You are on page 1of 108

1. a.

Jelaskan mengenai pitosin drips, indikasi, kontraindikasi, komplikasi,


penanggulangannya dan kriteria gagal !
b. Jelaskan mengenai definisi distosia !
c. Terangkan mengenai partus percobaan !
Jawab :
a. Definisi : adalah suatu pemberian oksitosin melalui infus dengan tujuan untuk menimbulkan atau
memperkuat his.
Indikasi : a. Induksi : - pada belum inpartu
- hipertensi dalam kehamilan
- Serotinus
b. Akselerasi : bila ada his tapi lemah untuk memperkuat his pada atonia uteri
Kontra indikasi :
- bekas seksio sesarea
- plasenta previa
- kelainan letak (letak lintang, letak kaki)
- Infeksi Herpes Genitalis
- bekas miomektomi
- CPD
- kelainan bentuk panggul
- CA serviks uteri
Caranya : 5 IU oksitosin + 500 cc D5% diberi dengan kecepatan 8 tetes/menit ditingkatkan 4
gtt/mt tiap 15 menit, sampai diperoleh his adekuat (tiap 2-3 terdapat his dengan lama
40-60 kuat) maksimal 60 gtt/mt pada primipara
40 gtt/mt pada multipara
Komplikasi : - HPP
- Ruptura Uteri
Kriteria gagal : - bila belum masuk fase aktif
- tidak ada kemajuan diameter dan effacement.
Bishop score : adalah suatu klasifikasi objektif untuk memilih penderita yang menguntungkan
bagi induksi persalinan dengan janin letak kepala.
NO
1
2
3
4
5

FAKTOR
Pembukaan (cm)
Pendataran (%)
Station
Konsistensi
Arah

0
0
0-30
-3
Kaku
Posterior

SKOR
1
2
1-2
3-4
40-50
60-70
-2
-1/0
medium
lunak
tengah
anterior

3
5-6
80
+1/+2
-

b. Distosia adalah : suatu persalinan yang sulit dimana tidak terdapatnya/ kurang adanya kemajuan
dalam persalinan.
Faktor Penyebab :

-kelainan pada his/ power/ tenaga


-kelainan pada jalan lahir / passage :
*jalan lahir keras
*jalan lahir lunak
-kelainan pada janin/ passanger
-psikis ibu
-penolong

Distosia His : adalah tenaga uterus tidak cukup kuat / tidak terkoordinasi dengan tepat untuk
menghasilkan penipisan dan dilatasi serviks.
Menurut terjadinya, terdiri dari :
1. inersia primer
- terjadi pada fase laten
- sukar ditentukan karena sering persalinan belum mulai (False Labor)
2. inersia sekunder
- terjadi pada fase aktif
Pernah terjadi his yang adekuat kemudian menjadi inersia
Juga dibedakan atas :
1. inersia uteri hipotonik : yaitu kontraksi yang terkoordinasi, tapi amplitudo
< 40 mmHg pada kala I
2. inersia uteri hipertonik : yaitu kontraksi yang dihasilkan dengan amplitudo
> 75 mmHg pada kala I, basal tone 20 mmHg, dengan durasi > 90 detik
Etiologi : tidak diketahui,
Dipengaruhi oleh :
- presentasi anak
- kelainan letak janin
- herediter

- uterus terlalu distensi


- panggul sempit
- emosi, takut

Komplikasi :
- Partus lama
- Ruptur uteri
- Kematian dan infeksi
- Maternal exhaustion (kelelahan ibu), yaitu:
Subfebril < 38 C
Nadi cepat > 100x/mnt
Acetonuira
Meteorismus
2

Therapy :

Inersia hipotoni :
Inersia hipertoni :

- amniotomi
- oksitosin drip
- pethidin 50 mg
- tokolitik

Distosia o.k kelainan jalan lahir / passage :


Terdiri dari :
a.kelainan jalan lahir tulang, sendi :
-Os coxae, os sacrum, os coccigeus
-artic. Sacroiliaca, sacrococcigeus, simfisis pubis
-rongga panggul : PAP, RTP, PBP
Terdapat :
kelainan panggul o.k. kelainan pertumbuhan.
panggul naegele : 1 sayap sacrum (-)
panggl Robert : 2 sayap sacrum (-)
split
: panggul terbuka ke depan
Panggul asimilasi: terjadi penambahan os sacrum (normal ada 5os sacrum)
Asimilasi tinggi
:6 ruas os sacrum
Asimilasi rendah : 4 ruas os sacrum
o.k gangguan tulang2 panggul, sendi
rachitis,
osteomalacia,
fraktur
o.k penyesuaian kaki
koksitis,
luksasi koksae,
atrofi
o.k gangguan tulang belakang
kifosis,
skoliosis,
spodilostosis
Panggul sempit ringan
: CV 9 10 cm dilakukan partus percobaan
Panggul sempit
: CV 6 8 cm dilakukan SC primer
Panggul sempit absolut
: CV < 6 cm dilakukan SC mutlak, anak hidup maupun mati
Diagnosa Panggul Sempit:
- Anamnesa
:
persalinan terdahulu
petunjuk keadaan panggul
- Inspeksi
Melihat panggul dari luar
Tinggi badan ibu < 145cm
3

Palpasi : cara Muller-Munro Kerr, Osborn Test, Muller Test


Muller Munro Kerr Test
Tangan kiri memegang kepala anak, lalu dorong masuk ke panggul ibu dan 2 jari kanan
memeriksa (PD) berapa jauh kepala masuk, sedangkan ibu jari tangan kanan menilai dari
atas simfisis kepala menonjol atau tidak
Di nilai apakah kepala bisa masuk sampai Hodge III:
Masuk sampai Hodge III Muller Munro Kerr (-)
Tidak Masuk sampai HIII Muller Munro Kerr (+) CPD (+)
Osborn Test :
Kepala di dorong masuk ke rongga panggul, lalu di nilai tonjolan dari simfisis setinggi
apa ?
Bila tonjolan > 2cm osborn test (+) CPD (+)
Bila tonjolan < 2cm osborn test (-)

Bahaya Panggul Sempit :


IBU :
Partus lama
His yang kuat ruptur uteri
Iskemia nekrosis fistula
Infeksi intra partum o.k. sering dilakukan PD
JANIN:
Meningkatkan kematian perinatal
Prolapsus funikuli
Ketuban pecah dini
Moulage yang berlebihan robekan pada tentorium serebri perdarahan intrakranial
Fraktur os parietal kepala janin
b.Kelainan jalan lahir bagian lunak : Distosia : servix, hymen vagina, vulva
Tumor
Kandung kencing penuh
Septum vagina
Distosia o.k kelainan janin :
a.kelainan pada letak kepala :
-letak defleksi (puncak kepala, dahi)
-deep transverse arrest (letak masih melintang di dasar pelvis)
b.letak bokong :
-Frank breech
-Complete breech
-Incomplete breech
c.letak lintang :
d.kelainan bentuk dan besar janin :
- makrosomia : distosia bahu
4

- kembar siam
e.kelainan bentuk putaran paksi :
- deep transverse arrest
- letak puncak, letak muka, letak dahi
c. Partus percobaan adalah : suatu penilaian kemajuan persalinan dengan cara menilai daya
akomodasi panggul ibu terhadap janin dalam persalinan dengan letak belakang
kepala yang dilakukan pada panggul sempit ringan atau persangkaan adanya
kesulitan dalam partus misalnya tinggi badan ibu <145 cm
Partus percobaan dilakukan saat mulainya persalinan sampai anak lahir pervaginam atau setelah kita
yakin anak tidak dapat lahir pervaginam.
Syarat : - His normal dan adekwat
- Serviks lunak
- Anak dalam letak kepala
Partus percobaan hanya dilakukan pada :
- Panggul sempit ringan
- Janin letak belakang kepala
- Janin hidup
Dibedakan menjadi 2 yaitu :
- Trial of Labor
- Test of Labor
Trial of Labor Syarat :
- anak hidup
- bisa lahir pervaginam
- his harus adekwat
- harus letak belakang kepala
- TBBJ < 3.000 gr
- ketuban (-), pembukaan serviks > 4 cm
- dimulai sejak kala I
- usia kehamilan jangan > 40 minggu, karena :
- daya moulage kurang
- kepala besar
- kemungkinan adanya disfungsi plasenta yang kurang mampu mengatasi
kesukaran yang timbul dari partus percobaan
Test of labor :
- Merupakan fase terakhir dari trial of labor, dimana dimulai pada pembukaan lengkap dan
berakhir 2 jam sesudahnya. Bila 2 jam setelah pembukaan lengkap, kepala belum turun
sampai Hodge III, maka test of labor dikatakan gagal.
- Dilakukan pada kala II

- Sekarang ini, test of labor jarang dipakai, karena sering pembukaan menjadi tidak lengkap
pada persalinan dengan panggul sempit dan mortalitas pada anak lebih tinggi pada test
ini.

Partus Percobaan dikatakan berhasil, bila :


- Anak dapat lahir pervaginam secara spontan atau dengan partus buatan (EV)
- Anak dan ibu dalam keadaan umum baik
Partus percobaan dikatakan gagal :
- Partus percobaan belum lengkap gagal :
- Bila pembukaan tidak atau kurang kemajuannya
- Keadaan ibu dan anak menjadi kurang baik/ gawat janin
- Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis
- Partus percobaan lengkap gagal :
- Jika pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban, dalam 2 jam kepala tidak masuk dalam
rongga panggul, walaupun his cukup baik.
- Ekstraksi Forcep yang gagal.
- Terdapat gawat janin.
Pada primigravida diberikan waktu 2 jam, pada multigravida diberi waktu 1 jam.
Bila partus percobaan gagal, dan dilakukan SC, maka untuk persalinan berikutnya, dapat dilakukan SC
primer, dan harus melakukan pemeriksaan antenatal yang teratur.
2. Jelaskan tentang hiperemesis gravidarum !
Jawab :
Hiperemesis Gravidarum :
gangguan mual/ muntah, tersering pada kehamilan muda, dimana segala yang dimakan/
diminum dimuntahkan sehingga berat badan turun, turgor kulit turun, diuresis berkurang dan
aseton urin (+).
Faktor predisposisi :
- primigravida lebih sering dibandingkan multigravida
- Gemelli
- Mola Hidatidosa
- Riwayat hiperemesis sebelumnya
Etiologi : belum jelas, diperkirakan oleh karena
- masuknya vili korialis ke sirkulasi maternal dianggap sebagai benda asing, sehingga
timbul reaksi imunologik berupa desensitasi terhadap vili korialis
- perubahan endokrin akibat HCG yang berlebihan :
- pada kehamilan trimester I
- Mola Hidatidosa
6

- Kehamilan kembar
- perubahan metabolik
- motilitas lambung menurun
- alergi
- psikologis
Patofisiologi : - Pada hiperemesis terjadi dehidrasi, sehingga akibat dehidrasi terjadi penurunan cairan
ekstraseluler dan plasma. Akibatnya terjadi imbalance elektrolit timbul alkalosis,
hipokloremik. Cadangan karbohidrat dan lemak menurun oksidasi lemak tidak
sempurna timbul ketosis penimbunan Aseton dalam darah aseton urin (+).
- Hemokonsentrasi menyebabkan oksigenasi jaringan menurun zat metabolik
toksik meningkat
- Hipokalemia
- Robekan sel lendir oesofagus dan lambung (Syndrome Mallory Weiss) perdarahan
Gastrointestinal
Gejala dan tanda (tingkat) :
Keadaan umum
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Turgor
Nyeri Epigastrium
Lidah kering
Mata cekung
Ikterus
Berat badan
Hemokonsentrasi
Oliguria
Konstipasi
Aseton
Ensefalopati Wernicke

I
Lemah
turun
100
Meningkat
Menurun
(+)
(+)
(+)
(-)
Menurun
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

II
Lemah apatis
Turun
> 100 x/mt
Meningkat
Menurun
(+)
Kotor
(+)
Sedikit
Menurun
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)

III
Somnolen koma
Turun
Kecil / cepat
Meningkat
Menurun
(-)
Kotor
(+)
(+)
Menurun
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Hiperemesis yang dirawat di RS :


- segala yang dimakan/ diminum dimuntahkan
- BB menurun (> 1/10 BB normal)
- Aseton urin (+)
Tujuan perawatan RS :
- mengatasi dehidrasi
- mengatasi kelaparan dengan pemberian glukosa, makanan dengan nilai kalori tinggi
- mengatasi neurosa dengan psikotherapy, sedativa dan isolasi
Penanganan :

Tingkat I
- Makan porsi kecil, diselingi biskuit, roti kering dan teh
7

- Makanan berlemak dilarang


- Luminal/ vitamin
Tingkat II
24 Jam I
- Kontrol Tanda vital tiap 4 jam
- IVFD Dextrose 10%, larutan fisiologis (2.000-3.000 cc/hr)
- Balance cairan
- Luminal, antiemetik, neuroroboransia
- Pemeriksaan lab : urinalisa, darah lengkap
Setelah 24 Jam I
- muntah (-), KU baik makan dan minum sedikit-sedikit makanan lunak
dengan kalori tinggi dan Vitamin
- Therapy psikologis
Tingkat III
Rawat intensif.
Terminasi Pertimbangan :
- Delirium / koma
- Ikterus
- Nadi > 130 x/mt
- Perdarahan dalam retina
- Suhu > 38C
- Uremia, proteinuria yang merupakan tanda intoksikasi
- Ensefalopati Wernicke ( Nistagmus, diplopia, perubahan mental)
Prognosa : Bila ditherapy baik
Tingkat III buruk
3. Bagaimana penanganan kehamilan dengan kista ovarium !
Jawab :
Dalam kehamilan, yang tersering dijumpai adalah : kista dermoid.
Pengaruh Kista terhadap kehamilan dan persalinan adalah :
- tumor membesar menghambat kemajuan pertumbuhan janin, sehingga dapat terjadi :
* abortus
* prematur
- Tumor besar akan menimbulkan distosia.
- tumor bertangkai dengan diameter 5 cm atau lebih, dapat terjadi torsi, oleh karena uterus yang
membesar dapat merubah letak tumor
- Dapat menyebabkan kelainan letak
- Tumor kistik dapat pecah
Diagnosa banding Kista pecah dan yang torsi dengan :
-KET
- Apendisitis akut
Tumor membesar di diagnosa banding dengan :
- Mioma uteri
8

- Kehamilan kembar

Penanganan :
- Tumor lebih besar dari telur angsa diangkat/ operatif oleh karena :
kemungkinan ganas
dapat terjadi torsi
dapat menimbulkan komplikasi objektif
- Kista > 10 cm dilakukan reseksi oleh karena risiko menjadi kanker lebih besar
Kista 5 - 10 cm dilakukan USG
Bila kistik : observasi
Bila padat : reseksi
Kista 5 cm biarkan saja (konservatif)
Waktu yang tepat untuk operasi adalah kehamilan 16-20 minggu, oleh karena :
- kehamilan < 16 minggu : korpus luteum graviditatum bisa ikut terangkat
- kehamilan > 20 minggu : tekniknya sulit
- 1 hari sebelum dan 2 hari post operasi diberi progesteron 25 mg IM / hari untuk memperkecil
kemungkinan abortus
Jika tumor diketahui pada kehamilan lanjut atau dalam persalinan :
- tidak dicurigai ganas
- tidak menyebabkan kelainan obstetri biarkan sampai partus spontan, dan Operasi dilakukan pada
masa nifas oleh karena luka operasi yang baru sembuh dapat mengganggu kekuatan mengedan
- Jika tumor menghalangi jalan lahir dilakukan seksio sesarea dan pengangkatan tumor langsung.
- Jika tidak memungkinkan operasi, maka kista yang menghalangi jalan lahir dapat dipungsi untuk
menghindari ruptura uteri.
4. Jelaskan tentang skrining dan pengelolaan DM pada kehamilan !
DM Gestational adalah :
Gangguan intoleransi glukosa berbagai jenis yang muncul/ terdiagnosis pertama kali saat kehamilan
(umumnya NIDDM)
DM Progestational : adalah : Diabetes sudah ada sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil
(IDDM)
Diagnosa : Penapisan melalui pemberian 50 gr glukosa pada u.k 24-28 minggu. Bila 1 jam Post
Prandial glukosa >140 mg/dl dilanjutkan dengan OGTT 100 gr Glukosa.
OGTT

puasa
1 jam PP
2 jam PP
3 jam PP

(+), bila terdapat 2 angka sama/ lebih.

105
190
165
145
9

Klas

A1
A2

GDP <105, GD 2jPP <120 diet


GDP >105, GD 2jPP >120 Insulin

Indikasi pemeriksaan GTT dalam kehamilan :


- Riwayat keluarga menderita DM
- Pernah lahir bayi besar
- Pernah lahir bayi dengan cacat bawaan
- Pernah abortus / lahir mati
- Obesitas
- Hipertensi
Therapy :
- Insulin dimulai dosis rendah, ditingkatkan secara bertahap sesuai umur Kehamilan
- Human Insulin, dosis 0.5-1.5 U/kgBB.
Penatalaksanaan :
Medis :
- Terpadu dengan interna dan gizi
- Diet : kalori 2.000 2.500 kalori / hari
Protein 10-20%
Karbohidrat 50-60%
Lemak 25-30%
- Insulin diberikan bila kadar gula puasa > 105 mg/dl
diberikan sampai kadar GDP 60-90 mg/dl atau GD 2jam PP < 120 mg/dl
- Olahraga
- Pemeriksaan kadar GDP / 2 jam PP dilakukan 1 minggu sekali
Obstetrik :
- ANC lebih ketat
- Pemeriksaan kesejahteraan janin :
USG : untuk mendeteksi kelainan kongenital, konfirmasi usia kehamilan, taksiran
berat badan janin
CTG : NST setelah usia kehamilan 32 minggu, OCT bila diperlukan
Gerakan janin : secara subyektif (bila terdapat > 10 gerakan/ 12 jam) atau secara
elektronik.
- Pemeriksaan kematangan paru (kalau memungkinkan)
- Indikasi mengakhiri kehamilan :
Ibu : - bila gula darah sulit dikendalikan
- timbul komplikasi
Janin : - TBBA > 4.000 gram
- Kesejahteraan janin menurun
Waktu : umur kehamilan > 38 minggu
10

Seksio sesarea dilakukan atas indikasi obstetri

- Saat partus :
IDDM : seksio sesarea elektif, umur kehamilan 38-39 minggu
NIDDM : terminasi bila ada indikasi :
GD tdk terkendali
Makrosomia
PE
gawat janin
hidramnion
Sebelum terminasi, dipastikan kematangan paru janin (< 38 minggu).
- Dengan mempertahankan diet dan dosis insulin, diharapkan sebagian besar pasien melahirkan
pervaginam
- Pantau gula darah dan diberikan therapy bersama interna
- Janin dipantau dengan CTG
- Seksio sesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetri
- Persalinan dapat pervaginam maupun seksio sesarea.
Penanganan neonatus :
- dianggap dan diperlakukan sebagai bayi prematur
- dilakukan pemeriksaan gula darah untuk mencegah hipoglikemia.
Pengaruh Kehamilan pada DM :
Dalam Kehamilan :
Hiperemesis gravidarum
Pemakaian glikogen bertambah karena miometrium dan jaringan2 lain bertambah
Janin yang bertambah memerlukan banyak hidrat arang
Pankreas dan adrenal janin sudah berfungsi in utero
Meningkatnya metabolisme basal dengan pertukaran zat yang lebih cepat dalam hati ibu
mengurangi banyaknya glikogen cadangan.
Sebagian insulin ibu dimusnahkan oleh enzim insulinase dalam plasenta
Khasiat insulin dalam kehamilan dikurangi oleh korionik somatomamotropin hormon dan
mungkin juga oleh estrogen dan progesteron
Dalam persalinan :
Kegiatan otot rahm dan usaha meneran mengakibatkan penekanan glukosa lebih banyak
Dalam Nifas :
laktasi menyebabkan keluarnya zat-zat makanan sehingga keperluan akan insulin bertambah.
Pengaruh DM pada kehamilan :
11

Dalam kehamilan :
Abortus dan partus prematurus
Kelainan letak janin
Preeklampsia
Insufisiensi plasenta
Hidramnion
Dalam persalinan :
Inersia uteri dan atonia uteri
Lebih sering pengakhiran partus dengan tindakan
Distosia bahu karena bahu besar
Lebih mudah terjadi infeksi
Kelahiran mati
Angka kematian maternal lebih tinggi
Dalam Nifas :
Infeksi nifas dan sepsis
Menghambat penyembuhan luka
Terhadap anak :
- Kematian hasil konsepsi
- janin besar
- Dalam kehamilan muda mengakibatkan abortus
- IUFD
- Cacat bawaan
- Kematian Neonatal
- Dismaturitas
- Kelainan neurologik dan psikologik
5. Bagaimana Penanganan persalinan prematur !
Persalinan prematur adalah :
persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37 minggu / berat badan janin 500 2.500 gram.
Etiologi : penyebab pasti belum diketahui
Faktor predisposisi :
KPD
Korioamnionitis : dimana infeksi membran plasenta oleh bakteri yang memproduksi enzim
fosfolipase, menghasilkan prostaglandin dari asam arakhidonat di membran janin, juga akan
merangsang sitokin dari makrofag serta meningkatkan prostaglandin kontraksi.
Riwayat prematur sebelumnya
IUFD
Kelainan bentuk uterus
Gangguan plasenta : solusio plasenta, plasenta previa
12

Penyakit ibu (penyakit sistemik berat)


Kehamilan ganda
Kelainan letak janin

Penanganan persalinan prematur!


