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Perfuso para Cirurgia

Minimamente Invasiva

Uma das mais importantes tendncias


dos anos noventa foi a busca de mtodos
capazes de permitir a reduo do trauma
que acompanha os procedimentos de cirurgia cardaca com circulao extracorprea. A primeira iniciativa nesse sentido
foi a redescoberta dos procedimentos de
revascularizao do miocrdio sem o emprego do suporte circulatrio da circulao
extracorprea, ou seja, com o corao batendo. Esse procedimento foi inicialmente descrito por Kolessov [1] em 1967 mas,
apenas na ltima dcada foi popularizado,
dentre outros, por Bennetti [2], na Argentina e Buffolo [3], no Brasil. Modernamente, a cirurgia de revascularizao do miocrdio sem o uso da circulao extracorprea adquiriu identidade prpria e, em
conseqncia, muitos autores preferem a
sua excluso do grupo de operaes considerado cirurgia minimamente invasiva,
apesar da ausncia do trauma e das reaes
dependentes da circulao extracorprea.
Estimulados pelos bons resultados da
revascularizao sem bomba, diversos
autores procuraram minimizar a agresso
e o trauma dos procedimentos reduzindo
o tamanho das incises, combinando incises menores ou utilizando equipamento
de videoscopia, para a viso indireta das

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estruturas cardiovasculares [4 - 6].


Uma empresa americana, a Heartport
[7, 8]
, desenvolveu uma tecnologia bastante
sofisticada e complexa para a realizao de
operaes atravs de mini-incises combinadas ao uso de cnulas, cateteres e instrumentos especiais, endovasculares, para
a circulao extracorprea. Essas tcnicas
foram denominadas minimamente invasivas e buscam, essencialmente, amenizar os
principais inconvenientes da cirurgia convencional. A variedade dos procedimentos torna o conceito de cirurgia minimamente invasiva, relativamente amplo e
impreciso.
Os principais objetivos da cirurgia minimamente invasiva so enumerados a
seguir:
Reduzir o trauma cirrgico e a extenso
do processo cicatricial;
Reduzir o tempo de internao na unidade de terapia intensiva;
Reduzir o tempo total de internao hospitalar;
Reduzir ou abolir os efeitos indesejveis da
circulao extracorprea;
Rduzir a intensidade da resposta inflamatria sistmica do organismo;
Reduzir o custo dos procedimentos; e, finalmente,
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Oferecer melhor resultado cosmtico.


Os procedimentos de cirurgia minimamente invasiva podem ser classificados em
trs grupos:
1. Revascularizao do miocrdio sem
circulao extracorprea
2. Cirurgia atravs de incises alternativas
3. Cirurgia atravs de mini-incises
com circulao extracorprea
a. Cirurgia com perfuso endovascular (port-access)
CIRURGIA CARDACA SEM
CIRCULAO EXTRACORPREA
A cirurgia de revascularizao do miocrdio sem o uso da circulao extracorprea um procedimento que conquistou
um grande nmero de adeptos, durante os
anos noventa. Os resultados imediatos e
de mdio prazo so satisfatrios, quando
comparados aos resultados obtidos com a
cirurgia convencional. Em determinados
subgrupos de pacientes, os resultados iniciais superam os obtidos com as tcnicas
que utilizam o suporte da circulao extracorprea [9, 10].
Todos os detalhes do procedimento de
revascularizao do miocrdio foram
reavaliados com o objetivo de criar novos
padres para essas operaes. A esternotomia mediana clssica, em certos casos,
cedeu lugar toracotomia anterior, inicialmente para a construo de pontes para
uma nica artria coronria. O sucesso
obtido com essa tcnica estimulou os cirurgies a reduzir a extenso da inciso
cutnea da esternotomia e estender a operao aos pacientes portadores de leses
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de mltipla artrias coronrias. Essa cirurgia procura oferecer a revascularizao mais


