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Hemodiluio e Perfusato

Por hemodiluio entende-se a adio ou mistura de solues acelulares ao


sangue de um indivduo, com o objetivo
de substituir parte do volume circulante.
Em circulao extracorprea usam-se
solues no celulares, de solutos cristaloides ou coloides, com o objetivo de preencher o reservatrio do oxigenador e os
demais componentes do circuito, para o
incio da perfuso.
Desde as primeiras tentativas de uso
clnico da circulao extracorprea, admitiu-se que a conduta mais fisiolgica, capaz de preservar o transporte de oxignio
aos tecidos sem reduzir a presso onctica
do lquido circulante, seria o preenchimento da mquina corao-pulmo, com
sangue fresco [1].
Os primeiros oxigenadores necessitavam de grandes volumes de sangue, cerca
de 3 a 5 litros, para iniciar a circulao
extracorprea. Logo se constatou que o
volume de sangue necessrio perfuso
funcionava como uma grande transfuso
de sangue homlogo, com todos os seus
inconvenientes. A demanda para a utilizao do sangue fresco significava uma sobrecarga aos bancos de sangue e uma natural limitao ao nmero de procedimentos, principalmente, em pacientes com

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grupos sanguneos mais raros[2].


A primeira sugesto para contornar
aquele problema, foi a utilizao de sangue
preservado em soluo de citrato, sem inconvenientes em relao ao sangue fresco
heparinizado [3].
Entretanto, os pacientes operados com
o uso de sangue homlogo, fresco ou
citratado, apresentavam um quadro complexo, desenvolvido logo no incio da perfuso, e semelhante s reaes histamina,
que consistia de hipotenso arterial e queda do retorno venoso, causadas pela reduo do volume de sangue circulante, e seu
provvel represamento na circulao
visceral intra-abdominal. Associavam-se
ainda, congesto heptica e portal. Essa
reao constituia um verdadeiro estado de
choque e se acompanhava de acidose metablica severa, reduo das plaquetas e dos
leuccitos, alteraes da coagulao, congesto pulmonar, insuficincia renal e
disfuno cerebral [4-7].
O conjunto das reaes ao priming de
sangue ficou conhecido como Sndrome
do sangue homlogo, depois que Gadbois
e Litwak [8] admitiram que a sua origem estava na incompatibilidade entre elementos do sangue dos vrios doadores usados
para a realizao das operaes.
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Outras complicaes relacionadas ao


uso de grandes quantidades de sangue
homlogo eram a hemlise, desnaturao
de proteinas e a hepatite vrus, frequentemente com graves seqelas [9].
Com o objetivo de reduzir as necessidades de sangue, Panico e Neptune [10], em
1959, criaram um oxigenador no qual uma
parte do priming era soro fisiolgico. A camada de soro fisiolgico ficava depositada
sobre a camada de sangue, por algum tempo, sem que houvesse a mistura de ambos.
Isto permitia reduzir a quantidade de sangue necessria ao priming. O sistema descrito, possibilitou uma grande variedade de
trabalhos experimentais e clnicos, que resultaram no conceito da hemodiluio.
Em 1960, Domingos Junqueira de
Moraes [11], pioneiramente, introduziu a
hemodiluio, pela utilizao de plasma no
oxigenador em substituio ao sangue.
Logo a seguir, em 1961, Zuhdi [12] publicou o primeiro trabalho com hemodiluio, pela utilizao de soro glicosado.
Em 1962, Long [13] e colaboradores preconizaram a hemodiluio com o dextran
a 5% e albumina, como alternativa para
preservar a presso onctica do perfusato. No mesmo ano, Cooley [14] publicou
seus resultados pela hemodiluio com
glicose a 5% em normotermia, enquanto
Green [15] e DeWall [16], associaram o
mtodo hipotermia.
Um grande benefcio percebido logo
aps a introduo da hemodiluio, foi a
melhora da oxigenao obtida durante a
perfuso. Os oxigenadores de bolhas usados na poca produziam um excesso de
bolhas grandes em comparao aos oxige270

nadores modernos; a hemodiluio reduzia a quantidade absoluta de hemcias em


cada bolha, favorecendo a ligao do oxignio hemoglobina e melhorando a oferta de oxignio aos tecidos [17].
A hemodiluio reduz a quantidade
total de sangue necessria a cada paciente, durante e aps a operao, preserva um
maior nmero de plaquetas e reduz as perdas sanguneas ps-operatrias [18,19,20].
Em 1964, Roe [21] demonstrou que a
hemodiluio reduz a incidncia da acidose
metablica, pela melhor perfuso tissular
e menor desenvolvimento de vasoconstrio; mantm os eletrolitos mais estveis,
promove diurese mais abundante e reduz
significativamente a incidncia de disfuno renal. As alteraes pulmonare [22,23] e
os efeitos adversos da hipotermia no fluxo
sanguneo cerebral [24] foram consideravelmente reduzidas.
Ficou demonstrado que a melhor proteo aos diversos rgos, durante a circulao extracorprea, se obtinha pela associao da hemodiluio hipotermia.
partir daqueles dados, a hemodiluio ganhou popularidade e tornou-se essencial em qualquer protocolo de circulao extracorprea.
A hemodiluio representa, provavelmente, o maior avano dentre as tcnicas
auxiliares da circulao extracorprea. A
funo dos diversos rgos e sistemas
melhor preservada e o nmero e a gravidade das complicaes, diminuiram substancialmente [17].
O desenvolvimento das tcnicas de
hemodiluio foi importante para estender
as operaes cardacas aos membros da re-

