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Perfuso para

pacientes gestantes

A gravidez modifica substancialmente


a fisiologia do organismo feminino. Em
conseqncia, os procedimentos mdicos
ou cirrgicos realizados durante a gestao,
devem levar em conta esse estado fisiolgico particular. A cirurgia cardaca com
circulao extracorprea em uma paciente grvida um procedimento de maior
complexidade, porque soma os efeitos da
anestesia, da cirurgia e da circulao extracorprea sobre dois organismos em situaes biolgicas distintas, o organismo
materno e o organismo fetal e no raro
que a equipe cirrgica tenha que administrar interesses opostos ou conflitantes entre os dois organismos.
A incidncia de doenas cardiovasculares entre as mulheres grvidas oscila de
acordo com o estgio de desenvolvimento
social e econmico dos diferentes pases,
bem como a qualidade da assistncia mdica e, eventualmente, cirrgica disponvel. No chamado primeiro mundo o problema de pequenas dimenses, enquanto nos pases mais pobres a mortalidade
materna e fetal ainda so bastante elevadas [1,2]. Os cuidados com a preveno das
doenas cardiovasculares, principalmente
a doena reumtica, contribuiram para a
reduo da incidncia dessa associao, nas
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33

trs ltimas dcadas. Apesar disso, nos


pases em desenvolvimento, a doena reumtica em associao com a gravidez persiste dentre as causas importantes de morbidade e mortalidade materna e fetal de
natureza no obsttrica [3]. No Brasil, a incidncia de cardiopatias na gravidez de
4,2%, oito vezes maior quando comparada
a estatsticas internacionais [4]. As cardiopatias so consideradas a maior causa indireta de morte materna no ciclo gravdicopuerperal.
Por diversas razes, que incluem a deciso materna, a desinformao ou a falta
de diagnstico cardiolgico, freqentemente, a associao de gestao e doena
cardaca identificada pelo aparecimento
dos sintomas da doena cardiovascular,
durante a evoluo natural da gravidez.
Quando as condies clnicas da gestante
cardiopata deterioram e a paciente tornase refratria ao tratamento mdico, indica-se a correo cirrgica da cardiopatia,
independente dos riscos que o procedimento possa oferecer ao organismo fetal.
Em geral, a indicao mdica visa preservar a vida materna em primeiro lugar e, se
possvel, a vida fetal.
Apesar da importncia da associao
entre cardiopatias e gravidez, a maior par-

CAPTULO 33 PERFUSO

te da literatura sobre o assunto, concentrase em relatos de casos, anlises de pequenos grupos de pacientes ou uma ocasional
reviso do tema [5].
CARDIOPATIAS E GRAVIDEZ
A associao entre a ocorrncia de gravidez em mulheres portadoras de cardiopatias diminuiu consideravelmente nas
reas mais desenvolvidas da Europa e da
Amrica do Norte. Entretanto, a incidncia de doenas cardacas continua elevada, especialmente a doena reumtica,
dentre as gestantes dos pases pobres ou
em desenvolvimento. Uma mdia internacional de 1 a 4% bastante representativa
da ocorrncia de doenas cardiovasculares dentre as gestantes. Rush e colaboradores [6] avaliaram retrospectivamente os
registros de 69 mulheres portadoras de cardiopatias que tiveram seus partos entre
1972 e 1976, correspondendo a 0,83% de
todos os partos de um grande hospital obsttrico na frica do Sul. A doena reumtica ocorreu em 65% do total das pacientes, enquanto as cardiopatias congnitas
contribuiram com 14%. Doze por cento das
mulheres haviam sido operadas antes da
gravidez e 9% apresentavam uma miscelnea de patologias cardacas. A mortalidade materna nessas mulheres foi de 7,17/
1000 partos, em comparao mortalidade de 0,46/1000 partos ocorridos nas mulheres sem cardiopatias atendidas na mesma instituio. Esses dados demonstram
que, nos anos setenta, a mortalidade materna foi 15 vezes maior, devido existncia de uma doena cardiovascular.
O interesse do perfusionista recai so-

PARA PACIENTES GESTANTES

bre 3 aspectos de importncia fundamental e diretamente relacionados associao de gravidez e cardiopatia severa, que
necessita de tratamento cirrgico:
1. Identificar a influncia dos diversos fatores da CEC sobre o organismo materno;
2. Identificar a influncia dos diversos fatores da CEC sobre o binnio feto-placenta, e;
3. Identificar os principais aspectos da CEC
que possam assegurar as melhores condies ao organismo materno e fetal e, desse
modo, reduzir a mortalidade e a morbidade dos procedimentos.
SRIES HISTRICAS DE CIRURGIA
CARDACA EM GESTANTES
Zitnik [7] publicou 20 casos de cirurgia
cardaca com CEC durante a gravidez, com
mortalidade materna de 5% e mortalidade
fetal de 33%. Becker [8], em 1983, relatou
os resultados de 68 casos de cirurgia cardaca com CEC durante a gravidez, coletados
dentre os membros da Society of Thoracic
Surgeons e observou que embora a mortalidade materna tivesse cado para 1,47%,
a mortalidade fetal permanecia alta, em
torno de 20%. Dentre as principais concluses do trabalho destacam-se a recomendao de evitar a perfuso hipotrmica e introduzir a monitorizao uterina e
fetal. Pomini e colaboradores [9] analisaram
os casos publicados entre 1958 e 1991 e
encontraram mortalidade materna de 3%
e mortalidade fetal de 20%. Um interessante estudo publicado por Born e colaboradores [10] documentou uma mortalidade
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

