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Ruptura uterina

Definicin
RU es la solucin de continuidad patolgica que sufre el msculo uterino durante el
embarazo, o ms frecuentemente durante el parto.
Puede ocurrir en un tero intacto (RU primaria) o en uno cicatricial (RU secundaria), en
forma espontnea o traumtica.
Es una complicacin inesperada, devastadora, es una emergencia obsttrica.
Asociada alta morbilidad materna y alta mortalidad perinatal
Clasificacin

RU completa: afecta a todas las capas del tero, incluso el peritoneo


(comunicacin cavidad uterina-abdominal)

RU incompleta: peritoneo indemne

Ruptura completa
Abarca todo el grosor pared uterina con ruptura membranas fetales.
Comunicacin entre cavidad uterina y peritoneo = salida partes fetales a cavidad
abdominal y hemorragia masiva
Ruptura incompleta
Dehiscencia de una incisin uterina previa
Con membranas fetales intactas, es asintomtico, cursa sin hemorragia si hay es mnima.
Ruptura traumtica
Ocurre como resultado de administracin incorrecta de:
A. Agentes oxitcicos.
B. Manipulacin obsttrica.
C. Trauma externo.
Ruptura espontanea
Es la que ocurre en el tero grvido intacto y sin ninguna causa externa evidente.

Etiologa

La causa ms frecuente de RU es la apertura de una cicatriz de una cesrea


previa.

Factores desencadenantes

Parto obstruido
Pelvis estrecha
DFP
Tumores previos
Macrosomia fetal
Presentacin anormal
Situacin transversa
Trauma obsttrico
Uso inadecuado de oxitcicos
Versin uterina
Parto instrumentado
Aplicacin de alta de frceps
Extraccin manual de palcenta
Traumatismos externos
Maniobra de Crede y Kristeller
Cicatriz uterina previa
Cesarea anterior
Miomectomia
Metroplastia
Perforacin por legrado
DIU mal aplicado

Cuadro clnico

Amenaza de rotura uterina


Contraccines y dolor intenso
Elevacin del anillo de Brandl
Tensin de los ligamentos redondos
Edema vulvar y suprapuvico
Sangrado escaso
Feto dificlmente palpable
Edema y estasisi sanguneo del crvix
Pequea hemorragia obscura
Rotura consumada
Cese repentino de las contracciones
Dolor agudo
Utero palpable como un tumor duro
Feto muerto, fcilmente palpable a travs de la pared abdominal
Tenesmo urinario
Hematuria

Diagnostico
No existe signo patognomnico que sea indicativo de ruptura uterina pero la presencia
durante el parto de algunos de los siguientes datos debe de poner alerta por la posibilidad
de ste evento:

Registro cardiotocogrfico anormal

Dolor abdominal severo, especialmente si persiste entre contracciones.

Dolor en el pecho o en el hombro y repentina perdida del aliento

Dolor repentino en la cicatriz

Sangrado transvaginal anormal o hematuria

Cese de la actividad uterina previamente eficiente

Taquicardia materna, hipotensin o choque.

Prdida de la estacin de la presentacin.

El diagnstico se confirma con una cesrea de emergencia o laparotoma


posparto.

Diagnstico diferencial
a)
b)
c)
d)

Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta


TdP disfuncional
Abdomen agudo
Infarto agudo de miocardio

Tratamiento

Est proscrito el uso de oxitcicos, maniobras de taponamiento vaginal y el parto


vaginal

Amenaza de RU: cesrea de urgencia

RU consumada: 1 tratar el shock, 2 cesrea y 3 sutura del desgarro o


histerectoma.

