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Circulao Extracorprea

sem Sangue de Doadores

A cirurgia cardaca com circulao


extracorprea, desde a sua introduo, representou uma extraordinria sobrecarga
aos bancos de sangue. Por outro lado, essa
tecnologia tambm contribuiu para estimular o desenvolvimento e o aperfeioamento de algumas modalidades de coleta,
preservao e armazenagem do sangue total e dos seus componentes, com o intuito
de permitir o melhor aproveitamento possvel do sangue dos doadores.
O final do sculo XX testemunhou
duas tendncias opostas: de um lado, o rpido avano tecnolgico que favoreceu
uma grande expanso da cirurgia cardaca, especialmente devida ao emprego mais
amplo dos procedimentos de revascularizao do miocrdio e o conseqente aumento do consumo de sangue e seus derivados. Do outro lado, a confirmao do
sangue como o principal veculo para a
transmisso de agentes produtores de doenas graves, dentre as quais ressaltam os
vrus da hepatite C e de outras formas severas de hepatites e o HIV, causador da
sndrome de imunodeficincia adquirida,
popularmente conhecida pela sigla derivada do ingls AIDS e, mais recentemente, os riscos da transmisso do vrus causador da encefalopatia espongiforme (doena

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de Creutzfeldt-Jacob), popularmente conhecida como doena da vaca louca [1,2].


Outras doenas igualmente transmissveis
pelas transfuses so conhecidas de mais
longa data.
partir da metade dos anos oitenta, a
avassaladora epidemia mundial de AIDS
determinou uma mudana radical na conduta de mdicos e pacientes, em todas as
especialidades. As populaes menos
esclarecidas passaram a temer, no apenas
o recebimento das transfuses de sangue
mas, tambm, a sua doao. A possibilidade da transmisso do vrus causador da
sndrome da imunodeficincia adquirida e
de outras doenas graves aliada favorvel experincia de numerosos centros mdicos mundiais com o tratamento dos membros da religio Testemunhas de Jeov que,
em virtude da sua interpretao do texto
bblico, recusam-se a receber transfuses
de sangue, prontificaram o surgimento de
protocolos de tratamentos mdicos e cirrgicos em que as alternativas s transfuses
de sangue passaram a constituir a primeira
escolha de tratamento, em detrimento do
uso mais imediato do sangue homlogo ou
de seus principais derivados [3, 4]. As diversas tcnicas de autotransfuso, o uso dos
agentes hemostticos e antifibrinolticos,
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

melhores recursos para a hemostasia cirrgica e outras medidas, permitiram a realizao de procedimentos mdicos e cirrgicos, mesmo os de alta complexidade, como
a cirurgia cardaca com circulao extracorprea, sem a necessidade de recorrer s
transfuses de sangue. Esta alternativa representa menores custos e maiores benefcios para os pacientes [5].
A conscientizao de que as transfuses de sangue carreavam riscos que, s
vezes, suplantavam os riscos das doenas
que deveriam curar, acentuou a necessidade de ampliar o leque de alternativas disponveis para substituir as transfuses. A
simples disposio de evitar a administrao de sangue de doadores reduziu substancialmente o nmero de transfuses,
demonstrando que esse recurso era usado
muito liberalmente, sem uma avaliao
crtica mais cientfica [6].
NOTAS HISTRICAS
O ser humano tem noo da importncia do sangue desde a mais remota antiguidade. Os antigos chineses acreditavam
que o sangue continha a alma das pessoas,
enquanto os indgenas da era pr-colombiana usavam a flebotomia como uma espcie de autoflagelo. A mitologia grega
contm numerosas fbulas em que a
exsanguinao e a substituio do sangue
por uma infuso preparada com uma mistura de ervas, sementes e flores das margens do oceano, permitiria manter a juventude durante nove sculos [7]. Os faras
banhavam-se em sangue para curar a
filariose e, dentre os romanos, havia a crena de que beber o sangue dos gladiadores
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derrotados seria a cura da epilepsia [7,8].


O entendimento mais racional do sangue e das suas funes no organismo surgiu aps os estudos de Harvey Cushing, que
descreviam o sistema circulatrio e a circulao do sangue impulsionado pela contrao rtmica do corao [7,9].
As primeiras tentativas de transfundir
o sangue de animais para seres humanos
constituiram-se em colossais fracassos;
entretanto, serviram para as primeiras observaes e relatos das incompatibilidades
resultantes das transfuses de sangue. Em
1901, Karl Landsteiner, publicou seu magistral trabalho em que descreve a aglutinao das hemcias humanas pelo soro
extrado do sangue de outros indivduos [10]
e identificou os tipos sanguneos A, B e O.
No ano seguinte, Decastrello e Sturli [11]
descreveram o quarto tipo sanguneo, denominado AB. Abriu-se o caminho para
as transfuses de sangue compatvel. Um
ano aps a descrio inicial de Landsteiner
[12]
, os quatro grandes grupos sanguneos
tornaram-se conhecidos. Em 1907,
Hektoen [13] sugeriu selecionar os pacientes do mesmo tipo sanguneo e misturar as
hemcias de um indivduo com o soro do
outro, com o objetivo de determinar a ocorrncia de aglutinao. Ottenberg [14] difundiu esse conceito e tornou rotineira a realizao dos testes de identificao dos
grupos sanguneos e da compatibilidade
entre o sangue dos indivduos, antes da realizao das transfuses. O sistema Rh foi
identificado em 1940 [12] e a isoimunizao
pelos antgenos do sistema Rh foi identificada como a principal causa da doena
hemoltica do recm nato [15].