materna de 13% e mortalidade fetal de


33%, dentre 30 pacientes portadoras de
valvulopatias reumticas, operadas entre
1981 e 1992, enquanto Arnoni [11] obteve
mortalidade materna de 8,6% e mortalidade fetal de 18,6% em 74 pacientes operadas entre 1964 e 2002.
A reviso de Weiss [1] analisa os resultados de 161 casos publicados entre 1984
e 1996. Estes dados, muito provavelmente, constituem a amostra mais representativa dos resultados das duas ltimas dcadas. Nessa reviso, a mortalidade materna
foi de 6% enquanto a mortalidade fetal
manteve-se no patamar de 30%. A tabela
33.1. representa os dados estatsticos referentes s principais sries publicadas.
A interpretao dos dados da tabela
33.1. deve ser criteriosa. As estatsticas mais
antigas, anteriores dcada de setenta,
incluem um contingente de gestantes portadoras de estenose mitral reumtica, muitas das quais operadas com as tcnicas fechadas de valvotomia, sem o emprego da
CEC. Estes dados ainda demonstram que
os riscos maternos, principalmente partir dos anos 70 so substancialmente semelhantes aos riscos de pacientes no grvidas, operadas para corrigir leses cardacas idnticas. Os riscos relativos ao feto,

entretanto, continuam elevados e dependem de diversas condies, como a idade


gestacional e a natureza e a gravidade da
cardiopatia [1]. O material que compe a
tabela bastante heterogneo porque
originado em diferentes pases e instituies que representam um vasto universo
de cuidados mdicos, obsttricos,
cardiolgicos e cirrgicos. Em todos os estudos, contudo, a comissurotomia mitral
com CEC a operao mais freqentemente realizada. Apesar dessas ressalvas, podemos considerar que o material analisado representativo da mdia dos resultados obtidos internacionalmente.
A avaliao das condutas e dos resultados da cirurgia cardaca com circulao
extracorprea em mulheres grvidas, de um
modo geral, emergem da anlise de publicaes indexadas. Dentre 280 publicaes,
75 foram separadas para reviso [5, 12]; as
demais relatavam casos isolados ou limitavam-se aos aspectos cirrgicos, anestsicos ou obsttricos, sem maiores informaes referentes circulao extracorprea
na paciente grvida.
INFLUNCIA DO TIPO DE OPERAO
SOBRE A MORTALIDADE FETAL
O tipo e a severidade da cardiopatia

Tabela 33.1. Relaciona diversas sries da


literatura que ilustram a queda da
mortalidade materna e a manuteno da
mortalidade fetal, em funo dos fatores
agressores unidade feto-placentria
durante esses procedimentos cirrgicos.

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CAPTULO 33 PERFUSO

influem diretamente nos resultados do tratamento cirrgico. A tabela 33.2. ilustra a


influncia da cardiopatia, segundo os dados publicados por Parry [13].

Tabela 33.2. Ilustra a influncia do tipo da operao sobre


o resultado em relao s mortalidades materna e fetal.

Os efeitos deletrios da anestesia, da


cirurgia e da perfuso, refletem-se diretamente na mortalidade fetal. Esta maior
na substituio valvar, especialmente na
presena de endocardite bacteriana, no
fechamento dos shunts esquerda-direita
(CIA e CIV) e na correo dos aneurismas
articos. Esses dados tambm podem refletir a maior deteriorao clnica das pacientes antes da operao ou o tempo mais
prolongado de perfuso. O melhor conhecimento da influncia dos diversos fatores
da perfuso sobre o organismo fetal pode
contribuir para uma melhora substancial
dos resultados desses procedimentos.
INFLUNCIA DA CIRCULAO
EXTRACORPREA
A circulao extracorprea inclui um
conjunto de tcnicas capazes de comprometer o equilbrio biolgico do sistema
feto-placentrio, como a hipotermia, a hemodiluio, a anticoagulao e a perfuso
com fluxo linear ou contnuo. As pacientes em perfuso encontram-se em um es-

PARA PACIENTES GESTANTES

tado fisiolgico de grande labilidade em


relao presso arterial, hemostasia e
ao equilbrio cido-base [9]. A hemlise e a
destruio de plaquetas podem resultar na
liberao de substncias vasoativas ou txicas para o organismo fetal.
Quando consideramos as operaes
mais simples, como por exemplo a comissurotomia mitral, as diferenas relacionadas ao emprego da circulao extracorprea so pouco evidentes. Entretanto, nas
operaes mais prolongadas os efeitos da
circulao extracorprea sobre o organismo fetal tornam-se mais claros. H um significativo aumento da morbidade e da
mortalidade que podem atingir valores de
18 a 30 ou 33%.
PRINCIPAIS ASPECTOS DA
FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ
O perodo de durao da gravidez humana calculado partir da ltima menstruao em ciclos de 28 dias,
correspondendo ao total de 38 a 40 semanas ou 10 meses lunares. Este perodo
gestacional dividido em trimestres. O primeiro trimestre vai do primeiro dia da ltima menstruao at o final da 13a semana. O segundo trimestre compreende o intervalo entre a 14 a e a 27 a semana,
enquanto o terceiro trimestre estende-se
desde a 28a at a 40a semana.
A gravidez produz numerosas alteraes fisiolgicas no organismo feminino [14].
O volume intravascular aumenta de 30 a
50% em relao ao perodo pr-gestacional,
entre as 21a e a 24a semanas, enquanto o
consumo de oxignio se eleva em cerca de
25 a 30%. Em resposta a esse aumento da
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

pr-carga, o dbito cardaco aumenta proporcionalmente, mediante o aumento do


volume de ejeo e da freqncia cardaca. Em uma paciente com disfuno miocrdica, leso valvular, shunts intracardacos ou doena coronria, essas alteraes
podem ser mal toleradas. As resistncias
vasculares pulmonar e sistmica reduzemse, durante a gravidez. As pacientes com
shunts direita-esquerda so particularmente afetadas por essa alterao. Durante o
trabalho de parto e a expulso do concepto,
o dbito cardaco flutua acentuadamente,
o que representa um stress adicional ao
corao materno.
O estado de relativa hipercoagulabilidade que ocorre durante a gestao e o
puerprio, aumenta o risco de eventos
trombticos em pacientes com prteses artificiais ou fibrilao atrial e deve ser considerado na administrao e monitorizao
da heparina, durante a circulao extracorprea.
As principais alteraes da gravidez de
importncia para a circulao extracorprea esto relacionadas na tabela 33.3. [14 16]
, em comparao com o organismo feminino em que no existe gestao.