CAPTULO 16 HEMODILUIO E PERFUSATO

ligio testemunhas de Jeov, que no aceitam a doao de sangue ou derivados, mesmo quando h riscos de vida. O Instituto
do corao do Texas, operou com sucesso
mais de 1.000 membros daquela religio,
usando exclusivamente a hemodiluio per
e ps-operatria [25].
Pelas enormes vantagens que oferece,
a hemodiluio expandiu os seus limites
para alm da cirurgia cardaca. Hoje,
empregada em uma variedade de condies
em que se necessitam grandes reposies
lquidas, como em cirurgia de urgncia,
cirurgia de grande porte de diversas naturezas, unidades de terapia intensiva, unidades de queimados e unidades de hemorragia digestiva, para citar apenas algumas.
VANTAGENS DA HEMODILUIO
A razo essencial para a introduo
da hemodiluio foi a necessidade de
atenuar os efeitos adversos da perfuso
com sangue, especialmente a sndrome
do sangue homlogo e as sequelas da hepatite vrus. Contudo, rapidamente,
diversos benefcios do perfusato acelular
passaram a ser observados pelos que se
utilizavam da tcnica.
A primeira e mais imediata observao foi a de que os pacientes necesssitavam
de quantidades menores de transfuses de
sangue, tanto na sala de operaes quanto
no ps-operatrio. Numerosas outras publicaes apontaram para os efeitos favorveis da hemodiluio na perfuso tissular,
em funo da reduo da viscosidade do
sangue e da resistncia vascular perifrica,
a menor ocorrncia de hemlise e de microembolias, diurese mais acentuada e res-

friamento mais homogneo dos pacientes


[9,18,21,26]
. A tabela 16.1 relaciona os principais benefcios da hemodiluio, na circulao extracorprea.
Apesar das enormes vantagens da hemodiluio, o uso das solues cristaloides
no perfusato deve ser criterioso. necessrio considerar os efeitos da hemodiluio no transporte de oxignio aos tecidos.
A molcula da hemoglobina vital para o
adequado transporte e liberao de oxignio no organismo. A capacidade da hemoglobina transportar e liberar oxignio influenciada pelo pH, PCO2, temperatura e
a prpria concentrao da hemoglobina [27].
Quando os nveis da hemoglobina so
muito reduzidos, diminuem o transporte e
a oferta de oxignio aos tecidos. Quando
isso ocorre, apesar da PO2 elevada no sangue arterial, os tecidos podem sofrer
hipxia; nessas circunstncias os tecidos
se socorrem do metabolismo anaerbio que
resulta na produo de cidos fixos, como
o cido ltico, que invadem o sangue e produzem acidose metablica. Ao mesmo tempo ocorre acidose intracelular. A administrao de bicarbonato de sdio no corrige completamente aquela acidose e pode,

Tabela 16.1. Releciona os principais benefcios da hemodiluio com perfusato cristalide, durante a circulao
extracorprea.

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

eventualmente, mascarar a sua gravidade.


O nvel mnimo de hemoglobina, para o
adequado transporte de oxignio aos tecidos, depende do consumo de oxignio, do
fluxo de sangue e da temperatura, principalmente. Em geral, contudo, recomendase manter o nvel da hemoglobina acima
de 5,5 a 6 g%, que corresponde ao hematcrito de 16 a 18%. Nveis mais baixos podero produzir hipxia tissular.
Alguns estudos experimentais demonstraram que, quando o hematcrito cai abaixo de 20%, a distribuio dos fluxos de sangue, para os diferentes rgos se altera [28,29]
e a hemodiluio excessiva aumenta o consumo de oxignio do miocrdio, na regio
subendocrdica [30]. A morbidade e a mortalidade dos procedimentos se elevam.
A hipotermia um mecanismo auxiliar da hemodiluio. A hipotermia com
hemodiluio tem efeitos importantes no
transporte de oxignio e na eliminao do
gs carbnico. A solubilidade dos dois gases aumenta quando a temperatura cai e o
gs carbnico torna-se quase 30 vezes mais
solvel que o oxignio [31,32]. O aumento
da solubilidade do oxignio no plasma pode
compensar parcialmente, a reduo da liberao do oxignio pela hemoglobina [33].
Outro efeito da hemodiluio, que
merece especial considerao a reduo
da viscosidade do sangue que, at certo
ponto, tem relao com a reduo do hematcrito. Gordon [34] demonstrou que na
circulao extracorprea com hemodiluio, a viscosidade do sangue, varia com o
fluxo de perfuso.
Cooley [14] recomendou que, na hemodiluio com hipotermia, o fluxo de perfu272