Intinya adalah :
- Usahakan tidak terjadi persalinan premature sehingga janin boleh tumbuh kembang sampai
aterm (> 37 minggu / BB > 2500 gram)
Dengan cara :
- Ibu harus dirawat di rumah sakit
- Tirah baring dan miring kiri untuk menguragi penekanan pada vena cava inferior sehingga
sirkulasi uteriplasenter baik
- Atasi bila ada infeksi dalam kehamilan beri antibiotika sesuai dengan infeksinya dan tidak
berbahaya bagi janin
- Pemberian tokolitik (Nifedipin, duvadilan), sehingga kontraksi uterus berkurang atau hilang
sehingga persalinan premature bisa dicegah
- Jika tidak bisa dihambat kemajuan persalinan, dilakukan pemberian dexametason/betametason
untuk mempercepat pematangan paru (dexametason 2x10 mg, IV selama 2 hari) untuk
mememinimalkan terjadinya respiratory distress syndrome pada bayi premature
- Pada kala I, jangan melakukan amniotomi sampai kepala janin turun hi HIII-IV
- Pada kala II, lebih hati-hati sewaktu melahirkan kepala, di mana tulang-tulang kepala masih
belum keras sehingga dapat terjadi perdarahan otak, karena itu dilakukan episiotomy medial
yang luas dan dibantu dengan ekstraksi forceps untuk melindungi kepala dari trauma
- Lakukan kerjasama yang baik dengan bagian anak/neonatie sewaktu persalinan sehingga dengan
segera dapat menagani persalinan premature
- Segera setelah lahir, lakukan pemotongan tali pusat untuk meminimalsir terjadinya ikterus pada
janin
Karakteristik penderita pada persalinan prematur :
Sosio ekonomi yang rendah :
Penderita berusaha mencari pendapatan yang banyak sehingga akan meningkatkan
aktifitas
Gizi kurang
Pengetahuan tentang kesehatan juga berkurang.
Umur < 15 tahun : Kelompok ini biasanya organ-organ reproduksi belum berkembang
sempurna
Kelompok wanita pekerja kasar dan fisik lemah
Berat badan wanita < 50 kg
Overdistensi dari uterus.
Persalinan prematur perlu dicegah karena meningkatkan angka kematian perinatal (prematur adalah
penyebab 38% kematian neonatal, terutama oleh karena RDS dan intraventricular bleeding)
RDS oleh karena hyalin membran disease akibat produksi surfaktan kurang dari sel
alveoli type II janin
13

IVB oleh karena hipoksia janin menyebabkan kerusakan endotel vaskular vena, dan
juga kontraksi vena menyebabkan ruptur pembuluh darah.

Upaya pencegahan :
Promotif :
- Pendidikan tentang bahaya persalinan prematur
- Upaya menjarangkan kelahiran menjadi > 3 tahun
- Menunda usia hamil sampai 20 tahun
Preventif :
- PAN, diit, vitamin
- Menjaga hygiene
- Mengurangi aktifitas
- Penyakit ibu diobati dengan baik
- Keadaan toxemia dan diabetes harus dimonitor dengan baik
- Tindakan bedah abdomen yang elektif harus ditunda
- Kehamilan gemelli harus istirahat sejak usia kehamilan 28 s/d 37 minggu
- Perdarahan pada plasenta previa total harus dirawat dan diupayakan menunda kelahiran sampai
janin mampu hidup
- Inkompeten serviks harus dijahit pada trimester pertama
Kuratif :
- Pemberian obat-obat tokolitik
- Pemberian obat pematangan paru, yaitu usia kehamilan 22-34 minggu, berupa :
Dexametason 2 ampul IM/ 12 jam selama 2 hari atau
Betametason 12 mg IM/ 24 jam selama 2 hari.
- Antibiotika hanya diberikan pada KPD, yaitu :
Eritromisin 4 x 500 mg + Amoxyclav 3 x 375 mg selama 7 hari
Clindamisin 4 x 150 mg selama 750 mg
Tokolitik adalah :
obat-obat yang mempunyai pengaruh mengurangi, melemahkan atau menghilangkan kontraksi rahim.
Menghambat kontraksi rahim diperoleh melalui :
Perangsangan Reseptor Adrenergik : Ritodrin, Terbutalin, Isoksuprin. Menstimulasi
reseptor 2 adrenergik pada membran sel otot uterus sehingga meningkatkan konsentrasi
cAMP intraseluler dan cAMP akan menyebabkan menurunnya konsentrasi ion Ca
intraseluler yang diikuti dengan penurunan kontraktilitas uterus.
Antagonis Kalsium : MgSO4
Mekanisme kerja : dengan penurunan konsentrasi ion Ca bebas dalam sel yang diikuti
dengan penurunan kemampuan sel untuk melakukan fosforilasi rantai pendek miosin
selama kontraksi seluler.
Kalsium Channel bloker : Nifedipine

14

Mempengaruhi kontraktilitas otot polos dengan melakukan blokade terhadap jalan masuk
ion kalsium ke dalam sel
Antiprostaglandin : Aspirin, indometasin
Melakukan penghambatan terhadap sekelompok enzim yang bertanggung jawab atas
pengubahan asam arachidonat bebas menjadi prostaglandin
Indikasi tokolitik :
- Usia gestasi 22-34 minggu
- Pencegahan partus prematurus
- Janin hidup
- Ancaman robekan rahim
- Pembukaan < 4 cm
Kontraindikasi Tokolitik :
- Penyakit jantung
- Hipertiroid
- Penyakit paru
- Hipotensi
- Cacat berat

- Alergi
- Infeksi intra uterin
- Kematian janin
- HAP

Pemberian tokolitik bersifat sementara dalam 48 jam guna memberi kesempatan pematangan paru.
6. Seorang wanita usia 23 tahun, hamil 32-33 minggu, ke RS karena tiba-tiba keluar air dari jalan
lahir. tidak sakit perut. Gerakan anak dirasakan. Bagaimana menanganinya ?
Jawab :
Pada wanita ini mengalami KPD
KPD adalah :
keadaan robeknya selaput ketuban secara spontan pada saat belum inpartu tanpa memandang
umur kehamilan atau bila 1 jam kemudian tidak timbul tanda-tanda persalinan.
Diagnosa :
- Umur kehamilan > 20 minggu
- Keluar cairan dari vagina
- Inspekulo : keluar cairan dari OUE
- Lakmus test (+) jadi biru
- Mikroskopis : Tampak lanugo / vernix kaseosa
Ferning test
Diagnosa Banding :
- Fistula vesikovaginal dengan kehamilan
- Stress inkontinensia
- Leukorea
Therapy :
Konservatif bila tidak ada penyulit pada ibu atau janin.
MRS

15

Umur kehamilan 28 36 minggu dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai ketuban
tidak keluar lagi.
Selama perawatan dilakukan :
observasi ada/ tidak tanda-tanda amnionitis atau tanda2 infeksi
ada tanda2 persalinan/ tidak
pemeriksaan maturitas paru : L/S ratio
Pemberian antibiotika
USG
Bila ada indikasi melahirkan anak, beri kortikosteroid (Dexametason 2 amp IM/ 12 jam
selama 2 hari)

Aktif :
Pada umur kehamilan <28 mgg : pematangan servix dengan :
- batang laminaria
- drips oksitosin
- Prostaglandin
Pada umur kehamilan >36 mgg : induksi dengan oksitosin, bila gagal SC
Pada CPD, letak lintang SC
Bila ada tanda2 infeksi : beri antibiotika dosis tinggi terminasi
Komplikasi :
- infeksi, sepsis
- imaturus, prematurus
- amniotic Band syndr.

- Tali pusat menumbung


- IUFD

7. G2P1A0 28 tahun, hamil aterm dengan ODHA.


a. Bagaimana langkah-langkah penanganan ibu ini ?
b. Bagaimana meminimalisasi transmisi ibu ke bayi ?
c. Jelaskan penanganan terkini
d. Jelaskan tentang Universal Precaution.
Jawab :
Diagnosa :
Anamnesa : adanya faktor risiko :
- riwayat transfusi darah
- riwayat pengobatan dengan jarum suntik
- heterosexual/ homoseksual
Gejala klinis :
- demam
- myalgia
- berkeringat malam
- artralgia
- fatigue
- mual, muntah
- limfadenopati - diare
16

Masa inkubasi :
Test Serologis :

timbul gejala klinik/ viremia < 10 hari timbul gejala imunodefisiensi (AIDS)
10 tahun setelah infeksi.
- EIA, Western Blot, IFA 95% antibodi dapat dideteksi dalam waktu 6 bulan setelah
infeksi
- CD4 < 200/ UL AIDS

Pengaruh infeksi HIV pada kehamilan :


- abortus spontan
- prematur
- IUGR/ BBLR
- mortalitas perinatal

Penanganannya :
Penanganan Anterpartum :
konseling :
o intensif apakah kehamilannya diteruskan atau tidak
o Informasi tentang : arti HIV (+), apa itu HIV/ AIDS, bgm prognose, Pengaruhnya pada
kehamilan, risiko penularan pd Bayi, obat anti virus.

pemeriksaan antenatal :
- seperti biasa
- perlu explorasi mengenai partner sex
- riwayat transfusi darah
- pengobatan dengan suntikan

pemeriksaan penunjang :
o perlu dilakukan untuk mengetahui adanya infeksi oportunis.
o pemeriksaan lab, USG

pemberian antivirus : untuk menekan jumlah virus sehingga me(-)i risiko penularan vertikal.

Obat anti virus : Zidovudin (ZDU) :


diberikan mulai kehamilan 14-34 minggu Dosis 4 x 400 mg
saat persalinan : Bolus 2 mg/ kg BB, diteruskan drips 1 mg/kgBB/ hari sampai selesai
persalinan.

Penanganan Intrapartum :
*metode : pervaginam, SC
*perhatikan universal precaution : untuk mencegah penularan
*hindari pemecahan ketuban pada awal persalinan
*hindari partus lama
*hindari laserasi pada ibu dan janin
*bila terjadi kemacetan dalam persalinan sebaiknya SC.
17

Penanganan Post Partum :


*pencegahan penularan melalui ASI, melalui parenteral, luka lecet pada Bayi
*Ibu HIV : harus advis mencegah kehamilan berikutnya dengan alat KB
Cara meminimalkan transmisi ibu ke bayi:
- Dengan tidak menyusui bayinya
- Mencegah luka lecet pada bayi
- Bayi diberi ZDU syrup :
- dosis 2 mg/ kgBB/ 6 jam
- sejak 12 jam post partum s/d 6 minggu post partum
- menurunkan penularan perinatal menjadi 8.3 %

Penanganan Terkini :
Obat antivirus Zidovudin 3Azido 23 dideoxy thymidizeAZT,
Dosisnya :
pada kehamilan 14-34 minggu 100 mg 4x/hr
pada persalinan, bolus 2 mg/kgBB, diteruskan infus 1 mg/kgBB perhari, sampai
terjadi persalinan.
pada bayi BBL : syrup AZT 2 mg/kgBB 12 jam Postpartum/ 6 jam sampai 6 minggu
postpartum
Universal Precaution adalah :
suatu kewaspadaan menyeluruh yang mempunyai tujuan untuk memperkecil kemungkinan terjadi
penularan dari Ibu ke Bayi, tjdnya penularan ibu ke penolong, terjadinya penularan ibu ke petugas
kesehatan lainnya.
Caranya :
hindari memecahkan ketuban pada awal persalinan, terjadinya partus lama, laserasi pada ibu,
bayi bila macet sebaiknya SC
petugas kesehatan harus menggunakan :
*sarung tangan steril
*kaca mata pelindung
*masker
*baju operasi yang tidak tembus air
*mesin isap untuk bayi
*menggunakan cairan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi
pada bayi baru lahir : segera dimandikan dengan air yang mengandung desinfektan yang tidak
mengganggu bayi
memutuskan mata rantai antara penolong dengan lingkungan sekitarnya
8. a. Apa yang dimaksud dengan konseling genetik, indikasi-indikasi untuk melakukan konseling
genetik
18

b. Untuk mendeteksi cacat bawaan pada janin dalam kandungan pemeriksaan apa saja yang
dilakukan dan jenis cacat bawaan apa saja yang dapat dideteksi ?
Jawab :
Konseling Genetik adalah
suatu proses komunikasi yang dilakukan secara sistematik, untuk membantu pasien mengenali
kejadian atau risiko terjadinya kelainan genetik / kelainan kongenital pada janin / hasil konsepsi
dan menentukan jalan keluar atau upaya untuk mengatasi kelainan tersebut.
Tujuan :
Membantu pasien memahami peristiwa kehamilan dan risiko kelainan genetik/ kelainan
kongenital yang mungkin dihadapi nantinya sehingga dapat dilakukan upaya preventif terhadap
hal-hal yang tidak diinginkan.
Membantu pasien memahami fakta-fakta medis meliputi diagnosis, kemungkinan penyebab
penyakit dan cara penanganannya.
Membantu pasien baik fisik maupun mental dalam menghadapi berbagai risiko dan komplikasi
yang terjadi.
Ditujukan kepada :
- Pasien
- Orang tua pasien
- Keluarga terdekat.
Tentang : transmisi penyakit genetik, progosis dan cara-cara pencegahanannya.
Konseling diberikan saat :
Pranikah
Saat pasutri merencanakan untuk mendapat keturunan
Saat pasien hamil dan selama kehamilannya ibu mendapat penyakit tertentu atau terpapar unsur
teratogen yang dapat menyebabkan risiko terjadinya kelainan kongenital pada hasil konsepsi.
Setelah persalinan dengan bayi yang mengalami cacat kongenital, disini konseling ditekankan
pada pemberian dukungan emosional serta upaya pencegahan terjadinya kejadian yang sama
pada kehamilan berikutnya.
Komponen Konseling :
- Greet
: - Sapa pasien
- Perkenalkan diri secara sopan dan simpatik sehingga timbul rasa percaya pasien
kepada konselor
- Ask
: - Tanya masalah yang dihadapi
- Nilai apakah keluhan yang disampaikan sesuai dengan kondisi yang dihadapi
- Tell
: Jelaskan persoalan pokok yang sedang dihadapi
- Help
: Bantu pasien memahami masalah utamanya dan upaya pemecahannya termasuk
keuntungan serta keterbatasan masing-masing cara pemecahan tersebut.
- Explain
: Jelaskan bahwa cara terpilih telah dianjurkan dan hasil yang diharapkan mungkin
dapat dilihat beberapa waktu kemudian
- Reffer/ return : - Dirujuk bila fasilitas yang diperlukan tidak tersedia
- Atau buat jadwal kunjungan ulang bila pelayanan terpilih telah diberikan.
19

Dalam proses konseling, keputusan akhir tetap pada tangan pasien, konselor hanya memberi info,
motivasi/ saran terhadap permasalahan yang dihadapi.
Konseling Genetik diberikan kepada :
Wanita hamil umur 35 tahun atau lebih : dimana risiko kelainan kongenital pada janin lebih
besar.Cth. Down syndrome (> 35 th : < 30 th = 1/300 : 1/800)
Pasutri dengan hubungan Paternal Consanguinitas :
- Yaitu hubungan darah yang dekat.
- Beberapa penyakit keturunan yang bersifat resesif, bila terjadi perkawinan antar keluarga
yang sama-sama membawa gen resesif pada keturunannya bisa menjadi dominan.
- Cth : - thalasemia minor
- albinisme
- anemia sel sabit
- fenilketonuria
Bila salah satu atau kedua pasangan punya riwayat keluarga dengan penyakit menurun, mempunyai
risiko lebih besar untuk mendapat kelainan kongenital.
Cth.
- Diabetes
- Skizophrenia
- Mongolism.
Ibu dengan BOH
Ibu dengan riwayat infeksi saat kehamilan : dimana infeksi bakteri dan virus (toxoplasma, rubella,
cytomegalovirus, sifilis) dapat mengganggu organogenesis terutama pada trimester I.
Riwayat pemakaian obat-obat tertentu saat kehamilan : terutama obat2 teratogenik, seperti :
- Thalidomid
- Obat anti kanker
- Tetrasiklin
- Fenitoin
- Asam valproat
Etnis/ ras tertentu : yaitu
- Ras Afrika
: - anemia sel sabit
- hemoglobinopati
- thalasemia
- G6PD defisiensi
- Ras Mediterania
: Thalasemia
- Ras Cina/ Asia Tenggara : Thalasemia
Terpapar zat radioaktif dan logam berat :
- Timbal
- Merkuri
- Zat-zat Radioaktif.
b. Deteksi cacat bawaan : Kelainan kongenital pada janin sudah dapat dideteksi secara dini pada
trimester I kehamilan.
Pemeriksaan :
Non Invasif
- USG
- Echocardiografi
20

- Radiologi

Invasif

- Amniosintesis
- Biopsi Villi Korialis
- Amnioskopi/ Fetoskopi.
USG : dengan USG dapat dideteksi adanya kelainan kongenital pada kepala, thorak, abdomen, traktus
urogenitalis dan
Ekstremitas :
- Hidrosefalus
- hidrotorak
- Anensefalus
- hernia umbilikalis
- Mikrosefali
- Fokomelia
- Ensefalokel
- Sindaktili, polidaktili
- Kista otak, dll
- Kelainan katup jantung
9. G1P0A0 26 tahun hamil aterm dengan Decompensasi Cordis stadium III
a. Bagaimana penanganan yang seoptimal mungkin ?
b. Jelaskan langkah sebelum persalinan !
c. Jelaskan tindakan saat persalinan !
Jawab :
Klas III : penderita penyakit jantung yang sangat mudah merasa capek disertai dengan timbulnya
gejala-gejala lain bila melakukan pekerjaan ringan sekalipun banyak pembatasan kerja fisik.
Penanganannya :
Dalam Kehamilan :
-sebaiknya klas III tidak boleh hamil
-bila hamil < 12 minggu abortus therapeuticus
-bila hamil berlanjut >12 minggu terjadi decompensasi cordis pencegahan :
*tirah baring di RS
*digitalis + diuretik
* beta blocker : bisoprolol 1x5 mg untuk menurunkan Heart rate
*diet rendah garam
*rawat bersama dengan kardiologi
Dalam persalinan :
-percepat dengan EF
-SC bila ada indikasi obstetri
-hindari trauma berlebihan, infeksi
-bila perlu didampingi oleh kardiolog
-therapy oksitosin IM, hindari metergin, bila perlu transfusi PRC.
Dalam Nifas :
-observasi vital sign (24 jam I)
-batasi laktasi (-)
-sebaiknya rawat di ICCU (24 jam PP)
-Bed Rest sampai 10-14 hari
-cegah konstipasi, dehidrasi, infeksi dapat memperberat.
21

Sebelum Persalinan Perawatan antenatal :


rawat bersama dengan Interna, kardiolog
MRS pada kehamilan < 32 minggu
pencegahan terhadap anemia, infeksi, obesitas, hipertensi dalam kehamilan, kerja fisik.
kontrol ANC
Diet dikontrol.
10. Jelaskan predisposisi perdarahan post partum dan tingkat-tingkat penanganannya secara
sistematis !
Jawab :
Perdarahan Post Partum adalah :
Perdarahan yang terjadi setelah lahirnya bayi di mana persalinan :
Pervaginam : > 500 cc
Perabdominam : > 1.000 cc
Etiologi : 4 T :
- Tonus
- Tissue
- Trauma
- Trombin

: atonia uteri
: sisa jaringan plasenta
: laserasi
: koagulopati

Faktor Predisposisi :
Grandemultipara : terjadi penurunan kemampuan kontraksi otot-otot uterus untuk menjepit
pembuluh darah yang terbuka
Umur > 35 tahun : pada usia > 35 tahun kemampuan kontraksi otot uterus juga telah berkurang
Gemelli : pada kehamilan dengan gemelli, terjadi overdistensi sehingga mengganggu kontraksi
otot uterus
Hidramnion : overdistensi
Bayi besar : overdistensi
Riwayat HPP sebelumnya : pada penderita yang telah mempunyai riwayat HPP pada persalinan
terdahulu, cenderung terjadi perdarahan post partum lagi.
Mioma uteri : mioma uteri mengganggu kontraksi uterus
Anastesi umum : pemberian obat anastesi umum yang lama dan berlebihan akan terjadi
kelumpuhan otot-otot polos sehingga akan mengganggu kontraksi uterus.
Malnutrisi dan anemia : terdapat penurunan kapasitas transportasi O2 ke tubuh termasuk uterus
sehingga terjadi gangguan kontraksi.
Preeklampsia/ eklampsia : akan terjadi HELLP syndrome yang akan mengakibatkan gangguan
faktor pembekuan darah.
Klasifikasi :
Dini : perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama sesudah bayi lahir
Lanjut : perdarahan terjadi masa nifas, tidak termasuk 24 jam setelah bayi lahir.
22

Pencegahan Perdarahan Post Partum :


Perbaiki gizi dan atasi anemia
Hindari penanganan persalinan yang dapat menyebabkan perdarahan :
- partus lama
- memijit uterus sebelum plasenta lahir
Sedia donor
Pemberian uterotonika pada penderita yang mempunyai predisposisi terjadinya HPP
Penanganan Perdarahan post partum dini :
Klinis :
- perdarahan > 500 cc
- tanda-tanda syok :
- TD menurun
- Nadi cepat dan kecil
- Acral dingin
- pemeriksaan dengan spekulum perlu untuk mengetahui asal perdarahan dan perlukaan jalan
lahir
Pemeriksaan penunjang :
- hematologi rutin
- faal hemostasis

Therapy :
Perbaiki KU :
- IVFD
- Oksigen
- Transfusi
Segera lakukan pemeriksaan untuk mencari etiologi
Jika etiologinya adalah ATONIA UTERI, lakukan :
- Pemberian uterotonika (oksitosin dan ergometrin IV, prostaglandin parenteral)
- Masase uterus
- Kompressi bimanual Eastman
- Tampon Uterovaginal
- Ligasi
Jika etiologinya LUKA JALAN LAHIR : segera lakukan repair
Jika etiologinya RETENSIO PLASENTA :
- Bila plasenta belum lahir : lakukan manual plasenta
- Bila hanya sisa plasenta :
- keluarkan dengan digital, atau kuretase
- infus oksitosin diteruskan
Jika etiologinya GANGGUAN PERDARAHAN :
23

