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ENSANUT 2012
Diabetes Mellitus
1.-La prevalencia en Mexico despues de los 20 aos es de
un 15.2%.
2.-En Nuevo Leon es de un 11.4%.
3.-El tipo de tratamiento es:
84.7% hipoglucemiantes orales.
8.0%
mas insulina.
7.3% Solo insulina.
ENSANUT 2012.
EPIDEMIOLOGIA
Es la primera causa de
amputaciones no traumticas
de miembros inferiores.
PATOGENIA DE DM1
PATOGENIA DE DM1
PATOGENIA DE DM1
Haplotipos HLA
ALTO RIESGO
HLA-DR
HLA-DR3
HLA-DR4
PROTECCION
HLA-DQ
HLA-DQ-B1
HLA-DQ-B2
Cantidad relativa
250
Diagnstico de diabetes
Complicaciones
Resistencia a la insulina
200
Nivel de insulina
150
100
Efecto de la incretina
50
Glucosa (mg/dL)
350
300
Glucosa postprandial
250
200
150
Glucosa en ayunas
100
50
-15
-10
-5
10
15
20
Aos
Inicio de la
diabetes
25
30
OBESIDAD
FACTORES GENETICOS
RESISTENCIA A LA INSULINA
DIABETES MELLITUS 2
DISMINUCION EN LA
SECRECION DE INSULINA
El rin filtra la
glucosa circulante
Glucosa filtrada
~180 g/da
1.
2.
El rin reabsorbe y
recircula la glucosa.
Glucosa reabsorbida
~180 g/da
Metabolismo de la glucosa en
pacientes con DM2 1,2
Entrada de Glucosa >280 g/da:
Dieta >180 g/da
Produccin de Glucosa ~100g/da
Gluconeognesis*
Glucogenolisis
A una concentracin
promedio de glucosa de 150
mg/dL en sangre
El rin filtra toda la
glucosa circulante
Glucosa filtrada
~270 g/da
Se incrementa la
reabsorcin y la
glucosa circulante en
sangre
Por encima del umbral
renal de la glucosa (~ 200
mg/dL), la glucosa
se excreta en la orina
(glucosuria)
DIABETES TIPO 2
Octeto Ominoso
Disminucin de la
masa y secrecin
de insulina
Aumento de la secrecin de
glucagn (clulas )
Disfuncin
metablica y
endcrina
Hiperglucemia
Cambios en la
reabsorcin de
glucosa
Aumento de la Gluconeognesis
Disfuncin del
neurotransmisor
Disminucin de la
captacin de glucosa
INCRETINAS
INCRETINAS
SGLT2
Glucosa
Tbulo
proximal
La glucosa remanente
se reabsorbe por
SGLT1 (10%)
Excrecin
mnima o nula
de glucosa
Filtracin de glucosa
SGLT, sodium-glucose co-transporter.
1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F1018; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S2735; 3. Hummel CS, et al. Am J
Physiol Cell Physiol 2011;300:C1421.
DIABETES MELLITUS
CUADRO CLINICO
POLIURIA
SED EXCESIVA
DEBILIDAD Y FATIGA
POLIFAGIA*
PERDIDA DE PESO*
* No presentes en la
Diabetes tipo 2. (la DM
tipo 2 es a menudo
asintomatica.
NEUROPATIA
PERIFERICA
VISION BORROSA
PRURITO
VULVOVAGINITIS
ENEURESIS
NOCTURNA*
DIAGNOSTICO
GLUCOSA PLASMATICA AYUNO
DIAGNOSTICO
CURVA DE TOLERANCIA A LA
GLUCOSA
De acuerdo a la curva de tolerancia a la glucosa existen las
siguientes categoras:
1) Cuando la glucemia a las 2 horas postcarga es menor de 140
mg/dl se considera normal.
2) Cuando la glucemia a las 2 horas postcarga es mayor de 140
mg/dl pero menor de 200 mg/dl se considera como trastorno de
tolerancia a la glucosa. (IGT)
3) Cuando es mayor de 200 mg/dl a las 2 horas postcarga se
considerar el diagnstico de DM.
HbA1c
La
HbA1c
INCONVENIENTES.
ELEVACION
1.- Edad. Arriba de 70 aos,
tienen un 0.4% mas.
2.- Etnia. Africanos y
caribeos tienen un 0.4%
mas.
2.- Insuficiencia renal
aguda.
3.- Anemia por
deficiencia de Fe,
folatos, B12. En
tratamiento.
DISMINUCION
1.- Hemolisis.
2.- Antiretrovirales.
