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Proteo do Miocrdio.

Bases e Mtodos

As melhores condies para a correo


dos defeitos intracardacos, sob viso direta, so oferecidas pela parada diastlica do
corao.
O metabolismo cardaco bastante
elevado, para manter a integridade celular
do miocrdio e produzir a energia necessria s funes de bomba propulsora do sistema circulatrio. O clampeamento da
aorta ascendente, durante a cirurgia cardaca, interrompe o fluxo de sangue pelas
artrias coronrias, do que resulta um corao imvel, relaxado e exangue, que facilita o reparo das suas leses.
A interrupo do fornecimento de oxignio altera a atividade eltrica e faz cessar a atividade mecnica do miocrdio.
Essa isquemia, entretanto, no bem tolerada pelo miocrdio, a no ser por curtos
intervalos. Dependendo do estado funcional prvio e da sua durao, a isquemia
pode produzir alteraes significativas do
msculo cardaco, que variam da ligeira
reduo da sua eficincia contrtil at a
leso irreversvel, a necrose ou infarto do
miocrdio.
A necessidade de proteger o miocrdio
contra os efeitos da isquemia, durante a
realizao das operaes conhecida de
longa data; os mtodos e tcnicas destina-

20

dos quela finalidade, tem seguido de perto a evoluo da prpria cirurgia cardaca,
alternando-se em importncia e interesse,
de acordo com os desafios a que se tem proposto aqueles que se dedicam especialidade, incluindo farmacologistas, fisiologistas, patologistas, perfusionistas, anestesistas e cirurgies [1,2].
Com a introduo da hipotermia na
circulao extracorprea, como mtodo de
reduo do metabolismo e proteo dos
rgos, verificou-se que o resfriamento
conferia um certo grau de proteo miocrdica contra a injria da isquemia, suficiente para a realizao dos procedimentos mais simples e de curta durao [3,4].
O objetivo primordial das tcnicas de
proteo do miocdio facilitar o reparo
cirrgico das leses cardacas ou cardiovasculares existentes, ao mesmo tempo em
que oferece condies operatrias timas
equipe cirrgica, sem inflingir dano funo miocrdica. Essa premissa, entretanto,
ainda terica; numerosos casos em que
os mtodos habituais de proteo do miocrdio so empregados resultam no desenvolvimento da sndrome de baixo dbito
cardaco, de variados graus de intensidade
e que, mesmo nos dias atuais, constitui a
causa mais frequente de bitos ps-opera317

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

trios imediatos ou, pelo menos, contribui


para a ocorrncia de complicaes severas
e de difcil reverso.
INJRIA ISQUMICA
Quando a aorta clampeada, durante a cirurgia, por um tempo inferior 15
ou 20 minutos e a reserva miocrdica
grande, a isquemia produz leses da esfera bioqumica e metablica, inteiramente reversveis e que, em geral, no
comprometem a funo do miocrdio.
Quando, ao contrrio, a isquemia se prolonga, h o desenvolvimento de leses
irreversveis, tanto mais extensas quanto mais prolongada a isquemia. Cerca
de 90% dos pacientes que no sobrevivem ao perodo per-operatrio, mostram, ao exame post-mortem, combinaes diversas de leses miocrdicas, que
incluem leses histoqumicas, leses microscpicas e leses grosseiras de necrose
miocrdica, das quais a mais avanada
a contratura do miocrdio, denominada
stone heart. Essas leses so mais freqentes e severas na regio subendocrdica do ventrculo esquerdo ou direito,
conforme a doena bsica predominante [5,6]. A necrose subendo-crdica pode
ocorrer, mesmo na ausncia de leses
obstrutivas coronarianas; pode comprometer apenas um segmento ou toda a camada de revestimento interno das cavidades ventriculares [7].
A injria isqumica tem sido bem estudada e documentada, em seus principais
aspectos, inclusive a durao da isquemia,
a falncia do metabolismo aerbio e a distino entre a isquemia regional e a
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isquemia global do miocrdio [8-10].


A atividade mecnica do corao e a
manuteno da integridade da suas clulas, dependem da produo de fosfatos de
alta energia pelo metabolismo miocrdico, principalmente o trifosfato de adenosina
(ATP), produzido pela combusto da
glicose. Na presena de oxignio, ou seja,
durante o metabolismo aerbio, cada molcula de glicose metabolizada, fornece 36
molculas de ATP; na ausncia de oxignio, ou seja, durante o metabolismo anaerbio, o miocrdio consegue produzir apenas 2 molculas de ATP, partir de cada
molcula de glicose metabolizada. O miocrdio isqumico, rapidamente esgota suas
reservas de ATP e procura manter a viabilidade celular partir do metabolismo anaerbio. Os produtos cidos do metabolismo anaerbio geram acidose intracelular e inibem a funo de enzimas essenciais
ao metabolismo; a membrana celular se
altera e permite o aumento das quantidades de gua e de clcio, no lquido intracelular. A reduo dos fosfatos de alta energia leva disfuno ps-isqumica. Existe
uma relao direta entre a durao da
isquemia e a reduo do ATP miocrdico.
A quantidade de ATP ao final do perodo
de isquemia, tambm est em relao direta, com o gru de recuperao funcional
do miocrdio [11-14].
A parada cardaca pode dar incio
atividade metablica anaerbia com produo de ons hidrognio e cido ltico.
medida que o pH intracelular se reduz, as reaes metablicas necessrias
preservao do miocrdio so progressivamente inibidas.

