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CORRECCIN ABIERTA DE HALLUX VALGUS CON BUNECTOMIA SIMPLE

Y CAPSULO PLASTIA EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO

PRESENTADO POR:
SEBASTIAN MEDINA ACOSTA

PRESENTADO A:
HOSPITAL SAN ANTONIO DE CHA

UNIVERSIDAD EL BOSQUE
INSTRUMENTACION QUIRURGICA
CUARTO SEMESTRE
SEPTIEMBRE 2016

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Conocer la anatoma y fisiopatologa del miembro inferior izquierdo


especialmente el pie
, y la importancia de reconocer estas partes
cuando se va a realizar un procedimiento quirrgico.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Conocer que es un hallux valgus y cules son sus tratamientos


Demostrar la tcnica quirrgica, para tratar el hallux valgus para obtener
ptimos resultados en el procedimiento y en el paciente
Reconocer cuales son las vas de abordaje de este procedimiento
describir que equipos y materiales se necesitan para llevar a cabo este
procedimiento con efectividad.

INTRODUCCION
El Hallux valgus es la desviacin en varo del primer metatarsiano a la que se
aade una falange distal en valgo y en rotacin interna. Los sesamoideos
se luxan lateralmente dando lugar a una prominencia en la cara medial
del primer metatarsiano. Lo que motiva a los pacientes con Hallux valgus
a solicitar atencin medica es la presencia de dolor, dificultad para
caminar, deformidad progresiva con aumento de volumen en la
articulacin metatarso falngica del primer dedo, adems de la deformidad
Del zapato por lo que se realiza este trabajo en el que se hablara sobre la
anatoma, fisiopatologa y la tcnica quirrgica de la correccin de hallux valgus
en pacientes con dificultad para caminar.

CASO CLINICO

Nombre: Ana Sofa bautista bautista


Gnero: femenino
Edad:68 aos /6 meses /15 das
Examen fsico: paciente se mostraba estar en buen estado de salud
Antecedentes familiares: no
Antecedentes quirrgicos: no
Antecedentes patolgicos: no
Motivo de consulta
Enfermedad actual: Paciente con deformidad en hallux valgus bilateral
que le ocasiona dolor en los pies.
Anlisis e interpretacin de apoyo diagnstico: rx de pies solicitados se
observados se observa marcada deformidad de tipo hallux valgus con
conservacin del espacio articular.
Antecedentes:
Mdicos: dispepsia.
Ginecobstetricias: Pterigion derecho.

ANATOMIA

Pie
El pie es la porcin terminal de una extremidad que lleva el peso del cuerpo y
permite la locomocin. Es una estructura anatmica que se encuentra en
muchos vertebrados. En muchos animales con pies, ste es un rgano
independiente en la parte terminal de la pierna, y en general est compuesto
por uno o ms segmentos o huesos, incluyendo las zarpas, las pezuas o las
uas.
En un estudio antropomtrico en 1997 en el Norte de Amrica, con hombres
adultos de raza caucsica y una edad media de 35,5 aos, se encontr que la
longitud del pie de los hombres era por trmino medio de 26,3 cm con una
desviacin estndar de 1,2 cm.
Anatoma del pie
El pie es una fuerte y compleja estructura mecnica que contiene 26 huesos,
33 articulaciones, y ms de 100 msculos, ligamentos y tendones.
La porcin sea del pie puede dividirse en tres partes:

Tarso, con siete huesos siendo, de atrs a delante el calcneo, el


astrgalo, el escafoides, el cuboides y tres cuas (primera o medial,
segunda o intermedia y tercera o lateral)
Metatarso, con cinco huesos largos, que se disponen de dentro afuera
con los nombres de primero, segundo, tercero, cuarto y quinto.
Falanges, con catorce huesos. Se conocen con los nombres de
primera o proximal, segunda o media y tercera o distal o ungueal.

HUESOS

Grupo proximal: formado por los huesos del tarso.