Nivel de A1c
(%)
6
Nivel promedio de
glucosa plasmtica
(mg/dl)
126
154
183
212
10
240
11
269
DIABETES MELLITUS
HbA1c
HbA1c
HbA1c
ESTANDARIZACION
INTERNACIONAL.
Diabetes Care.2008:31:1478-8
VIGILANCIA
90-130
Glucosa plasmtica
pospandrial (mg/dl)
<180
Hemoglobina A1C
<7%
DIABETES GESTACIONAL
HIPERGLUCEMIA QUE SE DETECTA POR
PRIMERA VEZ DURANTE UN
EMBARAZO Y QUE SE PRESUME ES
INDUCIDA POR ESTE.
OMS
DIABETES GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
FACTORES DE RIESGO:
Antecedente de macrosoma
Obesidad
Antecedente de DMG
Criterios actuales
CTG de 75 g
Glucosa
ayuno
> 92mg/dl
Glucosa 1 hora
>180mg/dl
Glucosa a 2 horas >153mg/dl
Dx. Minimo 1 criterio.
Resultado:
Si es >135*
mg/dl.
PRUEBA CONFIRMATORIA
Carga de 100 gr de glucosa oral
Basal = 95 mg/dl
1 hr = 180 mg/da
2 hrs = 155 mg/dl
3 hrs = 140 mg/dl
130 mg/dl
sensibilidad
> 90%
DIABETES GESTACIONAL
= Alteracin en 2 puntos
ADA y AMD
DIABETES GESTACIONAL
GLUCOSA EN SANGRE
1.- Puede ser suero o plasma.
2.- Separar muestra en minutos.
3.- Suero estable hasta 8 horas a 22 g.c.,
por 72 hs.a 4 g.c.. Indefinido a -20 g.c.
4.- El indice de error analitico es del 2 % de
c.v.
GLUCOSA EN SANGRE
METODOS ANALITICOS.
1.- Hexokinasa (metodo de referencia)*.
2.- Glucosa oxidasa.
3.- Glucosa dehidogenasa.
Metodo analitico ESPECTROFOTOMETRIA.
GLUCEMIA
RECORDAR:
El analisis en glucometros
con sangre total, produce cifras de
glucosa un 10-15% mas bajas que la
gluocosa plasmatica.
Un glucometro debe de estar calibrado,
para convertir el resultado de glucosa al
equivalente plasmatico..
Henry. Clinical Diagnosis and Management
by laboratory methods.21 edition
Glucosa en orina
1.- El estudio es cuali y cuantitativo.
2.- Glucosuria positiva cuando hay una
glucemia de 160 a 180 mg. /dl.
3.- Resultados negativos no distinguen,
hipoglicemia, normoglicemia o
incrementos de glucosa hasta menos de
150 mg/dl.
4.- La glucosuria no es un criterio diagnostico de
diabetes mellitus.
CETONAS EN ORINA
RECUERDE:
No es el metodo ideal para monitoreo del diabetico
cetoacidotico.
La razon de lo anterior es que el reactivo
utilizado en la tira reactiva es el nitroprusiato
sodico y no detecta el betahidroxibutirato el cual
disminuye con la terapia, y el acido acetoacetico
y la acetona se elevan aun mas.
HENRY. Clinical Diagnosis by
Laboratory methods. 21 Ed.
GLUCEMIA
POINT OF CARE TESTS
1.- Utilizan los mismos principios quimicos.
2.- La lectura es por fotometria de
reflectanza o amperometria.
3.- Requieren de MAYOR sensibilidad,
especificidad y precision.No substituyen al
laboratorio.
Control de calidad periodico.
La
DIABETES MELLITUS
ESTUDIOS
1.- PEPTIDO C
2.- Anti-islotes(ICA)
3.- Anti GAD
(Decarboxilasa del
ac.glutamico)
4.- Anti- ICA512 (IA-2)
5.- Anti-Carboxipeptid.
6.- Anti-insulina(IAA)
7.- Insulina
Diabetes tipo 1.
Diabetes tipo 1(10aos)
Diabetes tipo1
Autoinmunidad
Autoinmunidad
Autoinmunidad
No distingue tipo 1 de 2.
NEFROPATIA DIABETICA
EVOLUCION DE LA NEFROPATIA
DEPURACION DE
CREATININA
DEPURACION DE CREATININA
PLASMATICA
Creatinina en sangre 1mg/ml
Creatinina en orina 120 mg/dl.
Volumen urinario en 24 horas=1440 ml/min
Depuracion de creatinina =120ml/min
RESULTADO NORMAL.