Complicaciones

Puede presentarse:

Hemorragia

SFA, muerte fetal

Abscesos

Infeccin

Trastornos de la coagulacin

Fstulas

Inversin uterina
Definicin
La inversin uterina se define como la salida del fondo uterino a travs de la
vagina.
Ocurre en el tercer estadio del trabajo de parto
Etiologa
a)
b)
c)
d)

Inercia uterina
Traccin del cordn umbilical
Placenta fundica
Acretismo placentario

Clasificacin

segn con relacin al parto


puerperales o tocogenitas
no puerperales
segn el tiempo desde el parto
agudas
subagudas
crnicas
segn la extensin
Grado I
El fondo se extiende hasta el cuello uterino.
Grado II
Protrusin del fondo por debajo del anillo cervical pero que no alcanza el
orificio vaginal.
Grado III
Completa. Extensin del fondo hasta el orifico vaginal.
Grado IV
Total, o prolapso. Vagina invertida con e tero por debajo del orificio vaginal

Cuadro clnico
o
o
o

Dolor plvico
Hemorragia abundante
Shock

Diagnostico

INSPECCION: Masa roja que protruye o no por el orificio vaginal

PALPACION ABDOMINAL: No se encuentra el fondo uterino

Tratamiento

Profilctico
- Evitar la traccin del cordn umbilical

Curativo
- Tratamiento del Shock
- Tratamiento de la hemorragia
- Tratamiento de la inversin

Manejo de la inversin puerperal aguda


Soporte:
Lquidos agresivos, dos lneas venosas de acceso, reemplazo sanguneo, sonda
de Folley, tratamiento del dolor, manejo multidisciplinario (anestesia, enfermera,
etc.).
Reposicin del tero:
Anestesia general, tocolticos para relajar el tero (MgSO4 o terbutalina),
antibiticos profilcticos.
Tcnicas:
No quirrgicas (Johnson, OSullivan),
(abdominales), Spinelli (vaginal).

quirrgicas

(Huntington

y Haultain

Posterior a reposicin de tero:


Masaje uterino, oxitocina, prostaglandinas (F2 o misoprostol).
Tcnicas para restaurar al tero en su lugar

Tecnicas no quirrgicas
- Maniobra de Johnson
- Tcnica de OSullivan :
L de agua tibia (40 C) colocados 2 m por encima del suelo y
conectados por gomas al fondo de la bolsa posterior de la vagina;
permite un flujo rpido y el escape es evitado por la mano del cirujano.
Luego de la correccin de la inversin, el fluido en la vagina es drenado
lentamente y se administra ergonovina y oxitcicos, la reduccin es
obtenida de 5 a 10 min despus del inicio de esa tcnica

Tcnicas quirrgicas
- Tcnica de Huntington:
El procedimiento de Huntington es una tcnica quirrgica realizada por
laparotoma, en la cual se identifica el fondo uterino invertido, se repara
con pinzas de Allis y se aplica una traccin ascendente hasta que se
reposicione el tero.
- Tcnica de Haultain
El cual se realiza si hay fracaso en la tcnica de Huntington; consiste en
incidir el anillo cervical por va vaginal y posteriormente se reposiciona el
tero por traccin fndica (va abdominal).
- Tcnica de Spinelli
La tcnica de Spinelli se realiza por va vaginal mediante una incisin
mediana en la parte invertida del tero hasta reducir el anillo de
constriccin.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Es la separacin de la placenta normalmente insertada, de manera total o parcial,


despus de la semana 20 de gestacin y antes del tercer periodo del parto.

ETIOLOGIA.

Edad materna 35 aos


Antecedentes de DPP
Multiparidad
Hipertensin Arterial Inducida por el Embarazo
RCIU
RPM 24 horas

FISIOPATOLIGIA.

Injuria vascular
Disrupcin de los vasos sanguneos
Arteriolitis
Vasos sanguineos colapsan
Se rompen los vasos
Presion sanguinea dentro de los espacios intravellosos
Sangre que llega al tero tiene dificultad para ser evacuada
Colapso de los vasos sanguneos
Del Tono y Presin Miometrial

CLASIFICACION.
De pague:

Grado 0: el diagnstico de DPP se hace en forma re-trospectiva.


Grado 1: incluye slo a las pacientes con hemorragia genital.
Grado 2: pacientes con sangrado genital, hemorragia oculta, hipersensibilidad
uterina y sufrimiento fetal.
Grado 3: pacientes con sangrado genital, hemorragia oculta, hipersensibilidad
uterina, muerte fetal y algunas veces coagulopata.