O efeito mais acentuado das alteraes


hemodinmicas produzidas pela gravidez
ocorre entre as vigsima e trigsima segunda semanas da gestao. Um estudo
prospectivo de 30 portadoras de estenose
mitral que iniciaram a gestao em classe
funcional I/II demonstrou que 86,7% delas evoluiram para a classe funcional III/IV,
das quais 67% no segundo trimestre, ilustrando a expressividade clnica da sobrecarga circulatria da gravidez [16].
PLACENTA
A placenta uma espcie de base,
sem a qual a gravidez simplesmente no
evolui. Pouco depois da sua formao, a
placenta assume o comando hormonal do
organismo materno, produzindo um hormnio chamado gonadotrofina corinica,
que indispensvel completa fixao
do embrio no tero e s existe durante
a gravidez. Ela tambm controla outros
hormnios fundamentais na gestao,
como o estrognio, a progesterona e o
lactognio, que vai determinar a produo de leite [17].
A placenta funciona como uma grande fstula artrio-venosa, que reduz consi-

Tabela 33.3. Ilustra as principais


alteraes da gravidez que exigem
cuidados especiais durante o preparo e a
conduo da perfuso. Os dados so
comparados com os dados coletados de
mulheres fora do perodo gestacional.

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CAPTULO 33 PERFUSO

deravelmente a resistncia vascular do organismo materno; a resistncia da circulao fetal, entretanto, mantm-se constante. A placenta tem um formato aproximadamente plano; de um lado ela adere
superfcie do tero, enquanto sua face externa fica voltada para o feto, ao qual se
liga pelo cordo umbilical. Isso no significa que a placenta faa uma ligao direta
entre o organismo da me e o feto. Pelo
contrrio, uma das suas tarefas mais importantes fazer a intermediao entre a circulao sangunea materna, fonte de nutrientes e oxignio e a circulao do feto,
inclusive filtrando o que pode ser nocivo ao desenvolvimento fetal. a chamada
barreira placentria, que impede ou, no
mnimo reduz, a passagem de vrus, bactrias e substncias nocivas, como o lcool e
a nicotina. Esses agressores podem chegar

PARA PACIENTES GESTANTES

circulao fetal em concentrao muito


inferior encontrada no sangue da me [18].
A placenta um rgo multifuncional
exclusivo da gravidez, que permite o transporte do oxignio da me para o feto e do
dixido de carbono (CO2) no sentido inverso. Permite tambm a passagem de nutrientes e hormnios para o feto e, do mesmo modo, permite a eliminao de dejetos
metablicos do feto no sangue materno,
para expulso do organismo.
O sangue materno e o sangue do feto
no se misturam na placenta. Ao contrrio, so separados por uma vasta superfcie que funciona de modo semelhante membrana alvolo-capilar dos pulmes, para as trocas gasosas e
semelhantes s membranas celulares dos
tecidos, para as trocas de substncias
nutritivas e de dejetos para eliminao.

Fig. 33.1. Em A, a placenta est indicada pela letra P. Da sua poro mdia emerge o cordo umbilical que faz a ligao
materno-fetal, para todas as trocas nutritivas. O diagrama B ilustra os principais componentes da placenta. O nmero
1 indica a separao entre a circulao do sangue materno e do sangue fetal por uma fina camada de membrana da
placenta, 2 indica a parede placentria que separa as circulaes, 3 ilustram os lagos sanguneos placentrios, 4
representa a camada interna do tero em que a placenta se insere, 5 e 6 representam uma veia uterina que leva o
sangue materno do retorno placentrio, 7 representa um ramo da artria uterina que irriga a placenta, 8 representa o
cordo umbilical, 9 representa uma das artrias umbilicais e 10 representa a veia umbilical.

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Graas s suas caractersticas, a placenta tem sido usada como oxigenador, nas
pesquisas com cirurgia cardaca fetal.
O sangue do feto atinge a placenta pelas duas artrias umbilicais que alcanam
as vilosidades corinicas e se distribuem
em uma vasta rede capilar. A rede capilar
une-se em caminho inverso at formar a
veia umbilical que retorna o sangue para o
feto, desembocando em parte na veia porta para atravessar o fgado e parte no
ductus venosus para alcanar diretamente a veia cava inferior. As trocas com o sangue materno ocorrem ao nvel da extensa
rede capilar das vilosidades corinicas [19].
A maior parte da placenta constituida
pelas vilosidades corinicas. O lado materno da placenta consiste do endomtrio,
interconectado parede uterina. Cerca de
75% do sangue uterino perfunde os espaos intervilosos que tem o formato de amplos lagos venosos na placa corinica, na
qual existem as vilosidades (figura 33.1).
Projees em formato de septos penetram
na placa corinica e servem para amortecer a presso do sangue nas vilosidades,
com o objetivo de favorecer as trocas com
o sangue do feto.
Embora seja um procedimento de risco, a cirurgia na paciente grvida pode ser
realizada sem interromper a gestao. A
observao da fisiologia especial da gravidez e a preservao funcional da unidade
feto-placentria permitem, na maioria das
vezes, a manuteno da gestao e o parto
de um feto vivel e sem seqelas.
INFLUNCIA DA IDADE FETAL
O perodo da gestao (idade gestaci630

onal) no momento em que a cirurgia cardaca realizada parece influir na morbidade e na mortalidade fetal. Quando a operao com circulao extracorprea
realizada no primeiro trimestre da gravidez, a incidncia de malformaes congnitas fetais maior [7, 20]. O risco de
teratognese pode ser devido a eventos da
circulao extracorprea, como a hipotenso, hipotermia e a hipxia. Apesar disso,
diversas pacientes que desconheciam a
existncia da gravidez, deram luz recm
natos normais, aps a cirurgia. Em virtude
dos riscos mais elevados de teratogenia, a
cirurgia cardaca deve ser evitada no primeiro trimestre da gravidez, sempre que
possvel. Para evitar que a cirurgia seja realizada sem que a existncia de gravidez
seja conhecida recomendvel investigar
a histria menstrual de toda mulher em idade frtil com vida sexual ativa, no pr-operatrio da cirurgia cardaca. Se necessrio,
um teste de gravidez deve ser realizado.
A realizao das cirurgias durante o
segundo trimestre parece ser a melhor recomendao, porque evita os riscos de
malformaes fetais, uma vez que o organismo fetal j est completamente formado. Alm disso, parece que a excitabilidade
uterina menor nesse perodo, o que reduz a incidncia de parto prematuro ou
abortamento [13, 21, 22].
Acredita-se que as operaes realizadas durante o perodo final da gravidez
(terceiro trimestre) tem as maiores
chances de desencadear o parto prematuro; alm disso, a sobrecarga hemodinmica materna maior [13, 23].
Em conseqncia dos progressos mais