extensa possvel e tornou-se internacionalmente conhecida pela sigla OPCAB, derivada da denominao off-pump coronary
artery bypass que pode ser traduzida livremente por pontes para artrias coronrias
sem uso de bomba [11, 12].
Um dos grandes inconvenientes dessa
tcnica consiste no baixo grau de reprodutibilidade; cirurgies mais rpidos e habilidosos obtm resultados que no podem ser
comparados aos resultados obtidos por
equipes menos experientes ou por cirurgies menos treinados. Isso faz com que numerosas equipes prefiram manter a revascularizao com o suporte da circulao
extracorprea como o seu procedimento
padro [1,13,14].
Algumas das dificuldades tcnicas na
construo de delicadas anastomoses coronarianas com o corao batendo foram
suplantadas pela introduo de diversos
complementos que incluem os estabilizadores mecnicos [1,15]. Esses dispositivos
permitem estabilizar a regio em que a anastomose com a artria coronria construda; a regio permanece praticamente
imvel, enquanto o restante do corao
contrai normalmente. A figura 39.1 ilustra um dos diversos modelos de estabilizadores mecnicos disponveis. Um outro
dispositivo utiliza ventosas para estabilizar
a regio do miocrdio que contm a artria a ser revascularizada. A criatividade e
a experincia de diversas equipes possibilitaram o aparecimento de uma grande
variedade de tcnicas destinadas a estabilizar o corao com a inteno de facilitar

CAPTULO 39 PERFUSO PARA CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA

Fig. 39.1. Estabilizador em anel com brao para a imobilizao do segmento da parede miocrdica que contm a artria
coronria para receber a anastomose. O instrumento bastante eficaz na estabilizao da regio desejada e permite
a construo de anastomoses de boa qualidade.

a construo das anastomoses. Essas tcnicas variam desde a sustentao manual


at o uso de compressas abaixo e em torno
dos ventrculos. Torniquetes e oclusores
intra-coronrios complementam os recursos auxiliares para oferecer um campo operatrio imvel e exangue [16, 17].
Os procedimentos de cirurgia de revascularizao do miocrdio sem o emprego
da circulao extracorprea so realizados
sob heparinizao sistmica de baixa intensidade (1 - 2 mg/kg).
A anestesia de fundamental importncia nos procedimentos de revascularizao sem bomba. essencial a reduo da
freqncia cardaca, mediante a administrao de agentes farmacolgicos como o
verapamil, a nicardipina ou o esmolol. Essas drogas so bloqueadoras dos canais de

clcio ou so bloqueadores beta e sua escolha depende das preferncias da equipe.


A infuso de lquidos para aumentar a prcarga tambm contribui para manter a estabilidade hemodinmica necessria realizao do procedimento. A hipertenso
arterial deve ser evitada mediante o emprego judicioso de agentes vasodilatadores [1].
Apesar de todos os cuidados e da adequada padronizao tcnica da cirurgia,
alguns pacientes apresentam arritmias
ventriculares ou alteraes hemodinmicas que impedem a realizao do procedimento ou acrescentam riscos desnecessrios. Nessas circunstncias, a norma interromper o procedimento e reverter
tcnica convencional, mediante o suporte
da circulao extracorprea. Alguns centros estabelecem critrios para abortar o
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

procedimento sem bomba, tais como um


ndice cardaco inferior a 1,5 l/min/m2,
SvO2 abaixo de 60%, PAM inferior a 50
mmHg, arritmias malignas, alteraes do
segmento ST acima de 2 mm ou colapso
circulatrio, apesar da terapia intensiva [1].
A realizao desses procedimentos inclui a presena de um perfusionista na sala
de operaes, para oferecer suporte circulatrio, se necessrio, ou ainda, para o caso
da equipe cirrgica julgar, por qualquer razo, que a operao com circulao extracorprea pode ser uma melhor opo. Umas
poucas equipes, simplesmente mantm o
perfusionista em stand by e os equipamentos e materiais da perfuso disponveis
no centro cirrgico. A grande maioria das
equipes, muito acertadamente, prefere que
a bomba esteja completamente montada e
pronta para uso, caso seja necessrio. Dentre os que preferem a bomba montada na
sala de operaes h os que apenas requerem que os componentes da circulao
extracorprea sejam devidamente conctados entre si, porm mantm o circuito
seco, sem a adio do perfusato. Outras
equipes preferem que o circuito seja completamente montado e o perfusato seja
adicionado ao circuito. Essas decises dependem das preferncias e da experincia
da equipe cirrgica com o procedimento.
Alguns servios que mantm a bomba
montada, pronta para uso, determinaram
experimentalmente que a bomba seca
pode permanecer estril e em condies de
uso, por perodos de at 5 a 7 dias, desde
que guardadas em ambiente cirrgico, sem
trfego de pessoal.
Quando a circulao extracorprea se
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torna necessria, completa-se a dose