De Sher:

Grado I (leve): corresponde a los casos donde el diagnstico se realiza de


manera
retrospectiva.
Presentan
hematomas
retroplacentarios
de
aproximadamente 150 ml. Este no supone riesgo alguno para el feto.
Grado II (moderado): la hemorragia anteparto va acompaada de los clsicos
signos de DPP y el feto esta vivo. El volumen de hematoma oscila entre 150- 500
ml. Presencia de alteraciones en FCF y la mortalidad perinatal es elevada
Grado III (severo): se presentan las mismas circunstancias del grado II, pero,
adems, se confirma muerte fetal. Puede subdividirse en 2 categoras,
dependiendo de la presencia o ausencia de coagulopata.

CUADRO CLINICO.

Los sntomas varan de acuerdo con la localizacin del proceso y su extensin, si el


desprendimiento es central, la sangre puede no salir al exterior y se desliza por debajo de
las membranas. Si es lateral, sale con ms facilidad al exterior.

La paciente puede cursar con:


Hemorragia Genital
Dolor Abdominal
Hipertona uterina
EVOLUCION Y PRONOSTICO

Depender de la forma, si es leve o grave.


Si se inicia el trabajo de parto con rapidez, la evolucin puede ser favorable y
muchas veces el parto es rpido.
En las formas graves generalmente el feto muere antes de una posible conducta
obsttrica.
En las formas leves hay supervivencia fetal solamente si la atencin es rpida,
casi siempre por cesrea.
COMPLICACIONES

Casi todas las complicaciones maternas del DPP se producen como consecuencia de la
hipovolemia:
Insuficiencia renal
tero de Couvelaire

Casi todas las complicaciones maternas del DPP se producen como consecuencia de la
hipovolemia:
CID
Embolia del liquido amnitico
DIAGNOSTICO

Se basa en el cuadro clnico.


Ultrasonido:
Los hallazgos ecogrficos dependen del DPP de la localizacin, el tamao del hematoma
y del intervalo desde la hemorragia aguda.
Laboratorio:
Hemoglobina
Hematocrito
TP TPT
Fibringeno
Dimero - D
Recuento de plaquetas
Urea, creatinina

MEDIDAS GENERALES.
1. Hospitalizar.
2. Mantener dos vas venosas permeables.
3. Monitorizar PVC.
4. Valorar y estabilizar estado hemodinmico materno.
5. Administracin de hemoderivados:
Concentrado globular.
Solucin salina isotnica o ringer lactato.
PFC y cristaloides.
Fibringeno crio precipitados.
6. Laboratrio.
7. Exploracin cuidadosa del tero.
8. Control de diuresis.
9. Monitorizacin materna.

10.Valoracin ecogrfica.

CONDUCTA OBSTTRICA

Tratamiento conservador:
DPP leve con feto pre termino y ausencia de compromiso materno-fetal.
Ante empeoramiento materno-fetal se proceder a tratamiento activo inmediato

Tratamiento activo:
DPP moderado o severo, gestacin a termino o compromiso materno- fetal.

Parto vaginal
Cesrea

DESGARROS CERVICALES
Se definen como una solucin de continuidad que parte del orificio cervical externo
y se extiende hacia la zona stmica, pudiendo llegar en ocasiones hasta su nivel.
Tipos de desgarros:
-Espontneos
-Provocados o artificiales

Desgarro espontneo

Son desgarros pequeos, miden menos o igual a 1.5 cm son poco sangrantes
NO NECESITAN TRATAMIENTO

Provocados o artificiales

Originadas generalmente por las maniobras sobre el cuello. Miden mas de 2 cm y


son muy sangrantes.
REQUIEREN DE SUTURA.

Etiologa

Slo un pequeo porcentaje se originan espontneamente (menor al 15 %), la


mayora de los desgarros cervicales ocurren de manera traumtica.
Intervenciones para la extraccin fetal: frceps, esptulas, versiones y
extracciones manuales.