so no deve ser diminuido, baixas temperaturas, para evitar vasoconstrio


reativa e aumento da viscosidade, capazes
de produzir hipxia tissular.
As relao do calibre das arterolas, da
resistncia arterial perifrica, da viscosidade
do sangue e da presso arterial com o fluxo de perfuso, se alteram na hemodiluio. A presso arterial significativamente mais baixa, em funo da reduo da
viscosidade do sangue [35]. Para um mesmo
nvel de hemodiluio, a presso arterial
durante a perfuso ser mais elevada, quando a hipotermia estiver associada ao procedimento. A viscosidade do sangue com
o hematcrito de 20% de 2,5 aos 37o C e
se eleva para 2,8 temperatura de 32o C,
alcanando 3,1 aos 27o C 9 [35].
As trocas de gua entre os diferentes
compartimentos lquidos, o plasma sanguneo e os espaos intersticial e intracelular,
dependem fundamentalmente da presso
onctica das proteinas. Um dos efeitos mais
importantes da hemodiluio com solues
cristaloides a reduo da presso onctica
(coloido-osmtica) do plasma. As proteinas do plasma so as grandes responsveis
pela manuteno da gua no interior do
sistema capilar; a sua diluio, reduz substancialmente a presso onctica do plasma e permite a passagem de gua para o
espao intersticial, produzindo edema.
Durante a perfuso com hemodiluio a
baixa viscosidade e o fluxo no pulstil produzem uma presso capilar muito baixa,
contribuindo para reduzir a reabsoro da
gua nas extremidades venosas dos capilares, potenciando a formao do edema.
A diluio das proteina do plasma re-

CAPTULO 16 HEMODILUIO E PERFUSATO

duz os fatores proteicos da coagulao do


sangue, alm de produzir trobocitopenia
dilucional que, em determinados casos,
contribuem para as dificuldades de coagulao ps-perfuso.
A hemodiluio deve, portanto, ser
criteriosa e deve constituir um balano
adequado, entre os benefcios que acrescenta e a reduo do transporte de oxignio e da presso onctica.
A hemodiluio para a circulao extracorprea, em geral, deve oscilar entre
20 e 30 ml de solues cristaloides para
cada quilograma de peso do paciente. Diluies maiores, com frequncia, produzem
aumento da gua intersticial pulmonar,
principalmente em crianas, e podem levar disfuno pulmonar ps-operatria.
SOLUES PARA
USO NO PERFUSATO
Existe uma variedade de composies
para o perfusato, quando consideramos as
solues cristaloides utilizadas e, principalmente os aditivos, dos quais se esperam
efeitos especiais. As principais caractersticas do perfusato, contudo, so a composio eletroltica, o hematcrito final psdilucional e a presso onctica.
As solues para uso no perfusato devem ter concentrao eletroltica semelhante do plasma, o que equivale a dizer
que devem ser isotnicas. A soluo de
Ringer, simples ou lactado, a mais extensamente usada, nos dias atuais. Essa soluo assegura a manuteno da presso
osmtica do perfusato, em nveis normais
e mantm a composio eletroltica do plasma inalterada.

Embora o perfusato possa ser inteiramente cristalide, a adio de solues


colides, para a perfuso normotrmica,
contribui para manter a presso de perfuso em nveis mais elevados. A adio de
colides, alm dos efeitos sobre a viscosidade, mantm a presso onctica, fundamental para evitar o edema intersticial.
Os colides disponveis em nosso meio
so as gelatinas, os dextrans e os amidos.
Os derivados de gelatina tem sido largamente empregado como expansores
plasmticos e como solues coloidais
para o perfusato, sem inconvenientes importantes, exceto por algumas ocasionais
reaes alrgicas.
Os dextrans tem pouco uso em perfuso, devido ao aumento do sangramento
ps-operatrio, em funo de suas propriedades antiagregantes plaquetrias. Alm
disso, mascaram os resultados da determinao dos grupos sanguneos.
Os amidos so expansores plasmticos
derivado de polmeros hidroxietilados. Tem
elevada viscosidade e excelentes propriedades oncticas. Tem sido amplamente
usados em outros pases, com sucesso.
O plasma, como recomendou Moraes
[11]
, ainda muito usado para a hemodiluio, especialmente na perfuso peditrica.
Nos E.U.A. novos substitutos do plasma vem sendo estudados nos projetos do
sangue sinttico. So as solues de hemoglobinas e o grupo dos fluorocarbonos,
capazes de absorver e transportar oxignio.
Diversos tipos de solues de hemoglobina tem sido estudadas, inclusive a hemoglobina humana. A ocorrncia de reaes
adversas, contudo, tem retardado a sua
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

aplicao prtica [9,17].