CAPTULO 20 PROTEO

RADICAIS LIVRES DE OXIGNIO


Denomina-se radical livre toda molcula que possue um eletro mpar em sua
rbita externa, fora de seu nvel orbital,
gravitando em sentido oposto aos outros
eltrons. Essa disposio dos eltrons torna os radicais livres extremamente instveis e favorece a recepo de outras molculas; os radicais livres so extraordinariamente reativos com as molculas orgnicas.
Os radicais livres tm vida mdia de milsimos de segundos. Entretanto, podem tornar-se estveis e produzir reaes biolgicas lesivas. O oxignio molecular um
potente oxidante, ou seja, receptor de eltrons de outras molculas. Quando ocorre
a doao de energia, os eltrons no
pareados formam uma molcula extremamente reativa, chamada de radical livre de
oxignio (superxido, perxido de hidrognio) [15-17].
O oxignio molecular relativamente
inerte; contudo, os radicais livres derivados do oxignio so altamente reativos
com uma ampla gama de substratos biolgicos que incluem a glicose, aminocidos,
fosfolipdeos e DNA. Os radicais livres de
oxignio e seus metabolitos so potncialmente txicos para as clulas.
A reperfuso e a conseqente reoxigenao do miocrdio isqumico produzem
uma grande quantidade de radicais livres
de oxignio capazes de comprometer a funo de componentes celulares, a funo
endotelial e outras que, no seu conjunto,
contribuem para a produo de disfuno
miocrdica ps-isqumica, arritimias, destruio e necrose celular [18-20].
Algumas substncias tem a proprieda-

DO

MIOCRDIO. BASES E MTODOS

de de captar e neutralizar os radicais livres,


tornando-os incuos ao ambiente celular.
Essas substncias so conhecidas como
scavengers, das quais o manitol, o
alopurinol e outras purinas so as mais conhecidas. Muitas equipes usam o manitol
com a funo de scavenger.
CONSUMO DE OXIGNIO
DO MIOCRDIO
O consumo de oxignio pelo miocrdio determinado por diversos fatores,
entre os quais o trabalho eletromecnico,
o metabolismo basal, o equilbrio inico e
o estado inotrpico. Apenas 10% da energia produzida so consumidos com a manuteno dos processos metablicos e da
atividade eltrica do corao. O restante
corresponde ao trabalho mecnico [21,22].
O consumo de oxignio do miocrdio,
sob diferentes condies, varivel. Batendo normalmente, a 37o C de temperatura, o miocrdio consome 9 ml de oxignio por cada 100 gramas de tecido a cada
minuto (9 ml/100 g/min). Se o corao
pra de bater aos 37o C, o consumo de oxignio se reduz 1ml/100 g/min. A hipotermia reduz as necessidades e o consumo de
oxignio do miocrdio; temperatura de
22o C, o miocrdio ativo consome 2 ml/100

Tabela. 20.1. Relaciona o consumo de oxignio pelo miocrdio, diferentes temperaturas, batendo ou parado. A
simples parada da atividade mecnica, temperatura
normal reduz o consumo de oxignio em mais de 80%.

319

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

g/min. Parado, mesma temperatura, consome apenas 0,3 ml/100 g/min [2,7,21,22] (Tabela 20.1). A fibrilao ventricular no reduz, substancialmente, o consumo de oxignio pelo miocrdio, em relao ao
consumo do corao batendo.
Os mtodos de proteo do miocrdio
so baseados no adequado balano entre a
oferta de oxignio, ou de energia, e as necessidades, ou o consumo, do msculo cardaco. Na prtica, extremamente difcil
interromper as atividades eltrica e mecnica do corao, sem causar nenhum gru
de injria ao miocrdio. Busca-se, contudo, restringir a injria ao mnimo inevitvel, determinado pelo estado atual do conhecimento dos mtodos de proteo do
miocrdio.
MTODOS DE PROTEO
DO MIOCRDIO
As primeiras operaes intracardacas
foram realizadas com o corao batendo
normalmente, durante a perfuso normotrmica e, logo depois, ligeiramente hipotrmica. Em seguida houve a fase da parada anxica normotrmica, em que a aorta
ascendente era simplesmente clampeada e
a operao realizada no tempo mais curto
possvel, com o objetivo de reduzir a um
mnimo, o tempo do clampeamento e a
durao da isquemia.
Usou-se, a seguir, a fibrilao ventricular induzida por uma corrente eltrica
contnua, que variava entre 2 e 10 volts,
aplicada no corao por um par de eletrodos. A aorta no era clampeada e,
portanto, o fluxo sanguneo coronariano, no era interrompido, durante a mai320

