Pgina 1 de 3

Resumen de aloinmunizacin Rhesus D en el embarazo

Autor
Kenneth J Moise Jr, MD
Editor de la seccin
MHCM Charles J Lockwood, MD,
Editor adjunto
Vanessa A Barss, MD, FACOG
Revelaciones de colaborador
Todos los temas se actualizan como nueva evidencia est disponible y nuestros proceso de revisin es completa.
Revisin de la literatura actual a travs de: Mayo de 2016. | Este tema actualizado: 24 de agosto de 2015.
Introduccin Rhesus (Rh)-las mujeres negativas D que parto un RH (d) positivas o que de lo contrario se exponen a Rh positivo glbulos rojos corren el riesgo
de desarrollar anticuerpos anti-D (d). RH (d) positivofetos/recin nacidos de estas madres corren el riesgo de desarrollar la enfermedad hemoltica del feto y recin
nacido (HDFN), que puede asociarse con mortalidad o morbilidad grave.
Implementacin de programas de atencin prenatal y postnatal de anti-D globulina inmune profilaxis ha conducido a una reduccin significativa en la frecuencia de
la aloinmunizacin RH (d) y asociados complicaciones fetales/neonatales. Sin embargo, la aloinmunizacin RH (d) con secuelas graves en la descendencia
todava se produce, especialmente en los pases de bajos recursos donde la inmunoglobulina anti-D no est ampliamente disponible [1]. Donde apropiado
monitoreo e intervencin disponibles, HDFN pueden tratarse con xito en la mayora de los casos.
El sistema del macaco de la India Obstetras deben ser conscientes de los diferentes fenotipos RH (d) y sus implicaciones clnicas [2]. La discusin siguiente
es un resumen de temas clnicos relacionados con el sistema del macaco de la India. Una discusin detallada sobre el sistema del macaco de la India, incluyendo
sus variantes, se puede encontrar por separado. (Ver Seccin "antgenos de glbulos rojos y anticuerpos, el sistema de grupo sanguneo Rh .)
D, d, C, c, E, e y G La norma obsttrica la nomenclatura para la designacin de tipo de sangre de una mujer embarazada es el tipo ABO y Rh positivo o Rh
negativo. Estos trminos se utilizan comnmente para describir a una mujer que tiene o no tiene el antgeno RH (d) en sus glbulos rojos (gr). Sin embargo, esta
nomenclatura abreviada no es tcnicamente correcta porque el sistema del macaco de la India consiste en numerosos otros antgenos comnmente C, c, E, e y G
(no hay ningn antgeno d). As, una mujer que es "Rh negativo" (es decir, no hay antgeno D) pero lleva el antgeno C en sus glbulos rojos puede desarrollar
anticuerpos anti-c como resultado de hemorragia transplacental de glbulos rojos fetales positivos c. Puesto que ella es Rh (d) negativo, puede haber recibido
profilaxis anti-Dinmunoglobulina en embarazos anteriores, pero esto no impedira la aloinmunizacin c.
Prevalencia de Rh (D)-tipo de sangre negativo La prevalencia de antgenos del macaco de la India vara entre poblaciones. Los siguientes ejemplos ilustran
variaciones tnicas en la prevalencia de fenotpicamente Rh (D)-negativas particulares [3 ]:
Vascos 30 a 35 por ciento
Personas de raza blanca en Amrica del norte y Europa 15%
Afroamericanos 8 por ciento
frica, 4 al 6 por ciento
India, 5%
Nativos americanos y esquimales Inuit 1 a 2%
Japn, 0.5 por ciento
Tailandia, 0,3 por ciento
China, 0,3 por ciento
Zygosity Cerca de 40 por ciento de Rh (D)-positiva individuos son homocigticos para el antgeno de D (DD); el resto es heterocigoto (Dd).
Variantes de RH (d) En personas de raza blanca, la base molecular del Rh (D)-fenotipo negativo es la ausencia del gen D (RHD). En otros fenotpicamente Rh
(D)-negativos grupos tnicos, el gen puede ser presente pero no traduce o expresa, dbilmente expresada o parcialmente expresado [4]. Estas variantes del
