
Hay que identificar y desconectar la corriente elctrica, pero siendo cuidadosos para
no daarnos nosotros.
La presentacin clnica vara desde pequeas a grandes quemaduras: lesin cutnea, dao muscular grande, lesin cardaca (monitorizar EKG), lesin sea (fracturas), lesin neurolgica, dao ocular, dao renal, lesiones rganos intraabdominales
El diagnstico de la quemadura elctrica se realiza igual que con cualquier quemadura, siempre teniendo en cuenta que la quemadura externa puede ser pequea y la
interna grande. Las diferencias consisten en intentar identificar el tipo de corriente, si
hay ms causas de lesin (cadas, quemadura por llama, inhalacin humo), identificar punto de entrada y de salida de la corriente.
El manejo inicial del traumatismo elctrico es igual que el de cualquier gran quemado. Requiere traslado a Unidad de Quemados, tratamiento como cualquier paciente
politraumatizado, sueroterapia para diuresis 1ml/kg/h, analgesia, cubrir lesiones con
paos estriles, monitorizacin ECG, profilaxis antitetnica e iniciar antibioterapia anti
Estreptococo en primeras 24 horas con penicilina. Una vez en la Unidad de
Quemados se va a valorar la necesidad de tratamiento quirrgico urgente (desbridamiento, fasciotoma, amputacin) y se continuar con el resto de los tratamientos
mdicos.

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

268

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


CIRUGA MENOR
Ivet Bescansa Pous
Jess Caeiro Castelao
M Carmen Espaa Prez

EXTRACCIN DE ANZUELOS
Debido a la forma de su punta, los anzuelos de pesca son objetos que fcilmente se
pueden incrustar en la piel pero su extraccin puede resultar complicada.
Pueden extraerse de diferentes formas:
1. Tras anestesiar la zona de puncin se introduce una aguja intramuscular por el orificio de penetracin de forma que el gancho del anzuelo quede protegido dentro de la
aguja. A continuacin se retira hacia atrs el anzuelo. (Fig. 1).

Fig. 1.
2. Tras observar como est clavado el anzuelo, se elige la zona por la que se va a
extraer. En dicha zona se aplica anestesia local. A continuacin se empuja el anzuelo hasta traspasar la piel en la zona elegida para su extraccin. El siguiente paso
puede efectuarse de dos maneras. O bien se corta la parte posterior del anzuelo y se
contina empujando el mismo hasta que salga, o se corta la punta incluyendo el gancho y se retira hacia atrs el anzuelo, que ya no tendr el impedimento del gancho.

Fig. 2.
EXTRACCIN DE ANILLOS
En caso de tener que extraer un anillo muy ajustado a un dedo lo primero que intentaremos ser aplicar material lubrificante para deslizar el anillo sobre el dedo.
Si el anillo no se puede extraer y se dispone de un cortafros, se utilizar para cortarlo. Se puede cortar tambin el anillo con sierras de hilo o limas previa proteccin del dedo.
Otro mtodo sera el que se visualiza en la figura 3. Rodeamos el dedo con una seda
gruesa (1/0) de forma que lo comprima comenzando por la regin distal, se pasa el
extremo por debajo del anillo y a continuacin se tira del hilo hacia la zona distal del
dedo de forma que, tras lubrificarlo, se deslice por encima del hilo.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Ciruga menor

269

Fig. 3.

Ciruga

HEMATOMA-ABSCESO SUBUNGUEAL
Tanto si se trata de una coleccin purulenta como de un hematoma, la tcnica a
emplear puede ser la misma.
Hay que desinfectar el dedo, tanto en la zona a puncionar como donde se vaya a aplicar el anestsico (que ser sin vasoconstrictor). La anestesia se aplicar en la base
del dedo, en el lateral radial y en el cubital, con lo que lograremos el bloqueo completo distal del dedo. Con una goma o dedo de guante se aplicar un torniquete en la
base del dedo para evitar que la sangre interfiera en la visin del campo.
La coleccin subungueal se puede drenar con una incisin a travs del pliegue
ungueal o atravesando la ua con un clip o aguja calentados al rojo vivo.

Fig.4.
PARONIQUIA-EPONIQUIA
Se define paroniquia como la infeccin y absceso localizado entre el pliegue ungueal
lateral y la lmina ungueal y eponiquia cuando se localiza entre el pliegue ungueal
proximal y la lmina ungueal.
Como en el resto de actuaciones sobre los dedos, realizaremos una anestesia troncular a ambos lados de la base del dedo (Fig.5.) despus de la desinfeccin de la
zona. Se aplicar un torniquete en la base del dedo.

Fig.5.
Tras conseguir la anestesia de la zona afectada, con un bistur, se realizar una incisin por debajo del surco afectado y se extraer el material purulento.
Como la cavidad formada por el absceso suele ser pequea, la colocacin de un drenaje puede ser imposible, por lo que la irrigacin de la cavidad con povidona yodada
es otra opcin para desinfectarla.
En general no se precisa la administracin de antibiticos tras el drenaje.

270

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Fig.6.
PANADIZO
Se trata de una infeccin cerrada con absceso que afecta al pulpejo de un dedo.
Se limpiar la zona, anestesiar y se aplicar un torniquete proximal, al igual que en
el resto de patologas que afectan al dedo.
Se realizar una incisin horizontal en la cara lateral del dedo, desde la zona ms distal hasta las proximidades de la articulacin interfalngica distal sin alcanzarla.
La incisin se realizar en la cara lateral cubital del 2 al 5 dedo y en la radial del 1,
y se har alta (prxima a la lmina ungueal) o baja, para evitar el paquete neurovascular que discurre el la zona medial.

Fig.7.
UA INCARNADA
La ua incarnada es un proceso inflamatorio que suele afectar al primer dedo del pie,
que frecuentemente es recidivante y que es consecuencia de la introduccin del
borde de la ua en el pliegue ungueal lateral. Cuando se cronifica el proceso se forma
tejido de granulacin excesivo a nivel del pliegue ungueal.
En un principio se podra aplicar tratamiento conservador introduciendo el dedo en
agua caliente durante unos 15 minutos, 2 o 3 veces al da, e intentando separar el
borde de la ua del pliegue ungueal colocando un trozo de algodn. En caso de sospechar sobreinfeccin se administrarn antibiticos.
Cuando el tratamiento conservador fracasa o en casos recidivantes, hay que recurrir
a la ciruga con la extirpacin total o parcial de la ua.
1. Extirpacin parcial de la ua con matricectoma:
-Desinfeccin, anestesia troncular sin vasoconstrictor y aplicacin de torniquete en la
base del dedo para evitar el sangrado.
-Se realiza un corte longitudinal de la ua desde el borde libre hasta su base, prximo al lateral encarnado.
-Con un mosquito se separa la regin lateral a extirpar del lecho ungueal y se tira del
fragmento libre hasta que se desprenda.
-Si existe mucho tejido de granulacin debe ser extirpado.
-Para evitar que esta zona de la ua vuelva a crecer se puede raspar la parte de
matriz ungueal del fragmento extrado, o aplicar con una torunda de algodn con fenol
al 80%. La torunda de fenol se aplica en la zona 1-2 minutos y despus se neutraliza
irrigando con alcohol. Esto se realizar varias veces. Unicamente se aplicar sobre la
matriz ungueal por lo que la torunda tiene que ser fina o en caso de disponer de ella,

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Ciruga menor

271

aplicar con una hemosteta.

2. Extirpacin total:
-Desinfeccin, anestesia troncular sin vasoconstrictor y aplicacin de torniquete en la
base del dedo para evitar el sangrado.
-Con un mosquito se intenta separar la lmina del lecho ungueal y una vez separados se tira de la ua para extraerla.
-El lecho ungueal se cubre con povidona yodada en crema y un apsito vaselinado,
aplicando posteriormente un vendaje compresivo.
-La primera cura debe realizarse en 24-48 horas.

Fig.9.
ABSCESOS CUTNEOS
Son colecciones de pus que aparecen en una cavidad ya establecida o en cavidades
producidas por la destruccin infecciosa de los tejidos. Se producen signos y sntomas de inflamacin con datos de fluctuacin.
Generalmente deben ser drenados. Para ello, tras desinfectar la zona, se aplica anestesia local, lo que puede realizarse de dos formas, o bien sobre la zona donde se va
a practicar la incisin, o anestesiando alrededor del absceso. Generalmente se aplicar la anestesia alrededor de la lesin, ya que la anestesia sobre un absceso a tensin puede resultar muy dolorosa.
La incisin debe realizarse en la zona de mxima fluctuacin y ms declive, siguiendo las lneas de tensin de la piel, y con un tamao suficiente para permitir la expulsin del material purulento y, de ser necesario, colocar un drenaje.
Debe exprimirse el absceso para la expulsin del pus y, con un mosquito, el dedo o
unas tijeras romas, explorar la cavidad y comprobar que no queden tabicaciones, en

Ciruga

Fig.8.

272

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

cuyo caso deben romperse.


Con slo drenar el material purulento, limpiar la cavidad formada y dejar un drenaje,
puede ser suficiente para la curacin

Fig.10.
CRICOTIROTOMA-PUNCIN CRICOTIROIDEA
Son tcnicas de emergencia para la apertura de la va area que se emplearn como
ltimo recurso cuando sea precisa la intubacin orotraqueal y sta sea tcnicamente
imposible, o en casos de obstruccin grave de la va area superior. Se realizar con
el paciente inconsciente o sedado. En ambas tcnicas hay que evitar dirigir hacia arriba los instrumentos de puncin o corte para evitar daar las cuerdas vocales que se
encuentran dentro del cartlago tiroides.

Fig.11.
1. Cricotirotoma:
- Se colocar al paciente en decbito supino con el cuello en hiperextensin.
- Desinfectar la cara anterior del cuello.
- Localizar el cartlago tiroides y por debajo el cricoides. Entre ambos se sita la membrana cricotiroidea que es la zona donde realizaremos la tcnica.
- Se realiza una incisin horizontal de unos 2 cm. en la piel sobre la membrana cricotiroidea, y una vez alcanzada dicha membrana se realiza una nueva incisin horizontal, para alcanzar el interior de la va area.
Se dilata el orificio realizado y se introduce un tubo de traqueostoma (n 6 o 7), que
se fija y, en caso de ser necesario, se conecta a un dispositivo para ventilar (amb,
respirador).
- Est indicada en pacientes mayores de 12 aos.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Ciruga menor

273

- Las complicaciones pueden ser el sangrado (ms peligroso por el paso a las vas
areas que por la cuanta), la creacin de una falsa va al introducir la cnula, neumotrax, enfisema subcutneo. A largo plazo: infeccin local (celulitis, condritis), cambios en la voz y la estenosis subgltica.

2. Puncin cricotiroidea:
- Al igual que en la cricotiroidotoma se coloca el cuello en hiperextensin, se desinfecta la zona y se localiza la membrana cricotiroidea.
- Se prepara una jeringa de 2 cc. con 1 ml. de suero y se conecta a un angiocatter
grueso (n 14 o 16).
- A travs de la membrana cricotiroidea se punciona en sentido caudal y con una inclinacin de unos 45, mientras se aspira con la jeringa.
- Al aparecer burbujas en la jeringa nos encontramos en el interior de la va area. Se
introduce completamente el angiocatter y se retira la gua metlica.
- Conectando nuevamente la jeringa sin el embolo tendremos una conexin para un
tubo endotraqueal del n 7, al que se le puede, a su vez, conectar un amb o un respirador.
- Es la tcnica de eleccin en nios menores de 12 aos, y dado que es una tcnica
ms rpida y que requiere menos conocimientos tcnicos se utilizar cuando la
urgencia nos lo indique. Permite una ventilacin adecuada durante 30-45 minutos
debido a la retencin de CO2.
- Las complicaciones son hemorragia, perforacin de la pared posterior, perforacin
esofgica, hematomas, enfisema subcutneo.

Fig.13.
TORACOCENTESIS (NEUMOTRAX A TENSIN)
Un neumotrax a tensin constituye una urgencia vital que puede ser fcilmente solucionable con un mnimo de material.
Ante un cuadro de dolor torcico brusco, con o sin traumatismo previo, que se asocia a
disnea y en el que con la auscultacin objetivamos hipoventilacin del lado afecto, sospecharemos un neumotrax. Si la disnea es cada vez ms intensa, se produce hipotensin
y cianosis y la trquea se desva hacia el lado contrario al sospechoso de neumotrax,
quiere decir que ste se est haciendo ms grande y tensionando, lo que puede llevar a
la parada cardiorrespiratoria.

Ciruga

Fig.12.

274

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Para solucionarlo hay que liberar el aire intrapleural al exterior y para ello se debe
puncionar el trax para alcanzar la cavidad llena de aire. Habitualmente los lugares
de puncin son dos:
1. Segundo espacio intercostal en la lnea medio clavicular justo por encima del borde
superior de la tercera costilla, para evitar lesionar el paquete vasculonervioso que circula por el borde inferior de las costillas.
2. Quinto espacio intercostal en la lnea axilar anterior, con las mismas precauciones
que en el caso anterior.
Para puncionar emplearemos un angiocatter grueso (n 14). Colocando un dedo de
guante cortado en el angiocatter podemos conseguir un efecto de vlvula que permita expulsar el aire sin que vuelva a introducirse.

Fig.14.

Fig.15.

Fig.16.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

lceras por presin

275

LCERAS POR PRESIN


Matilde Caula Fontela
Anglica Lij Fernndez
Gloria Gonzlez Ros

ETIOPATOGENIA
La presin continuada de las partes blandas causa isquemia de la membrana vascular, seguida de vasodilatacin de la zona, eritema, extravasacin de lquidos e infiltracin celular.
Si este proceso no cesa, producir isquemia local, trombosis venosa y alteraciones
degenerativas desembocando en necrosis y ulceracin.
Este proceso puede alcanzar planos profundos con destruccin de msculo, aponeurosis, hueso, vasos sanguneos y nervios.
FISIOPATOLOGA
Incluyen los factores de riesgo que admiten evolucin a lo largo del tiempo y son consecuencia directa de algn problema de salud:
- Lesiones cutneas: edemas, sequedad, ausencia de elasticidad
- Trastornos en el transporte de oxgeno: insuficiencia vascular perifrica, estasis
venosa, trastornos cardiovasculares
- Deficiencias nutricionales: delgadez, desnutricin, obesidad, deshidratacin
- Trastornos inmunolgicos: procesos neoplsicos, infeccin
- Alteracin del estado de consciencia: estupor, confusin, coma
- Deficiencias motoras.
- Deficiencias sensoriales: prdida de la sensacin dolorosa.
- Incontinencia fecal y urinaria.
Hay otros factores de riesgo derivados de tratamiento mdico e incluso de los cuidados y cuidadores (higiene inadecuada, ausencia/defecto de cambios posturales).
En otros casos, los factores no admiten mejora, como son la edad o el deterioro fsico.
CLASIFICACIN
- Estadio I: Eritema que no palidece al presionar. En comparacin con un rea del
cuerpo no sometida a presin puede incluir cambios en la temperatura, consistencia
o sensaciones (dolor, escozor). Tratamiento aconsejado: Apsito hidrocoloide extrafino o cidos grasos hiperoxigenados. Ver imagen lcera estado I (en lminas anexo
final del libro).
- Estadio II: Prdida del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. Ver imagen lcera estado II.
- Estadio III: Prdida total de grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido
subcutneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente. Ver
imagen lcera estado III.
- Estadio IV: Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del
tejido o lesin del msculo, hueso o estructuras de sostn. Pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. Ver imagen lcera estado IV.

Ciruga

DEFINICIN
Es toda rea de lesin de la piel y tejidos subyacentes originada por un proceso
isqumico producido por presin prolongada, friccin o cizallamiento entre dos planos
duros.

276

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

En los estados II, III y IV se contemplan dos posibilidades de tratamiento:


a) Con presencia de tejido de granulacin:
- Poco exudativa o seca: Hidrogel+hidropolimrico.
- Moderado exudado: Hidropolimrico.
- Abundante exudado: Alginato+hidropolimrico.
b) Con presencia de tejido necrtico o esfacelado:
- Desbridamiento autoltico: Segn la cantidad de exudado (como en la opcin a).
- Desbridamiento enzimtico: Colagenasa.
- Desbridamiento quirrgico o cortante.
- Reduccin de la carga bacteriana: Carbn activado-plata.
EN TODOS LOS CASOS DEBER RETIRARSE EL TEJIDO NECRTICO PREVIAMENTE A LA DETERMINACIN DEL ESTADO DE LA LCERA.

EVALUACIN DEL PACIENTE


ANAMNESIS
1. Valoracin inicial del paciente:
- Factores de riesgo: inmovilidad, incontinencia, nutricin (por exceso o por defecto),
nivel de consciencia.
-Identificacin de enfermedades que puedan interferir en el proceso de curacin (vasculares, respiratorias, metablicas, inmunolgicas, neoplasias, psicosis, depresin)
- Edad avanzada.
- Hbitos txicos: tabaco, alcohol.
- Hbitos y estado de higiene.
- Tratamientos farmacolgicos.
2. Valoracin del entorno de cuidados: Identificar al cuidador principal y valoracin
de actitudes, habilidades y conocimientos.
EXPLORACIN FSICA
1. Examinar el estado de la piel: prominencias seas, zonas expuestas a humedad,
presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, etc.
2. Localizacin de la lesin.
3. Clasificacin-estadiaje.
4. Dimensiones: Longitud-anchura (dimetro mayor y menor), rea de superficie y
volumen.
5. Existencia de tunelizaciones o trayectos fistulosos.
6. Tipo/s de tejido/s presentes en el lecho de la lesin: tejido necrtico, esfacelado,
granulacin
7. Estado de la piel perilesional: ntegra, lacerada, macerada, ezcematizacin, celulitis
8. Secrecin de la lcera: escasa, profusa, purulenta, hemorrgica, serosa
9. Dolor (instauracin de analgesia).
10. Signos clnicos de infeccin local: exudado purulento, mal olor, bordes inflamados,
fiebre.
11. Antigedad de la lesin.
12. Curso-evolucin de la lesin.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

lceras por presin

277

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Cultivos bacterianos, cualitativos y cuantitativos (tcnica del escobilln/hisopo)
mediante aspiracin percutnea con aguja o biopsia tisular.

1. ASPIRACIN PERCUTNEA
1. Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras,
abscesos y heridas superficiales, especialmente en bacterias anaerobias.
2. Se realiza por puncin a travs de la piel ntegra de la zona periulceral, seleccionando el lado de la lesin con mayor presencia de tejido de granulacin o ausencia
de esfacelos.
3. Limpiar y desinfectar la zona de la puncin.
4. Realizar un a puncin-aspiracin con la jeringa y aguja IM (0.8x40) manteniendo
una inclinacin aproximada de 45 y aproximndose al nivel de la pared de la lesin.
El volumen ptimo de aspirado ser entre1 y 5 ml.
5. En procesos no supurados preparar la jeringa con medio ml de suero fisiolgico o
agua estril y aspirar. Es importante anotar en la peticin la cantidad de lquido aadido para facilitar el contaje posterior.
6. Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras lquidas
de grmenes aerobios y anaerobios.
7. Resguarde estos viales de la luz y mantngase a una temperatura entre 2 y 25C.
2. FROTIS DE LA LESIN MEDIANTE HISOPO
Las muestras as recogidas son de escasa rentabilidad y deben de obtenerse slo
cuando no se pueda recoger la muestra mediante otro mtodo ya que slo suele reflejar los contaminantes de la superficie y no el verdadero microorganismo que provoca
la infeccin tisular.
1. Aclarar de forma meticulosa la herida con SSF estril.
2. Si fuera preciso, realizar desbridamiento quirrgico.
3. Girar el hisopo estril realizando movimientos rotatorios de derecha a izquierda y
viceversa recorriendo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del
reloj), abarcando 10 puntos distintos de los bordes de la herida.
4. Coloque el hisopo dentro del tubo de medio de transporte.
5. Existen en el mercado hisopos libres de oxgeno que facilitaran le deteccin de
bacterias anaerobias.
Foto escobilln.

Puede almacenarse en nevera hasta el da siguiente y as comenzar el antibitico


(cuando necesario) de forma emprica previo al resultado del cultivo.

Ciruga

NORMAS BSICAS PARA LA OBTENCIN DE UNA MUESTRA DE EXUDADO DE


UNA LCERA

278

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

3. BIOPSIA TISULAR
Es un procedimiento de eleccin y alta efectividad diagnstica, pero generalmente
restringido a la atencin especializada.
Se tomarn muestras de tejidos por escisin quirrgica de zonas que manifiesten signos de infeccin. Las muestras lquidas se obtendrn por aspiracin con jeringa y
aguja.
MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO
1. Prevencin de nuevas lceras por presin: cambios posturales, proteccin de otros
puntos de presin.
2. Soporte nutricional: las necesidades nutricionales de una persona con lceras por
presin estarn aumentadas debido a las necesidades inherentes al proceso de cicatrizacin. Ciertos nutrientes como la arginina es bsica para el proceso de cicatrizacin. Existen en el mercado productos que la contienen.
3. Soporte emocional.
4. Control del dolor: Instaurando la analgesia necesaria.
5. Vacunacin antitetnica.
6. lcera tipo I:
- Aliviar la presin en la zona afectada.
- Utilizacin de cidos grasos hiperoxigenados como el corpitol, el mepentol o el
mepentol leche (para mejorar la resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular).
- Uso de medidas locales para alivio de la presin (movilizacin, cambios posturales
y utilizacin de superficies especiales de apoyo -no utilizar flotadores ni dispositivos
tipo anillo, por el alto riesgo de generar edema de ventana y/o lceras en corona circular-).
7. lceras tipo II, III y IV:
El objetivo ser reducir el riesgo de infeccin y estimular la cicatrizacin de la herida
por medio de curas en ambiente hmedo.
7a. Limpieza de la herida:
- Lavado de la herida y piel circundante con suero fisiolgico (en su defecto, agua
jabonosa), con la mnima fuerza mecnica, evitando traumas por friccin.
- No antispticos locales para la limpieza rutinaria ya que son citotxicos para el
nuevo tejido y pueden provocar problemas sistmicos por absorcin.
- Una lcera limpia, en 2-4 semanas, deber mostrar signos de curacin.
7b. Desbridamiento tejido necrtico: El tejido necrtico y los esfacelos, representan
un medio idneo para el crecimiento bacteriano. Un desbridamiento correcto, reduce
la posibilidad de infeccin. A la hora de escoger el mtodo a utilizar, es importante
valorar diferentes elementos:
- Rapidez en la eliminacin del tejido desvitalizado.
- Presencia de carga bacteriana (infeccin/colonizacin crtica).
- Caractersticas del tejido a desbridar, as como la piel perilesional.
- Profundidad y localizacin del tejido necrtico o desvitalizado.
- Porcentaje del tejido desvitalizado.
- Cantidad de exudado.
- Dolor.
- Alteraciones de la coagulacin.
- Selectividad del mtodo de desbridamiento a los tejidos.
- Coste del procedimiento.
Mtodos de desbridamiento y precauciones:
Desbridamiento cortante: es un procedimiento cruento que requiere conocimientos,

lceras por presin

279

destreza y de una tcnica estril. En l se retiran de forma selectiva y en distintos


momentos, partes del tejido necrtico o esfacelos. Est indicado en tejido necrtico,
desvitalizado o en zonas hiperqueratsicas, seco o con exudado abundante, con sospecha de elevada carga bacteriana o signos clnicos de infeccin o celulitis, que no
estn localizadas en las reas anatmicas de especial atencin (cara, manos, dedos,
genitales, mamas, tendones expuestos, mucosas y cpsulas articulares). Es ms
rpido, de menor coste y ms selectivo que el quirrgico.
Desbridamiento quirrgico: es poco selectivo. Se realiza cuando hay una gran cantidad de tejido necrtico que no permita valorar la profundidad de la lcera. Se realiza en quirfano y bajo anestesia general. Indicado en escaras gruesas, muy adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas, profundas, muy exudativas, de localizaciones especiales y con signos de celulitis o sepsis.
Desbridamiento enzimtico: mtodo ms selectivo que utiliza las enzimas proteolticas elaboradas que facilitan la eliminacin de tejido necrtico, como la colagenasa (se
inactiva en presencia de iones pesados-yodo, plata). Se debe proteger con pelculas
o cremas protectoras (pasta de zinc) los bordes de la lesin. Es ms rentable que el
autoltico y el mecnico, y acta en un tiempo menor que los mtodos autolticos y
mayor que el cortante, siendo combinable con otros mtodos. Ej: Iruxol Mono.
Desbridamiento autoltico: el ms natural y menos daino para el tejido perilesional.
Es destacable el papel de los hidrogeles, especialmente en estructura amorfa, compuestos por medios acuosos, sistemas microcristalinos de polisacridos y polmeros
sintticos muy absorbentes. Es un mtodo de eleccin cuando no pueden ser utilizadas otras frmulas y muy favorecedor en combinacin con el cortante y el enzimtico. Es el mtodo ms selectivo, atraumtico y no doloroso. Generalmente es bien
aceptado por el paciente y no requiere habilidades clnicas especiales como el cortante o el quirrgico.

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

280

Ciruga

Tipos de desbrindamiento
Tipos

Herramientas

Cortantes

Escalpelo, tijera,
otros.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


Indicaciones / usos

Celulitis o sepsis avanzada;


remover tejidos desvitalizados y adherencias.
Mecnicos Curaciones hme- Remover tejidos desvitalizados
das-secas
Hidroterapia/ irriga- Ablanda y debrida la escacin de la herida
ra; remueve bacterias y rescon jeringa y
tos de tejidos
angiocatter
Dextranmeros

Enzimtico Agentes tpicos

Autoltico

Absorbe exudados, bacterias y otros restos.

Opcin para pacientes que


no toleran la ciruga, y presenta facilidades en el cuidado a largo plazo y aplicacin en el hogar
Enzimas sintticas Auto-digiere tejidos desvitalizados (proceso causado
por enzimas normalmente
presente en los fluidos de la
herida)

Precauciones, contraindicaciones
Heridas extensas (Estadio
IV) puede requerir debridamiento en quirfano.
Remueve tejidos viables y
no viables. Requiere analgesia adecuada.
Presin escasa puede producir un debridamiento
incompleto, y con presin
exagerada existe riesgo de
dao tisular.
La posicin del paciente
afecta el xito y la administracin. Es costoso, y
no reduce el tiempo de
curacin
Contraindicado en casos
de celulitis avanzada
De eleccin en pacientes
que no toleran otras formas de debridamiento, y
no requieren un debridamiento rpido.
Contraindicado si la lcera
se encuentra infectada.

APSITOS
Un apsito debe de actuar protegiendo, absorbiendo y desbridando, en el lecho de la
lcera. Dependiendo del estado de la lcera y sus caractersticas de exudado o si
existe infeccin se podrn utilizar infinidad de apsitos:

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

- AXINA SOBSARN.
- ACTISORB.
- CARBOFLEX.
- CATRIX.
- BIATAIN.
- MEPILEX.

- CUTINOVA HIDRO.
- FOAM.
- CUTINOVA CAVITY.
- ALIONE.
- ASKINA.
- COMFEEL.
- VARIHESIVE.
- AQUACEL EN CINTA.

- VARIHESIVE HIDROGEL.

- GELIPERM.

- BIOCLUSIVE.
- OPSITE.
- TEGADERM.
- BIATAIN PLATA.
- COMFEEL PLATA.
- MEPIFORM.
- MEPITEL.
- ADAPTIC.
- LINITUL.
- UNITUL.
- MESALT.

- HIPERGEL.
- NORMIGEL.

281

TIPO
Apsito absorbente.

USO
Est combinado con hidrocoloides. Alta
capacidad de absorcin de exudados.
Ulceras exudativas y muy exudativas,
necrosadas (desbridamiento autoltico).
Ulceras altamente exudativas e infectaDe alginato.
das. Absorcin vertical. No maceracin.
Retirado ntegro.
De carbn activado.
Absorbentes del olor en lesiones exudativas y malolientes.
Cicatrizante. Desaparece de la herida de
De colgeno bobino o porcino.
forma natural a los 7 das de su aplicacin.
De espuma de poliuretano.
Alto poder de absorcin y retencin. En
lceras de bordes irregulares protege la
integridad de la piel.
Menor poder de absorcin. Funciona
bajo presin. No se adhiere al lecho de
la herida.
De gel de poliuretano.
Hidroactivo autoadhesivo. Puede producir olor. En lesiones exudativas.
Para lesiones cavitadas.
Apsitos hidrocapilares.
Permetro sellado que impide la fuga de
exudado. Para evitar maceracin de pieles sensibles y frgiles.
Proteccin en lceras tipo I o tratamiento
Apsitos hidrocoloides.
en lceras necrticas y exudativas. En
apsitos, pastas o grnulos.
Hidrofibra de hidrocoloide.
Ulceras propensas a sangrar como las
que han sido desbridadas. Evita maceracin por su absorcin vertical. Se adapta
al contorno de la herida. Retiene bacterias patgenas en su fibra.
Hidrogeles en estructura amorfa. Prevencin y control de heridas infectadas. En pacientes con mltiples alergias.
Absorbente de la humedad, agente
humectante, preservativo y diluyente.
Necesita apsito secundario.
Hidrogeles en placa.
Disminuye la contaminacin de la herida.
Por su transparencia permite ver la herida. No se adhiere a la herida. En pacientes con mltiples alergias y lceras
necrosadas y/o exudativas.
Apsitos de pelcula de poliure- Proteccin de la piel sometida a cizallamiento. Como fijacin de otros apsitos
tano.
para conservar el estado de cura hmeda.
Apsitos de plata.
Como tratamiento local antibacteriano de
heridas colonizadas o infectadas de
moderada a alta exudacin con piel frgil. Impermeable a bacterias y agua, permeable a gases.
Apsitos de silicona.
Proteccin de la piel o tratamiento y prevencin de cicatrices queloides e hipertrficas.
Apsitos no adherentes.
Baja adherencia. Impregnados o medicamentosos.
Apsitos salinos.

Geles salinos.

Heridas fuertemente exudativas o infectadas exudativas. Facilitan la limpieza de


la lcera. No usar en lesiones secas y
nunca desdoblarlo. Necesita apsito
secundario absorbente. Cambiar cada
12-24 horas.
Para suavizar y eliminar las necrosis
secas. No aplicar en la zona alrededor
de la necrosis.

Ciruga

NOMBRE COMERCIAL
- COMBIDERM.

lceras por presin

282

Ciruga

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LAS LCERAS


1. Infeccin: La mera presencia de microorganismos en una lesin, no indica que est
infectada, ya que podemos encontrarnos con distintas situaciones:
- Lesin contaminada: contiene microorganismos pero no se multiplican.
- Lesin colonizada: contiene microorganismos que estn sujetos a un proceso de
multiplicacin, sin generar sntomas de infeccin, pero s puede generar un retraso en
la cicatrizacin sin observarse signos de infeccin.
- Lesin infectada: elevada carga de microorganismos y evidencia de signos de infeccin.
ELEMENTOS DE SOSPECHA DE INFECCIN:
A) si observamos, inicialmente:
- Inflamacin y rubor periulceral.
- Calor.
- Eritema.
- Dolor.
B) si tras el lavado y desbridamiento persisten:
- Inflamacin periulceral.
- Exudado purulento.
- Olor persistente (para disminuir este efecto se pueden utilizar apsitos con carbono, de
alginato, o metronidazol-antibitico que se puede administrar por vo. o gel tpico).

Para asegurar que una lcera est realmente infectada, es necesario tomar muestras microbiolgicas de la lesin y mediante cultivo, determinar el antibitico/antibiticos ms especficos para combatir al organismo responsable.
Una correcta limpieza y desbridamiento de la lesin, adems de la actuacin sobre
los factores que favorecen la aparicin de la misma, sera suficiente para disminuir o
eliminar una infeccin local no complicada.
Antibiticos tpicos: Su uso aumenta las posibilidades de sensibilizacin, por lo que
su utilizacin debera limitarse a cortos periodos de tiempo, con clara evidencia de
infeccin local y vigilando efectos indeseables.
Ante una sospecha de celulitis, osteomelitis y/o bacteriemia, est totalmente contraindicado su uso, por la posibilidad de que se produzcan reacciones cruzadas de
sensibilidad con los antibiticos sistmicos.
2. Septicemia: Es una complicacin que obliga a actuar con urgencia y derivar al
paciente a un centro hospitalario, pues puede poner en peligro su vida. Sntomas de
una septicemia:
- Fiebre.
- Taquicardia.
- Hipotensin
- Anorexia.
- Desorientacin.
- Letargo.
En un paciente anciano, pueden no estar presentes todos los signos y sntomas de
infeccin sistmica.

3. Celulitis: Infeccin que afecta a partes blandas profundas, que se puede extender
muy rpidamente.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

lceras por presin

283

A nivel local, el tejido presenta eritema, dolor y calor. Tambin puede haber linfangitis
ascendente y afectacin de los ganglios linfticos.
En casos graves, pueden aparecer vesculas, pstulas, ulceracin y necrosis, que
puede afectar a la fascia muscular y a la musculatura.
Tratamiento: hospitalario si datos de gravedad. Antibiticos por va parenteral, inmovilizacin, elevacin de parte afectada, aplicacin de calor y de apsitos hmedos.

