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CAP T U L O II

LA INTERRELACIN ENTRE
PRTESIS Y PERIODONCIA
Paulo Srgio Gomes Henriques
Lus Ramos Jnior
Andr Antonio Pelegrine
Pedro Garcia Coesta
Tomas Junge
Vinciuis Magalhes de Carvalho

1. INTRODUCCIN
La relacin saludable entre las restauraciones dentarias y el periodonto es de suma importancia para la
longevidad clnica con armona esttica de las restauraciones.
Si por un lado el periodonto debe estar en buen estado para que la rehabilitacin permanezca en ptimas
condiciones durante un perodo prolongado, por otro
lado la rehabilitacin protsica debe mostrar adaptacin con los tejidos periodontales para que stos puedan
permanecer saludables.
Para que el clnico pueda alcanzar esos objetivos
debe ser considerada la necesidad imperativa de un
diagnstico correcto y el planeamiento del caso, adems, obviamente, de una correcta ejecucin clnica
periodontal y protsica. Por lo tanto, antes de realizar el tratamiento rehabilitador, en muchas situacio-

nes clnicas es necesario un tratamiento periodontal


no quirrgico y/o quirrgico previo (Carranza et al.,
2004; Ramfjord, 1985). Una vez alcanzada la salud
periodontal, es necesaria una evaluacin con criterio
del periodonto remanente y del grado de movilidad de
los dientes, siendo necesaria, en muchas situaciones,
la ejecucin de exodoncias estratgicas, desde el punto
de vista rehabilitador.
Un periodonto saludable es alcanzado principalmente por la eliminacin correcta de los depsitos bacterianos de la superficie dental y por el mantenimiento
o restablecimiento de una relacin armoniosa entre los
tejidos periodontales y los mrgenes de las restauraciones. La eliminacin de los depsitos bacterianos no
calcificados es realizada principalmente por el control
correcto del biofilm bacteriano por medio del adecuado cepillado y la limpieza interproximal realizadas por
el paciente. Los depsitos mineralizados deben ser re-

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Rehabilitacin oral contempornea

movidos con criterio mediante raspaje, inclusive en sitios subgingivales, seguido por alisaje radicular preciso,
con o sin el auxilio del acceso periodontal quirrgico
(Lindhe, 1989). El mantenimiento o el logro de una
relacin correcta de los tejidos periodontales con los
mrgenes de las restauraciones depende, adems de
la ptima adaptacin de la restauracin, tambin de
la ausencia de invasin del espacio biolgico, que es
ocupado por los tejidos blandos presentes en la unin
dentogingival (Rosenberg et al., 1980).
A esas preocupaciones biofuncionales se adiciona la demanda esttica requerida actualmente por los
pacientes. Esa exigencia vuelve inviable, en la mayora de los casos, la ejecucin final de las preparaciones
en un nivel subgingival. Eso implica ms dificultades
tcnicas para adaptar de manera satisfactoria las prtesis y mantener la salud periodontal lograda previamente. Otro aspecto que debe ser considerado por
el planeamiento rehabilitador es la esttica gingival.
Desarmonas en el contorno gingival, sean en las partes dentadas o edntulas (de pnticos) implican una
desarmona de la sonrisa y deben ser corregidas en los
pacientes con sonrisa gingival.

2. ESPACIO BIOLGICO
Segn Rufenacht (1990), el conocimiento anatmico
de la unidad dentogingival es un requisito fundamental para el clnico preocupado en prevenir la violacin
de las condiciones necesarias para el mantenimiento
de la salud o colocar en riesgo el resultado fisioesttico
de cualquier procedimiento restaurador.
Por lo tanto, adems de la adaptacin precisa del
margen restaurador a la estructura dental y del perfil
ideal de emergencia de la prtesis, la localizacin de la
terminacin de la preparacin y, consecuentemente,
el borde de la restauracin, no deben invadir la regin
de la unin dentogingival denominada espacio biolgico. Al colocar el margen de la restauracin muy por
debajo del margen del tejido gingival, dicha restauracin coincidir con el aparato de insercin gingival,
interfiriendo en el espacio biolgico (Parma-Benfenati
et al., 1985). Se preconiza, cuando hay demanda esttica, posicionar el margen de la preparacin dentro del

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surco gingival, pero nunca en la insercin conjuntiva


(Armitage et al., 1977).
Un estudio realizado en cadveres por Gargulio et
al. (1961) determin los espacios promedio necesarios
hacia los tejidos gingivales. Segn los autores, la insercin del tejido conjuntivo ocupa un espacio promedio
de 1,07 mm encima del margen del hueso alveolar; y el
epitelio de unin ocupa 0,97 mm por encima de la insercin conjuntiva. La suma de esas dos medidas representa el tamao del espacio biolgico (esquema 2.1). Con
base en estos nmeros, se puede concluir que el margen
de la restauracin no debe ser posicionado a menos de
2 mm del hueso alveolar. El resultado de iatrogenias, en
ese sentido, derivan en inflamacin gingival o reabsorcin sea seguida de recesin gingival, en relacin a la
ausencia de acumulacin de biofilm bacteriano (Block,
1987). Por lo tanto, si la meta es esconder el borde de la
restauracin, se la debe extender apenas hasta el nivel
del surco histolgico, algo alrededor de 0,5 mm (Bral,
1989; Nevins, 1984). El surco gingival clnico no es un
parmetro adecuado para establecer ese lmite, pues su
profundidad depende de algunas variables: fuerza de
sondaje, calibre de la sonda y grado de inflamacin gingival (Grant et al., 1988).
Una vez invadido el espacio biolgico, sea por falta de cuidado del profesional durante la preparacin
para un pin intraradicular, por fractura o por caries
subgingival, el mismo debe ser restablecido antes de
la rehabilitacin. Esto puede ser hecho por medio de

0,69 mm surco
0,97 mm epitelio funcional
1,07 mm insercin conjuntiva

Esquema 2.1 Espacio biolgico.