CAPTULO 28 CIRCULAO EXTRACORPREA SEM SANGUE

A realizao das primeiras transfuses


de sangue em srie creditada Oswald
Robertson [16], voluntrio americano servindo no exrcito canadense em 1917, na
batalha de Cambra, na Frana. Robertson
coletou apenas sangue do grupo O e realizou 20 transfuses em 22 indivduos. O primeiro banco de sangue foi concebido e instalado em Leningrado, em 1932, tendo
servido de modelo para o estabelecimento
de organizaes similares, alm de servir
de inspirao para numerosos hospitais
e clnicas [17].
A FASE MODERNA
DAS TRANSFUSES
Durante a primeira metade do sculo
XX as principais tcnicas de coleta, anticoagulao, preparo, armazenagem e
transfuso de sangue entre diferentes indivduos apresentaram um desenvolvimento considervel. Ao mesmo tempo, a
comunidade cientfica passou a reconhecer as complicaes e as reaes decorrentes das transfuses. Os progressos da medicina e da cirurgia, o melhor atendimento
s vtimas de trauma e a experincia adquirida durante as guerras, dentre outros fatores, serviram de agentes catalizadores do
uso mais difundido das transfuses. Por
outro lado, a grande sobrecarga imposta
aos bancos de sangue, o melhor conhecimento da severidade das complicaes e
das reaes s transfuses e a melhor
conscientizao dos profissionais de sade
permitiram uma avaliao mais crtica das
transfuses.
O profissional que inicialmente atuava como simples inventariante e guardio

DE

DOADORES

do sangue estocado foi substitudo pelo


hematologista que, alm de diagnosticar as
doenas do sangue e dos rgos
hematopoiticos, orienta os demais profissionais em relao s indicaes e ao uso
mais racional do sangue e das suas diversas fraes. Um resultado imediato dessa
mudana de conduta foi o estabelecimento do conceito prtico e universalmente
aceito de que a transfuso de apenas uma
unidade de sangue um procedimento inteiramente desnecessrio, salvo em circunstncias muito particulares. Considerando
que um grande nmero de pacientes
transfundidos recebia apenas uma unidade de sangue, a aceitao daquele conceito contribuiu para eliminar uma substancial parcela da procura por sangue estocado
nos hemocentros.
Durante a segunda metade do sculo
XX, os efeitos indesejveis das transfuses
de sangue homlogo foram mais bem estudados e quantificados. Houve a caracterizao dos efeitos colaterais mais graves,
como a transmisso de doenas infecciosas, principalmente as diversas formas de
hepatites, a AIDS, a doena de Chagas e a
malria, dentre outras, alm das reaes
hemolticas e as freqentes reaes de incompatibilidade, capazes de determinar
complicaes srias que incluem a insuficincia renal aguda, cuja mortalidade pode
superar os 50% [18], dependendo das condies que levaram ao emprego das transfuses. A identificao de variedades mais graves das hepatites, como a hepatite C, capaz
de tornar-se crnica e levar ao desenvolvimento da cirrose e do cncer hepticos,
estimulou os pesquisadores a tornar as
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

transfuses cada vez mais seletivas e, principalmente, buscar alternativas viveis.


Seguiu-se uma fase de amplo entusiasmo com a transfuso das fraes do sangue,
para atender s necessidades mais especficas. Assim, as anemias eram tratadas pela
transfuso das hemcias, as hipoproteinemias eram tratadas pela administrao de
albumina ou plasma e as alteraes da coagulao eram tratadas pelo emprego do
plasma fresco, do fibrinognio ou do
crioprecipitado, conforme indicavam os
testes de coagulao. A teraputica fracionada, contudo, apesar de mais especfica
para os pacientes, no eliminou os inconvenientes das transfuses de sangue [19].
A ecloso da epidemia mundial da
sndrome de imunodeficincia adquirida,
entretanto, foi o principal propulsor das
alteraes referentes doao e transfuso do sangue ou dos seus derivados.
Os progressos no estudo da fisiologia e
do metabolismo e a avaliao criteriosa dos
resultados dos tratamentos em determinados grupos populacionais contribuiram
para a demonstrao da grande tolerncia
do organismo anemia normovolmica. A
observao de grandes sries de pacientes
operados revelou uma menor incidncia
de bitos e de complicaes severas, nos
pacientes em que as transfuses de sangue
no foram necessrias.
A popularizao dos riscos das transfuses de sangue e a existncia de variadas
alternativas a esses tratamentos, a maior
conscientizao das equipes de sade e o
melhor esclarecimento dos pacientes e
seus familiares, fizeram nascer uma nova
especialidade mdica, cuja importncia
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cresce a cada dia, denominada Medicina e


Cirurgia sem Sangue, internacionalmente
conhecida pela sigla BMS (Bloodless
Medicine and Surgery) [20].
A cirurgia cardaca e a circulao extracorprea contriburam com uma sobrecarga extra aos bancos de sangue, mediante o uso indiscriminado das transfuses
durante o transcurso das operaes, para
normalizar os valores do hematcrito e da
concentrao de hemoglobina, sem considerar as condies clnicas dos pacientes.
Nossa especialidade constituiu um dos ltimos focos de resistncia a ser vencida
pela aplicao mais racional e prtica das
mltiplas e eficazes alternativas ao emprego das transfuses de sangue de doadores.
Os servios que adotam rgidos protocolos para reduzir ou evitar o emprego de
sangue ou seus derivados tm obtido resultados espetaculares. Com esses protocolos, a cirurgia e a perfuso de adultos
podem ser realizadas, em praticamente todos os casos, sem a necessidade de transfuses. O mesmo ocorre com as crianas
maiores e os adolescentes. Na idade
neonatal, os resultados imediatos ainda no
igualam os obtidos em adultos; contudo,
caminha-se a passos largos naquela direo. Na atualidade, algumas equipes [21]
conseguem corrigir cardiopatias congnitas em neonatos e lactentes, usando sistemas miniaturizados para a CEC e perfusato acelular com volume inferior a 200 ml.
CIRCULAO EXTRACORPREA
SEM USO DE SANGUE
A cirurgia cardaca e a circulao extracorprea tradicionalmente represen-