4. Infeccin necrotizante de tejidos blandos: La fascitis necrotizante, se distingue de


otras infecciones de tejidos blandos por su rpida progresin a travs de la fascia
muscular y la gran destruccin de tejidos blandos que ocasiona.
La afectacin de vasos y nervios, hace que los tratamientos antibiticos, por va sistmica, no puedan llegar a los tejidos afectados, haciendo necesario un desbridamiento quirrgico radical.
La fascititis necrotizante, si no se detecta a tiempo, puede producir la muerte en 2496 horas.
La sintomatologa sistmica es similar a la de la celulitis. En caso de que sta no
mejore despus de las primeras 24 horas de tratamiento, debemos sospechar una
fascitis necrotizante.
5. Osteomielitis: Es una complicacin infecciosa de algunas lceras, que afecta al
hueso subyacente a la lesin.
Sospecharemos una posible osteomielitis cuando, despus de una correcta limpieza
y desbridamiento, las lesiones no cicatrizan adecuadamente y persisten los signos de
infeccin local.
CRITERIOS DE DERIVACIN
1. Necesidad de reparacin quirrgica: lceras en estados III y IV que no responden
al tratamiento habitual: Remitir de forma preferente a ciruga plstica/vascular.
2. Mal control de la infeccin bacteriana, o su progresin a infeccin sistmica (osteomielitis, celulitis, septicemia): Remitir a hospital de forma urgente.

Ciruga

Es importante inspeccionar la evolucin de los sntomas: una celulitis, antes de 24 horas,


debera mejorar.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Isquemia arterial

285

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA


Ana Mara Balado Lpez
Marina Prez Tenreiro
M Dolores Fuentes Lema

FISIOPATOLOGA
Las principales causas de isquemia arterial aguda son:
1. Embolia arterial: oclusin sbita de una arteria sana por material embolgeno procedente de territorios distales. Los mbolos tienden a localizarse en bifurcaciones o
zonas de estenosis vascular. Las causas ms frecuentes son:
- Cardacas: arritmias (Fibrilacin auricular), valvulopatas (estenosis mitral), prtesis
valvular, IAM, mixoma, miocardiopata hipertrfica, ICC, endocarditis.
- Vasculares: alteraciones degenerativas de la pared arterial, ateromatosis, aneurisma.
- Otras: grasa, gas, cuerpo extrao, frmacos intravenosos, embolismo paradjico
(trombo formado en sistema venoso profundo que migra a la circulacin sistmica a
travs de un shunt derecha-izquierda), manipulacin iatrognica (cateterismos)
2. Trombosis arterial: obstruccin de una arteria daada previamente (arterioesclerosis, aneurisma) al aadirse un factor precipitante, como fallo cardaco, situaciones de
bajo gasto o hipercoagulabilidad. Puede ser aguda (por inestabilizacin de una placa
de ateroma) o subaguda (por estenosis progresiva).Los trombos se pueden localizar
en cualquier zona donde exista lesin vascular.
SOSPECHAR EMBOLISMO
SOSPECHAR TROMBOSIS
- sin historia de claudicacin + clnica sbita - historia previa de claudicacin + clnica
- presencia de pulsos contralaterales
subaguda o acortamiento de la distancia de
- fuente embolgena (FA)
claudicacin previa
- afectacin de pulsos contralaterales
- factores de riesgo cardiovascular

EVALUACIN DEL PACIENTE


ANAMNESIS
1. Antecedentes personales: en busca de fuentes embolgenas, factores de riesgo
cardiovascular, antecedentes de episodios isqumicos previos o historia de claudicacin intermitente. Medicacin habitual. Hbitos txicos.
2. Describir los sntomas caractersticos que van a depender de los siguientes factores: grado de oclusin, localizacin, tiempo de evolucin y desarrollo previo de circulacin colateral. Es importante registrar la hora exacta de su inicio. Estos sntomas
tpicos se resumen en la regla de las 5 p:
- Dolor (pain): tipo latigazo y de localizacin distal, que va progresando proximalmente y hacindose difuso e intenso conforme aumenta la duracin de la isquemia.
Si sta es muy prolongada, el dolor puede desaparecer por destruccin de terminaciones nerviosas.
- Palidez (pallor), frialdad, relleno capilar retrasado. Si la isquemia se prolonga y la
revascularizacin de la zona es desfavorable, la extremidad se vuelve ciantica.

Vascular

DEFINICIN
Es el resultado de la interrupcin brusca del flujo arterial de una extremidad, siendo
insuficiente para cubrir las necesidades metablicas en reposo. Es ms frecuente en
miembros inferiores.

286

Ciruga vascular

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

- Ausencia de pulsos (pulselessness) por debajo de la obstuccin.


- Parestesias (paresthesias), y si la isquemia es prolongada, hipostesia y anestesia.
- Impotencia funcional, que puede variar desde la dificultad a la movilizacin de los
dedos, hasta la parlisis (paralysis) con abolicin de reflejos osteotendinosos.
EXPLORACIN FSICA
1. Constantes vitales.
2. Auscultacin cardiopulmonar, sin olvidar bsqueda de foco embolgeno.
3. Bsqueda de todos los pulsos perifricos, tanto de la extremidad afecta como de
la contralateral, y bsqueda de trastornos trficos que indiquen isquemia crnica.
4. Examinar adems perfusin perifrica (temperatura y relleno capilar) as como presencia de posibles alteraciones motoras o sensitivas.
Tanto con la exploracin fsica como con la anamnesis tendremos que descartar que
la isquemia aguda no se haya desarrollado sobre un miembro con isquemia crnica
y que se haya descompensado por un proceso intercurrente como un sangrado digestivo, hipotensin debida a frmacos o a procesos infecciosos, cuadros que cursen con
bajo gasto cardiaco.
Segn los datos detectados en la exploracin fsica, se puede realizar una clasificacin pronstica de la extremidad isqumica, que va a determinar la actitud teraputica en cada caso:
EXTREMIDAD RELLENO
ISQUMICA CAPILAR
VIABLE
NORMAL

ALTERACIONES ALTERACIONES PRONSTICO


SENSITIVAS
MOTORAS
NINGUNA
NINGUNA
SIN RIESGO
INMEDIATO DE
NECROSIS
AMENAZADA RETRASADO PARESTESIAS LEVE IMPOTEN- ISQUEMIA
CIA FUNCIONAL REVERSIBLE
INVIABLE

AUSENTE

ANESTESIA

PARLISIS

ACTITUD
TERAPUTICA
CONSERVADORA
Consultas externas

URGENTE
Hospital con servicio
Ciruga Vascular
ISQUEMIA
AMPUTACIN?
IRREVERSIBLE Remisin hospital

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Se recomienda realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones.
CRITERIOS DE DERIVACIN
Todos los pacientes con sospecha de isquemia arterial aguda han de ser derivados
de forma urgente a un hospital con servicio de Ciruga Vascular.
Ante la sospecha de isquemia arterial aguda, no se debe perder tiempo ya que cada
minuto que pasa disminuye la viabilidad del miembro afectado. Por eso, tanto el tratamiento inicial como el traslado han de realizarse en el menor tiempo posible.
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
1. Suero glucosalino 2000 cc / 24h, con modificacin segn necesidades
2. Analgesia: siguiendo la escala, hasta cese del dolor
El traslado ha de realizarse en reposo en camilla en posicin de Fowler (con la extremidad afecta en moderado declive y con almohadillas en los puntos de apoyo).

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Patologa venosa

287

PATOLOGA VENOSA
Marina Prez Tenreiro
Ana Isabel Gmez Iglesias
Ana M Balado Lpez

DEFINICIN
Es la ocupacin de una vena del sistema venoso profundo por un trombo, acompaada de una reaccin inflamatoria variable.
Su importancia radica en las complicaciones a las que puede dar lugar:
- Embolia pulmonar: Es la complicacin ms importante. El 95% de las embolias pulmonares tienen su origen en una TVP generalmente en los miembros inferiores.
- Sndrome postrombtico: Aparece como consecuencia de la destruccin del aparato valvular afectado por el trombo, con aumento de la circulacin colateral y dilatacin
venosa.
Se emplea el trmino de enfermedad tromboemblica venosa (ETV) para definir la
entidad clnica que incluye los tres cuadros: TVP, embolia pulmonar y sndrome postrombtico.
La mayora de las TVP aparecen en las venas del sistema venoso profundo distal de
los miembros inferiores. Los trombos localizados a nivel poplteo o en reas ms proximales tienen mayor riesgo de provocar una embolia pulmonar.
ETIOLOGA
El origen es multifactorial. La fisiopatologa se resume en la denominada triada de
Virchow:
- Lesin endotelial.
- Estados de hipercoagulabilidad.
- Estasis sanguneo.
Existen una serie de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar
una TVP:
FACTORES DE RIESGO
CONGNITOS
1. Hiperhomocisteinemia
2. Mutacin del factor V de Leyden
3. Gen anmalo de la protrombina
4. Dficit de protena C o S
5. Resistencia a la protena C activada
6. Dficit de antitrombina III
7. Disfibrinogenemia
8. Alteraciones del plasmingeno

FACTORES DE RIESGO ADQUIRIDOS


1. Ciruga reciente
2. Inmovilizacin
3. Traumatismos, sobre todo de extremidades
4. Quemaduras
5. Neoplasias malignas
6. Edad avanzada
7. Embarazo, puerperio, anticonceptivos orales y
estrgenos
8. Obesidad
9. Viajes prolongados
10. Enfermedad tromboemblica previa o varices
11. Enfermedad mdica (IAM, ICC, ACV, parlisis
de extremidades, sepsis, shock, anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante ldico)

Vascular

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

288

Ciruga vascular

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

CLNICA Y DIAGNSTICO
La TVP se debe sospechar en todo paciente con los factores de riesgo mencionados
anteriormente que presenta alguno de los sntomas o signos de la enfermedad:
SNTOMAS
Dolor que aumenta con bipedestacin,
pudiendo llegar a producir impotencia
funcional

SIGNOS
1. Dolor en la parte alta de la pantorrilla a la presin intergemelar o a la dorsiflexin del pie con la
rodilla flexionada en un ngulo de 30 (signo de
Homans)
2. Aumento del permetro de la extremidad
3. Edema unilateral con fvea inicialmente blando, despus con empastamiento
4. Presencia de circulacin venosa colateral
5. Disminucin de pulsos perifricos (pero a diferencia de la isquemia arterial no hay fro, ni palidez ni dolor isqumico)
6. Cambios en coloracin de la piel: eritema, cianosis ortosttica
7. Aumento de temperatura local

Sin embargo es importante sealar que ms de la mitad de las TVP son asintomticas y, por otro lado, cuando clnicamente se hace el diagnstico ste slo se confirma mediante pruebas complementarias en poco ms de la mitad de los casos. Por
tanto el cuadro clnico tiene una baja sensibilidad y especificidad.
El diagnstico de TVP se basa en modelos que combinan pruebas complementarias
(dmero-D, ecografa-doppler) con el grado de probabilidad clnica de padecer la
enfermedad.
Existen modelos clnicos para predecir la probabilidad clnica de padecer una TVP.
Uno de ellos es el PROTOCOLO DE WELLS:
PARMETRO CLNICO
Cncer activo
Parlisis o inmovilizacin del miembro inferior
Encamamiento >3 das o ciruga mayor en ltimo mes
Dolor en el trayecto venoso profundo
Tumefaccin en el trayecto de toda la extremidad
Aumento del permetro de toda la extremidad >3 cm respecto a la contralateral (medido 10 cm por debajo de la
tuberosidad tibial)
Edema con fvea
Circulacin venosa colateral superficial (no varices previas)
Diagnstico alternativo tan probable o ms que la TVP

3 puntos: probabilidad alta (75%)


1-2 puntos: probabilidad intermedia (17%)
0 puntos: probabilida baja (3%)

PUNTUACIN
1
1
1
1
1
1
1
1
-2

Este modelo no es til en caso de embarazadas, pacientes anticoagulados, pacientes con TVP previa, con sntomas de ms de 60 das de evolucin, sospecha de tromboembolismo pulmonar y pacientes con una pierna amputada.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse fundamentalmente con otros procesos que cursan con hinchazn o
dolor de extremidades inferiores:

Patologa venosa

289

1. Celulitis: Infeccin que afecta al tejido celular subcutneo. Da lugar a una placa de
bordes imprecisos eritematosa, edematosa, caliente y dolorosa. Puede ser extensa
causando dudas en el diagnstico diferencial con la TVP. En la celulitis el eritema y el
aumento de temperatura suelen ser ms marcados y adems generalmente puede
identificarse una puerta de entrada (grietas en la piel, abrasiones, cortes, quemaduras). Suele asociar fiebre, escalofros y afectacin variable del estado general.
2. Erisipela: Infeccin cutnea ms superficial que la anterior. Aparece una placa de
bordes indurados y bien definidos de color rojo vivo, caliente y dolorosa. Puede tambin asociar fiebre, escalofros y afectacin variable del estado general.
3. Linfangitis: Se observa una franja eritematosa que sigue el trayecto de los vasos
linfticos. Suele asociar fiebre, escalofros, malestar general.
4. Linfedema: Edema que suele ser indoloro. En extremidades inferiores afecta inicialmente al pie y progresa gradualmente. Inicialmente es blando y deja fvea y en
estados crnicos los tejidos estn indurados o fibrticos.
5. Sndrome postflebtico: Como se ha dicho es una complicacin despus de haber
padecido una TVP. El edema inicial de la TVP se hace con el tiempo duro y fibroso y
puede aparecer circulacin colateral.
6. Insuficiencia venosa crnica: La presentacin suele ser bilateral aunque no siempre simtrica. Evolucin crnica.
7. Compresin venosa extrnseca.
8. Hematoma espontneo
9. Rotura de quiste de Baker.
10. Isquemia arterial aguda: ausencia de pulsos, palidez, frialdad y cambios de coloracin, dolor, parestesias y parlisis.
DERIVACIN A HOSPITAL
En todos los casos, ante la sospecha de TVP, se debe remitir al paciente a un centro
hospitalario de forma urgente para la realizacin de las exploraciones complementarias necesarias para la confirmacin diagnstica (dmero-D, ecografa-doppler).
TRATAMIENTO
Dado que, como hemos dicho, el diagnstico definitivo de TVP exige la realizacin de
pruebas hospitalarias, el tratamiento no lo iniciar el mdico de Atencin Primaria. De
todos modos, lo explicaremos de manera resumida.
La anticoagulacin constituye el tratamiento de eleccin.
El tratamiento anticoagulante ha de iniciarse con la administracin subcutnea de
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM).
La terapia anticoagulante de mantenimiento se realiza con anticoagulantes orales
(Acenocumarol). Su administracin ha de comenzar en el primer da de tratamiento
tras la dosis de carga de HBPM. Dado que los anticoagulantes orales tardan al menos
72 horas en actuar debe mantenerse durante unos das el solapamiento entre stos y la HBPM.
La duracin ptima de la anticoagulacin todava no est claramente establecida, si
bien ha de mantenerse durante un mnimo de 3 meses. La decisin de prolongarla se
tomar de forma individualizada.

Vascular

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

290

Ciruga vascular

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Y DOSIFICACIN


Frmaco
Dalteparina
Enoxaparina

Nombre comercial Dosis profilctica TVP


Fragmin
2500-5000 UI/24 h
Clexane
2000-4000 UI/24 h

Nadroparina
Bemiparina

Fraxiparina
Hibor

60 UI/kg/24 h
2500-3500 UI/24 h

Dosis teraputica TVP


200 UI/Kg/24 h
1,5 mg/kg/24 h 1
mg/kg/12 h
225 UI/kg/12 h
115 UI/kg/24 h

TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL O TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL (TVS)


Es la trombosis localizada de una vena superficial o supraaponeurtica acompaada
generalmente de una reaccin inflamatoria en la pared vascular y a su alrededor.
CLNICA Y DIAGNSTICO
Se palpa un ndulo o un cordn indurado, caliente, doloroso y eritematoso en el trayecto de la vena afectada. El diagnstico es clnico y no est indicada la realizacin
de pruebas complementarias.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial es sencillo ya que la exploracin fsica en la tromboflebitis
superficial no suele ofrecer ninguna duda (se palpa un cordn con signos inflamatorios en el trayecto de la vena):
1. Erisipela: en este caso el eritema y el aumento de temperatura aparecen en forma
de placa con lmites elevados y bien definidos.
2. Celulitis: clnicamente similar a la anterior, pero la placa tiene lmites imprecisos ya
que la infeccin afecta a planos ms profundos.
3. Linfangitis: se observa una franja lineal, eritematosa y caliente que sigue el recorrido de los vasos linfticos. Puede observarse la presencia de adenitis a nivel inguinal.
En cualquiera de estos tres cuadros clnicos descritos suele haber asociados sntomas generales (fiebre, malestar general)
CLASIFICACIN
1. TVS ESPONTNEA
- TVS en una vena varicosa: Es la forma ms frecuente de tromboflebitis superficial,
ya que la estasis venosa y la alteracin de la pared vascular en las venas varicosas
favorecen la aparicin de una trombosis.
- TVS sin relacin con Insuficiencia venosa crnica: Se asocian con frecuencia a una
trombosis venosa profunda que siempre deber ser descartada. Frecuentemente son
recidivantes. Pueden ser idiopticas o secundarias a:
Neoplasias (sndrome de Trousseau): leucemias, linfomas, cncer de pncreas, de
pulmn o de prstata.
Estados de hipercoagulabilidad.
2. TVS YATROGNICA
Aparece como consecuencia de cateterizaciones de venas superficiales, que pueden
producir un dao de la pared venosa mecnico o qumico. Puede existir sobreinfeccin asociada (flebitis sptica).

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Patologa venosa

291

Presentacin clnica de febitis sptica:


- Antecedente de puncin venosa reciente.
- Ms frecuente en miembros superiores.
- Edema, eritema y dolor a lo largo de la vena afectada. Palpacin de cordn.
- Fiebre y afectacin del estado general.

DERIVACIN A HOSPITAL
1. Si la TVS es extensa, o afecta a la vena safena interna del muslo a nivel proximal o el
paciente presenta factores de riesgo para la TVP se debe considerar la derivacin urgente
para descartar la trombosis profunda.

Localizacin de la vena safena interna


2. Tambin es necesaria la derivacin al hospital de forma urgente en los casos de tromboflebitis sptica pues puede que sea necesario instaurar antibioterapia endovenosa.
3. En los casos de TVS recidivante se debe remitir al paciente de forma preferente a las
consultas de Medicina Interna para descartar que se trate de una manifestacin paraneoplsica (Sndrome de Trousseau) o de una coagulopata.
VARICORRAGIA
Es la hemorragia externa producida por la rotura de una vena varicosa. Puede ser espontnea o producida por pequeos traumatismos.
TRATAMIENTO
1. Compresin local con el miembro elevado (generalmente esta medida es suficiente para
controlar el sangrado).
2. Vendaje elstico y recomendar reposo con el miembro elevado durante 2-3 das.
Posteriormente se levantar el vendaje y se pasar a media elstica.
3. Flebotnicos.

Vascular

TRATAMIENTO
1. Medias elsticas de compresin.
2. Reposo relativo con la extremidad elevada. Movilizacin precoz, evitando permanencias
prolongadas en ortostatismo o en sedestacin.
3. AINES: ibuprofeno (400-600 mg / 8 horas), diclofenaco (50 mg / 8 horas), naproxeno (500
mg / 12 horas). En caso de embarazo se puede usar paracetamol (500-1000 mg/ 6 horas).
4. Aplicacin tpica de heparinoides, antiinflamatorios o agua de Burow.
5. Heparina de bajo peso molecular a dosis profilcticas de TVP (tromboflebitis infrageniana) o de tratamiento de TVP (tromboflebitis supragenianas).
6. Antibiticos slo en el caso de la tromboflebitis sptica.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Clico nefrtico

293

CLICO NEFRTICO
Andrs Rodrguez Alonso
Eva Regueira Pan
DEFINICIN
Sndrome doloroso, paroxstico, que se produce por alteraciones mecnicas o dinmicas del flujo urinario que ocasionan una hiperpresin y distensin de la va urinaria
y que cursa con un intenso dolor renoureteral de carcter agitante.
En cuanto a la etiologa la litiasis urinaria es la causa en el 90% de los casos. Otras causas son: estenosis, tumores, lesiones extrnsecas que comprimen o infiltran el urter, etc.
SINTOMATOLOGA
Se trata de un cuadro doloroso de instauracin sbita, de intensidad creciente y
carcter habitualmente intermitente. El dolor suele localizarse en fosa lumbar e irradiarse a hemiabdomen ipsilateral, ingle y genitales externos (testculos en hombre,
labios mayores en mujer), y su intensidad no vara con los movimientos corporales.
La duracin del dolor es variable, oscilando entre unos minutos y varias horas.
Es frecuente la aparicin de sntomas miccionales irritativos, especialmente en clicos ocasionados por clculos ureterales muy prximos a la vejiga. En ocasiones es
posible observar hematuria macroscpica, ocasionada por la friccin que el clculo
realiza sobre el epitelio que recubre el tracto urinario.
El dolor se acompaa en muchas ocasiones de un cuadro vegetativo importante, con
nuseas, vmitos, sudoracin profusa, taquicardia, hipertensin, etc.
En la anamnesis conviene valorar adems de esta sintomatologa caracterstica, los
antecedentes del paciente:
- Antecedentes familiares y personales de urolitiasis
- Malformaciones del tracto urinario.
- Episodios previos.
- Enfermedades asociadas.
La Historia clnica representa el pilar diagnstico fundamental en Atencin Primaria,
al no disponer de tcnicas analticas de laboratorio ni radiolgicas.
EXPLORACIN FSICA
Es habitual encontrar a un paciente nervioso y agitado que no encuentra una postura que le alivie el dolor. Dolor a la puopercusin renal. Suele existir dolor a la palpacin en el hemiabdomen afectado por el cuadro, sin signos de irritacin peritoneal.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Tira de orina: el pH suele ser cido y suele detectarse la presencia de sangre en
grado variable. Hasta un 10% de los clicos nefrticos no asocian hematuria. No se
requieren ms pruebas complementarias en los pacientes que no cumplen criterios
de derivacin hospitalaria (ver ms adelante)
2. Pruebas diagnsticas diferidas: remitir a su Mdico de Atencin Primaria para su
realizacin:
- Sedimento de orina: el hallazgo ms frecuente es una cifra variable de
hemates/campo. En ocasiones se observa cristaluria de cido rico, oxalato o fosfato clcicos, que pueden orientarnos sobre la composicin del clculo. El pH urinario
puede ser de utilidad, ya que los clculos de cido rico suelen desarrollarse en
medios muy cidos (pH 5).

Urologa

EVALUACIN DEL PACIENTE

294

Urologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

- Bioqumica sangunea: urea y creatinina.


- Radiografa simple de abdomen: permite evidenciar la existencia de clculos radiopacos. La radiografa simple de abdomen es la nica prueba radiolgica recomendada para el estudio del clico nefrtico en Atencin Primaria, ya que aquellos casos que
necesitan evaluacin ecogrfica o urogrfica, requieren asimismo derivacin hospitalaria y/o estudio por parte de Urologa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se realiza fundamentalmente con:
- Procesos digestivos: apendicitis, diverticulitis, trombosis mesentrica, pancreatitis, etc.
- Procesos ginecolgicos: embarazo extrauterino, anexitis, torsin de quiste ovrico.
- Procesos vasculares: especialmente rotura de aneurisma artico abdominal.
- Procesos msculo-esquelticos: lumbociatalgia.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO URGENTE
1. Analgesia: Metamizol iv o Metamizol con Bromuro de escopolamina iv (Buscapina
Compositum). En dolor intenso o refractario se pueden utilizar opiceos parenterales (p.ej. Cloruro mrfico: 1/2 1 ampolla subcutnea).
2. Antiinflamatorios: Diclofenaco sdico una ampolla intramuscular. Es til por su efecto antiinflamatorio, que produce relajacin de la musculatura lisa ureteral por inhibicin de las prostaglandinas. Tambin se puede utilizar el ketorolaco en dosis de una
ampolla por va intramuscular.
TRATAMIENTO AL ALTA
1. Ingesta abundante de lquidos (3-4 l/da).
2. Aplicacin de calor local seco, con una bolsa de agua caliente o una manta elctrica en la zona de dolor.
3. Diclofenaco por va rectal u oral o ketorolaco por va oral, siempre que la tolerancia gstrica sea aceptable.
4. Metamizol solo o asociado a bromuro de escopolamina (Buscapina compositum)
como analgsico.
5. Antibioterapia: se administra en caso de existir piuria o grmenes en el sedimento.
Consiste en fluorquinolona oral durante 3 das como ciprofloxacino, en dosis de 500
mg/12 h, o levofloxacino en dosis de 500 mg/24h.
DERIVACIN A CONSULTA AMBULATORIA DE UROLOGA
En todos los casos el paciente debe de ser remitido a consulta de Urologa con carcter ordinario.
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE
1. Dolor refractario al tratamiento mdico.
2. Nuseas y vmitos que no permitan el tratamiento farmacolgico oral domiciliario.
3. Clico nefrtico complicado: se habla de clico nefrtico complicado en dos situaciones: clico nefrtico febril y clico nefrtico anrico.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Infeccin del tracto urinario

295

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO


Andrs Rodrguez Alonso
Eva Regueira Pan
DEFINICIN
Se define infeccin del tracto urinario (ITU) como la presencia de grmenes en la
orina, asociada a clnica miccional.
La presencia de grmenes en orina sin clnica miccional asociada se conoce como
bacteriuria asintomtica.
Las ITU se clasifican desde el punto de vista topogrfico en:
- ITU bajas: no afectan al parnquima renal
- ITU altas o pielonefritis aguda (PNA)
E. coli es la bacteria ms frecuentemente aislada. Le siguen en frecuencia Proteus
mirabilis, Enterococus faecalis y Klebsiella, en la comunidad, y Enterobacter, Serratia
y Pseudomona en hospitalizados.
ANAMNESIS
1. ITU baja: disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional y dolor suprapbico.
2. Pielonefritis aguda: fiebre, dolor lumbar, sndrome miccional y clnica vegetativa
(nuseas, vmitos).
3. Es importante interrogar sobre factores de riesgo de ITU complicada:
- Sexo masculino.
- Infeccin nosocomial.
- Diabetes mellitus.
- Insuficiencia renal.
- Embarazo.
- Sonda vesical permanente.
- Instrumentacin reciente del tracto urinario.
- Anomalas estructurales o funcionales de la va urinaria.
- Estados de inmunodepresin.
- Uso reciente de antibiticos.
- Litiasis urinaria.
EXPLORACIN FSICA
1. Toma de constantes: Temperatura, tensin arterial y frecuencia cardaca.
2. Exploracin fsica general. Destacar:
- Realizar percusin renal para descartar pielonefritis.
- Examen vaginal en mujeres para determinar la existencia de vulvovaginitis.
- Examen de genitales externos en varones (descartar orquiepididimitis) y tacto rectal
para estudio prosttico (la prostatitis es la causa ms frecuente de infeccin urinaria
en el varn adulto).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Tira de orina: pH variable, leucocituria y microhematuria en grados variables. En un
paciente con ITU que no cumple criterios de derivacin hospitalaria (ver ms adelante), no se requieren ms pruebas complementarias.
2. Pruebas complementarias diferidas (remitir a su mdico de Atencin Primaria para
su realizacin):

Urologa

EVALUACIN DEL PACIENTE

296

Urologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Pruebas analticas:
- Hemograma: descartar leucocitosis con desviacin izquierda.
- Bioqumica sangunea: valorar funcin renal (en caso de cistitis o uretritis no se requiere).
- Urocultivo: debe realizarse si:
Dudas sobre el diagnstico.
Sospecha de ITU alta.
Sepsis o bacteriemia.
Infecciones recidivantes.
Primer trimestre de embarazo.
Trasplante renal.
Infecciones complicadas.
- Pruebas radiolgicas: Una infeccin del tracto urinario que no cumpla criterios de
derivacin hospitalaria, no requiere realizacin de estudios de imagen en Atencin
Primaria.
ITU BAJA
Traduce la existencia de una inflamacin aguda de la vejiga. Es mucho ms frecuente en la mujer y Escherichia coli suele ser el germen responsable de la infeccin.
Epidemiolgicamente, afecta fundamentalmente a mujeres jvenes, relacionndose
con frecuencia con la actividad sexual y a mujeres post-menopusicas, a consecuencia del dficit estrognico.
Clnicamente se caracteriza por un cuadro miccional consistente en disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, miccin imperiosa e incontinencia urinaria. La orina puede
aparecer turbia e incluso hemtica. No suele producirse sndrome febril ni clnica sistmica.
En la anamnesis hay que descartar otras causas no infecciosas de cistitis: radioterapia previa, irritantes qumicos, deficiencia de estrgenos, tumorales, etc.
La exploracin clnica suele ser anodina.
El diagnstico se realiza mediante la clnica, la tira de orina y/o sedimento urinario y
la recogida de urocultivo previo al tratamiento, en los casos indicados. El urocultivo
debe ser recogido de forma ptima, de la primera miccin de la maana, sin embargo en los casos urgentes en los que est recomendado el urocultivo previo al tratamiento, se puede recoger la muestra, conservndola en frigorfico hasta su procesamiento.
El tratamiento ptimo sera antibioterapia tras urocultivo y antibiograma. Sin embargo en la mayora de los casos se inicia antibioterapia emprica tras recoger la muestra para urocultivo cuando este est indicado. Al respecto caben las siguientes pautas:
a) Mujeres sin patologa de base, en las que no existe sospecha de patologa orgnica del tracto urinario superior, ni ITU de repeticin y en edad frtil:
Fosfomicina trometamol en dosis nica de 3 g o pauta corta de 3 g/24 horas durante
2 das, 3 gr. de amoxicilina en dosis nica oral, o Trimetoprinsulfametoxazol en dosis
nica de 320 y 1600 mg respectivamente.
b) En los casos restantes:
Un esquema prctico vendra dado por la administracin oral de trimetoprimsulfametoxazol 160+800 mg/12 horas 5 das, o amoxicilina+clavulnico 500 mg/8 horas 5
das, o norfloxacino 400 mg/12 horas 5 das.
Todos estos casos pueden y deben de ser asumidos, controlados y reevaluados tras
el tratamiento por el mdico de Atencin Primaria.
Las bacteriurias asintomticas no precisan tratamiento. Slo deben tratarse en nios,
gestantes y en trastornos obstructivos del tracto urinario y deben reevaluarse analticamente de forma peridica.
La aparicin de ms de tres episodios de ITU en un ao (en la mujer) o la mala respuesta al tratamiento debe motivar consulta al Urlogo al objeto de detectar la pre-

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Infeccin del tracto urinario

297

PROSTATITIS AGUDA
Clnicamente suele presentarse con afectacin del estado general, escalofros, mialgias y fiebre elevada. Sntomas locales derivados de la irritabilidad vesical acompaante: polaquiuria, disuria pudiendo llegar hasta retencin urinaria aguda. Puede
acompaarse de dolor perineal o perianal, a veces dolor localizado en regin lumbosacra
o inguinal.
En el tacto rectal evidenciamos una prstata aumentada de tamao, tensa y sensible a la palpacin. No realizar masaje prosttico por riesgo de bacteriemia.
Puede existir antecedente de cateterizacin urinaria o ITU baja.
El tratamiento ser ambulatorio en los pacientes jvenes, con buen estado general
y sin factores de riesgo evidentes.
- Abundante ingesta de lquidos (3 litros de agua al da).
- Antitrmicos como Paracetamol, 650 mg/6h.
- Antiinflamatorios no esteroideos como diclofenaco 50mg cada 8 horas o ibuprofeno
600 mg cada 8 horas.
- En caso de vmitos: Metoclopramida 10 mg/8h.
- Antibioterapia emprica: ciprofloxacino en dosis de 500 mg/12h durante 1 mes.
Los criterios de derivacin hospitalaria urgente son los siguientes:
- Sepsis, gran afectacin del estado general o inestabilidad hemodinmica.
- Ancianos o patologa debilitante de base (diabticos, cirrticos, inmunodeprimidos,
trasplantados, etc.).
- Pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento antibitico emprico.
- Incapacidad para tomar la medicacin por va oral.
Todos los pacientes que no requieran derivacin hospitalaria urgente sern remitidos
con carcter preferente a consultas externas de Urologa.
ITU ALTA
Se define como la infeccin del tracto urinario superior (pelvis, clices y/o parnquima renal).
Puede afectar a pacientes sin patologa urolgica basal o bien a pacientes con factores predisponentes tales como trastornos obstructivos, malformativos o adquiridos del
tracto urinario, reflujo vesicoureteral, etc.
Puede producirse por:
- Mecanismo canalicular ascendente: progresin retrgrada de microorganismos
desde la vejiga hasta el rin (en la mayora de los casos).
- Diseminacin hematgena.
Desde el punto de vista epidemiolgico, afecta ms frecuentemente a mujeres adultas y a hombres con patologa urolgica subyacente.
Clnicamente se caracteriza por dolor en flanco, habitualmente unilateral, aunque en
algunos casos el dolor es bilateral, fiebre sbita (en general > de 38C), acompaada
de cortejo infeccioso (escalofros, postracin), clnica miccional (disuria, polaquiuria,
urgencia, etc.) y clnica vegetativa (nuseas, vmitos). En casos de larga evolucin
puede presentarse como una sepsis e incluso shock sptico.
La exploracin clnica suele mostrar dolor selectivo a la palpacin en el rea lumbar
con puopercusin positiva, unilateral o bilateralmente. Puede existir dolor abdominal,
e incluso, signos de irritacin peritoneal.
El diagnstico se realiza mediante la clnica, la tira de orina y/o sedimento urinario y
la recogida de urocultivo previo al tratamiento.
El tratamiento ser ambulatorio en los pacientes jvenes, con buen estado general

Urologa

sencia de anomalas orgnicas o funcionales del tracto urinario. Todas las ITU en el
hombre deben ser remitidas a la consulta de Urologa para estudio.