heparinizante e aps rpida canulao arterial e venosa as linhas so passadas da
bomba para o campo cirrgico, conectadas
s cnulas e a perfuso iniciada. A conduo da perfuso segue os protocolos descritos no captulo 24.
A cirurgia de revascularizao sem
bomba uma alternativa atraente, especialmente em determinados pacientes com
doenas associadas, idade avanada ou
contraindicaes ao uso da circulao extracorprea. A revascularizao total, dependendo da distribuio das mltiplas leses pode ser realizada por essa tcnica com
vantagens sobre o modelo clssico. Nos dias
atuais, algumas equipes compararm os resultados de longo prazo obtidos com a revascularizao do miocrdio com e sem o
suporte da circulao extracorprea. No
h uniformidade nas avaliaes e nos resultados. Certos grupos reduziram as indicaes para a cirurgia sem bomba, enquanto outros grupos, simplesmente, abandonaram o procedimento ou migraram para
a revascularizao com o suporte dos sistemas de minicirculao extracorprea.
CIRURGIA ATRAVS DE
INCISES ALTERNATIVAS
Diversas operaes podem ser realizadas, com sucesso, atravs de incises alternativas esternotomia mediana. Dentre as
incises alternativas esto o acesso
subxifoideo, a esternotomia limitada, a toracotomia anterior submamria limitada ou
uma inciso paraesternal, para citar apenas algumas. Essas vias de acesso podem
ser denominadas minitoracotomias. Seu

CAPTULO 39 PERFUSO PARA CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA

uso, cada vez mais freqente, oferece um


resultado esttico bastante apreciado pelos pacientes, alm de reduzir a morbidade
das operaes e o tempo de internao hospitalar. Nas minitoracotomias, devido ao
reduzido espao disponvel para a realizao do procedimento, muitas equipes preferem as canulaes perifricas para a circulao extracorprea, reservando, desse
modo, o pequeno campo de viso para a
realizao das intervenes. Essa abordagem ganhou bastante popularidade na correo das cardiopatias mais simples em crianas, como a comunicao interatrial e
outras [18]. A experincia das equipes permite ampliar o seu espectro de indicaes.
H equipes que corrigem a tetralogia de
Fallot mediante o acesso proporcionado por
algumas daquelas minitoracotomias [19 - 21].
As canulaes para a circulao extracorprea dependem do procedimento cirrgico a ser realizado e das preferncias da
equipe. A cnula arterial pode ser inserida
na aorta ascendente ou, alternativamente, em uma artria femoral. A canulao
venosa tambm pode ser feita de diversas
maneiras. O retorno venoso pode ser recolhido mediante a insero de uma nica
cnula diretamente no trio direito. Alternativamente, uma cnula longa pode ser
introduzida pela veia femoral, at o interior do trio direito. Nos casos em que a abertura do trio direito necessria, as veias
cava superior e inferior so canuladas diretamente. As cnulas venosas usadas nessas circunstncias podem ser de dimetros
menores que o habitual. Nesses casos, a
drenagem venosa para a perfuso, poder
ser insuficiente. H cnulas longas de pe-

queno calibre especialmente construdas


para a perfuso, nessa modalidade de cirurgia minimamente invasiva [22, 23].
A linha arterial no requer modificaes em relao configurao utilizada
na circulao extracorprea convencional.
O mesmo se aplica s linhas de gua para
o permutador de calor e linha de gs para
as trocas gasosas. Em virtude do reduzido
calibre das cnulas venosas, freqentemente, a sifonagem habitual insuficiente para
assegurar o retorno venoso necessrio. Com
o objetivo de aumentar a drenagem venosa e possibilitar um fluxo de perfuso adequado, utiliza-se presso negativa (vcuo),
ao invs da sifonagem simples. A aplicao de presso negativa linha venosa
permite a drenagem adequada do sangue
e a descompresso das cavidades cardacas direitas. A presso negativa para a drenagem venosa pode ser criada pela utilizao de uma bomba de roletes semi-oclusiva,
de uma bomba centrfuga ou pela aplicao de vcuo, diretamente ao reservatrio
venoso. Alguns sistemas mais sofisticados
utilizam uma bolsa inserida em uma cmara
de vcuo [24], para essa finalidade.
Algumas equipes fazem uso de uma
bomba de roletes tradicional, em que os
roletes so ajustados em uma posio semioclusiva para reduzir a intensidade da aspirao. A linha venosa conectada entrada da bomba de roletes que impulsiona
o sangue aspirado para o reservatrio venoso do oxigenador. Este mtodo bastante
simples e desfruta da preferncia de muitas equipes. Seu inconveniente a maior
dificuldade no controle da aspirao.
Freqentemente, as paredes dos vasos ou
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