CAPTULO 33 PERFUSO

recentes na assistncia aos neonatos e da


excelncia de muitas unidades de terapia
intensiva neonatal, a sobrevida dos prematuros com mais de 28 semanas de gestao
foi substancialmente elevada. Por essa razo, alguns autores recomendam realizar o
parto cesreo, antes do incio da circulao
extracorprea, com o objetivo de eliminar a
influncia da perfuso sobre a placenta e o
organismo fetal. Essa conduta parece aumentar o ndice de sobrevida fetal e acreditamos que dever receber a preferncia
das equipes, medida que a terapia intensiva neonatal aprimora os cuidados ministrados aos neonatos prematuros.
INFLUNCIA DA ANESTESIA
O procedimento anestsico de grande importncia na cirurgia das pacientes
gestantes, devido suscetibilidade do feto
s oscilaes hemodinmicas maternas. O
procedimento selecionado deve ser suficientemente seguro para o organismo materno e, ao mesmo tempo, deve apresentar
mnima ou nula interferncia com o organismo do fetal.
Embora diversos agentes anestsicos
tenham produzido efeitos indesejveis em
animais de laboratrio [24], esses resultados
no foram confirmados na experincia clnica. No se demonstrou efeito teratognico nos principais agentes usados em
anestesia, sejam anestsicos venosos, inalatrios, agentes paralizantes, anestsicos
locais ou agentes de pr-medicao [25, 26].
Strickland e colaboradores [27], da Mayo
Clinic, estudaram amplamente os efeitos
dos agentes anestsicos sobre o organismo
fetal, durante os procedimentos cirrgicos

PARA PACIENTES GESTANTES

em pacientes grvidas; sua publicao analisa os principais aspectos da anestesia em


gestantes, com grande profundidade.
INFLUNCIA DA CIRURGIA
Uma aprecivel soma de estudos demonstra que, sob o ponto de vista do organismo materno, a mortalidade e a morbidade dos procedimentos cirrgicos so semelhantes aos que se obtm nas pacientes
que so operadas na ausncia de gravidez.
A influncia do procedimento cirrgico
sobre o organismo fetal deve-se essencialmente ao tempo de durao do procedimento e, em conseqncia, ao tempo de
circulao extracorprea [1, 13]. A severidade
da cardiopatia, portanto, reflete sua influncia atravs a complexidade e a durao do
procedimento cirrgico corretivo. Desse
modo, as complicaes e a mortalidade
fetal nas disseces articas so superiores
s observadas na comissurotomia mitral ou
na troca valvar, por exemplo.
INFLUNCIA DA CIRCULAO
EXTRACORPREA
Os efeitos da circulao extracorprea
sobre o binmio feto-placenta so os principais determinantes da morbidade e da
mortalidade fetal, quando a cirurgia realizada em pacientes gestantes. A experincia demonstrou que a circulao extracorprea um procedimento bem tolerado
pela mulher grvida. Os potenciais efeitos
deletrios da CEC, incluem, principalmente, as alteraes da coagulao, alteraes
das funes dos componentes celulares e
proteicos do sangue, liberao de substncias vasoativas pelos leuccitos, ativao
631

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

do complemento, microembolismo de partculas e ar, fluxo linear no pulstil, hipotenso e hipotermia [14, 21, 28].
A maioria dos agentes nocivos da CEC
no atua diretamente sobre o organismo
fetal, mas sim sobre a placenta e a parede
uterina, enquanto outros, como a hiperpotassemia, por exemplo, podem afetar diretamente o organismo fetal.
EFEITOS DA CEC SOBRE
O TERO GRAVDICO
A CEC freqentemente desencadeia
contraes uterinas. Estas contraes so
consideradas um importante fator na
produo de morte fetal ou de parto
prematuro.
A hipotermia pode induzir distrbios
do equilbrio cido-base, alteraes da coagulao, arritmias diversas, fibrilao ventricular e pode suscitar o surgimento de
contraes uterinas [8, 29]. As contraes so
especialmente freqentes durante a fase de
reaquecimento aps hipotermia moderada
ou profunda [8, 21]. A ocorrncia das contraes uterinas indica que a perfuso normotrmica, sempre que possvel, deve ser
a primeira opo nas pacientes grvidas.
Quanto mais avanada a gestao mais
freqente torna-se o aparecimento das contraes (especialmente no terceiro trimestre). A causa permanece especulativa.
Contudo, admite-se que a diluio dos
hormnios protetores da gestao, especialmente a progesterona, pode produzir a
excitabilidade uterina. Por essa razo, alguns autores recomendam administrar
progesterona para estabilizar o tero, durante a perfuso [30]. Outros autores reco632

mendam o uso de agentes beta-agonistas,


como a ritodrina (Miodrina) ou a
isoxsuprina (Inibina). As contraes
uterinas na vigncia do fluxo linear (no
pulstil) da perfuso podem produzir insuficiente irrigao placentria capaz de desencadear hipxia fetal.
A monitorizao do tero, durante a
CEC, portanto, constitui um fator essencial para detectar o surgimento das contraes uterinas e possibilitar a sua inibio, antes que a hipxia possa produzir
bradicardia e sofrimento fetal [13].
Estudos em animais com perfuso hipotrmica tem demonstrado um aumento
na resistncia vascular e no tnus da parede uterina, capazes de reduzir a eficincia
das trocas gasosas nas vilosidades
placentrias. Demonstrou-se que, em hipotermia, a placenta no eficiente em
termos de trocas gasosas, fluxo transplacentrio e fluxo para os rgos fetais [9].
Apesar das preferncias e recomendaes em favor da perfuso normotrmica,
h circunstncias em que a indicao da
hipotermia mandatria, como demonstrado pelo caso relatado por Buffolo [29] em
que uma paciente de 28 anos de idade, com
21 semanas de gestao foi submetida
hipotermia profunda com parada circulatria, para correo de um aneurisma do
arco artico roto para o pulmo esquerdo.
O tempo de parada circulatria foi de 37
minutos temperatura de 19o C e houve
sobrevida de ambos, me e feto, nascido
aps 39 semanas de gestao, atravs de
parto cesreo. interessante notar que
houve parada dos batimentos fetais quando a temperatura materna atingiu os 24o C,