298

Urologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

y sin factores de riesgo evidentes.


- Abundante ingesta de lquidos (3 litros de agua al da).
- Antitrmicos como Paracetamol 650 mg/6h
- Analgsicos como Metamizol: 1 comprimido/6 horas, o ketorolaco 10 mg: 1 comprimidos/8h.
- En caso de vmitos: Metoclopramida: 10 mg/8h.
- Antibioterapia emprica: ciprofloxacino en dosis de 500 mg/12h 14 das, o levofloxacino en dosis de 500 mg/24h 14 das. Como alternativa, amoxicilina/clavulnico en
dosis de 875 + 125 mg/8h 14 das.
Los criterios de derivacin hospitalaria urgente son:
- Sepsis
- Pielonefritis complicada (insuficiencia renal aguda, obstruccin del tracto urinario
superior).
- Ancianos o patologa debilitante de base (diabticos, cirrticos, neoplsicos, inmunodeprimidos, trasplantados, etc.).
- Pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento antibitico emprico.
- Incapacidad para tomar la medicacin por va oral.
- Anomalas urolgicas, funcionales o anatmicas.
Deben ser remitidos al Urlogo aquellos casos de pielonefritis recidivante y aquellos
pacientes en los que exista un trastorno morfolgico o funcional del tracto urinario, ya
conocido o detectado durante la atencin urgente.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Retencin aguda de orina

299

RETENCIN AGUDA DE ORINA


Andrs Rodrguez Alonso
Eva Regueira Pan
Se trata de un cuadro que constituye una autntica urgencia urolgica por el dolor y
desasosiego que provoca en el paciente.
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA
La inmensa mayora de los pacientes son varones >50 aos, que suelen presentar un
trastorno obstructivo subyacente del tracto urinario inferior, bien prosttico (hipertrofia, adenocarcinoma, prostatitis), bien uretral (estenosis), habitualmente descompensado.
EVALUACIN DEL PACIENTE

EXPLORACIN FSICA
1. Dolor intenso a la palpacin hipogstrica.
2. En pacientes no obesos, puede detectarse a la palpacin una masa suprapbica
dolorosa, desplazable y de consistencia dura o semidura (dependiendo del volumen
de orina contenido en la vejiga), que se denomina globo vesical.
3. En el hombre es importante realizar tacto rectal para investigar posibles factores
causales: neoplasia o hipertrofia benigna de prstata. Asimismo, la existencia de una
prstata dolorosa al tacto sugiere una prostatitis, que es un cuadro frecuentemente
desencadenante de una retencin en pacientes con las patologas subyacentes previamente sealadas.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Tira de orina: puede ser normal o presentar hematuria y/o leucocituria, en funcin
de la causa de retencin aguda de orina.
Una retencin aguda de orina que no cumple criterios de derivacin hospitalaria (ver
ms adelante), no requiere ms pruebas complementarias urgentes.
2. Pruebas complementarias diferidas: remitir a su Mdico de Atencin Primaria para
su realizacin.
- Hemograma con frmula y recuento leucocitario. Hay leucocitosis y neutrofilia en
caso de prostatitis aguda.
- Sedimento de orina: es til para la cuantificacin de la leucocituria.
- Bioqumica sangunea que incluya la determinacin de urea, creatinina, sodio y
potasio. Puede revelar una insuficiencia renal postrenal, si ha transcurrido el tiempo
necesario para que exista compromiso del tracto urinario superior. Habitualmente la
funcin renal recupera sus niveles basales tras un perodo de tiempo variable tras el
sondaje vesical, que depende del tiempo de evolucin de la retencin urinaria, siendo el intervalo ms largo cuanto mayor sea la evolucin de la retencin.
- Urocultivo: en aquellos casos con sndrome febril asociado, habitualmente secundario a prostatitis aguda o infeccin por estasis urinario.

Urologa

SNTOMAS
Dificultad o imposibilidad para realizar la miccin, de instauracin sbita o progresiva,
acompaada de dolor suprapbico intenso, sensacin de replecin vesical y de miccin imperiosa que no puede ser satisfecha.

300

Urologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debemos diferenciar la RAO de la anuria. En esta ltima al colocar sonda urinaria
detectamos ausencia de orina en vejiga. Las causas de anuria pueden ser:
- Postrenal: uropata obstructiva bilateral y vejiga vaca (trastornos del tracto urinario
superior habitualmente neoplsicos, litisicos o inflamatorios).
- Prerrenal o renal: tracto urinario superior no dilatado, vejiga vaca.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO URGENTE
El tratamiento bsico de la retencin urinaria es el sondaje vesical, que debe ser realizado con una sonda vesical tipo Foley de grueso calibre (calibre 18), salvo que se
sospeche que la retencin est asociada a hematuria, en cuyo caso es conveniente
realizar sondaje con sonda de doble corriente, por si fuese necesario realizar lavado
vesical.
El sondaje vesical en la mujer, por las condiciones anatmicas de su uretra, no suele
ofrecer dificultades. En el hombre, en presencia de una gran hipertrofia prosttica, un
cncer de prstata avanzado o una estenosis de uretra, el sondaje puede ser especialmente difcil o imposible de realizar por personal no entrenado.
La tcnica de sondaje vesical en el hombre se realizar siguiendo una serie de principios bsicos:
1. Asepsia, mediante utilizacin de material estril (guantes, paos, gasas, jeringa,
sonda, etc.).
2. Lubricacin estril de la sonda y de meato urinario.
3. Traccin del pene hacia el znit al objeto de rectificar las curvaturas uretrales.
4. Introduccin de la sonda, que debe realizarse de forma delicada, venciendo la
resistencia de la uretra prosttica y sin maniobras violentas que puedan producir desgarros uretrales o la apertura de una falsa va.
5. Vaciado de la retencin urinaria, deteniendo el mismo cada 400 500 ml para evitar hematuria ex vacuo.
En ocasiones resulta imposible realizar un cateterismo uretral, en cuyo caso el
paciente deber ser derivado al hospital para realizar el vaciado vesical mediante una
talla vesical, que consiste en la puncin de la vejiga a travs del hipogastrio, utilizando una sonda denominada cystocath. La talla suprapbica debe ser siempre realizada por un Urlogo.
TRATAMIENTO AL ALTA
1. Sonda vesical: debe mantenerse en todos los pacientes al menos 10 das y posteriormente retirarse. En caso de no lograr miccin espontnea deber colocarse nuevamente sonda y mantenerla hasta valoracin urolgica.
2. Abundante ingesta de lquidos, para compensar una eventual poliuria desobstructiva.
3. Antibioterapia: una o dos dosis de antibitico es suficiente cuando se realiza un
sondaje vesical en un paciente sin cuadro febril asociado, orina turbia o leucocituria
en la tira reactiva de orina. Los antibiticos de eleccin son: Ciprofloxacino 500 mg
vo/12 horas; Amoxicilina/Clavulnico 875/125 mg vo/8 horas; o bien Gentamicina 160
240 mg, im o i v/24 horas.
En pacientes con orina turbia o leucocituria en sedimento urinario, se recomienda
antibioterapia durante 7-10 das, con los antibiticos previamente mencionados.
4. Frmacos para hipertrofia prosttica benigna: cuando se sospecha que bajo el cuadro de retencin aguda de orina subyace una hipertrofia prosttica, es til administrar
al alta un frmaco alfa-bloqueante, hasta la visita al Urlogo. Frmacos disponibles:

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Retencin aguda de orina

301

Tamsulosina Ocas 0,4 mg: 1 comprimido/24 horas; Alfuzosina 1 comprimido/24 horas;


Doxazosina 1 comprimido/24 horas.
DERIVACIN A CONSULTA AMBULATORIA DE UROLOGA
Todos los pacientes que han sufrido una RAO deben ser remitidos a la consulta externa de Urologa con carcter preferente.

Urologa

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE


1. Hematuria y clnica de anemia.
2. Cuadro infeccioso asociado.
3. Inestabilidad hemodinmica.
4. Necesidad de realizar talla suprapbica.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Amigdalitis aguda

311

AMIGDALITIS AGUDA
Maria Antonia Trueba Moreno
Francisco Vzquez de la Iglesia
Jacobo Chao Vieites
DEFINICIN
Inflamacin de la orofaringe y de las formaciones linfoides de la orofaringe, las tonsilas o amgdalas palatinas, apareciendo normalmente la clnica en forma de faringoamigdalitis aguda.
Supone entre el 1% y el 2% de las consultas. En Espaa tiene una incidencia de ms
de 10 millones de casos al ao.
VRICAS (80-90%)
Rhinovirus
Coranovirus
Adenovirus 17,9,14,16 y 21
Parainfluenza tipo14
Influenza A y B
Herpes simple 1y 2
Cocksakie Ay B (tipos 16,8,10 y 22)
Epstein-Barr (VEB)
CMV
VIH-1

BACTERIANAS
Estreptococo beta hemoltico grupo A
Micoplasma sp.
Arcanobacterium haemolyticus
Streptococcus pyogenes B y G
Chlamydia pneumoniae
Neisseria sp.
Corynebacterium sp.
Anaerobios
Otros (raros, menos del 1%)

EVALUACIN DEL PACIENTE


SNTOMAS
- Sndrome general.
- Fiebre.
- Odinofagia +/- disfagia.
- Trismus (sospecharemos flemn/absceso periamigdalino).
EXPLORACIN FSICA DE LA CAVIDAD ORAL
- Hipertrofia.
- Eritema.
- Pultcea.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
No se requieren pruebas complementarias para llegar al diagnstico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Aftosis oral.
2. Mononucleosis: La mononucleosis infecciosa o Enfermedad del beso es una
infeccin por VEB. Se presenta como gran hipertrofia amigdalar con membranas
necrticas. Pueden aparecer adenopatas cervicales bilaterales y hepatoesplenomegalia. Se debe sospechar en pacientes con la clnica descrita o en caso de faringoamigdalitis que no responde al tratamiento antibitico. Tambin la sospecharemos ante
amigdalitis de repeticin en 2-3 meses, sin placas de fibrina.
3. Tumores.
4. Infecciones dentales.

ORL

ETIOLOGA

312

Otorrinolaringologa

COMPLICACIONES

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

SUPURATIVAS
Locorregionales:
- Flemn periamigdalino
- Absceso periamigdalino
(estas dos dan trismos)
- Absceso retrofarngeo
- Absceso laterofaringeo preestleo o retroestleo
- Trombosis sptica vena yugular interna
(Sndrome de Lemierre)

NO SUPURATIVAS
Locorregionales:
- Amigdalitis hipertrfica
-Obstruccin va area superior
Sistmicas:
- Fiebre reumtica
- Glomerulonefritis aguda
- Corea Sydenhan

TRATAMIENTO
1. Amoxicilina: Su eficacia es comparable a Penicilina V. En nios, se administra
durante 6 das (50mg/kg/da) en 2 tomas.En adultos, 2g/da en 2 tomas. Amoxicilinaclavulnico a dosis de 500mg/8h ofrece unas tasas de xito muy elevadas, lo que,
junto con su comodidad de administracin por va oral, lo convierte en el tratamiento de eleccin.
2. Cefalosporinas: Pueden utilizarse en caso de resistencia a penicilina.
Cefalosporinas de 2 generacin (cefuroxima axetil) y de 3 (cefixima, cefpodoxima
proxetil).
3. Macrlidos: Son el tratamiento de eleccin en alergia a betalactmicos.
Eritromicina cada 8 horas durante 10 das. Se estn observando resistencias as
como posible mala tolerancia digestiva. Los nuevos macrlidos como azitromicina,
claritromicina presentan una eficacia semejante a la penicilina V y una posologa
ms cmoda que la eritromicina.
4. Clindamicina: 300mg/6h/8das. Como frmaco de 2 eleccin o cuando han aparecido complicaciones como pueden ser abscesos periamigdalinos. La Clindamicina o
Metronidazol se indican cuando hay sospecha de grmenes anaerobios (ej; flemn
amigdalino); tambin est indicado en el tratamiento de la mononucleosis para evitar
sobreinfeccin bacteriana.
La antibioterapia previene el riesgo de fiebre reumtica si se instaura en los 9 das
siguientes a la aparicin de la sintomatologa (actualmente su incidencia es bajsima).
DERIVACIN A CONSULTA AMBULATORIA DE ORL
-Amigdalitis de repeticin (> 4-5 episodios).
-Indicacin de ciruga:
>4 episodios/ao.
Flemn/absceso.
Sospecha de tumor.
-Contraindicacin de ciruga:
Agranulocitosis.
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE
1. Sospecha de complicacin.
2. Mal estado general (disfagia completa) u obstruccin de la va area.
3. Mala respuesta al tratamiento.
4. Faringoamigdalitis muy graves (lcero-necrtica, gangrenosa, con estado sptico,
con imposibilidad para tragar).
5. Sospecha de difteria: suele afectar a nios < 6 aos, en la exploracin se ven las
tpicas pseudosmenbranas blanco-grisceas muy adheridas que sangran con facilidad al desprenderse.
6. Abscesos perifarngeos.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Sinusitis

313

SINUSITIS
Mara Antonia Trueba Moreno
Francisco Vzquez de la Iglesia
Jacobo Chao Vieites
DEFINICIN
Es la inflamacin de la mucosa de uno o ms de los senos paranasales.
Se habla de pansinusitis cuando hay afectacin de todos los senos paranasales.

ETIOLOGA
Los senos paranasales son normalmente estriles. En la gnesis de la sinusitis es
fundamental la obstruccin del ostium y la retencin de secreciones. Los senos maxilares son los que se afectan con mayor frecuencia.
Los virus producen una disminucin de los movimientos ciliares que da lugar a un
acmulo de moco favoreciendo la sobreinfeccin bacteriana que da lugar a la sinusitis.
En la sinusitis crnica, la etiologa es multifactorial y suele estar implicada alguna alteracin anatmica de base.
Microorganismos implicados:
* Bacterias: Streptococos pneumoniae y Haemophilus Influenza, >50% de sinusitis aguda
en adultos y nios.
Moraxella Catarralis, es la 3 causa en nios, aunque rara en adultos.
Anaerobios, 10% en adultos.
Stafilococo aureus, ms frecuente en procesos crnicos.
* Hongos: Aspergillus spp, Zygomices, Phaeohyphomyces. Su papel en inmunocompetentes no est claro; pero en inmunocomprometidos (cetoacidosis diabtica fundamentalmente) obliga a tratamiento inmediato, mdico y quirrgico.

Condiciones que causan o predisponen al desarrollo de sinusitis aguda:


LOCORREGIONALES
Inflamacin local
Disminucin de actividad ciliar (fro, sequedad
ambiental, contaminacin, tabaco)
Patologa estructural (desviacin septal, plipos, hipertrofia de cornetes)
Traumatismos (barotraumatismos)

ENFERMEDADES SITMICAS
Metablicas (corticoterapia, diabetes)
Autoinmunes (pnfigo, Behcet, esclerodermia, enf. Wegener)
Hemopatas (linfoma, leucemia)

Genticas (disquinesia ciliar 1, fibrosis


qustica, hipoglobulinemia Ig G)
Hiperproduccin de moco. En nios, descartar Alergias
cuerpo extrao nasal, atresia de coanas y
adenoiditis
SIDA

ORL

CLASIFICACIN
1. Sinusitis aguda: duracin <4 semanas y los sntomas se resuelven completamente.
2. Sinusitis subaguda: tiene una duracin de 4 a 12 semanas y los sntomas se
resuelven completamente.
3. Sinusitis crnica: tiene una duracin >12 semanas, con posibles reagudizaciones.
4. Sinusitis aguda recurrente: 4 o ms episodios de sinusitis aguda en un ao, con un
intervalo de 10 das libre de sntomas entre los episodios.

314

Otorrinolaringologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

EVALUACIN DEL PACIENTE


ANAMNESIS
El diagnstico es clnico atendiendo a una serie de criterios:
CRITERIOS MAYORES
Dolor o sensacin de presin facial
Congestin facial
Obstruccin nasal
Rinorrea purulenta o descarga post.
Hiposmia/Anosmia
Examen: Pus en cavidad nasal
Fiebre, slo en sinusitis aguda

CRITERIOS MENORES
Cefalea
Fiebre, en todas las NO agudas
Halitosis
Decaimiento
Odontalgia
Tos
Otalgia

Se deben cumplir:
2 o ms criterios mayores o
1 criterio mayor y 2 criterios menores
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
El diagnstico es clnico.
Los estudios complementarios (TAC macizo facial) estaran indicados slo en los
siguientes casos:
- sinusitis crnica (no carcter urgente)
- complicaciones
DIAGNSTICO
Algoritmo diagnstico de la sinusitis
Probable
RINOSINUSITIS
VRICA

Sntomas
Persistentes
> 8 10 das

NO

CLNICA
- congestin/obstruccin nasal
- rinorrea
- dolor/presin facial

>12
Semanas

SINUSITIS
CRNIC A

< 12
Semanas

Empeoramiento
agudo de los
sntomas

fiebre
eritema
dolor dental
sensibilidad facial
hinchazn

EXACERBACIN
AGUDA DE
SINUSITIS
CRNICA

SI

Ms de 4 episodios/ao
SINUSITIS AGUDA RECURRENTE

Modificado de Lund V. et al. Internacional Rinosinusitis Advisory Board.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Sinusitis

315

CRITERIOS DE DERIVACION HOSPITALARIA URGENTE


1. Fiebre alta >39C o fiebre persistente.
2. Cefalea intensa.
3. Alteraciones de la visin (diplopa o prdida de visin).
4. Edema periorbital.
5. Hiperestesia infraorbitaria.
6. Alteracin en el nivel de consciencia.
7. Dolor facial o dental intenso.
TRATAMIENTO
1. Antibitico

1 Eleccin
Amoxicilina 1 gr/8h/14 das
Cefalosporina 2 o 3 generacin 12 das
Amoxi-Clavulnico875/125mg/8h/14das

2 Eleccin
Levofloxacino 500mg/12h/7das
Moxifloxacino 500mg/24h/7das
Telitromicina 800mg/24h/5das

2. Descongestionantes nasales: Disminuyen el edema, pero hay riesgo de rinitis medicamentosa en tratamientos prolongados, limitar su uso menos de 5 das.
3. Corticoides tpicos intranasales: Siempre deben indicarse. Fluticasona, budesonida,
beclometasona, (budesonida en mujeres gestantes y mometasona en nios); producen alivio sintomtico, incluyendo de la congestin, el dolor facial, la cefalea y la rinorrea purulenta y producen una resolucin del proceso ms rpida, asociados al tratamiento antibitico.
4. Instilaciones intranasales con suero salino o hipertnico, humidificacin del aire inspirado y realizacin de vahos: Producen mejora de los sntomas.
5. Corticoides Orales: Los corticoides orales se plantean como coadyuvante del antibitico
cuando existe mucho dolor facial o congestin. En adultos podemos utilizar 30 mg/da de
deflazacort 3-4 das y luego pauta descendente.
CRITERIOS DE DERIVACIN AMBULATORIA A ORL
1. Fallo del tratamiento mdico.
2. Enfermedad recurrente (ms de 3 episodios al ao).
3. Sinusitis crnica/sospecha de anormalidad anatmica.
4. Sospecha de tumor.
5. Sinusitis en infancia.
6. Complicaciones.

ORL

COMPLICACIONES
Los senos implicados con mayor frecuencia en las complicaciones son los frontales y
los etmoidales. Las complicaciones, ordenadas de mayor a menor frecuencia de presentacin son:
1. Oculoorbitarias: Las ms frecuentes, secundarias a una etmoiditis. Se establecen
cinco estados de gravedad creciente con alteraciones oculomotoras y visuales en
progresin: celulitis preseptal, celulitis orbitaria, absceso subperistico, absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso.
Sospecha: Edema periorbitario y/o disminucin agudeza visual + diplopia.
2. Craneales: Secundarias a sinusitis frontal y con clnica dependiente de la afectacin: tabla interna (clnica ms solapada y coincidente con complicacin intracraneal)
o externa (signos locales importantes).
3. Endocraneales: Por orden de frecuencia: abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal), meningitis, empiema subdural, trombosis del seno cavernoso y trombosis del
seno lateral.
Sospecha: disminucin conciencia y/o focalidad neurolgica.

316

Otorrinolaringologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

OTALGIA
Mara Antonia Trueba Moreno
Francisco Vzquez de la Iglesia
Jacobo Chao Vieites
OTALGIA

Otorrea?
Hipoacusia?
Vrtigo?
Otorrea -

Otorrea +
OTOSCOPIA

Abombamiento, eritema,
otorrea (dolor mejora
tras otorrea)
Signo del trago negativo
OTITIS MEDIA AGUDA
TTO: antibiticos va
oral +/- tpicos +/.AINES.

Ampollas hemorrgicas, tmpano eritematoso, antecedentes infeccin vrica


MIRINGITIS

Otoscopia dolorosa,
edema CAE
OTITIS EXTERNA
TTO: antibiticos tpicos, AINES, No mojar
odo en 7-10 das
Si dolor intenso dosis
inicial de corticoides
iv/im

Otorrea sin otalgia


Episodios recidivantes
Infeccin viral/baos
OTITIS MEDIA
CRNICA
TTO: antibiticos tpicos
y remitir a consultas ORL

Otorrea (humedad) + prurito + fracaso antibiticos tpicos


OTOSCOPIA: hifas blanco-negruzcas, CAE eritematoso
OTOMICOSIS
TTO: antifngicos tpicos 15 das
Fungosas solucin . Alcohol boricado al 3%. Menaderm

Retraccin timpnica,
derrame en caja (burbujas).
Sensacin taponamiento +
hipoacusia tras infeccin
vral/OMA
OTITIS MEDIA SEROSA
Corticoides nasales inhalados
Corticoides orales +/- antibiticos

Paciente de edad avanzada, enfermedades crnicas, inmunosupresin, DM mal controlada


Otorrea persistente o que no mejora tras tto. Otalgia intensa, afectacin estado general, a veces se ve
granulacin en CAE
OTITIS EXTERNA MALIGNA
Control glucemia + antibiticos IV
antipseudomona + antibitico tpico + desbridamiento +
Ingreso en ORL

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Otitis media aguda

317

OTITIS MEDIA AGUDA


Mara Antonia Trueba Moreno
Francisco Vzquez de la Iglesia
Jacobo Chao Vieites
DEFINICIN
Inflamacin inespecfica del odo medio y/o celdas mastoideas.
El primer ao de vida el 70% de los nios han tenido por lo menos un episodio. A los
3 aos, el 40% han sufrido 3 o ms. La frecuencia aumenta hasta los 7 aos y despus desciende mucho.
ETIOLOGA
-S. Pneumoniae (20-50%). 40% resistentes a Penicilina.
-H. Influenzae (15-25%).
-M. Catarrhalis (5-25%).
-En nios menores de 6 semanas: Gramnegativos en un 20%.
FACTORES PREDISPONENTES
- Anatoma y funcin de la trompa.
- Infecciones de vas respiratorias altas.
- Disminucin de la respuesta inmunitaria.

CLINICA
- Otalgia (irritabilidad en nios). Cede con la
aparicin de otorrea (perforacin timpnica)
- Fiebre
- Hipoacusia
- Otorrea y/u otorragia

OTOSCOPIA
- Hiperemia timpnica
- Abombamiento
- Perforacin
- Otorrea/otorragia

COMPLICACIONES
- Intratemporales: Mastoiditis, laberintitis, petrositis, parlisis facial
- Intracraneales: Meningitis, absceso extradural, subdural y/o cerebral, tromboflebitis
seno lateral, hidrocefalia otgena
Deben sospecharse complicaciones ante dolor ocular retroorbitario, parlisis facial,
vrtigo severo, cefalea, deterioro del estado general, disminucin nivel conciencia.
COMPLICACIONES INTRATEMPORALES
Mastoiditis
Laberintitis
Petrositis
Parlisis facial

OMA +
OMA +
OMA +
OMA +

dolor a la palpacin mastoides


vrtigo perifrico
dolor retroocular, parlisis VII, otorrea.
parlisis facial

ORL

EVALUACIN DEL PACIENTE

318

Otorrinolaringologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

COMPLICACIONES INTRACRANEALES
Meningitis
Absceso extradural,
subdural o cerebral
Tromboflebitis del seno
lateral
Hidrocefalia otgena

OMA + cefalea, vmitos, signos menngeos.


OMA + disminucin nivel conciencia, focalidad neurolgica.
OMA + fiebre alta y dolor cervical.
OMA + cefalea intensa y clnica de hipertensin intracraneal.

CRITERIOS DERIVACIN HOSPITALARIA


- Sospecha o diagnstico de otitis externa maligna o necrotizante.
- Complicaciones de otitis media (mastoiditis, parlisis facial, sndrome vetiginoso,
absceso intracraneal, meningitis, tromboflebitis del seno lateral).
- Otalgia por traumatismo o cuerpo extrao.
TRATAMIENTO
Se produce curacin espontnea en el 60-80% de los casos (ms frecuente en mayores de 2 aos).
1. Se recomienda tratamiento antibitico durante 10 das:
-1 eleccin:
Amoxicilina a dosis altas (60-80 mg/Kg/da).
Amoxiciclina+Ac. Clavulnico (40mg/kg/da).
Cefuroxima axetilo; Se reserva para nuevo episodio de OMA despus de
haber utilizado derivado de penicilina en los ltimos 15 das. En nios <2 aos se
reserva si nuevo episodio OMA en los 2 meses siguientes a un tratamiento con amoxicilina.
-2eleccin: Nuevos macrlidos; Claritromicina.
Si persisten los sntomas tras 48-72 horas de tratamiento pensaremos en las siguientes
posibilidades:
. Etiologa vrica o coexistencia con infeccin vrica
. Fallo en la eleccin del antibitico o bacteria resistente
. Antibitico adecuado pero no consigue efecto bactericida en el odo
. Persistencia de la inflamacin a pesar de erradicacin bacteriana
. Deficiencia inmunitaria
. Incumplimiento terapetico

2. Analgsicos y antiinflamatorios: Ibuprofeno 600mg cada 8 horas.


3. Vasoconstrictores y antihistamnicos, reducen los sntomas pero no se ha demostrado que mejoren la resolucin.
4. Calor local.
5. Seguimiento por su Mdico de Familia.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Parlisis facial idioptica

319

PARLISIS FACIAL IDIOPTICA, DE BELL O


A FRIGORE
Mara Antonia Trueba Moreno
Francisco Vzquez de la Iglesia
Jacobo Chao Vieites
DEFINICIN
Sndrome caracterizado por debilidad o parlisis de la musculatura de un lado de la
cara de presentacin brusca y progresiva recuperacin espontnea casi siempre.
Su incidencia es de 20-30 casos/100.000 hab. /ao. Constituye el 75-80% del total
de parlisis faciales.
ETIOLOGA
Infeccin por VHS (serotipo 1) que origina inflamacin y desmielinizacin de etiologa
autoinmune.
SNTOMAS
- Debilidad hemifacial que afecta a todos los grupos musculares. En la parlisis facial
central no se afecta la musculatura frontal.
- Inicio agudo y unilateral.
- Prdromos: sntomas de cuadro viral
- Disgeusia. Hiperacusia. Dismunicin del lagrimeo.
EXPLORACIN FSICA
- Exploracin fsica otorrinolaringolgica: la realizacin de la otoscopia no debe
obviarse con el fin de descartar causas de parlisis facial secundarias, que tienen un
manejo diferente. En la parlisis de Bell, la otoscopia ha de resultar normal.
- Exploracin neurolgica: afectacin perifrica aislada del VII par.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Las pruebas de imagen (TAC/RMN) slo estn indicadas cuando no existe mejora en
1-3 meses o existen recurrencias
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (parlisis facial no idioptica)
CAUSAS CENTRALES
Tumores del SNC
ACV
Esclerosis multiple

CAUSAS PERIFERICAS
Otitis media. Colesteatoma. Neurinoma
Sd. Ramsay Hunt. Sd. Melkerson-Rosenthal
Traumatismo. Embarazo

El sndrome de Ramsay Hunt es una reactivacin de infeccin previa por virus varicela zster acantonado en el ganglio geniculado del facial que asocia adems hipoacusia, vrtigo, dolor periauricular y vesculas generalmente en el pabelln.
PRONSTICO
La recuperacin es total en el 80-90% de los casos.
Existe una relacin significativa entre las secuelas y el intervalo entre la parlisis y la
recuperacin.

ORL

EVALUACIN DEL PACIENTE

320

Otorrinolaringologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Factores que empeoran el pronstico de recuperacin:


- Parlisis completa
- Hiperacusia
- HTA
- Diabetes Mellitus
- Edad > 60 aos (factor pronstico ms importante)

TRATAMIENTO
Est indicado en todos los casos salvo en el embarazo.
1. Prednisona 1mg/kg/da durante 5 das (en casos que asocie factores que empeoran pronstico de recuperacin, se administra durante 10 das). Suspender en otros
5 das en pauta descendente. Si a los 5 das la parlisis es incompleta reducir corticoides en 5 das. Si existen dudas, dar 10 das de tratamiento.
2. Valaciclovir 1g/8 horas durante 7 das. Resulta eficaz si se administra en las primeras 48 72 horas de la aparicin de la parlisis.
3. Proteccin ocular de la sequedad e irritacin por cuerpos extraos: gafas de sol,
tapar el ojo y aplicar pomada protectora durante el sueo. Lgrimas artificiales a
demanda durante el da.
DERIVACIN A ORL
- Los pacientes deben ser remitidos en el plazo de aproximadamente 1 mes a consultas externas de ORL para ser valorados.
- Cuando existe patologa tica (Colesteatoma/Otitis media) los pacientes deben ser
valorados por el servicio de ORL en el plazo de 24- 48 horas.
- El Sd. de Ramsay Hunt debe ser visto por ORL en aproximadamente 1 mes. nicamente si hay dudas diagnsticas o si se sospecha otitis media necrotizante deben ser
valorados de modo urgente por otorrinolaringlogo.
- Las parlisis faciales centrales deben ser derivadas a servicio de urgencias hospitalarias.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Epistaxis

321

EPISTAXIS
Mara Antonia Trueba Moreno
Francisco Vzquez de la Iglesia
Jacobo Chao Vieites
DEFINICIN
Toda hemorragia con origen en las fosas nasales.
Es el motivo de consulta urgente ms frecuente en ORL.
Su incidencia es mxima en la edad infantil, adolescencia y senectud.
Es ms frecuente en varones.

ETIOLOGA

CAUSAS LOCALES
Idiopticas
Microtraumatismos (hurgado/ rascado
de fosas nasales)
Resfriado comn
Rinitis
Factores ambientales (sequedad
ambiental, humedad, altura)
Traumatismos
Cuerpos extraos
Tumores (neoplasias, plipos y fibroangiomas)

CAUSAS SISTMICAS
Frmacos (abuso de descongestionantes, AAS y
sobre todo anticoagulantes y antiagregantes)
Enfermedades infecciosas (gripe, escarlatina,
fiebre tifoidea)
Enfermedades cardiovasculares (HTA, arterioesclerosis)
Enfermedades hematolgicas (coagulopatas,
leucemias, anemia aplsica)
Enfermedades endocrinas (embarazo, diabetes,
feocromocitoma)
Enfermedades renales (nefritis) y miscelnea

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA


1. Tranquilizar al paciente
2. Colocarlo sentado con la cabeza inclinada hacia delante y abajo.
3. Valorar fosas nasales y orofaringe para localizar el punto sangrante y tipo de epistaxis. Se proceder a realizar una limpieza (si se dispone de aspirador se debe recoger el contenido de delante hacia atrs).
4. Valorar estado hemodinmico (control de la tensin arterial y de la frecuencia cardaca).
MEDIDAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS
1. Valorar si hay necesidad de perfusin intravenosa de lquidos. Si hay compromiso
hemodinmico se trasladar al paciente al hospital.
2. Valorar tambin la necesidad de realizar hematimetra y/o pruebas de coagulacin
(sospecha de coagulopata, anemizacin). En este caso tambin sera necesario el
traslado del paciente a un centro hospitalario.

ORL

CLASIFICACIN
1. Anterior: La hemorragia procede generalmente del plexo de Kiesselbach, rea formada por anastomosis de arterias originadas en la cartida externa.
2. Posterior: El sangrado fluye a la faringe por las coanas, tambin por los orificios
nasales, presentando un control ms problemtico. Suele originarse en las reas vascularizadas por la arteria esfenopalatina y arterias etmoidales.
Es muy importante localizar la fosa nasal de la que procede la hemorragia y valorar
si es anterior o posterior, para realizar un taponamiento eficaz.