Algumas substncias so acrescentadas ao perfusato bsico, em pequenas quantidades e com finalidades especficas. So
os aditivos ou complementos do perfusato. As principais so:
Bicarbonato de Sdio Usado para
tamponar os cidos das solues cristaloides, cujo pH oscila em torno de 6,5. Cerca
de 2 ml de bicarbonato de sdio a 8,4%
ajustam o pH de 500 ml de Ringer.
Manitol um lcool no metabolizvel,
com propriedades osmticas, que mantm
a presso coloido-osmtica do perfusato e
acentua a diurese, pelo efeito nos tbulos
renais. Tem ao importante para contrabalanar os efeitos do aumento do
hormnio anti-diurtico, que acompanha
a perfuso. As doses habituais do manitol
variam de 1 a 2 g/Kg de peso, para adultos.
Cada 5 ml da soluo de manitol a 20%
contm 1 g de manitol.
Albumina Mantm a gua em circulao, pelo aumento da presso onctica;
muito eficaz com aquela finalidade, durante
a perfuso peditrica. Podem ser usados de
50 a 100 ml da soluo a 25%, com baixo
teor de sdio. Em pequenas quantidades
reveste a superfcie interna dos circuitos e
funciona como protetor das plaquetas e
outras protenas do sangue; essa propriedade, na prtica, corresponde a um aumento da biocompatibilidade dos circuitos. Seu
grande inconveniente o custo elevado.
Corticosteroides Usado para reduzir a
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intensidade de reaes inflamatrias


(hidrocortisona) ou as reaes que dependem da interao antgenos-anticorpos. A
indicao mais comum, contudo o efeito
bloqueador da vasoconstrio provocada
no incio da hipotermia, principalmente em
crianas de baixo peso. Nessa indicao, a
substncia mais usada a metilprednisolona (Solu-Medrol), na dose mdia de 30 mg/Kg de peso.
Cloreto de Clcio Usado com a finalidade de prevenir a quelao do Ca++
circulante, quando se adiciona sangue ou
plasma ao perfusato.
Glicose hipertnica Kuntschen [36] e colaboradores, demonstraram que a adio
da glicose s solues do perfusato contribui para manter a presso osmtica e reduz significativamente a reteno de lquidos no ps-operatrio. Diversas complicaes, contudo, tem sido relacionadas ao uso
da glicose, inclusive, a produo de coma
hiperosmolar, com sequelas neurolgicas.
Seu uso est abandonado, especialmente
em virtude da hiperglicemia que acompanha a perfuso [37]. Mills [38] demonstrou
que o uso da glicose no perfusato em pacientes diabticos, pode provocar hiperglicemia hiperosmtica e coma. Ocasionalmente, a glicose, juntamente com a insulina e potssio, so adicionados ao perfusato,
com o objetivo de favorecer a estabilizao eltrica e metablica na vigncia de
injria miocrdica importante [39,40].
Sulfato de magnsio O on magnsio
importante nas funes enzimticas celu-

CAPTULO 16 HEMODILUIO E PERFUSATO

lares, funcionando como co-fator de numerosas enzimas; tem efeitos na proteo


do miocrdio e na preveno de certas
arritmias. Sua incluso em pequenas doses no perfusato foi preconizada por diversos autores [41]. As doses mdias do sulfato
de magnsio so de 10 a 20 mg para adultos (10 a 20 ml da soluo a 10%); em crianas a dose menor, de cerca de 0,05 mg/
Kg at o mximo de 0,5 mg.
Heparina A heparina deve ser acrescentada ao perfusato para evitar a diluio da
heparina circulante, quando o perfusato se
mistura ao sangue. Habitualmente usamse 50 mg de heparina para cada litro de
soluo cristalide do perfusato.
O perfusato constitudo de um componente principal e componentes secundrios, os chamados aditivos. O uso do perfusato sanguneo est praticamente abolido
em cirurgia cardaca de adultos; contudo,
em diversas combinaes ainda essencial aos protocolos peditricos, especialmente
para os recm-natos. Conforme o tipo de
lquidos usados para a composio bsica,
o perfusato pode ser:
Cristalide
Cristalide + Albumina
Cristalide + Colides sintticos
Sangue + Cristalides ou Colides
O perfusato cristalide o mais universalmente utilizado. Seus volumes dependem das caractersticas do circuito e do
oxigenador selecionados para uso. O pH
das solues cristalides corrigido pela
adio de bicarbonato de sdio. um perfusato de baixo custo e sem os inconveninetes de efeitos colaterais. A hemodiluio

com cristalides permite fluxos de perfuso elevados, com adequada distribuio


para os principais rgos vitais, especialmente o crebro e os rins [42,43], alm de no
interferir no metabolismo celular [44]. O
inconveniente do perfusato cristalide a
reduo da presso coloido-osmtica do
plasma [45], que permite o aumento da gua
pulmonar e de outros rgos. O balano
hdrico positivo de at 2 litros comum nos
pacientes submetidos revascularizao
do miocrdio [46]. Estes efeitos so parcialmente neutralizados pela adio de
manitol ao perfusato, em doses que variam de 1 a 4 g/Kg, que aumenta o fluxo sanguneo renal e a filtrao glomerular, reduzindo a necessidade de diurticos, no psoperatrio imediato. O hematcrito do
perfusato cristalide mais elevado devido ao escape de gua para o interstcio.
A albumina acrescentada aos cristalides, para manter a presso coloidoosmtica do perfusato e impedir o escape
de gua para o interstcio, responsvel pelo
desenvolvimento espordico de casos de
falncia mltipla de rgos [45,47,48], demonstrados por diversos estudos clnicos. A comparao entre o perfusato cristalide e o
perfusato cristalide com albumina, mostra a maior presso onctica produzida pela
albumina e melhor hemodinmica durante a perfuso, principalmente nos pacientes em ms condies gerais. Ocasionais
efeitos colaterais alrgicos e custo elevado, so os principais inconvenientes do uso
indiscriminado da albumina.
Para eliminar os inconvenientes da
albumina, diversos colides sintticos podem ser adicionados aos cristalides, para
275

