You are on page 1of 69

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA

NOMOR : …………………………………………
TENTANG
PANDUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA
DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA
MENIMBANG

: a. Bahwa

rumah

sakit

mempunyai

kewajiban

member

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai
acuan dalam melayani pasien.
c. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien.
d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Panduan Indikator
Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga sebagai

landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang
bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah
sakit.
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b, c dan d, perlu diterbitkan Peraturan Direktur
tentang Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah
Sunan Kalijaga

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit,
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992
MENGINGAT

:

tentang Pokok-Pokok Kesehatan,
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit,
4. Keputusan Menteri

Kesehatan

Nomor

129/Menkes/SK

II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/SK
III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja,

M E M U T U S K AN :
MENETAPKAN

:

KESATU

: Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan
Kalijaga sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini.

KEDUA

: Direktur

rumah

sakit

berpartisipasi

dalam

perencanaan,

monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
KETIGA

: Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu
dan keselamatan pasien.

KEEMPAT

: Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sunan

Kalijaga

dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak.
KELIMA

: Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Demak
Tanggal :

2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH SUNAN KALIJAGA
KABUPATEN DEMAK

Dr. DEBY ARMAWATI, SpM
NIP. 19590820 1986 12 2 001

fasilitas. yaitu: 1. organisasi. obat. Latar Belakang Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar. bahan teknologi. efisien dan efektif serta di berikan secara aman dan memuaskan sesuai norma. dan lain-lain. Menurut Donabedian.LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA NOMOR : TANGGAL : PANDUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KELIJAGA KABUPATEN DEMAK BAB I PENDAHULUAN A. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. seperti tenaga. informasi. hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen. dana. peralatan. pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 (tiga) variabel. Hubungan struktur . etika. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan.

Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukuryang lain. Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah Sakit(KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI) edisike 4 berlaku januari 2011. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan. Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit. 3. 2. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telahditetapkan. termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan mengukurkinerja rumah sakit secara nyata. merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat). tidak dapatdiketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baikpula. yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkanmasalah pada hasil (output). Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/ masyarakat). Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar danprosedur yang telah ditetapkan.dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang penting. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaianakreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat inputdan proses. bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien(PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang .

maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSUD Sunan .ada. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Alatukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik. Kepmenkes Nomor:1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta PermenkesNomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai denganSpecification Manual for The Joint Commission International Library of MeasuresVersion 2. Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumahsakit. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Sunan Kalijaga dapat seperti yangdiharapkan. khususnya di rumah sakitdisusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan.Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnyadapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimanaharus dipenuhi sesuai standar akreditasi.0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayananyang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruhlapisan masyarakat. Keputusan Menteri Nomor:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Kesehatan Standar Republik Minimal Indonesia Pelayanan Rumah Sakitmenyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yangmemberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangatstrategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Undang-Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. Indikator muturumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. mutu pelayanan pendukung dantingkat kecanggihan.

langkahlangkahpelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu. c.Dalam buku panduanini diuraikan tentang pengertian. Tujuan umum : Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD Sunan Kalijaga. BAB II DEFINISI pelaporan untuk mengetahui .Bukupanduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Sunan Kalijaga dalammelaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Memperjelas alur pelaksanaan dan keberhasilan pelaksanaan indikator mutu. ruang lingkup indikator mutu. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang diperlukan tiap-tiap unit RS. penerapan dan pengukuran indicator mutu. b. Tujuan 1. Memudahkan unit dalam pelaksanaan.Kalijaga. B. 2. Tujuan khusus : a.

yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas. yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yangtelah ditentukan. yaitu cukup peka untuk mengukur. B. Indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan denganmenggunakan instrumen.Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator. Mutu C.Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indikator mutu. D. kriteria serta standar yang digunakan untukmengukur mutu pelayanan rumah sakit. Indikator Mutu Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutukeadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahanyang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk . Sahih (valid). baik inputnya. Menurut Crosby. Sensitif. yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akandinilai. Menurut WHO. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria: a. untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. sehimgga jumlahnya tidak perlubanyak. Spesifik. yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saatyang dinilai berulangkali. Dapat dipercaya (reliable). mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan(Conformance to requirement). A. prosesnya maupun outputnya. b. c. indikator adalah variabel yang digunakanuntuk mengukur perubahan. d.

high volume. pencatatan dan pelaporan. publikasi. H. Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuaidengan perencanaan.validasi. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisimenurut Mary Parker Follet). Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikanindikator mutu unit. sebagai upayapeningkatan mutu pelayanan. implementasi. G. pengorganisasian. pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit dengan kriteria high risk. benchmarking. Indikator Mutu Utama Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu.menilai mutu atau kualitasdari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit. highcost dan problem prone. dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secaraefektif dan efesien. analisa. Indikator Mutu Area Manajerial Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses me-manage/ mengatur dalam hal perencanaan. uji coba. Indikator Mutu Area Klinis Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis). sementara efisien berarti . monitoring dan evaluasi danbencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuaidengan yang diharapkan.pengkoordinasian. E. F.Dimana kegiatan validasi. Indikator Mutu Unit Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait. sosialisasi. monitoring danevaluasi.

terorganisir. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien. efisiensi. L. PIC. Indikator Mutu Area Jci Library Of Measure Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan/berdasar pada ketentuan Join Commision international Library of Measure. nominator. K. angka pasien Jatuh dengan cidera. sumber data. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap. kesinambungan pelayanan. angka pasien jatuh di pelayan rumah sakit. Dimensi Mutu Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanandilihat dari akses.bahwa tugas yang ada dilaksanakansecara benar. dimensi mutu. . J. Kamus Profil Indikator Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit.denominator. frekuensi pengumpulan data. keselamatan dan keamanan kenyamanan. standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indikator mutu. dan sesuai dengan jadwal/ target. angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit. I. didalamnya mencakup judul. tujuan. kompetensi teknis. dan hubungan antar manusiaberdasarkan WHO. efektifitas. definisi operasional. periode analisa. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI.

Sample Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut . berat. P. Definisi Operasional Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator. T.Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagaisumber. R. S. Standar/ Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan danwajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit.M. Sumber Data Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yangberhubungan langsung dengan persoalan. Periode Analisa Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yangdikumpulkan. Populasi Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono. nilaiatau mutu. berdasarkan tren yangmenuju kebaikan. Numerator/ Pembilang Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. Frekuensi Pengumpulan Data Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator. O. benchmarking dengan rumah sakit yang setara. 2007:90) U. N. Q. Denumerator/ Penyebut Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas.

Penyusunan Indikator Mutu Penyusunan indikator mutu terdiri atas: 1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu. . Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada direksi. 2.BAB III RUANG LINGKUP A.

Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit 1. analisa. publikasi. terdiri atas 16 indikator mutu (11 indikator mutu utama. validasi. Indikator Mutu Unit terdiri atas 21 indikator 5. C. benchmarking. Dengan rincian sebagai berikut: INDIKATOR MUTU UTAMA NO 1 2 3 4 5 INDIKATOR AREA KLINIS JUDUL INDIKATOR Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat Inap Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin(DR) Pelayanan radiologi dan Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto.3. 2013) 6. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien. uji coba. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Total indikator mutu seluruhnya adalah 52 indikator mutu yang terdiri dari 31 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 21 judul indikator mutu unit. terdiri atas 6 indikator mutu utama 4. 5 indikator Indikator International library) 2. Indikator Area Klinis. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator. yang akan diimplementasi di rumah sakit. sosialisasi. high volume. pencatatan dan pelaporan. meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu. tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data (Luwiharsi. high cost dan problem prone. pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit dengan kriteria high risk. implementasi. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu B. Tabel Judul Indikator Mutu Utama Adalah indikator mutu yang diutamakan. pencitraan diagnostik Prosedur bedah Kejadian Kematian di meja operasi Penggunaan antibiotika dan Penulisan resep sesuai formularium AREA INDIKATOR Asesmen pasien . Indikator Area Manajerial. monitoring dan evaluasi. terdiri atas 9 indikator mutu utama 3.

Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit. 4. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit. dan penggunaan catatan medis Pencegahan. Angka pemberian aspirin saat Kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI 2. isi. 5. pengendalian infeksi. surveylance dan pelaporan Riset klinis Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat Kejadian Reaksi anestesi Kejadian reaksi tranfusi Kelengkapan pengisian rekam medik 1 x 24 jam setelah selesai pelayanan Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus Penggunaan Inform Concent Pada Setiap Pasien Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah Sakit Indikator International library 1.6 7 8 9 10 11 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 obat lainnya Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC Anestesi dan penggunaan sedasi penggunaan darah dan produk darah Ketersediaan. Angka pasien Jatuh dengan cidera II. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama dirawat 3. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang kesehatan dan obat penting Resusitasi IGD untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pelaporan aktivitas yang Kelengkapan laporan HIV diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan Manajemen resiko Dilakukan FMEA setahun sekali Manajemen penggunaan sumberdaya Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Harapan dan kepuasan staf Demografi pasien dan diagnosisklinis Manajemen keuangan Utilitasi ruang VIP A Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan Tingkat Kepuasan Karyawan Laporan 10 besar penyakit Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di kasir .

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 12 Tranfusi Darah 1. tepat pasien operasi. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang 1. Kejadian Kematian di meja operasi 5 Persalinan dan Perinatalogi 1. Jam Visite Dokter Spesialis 4 Bedah Sentral 1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin(DR) 1. keluarga pasien dan staf. Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat 1. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas Peningkatan komunikasi Kelengkapan Pengisian Form konsultasi yangefektif melalui telepon dengan TBK Peningkatan keamanan obat Ketepatan penyimpanan obat high alert Kepastian tepat lokasi. operasi Pengurangan resiko infeksi Kepatuhan terhadap Hand Hygiene terkaitpelayaan kesehatan Pengurangan resiko jatuh Tidak adanya pasien jatuh di rawat inap INDIKATOR MUTU UNIT 1 Gawat Darurat 2 3 Rawat Jalan Rawat Inap 1. Waktu tunggu di rawat jalan 1. Kejadian reaksi tranfusi 13 Pelayanan GAKIN 1. 10 Farmasi 11 Gizi 1. III. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama< 72 Jam 7 8 Radiologi Laboratorium Patologi Klinik 9 Rehabilitasi Medik 1. Instalasi Waktu tunggu pelayanan Obat Racikan . tepat Tidak adanya kejadian salah tindakan saat prosedur. Kepuasan pelanggan.9 1 2 3 4 5 6 Pencegahan dan Edukasi hand hygiene bagi semua karyawan pengendalian dari kejadian Rumah Sakit yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien. Kejadian kematian ibu karena persalinan yang diakibatkan preeklamsi/eklamsia 6 Intensif 1.

Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono. sumber data. Baku mutu limbah cair 15 Pengelolaan limbah 16 Administrasi Management 17 Ambulance / kereta jenazah 1. frekuensi pengumpulan data. Luwharsih) E. Adanya anggota Tim PPI yang terlatih dan 1. periode analisa. Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah 19 Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit 1. definisi operasional.datang ke RS pada setiap unit pelayanan 14 Rekam Medik 1. dimensi mutu. standar. (Sumber: dr. Kamus Profil Indikator Mutu Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator. Populasi Dan Sampel Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah: 1. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit 18 Pemulasaraan Jenazah 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat 20 Pelayanan Laundry 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan 1. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan D. tujuan. Pada . Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. denumerator. 2007:90) 2. numerator. Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut. penanggungjawab. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang 21 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI ) 1.

ukuran sampel bukan menjadi nomor satu. Jika ukuran populasinya ≥ 100. I. Revisi Dan Menyepakati Bersama Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi. Implementasi Indikator Mutu Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangkameningkatkan mutu dan keselamatan pasien. maka sampelnya lebih bermanfaat. Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersamadilakukan sosialisasi kepada unit terkait. media informasi. Validasi Indikator Mutu Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan carayang sesuai bahwa setiap prosedur.majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan. maka sample = 10%. G. H. karena yang dipentingkan adalah kekayaan informasi. 3. Jumlah sample validasi yang digunakan: . b. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait. Jika ukuran populasinya diatas 1000. kegiatan atau mekanisme yang digunakan alamprosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai target(minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit-SPM RS). Uji Coba / Trial Indikator Mutu Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan ataudalam waktu yang telah ditentukan. sampelnya paling sedikit 30% F.penelitian yang menggunakan analisis kualitatif. J.Apakah dataatau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya. agar unit terkait dapat melakukan tindaklanjut. Menentukan jumlah sample a.

5. maka100% dijadikan sample validasi. kemudian diimplementasikan kepada unit terkait. Publikasi data c. setelah corrective action .Jika populasi ≥180. maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumusakurasi sebagai berikut: Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambiloleh orang kedua.Jika populasi ≤180. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal 3. Validasi data dilakukan saat: a. 6. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah 4. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu: 1. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 % 8. diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample. Dengan rumus akurasi : Jumlah Temuan _____________ X 100% Total Sampel 7. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaanakurasi cukup jauh. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui e. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yangberkompeten dengan dukungan teknologi. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadikesamaan atau perbedaan secara signifikan. 2. maka dilakukan corrective action. diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample validasi. Implementasi pengukuran proses baru b. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan d.