or parte da operao. Embora, aparentemente mais fisiolgico, porque mantinha


a oferta de oxignio ao miocrdio, o mtodo foi abandonado, porque a distribuio do fluxo sanguneo ao miocrdio era
irregular e a regio subendocrdica permanecia mal perfundida.
A perfuso coronria foi a seguir
adotada como mtodo de proteo do
miocrdio. A aorta era clampeada, e as
artrias coronrias eram perfundidas
com o mesmo perfusato do oxigenador,
atravs de duas bombas separadas, uma
para cada coronria, com controles independentes do fluxo e da presso de
perfuso. Embora complexo, o mtodo
ofereceu bons resultados, apesar das
dificuldades que acrescentava aos procedimentos.
A reintroduo da hipotermia profunda para a cirurgia dos anos setenta, fez surgir a hipotermia tpica seletiva do miocrdio [23]. A aorta era clampeada e o corao
era imerso, pela aplicao de soro gelado
ou mistura de soro e gelo, no saco pericrdico. A essncia do mtodo era a reduo
do consumo de oxignio do miocrdio
baixas temperaturas. A hipotermia tpica
seletiva tambm ofereceu bons resultados
e, na prtica, ainda usada, como complemento de outros mtodos, como a cardioplegia hipotrmica.
Durante os anos setenta, a cardioplegia qumica foi introduzida, desenvolvida
e aperfeioada, como mtodo de proteo
do miocrdio, capaz de produzir a parada
quase instantnea do corao, preservar as
reservas de fosfatos energticos (ATP) e
reduzir o consumo de oxignio ou oferecer

CAPTULO 20 PROTEO

oxignio e outros substratos, durante o tempo de clampeamento artico.


A cardioplegia qumica, induzida pela
infuso de potssio na raiz da aorta, foi proposta por Melrose [24], em 1955; a soluo
cardioplgica consistia de citrato de potssio a 2,5%, diluido em sangue. O mtodo
foi, logo a seguir, abandonado em virtude
da demonstrao de leses miocrdicas
produzidas pelo citrato de potssio [25].
Pesquisadores da Europa [26,27] e da
Amrica do Norte [28,29], reintroduziram a
proteo cardioplgica pela infuso de solues cristalides geladas, contendo
cloreto de magnsio e cloreto de potssio,
em concentraes mais baixas que a soluo de Melrose.
Diversos estudos demonstraram que a
induo da cardioplegia por agentes qumicos, como o potssio e o magnsio, promovem a assistolia instantnea, que previne a exausto dos fosfatos energticos
que ocorre na parada isqumica, entre o
momento do clampeamento artico e a parada eletromecnica do corao [30-32].
A progresso dos estudos sobre a proteo conferida ao miocrdio pela cardioplegia qumica suscitou numerosas discusses e controvrsias, que incluiram a adequcia do veculo cristalide para os
principais agentes da soluo, o ajuste da
osmolaridade e do pH e a estabilizao das
membranas celulares miocrdicas.
Braile [33] difundiu em nosso meio, as
vantagens da cardioplegia qumica e,
dentre outros, definiu as suas principais
caractersticas: a cardioplegia qumica
busca eliminar as consequncias da
isquemia pela criao de um ambiente

DO

MIOCRDIO. BASES E MTODOS

no qual, o consumo de energia possa ser


diminuido, ao mesmo tempo em que se
consiga aumentar a sua produo para
suprir a demanda bsica. A soluo cardioplgica deve proteger o corao ao
invs de les-lo, pelos seus prprios componentes; distribuir-se homogeneamente por todo o miocrdio, em quantidades suficientes para produzir o efeito
desejado; ter o seu efeito mantido pelo tempo em que durar o clampeamento artico.
Ainda segundo aquele autor, a no
ateno queles princpios, gera confuso
e controvrsias respeito das diferentes
composies e tcnicas de cardioplegia. A
composio da cardioplegia deve ter elementos que permitam parar instantaneamente o corao; fornecer substratos para
o metabolismo; ter efeito tampo contra a
acidose e evitar o edema miocrdico.
Alguns cirurgies usam o clampeamento artico intermitente, sob hipotermia sistmica, para a realizao de diversas operaes. O pinamento da aorta
produz a parada cardaca anxica; aps
15 minutos, a aorta desclampeada e o
miocrdio reperfundido durante 3 a 5
minutos; nesse intervalo da reperfuso o
miocrdio se recupera das alteraes bioqumicas e metablicas produzidas pela
isquemia. A aorta novamente clampeada, com produo de nova parada
anxica e a operao continuada. Embora o clampeamento intermitente possa oferecer resultados cirrgicos bastante satisfatrios, a cardioplegia qumica,
em suas diversas modalidades o mtodo de proteo do miocrdio utilizado por
mais de 80% das equipes cirrgicas.
321

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

PERFUSO E PROTEO
DO MIOCRDIO
A conduo da circulao extracorprea pode induzir injria miocrdica,
seja por alteraes da perfuso subendocrdica, pela manuteno de presses de
perfuso muito baixas, ou por um perfusato acidtico.
A fase crtica da proteo do miocrdio, por qualquer mtodo, o momento
da reperfuso, aps o desclampeamento da
aorta. Nesse momento, o perfusato deve
estar com o pH ajustado, preferentemente
em nveis ligeiramente alcalinos, bem
como, devem estar ajustadas, a oxigenao do sangue arterial e a PCO2. A presso arterial deve estar abaixo de 50 mmHg
e no se devem administrar inotrpicos, durante a fase de reperfuso miocrdica.
Apesar dos cuidados com a reperfuso,
algumas vezes, o miocrdio adequadamente
protegido, durante a fase de isquemia, apresenta injria grave, produzida durante a
fase da reperfuso. A injria da reperfuso
complexa e ainda no completamente
conhecida. Os fatores j identificados na
sua produo e desenvolvimento so: o
tempo prolongado de isquemia, ao de
radicais livres nocivos, substncias liberadas por alguns tipos de leuccitos, edema
intersticial ou celular, dentre outras. Um
grande nmero de alteraes da esfera bioqumica, pode ocorrer na reperfuso, contribuindo para o seu agravamento [34-38].
O adequado manuseio da fase de
reperfuso, deve incluir a descompresso
das cavidades ventriculares e evitar o trabalho mecnico at a completa recuperao funcional do miocrdio. Isto inclui o
322