antgeno RH (d), diversamente llamado parcial D o D mosaico (estn ausentes uno o ms eptopes del antgeno), dbil de D (epitopos del antgeno dbilmente se
expresan), mod Rh y D(el) pueden escribir como Rh (D)-negativas o Rh (D)-positiva por reactivos serolgicos [4-8]. Los pacientes con estas variantes son
potencialmente en riesgo de desarrollar anticuerpos anti-D, y sus glbulos rojos pueden inducir formacin de anticuerpos anti-D en Rh (D)-negativas destinatarios.
Variantes en el sistema del macaco de la India parecen ser ms comunes en la poblacin afroamericana, particularmente en el locus D y e. Rh (D)-negativa
fenotipo africanos es a menudo el resultado de los genes que contienen secuencias codificantes para RH (d) pero no producen el antgeno RH (d) completo (es
decir, RHD pseudogene). La frecuencia de estas distribuciones de gen difiere entre los africanos negros, americanos africanos y africanos del sur negros. Un RHD
pseudogene se ha descrito en 69 por ciento de los negros del africano del sur y el 21 por ciento de los afroamericanos [9]. En comparacin, slo el 0.96% de los
individuos en un estudio canadiense tuvo una dbil respuesta de RH (d) cuando serotipificados [7]. La mayora de estas personas expresa un nmero reducido de
antgenos RH (d) en la superficie de sus eritrocitos, aunque algunos tienen un antgeno D parcial (tambin conocido como variante de D) [10]. Puesto que la
mayora de estas personas expresa el antgeno RH (d), raramente forman anticuerpos anti-D. Mujeres con antgenos D parciales pueden desarrollar anticuerpos
contra eptopos D ausente en las clulas rojas de las pero presentes en los glbulos rojos fetales.
En los Estados Unidos, la pauta de la AABB (antes la estadounidense Asociacin de bancos de sangre) para bancos de sangre no es necesario realizar un
examen para dbiles D o variante D en Rh (D)-negativas pacientes embarazadas. Sin embargo, algunos laboratorios comerciales realizan prenatal determinacin
del grupo sanguneo utilizando reactivos que detectar el D dbil o fenotipo variante D y as informar este resultado cuando estn presentes. Ms comnmente, se
utiliza un suero monoclonal mecanografa para RH (d) escribiendo que no detecta D dbil o fenotipos variante D por lo que estas pacientes son registrados como
Rh (D)-negativas y sern candidatos para anti-D inmunoglobulina .
De nota, mujeres con D dbil o parciales que donan sangre se someter a prueba de antiglobulina indirecta y se declara como destinatario negativo Rh (D) positivos para asegurar que su sangre no se transfunde en un Rh (D) - que luego puede formar anticuerpos anti-D. Las polticas de determinacin del grupo
sanguneo diferente para los donantes de sangre frente a las mujeres embarazadas y resultado de los receptores de transfusin en algunas mujeres Rh (D) positivo en una configuracin y Rh (D) - negativas en el otro valor.
Otros unexpressed RHD variaciones del gene se han observado en 12 por ciento de los individuos japoneses [11]. Estos individuos tienen toda la RHD genes en
sus cromosomas, pero son Rh (D)-negativas en la prueba serolgica y sus glbulos rojos no se ven afectados por el anticuerpo anti-D en vivo.
RH(G) Un cambio de un solo aminocido en la porcin extramembranosa del resultados de las protenas del RH (d) y Rh(C) en la expresin del fenotipo de Rh
(G) [12]. La mayora de los pacientes que son Rh (d)o Rh(C) positivos tambin son Rh(G) positivos; Si faltan RH (d) y Rh(C), Rh(G) est tambin ausente.
Pacientes que carecen de todos los tres antgenos pueden ser alloimmunized al antgeno Rh(C) y Rh(G) al no desarrollar anticuerpos contra RH (d). Cuando un Rh
(D)-negativa embarazada parece tener ambos anti-D y anti-C a un nivel similar de ttulo, el laboratorio debe determinar si el anticuerpo es realmente anti-D o anti-G