- Transfusi darah segar, trombosit, FFP


- Jika terjadi DIC, kontrol dengan Heparin
Komplikasi : - Syock, DIC
- Sheehan Syndrome
Penanganan Perdarahan post partum Nifas :
Therapy :
Kriteria diagnosa :
- Kuretase jika ada sisa plasenta
- Perdarahan berulang dan tetap
- Uterotonika, antibiotika
- Pemeriksaan fisik :
- Transfusi darah bila Hb < 8 gr %
- kadang penderita febris
- Perdarahan banyak dan terus
- nadi cepat
menerus, beri transfusi darah dan
- syock
antibiotika lalu kuretase
- pemeriksaan obstetri : subinvolusi (fundus masih tinggi)
- uterus lembek dan nyeri tekan bila ada infeksi
- tampak perdarahan pervaginam
- Pemeriksaan penunjang :
Hematologi rutin
USG untuk melihat sisa plasenta
I. KONSELING GENETIK
Sampai saat ini penyakit yang disebabkan kelainan genetik masih merupakan problem dan tantangan
dunia kedokteran pada umumnya, termasuk masyarakat, keluarga maupun individu. Berkat
pengembangan tehnologi dan kemajuan ilmu pengetahuan identifikasi, pencegahan, pengendalian dan
pengobatan penyakit genetis terus digalakkan.
Salah satu penunjang guna membantu mengatasi masalah penyakit genetis ialah Konseling Genetis.
Konseling genetis adalah nasehat yang diberikan kepada ibu hamil yang mempunyai kecenderungan
atau beresiko tinggi untuk melahirkan bayi dengan kelainan kongenital. Dalam konseling genetis
dilaksanakan pemberian informasi tentang resiko dari munculnya dan kemunculan kembali penyakit
genetis, dan kalau mungkin mengambil tindakan untuk mengubah atau memperbaiki resiko tersebut.
Tujuannya adalah :
1. Memberi nasehat kepada ibu hamil serta memberi keterangan atau jawaban tentang resiko
rekurensi terhadap penyakit herediter serta kelainan-kelainan yang diturunkan secara genetis.
2. Mempersiapkan para tenaga medis untuk menerangkan kemungkinan yang terjadi sesuai dengan
kelainan yang dapat diturunkan secara genetis
3. Mengurangi dalam arti mereduksi atau mencegah kelainan-kelainan genetis, supaya tidak dapat
diturunkan
4. Memberi jalan keluar untuk menyelesaikan masalah.
24

Penyakit genetis adalah semua gangguan tubuh yang mempunyai dasar kelainan genetis. Penyakit
genetis dapat dibagi menjadi beberapa kelompok berdasarkan pola pewarisan penyakit tersebut. Dengan
cara mengetahui hal ini akan dapat dilaksanakan konseling genetis.
Konseling genetis diberikan kepada :
1. Wanita hamil yang berusia lebih dari 35 tahun. Berdasarkan kepustakaan dikatakan bahwa
wanita hamil diatas 35 tahun mempunyai resiko tinggi mempunyai anak dengan kelainan
kromosom. Misalnya trisomi 13, 18, atau 21 atau kelainan kromosom seks seperti Turners
syndrom (45 XO), Klinefelters syndrome(47 XXY). Dari keseluruhan resiko terjadinya Down
syndrom 1 banding 800 kelahiran hidup. Meningkat sampai 1 : 300 kelahiran hidup bagi wanita
usia 35 sampai 39 tahun dan sekitar 1 : 80 bagi wanita usia 40-45 tahun.
2. Pernah melahirkan anak dengan kelainan kongenital.
3. Riwayat keluarga yang mempunyai kelainan bawaan/cacat bawaan. Bila dalam suatu keluarga
terdapat lebih dari satu orang dengan kelainan genetis, berarti keluarga ini mempunyai banyak
gen yang sama. Bila terdapat dua orang dengan kelainan yang sama didalam suatu keluarga,
maka resiko untuk anak berikutnya menjadi lebih besar daripada biasanya.
4. Perkawinan konsanguinitas. Menurut Emery (1975), dalam penelitiannya didapati kenaikan
mortalitas pada postnatal, dan frekuensi kelainan kongenital yang sangat berarti .
5. Etnis tertentu yang cenderung mempunyai kelainan tertentu. Insidensi penyakit Tay-sach lebih
banyak pada orang Yahudi, sedangkan Talasemia lazim dijumpai pada orang-orang yang berasal
dari Mediterania.
6. Pernah terpapar dengan bahan-bahan teratogenik. Bahan-bahan teratogenik merupakan factor
dari luar selain factor keturunan(genetic) yang dapat menyebabkan kecacatan pada bayi yang
lahir. Terdiri dari 1. Agen-agen infektif : Rubella ( malformasi pada mata, telinga bagian dalam,
dan jantung), Sitomegalovirus ( mikrosefali, perkapuran otak, kebutaan), Herpes simpleks
( mikrosefali, mikroftalmus, retardasi mental), Toksoplasmosis ( hidrosefalus), Sifilis ( tuli
congenital). 2. Radiasi : efek radiasi pengion menyebabkan mikrosefali, spina bifida, kebutaan.
3. Kimia (obat-obatan) : talidomide ( Amelia, meromelia). 4. Hormon : dietilstilbesterol
(kelainan fungsi reproduksi).
Pemeriksaan-pemeriksaan yang dapat dilakukan :
1. Analisis Kromosom

25

Pemeriksaan ini dapat dilakukan sejak usia kehamilan 16-18 minggu karena pada saat ini sudah
terdapat sel janin untuk dikultur yang diambil dari cairan amnion (amniosentesis). Dengan
karyotipe dapat diketahuiadanya kelainan kromosom seperti

trisomi 13, 18, atau 21(Down

syndrome) atau kelainan kromosom seks seperti Turners syndrom (45 XO), Klinefelters
syndrome(47 XXY).
2. Serum Maternal Alfa Feto Protein (SMAFP)
Merupakan protein spesifik yang diproduksi oleh janin. Pada mulanya protein ini diproduksi
dalam yolk sac, dan pada akhir trimester pertama hampir sebagian besar berasal dari hepar AFP
dapat ditemukan dalam serum janin, cairan amnion, dan darah ibu. Setelah usia kehamilan 13
minggu, kadarnya dalam cairan amnion dan serum janin akan menurun dengan cepat, sedangkan
kadar dalam serum maternal terus meningkat sampai akhir kehamilan. Kadar -Fetoprotein
dalam cairan amnion, serum maternal ataupun keduanya dapat menalami kenaikan pada berbagai
macam keadaan :
a. Kelainan kongenital seperti : anensefal, obstruksi esofagus, neural tube defect, defek
dinding abdomen teratoma sakrokoksigeus, nefrosis congenital, sindroma Turner,
isoimunisasi resus .
b. Adanya perdarahan fetomaternal dimana darah janin masuk kedalam sirkulasi ibu.
3. Biopsi vili korialis
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui kelainan sitogenetik, analisa DNA, dan
pemeriksaan biokimiawi. Dengan bantuan ultrasonografi, pemeriksaan ini dapat dilakukan pada
minggu ke-9 hingga ke-11 kehamilan, sehingga merupakan alternatif dari amniosentesis yang
baru dapat dilakukan pada minggu ke-15 hingga ke-20 kehamilan. Dengan kesempatan
pemeriksaan secara lebih dini, diagnosa kelainan genetic dapat ditegakkan lebih awal sehingga
bila terdapat indikasi untuk mengakhiri kehamilan dapat dilakukan dengan risiko minimal
terhadap ibu. Resiko abortus spontan masih belum diketahui, tetapi bias lebih tinggi dibanding
amniosentesis, selain itu dapat terjadi infeksi maternal yang berat.
4. Ultrasonografi (USG)
Dengan USG saat ini sudah dapat dideteksi adanya kelainan struktur janin sebelum
kehamilan 20 minggu. Pemeriksaan biasanya dilakukan secara serial.
-

Hidrosefalus : Diagnosis hidrosefalus dapat ditegakkan bila pada kehamilan 18 mingu atau
lebih dijumpai ratio Ventrikel lateral dan Lebar hemisfer (V/H) lebih dari 0,5.
26

Anensefalus : dapat dideteksi sejak usia kehamilan 12 minggu dengan gambaran yang
spesifik berupa tidak terlihatnya bagian puncak kepala janin.

Mikrosefalus : bila ukuran lingkar kepala dibawah 3 deviasi standar

Ensefalokel : biasanya disertai hidrosefalus

Spina bifida : memberikan gambaran yang spesifik, gambaran parallel vertebra didaerah
defek akan berubah dan terlihat sebagai garis divergen, menyerupai huruf Y

Thoraks : kelainan paru, jantung, hidrotoraks

Abdomen : obstruksi traktus gastrointestinal, omfalokel, hernia umbilikalis, hernia


diagfragma.

Polikistik ginjal

Ekstremitas : fokomelia, dwarfisme, dll.

II. PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN


Frekuensi penyakit jantung dalam kehamilan kira-kira 1 4%. Di Indonesia, angka kematian ibu
akibat penyakit jantung dalam kehamilan berkisar antara 1 2%.
Penyakit jantung rematik merupakan jenis penyakit jantung terbanyak, dan lebih dari 90% biasanya
dengan kelainan katup mitral (stenosis katup mitral), disusul penyakit jantung kongenital dan penyakit
otot jantung.
Pasien dengan penyakit jantung biasanya dibagi dalam 4 golongan. Klasifikasi fungsional yang diajukan
oleh New York Heart Association adalah:
Klas I

: Aktivitas tidak terganggu (tidak usah membatasi kegiatan fisik).

Klas II

: Aktivitas fisik terbatas, namun tak ada gejala saat istirahat (bila melakukan aktifitas fisik
maka terasa capai, jantung berdebar-debar, sesak nafas atau terjadi angina pektoris).

Klas III

: Aktivitas ringan sehari-hari terbatas (kalau bekerja sedikit saja merasa capai, sesak nafas
dll).

Klas IV

: Waktu

istirahat

sudah

menimbulkan

keluhan

(memperlihatkan

gejala-gejala

dekompensasio walaupun dalam istirahat).


Penyakit jantung yang berat dapat menyebabkan partus prematurus atau kematian intrauterin
karena oksigenasi janin terganggu. Dengan kehamilan pekerjaan jantung menjadi sangat berat sehingga
klas I dan II dalam kehamilan dapat masuk ke dalam klas III atau IV.
27

Etiologi kelainan jantung dapat primer maupun sekunder. Kelainan primer akibat kelainan
kongenital, katup, iskemik dan kardiomiopati. Sedangkan sekunder akibat penyakit lain seperti
hipertensi, anemia berat, dll.
A. ANAMNESIS.
Pada pasien tanpa riwayat penyakit jantung sebelumnya, harus ditanyakan mengenai riwayat
demam rematik atau penyakit-penyakit lainnya yang berhubungan dengan penyakit jantung seperti
demam scarlet, sistemik lupus eritematosus, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, difteri atau pneumonia,
riwayat perawatan di Rumah sakit dan riwayat operasi besar sebelumnya.
Perlu ditanyakan juga mengenai tanda-tanda dan gejala penyakit jantung seperti sianosis pada waktu
lahir atau waktu aktivitas, squatting pada masa kanak-kanak, infeksi saluran napas berulang, gangguan
irama jantung, dispnu pada saat istirahat atau aktifitas, batuk-batuk lama, hemoptisis, asma, nyeri dada,
riwayat keluarga dengan penyakit jantung dan kelainan-kelainan kongenital.
B. PEMERIKSAAN FISIK.
Pada pemeriksaan fisik perlu dievaluasi mengenai Berat Badan dan Tinggi Badan, kelainan pada
wajah, jari-jari dan tubuh yang menunjukkan kelainan kongenital dan perubahan-perubahan pada kulit
seperti sianosis, pucat, angioma, xantelasma, dan xanthoma. Tekanan darah harus diukur secara hati-hati
dengan cuff yang sesuai, kalau perlu pada kedua lengan dan pada beberapa posisi. Denyut nadi radial
harus dinilai dengan cermat, pada Aorta Insufisiensi dapat dijumpai denyut yang kollaps (Collapsing
pulse), denyut yang lemah pada cardiac output yang rendah, pulsus alternans atau pulsus paradoksus.
Inspeksi pada kepala dan wajah untuk mencari adanya tanda-tanda kelainan kongenital, pengukuran
JVP dan penilaian denyut karotid dan kelenjar thyroid. Inspeksi dan palpasi pada dada untuk mencari
adanya kelainan bentuk dinding toraks seperti pectus excavatum, precordial bulging, denyut apeks
kordis, thrill. Pada auskultasi perlu dinilai bunyi jantung I, II, III, IV, murmur jantung, opening snap,
gallop dsb. Selanjutnya juga perlu dilakukan pemeriksaan pada paru-paru, abdomen dan ekstremitas
serta sistim-sistim organ tubuh lainnya.
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

Laboratorium rutin, seperti hematologis, kimia darah, gula darah, dsb.

2.

EKG, bila perlu dapat dilakukan monitor 24 jam.

3.

Phonokardiogram, untuk menilai bunyi jantung dan murmur.

4.

Ekokardiografi.
28

5.

Lain-lain, seperti kultur tenggorok (throat culture), C-reactive protein, ASTO, kultur darah.

D. DIAGNOSIS
Diagnosis biasanya dapat ditegakkan bila ditemukan adanya satu diantara gejala-gejala berikut :
1.

Bising diastolik, presistolik, atau bising jantung terus-menerus;

2.

Bising jantung yang nyaring, terutama bila disertai thrill;

3.

Pembesaran jantung yang jelas pada gambaran foto toraks;

4.

Aritmia yang berat.


Kadang-kadang penyakit jantung dalam kehamilan baru diketahui kalau sudah terjadi

dekompensasio seperti adanya sesak nafas, sianosis, edema atau ascites.


E. PENANGANAN
Pada penderita penyakit jantung diusahakan untuk membatasi penambahan berat badan yang
berlebihan, anemia secepat mungkin diatasi, infeksi saluran pernafasan atas dan preeklampsia sedapatdapatnya dijauhkan karena sangat memberatkan pekerjaan jantung.
Saat-saat berbahaya adalah pada :
1. Kehamilan 28 32 minggu karena merupakan puncak hemodilusi,sehingga beban jantung akan
bertambah.
2. Partus kala II karena venous return yang meningkat saat mengedan
3. Setelah kala III selesai, dan masa postpartum sebagai akibat kembalinya cairan tubuh ke dalam
sistim sirkulasi sehingga beban jantung bertambah berat. Pemasangan gurita dan kantong pasir di
dinding perut dapat dilakukan untuk mencegah perubahan mendadak sirkulasi didaerah
abdominal.
A. KELAS I DAN II
Umumnya penderita dapat meneruskan kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkan pervaginam.
Namun tetap harus diwaspadai terjadinya gagal jantung pada kehamilan, persalinan dan nifas. Faktor
pencetus utama terjadinya gagal jantung adalah endokarditis, oleh karena itu semua wanita hamil
dengan penyakit jantung harus sedapat mungkin dicegah terjadinya infeksi terutama infeksi saluran
napas atas .
Dalam penanganan penyakit jantung selama kehamilan terdapat 4 hal yang perlu diperhatikan, yaitu :
1. Cukup istirahat ( 10 jam istirahat malam, jam setiap kali setelah makan ) dan hanya pekerjaan
ringan yang diizinkan.
29

2. Harus dilakukan pencegahan terhadap kontak dengan orang-orang yang dapat menularkan infeksi
saluran nafas atas, merokok, penggunaan obat-obat yang memberatkan pekerjaan jantung.
3. Tanda-tanda dini dekompensasio harus cepat diketahui, seperti adanya batuk, ronki basal, dispnoe
dan hemoptoe.
4. Sebaiknya pasien masuk rumah sakit 2 minggu sebelum persalinan untuk istirahat.
Persalinan biasanya pervaginam, kecuali ada indikasi obstetri untuk seksio sesarea. Penggunaan teknik
analgesia untuk menghilangkan nyeri persalinan sangat dianjurkan, yang umum dipakai adalah analgesia
epidural. Apabila akan dilakukan seksio sesarea, kebanyakan klinikus menyukai analgesia epidural
namun penggunaan harus hati-hati pada hipertensi pulmonar. Anestesi umum dengan tiopental, suksinil
kolin, N2O dan 30 % O2 juga memberikan hasil yang memuaskan.
Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan pada persalinan pervaginam adalah :
1

Ibu harus dalam posisi setengah duduk (kepala dan dada ditinggikan) dan miring ke kiri.
2

Penolong persalinan harus memberikan pendekatan psikologis supaya ibu tetap tenang dan merasa
aman.

Untuk mencegah timbulnya dekompensasio kordis sebaiknya dibuat daftar pengawasan khusus
untuk mencatat nadi dan pernapasan secara berkala (tanda-tanda vital harus dimonitor diantara tiap
his, dalam kala I setiap10-15 menit dan dalam kala II setiap 10 menit. Apabila terdapat peningkatan
denyut nadi lebih dari 115 x/mt atau peningkatan respirasi lebih dari 28 x/mt dan disertai dispnu
merupakan tanda-tanda dini kegagalan ventrikel, dan pasien perlu diberikan morfin, digitalis,
oksigen dan diuretik).

Bila dibutuhkan oksitosin, berikan dalam konsentrasi tinggi (20 U/ltr) dengan tetesan rendah dan
pengawasan keseimbangan cairan.

Nyeri persalinan dapat diatasi dengan pemberian obat seperti Tramadol 100 mg supositoria, pethidin
50 mg IM, atau morphin 10-15 mg IM.

6 Persalinan kala II biasanya diakhiri dengan ekstraksi forseps atau ekstraksi vakum dan sedapat
mungkin ibu dilarang mengedan.
7 Penanganan kala III dilakukan secara aktif, namun pemakaian preparat ergometrin merupakan
kontraindikasi, karena kontraksi uterus yang dihasilkan bersifat tonik dengan akibat terjadi
pengembalian darah ke dalam sirkulasi sistemik kurang lebih 1 liter.
Dalam kondisi sehari-hari, apabila ditemukan pasien dengan kegagalan jantung maka penanganan
awal harus mencakup langkah-langkah standar resusitasi, termasuk diantaranya:
30

Perhatikan airway, breathing dan circulation.

Bagi ibu hamil, posisi yang dianjurkan adalah setengah duduk miring ke kiri, untuk mencegah
efek hipotensi akibat penekanan vena cava inferior oleh uterus gravidarum.

Pemberian Morfin / petidin, Bloker atau diuretik.

Digitalisasi.

Antibiotika untuk profilaksis terhadap endokarditis.

B. KELAS III DAN IV


Bila seorang ibu hamil dengan kelainan jantung kelas III dan IV ada dua

kemungkinan

penatalaksanaan yaitu : terminasi kehamilan atau meneruskan kehamilan dengan tirah baring total dan
pengawasan ketat, dan ibu dalam posisi setengah duduk.
Kelas III sebaiknya tidak hamil, kalau hamil pasien harus dirawat di Rumah Sakit selama
kehamilan, persalinan dan nifas, dibawah pengawasan ahli penyakit dalam dan ahli kebidanan, atau
dapat dipertimbangkan untuk dilakukan abortus terapeutikus. Persalinan hendaknya pervaginam dan
dianjurkan untuk sterilisasi.
Kelas IV tidak boleh hamil. Kalau hamil juga, pimpinan yang terbaik ialah mengusahakan
persalinan pervaginam.
C. PENGAWASAN NIFAS
Pengawasan nifas sangat penting diperhatikan, mengingat kegagalan jantung dapat terjadi pada saat
nifas, walaupun pada saat kehamilan atau persalinan tidak terjadi kegagalan jantung. Komplikasikomplikasi nifas seperti perdarahan post partum, anemia, infeksi dan tromboemboli akan lebih
berbahaya pada pasien-pasien dengan penyakit jantung.
Sebaiknya penderita penyakit jantung dirawat di rumah sakit sekurang-kurangnya 14 hari
setelah melahirkan dengan istirahat dan mobilisasi tahap demi tahap serta diberi antibiotika untuk
mencegah endokarditis.
Laktasi dibolehkan bagi wanita yang sanggup secara fisik, namun bagi penderita penyakit
jantung kelas III dan IV tetap dilarang untuk menyusui.
REPRODUKSI

31

Dalam konseling prakonsepsi, kepada calon ibu hamil dan partnernya harus diberikan penjelasan
yang menyeluruh tentang kondisi penyakit jantung yang dialami dan risiko-risiko yang akan terjadi
dalam kehamilannya.
Kepada pasien jantung kelas I dan II yang menginginkan kehamilan, harus dilakukan
optimalisasi kondisi jantung sehingga komplikasi yang dapat terjadi dapat diminimalisasi. Sedangkan
bagi pasien dengan kelas III dan IV dianjurkan untuk tidak menikah, atau bila menikah dianjurkan
menghindari kehamilan. Apabila telah terjadi kehamilan sangat dianjurkan untuk dilakukan terminasi
kehamilan, sebaiknya sebelum minggu ke 12 dimana risikonya masih minimal.
Konseling tentang kontrasepsi selama konseling prakonsepsi harus mencakup keseluruhan
informasi tentang metode kontrasepsi yang tersedia serta efek samping yang dapat ditimbulkan. Secara
umum preparat hormonal kurang disukai, oleh karena resiko tromboemboli yang dapat terjadi. Namun
pemberian preparat progestin parenteral masih dianjurkan.
III. TEORI IMUNOLOGI PREEKLAMPSI
Beberapa teori yang diduga sebagai penyebab preeklampsia antara lain :
1. Fenomena immunologis ( terjadi insufisiensi produksi blocking antibody )
2. Perfusi plasenta yang bertambah
3. Perubahan reaktifitas pembuluh darah
4. Ketidakseimbangan antara prostasiklin dan tromboksan
5. Retensi garam dan air
6. Menurunnya volume intravaskuler
7. Meningkatnya iritabilitas SSP
8. Iskemia pada uterus
Faktor tersebut saling berkaitan satu dengan yang lainnya dalam proses terjadinya preeklampsia /
eklampsia. Dari berbagai pengamatan preeklampsia banyak terjadi pada wanita dengan :
- Terdapatnya vili khorialis dalam jumlah banyak (hiperplasentosis), seperti pada kehamilan kembar atau
pada mola hidatidosa.
- Pertama kali kontak denga vili khorialis
- Memiliki risiko penyakit pembuluh darah
- Memiliki factor predisposisi genetic untuk terjadinya preeklampsia.
TEORI IMMUNOLOGI DALAM PREEKLAMPSIA
32

Risiko hipertensi dalam kehamilan meningkat pada keadaan-keadaan yang menyebabkan


menurunnya blocking antibody terhadap antigen plasenta. Keadaan ini dapat terjadi pada :
- keadaan kurang efektifnya immunisasi seperti kehamilan pertama,
- terapi immunosupresif untuk melindungi cangkok ginjal selama kehamilan, atau
- bila lokasi antigen plasenta lebih luas dibandingkan dengan jumlah antibody misalnya pada
kehamilan ganda.
Teori immunologik ini dapat menerangkan tenteng sebab jarangnya kejadian preeklampsia yang
rekuren. Hal ini dapat diterngkan bahwa proses kehamilan merupakan suatu proses, dimana pada
kehamilan yang pertama kalai akan timbul reaksi immunology dan akan timbul memori immunologi
untuk reaksi berikutnya. Pada kehamilan pertama akan terjadi desensitisasi sistim immunologik terhadap
adanya gen asing, sehingga gen asing yang akan dating pada kehamilan berikutnya tidak menimbulkan
reaksi immunologik yang terlalu kuat. Risiko terjadinya preeklampsia pada kehamilan berikutnya relatif
kecil. Tetapi bila ibu menikah lagi dengan orang lain, maka akan muncul gen asing baru yang belum
dikenali oleh sistim immun ibu, sehingga kemungkinan terjadi preeklampsia akan lebih besar.
INTERAKSI SISTIM IMMUNOLOGI DALAM PREEKLAMPSIA
Secara garis besar terdapat 2 interaksi immunologi yang berperan terhadap terjadinya
preeclampsia:
1. Sistim immunologi jaringan mukosa, dan
2. Peranan reaksi hipersensitifitas
1. Sistim immunologi jaringan pada preeklampsia.
Menurut Dekker yang dikutip oleh Cunningham membuktikan bahwa aktifitas seks oral sebelum
kehamilan dapat memproteksi preeklampsia, dan disimpulkan bahwa terjadi proses adaptasi dari antigen
paternal. Demikian juga pada wanita yang telah menikah tetapi tidak hamil dulu, risiko terjadinya
preeklampsia lebih rendah dari pada wanita yang langsung hamil. Hal ini berhubungan dengan keadaan
bahwa permukaan mukosa saluran cerna, saluran napas dan saluran kemih berhubungan dengan
toleransi immunologi. Toleransi mukosa berpotensi untuk menurunkan risiko preeklampsia sesudah
terpaparnya saluran cerna secara rekuren dengan sperma ayah.
Proses immunitas pada jaringan mukosa merupakan sistim tersendiri, walaupun merupakan
subsistim dari immunitas tubuh. Jaringan mukosa mengandung jaringan limfoid yang merupakan suatu
kesatuan yang termasuk dalam Mucosa Associated Limphoid Tissue (MALT).