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

compor o perfusato. Os colides sintticos,


pelo elevado peso molecular so chamados de expansores plasmticos, porque,
alm de assegurar a adequada presso
coloido-osmtica, os coloides sintticos,
removem gua do interstcio para o plasma, expandindo o seu volume. Os trs principais tipos de coloides sintticos so as
gelatinas, os dextrans e os amidos. As gelatinas e os amidos tem efeitos semelhantes aos da albumina. Os dextrans interferem com a coagulao do sangue e, aumentam as perdas sanguneas ps-operatrias.
Os amidos, em grandes volumes, tambm
podem interferir com a coagulao [49,50].
O sangue e o plasma, alm da albumina, so importantes no perfusato da
circulao extracorprea infantil. As crianas, particularmente as de baixo peso,
no toleram a hemodiluio total como
os adultos; so mais suscetveis aos efeitos circulatrios da baixa presso coloidoosmtica e aos efeitos metablicos das
baixas taxas de hemoglobina para o transporte de oxignio [51]. A gua para o perfusato neonatal deve provir apenas dos
diluentes dos aditivos e da hidratao
per-operatria [52].
Modernamente a expanso do emprego da ultrafiltrao, nas suas diversas formas, tem contribudo para manter o balano hdrico nos limites desejados pela equipe cirrgica.
VOLUME DO PERFUSATO
O volume total do perfusato calculado levando em conta a necessidade de encher o oxigenador, tubos e filtros do circuito, para a deaerao completa do sistema e
276

incio da perfuso. O volume depende do


tipo e modelo do oxigenador e do tamanho
dos tubos do circuito. Os oxigenadores de
membrana capilar integrados e seu circuito completo, requerem um volume maior
de perfusato. O nvel do perfusato no reservatrio do oxigenador deve corresponder ao mnimo de 1/4 do valor do fluxo arterial calculado.
Quando a volemia do paciente no
permite a hemodiluio total, sem reduzir
acentuadamente o hematcrito, usa-se a
hemodiluio parcial, em que parte do perfusato composta de sangue homlogo ou
concentrado de glbulos vermelhos estocados, com o objetivo de evitar a hemodiluio excessiva; os distrbios da gua durante a perfuso so crticos nas crianas,
nos pacientes graves e espoliados, nas operaes prolongadas e nas reoperaes.
Devemos lembrar ainda que, durante
a cirurgia cardaca, o perfusato representa
apenas uma parte de solues cristalides
administradas ao paciente. Em um estudo
[53]
de 100 pacientes adultos submetidos
revascularizao do miocrdio e cirurgia
valvar, os volumes mdios de solues administradas aos pacientes foram: perfusato: 760 ml; cardioplegia cristalide: 487ml;
hidratao pelo anestesista: 670 ml. O volume total de cristalides administrados aos
pacientes variou de 1.200 a 3.500 ml. A
hemodiluio mdia do perfusato
correpondeu a 14,60 ml/Kg; a administrao da cardioplegia cristalide correspondeu diluio mdia de 8,18ml/Kg e a diluio pela hidratao correspondeu
mdia de 11,22 ml/Kg. A soma dos volumes administrados correspondeu hemo-

CAPTULO 16 HEMODILUIO E PERFUSATO

diluio total de 34 ml/Kg. O hematcrito


dos pacientes variou entre 17 e 36%, com
mdia de 24%. Em nove pacientes foram
adicionadas clulas, para corrigir um hematcrito inferior a 18%. A diurese mdia
durante a perfuso foi de 189 ml, correspondente 3,1ml/Kg de peso. Os resultados mostram que a hemodiluio pelo perfusato correponde, em mdia, 43% da hemodiluio total do paciente.
O clculo do volume do perfusato e a
sua repercusso sobre o hematcrito so
baseados na relao simples entre volumes
e concentraes, que pode ser representada da seguinte forma: V x Ht = Vf x Htf,
em que V o volume inicial de sangue ou a
volemia do paciente e Ht o seu hematcrito. Vf o volume final da mistura, que
correponde soma da volemia (V) com o
perfusato (Vp) e Htf o hematcrito final
da mistura. Nesse caso Vf passa a ser (V +
Vp) e a equao se transforma em:
V x Ht = (V + Vp) x Htf
A volemia dos pacientes derivada dos
dados da tabela 16.2, que correlaciona a
volemia com o peso.
A equao inicial pode ento ser transformada na seguinte relao:
Vp = (Ht/Htf x V) - V. Para um paciente
com 60 Kg de peso e hematcrito de 40%,
se aceitarmos o valor de 20%, como o hematcrito final adequado perfuso, podemos ter um perfusato mximo de:
Vp = (40/20 x 3.600) - 3.600 = (40 x 3.600/
20) - 3.600 = 7.200 - 3.600 = 3.600 ml.
Como o volume necessrio ao enchimento do oxigenador e circuito bem mais
baixo, sabemos que o hematcrito final
dever ser superior a 20%.