MICROALBUMINURIA
TESTS
1.- Microalbumin test(Bayer), usa azul de
bromofenol. Sensibilidad de 80%.
2.- Micral test (Boehhringer Mannheim), es
tecnica de e.l.i.s.a., con lectura visual
comparativa a 0, 10, 20,50 y 100mg/l de
albuminuria. Sensibilidad de 100 y
especificidad de 91%.
3.- Clinitek microalbumin(Bayer) usa sulfofenoftaleina. Lee simultaneamente creatinina
urinaria. Usa instrumento lector (Clinitek).
MICRAL TEST
Principio
COMPLICACIONES DE DM
AGUDAS:
CRONICAS:
VASCULARES:
Microangiopticas: Retinopata
Nefropata
Cetoacidosis diabtica
Neuropata
Estado hiperosmolar
hiperglicmico
NO VASCULARES: Gastroparesia
Disf. sexual
Infecciones
Afecc en piel
Catarata
Glaucoma
COMPLCACIONES CRONICAS
RETINOPATIA DIABETICA
RETINOPATIA DIABETICA
NEFROPATIA DIABETICA
NEUROPATIA DIABETICA
COMPLICACIONES DE LAS
EXTREMIDADES INFERIORES
La DM es la primera causa de
amputaciones no traumticas de miembros
inferiores.
INFECCIONES
MAS FRECUENTES
Los motivos son anormalidades mal definidas de la
inmunidad mediada por clulas y la funcin fagoctica
relacionadas con la hiperglicemia, as como
vascularizacin disminuida.
Entre los patgenos ms frecuentes se encuentra la
Candida, adems tambin se observan diversas
infecciones raras casi exclusivas de los diabticos, como
la mucormicosis rinocerebral, infecciones enfisematosas
de vescula biliar y vas urinarias, y otitis externa
producida por P. aeruginosa.
CETOACIDOSIS DIABETICA
CETOACIDOSIS DIABETICA
CALCULO OSMOLARIDAD
Formula.
ANION GAP
Cationes NA =140
Aniones HCO3, y CL.= 130
Brecha anionica=10
ACIDOSIS METABOLICA
y el anion gap
CETOACIDOSIS DIABETICA
GLUCOSA mg/dl)
250-600
ESTADO HIPEROSMOLAR
GLUCOSA mg/dl)
600-1200
SODIO meq/L
NORMAL O
ELEVADO
SODIO meq/L
125-135(135-145)
POTASIO meq/L
NORMAL
POTASIO meq/L
NORMAL
CREATININA
LIGERAMENTE
ELEVADA
CREATININA
MODERADAMEN
TE ELEVADA
OSMOLALIDAD
mosm/kg de agua.
300-320
280)
OSMOLALIDAD
mosm/ml
330-380
(280mosm/kg.de
agua)
CETONAS
PLASMATICAS
++++ (negativo)
CETONAS
PLASMATICAS
+/-
HCO3 SERICO
meq/L
HCO3 SERICO
pH ARTERIAL
6.8-7.3 (7.35-7.45)
NORMAL O
LIGERAMENTE
BAJO
pH ARTERIAL
PCO2 ARTERIAL
NORMAL
BRECHA
ANIONICA
NORMAL O
LIGERAMENTE
ELEVADA
(hasta
PCO2 ARTERIAL
mmHg
20-30 (35-45
mm/hg)
BRECHA
ANIONICA meq/L
ELEVADA
ESTADO HIPEROSMOLAR
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
CARDIOVASCULARES
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
CARDIOVASCULARES
CASO CLINICO 1
Masculino de 18 aos de edad, estudiante de preparatoria, con
diabetes mellitus de 4 aos de evolucin. Ingresa al servicio de
urgencias por somnolencia, vmito y diarrea. Su diabetes se
controla con 40 U de insulina NPH, c/24 hr. Das antes de su
ingreso desarroll polidpsia y poliuria. En los ltimos das
tambin refiri cefalea, mialgias y febrcula. Diarrea y vmito 1
da antes de su ingreso
EGO
Densidad
1.012 (1.003-1030)
pH
Glucosa
++++ (NEG)
Cetonas
++++ (NEG)
(4.6-8)
Qumica Sangunea
Na
Cl
87 mEq/L (95-103)
HCO3
6 mEq/L
(21-24)
Creatinina
2 mg/dl
( 0.6-1.2)
BUN
48 mg/dl
(6-22)
Cetonas
++++
(NEG)
Glucosa
Preguntas
Cul es el probable diagnstico del paciente basados en los datos
presentes?