CAPTULO 33 PERFUSO

durante o resfriamento. Os autores usaram


terbutalina para inibir as contraes
uterinas desencadeadas no ps-operatrio
imediato. indiscutvel, nesse caso, que a
hipotermia foi capaz de proteger adequadamente os organismos materno e fetal.
EFEITOS DA CEC
SOBRE A PLACENTA
A funo da placenta durante a CEC
no depende apenas dos estmulos originados no lado materno da circulao mas
tambm de algumas respostas do feto. A
liberao de catecolaminas durante a perfuso pode produzir vasoconstrio dos
vasos placentrios capaz de levar hipxia
e acidose metablica fetal.
RESPOSTA FETAL CEC
No se dispe de estudos detalhados
analisando a resposta do feto circulao
extracorprea. Entretanto, a reviso minuciosa de diversos relatos permite concluir
que, quase invariavelmente, o feto demonstra alteraes na vigncia da circulao extracorprea.
A reao fetal mais comum a
bradicardia que, com grande freqncia,
ocorre logo nos primeiros minutos da perfuso [13, 31, 32]. Na maioria das vezes em que
ocorre, a bradicardia representa sofrimento fetal e deve ser criteriosamente
pesquisada. A causa da bradicardia fetal
do incio da perfuso no conhecida mas
parece estar relacionada s alteraes da
oxigenao ou do equilbrio cido-base. A
hipotermia tambm pode produz-la mas,
a bradicardia tambm ocorre na perfuso
normotrmica. Um grande nmero de au-

PARA PACIENTES GESTANTES

tores afirma que a perfuso normotrmica


com fluxo arterial elevado pode abolir a
resposta bradicrdica relacionada entrada em bypass. A causa mais provvel da
bradicardia reside nas alteraes hemodinmicas e na reduo da oxigenao do
sangue ao nvel da placenta. A eficincia
da oxigenao fetal, da eliminao do gs
carbnico e de dejetos cidos, depende da
excelncia da perfuso da placenta. No
incio da perfuso, a transio para o fluxo
linear da bomba arterial, a queda da presso arterial mdia (presso de perfuso)
produzida pela hemodiluio e outros fatores e a contrao ou o aumento do tnus
da parede uterina, contribuem para reduzir o fluxo sanguneo na placenta. A falta
do pulso arterial e a hipotenso ao nvel
da placenta conduzem hipoperfuso
placentria, que reduz a eficincia das trocas gasosas com o feto. Este, em conseqncia, torna-se hipxico e a primeira manifestao de sofrimento produzido pela
hipxia a bradicardia.
A freqncia cardaca fetal (FCF)
normal oscila em torno de 135 - 140 bpm,
mas aceitam-se como normais os limites
de 120 a 160 bpm. Na maioria das vezes
a FCF reduz-se para 100 a 115 bpm mas,
no raro, a FCF pode cair para 70 bpm
representando um grau considervel de
sofrimento fetal (hipxia). Quando a
FCF cai abaixo de 110 ou 120 bpm, o
aumento do fluxo de perfuso, freqentemente retorna a FCF aos valores anteriores [33]. Algumas vezes, o aumento da
PaO2 materna para 300 - 400 mmHg corrige a bradicardia, ao favorecer o intercmbio de oxignio com o feto. Alm de
633

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

reduzir a perfuso placentria, a hipotermia aumenta a afinidade da hemoglobina fetal pelo oxignio e pode dificultar a
liberao nos tecidos do organismo fetal.
O excesso de catecolaminas circulantes
produz elevao da resistncia vascular
perifrica do feto, que mal tolerada pelo
miocrdio fetal imaturo [13]. Esses aspectos
demonstram a vulnerabilidade do feto ao
excesso de catecolaminas que acompanha
a CEC. A resposta fetal ao stress da perfuso tambm contribui para a elevao do
teor de catecolaminas no seu organismo.
A experimentao com animais mostrou
que o bloqueio espinhal do feto abole a
resposta constritora e a produo de acidose
[34]
. Alguns agentes, como o halotano, produzem anestesia da paciente e do feto mas,
infelizmente, no bloqueiam a resposta do
organismo fetal ao excesso de catecolaminas e outros agentes vasoconstritores.
MONITORIZAO FETAL
DURANTE A PERFUSO
Os efeitos da CEC sobre a unidade fetoplacentria podem contribuir para interromper a gestao e/ou determinar sofrimento ou morte fetal. Por essa razo, alm
do sistema de monitorizao habitualmente
empregado para a paciente a ser submetida circulao extracorprea essencial a
monitorizao uterina e fetal, para a
deteco precoce das alteraes da
motilidade uterina e da freqncia cardaca do feto. Essa monitorizao vai permitir
alteraes da conduo da perfuso ou o
uso de drogas capazes de inibir ou minimizar aqueles efeitos indesejveis. Os principais mtodos de monitorizao utilizados
634