CAPTULO 28 CIRCULAO EXTRACORPREA SEM SANGUE

tam grandes consumidores dos hemocentros, devido sua histrica necessidade de


transfuses de sangue e seus principais derivados, como plasma, concentrados de
hemcias, plaquetas e fatores da coagulao, em larga escala.
A grande expanso da sndrome de
imunodeficincia adquirida por infeco
pelos vrus HIV, nas duas ltimas dcadas
e a transmisso das diversas formas de hepatites, colocaram as transfuses de sangue no centro das discusses em todas as
unidades hospitalares, em busca de protocolos mais rigorosos, baseados em evidncias, para justificar o uso de sangue nas diversas situaes mdicas e cirrgicas.
A experincia adquirida com os tratamentos ministrados aos membros da religio
Testemunhas de Jeov, que rejeitam as transfuses de sangue e seus subprodutos, contribuiu para demonstrar que o organismo humano tem uma grande tolerncia anemia
normovolmica e que, freqentemente, os
diversos tratamentos mdicos e cirrgicos,
podem omitir o emprego de transfuses de
sangue em um grande nmero de pacientes.
Os benefcios desses protocolos no esto
restritos esfera econmica; ao contrrio, estendem-se incidncia e severidade das complicaes e mortalidade hospitalar [22].
A circulao extracorprea constitui
uma rea em que o criterioso emprego de
protocolos pr-estabelecidos contribui decisivamente para a reduo do uso de sangue de doadores.
Nos dias atuais, h pacientes que discutem com as equipes cirrgicas a possibilidade de evitar o emprego de sangue de
doadores em seus tratamentos, baseados em

DE

DOADORES

convices religiosas ou baseados no melhor conhecimento dos riscos e das possveis implicaes associadas transfuso do
sangue estocado. Estamos todos assistindo
ao nascimento da especialidade mdicocirrgica que, ao menos provisoriamente,
conhecida como bloodless medicine and
surgery, para designar qualquer tratamento mdico ou cirrgico realizado sem o
emprego de sangue de doadores; o uso de
sangue coletado do prprio indivduo, conhecido como autotransfuso, na maioria
das vezes, supre as necessidades de hemcias dos pacientes em tratamento.
EFEITOS INDESEJVEIS DAS
TRANSFUSES DE SANGUE
As complicaes inerentes s transfuses de sangue ou de seus subprodutos e
um nmero de outras evidncias fazem
com que, antes de administrar uma transfuso, todos os recursos alternativos disponveis sejam tentados. Freqentemente
possvel eliminar a necessidade da transfuso mediante o emprego de uma alternativa, desde que hajam glbulos vermelhos
em circulao, em quantidades suficientes
para o transporte de oxignio aos tecidos.
A tabela 28.1 relaciona os principais fatores que indicam a necessidade de evitar as
transfuses de sangue [23].
ORGANIZAO DE PROTOCOLOS
Modernamente, em um sistema de sade multicultural, os pacientes que solicitam tratamentos alternativos s transfuses
de sangue no so apenas movidos por fundamentos religiosos, como ocorre com as
Testemunhas de Jeov. Muitos pacientes
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Tabela 28.1. Fatores que induzem a eliminar as transfuses


de sangue. Com frequncia, os riscos envolvidos nas
transfuses de sangue superam os riscos da doena bsica
que originou a eventual necessidade das transfuses.
Terapias mais conservadoras podem ser alternativas
viveis, mesmo em condies de urgncia.

conhecem as desvantagens das transfuses


de sangue e preferem evit-las, sempre que
possvel.
A cirurgia cardaca com circulao
extracorprea pode ser realizada sem a administrao de sangue de doadores, como
resultado do emprego de um conjunto de
estratgias destinadas a otimizar todas as
etapas do procedimento cirrgico. Entretanto, um programa de reduo do emprego de sangue deve, necessariamente, ser
multidisciplinar e deve abranger todas as
fases do tratamento dos pacientes, at a
alta hospitalar. No tem qualquer utilidade, por exemplo, uma equipe cirrgica aplicar um protocolo rigoroso para evitar o uso
de transfuses na sala de operaes, se o
paciente ao chegar unidade de terapia
intensiva recebe uma transfuso de concentrado de hemcias, porque o hematcrito est abaixo de um determinado valor
considerado mnimo aceitvel pela equipe
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de ps-operatrio. Um programa de reduo ou eliminao do uso de sangue em cirurgia cardaca um projeto amplo, que
inclui a participao entusistica de todo
o pessoal envolvido com o tratamento dos
pacientes em todas as suas fases, desde o
perodo pr-operatrio at a alta hospitalar. Uma abordagem coordenada o ponto
mais importante para o sucesso de qualquer programa dessa natureza.
Os riscos imediatos das transfuses associadas cirurgia cardaca so predominantemente relacionados s coagulopatias e
hemodiluio que ocorrem como resultado
do uso da circulao extracorprea. A conservao da massa de clulas vermelhas e a
preveno das coagulopatias so os objetivos
mais importantes de qualquer protocolo destinado a evitar as transfuses, durante os procedimentos de circulao extracorprea.
As estratgias desenvolvidas para guiar
a preveno das transfuses esto centradas
em alguns conceitos bsicos, como:
Reduzir os riscos associados s hemorragias
Uso de tcnica operatria e hemostasia
cirrgica meticulosa
Otimizao dos circuitos de CEC e do perfusato
Uso de agentes hemostticos
Iniciar o tratamento mdico bem antes da
data da cirurgia
Manter um elevado nvel de qualidade da
terapia intensiva ps-operatria
NVEIS MNIMOS ACEITOS
PARA O HEMATCRITO
Os riscos de mortalidade em relao
aos nveis do hematcrito durante a cirurgia cardaca foram extrados de grandes