1.dilakukan. Analisa Data Indikator Mutu Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target).Instrumen atau data yang diorganisir. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil. 11. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan 3. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada DirekturRumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi dataterutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikanreliabilitas data. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari direksi ke pemilik rumah sakit setiap 1 (satu) tahun L. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action. K. 10. Bulanan Atau Tri Bulanan Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah . M. dengan menggunakan datastatistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat pimpinan. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengankebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukanoleh Direktur. 9. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan 2. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan. lakukanproses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90%. 12. setelah corrective action dilakukan pengukuranfrekuensi analisa data oleh unit. Data dari sasaran mutu baru. diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.

N. target atau prosesdengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner Benchmarking: a. Dengan RS lain 3. Dengan standar 4.Periode frekuensi pengukuran data sama 2. dalam periode tertentu. mencapai. Hubungan kompetitif . Di dalam RS/trend 2. Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA adalah: a. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan pemilik rumah sakit c. Bench Marking Internal / Eksternal Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu yangtelah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain.Unitnya setipe pada RSUD Sunan Kalijaga c. rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkandengan yang terbaik dari sejenisnya.Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam membahas. 1. Dengan melakukan atau melaluibencmarking. dan melakukan tindak lanjut mengenai indicator mutu. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yangberbeda dalam satu organisasi. dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan. dan mempertahankan best practicedengan cara membandingkan hasil data: 1. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatanberkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan ataueksternal untuk mengidentifikasi. Dengan best practice Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C b.Indikator sasaran mutunya sama b. Jenis layanan setipe d. mengevaluasi.

d. O. Jenis pasien yang dilayani e. Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA: Plan :plan lagi sesuatu yang baru. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu Monitoring indikator mutu adalah proses analisis. P. redesign lagi sesuatu yang baru Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan. Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalahkinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitaskinerja program/proyek . Ukuran organisasi f. 2008).Agar unitterkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telahdidapat. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website. Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerjabaru tersebut. Mading DanSosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait. Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut. penilaian dan pengumpulaninformasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapatmengidentifikasi persoalan. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari target diterimadikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon. Media Informasi. untuk menentukan bagus atau tidak. 2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutuselanjutnya. dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil ataubelum (Lienert. Lokasi geografis Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangatbermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untukmenetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetapmemperhatikan siklus PDCA.

Assess Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan informasi yang ditampilkan. Meassure Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal database 4. Do. pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan. pelaksanaan rencana kerja. 3. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga . serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. Design Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Study. pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu: 2. Action) PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja.Dalam program menjaga mutu. peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Sunan Kalijaga.

proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada. Redesign Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan proses PMKP.dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas. Q. Pelaporan Ke Direksi Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan sekali.Darilaporan tiap unit.Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada pemilik rumah sakit. BAB IV . Improvement Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya. hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali. 6. 5.

high cost. high volume. kemudian dilakukan pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD. OK. dengan target minimal mengacu pada SPM RS. Usulan Indikator Mutu Dari Unit Penetapan kebijakan. . SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk. SPO tentang indikator mutu. problem prone (Katz and Green cit Koentjoro. Usulan Indikator Mutu Utama PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSUD SUNAN KALIJAGA Instalasi : Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Formula Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab B. Rawat jalan. Rawat inap. ICU.TATALAKSANA A. panduan. 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit.

1.Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil indikator. laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan laporan.Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat Inap . PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSUD SUNAN KALIJAGA Instalasi/Unit : Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Formula Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab Disiapkan Oleh : Diperiksa oleh: Disetujui/ditunda/ (instalasi/unit RS) (Komite Mutu) ditolak (oleh direktur) Nama Jabatan Tanda Tangan C. AREA KLINIS 1. Untuk indikator mutu unit. Asesmen pasien 1. Profil Indikator Mutu Utama I.

kesinambungan pelayanan dan efisiensi . Kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tergambarnya tanggung jawab medis dalam memeriksa dan membuat asesmen awal yang menjalani rawat inap Jumlah pasien yang menjalani rawat inap mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam ≥ 80% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang menjalani rawat inap mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam Total pasien rawat inap dalam 1 bulan Rekam Medis ≥ 80% Kepala Instalasi Rawat Inap 2.Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab Efektifitas. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic 3.1.1. Kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan interpretasi hasil Laboratorium rawat inap Jumlah pemeriksaan rawat inap di jam kerja dengan waktu tunggu mulai processing sample sampai pembacaan hasil laboratorium darah rutin (DR) direalisasi < 3 jam sejumlah 100% 1 bulan 3 bulan Jumlah sample survey pemeriksaan lab DR rawat inap di jam kerja mulai dari proses sample sampai pembacaan hasil direalisasi <3 jam Total sample survey pemeriksaan lab DR yang dalam 1 bulan Buku ekspedisi Laboratorium 100% Kepala Instalasi Laboratorium 3. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR) Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR) Efektifitas. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Judul Indikator Dimensi Mutu Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Efektifitas. Pelayanan laboratorium 2.

1.1. Kejadian kematian di meja operasi Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab Kejadian kematian di meja operasi Keselamatan dan efektifitas Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dananestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi elektif berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun pembedahan 1 bulan 3 bulan Jumlah Pasien meninggal selama operasi berlangsung jumlah total pasien operasi Laporan operasi dan laporan anestesi ≤ 1% Kepala Instalasi Bedah Sentral 5. Prosedur bedah 4. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium Efisiensi Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada . Penggunaan antibiotika dan obat lainnya 5.Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu pasien rawat inap di jam kerja mulai pengambilan foto thorax sampai dibaca oleh dokter radiologi <3 jam sejumlah 100% 1 bulan 3 bulan Jumlah pemeriksaan foto thoraxpasien rawat inap di jam kerja mulai dari proses sampai pembacaan hasil direalisasi <3 jam Total survey pemeriksaan foto thorax rawat inap di jam kerjadalam 1 bulan Buku Ekspedisi Instalasi Radiologi 100% Kepala Instalasi Radiologi 4.

Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC 6.Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab pasien Jumlah resep di apotik rawat inap dengan penulisan obat sesuai dengan obat –obat dalam formularium RS dari seluruh jumlah sample resep sejumlah ≥ 80% 1 bulan 3 bulan Jumlah resep di apotik rawat inap yang sesuai dengan formularium RS Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan Resep dokter ≥ 80 % Kepala Instalasi Farmasi 6. anafilaktoid. dan hipertermia maligna pada anestesi umum dan regional 1 bulan 3 bulan . Kejadian Reaksi Anestesi Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Kejadian Reaksi anestesi Keselamatan Tidak terjadinya Komplikasi anestesi kerena reaksi anestesi umum dan regional Komplikasi anestesi karena reaksi anestesi pada operasi berupa reaksi anafilaktik. Anestesi dan penggunaan sedasi 7. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat Efisiensi Tergambarnya efektifitas dan keselamatan pelayanan obat kepada pasien Jumlah resep di apotik rawat inap tidak terbaca dan tidak terkonfirmasi kurang dari 10% 1 bulan 3 bulan Jumlah resep di apotik rawat inap yang tidak terbaca dan terkonfirmasi Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan Resep dokter ≥ 80 % Kepala Instalasi Farmasi 7.1.1.