do trio direito colapsam e interrompem


a drenagem [22, 25].
A drenagem venosa aumentada pela
aspirao do sangue do retorno venoso
com uma bomba centrfuga o mtodo seguinte em popularidade, na cirurgia minimamente invasiva. O fluxo pela bomba
centrfuga mais fcil de ser ajustado ao
retorno oferecido pelos pacientes. Alm
disso, as bombas centrfugas aspiram menos ar para a linha venosa. Essa modalidade denominada cintica e pode aumentar a drenagem venosa em 20 - 40%, conforme a presso negativa aplicada.
A aplicao de aspirao (linha de vcuo) ao reservatrio venoso cria o gradiente de presso capaz de oferecer a drena-

gem necessria. Nesse e nos sistemas anteriores ideal inserir um dispositivo capaz de medir a presso negativa para facilitar o controle do seu uso.
A drenagem venosa com o auxlio de
vcuo aplicado ao reservatrio venoso favorece o amplo escoamento do sangue venoso para o reservatrio do oxigenador e
propicia um campo operatrio exsangue
que facilita as manobras da equipe cirrgica. o mtodo mais usado na cirurgia minimamente invasiva e, sem dvida, constitui o mtodo que permite o melhor controle da intensidade do vcuo e permite a
mais fcil reverso do sistema para a drenagem por sifonagem, se necessrio.
O diagrama da figura 39.2 representa

Fig. 39.2. Ilustra um sistema de drenagem venosa assistida por vcuo aplicado no reservatrio de cardiotomia (e
venoso) de um oxigenador de membranas do tipo integrado. Em 1 est representada a linha venosa da qual parte uma
derivao para o monitor de presso negativa representado por 2. O nmero 3 representa o reservatrio do oxigenador
(venoso e de cardiotomia). 4 representa a linha de vcuo, conectada uma das entradas dos aspiradores (as demais
entradas, exceto as usada para os aspiradores do campo cirrgico, devem permanecer ocludas para permitir a criao
do vcuo). 5 representa o reservatrio coletor do vapor de gua que impede a sua progresso para a fonte de vcuo. 6
representa a vlvula reguladora do vcuo e 7 representa a fonte de vcuo. O nmero 8 representa a linha arterial. Aps
o cata-vapor est representado um Y com um dos ramos clampeado. A liberao do clamp elimina o vcuo
instantaneamente e o sistema reverte sifonagem convencional.

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CAPTULO 39 PERFUSO PARA CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA

uma modalidade de drenagem venosa com


o auxlio do vcuo. A linha venosa contm um monitor de presso negativa, situado antes da entrada do reservatrio venoso. Uma das vias de entrada de um aspirador conectada a uma fonte de vcuo,
cuja intensidade pode ser regulada. Essa
linha de vcuo contm um reservatrio
para coletar o vapor da gua e evitar a sua
penetrao na fonte de vcuo. Logo aps
o cata-vapor, h um pequeno Y que permite a sada de um ramo que constitui a
linha de escape, que pode ser aberta para
eliminar a ao do vcuo e reverter o sistema para a drenagem convencional, por
sifonagem simples. A vlvula reguladora e
a linha de escape permmitem limitar a presso negativa a valores de 40 a 80 mmHg,
conforme as necessidades de cada caso. O
ponto A do reservatrio conectado linha de entrada da bomba que vai impulsionar o sangue venoso para o compartimento das membranas [24,25].
O grande inconveniente da drenagem
venosa com o vcuo a possibilidade de
criar microbolhas, capazes de alcanar o
reservatrio das membranas e a linha arterial. Por essa razo, devemos sempre usar
um filtro na linha arterial, em todos os casos em que se utiliza a drenagem venosa
incentivada por vcuo. Alguns tipos de reservatrios especificamente desenhados
para essa aplicao acrescentam segurana ao mtodo e devero contribuir para a
sua utilizao mais ampla [26 - 29].
O sucesso obtido com o emprego do
vcuo para aumentar a drenagem venosa
prontificou numerosas equipes a adot-lo
mesmo nos procedimentos de circulao