Astrgalo. Es el nico hueso del tarso que se articula con la pierna,
quedando sujeto por la mortaja tibioperonea y articulndose caudalmente con
el calcneo y ventralmente con el escafoides. Consta de una cabeza o porcin
anterior que se articular con el escafoides, un cuello o segmento intermedio y
un cuerpo o porcin posterior. El cuerpo es la parte ms voluminosa, su cara
superior es articular formando la porcin media o principal de la trclea o polea
astragalina.

Calcneo. Tiene una forma irregularmente paraleleppeda representando


su mitad posterior el taln. En su cara superior distinguimos dos carillas
articulares para el astrgalo. Entre ambas carillas existe un surco profundo
denominado sulcus calcanei, que junto con sulcus tali forma un conducto o
cueva sea: el seno del tarso (sinus tarsi). La cara inferior es rugosa y presenta
dos eminencias: las tuberosidades interna y externa del calcneo. La cara
externa presenta un pequeo tubrculo denominado tubrculo peroneo. En la
cara interna podemos observar el canal calcneo interno debajo del
sustentaculum tali. La cara anterior es lisa y se articula con el cuboides. La cara
posterior forma la parte prominente del taln.

Escafoides. Presenta una forma navicular. Su cara posterior o proximal


ofrece una excavacin articular para el astrgalo. Su cara anterior o distal
presenta tres facetas triangulares para articularse con las cuas. En la parte
interna del hueso se aprecia un saliente denominado tubrculo del escafoides y
en la parte externa una carilla plana para el cuboides.

Cuas o huesos cuneiformes. Son tres: primera o medial, segunda o


intermedia y tercera o lateral. Todas presentan una cara proximal triangular
articulada con el escafoides y una cara distal tambin triangular articulada con
los cuatro primeros metatarsianos.

Cuboides. Tiene forma irregularmente cuboidea. Su cara proximal es lisa


y se articula con el calcneo. Su cara distal presenta dos facetas articulares
para el cuarto y quinto metatarsiano. En la cara medial presenta dos carillas,
una anterior para la tercera cua y otra posterior para el escafoides. El resto de
sus caras (dorsal, plantar y lateral) son rugosas y no articulares. En la cara
plantar destaca una cresta, la cresta del cuboides, que divide en dos partes su
cara plantar constituyendo la parte anterior un canal denominado surco del
peroneo lateral largo.

2- Grupo intermedio. Formado por los metatarsianos.

Metatarsianos. Son pequeos huesos largos, que se disponen de dentro


afuera con los nombres de primero, segundo, tercero, cuarto y quinto. No se
encuentran en el mismo plano sino que forman un arco transversal, ms
elevado por dentro que por fuera. Cada uno de ellos consta de una base o
extremo proximal, un cuerpo o difisis y una cabeza o extremidad distal. El
quinto suele presentar un saliente posteroexterno a nivel de su base: La
apfisis estiloides del quinto metatarsiano. La difisis es prismtica triangular
con base dorsal y arista plantar. El primer metatarsiano (el ms grueso) se
articula con la primera cua, el segundo encaja entre las tres cuas, el tercero
slo se articula con la tercera, el cuarto con la tercera y el cuboides y el quinto
slo con el cuboides. Adems todos se articulan entre s.

3- Grupo distal: formado por las falanges.

Falanges. Se conocen con los nombres de primera o proximal, segunda o


medial y tercera o distal o unqueal. El dedo gordo o hallux slo tiene dos
falanges: la proximal y la distal o unqueal. Son muy rudimentarias, presentando
una base o extremidad proximal, una difisis muy corta y una cabeza o
extremidad distal. Las superficies articulares de sus extremidades son trocleas
rudimentarias.