01% Kepala Unit Bank Darah 9. 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang mengalami kejadian reaksi Denumerator tranfusi dalam satu bulan Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam Sumber Data (inklusi eksklusi) Standar Penanggungjawab dan bulan tersebut Survey ≤ 0. Kejadian Reaksi Tranfusi Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Kejadian Reaksi Tranfusi Keselamatan Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank Definisi Operasional darah Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah.1. hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai.Numerator Sumber Data (inklusi dan Jumlah komplikasi anestesi karena reaksi anestesi pada anestesi umum dan regional Jumah pasien yang dilakukan anestesi umum dan regional Lembar monitoring anestesi eksklusi) Standar Penanggungjawab ≤ 1% Kepala Instalasi Anestesi dan Rawat Intensif Denumerator 8.1. Ketersediaan. Penggunaan darah dan produk darah 8. infeksi akibat tranfusi. dan penggunaan catatan medik 9. isi. atau gangguan system imun sebagai akibat pemberian Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator tranfusi darah. dalam bentuk reaksi alergi. Kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai pelayanan Judul Indikator Dimensi Mutu Kelengkapan pengisian rekam medik 1x24 jam hari kerja setelah selesai pelayanan Kesinambungan pelayanan dan keselamatan .

Pencegahan. 1 bulan 3 bulan Jumlah rekam medis yang selesai 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai Pelayanan Jumlah rekam medis yang menjadi sample Survey ≥ 80% Kepala Seksi Rekam Medis 10. tindak lanjut. yg meliputi identitas pasien. Riset klinik 11. pengendalian infeksi. Penggunaan informed consent pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit . anamnesis. pelaksanan asuhan. resume pasien pulang sejumlah 80%. surveilan dan pelaporan 10. rencana asuhan.1.1. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami plebitis setelah diinfus sejumlah <30 % 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien rawat inap yang mengalami plebitis setelah di infus Jumlah pasien di rawat inap yang diinfus selama 1 (satu) bulan Data PPI <30% Komite PPI 11.Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medis Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dan selesai dalam waktu 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang.

Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab Penggunaan Informed Consent Pada Setiap Pasien Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah Sakit Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya penggunaan inform concent pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di RS Penggunaan inform consent pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakityang diberikan informed consent Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit survey. Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI Proses Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kegawat daruratan pada pasien dengan serangan jantung Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit untuk pasien yang berumur ≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI sejumlah ≥ 75 % 1 bulan 3 bulan Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu ≤ 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang datang di rumah sakit Rekam medik ≥ 75 % Kepala Seksi Pelayanan Medis . Rekam medik 100% Kepala Instalasi Diklat 12. Indikator International library 12.1.

3Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit Judul Indikator Angka Ulcus Dicubitus Pasien Tirah Baring Stadium Dimensi Mutu Tujuan Dua Atau Lebih Selama Perawatan Di Rumah Sakit Pencegahan Infeksi Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di Definisi Operasional rumah sakit Jumlah Ulcus dicubitus stadium 2 (dua) atau lebih yang didapat selama perawatan di rumah sakit setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator saat surveilan PPI sejumlah <5% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau Denumerator Sumber Data (inklusi dan lebih yang didapat selama perawatan di rumah sakit Total pasien yang dirawat di rumah sakit Laporan surveilan pasien dengan ulcus decubitus .2.12. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama dirawat Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama dirawat Efektifitas dan Keselamatan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam penatalaksanaan pasien ashma pada anak Jumlah pasien ashma pada anak yang masuk ke instalasi gawat darurat yang membutuhkan rawat inap dan mendapatkan Relievers (pelega) dalam 1 bulan 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien ashma pada anak yang mendapatkan Relievers (pelega) dalam 1 bulan Jumlah pasien ashma pada anak dalam 1 bulan Rekam medik ≥ 80% Kepala Seksi Pelayanan Medis 12.

4. asesmen intervensi eksklusi) Standar Penanggungjawab pasien jatuh ≤2% Kepala Seksi Asuhan Keperawatan . Angka pasien jatuh dengan cidera Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit Keselamatan pasien Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam Definisi Operasional keselamatan pasien Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun lebih besar selama perawatan di rumah Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator sakit adalah ≤2% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun Denumerator Sumber Data (inklusi dan lebih Jumlah seluruh pasien Laporan KMKP insident report.5. Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit Keselamatan pasien Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam Definisi Operasional keselamatan pasien Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan perawatan rumah sakit adalah ≤5% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera Jumlah seluruh pasien Laporan KMKP insident report.eksklusi) Standar Penanggungjawab < 5% Komite PPI 12. asesmen intervensi eksklusi) Standar Penanggungjawab pasien jatuh ≤5% Kepala Seksi Asuhan Keperawatan 12.

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien 1.1.II. Kelengkapan Laporan HIV Judul Indikator Kelengkapan Laporan HIV Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Efektifitas dan kesinambungan layanan Kepastian penegakan diagnosis HIV/AIDS Pencatatan dan pelaporan semua pasien HIV/AIDS Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator yang berobat di rumah sakit 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien HIV/AIDS yang dicatat dan . AREA MANAJEMEN 1. Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD Judul Indikator Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Dimensi Mutu Tujuan Resusitasi IGD Keselamatan pasien Tergambarnya kesiapan rumah sakit dalam menangani pasien yang membutuhkan resusitasi di Definisi Operasional IGD Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator IGD tersedia ≥80% 1 bulan 3 bulan Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi Denumerator IGD yang tersedia Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi Sumber Data (inklusi dan IGD yang harus tersedia Check List obat dan Alkes emergensi yang ada di eksklusi) Standar Penanggungjawab ruang resusitasi IGD ≥80% Kepala Bidang Pelayanan 2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan 2.1.

Denumerator Sumber Data (inklusi dan dilaporkan Jumlah pasien HIV/AIDS yang diperiksa Check list/ survei rekam medis eksklusi) Standar Penanggungjawab ≥90% Tim VCT 3. Manajemen Resiko 3.1. Tingkat Hunian ruang VIP A Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan Tingkat hunian ruang VIP A Efisiensi dan Efektifitas Tergambarnya Angka Tingkat hunian ruang VIP A Jumlah angka Tingkat hunian ruang VIP A ≥80 % 1 bulan 3 bulan Jumlah ruang perawatan VIP A yang terisi Jumlah seluruh ruang perawatan VIP A Sensus harian eksklusi) Standar Penanggungjawab ≥80 % Kepala Ruang VIP A 5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga 5. Manajemen Penggunaan Sumber Daya 4.1. Dilakukan FMEA setahun sekali Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab Dilakukan FMEA setahun sekali Keselamatan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien Dilakukannya FMEA setahun sekali 1 tahun 1 tahun Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 1 kali setahun Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 4.1. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap .

1. Tingkat Kepuasan Karyawan Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Tingkat Kepuasan Karyawan Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan manajemen yang Definisi Operasional mampu memuaskan para karyawan Pernyataan tentang persepsi karyawan terhadap Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator pelayanan yang diberikan oleh manajemen 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan Denumerator karyawan yang di survey Jumlah seluruh karyawan yang disurvei (minimal Sumber Data (inklusi dan n=50)dalam periode 1 bulan Survey eksklusi) Standar Penanggungjawab ≥ 80 % Kepala Bagian Tata Usaha 7. Laporan 10 (sepuluh) besar kasus penyakit rumah sakit. Harapan Dan Kepuasan Staf 6. Demografi pasien dan diagnosa klinis. .Judul Indikator Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Dimensi Mutu Tujuan Inap Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan rawat inap yang Definisi Operasional mampu memuaskan para pelanggan Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan oleh karyawan rumah Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator sakit di Rawat inap 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Denumerator rawat inap yang di survey Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei Sumber Data (inklusi dan (minimal n=50) Survey eksklusi) Standar Penanggungjawab ≥80 % Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik 6. 7.1.

8.1. Edukasi Hand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit Judul Indikator EdukasiHand hygiene bagi semua karyawan rumah Dimensi Mutu Tujuan sakit Keselamatan Tergambarnya kepedulian karyawan terhadap ke Definisi Operasional keamanan pasien dari infeksi Jumlah karyawan Rumah Sakit yang sudah mendapatkan pelatihan hand hygine dan dilakukan edukasi hand hygine ulang setiap 3 bulan sekali adalah ≥95% . Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di kasir Judul Indikator Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di kasir Dimensi Mutu Tujuan Kenyamanan Tergambarnya kepedulian kasir terhadap ketepatan Definisi Operasional waktu pemberian pelayanan Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam memberikan rincian biaya pasien (cetak billing) Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan rawat inap <2 jam sejumlah ≥ 80% 1 bulan 3 bulan Jumlah billing pasien yang pulang siap <2 jam Jumlah billing pasien seluruhnya Survey.1. keluarga pasien dan staf. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien. Register Rincian Biaya eksklusi) Standar Penanggungjawab ≥ 80% Kepala Sub Bagian Keuangan 9. Manajemen keuangan 8. 9.

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator 1 bulan 3 bulan Jumlah karyawan yang sudah mendapat pelatihan hand hygine dan atau edukasi hand hygine ulang 3 Denumerator Sumber Data (inklusi dan bulan sekali Jumlah seluruh karyawan Data PPI eksklusi) Standar Penanggungjawab ≥ 80% Komite PPI III.1. Peningkatan komunikasi yang efektif 2. Ketepatan identifikasi pasien 1. cepat. Kelengkapan pengisian form konsultasi melalui telepon dengan TBK Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Form konsultasi melalui Dimensi Mutu Tujuan telepon dengan TBK Teliti. tepat dan bertanggung jawab Mencegah kesalahan dalam penyampaian informasi . AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1.1 Pasien terpasang gelang identitas Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Pasien terpasang gelang identitas Keselamatan Untuk memastikan ketepatan identifikasi pasien sehingga dapat menghindari kesalahan dalam memberikan pelayanan kesehatan selama Definisi Operasional perawatan di Rumah Sakit Pasien rawat inap yang telah terpasang gelang identitas (nama dan Nomor CM) saat sampai di Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator ruang rawat inap. sejumlah 100 % 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas di Denumerator Sumber Data Standar Penanggungjawab ruang rawat inap Jumlah seluruh pasien di ruang rawat inap Survey 100% Kepala Instalasi Rawat Inap 2.

Definisi Operasional Dokter DPJP melakukan konfirmasi tertulis pada pelaporan TBK dalam waktu maksimal 1 x 24 jam Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator minimal ≥ 80 % 1 bulan 3 bulan Jumlah pelaporan TBK yang dikonfirmasi tertulis Denumerator Sumber Data Standar Penanggungjawab oleh DPJP Total jumlah pelaporan TBK Rekam medis rawat inap ≥ 80% Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang Rawat Inap 3. akurat . tepat pasien operasi 4. Ketepatan penyimpanan High Alert Medication (HAM) Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Ketepatan penyimpanan obat high alert Teliti.1.1. tepat. tepat. sesuai dengan standar prosedur Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator operasional penyimpanan HAM sebesar ≥95% 1 bulan 3 bulan Penyimpanan HAM yang sesuai SPO yang dipakai Denumerator Sumber Data (inklusi dan diruang rawat inap Jumlah total HAM di ruangrawat inap Check list penyimpanan HAM eksklusi) Standar Penanggungjawab ≥95% Kepala Instalasi Farmasi 4. akurat . selamat Untuk menghindari kesalahan pemberian High Allert Definisi Operasional Medication (HAM) Angka ketepatan penyimpanan HAM yang dipakai ruang rawat inap. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 3. tepat prosedur. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Teliti. selamat Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dankesesuian tindakan operasi dengan rencana Definisi Operasional yang telahditetapkan sesuai diagnosa Kejadian salah tindakan pada operasi adalah . Kepastian tepat lokasi.

laporan anestesi dan laporan (inklusi dan eksklusi) insiden dari KPRS/rekapitulasi laporan insiden dari Standar Penanggungjawab ruangan 0 (nol) Kepala Instalasi Bedah Sentral 5. Kelengkapan Pengisian form assesment rsiko jatuh di rawat inap Judul Indikator Kelengkapan Pengisian form assesment risiko .1.kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator tidak sesuai dengan yang direncanakan 0% 1 bulan 3 bulan jumlah pasien yang mengalami salah tindakan Denumerator Sumber Data operasi Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan Laporan operasi. Pengurangan resiko jatuh 6. Penguranagn resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 5.1. Angka kepatuhan hand hygiene Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Angka kepatuhan hand hygiene Kenyamanan dan keselamatan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang Definisi Operasional nyaman dan aman bagi pasien Jumlah perawat dan bidan rumah sakit dari seluruh sampel yangmelakukan cuci tangan setelah kontak dengan pasien sesuai standarWHO tahun 2007 di ruang perawatan sejumlah ≥85% 1 bulan 3 bulan Σ perawat dan bidan rumah sakit yang melakukan Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator cuci tangan setelahkontak dengan pasien sesuai Denumerator standar WHO di ruang perawatan Σ seluruh perawat dan bidan di rumah sakit yang Sumber dijadikan sample Form check list cuci tangan Data (inklusi eksklusi) Standar Penanggungjawab dan >85% Komite PPI 6.