Espacio
biolgico
2,04 mm

Captulo II LA INTERRELACIN ENTRE PRTESIS Y PERIODONCIA

ciruga para el aumento de la corona clnica con la


ejecucin de una osteotoma (Rosenberg et al., 1980),
por extrusin ortodntica (Ingber, 1995) o, aun, por la
combinacin de ambas tcnicas, distanciando el margen de la preparacin del nivel seo (Nevins, 1984).

Como ya fue mencionado, el reestablecimiento del espacio biolgico puede ser ejecutado por procedimientos quirrgicos (tcnica del tallado total con osteotoma) o no quirrgicos (tratamiento ortodntico).
El tratamiento quirrgico utiliza en la mayora
de las situaciones clnicas incisiones en bisel invertido (para remover un collarn gingival, suficiente para exponer la terminacin de la preparacin) seguido
por un tallado de espesor total (mucoperiosttico)
para exponer el margen seo. El restablecimiento del
espacio biolgico es hecho por osteotoma, realizada
con el auxilio de brocas o cinceles, con la finalidad de
mantener una distancia cresta sea- margen de la preparacin mayor o igual a 2,5 mm (prxima a 3 mm),

seguida por suturas que mantengan la terminacin de


la preparacin en el nivel supragingival o en gingival
(Johnson, 1990).
La traccin ortodntica da pie a que ocurra la extrusin dental, junto con la migracin de la cresta sea
y del tejido gingival adyacente alrededor de la corona,
pues ella estira las fibras colgenas, lo que genera tensin en el hueso alveolar (Reitan, 1967). Por lo tanto,
aun cuando la eleccin teraputica sea la traccin ortodntica, en la mayora de las veces ser necesaria
una ciruga periodontal complementaria. Adems, la
unidad gingival podra no acompaar al movimiento
del diente hacia oclusal, siendo un factor determinante la magnitud de la fuerza utilizada, que es proporcional a la velocidad del movimiento (Simon et al., 1980)
(Figs. 2.1 a 2.8) (caso gentilmente cedido por los Drs.
Srgio Siqueira Jr. y Ariovaldo Stefani).
Si se opta por la traccin ortodntica como conducta para restablecer el espacio biolgico, el clnico
puede esperar el resultado obtenido con el movimiento para decidir si proceder con una ciruga periodontal
complementaria o promover la separacin de las fibras
de insercin conjuntiva, mediante incisiones sulculares
realizadas con anestesia local, durante el perodo de extrusin dentaria. Este procedimiento impedir el acompaamiento del tejido seo en sentido coronal, junto
con el diente (Koslovsky et al., 1988).

Fig. 2.1 Vista frontal de la situacin inicial. Observar presencia de lesin cariosa en el remanente radicular en nivel
subgingival.

Fig. 2.2 Vista oclusal. Es fcil concluir que una ciruga de


aumento de corona clnica por vestibular, en estas condiciones, derivara en gran compromiso esttico.

3. PROCEDIMIENTOS PERIODONTALES
3.1 AUMENTO DE CORONA CLNICA PARA
RESTABLECER EL ESPACIO BIOLGICO

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Rehabilitacin oral contempornea

Fig. 2.3 Despus de la cementacin de un dispositivo intraradicular y la instalacin de una placa interoclusal, se inicia
la traccin ortodntica. Notar la distancia existente entre el
hilo intrarradicular y la placa.

Fig. 2.4 Traccin por medio de elstico ortodntico.

Fig. 2.5 Despus de la finalizacin de la traccin. Notar


la pequea distancia existente entre el hilo intrarradicular
y la placa. La dislocacin concomitante del tejido gingival
en sentido coronal se vuelve evidente, exigiendo una etapa
quirrgica complementaria.

Fig. 2.6 Complementacin quirrgica donde se realizaron


escisin del tejido gingival en exceso y una osteotoma (ciruga de aumento de corona clnica).

El criterio utilizado para seleccionar entre el abordaje con aumento de corona clnica o con traccin ortodntica es el mismo criterio usado para establecer la
viabilidad en si mantener o no el diente afectado por la
invasin del espacio biolgico, basado en tres criterios
segn Rufenacht (1990):
Esttica: el aumento quirrgico de la corona clnica, cuando es necesario solamente en uno o algunos
dientes anteriores, puede resultar en desarmona gin-

gival y, consecuentemente, en desarmona de la son


risa.
Remanente radicular: la ciruga no debe comprometer la estabilidad del diente y, por lo tanto, debemos
considerar la extensin de la osteotoma necesaria y
las dimensiones radiculares.
Compromiso de furcacin: el procedimiento no
debe exponer reas de furcacin o que podran implicar
nuevos factores potencialmente patolgicos.

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