so a cardiotocografia, a dopplerometria e
a dopplerfluxometria.
CARDIOTOCOGRAFIA
O cardiotocgrafo um aparelho que
nos permite monitorizar simultaneamente
os batimentos cardacos fetais e as contraes uterinas. baseado na deteco de
potenciais eltricos, do mesmo modo que
o eletrocardiograma convencional. Uma
espcie de cinta abdominal contm dois
transdutores; um para a monitorizao dos
batimentos cardacos fetais e o outro para
detectar as contraes uterinas [33, 35, 36]. O
registro do cardiotocgrafo convencional
em papel, semelhante ao traado do eletrocardiograma e permite avaliar as variaes da freqncia cardaca fetal que, indiretamente, podem indicar sofrimento fetal
ou o efeito de drogas simpaticomimticas.
Um sistema mais moderno de tocgrafo utiliza ondas de rdio para transmitir os
dados ao monitor e registrador, eliminando os cabos que interferem com a mobilizao da paciente e, at certo ponto, so
um inconveniente adicional nos procedimentos de maior complexidade.
DOPPLEROMETRIA
Existem diversos monitores baseados
no efeito doppler que detectam os
batimentos cardacos fetais, emitem um
sinal sonoro e, ao mesmo tempo, emitem
um sinal digital para um osciloscpio ou
para um registrador em papel. A grande
dificuldade desses monitores manter o
transdutor adequadamente posicionado e
fixado na superfcie do abdomem da paciente. H, entretanto, probes especiais que

CAPTULO 33 PERFUSO

so colocados por via vaginal e permitem


a monitorizao criteriosa dos batimentos
fetais [35, 36].
DOPPLERFLUXOMETRIA
Alguns outros monitores, tambm baseados no efeito doppler, usam um
transdutor e podem detectar o fluxo-velocidade do sangue no cordo umbilical do
feto. Estes monitores so menos convenientes e requerem muita experincia com o
mtodo para a sua interpretao. Alm disso, pequenos movimentos do feto podem
modificar as relaes entre o transdutor e
o cordo umbilical e alterar a qualidade do
sinal emitido [35].
RECOMENDAES PARA A
PERFUSO NA GESTANTE
A circulao extracorprea para a paciente gestante deve considerar a fisiologia cardiovascular peculiar da gravidez, as
caractersticas circulatrias e respiratrias
da placenta, o efeito adverso de alguns fatores da perfuso sobre a unidade fetoplacentria e a menor tolerncia do feto s
alteraes cardio-respiratrias.
Apenas para facilitar a descrio e anlise, vamos considerar isoladamente, cada
um dos fatores da perfuso capazes de induzir alteraes da unidade feto-placentria ou do organismo fetal.
POSIO NA MESA CIRGICA
Especialmente para a cirurgia realizada no terceiro trimestre, a paciente gestante deve ser posicionada na mesa de operaes com uma elevao de 30 a 60 graus
do lado direito do corpo, com a finalidade

PARA PACIENTES GESTANTES

de promover a rotao da massa uterina


para a esquerda. O decbito dorsal simples,
especialmente aps o relaxamento muscular da anestesia, permite a compresso da
veia cava inferior pela massa uterina e reduz acentuadamente o retorno venoso.
Pode tambm ocorrer compresso da poro terminal da aorta abdominal, capaz de
reduzir o fluxo sanguneo do tero e produzir isquemia placentria e sofrimento ou
morte fetal.
AGENTES ANESTSICOS
Os anestesiologistas habitualmente
selecionam um conjunto de agentes anestsicos, analgsicos, indutores e relaxantes
musculares, sem efeitos apreciveis sobre
a placenta ou feto, para o procedimento
anestsico. Os principais aspectos da
anestesia na gestante submetida cirurgia
com circulao extracorprea foram revistos por Strickland [27] e Conroy [38].
PERFUSATO
A gravidez acompanha-se de um certo
grau de anemia, dita fisiolgica, que decorre de uma combinao de fatores, como a
reduo da produo de hemcias (carncia de ferro, vitamina B12, etc.) e o aumento do teor de gua no organismo da gestante. H tambm uma reduo de 10 a 20%
do valor da presso onctica.
O volume do perfusato deve ser pequeno, apenas o suficiente para iniciar a perfuso com uma margem de segurana.
Embora, a hemodiluio puramente cristalide tenha sido usada com sucesso, para
a perfuso de pacientes grvidas, h eventos de bradicardia fetal (sofrimento fetal),
635

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

se os valores de hematcrito so muito baixos. O melhor ambiente para o feto proporcionado pelo perfusato com hemodiluio apenas parcial, mantendo-se o
hematcrito acima de 25% (em torno de
30 a 34% se a cirurgia normotrmica) se
necessrio, com a adio de concentrado
de hemcias. A adio de plasma, albumina ou colides sintticos pode favorecer a
perfuso tissular e reduzir a formao de
edema, ao corrigir os valores da presso
onctica tpicos do estado gestacional.
O manitol atravessa a barreira
placentria, estimula a diurese do feto e se
concentra no lquido amnitico [39, 40]. A
adio de diurticos ao perfusato deve ser
parcimoniosa, apenas para estimular a
diurese materna durante a perfuso. A
furosemida (Lasix) pode ser usada em substituio ao manitol, embora tambm possa atravessar a barreira placentria e produzir diurese fetal, sem efeitos secundrios.
Entretanto, um perfusato oncoticamente
ajustado, pode dispensar a adio do
manitol. Na perfuso da gestante os diurticos devem se usados apenas quando necessrios e no rotineiramente, como na
perfuso convencional.
O pH do perfusato deve ser ajustado
antes do incio da perfuso, para preservar
a qualidade das trocas materno-fetais.
FLUXOS DE PERFUSO
unnime a recomendao do uso de
fluxos elevados de perfuso na paciente
gestante, com a finalidade de assegurar a
adequada troca gasosa feto-placentria,
durante o perodo da perfuso com fluxo
linear. Os fluxos devem variar entre 2,5 e
636