extracorprea convencional. A cirurgia


cardaca peditrica, particularmente, tem
se beneficiado do mtodo pela completa
aspirao do sangue venoso que contribui
para manter o campo operatrio relativamente seco.
A possibilidade de aumentar a formao de microbolhas parece ser o grande inconveniente da drenagem venosa incentivada pela aplicao de presso negativa.
Por essa razo, no h indicao para o seu
uso na perfuso convencional. O emprego
desse recurso deve ser restrito aos casos em
que absolutamente essencial o aumento
da drenagem venosa.
CIRURGIA ATRAVS
DE MINI-INCISES
O mais novo conceito em cirurgia minimamente invasiva, combina minitoracotomias com viso direta ou mini-incises
com viso indireta atravs de videotoracoscopia, com um sistema de instrumentos especialmente construdos para a realizao da circulao extracorprea endovascular. Esse sistema foi patenteado pela
empresa americana HeartPort e procura
reduzir as dimenses das vias de acesso,
enquanto oferece o suporte da circulao
extracorprea para a realizao das operaes. Alguns instrumentos so inseridos
atravs de pequenas e mltiplas incises
na parede torcica.
O sistema de circulao extracorprea
endovascular consiste de um conjunto de
cnulas especiais que so introduzidas pelos vasos femorais. A cnula arterial tem
um lmen duplo que permite o retorno do
sangue oxigenado e, atravs o lmen
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

accessrio, permite a introduo de um


cateter com um balo na extremidade que,
quando inflado, oclui a aorta e funciona
como o clamp artico da cirurgia convencional. A cnula venosa introduzida pela
veia femoral e posicionada no interior do
trio direito. Cateteres especiais podem ser
introduzidos pela veia jugular, para alcanar o seio coronrio e permitir a infuso de
cardioplegia retrgrada. O maior inconveniente do mtodo que o correto posicionamento das cnulas e do balo endoartico devem ser acompanhados por fluoroscopia, na sala de operaes. Alm disso, a
curva de aprendizado parece muito longa,
em comparao com os outros mtodos de
cirurgia minimamente invasiva. O sistema
de circulao extracorprea endovascular
(port-access) foi introduzido em 1996 e
constitui o sistema menos invasivo conhecido. Faz parte do que se convencionou
chamar de cirurgia cardaca robtica, cuja
modalidade mais recente o sistema denominado da Vinci [7, 8].
O primeiro registro internacional
mostra resultados surpreendentes com a
tecnologia endovascular para a circulao extracorprea. A tcnica foi empregada em 1063 pacientes. Em 94% dos
casos foi possvel completar a operao.
Nos demais 6% foi necessrio reverter s
tcnicas convencionais.
A mortalidade foi baixa, de 1% para

704

os procedimentos de revascularizao,
3,3% para a substituio da vlvula mitral
e 1,5% para a plastia mitral. A morbidade
tambm foi baixa. Esses so resultados preliminares e, sem dvida, a populao estudada deve representar um grupo de casos
selecionados.
A introduo da cirurgia robtica e da
circulao extracorprea endovascular
recente e, portanto, de difcil avaliao. A
tecnologia de custo bastante elevado; seu
acesso restrito um pequeno grupo de equipes. pouco provvel que a tcnica encontre grande expanso no nosso meio, especialmente diante do reduzido potencial
econmico dos nossos sistemas de sade.
Na atualidade, cada equipe seleciona
um conjunto de procedimentos que considera mais adequados ou com os quais tem
maior experincia, para as aplicaes menos invasivas. A cirurgia minimamente
invasiva acrescenta complexidade aos procedimentos e, portanto, o seu emprego deve
ser avaliado com bastante critrio. Os principais benefcios, que incluem a reduo
da morbidade, reduo do tempo de
internao hospitalar e melhor resultado
cosmtico so bastante apreciados. Alguns
pacientes conhecedores do mtodo discutem o seu emprego com as equipes visando, especialmente, obter o melhor resultado cosmtico que as incises alternativas
proporcionam.

CAPTULO 39 PERFUSO PARA CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA

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