Professional Documents
Culture Documents
PERINGTAN
BAGI RUANGAN
YANG TIDAK
PERLU DIISI
LIHAT BAWAH
(Tandatangan)
(Nama)
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal
RM
RM
RM
ii.
Tarikh :.
..
Tandatangan Ketua Bahagian/Jabatan
Nama
:
Cop Rasmi
LAMPIRAN A
KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI BULAN
TAHUN 2014
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama
Gred/Kategori/Kumpulan
Jawatan
Pendapatan (RM)
Kenderaan
Nama Bank
No Akaun Bank
No Gaji
Gaji
: RM
Elaun
: RM
Jumlah
: RM
Jenis/Model
No.
Pendaftaran
Kuasa (c.c)
Kelas Tuntutan
A/B/C/D/E (**)
Alamat Pejabat
No Tel. Pejabat
No Fax Pejabat
Alamat Rumah
KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh
Bertolak
Sampai
Tempat/Tujuan
Jarak
(KM)
(RM)
500 km pertama :
Km x
sen/km: RM
501 1,000 km
Km x
sen/km: RM
1,001 1,700 km
Km x
sen/km: RM
1,701 km dan
Km x
sen/km: RM
seterusnya
Jumlah :
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi [Resit
Bas
[Resit
: RM
: RM
: RM
[Resit
Lain-lain [
: RM
: RM
Jumlah : RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN
x Elaun Makan sebanyak RM
x Elaun Harian sebanyak RM
x Elaun Makan sebanyak RM
/ hari
/ hari
/ hari
/ hari
RM
RM
RM
RM
Jumlah :
RM
RM
RM
RM
RM
RM
[Resit ]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan
RM
Jumlah
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [Resit dilampirkan
]
RM
RM
RM
RM
RM
RM
.. ]
Dobi [Resit
.]
Fax [Resit urusan rasmi
.]
Telefon, Teleks, Faks [Resit
]
Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%)
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei
Darussalam sahaja]
Jumlah
Jumlah Tuntutan :
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a)
Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan
rasmi;
(b)
Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus
yang berkuatkuasa semasa;
(c)
(d)
(e)
Tarikh : _____________
di
atas
adalah
telah
benar
dan
saya
(Tandatangan)
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh :
.
(Tandatangan)
(Nama)
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal
RM
RM
RM
Catatan:
(*)
(**)
Nama
Jabatan/
Bahagian
: ---------------------
: ---------------------------
Kuasa
: ---------------------
Kelas
: ---------------------
Tempat Dilawati
Jenis Tugas
Hitungan Km
Pergi Dan Balik
.
Tanda Tangan Pegawai
..
Tandatangan Ketua Bahagian/Jabatan
Nama
Cop Rasmi :
JUMLAH
( RM )
PERKARA
TOUCH N GO
ATAU
TARIKH
RESIT DI
SERTAKAN
()
..
RESIT TIDAK
DI
SERTAKAN
()
RESIT TOL
NO SIRI:
PERGI
DARI TOL..
...
..
KE TOL.
...
DARI TOL..
..
..
KE TOL..
...
DARI TOL.
..
..
KE TOL.
BALIK
DARI TOL
...
..
..
..
..
..
..
..
KE TOL.
...
DARI TOL..
KE TOL..
DARI TOL.
KE TOL..
SEMUA RESIT PERJALANAN PERGI
DAN BALIK
( TEKSI, BAS, FERI, BOT EKSPRES, ERL,
KERETAPI, PARKING, SALINAN KEDUA
TIKET KAPAL TERBANG YANG DI BAYAR
SENDIRI DAN LAIN-LAIN
LAGI
...
..
..
..
BAHAWASANYA
SAYA
NO
KAD
PENGENALAN
LAMPIRAN
(SILA LEKATKAN RESIT ASAL DI SINI)
9
:
10