PUERPERIO

La palabra puerperio se deriva del latn puer, nio, y parus, dar a luz. En la actualidad
define al intervalo despus del parto durante el cual los cambios anatmicos y
fisiolgicos maternos inducidos por el embarazo regresan al estado basal antes de la
gravidez.
En consecuencia, su duracin es poco precisa, pero se le considera de cuatro a seis
semanas. A pesar de ser mucho menos complejo que el embarazo, el puerperio tiene
una serie de cambios apreciables, algunos de los cuales son molestos o preocupantes
para la nueva madre. Es importante sealar que en ocasiones aparecen
complicaciones, algunas de las cuales llegan a ser graves.

CAMBIOS POR APARATOS Y SISTEMAS INVOLUCRADOS EN E PUERPERIO.

Canal Del Parto
Poco despus del parto empieza el restablecimiento de las caractersticas previas a la
gravidez. El tamao de la vagina y el orificio vaginal disminuyen, pero rara vez vuelve a
sus dimensiones de nulpara. Hacia la tercera semana empiezan a reaparecer las
rugosidades, pero son menos prominentes que antes. El himen queda representado por
una serie de colgajos pequeos de tejido que cicatrizan hasta formar las carnculas
mirtiformes. El epitelio vaginal empieza a proliferar desde las cuatro a seis semanas,
casi siempre al mismo tiempo que se restablece la produccin ovrica de estrgenos.
TERO
El riego sanguneo muy aumentado del tero, necesario para mantener el embarazo, es
posible por la hipertrofia y la remodelacin notoria de todos los vasos plvicos; despus
del parto, su calibre disminuye hasta casi el anterior a la gestacin. Dentro del tero
puerperal, los grandes vasos sanguneos se obliteran por cambios hialinos, con

resorcin gradual, y se sustituyen por vasos ms pequeos. Sin embargo, pueden

persistir vestigios menores de los vasos ms grandes durante aos.
El orificio del cuello uterino se contrae lentamente y durante varios das despus del
parto es permeable a dos dedos. Hacia el final de la primera semana el orificio se
cierra, el cuello uterino aumenta de espesor y se forma de nueva cuenta el conducto
endocervical.
El tamao del tero se reduce de forma rpida en la primera semana. El tero y el
endometrio regresan a su tamao pregrvido hacia las ocho semanas despus del
parto.
VIAS URINARIAS
La hiperfiltracin glomerular normal inducida por el embarazo persiste durante el primer
da del puerperio pero se restablece en unas dos semanas. Tambin, los urteres
dilatados y las pelvis renales vuelven a su estado pregrvido durante dos a ocho
semanas despus del parto. Durante el puerperio las infecciones urinarias constituyen
una inquietud por la dilatacin del sistema colector aunada a la presencia de orina
residual y bacteriuria en una vejiga traumatizada.
En el puerperio, la vejiga tiene una mayor capacidad y una insensibilidad relativa a la
presin en su interior. Por ello, son frecuentes la sobredistensin, el vaciamiento
incompleto y el exceso de orina residual.
PERITONEO Y PARED ABDOMINAL
Los ligamentos ancho y redondo tardan tiempo considerable en recuperarse de la
distensin y la relajacin que ocurren durante el embarazo. Como resultado de la rotura
de las fibras elsticas en la piel y la distensin prolongada que origina el tero grvido,
la pared abdominal permanece blanda y flcida.
Cuando el abdomen se encuentra muy flcido o pndulo, basta con un cinturn
tradicional. El sujetador abdominal constituye una medida cuando mucho temporal.
Deben transcurrir varias semanas para que estas estructuras se normalicen. El ejercicio
favorece la recuperacin.

PARMETROS HEMATOLGICOS E HIPERVOLEMIA DEL EMBARAZO

Durante el trabajo de parto y poco despus pueden presentarse leucocitosis y

trombocitosis profusas. La cifra leucoctica alcanza en ocasiones hasta 30 000/l, con
predominio de granulocitos, y se acompaa de linfopenia relativa y eosinopenia
absoluta. En condiciones normales, la concentracin de hemoglobina y el hematcrito
varan en forma moderada durante los primeros das del puerperio. Sin embargo, si
descienden por debajo de la cifra anterior al trabajo de parto, es probable que la mujer
haya perdido una cantidad considerable de sangre.
El fibringeno plasmtico permanece elevado cuando menos durante la primera
semana, al igual que la velocidad de sedimentacin globular.
Hipervolemia inducida por el embarazo
Cuando la cantidad de sangre alcanzada por la hipervolemia normal del embarazo se
pierde en forma de hemorragia puerperal, el volumen sanguneo se restablece casi de
inmediato hasta igualar el que haba antes del embarazo. Si se pierde menos durante el
parto, al parecer en la mayora de las mujeres el volumen casi se restablece una
semana despus del parto.
El gasto cardiaco suele mantenerse elevado durante 24 a 48 h posparto y declina hasta
parmetros pregestacionales en 10 das. Los cambios de la frecuencia cardiaca siguen
ese mismo patrn. La resistencia vascular sistmica sigue uno inverso. Se mantiene en
los lmites menores caractersticos del embarazo hasta los dos das posparto y despus
empieza a aumentar de modo constante hasta las cifras pregestacionales normales.
La diuresis puerperal provoca que la mujer baje entre 2 y 3 kg de peso, que se agregan
a los 5 o 6 kg del parto y la hemorragia normal. Probablemente esta prdida de peso