Se necessitarmos de 1.500 ml de perfusato, para encher nosso equipamento


para a perfuso daquele mesmo paciente,
o hematcrito final da perfuso ser:
Htf = (Ht/Vp + V) x V
Substituindo-se os valores, na equao
acima, teremos:
Htf = (40/1.500 + 3.600) x 3.600 =
(40/5.100 x 3.600) = 28,23%
O perfusionista deve conhecer o volume mnimo necessrio para encher o
oxigenador e o circuito com que trabalha e manter no reservatrio arterial (oxigenador de bolhas) ou venoso (oxigenador de membranas), o nvel mnimo para
o incio da perfuso. Este o valor de
Vp, na equao. O valor de V extraido
pela multiplicao do valor da tabela 16.2
pelo peso do paciente.
partir do peso e do hematcrito do
paciente, os demais dados para o volume
do perfusato, so facilmente calculados.
importante considerar que a administrao de lquidos pelo anestesista e a
cardioplegia cristalide reduzem o hematcrito adicionalmente. Quando o oxigenador lavado na pr-circulao, retm
lquido no seu interior, que tambm deve
ser considerado, para que os clculos sejam mais exatos.
Os pacientes com peso inferior a 25 Kg,
devido aos volumes de perfusato necess-

Tabela 16.2. Relaciona


o volume sangneo com
o peso dos pacientes.
Exemplo: a volemia de
um indivduo de 30 Kg
de peso ser 30 x 75 =
2.250 ml.

277

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

rios, quase sempre necessitam da adio de


sangue para manter o hematcrito acima
de 20%. Em crianas de baixo peso, a hemodiluio parcial a regra e, nos neonatos a diluio deve ser feita com solues
coloides, plasma e albumina.
A deciso de usar a hemodiluio total ou parcial, constitui um balano entre
os volumes de perfusato necessrios, as
caractersticas do paciente, como idade e
peso, suas condies e estado geral e o tipo
de procedimento proposto. Os riscos que
as transfuses de sangue e seus derivados
oferecem, nos dias atuais, devem sempre,
ser seriamente considerados nessa deciso.
Quando, entretanto, a indicao do uso de
sangue clara, a adoo de condutas al-

278

ternativas no traz benefcios aos pacientes, na maioria das vzes.


relativamente comum, o emprego de
perfusato cristalide em todos os pacientes, considerando apenas os riscos que o
uso de sangue representa. Entretanto, a
sndrome de intoxicao pela gua frequentemente observada, nos casos em que
a hemodiluio excede os valores recomendados. Nessas circunstncias, a reposio
de clulas lenta e, no raramente, so
necessrias vrias unidades.
Os oxigenadores de ltima gerao
podem ser utilizados com um volume reduzido de perfusato e permitem o melhor
aproveitamento das vantagens que a hemodiluio proporciona [54].

CAPTULO 16 HEMODILUIO E PERFUSATO

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Gibbon, J.H.Jr. Application of a mechanical heart


and lung apparatus to cardiac surgery. Minn. Med.,
37, 171-180, 1954.
Clowes, G.H.A.Jr. Bypass of the heart and lungs
with an extracorporeal circulation. In Gibbon, J.H.Jr.;
Sabiston, D.C.; Spencer, F.C.: Surgery of the Chest.
W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1969.
Foote, A.V.; Trede, M.; Maloney, J.V.jr. An experimental and clinical study of the use of acid-citratedextrose (ACD) stored blood for extracorporeal
circulation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 42, 93-98,
1961.
Trede, M. Experimental investigations into the
behavior of coagulation and renal functions during
high dilution perfusions with glucose, haemacel and
rheomacrodex. Lundsgaard Hansen, Hassig, 1969.
Dow, J.W.; Dickson, III, J.F.; Harmer, N.A.; Gadbois,
H.L. Anaphylactoid shock due to homologous
blood exchange in the dog. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 39, 449-456, 1960.
McNamara, J.J.; Burran, E.L.; Larson, E.; Omiya,
G.; Suchiro, G.; Yamase, H. Effect of debris in
stored blood on pulmonary microvasculature. Ann.
Thorac. Surg. 14, 133-139, 1972.
Melrose, D.G.; Nahas, R.; Alvarez, D.; Todd, J.A.;
Dempster, W.J. Postoperative hypoxia after
extracorporeal circulation: a possible graft against
host reactions. Experimenta. 21, 47-50, 1965.

8.

Gadbois, H.L.; Slonin, R.; Litwak, R.S.