33

Berkembangnya pengetahuan tentang respon immun melalui saluran cerna dimulai oleh
Besredka (1927) dengan keberhasilannya menerapkan pengalaman pada hewan percobaan dalam
melakukan immunisasi melalui mulut pada penyakit disentri dan tifus.
Polimer Immunoglobulin A (Ig A) dan komponen sekresi (SC) merupakan kunci dalam
komponen humoral immunitas mukosa. Polimer Ig A diproduksi oleh sel plasma submukosa. Struktur
Ig A seperti juga immunoglobulin yang lain memiliki 4 rantai subunit monomer polipeptida. Pada ujung
rantai a terdapat kepanjangan yang mengandung sistein, sehingga memungkinkan pengikatan oleh
sulfida, membentuk polimer Ig A. Pembentukan polimer Ig A ini sangat menentukan pengikatan dengan
reseptor pada epitel yang disebut komponen sekresi (secretory component / SC). Polimer Ig A dan
pentamer Ig M berikatan dengan SC pada permukaan basolateral dari sel epitel, dan kemudian
ditransport menuju permukaan lumen, dimana jaringan ekstrasel dari SC terpisah dari transmembran.
SC ekstrasel ( suatu glikoprotein berukuran 78 kiloDalton ) dilepaskan dalam lumen, berikatan
dengan Ig A sebagai sekret-Ig S (s Ig A) atau sebagai SC bebas. SC akan memproteksi polimer Ig A dari
degradasi proteolitik.
SC dalam serum berikatan dengan polimer Ig A melalui ikatan disulfida. Kadar SC dan Ig A
dalam serum meningkat selama kehamilan. Dalam suatu penelitian kadar total SC selama kehamilan,
pada wanita yang mengalami hipertensi dalam kehamilan ditemukan peningkatan awal kehamilan.
Tetapi penelitian tersebut tidak membedakan antara preeklampsi dengan hipertensi dalam kehamilan
yang lain. Penelitian lain melaporkan tentang jumlah SC bebas yang menurun pada wanita dengan
preeklampsia.
Pada orang yang merokok terdapat peningkatan s Ig A dalam serum. Kemudian dalam penelitian
lanjut tentang hubungan antara preeklampsia, SC dan merokok; diperoleh hasil adanya hubungan antara
kadar SC serum, merokok dan preeklampsia. Jumlah SC meningkat pada wanita yang merokok
dibanding pada wanita yang tidak merokok. Diantara wanita perokok, kadar SC pada penderita
preeklampsia lebih rendah dari pada yang normotensi. Disini menunjukkan bahwa merokok
berhubungan dengan rendahnya prevalensi preeklampsia.
Mekanisme efek proteksi dari merokok dan bagaimana merokok dapat meningkatkan kadar SC
belum diketahui secara pasti. Hanya melalui data penelitian tersebut didapatkan kemungkinan tingginya
kadar SC dapat memproteksi terjadinya preeklampsia, SC
mukosa.

34

berperanan proteksi dalam immunitas

Komponen sekresi (SC) dihasilkan oleh sel epitel saluran napas, saluran kemih, hepatosit,
kandung kemih, ginjal dan jaringan mammae. Selama kehamilan terdapat peningkatan kadar SC serum 2
kali lipat sejak kehamilan 8-13 minggu sampai akhir kehamilan. Belum diketahui secara pasti kenapa
terjadi peningkatan kadar SC ini. Estrogen dan beberapa sitokin mempengaruhi sintesa SC.
Toleransi oral sudah dianggap sebagai suatu mekanisme untuk proteksi terhadap terjadinya
preeklampsia. Kontak dengan sperma pasangan melalui saluran genital ataupun saluran cerna
berhubungan dengan rendahnya prevalensi preeklampsia. Dalam toleransi oral sel TH 3 atau sel T dengan
reseptor gd secara keseluruhan mensupresi respon immun untuk antigen tertentu. Sel T dengan reseptor
gd terdapat pada desidua. Walaupun toleransi oral merupakan proses primer T-cell mediated, tetapi
dapat terjadi perubahan terhadap respon Ig A. Sel TH 3 secara predominan menimbulkan perubahan
growth factor b, yang menstimulasi kadar SC pada sel epitel dan dalam ikatannya dengan interleukin 2
(IL-2) atau interleukin 5 (IL-5), mempengaruhi peningkatan produksi Ig A pada sel plasma. Kadar SC
serum tidak dapat diukur dalam konteks toleransi mukosa.
2. Peranan reaksi hipersensitifitas dalam terjadinya preeklampsi
Secara umum dikatakan bahwa sistim immunitas merupakan suatu sistim pertahanan terhadap
invasi benda asing, baik eksogen maupun endogen. Jika terjadi penyimpangan respon immun dari yang
semestinya maka akan timbul kerusakan jaringan. Penyimpangan yang membawa kerusakan tersebut
dinamakan HIPERSENSITIFITAS. Dikenal 4 jenis reaksi hipersensitifitas ( Reaksi anafilaktik, reaksi
hipersensitifitas sitotoksik, hipersensitifitas kompleks antigen-antibodi dan reaksi hipersensitifitas tipe
lambat ).
Pada reaksi anafilaktik gejala yang timbul disebabkan oleh adanya substansi aktif (mediator)
yang dihasilkan oleh sel mediator yaitu sel basofil dan mastosit. Sel mediator pertama yang dihasilkan
adalah Histamin dan Factor kemotaktik (Faktor Kemotaktik Eosinofil dan Faktor Kemotaktik Neutrofil).
Mediator kedua yang dilepaskan adalah mediator yang dihasilkan secara tidak langsung melalui
pelepasan asam arakidonat dari molekul-molekul fosfolipid membran sel. Asam arakidonat merupakan
substrat untuk 2 macam enzim yaitu Siklooksigenase dan Lipooksigenase. Aktifitas enzim
siklooksigenase akan menghasilkan bahan-bahan Prostaglandin dan Tromboksan, yang sebagian dapat
menyebabkan reaksi radang dan mengubah tonus pembuluh darah. Mediator ketiga yaitu jenis Heparin,
Kemotripsin dan Faktor Inflamasi Anafilaktik. Mediator jenis ketiga ini terikat erat dengan matriks
proteoglikan yang akan terlepas apabila ada kenaikan NaCl.

35

Dalam suatu kehamilan normal akan terdapat peningkatan plasma renin, angiotensin, aldosteron
dan akan terjadi penurunan resistensi sistim pembuluh darah. Wanita yang hamil memiliki resistensi
terhadap efek angiotensin II, dan resistensi ini tergantung pada produksi prostaglandin. Pemberian
prostaglandin E2 dan prostasiklin (PGI2) menurunkan efek penekanan dari angiorensin II. Prostasiklin
merupakan suatu zat yang menyebabkan vasodilatasi, dan sangat poten menghambat agregasi trombosit.
Prostasiklin diproduksi pada epitel pembuluh darah melalui metabolisme asam arakidonat.
Pada penderita preeklampsia tidak terdapat resistensi terhadap angiotensin II. Hal ini terjadi
karena menurunnya produksi prostasiklin. Menurunnya produksi prostasiklin ini karena jumlah yang
dihasilkan oleh plasenta berkurang, bukan karena berkurangnya kemampuan asam arakidonat untuk
menghasilkan prostasiklin. Produksi prostasiklin oleh plasenta berkurang karena adanya hipoksia, hal ini
dapat disebabkan oleh adanya proses atherosis akut sehingga terjadi pengurangan aliran intervilli.
Penurunan produksi prostasiklin secara relatif akan meningkatkan pengaruh tromboksan. Tromboksan
A2 (Tx A2) diproduksi oleh metabolisme asam arakidonat trombosit. Tromboksan berpotensi
menyebabkan agregasi trombosit dan vasokonstriksi. Pada preeklampsia terdapat dominasi dari
tromboksan, sehingga pada mikrosirkulasi akan terjadi vasokonstriksi dan agregasi trombosit, kemudian
terjadi iskemi fokal dan deposit trombosit. Jaringan plasenta juga menghasilkan tromboksan dan akan
meningkat produksinya pada preeklampsia. Proteinuri progresif pada preeklampsia dapat timbul karena
banyaknyatromboksan yang diproduksi. Hipoalbumin akan menurunkan waktu paruh prostasiklin, dan
ini akan mempertahankan terjadinya siklus patologik.
IV. ANEMIA DALAM KEHAMILAN
Anemia lebih sering dijumpai dalam kehamilan. Hal ini disebabkan karena dalam kehamilan
keperluan akan zat-zat makanan bertambah dan terjadi pula perubahan-perubahan dalam darah dan
sumsum tulang.
Darah bertambah banyak dalam kehamilan, yang lazim disebut hidramnia atau hipervolemi.
Akan tetapi bertambahnya sel-sel darah kurang dibandingakan dengan bertambahnya plasma, sehingga
terjadi pengenceran darah. Pertambahan tersebut berbanding sebagai berikut : plasma 30 %, sel darah 18
% dan haemoglobin 19 %. Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan umur
10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu. Seorang wanita hamil
yang memiliki Hb kurang dari 10 g/100ml barulah disebut menderita anemia dalam kehamilan.

36

Karena defisiensi makanan memegang peranan yang sangat penting dalam timbulnya anemia,
maka dapat difahami bawa frekuensi itu lebih tinggi lagi di negeri-negeri yang sedang berkembang,
dibandingkan dengan negeri yang sudah maju. Menurut penyelidikan Hoo Swie Tjiong frekuensi anemia
dalam kehamilan setinggi 18 %, pseudoanemia 57,9 % dan wanita hamil dengan Hb 12 g/100ml atau
lebih sebanyak 23,6 %; Hb rata-rata 12,3 g/ml dalam trimester I, 11,3 g/100 ml dalam trimester II, dan
10,8 g/ 100 ml dalam trimester III. Hal itu disebabkan karena pengenceran darah menjadi makin nyata
dengan lanjutnya umur kehamilan, sehingga frekuensi anemia dalam kehamilan meningkat pula.
Pengaruh anemia dalam kehamilan
Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik dalam kehamilan, persalinan
maupun dalam nifas dan masa selanjutnya. Berbagai penyulit dapat timbul akibat anemia, seperti :
1. abortus;
2. partus prematurus;
3. partus lama karena inersia uteri;
4. perdarahan post partum karena atonia uteri;
5. syok;
6. infeksi, baik intrapartum maupun postpartum;
7. anemia yang sangat berat dengan Hb kurang dari 4 g/100 ml dapat menyebabkan dekompensasi
kordis.
Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan syok dan kematian ibu pada persalinan sulit, walaupun
tidak terjadi perdarahan.
Juga bagi hasil konsepsi anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik seperti :
1. kematian mudigah;
2. kematian perinatal;
3. prematuritas;
4. dapat terjadi cacat bawaan;
5. cadangan besi kurang.
Jadi anemia dalam kehamilan merupakan sebab potensial moriditas serta mortalitas ibu dan anak.
Pembagian anemia dalam kehamilan
Anemia defisiensi besi
Anemia dalam kehamilan yang paling sering dijumpai ialah anemia akibat kekurangan besi.
Kekurangan ini dapat disebabkan karena kurang masuknya unsure besi dengan makanan, karena
37

gangguan resorbsi, gangguan penggunaan atau terlampau banyaknya besi keluar dari badan, misalnya
pada perdarahan. Keperluan besi bertambah dalam kehamilan, terutama dalam trimester terakhir.
Diagnosis.
Diagnosis anemia defisiensi besi yang berat tidak sulit karena ditandai cirri-ciri yang khas bagi
defisiensi besi, yakni mikrositosis dan hipokromasia. Sifat lain yang khas bagi defisiensi besi ialah kadar
besi serum rendah, daya ikat besi serum tinggi, protoporfirin eritrosit tinggi dan tidak ditemukan
hemosiderin (stainable iron) dalam sumsum tulang.
Terapi
Apabila pada pemeriksaan kehamilan hanya Hb yang diperiksa dan Hb itu kurang dari 10
g/100ml, maka wanita dapat dianggap senagai penderita anemia defisiensi besi, baik yang murni
maupun yang dimorfis, karena tersering anemia dalam kehamilan adalah anemia defisiensi besi.
Pengobatan dapat dimulai dengan preparat besi per os. Biasanya diberikan garam besi sebanyak
600-1000 mg sehari, seperti sulfas-ferrosus atau glukonas ferrosus. Peranan vitamin C dalam
pengobatan dengan besi masih diragukan oleh beberapa penyelidik. Mungkin vitamin C mempunyai
khasiat untuk mengubah ion ferri menjadi ion ferro yang lebih mudah diserap oleh selaput usus. Tetapi
parenteral baru diperlukan apabila penderita tidak tahan akan obat besi, ada gangguan penyerapan,
penyakit saluran pencernaan atau apabila kehamilannya sudah tua. Besi parenteral diberikan dalam
bentuk ferri. Secara

intramuskulus dapat disuntikkan dekstran besi (Imferon)

atau sorbitol besi

(Jectofer). Hasilnya lebih cepat dicapai, hanya penderita merasa nyeri di tempat suntikan.
Secara intravena perlahan-lahan besi dapat diberikan, seperti ferrum oksidum sakkaratum (Ferrigen,
ferrivenin, Proferrin, Vitis), sodium diferrat (Ferronascin) dan dekstran besi (Imferon). Akhir-akhir ini
Imferon banyak juga diberikan dengan infus dalam dosis total antara 1000-2000 mg unsure besi
sekaligus, dengan hasil yang sangat memuaskan.
Transfusi darah sebagai pengobatan anemia dalam kehamilan sangat jarang diberikan, walaupun
Hb-nya kurang dari 6 g/100ml apabila tidak terjadi perdarahan.
Pencegahan
Di daerah-daerah dengan frekuensi kehamilan yang tinggi sebaiknya setiap wanita hamil diberi
sulfas ferrosus atau glukonas ferrosus, cukup 1 tablet perhari. Selain itu wanita dinasehatkan pula untuk
makan lebih banyak protein dan sayur-sayuran yang mengandung banyak vitamin dan mineral.
Anemia megaloblastik

38

Anemia

megaloblastik

dalam

kehamilan

disebabkan

karena

defisiensi

asam

folik

(pteroylglutamic acid), jarang sekali karena defisiensi vitamin B12


Diagnosis
Diagnosis anemia megaloblastik dibuat apabila ditemukan megaloblas atau promegaloblas dalam
darah atau sumsum tulang. Sifat khas sebagai anemia makrositer dan hiperkhrom tidak selalu dijumpai,
kecuali bila anemianya sudah berat.
Diagnosis pasti baru dapat dibuat

dengan percobaan penyerapan (absorbtion test) dan percobaan

pengeluaran (clearance test) asam folik.


Terapi
Dalam pengobatan anemia megaloblastik dalam kehamilan sebaiknya bersama-sama dengan
asam folik diberikan juga besi. Tablet asam folik diberikan dalan dosis 15-30 mg sehari. Jikalau perlu,
asam folik diberikan dengan suntikan dalam dosis yang sama.
Apabila anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 (anemia pernisiosa AddisonBiermer), maka penderita harus diobati dengan vitamin B12 dengan dosis 100-1000 mikrogram sehari,
baik per os maupun parenteral.
Anemia hipoplastik
Anemia pada wanita hamil yang disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat selsel darah baru, dinamakan anemia hipoplastik dalam kehamilan.
Darah tepi menunjukkan gambaran normositer dan normokrom, tidak ditemukan ciri-ciri defisiensi besi,
asam folik atau vitamin B12. Sumsum tulang bersifat normoblastik dengan hipoplasia eritropoesis yang
nyata.
Etiologi anemia hipoplastik karena kehamilan hingga kini belum diketahui dengan pasti, kecuali yang
disebabkan oleh sepsis, sinar Roentgen, racun atau obat-obat. Karena obat-obat penambah darah tidak
memberi hasil, maka satu-satunya cara untuk memperbaiki keadaan penderita adalah transfusi darah,
yang sering perlu diulang sampai beberapa kali.
Anemia hemolitik
Anemia hemolitik disebabkan karena penghancuran sel darah merah brlangsung lebih cepat dari
pembuatannya. Secara umum anemia hemolitik dapat dibagi dalam 2 golongan besar yakni :
1. golongan yang disebabkan oleh faktor intrakorpuskuler, seperti pada sterositosis, eliptositosis,
anemia hemolitik herediter, thallasemia, anemia sel sabit, hemoglobinopati C, D, G, H, I dan
paroxysmal nocturnal haemoglobinuria, dan
39

2. golongan yang disebabkan oleh factor ekstrakorpuskuler, seperti pada infeksi (malaria,
sepsis,dsb).
Gejala-gejala

yang

lazim

dijumpai

ialah

gejala-gejala

proses

hemolitik,

seperti

anemia,

hemoglobinemia, hemoglobinuria, hiperbilirubinemia, hiperurobilinuria dan sterkobilin lebih banyak


dalam feses.
Sumsum tulang menunjukkan gambaran normoblastik dengan hiperplasia yang nyata, terutama sistim
eritropoetik.Frekuensi anemia hemolitik dalam kehamilan tidak tinggi
Pengobatan anemia hemolitik dalam kehamilan tergantung pada jenis dan beratnya. Obat-obat
penambah darah tidak memberi hasil. Transfusi darah yang kadang-kadang diulang beberapa kali,
diperlukan pada anemia berat untuk meringankan penderitaan ibu dan untuk mengurangi bahaya
hipoksia janin. Splenektomi dianjurkan pada anemia hemolitik bawaan dalam trimester II atau III. Pada
anemia hemolitik yang diperoleh harus dicari penyebabnya. Sebab-sebab itu harus disingkirkan,
misalnya pemberian obat-obat yang dapat menyebabkan kelumpuhan sumsum tulang harus segera
dihentikan.
V. BAYI BERAT BADAN LAHIR RENDAH DAN IUGR
Bayi dengan berat badan lahir rendah adalah bayi yang lahir dengan berat badan < 2500 gr, terbagi atas :
1. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai ( masa kehamilan dihitung
mulai dari hari pertama haid terakhir dari haid yang teratur )
2. Bayi small for gestational age (SGA) yaitu, bayi yang beratnya kurang dari berat semestinya
menurut masa kehamilannya (kecil untuk masa kehamilan = KMK)
Untuk menentukan apakah bayi baru lahir itu prematur (sesuai masa kehamilan = SMK), matur normal,
KMK atau besar untuk masa kehamilan (BMK) dapat dipakai tabel growth charts of weight against
gestation. Pada tabel ini berat bayi matur normal dan bayi prematur (SMK) terletak diantara 10th
percentile dan 90th percentile. Pada bayi KMK beratnya dibawah 10th percentile. Bila berat bayi diatas
90th percentile ia disebut heavy for dates atau BMK.
Ciri-ciri dan masalah kedua bentuk BBLR (SMK dan KMK) ini berbeda-beda. Oleh karena itu perlu
diketahui umur kehamilan dengan mengetahui hari pertama haid terakhir, bunyi jantung pertama yang
dapat didengar (kehamilan 18-22 minggu), fetal quickening (kehamilan 16-18 minggu), tinggi fundus
dan fetal ultrasound : diameter biparietal atau bila diduga KMK rasio lingkar kepala terhadap lingkaran
perut harus dinilai. Secara klinik umur kehamilan dapat diketahui dengan mengukur berat lahir, panjang
40

badan, lingkaran kepala (occipito-frontal circumference) atau dengan cara Ballard dkk. Yang
menggunakan kriteria neurologik dan kriteria fisik eksterna.
BAYI KECIL MASA KEHAMILAN (KMK) / IUGR
Banyak istilah yang digunakan untuk menunjukkan bahwa bayi KMK ini menderita gangguan
pertumbuhan didalam uterus (intrauterine growth retardation = IUGR) seperti pseudoprematur, small for
dates, dismatur, fetal malnutrition syndrome, chronic fetal distress, IUGR dan small for gestational age
(SGA). Batasan yang diajukan oleh Lubchenco (1963) adalah bahwa setiap bayi yang berat lahirnya
sama dengan atau lebih rendah dari 10th percentile untuk masa kehamilan pada Denver intrauterine
growth curve adalah bayi SGA. Kurva ini dapat pula dipakai untuk Standard intrauterine growth chart of
low birth weight Indonesian infants.