cepat. . PELAYANAN GAWAT DARURAT 1. cepat dan tepat Tergambarnya kepatuhan pengkajian resiko jatuh Definisi Operasional dengan bukti pengisian form assesment risiko jatuh Pasien rawat inap dilakukan pengkajian risiko jatuh dengan menggunakan form assesment risiko jatuh Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator sebesar ≥ 85% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien form assesment risiko jatuh yang Denumerator terisi lengkap dan benar Jumlah pasien yang dirawat Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab inap dalam bulan tersebut Rekam medis ≥ 85% Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang Rawat Inap D. tepat Tergambarnya kepuasan pelayanan pasien gawat Definisi Operasional darurat Jumlah pasien gawat darurat yang puas terhadap pelayanan Instalasi Gawat Darurat dibandingkan dengan jumlah pasien Instalasi Gawat Darurat Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan sebesar ≥70% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang menyatakan puas dalam survey Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut Survey eksklusi) Standar Penanggungjawab ≥70% Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik.jatuh di rawat inap Dimensi Mutu Tujuan Teliti. Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat Kenyamanan. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT I.

cepat. Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter spesialis di jam kerja dibandingkan dengan jumlah Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator pasien sebesar ≥ 80% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter Denumerator spesialis di jam kerja Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam bulan tersebut . PELAYANAN RAWAT JALAN 1.II. Jam Visite Dokter Spesialis Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Jam Visite Dokter Spesialis Kenyamanan. PELAYANAN RAWAT INAP 1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Waktu tunggu di Rawat Jalan Kenyamanan. tepat Tergambarnya kecepatan Rumah Definisi Operasional memberikan pelayanan poliklinik ≤60 menit Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan Sakit dalam poliklinik kurang dari 60 menit dibandingkan dengan Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator jumlah pasien poliklinik sebesar ≥70% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan Denumerator poliklinik kurang dari 60 menit Jumlah pasien poliklinik yang disurvey dalam bulan Sumber Data (inklusi eksklusi) Standar Penanggungjawab dan tersebut Survey ≥70% Kepala Instalasi Rawat Jalan III. tepat Tergambarnya ketepatan waktuvisite dokter spesialis Definisi Operasional dalam memberikan pelayanan rawat di jam kerja. cepat.

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab Survey ≥ 80% Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang Ruang Rawat Inap. 1. dan yang meninggal di meja operasi PERSALINAN DAN PERINATOLOGI Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan preeklamsia/ eklamsia Judul Indikator Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan Dimensi Mutu Tujuan Preeklamsia/eklamsia Keselamatan Tergambarnya keselamatan dan mutu pelayanan Persalinan dan Perinatologi dalam memberikan pelayanan persalinan pasien preeklamsia/eklamsia. . Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi Definisi Operasional dibandingkan dengan jumlah pasien yang dioperasi Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator adalah ≤ 1% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien Denumerator Sumber Data dalam 1 bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan Data Rekam Medik (inklusi eksklusi) Standar Penanggungjawab ≤ 1% Kepala Instalasi Bedah Sentral V. IV. BEDAH SENTRAL Kejadian Kematian di Meja Operasi Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Kejadian Kematian di Meja Operasi Keselamatan dan efektifitas Tergambarnya keselamatan dan pelayanan bedah sentraldalam efektifitas memberikan pelayanan bedah. 1.

PELAYANAN INTENSIF 1. . Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif Denumerator Sumber Data eksklusi) Standar Penanggungjawab (inklusi dan dalam 1 bulan Data Rekam Medik ≤ 3% Kepala Instalasi Rawat Intensif dan Kepala Ruang Rawat Intensif.Definisi Operasional Jumlah pasien Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator karena preeklamsia/eklamsia adalah ≤ 5% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang meninggal saat melahirkan Denumerator karena preeklamsia/eklamsia Jumlah pasien saat melahirkan Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab yang meninggal saat melahirkan dengan preeklamsia/eklamsia Data Rekam Medik ≤ 5% Kepala Instalasi Rawat Inap VI. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama< 72 Jam Judul Indikator Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam Efektifitas Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif.

Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Judul Indikator Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Pemeriksaan Laboratorium Keselamatan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator penyerahan hasil laboratorium pada salah orang 1 bulan 3 bulan Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam 1 bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil Denumerator laboratorium salah orang dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium Sumber dalam 1 bulan Rekam medis eksklusi) Data (inklusi dan . RADIOLOGI 1. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen Efektifitas dan efisiensi Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Definisi Operasional rontgen Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator yang tidak dapat dibaca 1 bulan 3 bulan Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 Denumerator Sumber Data bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan Register radiologi (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab ≤ 2% Kepala Instalasi Radiologi VIII.VII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 1.

Kepuasan Pelanggan Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Kepuasan Pelanggan Kenyamanan Tergambarnya persepsi Definisi Operasional pelayanan rehabilitasi medik Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari Denumerator Sumber Data pasien yang disurvei ( dalam prosen ) Jumlah seluruh pasien yang disurvei(Minimal 50) Survey (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab pelanggan terhadap ≥ 80% Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik X. FARMASI 1. kesinambungan pelayanan. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Efektifitas. REHABILITASI MEDIK 1. efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator sampai dengan menerima obat racikan 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat Denumerator Sumber Data racikan pasien yang disurvei dalam satu bulan Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut Survey eksklusi) Standar Penanggungjawab (inklusi dan ≤ 60 menit Kepala Instalasi Farmasi .Standar Penanggungjawab 100% Kepala Instalasi Laboratorium IX.

Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Pasien Efektifitas. TRANFUSI DARAH 1. akses. dalam bentuk reaksi alergi. hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai. kenyamanan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang Denumerator mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan Jumlah pasien rawat inap yang disurvei dalam bulan Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab tersebut Survey ≥ 90% Kepala Instalasi Gizi XII. 1 bulan 3 bulan . infeksi akibat tranfusi.XI. Kejadian Reaksi Tranfusi Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Kejadian Reaksi Tranfusi Keselamatan Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank Definisi Operasional darah Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah. atau gangguan system imun sebagai akibat pemberian Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis tranfusi darah. GIZI 1.