MUSCULOS DEL PIE


Msculos extrnsecos del pie
Son todos aquellos msculos que se originan en la pierna y se unen a los
huesos del pie. La tibia y el peron y la membrana intersea separan estos
msculos en grupos anteriores y posteriores, a su vez, se subdividen en
subgrupos y capas.
Msculos anteriores: a todos estos msculos los inerva el nervio peroneo
profundo, que viene desde las ramas L4 a S1

Msculo tibial anterior. Se origina en la mitad proximal de la tibia


y la membrana intersea y se inserta cerca de la articulacin
tarsometatarsiana del primer dgito. El tibial anterior flexiona el pie
dorsalmente y levanta su borde medial (supinacin).
Msculo extensor largo de los dedos. Se origina en el cndilo
lateral de la tibia y el peron, para insertarse en los dgitos segundo
a quinto y proximal en el quinto metatarsiano. El extensor largo de
los dedos funciona de manera similar al tibial anterior, excepto que
tambin dorsiflexiona los dedos.
Msculo extensor largo del dedo gordo. Se origina medialmente
en el peron y se inserta en el primer dgito. Como su nombre
indica dorsiflexiona el dedo gordo del pie.

Msculo peroneo anterior.

Msculos peroneos laterales. Son el Msculo peroneo lateral


largo que se origina en la parte proximal del peron, y el Msculo
peroneo lateral corto que se origina por debajo del anterior en el
mismo hueso. Juntos, sus tendones pasan por detrs del maleolo
lateral. Distalmente, el peroneo lateral largo atraviesa la parte
plantar del pie para llegar a su insercin en la primera articulacin
tarsometatarsiana; mientras que peroneo lateral corto llega a la
parte proximal del quinto metatarsiano. Estos dos msculos son los
ms fuertes pronadores y ayudan en la flexin plantar. El largo
tambin acta como una cuerda que apoya el arco transversal del
pie.

Msculos posteriores: estn inervados por el nervio tibial (ramas S1 y S2)

Msculo trceps sural est formado por el msculo sleo y los


gemelos. Los gemelos surgen en el fmur, proximal a los cndilos,
y el sleo surge de las zonas proximales dorsales de la tibia y el
peron. Los tendones de estos msculos se fusionan para
insertarse en el calcneo como el tendn de Aquiles. El trceps
sural es el principal flexor plantar y su fuerza se hace ms evidente
en el ballet. Durante la marcha no slo levanta el taln, sino que
tambin flexiona la rodilla, asistido por el plantar. Como curiosidad,
morfolgicamente el trceps sural es un cuadriceps, ya que se
puede componer de los 2 gemelos, el soleo y el plantar delgado.
Msculo tibial posterior. Surge proximalmente en la parte
posterior de la membrana intersea y los huesos adyacentes y se
divide en dos partes en la planta del pie para insertarse en el tarso.
Msculo flexor largo del dedo gordo. Se presenta en la parte
posterior de la tibia (es decir, en la parte lateral), y su vientre
muscular, relativamente grueso, se extiende distalmente hasta el
retinculo flexor en el que pasa hacia el lado medial a extenderse a
travs de la suela de la falange distal del primer dgito. El msculo
poplteo es tambin parte de este grupo, pero, con su direccin
oblicua a travs de la parte posterior de la rodilla, no acta en el
pie.
Msculo flexor largo de los dedos del pie

Msculos del pie intrnsecos


Msculos de la planta del pie
Los msculos de la planta del pie los podemos dividir en 3 planos: profundo,
medio y superficial.