CAPTULO 28 CIRCULAO EXTRACORPREA SEM SANGUE

sries de pacientes. Baseados nessa volumosa experincia, demonstrou-se que um


hematcrito mnimo de 15% para a maioria dos pacientes (17% para pacientes de
alto risco), durante a circulao extracorprea e 22% para a maioria dos pacientes
(24% para pacientes de alto risco), no psoperatrio imediato so valores que asseguram um adequado transporte de oxignio e proporcionam menores riscos de
morbidade e mortalidade [24,25]. O valor ideal do hematcrito durante a perfuso, ainda objeto de estudos e discusses. O hematcrito ideal depende das caractersticas
do paciente, da sua idade, do seu estado
geral, do diagnstico cardiolgico e dos
protocolos de perfuso selecionados. A
concentrao da hemoglobina deve ser
suficiente para oxigenar adequadamente os
tecidos e a hemodiluio no deve produzir edema tissular significativo.
Numerosos hospitais e servios de
hemoterapia estabeleceram padres para
os valores mnimos de hematcrito aceitos
em pacientes cirrgicos. Estes valores tambm devem ser estabelecidos pelas equipes
de cirurgia cardaca e usados como indicadores para orientar os esforos voltados
para a prtica da cirurgia e da circulao
extracorprea sem o uso de sangue.
AUTOTRANSFUSO
As duas ltimas dcadas testemunharam uma grande renovao de conceitos,
nos mais diversos campos da atividade humana, especialmente na rea da sade. A
disponibilidade de sangue, para suprir integralmente as necessidades do mundo atual, tornou-se restrita. Os progressos da ci-

DE

DOADORES

rurgia, da quimioterapia e da cirurgia do


trauma contribuem para um acentuado
aumento do consumo de sangue dos hemocentros que, por seu turno, trabalham
em permanente estado de escassez, o que
faz com que cada unidade de sangue seja
utilizada com o mximo aproveitamento
possvel [26]. A longa e complexa lista de
complicaes e reaes adversas advindas
das transfuses de sangue entre dois indivduos, a consolidao da noo de que o
adequado transporte de oxignio aos tecidos preservado mesmo em condies de
anemia (anemia normovolmica) e, principalmente, a observao de que o sangue
estocado perde o seu contedo de 2,3 DPG
e, com isso, deixa de ser imediatamente til
para o transporte de oxignio, fizeram ressurgir um procedimento antigo e abandonado, a autotransfuso, como uma das
melhores opes para as transfuses de sangue ou seus principais componentes.
De um modo simplificado, a autotransfuso pode ser descrita como a coleta e
reinfuso de sangue do prprio indivduo.
Em outras palavras, na autotransfuso o
doador e o receptor so o mesmo indivduo. A autotransfuso foi idealizada e desenvolvida para uso, principalmente durante procedimentos cirrgicos mediante
a aspirao do sangue extravasado e a sua
reinfuso durante ou logo aps grandes
perdas sanguneas. Nos dias atuais h mquinas especiais para a autotransfuso,
como o cell saver, que permitem a coleta, lavagem, separao dos glbulos e
reinfuso ao paciente. H tambm uma sistemtica para a coleta pr-operatria, armazenagem e uso transoperatrio do san529

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

gue, constituindo a pr-doao. A preparao pr-operatria, em muitos hemocentros, inclui a coleta e estocagem de sangue
autlogo. Para que se tenha uma idia do
potencial do mtodo, podemos dizer que,
nos Estados Unidos da Amrica do Norte, em cada 16 unidades de sangue transfundidas, uma unidade de sangue
autlogo [27].
Os riscos da autotransfuso esto ligados possibilidade de hemlise, coagulao e infeco do sangue durante a sua
manipulao para a reinfuso que pode ser
imediata ou tardia, conforme as necessidades do paciente.
PRINCIPAIS MODALIDADES
E AUTOTRANSFUSO
Apesar da autotransfuso constituir
uma tcnica com potencial de uso em situaes mdicas e cirrgicas, indiscutvel
que a maior parte das aplicaes da autotransfuso reside no campo da cirurgia, em
suas mais variadas especialidades, especialmente nas cirurgias de grande porte,
como a cirurgia cardaca. Na prtica, a autotransfuso deve ser considerada sempre
que houver a possibilidade de que a reposio sangunea seja necessria, durante
um procedimento cirrgico. Quando a
operao transcorre sem a necessidade de
reposio sangunea, as unidades prcoletadas podem ser destinadas a outros
receptores ou, alternativamente, podem
ser preservadas para eventuais necessidades futuras do prprio doador [20, 28, 29, 30].
Os principais tipos de autotransfuso
podem ser definidos do seguinte modo:
1. Doao pr-operatria. O sangue co530