https://ssl.translatoruser.net/bvsandbox.aspx?&dl=es&from=en&to=es

15/06/2016

Pgina 2 de 3

realmente porque una mujer embarazada que desarrolla anticuerpos anti-C y anti-G pero no anti-D sigue siendo un candidato para anti-D inmunoglobulina. (Ver
"Prevencin de la aloinmunizacin RH (d) en el embarazo" .)
Patogenia y consecuencias de la ALOINMUNIZACIN Por 30 das de gestacin, el antgeno RH (d) se expresa como parte de la membrana de glbulos
rojos (gr) y, a diferencia de la mayora otros antgenos (por ejemplo, A, B, M, N), RH (d) est presente slo en la aloinmunizacin gr. madre RH (d) se desarrolla
como resultado de la exposicin del sistema inmune materno a Rh (D)-positiva gr [13]. Una vez que los anticuerpos IgG anti-D estn presentes en la circulacin de
la mujer embarazada, puede atravesar la placenta y opsonize los glbulos rojos fetales, que son luego fagocitados por los macrfagos en el bazo fetal.
Eventos que pueden causar la aloinmunizacin materna incluyen:
Hemorragia transplacental del fetomaternal durante cualquier embarazo (tabla 1 )
Inyeccin con agujas contaminadas por Rh (D)-positivo sangre [14 ]
Transfusin inadvertida de Rh (D)-positivo sangre
Trasplante de clulas madre hematopoyticas alognico no coinciden D [15 ]
Transplacental del fetomaternal sangrado representa prcticamente todos los casos de la aloinmunizacin RH (d). Tiny (0,1 mL) cantidades de glbulos rojos
fetales acceder a la circulacin materna en casi todos los embarazos, segn lo demostrado por estudios mediante citometra de flujo [16]. La frecuencia y el
volumen de la hemorragia del fetomaternal espontnea aumenta con edad gestacional avanzada y son ms altos en la entrega [17]. La hemorragia del
fetomaternal tambin puede estar asociada con aborto espontneo, interrupcin del embarazo, embarazo ectpico, procedimientos invasivos en el tero, muerte
fetal, traumatismo abdominal materno, hemorragia materna antes del parto y versin ceflica externa.
De nota, hay seis informes de aloanticuerpos al antgeno RH (d) sin identificacin exposicin materna a glbulos rojos que llevan el antgeno D [18]. Estos casos
pueden ser el resultado de prdidas de embarazo tempranas (incluyendo gemelos de desaparicin) que no fueron reconocidos clnicamente. Por otra parte, se ha
propuesto una "teora de la abuela" como la etiologa. En estos casos, positivo las clulas rojas de la madre de la paciente Rh (d) acceder a la circulacin fetal en
el parto (hemorragia materno fetal). El recin nacido de RH (d) negativo entonces forma un bajo nivel de anticuerpos a estas clulas positivas de RH (d).
Aunque el antgeno RH (d) se piensa para provocar una fuerte respuesta inmune, la respuesta vara considerablemente entre individuos. Por ejemplo, los estudios
en hombres Rh (D) - negativos presos mostraron que la inyeccin intravenosa de tan poco como 0,1 mL de Rh (D) - positivo gr era suficiente para vacunar a
algunos individuos, mientras que 30 por ciento de los Rh (D) - negativos hombres no sensibilizarse a pesar de dos inyecciones (primeros 10 mL, luego 5 mL) de Rh
(D) - positivo sangre durante un perodo de seis meses [19,20 ].
El porcentaje de Rh (D) - negativas particulares desarrollando una respuesta inmune a la infusin de Rh (D) - positiva gr depende, en parte, el volumen de sangre
infundida: 0,5 mL glbulos rojos estimula una respuesta anti-D en algunos temas, mientras que una unidad (450 mL) de eritrocitos resulta en el mximo porcentaje
de respondedores (80%) [21]. La respuesta de anticuerpos se desarrolla lentamente y no suele detectable serolgicamente hasta 5 a 15 semanas despus de la
exposicin. Si se produce una respuesta inmune primaria depende de varios factores adems del volumen de sangre fetal a la que la madre estuvo expuesta.
Estas variables incluyen la frecuencia de Transfusin Fetomaterna y si la madre y el feto son ABO compatible [13]. Tanto la inmunogenicidad de los hemates
fetales y la capacidad de respuesta inmunognica de la madre juega un papel en patogenesia. Curiosamente, las personas con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) no pueden formar aloanticuerpos a los antgenos D [22 ].
Transferencia transplacentaria de anticuerpos maternos conduce a enfermedad hemoltica de los feto/recin nacido. La severidad de la anemia fetal est influida
principalmente por la concentracin de anticuerpos, pero tambin por otros factores que no se entienden completamente. Estos incluyen la subclase y glicosilacin
de anticuerpos maternos; la estructura, densidad de sitios, desarrollo maduracin y distribucin en los tejidos de los antgenos de grupo sanguneo; la eficiencia del
transporte de IgG transplacentaria; la madurez funcional del bazo fetal; polimorfismos que afectan la funcin del receptor de Fc; y la presencia de antgeno humano
del leucocito (HLA)-relacionados con anticuerpos inhibidores [23]. (Ver "Diagnstico postnatal y manejo de la enfermedad hemoltica del feto y recin nacido" .)
Severa anemia conduce a fetalis de los hydrops (dos o ms de los siguientes: piel edema, ascitis, derrame pericrdico, derrame pleural). Hydrops se produce
cuando el dficit de hemoglobina fetal es por lo menos 7 g/dL por debajo de la media para la edad gestacional (consistente con un hematocrito inferior al 15 por
ciento o hemoglobina < 5 g/dL)[24 ].
Diagnstico El diagnstico de la aloinmunizacin RH (d) se basa en la deteccin de anticuerpos anti-Rh(D) en suero materno.
Proyeccin RH (d) escribir y una deteccin de anticuerpos deben realizarse en la primera visita prenatal. Para Rh (D)-las mujeres negativas con una deteccin
de anticuerpos negativa inicialmente y sin complicaciones del embarazo, la deteccin de anticuerpos se repetir a las 28 semanas de gestacin y en la entrega
[25,26]. Una prueba de anticuerpos positiva debe interpretarse como una prueba de deteccin, as como la alfa-fetoprotena del suero es una prueba de cribado
para la deteccin de defectos del tubo neural fetales. Un examen positivo significa que el feto en riesgo de enfermedad hemoltica, no es que se ha producido o va
a desarrollar.
Original