322

Otorrinolaringologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

3. Limpieza de fosas y compresin digital externa de 5 a 10 minutos (gasa impregnada con agua oxigenada atornillndola; tambin se puede utilizar anestesia tpica
como lidocana al 2% con adrenalina 1:1000, si no existen contraindicaciones).
4. Si no cede:
Taponamiento anterior:
- Gasa orillada con vaselina o pomada antibitica en acorden, siguiendo la lnea
del suelo de la boca.
- Si hay disponibilidad mejor aplicar Merocel o Surgicel (biolgicamente compatible y hemosttico).
- Informar sobre las posibles molestias que pueden aparecer.
- Retirar en 48-72 horas en Centro de Salud (en pacientes anticoagulados en 4-7 das
por Otorrinolaringlogo).
Taponamiento posterior:
- En sangrado posterior.
- Persiste sangrado tras taponamiento clsico.
- Neumotaponamiento: Se hinchan los balones con agua; primero el posterior (mximo 10 cc) y despus el anterior (mximo 30 cc).
- Proteger el ala nasal con gasa orillada/Surgicel.
- Ingreso en ORL.
- Revisar cada 24 horas.
- Nunca taponar las dos fosas con neumotaponamiento. (En caso de precisar taponamiento bilateral se realizar preferentemente el antero posterior clsico).
5. Administrar analgesia: Metamizol o paracetamol cada 6-8 horas.
6. La cobertura antibitica est indicada en todos los casos de taponamiento posterior y cuando el taponamiento anterior permanece ms de 72 horas (para evitar sinusitis):
- Amoxicilina/clavulnico, 500/125 mg/ 8 horas
- Eritromicina, 500 mg/ 6 horas
- Cotrimoxazol/ 12 horas
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE
1. Hipotensin.
2. Necesidad de taponamiento posterior. (La necesidad de taponamiento posterior
supone criterio de ingreso y cobertura antibitica).
3. Persistencia de sangrado a pesar del taponamiento anterior.
CRITERIOS DE DERIVACIN AMBULATORIA
Los pacientes sin criterios de derivacin hospitalaria se remitirn a su Mdico de
Familia para retirar el taponamiento en 48-72 horas y deben ser derivados ambulatoriamente a consultas externas de ORL.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Patologa dentaria

323

PATOLOGA DENTARIA
Javier Fernndez-Alba Luengo
Lorena Bembibre Vzquez
Beatriz Arnao Morales

ODONTALGIA
La caries es la enfermedad odontolgica ms frecuente. Es la principal causa de prdida de dientes en la poblacin infantil y juvenil. Afecta la parte calcificada de los dientes y luego gradualmente destruye el esmalte y la dentina, hasta exponer la pulpa. El
grado de dolor vara desde cero hasta el mximo:
- Caries grado I: Cavidad pequea con esmalte intacto. No suele causar dolor.
- Caries grado II: Cavidad con dentina expuesta. Generalmente dolorosa en contacto
con calor, fro o dulces.
- Pulpitis. Se presenta con dolor pulstil. Aumenta con calor y disminuye con fro.
- Absceso periapical. Dolor palpitante, que aumenta al aplicar presin. Puede drenar
pus, cronificando el absceso y mejorando el dolor. En presencia de fiebre elevada,
afectacin del estado general, disnea o disfagia se remitir urgente a Ciruga
Maxilofacial para valorar drenaje y tratamiento antibitico intravenoso.
El tratamiento implica la obturacin de la caries o extraccin del diente. Debe ser derivado a su odontlogo. Ante la sospecha de infeccin, o como prevencin ante la
duda, se aplica una pauta con amoxicilina-clavulnico o clindamicina (en pacientes
alrgicos). Y, en todos los casos, analgesia. No deben usarse nunca tetraciclinas por
debajo de los diez aos, por el riesgo de alteraciones en el desarrollo de la denticin.
FRACTURAS Y PRDIDAS DENTALES
La fractura de dientes anteriores es frecuente (juegos, peleas y deportes), y es dolorosa si gran parte de la dentina esta expuesta, y sobre todo si la pulpa esta expuesta (mancha roja en la lnea de fractura). El tratamiento adecuado es la endodoncia.
Debe remitirse a su dentista con carcter preferente.
Siempre debe localizarse el diente. En caso de inconsciencia, incapacidad de encontrar
la pieza o dudas, es importante realizar radiografas para descartar aspiracin del diente
o parte del mismo.

La subluxacin de una pieza supone el desplazamiento del diente de su posicin normal, estando an retenido en el alveolo.
En nios con denticin primaria el riesgo potencial de aspiracin puede hacer recomendable la extraccin por parte de su odontlogo o cirujano maxilofacial. Por el contrario, la denticin permanente debe intentar conservarse por todos los medios. El
pronstico depende de la severidad de la lesin y de la rapidez de la atencin. La
reimplantacin de un diente primario no tiene sentido, salvo por mantener el espacio.

Maxilofacial

El hombre desarrolla dos denticiones a lo largo de su vida. La primera, denticin decidual ("de leche") comienza a aparecer a los 6 meses (incisivos inferiores) y consta de
20 piezas (2 incisivos, 1 canino y 2 molares, en cada hemiarcada). La denticin definitiva comienza a los 6 aos y tiene 32 piezas (2 incisivos, 1 canino, 2 premolares y
3 molares, en cada hemiarcada).
La arquitectura del diente est formada en su mayor parte por dentina, recubierta de
esmalte en la corona y de cemento en la raz. Por dentro deja una cavidad ocupada
por los vasos y los nervios llamada pulpa.

324

Ciruga maxilofacial

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Sin embargo, la de un diente permanente es simple y tiene un buen porcentaje de xitos si se hace precoz y correctamente. Debe evitarse en pacientes con riesgo de aspiracin. Los pasos son:
1. Limpiar el diente con suero o en la cavidad oral (saliva), y comprobar ausencia de
fractura radicular.
2. Colocarlo gradualmente haciendo presin, previa limpieza del alveolo. No suele
requerir anestesia.
3. Comprimir el alveolo alrededor del diente, durante 1 minuto.
4. Remitir a su odontlogo en 24 horas para ferulizarlo al resto de la arcada con alambre y Composite. Se puede ferulizar temporalmente, de forma casera, mediante
papel de aluminio prensado.
5. Dieta turmix
Es contraindicacion para la reimplantacin un paciente con riesgo de endocarditis.
La movilidad de varias piezas en bloque con sensacin de movilidad en la parte anterior
del maxilar debera hacer sospechar una fractura dentoalveolar. En caso de sospecha
debe remitirse con carcter urgente a cirujano maxilofacial.

HEMORRAGIA DENTAL
La hemorragia postextraccin es un motivo comn de demanda de atencin urgente.
Suele proceder de la mucosa del borde del alveolo. El tratamiento consiste en:
1. Retirar los cogulos con una gasa.
2. Preparar una gasa plegada, colocndola en el alveolo y ordenar al paciente que la
muerda, comprimiendo as el lecho, al menos 10 minutos.
3. Si fracasa esto, se introduce un bloque de Surgicel en la herida, debajo de la sutura y se comprime con una gasa durante 10 minutos. Tambin se pueden indicar enjuagues con Amchafibrin 2 ampollas de 500 mg cada 6-8 horas.
4. Si persiste o hay un desgarro en la enca, se debe intentar dar un punto en U (vicryl
rapid 2/0). La anestesia puede contener adrenalina que disminuya la hemorragia en
el campo por vasoconstriccin. El objetivo no es cerrar el defecto, sino tensar la
mucosa produciendo isquemia. Adems, debe mantenerse una gasa haciendo compresin.
5. En caso de hemorragia persistente a pesar de las medidas anteriores, deber remitirse el paciente a Urgencias Hospitalarias.
Una vez que ha cedido, el paciente debe evitar enjuagues enrgicos y repetidos,
comidas calientes o que puedan arrastrar el cogulo y tiene que procurar mantener la
cabeza en alto.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Patologa de la mucosa oral

325

PATOLOGA DE LA MUCOSA ORAL


Javier Fernndez-Alba Luengo
Lorena Bembibre Vzquez
Beatriz Arnao Morales
ULCERACIONES
Pueden ser localizadas o de aparicin generalizada, denominndose estomatitis.
Pueden deberse a una causa concreta (lceras especficas) o ser inespecficas.
1. LCERAS LOCALIZADAS
1a. lceras especficas
Las lceras traumticas pueden resultar de roce con prtesis u otras piezas dentales,
cepillado dental o quemaduras.
El tercer estado de la sfilis, as como la tuberculosis, pueden causar tambin ulceraciones.
El carcinoma epidermoide es la causa ms frecuente de lesiones orales malignas, y
su presentacin ms frecuente es como una lcera solitaria.

1b. lceras gingivales


Debemos tener presente la posibilidad de la gingivitis aguda ulcerativa necrotizante
(angina de Vincent), una infeccin rpidamente progresiva causada por anaerobios
(Espiroquetas + Fusobacterias) que destruye los tejidos periodontales, que comienza
tpicamente en la punta de las papilas interdentales y se asocia a dolor, sangrado gingival y olor desagradable (debido a los anaerobios). Las lceras estn recubiertas por
una pseudomembrana blanquecina. Tiene una excelente respuesta al metronidazol,
500 mg/6h, durante 5 das. Necesita adems una limpieza dental y un incremento de
la higiene oral.
2. LCERAS GENERALIZADAS: ESTOMATITIS
2a. Estomatitis infecciosa
- Viral: Generalmente por Herpes simple I, aunque Coxsackie A (enfermedad manoboca-pie) puede producirla tambin. La primoinfeccin herptica causa una erupcin
vesicular generalizada, sobre todo en paladar duro y dorso de la lengua, con vesculas que rpidamente se rompen y dejan una pequea lcera dolorosa. Se pueden ver
en todas las edades pero es particularmente frecuente en los nios (sobre todo menores de 5 aos) y a menudo se asocia con inflamacin y enrojecimiento de las encas,
malestar general y adenopatas cervicales. Las lesiones son contagiosas pero suelen
resolverse en 7-10 das, sin dejar cicatrices. El tratamiento es prevenir la deshidratacin en los ms jvenes, analgesia y en los casos ms graves Valaciclovir 1g / 8h 7
das. Sin embargo, lo ms frecuente es que sea asintomtica.
- Fngica: Cndida albicans puede aparecer de muchas formas, aunque lo ms
comn es como unas manchas blancas que desaparecen fcilmente dejando una
superficie eritematosa (candidiasis aguda pseudomembranosa -Muguet-). Produce
gusto metlico y halitosis. Los antifngicos tpicos son efectivos. Muy frecuente en

Maxilofacial

La persistencia de cualquier lcera ms de 3 semanas debe hacer sospechar malignidad


e implica la necesidad de un diagnstico (biopsia) y tratamiento adecuado por parte del
cirujano. Derivar con carcter preferente dependiendo de la sospecha.

326

Ciruga maxilofacial

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

pacientes inmunodeprimidos e irradiados. La queilitis angular es una candidiasis muy


frecuente que vara desde un enrojecimiento de las comisuras hasta una ulceracin
franca. Tratamiento en las formas localizadas: Nistatina (mycostatin enjuagues tres
veces al da).
2b. Estomatitis no infecciosa
- Aftas recurrentes: Es la forma ms frecuente de ulceracin recurrente. La caracterstica ms destacada es la historia clnica, con un curso de aos de evolucin, lceras de base regular, mltiples y pequeas, en la mucosa oral, labios y borde lateral
de la lengua. Algunos de estos pacientes pueden padecer un dficit en vitamina B12,
cido flico o hierro. El tratamiento es preventivo reponiendo el dficit, si existiese,
antes de la erupcin de las lceras, con esteroides tpicos (Oralsone, Aftasone
Aftajuventus) o sintomtico (enjuagues con clorhexidina) cuando ya han aparecido.
- La enfermedad de Behet (Herpes simple I/Autoinmune) produce lceras muy parecidas a las aftas pero asocia sntomas sistmicos con afectacin de los ojos (uveitis
+ hipopion, muy grave), articulaciones y piel; en el norte de Europa y EE.UU. asocia
trastornos del SNC. El tratamiento de las lceras consiste en corticoides tpicos. Si
se sospecha remitir a su medico para exploraciones complementarias.
- Otras enfermedades sistmicas que pueden cursar tambin con manifestaciones
orales son:
Liquen plano (estras blancas, erosiones y reas atrficas asociado a lesiones cutneas).
Pnfigo vulgar.
Pnfigo mucoso (con ampollas frgiles que dejan una superficie cruenta al romperse).
Eritema multiforme, afecta predominantemente a la boca.
LEUCOPLASIAS
Es cualquier lesin blanquecina que no se desprende al raspado y no tiene diagnstico.
Deben valorarse factores etiolgicos como el tabaquismo y alcoholismo. Se considera una lesin premaligna.
Si persiste o existen signos de sospecha remitir preferente a ciruga maxilofacial.
SIGNOS DE SOSPECHA MALIGNIDAD EN LESIN DE MUCOSA ORAL
- Lesin o lcera de mas de 3 semanas
- Lesion indurada
- Bordes elevados
- Lesion vegetante

NEOPLASIAS
Ms frecuentes en labio inferior (mejor pronstico), seguido por lengua y suelo de boca.
El carcinoma epidermoide de cavidad oral generalmente se presenta como una lcera crnica, indurada, con los bordes elevados y el centro granulado. Puede aparecer
ocasionalmente como fisuras o lesiones vegetantes. Cualquier lesin o lcera que
permanezca ms de 3 semanas debe estudiarse. Ante sospecha clnica, debe remitirse, con carcter muy preferente al cirujano maxilofacial para su tratamiento especializado.
LESIONES PIGMENTADAS
La pigmentacin de la mucosa debido a la raza es esperable, pero a veces aparecen

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Patologa de la mucosa oral

327

Maxilofacial

manchas hiperpigmentadas en la mucosa oral o gingival en individuos caucasianos.


Alteraciones endocrinas como el Addison, los anticonceptivos orales pueden aumentar la sntesis de melanina; trastornos hemorrgicos (prpura) pueden producir petequias o una equimosis generalizada, que no palidecen a la presin (diagnstico diferencial con hemangiomas). El melanoma es raro en la boca. Otra causa poco frecuente es el sndrome de Peutz-Jegher (pigmentacin bucal + poliposis intestinal).

328

Ciruga maxilofacial

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

PATOLOGA DE LAS GLNDULAS SALIVALES


Javier Fernndez-Alba Luengo
Lorena Bembibre Vzquez
Beatriz Arnao Morales
La consulta ms frecuente en relacin a las glndulas salivales es la tumefaccin. Es
importante diferenciar las distintas patologas en orden a un correcto tratamiento.
TUMEFACCIN DOLOROSA DE LAS GLNDULAS SALIVALES
1. Sialolitiasis
-Dolor de comienzo sbito, intenso, que se acompaa de aumento del tamao de la
glndula correspondiente; variable segn la intensidad del episodio y que se produce
generalmente durante una de las comidas al estimular la produccin de saliva. Es
ms frecuente en la glndula submaxilar y rara en la partida.
-El diagnstico se confirma masajeando la glndula y observando la ausencia de
excreccin de saliva por el conducto afectado. En algunos casos es posible la palpacin del clculo.
-Tratamiento: Buena hidratacin oral, calor local, masaje sobre la glndula afecta y se
puede asociar un espasmoltico (Buscapina 1 comp/6 h), y analgsico. Tratamiento
definitivo: Ciruga Maxilofacial. Remitir con carcter preferente, salvo signos de infeccin que implicara remisin urgente.
2. Sialoadenitis infecciosa
Dolor de comienzo progresivo, uni o bilateral que se acompaa de moderado aumento de tamao de las glndulas afectas y generalmente de fiebre.
La infeccin puede ser de naturaleza vrica, en nios y adolescentes, generalmente
Paramyxovirus; o bacteriana ms frecuente en pacientes deshidratados, con mal
estado general o postoperados. Ms frecuente en la partida.
El diagnstico es clnico y difcil de confirmar en las vricas. En el caso de sialoadenitis bacteriana la piel sobre la glndula est eritematosa y se puede apreciar salida de
lquido purulento por el conducto afecto al masajear la glndula.
Tratamiento: Si existe mal estado general del paciente es fundamental descartar un
cuadro sptico generalizado en cuyo caso precisara traslado urgente al hospital y
antibioticoterapia intravenosa.
Si no, el tratamiento consiste en buena hidratacin oral y antibioterapia antiestafilococo (cloxacilina, amoxicilina-clavulnico). Debe remitirse a Ciruga Maxilofacial,
con carcter preferente, para valorar tratamiento quirrgico.
3. Neoplasias
Un porcentaje de las neoplasias (10-15%) pueden presentar dolor asociado aunque
la presencia de dolor no implica malignidad. Debe pautarse analgesia y remitirlo preferente a consulta de ciruga maxilofacial para estudio.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias Patologa de las glndulas salivales

329

Diagnstico diferencial de la tumefaccin dolorosa de las glndulas salivales

TUMEFACCIN NO DOLOROSA DE LAS GLNDULAS SALIVALES


Cualquier tumoracin no dolorosa de las glndulas salivales debe ser estudiada histolgicamente mediante PAAF, salvo que se sospeche un origen vascular en cuyo
caso, lgicamente, debe evitarse. Debe remitirse a Maxilofacial con carcter preferente.
Aparte de las neoplasias el cuadro puede ser de origen infeccioso u obstructivo.
Elementos de la exploracin fsica sugestivos de neoplasia de glndulas salivares:
- Parlisis facial
- Ulceracin cutnea

Maxilofacial

Disfuncin craneomandibular. Dolor a la palpacin de ATM (articulacin temporomandibular) y msculos masticadores. Generalmente precedido de traumatismo o subluxacin
(apertura forzada). Suelen acompaarse de trismus y ruidos articulares. Tratamiento: Dieta
blanda, calor local y AINES asociados a miorrelajantes. Remisin con carcter ordinario a
Maxilofacial.
Disodontiasis. Dolor asociado a patologa dentaria, generalmente terceros molares inferiores. Mucosa gingival edematizada y muy sensible a la presin.Tratamiento:
Antibioterapia + AINES. Remisin a Estomatlogo.
Flemn o absceso odontognico. Secreccin de saliva normal y palpacin bimanual de
la glndula normal. Piezas dentaria con caries y sensibilidad a la percusin. El absceso
debe ser evacuado por un cirujano maxilofacial. Enviar con carcter preferente y pautar
amoxicilina + cido clavulnico.
Celulitis de suelo de boca. Muy importante el diagnstico dada su gravedad.
Clnicamente se presenta como una tumefaccin muy dolorosa en regin cervical dentro
de un cuadro de sepsis generalizada que puede llegar a condicionar obstruccin de la va
area. Dada la potencial gravedad del cuadro, en caso de duda es aconsejable ingreso
hospitalario para vigilancia de la va area por si fuera necesaria intubacin endotraqueal.

330

Ciruga maxilofacial

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES
Javier Fernndez-Alba Luengo
Lorena Bembibre Vzquez
Beatriz Arnao Morales
INTRODUCCIN
Los traumatismos maxilofaciales son de elevada frecuencia. Raramente suponen, de
forma directa, un peligro inmediato para la vida, salvo que est comprometida la va
area o haya una hemorragia importante. Es importante establecer prioridades en el
manejo inicial de los pacientes accidentados, especialmente en aquellos politraumatizados. Las lesiones faciales slo requieren tratamiento en caso de compromiso de
la va area o hemorragia intensa.
Los traumatismos faciales pueden asociarse a complicaciones intracraneales, que
deben ser descartadas en todo traumatismo craneofacial grave.
La mayora de las fracturas del esqueleto facial pueden ser sospechadas con la
exploracin clnica. La radiologa determinar el diagnstico y la extensin de las fracturas.
EXPLORACIN GENERAL DE LAS LESIONES FACIALES
La valoracin incluye la inspeccin, palpacin y por ltimo la radiologa, por lo que en
la mayor parte de los casos el paciente deber ser remitido de forma urgente el hospital para la realizacin de las pruebas de imagen.
La exploracin facial del traumatismo debe ser cuidadosa y sistemtica, evaluando
las diferentes regiones en que dividimos el macizo facial:
-tercio superior (regin frontal).
-tercio medio (rea nasoetmoidal, rbitas, malar y maxilar superior).
-tercio inferior (mandbula).
Examen facial
- Inspeccin cuidadosa de los tejidos blandos
- Lesiones seas (movilidad y/o escaln en el margen superior, sutura frontocig-omtica,
reborde inferior, suturas nasofrontal y maxilar, cuerpo del malar, arco cigomtico, arbotante cigomtico, pared lateral del antro).
- Nervios (anestesia o parestesia del n. supraorbitario, supratroclear, infraorbitario, cigomticofacial y temporal, neuropata ptica traumtica, sndrome del pex orbitario y sndrome de la hendidura esfenoidal).
- Valorar la existencia de lesiones oculares, en este caso valoraremos de forma rpida la
agudeza visual o la existencia de diplopia con pruebas sencillas (mostrar dedos). El
exoftalmos puede indicar la presencia de hemorragia retrobulbar, en caso de fractura de
base de rbita puede aparecer enoftalmos. Reflejo pupilar directo y consensuado.
- Estructuras periorbitarias (edema periorbitario, equimosis periorbitario, equimosis subconjuntival, enfisema).
- Prpados (alteraciones de la fisura palpebral, ptosis o pseudoptosis, laceraciones y
abrasiones).
- Ligamentos (telecanto traumtico, inclinacin mongoloide o antimongoloide).
- Lesiones intraoculares (abrasin corneal, hipema, cuerpos extraos, iridodilisis, desgarro en la coroides, desprendimiento de retina).
- Aparato lagrimal (epfora, lesin del conducto lagrimal o del punto lagrimal).

HERIDAS DE PARTES BLANDAS FACIALES


Las heridas en la cara tienen la caracterstica especial de que afectan a la apariencia

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Traumatismos maxilofaciales

331

VALORACIN CLNICA
La historia clnica tiene gran importancia y debe intentarse obtener una idea lo ms
clara posible de cmo ha sufrido el paciente la herida, para valorar la extensin del
dao y posibles complicaciones.
Puntos de la historia con especial inters:
1. Posibilidad de lesin cervical o craneal cuando hay impactos fuertes, sobre todo
con prdida de conciencia. Asegurar va area.
2. Posibilidad de cuerpos extraos (rotura parabrisas...).
3. Posibilidad de lesin de estructuras profundas, sobre todo heridas con elementos
cortantes o punzantes.
4. Posibilidad de infeccin en heridas descuidadas o por mordeduras.
5. Posibilidad de heridas no accidentales, en nios con frenillo roto o marcas de dedos
en la piel.
EXPLORACIN CLNICA
El examen minucioso de la herida es fundamental. Puntos de la exploracin con especial inters:
1. Localizacin anatmica y facilidad de reparacin.
2. Tamao, para decidir la mejor forma de reparacin y anestesia.
3. Profundidad. Difcil de valorar hasta que esta anestesiado.
4. Contaminacin. Desbridamiento.
5. Valoracin de dao de estructuras profundas:
-hueso
-msculos
-conductos
-vasos sanguneos
-nervios faciales
La realizacin de una radiografa estara indicada en caso de sospecha de:
a) Cuerpo extrao
b) Fractura

MANEJO GENERAL
Ver captulo heridas.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
1. Abrasiones
Muy frecuentes en cadas de bicicleta y moto. El error ms frecuente es no limpiar la
suciedad arraigada en los tejidos, resultando una fea cicatriz tatuada. Debe limpiarse

Maxilofacial

esttica y a la mmica. Por eso se precisa mayor atencin en su tratamiento que en


otras zonas, que debe ir dirigido tanto a mantener la esttica como la funcionalidad.
Plantean una problemtica especial en ciertos casos, que puede requerir atencin
especializada por parte del cirujano maxilofacial:
1. Afectacin del nervio facial, grandes vasos, partida o conducto de Stenon.
2. Heridas en ciertas reas de trascendencia funcional, tal como el prpado. Si se
trata de heridas pequeas, de bordes limpios y disponemos de material y experiencia
suficientes podemos solucionarlas en Atencin Primaria.
3. Cuerpos extraos profundamente situados.
4. Prdida de sustancia (pueden requerir injertos, colgajos...).
5. Heridas con gran dificultad esttica.

332

Ciruga maxilofacial

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

minuciosamente, recortando los tejidos que sigan sucios. Esto suele ser suficiente
para conseguir un buen resultado esttico. Suele bastar con anestesia local, aunque
si es muy amplia puede necesitarse general.
2. Mordeduras (animales o humanas)
Las mordeduras animales (Pasteurella multocida -perro-), son ms frecuentes en los
nios y jvenes, y en la cara (60-80%). Tambin se ven con cierta frecuencia mordeduras humanas. Son heridas que dado el alto ndice de infecciones que presentan
(Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolticos, anaerobios, etc.) no suelen suturarse. Sin embargo, a diferencia de las mordeduras en cualquier otra localizacin, en
la cara deben suturarse con una cobertura antibitica de amplio espectro
(Amoxicilina-clavulnico), ya que los resultados son peores si se deja sin suturar.
Si hay prdida de sustancia requiere tratamientos ms complejos y debe remitirse a
urgencias maxilofaciales.
3. Heridas en labios y cavidad oral
La herida que no afecta todo el espesor del labio puede ser suturada de la forma habitual, bajo anestesia local y teniendo en cuenta la importancia de que la primera sutura debe aproximar el bermelln de forma precisa. Si la herida afecta al espesor completo del labio el tratamiento es ms complejo, debe suturarse por planos, siendo
especialmente cuidadosa la sutura del plano muscular. Remitir a urgencias hospitalarias. Las heridas puntiformes que atraviesan el labio suelen ser debidas al canino o
incisivos, si adems hay prdida de estas piezas, deben buscarse y extraerse. Si no
es muy grande se puede dejar sin suturar y manejar con tratamiento antibitico
(Amoxicilina clavulnico). Las heridas en la lengua suelen ser producidas por los
dientes, por ejemplo al caer sobre el mentn o un puetazo. Las heridas pequeas
suelen cicatrizar solas sin problemas. Si las heridas son grandes o engloban todo el
espesor deben ser suturadas por el cirujano maxilofacial.
4. Heridas en los prpados
La reparacin exacta es fundamental no slo por el resultado esttico, sino para evitar un ectropin o entropin y un contacto desigual del prpado con el ojo al parpadear. Debe realizarse por un cirujano maxilofacial u oftalmlogo.
5. Heridas en pabelln auricular
Los traumatismos romos causan a menudo hematomas subcutneos, que si no son
drenados pueden derivar en una malformacin del pabelln. El tratamiento es siempre drenaje del hematoma por aspiracin o por una pequea incisin, seguidamente
debe comprimirse con gasa que puede ir empapada en antibitico y vendaje compresivo. Vigilancia durante tres das por el riesgo de seroma (que habra que drenar).
Las heridas deben ser suturadas, dependiendo del tamao y complicacin, por un
cirujano maxilofacial. Las heridas sin prdida de piel pueden ser suturadas de la
forma habitual. En otras ocasiones hay prdida de sustancia con exposicin del cartlago (muy frecuente en mordeduras humanas), que debe ser corregida (cubrir siempre el cartlago).
Se podra plantear el tratamiento en urgencias de atencin primaria en caso de heridas
sin prdida de piel, pero en el resto de los casos debe derivarse a medio hospitalario
para atencin por el cirujano maxilofacial.

6. Lesiones del nervio facial


La lesin de cualquiera de la ramas puede ser sospechada en heridas profundas
debiendo comprobarse la funcin de los msculos de los ojos, labio, frente, etc.; pero
teniendo en cuenta que hay que hacerlo antes de infiltrar anestsicos para suturar. La
reparacin del nervio implica microciruga con la mayor brevedad posible. El retraso

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Traumatismos maxilofaciales

333

LUXACIN DE LA ATM
El cndilo de la mandbula reposa en la fosa glenoidea del temporal. La luxacin ocurre cuando el cndilo es desplazado fuera de la cavidad glenoidea pero permanece
intracapsular. La luxacin de la ATM es casi siempre anterior, por delante de la eminencia articular, y puede ser bilateral y unilateral.
Puede estar causada por fuerzas extrnsecas como un puetazo (sobre todo si la
boca est abierta), o intrnsecas (al abrir la boca comiendo o bostezando). En este
ltimo caso existe una predisposicin, debido a la laxitud de la cpsula y sus ligamentos que permite movimientos excesivos. Tambin es posible durante las maniobras de intubacin orotraqueal.
Los pacientes con luxacin bilateral se presentan con una mordida abierta anterior,
en que la mandbula se prolapsa hacia fuera y tiene muy limitados los movimientos (a
diferencia de lo que ocurre en las fracturas bilaterales). El paciente refiere dolor en la
zona de la fosa temporal ms que en la zona de la ATM. Hay dificultad para tragar. El
espasmo muscular alrededor de la articulacin puede hacer difcil la reduccin si ha
pasado mucho tiempo. La luxacin con un corto perodo de evolucin puede tratarse
sin sedacin, mientras que una que tenga mayor tiempo de evolucin requiere invariablemente relajantes musculares (diacepam IV) o anestesia general. En general, la
mayora de las luxaciones temporomandibulares pueden ser tratadas con relajantes
y reduccin manual. Con el paciente sentado el mdico se coloca delante o detrs del
paciente y presiona hacia abajo con los pulgares sobre la superficie oclusal de los
molares o trgono retromolar de cada lado y posteriormente con el resto de los dedos
sobre el mentn, levanta ste, y empuja la mandbula hacia atrs. Debe advertirse al
paciente para que no bostece o abra la boca ampliamente durante al menos 24 horas.
LUXACIN DE LA ATM CRNICA RECURRENTE
El cndilo puede luxarse varias veces al da debido a una excesiva laxitud capsular.
La mayora de estas luxaciones son reducidas por el mismo paciente pero a veces
requiere la intervencin del mdico. A largo plazo el tratamiento es quirrgico.
Remisin con carcter ordinario a consultas externas de ciruga maxilofacial.

Maxilofacial

en diagnosticar la lesin reduce las posibilidades de xito de la reparacin. Remitir


con carcter urgente a ciruga maxilofacial.
7. Lesin de nervios sensitivos
Las ramas del trigmino son las que recogen la sensibilidad de la cara. Pueden lesionarse en heridas faciales profundas. La ausencia de sensibilidad superficial y dolorosa debe ser recogida antes de la infiltracin y anotada antes de enviarse al cirujano
maxilofacial. La reparacin no es siempre posible y puede quedar un dficit sensorial
permanente, aunque suele compensarse parcialmente. Remitir con carcter urgente
a ciruga maxilofacial.
8. Partida y conducto de Stenon
El conducto pasa anteriormente a lo largo del masetero, luego medialmente, para terminar perforando el buccinador. Se abre en la mucosa vestibular a la altura del 2
molar superior. Tanto la glndula como el conducto pueden ser lesionados, asociados
en ocasiones a ramas del facial, necesitando reparacin quirrgica. La ausencia de
diagnstico puede dar lugar a quistes salivales que pueden fistulizar. El tratamiento
implica cateterizacin y sutura.

334

Ciruga maxilofacial

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

TUMORACIONES CERVICALES EN URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS


Javier Fernndez-Alba Luengo
Lorena Bembibre Vzquez
Beatriz Arnao Morales
Las tumoraciones cervicales forman un grupo de patologa heterogneo, con orgenes variados y tratamientos diferentes.
La edad del paciente y la localizacin de la tumoracin en el cuello orientan el diagnstico y permiten seguir un protocolo en el paciente que acude por una tumoracin
cervical.
DIAGNSTICO POR ORDEN DE FRECUENCIA DE LAS TUMORACIONES CERVICALES SEGN EDAD
<=15 AOS
INFLAMATORIO

16 - 40 AOS
INFLAMATORIO

CONGNITO
NEOPLASIA:
MALIGNO
BENIGNO
TRAUMA

CONGNITO
NEOPLASIA:
BENIGNO
MALIGNO
TRAUMA

>40 AOS
NEOPLASIA:
MALIGNO
BENIGNO
INFLAMATORIO
CONGNITO
TRAUMA

La historia clnica es fundamental y debe destacar: tiempo de evolucin, sntomas


asociados, hbitos personales, trauma previo, radioterapia o ciruga previa y exposicin a animales domsticos entre otros.
La exploracin fsica debe hacer nfasis en la localizacin, el tamao, consistencia,
dolor a la palpacin, signos inflamatorios, delimitacin en relacin a las estructuras
del cuello y fijacin a estas.
Despus de recabar estos datos podremos definir la tumoracin como congnita,
neoplsica, inflamatoria, vascular o de origen traumatolgico.
TUMORACIONES CERVICALES CONGNITAS
Tpicamente en nios o adolescentes, aunque pueden aparecer de forma tarda en
pacientes adultos. Son masas blandas, que fluctan y no dolorosas a no ser que se
haya sobre infectado. Caractersticas como la localizacin, presencia de fstulas, y el
movimiento con la deglucin, ayudan a diferenciar el tipo de tumoracin.
Las ms frecuentes son:
1. Quistes del conducto tirogloso: situados en la lnea media, submentonianas y que
se desplazan con la deglucin.
2. Quistes branquiales: que se sitan lateralmente en el cuello, a diferente altura
segn el origen.
3. Linfangiomas: son tumoraciones blandas, depresibles y se suelen localizar en el
triangulo posterior del cuello. En infecciones de las vas altas pueden aumentar
mucho de tamao no necesariamente por infeccin, sino por bloqueo del drenaje linftico.
4. Hemangiomas: es el tumor benigno ms frecuente en la infancia. Son masas blandas, azuladas y que pueden aumentar de tamao con el llanto, son compresibles,
recuperando su tamao posteriormente.
El tratamiento de estas lesiones vara segn el tipo. Ante cualquier signo de alarma,

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Tumoraciones cervicales

335

crecimiento brusco, sangrado o duda se debe remitir al hospital.