Ada 2 bentuk IUGR, yaitu :


1. Proportionate IUGR
Janin yang menderita distress yang lama dimana gangguan peertumbuhan terjadi berminggu-minggu
sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir, sehingga berat, panjang dan lingkaran kepala dalam proporsi
yang seimbang, akan tetapi keseluruhannya masih berada dibawah masa gestasi yang sebenarnya. Bayi
ini tidak menunjukkan adanya wasted oleh karena retardasi pada janin ini terjadi sebelum terbentuknya
adipose tissue.
2. Disproportionate IUGR
Terjadi akibat distress subakut. Gangguan terjadi beberapa minggu sampai beberapa hari sebelum janin
lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkaran kepala normal tetapi berat tidak sesuai dengan masa
gestasi. Bayi tampak wasted dengan tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak dibawah kulit, kulit kering
keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih panjang.
Pada IUGR perubahan tidak hanya ukuran panjang, berat dan lingkaran kepala, akan tetapi organ-organ
didalam badanpun mengalami perubahan, misalnya Drillen (1975) menemukan berat otak, jantung, paru
dan ginjal bertambah sedangkan berat hati, limpa, kelenjar adrenal dan thymus berkurang dibandingkan
bayi prematur dengan berat yang sama. Perkembangan dari otak, ginjal dan paru sesuai dengan masa
gestasinya.
ETIOLOGI

41

Faktor ibu : hipertensi dan penyakit ginjal yang kronik, perokok, penderita diabetes mellitus yang berat,
toksemia, hipoksia ibu ( tinggal di daerah pegunungan, hemoglobinopati, penyakit paru kronik) gizi
buruk, drug abuse dan peminum alkohol. Faktor uterus dan plasenta : kelainan pembuluh darah
(hemangioma), insersi tali pusat yang tidak normal, uterus bikornis, infark plasenta, transfusi dari
kembar yang satu ke kembar yang lain, sebagian plasenta lepas. Faktor janin : ganda, kelainan
kromosom, cacat bawaan, infeksi dalam kandungan (toksoplasmosis, rubella, sitomegalovirus, herpes,
sifilis; TORCH). Penyebab lain : keadaan sosial ekonomi yang rendah, tidak diketahui.
Problematik bayi KMK :
1. Aspirasi mekonium yang sering diikuti pneumotoraks. Ini disebabkan distress yang sering
dialami bayi ini dalam persalinan. Insiden Idiopathic respiratory distress syndrome berkurang
oleh karena IUGR mempercepat maturnya jaringan paru.
2. Usher (1970) melaporkan bahwa 50 % bayi KMK mempunyai hemoglobin yang tinggi yang
mungkin disebabkan oleh hipoksia kronik da dalam uterus.
3. Hipoglikemia terutama bila pemberian minum terlambat. Agaknya hipoglikemia ini disebabkan
oleh berkurangnya cadangan glikogen hati dan meningginya metabolisme bayi.
4. Keadaan lain yang mungkin terjadi : asfiksia, prdarahan paru yang massif, hipotermia, cacat
bawaan akibat kelainan kromosom (sindrom Downs, Turner dan lainnya), cacat bawaan oleh
karena infeksi intrauterine dan sebagainya.
Penatalaksanaan
Pada umumnya sama dengan perawatan neonatus umumnya, seperti pengaturan suhu
lingkungan, makanan, mencegah infeksi dan lainnya, akan tetapi oleh karena bayi ini mempunyai
problematic yang agak berbeda debgan bayi lainnya maka harus diprhatikan hal-hal berikut ini :
1. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterine serta menemukan gangguan
pertumbuhan misalnya dengan pemeriksaan ultrasonografi. Bila bayi lahir memerlukan
pemeriksaan yang lebih lengkap dan kemudian sesuai dengan kelainan yang didapat.
2. Memeriksa kadar gula darah dengan dextrostix atau di laboratorium. Bila ditemui adanya
hipoglikemi harus diatasi.
3. Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya.
4. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK.
5. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mekonium.

42

Pengamatan lanjut
Bila bayi berat lahir rendah ini dapat mengatasi problematic yang dideritanya, maka perlu
diamati selanjutnya oleh karena bayi ini kemungkinan akan mengalami gangguan pendengaran,
penglihatan, kognitif, fungsi motor susunan saraf pusat dan penyakit-penyakit seperti hidrosefalus,
cerebral palsy dan sebagainya.
1. Letak sungsang
A. Cara pengelolaan bayi dengan letak sungsang
Hamil < 34 minggu (pada primigravida) :
Ibu dipesan untuk melakukan knee-chest position 3-4 kali selama 10 menit setiap hari dengan
harapan bayi dapat terjadi rotasi menjadi letak kepala. Karena kepala bayi lebih berat
daripada bokong, maka diharapkan terjadi versi.

Hamil < 36 minggu (multigravida) knee-chest position.


Apabila janin tetap sungsang pada hamil 34 minggu (primigravida) dan hamil 36 minggu
(multigravida) dan jika tidak ada kontraindikasi dilakukan versi luar. Ibu dipersiapkan untuk
versi luar, membawa bedah dan mempersiapkan gurita. Pada primigravida, versi luar sebelum 34
minggu belum perlu oleh karena dapat versi spontan ; bila > 36 minggu maka manipulasi
sulit, karena bagian terbawah janin sudah masuk panggul
Bila versi luar berhasil menjadi janin letak kepala maka ditangani seperti letak kepala.
Bila versi luar tidak berhasil, maka dirawat dengan kehamilan letak sungsang, tunggu sampai in
partu. Diharapkan pada ibu untuk melahirkan di rumah sakit.
Syarat-syarat Versi Luar :
1) Hamil > 34 minggu
2) Bokong masih dapat dimobilisasi
3) BJA baik
4) Ketuban belum pecah
5) Dinding perut tipis dan tidak mudah terangsang
6) Pada persalinan pembukaan < 3 cm dan bokong masih dapat dimobilisasi
Kontra Indikasi Versi Luar :
43

1) Riwayat operasi/cacat rahim (SC/miomektomi). Jaringan parut pada dinding


uterus merupakan tempat dengan tahanan yang lemah, sehingga bila dilakukan
manipulasi dari luar dapat terjadi ruptura uteri.
2) Riwayat perdarahan antepartum. Bila disebabkan plasenta previa atau plasenta
letak rendah, saat dilakukan versi, ditakutkan plasenta terlepas dari insersinya.
3) Hipertensi. Pada wanita hamil dengan hipertensi, umumnya terjadi perubahan
pada pembuluh darah arteriole di plasenta. Bila dilakukan versi ditakutkan
pembuluh darah akan pecah dan terjadi solusio plasenta.
4) Primigravida tua ( umur > 35 tahun ). Sejak awal direncanakan untuk SC
5) Lilitan tali pusat
6) BJA buruk
7) Ketuban sudah pecah
8) Gemelli. Bila dilakukan versi maka pada waktu bahu janin diputar, janin yang
lain dapat ikut terputar.
9) Pembukaan serviks > 4 cm
10) Hidramnion
11) Hidrosefalus
12) Panggul sempit
Teknik versi luar :
1. Kandung kencing dikosongkan
2. Posisi berbaring dengan kaki fleksi
3. Bila perlu : dilakukan mobilisasi bagian terendah anak
4. Sentralisasi : kepala dan bokong didekatkan
5. Versi : pemutaran ke arah perut anak
6. Bunyi jantung janin diperiksa ulang. Bila menjadi jelek diputar kembali ke posisi semula
7. Tidak boleh dipergunakan tokolitik dan anestesi
Versi luar dianggap gagal bila :
Timbul gawat janin
Letak anak yang diharapkan tidak tercapai. Karena bagian janin tak dapat dipegang dengan baik
atau karena terasa hambatan yang berat saat rotasi
Versi luar ulangan :
44

Dilakukan setiap kunjungan antenatal selama tidak ada kontraindikasi


Dilakukan oleh tenaga senior
Komplikasi versi luar :
Solusio plasenta
Lilitan tali pusat
Ruptura uteri
Gawat janin
Ketuban pecah
Kerugian Versi Luar :
1) Solusio plasenta. Pecahnya pembuluh darah palsent aakibat trauma langsung saat versi atau
karena tarikan tali pusat yang relatif pendek pada saat janin diputar.
2) Ruptur uteri
3) Ketuban pecah, sehingga dapat menyebabkan terjadinya prolaps talipusat, prolaps bagian-bagian
kecil janin atau infeksi
4) Lilitan tali pusat. Terjadi bila tali pusat panjang, sehingga saat janin diputar, tali pusat melingkar
pada salah satu bagian anak.
5) Letak defleksi
6) Persalinan prematur IUFD
Tahap-tahap versi luar :
Versi luar yang dilakukan untuk mengubah bagian terrendah janin dari satu kutub ke kutub yang
berlawanan (letak sungsang diubah menjadi letak kepala), terdiri dari 4 tahap yaitu :
1. tahap mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah dari pintu atas panggul
2. tahap eksenterasi : membawa bagian terendah ke fosa iliaka agar radius rotasi lebih
pendek
3. tahap rotasi : memutar bagian terendah janin ke kutub yang dikehendaki
4. tahap fiksasi: memfiksasi badan janin agar tidak memutar kembali.
Tahap mobilisasi dan eksenterasi :
1. ibu tidur terlentang dengan posisi Trendelenburg dan tungkai fleksi pada sendi paha dan lutut.
Kandung kemih sebaiknya kosong.
2. perut ibu diberi talk dan tidak perlu diberi narkosis. Penolong berdiri di samping kiri ibu
menghadap ke arah ibu. Mobilisasi bagian terendah janin dilakukan dengan meletakkan kedua
45

telapak tangan penolong pada pintu atas panggul dan mengangkat bagian terendah janin keluar
dari pintu atas panggul. Setelah itu dilakukan eksenterasi, yaitu membawa bagian terendah janin
ke tepi panggul (fosa iliaka) agar radius pemutaran lebih pendek
Tahap rotasi :
1. pada waktu hendak melakukan rotasi, penolong mengubah posisi berdirinya, yaitu menghadap ke
muka ibu. Satu tangan penolong memegang bagian terendah, satu tangan memegang bagian atas
dan dengan gerakan yang bersamaan dilakukan pemutaran, sehingga janin berada dalam
presentasi yang dihendaki.
2. pemutaran dilakukan ke arah :
a. yang paling rendah tahanannya (ke arah perut) atau
b. presentasi yang paling dekat
3. setalah tahap rotasi selesai, penolong mendengarkan detik jantung janin dan detk jantung janin
diobservasi selama 5-10 menit.
4. bila dalam observasi tersebut terjadi gawat janin, maka janin harus segera diputar kembali ke
presentasi semula. Bila pada pemutaran dijumpai tahanan, perlu dikontrol detik jantung janin.
Bila terdapat tanda-tanda detik jantung janin tidak teratur dan mengkat, janganlah pemutaran
dilangsungkan.
Tahap fiksasi :
Bila rotasi sudah dikerjakan, dan penilaian detak jantung janin baik maka dapat dilanjutkan dengan
fiksasi janin. Fiksasi dapat dikerjakan dengan memakai gurita. Ibu diminta tetap memakai gurita, setiap
hari sampai saat pemeriksaan 1 minggu kemudian.
B. Cara persalinan letak sungsang :
Bisa secara pervaginam atau perabdominal ( SC )
Persalinan pervaginam:
1. Persalinan spontan Bracht : janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri
2. Ekstraksi parsial/ manual aid : janin dilahirkan sebagian dengan kekuatan ibu dan
sebagian dengan bantuan tenaga penolong
3. Ekstraksi total : janin dilahirkan seluruhnya dengan bantuan tenaga penolong
Terdiri dari : ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki
Tahap manual aid :
46

Tahap I : mulai lahirnya bokong sampai pusat, dilahirkan dengan kekuatan tenaga ibu
sendiri
Tahap II : melahirkan bahu dan lengan, dengan bantuan penolong persalinan
1. Klasik ( Deventer ) : melahirkan bahu dan lengan belakang terlebih dahulu
2. Muller : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu
3. Lovset : memutar badan janin dlam setengah lingkaran ( 180 0 ), bolak-balik sambil dilakukan
traksi curam kebawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang, dapat lahir dibawah
simfisis pubis.
Tahap III : melahirkan kepala
1. Mauriceau (Veit Smellie ) : pada janin dengan perut menghadap kebawah
2. Praque terbalik : pada janin dengan perut menghadap ke atas
3. Cunam Piper : dilakukan bila cara Mauriceau tidak berhasil
4. Najouks : pada janin dengan letak kepala masih tinggi. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena
menimbulkan trauma yang berat pada sumsum tulang di daerah leher.
5. Wigand Martin-Winckel
C. Manual aid cara Klasik dan cara Mauriceau
Manual aid cara Klasik
1. Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan lengan belakang lebih
dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian
melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis. Tetapi bila lengan depan sukar
dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang
bahu ke arah belakang dan baru kemudian lengan belakang ini dilahirkan.
2. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan
dielevasi ke atas sejauh mungkin, sehingga perut janin mendekati perut ibu.
3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari
tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fosa kubiti kemudian lengan bawah
dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan
kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
47

6. Bila lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu
dan lengan yang sudah lahir dicengkam dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa
sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan
janin sedang jari-jari lain mencengkam dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin,
sehingga lengan depan terletak di belakang. Kemudian lengan belakang ini dilahirkan dengan
tehnik tersebut di atas.
7. Deventer melakukan cara klasik ini dengan tidak mengubah lengan depan menjadi lengan
belakang. Cara ini lazim disebut cara Deventer. Keuntungan cara klasik ialah pada umumnya
dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang, tetapi kerugiannya ialah lengan janin
masih relatif tinggi di dalam panggul, sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir
yang dapat menimbulkan infeksi.
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah
dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkam fosa kanina, sedang
jari lain mencengkam leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah
janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkam leher
janin dari arah punggung.
2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan
ekspresi Kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkan
leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala janin dielevasi
ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut,
hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirlah seluruh kepala janin.
2. Non Stres test
A. Indikasi dan kapan dilakukan non stres test
Indikasi untuk dilakukannya NST
Pada awalnya pemeriksaan kardiotokografi dikerjakan saat persalinan, namun kemudian terbukti
pemeriksaan kardiotokografi ini banyak manfaatnya pada masa kehamilan, khususnya pada kasus
dengan faktor resiko untuk terjadinya gangguan kesejahteraan janin ( insufisiensi uteroplasenter ), yaitu :
1. Hipertensi dalam kehamilan/ gestosis
48

2. Kehamilan dengan diabetes melitus


3. Kehamilan post-term
4. Pertumbuhan janin terhambat
5. Ketuban pecah prematur
6. Gerakan janin berkurang
7. Kehamilan dengan anemia
8.

Kehamilan ganda

9. Oligohidramnion
10. Polihidramnion
11. Riwayat obstetrik buruk
12. kehamilan dengan penyakit ibu ( seperti SLE, penyakit ginjal )
ALADJEM mengusulkan suatu protokol evaluasi janin antepartum sebagai berikut :
1. Pada kehamilan resiko tinggi, NST dilakukan setelah kehamilan berumur 30 minggu
2. Bila NST reaktif, pemeriksaan diulang setiap minggu, kecuali pada kelainan tertentu seperti
diabetes melitus dianjurkan dilaksanakan setiap hari
3. Bila reaktivitas berkurang, dilakukan pemeriksaan estriol.. NST diulang setiap hari dengan
rangsangan dari luar. Bila reaktivitas tidak membaik, dilakukan OCT.
4. Bila dalam 2 kali pemeriksaan ternyata janin dalam keadaan gawat, dilakuakan pemeriksaan
maturitas paru janin. Bila paru telah matur, janin dilahirkan. Bila belum matur penderita dirujuk
ke pusat yang memiliki NICU untuk merawat janin yang masih prematur.
5. Bila kecurigaan adanya gawat janin dapat disingkirkan, ulangi pemeriksaan setiap hari selama 1
minggu.
6. Bila terjadi hasil yang non-reaktif atau pola sinusoidal, janin harus dipersiapkan utuk dilahirkan
dengan mempertimbangkan apakah kehidupan intrauterin lebih menguntungkan dari kehidupan
ekstrauterin.
Ada juga yang mengatakan, bila kehamilan disertai faktor resiko seperti hipertensi/ gestosis, diabetes
melitus, perdarahan, atau oligohidramnion, hasil NST yang reaktif tidak menjamin bahwa keadaan janin
akan masih tetap baik sampai 1 minggu kemudian, sehingga pemeriksaan ulangan harus lebih sering
( kurang dari 1 minggu ).

49

Sebaiknya NST tidak dipakai sebagai parameter tunggal untuk menentukan intervensi atau terminasi
kehamilan oleh karena tingginya angka positif palsu, sehingga dianjurkan untuk menilai profil biofisik
janin lainnya .
B. Cara melakukan Non Stress Test
Prosedur pelaksanaan Non Stress Test :
1. Penderita ditidurkan secara santai semi Fowler 45 derajat
2. Tekanan darah diukur setiap 10 menit
3. Dipasang tokodinamometer
4. Frekuensi denyut jantung janin dicatat selama 10 menit, sebagai data dasar
5. Pemantauan tidak boleh kurang dari 30 menit
6. Bila pasien dalam keadaanpuasa dari 30 menit pemantauan hasilnya non reaktif. Maka diberikan
100 gram glukosa oral dan dilakukan pemeriksaan ulang 2 jam kemudian ( karena itu sebaiknya
dilakukan pagi hari setelah 2 jam makan pagi )
7. Pemeriksaan NST ulangan dilakuakan berdsarkan pertimbangan individual hasil NST
C. Pembacaan hasil :
REAKTIF, bila
o Denyut jantung basal 120-160 dpm
o Variabilitas denyut jantung janin antara 6-25 dpm
o Terdapat paling sedikit 5 gerakan janin dalam waktu 20 menit pemeriksaan dengan disertai
dengan adanya akselerasi paling sedikit 10-15dpm
NON REAKTIF, bila
o Denyut jantung basal <120 atau >160 dpm
o Variabilitas denyut jantung janin antara < 6 dpm
o Gerakan janin < 5 kali dalam waktu 20 menit pemeriksaan
o Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dari luar
Hasil NST non reaktif mempunyai nilai prediksi positif yang rendah < 30%, sehingga perlu dilakukan
pemeriksaan lanjutan dengan contraction stress test atau pemeriksaan lain yang mempunyai nilai
prediksi positif yang lebih tinggi ( seperti Doppler, USG ).
3. Infeksi nifas
50

A. Faktor predisposisi infeksi nifas


Infeksi nifas adalah infeksi alat genital dalam masa nifas yang ditandai dengan meningkatnya suhu > 380
C yang terjadi selama 2 hari berturut-turut dalam waktu 10 hari pertama postpartum, kecuali 24 jam
pertama postpartum.
Faktor predisposisinya antara lain :
1. Partus lama
2. Ketuban pecah sebelum waktunya
3. Persalinan traumatis
4. Pelepasan plasenta secara manual
5. Infeksi intrauterine
6. Infeksi kandung kencing
7. Anemia
8. Pertolongan persalinan yang tidak steril
B. Trombophlebitis
Trombophlebitis merupakan penjalaran infeksi melalui vena.
Pada masa nifas terdapat dua golongan yang berperan :
1. Trombophlebitis pelvika : berasal dari vena ovarika, vena uterina, vena hypogastrika. Paling sering
terkena vena ovarika karena mengalirnya darah dari luka bekas plasenta (daerah fundus). Karena
peradangan terbentuk trombosis, untuk menghalangi penjalaran kuman. Bila daya tahan tubuh kurang ,
trombus menjadi nanah. Bagian-bagian kecil trombus dapat terlepas dan terjadi emboli atau sepsis.
Karena embolus mengandung nanah maka disebut pyaemia. Embolus dapat tersangkut di paru-paru,
ginjal, jantung. Di paru-paru dapat menimbulkan infark, yang bila luas dapat menyebabkan kematian.
Kematian dapat juga karena abses paru.
2. Trombophlebitis femoralis ( Phlegmasia alba dolens ) : berasal dari vena femoralis, vena poplitea,
vena saphena
Terjadi karena :
- penjalaran dari trombophlebitis vena uterina ( vena uterina vena hypogastrika vena iliaka
eksterna vena femoralis )

51

- berasal dari trombophlebitis vena saphena magna atau peradangan vena femoralis sendiri. Karena
aliran darah yang lambat pada daerah lipat paha akibat tertekannya vena oleh ligamentum inguinale,
juga karena kadar fibrinogen yang tinggi pada masa nifas
- akibat parametritis
Gejala :
1. Terjadi antara hari ke 10-20 masa nifas dan terjadi kenaikan suhu badan
2. Tungkai, biasanya kiri :
Biasanya tertekuk dan terputar ke luar, serta sukar digerakkan
Kaki yang sakit biasanya lebih panas dari kaki yang sehat
Palpasi: terasa nyeri sepanjang salah satu vena kaki, teraba sebagai utas
yang keras, biasanya pada paha
Timbul oedema yang biasanya bermula dari ujung kaki atau paha dan naik
ke atas, bila berasal dari vena saphena atau vena femoralis. Bila berasal dari
trombophlebitis pelvika, oedema mulai dari paha, kemudian turun ke betis.
Oedema lambat sekali menghilang.
Kadang terjadi trombophlebitis pad kedua tungkai
3. Jarang mengakibatkan emboli
Pengelolannya :
1. Dalam kehamilan : mencegah keadaannya yang mempermudah terjadinya penurunan daya tahan
tubuh, seperti anemia.
2. Dalam persalinan : prinsipnya
a. Membatasi masuknya kuman ke dalam jalan lahir
b.