PELAYANAN GAKIN 1.01% Kepala Unit Bank Darah dan Seluruh Kepala Ruang perawatan XIII. REKAM MEDIK . Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang datang ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan Judul Indikator Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang Dimensi Mutu Tujuan datang ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan Akses Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap Definisi Operasional masyarakat miskin Pasien keluarga miskin adalah pasien pemegang Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator kartu BPJS Kesehatan PBI 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke rumah sakit dikurangi jumlah pasien Keluarga Miskin yang dirujuk Instalasi Gawat Darurat oleh karena ruang perawatan rawat inap penuh dalam sebulan Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke Denumerator Sumber Data (inklusi eksklusi) Standar Penanggungjawab dan rumah sakit dalam bulan tersebut Register Pasien ≥ 90% Ketua Tim Pengelola JKN dan Kepala Ruang Gawat Darurat XIV.Numerator Denumerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam Sumber bulan tersebut Survey Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab ≤ 0.

efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran Definisi Operasional rawat jalan Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen rekam medik pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Baku Mutu Limbah Cair Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Baku Mutu Limbah Cair Keselamatan Tergambarnya kepedulian rumah sakit nterhadap Definisi Operasional keamanan limbah cair rumah sakit Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medik disediakan oleh Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator petugas. PENGELOLAAN LIMBAH 1. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan Judul Indikator Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Dimensi Mutu Tujuan Pelayanan Rawat Jalan Efektifitas.1. yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indicator: BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter . 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik Denumerator sampel rawat jalan yang diamati Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab (N tidak kurang dari 100) Survey ≤ 10 menit Ketua Bidang Pemasaran dan Rekam Medik XV. kenyamanan.

TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator PH : 6 – 7 1 bulan 3 bulan Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah Denumerator Sumber Data sakit yang sesuai dengan baku mutu Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair Hasil pemeriksaan (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab ≥ 90% Kepala IPSRS XVI. Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya. AMBULANCE/KERETA JENAZAH 1. 1 bulan 3 bulan Jumlah laporan keuangan yang Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan Denumerator Sumber Data eksklusi) Standar Penanggungjawab (inklusi dan dalam tiga bulan Sub bagian keuangan ≥ 90% Kepala Sub Bagian Keuangan XVII. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan Efektifitas Tergambarnya disiplin pengelolaan laporan Definisi Operasional keuangan rumah sakit Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah di . ADMINISTRASI DAN MANAGEMENT 1.

maksimal 30 menit 1 bulan 3 bulan Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang Denumerator tepat waktu dalam 1 bualn Jumlah seluruh permintaan Sumber jenazah dalam 1 bulan Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah Data (inklusi eksklusi) Standar Penanggungjawab dan ambulance/kereta ≥ 90% Penanggung Jawab Ambulance XVIII.Rumah Sakit Judul Indikator Kecepatan Memberikan Pelayanan Dimensi Mutu Tujuan Ambulance/Kereta Jenazah di Rumah Sakit Kenyamanan. keselamatan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan mkebutuhan pasien ambulance/kereta jenazah Kecepatan memberikan Definisi Operasional ambulance/kereta dibutuhkan mulai jenazah pelayanan adalah permintaan akan waktu yang ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersediaanya ambulance/kereta Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator jenazah. Waktu Tanggap (respon time) Pelayanan Pemulasaraan Jenazah Judul Indikator Waktu Dimensi Mutu Tujuan Pemulasaraan Jenazah Kenyamanan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap Definisi Operasional kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah Tanggap waktu (respon yang time) dibutuhkan Pelayanan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai . PEMULASARAAN JENAZAH 1.

maksimal dalam waktu 15 menit Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator harus sudah ditanggapi 1 bulan 3 bulan Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15 Denumerator menit dalam 1 bulan Jumlah seluruh laporan kerusakan alat Sumber bulan Survey Data (inklusi eksklusi) Standar Penanggungjawab XX. dan ≥ 90 % Kepala IPSRS PELAYANAN LAUNDRY 1. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang dalam 1 . efisiensi. 1. disurvei dalam 1 bulan Survey PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat Efektifitas. kesinambungan pelayanan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan waktu Definisi Operasional dalam menanggapi kerusakan alat Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan.Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator ditangani oleh petugas 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan Denumerator jenazah pasien yang disurvei dalam 1 bulan Total pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab ≤ 2jam Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah XIX.

Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait . sampling tersebut Survey PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih Pencegahan Infeksi Tergambarnya kesiapan tim PPI dalam pencegahan Definisi Operasional dan pengendalian infeksi Efektifitas pencegahan dan pengendalian Infeksi yang didapatkan selama pelayanan kesehatan di Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator rumah sakit 1 bulan 3 bulan Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih dalam 1 Denumerator Sumber Data bulan Jumlah anggota tim PPI yang ada di bulan tersebut Data Komite PPI eksklusi) Standar Penanggungjawab (inklusi dan ≥ 75% Ketua Komite PPI E.Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang Efisiensi dan efektifitas Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan Definisi Operasional laundry Efisiensi dan efektifitas pelayanan laundry dalam hal Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator menginfentaris linen yang dikelola oleh unit laundry 1 bulan 3 bulan Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling Denumerator dalam 1 bulan Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab ≥ 75% Kepala Instalasi CSSD unit laundry XXI. 1.

media informasi. Formulir rekapitulasi di komite mutu. Formulir sensus harian.Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu. pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan. pelaporan dari direksi ke dewan pengawas setiap 1 (satu)tahun. disebut formr B (warna pink) 3. G. IGD. disebut form D (warna ungu) 5. disebut form E (warna hijau) H. disebut form A (warna kuning) 2. 2. majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/ Kabag/ Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) . Formulir laporan bulanan . catatan medik/Unit rekam medik atau unit lain. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang pelaksanaan indikator mutu utama pada unit terkait.Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website (IT Blog). Formulir pemantauan indikator mutu. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap. disebut form C (warna merah) 4. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam 1. Petunjuk Pengisian 1. agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. F. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan.

Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite FORM A. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/ Kabag/ Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada datadata yang ada pada form. Formulir ini harus sudah diserahkan selambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu. dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan. dilaporkan kepada komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. 6. FORM A. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indicator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B. populasi ≥100. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya. sampel 30%. 4. sampel 10%. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU UNIT:…… JUDUL INDIKATOR AREA : …… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis BULAN : …… TAHUN : …… AREA MONITORING :…… (Rawat Jalan/ Rawat Inap. dll) SUMBER DATA :…… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll SAMPLE SIZE :…… (Populasi >1000. 5. A. populasi <100.3. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya a. sampel 100% Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator (sesuai dengan formula) Denumerator (sesuai dengan .