2,7 l/min/m2, equivalentes a aproximadamente 60 a 80 ml/kg/min (aumentado em


cerca de 20 a 40%), suficientes para manter uma presso arterial mdia (PAM) igual
ou superior a 70 mmHg (70 a 90 mmHg)
[36, 37, 41]
. Entretanto, o melhor indicador do
nvel pressrico deve ser a resposta fetal
perfuso; a ocorrncia de bradicardia um
bom indicador da necessidade de maior fluxo sanguneo placentrio. A ocorrncia de
bradicardia fetal uma indicao para aumentar o fluxo da perfuso; freqentemente a freqncia cardaca do feto retorna aos
valores normais. Existe uma correlao
bastante ntida entre a perfuso com fluxos altos, presso arterial mdia elevada,
cardiotocografia normal e evoluo fetal
favorvel.
FLUXOS DE GS NO OXIGENADOR
Recomenda-se manter a concentrao
de oxignio no gs instilado no oxigenador
mais elevada, para produzir uma PaO2 em
torno de 200 mmHg. Quando h bradicardia fetal acentuada, a PO2 do sangue arterial pode ser elevada at 400 mmHg, com
o objetivo de favorecer ao mximo o intercmbio de oxignio na placenta e, desse
modo, reverter o sofrimento fetal.
HIPOTERMIA
Numerosas evidncias clnicas e experimentais indicam que a hipotermia na paciente grvida produz efeitos capazes de
comprometer a harmonia das funes
fetais. Assali e Westin [42] demonstraram
em ces que, prximo do final da gravidez,
o resfriamento da paciente produz um
grande aumento do tnus e da resistncia

CAPTULO 33 PERFUSO

uterina, com acentuada reduo do fluxo


sanguneo uterino, independente de variaes do dbito cardaco. O aumento do
tnus uterino demonstrado pelo aumento da presso do lquido amnitico. A hipotermia tambm desperta contraes
uterinas, cujo mecanismo nessas circunstncias, no inteiramente conhecido.
O reaquecimento da paciente gestante do mesmo modo que o resfriamento,
pode determinar o aparecimento ou o
agravamento das contraes uterinas [29].
Alguns outros estudos experimentais
com cirurgia fetal tem demonstrado que
durante a hipotermia h deficincia das
trocas gasosas ao nvel da placenta, do fluxo de sangue placentrio e do fluxo sanguneo fetal [43, 44].
De um modo geral, quando a circulao extracorprea conduzida temperatura abaixo de 35o C, a mortalidade fetal
mais elevada [9]. Entretanto, h circunstncias em que o emprego da hipotermia
necessrio, como nos aneurismas do arco
artico, seu uso deve ser acompanhado de
medidas especiais, capazes de minorar os
efeitos indesejveis da hipotermia sobre a
placenta e o feto, na tentativa de assegurar a continuidade da gestao.
HEPARINIZAO
A heparina no atravessa a barreira
placentria e, portanto, no exerce qualquer ao anticoagulante sobre o feto. Entretanto, existe o risco da produo de hemorragia placentria e conseqente
abortamento fetal ou parto prematuro, diante de anticoagulao imoderada. As doses da heparina e o comportamento do tem-

PARA PACIENTES GESTANTES

po de coagulao ativado devem ser cuidadosamente avaliados, no sentido de


manter a anticoagulao em nveis seguros. Um valor de TCA entre 480 e 600 segundos, oferece anticoagulao adequada
para a circulao extracorprea. Valores
abaixo de 480 segundos podem permitir a
formao de fibrina no oxigenador; valores acima de 600 segundos so desnecessrios. Apesar dos riscos que acompanham
a anticoagulao. A hemorragia placentria
no ocorrncia comum na perfuso das
pacientes gestantes [3, 5, 12].
DROGAS VASOATIVAS
Sob determinadas circunstncias pode
ser necessria a administrao de drogas,
com o objetivo de modificar certos parmetros maternos. Agentes vasoativos devem
ser usados com muito critrio, na paciente
grvida. H controvrsias em relao aos
efeitos das drogas vasoativas sobre o fluxo
tero-placentrio. O fluxo sanguneo
uterino depende de um forte controle alfaadrenrgico. Os vasopressores alfa-adrenrgicos reduzem o fluxo tero-placentrio. A efedrina parece no modificar
acentuadamente o fluxo sanguneo teroplacentrio, bem como a dopamina, em doses inferiores a 5 microgramas/kg/min.
Alguns autores [20] recomendam o uso
de isoproterenol (isoprenalina) aps a perfuso, como agente inotrpico. A droga
tem a vantagem do efeito inotrpico positivo sobre a freqncia cardaca materna e
fetal. Uma infuso de isoprenalina na dose
de 0,5 at o mximo de 5 microgramas/kg/
min pode ser usada com bons resultados.
A mnima dose efetiva deve ser mantida.
637

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Para produzir vasodilatao perifrica,


sem induzir efeitos indesejveis sobre a circulao placentria e fetal, recomenda-se
a hidralazina, em infuso venosa. A droga
produz reduo de cerca de 20 a 30% da
presso arterial mdia, ao mesmo tempo em
que aumenta o fluxo sanguneo renal e tero-placentrio. A dose habitualmente recomendada para a hidralazina 10 a 20
mg em bolus ou em infuso de 1,5
microgramas/kg/min.
EQUILBRIO CIDO-BASE
Os desvios do equilbrio cido-base no
so bem tolerados pelo feto; suas conseqncias mais imediatas so as alteraes da
eficincia das trocas gasosas ao nvel
placentrio. A perfuso normotmica favorece a monitorizao e o controle do
equilbrio cido-base. As alteraes so
menores e so mais facilmente interpretadas e corrigidas. A acidose metablica (hipoperfuso tissular) e a alcalose respiratria (remoo excessiva de CO 2 no
oxigenador) so as nicas alteraes que
ocorrem durante a perfuso; ambas podem
ser corrigidas pelo aumento do fluxo de
perfuso ou pela reduo do fluxo de gs
instilado no oxigenador.
Diante da necessidade de utilizar hipotermia moderada ou profunda, as alteraes do equilbrio cido-base podem ser
mais amplas e significativas. No h, como
na perfuso de pacientes no gestantes,
uma conduta unanimemente aceita para
manipular o equilbrio cido-base. Nessas
circunstncias, talvez seja mais prudente a
conduta mais conservadora do protocolo
alfa-stat, em que o pH permitido elevar638