suporte circulatrio, aps o desclampeamento artico por 15 a 20 minutos, para


cada 60 minutos de isquemia, independente do mtodo de proteo miocrdica.
TIPOS DE CARDIOPLEGIA
Conforme a natureza da soluo utilizada como veculo dos agentes qumicos
que promovem a parada do corao, a cardioplegia pode ser:
1. Cardioplegia cristalide. O cloreto de
potssio e o cloreto de magnsio so
diluidos em solues cristalides geladas.
So tambm chamadas solues acelulares
e podem ser oxigenadas, para atender ao
consumo miocrdico.
2. Cardioplegia sangunea. O perfusato
oxigenado usado como diluente do
cloreto de potssio, para induzir a parada
diastlica do corao. Pode ser hipotrmica, normotrmica ou isotrmica.
CARDIOPLEGIA CRISTALIDE
A cardioplegia cristalide consiste em
promover a parada instantnea das atividades eltrica e mecnica do corao, mediante a infuso de solues cristalides
hipotrmicas, ricas em potssio, na circulao coronariana. A infuso da soluo
feita na raiz da aorta ou diretamente nos
stios coronarianos, quando h insuficincia da vlvula artica.
Existem inmeras composies para as
solues cardioplgicas cristalides. Todas
usam o cloreto de potssio, como o agente
causador da parada do corao; algumas
acrescentam o magnsio.

CAPTULO 20 PROTEO

O potssio o on que existe em maior


quantidade no lquido intracelular; sua
concentrao no interior das clulas
mantida pela ao da bomba de sdio/potssio. A hiperpotassemia extracelular
causa assistolia prolongada, pela despolarizao das membranas celulares, que se
mantm, enquanto a concentrao de potssio extracelular permanecer elevada. A
concentrao exata de potssio que uma
soluo cardioplgica necessita no conhecida; as solues em uso tem o potssio em concentraes que variam entre 16
e 25 mEq/l.
O magnsio outro importante on
intracelular que participa da ao de numerosas enzimas respiratrias e modula
o desenvolvimento da tenso da parede
muscular miocrdica. Alm disso, o magnsio compete com o clcio, bloqueando a ao da enzima conversora do ATP,
o que reduz a contratilidade miocrdica.
A concentrao elevada de magnsio no
lquido extracelular, produz cardioplegia
pelo bloqueio da entrada de clcio no interior das clulas.
Pequenas quantidades de clcio nas
solues cardioplgicas parecem permitir
a melhor estabilidade das membranas celulares, aps a isquemia prolongada. A
reperfuso do miocrdio aps a isquemia
produz menos injria, quando o teor do
clcio no sub-normal.
Os veculos mais comuns das solues
cardioplgicas so a soluo de Ringer, o soro
glicosado e outras solues com baixo teor
de sdio, principalmente. A soluo mais
popular a soluo de St. Thomas no 2, desenvolvida por Hearse [26] e Brainbridge [39]

DO

MIOCRDIO. BASES E MTODOS

na Inglaterra. A composio e as principais


caractersticas da soluo de St. Thomas, se
encontram na tabela 20. 2.

Tabela 20.2. Composio da soluo cardioplgica de St.


Thomas nmero 2. O pH da soluo final 7,8 e a
osmolaridade de 320 mosm/Kg H2O.

O potssio e o magnsio so os agentes


indutores da parada diastlica; o sdio auxilia a manter a soluo ligeiramente
hipertnica em relao ao lquido intersticial, pelo ajuste da osmolaridade, com o
intuito de evitar edema miocrdico; o bicarbonato de sdio ajusta o pH, aos nveis
aceitos para a hipotermia.
Diversos pesquisadores [26, 27, 40], estudaram detalhadamente a composio da
cardioplegia cristalide e determinaram as
quantidades de cada um dos seus componentes inicos, para otimizar as propriedades da soluo. O resultado dos seus trabalhos permitiu a formulao da soluo
no 2, que tem menor conteudo de clcio e
aboliu a procaina, como agente estabilizador das membranas. Devemos ressaltar que
estes estudos demonstraram que a concentrao relativa dos ons nas diversas formulaes da cardioplegia cristalide tem
importncia em relao ao grau de proteo conferida ao miocrdio. Assim, por
exemplo, a soluo de St. Thomas 2 tem
110 mEq/l de cloreto de sdio e a proteo
que confere no idntica proteo que
se obtm ao preparar a cardioplegia de St.
323

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Thomas com base na soluo de Ringer,


cujo teor de sdio maior.
Apesar de todos os cuidados na formulao da cardioplegia cristalide, h equipes que
preferem simplificar sua composio ao extremo e adotam, simplesmente, uma soluo
de soro glicosado enriquecida por cloreto
de potssio, em doses capazes de induzir a
parada eletromecnica do corao.
Em nosso meio, a soluo de Ringer
, frequentemente, usada como veculo
para a soluo cardioplgica, semelhante de St. Thomas. Entretanto, a osmolaridade final maior, em funo da maior concentrao de sdio (145 mEq/l) na
soluo de Ringer.
OUTROS COMPONENTES
Muitas solues cardioplgicas contm
certos componentes que visam oferecer
mecanismos adicionais de proteo, como
maior estabilizao das membranas celulares, dos lisossomas, vasodilatao, prcondicionamento miocrdico e melhor
aproveitamento enzimtico-metablico.
Os principais agentes usados para potenciar
os efeitos bsicos da cardioplegia cristalide
so: esterides, glicose e insulina, antagonistas do clcio, betabloqueadores, e
procana [41 - 46].
O miocrdio isqumico produz e libera determinados radicais extremamente
nocivos ao metabolismo, na fase da
reperfuso ps-isqumica. Algumas substncias, capazes de capturar e neutralizar aqueles radicais livres, podem ser adicionadas s solues cardioplgicas. A
substncia mais usada com essa finalidade
o manitol.
324