letado, preservado e estocado entre trs e


cinco semanas antes de um procedimento
cirrgico eletivo. transfundido ao paciente durante ou logo aps a operao, conforme as necessidades. Essa modalidade de
autotransfuso permite a coleta de vrias
unidades.
2. Hemodiluio intra-operatria. O sangue coletado imediatamente antes do
incio do procedimento cirrgico e o volume removido substituido por solues
cristalides. Habitualmente consegue-se
coletar 1 a 2 unidades. O sangue , ento, reposto, ao final da operao ou
quando necessrio, durante a internao
do paciente.
3. Recuperao intra-operatria do sangue.
O sangue extravasado durante um procedimento cirrgico coletado e preparado
para reinfuso, aps o procedimento. Essa
modalidade de autotransfuso, freqentemente, emprega centrfugas especiais, os
cell savers. O sangue aspirado diretamente do campo operatrio, centrifugado,
lavado, filtrado e as hemcias so
reinfundidas ao paciente. Esta tcnica
contra-indicada nos casos em que h
bacteremia ou leses malignas.
4. Recuperao ps-operatria do sangue.
O sangue drenado no perodo ps-operatrio imediato coletado, filtrado e
reinfundido ao paciente.
5. Doao autloga para uso eventual. O
sangue coletado, preparado, congelado e
preservado a longo prazo, para eventual uso

CAPTULO 28 CIRCULAO EXTRACORPREA SEM SANGUE

em caso de necessidade do paciente. Aplica-se aos casos de pacientes portadores de


grupos sanguneos raros ou em pacientes
sensibilizados por determinados antgenos.
A disponibilidade de mtodos de preservao do sangue total ou dos seus principais componentes, por longos perodos de
tempo, contribui para a maior utilizao
desta ltima modalidade de autotransfuso. O fator limitante, principalmente em
nosso meio, o custo do procedimento.
CARACTERSTICAS DO DOADOR
Apesar da aparente inocuidade do
mtodo, algumas pessoas no apresentam
as condies desejveis para o sucesso das
tcnicas de autotransfuso. Os indivduos
anmicos, os portadores de insuficincia
cardaca e de doenas infecciosas em atividade so, habitualmente, excludos dos
programas de autotransfuso.
Para integrar um programa de transfuso autloga, os pacientes devem estar em
bom estado geral e o valor da hemoglobina
srica deve estar acima de 11 g/dl.
natural que os critrios no sejam
absolutamente rgidos para a incluso nos
programas de autotransfuso, porque dependem no apenas das condies dos pacientes mas tambm, e principalmente, da
natureza do procedimento a que os mesmos devero ser submetidos. O mtodo
tambm pode ser til na rea peditrica,
pelo menos para o tratamento das crianas em idade escolar.
importante ressaltar que toda a legislao que rege a coleta, manipulao,
estocagem e transfuso de sangue homlogo, tambm se aplica ao sangue destina-

DE

DOADORES

do autotransfuso [31].
Nas especialidades que praticam grandes cirurgias, como na cirurgia cardaca, o
emprego das diversas modalidades de autotransfuso contribuiu para uma acentuada reduo das necessidades de sangue dos
hemocentros. Muitos programas de cirurgia cardaca praticamente eliminaram o uso
de sangue de doadores, em favor da expanso dos programas de autotransfuso.
AUTODOAO PR-OPERATRIA
A autodoao pr-operatria constitui
uma das estratgias mais eficazes de autotransfuso. Consiste, como vimos, na coleta do sangue de um paciente para subseqente uso durante um procedimento
cirrgico previamente programado. Constitui uma das tcnicas mais aceitas para
reduzir ou eliminar os riscos de uma transfuso de sangue homlogo. A tcnica, apesar de amplamente praticada em pacientes adultos encontra algumas restries
nos pacientes peditricos.
O sangue coletado e armazenado para
a autodoao durante e aps um procedimento cirrgico deve representar um excesso de massa celular e no, simplesmente, representar a sua prpria reposio. Isso
significa que o organismo deve ter um tempo suficiente para repor a massa celular
coletada e armazenada at a data da operao. O tempo mdio necessrio para a
reposio natural das hemcias de aproximadamente duas semanas. Esse tempo
pode ser encurtado pela administrao de
ferro suplementar, pela estimulao da produo endgena de eritropoietina, pela
reduo intencional do hematcrito ou,
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

preferencialmente, mediante a administrao de eritropoietina exgena [26,32].


Respeitando-se o perodo de 2 semanas para a recomposio da massa celular,
podemos coletar 3 unidades de sangue em
um perodo de 42 dias. O nmero de unidades coletadas deve ser proporcional s
necessidades estimadas, conforme o procedimento a que o paciente dever ser submetido. A maioria dos pacientes permite
coletar 1 a 2 unidades de sangue, sem dificuldades.
Em certos casos, para evitar que a
primeira unidade coletada tenha mais de
30 dias de preservao, usa-se o seguinte artifcio:
1. Coleta-se a unidade A, que armazenada.
2. Aps duas semanas de tratamento
com ferro e eritropoietina coleta-se a
unidade B, que armazenada.
3. Aps mais duas semanas coleta-se a
unidade C, que armazenada.
4. Coleta-se a unidade D. Faz-se a reposio dessa unidade pela administrao da unidade A.
5. Nesse ponto teremos prontas para uso
as unidades B, C e D. Como no houve
seqestro de clulas no momento da
coleta da unidade D, no necessrio
esperar mais duas semanas para a realizao do procedimento cirrgico.
Espera-se que os hemocentros possam
cada vez mais, desenvolver programas conjuntos com os servios cirrgicos, com o
objetivo de oferecer a autotransfuso como
um recurso de grande alcance para minimizar o emprego de sangue homlogo nas
situaes habituais da prtica hospitalar
532