Contracciones uterinas enrgicas que actan sobre cuellos insuficientemente


dilatados.
Las dificultades mecnicas al parto (fetos macrosmicos)
La rigidez de partes blandas (primparas aosas, cicatrices previas)
Una excesiva dosificacin de oxitocina
La realizacin de una maniobra de Kristeller

Cuadro Clnico:

El signo principal ser la hemorragia, cuya intensidad vara en funcin de la


longitud del desgarro y del calibre de los vasos afectados.
Utero retraido
Compromiso estado general.

Complicaciones:
Hemorragia grave
Infeccin puerperal

Diagnstico:

El diagnstico se establece al explorar el canal genital ante la presencia de una


hemorragia durante y despus del tercer periodo del parto. Hay que realizar una revisin
completa del canal, para objetivar otras lesiones asociadas.
La mejor tcnica es la utilizacin de retractores vaginales y el pinzamiento de los labios
del crvix con pinzas de anillo.

Tratamiento:
Los desgarros pequeos y que no sangran pueden dejarse cicatrizar por segunda
intencin con muy buenos resultados.
Si existe sangrado, el tratamiento consiste en la sutura del desgarro.
Se aplicarn puntos sueltos, siendo el primer punto dado por encima del ngulo superior
del trayecto de la lesin, por si existe una retraccin de los vasos a ese nivel.

ACRETISMO PLACENTARIO
Complicacin rara pero peligrosa del embarazo por una adherencia anormal de
una parte de la placenta a la pared uterina.
Ausencia parcial o completa de decidua basal (capa esponjosa) y decidua
verdadera defectuosa con vellosidades corinicas que se incluyen en el miometrio.
Tipos de aretismo placentario

Placenta creta (80%)

Insertada al miometrio sin invadirlo.

Placenta ncreta (15%)

Las vellosidades invaden al miometrio.

Placenta prcreta (5%)

Las vellosidades penetran en la pared uterina.


Clasificacin por su extensin

Focal

Pequeas reas

Parcial

Uno o ms cotiledones involucrados

Total

Toda la superficie est adherida


Factores de riesgo

Placenta previa
Cesreas anteriores
Cirugas uterinas previas
Legrados uterinos
Edad materna avanzada

Multiparidad
Alfa-feto-proteina aumentada
Traumatismo
Infeccin
Ciruga ginecolgica
Trastornos ginecolgicos
Desequilibrio endocrino
Leiomiomas
Cicatrices uterinas
Segmento uterino inferior
Anomala uteria

Cuadro clnico

No hay cuadro clnico


Sangrado (no siempre)
Posparto (retencin de placenta)
Hematuria durante la gestacin

Diagnostico

Alto ndice de sospecha por medio de Historia Clnica.


Interrogar
Ecografa
Estudio anatomopatolgico del tero

Ecografa

Adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la interfase endometrial en


segmento inferior.
Espacios lacunares vasculares placentarios.
Adelgazamiento, irregularidad o disrrupcin de la interfase vesico-uterina.
Extensin del tejido placentario a travs de la serosa uterina, que es
patognomnica de percretismo.

Complicaciones

Histerectoma
Hemorragia preparto
Hemorragia intraparto y posparto
Transfusin sangunea
Septicemia
Tromboflebitis

Tratamiento

Quirrgico: histerectoma

Incisin de piel: mediana infraumbilical


Incisin uterina: fndica
Remocin de placenta: Evitar todo intento de alumbramiento, siempre que
sea obvio el AP.

Conservador (acretismo parcial):

Remover la mayor parte de la placenta por electrocoagulacin con argn.


Sutura hemosttica profunda en la zona del acretismo circunferencial de la
superficie serosa uterina.
Torniquete en el segmento inferior
Tratamiento con metotrexate

Prevencin
Prevencin primaria:

Evitar cesreas innecesarias


Evaluar los factores de riesgo

Prevencin secundaria:

Asegurar los recursos


Informar a la familia y obtener el consentimiento
Derivar a la paciente

Prevencin terciaria:

Documentar este hallazgo en HC como emergencia obsttrica


Informar a la familia y/o paciente y obtener el consentimiento
Adecuar nuestra conducta a nuestras reales posibilidades
Realizar seguimiento en el posoperatorio e interconsultas al equipo
multidisciplinario.