Plano profundo: Este plano muscular est inervado por el nervio plantar
lateral rama del nervio tibial.Interseos dorsales y plantares, participan en la
flexin y extensin del pie, y abduccin y aduccin de los dedos, teniendo de
referencia el eje del pie (segundo dedo).
Msculo oponente del dedo meique del pie que tracciona en
direccin plantar y medial.
Msculo flexor corto del quinto dedo. Flexiona la articulacin
metatarsofalngica.
Msculo aductor del dedo gordo del pie. Su funcin es la flexin de
la articulacin metatarsofalngia, aduce y sustenta el arco transverso
y longitudinal.
Msculo flexor corto del dedo gordo. Se encarga de la flexin de la
articulacin metacarpofalngica y sustenta el arco longitudinal. Pasa
entre los 2 huesos sesamoideos y se inserta en la segunda falange y
la flexiona.
Plano medio: Este plano lo inerva el nervio plantar lateral y el plantar medial,
que tambin es rama del nervio tibial (S2, S3)
Msculo lumbrical del pie. Son 4 msculos que flexionan las
articulaciones metatarsofalnficas del 2 al 5 dedo, provocan la
extensin de la articulacin interfalngica del 2 al 5 dedo y aduce
del 2 al 5 dedo hacia el dedo gordo.
Msculo cuadrado plantar. Aumenta la traccin del flexor largo de
los dedos.
Plano superficial: Inervado por los nervios plantar medial y plantar lateral
(S1, S2, S3)
Msculo abductor del dedo gordo. Flexiona y abduce el primer
dedo y sustenta el arco longitudinal. Est inervado por el nervio
plantar medial procedente del nervio tibial.
Msculo flexor corto de los dedos. Su accin es la flexin de la
articulacin metacarpofalngica e interfalngicas proximales del 2.
al 5. dedo, tambin sustenta el arco longitudinal. Lo inerva el
nervio plantar medial.
Msculo abductor del 5 dedo. Flexiona, abduce y sustenta el
arco longitudinal. Lo inerva el nervio plantar lateral, rama del nervio
tibial.
Msculos del dorso del pie

Msculo extensor corto de los dedos. Su contraccin provoca la


extensin de los dedos 2, 3 y 4. Acta coordinadamente con el
msculo extensor largo de los dedos.

Msculo extensor corto del dedo gordo. Su contraccin provoca la


extensin del dedo gordo, acta de forma coordinada con el msculo
extensor largo del dedo gordo.

IRRIGACION E INERVACION DEL PIE


Arterias y venas
Las arterias que irrigan al pie son:
Ramas de la arteria tibial posterior: arteria plantar lateral y arteria plantar
medial .Ramas de la arteria dorsal del pie:
Arterias tarsales.
Arteria arqueada: a su vez se ramifica en tres arterias
metatarsianas dorsales, que dan las arterias digitales dorsales.
Primera arteria metatarsiana dorsal.
Las venas que recogen la sangre del pie son:

Vena safena mayor


Vena safena menor

Ambas venas se interconectan formando un arco venoso dorsal.


Nervios Sensibilidad de la planta del pie
La inervacin del pie procede principalmente del nervio tibial y nervio peroneo
comn, ramas del nervio citico. Tambin del nervio femoral.

Nervio safeno se origina en el nervio femoral.


Nervio peroneo superficial, es una rama del nervio peroneo comn.
Nervio peroneo profundo. Es otra rama del nervio peroneo comn.
Nervio plantar medial. Procede del nervio tibial.
Nervio plantar lateral. Procede tambin del nervio tibial.
Nervio sural. Tiene su origen en el nervio tibial y en el nervio peroneo
comn.
Ramas calcaneas. Se originan en el nervio tibial y nervio sural.

Hallux valgus
El Hallux valgus es la desviacin en varo del primer metatarsiano a la que se
aade una falange distal en valgo y en rotacin interna. Los sesamoideos
se luxan lateralmente dando lugar a una prominencia en la cara medial
del primer metatarsiano.

Diagnostico

Factores de Riesgo
Hallux valgus es conocido por tener numerosas etiologas, entre las que se
encuentran factores biomecnicos, traumticos y metablicos.
Inestabilidad biomecnica
El difcil de comprender la forma en que esta participa para que
se presente Hallux valgus, involucra diversas alteraciones del pie:
equino gastrosoleo y gastrocnemio, pies planos en valgo flexibles o
rgidos, ante pie en
varo rgido o flexible, flexin dorsal de la
primera falange o hipermovilidad de la misma y primer metatarsiano
corto.

Muy a menudo, la pronacin excesiva en las articulaciones


mediotarsiana y subastragalina compensa estos factores a lo largo
del ciclo de la marcha, la pronacin debe ocurrir en la marcha para
absorber las fuerzas reactivas del suelo. Sin embargo, la pronacin
excesiva produce demasiada movilidad media del pie, lo que disminuye
la estabilidad y evita resupinacion y la creacin de un brazo de palanca
rgido; lo que dificulta la propulsin.