FATORES IMPORTANTES NA
CARDIOPLEGIA CRISTALIDE
Diversos fatores relacionados utilizao das solues cardioplgicas, podem ter tanta importncia quanto a prpria composio qumica da soluo. Os
principais so:
1. Temperaturas da soluo e do miocrdio
2. Volume, fluxo e presso de infuso
3. Filtrao da soluo
A reduo da carga de trabalho do corao pela circulao extracorprea, a
descompresso do ventrculo esquerdo e a
assistolia, reduzem as necessidades de oxignio em cerca de 90%. A hipotermia
induzida pela cardioplegia reduz, adicionalmente, o consumo de oxignio e preserva os fosfatos de alta energia.
A temperatura das solues cardioplgicas varia entre 4 e 7o C. Objetiva-se
a temperatura miocrdica uniforme, entre 12 e 18o C, medida no septo interventricular. A reduo da temperatura depende do volume administrado e da velocidade da infuso.
O volume das solues cardioplgicas varivel, com as diferentes equipes.
Um grande nmero de cirurgies usa
1.000 ml para a infuso inicial da cardioplegia cristalide e doses subsequentes
de 500 ml, a cada 20 minutos ou quando
houver retorno da atividade eltrica. A
mdia de volume administrado oscila
entre 20 e 30 ml/Kg de peso, para a primeira dose, e 10 a 15 ml/Kg para as demais. A cardioplegia cristalide administrada pode ser aspirada para o exterior,
por uma pequena inciso do trio direi-

CAPTULO 20 PROTEO

to, quando se usam duas cnulas para o


retorno venoso.
A presso da infuso das solues
cardioplgicas no deve ser superior a 75
ou 80 mmHg, medidos na raiz da aorta,
em adultos, e proporcionalmente menores nas crianas [42].
ADMINISTRAO DA
CARDIOPLEGIA CRISTALIDE
Existem duas tcnicas principais para a
administrao da cardioplegia cristalide.
Uma bastante simples, enquanto a outra
requer um reservatrio com circuito apropriado, para a correta administrao. A via de
administrao da cardioplegia cristalide
quase sempre a via antergrada, atravs de
uma agulha ou catter especial introduzido
na raiz da aorta ou, opcionalmente, atravs de cnulas de coronrias introduzidas
nos stios coronarianos.
A forma mais simples de administrar a
cardioplegia cristalide consiste no uso de
bolsa pressurizada, contendo o saco plstico com a soluo cardioplgica, conectado
um equipo comum de soro. A agulha utilizada na raiz da aorta calibrosa (14 G).
Presses de 250 a 300 cm H2O na bolsa
produzem presses de, aproximadamente,
50 a 60 mmHg, na raiz da aorta. Os principais inconvenientes do mtodo so a necessidade de filtrar a soluo antes da colocao na bolsa plstica da infuso e a
dificuldade de monitorizar o volume administrado. O mtodo mais conveniente
para operaes curtas, em que o tempo de
isquemia inferior a 20 minutos, como a
correo da comunicao interatrial ou a
valvotomia pulmonar. O objetivo princi-

DO

MIOCRDIO. BASES E MTODOS

pal, nesses casos, induzir a parada rpida


do corao, sem exausto das reservas de
ATP. A hipotermia o fator mais importante na proteo do miocrdio. Pode ser
complementado por irrigao do saco pericrdico com soro gelado.
O outro mtodo de administrao da
cardioplegia cristalide, consiste na utilizao de reservatrios, geralmente com
capacidade de 1.000 a 1.500 ml, com permutador trmico acoplado e um circuito
separado da circulao extracorprea, com
linhas de recirculao e infuso. Uma bomba de roletes (Fig. 20.1) permite a
recirculao da soluo, atravs de um filtro de 0,8 microns, enquanto uma bomba

Fig. 20.1. Bomba de roletes e bomba dgua acoplada


para administrao de cardioplegia cristalide ou sangunea. O circuito com os tubos em Y mostra a montagem
para uso da cardioplegia sangunea. Bomba de fabricao de empresa nacional.

325

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

dgua circula gua gelada, que mantm a


soluo na temperatura desejada. Alguns
reservatrios desse tipo possuem um pequeno dispersor de gs, que permite oxigenar a soluo cristalide.
CARDIOPLEGIA SANGUNEA
A introduo da cardioplegia sangunea seguiu a demonstrao de que o miocrdio, mesmo parado e hipotrmico, mantinha a atividade celular, cujas necessidades poderiam ser melhor atendidas, com a
oferta de oxignio durante a administrao
das solues [47 - 49].
Diversos autores [50 - 52] demonstraram que
o sangue do perfusato o veculo mais adequado infuso dos agentes cardioplgicos.
O perfusato cede oxignio aos tecidos e transporta o dixido de carbono, tem sistemas tampo naturais, nas concentraes desejveis
para manter o pH ideal, presses coloidoosmticas adequadas, concentrao adequada dos diversos ons importantes para a funo celular, substratos nutritivos e removedores naturais dos radicais livres nocivos.
A tabela 20.3 compara o contedo de
oxignio das diversas modalidades de solues cardioplgicas hipotrmicas, entre
os 4 e os 10o C.
H indicadores que demonstram a superioridade da cardioplegia sangunea sobre a cardioplegia cristalide, em determi-

Tabela 20.3. Teor de oxignio das solues cardioplgicas resfriadas temperatura de 4 a 10o C.