moderna.
ESTRATGIAS PARA EVITAR AS
TRANSFUSES DE SANGUE
As medidas destinadas realizao dos
procedimentos cirrgicos com circulao
extracorprea sem a utilizao de sangue
estocado dependem do trabalho harmnico, desenvolvido por todos os membros da
equipe multidisciplinar que responde pelo
tratamento dos pacientes. Para simplificar
a compreenso e ordenar a seqncia de
emprego, dividimos as estratgias em trs
grandes grupos, conforme a fase do tratamento em que so utilizadas.
1. ESTRATGIAS PR-OPERATRIAS

Devemos avaliar a massa de clulas e a


coagulao do sangue. Qualquer grau de
anemia deve ser investigado e tratado. Do
mesmo modo, qualquer alterao da coagulao, eventualmente presente, deve ser
investigada e adequadamente tratada [33].
1.1. O tipo de anemia e a sua etiologia devem ser pesquisados e corrigidos at alcanar os valores normais do hematcrito ou
o mais prximo possvel. Algumas drogas
e suplementos nutricionais podem estar indicados, tais como:
Ferro (sulfato ferroso), cido flico, vitamina B12 e eritropoietina. Ajustes
nutricionais tambm podem contribuir para
normalizar os valores do hematcrito e da
hemoglobina.
1.2 Distrbios da coagulao, se presentes,
devem ser investigados e tratados, antes de
qualquer procedimento cirrgico. A administrao de vitamina K1, a suspenso do

CAPTULO 28 CIRCULAO EXTRACORPREA SEM SANGUE

uso de inibidores plaquetrios ou a sua substituio por agentes inibidores plaquetrios reversveis e de curta durao, pode ser
necessria. A orientao de um especialista essencial nessa etapa do preparo properatrio dos pacientes.
A maioria dos pacientes apresenta
hematcritos e nveis de hemoglobina normais. A coagulao do sangue tambm
normal. Mesmo esses pacientes podem ser
beneficiados pela administrao de eritropoietina, com o objetivo de acelerar a produo de glbulos vermelhos. Esse efeito
extremamente favorvel para a rpida recuperao dos nveis do hematcrito aps
os procedimentos cirrgicos.
2. ESTRATGIAS INTRA-OPERATRIAS

Os principais objetivos dos programas


de conservao de sangue durante o per-

DE

DOADORES

odo trans-operatrio da cirurgia cardaca


so minimizar as perdas sanguneas, preservar a massa de glbulos vermelhos e as funes do sistema de coagulao. Estes objetivos podem ser alcanados mediante uma
tcnica operatria meticulosamente conduzida e uma perfuso ministrada com extrema ateno ao detalhe. Algumas tcnicas intra-operatrias que constituem
importantes adjuntos para a reduo do
uso de sangue so:
2.1. Hemodiluio normovolmica aguda
O sangue coletado dos prprios pacientes, imediatamente aps a induo da
anestesia e antes do incio da operao.
Logo aps a coleta da primeira bolsa de sangue, o volume removido do paciente reposto por solues cristalides e colides.
A reposio orientada pela monitorizao dos parmetros hemodinmicos. Pode-

Fig. 28.1. Ilustra a comparao dos volumes de plasma (gua) disponveis para o transporte de oxignio dissolvido
em relao massa de glbulos vermelhos. Quando o hematcrito normal (45% em A) h 55% do volume de sangue
disponvel para o transporte de oxignio sob a forma diluda, sem combinar com a hemoglobina. Quando o hematcrito baixo (15% em B) o volume de plasma disponvel de 85% que permite uma maior dissoluo de oxignio.
Com o uso desse artifcio (e a adio de hiperxia) todas as necessidades metablicas podem ser atendidas, sem a
produo de acidose. A quantidade total de oxignio disponvel para os tecidos aumenta vrias vezes, sem necessidade de hemoglobina adicional.

533

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

mos coletar duas ou trs unidades de sangue de um paciente adulto, sem efeitos
colaterais de importncia. Se a reposio
feita com colides o volume a ser reposto
igual ao volume coletado. Os cristalides,
ao contrrio, so administrados na proporo de 2 ou 3 unidades para cada unidade
de sangue coletado.
Durante a operao, o sangue do paciente permanece na sala de cirurgia, pronto para uso. Esta tcnica permite a autotransfuso de sangue rico em hemcias e
plaquetas, contendo todos os fatores de
coagulao intactos.
2.2. Hiperxia
Diversas equipes utilizam o aumento da
PaO2 durante a perfuso, para aumentar a
quantidade total de oxignio oferecida aos
tecidos. Sabemos que, em condies normais, o oxignio dissolvido na gua do plasma corresponde apenas 3% do total de
oxignio transportado pelo sangue. Em
condies de anemia normovolmica, contudo, o volume de plasma (gua) disponvel significativamente maior, conforme
ilustrado na figura 28.1. Nessas condies,
o aumento da FiO2 produzir uma substancial elevao da quantidade de oxignio dissolvido. A hiperxia produzida pela
ventilao com oxignio puro pode ser usada para a obteno imediata de uma maior
quantidade de oxignio disponvel para os
tecidos, mediante a dissoluo fsica. Como
a relao entre a PaO2 e o contedo arterial de oxignio no plasma linear, podemos obter um grande aumento da oferta
de oxignio quando a concentrao de
hemoglobina baixa [34 - 36].
534