Signos de alarma que hacen recomendable remisin a urgencias de maxilofacial:


crecimiento brusco, deterioro del estado general, compromiso de va area o digestiva,
supuracin, sospecha de malignidad.

TUMORACIONES CERVICALES INFLAMATORIAS. ADENITIS


El aumento agudo ganglionar es, en la mayora de los casos, secundario a un proceso mucoso infeccioso. En estos casos el tratamiento con amoxicilina-clavulnico o
clindamicina, eritromicina en alrgicos, puede solucionar el cuadro y a la vez es un
test diagnstico.
Si tras un periodo de observacin la adenopata cervical no desaparece o aumenta
de tamao, o stas son mltiples o mayores de 3 cm, se remitir a su Mdico de
Familia para el estudio mediante serologa basado en la historia clnica (VEB, CMV,
Toxoplasma, Tularemia, Brucela, Hongos). Tuberculina, recuento sanguneo y placa
de trax pueden ayudar al diagnstico. El estudio puede hacerse de forma ambulatoria, no requiere remisin a urgencias.

NEOPLASIAS
En pacientes adultos toda tumoracin cervical asimtrica debe considerarse maligna
hasta probar lo contrario. Estos pacientes deben ser remitidos de forma muy preferente a ciruga maxilofacial para completar estudio y tratamiento.
TRAUMATISMOS
El hematoma agudo es fcilmente diagnosticado por la clnica. Si existen dudas se
remitir al paciente a un servicio de urgencias hospitalario para la realizacin de una
ecografa cervical.
Tumoraciones postraumticas de aparicin tarda incluyen:
1. Pseudoaneurismas de los vasos del cuello (con clnica de pulsacin y posible sintomatologa de ACV por embolismo cerebral).
2. Neuromas (normalmente tras ciruga cervical, con sintomatologa dolorosa a la palpacin).
3. En nios el hematoma neonatal postraumtico se presenta como fibrosis del msculo ECM y tortcolis.
TUMORACIONES CERVICALES VASCULARES
Son masas en su mayora laterocervicales, pulstiles, con frmito y que si se comprimen recuperan su tamao.
Las malformaciones vasculares cervicales pueden suponer un problema grave
dependiendo de su localizacin.

Maxilofacial

INFECCIN DE QUISTES CERVICALES


La infeccin de quistes cervicales de origen congnito o no da lugar a cuadros inflamatorios agudos que requieren tratamiento antibitico para posterior estudio y exresis, tras la resolucin del cuadro infeccioso del quiste. En la mayora de las ocasiones
el tratamiento definitivo de las tumoraciones cervicales es quirrgico.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Anatoma y exploracin bsica

337

ANATOMA Y SISTEMTICA DE EXPLORACIN BSICA EN PACIENTE CON


SNTOMAS OFTALMOLGICOS EN URGENCIAS ATENCIN PRIMARIA
Ruth Hernndez Agujetas
M Dolores lvarez Daz
Emiliano Fernndez-Obanza Windscheid
Examen bsico
1- inspeccin del prpado
2- agudeza visual
3- motilidad ocular
4- campo visual por confrontacin
5- motilidad ocular interna
6- segmento anterior
a. conjuntiva (bulbar, tarsal y fondos de saco)
b. cornea
c. esclera
d.iris
e. cmara anterior
f. cristalino
7- borde palpebral
8- fondo de ojo
9- presin intraocular

2. AGUDEZA VISUAL: explorar cada ojo por separado. Mtodos: visin cuentadedos
a diferente distancia; escala de caracteres alfabticos situada a 5-6 metros del
paciente; para nios y analfabetos test de la E, test de Ulloa (U) y test de Pigassou
en nios (dibujos).
3. MOTILIDAD OCULAR: exploraremos cada ojo por separado y ambos ojos conjuntamente en todas las posiciones de la mirada.
4. CAMPO VISUAL POR CONFRONTACIN: consiste en colocarse sentado frente
al paciente y colocar un objeto (que suele ser un bolgrafo) dentro del campo visual.
En pequeos defectos no es muy fiable, pero para detectar hemianopsias e incluso
en cuadrantanopsias es muy til.
5. MOTILIDAD OCULAR INTERNA (exploracin pupilar): tamao, forma, simetra y
reaccin a la luz.
6. SEGMENTO ANTERIOR: para no dejarse llevar por alteraciones llamativas y pasar
por alto otras ms sutles, conviene explorar cada estructura de la cmara anterior
siguiendo un orden preestablecido.
A. CONJUNTIVA:
Dentro de la conjuntiva, distinguiremos tres zonas bien diferenciadas
- conjuntiva bulbar, que tapiza la porcin anterior de la esclera
- conjuntiva de los fondos de saco
- conjuntiva de palpebral o tarsal, para cuya exploracin es necesaria la eversin del prpado

Oftalmologa

1. INSPECCIN DEL PRPADO: presencia de hematomas, heridas, laceraciones,


edema, irregularidades. Borde palpebral merece apartado especial.
Si hay inflamacin aplicar fro local porque facilita exploraciones posteriores.

338

Oftalmologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

- Conjuntiva bulbar
Debido a las implicaciones diagnsticas y pronsticas, ante un enrojecimiento ocular
es fundamental determinar si la inyeccin es conjuntival, ciliar o mixta.
- Inyeccin conjuntival: conjuntiva color rojo intenso por hiperemia de los vasos ms
superficiales y mviles. Ms intensa en los fondos de saco, menos segn nos acercamos a la crnea. Implica patologa generalmente banal de conjuntiva y/o prpado.
Blanquea con fenilefefrina. Ver imagen 1. (Lminas en anexo final del libro).
- Inyeccin ciliar: hiperemia de vasos epiesclerales y conjuntivales profundos no mviles, ms intensa en limbo esclerocorneal formando un anillo de color casi morado.
Implica patologa generalmente grave de iris, crnea o cuerpo ciliar. No blanquea con
fenilefrina. Ver imagen 2.
- Hemorragia subconjuntival: los vasos frgiles de la conjuntiva se rompen por traumatismos, picos repentinos presin en maniobra de Valsalva (tos, estornudos, vmitos), hipertensin arterial o de manera espontnea sin una causa manifiesta. Si no
hay evidencias clnicas de coagulopata y la tensin arterial es normal, no es necesario administrar tratamiento y la hemorragia casi siempre desaparece en un lapso de
dos semanas. En caso de episodios recurrentes y mltiples se deben realizar estudios de coagulacin y otras investigaciones.
Tambin las conjuntivitis virales producen hemorragia, en forma de petequia, en conjuntiva tarsal.
- Cuerpos extraos: visibles en exploracin fsica ayudados con tincin fluorescena.
Ver imagen 3.
- Laceraciones: diagnstico con fluorescena y lmpara azul cobalto.
- Conjuntiva tarsal:
- Folculos: tpico de conjuntivitis vricas. Son poco numerosos, dispersos. No tienen
vaso central, solo perifricos. Ver imgenes 4 y 5.
- Papilas: tpico de conjuntivitis alrgicas. Muy numerosos, forman un empedrado o
mosaico. Centradas por un vaso. Ver imagen 6.
B. CRNEA: exploracin que descarte irregularidades, cuerpos extraos, leucomas,
heridas y lesiones que tian con fluorescena y lmpara luz cobalto (fluorotest +)
como lceras, queratitis, Si test fluorescena +, detallar Seydell (el Test de Seydell se
considera positivo cuando, tras instilar una gota de fluorescena se observa que sta
es diluida por salida de humor acuoso desde de la cmara anterior a travs de una
solucin de continuidad en la crnea la salida de humor acuoso va lavando la pelcula de fluorescena). Ver imagen 7.
C. ESCLERA:
- Inflamacin y dilatacin vascular: ver Epiescleritis y Escleritis.
- Laceraciones: ver captulo traumatismos
- Cuerpos extraos: ver captulo traumatismo y laceraciones
D. IRIS:
- refejos pupilares: directo y consensual. El primero es la contraccin pupilar al estimular ese ojo con una luz. Implica integridad de via pupilar aferente y eferente. El consensual es la contraccin de ambas pupilas coordinadamente, por lo que ambas ten-

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Anatoma y exploracin bsica

339

drn el mismo tamao siempre, aunque sobre una incida ms intensidad de luz que
sobre la otra.
- sinequias: posteriores son adherencias del iris a la cara anterior del cristalino. Si
abarca los 360 grados se produce un iris bomb, se impide el paso de humor acuoso a cmara anterior y aumenta PIO. Si abarca menos, deforma la pupila en trbol
Anteriores son adherencias del iris al endotelio corneal. Tpicas de cmaras anteriores estrechas, bloquean el ngulo iridocorneal. Tambin por traumatismos perforantes o contusos puede quedar adherido el iris al endotelio corneal. Imagen 8.
- iridodonesis: movimiento anormal del iris, parece un temblor. Aparece en ojos afquicos o en luxaciones de cristalino por falta de soporte del iris.

F. CRISTALINO:
- Catarata: es la opacificacin del cristalino. Tipos. Senil, Congnita, Metablica,
Traumtica (causa ms frecuente de las unilaterales en jvenes, son por cuerpos
extraos penetrantes y por heridas perforantes),
Diagnstico cataratas no traumticas: Clnica: la prdida PROGRESIVA de agudeza visual es el sntoma principal. Asocia disminucin de sensibilidad a los contrastes y alteracin en apreciacin de los colores. Oftalmoscopia directa: bajo
dilatacin pupilar se aprecia REDUCCIN DEL FULGOR PUPILAR. A mayor
intensidad de catarata menor fulgor pupilar. Importante preguntar el tiempo de
evolucin.
NUNCA PRODUCEN PRDIDA BRUSCA DE AGUDEZA VISUAL, NO ANULAN
LOS REFLEJOS PUPILARES, NI IMPIDEN TOTALMENTE VER LA LUZ O UBICARLA EN EL ESPACIO.
Tratamiento: remisin ordinaria a oftalmologa, salvo catarata traumtica.
Complicaciones de las cataratas: una vez operada, puede opacificarse la cpsula posterior, manifestndose como una prdida de agudeza visual similar a antes
de la intervencin quirrgica. En estos casos debemos remitir de forma ordinaria
a Oftalmlogo para tratamiento lser.
7. BORDE PALPEBRAL
Ver seccin alteraciones de los prpados
8. FONDO DE OJO
Tcnica que permite valorar polo posterior, medios transparentes del ojo y fijacin
foveolar. Imagen 10.

Oftalmologa

E. CMARA ANTERIOR:
Es importante revisar cuidadosamente la parte inferior de la cmara anterior buscando concentraciones de sangre o pus.
- Hiphema: presencia de sangre en cmara anterior. Puede proceder de iris o ms frecuentemente de cuerpo ciliar. A la exploracin puede aparecer como una nubosidad
rojiza o como una capa depositada formando un nivel horizontal, que nos impide
visualizar una parte del iris.
- Hipopion: presencia de pus en cmara anterior. Se presenta como capa blanquecina depositada formando un nivel horizontal. Imagen 9.

340

Oftalmologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Pasos:
El oftalmoscopio se puede graduar. La graduacin se realiza sumando la graduacin
del observador y la del paciente (miopa (-) hipermetropa (+)). Habitacin en penumbra.
a) Explorar reflejos pupilares. Iluminar lateralmente el iris para comprobar que la
cmara anterior es amplia. Pedir su colaboracin: que mire continuamente a un punto
lejano (para evitar acomodacin) primero levemente hacia la derecha y luego hacia la
izquierda.
b) Aplicar una o dos gotas de colirio de tropicamida en cada ojo. Descartar previamente antecedente de glaucoma agudo (contraindicacin absoluta para administracin midriticos) Si tiene glaucoma crnico podemos continuar. Advertir al paciente
que ver borroso las prximas 4-6 horas. Esperar unos 20 minutos y si no ha dilatado repetir. Se puede repetir hasta tres veces si no se logra la dilatacin.
c) Cogemos el oftalmoscopio: con la mano izquierda para explorar su ojo izquierdo,
con la derecha para explorar el derecho. Colocaremos nuestro dedo ndice sobre la
rueda para girarla e ir enfocando.
d) Nos colocamos a 30 cm del paciente. Dirigimos la luz al interior de la pupila. Vemos
un reflejo naranja que es la retina. Si no se ve es porque hay anormalidad en los
medios transparentes del ojo (cuando se presenta en paciente con prdida crnica de
visin sugiere catarata, mientras que si el deterioro visual es brusco sugiere hemorragia vtrea).
e) Nos acercamos al paciente, lateralmente por el canto externo del ojo que mira levemente a nasal, hasta apoyar nuestros nudillos en su cara y sin perder el reflejo pupilar.
f) No conviene hacer complicados clculos para corregir los defectos de refraccin del
paciente y del observador, sino acostumbrarse a ir variando constantemente la graduacin de las lentes mediante la rueda del oftalmoscopio mientras se observa cada
estructura hasta conseguir un enfoque perfecto.
g) Se va fijando el oftalmoscopio hacia nasal e inferior, localizando el disco ptico.
Importante valorar su excavacin, comparando con el otro ojo. Desde el disco seguiremos los vasos viendo si hay alteraciones, la relacin arteriovenosa,...
h) Despus buscamos la mcula. Zona avascular situada levemente temporal a la
papila.
Papila: mide 1.5 mm. Ligeramente ovalada (dimetro vertical>horizontal). Bordes bien
delimitados, nasal menos preciso que temporal y algo sobreelevados, mientras que el
centro est levemente deprimido (copa) y mide un tercio del total de la papila.
Hallazgos patolgicos:
Aumento de la copa: tpico de glaucoma crnico.
Borramiento del borde de la papila: tpico de papilitis. Se ve el lmite como difuminado.
Edema de papila: tpico de hipertensin intracraneal. Se ve un abombamiento o protusin de la papila, con ingurgitacin venosa y levantamiento y borramiento de los
vasos al pasar sobre el borde de la papila.
Atrofia de papila: disco ptico muy delimitado y ms plido de lo normal, llegando a
parecer blanco en casos avanzados.
Mcula: es un rea avascular, con el centro algo deprimido, ms pigmentado y amarillo, y un reflejo luminoso alrededor ms acusado en los jvenes.
Hemorragias vtreas: ver apartado Visin moscas volantes y Alteracin agudeza
visual.
Hemorragias y/o exudados en polo posterior: ver apartado Visin moscas volantes y
Alteracin agudeza visual.
Desprendimiento de retina: ver apartado Visin moscas volantes y Alteracin agudeza visual.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Anatoma y exploracin bsica

341

Oftalmologa

9. TENSIN OCULAR
Se determina con tonmetro. En caso de no disponer del mismo, valoramos el grado
de dureza del globo ocular mediante palpacin bidigital a travs del prpado superior,
deprimiendo el globo ocular hacia el suelo de la rbita. Realizaremos esta maniobra
en ambos ojos para disponer de elemento comparativo.

342

Oftalmologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

URGENCIAS OFTALMOLGICAS EN ATENCIN PRIMARIA


Ruth Hernndez Agujetas
M Dolores lvarez Daz
Emiliano Fernndez-Obanza Windscheid
1. OJO ROJO
Resulta importante identificar:
A) Reaccin conjuntival. Ver apartado exploracin ojo.
B) Reaccin ciliar. Ver apartado exploracin ojo.
C) Reaccin mixta. Comparte caractersticas de las dos previas.
Tabla diagnstico diferencial del ojo rojo
HIPEREMIA CONJUNTIVAL
LOCALIZADA

DIFUSA

HIPEREMIA CILIAR

Molestia ocular
Agudeza visual normal
Pupilas isocricas normoreactivas
Exploracin corneal normal
Blanquea con fenilefrina
EPISCLERITIS
Dolor ocular
Disminucin agudeza visual
Pupilas isocricas normoreactivas
Exploracin corneal normal
No blanquea con fenilefrina
ESCLERITIS
Secrecin molesta sin dolor
Fotofobia ++
Agudeza visual normal
Pupilas isocricas normoreactivas
Exploracin corneal normal
CONJUNTIVITIS

Asocia FOTOFOBIA Y Disminucin agudeza visual


DOLOR OCULAR
Pupilas isocricas normorreactivas
Alteracin corneal, disminucin transparencia
Tincin con fluorescena positiva
QUERATITIS
Disminucin agudeza visual
Pupila mitica e irregular (sinequias)
Cornea alterada: precipitados (tyndall +)
Tincin fluorescena negativa
UVETIS ANTERIOR
AFECTACIN CORNEAL POR TRAUMATISMOS Y AGENTES
EXTERNOS
Asocia DOLOR OCULAR
Disminucin agudeza visual
INTENSO,
CEFALEA,
Midriasis arreflctica
NAUSEAS Y VMITOS,
Aumento del tono ocular
HALOS ALREDEDOR DE
Alteracin corneal (disminucin transparencia por edema)
LAS LUCES.
Tincin fluorescena positiva o negativa.
Hay edema corneal endotelial, el epitelio puede estar normal.
GLAUCOMA AGUDO

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Urgencias oftalmolgicas

343

A) INYECCIN CONJUNTIVAL
A.1. CONJUNTIVITIS AGUDA
Proceso muy frecuente de comienzo gradual. Se clasifican en distintos tipos, que presentan diferentes signos a la exploracin y comparten la misma clnica que consiste
en sensacin de cuerpo extrao o arenilla, fotofobia, aumento de lagrimeo y secreccin, con preservacin de la agudeza visual salvo algunas excepciones.
Conjuntivitis bacteriana. Se presenta como hiperemia conjuntival, secreccin en
fondos de saco y legaas. Es muy caracterstica la dificultad para despegar los prpados por la maana. Suele ser de inicio unilateral, aunque puede diseminarse al otro
ojo. Asocia papilas tarsales. Es indolora y no afecta la visin. Tratamiento: lavar con
suero a chorro si hay mucha secrecin, colirio AINE / 6h., y colirio antibitico amplio
espectro/4-6 h durante 7 das. Revisin por su Mdico de Familia en 48 horas. Si en
3 das no mejora deber ser revisado por Oftalmlogo. Imagen 12.

- Queratoconjuntivitis epidmica: a lo anterior se aaden edema palpebral, petequias conjuntivales, queratitis y posibles pseudomembranas (si es por Adenovirus 8 o
19). Asocia reaccin ciliar como manifestacin de afectacin corneal. Imagen 14
Tratamiento: colirio AINE /6 h, lgrimas artificiales a demanda y control evolutivo por
su Mdico de Familia en prximas 48 horas.
Si la agudeza vusiual no mejora con 48 h. de tramamiento debe ser valorado por oftalmlogo.
En ambos casos es necesario advertir de la alta contagiosidad (instruyendo en
medidas higinicas personales) y del empeoramiento progresivo durante los tres o
cuatro primeros das, pese al tratamiento correcto, para iniciar una mejora paulatina despus durando el proceso hasta 7-10 das.
- Queratoconjuntivitis por V.Herpes simple: se presenta con hiperemia conjuntival y
lcera dendrtica (fluorotest +) poco dolorosa Asocia reaccin ciliar como manifestacin de afectacin corneal. Tratamiento: Aciclovir tpico 5 veces al da, colirio AINE
/6h, colirio ciclopjico 1 gota/8 h y lgrimas artificiales a demanda. Control por su
Oftalmlogo en el plazo de 48h. Nunca usar corticaides. Imagen 15.
- Herpes zoster: puede presentar lcera corneal (fluorotest +) y vesculas en borde
palpebral. Asocia reaccin ciliar como manifestacin de afectacin corneal. La afectacin ocular sigue las mismas pautas de tratamiento que herpes simple. Control por
su Oftalmlogo en el plazo de 48h.
Conjuntivitis alrgicas. Es una respuesta alrgica conjuntival. Cursa con reaccin
conjuntival difusa, quemosis (ojo sonrosado) y edema palpebral. Asocia papilas en
conjuntiva tarsal, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo y fotofobia. Tratamiento:
Diclofenaco colirio/6 h y antihistamnico colirio 5 veces al da. Seguimiento por Mdico
de Familia. Puede tardar hasta 7 das en mejorar tras el tratamiento.
Imagen 16.

Oftalmologa

Conjuntivitis vrica. Suelen ser de inicio bilateral. Se subdivide en:


- Adenovrica: se presenta con disminucin de agudeza visual importante, hiperemia
conjuntival importante, folculos tarsales, moco en fondo de saco, infiltrados corneales subepiteliales y adenopata preauricular. Imagen 13.

344

Oftalmologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Conjuntivitis seca: motivo de consulta muy frecuente, especialmente en pacientes


de edad avanzada. Causas diversas que incluyen envejecimiento, causas farmacolgicas, parlisis facial, blefaritis, entre otras. Cursan con picor ocular, quemazn o sensacin de arenilla. Clnicamente apreciaremos reaccin conjuntival poco intensa y
difusa, sobre todo en reas no cubiertas por los prpados. El tratamiento consiste en
lgrimas artificiales de forma continuada junto con medidas higinicas como evitar las
corrientes de aire, la sequedad y polucin ambiental, as como la fijacin visual prolongada.
A.2. ALTERACIONES DE LA ESCLERA
Epiescleritis. Hiperemia conjuntival focal nodular unilateral (frecuentemente temporal). Benigno. Suele darse en adultos jvenes. Asintomtico o con leves molestias
(lagrimeo, sensibilidad local) a diferencia de la escleritis, que asocia dolor ocular. No
evoluciona a escleritis. Blanquea con fenilefrina. Tratamiento: colirio AINE/6h
(Diclofenaco Lepori). Si respuesta pobre a AINES, se puede iniciar tratamiento con
corticoides oftlmicos. Se remitir a su Mdico de Familia. Si no hay mejora en 48
horas, remitir para valoracin por Oftalmlogo. Imagen 17.
Escleritis. 50% Bilateral. Mujeres de edad ms avanzada. Asociado a enfermedades reumticas, puede ser su forma de presentacin. Es mucho ms sintomtica que
la episcleritis. Cursa con dolor, fotofobia, color rojo-azulado y a veces zonas de necrosis avascular grisceas. Reaccin mixta cilioconjuntival.
Para el diagnstico diferencial es til la instilacin de una gota de fenilefrina que
blanquea los vasos conjuntivales y episclerales, mientras que los esclerales permanecen iguales. As en la episcleritis la hiperemia se desvanece con fenilefrina, mientras que en la escleritis no lo hace.
Tratamiento: colirio corticoide y colirio AINE / 6h, incluso v.o. si no cede dolor. Control
por su Oftalmlogo en prximas 48 horas, para ajuste dosis corticoterapia. Si dudas
diagnsticas se remitir de modo urgente a oftalmologa. Imagen 18.
A.3. CONJUNTIVITIS CRNICA
Es un cuadro que cursa con sensacin de cuerpo extrao, hiperemia conjuntival,
molestia inespecfica de larga evolucin y folculos tarsales. Podra complicarse
haciendo dermatitis eczematoide, triquiasis, telangiectasias marginales, lesiones lmbicas gelatinosas, flictenulosis, o lceras corneales marginales. Tratamiento: igual
que las agudas bacterianas. Insistir en la peticin de cita preferente en consultas de
Oftalmologa.
B) INYECCIN CILIAR O MIXTA
B.1. GLAUCOMA AGUDO
Presentacin clnica:
- Dolor ocular intenso.
- Hiperemia mixta cilioconjuntival.
- Disminucin agudeza visual.
- Visin de halos alrededor de las luces.
- Cefalea, nuseas, vmitos.
- Extrema dureza a la palpacin del globo ocular.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Urgencias oftalmolgicas

345

- Reaccin ciliar o mixta.


- Midriasis media arreactiva (fundamental para el diagnstico diferencial la uvetis,
donde la pupila es mitica).
- Edema corneal (prdida transparencia corneal con dificultad para apreciar los detalles del iris).
- Tensin ocular elevada (>30-35 mm de Hg). Imagen 19.
El paciente debe ser derivado para valoracin por Oftalmlogo de guardia. Si se dispone de medios se puede intentar disminuir la Tensin Ocular (TO) con manitol o inhibidores de anhidrasa carbnica, vo o iv, colirios de AINE e hipotensores oculares (ver
tema vademcum oftalmolgico). Si se administran diurticos no olvidar controlar tensin arterial.

Hallazgos con lmpara de hendidura.


- Con lmpara de hendidura se pueden apreciar depsitos corneales de diverso
tamao localizados preferentemente en zona inferior de la cornea
- Turbidez en cmara anterior por presencia de material inflamatorio (Tindall +). El
fenmeno de tindall requiere lmpara de hendidura, para visualizar material inflamatorio flotando en el humor acuoso o clulas depositadas sobre el endotelio corneal. Con linterna simple, se pueden ver precipitados finos en crnea que le dan a
sta un aspecto sucio.

Puede asociar cefalea, sobre todo retroorbitaria y periorbitaria. La TO cursa con cifras
bajas, salvo en las uveitis hipertensivas.
El paciente debe ser derivado para valoracin por Oftalmlogo de Guardia.
B.3. QUERATITIS Y LCERA CORNEAL. Suele cursar con fotofobia, disminucin
ms o menos notable de la agudeza visual, lagrimeo, inyeccin conjuntival y sensacin de arenilla o dolor ocular en relacin al grado de afectacin. Es fundamental la
tincin con fluorescena para determinar solucin de continuidad.
lcera vrica- herpes oftlmico (ver captulo queratoconjuntivitis).
Queratitis y lcera por agentes externos (traumatismos, lentes de contacto, agentes fsicos o qumicos, ver captulo traumatismo ocular.).
lcera bacteriana. Requiere valoracin urgente por Oftalmlogo. En las urgencias
de Atencin Primaria, pensaremos en ella ante exclusin de las otras causas (exposicin agente externos, aspecto dendrtico), adems suelen asociar sntomas/signos de gravedad.

Oftalmologa

B.2. UVEITIS ANTERIOR (IRITIS O IRIDOCICLITIS) (Imagen 9 y 20)


Manifestaciones clnicas:
- Dolor ocular de intensidad variable, suele asociar fotofobia. El dolor ocular no responde a la administracin de midriticos.
- Disminucin agudeza visual: a menudo descrita como sensacin de visin borrosa
o niebla.
- Reaccin ciliar o mixta.
- Miosis arreflxica o dbil reactiva (reaccin ms lenta que ojo sano).
- Precipitados corneales. A la exploracin con linterna se pueden ver precipitados
finos que le dan a la crnea un aspecto sucio.
- Hipopion: depsito de material inflamatorio en cmara anterior.
- Sinequias en iris: pupila muestra margen irregular.

346

Oftalmologa

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Sntomas/signos de gravedad/complicacin ante lcera corneal:


- Dolor intenso
- Reaccin de bordes (inflamacin)
- Hipopion
- Perforacin
En estos casos se requiere valoracin urgente por oftalmlogo

SIGNOS DE ALARMA ANTE UN OJO ROJO


En cualquiera de los siguientes casos, el paciente debe ser valorado de forma
urgente por oftalmlogo.
Disminucin aguda de la agudeza visual
Dolor ocular (diferente de sensacin de arenilla o cuerpo extrao)
Anomalas pupilares
Alteraciones de la morfologa (sinequias, miosis, midriasis).
Alteraciones de la dinmica pupilar.
Alteraciones del reflejo fotomotor.
Alteraciones de la transparencia/brillo de la crnea o de la cmara anterior
2. ALTERACIONES AGUDAS DE LA AGUDEZA VISUAL
En una primera aproximacin diagnstica, debemos determinar si la disminucin sbita de la agudeza visual se acompaa o no de alteraciones en la exploracin ocular.
Con alteraciones de la exploracin ocular (suelen asociar dolor)
A. Glaucoma agudo. (Ver texto ojo rojo).
B. Uvetis anterior. (Ver texto ojo rojo).
C. Queratitis. (Ver texto ojo rojo).
D. Endoftalmitis: Infeccin del globo ocular. Debe existir una puerta de entrada (ciruga previa, lcera, perforacin corneal, traumatismo,...) La va hematgena puede
producir infecciones intraoculares pero son ms raras, se producen a travs de la
coroides y cursan sin dolor a veces. La clnica consiste en dolor del ojo afecto con
prdida de visin. En cmara ante rior pueden aparecer hipopion, fibrina en rea
pupilar, organizacin vtrea. Segn el tipo de germen el dolor ser ms o menos intenso. Se debe derivar al oftalmlogo de guardia para toma de cultivos pues es fundamental para el tratamiento. Imagen 21.
Sin alteraciones de la exploracin ocular externa
A. Oclusin arteria central de la retina.
B. Toda alteracin vascular que afecte a la mcula.
C. Hemorragia vtrea masiva.
D. Neuritis ptica aguda.
E. Desprendimiento de retina con afectacin macular.
Estas 5 condiciones requieren valoracin urgente por Oftalmlgo.
Puede encontrarse disminucin menor de la agudeza visual en el contexto de lceras corneales, conjuntivitis adenovricas, trombosis de rama venosa sin afectacin
macular, embolia de rama arterial sin afectacin macular, hiphema, hemorragia
vtrea, y desprendimiento de retina que no afecta mcula.
En estos casos el tratamiento depender de la patologa de base.

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Urgencias oftalmolgicas

347

3. VISIN DE MOSCAS VOLANTES


Con fosfenos. El paciente describe la presencia en su campo visual de una imagen
puntiforme y negra junto con algo similar a flashes de luz. Debemos pensar en:
- Desprendimiento de retina.
Requiere revisin urgente por oftalmlogo.

4. DOLOR OCULAR NO TRAUMTICO


Debe diferenciarse dolor ocular, de la molestia ocular o sensacin de arenilla. El dolor
ocular verdadero suele irradiarse por la primera rama del trigmino.
Puede presentarse dolor ocular, generalmente acompandose de otros sntomas
oftalmolgicos en los siguientes casos:
Glaucoma agudo ver captulo ojo rojo ciliar.
Uvetis anterior ver captulo ojo rojo ciliar.
Queratitis y lcera corneal ver captulo ojo rojo ciliar.
Endoftalmitis ver captulo alteraciones agudeza visual.
5. CUERPOS EXTRAOS Y LACERACIONES CORNEALES
- La presencia de cuerpos extraos conjuntivales, corneales o esclerales cursa con
molestia en cada parpadeo, y con sensacin de arenilla no con dolor como tal.
Siempre que se encuentren en crnea o esclera debemos valorar su profundidad,
descartando perforacin ocular (Seidell -) antes de proceder a su extraccin.
Tratamiento de los conjuntivales y corneales: Extraer con aguja de insulina o esponjeta previa anestesia tpica. Colirio antibitico/4 h, colirio AINE/6 h y lgrimas artificiales a demanda. Actualmente no se indica parche ocular las primeras 24 horas.
Valoracin por su Mdico de Familia en 48 horas. Si no mejora en 3 das remisin a
Oftalmlogo. NUNCA COLIRIO CORTICOIDE. Imagen 3.
- Las laceraciones corneales se tratan del mismo modo que los cuerpos extraos corneales. Las laceraciones y abrasiones de origen orgnico tienen potencial mictico y
no se deben ocluir. Las abrasiones causadas por uso de lentes de contacto blandos
tienen el riesgo de infectarse por Pseudomonas y tampoco se deben cubrir. En estos
casos se recomiendan colirios con quinolonas.
- Cuerpos extraos esclerales: implica perforacin conjuntival. Tratamiento: igual que
la extraccin de cuerpos extraos corneales. Es importante confirmar que no queda
lesin color marrn residual, pues esto significara exposicin de coroides, que
requiere sutura por Oftalmlogo con carcter de urgencia. Imagen 22

Oftalmologa

Sin fosfenos. La sintomatologa descrita por el paciente consiste en la aparicin


sbita en su campo visual de un punto negro, pequeo , unilateral y oscilante que inicialmente acompaa los movimientos oculares, pero rpidamente regresa a su posicin inicial. No se altera la agudeza visual ni se acompaa de dolor ni otra sintomatologa. Hay varios procesos que cursan con esta clnica:
- Desprendimiento vtreo posterior: en fondo de ojo se ve imagen ms o menos puntiforme de color negro.
- Hemorragia vtrea pequea: en fondo de ojo se ve pequea zona roja secundaria al
sangrado que se reabsorber paulatinamente.
- Uveitis posterior: asocia otros signos clnicos. (ver captulo ojo rojo ciliar).
En cualquiera de los 3 casos, la conducta es la misma. Requieren valoracin por
Oftalmlogo en el plazo de 24 horas.