326

nadas circunstncias, como:


1. tempos de parada cardaca mais prolongados;
2. proteo do miocrdio infantil;
3. proteo do miocrdio hipertrofiado;
4. disfuno ventricular severa;
5. isquemia recente.
Para os perodos de clampeamento
artico mais curtos, abaixo de 30 ou 40 minutos, ou para a correo das patologias mais
simples, difcl demonstrar a superioridade
de um tipo sobre o outro, especialmente se a
cardioplegia cristalide for oxigenada.
COMPOSIO DA
CARDIOPLEGIA SANGUNEA
A cardioplegia sangunea consiste de
perfusato modificado pela adio de diversos componentes, eletrolitos, aminocidos,
bicarbonato de sdio e um agente quelante
(para reduzir o teor de clcio), alm de vasodilatadores. Algumas composies so
adicionadas de insulina simples [53-55].
A cardioplegia sangunea a ser administrada consiste da mistura de 4 partes do
perfusato com 1 parte de soluo cristalide, previamente preparada. O componente cristalide, conhecido como a soluo
me, de dois tipos: o primeiro com concentrao mais elevada de potssio serve
para induzir a cardioplegia; o outro serve
para a manuteno das condies oferecidas pela cardioplegia, tem menor concentrao de potssio e tambm usado para
a reperfuso do miocrdio, antes de soltar
a pina da aorta.
A composio mais utilizada em nosso
meio, foi difundida por Braile e colaboradores. A tabela 20.4 mostra as principais

CAPTULO 20 PROTEO

caractersticas da soluo me de induo,


bem como os seus componentes.
A soluo de manuteno e reperfuso
semelhante, porm com menores quantidades de potssio e insulina. A tabela
20.5 lista as principais caractersticas da
soluo de manuteno e reperfuso, conforme preconiza Braile, para a cardioplegia sangunea.
As solues para o preparo da cardioplegia sangunea so fornecidas comercialmente, prontas para serem adicionadas ao soro
glicosado a 5%, em kits, extremamente
convenientes. O perfusionista deve consultar as instrues que acompanham os kits,
para a correta mistura dos diversos componentes da cardioplegia sangunea.

DO

MIOCRDIO. BASES E MTODOS

VIAS DE INFUSO DA
CARDIOPLEGIA SANGUNEA
A cardioplegia pode ser administrada
por via antergrada, ou seja, na raiz da aorta
ou diretamente nos stios coronarianos.
Nesta via a soluo cardioplgica percorre
a circulao coronariana no sentido normal do fluxo sanguneo. Na via
antergrada, a criteriosa monitorizao da
presso de infuso evita leses do endotlio das coronrias e o edema celular, enquanto a monitorizao do fluxo assegura
a qualidade da proteo. O respeito compulsivo ao intervalo entre as doses, tambm constitui um fator essencial na proteo conferida ao msculo cardaco. Alternativamente, a cardioplegia pode ser

Tabela 20.4. Soluo me de


induo sangunea. Relaciona os
componentes adicionais e o resultado no sangue modificado, os
volumes dos componentes na
soluo me e a concentrao
final da soluo pronta para uso.
O ACD adicionado para reduzir
o teor do clcio do sangue; a insulina promove a entrada da
glicose nas clulas; a papaverina
o agente vasodilatador. Adaptado de Braile D.M.[2].

Tabela 20.5. Soluo me de


manuteno e reperfuso da
cardioplegia sangunea. Relaciona os componentes adicionados e o resultado no sangue
modificado, os volumes dos
componentes na soluo me e
a concentrao final da soluo pronta para uso. Adaptado
de Braile D.M. [2]

327

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

administrada por via retrgrada, no stio do


seio coronrio do trio direito e percorrer
a circulao coronariana no sentido reverso, sendo recolhida na raiz da aorta (Fig.
20.2). A infuso retrgrada da cardioplegia til na cirurgia de revascularizao do
miocrdio e nos casos em que coexiste insuficincia artica.

Fig. 20.2. Diagrama que representa as diversas vias de introduo e administrao da cardioplegia. esquerda a aorta
est clampeada e uma agulha calibrosa introduzida abaixo do clamp, para a infuso. Ao centro, a aorta aberta mostra as cnulas de coronrias introduzidas na origem dos stios
coronarianos, para a administrao diretamente na circulao coronariana. direita uma janela no trio direito mostra a cnula com balo introduzida no seio coronrio,
para a administrao retrgrada da cardioplegia.