La prueba ms comnmente
utilizada
para propsitos can
de diagnstico
prueba de Coombs
Most, but not all,
Rh(D) alloimmunization
be preventedes
by la
administration
of anti-D indirecta (es decir, determinacin de anticuerpos en el plasma), que
es la tcnica ms exacta para determinar ttulos de anticuerpos. El ttulo de Coombs indirecto es el valor utilizado para guiar el manejo obsttrico de alloimmunized
embarazo.
Incubacin del conocido Rh (D)-prueba de Coombs positiva en clulas de sangre rojas (RBCs) con plasma materno es el primer paso en la indirecta. Cualquier
anticuerpo anti-Rh(D) presente se adhiere a los glbulos rojos. Los hemates son luego lavados y suspendidos en suero globulina antihuman (Coombs). Glbulos
rojos recubiertos con anti-Rh(D) materna se aglutinadas por la globulina antihuman, que se conoce como un Coombs indirecto positivo prueba.

Tarjeta de la microcolumna de gel del ensayo (GMA) es una alternativa prometedora para pruebas de aglutinacin del tubo tradicional para determinar ttulos de
anticuerpos anti-D. Ventajas de GMA sobre el tubo de pruebas incluyen: es menos susceptible a la fuentes de variabilidad interlaboratorio y intra-laboratorio, rinde
resultados claros objetivos estables, toma menos tiempo y es compatible con la automatizacin [27]. Sin embargo, GMA puede producir valores ms altos de
titulacin en comparacin con el tubo de pruebas. En varios estudios, el aumento fue generalmente solamente uno o dos diluciones, que no es clnicamente
significativa (una cudruple diferencia es clnicamente significativa) [27,28], pero algunos estudios reportaron una mayor discordancia [29,30]. Se necesitan ms
datos para establecer la correlacin entre ttulo GMA y la severidad de la anemia fetal antes de este anlisis se pueden utilizar para administrar la aloinmunizacin
en el embarazo. Por ello, ttulos de tubo estndar todava deben utilizarse para la gerencia clnica del alloimmunized embarazo.
No se recomienda el uso de mtodos enzimticos automatizados para la deteccin de anticuerpos anti-Rh(D). Estas tcnicas son menos precisas que los mtodos
manuales y, en casos raros, detectar anticuerpos Rh (d) clnicamente insignificantes, naturalmente [31 ].
Manejo de embarazos complicados por la ALOINMUNIZACIN Tratamiento de embarazos complicados por aloinmunizacin materna implica determinar el
tipo de RH (d) fetal y control de la anemia fetal si el feto es Rh positivo (d) [32]. Monitoreo puede implicar despus de ttulos de anti-D maternos o evaluacin de
ultrasonido de velocidad sistlica de la arteria cerebral media fetal pico. Anemia fetal severa cerca de trmino es tratada por la entrega de tratamiento neonatal;
remoto del trmino, intrauterino se realizan transfusiones fetales. Serie combinada plasmafresis materna y por va intravenosa inmunoglobulinaterapia es una
estrategia prometedora para disminuir la severidad de la enfermedad fetal, pero est en fase de investigacin. Estos temas son revisados en detalle por separado.
(Ver "Manejo del embarazo complicado por aloinmunizacin Rhesus (D)" .)
Temas neonatales En un informe de la enfermedad hemoltica del recin nacido detectado, gestionados y tratados por el Centro Regional de transfusin de
sangre de Francia durante un intervalo de 30 aos, 62 por ciento de la aloinmunizacin Rh (D) - positiva los recin nacidos de mujeres con Rh (D) - experiment la