importante assinalar que a PaO2


deve ser elevada at o limite mximo de
700 - 760 mmHg, com o objetivo de eliminar qualquer possibilidade de criar condies hiperbricas. A temperatura normal
ou a hipotermia leve protegem o paciente
contra os riscos de formao de microbolhas. A hiperxia em condies de hemodiluio extrema usada com sucesso.
2.3. Administrao de antifibrinolticos
Os agentes antifibrinolticos, principalmente a aprotinina e o cido tranexmico podem contribuir significativamente para
minimizar as perdas sanguneas durante o
per e o ps-operatrio imediato e, desse
modo, reduzir as necessidades de transfuses. O emprego da aprotinina reduz as
perdas sanguneas em cerca de 50 - 60%.
Os resultados obtidos com o cido tranexmico so semelhantes [37].
A aprotinina o agente antifibrinoltico mais usado, apesar do seu custo mais
elevado. A aprotinina um inibidor de
proteases sricas capaz de inibir a tripsina,
quimotripsina, plasmina, t-PA e calicreina.
Alm dos seus efeitos na reduo do sangramento ps operatrio, h indcios de
que a aprotinina seja capaz de minimizar
os efeitos da resposta inflamatria sistmica do organismo. A aprotinina exerce os
seus efeitos na hemostasia mediante trs
mecanismos principais: 1. inibio da atuao da plasmina estimulada pelo t-PA; 2.
inibio da atuao da calicreina estimulada pelo fator XII; e 3. preservao das
glicoprotenas das membranas das plaquetas, responsveis pela adesividade.
Royston [38] e colaboradores, do hospi-

CAPTULO 28 CIRCULAO EXTRACORPREA SEM SANGUE

tal Hammersmith estabeleceram um protocolo de administrao da aprotinina, nas


seguintes doses: 2.000.000 UI administradas EV aps a induo anestsica e
intubao traqueal; 500.000 UI/hora em
infuso venosa, at o final da cirurgia; e
2.000.000 UI colocados no perfusato. Este
protocolo foi aplicado a um grupo de 22 pacientes submetidos reoperao para revascularizao do miocrdio com oxigenadores de bolhas. A drenagem mediastnica
foi de 286 ml, comparada com 1.509 ml nos
pacientes do grupo controle de Royston. O
protocolo ficou conhecido como protoloco
de doses elevadas de Hammersmith. Em
outro estudo de 80 pacientes [39] submetidos primeira revascularizao do miocrdio, o grupo que recebeu aprotinina apresentou perda sangunea mdia de 738ml,
enquanto a perda do grupo controle foi de
1431ml (reduo de 46%). Dificuldades
com a eventual tendncia ao desenvolvimento de complicaes trombticas
(trombose precoce das pontes aorto-coronrias, infarto do miocrdio e acidentes
vasculares cerebrais) tem reduzido o entusiasmo de algumas equipes com o emprego
da aprotinina.
Dietrich [40] estudando pacientes submetidos revascularizao primria, encontrou sangramento de 738 ml no grupo
que recebeu a aprotinina, comparado com
1431 ml no grupo controle, que recebeu
placebo. Cosgrove [41] estudou a influncia
da dose de aprotinina na eficincia da
profilaxia, em pacientes submetidos
reoperao para revascularizao do miocrdio. Um grupo de pacientes seguiu o protocolo de altas doses de Hammer-smith;

DE

DOADORES

outro grupo recebeu metade da dose de


Hammersmith e o terceiro grupo recebeu
placebo. Os grupos que receberam aprotinina (dose total ou meia dose) apresentaram perda sangunea semelhante e menor
que o grupo que recebeu o placebo. A meia
dose de aprotinina nos pacientes estudados foi to eficaz quanto a dose total de
Hammersmith.
Apesar da sua eficcia, o uso rotineiro
da aprotinina aumenta os custos do tratamento. Em nosso pais, o cido tranexmico constitui uma alternativa bastante vivel e de custo significativamente menor.
Horrow e cols [42], em 1995 estudaram a
relao entre as doses de cido tranexmico e a resposta hemosttica, com o objetivo de determinar a dose mnima eficaz na
profilaxia do sangramento. Cento e quarenta e oito pacientes foram divididos em
seis grupos, sendo um grupo controle e cinco grupos de pacientes que receberam doses que variaram de 2,5 a 40 mg/Kg seguidos de um dcimo da dose de ataque a cada
hora, durante 12 horas. A dose de 10 mg/
Kg seguida de 1 mg/Kg/hora foi eficaz na
reduo do sangramento ps-perfuso.
Doses mais elevadas no acentuaram o
efeito protetor. Karski e cols (37), estudaram o efeito de doses elevadas de cido tranexmico. Um grupo de pacientes recebeu
10 g. de AT 20 minutos antes da esternotomia. Em outro grupo, alm da dose inicial, foram administrados outros 10 g. em
infuso, durante cinco horas. Um terceiro
grupo serviu de controle. Houve reduo
de 50% no sangramento das primeiras seis
horas de ps-operatrio nos grupos que receberam o AT. A infuso adicional de AT
535

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

no foi significativa na reduo do sangramento ps-perfuso.