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6. AFECCIONES OCULARES POR AGENTES EXTERNOS


Traumatismos : ver imagen 23
- Laceracin y abrasin corneales o conjuntivales: ver apartado previo.
- Hemorragia subconjuntival: los vasos frgiles de la conjuntiva se rompen por traumatismos, picos repentinos de presin en maniobra de Valsalva (tos, estornudos, vmitos),
hipertensin arterial o de manera espontnea sin una causa manifiesta.
Pueden ser secundarias a traumatismo de vecindad (frontal, fractura de base de crneo
o hemorragias orbitarias). Si la sangre procede del prpado aparece justo despus del
golpe, pero si procede de zonas vecinas aparece en 24-48 h. En caso de hemorragias
subconjuntivales postraumticas de pequeo tamao no asociadas a otras lesiones (evaluar integridad crnea) no es necesario administrar tratamiento y la hemorragia casi siempre desaparece en un lapso de dos semanas. Las hemorragias subconjuntivales masivas
postraumticas requieren valoracin hospitalaria para descartar lesiones asociadas.
- Heridas palpebrales: lo fundamental a la hora de tratar es una buena limpieza y desinfeccin (cepillado con Betadine diluido en SSF) bajo anestesia (bloqueo). Se pondr profilaxis antitetnica (vacuna y/o gammaglobulina). Requieren valoracin y reparacin por
Oftalmlogo en todos los casos salvo que se trate de una laceracin superficial.
- Perforacin de globo ocular: en la exploracin podemos encontrar herniaciones
del contenido ocular, desviaciones pupilares, hipotensin... Remitir al Oftalmlogo de
guardia. Pondremos profilaxis antitetnica (vacuna y/o gammaglobulina), limpiaremos
con SSF y derivaremos al hospital urgente donde se realizar TAC para descartar
cuerpo extrao intraocular.
Agentes qumicos:
- Quemadura por cidos y lcalis: lo bsico y principal es hacer lavado con SSF a
chorro durante 30 minutos como mnimo, sin olvidar los fondos de saco. Valoraremos
la extensin de la quemadura fundamentalmente la afectacin del limbo esclerocorneal (rea a partir de la cual se regenera el epitelio corneal). Debe remitirse al
Oftalmlogo de guardia. Aunque si la afectacin es menor del 50% de la extensin
corneal, el manejo inicial puede asumirse ambulatoriamente desde atencin primaria
aplicando AINE tpico (cada 6 horas) y profilaxis antibitica tpica (cada 6 horas) con
control por Oftalmlogo en las siguientes 24h.
En casos de afectacin extensa, durante el traslado es conveniente administrar bolo
IV de corticoides (Metilprednisolona, 1mg/kg peso IV).
Agentes fsicos:
- Lentes de contacto: en portadores habituales no es infrecuente encontrar pequeas lceras corneales (secundarias al roce de la lentilla porque est rota), queratitis
(tambin por roce e irritacin secundaria) o conjuntivitis inmune papilar gigante (tpico de lentillas blandas, se ven papilas muy grandes en conjuntiva palpebral)
Tratamiento: retirar lentillas, colirio AINE cada 6 horas y colirio antibitico de amplio
espectro cada 6 horas. Control por su oftalmlgo en 24 horas.
- Queratitis fotolumnica, del soldador, txica...Se produce lesin del epitelio corneal que tie con fluorescena apareciendo un punteado corneal. La anestesia tpica,
administrada nicamente durante nuestra asistencia, calmar el dolor que puede llegar a ser incapacitante. Tratamiento: AINE tpico, analgesia v.o. y revisin por
Oftalmlogo en 24 h. Nunca pautaremos corticoterapia tpica domiciliaria por el riesgo de infeccin por herpes. Si el paciente est muy afectado se derivar vara valoracin urgente por oftalmlogo.

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349

7. ALTERACIONES DE LOS PRPADOS


Blefaritis. Es una inflamacin palpebral que se acompaa de calor local y molestia
con cada parpadeo, por el roce del prpado con la crnea. Asocia sensacin de cuerpo extrao, deseo de frotar los ojos, enrojecimiento del borde palpebral con irregularidades del borde libre. Aparecen escamas en la base de las pestaas, perdiendo las
mismas (madariasis) cuando el proceso se cronifica.
Tratamiento:
- higiene local (es fundamental la motivacin del paciente que debe aplicar compresas calientes durante 15 min. 3 veces al da y la limpieza de las costras dos veces al
da con bastoncillos empapados en champ infantil suave durante 10 das)
- pomada antibitica de eritromicina 3 o 4 veces al da, y colirio AINE/6h. Se remitir
de forma ordinaria a consultas externas de Oftalmologa. Slo en los casos en que
se detecten complicaciones (lcera corneal, queratitis) se requiere valoracin por
Oftalmlogo en prximas 24 horas.

Orzuelo. es la inflamacin aguda de una glndula palpebral. Cursa con dolor agudo,
rubor, calor e inflamacin intensa palpebral. Tratamiento: colirio AINE/6h, pomada
antibitica de gentamicina 3 veces al da y calor hmedo local para que drene (medida ms importante, paos calentados con la plancha 4 veces al da). Si es muy intenso pueden darse antibiticos vo (Amoxicilina/clavulnico 875/8h) y AINE vo Se indica
remisin a Oftalmlogo en caso de cronificacin o chalazion.
Imagen 24.
Meibomitis: es la inflamacin de la glndula de Meibomio. Cursa con sensacin de
cuerpo extrao. Se observan en el borde palpebral pequeas vesculas de contenido
acuoso. Tratamiento con colirios AINES, 1 gota cada 6 horas y limpieza con bastoncillo. Ser remitido al Oftalmlogo slo si persisten sntomas tras 7 das de tratamiento.
Chalazion: es la inflamacin crnica de una glndula de Meibomio. Aparece en
borde interno del prpado un ndulo rojizo indoloro. A veces desaparecen solos. Se
puede intentar infiltracin local de triancinolona. Si no mejora en 2 meses tras la infiltracin se remitirn con carcter ordinario a Oftalmlogo para ciruga o para infiltracin con corticoides si sta no se haba realizado.
Dacriocistitis aguda. Es la inflamacin aguda del saco lagrimal. Su origen es la
obstruccin crnica de la va lagrimal. Cursa con dolor intenso, rubor, calor e inflamacin intensa en el canto interno de la hendidura palpebral. Se aprecia fluctuacin
con la palpacin aumentando la intensidad del dolor de forma importante.
Tratamiento: antibiticos vo (Amoxicilina-clavulnico 875/8 h) y AINE vo. Puede intentarse drenar absceso con aguja gruesa. Se derivar a consulta Oftalmlogo en 7 das.
Si el paciente est muy afectado, se deriva urgente a Oftalmlogo para drenaje quirrgico. Imagen 25.
Celulitis periorbitaria/Celulitis preseptal. La celulitis preseptal es una celulitis
superficial periocular que no ha pasado del tabique orbitario. Los prpados se
encuentran edematosos, calientes e hipermicos. El ojo no se lesiona por lo que se
conserva tanto la agudeza visual como las reacciones pupilares y la motilidad ocular.

Oftalmologa

Enrojecimiento, dilatacin vascular junto con la sensacin de escozor y de cuerpo


extrao de predominio matutino son los sntomas iniciales de las blefaritis. La progresin suele presentarse con dificultad para despegar los prpados y con escamas,
ms o menos duras, en el borde palpebral.

350

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ABCDE en urgencias extrahospitalarias

El germen causal habitual es el S. aureus.


Ante estos datos es fundamental descartar infeccin de la rbita (celulitis orbitaria o
postseptal)
La celulitis preseptal, puede ser tratada ambulatoriamente con antibiticos (cefuroxima axetilo o Amoxicilina-clavulnico, utilizndose macrlidos como la claritromicina
en casos alrgicos a penicilina) durante 10 das, asociados a analgsicos y AINES.
La celulitis preseptal en nios habitualmente requiere ingreso hospitalario. Si empeoramiento evolutivo del cuadro o no mejora en las primeras 12-24 horas, sern remitidos a su oftalmlogo para valoracin urgente.
La presencia de proptosis, dolor ocular que empeora con los movimientos oculares,
inyeccin conjuntival, qumosis, fiebre o malestar general son signos de sospecha
de celulitis orbitaria postseptal que requiere remisin hospitalaria en menos de 6
horas, realizacin de TAC, ingreso y antibioterapia IV
Vesculas herpticas: decartar queratitis herptica o lceras dendrticas con fluorotest. La afectacin de la primera rama del trigmino (oftlmica) y especialmente las
nasociliares suponen lesin ocular en el 50% de los casos. Si hay vesculas en la
punta de la nariz o dentro siempre hay afectacin ocular. Si no las hay no se excluye
afectacin ocular, pero si existe suele ser ms leve.
Ectropion: el borde palpebral est rotado hacia fuera. Clnica: lagrimeo contnuo y a
veces reaccin eczematosa secundaria que exagera el proceso. Si queda expuesta la crnea hay riesgo de que se lesione. Tratamiento definitivo: Oftalmlogo mediante ciruga de
reconstruccin palpebral. Si hubiera exposicin corneal procederemos al cierre mecnico
del prpado con tiras adhesivas y usaremos pomadas epitelizantes y lubricantes.
Entropion: el borde palpebral (inferior, principalmente) est rotado hacia adentro
quedando las pestaas en contacto con el ojo, pudiendo producir queratitis y lceras.
Tratamiento definitivo: Oftalmlogo mediante ciruga de reconstruccin palpebral.
Temporalmente puede servir traccin mecnica con un esparadrapo desde el borde
palpebral a la mejilla. Si hubiese afectacin corneal aplicaremos colirio AINE/6 h y
pomada epitelizante 3 veces al da. Si no hay secreccin conjuntival no se requieren
colirios antibiticos.
Triquiasis: malposicin de las pestaas, que pueden ocasionar molestia ocular,
deben retirarse pestaas afectadas y remitir con carcter preferente a oftalmlogo
para realizar tratamiento definitivo.
Cicatrices: su importacia radica en la posibilidad de lesionar la crnea produciendo
queratitis y lceras corneales por roce directo, o secundarias a exposicin corneal
por eversin palpebral.

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Vademcum

351

VADEMCUM OFTALMOLGICO
Ruth Hernndez Agujetas
Walter Garca-Prieto Barrera
M Dolores lvarez Daz
CORTICOTERAPIA TPICA
Corticoide potencia
media:

Fluorometolona

Corticoide potencia alta Dexametasona


Prednisolona
Rimexolona
Corticoide+Descongesti Fosfato de dexametasona,
vos tpicos
clorhidrato de tetrizolina

FML
Forte colir susp 0.25%
Colir 0.1%
Maxidex colir 0.1%
Pred- Forte colir susp 1%
Vexol colir susp 1%
Vasodexa Llorens colirio

Prednisona, sulfato de neomicina.


Corticoide+Antiinfeccioso Fluometolona, sulfato de gentamicina.
Dexametasona, gentamicina.
Corticoide+Antiinfeccioso Dihidrogenofosfato sdico de
+Descongestivo
dexametasona, sulfato de
gentamicina, clorhidrato de
tetrizolina.

Oft Cusi Prednis Neomic


colirio
Flugen colirio o pomada
Tobradex colirio
Colircusi Gentadexa

Oftalmologa

Corticoide+Cloranfenicol Cloranfenicol , acetnido de Colircusi De Icol colirio


fluocinolona
Corticoide+Neomicina Dexametasona, sulfato de
Maxitrol
neomicina, sulfato de polimixina B

352

Oftalmologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

ANTIBIOTERAPIA TPICA
Posologa: colirios 1 gota/3 h inicialmente, ms frecuentemente en procesos graves.
Pomada 3-4 veces / dia o por las noches asociadas al colirio.
Ciprofloxacino. Bactericida.
Fluorquinolona. Activo frente a
Pseudomona y otros Gram -. No usar
en nios < 1 ao
Cloranfenicol. Bacteriosttico. Usar solo
en infecciones oculares superficiales
que no mejoran con otros antibiticos.
Clortetracilina. Bacteriosttico.
Alternativa en profilaxis oftalmia neonatal. No usar en embarazo o lactancia.
Eritromicina. Bacteriosttico. Macrlido
activo frente a muchos cocos Gram +
pero S. aureus puede ser resistente.
Acido Fusdico. Antimicrobiano. Accin
frente a Gram + , especialmente frente
a S. aureus. No usar lentes de contacto
blandas durante el tratamiento.
Gentamicina. Bactericida.
Aminoglucsido. Activo frente a Gram
y S. aureus
Lomefloxacino. Bactericida.
Fluorquinolona. Poca experiencia de uso.
Norfloxacino. Bactericida. Fluorquinolona.
Ofloxacino. Bactericida. Fluorquinolona.
No usar lentes de contacto hasta pasados 20 minutos de la instilacin.
Oxitetraciclina.Bacteriosttico. No usar
en embarazo y lactancia.
Tobramicina. Bactericida.
Aminoglucsido. Actividad similar a gentamicina, pero ms activo frente a P.
aeruginosa.

Oftacilox colirio o pomada


Colircusi Cloranfenicol colirio
Oftalmolosa Cusi Cloranfenicol pomada
Colircusi Aureomicin colirio
Oftalmolosa Cusi Aureomicina pomada
Oftalmolosa Cusi Eritromicina pomada
Fucitalmic gel
Oftalmolosa Cusi Gentamicina pomada
Colircusi Gentamicina colirio, 0.3% o 0.6%
Ocacin colirio
Chibroxin colirio
Exocin colirio
Terramicina Oftlmica pomada
Tobrabact colirio
Tobrex colirio o pomada
Tobrexan solucin

MEDICACIN ANTIHERPTICA TPICA


Inhiben la replicacin del genoma vrico. La pauta ms usada es pomada, 5 aplicaciones al da.
Aciclovir. Antiviral. Uso oftlmico en infecciones her- Zovirax Oftlmico pomada
pticas .Efectivo frente a H. Simples y varicela-zoster pero no frente a adenovirus. Es el antiviral tpico
que ofrece mejor relacin eficacia/riesgo.
Precauciones: teratogenia potencial.
Viromicin colirio
Trifluridina. Antiviral. Su uso en herpes oftlmico
debe ser de segunda eleccin.
Ganciclovir
Virgan (no financiado por seg social)

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Vademcum

353

MEDICACIN ANTIGLAUCOMA SISTMICA


Diclofenamida. Diurtico inhibidor de anhidrasa carb- Glauconide caps 50 mg
nica. Posologa: Oral, iniciar con una dosis de 100 mg,
seguir con 100 mg/12h y mantener con 25-50 mg/824h. Precaucin en acidosis respirat o metablicas,
insuf renal y heptica, litiasis renal, EPOC, enf de
Addison. Contraindicado: embarazo lactancia, alergia,
insuf renal avanzada.
Glicerol oral. Indicado en tratamiento urgente de glau- Glicerotens solucin
coma.Diurtico osmtico. Posologa: 1-1.5 mg/kg en
una sola toma. Puede repetirse a las 5 horas.
Precaucin en ICC, Insuf renal y heptica, diabetes,
nios, ancianos, hipovolemia. Contraindicado en lactancia, embarazo, deshidratacin severa, anuria,
edema pulmonar, alergia.
Acetazolamida
Glaumox, Eedemox

MEDICACIN ANTIGLAUCOMA TPICA


Miticos

Medicacin Antiglaucoma Tpica.


Betabloqueantes.Disminuyen la produccin de humor acuoso. Precaucin en asmticos, diabticos, EPOC, sospecha de tirotoxicosis, toma de frmacos que interaccionan con betabloqueantes como verapamil.
Betaxolol Tpico.Betabloqueante cardioselectivo por lo
que se puede usar en asmticos y cardipatas.
Posologa: 1 gota/12 h.
Carteolol tpico. Betabloqueante no cardioselectivo.
Posologa: 1 gota/12 h
Lebovunolol tpico. Betabloqueante no cardioselectivo.
Posologia: 1gota/12h

Betaxolol Alcon colirio 0.5%


Betoptic Suspensin colirio 0.25%

Timolol tpico. Betabloqueante no cardioselectivo.


Posologa: Colirio: 1 gota/12 h, gel: 1 gota/24 h. El colirio
sin conservantes slo se importa para pacientes con historia de alergia al cloruro de benzalconio u otros conservantes, previa peticin individualizada con informe

Cusimolol colirio 0.25% o 0.5%


Nyolol colirio 0.25% o 0.5%
Timogel gel 0,1%
Sin conservantes:
Timabak colirio 0.25% o 0.5%
Timosine colirio 0.5% monodosis

Elebloc colirio 1% o 2%
Mikelan Oftlmico colirio 1% o 2%
Betagan colirio

OTROS FRMACOS ANTIGLAUCOMA


Anlogos de prostaglandinas. Efectos secundarios: crecimiento de las pestaas,
pigmentacin del iris, hiperemia conjuntival, pigmentacin de la piel de los prpados,
oscurecimiento de las pestaas.

Oftalmologa

Pilocarpina. Mitico, usado en glaucoma agudo y crnico. Colircusi Pilocarpina colirio


Produce frecuentes trastornos de acomodacin. Isopto Carpina colirio
Posologa: Glaucoma Agudo: 1 gota cada 5-10 min entre
3 y 6 veces y luego cada 1-3 horas hasta reducir PIO

354

Oftalmologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Bimatoprost. Anlogo de prostaglandinas.


Latanoprost. Anlogo de las prostaglandinas. Reduce
PIO aumentando el flujo de salida del humor acuoso por
la va uveoescleral. Ventajas sobre timolol: no tiene efectos cardiovasculares, es suficiente una dosis diaria.
Posologa: 1 gota/24h de noche. Contraindicado en
embarazo, lactancia, nios, alergia.
Travoprost. Anlogo de las prostaglandinas.
Latanoprost/Timolol.

Lumigan colirio
Xalatan colirio

Travatan colirio
Xalacom colirio

Estimulantes adrenrgicos. Reducen la produccin del humor acuoso. Indicacin:


glaucoma crnico. Contraindicacin: glaucoma de ngulo estrecho, porque puede
desencadenar glaucoma agudo. Separa 5-15 min de la administracin tpica de otros
frmacos.
Apraclonidina. Posologa: colirio 0.5%(tratamiento glaucoma crnico) 1 gota 3 veces/da mx 30 das. Colirio 1% (profilaxis de
aumento de PIO en ciruga con lser) 1 gota 1 h antes y otra al
terminar.
Clonidina. Tratamiento inicial del glaucoma crnico simple cuando los betabloqueantes no se toleran. Posologa: 1 gota 3-4
veces/da. Contraindicaciones: alteraciones cardiovasculares no
controladas, HTA severa, lactancia, alteraciones del campo
visual, alergia.
Brimonidina. Posologa: 1 gota/12 h
Dipivefrina. Profrmaco de epinefrina.Posologa: 1 gota/12 h
Brimonidina + Timolol

Lopimax colirio 0.5% y 1%

Isoglaucon colirio

Alphagan colirio
Diopine colirio
Combinan

Inhibidores de Anhidrasa Carbnica. Separar al menos 10 minutos de otra medicacin tpica.


Brinzolamida.Derivado sulfonamdico inhibidor de la anhidrasa Azopt colirio
carbnica. Posologa: 1gota/12h
Dorzolamida. Derivado sulfonamdico inhibidor de la anhidrasa Trusopt colirio
carbnica. Posologa: 1 gota/8 h en monoterapia, o 1 gota/12h si
se usa asociado a betabloqueantes. Precaucin: en Insuf renal.
Contraindicado: Acidosis hiperclormica, embarazo, lactancia,
insuf renal severa, no asociar a inhibidores de anhidrasa va sistmica. Efectos secundarios: visin borrosa, escozor, sensacin
de cuerpo extrao,...
Dorzolamida/Timolol. Posologa: 1 gota/12 h
Cosopt colirio

MIDRITICOS
Su uso tiene dos objetivos: Teraputico en enfermedades inflamatorias del segmento
anterior porque evitan y/o rompen sinequias posteriores y relajan el msculo ciliar,
adems de hacer midriasis. Diagnstico: para explorar retina. Contraindicaciones:
glaucoma de ngulo estrecho, ngulo estrecho sin glaucoma.

Atropina. Midritico ciclopljico ms potente, dura 7-14


dias,, usado principalmente en estudios de refraccin
de nios pequeos. Inicio de accin ciclopljica a las 2
h y midriasis en 1 h. Posologa: Examen de refraccin
1 gota/ojo 2 veces/dia 1-3 dias,en nios y ojos claros
usar solo 2 veces y soluc al 0.5%. Tratamiento de uvetis: 1 gota 0.5-1%/12- 24 h.
Fenilefrina.Vasoconstrictor midritico simpticomimtico. Duracin de accin 4-10 h. Se emplea al 10% para
hacer midriasis diagnstica, y ms diluido como descongestivo ocular. Posologa: Diagnstico: 2 gotas
separadas 5 min, explorar a los 30 min, se puede repetir
a los 30-60 min. Tratamiento: 1 gota/8-12h.
Homatropina. Midriasis dura 24-36h. Posologa:
Diagnstico: adulto: 1 gota 2% cada 5-10 min de 2 a 5
veces, nios: 1 gota 1 % cada 10 min de 3 a 5 veces.
Uveitis: Adultos: 1 gota 2% 2-3 veces/dia, Nios 1 gota
1% 2-3 veces / da.
Tropicamida. Midriasis mx en 15 min, dura 1.5 h.
Aplicar 1 gota y a los 5 min otras, explorar a los 15 min.
Ciclopentolato. Midritico ciclopljico, dura 6-24 h.
Posologa: Diagnstico: 2 gotas separadas 5 min,
explorar a los 45 min, en nios 1 gota solamente.
Tratamiento: 1 gota/6-8 h.

Vademcum

355

Colircusi Atropina colirio 0.5% o 1%


Colircusi Ciclopljico 1%

Colircusi Fenilefrina

Colirio Llorens Homatrop colirio 2%


Colirio Ocul Homatropina coliro 1%
Colircusi Tropicamida
Ciclopljico Llorens colirio 1%
Colircusi Ciclopljico colirio 1%

DESCONGESTIVOS ADRENRGICOS
Indicados en estados congestivos e irritativos leves de la conjuntiva. Conjuntivitis alrgica. Evitar uso mantenido por vasodilatacin de rebote que conlleva uso reiterado
cerrando un crculo vicioso. Si tras 3-4 das de uso no mejora la clnica derivar al oftalmlogo. Precaucin en enfermedades cardiovasculares e hipertiroidismo.
Contraindicado en alergia al compuesto y glaucoma de ngulo estrecho.
Fenilefrina. Posologa: 1-2 gotas/6-8 h.

Nafazolina. Posologa: 1-2 gotas 3-4 veces/da.


Oximetazolina. Posologa: 1-2 gotas/8 h.
Tetrizolina. Posologa: 1-2 gotas/6-8 h.

Boraline colirio
Mirazul colirio 0.125% o monodosis
0.5 mg/0.4 ml
Visadron colirio
Vistafrin colirio 0.12%
Colirio Alfa colirio 0.03%
Miraclar colirio 0.02%
Alerfrin colirio 0.025%
Oftinal colirio 0.025%
Vispring colirio 0.05%

Oftalmologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

356

Oftalmologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

ANTIALRGICOS TPICOS
Azelastina. Antihistamnico H1. Posologa: 1 gota / 6-12h

Afluon colirio 0.05%


Corifina Colirio 0.05%
Cromoglicato disdico. Inhibidor de degranulacin de Cusicrom Oftlmico colirio 4%
mastocitos. Profilaxis y tratamiento de conjuntivitis y
blefaroconjuntivitis alrgica. Tarda varios das en iniciar
su accin. Posologa: 1 gota/6-8 h. Precaucin: no usar
lentes de contacto blandas durante el tratamiento.
Emedastina. Antihistamnico H1. Posologa: 1 gota/12h Emadina colirio 0.05%
Epinastina. Antihistamnico H1. Indicado en conjuntivi- Relestat colirio 0.5 mg/ml
tis alrgica estacional. Posologa: 1 gota/12h.
cido espaglmico. Inhibidor de la degranulacin de Naaxia colirio 3.8%
mastocitos. Posologa: 1 gota/8 h.
Ketotifeno. Antihistamnico H1. Posologa: 1 gota/12 h. Zaditen colirio 0.025% o monodosis
Levocabastina. Antihistamnico H1. Posologa: 1 gota/12h, Bilina colirio 0.05%
inicialmente se puede usar/8h. Debe agitarse antes de Livocab colirio 0.05%
usar. Precauciones: glaucoma de ngulo cerrado, lentillas
hidroflicas, evitar uso prolongado.
Lodoxamida. Inhibidor de degranulacin de mastocitos. Alomide colirio 0.1%
Posologa: 1/6-12 h. Alivio puede tardar hasta 4 semanas en aparecer. Contraindicaciones: evitar lentes de
contacto blandas. No experiencia en embarazo y lactancia.
Nedocromilo sdico. Inhibidor de degranulacin de Tilavist colirio 2%
mastocitos. Posologa: 1 gota/6-12 h.
Olopatadina. Antihistamnico H1. Posologa : 1 gota 2 Opatanol colirio 0.1%
veces/dia.

LGRIMAS ARTIFICIALES
Son el tratamiento bsico del sndrome de sequedad ocular. La formulacin monodosis no lleva conservantes por lo que producen menos efectos indeseables, pero son
ms caras. Para no perder lquido se debe evitar cerrar el ojo ni parpadear en los 30
segundos siguientes a la administracin del producto. Efectos secundarios: visin
borrosa transitoria ocasional, sobre todo con geles y pomadas. No poner lentes de
contacto blandas en los 20 min siguientes a su administracin.
Alcohol polivinlico. Evitar uso excesivamente frecuente.
Posologa: 1 gota/6-12 h, aunque se puede usar con ms
frecuencia.
Carbmero. Repetir 2-4 veces/da o cuando se aprecie
molestia.

Hipo Tears solucion 1%


Liquifilm Lgrimas solucin 1.4%
Vistil solucin 1.4%
Lacryvisc gel 0.3%
Lipolac gel 0.2%
Siccafluid gel 0.25% o monodosis
Viscotears gel 0.2%
Carboximetilcelulosa. Repetir 2-4 veces/da o cuando se Cellufresh 0.5%
aprecie molestia.
Celluvisc 1%
Viscofresh 0.5% o 1%
Hialuronato sdico. Lubricante ocular usado sobre todo en Hyabak
lentes de contacto. Posologa: 1-2 gotas 4 veces/da en el Lubristil
saco conjuntival, o sobre la superficie de la lente de contacto.
Hipromelosa. 1 gota/6-12 h, o ms frecuente si fuera necesario. Artific colirio o monodosis
Polividona. Colirio 1 gota/6-12 h, monodosis 2-4 veces/da Oculotect colirio 5% o monodosis
o cuando se aprecie molestia.
Vaselina. 1 aplicacin antes de acostarse como comple- Lacrilube pomada
mento de las lgrimas.

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Vademcum

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AINE TPICOS
Contraindicaciones: alergia al compuesto, embarazo, lactancia, nios, asma con
antecedentes de agudizacin tras toma de salicilatos u otros AINES, queratitis herptica.
Diclofenaco. 1-2 gotas/6-8h.

Diclofenaco Oftal Lepori colirio 0.1%


Voltaren Colirio 0.1% o monodosis
Flurbiprofeno. Utilidad limitada a algunas situaciones.
Ocuflur colirio 0.03%
Ketorolaco. 1 gota/8 h comenzando 24h antes de la ciru- Acular colirio 0.5%
ga, mantener 3-4 semanas.
Acular Gervasi colirio 0.5%

Oftalmologa

FRMACOS EPITELIZANTES
Pomada Oc Epitelizante. Composicin: aminocidos 25 mg, gentamicina 3 mg, metionina 5 mg, palmitato de retinol 10000 UI.

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Hipertensin arterial y embarazo

359

HIPERTENSIN ARTERIAL Y EMBARAZO


Nuria Valio Calvio
Beln Ro Martnez
Mara Jos Carballo Martnez
Probablemente sta sea la complicacin gestacional ms peligrosa para la madre. Se
trata de una enfermedad con afectacin multisistmica y gran morbimortalidad materna y fetal con manifestaciones como: insuficiencia renal, edema de pulmn, insuficiencia cardaca, ACV, desprendimiento de placenta, ruptura heptica, sufrimiento
fetal agudo o crnico, crecimiento intratero retardado, prematuridad, muerte fetal
DEFINICIN
Se considera hipertensin (HTA) toda aquella tensin arterial (TA) que tenga:
- Sistlica 140 mmHg o bien aquella que sufra un incremento de 30 mmHg con respecto a valores previos.
- Diastlica 90 mmHg o un aumento de 15 mmHg en relacin con valores previos
a la gestacin.
Para realizar el diagnstico de HTA se deben confirmar estos valores por medio de
dos determinaciones separadas por al menos 6 horas y con la paciente sentada.
HTA crnica: cifras de TA alta previas al embarazo.

Preeclampsia leve: la preeclampsia se caracteriza, desde el punto de vista clnico, por


la presencia de HTA y proteinuria; los valores de HTA indicados aparecen despus de
la 20 semana de gestacin; antes la TA era normal. La TA se normaliza en los 3
meses siguientes al parto. Existe por definicin presencia de proteinuria asociada:
- Proteinuria: >300 mg/l en orina de 24 horas o bien 1 cruz de protenas en tira reactiva repetida en 2 muestras.
- Edemas: No es un sntoma fcilmente valorable. Los edemas pretibiales son frecuentes en embarazos normales y, por lo tanto, no son sinnimo de un sndrome preeclmpsico. Puede considerarse significativa la presencia de edemas en miembros
inferiores que persisten tras 8 horas de reposo en cama. El aumento rpido de peso
(500 g-1 kg en una semana) tambin es patolgico.
Preeclampsia grave: presencia de alguno de los siguientes:
- TA sistlica 160 mmHg.
- TA diastlica 110 mmHg.
- Proteinuria >2000 mg/l o bien 2 cruces de protenas en tira reactiva de orina.
- Oliguria <500 ml/24 horas.
- Creatinina srica >1,2 mg/dl.
- Alteraciones hematolgicas: hemlisis microangioptica (LDH aumentada), trombocitopenia (<100000 plaquetas), CID.
- Alteracin de las pruebas funcionales hepticas: ALT o AST elevadas.
- Restriccin del crecimiento fetal.
- Alteraciones cerebrales o visuales: cefalea tensional persistente, escotomas, fotopsias, centelleos, visin borrosa, hiperreflexia o clonus.

Ginecologa

HTA gestacional o transitoria: es una elevacin de la TA que aparece al final del embarazo, en el parto o en el puerperio precoz y que desaparece tras la primera semana
de puerperio. La definicin es igual que para la preeclampsia pero sin la presencia de
proteinuria.

360

Ginecologa

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- Edema de pulmn o cianosis.


- Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho.
Eclampsia: la preeclampsia puede agravarse y sufrir diversas complicaciones, entre
ellas la ms importante es la eclampsia: presencia de convulsiones tnico-clnicas
acompaando al brote hipertensivo o bien HTA comatosa (con prdida de conciencia
inicial o post-convulsin). Puede aparecer preparto, intraparto o postparto(sobre todo
en primeras 48 horas).
Prdromos: nuseas, vmitos, dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, escotomas, diplopia, visin oscura, amaurosis, centelleos, cefalea occipital, hiperexcitabilidad, hiperreflexia, vrtigos, somnolencia, zumbidos en odos.
Sndrome HELLP: complicacin grave que afecta a la produccin de clulas sanguneas y a la funcin heptica: hemlisis, trombocitopenia y elevacin de enzimas
hepticas.
CONDUCTA ANTE UNA GESTANTE CON HTA
En situacin de preeclampsia, eclampsia y HELLP es necesario el ingreso hospitalario debido al alto riesgo de aparicin de complicaciones maternas y fetales.
En caso de HTA gestacional con buen control o edemas aislados puede realizarse un
seguimiento ambulatorio en donde se valorar:
- La sintomatologa de la gestante: preguntndole por la presencia de cefalea, trastornos visuales, sintomatologa digestiva, parestesias, etc.
- Su TA y peso.
- Presencia de edemas, as como su localizacin y grado.
- Protenas en tira reactiva de orina.
Es conveniente establecer una serie de 2 controles mnimos a la semana.
TRATAMIENTO
La TA es el dato fundamental que permite diagnosticar y tratar la preeclampsia. El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la finalizacin de la gestacin que se tendr
que contemplar en todos aquellos casos con grave afectacin materno-fetal o a partir de las 37 semanas en preeclampsia leve.
- Medidas generales: Dieta normocalrica, no est indicada la restriccin de sal.
Tampoco est indicada la restriccin de lquidos siendo aconsejable el mantener una
ingesta hdrica de unos 2 l/da.
Reposo relativo en cama durante 12-16 horas al da.
TA, peso y proteinuria cada 3-4 das.
Control ginecolgico y cardiotocogrfico fetal semanal.
Analtica ordinaria (con GOT, GPT, LDH, FA, cido rico) cada 15 das.
- Ingreso hospitalario: Si con este tratamiento inicial no se consiguen controlar las
cifras tensionales; o bien cuando no se pueda asegurar un buen cumplimiento del
control y tratamiento por la paciente, se derivar a la gestante a la unidad de obstetricia para ingreso y/o tratamiento farmacolgico.
- Frmacos empleados: La prescripcin la establecer el obstetra segn cada caso
individual. En general su uso es recomendable ante la persistencia de una TA diastlica 105 mmHg de TA sistlica >150 mmHg o bien si existe una gran variabilidad
circadiana de la TA. El objetivo es mantener la TA <160/110 mmHg, evitando descensos bruscos, tratando de mantenerla en torno a 140/90 para no comprometer perfusin uterina.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Hipertensin arterial y embarazo

361

CONDUCTA ANTE GESTANTE CON HTA


1. En general ante el hallazgo de una gestante con TA elevada preguntaremos acerca de la sintomatologa concomitante y valoraremos su estado de afectacin general.
Deber determinarse la presencia de protenas en tira reactiva de orina y la presencia de edemas as como su grado.
2. En todos en los que coexistan TA elevada y protenas en tira reactiva de orina se
recomienda derivar a urgencias hospitalarias para control.
3. En caso de HTA con proteinuria y sintomatologa importante asociada y ante sospecha o presencia de cuadro de eclampsia debe instaurarse el doble tratamiento antihipertensivo-anticonvulsivo y derivar al hospital debido al alto riesgo de complicaciones materno-fetales.