Membatasi perlukaan

c. Membatasi perdarahan
d.

Membatasi lamanya persalinan

3. Dalam masa nifas : memperbaiki keadaan umum pasien ( seperti mengatasi


anemia karena perdarahan ) , pemberian antibiotika.
4. Diabetes mellitus dalam kehamilan

52

A. Diagnosa
Anamnesa :
Ibu berusia > 30 tahun
Riwayat DM dalam keluarga
Pernah menderita DM pada kehamilan sebelumnya
TRIAS : poliuri, polidipsi, polifagi
Riwayat obstetrik :

- Abortus habitualis
- Pernah lahir anak besar/cacat bawaan
- Pernah lahir mati
- Infeksi saluran kemih berulang selama hamil
- Moniliasis berat berulang

Pemeriksaan fisik dijumpai :


Kehamilan dengan komplikasi : - Hidramnion
- Makrosomia
- Preeklampsia, eklampsia
Komplikasi : -

Nefropati

Retinopati

Penyakit jantung koroner

Gagal ginjal

Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan kadar gula darah


Urine : pada kehamilan ambang ginjal terhadap glukosa turun sampai 100-120 mg% dan kalau ada
laktosuria maka reduksi (+)
Jika (+) perlu pemeriksaan kadar gula darahnya, puasa dan post prandial ataupun test GTT
diabetes mellitus

Gula darah sewaktu, bila kadarnya > 200 mg%

100 mg% - 200 mg% belum pasti DM


bukan DM

< 120 mg%

Tes tantangan glukosa ( dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadarnya diukur setelah 1 jam ),
bila kadarnya > 140 mg% lanjutkan dengan tes toleransi glukosa oral
53

Tes toleransi glukosa oral


Penderita makan cukup kalori minimal 3 hari sebelum pemeriksaan, kemudian malam sebelum hari
pemeriksaan harus berpuasa selama 8-12 jam. Contoh gula darah diambil pagi hari, dan penderita diberi
beban glukosa 75 gram dalam 200 ml air. Kemudian kadar gulanya diperiksa
GTT

puasa

whole blood 90 mg%

plasma 105 mg%

1 jam pp

165 mg%

190 mg%

2 jam pp

145 mg%

190 mg%

3 jam pp

125 mg%

145 mg%

Indikasi pemeriksaan GTT


Tes penyaring dilakukan pada kehamilan 18-22 minggu. Jika hasil negatif diulang kembali pada
kehamilan 26-30 minggu
Riwayat obstetri :
Pernah melahirkan bayi besar ( > 4000 gr )
Pernah melahirkan bayi cacat bawaan
Pernah abortus habitualis atau lahir mati
Polihidramnion
Hipertensi kronik
Riwayat preeklampsia pada multipara
Moniliasis berat berulang
Infeksi saluran kemih yang berulang selama hamil
Riwayat Ibu :
Umur > 30 tahun
Adanya riwayat keluarga yang menderita DM
Pernah menderita DM pada kehamilan sebelumnya
Obesitas
Glukosuri
Pembagian diabetes mellitus pada kehamilan :
DM yang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian penderita menjadi hamil (DM
progestational ). Sebagian besar termasuk dalam IDDM ( Insulin Dependent DM )

54

DM yang baru ditemukan pada saat kehamilan ( DM gestational ). Umumnya termasuk dalam
NIDDM
Diabetes Mellitus Gestational didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang
diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita pernah mendapat insulin atau
tidak.
Klasifikasi (menurut White) berdasarkan umur, waktu penyakitnya timbul, lamamya, beratnya dan
komplikasinya :
Kelas A : hanya diabetes kimiawi = diabetes laten, subklinis atau diabetes kehamilan
Kelas B : diabetes dewasa, diketahui secara klinis > 20 tahun, berlangsung < 10
tahun, tidak disertai kelainan pembuluh darah
Kelas C : diabetes ditemukan umur 10-19 tahun, lamanya 10-19 tahun, dan tanpa
kelainan pembuluh darah
Kelas D : diabetes ditemukan usia < 10 tahun dan diderita selama > 20 tahun, disertai
kelainan pembuluh darah ( retinopati benigna )
Kelas F : diabetes dengan nefropatia
Kelas R : diabetes dengan komplikasi retinitis proliferasi atau dengan perdarahan dalam
korpus vitreum
Kelas H : diabetes dengan penyakit jantung
B. Pengaruh diabetes melitus dalam kehamilan
Konsep pengaruh tersebut :
a. Hiperglisemia darah ibu terutama trisemester I yang dengan bebas dapat masuk ke
darah janin
b. Kompensasi janin adalah meningkatkan pengeluaran insulin, sehingga dapat
menggunakan keadaan hiperglisemia tersebut
c. Situasi hiperglisemia darah janin dapat menimbulkan berbagai penyulit :
Gangguan pertumbuhan SSP
Kelainan kongenital
Makrosomia
Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga dapat terjadi insufisiensi
d. Post partum, situasi hiperglisemia darah menghilang dan menimbulkan hipoglisemia
55

darah janin
Dalam kehamilan :
Abortus dan partus prematurus
Preeklamsia
Hidramnion
Kelainan letak janin
Insufisiensi plasenta
Dalam persalinan :
Inertia uteri dan atonia uteri
Distosia bahu karena bahu besar
Kelahiran mati
Lebih sering pengakhiran partus dengan tindakan
Lebih mudah terjadi infeksi
Angka kematian maternal lebih tinggi

Dalam nifas :
Infeksi nifas dan sepsis
Menghambat penyembuhan luka
Terhadap anak :
Kematian hasil konsepsi dalam kehamilan muda mengakibatkan abortus
Cacat bawaan, terutama kelainan jantung
Dismaturitas
Janin besar
IUFD
Kematian neonatal
Kelainan neurogik dan psikologik
C. Pengelolaannya
Pengelolaan medis
56

1. Mengendalikan kadar gula darah


Pada NIDDM pengelolaan terutama ialah diet
Cara yang dianjurkan ialah cara Broca, BB ideal = ( TB-100 ) 10%BB
Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari
-

Kebutuhan kalori basal 25 kal/kg BB ideal

Kegiatan jasmani ditambahkan 10 30%

Kebutuhan untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil ialah 1-1,5 gr/kgBB


Bila dengan diet selama 2 minggu kadar glukosa belum mencapai normal
( normoglikemia ) diberikan terapi insulin.
Normoglikemia bila : - Glukosa darah puasa < 105mg/dl
- Glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl
Tujuan mengendalikan kadar glukosa darah ialah :
- Mempertahankan normoglikemia. Dianjurkan pemantauan kadar gula
darah secara teratur minimal 2 kali seminggu ( idealnya setiap hari, dengan
memeriksa darah kapiler )
- Mempertahankan kadar Hb glikosilat ( Hb A1c ) < 6%. Kadarnya diperiksa
setiap 6-8 minggu
- Mencegah episode hipoglikemia
- Mencegah ketonuria/ ketoasidosis diabetik
- Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal
Jika pengelolaan diet tidak berhasil, maka digunakan insulin. Insulin yang digunakan harus
human insulin , bukan non-human insulin. Non-human insulin dapat menyebabkan terbentuknya
antibodi terhadap insulin endogen dan menembus sawar darah plasenta ( plasenta blood barrier ),
sehingga dapat mempengaruhi janin.
Pada NIDDM, insulin yang dipergunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja
intermediate, dan diberikan 1-2 kali sehari.
Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam penanganan NIDDM karena efek teratogeniknya
tinggi dan dapat dieksresikan dalam jumlah besar melalui ASI.
Pengelolaan IDDM dengan mengunakan insulin. Pemberian insulin mungkin harus lebih sering.
Dikombinasikan antara insulin kerja pendek dan intermediate
57

2. Hindari terjadinya infeksi saluran kencing dan infeksi lainnya


3. Konsultasi / perawatan bersama dengan bagian penyakit dalam
Insulin
Pada umunya pemberian insulin dimulai dari dosis rendah dan bertambah secara bertahap sesuai dengan
usia kehamilan. Insulin yang dipakai sebaiknya human insulin dengan dosis 0,5 1,5 Unit/kg BB
Macam insulin :
a.Insulin kerja cepat : Humulin R ( 40IU, 100IU ), Actrapid human ( 40, 100 )
b. Insulin kerja menengah : Monotard Human ( 40, 100 ), Insulatard Human
c.Insulin kerja campuran : Human 30/70 ( 40, 100 ), Mixtard 30/70
Pengelolaan Obstetrik
Pada PAN dilakukan pemantauan keadaan klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, tinggi fundus
uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, USG, dan kardiotokografi
1. Pemeriksaan kesejahteraan janin
a.USG
-

deteksi kelainan kongenital

konfirmasi penentuan usia kehamilan

taksiran BB janin

pemantauan perkembangan janin setelah usia kehamilan 28 minggu

b. Kardiotokografi
-

NST dilakukan setelah usia kehamilan 28 minggu

OCT (bila diperlukan)

c.Gerakan janin
-

Secara subjektif (normal > 10 gerakan/12 jam)

Secara elektronis

d Pemeriksaan kematangan paru-paru, dengan amniosentesis


2. Penentuan saat persalinan :
- Pada pasien IDDM, persalinan elektif, direncanakan pada usia kehamilan 38-39
minggu, karena bayi sudah cukup besar, kepala sudah masuk panggul, dan
memperkecil kemungkinan terjadinya distosia
- Pada pasien NIDDM, dilakukan terminasi bila terdapat indikasi
- Sebelum terminasi dipastikan kematangan paru janin ( < 38 minggu )
58

Indikasi untuk mengakhiri kehamilan


Gula darah tak terkendali
Preeklampsia
Gawat janin
Makrosomia
Polihidramnion
3. Penanganan persalinan
- Dengan mempertahankan diet dan dosis insulin, diharapkan sebagian besar pasien
melahirkan pervaginam
- Pantau kadar gula darah dan diberikan terapi bersama bagian penyakit dalam. Janin
dipantau dengan kardiotokografi.
- Seksio sesarea dilakukan hanya atas indikasi obstetri
Penanganan neonatus
Dianggap dan diperlakukan sebagai bayi prematur
Pemeriksaan gula darah untuk mencegah hipoglikemia

5. Panggul sempit
A. Persangkaan Panggul Sempit :
Seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau :
Pada kehamilan
Anamnesa :
1. Terdapat kelainan pertumbuhan tulang
2. Pada multipara persalinan yang dulu-dulu sulit, atau dengan tindakan
3. Riwayat penyakit tulang :
-

Rachitis

Osteomalasia

Radang articulatio sacroiliaca

Pemeriksaan fisik :
1. Tinggi badan < 145 cm
59

2. Kelainan bentuk badan : kelainan tulang belakang ( scoliose, kyfosis )


Kelainan tungkai bawah ( pincang )
3. Pada primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36
4. Pada primipara ada perut menonjol ke depan; menggantung
5. Kelainan letak pada hamil tua
6. Kelainan tulang panggul
7. Osborn positif
Pada persalinan
a. Persalinan lebih lama daripada biasanya, karena :
1. Gangguan pembukaan, disebabkan ketuban pecah sebelum waktunya, karena bagian terbawah
janin kurang menutup pintu atas panggul. Setelah ketuban pecah, kepala tidak dapat menekan
serviks karena tertahan pintu atas panggul.
2. Dibutuhkan waktu untuk moulase kepala janin
b. Terjadi kelainan presentasi atau posisi, misalnya
1. Pada panggul picak, ssering terjadi letak defleksi, supaya diameter bitemporalis
( lebih kecil dari biparietalis ) dapat melalui conjugata vera yang sempit
2. Pada panggul sempit seluruh, kepala anak mengadakan hiperfleksi
3. Pada panggul sempit melintang, sutura sagitalis dalam posisi muka-belakang
( positio occipito directa ) pada pintu atas panggul
B. Persalinan Percobaan
Yang disebut persalinan percobaan ialah,
Percobaan untuk persalinan pervaginam pada wanita dengan panggul sempit relatif. Persalinan
percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, jadi tidak dilakukan pada letak sungsang, letak
dahi, letak muka, atau kelainan letak yang lain.
Persalinan percobaan dimulai :
Pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat
berlangsung per vaginam atau setelah anak lahir per vaginam.
Persalinan percobaan dikatakan berhasil :

60

Kalau anak lahir per vaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forceps atau vakum) dan
anak serta ibu dalam keadaan baik.
Persalinan percobaan dihentikan kalau :
Pada kala I :

- Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya


- Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik
- Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis

Pada kala II : - Setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban, kepala dalam 2 jam
tidak maju ke dalam rongga panggul walaupun his cukup baik
- Forseps gagal
Partus percobaan dikatakan gagal bila :
Pada Kala I : Bila tidak ada kemajuan persalinan pada kontraksi uterus yang adekuat
Pada kala II : - Bila anak tidak dapat lahir pervaginam
- Anak dapat lahir pervaginam tapi keadaan anak atau ibu buruk
Syarat partus percobaan :
-

Pada ibu dengan panggul sempit relaitf

Anak hidup, letak belakang kepala

Kontraksi uterus adekuat

Dilakukan pemantauan dengan kardiotokografi

Tidak pada kehamilan > 42 minggu, karena moulage kepala janin kurang

Terdapat istilah :
- Trial of labor : serupa dengan persalinan percobaan
- Test of labor : merupakan fase akhir trial of labor, dimulai dari pembukaan
lengkap dan berakhir 2 jam sesudahnya. Kalau dalam 2 jam setelah
pembukaan lengkap kepala turun sampai H III maka test of labor dikatakan
berhasil.
Sekarang test of labor jarang dipergunakan lagi karena :
- Seringkali pembukaan tidak menjadi lengkap pada persalinan dengan panggul
sempit
- Kematian anak tinggi dengan percobaan tersebut.

61

6. Partus Prematurus
Definisi : persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37 minggu atau berat badan anak 5002500 mg.
A. Etiologi :
Penyebab pasti tidak diketahui
Faktor predisposisinya ialah :
1. Ketuban pecah sebelum waktunya
2. Korioamnionitis. Infeksi membran plasenta oleh bakteri yang memproduksi enzim fosfolipase,
dapat menghasilkan prostaglandin dari asam mefenamat di membran janin. Juga akan
merangsang sintokin dari makrofag serta menaikkan prostaglandin
3. Riwayat persalinan kurang bulan atau kontraksi prematur sebelumnya ( riwayat persalinan
kurang bulan sebelumnya akan meningkatkan resiko persalinan kurang bulan lagi )
4. Kematian janin dalam rahim
5. Serviks inkompetan atau tindakan konisasi
6. Kelainan bentuk uterus
7. Gangguan palsenta, seperti : solusio plasenta, plasenta previa
8. Penyakit ibu terutama penyakit sistemik berat
9. Kehamilan ganda
10. Kelainan letak janin
11. Hipertensi dalam kehamilan
B. Yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan premature
Tujuannya ialah menghindarkan trauma bagi anak
1. Partus tidak boleh terlalu cepat atau terlalu lama
2. Ketuban tidak dipecahkan sebelum pembukaan lengkap
3. Episiotomi medialis
4. Kalau diperlukan tindakan, pilihan lebih ke forseps daripada vakum
5. Tidak menggunakan narkose
6. Tali pusat secepatnya digunting untuk menghindarkan ikterus neonatorum.

62

C. Persalinan premature perlu dicegah


Persalinan premature perlu dicegah karena tingginya anka kematian perinatal. Persalinan premature
merupakan penyebab sekitar 38% kematian neonatal. Terutama disebabkan respiratory distress
syndrome dan intraventricular hemorrhage.
Respiratory distress syndrome terutama disebabkan hyaline membrane disease, karena kurangnya
produksi surfaktan dari sel alveoli tipe II janin.
Intraventricular hemorrhage, disebabkan hipoksia janin. Hipoksia menyebabkan kerusakan endotel
vaskular dari vena, juga menyebabkan kontraksi vena, yang menyebabkan rupturnya pembuluh darah.
Upaya pencegahan :
Promotif : pendidikan masyarakat melalui berbagai media yang ada tentang bahaya persalinan
prematur, faktor resiko upaya menjarangkan kelahiran menjadi > 3 tahun dan menunda usia hamil
sampai 20 tahun.
Preventif :
Perawatan antenatal, diit, pemberian vitamin
Penjagaan higiene
Kurangi aktifitas
Penyakit-penyakit pada ibu harus diobati dengan baik
Tindakan-tindakan bedah yang elektif harus ditunda
Kehamilan gemelli harus istirahat sejak kehamilan 28 minggu s/d 37 minggu
Perdarahan pada plasenta previa total dirawat dan dilakukan transfusi dan menunda kelahiran
sampai janin mampu hidup, sedangkan perdarahan aktif dan hebat memerlukan pembedahan
segera.
Inkompetensi servix harus dijahit pada trisemester I
SC elektif bila janin aterm
Kuratif : - Pemberian obat-obat tokolitik
- Pemberian obat pematangan paru janin :
* Deksamethason 5mg tiap 12 jam IM, sampai 4 dosis
* Betamethason 12 mg tiap 24 ja IM, sampai 2 dosis
Syarat pemberian obat :
Kehamilan 20-37 minggu
63

Minimal terdapat 2 kontraksi dalam 15 menit


Ketuban masih utuh
Tidak ada perdarahan
Tidak ada infeksi intrapartum
Pembukaan cervix < 5 cm
Obat-obat tokolitik :
Beta simpatomimetik
Obat ini bekerja menstimulasi reseptor adrenergik beta 2 pada membrana sel otot uterus sehingga
meningkatkan konsentrasi cAMP intraseluler dan cAMP akan menyebabkan turunnya konsentrasi
ion Ca intraseluler yang diikuti dengan penurunan kontraktilitas uterus mis : ritodrine, terbutalin,
isoxuprin, salbutamol
Isoxuprin : 80 mg dilarutkan dalam 500 cc D5% dimulai 10 gtt/m sampai 40gtt/m dinaikkan
tiap 10 menit.
Pengobatan dihentikan bila 24 jam tidak terjadi kontraksi dan dilanjutkan dengan pemberian
oral.
Efek samping : takikardi, penurunan tekanan sistolik
Ritodrine : 50 mg dalam 500 cc D5% dimulai tetesan 50 ug/m ditingkatkan 50ug/m tiap 10
menit sampai 600 ug/m
Efek samping : takikardi, penurunan tekanan sistolik
Salbutamol : diberikan IV 5 mg salbutamol dalam D5% mulai 20 gtt/m dan ditingkatkan
sampai 80 gtt/m
Efek samping : takikardi, penurunan tekanan sistolik

Calcium antagonis
Mekanisme kerja : penurunan konsentrasi ion Ca bebas dalam sel yang diikuti dengan penurunan
kemampuan sel untuk melakukan fosforilasi rantai pendek miosin selama kontraksi seluler mis :
MgSO4
Prostaglandin inhibitor

64

Bekerja dengan melakukan hambatan terhadap sekelompok enzim yang bertanggungjawab atas
pengubahan asam arachidonat bebas menjadi prostaglandin mis : aspirin, indomethasin, naproxin,
asam mefenamat.
Blokade saluran kalsium
Obat ini mempengaruhi kontraktilitas otot polos dengan melakukan blokade terhadap jalan masuk
ion kalsium ke dalam sel, mis : nifedipin.
Lab yang diperlukan :
Hb : mengidentifikasi anemia sehingga dapat diterapi kausanya
Leukosit : infeksi antibiotika
Urinalisis : infeksi
TORCH : infeksi virus yang menyebabkan prematur.
7. Hemorrhagic post partum
A. Etiologi dan pembagian
Adalah perdarahan yang > 500 cc, yang terjadi setelah bayi lahir (500 ml : 10% dari volume total tubuh)
Dibagi menjadi :
early HPP : dalam 24 jam I sesudah bayi lahir
laten HPP : sesudah 24 jam
Penyebab :
Early HPP :
atonia ueri
robekan jalan lahir
retensio plasenta
gangguan pembekuan darah

Laten HPP :
sisa plasenta
robekan jalan lahir
B. Predisposisi
65

grandemultipara

terjadi penurunan kemampuan kontraksi otot

umur 35 tahun

otot uterus

gemelli

hidramnion
bayi besar

} overdistensi uterus

riwayat HPP sebelumnya


mioma uteri gangguan kontraksi uterus
anestesi umum
malnutrisi
anemia penurunan kapasitas O2 sehingga kontraksi terganggu
PE/E HELLP sindroma HPP
Uterus subseptus

] gangguan pelepasan

Plasenta previa, plasenta acreta, increta, perkreta

] plasenta

C. Pengelolaan
Pencegahan
Perbaiki gizi dan atasi anemia
Hindari penanganan persalinan yang dapat menyebabkan perdarahan

Partus lama

Memijit uterus sebelum plasenta lahir

Pemberian uterotonika pada penderita yang mempunyai predisposisi HPP

Penatalaksaan
Segera setelah diketahui adanya HPP tentukan ada tidaknya syok. Jika syok (+), segera atasi syok
dengan pemberian cairan/ jika memungkinkan transfusi darah, O2. Sementara atasi syok cari
etiologinya. Jika syok (-) dan perdarahan aktif telah berhenti perbaiki KU sampai optimal.
Bila plasenta belum lahir (retensio plasenta) segera lahirkan plasenta. Plasenta juga harus
segera dilahirkan jika perdarahan kala III mencapai 250 cc. Bila ada sisa plasenta
dilakukan pengeluaran plasenta dengan digital atau kuretase dan uterotonika per infus. Jika
66

manual plasenta tidak berhasil dan dicurigai adanya plasenta akreta, inkreta dan perkreta
dilakukan histerektomi.
Bila plasenta sudah lahir
Bedakan :