O outro antifibrinoltico que pode ser
usado em casos especficos o cido epsilon
aminocaprico que, contudo, no to eficaz quanto a aprotinina mas pode ser usado em associao ao cido tranexmico.
2.4. Tcnica Operatria
Um fator crtico na cirurgia sem uso de
sangue a natureza meticulosa da hemostasia necessria durante as disseces cirrgicas e o restante do procedimento operatrio. O eletrocautrio, o coagulador de
argnio, o bistur de microondas e os agentes hemostticos tpicos devem ser usados,
de acordo com a escolha e a experincia
do cirurgio. As perdas sanguneas no campo operatrio podem ser reduzidas a um
mnimo com uma cuidadosa exposio cirrgica, mesmo durante as re-operaes.
2.5. Circuito da Perfuso
O circuito da perfuso deve ser cons-trudo
partir da nova gerao de oxigenadores,
que acomodam menores volumes de perfusato. As linhas arterial e venosa devem
ter o seu comprimento ajustado s necessidades do procedimento a ser realizado.
Alm disso, a equipe de perfuso deve ajustar o circuito habitualmente usado, para
minimizar a hemodiluio do perfusato. O
circuito da CEC pode ser adaptado para
acomodar um prime pequeno, de cerca de
1.000 a 1.200 ml de cristalides.
2.6. Prime Autlogo Retrgrado
O emprego do prime autlogo retrgrado
para substituir a maior parte dos cristali536

des do circuito uma outra alternativa


capaz de reduzir acentuadamente o grau
de hemodiluio e manter um adequado
transporte de oxignio, durante a circulao extracorprea [43]. Quando a hemodiluio alcana grandes propores, a equipe pode lanar mo da associao da
hiperxia para manter a oxigenao adequada dos tecidos.
2.7. Ultrafiltrao (Hemoconcentrao)
A ultrafiltrao deve ser considerada como
um excelente complemento para remover
o excesso de gua administrado durante a
coleo do sangue aut-logo. Ambas, a ultrafiltrao convencional ou a modificada,
podem ser usadas com bons resultados.
Com um ultrafiltro no circuito, ao final da
operao, o hematcrito pode ser recuperado e alcanar a faixa dos 32-36%.
2.8. Hemostasia Cirrgica
Aps a sada de perfuso, uma meticulosa
hemostasia necessria. O sangue residual do oxigenador e do circuito administrado ao paciente, para ajustar a funo
hemodinmica e para recompor o hematcrito. Os diurticos podem ser usados
mais liberalmente, com a finalidade de eliminar o excesso de gua.
2.9. Anticoagulao
A administrao da heparina e o seu efeito na coagulao devem ser cuidadosamente monitorizados durante o procedimento.
A protamina deve ser administrada com
cautela, na dose suficiente para neutralizar a heparina. A neutralizao da heparina deve ser monitorizada pelo retorno do

CAPTULO 28 CIRCULAO EXTRACORPREA SEM SANGUE

TCA aos valores basais.


2.10. Recuperao de clulas no trans-operatrio
Sempre que estiver disponvel, um mtodo de recuperao das clulas vermelhas
pode ser usado, como o emprego dos cellsavers. Sem um cell-saver, o sangue aspirado do campo operatrio deve ser retornado ao circuito. O sangue residual do
circuito, ao final da perfuso pode ser imediatamente reinfundido ao paciente, para
ajustar a funo hemodinmica. Alternativamente, o perfusato residual pode ser
coletado em um cell-saver ou em bolsas
coletoras, para reinfuso subseqente, por
via venosa.
O sangue autlogo coletado no incio
da cirurgia administrado, conforme as
necessidades, para substituir as perdas imediatas ou para elevar o hematcrito psperfuso.
3. ESTRATGIAS PS-OPERATRIAS

A monitorizao ps-operatria criteriosa um adjunto importante nos protocolos de eliminao do uso de sangue. O
perfusato residual do circuito e o sangue
autlogo so usados para repor as perdas
sanguneas, como na sala de operaes, e
para elevar o hematcrito [44].
O sangue coletado pela drenagem mediastnica tambm pode ser processado em
um cell-saver para reposio das hemcias
ou pode, simplesmente, ser filtrado e
reinfundido por via venosa.
Aps a sada da unidade de terapia intensiva, os pacientes com hematcrito baixo podem ser submetidos ao mesmo regi-

DE

DOADORES

me de tratamento do pr-operatrio, para


tratar da anemia.
Uma equipe experiente pode conduzir
praticamente todos os pacientes adultos
atravs das operaes cardacas sem a necessidade de transfundir uma nica unidade de sangue ou derivados. As crianas
maiores tambm podem ser operadas com
a aplicao integral desse conjunto de estratgias. Neonatos, apesar das maiores
dificuldades que apresentam podem, pelo
menos em casos selecionados, ser includos
nos programas de cirurgia cardaca sem o
emprego de sangue.
SINTONIA E COORDENAO
No uma observao rara, infelizmente, a equipe cirrgica, o anestesista e o perfusionista utilizarem todos os recursos disponveis para conduzir o procedimento cirrgico
sem a administrao de sangue ou derivados.
Entretanto, ao ser admitido na unidade de
ps operatrio, o paciente recebe como primeira medida de reparo da palidez cutnea,
uma ou mais unidades de sangue. Isso reflete
a absoluta falta de entrosamento e comunicao entre os diversos membros da equipe
multidisciplinar que cuida dos pacientes submetidos cirurgia cardaca. O sucesso de
qualquer programa de reduo ou de completa eliminao das transfuses de sangue
de doadores, depende do estabelecimento de
protocolos rgidos, amplamente discutidos e
adotados por todos os membros da equipe.
Apenas o entrosamento da equipe e o trabalho coordenado so capazes de permitir o
xito dos programas de cirurgia cardiovascular sem a necessidade de transfuses de
sangue ou seus derivados.
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