alcanza su punto mximo hacia el final de la segunda semana de puerperio. Por lo

tanto, los kilogramos adicionales al peso previo al embarazo probablemente
representan depsitos de grasa que persisten.

GLANDULAS MAMARIAS.
Despus del parto, las mamas empiezan a secretar calostro, un lquido de color amarillo
limn. Casi siempre puede extraerse del pezn hacia el segundo da del puerperio. En
comparacin con la leche madura, el calostro contiene ms minerales y aminocidos.
Tambin tiene ms protenas, en mayor proporcin correspondientes a globulinas y en
menor a azcar y grasa. La secrecin persiste durante unos cinco das a dos semanas
y a lo largo de las cuatro semanas siguientes se convierte de manera gradual en leche
madura. El calostro posee anticuerpos y su contenido de inmunoglobulina A (IgA)
protege al recin nacido contra los microorganismos intestinales.

FACTORES DE RIESGO DEL PUERPERIO

Atencin De La Madre Durante El Puerperio
Durante las primeras dos horas despus del parto se debe medir la presin arterial y el
pulso cada 15 min o con ms frecuencia si est indicado. La temperatura se mide cada
4 h durante las primeras 8 h y luego cuando menos cada 8 h. Tambin se vigila el
volumen de la hemorragia vaginal y se palpa el fondo uterino para asegurar su
contraccin. En caso de identificar relajacin, se aplica masaje al tero a travs de la
pared abdominal hasta que permanece contrado. Algunas veces se requiere la adicin
de uterotnicos. En ocasiones se acumula sangre dentro del tero sin que haya
hemorragia externa. Este fenmeno puede identificarse en forma inmediata al advertir
aumento del volumen uterino durante la palpacin del fondo en las primeras horas
posparto.
INFECCIONES PUERPERALES

Por lo general, el trmino infeccin puerperal se utiliza para describir cualquier infeccin
bacteriana del aparato genital despus del parto.
Existen numerosos factores que pueden causar fiebre (una temperatura de 38.0C o
ms) durante el puerperio. La mayora de las fiebres persistentes despus del parto se
debe a infecciones del aparato genital.
Es importante enfatizar que la fiebre con temperatura de 39C, o ms, que aparece en
las primeras 24 h despus del parto es causada a menudo por una infeccin plvica
agresiva por estreptococos del grupo A.
Otras causas de fiebre puerperal incluyen congestin mamaria, infecciones del tracto
urinario, episiotoma, incisiones abdominales, laceraciones perineales y complicaciones
respiratorias despus de la operacin cesrea.
INFECCIN UTERINA
La infeccin uterina del puerperio ha recibido nombres diversos, como endometritis,
endomiometritis y endoparametritis. Puesto que la infeccin no slo abarca la decidua
sino tambin al miometrio y a los tejidos parametriales, los autores prefieren utilizar el
trmino incluyente de metritis con celulitis plvica.
Otros factores de riesgo. En general, se acepta que las infecciones plvicas son ms
comunes en las mujeres de un nivel socioeconmico inferior respecto de aquellas
personas que cuentan con mayores ventajas, es poco probable que la anemia o la
desnutricin predispongan a las infecciones. La colonizacin bacteriana de la porcin
inferior del aparato genital por ciertos microorganismos (p. ej., estreptococos del grupo
B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum y Gardnerella
vaginalis) se ha vinculado con mayor riesgo de infecciones puerperales. Otros factores
que incrementan el riesgo de infeccin son anestesia general, cesrea por embarazo
mltiple, embarazo y nuliparidad en las mujeres jvenes, induccin prolongada del
trabajo de parto, obesidad y lquido amnitico con meconio.