se de acordo com a reduo temperatura,


enquanto a PCO2 reflete a menor produo de dixido de carbono pelos tecidos
hipotrmicos. No h referncias na literatura administrao de CO2 adicional
ao gs do oxigenador, para manter o pH
inalterado em 7,4 em qualquer temperatura (protocolo pH stat).
PROTEO DO MIOCRDIO
Uma variedade de mtodos de proteo do miocrdio tem sido usados na cirurgia cardaca de pacientes gestantes. A
literatura mais recente est concentrada no
uso da cardioplegia cristalide ou sangunea. Embora pouco referido, importante
acentuar que, independente do tipo de
cardioplegia (cristalide ou sangunea) e
da via de administrao (antergrada/retrgrada ou combinada), importante aspirar-se o resduo do trio direito (ou dos
stios coronrios), para evitar a hiperpotassemia do perfusato e seus efeitos deletrios sobre o corao fetal (bradicardia,
distrbios da conduo ou assistolia). Esse
cuidado especialmente importante nos
procedimentos prolongados ou quando se
usa a cardioplegia contnua[9,30].
CONDUTA NA BRADICARDIA FETAL
Durante a gestao e o trabalho de parto, a bradicardia fetal sempre indicativa
de sofrimento fetal, exceto nas raras eventualidades em que h bloqueio congnito
da conduo trio-ventricular (BAV congnito). Durante a circulao extracorprea da paciente gestante, a ocorrncia de
bradicardia fetal tem o mesmo significado.
A monotorizao dos batimentos carda-

CAPTULO 33 PERFUSO

cos fetais, durante a perfuso, portanto,


essencial para determinar o estado funcional do feto e suas necessidades mais imediatas.
No incio da perfuso, a transio da
circulao normal para a circulao extracorprea, quase sistematicamente, produz
bradicardia fetal que dura apenas uns poucos minutos e parece estar relacionada
hipotenso e queda da resistncia
vascular perifrica prprias da entrada em
bypass [9]. Essa bradicardia costuma ser
leve e a freqncia cardaca fetal se mantm em torno dos 100 a 120 bpm.
Uma variedade de agentes da CEC tem
sido apontada como indutores de
bradicardia fetal, dos quais os mais importantes so a hipotenso, a hipotermia, a
hipxia e a acidose metablica. Essa
bradicardia pode ser severa e os batimentos
fetais podem alcanar a freqncia de 80/
minuto. A maioria dos autores associa essa
bradicardia hipxia fetal, conseqente
reduo da eficincia das trocas gasosas ao
nvel da placenta. Em geral, o fator
causativo determina a reduo do fluxo
sanguneo transplacentrio e deteriora as
trocas materno-fetais.
Na maioria das vezes, o aumento do
fluxo da perfuso e o aumento da concentrao de oxignio no gs inspirado (FiO2),
elevando a PO2 arterial para valores de 200
a 400 mmHg, podem corrigir a bradicardia.
Se, apesar do aumento do fluxo arterial, a
presso arterial mdia continuar baixa,
pode ser tentado um ligeiro suporte farmacolgico com a efedrina. De um modo geral, os episdios de bradicardia fetal podem
ser revertidos pela manipulao do fluxo

PARA PACIENTES GESTANTES

de perfuso, da presso arterial mdia e da


PO2. Quando h acidose, a sua correo
produz o mesmo resultado. Em um nmero de casos, a bradicardia fetal persiste durante todo o perodo da perfuso e regride
com o retorno circulao normal, ou logo
aps. Quando a bradicardia persiste no psoperatrio imediato, o risco de morte fetal
intra-uterina aumenta substancialmente.
CONDUTA NAS
CONTRAES UTERINAS
A circulao extracorprea um agente estimulador das contraes uterinas [44,
45]
. Existe uma maior incidncia de bito
fetal nas pacientes com contraes uterinas
intensas e prolongadas.
A diluio dos hormnios da gravidez,
particularmente da progesterona, tem sido
apontada como causa das contraes
uterinas. A hipotenso, a hipotermia e o
reaquecimento, do mesmo modo, podem
produzir a hiperexcitabilidade uterina.
Quanto maior a idade gestacional, tanto
mais facilmente surgem as contraes
uterinas durante a perfuso. As contraes
uterinas podem levar insuficincia
placentria e produzir hipxia fetal.
A correo dos fatores capazes de causar as contraes, como a hipotermia e a
hipxia, pode minimizar ou abolir as contraes uterinas. Quando isso no ocorre,
recomenda-se o uso de agentes tocolticos.
A presena de um obstetra na sala de
operaes indispensvel durante a cirurgia
em pacientes grvidas. A monitorizao fetal
e das contraes uterinas so melhor
conduzidas por esse especialista. Alm disso,
a administrao dos agentes tocolticos
639

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

deve ser feita sob a sua orientao.


A administrao de certos agentes
agonistas beta [33] e a infuso venosa de
solues de lcool [32] podem fazer cessar
as contraes uterinas. A ritodrina
(Miodrina) um agente beta agonista, bastante usado na inibio das contraes
uterinas, na dose de 50 a 150 microgramas/
minuto, durante 12 horas contnuas. A
terbulina (Bricanyl) um agente estimulador dos receptores beta adrenrgicos, eficaz na interrupo do trabalho de parto
prematuro, por inibio das contraes
uterinas. A dose inicial recomendada de
10 microgramas/minuto que pode se aumentada at 80 microgramas/minuto, at
que se atinja a supresso das contraes. A
dose eficaz da droga deve ser mantida por

640

cerca de 4 horas. A infuso venosa de lcool citada como eficaz na interrupo


das contraes uterinas, mas no h relatos do seu uso nem de potenciais efeitos
sobre o feto.
A perfuso de pacientes gestantes requer um maior conhecimento da fisiologia
da gravidez e, principalmente, dos mecanismos de trocas gasosas ao nvel da placenta. Com o moderno desenvolvimento
das tcnicas invasivas, como a valvoplastia
por balo, certamente os casos de estenose
mitral em mulheres jovens deixaro de
merecer tratamento cirrgico. Por essa razo, os nossos servios sero reservados
para as gestantes portadoras de cardiopatias mais complexas, nas quais a mortalidade fetal ainda elevada.

CAPTULO 33 PERFUSO

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