Shock Hemorragico en obstetricia


Concepto
Es una afeccin de emergencia, en la cual la perdida de sangra y lquidos hace el corazn
sea incapaz de bombear suficiente al cuerpo , tiene como consecuencia la falta de
oxgeno y falla multiorganica.

Sndrome que cursa con bajo flujo sanguneo e inadecuada perfusin tisular, que
conduce a un trastorno metablico celular, disfuncin orgnica, falla orgnica y
muerte.

Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusin y oxigenacin tisular
inadecuada.
Factores de riesgo y causas del shock
Causas Obsttricas:
Momentos de ocurrencia:

Primera mitad del embarazo

Segunda mitad del embarazo

Intra y post parto

Durante la primera mitad del embarazo:

Aborto.

Embarazo ectpico

Enfermedad del trofoblasto

Durante la segunda mitad del embarazo:

Placenta previa.

Desprendimiento prematuro de placenta.

Rotura uterina.

Durante el intra y post-parto:

Desgarros del canal del parto

Retencin placentaria

Alumbramiento incompleto

Atona uterina

Fisiopatologa

Iniciado principalmente por los baro receptores y receptores de estiramiento


vasculares de baja presin.

Estimulan al sistema vasoconstrictor simptico.


1. Contraccin arteriolar en la mayor parte del cuerpo
2. Contraccin de las venas
3. Aumento de actividad del corazn

Proteccin del flujo sanguneo coronario y cerebral por los reflejos


Principales Mecanismos de control de retroaccin negativa en grados moderados de
shock.

Reflejos barorreceptores

Formacin de angiotensina por los riones

La formacin de vasopresina (ADH) por la hipfisis

Fases del Shock


I. Fase de shock compensado

Activacin del sistema simptico, del S-R-A-A, liberacin de vasopresina y otras


hormonas.

Accin de las catecolaminas ocasiona una vasoconstriccin venosa y arterial.


Aumento de la FC, del inotropismo cardiaco, de la PAM y del GC.

II. Fase de shock descompensado

Cuando los mecanismos de compensacin se ven sobrepasados.

Disminucin del flujo a rganos vitales e hipotensin.

Clnicamente con deterioro del estado neurolgico, pulsos perifricos dbiles o


ausentes, arrtmias y cambios isqumicos en el EKG.

III. Fase de shock irreversible

Si el shock no se corrige las posibilidades de sobrevivencia se reducen


drsticamente.

La resucitacin es difcil.

Signos y sntomas

SNC
Ansiedad, confusin mental, delirio, inquietud, reduccin del nivel de conciencia.
Sistema respiratorio
Respiracin corta, disnea, hiperventilacin.
Sistema cardiovascular
Palpitaciones, taquipnea e hipotensin.
Piel
Fra y palida
Gastrointestinal
Sed intensa y apetito por sal.
Aparato urinario
Reduccin del dbito urinario, oliguaria o anuria.
Diagnostico
Clnico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Hemoglobina
Hematocrito
Recuento de plaquetas
Test de coagulacin
Prueba cruzada de sangre
Electrolitos
Urea
Creatinina.
Paraclnico

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Presin venosa central (PVC)


Presin capilar pulmonar (presin en cua de la arteria pulmonar)
PAM
Saturacin de oxgeno
Diferencia de bases
Lactato plasmtico

Formas de control de la hemorragia

Compresin de aorta abdominal

Traccin y compresin uterina

Utilizacin de medicamentos:

Oxitocina

Derivados de la ergometrina

Prostaglandinas

Misoprostol 800mg por va rectal.

Taponamiento uterino

Ciruga de B-Lynch

Ligadura arterial

Histerectoma

Embolizacin angiogrfica

Cola de fibrina

Monitoreo