Ginecologa

En caso de urgencia (TA muy elevada con presencia de sintomatologa) se debe realizar tratamiento tanto del cuadro hipertensivo como de prevencin de las convulsiones:
- Tratamiento del cuadro hipertensivo:
Hidralazina: va intravenosa en dosis de 5-10 mg a intervalos de 15-20 minutos
hasta respuesta satisfactoria.
Otros antihipertensivos: labetalol, nifedipina (su uso conjunto con sulfato de magnesio puede ocasionar graves problemas de hipotensin), metildopa (Aldomet: hipotensor antiadrenrgico central. Es el antihipertensivo de eleccin en hipertensin crnica ms embarazo. Va oral: 250 mg/8-12 horas).
No se recomienda el uso de IECAS ni de diurticos en general.
- Prevencin-tratamiento del cuadro convulsivo:
Sulfato de magnesio: como primera opcin en administracin intravenosa (sol iny
1,5g 10ml): inicialmente 4gr iv. Despus cambiar a im o a infusin continua 1-4g/h. Si
no cede: Diazepam 2mg/min hasta mximo de 20 mg. Derivar a urgencias hospitalarias.

362

Ginecologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO


Mara A. Calaza Vzquez
Raquel Abelleira Sanjurjo
Carmela Parada Milln
INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario (ITU) es la complicacin mdica ms frecuente en el
embarazo (su incidencia flucta entre 3 y 12%, segn distintas series comunicadas),
pudiendo tener una repercusin importante tanto para la madre como para el feto.
Las formas clnicas de presentacin de las ITU en el embarazo son:
- Bacteriuria asintomtica (la ms frecuente).
- Cistitis.
- Pielonefritis.
Las modificaciones anatmicas y funcionales de la gestacin incrementan el riesgo
de ITU, destacando las siguientes: hidronefrosis de embarazo, aumento del volumen
vesical, disminucin del tono vesical y uretral, aumento del pH de la orina, estasis urinario, aumento del reflujo vesicoureteral, glucosuria, menor capacidad de defensa
del epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secrecin urinaria de estrgenos y el ambiente hipertnico de la mdula renal.
ETIOLOGA
En general los grmenes causantes de infecciones del tracto urinario durante la gestacin son los mismos que fuera del embarazo:
1. Bacilos gramnegativos: Fundamentalmente Escherichia coli (85% de los casos).
Otros bacilos gram negativos como Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Enterobacter
spp, Serratia spp y Pseudomonas spp, son ms frecuentes en las ITU complicadas y
en pacientes hospitalizadas.
2. Cocos grampositivos: Streptococcus agalactiae.
CISTITIS Y SNDROME URETRAL
Se trata de un sndrome caracterizado por una clnica de urgencia y frecuencia miccionales y disuria en ausencia de sntomas de afectacin general como fiebre y puopercusin costolumbar positiva.
El anlisis de orina suele demostrar:
Anlisis rpido mediante tira reactiva en orina: la positividad para leucos y nitritos
indica la presencia de ITU con una sensibilidad del 95% y una especificidad combinada de ambas mayor del 95%.
La incidencia de la cistitis es del 1,5% durante el embarazo.
En el 95% de los casos la infeccin es monomicrobiana. El germen responsable ms
frecuente es Escherichia coli, seguido de Klebsiella spp y Proteus spp.
PIELONEFRITIS AGUDA
La infeccin renal es la complicacin mdica grave ms frecuente del
embarazo.Suele presentarse en el ltimo trimestre y es casi siempre secundaria a
una bacteriuria asintomtica no diagnosticada previamente o no tratada correctamente.
La clnica incluye aparte de sintomatologa de cistitis, alteracin del estado general,
fiebre, sudoracin, escalofros y dolor lumbar intenso y constante. La exploracin fsi-

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Infeccin del tracto urinario

363

ca suele ser muy demostrativa: la puo-percusin lumbar homolateral suele exacerbar el dolor de manera intensa lo que contrasta con la normalidad de la zona contralateral.
El tratamiento de la pielonefritis requiere hospitalizacin y tratamiento antibitico e
hidratacin intravenosa.
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE
Sospecha de Pielonefritis.

Tratamiento de la bacteriuria asintomtica y de la cistitis


Primera opcin
- Amoxicina/clavulnico 500mg / 8 horas 7 das
- Cefuroxima axetilo 250 mg / 12 horas 7 das
- Cefixima 400mg / 24 horas 7 das
Segunda opcin y/o alergia a beta-lactmicos
- Fosfomicina trometamol 3 g (dosis nica)
-Nitrofurantona 50-100mg / 6 horas 7 das

Ginecologa

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS DURANTE LA GESTACIN


En las cistitis, el tratamiento emprico debe iniciarse inmediatamente, antes de disponer incluso del resultado del urocultivo y antibiograma para evitar la extensin de la
infeccin.
Puede recogerse la muestra para el urocultivo en recipiente estril, extremando las
precauciones higinicas para la recogida, y conservar la muestra en nevera hasta el
da siguiente para as iniciar de inmediato el tratamiento antibitico.
Se pueden utilizar sin riesgo los antibiticos de la categora B (penicilinas, inhibidores
de la betalactamasas como amoxicilina-cido clavulnico, cefalosporinas, nitrofurantoina y fosfomicina-trometamol).
En los cuadros de cistitis y en las bacteriurias asintomticas, la duracin del tratamiento puede hacerse en pautas cortas siempre que se realicen controles posteriores.
Independientemente de la pauta teraputica utilizada, la bacteriuria recurre en el 2030% de los casos, por eso se aconseja hacer un urocultivo 1-2 semanas despus de
finalizar el tratamiento.

364

Ginecologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


PROCESOS COMUNES EN EL EMBARAZO
Marta Pais Snchez
Alejandra Rivera Trobo
Mara Jos Carballo Martnez

NUSEAS Y VMITOS
Son trastornos frecuentes durante la primera mitad del embarazo. Se relacionan con
concentraciones sricas elevadas de HCG y de estrgenos. Lo tpico es que comiencen entre el primer y segundo perodos menstruales ausentes y persistan hasta la
semana catorce. La intensidad suele ser mayor por la maana, aunque pueden persistir todo el da. El tratamiento no suele conseguir ser satisfactorio, aunque s disminuye las molestias.
Debe comenzarse con medidas higinico dietticas:
1. Evitar estmago vaco o excesivamente lleno.
2. Evitar olores de alimentos que causen nuseas, alimentos repulsivos y de digestin difcil.
3. Mantener buena postura corporal.
4. Evitar tabaco.
5. Al despertar tomar galletas, bizcochos u otros alimentos slidos y permanecer en
reposo hasta que desaparezca la sensacin nauseosa.
6. Disminuir la cantidad de alimento en cada comida, pero hacer de cinco a seis comidas pequeas al da.
7. Evitar alimentos fritos, formadores de gas, especias, grasas y bebidas con gas.
Si estas medidas fallan o no son suficientes podemos recurrir a tratamiento farmacolgico:
1. Doxilamina+Piridoxina (Cariban): Es un frmaco seguro y eficaz que se considera la primera lnea de tratamiento. Se administran dos cpsulas al acostarse, pudiendo aadirse una al levantarse y otra a media tarde si vmitos persistentes.
2. Metoclopramida (Primpern): 10mg/8h.
Se remitirn a ginecologa aquellos casos de sntomas severos que no respondan a
teraputica simple (hiperemesis gravdica) y que cursen con:
1. Prdida de peso.
2. Deshidratacin.
ESTREIMIENTO
Se trata de un problema frecuente de mujeres embarazadas por prolongacin del
trnsito intestinal (relacionado con los altos niveles de progesterona) y por la compresin del intestino distal por el tero o por la presentacin fetal. Adems se ve favorecido por los suplementos de hierro que se le da a la mayora de las embarazadas.
La conducta inicial a seguir seran unas recomendaciones higinico-dietticas bsicas:
1. Ingesta abundante de lquidos.
2. Dieta rica en fibra (cereales, frutas, vegetales frescos).
3. Ejercicio moderado.
4. Mantener un rgimen regular de evacuacin intestinal acudiendo a una hora fija al
inodoro cada da.
5. Estimular reflejo gastroclico bebiendo un vaso de agua al levantarse.
Si fallan estas medidas recurriremos al tratamiento con sustancias que aumenten el
volumen de heces o que las reblandezcan como pueden ser:
1. Fave de fuca.
2. Plntago ovata .
3. Glicerol rectal.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Procesos comunes

365

4. Salvado de trigo.
Las indicaciones de derivacin a ginecologa son las mismas que en cualquier otro
paciente.

PIROSIS
Se trata de un sntoma muy frecuente en el embarazo. Se produce por el reflujo del
contenido gstrico hacia el segmento inferior del esfago debido a la relajacin del
esfnter esofgico inferior por la accin de la progesterona y al desplazamiento superior y compresin del estmago por el tero.
En su tratamiento comenzamos por medidas no farmacolgicas:
1. Disminuir la cantidad de alimentos en cada comida, realizando mayor nmero de
comidas al da.
2. Evitar alimentos formadores de gas y fritos.
3. Evitar especias, grasas, bebidas alcohlicas y con gas, caf, tabaco, chocolate
4. Reposar despus de cada comida en posicin semisentada.
5. Cenar al menos dos horas antes de acostarse.
6. Elevar la cabecera de la cama.
Cuando estas medidas no son suficientes recurrimos a los frmacos:
1. De primera eleccin seran los anticidos (hidrxido de aluminio, hidrxido de magnesio, o mejor an, la combinacin de ambos): Almax (mximo 8 gr al da).
2. Si persisten los sntomas se pueden administrar antagonistas de los receptores H2
(cimetidina, ranitidina).
3. Tambin el omeprazol parece seguro durante el embarazo.
El misoprostol est contraindicado en embarazo, pues es teratgeno cuando se administra durante el primer trimestre y puede inducir contracciones, sangrado uterino y
aborto. En la lactancia tambin debe evitarse pues puede producir diarrea severa en
el nio.
ASMA BRONQUIAL
El embarazo no tiene un efecto predecible sobre un asma subyacente: en un 30-50%
no se modifica, mejora en un 30% y empeora en un 20-35%, teniendo mayor probabilidad de empeorar las que comienzan el embarazo con asma severo. Cuando mejoran suelen hacerlo gradualmente y cuando empeoran los sntomas aumentan sobre
todo entre las semanas 29-36. En sucesivos embarazos la evolucin del asma suele
ser similar.
El asma puede afectar de forma importante al embarazo, principalmente en madres
con asma severo, aumentando la incidencia de preeclampsia, de prematuridad, de

Ginecologa

HEMORROIDES
Aparecen por compresin extrnseca del drenaje venoso por el tero. El estreimiento favorece su aparicin. Pueden aparecer por primera vez o, lo que es ms frecuente, empeorar o recurrir hemorroides preexistentes.
La conducta a seguir es similar a la seguida en pacientes no obsttricos e inicialmente
se recomendarn las siguientes medidas higinico-dietticas:
1. Correccin del estreimiento: es la ms importante de las medidas.
2. Evitar especias, bebidas alcohlicas
3. Baos de asiento con agua fra.
4. Asientos blandos.
5. Evitar perodos prolongados de bipedestacin o sedestacin (reposo en horizontal,
preferiblemente en decbito lateral izquierdo).
Como medida farmacolgica se utilizan pomadas locales con antiinflamatorios y
anestsicos.

366

Ginecologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

bajo peso al nacer y de mortalidad perinatal.


Durante el embarazo la paciente debe ser controlada, adems de por el obstetra, por
el neumlogo, el cual ajustar el tratamiento segn los sntomas y la funcin respiratoria.
Se debe evitar el contacto con alergenos y suprimir el tabaco. Si la paciente est recibiendo inmunoterapia no hay por qu suprimirla, pero no es recomendable comenzar
con la misma durante el embarazo. Las prostaglandinas pueden provocar broncoespasmos graves, por lo tanto ser mejor no usarlas. La aspirina y la indometacina
estn tambin contraindicadas.
El tratamiento durante la gestacin es muy similar al habitual siendo la mayora de los
frmacos seguros para el feto, al que afectaran mucho ms las consecuencias de
una crisis asmtica. No hay pruebas de que los frmacos antiasmticos de uso frecuente sean dainos.
1. Agonistas inhalados -2: se utilizan principalmente en las crisis leves (salbutamol,
terbutalina): 2 inhalaciones/4-6h segn necesidades (no se recomiendan ms de 8
inhalaciones/da).
2. Teofilinas: menos utilizados desde la aparicin de los corticoides inhalados.
3. Corticoides inhalados: son la base del tratamiento del asma persistente. No hay
evidencias de efectos adversos en el embarazo con la beclometasona y no estn contraindicados durante la lactancia materna. Una vez que se consigue control clnico las
dosis deben reducirse hasta la mnima dosis eficaz.
4. Corticoides orales: se utilizan en exacerbaciones agudas y en el asma severo. Su
uso precoz en la exacerbacin suele resolverla. Se puede comenzar con dosis de 0.51mg/Kg/da durante 3-5 das y continuar disminuyendo cada 2, 3 o 5 das segn respuesta.
5. Cromoglicato sdico: se usan de forma crnica para la prevencin de crisis, siendo ineficaces para asma agudo.
6. Modificadores de leucotrienos (montelukast): se usan tambin para prevencin de
crisis, no para asma agudo, pero hay poca experiencia sobre su uso en el embarazo.
Tratamiento de la crisis de aguda de asma
El tratamiento del asma agudo durante el embarazo es similar al que se realiza sin
embarazo. Es importante la monitorizacin fetal en caso de crisis grave para detectar
consecuencias de la crisis sobre el bienestar fetal, siempre y cuando se trate de un
feto viable (ms de 24 semanas). Durante la crisis las pautas bsicas de tratamiento
seran:
1. Oxgenoterapia, intentando mantener una PO2 >60 y una saturacin de oxgeno
>95%.
2. Hidratacin intravenosa.
3. Agonistas inhalados 2: 3 dosis en los primeros 60-90 minutos y cada 1-2 horas
despus hasta conseguir una buena respuesta.
4. Corticosteroides: deben administrarse precozmente en un asma aguda grave. Las
dosis recomendadas seran de 40-60mg de metilprednisolona iv/6h. Tambin pueden
administrarse dosis equivalente de hidrocortisona por va iv o de prednisona vo.
LITIASIS RENAL DURANTE EL EMBARAZO
No hay pruebas de que el embarazo aumente el riesgo de formacin de clculos y la
litiasis no parece tener efecto adverso sobre el resultado del embarazo, salvo por el
aumento de las infecciones urinarias.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Procesos comunes

367

Diagnstico
En ms del 90% de las embarazadas la nefrolitiasis se presenta con dolor (inicio
brusco, carcter clico, localizacin lumbar e irradiacin a genitales homolaterales).
Puede aparecer hematuria macroscpica como sntoma de presentacin hasta en un
23% de los casos.
Las pruebas complementarias a realizar son: Hemograma y anlisis de orina (deber
remitirse a la paciente al hospital para la realizacin de las mismas y el diagnstico
diferencial con la pielonefritis).

Ginecologa

Tratamiento
El tratamiento depende de los sntomas y de la duracin del embarazo.
Siempre se administran hidratacin y analgsicos por va intravenosa como la buscapina simple/ compuesta, aunque si la paciente no se encuentra muy afectada por
la sintomatologa puede realizarse hidratacin y analgesia por va oral de forma
ambulatoria.
En alrededor de 66% de las mujeres que presentan clculos sintomticos, hay mejora con terapia conservadora, y el clculo se expulsa de manera espontnea. El otro
tercio requerir un procedimiento invasivo, como la colocacin de endoprtesis ureteral.

368

Ginecologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias


VULVOVAGINITIS
Carmela Parada Milln
Esther M. Canedo Carballeira
Mara A. Calaza Vzquez

MICOSIS VULVOVAGINAL
ETIOLOGA
Candida Albicans en el 80-92% de los casos.
FACTORES PREDISPONENTES
Diabetes, inmunosupresin, embarazo, tratamiento con corticoides o antibiticos de
amplio espectro y uso de anticonceptivos orales.
CLNICA
Prurito intenso, leucorrea, ardor vulvovaginal, dispareunia y disuria.
EXPLORACIN
Eritema y edema vulvovaginal. Leucorrea blanquecina adherente, grumosa en queso
cuajado, pH vaginal cido 4,5 (Tira reactiva).
DIAGNSTICO
- Frotis en fresco.
- Citologa crvicovaginal.
- Cultivo de exudado vaginal.
TRATAMIENTO
1 Tpico
- Clotrimazol:
Crema 1% 1-2 v/da durante 7-14 das.
vulos 100mg 1/da durante 5-7 das.
vulos 500mg monodosis (eleccin en la embarazada).
- Fenticonazol:
Crema 2% 1-2 v/da durante 7 das.
vulos 200mg 1/da durante 3 das.
vulos 600mg monodosis.
- Ketoconazol:
vulos 400mg 1/da durante 5 das.
Cuando se trata de forma tpica se deben utilizar de forma combinada la crema y los
vulos vaginales.
2 Sistmico
- Fluconazol 150mg monodosis.
- Itraconazol 200mg/da durante 3 das o 200mg 2v/da un da.
- Ketoconazol 200-400mg/da durante 5-7 das.
Cuando la pareja presenta clnica tambin debe ser tratada.
Si sospecha se puede iniciar tratamiento emprico y valorar respuesta. Si los sntomas no remiten tras el tratamiento o en caso de micosis vulvovaginal recidivante debe
remitirse a la paciente a un servicio de ginecologa.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Vulvovaginitis

369

Durante el embarazo utilizamos tratamiento tpico. En las primoinfecciones suele utilizarse tratamiento tpico o combinando tratamiento tpico y sistmico segn la magnitud de los sntomas. La utilizacin de itraconazol o ketoconazol vo, se suele reservar para casos de infeccin recurrente.
VAGINOSIS BACTERIANA
ETIOLOGA
Alteracin del equilibrio del ecosistema bacteriano vaginal. Sustitucin del lactobacilus acidofilus por altas concentraciones de bacterias anaerobias (gardnerella, micoplasma hominis).
CLNICA
La mitad de las mujeres estn asintomticas. Ardor vulvovaginal. Leucorrea blancogrisacea maloliente.
EXPLORACIN
No se evidencia inflamacin tisular. Leucorrea con olor a pescado. pH vaginal > 4,5
(determinar mediante tira reactiva de orina que mostrar PH bsico)

TRATAMIENTO
1 Tpico:
- Metronidazol:
Gel 1v/da intravaginal durante 5 das.
vulos 500mg 1/da durante 10 das.
- Clindamicina:
vulos 100mg 1/da durante 3 das.
Crema 2% 1v/da intravaginal durante 7 das.
Ante sospecha clnica puede iniciarse tratamiento emprico y valorar respuesta. La
clindamicina vaginal puede daar el preservativo.
2 Sistmico
- Metronidazol 500mg/12 horas durante 7 das.
- Clindamicina 300mg/8 horas durante 7 das.
No est indicado el tratamiento de la pareja.
Si la sintomatologa no remite o recidiva tras el tratamiento se debe remitir a su gineclogo.
El tratamiento de eleccin es el metronidazol, dejando clindamicina como segunda
opcin. Utilizaremos tratamiento tpico en casos levemente sintomticos y en primoinfecciones.

Ginecologa

DIAGNSTICO
Criterios de Amsell; al menos tres:
- Leucorrea blanca homogenea y adherente.
- Presencia de clulas clave en frotis en fresco (clulas epiteliales con cmulos de
bacterias fijadas en su superficie de modo que sus bordes se oscurecen).
- pH vaginal bsico.
- Olor a aminas tras aadir KOH.

370

Ginecologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

TRICHOMONIASIS
ETIOLOGA
Trichomona vaginalis. (Es exclusivamente una ETS).
CLNICA
La mitad de las pacientes estn asintomticas. Secrecin vaginal maloliente. Dolor
vaginal, prurito, dispareunia y/o hemorragia postcoital. A veces disuria.
EXPLORACIN
Secrecin vaginal amarillo-verdosa y espumosa. Cervicitis en frambuesa. pH bsico
determinado mediante tira de orina.
DIAGNSTICO
- Observacin directa en frotis en fresco.
- Citologa crvicovaginal.
- Cultivo vaginal.
TRATAMIENTO
- Metronidazol 500mg/12 horas durante 7 das o 2gr dosis nica.
- Tinidazol: misma pauta que metronidazol.
Ante sospecha clnica y si no hay posibilidad de confirmar el diagnstico se debe
remitir urgente a la paciente a un servicio de ginecologa. Si hay modo de confirmar
diagnstico y no hay datos gravedad (enfermedad inflamatoria plvica), el tratamiento puede ser ambulatorio.
No se debe consumir alcohol durante el tratamiento con estos frmacos.
Siempre se debe tratar a la pareja.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Puerperio normal y patolgico

371

PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO


Nuria Valio Calvio
Raquel Abelleira Sanjurjo
Mara Esther Canedo Carballeira
DEFINICIN
Es el perodo que comprende desde el final del parto hasta la aparicin de la primera menstruacin, dura aproximadamente 40 das (6 semanas).
CUIDADOS GENERALES
Durante este perodo es importante mantener las tcnicas de higiene de mamas y
perin. Se aconseja el lavado con agua y un jabn neutro de la zona de la episiotoma si la hubiese, no emplear derivados yodados si lactancia materna. Evitar los
baos en favor de las duchas y no mantener relaciones sexuales durante todo el perodo de sangrado (posteriormente es aconsejable el uso de preservativo). Realizar
ejercicios suaves para la recuperacin de los msculos del suelo plvico. La suplementacin con hierro y yodo suele recomendarse hasta el final de la lactancia materna.

Lactancia artificial: En pacientes con lactancia inhibida farmacolgicamente se aconseja el vendaje compresivo o con sujetador adecuado de las mamas, aplicacin de
hielo local y analgsicos si precisa.
- Inhibicin de la lactancia: En caso de lactancia establecida se realiza con cabergolida (Dostinex) 0,25 mg cada 12 horas durante 2 das (4 tomas).
- Indicaciones de la inhibicin: Mal estado materno, madre portadora de VIH o de
tuberculosis, medicacin materna con antitiroideos, adiccin a drogas, alcohol o hbito tabquico importante, indicacin de neonatologa, no deseo materno de dar de
mamar.
1. INGURGITACIN MAMARIA DOLOROSA: el correcto uso de las medidas antes
descritas, la aplicacin de calor hmedo local y el vaciado mecnico de las mamas
tras las tomas (con el sacaleches) disminuye la sensacin de plenitud y tensin en
estos casos. Se puede administrar analgesia si es necesario.
2. GRIETAS DEL PEZN: Pasados 2-3 das tras el parto puede surgir dolor de las
mamas durante las tomas debido a la aparicin de grietas; es aconsejable la correcta limpieza de las mismas, proteccin de la zona con una pezonera o gasa estril y
aplicacin de pomadas de lanolina o cicatrizantes (Pureln /Antigrietum).
3. MASTITIS PUERPERAL:
- Clnica: fiebre, escalofros y taquicardia junto con: dolor local, eritema, aumento de
la turgencia mamaria, secrecin purulenta por el pezn, masa intramamaria y/o adenopatas axilares.
- Tratamiento: higiene cuidadosa de las mamas; aplicacin de fro local. En caso de

Ginecologa

LACTANCIA
Lactancia materna: Se inicia la alimentacin a demanda del recin nacido que pronto se autorregular por s sola. Los nicos cuidados que necesita el pezn son la
higiene y la atencin de las fisuras. Se debe usar un sostn que asegure la correcta
sujecin de las mamas. La ingesta hdrica materna debe ser abundante durante este
perodo (3 litros al da).

372

Ginecologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

existir absceso puede ser necesario el drenaje quirrgico del mismo. No se recomienda la supresin inicial de la lactancia.
- Antiinflamatorios por va general.
- Antitrmicos va sistmica.
- Antibioterapia: (mantener en tratamiento durante 10-14 das).
Dicloxacilina 500 mg/6horas.
Amoxicilina+Clavulnico 750 mg/8horas.
Cefalosporinas de primera generacin.
Vancomicina 500 mg/6horas.
Eritromicina 500 mg/6horas.
- Remisin hospitalaria para valoracin.
FIEBRE PUERPERAL
La presencia de fiebre en el puerperio se establece ante la presencia de temperatura
superior o igual a 38 grados.
Casi 15% de las mujeres presenta fiebre puerperal por ingurgitacin mamaria: despus de iniciada la lactancia las mamas se vuelven duras y se distienden, estos datos
se acompaan de elevacin transitoria de la temperatura que rara vez supera los 39
grados ni persiste ms de 24 horas. En estos casos es importante exclur otras causas de fiebre, sobre todo infecciones. En caso de esta elevacin de temperatura aislada, y una vez descartamos infeccin a otro nivel, puede intentarse un tratamiento
ambulatorio con analgsicos orales (p.ej: paracetamol) y seguimiento por su mdico.
Ante sospecha de complicaciones aadidas se remitir a urgencias hospitalarias.
1. INFECCIN UTERINA-METRITIS: Se presenta entre el segundo y dcimo da del
postparto por desarrollo de un proceso sptico localizado o generalizado con presencia de fiebre que suele superar los 39 grados.
- Clnica: Fiebre, malestar general, loquios malolientes, subinvolucin con sensibilidad
y dolor uterino.
- Tratamiento: Ingreso de la paciente en el hospital.
Antitrmicos-analgsicos.
Antibioterapia parenteral:
Ampicilina 2 g/6h + Gentamicina 1,5 mg/kg/8h + Clindamicina 900 mg/8h.
Clindamicina + Aztreonam: en caso de insuficiencia renal.
Penicilinas de amplio espectro: ampicilina/sulbactam; piperacilina.
Cefalosporinas de amplio espectro: cefotetn, cefoxitina,cefotaxima.
2. INFECCIN DE LA PARED ABDOMINAL: Por contaminacin de la flora cutnea.
Requiere ingreso hospitalario para su estudio.
- Clnica: Fiebre, herida operatoria con eritema, secrecin de pus y aumento de sensibilidad y dolor.
- Tratamiento: Drenaje, irrigacin y desbridamiento de la herida. Cierre por segunda
intencin. Antibiticos de amplio espectro.
3. TROMBOFLEBITIS PLVICA SPTICA: Puede manifestarse como un cuadro de
fiebre en picos de origen desconocido en una purpera, sobre todo en antecedentes
de endometritis. Sospechar en caso de aparicin de dolor plvico agudo junto con
inflamacin local. Remitir a la paciente al hospital para estudio.
- Tratamiento: Antibioterapia de amplio espectro. Heparina durante 7-10 das.
Antitrmicos-antiinflamatorios. Reposo y elevacin de miembros inferiores.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Anticoncepcin de emergencia

373

ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
Marina Prez Tenreiro
DEFINICIN
Tambin conocida como pldora del da despus.
Es el mtodo utilizado para evitar embarazos no deseados despus de un coito sin
proteccin. Se entiende por coito sin proteccin el que ha sido practicado sin utilizar
cualquiera de los mtodos anticonceptivos conocidos o durante el cual el mtodo elegido ha fallado, as como los casos de violacin.
El nico frmaco aprobado con esta indicacin en nuestro pas es el Levonorgestrel
(Norlevo, Postinor).

INDICACIONES
1. Uso incorrecto o fallo en el mtodo anticonceptivo utilizado:
- Rotura, desplazamiento, defecto o retirada inadecuada del preservativo.
- Rotura o defecto del diafragma o preservativo femenino.
- Olvido de las pldoras anticonceptivas (dos o ms si son combinadas, o una o ms
en las que contienen slo progesterona).
- Olvido de ms de dos semanas en la administracin de un anticonceptivo progestgeno inyectable y de ms de tres das en el caso de un anticonceptivo inyectable
combinado.
- Colocacin inadecuada o desplazamiento del diafragma o tapn cervical.
- Descenso o expulsin del DIU.
- Si la pareja se retir demasiado tarde utilizando el coitus interruptus.
2. No utilizacin de mtodos anticonceptivos:
- Coito no planeado.
- Casos de violacin o abuso sexual.
EVALUACIN DE LA PACIENTE
ANAMNESIS
1. Antecedentes personales.
2. Toma de medicamentos que puedan interaccionar.
3. Fecha de la ltima regla.
4. Tiempo transcurrido desde el coito no protegido, con objeto de determinar si todava no ha finalizado el perodo de seguridad para utilizar el preparado (72 horas).
5. Existencia de otros coitos no protegidos dentro del mismo ciclo menstrual.
6. Uso de mtodos anticonceptivos.
7. Riesgo de enfermedades de transmisin sexual.

Ginecologa

MECANISMO DE ACTUACIN
Existen varios mecanismos de actuacin segn el momento del ciclo menstrual en el
que se administre:
1. Inhibicin de la ovulacin.
2. Aumento del espesor del moco cervical.
3. Disminucin de la velocidad de transporte del vulo.
4. Produccin de un desfase madurativo del endometrio, que lo hace inadecuado para
la implantacin del vulo fecundado.
Es importante sealar que este mtodo no acta si el vulo fecundado ya est implantado, por tanto no sirve para interrumpir un embarazo ya establecido.

374

Ginecologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

EXPLORACIN FSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS


No es imprescindible realizar exploracin ni pruebas complementarias.
Desde el punto de vista mdico no est indicado realizar un test de embarazo (como
se ha dicho, la toma de levonorgestrel no interrumpe un embarazo ya establecido).
De cualquier modo, si est disponible es recomendable realizarlo. Si es negativo se
podr prescribir la anticoncepcin poscoital y si es positivo y la paciente desea interrumpir el embarazo se la debe remitir a un Centro de Orientacin Familiar para una
valoracin individualizada.
PAUTA DE ADMINISTRACIN
Los envases contienen dos comprimidos de 0,75 mg que deben administrarse los dos
juntos en una sola dosis.
Se debe administrar lo ms precozmente posible, siempre dentro de las 72 horas posteriores al coito sin proteccin.
Hay que advertir a la paciente que si vomita en las tres horas siguientes a la toma del
frmaco debe volver a tomarlo.
EFICACIA DE LA ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
Si se toma antes de las 24 horas siguientes a la relacin sexual de riesgo la eficacia
es del 95%. Este porcentaje disminuye al 85% si se toma entre las 24-48 horas posteriores y al 58% si se utiliza entre las 48 y las 72 horas.
EFECTOS SECUNDARIOS
1. Nuseas y vmitos.
2. Cefalea, fatiga, mareo.
3. Dolor abdominal.
4. Aumento de la sensibilidad mamaria.
5. Irregularidades en el ciclo menstrual. La mayora de las mujeres tendrn la regla
en la fecha esperada aunque con frecuencia puede producirse un adelanto o demora de la misma. Si la mujer no tiene la regla despus de una semana de la fecha esperada debe realizarse un test de embarazo. Tambin se puede producir un aumento o
disminucin del sangrado respecto a un ciclo menstrual normal.
CONTRAINDICACIONES
1. Alergia al frmaco.
2. Embarazo.
3. Antecedentes tromboemblicos.
4. Insuficiencia heptica severa.
5. Hipertensin arterial grave.
6. Cncer de mama.
INTERACCIONES
Los siguientes frmacos pueden reducir su eficacia: barbitricos, fenitona, carbamazepina, rifampicina, ritonavir, rifabutina, salbutamol, griseofulvina o plantas medicinales como la hierba de San Juan.
Adems el levonorgestrel puede aumentar la toxicidad de la ciclosporina por inhibicin de su metabolismo.
USO DURANTE LA LACTANCIA MATERNA
La lactancia materna puede continuarse durante la administracin del anticonceptivo
de emergencia.
Aunque el Levonorgestrel se excreta con la leche materna, la exposicin potencial del

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Anticoncepcin de emergencia

375

lactante puede reducirse si la mujer toma los dos comprimidos inmediatamente despus de una toma y evita la lactancia al menos durante las siguientes 6 horas.
USO DE OTROS MTODOS ANTICONCEPTIVOS TRAS LA ANTICONCEPCIN
DE EMERGENCIA
Hay que recomendar expresamente utilizar mtodos de anticoncepcin de barrera
(preservativos, espermicidas vaginales, diafragma) cuando se practica el coito hasta
el siguiente perodo menstrual. Posteriormente la paciente podr utilizar el mtodo
anticonceptivo que prefiera.