Durante la propulsin normal, aproximadamente a 65 de flexin


dorsal es necesaria en la primera articulacin metatarsofalngica,
pero slo 20-30 est disponible en la dorsiflexin del hallux. Por lo
tanto, Diagnstico Tratamiento del Hallux Valgus la flexin plantar del
primer metatarsiano se debe al complejo sesamoideo para obtener los
otros 40 de movimiento necesarios. En el Hallux valgus existe
incapacidad para alcanzar los 65 completos debido a la interferencia
en la pronacin
de la articulacin
metatarsofalngicas
del primer dedo. O En el pie hipermvil se puede producir pronacin

excesiva, el metatarsiano tiende a desviarse en sentido medial y el


hallux se desplaza lateralmente, produciendo hallux valgus. Si
no est presente la hipermovilidad.
Artritis y Alteraciones Metablicas
Artritis gotosa
Artritis reumatoide
Artritis psorisica
Trastornos del tejido conectivo (Sndromes: Ehlers-Danlos, Marfan,
Down y laxitud ligamentosa
Enfermedad Neuromuscular
Esclerosis mltiple
Charcot-Marie-Tooth
Parlisis cerebral
Lesiones traumticas
Uniones defectuosas
Dao intra-articular
Esguince de tejidos blandos
Dislocaciones
Deformidad estructural

Mala alineacin de la superficie articular o eje metatarsiano


Metatarsiano longitud anormal
Metatarso primus elevatus
Torsin tibial externa
Genu varo o valgo
Retrotorsin femoral

La obesidad o sobrepeso ocasiona pronacin de antepie por que se ejerce


mayor presin a nivel de la primera articulacin metatarsofalngica y se desva
el primer dedo. El uso de zapato estrecho, de menor tamao al pie o
corto, terminado en punta o zapato con longitud del tacn mayor de 7 cm,
es factor de riesgo para la presentacin de Hallux valgus Se ha observado que
existe historia familiar de Hallux Valgus, en pacientes que son diagnosticados
con esta entidad Se recomienda realizar un interrogatorio completo con
bsqueda intensionada de las condiciones mencionadas anteriormente
con la finalidad de establecer la causa del Hallux valgus. Las entidades
nosolgicas encontradas debern recibir el tratamiento apropiado de cada
una por parte del especialista segn sea el caso.

Signos y Sntomas

El dolor de tipo pungitivo, crnico, en la eminencia medial del primer


dedo, que aumenta con el uso de calzado estrecho, que incrementa
con la marcha y la bipedestacin prolongada, es el sntoma
principal por el que el paciente solicita atencin mdica.
La deformidad progresiva con desviacin del primer dedo hacia la lnea
medial del pie, es el signo que se presenta con ms frecuencia en el
Hallux valgus
El aumento de volumen (bunion)a nivel de la articulacin
metatarsofalngica del primer dedo del pie aun sin presencia de
deformidad es un signo que se puede encontrar en pacientes con
Hallux valgus
La inflamacin de la bursa de la articulacin metatarsofalngica del
primer dedo, causa irritacin a nivel del nervio plantar medial,
ocasionando dolor.

Evaluar presencia de hiperqueratosis (callo) sobre el bunin, para


determinar si el tipo de zapato utilizado causa acentuacin de la
sintomatologa Se deber realizar exploracin vascular, neurolgica, tumoral,
metablica y dermatolgica de la regin; a fin de realizar diagnstico
diferencial. Se recomienda realizar exploracin fsica completa con bsqueda
intencionada de los signos arriba descritos.