peratura desejada. Vrios fatores influem na velocidade do reaquecimento espontneo do corao, como a temperatura ambiente da sala de operaes, o
gru de hipotermia sistmica do paciente, o calor das lmpadas dos focos cirrgicos e a circulao colateral que reflui
pelo leito coronariano. Se o clampeamento se prolonga por 20 ou 30 minutos
ou se houver retorno da atividade eltrica do corao ou ainda se a temperatura
do miocrdio se elevar a 18o C, necessria a infuso da soluo de manuteno.
As doses repetidas tem a finalidade de
manter o resfriamento do miocrdio,

freqente a combinao das vias


antergrada e retrgrada para assegurar a
distribuio mais homognea da soluo
cardioplgica, especialmente na cirurgia
de revascularizao do miocrdio.
A utilizao da via retrgrada requer a
cuidadosa monitorizao da presso de infuso, que deve ser mantida entre 30 e 50
mmHg, para evitar injria ao seio coronrio.
Os fluxos da cardioplegia retrgrada devem
ser calculados de acordo com o peso do paciente; um adulto mdio pode requerer fluxos de 200 ml/minuto, para assegurar uma
adequada proteo ao miocrdio.
ADMINISTRAO DA
CARDIOPLEGIA SANGUNEA
A infuso da primeira dose da cardioplegia, pra e resfria o corao tem328

Fig. 20.3. Foto de reservatrio de cardioplegia sangunea.

CAPTULO 20 PROTEO

lavaros catabolitos e radicais nocivos que


se acumulam, durante o perodo de
isquemia e manter a circulao coronariana repleta de soluo cardioplgica.
A irrigao do saco pericrdico com
soro gelado, ajuda a manter a temperatura
do miocrdio baixa por tempo mais prolongado e potencializa os efeitos da proteo
cardioplgica.
Na cirurgia de coronrias, a distribuio da cardioplegia pode ser dificultada
pelas leses obstrutivas dos ramos
coronarianos. comum a injeo das solues atravs as pontes, aps a anastomose
distal, para preservar a regio, anteriormente isqumica.
A cardioplegia sangunea administrada atravs de circuito e reservatrios especiais, para aquela finalidade (Fig. 20.3). Os
reservatrios tem pequena capacidade,
geralmente, em torno de 100 ml e so quase inteiramente ocupados por um permutador de calor, de grande eficincia nas tro-

DO

MIOCRDIO. BASES E MTODOS

cas trmicas. O circuito tpico [33]


constituido pelo frasco de soluo me
(soluo de induo ou soluo de manuteno-reperfuso), seguindo para a bomba de roletes com o tubo de 1/8" de dimetro, que termina em outro Y. Uma derivao da linha arterial do oxigenador,
liga-se bomba de roletes com o tubo de
1/4"de dimetro que vai terminar no mesmo Y que a soluo me. O perfusato e a
soluo me juntam-se nesse Y e passam
pelo permutador de calor, seguindo para o
campo operatrio por uma linha de 1/4".
O pinamento dos tubos que saem dos frascos permite selecionar qual das solues
deve ser injetada, mantendo o circuito sem
ar ( Figura 20. 4).
Os diferentes calibres dos tubos dos
circuitos permitem a mistura de 4 partes
de perfusato para 1 parte da soluo me.
A mistura correta depende, fundamentalmente, da preciso dos roletes. Em crianas pequenas, nas quais os volumes so

Fig. 20.4. Esquema do circuito da cardioplegia sangunea, com todos os seus componentes, conforme indicado no texto.

329

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

crticos, os fluxos e as presses so baixos,


o sistema no suficientemente preciso.
Nesses casos, a linha do campo operatrio
conectada uma torneira de trs vias,
com uma seringa de 100 ml. A injeo pela
bomba de roletes enche a seringa e o
cirugio faz a infuso manual na agulha da
raiz da aorta, controlando a velocidade e a
presso da infuso, mais adequadamente.
A cardioplegia hipotrmica atenua os
efeitos da isquemia sobre o miocrdio e
previne a perda dos fosfatos de alta energia, durante o perodo de clampeamento
artico. Contudo, em determinadas circunstncias, como a hipertrofia ventricular, insuficincia cardaca severa, isquemia
miocrdica importante e choque cardiognico, dentre outras, o miocrdio pode j
apresentar um importante dficit metablico com menor produo dos fosfatos de
alta energia. Buckberg [55] e outros [56, 57],
preconizaram, para a ressuscitaodo
miocrdio, naquelas condies, a induo
da cardioplegia morna. Durante a induo,
sem qualquer trabalho mecnico, o miocrdio poderia recompor suas reservas
energticas. A necessidade de recompor as
reservas energticas do miocrdio, estimulou a prtica da administrao de uma ltima dose de cardioplegia morna, antes do
desclampeamento da aorta e reperfuso
coronariana.
A cardioplegia sangunea pode, portanto, ser administrada nas suas diversas
modalidades, a saber:
1. Cardioplegia sangunea hipotrmica
intermitente. So administradas doses a intervalos regulares de 20 minutos, ou quan330