Ginecologa

PRESCRIPCIN DE LA ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA EN PACIENTES


MENORES DE EDAD
Ver tema Actuacin en el paciente menor de edad en el captulo Aspectos legales
en Urgencias Extrahospitalarias.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Urgencias en dermatologa

377

URGENCIAS EN DERMATOLOGA
M Carmen Espaa Prez
Elvira Len Muios
Benigno Monteagudo Snchez

Lesiones elementales
Primarias:
Mcula: slo cambio en la coloracin normal de la piel.
Ppula: lesin elevada de <1 cm de dimetro, capaz de regresar sin dejar cicatriz.
Placa: rea de piel elevada >1 cm.
Ndulo: lesin subcutnea, se palpa ms que se ve.
Vescula: lesin de contenido lquido seroso o hemorrgico <0.5 cm.
Ampolla: lesin de contenido lquido seroso o hemorrgico >0.5 cm.
Pstula: lesin de contenido lquido purulento.
Habn o roncha: elevacin circunscrita eritematosa o plida, de tamao variable y de evolucin fugaz (en general desaparece en <24 horas).
Tumor: lesin elevada o infiltrante por neoformacin de clulas.
Erosin: lesin por prdida de sustancia superficial; si es lineal secundaria al rascado se
denomina excoriacin.
lcera: solucin de continuidad ms profunda, que afecta a todo el espesor de la piel.
Secundarias: aquellas que derivan de las primarias:
Escama: formaciones laminares o pulverulentas constituidas por clulas queratinizadas.
Costra: producida por desecacin de exudado, hemorragia o secrecin.
Atrofia: prdida de espesor de la piel.
Liquenificacin: engrosamiento de la piel con exageracin de los pliegues.
Esclerosis: induracin de la piel.
Cicatriz: tejido fibroso secundario a procesos inflamatorios o traumticos.

Alteraciones cutneas por regiones anatmicas:


Lesiones en zonas fotoexpuestas.
Erupcin lumnica polimorfa: ppulas, placas o vesculas tras la primera exposicin solar.
Reacciones fototxicas: cuadro similar a una quemadura solar. Se manifiesta en zonas
donde contactaron frmacos, plantas, perfumes u otras sustancias.
Reacciones fotoalrgicas: cuadro eccematoso en zonas fotoexpuestas tras contacto con
sustancias o ingesta de frmacos a los que se est sensibilizado.
Porfiria cutnea tarda: vesculas, cicatrices, hiperpigmentacin e hipertricosis en zonas
expuestas a la luz solar.
Lupus eritematoso sistmico: erupcin eritematosa. Muy caracterstica la afectacin de
mejillas de forma bilateral respetando surco nasogeniano (en alas de mariposa).
Cloasma: mculas pigmentadas mal delimitadas de predominio centrofacial. Se relaciona
con el embarazo e ingesta de anticonceptivos.

Dermatologa

La piel constituye la proteccin del organismo frente a los agentes externos, y una
zona visible, por lo que cualquier cambio a este nivel llama pronto la atencin an sin
sntomas acompaantes.
Los cuadros cutneos o las manifestaciones cutneas de enfermedades sistmicas
tienen una morfologa, distribucin, evolucin y sntomas acompaantes que pueden
ser caractersticos, por lo que reconocer el tipo de lesin y su localizacin nos ayudar en el diagnstico.

378

Dermatologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Lesiones faciales.
Dermatitis seborreica: lesiones eritemato-descamativas a nivel ciliar, interciliar, lnea de
implantacin del pelo, surco nasogeniano y orejas.
Acn: ppulas, pstulas, quistes y comedones abiertos o cerrados.
Roscea: ppulas y pstulas sobre una base eritematosa asociada a telangiectasias. En
ocasiones se observa rinofima
Dermatitis perioral: ppulo-pstulas a nivel perioral, que deja una zona libre perilabial.
Suele ser secundario a la aplicacin de corticoides.
Dermatomiosistis: eritema y edema palpebral (en heliotropo).
Dermatitis atpica: eczema muy pruriginoso con gran afectacin de mejillas, prpados y
zona perioral. Mayor afectacin en la forma del lactante.
Urticaria aguda: cuadro caracterizado por habones (lesiones de menos de 24 horas de
duracin). A este nivel se suele acompaar de angioedema de prpados y labios.
Eritema solar: eritema y prurito tras exposicin solar.
Imptigo: lesiones eritemato-vesculosas. Dejan erosiones y costras amarillentas.
Caracterstico de la infancia a nivel nasal y perioral.
Tia facial: lesiones circinadas con descamacin superficial y crecimiento perifrico.
Tia de la barba: foliculitis supurativa, pueden formar lesiones muy inflamatorias con un
tpico drenaje en espumadera.
Queratosis actnica: lesin hiperqueratsica blanquecina no infiltrada.
Queratoacantoma: tumor con centro queratsico. Se discute su naturaleza, pero suele
regresar de forma espontnea.
Carcinoma basocelular: tumor con telangiectasias en superficie, en ocasiones ulceracin
central y borde perlado.
Carcinoma espinocelular: tumor queratsico o carnoso.
Pitiriasis alba: mculas hipopigmentadas, mal delimitadas, con descamacin fina superficial. Frecuente en los atpicos.
Vitligo: mcula acrmica bien delimitada, sobre todo a nivel periorificial.
Queratosis seborreica: tumor benigno bien delimitado, parduzco, hiperqueratsico y con
superficie pseudocomedoniana.
Lntigo solar: mcula marrn claro uniforme. No desaparece en invierno, hecho que lo
diferencia de la eflide.
Cuerno cutneo: lesin excrecente hiperqueratsica. Es slo un trmino descriptivo,
puede ser causado por verruga, queratosis seborreica, queratosis actnica o carcinoma
espinocelular
Nevus sebceo: tumor congnito amarillento. Suele localizarse en cuero cabelludo originando una placa alopcica.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Urgencias en dermatologa

379

Lesiones en pliegues.
Intertrigo irritativo: eritema y exudacin.
Intertrigo candidisico: eritema muy marcado, exudacin, pstulas y lesiones satlites.
Psoriasis invertida: placa eritematosa, brillante, delimitada con mnima descamacin.
Eritrasma: placas eritemato-parduzcas de bordes bien delimitados y fina descamacin.
Fluorescencia rojo coral con la luz de Wood. Ms frecuente en ingles y espacio interdigital
de pies.
Tia: placas circinadas, con bordes descamativos, sobreelevados y centro que tiende a la
curacin.
Sarna: surcos en axilas. En paciente con prurito nocturno que no cede con antihistamnicos orales y convivientes afectos.
Pediculosis: frecuentes excoriaciones en cara posterior de cuello o ingles. Identificar el
parsito o liendres.
Acantosis nigricans: lesiones marronceas aterciopeladas. Se puede asociar a obesidad,
endocrinopata o tener carcter paraneoplsico.
Dermatitis atpica: afectacin eczematosa bilateral tpica a nivel de huecos antecubitales
y poplteos.
Hidrosadenitis supurativa: fornculos recidivantes y cicatrices a nivel inguinal, axilar o
inframamario.

Lesiones de localizacin distal en piernas.


Eritema nodoso: ndulos eritematosos y dolorosos a nivel pretibial.
Mixedema pretibial: placas eritematosas infiltradas. Puede asociarse a alteraciones tiroideas.
Dermatitis de estasis: eczema en piernas, tonalidad cutnea ocre en el contexto de una
insuficiencia venosa.
Erisipela: placa eritematosa, bien delimitada, caliente, dolorosa y edematosa. Suele
acompaarse de linfangitis, fiebre y malestar general.
Vasculitis: prpura palpable (cuando estamos ante una vasculitis leucocitoclstica).
Necrobiosis lipodica: placa atrfica con una zona amarillenta central y halo marrn.
Localizada a nivel pretibial en algunos pacientes con diabetes mellitus.
Pies. Lesiones plantares.
Dermatitis de contacto (irritativo o alrgico): cuadro eczematoso en posible relacin con
el roce o contacto con algn componente del calzado.
Psoriasis: placas bien delimitadas con escamas blancas. Tambin alteracin ungueal.
Sndrome de Reiter: lesiones psoriasiformes simtricas a nivel plantar. Tpica la afectacin genital y la artritis.
Tia: la forma interdigital es la ms frecuente (pie de atleta). Descartar tia ungueal.
Verrugas plantares: tumoraciones endofticas dolorosas a la presin. De manera opuesta
a las hiperqueratosis circunscritas (callos) en las verrugas se interrumpen las lneas de la piel.

Dermatologa

Lesiones localizadas en manos.


Dermatitis de contacto (irritativo o alrgico): eczema a nivel de manos, en general mayor
afectacin de mano derecha (en diestros). Es ms frecuente la irritativa.
Eccema dishidrtico: vesculas en cara lateral de dedos. No raro en atpicos.
Candidiasis interdigital: intertrigo interdigital con superficie eritematosa, macerada y con
fisura central. En personas con las manos hmedas muchas horas.
Psoriasis pustuloso palmo-plantar: pstulas estriles sobre una base eritematosa. Puede
formar parte del sndrome de SAPHO.
Sfilis: ppulas eritematosas bilaterales palmo-plantares como manifestacin de un secundarismo lutico.

380

Dermatologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Lesiones eritematosas anales.


Candidiasis: placas eritematosas, maceradas con lesiones satlites.
Eczema perianal: eritema de bordes mal delimitados. Suele ser irritativo.
Psoriasis: tpica fisura en pliegue interglteo (signo de Brusting). Menos descamacin que
a otro nivel.
Condilomas acuminados: lesiones exofticas con forma en coliflor. Esta localizacin es
ms habitual en homosexuales.
Liquen plano: ppula violcea, poligonal, con superficie plana, con lneas blanquecinas.
En ocasiones se asocia a estrs o VHC.

Cuero cabelludo.
Pitiriasis simple: descamacin fina seca.
Dermatitis seborreica: placas eritemato-descamativas difusas, con bordes poco netos. En
ocasiones el cuadro es muy descamativo denominndose falsa tia amiantcea.
Psoriasis: placas bien delimitadas que en ocasiones desbordan el borde de implantacin
del pelo. Explorar uas y cara extensora de extremidades para descartar afectacin a otro
nivel.
Tia: placas circunscritas bien delimitadas, distinto grado de inflamacin, descamacin y
pelos rotos. Habitual en la infancia.

INFECCIONES
INFECCIONES BACTERIANAS
1. Foliculitis: pstulas foliculares habituales en piernas y la zona de la barba. Suelen
mejorar con medidas higinicas, antispticos o antibiticos tpicos (mupirocina o
cido fusdico). Cuando la afectacin es extensa, se requieren antibiticos orales:
Cloxacilina 500 mg/6 horas, Amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 horas, Acido fusdico
250 mg/12 horas, Eritromicina 500 mg/6-8 horas.
2. Fornculo: afectacin ms profunda del folculo piloso. Tratamiento similar a la
foliculitis, pero con mayor importancia de los cuidados locales.
3. ntrax: afectacin de varios folculos prximos. La cara posterior de cuello es una
zona afecta con frecuencia. El tratamiento consiste en drenaje y antibitico sistmico.
4. Erisipela: placa eritematosa de bordes bien definidos, caliente y dolorosa. Puede
haber fiebre y afectacin del estado general. Suele producirse por estreptococos del
grupo A. Es tpica la afectacin facial o de una pierna. Tratamiento antibitico sistmico: Cloxacilina 500 mg/6 horas o Amoxicilina-clavulnico 875 mg/8 horas. La celulitis es similar pero con una afectacin cutnea ms profunda.
5. Eritrasma: infeccin bacteriana crnica causada por Corynebacterium minutissimum, en zonas interdigitales (aparecen maceradas), ingles y axilas (simulan una
micosis). El tratamiento puede ser tpico con eritromicina o clindamicina al 2% durante 14 das o, en caso de lesiones extensas, eritromicina 500mg/6 horas 14 das.
6. Imptigo: infeccin superficial de la epidermis que se inicia sobre pequeas laceraciones superficiales de la piel (infeccin primaria) o sobre dermatosis preexistentes
que se impetiginizan (secundario). Es producido sobre todo por S. aureus, pero tambin por estreptococos. El tratamiento del imptigo consiste en el descostrado con
compresas hmedas con solucin antisptica (povidona yodada al 10%, clorhexidina
o sulfato de cobre al 1/1000) y antibiticos tpicos (mupirocina o cido fusdico). Por
va general penicilinas, amoxicilina-clavulnico, fluoroquinolonas o macrlidos. Tener
en cuenta la posibilidad de estafilococos meticilin-resistentes.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Urgencias en dermatologa

381

1. Tia del cuero cabelludo: placas alopcicas redondas, bien delimitadas, descamativas y exudativas.
- Tratamiento tpico: limpieza, decostrado y depilacin de los pelos afectados.
- Tratamiento sistmico (obligatorio):
Nios (durante 3 meses):
o Griseofulvina 10 mg/kg/da.
o Terbinafina 125 mg/da.
Adultos (durante 2 meses):
o Griseoflvina 12 mg/kg/da.
o Terbinafina 250 mg/da.
o Itraconazol 100 mg/da.
o Fluconazol 150 mg/da.
2. Tia de la barba: pstulas en los folculos que pueden confluir, con signos inflamatorios y descamacin. Tratamiento como en el cuero cabelludo.
3. Tia del cuerpo: placas anulares eritematosas, delimitadas por un borde eritematovesicular descamativo que crece de forma centrfuga, produciendo un aclaramiento
central.
- Tratamiento tpico: la terbinafina o derivados imidazlicos.
- Tratamiento sistmico:
Terbinafina 250 mg/da 3 semanas.
Itraconazol 100 mg/da 3 semanas.
4. Tia inguinal: placas eritemato-parduzcas bilaterales y simtricas secas, delimitadas, con bordes inflamatorios y que tienen crecimiento centrfugo. El tratamiento similar al de la tia corporal.
5. Tia de manos: si la afectacin es del dorso su imagen clnica es similar a la tia
corporal, si afecta las palmas hay menor eritema y ms descamacin e hiperqueratosis. El tratamiento es con terbinafina o imidazoles tpicos o sistmicos (3 semanas).
6. Tia del pie: a nivel interdigital maceracin, fisuras y exudacin. El tratamiento es
el mismo que el de las manos.
7. Tia de las uas: hiperqueratosis subungueal, coloracin amarillenta y onicolisis.
- Tratamiento tpico: cortar o limar la zona afecta y aplicar antifngicos tpicos en
forma de laca 1-2 veces por semana durante al menos 6 meses.
- Tratamiento sistmico (obligado si afecta el tercio proximal de la ua) en general de
forma pulsatil:
Terbinafina 250 mg/12 horas la 1 semana del mes (2 meses en las manos y 4
meses en los pies).
Itraconazol 200 mg/da la 1 semana del mes (2 meses en manos y 3 meses en
pies).
8. Candidiasis cutnea: intrtrigo interdigital, inframamario,.... Lesiones eritematosas, maceradas, con exudacin, descamacin perifrica y lesiones satlites. Puede
producir figuracin central. El tratamiento consiste en airear la zona y suele ser suficiente aplicar fomentos astringentes y el tratamiento tpico con nistatina o derivados
imidazlicos.
VIRUS
1. Herpes zoster: aparecen ppulas y vesculas siguiendo el trayecto de un dermatoma. El tratamiento consiste en analgesia, antispticos, sulfato de zinc al 1/1000 (si
est en fase exudativa) y si se diagnostica en las primeras 72 horas tras la aparicin
de la lesiones, se utilizarn frmacos antivirales:

Dermatologa

MICOSIS: TIAS

382

Dermatologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

- Valaciclovir 1 g/ 8 horas 7 das.


- Famciclovir 750 mg/ 24 horas 7 das.
- Aciclovir 800 mg/ 4 horas 7-10 das.
- Brivudina 125mg/ 24 horas 7das.
2. Multitud de cuadros vricos ocasionan una erupcin cutnea (exantema) que se
acompaa de sintomatologa general o sntomas ms especficos: digestivos, ORL,
Pueden producir exantemas, vesculas, Enfermedades como sarampin, rubola,
varicela, primoinfeccin del VIH, herpes, mononucleosis infecciosa (en general tras
ingesta de ampicilina),
PARASITOSIS
1. Pediculosis: se pueden apreciar las liendres (blancas) o los piojos sobre pelo de
cuero cabelludo o pubis. Se forman excoriaciones secundarias al rascado y muchas
veces llegan a impetiginizarse. Tratamiento:
- Higiene.
- Lindano: aplicar, dejar 1-2 das y repetir a los 7 das.
- Permetrina al 1-2% (de eleccin en embarazadas y nios).
2. Sarna: producida por un caro que da lugar a surcos. Se suele localizar en pliegues interdigitales, nalgas, pene, axilas y no suele afectar a cabeza salvo en los lactantes. El prurito que origina es de predominio nocturno. Tratamiento:
- Higiene. Lavar la ropa en agua caliente antes de volver a utilizarla.
- Permetrina 5% en toda la superficie corporal (de cuello a pies), mantener 12 horas
y lavar. Repetir en una semana.
- Lindano 1%, mantener 24 horas y lavar. Repetir en una semana.
LESIONES ERITEMATODESCAMATIVAS
1. Pitiriasis rosada: erupcin diseminada en tronco y regin proximal de extremidades que consiste en placas ovales bien delimitadas, con collarete descamativo, precedida de una placa de mayor tamao (placa de heraldo), y que se distribuyen
siguiendo las lneas de Langer dando lugar a la imagen tpica en rbol de Navidad.
No se sabe su etiologa pero se sospecha que sea vrica. Las lesiones suelen regresar en menos de 3 meses sin tratamiento. Pautar antihistamnicos orales y emolientes si causa prurito. Tras la resolucin puede quedar cierto grado de hipo-hiperpigmentacin unos meses.
2. Psoriasis: una aparicin brusca de lesiones en tronco de pequeo tamao es
caracterstico de la psoriasis guttata (en gotas). Puede estar precipitada por una
infeccin estreptoccica y es ms frecuente antes de los 30 aos de edad. Pautar
emolientes, antihistamnicos orales, corticoides y derivados de la vitamina D tpicos.
Suele tener buen pronstico.
ERITRODERMIAS
La eritrodermia es un cuadro cutneo grave caracterizado por un enrojecimiento
generalizado y uniforme de la superficie corporal, con variable descamacin y acompaado de afectacin del estado general. El 50% de los pacientes tienen una dermatosis previa. Las causas ms frecuentes, de mayor a menor frecuencia, son: psoriasis, dermatitis atpica, reacciones cutneas medicamentosas, linfomas, dermatitis
alrgica de contacto y pitiriasis rubra pilaris.
Entre los frmacos que ms frecuentemente pueden producir eritrodermias estn:
alopurinol, calcioantagonistas, carbamacepina, cimetidina y fenitoina.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Urgencias en dermatologa

383

Estos cuadros, dado la afectacin general que producen, deben ser derivados al hospital para su manejo; son importantes las medidas de soporte vital con hidratacin,
nutricin y mantenimiento de las funciones orgnicas. Se utilizan en casos seleccionados los corticoides sistmicos (no en la psoriasis) para inducir la remisin, adems
de retirar el frmaco causante (si fuese el causante) o tratar la dermatosis preexistente.
1. Eritema nodoso: es una paniculitis septal aguda que da lugar a la aparicin de
ndulos indurados, eritematosos y dolorosos predominantemente en zona pretibial.
La mitad de los casos son de origen idioptico y en el resto de casos puede estar asociado a mltiples procesos entre los que destacan: infeccin estreptoccica, infeccin
por yersinia, tuberculosis, sarcoidosis, frmacos, enfermedad inflamatoria intestinal.
Puede asociarse a afectacin del estado general. El tratamiento consiste en reposo,
AINEs (AAS 500mg-1g/ 6-8 horas, indometacina 25-50 mg/ 8 horas) y el del cuadro
etiolgico.
2. Eritema multiforme: es una erupcin cutnea aguda en probable relacin con un
mecanismo de hipersensibilidad, que cursa en brotes y que puede estar precipitado
por frmacos, infecciones por herpes simple (causa ms frecuente) o micoplasma,
aunque en el 50% de los casos son idiopticos. Las lesiones caractersticas son placas pruriginosas con forma de diana, que crecen y pueden dar lugar a una zona central ciantica y a veces acompaada de prpura o vesculas. Suelen localizarse de
manera bilateral en las extremidades superiores. Existe una forma sistmica (eritema
multiforme mayor o sndrome de Stevens-Johnson) afectando a mucosas y dando
lugar a un cuadro grave con gran afectacin del estado general y que requiere ingreso hospitalario.
3. Prpuras: son lesiones secundarias a la extravasacin de sangre a la piel. Pueden
ser manifestaciones de enfermedades muy graves como una sepsis meningoccica
o una endocarditis o manifestaciones de procesos banales como la prpura en cara
debida al esfuerzo del vmito. Podemos dividir las prpuras en dos tipos:
- Prpura no palpable: entre ellas las ms importantes seran las debidas a alteraciones en la hemostasia: trombocitopenias y alteraciones de los factores de la coagulacin. Tambin se incluiran la prpura senil, la inducida por esteroides y las de esfuerzo.
- Prpura palpable: prpura de Schnlein-Henoch, vasculitis leucocitoclsticas,
meningococemia, endocarditis y coagulacin intravascular diseminada.
TRATAMIENTOS
En dermatologa tienen gran importancia los tratamientos tpicos, ya que la localizacin externa de la piel como rgano nos permite aplicar directamente sobre ella los
principios activos a utilizar. Estos principios activos debern ir vehiculados en un excipiente que har que la eficacia del frmaco sea mayor en funcin del tipo de lesin
que queramos tratar.

Dermatologa

OTRAS PATOLOGAS

384

Dermatologa

Excipiente.
Crema

Pomada
Ungento
Solucin/locin

Dermatosis subagudas.
Areas de piel fina (cara, pliegues, genitales).
Absorcin media del frmaco transportado.
Dermatosis crnicas.
Areas de piel gruesa (palmas, plantas, codos y rodillas).
Pieles secas e hiperqueratsicas.
Absorcin alta del frmaco transportado.
Dermatosis crnicas, piel seca y liquenificada.
Areas de piel gruesa (palmas, plantas, codos y rodillas).
Absorcin muy alta del frmaco transportado.
Dermatosis agudas y subagudas.
Areas pilosas (cuero cabelludo, barba, pubis y axilas).
Absorcin baja del frmaco transportado.

Principios activos.
Antispticos y
secantes
Antibiticos
Corticoides

Antiparasitarios
Antiacneicos

Antipsorisicos
Queratolticos
Depigmentantes
Antialopcicos
Custicos

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Clorhexidina 0.05-0.5%.
Sulfato de cobre o zinc al 1/1000.
Permanganato potsico al 1/10.000.
Clindamicina 1-2%.
Eritromicina 2-4%.
Metronidazol 0.7-2% (roscea).
Hidrocortisona 0.5-2.5%. Dbil.
Prednisolona 0.05-0.15%. Dbil.
Triamcinolona 0.025-0.2%. Moderado.
Beclometasona 0.025%. Fuerte-moderado.
Betametasona 0.01-0.2%. Fuerte-moderado.
Permetrina 1% (pediculosis) o 5% (sarna).
Perxido de benzoilo 2.5-10%. Queratoltico, seborregulador.
Acido azelaico 20%. Acn. Despigmentante.
Acido retinoico 0.01-0.1%. Acn, verrugas.
Acido gliclico 8-10% (hidratante), 15-25% (queratoltico), hasta 70%
(cicatrices acneicas y peelings superfciales)
Brea de hulla 1-20%. Queratoltico, antipruriginoso y reductor.
Ditranol o antralina 0.1-2%. Irritante. Inhibe la respiracin celular.
Acido saliclico. A dosis superiores al 2%. En plantas a concentraciones del 30% o ms.
Acido kjico 2-3%. Prevencin y tratamiento de melasmas y lentiginosis.
Hidroquinona 2-4% en regin facial y 6-8% en el resto,
Minoxidil 2-5% en alopecia androgentica y en areata (aqu asociado a corticoide tpico).
Podofilotoxina 0.15-0.5% (condilomas acuminados).

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Urgencias en dermatologa

385

Clasificacin de los corticoides por potencia.

Clase III (potencia intermedia).

Clase IV (potencia baja).

Clobetasol propionato 0.05%.


Beclometasona dipropionato 0.025%.
Betametasona dipropionato 0.05%.
Budesonida 0.025%.
Diflucortolona valerato 0.1%.
Fluocinolona acetnido 0.2%.
Fluocinnido 0.05%.
Metilprednisolona aceponato 0.1%.
Mometasona furoato 0.1%.
Prednicarbato 0.25%.
Betametasona valerato 0.05%.
Clobetasona butirato 0.05%.
Desoximetasona 0.05%.
Fluclorolona acetnido 0.025%.
Flumetasona pivalato 0.025%.
Flucortolona 0.2%.
Hidrocortisona butirato 0.1%.
Hidrocortisona aceponato 0.1%.
Hidrocortisona valerato 0.2%.
Dexametasona 0.1-0.2%.
Fluocortina o fluocortinbutil 0.75%.
Hidrocortisona acetato 1-2.5%.
Metilprednisolona acetato 0.25%.

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Clase I (potencia muy alta).


Clase II (potencia alta).

386

Dermatologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL (ETS)


Vanesa Pena Lpez
Lucia Prez Varela
Marta Mazaira Fernndez
HERPES GENITAL
(Ver imagen 1, limnas en el anexo final del libro).
- Representa el 70-80% de las lceras genitales.
- Agente etiolgico: virus herpes simple.
- Transmisin: contacto directo con el virus por contacto sexual o autoinoculacin.
- Clnica:
Infeccin primaria: se inicia con hormigueo, quemazn, picor o dolor seguido de placas eritematosas que evolucionan a vesculas de contenido claro que se pustulizan
dejando posteriormente una lcera dolorosa que se acaba secando produciendo una
costra. Curan en aproximadamente dos semanas pudiendo dejar alteraciones de la
pigmentacin. En la segunda o tercera semana aparecen adenopatas inguinales
dolorosas.
Infeccin recurrente: la infeccin primaria se hace recurrente en ms del 50% de los
casos. Las lesiones aparecen en el mismo lugar que la infeccin primaria pero con
menor extensin y curan sin dejar cicatriz en 8-10 das.
- Diagnstico: Ante sospecha clnica debe iniciarse precozmente tratamiento emprico; si es posible se tomar previamente muestra para cultivo (raspado del fondo de
la lesin con hisopo). Un primer episodio de herpes genital debe derivarse siempre al
Dermatlogo. Seguimiento ambulatorio por su Mdico de Familia.
- Tratamiento:
Medidas higinicas: cremas con componente anestsico (lidocana al 2% en gel),
usar ropa interior floja de algodn, baos con agua tibia para disminuir el dolor.
Tratamiento por va oral:
- Analgsicos simples (ibuprofeno, paracetamol).
- Antivirales: Siempre hay que tratar un primer episodio de herpes genital, sin tener
en cuenta el tiempo desde el inicio de los sntomas (a diferencia del herpes zster).
Si la pareja sexual est asintomtica, no es preciso tratarla.
Primer episodio

ACICLOVIR
400mg/8h 7-10 das

Infecc. Recurrente 400mg/8h 5 das


800mg/12h 5 das

VALACICLOVIR
500-1000mg/12h 7-10
das
500mg/12h 5das
1gr/24h 5 das

FAMCICLOVIR
250mg/8h 7-10 das
125mg/12h 5 das

CHANCROIDE (CHANCRO BLANDO)


- Germen: Haemophylus ducreii.
- Clnica: ppula dolorosa a la palpacin con halo eritematoso que evoluciona a pstula y se erosiona formando una lcera dolorosa con bordes difusos y base friable con
tejido de granulacin y exudado grisceo-amarillento. Es frecuente la asociacin de
lcera dolorosa con linfadenopata inguinal blanda dolorosa (si es inguinal supurativa
es casi patognomnica).
- Tratamiento:
Eleccin: Azitromicina 1g vo, dosis nica.
Alternativas:
- Ciprofloxacino 500mg/12 horas, 3 das.
- Ceftriaxona 250mg im, dosis nica.

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

ETS

387

SFILIS
- Germen: Treponema Pallidum.
- Va de transmisin: sexual y transplacentaria.
- Clnica:
Sfilis Primaria: (chancro sifiltico): lcera con borde elevado e indurado, indolora,
con exudado seroso escaso, que cura espontneamente en 6 semanas.
- Localizacin: pene y labios mayores. Tambin orogenital (sexo oral) o dedos ( en los
dedos de las manos es doloroso).
- Pueden aparecer adenopatas inguinales bilaterales no dolorosas.
- Tras sfilis primaria puede existir un perodo asintomtico de 6 semanas a 6 meses.
Sfilis Secundaria: fiebre, mialgias, malestar general y adenopatas generalizadas
acompaado de exantema maculopapuloso que se inicia en tronco, pudiendo afectar
a cara, palmas y plantas. Otras localizaciones: mucosas (placas mucosas), cuero
cabelludo (alopecia en placas), zonas intertriginosas (condilomas planos).
Sfilis Terciaria: Puede aparecer de 2 a 40 aos tras infeccin primaria manifestndose como: neurosfilis, sfilis cardiovascular, gomas sifilticos
- Diagnstico:
Sfilis Primaria y Secundaria:
- Demostracin del agente causal por microscopa de campo oscuro o por inmunofluorescencia directa en las secrecciones de las lesiones.
- Pruebas serolgicas inespecficas o no treponmicas: VDRL, RPR. Se positivizan
entre 1 y 6 semanas posteriores al chancro.
- Pruebas treponmicas o especficas: FTA-ABS, MHA-TP. Se positivizan en las dos
semanas posteriores al chancro.
Sfilis Terciaria:
- Demostracin del agente causal por microscopa de campo oscuro o por inmunofluorescencia directa de las lesiones.
- Prueba serolgica inespecfica y/o especfica positiva en el lquido cefalorraqudeo.
Sospecha clnica
Confirmacin diagnstica (visin directa/serologa)
Tratamiento
Derivar al dermatlogo

- Es una enfermedad de declaracin obligatoria: todo caso sospechoso (enfermedad


clnicamente compatible con pruebas serolgicas inespecficas positivas) deber ser
declarado semanalmente de forma numrica. Caso confirmado: clnica y serologa
especfica positiva.
- Tratamiento (primaria y secundaria):
Eleccin: Penicilina G Benzatina 2,4 millones de unidades im en dosis nica.
Alternativa:

Dermatologa

- Eritromicina 500mg/6 horas, 7 das.


- Norfloxacino 800mg vo, dosis nica.
Tratar a las parejas sexuales de los ltimos 10-15 das antes del inicio de los sntomas, incluso si estn asintomticas.
Revisin a los 3-7 das por su mdico o dermatlogo.

388

Dermatologa

ABCDE en urgencias extrahospitalarias

- Eritromicina 500mg/ 6 horas, 14 das


- Azitromicina 1gr al inicio, luego 500mg/24 horas durante 10 das
- Doxiciclina 100mg/ 12 horas, 14 das.
Reaccin de Jarisch-Heixheimer: puede aparecer en las primeras 24 horas tras inicio del tratamiento. Consiste en reaccin febril con cefalea, mialgias, taquicardia e
hipotensin. Suele resolverse en 24 horas. Se trata con antipirticos. El paciente debe
ser advertido de la posibilidad de esta reaccin.
Deben ser tratadas las parejas sexuales de los ltimos 90 das de un paciente diagnosticado de sfilis primaria o secundaria.
Como regla general, una prueba treponmica negativa indica que no hay infeccin,
pasada o presente; la mayora de las personas tratadas adecuadamente permanecen
positivas para las pruebas treponmicas por muchos aos y muchas por el resto de
su vida.
La realizacin de test serolgicos repetidos a tres y seis meses es de gran importancia para asegurar un tratamiento adecuado. Las pruebas serolgicas inespecficas
(VDRL, RPR) disminuyen y se negativizan con el tratamiento.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LCERAS GENITALES
Agente
Incubacin
Lesin
Induracin
Secrecin
Dolor
Picor
Bordes
Base
Adenopata

HERPES
VHS 1 y 2
2-7 das
Vesculas/lceras
No indurada
Serosa moderada
Dolorosa
Frecuente
Lisos
Eritematosa, lisa
Bilateral, dolorosa

SFILIS
T. pallidum
10-90 das
Chancro nico
Indurada
Serosa escasa
Indolora
Raro
Lisos
Lisa, regular
Bilateral, no dolorosa

CHANCROIDE
H. ducreii
1-14 das
lcera nica/mltiple
No indurada
Purulenta abundante
Dolorosa
Raro
Difusos
Irregular, necrtica
Unilateral, dolorosa,
fluctuante

LINFOGRANULOMA VENREO
- Muy poco frecuente.
- Germen: Chlamydia trachomatis.
-