https://ssl.translatoruser.net/bvsandbox.aspx?&dl=es&from=en&to=es

15/06/2016

Pgina 3 de 3

transfusin del intercambio [33]. Una discusin detallada de la evaluacin y manejo de los recin nacidos de mujeres alloimmunized estn disponibles en otros
lugares. (Ver "Diagnstico postnatal y manejo de la enfermedad hemoltica del feto y recin nacido" .)
Prevencin Aloinmunizacin RH (d) la mayora, pero no todos, puede prevenirse mediante la administracin de anti-D globulina inmune a las mujeres
expuestas o con alto riesgo de exponerse a Rh (D)-positivas clulas de sangre rojas (RBCs). (Ver "Prevencin de la aloinmunizacin RH (d) en el embarazo" .)
Una vez que la aloinmunizacin ocurrido, anti-D globulina inmune no es eficaz para prevenir o reducir la severidad de la fetal/neonatal enfermedad. Aloinmune
fetal/neonatal anemia se puede tratar, pero las nicas opciones para la prevencin de la enfermedad son embarazo por inseminacin con semen de un Rh (D)
-negativa donante, diagnstico gentico preimplantacional para la seleccin de RHD negativo embriones (si el padre es heterocigoto paraRHD), o utilizar de una
sustituta gestacional. Dado el xito de transfusin fetal intrauterina, estas opciones se consideran generalmente solamente por las mujeres en riesgo de anemia
fetal severa, muy temprana donde la transfusin fetal intrauterina es ms arriesgado y menos exitoso. (Ver "Inseminacin de donante" y "Diagnstico gentico
preimplantacional" y "Embarazo sustituto" .)
ALOINMUNIZACIN distinto RH (d) Diagnstico y tratamiento de mujeres embarazadas con la aloinmunizacin a antgenos de glbulos rojos (gr) del macaco
de la India no se repasan por separado [34]. (Ver "Gestin de aloanticuerpos de eritrocitos non-Rh(D) durante el embarazo" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Macaco de la India el sistema de sangre (Rh) consiste en el C, c, D, E, e y antgenos de G (no hay ningn antgeno d). Las variantes incluyen dbil D y
parcial antgenos D. Adems, el gen D puede ser presente, pero no traducida o no expresado. (Ver Macaco de la India el sistema por encima.)
Aloinmunizacin materna RH (d) de se desarrolla como resultado de la exposicin del sistema inmune materno a Rh (D)-positivas clulas de sangre
rojas (RBCs). Inmunizacin materna puede ocurrir como resultado de hemorragia transplacental del fetomaternal durante cualquier embarazo, inyeccin con
agujas contaminadas por Rh (D) - positivo sangre o transfusin inadvertida de Rh (D) - positivo sangre (incluyendo durante el trasplante). (Ver 'Patogenia y
consecuencias de la aloinmunizacin' por encima.)
El diagnstico de la aloinmunizacin RH (d) se basa en la deteccin de anticuerpos anti-Rh(D) en suero materno. (Ver 'Diagnstico' por encima.)
Se recomienda realizar tipificacin RH (d) y una deteccin de anticuerpos en la primera visita prenatal (grado 1B). En Rh (D)-negativas de las mujeres, la
deteccin de anticuerpos puede repetir a las 28 semanas de gestacin y se debe repetir en la entrega. (Ver 'Screening' por encima.)

https://ssl.translatoruser.net/bvsandbox.aspx?&dl=es&from=en&to=es

15/06/2016