do houver retorno da atividade eltrica do


corao, observada pelo monitor do eletrocardiograma.
A cardioplegia sangunea hipotrmica
pode ser associada induo morna,
quando a primeira dose administrada
temperatura de 36 ou 37o C e reperfuso
morna, quando a ltima dose administrada temperatura normal.
A cardioplegia sangunea administrada com controle dos fluxos de infuso,
da presso da raiz da aorta e pelo tempo de
infuso. Em geral a induo da parada cardaca feita com fluxos de cerca de 300
ml/min. As doses de manuteno se fazem
com os fluxos entre 50 e 150 ml/min. O
tempo da infuso, em geral de 3 minutos
para a induo e dois minutos para cada
dose de reinfuso. As rotinas de trabalho
das equipes e as necessidades especficas
de cada paciente, ditam a forma pela qual
a proteo do miocrdio deve ser feita.
2. Cardioplegia sangunea normotrmica
A cardioplegia hipotrmica intermitente, com ou sem induo morna, modificou significativamente o panorama da
proteo do miocrdio. Contudo, diversos autores demonstraram dificuldade
com a liberao do oxignio nos tecidos,
s baixas temperaturas, pela modificao
da curva de afinidade da hemoglobina
com o oxignio. Outros argumentaram
que a hipotermia reduz acentuadamente
o metabolismo miocrdico, tornando crtica a oferta de oxignio ao miocrdio,
cujo metabolismo est deprimido. Postularam que a proteo da cardioplegia hipotrmica contra os efeitos metablicos,

CAPTULO 20 PROTEO

morfolgicos e funcionais da isquemia era


incompleta. Salerno [58,59] e outros propuseram o uso da cardioplegia sangnea
normotrmica, com o argumento de que
ela oferece as melhores condies ao
miocrdio sem trabalho eletromecnico.
As reservas energticas no so
consumidas e podem mesmo ser otimizadas, durante a administrao da cardioplegia morna. Como a taxa metablica
preservada, a cardioplegia morna deve
ser administrada continuamente, durante
todo o tempo do clampeamento artico.
Uma variao da cardioplegia morna
a cardioplegia sangunea isotrmica, em
que a temperatura do perfusato no modificada. A soluo cardioplgica administrada temperatura em que se encontra o perfusato, no momento da administrao. Esta variao dispensa o uso do
permutador trmico e os reservatrios podem ser simplificados [60].
A proteo do miocrdio durante a
cirurgia cardaca, ainda controversa e,
sob certos aspectos polmica. H concordncia geral sobre a necessidade de proteger o miocrdio, contra as injrias da
isquemia. Os mtodos usado para aquela finalidade, contudo, so mltiplos e variados e, em muitos casos, so baseados
no empiricismo de algumas experincias. O perfusionista deve conhecer, com
detalhes, os mtodos utilizados pela equipe que integra e contribuir, com o
adequado manuseio da perfuso, para
reduzir a um mnimo, a incidncia de
injria miocrdica, seja produzida pela
perfuso, pela reperfuso ou por inadequada proteo.

DO

MIOCRDIO. BASES E MTODOS

MICROPLEGIA
Quando a perfuso normotrmica ou
apenas ligeiramente hipotrmica, e no h
dificuldades com o empilhamento das hemcias ou quando a equipe procura minimizar a administrao de solues cristalides, costuma-se concentrar o agente
cardioplgico (potssio ou magnsio) em
uma seringa de infuso conectada linha
que conduz o perfusato para a cardioplegia antergrada ou retrgrada. Disso resulta
que a soluo final consiste, basicamente,
no sangue do perfusato adicionado de potssio diluido em pequenos volumes de soluo fisiolgica. Essa modalidade de cardioplegia sangunea conhecida como cardioplegia isotrmica (antergrada,
retrgrada ou combinada) de baixo volume ou, mais resumidamente,
microplegia. A tcnica extremamente
eficaz e desprovida de inconvenientes
apreciveis. A bomba injetora do perfusato e a seringa injetora do potssio
unem-se em uma linha comum que leva
a soluo final atravs de um filtro para a
administrao na circulao coronariana.
Braile foi o responsvel pela padronizao
e difuso da tcnica em nosso meio [33].
ISQUEMIA INTERMITENTE
Um enfoque diferente da proteo do
miocrdio, ao invs de fornecer agentes
paralizantes da atividade eletromecnica e
substratos para a produo de energia, busca minimizar a injuria ao msculo cardaco, restringindo a interrupo da circulao coronariana a um perodo de tempo em
que as alteraes so da esfera bioqumica
e inteiramente reversveis. o que ocorre
331

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

quando fazemos o clampeamento artico


por perodos inferiores a 15 minutos. O
clampeamento artico para o corao por
isquemia e a reperfuso miocrdica aps 10
a 15 minutos de isquemia, recupera inteiramente as alteraes celulares ocorridas.
Esta modalidade de proteo do miocrdio
conhecida como isquemia intermitente,
porque intercala perodos de isquemia com
perodos de reperfuso miocrdica [61,62].
Com o adjunto de um pequeno grau de hipotermia que sempre ocorre durante a perfuso, o grau de proteo conferida por esses curtos perodos de isquemia suficiente para a realizao de operaes curtas ou
para a construo das anastomoses coronarianas. A isquemia intermitente tem o seu
maior emprego na cirurgia das coronrias e,

332

nas mos de alguns cirurgies, apresenta bons


resultados que, entretanto, no so reproduzidos por outras equipes.
Murray e colaboradores [63] verificaram que perodos curtos de isquemia miocrdica com intervalos de perfuso, no
causavam depleo progressiva de fosfatos de alta energia. Este fato tem um efeito protetor de pr-condicionamento miocrdico e comprova que a injria produzida por pinamentos repetidos no
comulativa mas, ao contrrio, parece aumentar a tolerncia do miocrdio aos perodos de isquemia subseqentes. O mtodo tem uso restrito e, a grande maioria
das equipes de cirurgia cardaca prefere
uma das diversas modalidades de cardioplegia para a proteo do miocrdio.

CAPTULO 20 PROTEO

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