AYUDAS DIAGNOSTICAS
Radiografa simple
La radiografa simple sigue siendo la prueba diagnstica estndar para evaluar
la patologa articular y medir la deformidad angular.
Se deben solicitar las siguientes proyecciones radiogrficas:
En bipedestacin:

Anteroposterior (AP)
Lateral oblicua (LO)
Lateral (LAT)
Proyecciones axiales para observar los sesamoideos

Las radiografas en bipedestacin demuestran el estado estructural del pie


y las radiografas sin soporte de peso sirven para elegir mejor el
procedimiento quirrgico Las radiografas con soporte de peso revelan
relaciones seas diferentes a las que son tomadas sin soporte de peso.

ARREGLO BASICO DE MESAS

15

16
8

18

17

7
14. 13 .12.11 .10. 9

1. Mango de bistur 4 hoja 20


2. Tijera de mayo y de tejido
3. Diseccin de adson con y sin garra
4. Separadores de farabeuf
5. Compresa
6. Pinzas mosquito
7. pinzas Kelly curvas
8. pinzas de campo
9. separador de Hoffman pequeo
10. legra de farabeuf
11. separador de sean Miller
12. cinceles
13. martillo
14. separadores de volkman
15. compresa con agujas y porta agujas
16. coca con solucin salina
17. instrumental sobrante
18. ropa sobrante

4
3

6
5

2
1

suturas: piel: prolene 3/0 TS-24


unin del tendn :viril 1 CT-1
insumos
electro bistur
solucin salina
vendaje de algodn
vendaje elstico
gasas estriles

TECNICA QUIRURGICA

1.
2.
3.
4.
5.

Posicin decbito supino


Asepsia y antisepsia
Colocacin de campos estriles
Vendaje compresivo en el miembro inferior derecho.
Incision con hoja de bistur 21, se divulsiona con tijera de metsenbaun y
se continua separando con los separadores de sean Miller y se incide
hasta llegar a la capsula articula del 1 metatarsiano.
6. extendida desde la articulacin interfalngica hasta un punto proximal a
la eminencia medial y centrada sobre la articulacin metatarsofalngica.
Igual incisin se realiza sobre la cpsula articular, dividindola en dos
partes. Se expone y reseca del bunion. Se expone la base de la falange
proximal del grueso artejo por diseccin subperistica y se corta el 1/4
proximal de la falange proximal (a nivel del alero metafisario), se suelta
cuidadosamente de la placa plantar y se extirpa. Se realiza el anclaje de
los sesamoideos pasando un punto de vicril 1 ct-1 por el tendn flexor
del grueso artejo
7. fijndolo al rodete glenoideo en el espacio intersesamoideo, procurando
disminuir el desplazamiento posterior de stos. Con la otra parte del
vicril 1 CT-1
8. Se sutura la piel con prolene 3/0 TS-24 y se coloca vendaje de algodn
y vendaje elstico.

EVOLUCION DEL PACIENTE


En buenas condiciones generales, con adecuada evolucin post operatoria, sin
signos de infeccin, ni edema de tejidos blandos , sin fiebre, pero presenta
dolor despus de su ciruga, el paciente se le da salida refirindole
medicamentos diclofenaco + acetaminofn se le refiere un plan de manejo con
medicamentos despus de retirar los puntos con omeprazol + bisacodilo +
cido acetil saliclico tableta recomendado por la Dr. Faizal Gmez Nazhda.
Egreso
por
ortopedia
cita de control en el mircoles 24 de agosto a las 8:00 a.m. en el hospital ese
de
cha
con
el
Dr.
Emilio
Gmez
Jimnez.

BIBLIOGRAFIA

Diagnstico y Tratamiento del Hallux Valgus .instituto mexicano


del
seguro
social.12/09/16.Link:http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guias

clinicas/618GRR.pdf

Traitement chirurgical de l'hallux valgus par la technique de


Lelivre modifie. Luis M. Fleites LafontI; Luis Oscar Marrero
RivernII; Jess E. Lara ValdiviaIII; Primitivo Fortn PlanesIV;
Miguel Martnez GonzlezV; Manuel Jimnez HernndezIV; Olga
Eleodora Prado Garca IV. 26 de abril de 2009.link:
http://bvs.sld.cu/revistas/ort/vol23_1_09/ort04109.htm