Homologous blood syndrome: Preliminary
observations on its relationship to clinical cardiopulmonary bypass. Ann. Surg. 156, 793-804, 1962.

9.

Tobias, M.A. Choice of priming fluids. In, Taylor,


K.M.: Cardiopulmonary Bypass. Principles and
Management. William & Wilkins, Baltimore, 1986.

10. Panico, F.G.; Neptune, W.B. A mechanism to


eliminate the donor blood prime from the pump
oxygenator. Surg. Forum, 10, 605-609, 1959.
11. Moraes, D.J.; Franco, S.A.; Jazbik, W. J. Circulao extracorprea prolongada com hemlise mnima (uso de plasma no oxigenador em substituio
ao sangue). Rev. Bras. Cir. 39, 129-132, 1960.
12. Zuhdi, N.; MacCollough, B.; Carey, J.; Krieger, C.;
Greer, A. Hypothermica perfusion for open heart
surgical procedures; report on the use of a heartlung machine primed with 5% dextrose in water
inducing hemodilution. J. Int. Col. Surg. 35, 319326, 1961.

13. Long, D.M.; Sanches, L.; Varco, R.L.; Lillehei, C.W.


The use of low molecular weight dextran and
serum albumin as plasma expanders in
extracorporeal circulation. Surgery 50, 12-28, 1961.
14. Cooley, D.A.; Beall, A.C.; Grondin, P. Open-heart
operations with disposable oxygenators, 5 per cent
dextrose prime and normothermia. Surgery, 52, 713719, 1962.
15. Greer, A.E.; Carey, J.M.; Zuhdi, N. Haemodiluiton
principle of hypothermic perfusion: a concept
obviating blood priming. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
43, 640-648, 1962.
16. De Wall, R.A.; Warden, H.E.; Gott, V.L.; Read,
R.C.; Lillehei, C.W. Total body perfusion for open
cardiotomy utilizing the bubble oxygenator. J.
Thorac. Surg. 32, 591-603, 1956.
17. Cooper, J.R.; Slogoff, S. Hemodiluition and priming
solutions for cardiopulmonary bypass. In Gravlee,
G.P.; Davis, R.F.; Utley, J. R.: Cardiopulmonary
Bypass. Principles and Management. Williams &
Wilkins, Baltimore, 1993.
18. Verska, J.J.; Ludington, L.G.; Brewer, L.A. A
comparative study of cardiopulmonary bypass with
non-blood and blood prime. Ann. Thorac. Surg. 18,
72-80, 1974.
19. Hallowell, P.; Bland, J.H.L.; Buckberg, J.; Lowestein,
E. Transfusion of fresh autologous blood in openheart surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 64, 941948, 1972.
20. Lilleasen, P.; Froysaker, T.; Stokke, O. Cardiac
surgery in extreme haemodiluiton without donor
blood, blood products or artificial macromolecules.
Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 12, 249-251,
1978.
21. Roe, B.B.; Swenson, E.E.; Hepps, S.A.; Bruns, D.L.
Total body perfusion in cardiac operations with
perfusate of balanced electrolytes and low molecular
weight dextran. Arch. Surg. 88, 128-134, 1964.
22. Camishion, R.C.; Fraimow, W.; Kelsey, D.M.;
Tokunaga, K.; Davies, A.L.; Joshi, D.; Cathcart, R.T.;
Pierucci, L. Effect of partial and total
cardiopulmonary bypass with whole blood or
hemodilution priming on pulmmonary surfactant
activity. J. Surg. Res. 8, 1-16, 1968.
23. Hepps, S.A.; Roe, B.B.; Wright, R.A.; Gardner, R.E.
Ameliorations of the pulmonary postperfusion
syndrome with hemodilution and low molecular
weight dextran. Surgery, 54, 32-43, 1963.
24. Utley, J.R.; Wachtel, C.; Cain, R.B.; Spaw, E.A.;
Collins, J.C.; Stephens, O.B. Effects of
hypothermia, hemodiluiton and pump oxygenation
on organ water content, blood flow and oxygen