Atonia uteri

uterus membesar dan lembek

Robekan jalan lahir kontraksi uterus baik


Atonia Uteri
1. Dilakukan massage uterus dan diberikan uterotonika IV, bila ada perbaikan dan perdarahan
berhenti, oksitosin perinfus diteruskan.
Jika tidak ada perbaikan, dilanjutkan dengan :
2. Kompresi Bimanual
Salah satu tangan penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir secara obstetrik, kemudian dengan
posisi menggenggam, kepalan tangan diletakkan pada forniks anterior vagina. Tangan penolong
lain diletakkan pada perut penderita dengan memegang fundus uteri dengan telapak tangan dan
dengan ibu jari didepan serta jari-jari yang lain dibelakang uterus. Sambil dilakukan massase
pada ke 2 tangan, korpus uteri ditekan diantara ke 2 tangan penolong
Bila dengan kompresi bimanual tidak memberi hasil, dapat diganti dengan perasat Dickinson
(karena kompresi bimanual sangat melelahkan), dengan cara : tangan kanan diletakkan melintang
pada bagian-bagian uterus dan dengan jari kelingking sedikit diatas simfisis melingkari bagian
tersebut sebanyak mungkin dan mengangkatnya keatas. Tangan kiri memegang korpus uteri ibu
(sambil melakukan massase) dan menekannya kebawah kearah tangan kanan dan kebelakang
kearah promontorium.
Bila belum memberikan hasil, dapat dilanjutkan :
3. Tamponade uterovaginal ( panjang 8-10 meter )
Dengan seorang pembantu memegang dan menahan fundus uteri, vagina dibuka dengan
spekulum, dinding depan dan dinding belakang serviks dipegang dengan ringtang, kemudian
tampon dimasukkan dengan menggunakan tampon tang melalui serviks ke fundus uteri secara
padat sampai seluruh kavum uteri dipenuhi tampon. Bila perdarahan telah berhenti tampon
dipertahankan sampai 24-48 jam dan infus oksitosin diteruskan. Bila tidak memberikan hasil,
dapat dilanjutkan
4. Ligasi arteri uteri atau hipogastrika, dan bila tidak mungkin dapat dilakukan histerektomi.
67

Robekan jalan lahir


Jika kontraksi uterus baik, maka segara dilakukan eksplorasi jalan lahir, untuk mencari adanya robekan
pada jalan lahir dan segera dilakukan penjahitan.
Gangguan pembekuan darah
Gangguan pembekuan darah harus dicurigai apabila ada solusio plasenta, IUFD, ataupun emboli air
ketuban. Gangguan pembekuan darah diatasi dengan pemberian darah segar atau plasma dan bila perlu
dapat diberikan fibrinogen.
8. Retrofleksi uteri
A.Gejala
Akibat yang ditimbulkan :
- Wanita tidak hamil : kemandulan oleh karena tuba tertekuk, OUE tinggi dan tak
terkena air mani.
- Wanita hamil

: biasanya terkoreksi sendiri, terjadi abortus, terjadi inkaserasi dari


rahim yang terus membesar di dalam rongga panggul (retrofleksi
uteri gravidi incarserata)biasanya terjadi pada minggu ke 13-17

Gejala
Retensio urine sampai inkontionensia paradoxal dan gangguan defekasi oleh karena uterus
yang membesar dan menekan uretra pada simfisis dan rektum pada sakrum dapat
menyebabkan cystitis, pyelitis, pyelonefritis, uremia dan ruptur vesika urinaria peritonitis
Penekanan alat-alat sekitarnya perasaan nyeri
Kurangnya ruangan sehingga menyebabkan abortus
B. Penanganan
Pada kehamilan < 12 minggu
Tak perlu koreksi, karena biasanya uterus akan memperbaiki letaknya sendiri (korpus uteri
naik keatas melewati promontorium dan jatuh kedepan). Penderita dianjurkan posisi lutut
pada malam hari dan pagi hari 10 menit.
Pada kehamilan > 12 minggu

68

Cara : setelah kateterisasi, wanita diletakkan dalam posisi lutut-dada dengan 2 jari melalui
vagina, korpus uteri didorong perlahan-lahan keluar rongga panggul. Setelah koreksi, wanita
ditidurkan dalam letak Trendelenburg untuk mencegah kembalinya uterus ke dalam panggul (jika
kembali ke posisi semula, dapat diulang reposisi dan dipasang pessarium Hodge). Pessarium
diangkat setelah kehamilan mencapai 18 minggu
Kalau terjadi inkarserasi : MRS, pasang douer kateter dan VU dikosongkan berangsur-angsur,
reposisi. Jika tak berhasil, maka reposisi operatif.
9. Konseling genetik
A. Indikasi
adalah proses komunikasi tentang resiko akan terjadinya penyakit atau kelainan dalam suatu kehamilan.
Pada suatu konseling dijelaskan tentang diagnostik prenatal dari kehamilan sekarang, penjelasan
mengenai resiko pada janin, pemeriksaan apa yang dapat dilakukan, dan diskusi tentang pilihan
penangananya
Konseling genetik diberikan pada :
- Ibu berumur lebih dari 35 tahun
- Mempunyai orang tua dengan kelainan kromosom
- Adanya kelainan kromosom pada salah satu anggota keluarga
- Mempunyai anak atau orang tua dengan nerual tube defek
- Riwayat mempunyai anak dengan multiple mayor malformasi
- Kehamilan dengan resiko tinggi
B. Pemeriksaan dan kelainan yang didapat
Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendeteksi kemungkinan adanya cacat bawaan dan jenis cacat
bawaan yang dapat dideteksi :
Non invasive : USG, MRI, X-ray
Invasive

: chorionic villous sampling, amniocentesis, fetal blood sampling, fetoscopy, serum alfa

fetoprotein.

a. Chorionic villus sampling


69

Dilakukan pada kehamilan 9-12 minggu, dapat mendeteksi


1. Diagnosis biokimia :
-

Gangguan metabolisme asam amino

Gangguan siklus urea

Hypoplasia adrenal kongenital

2. Diagnosis molekular :
-

Dyistrofi muscular

Hemofilia A dan B

Hemoglobinopathi

Alfa dan beta thalasemia

Sickle cell anemia

3. Diagnosis fokal infeksi :


-

Toksoplasmosis kongenital

Infeksi virus variscella zoster

4. Diagnosis kelainan kromosom


b. USG, dilakukan pada kehamilan 16-18 minggu, dapat mendeteksi :
-

Kelainan kepala : anensefali, hidrosefali, ventrikulomegali

Kelainan leher : kista hygroma, brachial deff cyst

Kelainan tulang belakang : myelomeningocele, sacrococygeal

Kelainan dada : hernia diafragmatica

Kelainan saluran kencing : bilateral renal agenesis, ginjal polikistik

Kelainan tulang ; achordroplasia, agenesis/ hypoplasia tulang

c. Maternal serum alfa feto protein


Dilakukan pada kehamilan 16-18 minggu, dapat mendeteksi
-

Jika kadarnya meningkat : neural tube defek, oesophageal/ intestinal


obstruction, liver necrosis, omphalocele, gastroschisis, renal anomali, congenital
nefhrosis

Jika kadarnya menurun : kromosomal trisomi, gestational trofoblastik disease

70

10. Missed abortion


A. Definisi dan diagnosa
Tertahannya hasil konsepsi yang telah mati dalam rahim selama 8 minggu atau lebih
Klinis :
Anamnesis : - Gerakan janin sudah tidak diarasakan
- Perdarahan bisa ada atau tidak, sehingga dpat menimbulkan gejala seperti
abortus iminens
- rahim tidak membesar, malah mengecil
Pemeriksaan : - Tinggi fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan
- Bunyi jantung janin tidak ada
- Palpasi anak menjadi tidak jelas
Pemeriksaan penunjang :
USG : terdapat tanda janin
Penyulit : Hipofibrinogenaemia
B. Pengelolaannya
Pada kehamilan sampai umur 12 minggu
1. Persiapan :
- Keadaan umum yang memungkinkan : Hb > 10 gr%, tekanan darah baik, tidak demam
- Dilakukan pemeriksaan laboratorium : Hb, trombosit, lekosit, fibrinogen, waktu
perdarahan, waktu pembekuan
2. Tindakan : - Kuretase vakum, atau
- Dilatasi dan kuretase
Pada kehamilan lebih dari 12 minggu
1. Pemberian oksitosin secara seri, oksitosin 2 unit IM , diberikan setiap 30 menit, maksimal 6 kali
2. Tetes oksitosin 10 unit dalam 500 cc dekstrose 5%, mulai 20 tetes per menit,maksimal 60 tetes
per menit
3. Preparat prostaglandin
4. Bila diperlukan, untuk membantu pembukaan serviks dapat dilakukan pemasangan batang
laminaria 12 jam sebelumnya
5. Bila masih terdapat sisa jaringan dilakukan kuretase.
71

1. a. Mengapa wanita yang mengalami abortus inkompletus perlu mendapat asuhan pasca
keguguran dan bagaimana penanganannya ?
Salah satu penyulit pada awal kehamilan adalah abortus. Abortus dapat berdampak tidak hanya
pada aspek biologis tetapi juga pada aspek psikologis bagi wanita yang mengalami peristiwa tersebut.
Dampak tersebut sangat berkaitan dengan jenis, derajat dan komplikasi abortus yang terjadi.
Penatalaksana pelayanan kesehatan harus memiliki sumber daya yang memadai sehingga mampu
memberikan pelayanan yang berkualitas. Para petugas kesehatan atau tenaga medik di suatu fasilitas
kesehatan, harus memiliki pengetahuan klinis, penalaran dan ketrampilan yang baik untuk menangani
abortus sehingga dapat menyelamatkan pasien-pasien dengan abortus dari berbagai akibat yang
merugikan atau dampak yang mengancam keselamatan jiwa mereka.
Abortus spontan jarang mengakibatkan gangguan kesehatan yang berat tetapi bila hal ini dialami
oleh pasangan yang sangat menginginkan keturunan akan memberikan dampak psikologis yang berat.
Sebaliknya pada komplikasi psikologis pada abortus buatan jauh lebih ringan dari komplikasi klinik
(biologis) karena upaya yang ditempuh umumnya tidak aman sehingga dapat menimbulkan kecacatan
pada organ reproduksi maupun ancaman keselamatan jiwa pasien.
Abortus inkomplet terjadi bila hanya terjadi pengeluaran sebagian besar jaringan konsepsi atau
kehamilan dari dalam kavum uteri dan sebagian lagi masih berada di dalam kavum uteri. Jaringan yang
tertinggal tersebut akan menyebabkan perdarahan dari bekas tempat implantasi atau akibat gangguan
proses kontraksi. Bila pengosongan kavum uteri tidak segera dilakukan maka uterus tidak bisa
berkontraksi secara efektif sehingga perdarahan akan berlanjut dan pasien dapat jatuh dalam keadaan
syok. Selain itu, beberapa kondisi tertentu, misalnya infeksi dapat menyebabkan gangguan kontraksi
miometrium, sehingga walaupun cavum uteri telah dibersihkan, masih tetap terjadi perdarahan. Faktor
lain seperti usia kehamilan yang lanjut dan ukuran uterus yang besar juga menyebabkan sumber
perdarahan menjadi semakin luas sehingga jumlah perdarahan semakin banyak, yang dapat
menyebabkan kematian.
Untuk mengatasi hal ini, penderita abortus inkompletus perlu mendapat Asuhan Pasca Keguguran.
Asuhan Pasca Keguguran yang lengkap meliputi asuhan medik dan preventif, yaitu :
1. Pelayanan gawat darurat abortus inkomplet dan komplikasi yang membahayakan keselamatan
jiwa pasien
2. Konseling dan pelayanan pasca keguguran
3. Jalinan kerjasama pelayanan gawat darurat pasca keguguran dan system kesehatan reproduksi.
PENANGANAN ABORTUS INKOMPLIT
Langkah awal dari serangkaian kegiatan penatalaksanaan abortus inkomplit adalah penilaian
kondisi klinik pasien. Penilaian ini masih berkaitan dengan upaya diagnosis dan memulai pertolongan
awal kegawatdaruratan. Dengan langkah ini, dapat dikenali berbagai komplikasi yang dapat mengancam
keselamatan pasien seperti syok, infeksi / sepsis, perdarahan masih ( hebat ), atau trauma intraabdomen.
Melalui pengenalan ini, dapat diambil langkah untuk mengatasi komplikasi, yang mungkin dapat
berkembang lebih lanjut sehingga mengancam keselamatan jiwa pasien. Walaupun tanpa komplikasi,
abortus inkomplit dapat berubah menjadi ancaman apabila terapi definitif (evakuasi sisa konsepsi) tidak
segera dilaksanakan. Oleh karena itu, penting sekali untuk membuat penilaian awal secara akurat,
kemudian segera diikuti dengan tindakan pengobatan

72

Penilaian Awal
Tanda dan gejala:
Untuk wanita yang masih dalam usia reproduksi, sebaiknya dipikirkan suatu abortus inkompletus
apabila:
Terlambat haid, (tidak datang haid lebih dari satu bulan, dihitung dari haid terakhir)
Perdarahan pervaginam
Spasme atau nyeri perut bawah (seperti kontraksi saat persalinan)
Keluarnya massa kehamilan (fragmen plasenta)
Penapisan komplikasi serius
Bila pasien datang dengan dugaan suatu abortus inkompletus, penting sekali untuk dengan segera
menentukan ada-tidaknya komplikasi yang dapat mengancam keselamatan jiwa pasien tersebut.
Komplikasi serius yang mungkin terjadi adalah syok, perdarahan hebat, infeksi / sepsis, dan trauma
intraabdomen (perforasi uterus)
Syok
Segera lakukan penilaian gejala gejala syok yaitu :
Nadi cepat dan lemah (>110x/menit)
Menurunnya tekanan darah ( diastolik < 60 mmHg)
Pernapasan cepat ( respirasi > 32 kali per menit )
Pucat ( terutama pada konyungtiva palpebra, telapak tangan, bibir ).
Berkeringat, gelisah, apatis/ bingung atau pingsan/ tidak sadar.
Penanganan :
Selimuti pasien agar hangat karena hipotermia akan memperburuk keadaan pasien, kepala dan
tubuh penderita dimiringkan, dan jangan memberikan sesuatu melalui mulut karena dapat terjadi
aspirasi atau merupakan persiapan tindakan operatif.
Bebaskan jalan napas, berikan Oksigen melalui slang atau masker dengan kecepatan 6-8 liter
permenit.
Tinggikan tungkai untuk menjamin aliran darah ke organ vital seperti otak, dan juga untuk
membantu beban kerja jantung.
Berikan segera cairan isotonik (Ringer laktat atau garam fisiologis) 1 liter dalam 15-20 menit
kemudian lanjutkan hingga mencapai 3 liter (lihat kondisi pasien) dalam 2-3 jam.
Bila konsentrasi Hb < 6 gr %, atau hematokrit < 20 gr%, keadaan ini perlu segera transfusi darah,
supaya perfusi ke jaringan pulih kembali.
Pengobatan definitif sesuai penyebabnya syok
Perdarahan hebat
Tanda dan gejala :
Perdarahan banyak, merah segar, baik dengan atau tanpa bekuan
Darah membasahi pakaian, kain, handuk atau selimut
Pucat (konyungtiva palpebra, telapak tangan, bibir)
Pusing, kesadaran menurun
Penanganan
Ganti darah / cairan yang hilang, cari sumber perdarahan dan hentikan perdarahan yang terjadi dengan
tindakan medik.
Infeksi / Sepsis
Tanda :
73

Demam tinggi ( temperatur > 380C), menggigil atau berkeringat


Sekret berbau pervaginam
Kaku atau tegang dinding perut bawah (dengan atau tanpa nyeri ulang-lepas atau sebound
tenderness)
Keluarnya cairan mukopurulen melalui ostium serviks
Nyeri goyang serviks (pada periksa dalam)
Gejala :
Riwayat abortus provokatus
Nyeri perut bawah
Perdarahan yang lama (>8 hari)
Gejala seperti influenza (meriang/ tidak enak badan)
Sebelum melakukan evakuasi sisa konsepsi (sumber infeksi), langkah pertama yang harus dikerjakan
adalah segera mengatasi infeksi / septikemia yang terjadi, sbb:.

Berikan antibiotika spektrum luas dan anti tetanus. Pemberian antibiotika secara
intravena akan cepat menghantarkan bahan ini ke jaringan yang infeksi. Berikan antibiotika secara
intramuskuler(atau peroral bila pasien tidak syok) bila tidak tersedia antibiotika intravena. Karena
identifikasi agen penyebab infeksi sangat sulit diperoleh dalam waktu yang singkat dan keadaan
yang gawat maka dianjurkan untuk memberikan antibiotika (sebaiknya kombinasi) spektrum luas
yang aktif terhadap mikroorganisme gram negatif, gram positif, anaerob, dan klamidia.

Setelah tanda tanda infeksi mereda / menghilang, lakukan pengosongan isi kavum
uteri secepat atau sesegera mungkin.
Trauma intra abdomen
Tanda :

Perut kembung

Bising usus melemah

Dinding perut kaku (tegang/keras)

Nyeri tekan dan nyeri ulang lepas (rebound tenderness)


Gejala :

Mual/ muntah

Nyeri bahu

Demam (temperature > 380C)

Nyeri atau kram perut


Bila selain gejala di atas, juga dijumpai tanda tanda syok (tekanan darah menurun, nadi dan
pernapasan cepat), kemungkinan terjadi perdarahan intraabdomen ( misalnya akibat perforasi uterus).
Evaluasi klinik
Bila tanda vital masih dalam batas normal, tidak dijumpai tanda / gejala infeksi atau trauma
intraabdomen, maka langkah lanjutan yang harus dilaksanakan adalah mencari sumber perdarahan
pervaginam. Anamnesa rinci riwayat kehamilan dan perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik dan
ginekologik yang teliti serta pemeriksaan laboratorium yang terarah (bila diperlukan) merupakan upaya
untuk mendapatkan sumber masukan yang penting untuk membuat diagnosis yang akurata dan
penatalaksanaan yang tepat.
Perlu ada komunikasi yang baik antara pasien dan penolong ( yang mengacu pada upaya memenuhi
harapan dan keinginan untuk membantu pasien). Hindarkan sikap atau tindakan yang dapat
menyudutkan atau menyalahkan pasien, baik dengan pengungkapan verval maupun non verbal.
74

Riwayat medik
Informasi khusus tentang reproduksi, yang harus diperoleh di antaranya ;

Hari pertama haid yang terakhir dan kapan mulai terlambat haid.

Alat kontrasepsi yang sedang digunakan.

Perdarahan pervaginam (lama dan jumlahnya)

Demam, menggigil, atau kelemahan umum

Nyeri abdomen atau punggung/ bahu (berkaitan dengan trauma intraabdomen)

Riwayat vaksinasi tetanus dan kemungkinan risiko tetanus (abortus provokatus).


Informasi medik yang penting meliputi :

Alergi obat (anestesi dan antibiotika)

Gangguan hematologi (anemia bulan sabit/sickle cell anemia, thalasemia, hemofilia, atau
gangguan pembekuan darah).

Penggunaan obat jangka panjang (misalnya kortikosteroid)

Minum obat atau jamu yang tidak jelas komposisi dan khasiatnya.

Kondisi gangguan kesehatan lainnya (misalnya malaria dan kehamilan).


Pemeriksaan Fisik
Penting diperhatikan :

Memeriksa dan mencatat tanda vital (temperatur, tekanan darah, pernafasan, nadi)

Gangguan kesehatan umum (misalnya anemia, kurang gizi, keadaan umum jelek)

Periksa keadaan paru, jantung dan ekstremitas.


Pemeriksaan Abdomen
Periksa adanya :

Massa atau kelainan intraabdomen lainnya

Perut kembung dan bising usus melemah

Nyeri ulang-lepas

Nyeri atau kaku dinding perut (pelvik/ suprapubik)


Pemeriksaan Panggul
Tujuan utama pemeriksaan panggul atau bimnual adalah untuk mengetahui besar, arah, konsistensi
uterus, nyeri goyang serviks, nyeri tekan parametrium, pembukaan ostium serviks. Melihat sumber
perdarahan lain ( trauma vagina / serviks ) selain akibat sisa konsepsi. Sebelum pemeriksaan, kandung
kencing dikosongkan
Pemeriksaan dengan spekulum
Sebelum memasukkan spekulum diperhatikan :

Daerah genitalia eksterna, perhatikan sifat dan jumlah perdarahan pervaginam

Darah yang bercampur dengan sekret yang berbau.


Selesai melakukan pengamatan bagian luar, spekulum dimasukkan untuk melihat dinding vagina dan
serviks. Perhatikan pula asal dan sifat perdarahan, apakah berasal dari dalam kavum uteri atau disertai
perdarahan ditempat lain (robekan dinding vagina, robekan / perforasi serviks atau forniks). Apabila
diperlukan, lakukan pemeriksaan histopatologi sisa jaringan hasil konsepsi
Pemeriksaan Bimanual
Apabila dengan periksa luar sulit, untuk menentukan tinggi fundus uteri, maka dilakukan pemeriksaan
dalam (bimanual) untuk mengetahui besar, arah dan konsistensi uterus. Besar uterus pada abortus
inkompletus biasanya sedikit lebih kecil dari dugaan usia (besar uterus)kehamilan yang sebenarnya.