INVOLUCION UTERINA
El tero aumenta de manera notable de tamao y peso durante el embarazo
(aproximadamente 10 veces respecto al peso normal, llegando a un peso neto de 1 000
g), pero involuciona rpido hasta su peso no gestante de 50-100 g.
Despus del parto, el tero pesa alrededor de 1 kg, y su tamao se acerca al de un
embarazo de 20 semanas (al nivel del ombligo). Al final de la primera semana posparto,
por lo comn habr disminuido al tamao de una gestacin de 12 semanas, y es
palpable al nivel de la snfisis del pubis. En caso de involucin uterina anormal, debe
descartarse la posibilidad de infeccin y retencin de los productos de la concepcin.
Las contracciones miometrales, o entuertos, ayudan en la involucin. Dichas
contracciones ocurren durante los primeros 2-3 das del puerperio y causan ms
molestias en las multparas que en las primparas. Tales dolores se acentan durante la
lactacin como resultado de la liberacin de oxitocina de la hipfisis posterior. Durante
las primeras 12 h posparto, las contracciones uterinas son regulares, fuertes y
coordinadas. La intensidad, frecuencia y regularidad disminuyen despus del primer da
a medida que progresan los cambios involutivos. La involucin uterina termina casi por
completo para las seis semanas, cuando el rgano pesa menos de 100 g. El aumento
en la cantidad de tejido conjuntivo, de elastina en el miometrio y vasos sanguneos, y en
las clulas son permanentes hasta cierto grado, de modo que el tero es ligeramente
ms grande despus del embarazo.

RETENCIN DE TEJIDO PLACENTARIO

La retencin de tejido y membranas placentarias causa 5-10% de las hemorragias
posparto. La retencin de tejido placentario en la cavidad uterina sucede en casos de

placenta adherente (accreta), un diagnstico cada vez ms frecuente en esta era de

mltiples partos por cesrea. Tambin puede darse la retencin del tejido placentario en
casos que se manejan por medio de la remocin manual de la placenta, por un manejo
inadecuado de la tercera etapa del trabajo de parto y en casos no reconocidos de
placenta accesoria.
Los datos ecogrficos de una masa uterina ecognica dan un poderoso sustento al
diagnstico de retencin de productos placentarios. Es probable que sea adecuado
utilizar esta tcnica en casos de hemorragia que suceden pocas horas despus del
parto o en casos de hemorragia posparto tarda. La ecografa Doppler dplex
transvaginal tambin resulta de efectividad en la valoracin de estas pacientes. Cierta
evidencia indica que una sonohisterografa puede ayudar en el diagnstico de tejido
trofoblstico residual. Si la cavidad endometrial parece vaca, puede evitarse un legrado
innecesario
ATONIA UTERINA
El sangrado posparto se controla fisiolgicamente a travs de la constriccin de las
fibras entrelazadas de miometrio que rodean los vasos sanguneos que irrigan el sitio
de implantacin placentaria. La atona uterina se presenta cuando el miometrio no
puede contraerse.
La atona es la causa ms comn de hemorragia posparto (50% de los casos). Los
factores predisponentes incluyen la manipulacin excesiva del tero, la anestesia
general (en particular con compuestos halogenados), sobredistensin uterina (por
gemelos o polihidramnios), trabajo de parto prolongado, gran multiparidad, leiomiomas
uterinos, parto instrumental y manipulacin intrauterina, induccin o aceleracin del
trabajo de parto con oxitocina, hemorragia anterior en la tercera etapa, infeccin uterina,
extravasacin de sangre al interior del miometrio (tero de Couvelaire) y disfuncin
miometrial intrnseca.

LACTANCIA MATERNA
Debe recomendarse la lactancia materna por medio de la orientacin durante todo el
embarazo y el puerperio. Es importante informar a la madre sobre los beneficios de la
lactancia, como la inmunidad del recin nacido, la satisfaccin emocional, el vnculo
entre madre e hijo y el ahorro econmico. El periodo de amenorrea relacionado con la
lactacin frecuente y constante ofrece cierta proteccin contra el embarazo (aunque no
es del todo confiable) hasta que la menstruacin se reanuda, entre seis y 12 meses
despus del parto, o hasta que disminuye la intensidad de la lactancia. Si la madre
debe volver al trabajo, inclusive un periodo breve de lactancia es beneficioso. La
transferencia de inmunoglobulinas en el calostro y la leche materna protege al lactante
contra numerosas infecciones, tanto generalizadas como intestinales. Los macrfagos y
linfocitos que se transfieren al lactante por medio de la leche tienen una funcin
inmunoprotectora importante. La flora intestinal de los lactantes amamantados inhibe el
crecimiento de microorganismos patgenos. Por lo tanto, los lactantes alimentados al
seno materno padecen menos infecciones bacterianas y virales, diarreas menos
abundantes y menos problemas alrgicos que los lactantes alimentados con frmula, y
su tendencia hacia la obesidad durante la infancia y la edad adulta es menor.
La lactacin frecuente, y de acuerdo con la demanda del lactante, aumenta la
produccin de leche y los resultados de la lactancia son mucho ms satisfactorios. Las
madres primerizas necesitan ayuda y motivacin de los mdicos, las enfermeras y otras
mujeres lactantes. La cantidad de leche aumenta con la succin y el reposo.

BIBLIOGRAFA

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