279

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

delivery and renal functions. Ann. Thorac. Surg. 31,


121-133, 1981.
25. Cooper, J.R. Perioperative considerations in
Jehovahs witness. Int. Anesth. Clin, 28, 210-215,
1990.
26. Edie, R.N.; Haubert, S.M.; Malm, J.R. The use of
haemodilution and a non-haemic prime for
cardiopulmonary bypass. In Ionescu, M.I.:
Techniques in Cardiopulmonary Bypass.
Butterworths, London, 1981.
27. LeVeen, H.H.; Ip, M.; Ahmed, N. Lowering blood
viscosity to overcome vascular resistance. Surg.
Gynecol. Obstet. 150, 139-149, 1980.
28. Race, D.; Dedichen, H.; Schenk, W.G. Regional
blood flow during dextran-induced normovolemic
hemodilution in the dog. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
53, 578-585, 1967.
29. Brazier, J.; Cooper, N.; Maloney, J.V.; Buckberg, G.D.
The adequacy of myocardial oxygen delivery in
acute normovolemic anemia. Surgery, 75, 508-516,
1974.
30. Buckberg, G.D.; Brazier, J. Coronary blood flow
and cardiac function during hemodilution.
International
Hemodiluiton
Biblioteca
Haematologica. Vol. 41. S. Kargel, Basil, 1975.
31. Bryan-Brown, R.W. Consumable oxygen.
Availability of oxygen in relation to oxyhemoglobin
dissociation. Crit. Care Med. 1, 17-21, 1973.
32. Brown, I.W.Jr.; Smith, W.W.; Young, W.G.Jr.; Sealy,
W.C. Experimental and clinical studies of
controlled hypothermia rapidly produced and
corrected by a blood heat excahnger during
extracorporeal circulation. J. Thorac. Surg. 36, 497500, 1958.
33. Dearing, J. Solutions: composition and therapy. Self
Study Module. Vol. 1. AmSECT, Reston, 1986.
34. Gordon, R.J.; Ravin, M.; Rawitscher, R.E.; Daicoff,
G.F. Changes in arterial pressure viscosity and
resistance during cardiopulmonary bypass. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 69, 552-561, 1975.
35. Reed, C.C.; Stafford, T.B. Circulatory Dynamics.
In: Cardiopulmonary Bypass. Texas Medical Press,
Houston, 1985.
36. Kuntschen, F.R.; Galletti, P.M.; Hahn, C.; Arnulf,
J.J.; Isetta, C.; Dor, V. Alterations of insulin and
glucose metabolism during cardiopulmonary bypass
under normothermia. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
89, 97-106, 1985.
37. Manners, J.M. Nutrition after cardiac surgery.

280

Anaesthesia, 29, 675-681, 1974.


38. Mills, N.L.; Baudet, R.L.; Ison, D.N.; Spencer, F.C.
Hyperglicemia during cardiopulmonary bypass.
Ann. Surg. 177, 203-205, 1973.
39. Kones, R. Glucose, insulin and potassium therapy
for heart disease. N.Y. State J. Med. 1, 1463-1467,
1975.
40. Brachfeld, N. The glucose-insulin-potassium (GIK)
regimen in the treatment of myocardial ischemia.
Circulation, 48, 459-462, 1973.
41. Khan, R.M.S.; Hodge, J.S.; Bassett, H.F.M.
Magnesium in open-heart surgery. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 66, 185-191, 1973.
42. Sandrelli, L.; Alfieri, O.; Van Oeveren, W. The
probelm o fpriming solutions ? The solution of
priming problems. Perfusion, 7, 217-221,
43. Sade, R.M., Stroud, M.R.; Crawford, F.A. A
prospective randomized study of hydroxiethil starch,
albumin, and lactated Ringers solution as priming
fluid for cardiopulmonary bypass. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 89, 713-722, 1985.
44. McKnight, C.K.; Elliott, M.J.; Pearson, D.T. The
effect of four different crystalloid bypass pumppriming fluids upon the metabolic response to cardiac
operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 111, 90-97,
1985.
45. Laks, H.L.; Standeven, J.; Blair, O. The effects of
cardiopulmonary bypass with crystalloid and colloid
hemodilution on myocardial extra-vascular water. J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 73, 129-138, 1977.
46. Hallowell, P.; Blandt, J.H.L.; Lowenstein, E. The
effect of haemodilution with albumin or Ringers
lactate on water balance and blood use in open-heart
surgery. Ann. Thorac. Surg. 25, 24-29, 1978.
47. Rabelo, R.C.; Oliveira, S.A.; Tanaka, H. et al. The
influence of the nature of the prime on postperfusion
pulmonary changes. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 66,
782-793, 1973.
48. Schupbach, P.; Pappova, E.; Schilt, W. Perfusate
oncotic pressure during cardiopulmonary bypass. Vox
Sang. 35, 332-344, 1973.
49. Stump, D.C.; Strauss, R.G.; Henriksen, A. Effects
of hydroxyethyl starch on blood coagulation,
particularly factor VIII. Transfusion, 25, 349-354,
1985.
50. Strauss, R.G.; Stump, D.C.; Henriksen, A. Effects
of hydroxyethyl starch on fibrinogen, fibrin clot
formation and fibrinolysis. Transfusion, 25, 230-234,
1985.

CAPTULO 16 HEMODILUIO E PERFUSATO

51. Nicolas, F.; Daniel, J.P.; Bruniaux, J.; Serraf, A.;


Lacour-Gayet, F.; Planche, C. Conventional
cardiopulmonary bypass in neonates. A physiological
approach 10 years of experience at MarieLannelongue Hospital. Perfusion, 9, 41-48, 1994.
52. Souza, M.H. L. Aspectos especiales de la
perfusin en recin natos y lactante. Monografico.
Revista de la Asociacin Espaola de Perfusionistas. 2, 13-24, 1990.
53. Souza, M.H.L.; Elias, D.O. Dados no publicados.
54. Cooper JR Jr, Giesecke NM. Hemodilution and
priming solutions. In Gravlee GP, Davis RF, Kurusz
M, Utley JR. Cardiopulmonary Bypass. Principles
and pratice. 2nd. ed. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2000.

281