Penanggung jawab unit b. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU Nama Unit : Indikator Sasaran Mutu : Area : Numerator : Denumerator : Formula : Numerator/ Denumerator x 100% Target : %/ satuan lainnya . Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi . ……………………………….formula) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 …… 31 Jumlah Semarang. FORM B.2014 Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator Mutu Unit Penanggungjawab Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Kepala Instalasi .Penanggung Jawab Unit Terkait) KE KOMITE MUTU FORM B.

ttd) (nama. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ttd) c. FORM C. FORM D. ………………………2016 Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Verifikator Komite Mutu Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit (Ketua/ Wakil Ketua/ Sekretaris) Terkait (nama. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Di Komite Mutu(warna ungu sesuai lampiran) . alasan dan usulan) ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. Rekomendasi ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………….Hasil Indikator Mutu Unit : Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai. Penanggungjawab Indikator Mutu Semarang. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Dari Unit Ke KomiteMutu ( warna merah sesuai lampiran) d.

BAB V
DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya
pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada
setiap unit rumah sakit.
1.
2.
3.
4.
5.

Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu
Format usulan indikator mutu dari unit
Kebijakan direksi tentang indikator mutu
Profil indikator mutu
Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian (form

A, warna kuning), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya)
6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink). Adanya form
pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada
dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap
dengan tangan dan nama terang

7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu (Form C,
warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan,
dan tindak lanjut.
8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna ungu)
lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak
lanjut.
9. Dokumen deskripsi data indikator mutu
10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu
11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
12. Dokumentasi pelaporan komite mutu ke direktur

BAB IV
ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:

1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini
penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja
sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun
table umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data
tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur
4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan
terentu perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistik
deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar
Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time
series analysis (Analisis Kecenderungan menurut waktu

BAB V
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT

Instalasi RS A1
(mis. IGD)

Instalasi RS A2
(mis. Inst. rawat
jalan)

Manajer/ Kepala Bagian/ Kepala Instalasi /
Penanggung jawab unit terkait

Instalasi RS A3
(mis. Inst. Rawat
inap)

A2. 2. A3 dan harus diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait. B3) diserahkan pada komite mutu. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1. A3. .Komite Mutu dan Keselamatan Direktur Dewan Pengawas 1. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1. B2.A3) dibagikan pada semua unit/instalasi terkait terkait. A2. Petugas penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait. B2. Ketiga form B tersebut (B1. A2. A1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait. B3) diisi oleh manajer/ kabag/ kasi/kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A1.

Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi kepada dewan pengawas setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut BAB VI PENUTUP Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit. terutama untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment).3. akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan. 5. B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit. 4. B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit. akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu. Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. 6. Laporan bulanan (B1.Upaya peningkatan mutu tetap herus merupakan kesepakatan / komitmen diantara seluruh karyawan dan pimpinan rumah sakit. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu. . Laporan bulanan (B1. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak lanjut. B2. B2.

Dengan semakin berkembangnya globalisasi. Kuntjoro Tjahyono. Workshop SPM. 19590820 198612 2 001 DAFTAR PUSTAKA 1. maka persaingan antar rumah sakit juga akan semakin sengit. Djasri hanevi. Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). 2016 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK Dr. Kemenkes RI 2012. Yogjakarta 2013 5. Yogjakarta 2013 . SpM NIP. Penyusunan Indikator Mutu. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan dalam persaingan yang terus meningkat harus dapat memenfaatkan brerbagai instrumen mutu. Jakarta 2012. 3. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi. oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan menjadi suatu kebutuhan. 4. Demak. 129/ SK/II/2008 tentang Standart pelayanan minimal Rumah Sakit. Workshop SPM. Buku Pedoman Penyusunan Standart Pelayanan Minimal di Rumah sakit. DEBY ARMAWATI. Panduan monitoring dan evaluasi. 2. Kepmenkes RI no.

populasi <100. Lampiran 1 FORM A. populasi ≥100. dll) SUMBER DATA : …… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll SAMPLE SIZE : …… (Populasi >1000. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU UNIT : …… JUDUL INDIKATOR AREA : …… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis BULAN : …… TAHUN : …… AREA MONITORING : …… (Rawat Jalan/ Rawat Inap. sampel 30%. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien FORM A.6. Yogyakarta 2013. sampel 10%. Seminar PMKP. sampel 100% Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator (sesuai dengan formula) Denumerator (sesuai dengan formula) . Indikator mutu untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Yahya Adip.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 …… 31 Jumlah Demak. …………………………. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU Nama Unit : Indikator Sasaran Mutu : Area : Numerator : Denumerator : Formula : Numerator/ Denumerator x 100% Target : %/ satuan lainnya Hasil Indikator Mutu Unit : Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI . Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite Mutu FORM B.2016 Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator Mutu Unit Penanggungjawab Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Kepala Instalasi .Penanggung jawab unit LAMPIRAN 2 FORM B.

ttd) LAMPIRAN 3 FORM C.Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. alasan dan usulan) ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UNIT :… JUDUL INDIKATOR: … . Rekomendasi ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. …………………… 2016 Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Verifikator Komite Mutu Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit (Ketua/ Wakil Ketua/ Sekretaris) Terkait (nama. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. Penanggungjawab Indikator Mutu Demak. ttd) (nama. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………….

tanggal……………………………………… Komite mutu Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan (ketua/wakil/sekertaris/anggota) LAMPIRAN 4 FORM D. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR MUTU UNIT NO U JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH ATB TL .JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR MUTU UNIT NO U JL JIM F T N I D CAPAIAN BULAN KE II H N D H N III D ∑HCT MSLH ATB TL H NB: Warna Merah Keterangan : U : Unit JL : Jenis Layanan JIM : Judul Indikator mutu F : Formula T : Target N : Numerator Unit pelapor ΣHCT : Rerata Hasil Capaian Target MSLH : Masalah ATB : Analisa Tri Bulan TL : Tindak Lanjut D : Denumerator H : Hasil Demak.

N I D H NB: Warna ungu Keterangan : U : Unit JL : Jenis Layanan JIM : Judul Indikator mutu F : Formula T : Target N : Numerator N II D H N III D H ΣHCT : Rerata Hasil Capaian Target MSLH : Masalah ATB : Analisa Tri Bulan TL : Tindak Lanjut D : Denumerator H : Hasil Demak. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DATA INDIKATOR MUTU INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT NAMA INDIKATOR UTAMA………… AREA: (Klinis/Manajerial/SKP/JCI Library of Measure) . tanggal……………………………………… Komite mutu Unit pelapor Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan (ketua/wakil/sekertaris/anggota) LAMPIRAN 5 FORM E.

N o Jenis Layan an Indikat or nil ai Pencapai an sekarang Waktu pemantauan pencapaian 1 2 3 4 5 Gab analis is Tinda k lanjut Unit penanggung jawab Un Nam tt it a d Verifikato r komite mutu Nam tt a d .