75

Nilai besar dan posisi uterus


Temuan yang pasti tentang besar dan arah uterus, sangat menentukan keamanan dan keberhasilan
prosedur klinik yang akan dijalankan.
Bila besar uterus lebih besar dari dugaan usia kehamilan, kemungkinannya adalah :

Usia kehamilan memang lebih besar dari HPHT

Hamil ganda / kembar

Uterus dipenuhi bekuan darah (sindroma pasca keguguran)

Hamil mola

Mioma uteri dengan kehamilan.


Uterus anteversi, obesitas dan kekakuan dinding abdomen akan menyulitkan perabaan uterus. Karena itu
penting sekali untuk mengetahui besar dan arah uterus sebelum melakukan prosedur AVM
Evakuasi jaringan
Prinsip penatalaksanaan abortus inkompletus adalah dengan pengosongan sisa konsepsi dari kavum
uteri. Ada 2 cara yang sering digunakan yaitu :
a) Dilatasi dan Kuretase, yaitu pembersihan sisa konsepsi dengan mendilatasikan serviks untuk
memasukkan instrumen logam untuk mengerok dinding uterus.
b) penghisapan dengan tekanan negatif melalui kanula plastik yang dimasukkan dalam kavum uteri.
Prosedur aspirasi dengan menggunakan tabung vakum yang tekanan negatifnya dibuat secara
manual atau dengan tenaga listrik. Untuk AVM (Aspirasi Vakum Manual), tekanan negatifnya
dibuat secara manual .
Persetujuan medik
Sebelum melakukan tindakan medis perlu dibuat persetujuan medis secara tertulis dengan pasien.
Bila kondisi pasien belum memungkinkan maka hal ini dapat diwakilkan pada suami/walinya
Sebelum ditandatanganinya persetujuan tindakan medik, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan
yaitu :
Tentukan apakah pasien dapat mendengar dan memahami penjelasan yang akan diberikan. Bila
tidak, harus ada yang mewakilinya untuk menerima penjelasan dari petugas yang berwenang
Penjelasan diberikan secara rinci, mudah dimengerti oleh pasien tentang apa yang akan dilakukan
dan risiko yang mungkin terjadi termasuk upaya antisipatif dalam menghadapi risiko tersebut
Sediakan waktu cukup dan berikan kesempatan pada pasien untuk bertanya
Setelah pasien (dan suami/walinya) mengerti tentang informasi yang diberikan, baru mintakan
persetujuan secara tertulis.
Konseling & Pelayanan KB Pasca Keguguran
Konseling ini akan memberikan informasi pada pasien tentang :
Kemungkinan menjadi hamil sebelum datangnya menstruasi berikutnya
Adanya berbagai metode kontrasepsi yang aman dan efektif untuk mencegah atau menunda
kehamilan
Di mana dan bagaimana mereka mendapatkan pelayanan dan alat kontrasepsi.
Tujuan dari konseling KB Pascakeguguran :
Membantu pasien untuk memahami faktor-faktor yang berkaitan dengan terjadinya kehamilan yang
tidak dikehendaki (jika memang ternyata demikian), sehingga dapat menghindarkan terjadinya hal
serupa di masa mendatang
76

Membantu pasien dan keluarganya untuk menentukan apakah mereka memang membutuhkan alat
kontrasepsi.
Membantu memilihkan salah satu metode yang sesuai dengan keinginan pasien, apabila mereka
membutuhkannya.
Membantu pasien untuk menggunakan alat kontrasepsi secara efektif.
Berdasarkan tahapan pemberian informasi, konseling dapat dibagi menjadi :
Konseling awal
Konseling khusus utnuk memilih metode kontrasepsi.
Konseling kunjungan ulang.
Kontrasepsi pascakeguguran
Pada umumnya, hampir semua metode kontrasepsi mutakhir yang ada, dapat segera digunakan pada
pasien pasien paskakeguguran, asalkan diperhatikan hal hal berikut :

Tidak ada komplikasi berat lanjutan yang masih membutuhkan pengobatan

Pasien menerima konseling yang adekuat

Petugas kesehatan mengetahui kondisi khusus (perhatian) sebelum penggunaan.


Ingatkan penderita untuk tidak melakukan hubungan seksual hingga perdarahan berhenti ( 5-7 hari
pascakeguguran), dan hingga semua komplikasi diatasi. Metode kontrasepsi alamiah tidak dianjurkan
untuk pasien pasca keguguran ( tunggu hingga siklus menstruasi normal kembali).
1. b. Mengapa asuhan pascakeguguran itu dianggap penting ?
Penyelamatan pasien pasien dengan komplikasi abortus inkomplit, sulit dilaksanakan apabila tidak
tersedia fasilitas kesehatan yang mampu memberikan pelayanan seperti yang diharapkan secara purna
waktu (24 jam sehari) Hampir sebagian besar fasilitas kesehatan, tenaga ahli, dan tenaga terlatih, berada
di kota-kota besar sehingga pasien pasien yang tinggal di daerah pedesaan atau terpencil, hampir tidak
mempunyai kesempatan untuk menjangkau fasilitas kesehatan tersebut. Karena hampir sebagian besar
penduduk berada di pedesaan maka fasilitas kesehatan terdekat (yang dapat dijangkau oleh masyarakat
pedesaan) sebaiknya memiliki :
Pelayanan kesehatan (termasuk asuhan paska keguguran) yang sesuai dengan sumber daya yang
tersedia agar dapat melayani masyarakat yang berkepentingan.
Jaringan sistem rujukan dan pelayanan kesehatan yang efektif
Sarana transportasi yang dapat menjangkau berbagai tingkatan pelayanan.
Koordinasi di antara berbagai unit yang ada dalam sistem rujukan, termasuk pusat pusat
administratif dan rujukan kesehatan.
Dengan pengecualian kasus-kasus yang sangat gawat darurat, sebagian besar dari kasus abortus
inkomplit, masih dapat distabilisasi / ditangani di fasilitas kesehatan lini depan. Tenaga kesehatan
terdekat ( misalnya bidan di desa), melalui pelatihan dan penyediaan sarana yang memadai (sesuai
dengan tingkatnya) akan dapat memberikan bantuan pada masyarakat sekitar (akan mengurangi waktu
terjadinya perdarahan dan mencari pertolongan, mendapatkan pertolongan awal dengan segera dan
mengambil langkah yang tepat jika memungkinkan).
Oleh karena itu asuhan paska keguguran ini sangat penting karena dengan adanya asuhan paska
keguguran ini akan menurunkan angka morbiditas dan angka mortalitas ibu akibat abortus inkomplet
dan komplikasinya.
77

1. c. Jelaskan cara cara penanganan abortus yang saudara ketahui !


Penanganan abortus tergantung pada tingkat abortus itu sendiri
Abortus Imminens
Pada kehamilan normal, perdarahan bercak pada awal kehamilan dapat digolongkan sebagai
perdarahan akibat proses nidasi. Perdarahan tersebut umumnya hanya berupa bercak, cair dan bercampur
lendir, berwarna merah muda, tanpa rasa nyeri atau mule pada perut bawah dan umumnya hanya
berlangsung satu hari.
Bila perdarahan bercak berwarna kecoklatan, bercampur lendir, tanpa nyeri, berlangsung beberapa hai
dan semakin lama semakin berkurang, maka keadaan ini menunjukkan keadaan embrio yang masih baik.
Etiologi dari keadaan ini hanya berkaitan dengan masalah nutrisi embrio atau perfusi jaringan
endometrium. Pada kondisi demikian, umumnya perbaikan terjadi tanpa pengobatan.
Jika terjadi infeksi, pilih antibiotika yang cukup aman seperti spiramisin, eritromisin atau
golongan penisilin (ampisilin atau amoksisilin).
Karena gangguan hormonal merupakan salah satu faktor terjadinya abortus, maka beberapa ahli
menganjurkan pemberian preparat progesteron untuk mengatasi gangguan ini. Terapi ini akan
memberikan hasil yang baik apabila memang terjadi defisiensi hormon. Preparat yang sering digunakan
adalah didrogesteron, hidroksiprogesteron kaproat, dan alilestrenol.
Didrogesteron diberikan peroral dengan dosis awal 40 mg kemudian 10 mg tiap 8 jam.
Alilesterenol diberikan peroral dengan dosis awal 20mg,kemudian selanjutnya 5 mg setiap 8 jam.
Hidroksi progesteron kaproat merupakan preparat hormonal yang diberikan secara intramuskuler dengan
dosis 500 mg sebagai dosis awal, kemudian 250 mg tiap 12 jam hingga perdarahan berkurang atau
berhenti. Setelah itu dosis diturunkan menjadi 250 mg setiap hari hingga 1 minggu dari saat berhentinya
perdarahan.
Beberapa ahli menganjurkan pemberian asam mefenamat sebagai anti prostaglandin dan penghilang
nyeri tetapi efektifitasnya dalam mengatasi ancaman abortus belum memuaskan.
Abortus Insipiens, Abortus Inkomplet
Bila diagnosis dari semua keadaan tersebut di atas dapat ditegakkan dengan pasti, maka
pengobatannya dilakukan dengan evakuasi hasil konsepsi. Evakuasi tersebut dapat dilakukan dengan
pengerokan massa kehamilan dengan sendok kuret yang tajam atau dengan aspirasi vakum
Abortus Habitualis
Pada abortus yang terjadi lebih dari 3 kali secara berturut turut maka penyebab dari abortus
harus dapat dikenali dengan segera agar dapat dilakukan pengobatan yang sesuai. Bila akibat cacat
kromosom, lakukan upaya upaya investigasi genetika dan upayakan perbaikan dengan metoda yang
tersedia. Bila disebabkan oleh defieisensi hormonal, maka dicari penyebab defisiensi dan pilih hormon
substitusi yang sesuai. Bila disebabkan oleh inkompetensi servikal maka lakukan proseudr ligasi serviks
dengan cara shirodkar atau Mc Donald, sebelum kehamilan berusia 12-14 minggu.
3. Di Indonesia penyakit malaria masih merupakan masalah , terutama bagi ibu-ibu hamil
3.a. Mengapa ibu hamil di daerah endemik rentan terhadap infeksi malaria
Kehamilan sendiri akan membawa beberapa perubahan pada tubuh wanita hamil, antara lain
menurunnya daya tahan / kekebalan tubuh, peningkatan volume sirkulasi darah, retensi air, anemia,
perubahan hormonal, perubahan keseimbangan asam basa, perubahan metabolisme karbohidrat, dan
lain-lain yang kesemuanya secara umum membuat ibu hamil rentan terhadap berbagai penyakit
78

termasuk malaria. Kehamilan akan memperberat penyakit malaria yang diderita, sebaliknya adanya
malaria akan memperberat kehamilannya.

3.b. Apakah dampak malaria pada kehamilan , persalinan dan nifas


Penurunan kekebalan tubuh

Kehamilan

Diet kurang

Defisiensi besi

MALARIA

Defisiensi folat

Partus prematur Infeksi plasenta

Anemia maternal

Morbiditas dan Mortalitas Maternal


BBLR

Dampak malaria pada kehamilan


o Pada kehamilan malaria menyebabkan imunitas penderita yang sudah turun karena
kehamilannya, semakin turun lagi akibat serangan parasit malaria, akibat anemia yang
ditimbulkan akibat malaria tersebut. Karena imunitas ibu menurun, penyakit-penyakit infeksi
lebih mudah lagi menyerang, sehingga bisa memperparah kondisi ibu hamil tersebut.
o Akibat-akibat yang ditimbulkan oleh malaria baik secara langsung melalui serbuan parasit
malaria melalui plasenta ke janin, maupun secara tidak langsung akibat anemia yang
ditimbulkannya, yang bisa menyebabkan hipoksia janin , gawat janin sampai terjadinya abortus
atau kematian janin intra uterin.
Pada persalinan :
o Karena malaria menyebabkan menurunnya daya tahan dan kekuatan tubuh, maka ibu hamil yang
akan bersalin terlebih lagi menjadi sangat menurun kekuatannya, sehingga bisa terjadi : inertia
uteri dan partus lama
o Bisa juga terjadi perdarahan kala III karena kontrraksi uterus tidak baik karena anemia yang
disebabkan oleh malaria.
79

o Kala IV mengandung bahaya perdarahan / HPP akibat atonia / hipotoni uteri


Pada masa nifas
o Infeksi laten malaria dapat kambuh karena persalinan dan dapat menebabkam demam pada masa
nifas dan sukar dibedakan dengan infeksi nifas murni
o Karena daya tahan tubuh ibu rendah akibat malaria dan akibat anemia yang disebabkannya, maka
infeksi nosokomial mudah terjadi pada penderita ini.
o Luka-luka jalan lahir dan bekas tempat implantasi plasenta menjadi lebih lama sembuhsembuh.
o Laktasi biasanya tidak dipengaruhi kecuali keadaan ibu yang sangat menurun atau disertai
anemia berat
3.c. Jelaskan pengaruh ibu hamil pada malaria dengan bayinya dan bagaimana penanganannya
Malaria akan menjadi lebih berat apabila berjangkit pada ibu hamil, dibandingkan bukan pada ibu hamil,
sehingga akan menimbulkan lebih banyak komplikasi , seperti
anemia, malaria serebral, hipoglikemi, edema pulmonal, infeksi plasenta, dan terhadap bayinya dapat
terjadi: berat badan lahir rendah (BBLR), abortus spontan, kelahiran mati & kelahiran premature, gawat
janin , malaria congenital
Penanganan ibu hamil dengan malaria dan bayinya
Pengontrolan malaria dalam kehamilan tergantung derajat tranmisi, pengawasan berdasarkan suatu
gabungan hal-hal dibawah ini.
o Diagnosis & pengobatan malaria ringan dan anemia ringan sampai moderat
o Kemoprofilaksis
o Penatalaksanaan komplikasi-komplikasi severe malaria, termasuk anemia berat
o Pendidikan kesehatan dan kunjungan yang teratur untuk ante natal care (ANC). Periksa hamil
yang teratur adalah dasar untuk keberhasilan penatalaksanaan malaria dalam kehamilan, yang
bertujuan untuk :
o Memberikan pendidikan kesehatan termasuk penyuluhan tentang malaria dan dampaknya
( malaria serebral, anemia, hipoglikemi, edema paru, abortus, pertumbuhan janin terhambat,
prematuritas, kematian janin dalam rahim, dll) pada kehamilan di semua lini kesehatan
(Posyandu, Pustu, Puskesmas dan Rumah Sakit).
o Memonitor kesehatan ibu dan janin, serta kemajuan kehamilan
o Diagnosis dan pengobatan yang tepat (tepat waktu)
o Memberikan ibu suplai obat untuk kemoprofilaksis
o Perlindungan pribadi untuk mencegah kontak dengan vektor, misal : pemakaian kelambu.
o Pemeriksaan hemoglobin dan parasitologi malaria setiap bulan.
o Pemberian tablet besi dan asam folat serta imunisasi TT harus lengkap.
o Pada daerah non resisten klorokuin :
1 Ibu hamil non imun : berikan Klorokuin 2 tablet/minggu dari pertama datang/setelah sakit
sampai masa nifas.
2 Ibu hamil semi imun : pemberian SP pada trimester II dan III awal
o Pada daerah resisten klorokuin : semua ibu hamil baik non imun maupun semi imun diberi SP
pada trimester II dan III awal
PENANGANAN MALARIA DI PUSKESMAS DAN RUMAH SAKIT
I.
KRITERIA RAWAT JALAN
1 Gejala klinis malaria tanpa komplikasi
80

2
3

Bukan malaria berat


Parasitemia < 5%
II.
KRITERIA RAWAT TINGGAL
1. Gejala klinis malaria dengan komplikasi
2. Malaria berat
3. Parasitemia > 5%
III.
KRITERIA RUJUKAN
Semua penderita yang memenuhi kriteria rawat tinggal (malaria berat) tetapi
fasilitas/kemampuan perawatan setempat tidak mencukupi, perlu dirujuk dari Puskesmas ke Rumah
Sakit yang mempunyai fasilitas dan tenaga dokter spesialis.
Pada semua ibu hamil dengan malaria, maka pada kunjungan ANC yang pertama,
diberikan pengobatan dosis terapeutik anti malaria (lihat tabel di bawah)
Pengobatan dosis terapeutik OAM dalam kehamilan :
Obat
Dosis oral
Keamanan
Anti malaria
Klorokuin
Amodiakuin
Sulfadoksinpirimetamin
Meflokuin
Kinin
Artesunat
Atau: Artemether

25 mg base/Kg selama 3 hari


Aman untuk semua trimester
(10 mg/Kg hari I-II, 5 mg/Kg hari
III)
25 mg base/Kg selama 3 hari
Tidak direkomendasi untuk
trimester I
Sulfadoksin : 25 mg/Kg
Tidak direkomendasi untuk
dosis
tunggal
Pirimetamin : 1 mg/Kg
trimester I
15-20 mg base/Kg (dosis tunggal)
Tidak direkomendasi untuk
trimester I
10 mg garam/Kg tiap 8 jam selama Aman untuk semua trimester
5 - 7 hari
10-12 mg/Kg per hari selama 2-3 Tidak direkomendasi untuk
hari
trimester I

b. Pencegahan terhadap anemia:


Berikan suplemen besi : 300 mg sulfas ferrosus (60 mg elemen besi) / hari, dan 1
mg folic acid / hari.
Untuk pengobatan anemia moderat (Hb 7-10 g/dl) maka pemberian dosis besi 2 x
lipat. Periksa Hb setiap kali kontrol.
Pada daerah dimana P.Falciparum sudah terjadi resisten terhadap kloroquin , maka dapat diberikan
pengobatan alternatif yaitu :
- Sulfadoksin- pirimetamin (SP) 3 tablet dosis tunggal
- Garam Kina 10 mg/Kg BB per oral 3 kali selama 7 hari (minimun 3 hari + SP 3 tablet dosis tunggal
hari pertama)
- Meflokuin dapat dipakai jika pengobatan dengan Kina atau SP sudah resisten, namun penggunaannya
pada kehamilan muda harus benar-benar dipertimbangkan, karena data penggunaannya pada trimester I
masih terbatas.
Jika terjadi resistensi ganda pilihan terapi adalah sbb:
81

- Garam Kina 10 mg/Kg BB per oral 3 kali selama 7 hari ditambah klindamisin 300 mg 4 kali sehari
selama 5 hari. ( dapat dipakai di daerah resisten kina)
- Artesunat 4 mg/Kg BB oral dlm beberapa dosis hari I, disambung 2 mg/Kg BB oral dosis tunggal
selama 6 hari. ( dapat dipakai pada trimester II & III, dan jika tidak ada alternatif lain).

Kemoprofilaksis malaria dalam kehamilan :


o WHO merekomendasikan agar memberikan suatu dosis pengobatan (dosis terapeutik) anti
malaria untuk semua wanita hamil di daerah endemik malaria pada kunjungan ANC yang
pertama, kemudian diikuti kemoprofilaksis teratur. Ibu hamil dengan status non-imun sebaiknya
dihindarkan memasuki daerah endemis malaria.
o Profilaksis mulai diberikan 1 sampai 2 minggu sebelum mengunjungi daerah endemis, dengan
kloroquin ( 300 mg basa ) diberikan seminggu sekali dan dilanjutkan sampai 4 minggu setelah
kembali kedaerah non endemis
Beberapa studi memperlihatkan bahwa kemoprofilaksis menurunkan anemia maternal
dan
meningkatkan BB bayi yang dilahirkan.
Perlindungan dari gigitan nyamuk
Kontak antara ibu dengan vektor dapat dicegah dengan :
Memakai kelambu yang telah dicelup dengan insektisida (misal : permethrin)
Pemakaian celana panjang dan kemeja lengan panjang
Pemakaian penolak nyamuk (repellent)
Pemakaian obat nyamuk (baik semprot, bakar dan obat nyamuk listrik)
Pemakaian kawat nyamuk pada pintu-pintu dan jendela-jendela
Pengobatan Malaria Berat Dalam Kehamilan
Pengobatan malaria berat memerlukan kecepatan dan ketepatan dalam diagnosa sedini mungkin. Pada
setiap penderita malaria berat, maka tindakan/pengobatan yang perlu dilakukan adalah :
1. Tindakan umum / simptomatik
2. Pemberian obat anti malaria
3. Pengobatan komplikasi
Penatalaksanaan umum :
- Perbaiki keadaan umum penderita (pemberian cairan dan perawatan umum). Pemberian cairan
adalah faktor yang sangat penting dalam penanganan malaria berat. Bila berlebihan akan
menyebabkan edema paru, sebaliknya bila kurang akan menyebabkan nekrosis tubular akut yang
berakibat gagal ginjal akut.
- Monitoring vital sign antara lain : keadaan umum, kesadaran, pernafasan, tekanan darah, suhu, dan
nadi setiap 30 menit (selalu dicatat untuk mengetahui perkembangannya), kontraksi uterus dan bunyi
jantung janin juga harus dimonitor.
- Jaga jalan nafas untuk menghindari terjadinya asfiksia, bila diperlukan beri oksigen.
- Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia : parasetamol 10 mg/KgBB/x, atau dapat
dilakukan kompres .
- Bila kejang, beri antikonvulsan : Diazepam 5-10 mg IV (secara perlahan selama 2 menit) ulang 15
menit kemudian bila masih kejang. Jangan diberikan lebih dari 100 mg/24 jam. Bila tidak tersedia
Diazepam, sebagai alternatif dapat dipakai Phenobarbital 100 mg IM/x (dewasa) diberikan 2 x
sehari.
82

Untuk konfirmasi diagnosis, lakukan pemeriksaan sediaan darah tebal. Penilaian sesuai kriteria
diagnostik mikroskopik.
Apabila tidak tersedia fasilitas yang memadai, persiapkan penderita untuk dirujuk ketingkat
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi yang menyediakan perawatan intensif

Pemberian Obat Anti Malaria


Penderita malaria berat memerlukan obat anti malaria yang mempunyai daya bunuh terhadap parasit
secara cepat dan kuat, serta bertahan dalam aliran darah dalam waktu yang cukup lama. Oleh karena
sebaiknya obat diberikan parenteral, sehingga mempunyai efek langsung dalam darah.
Obat anti malaria yang direkomendasi :
KINA ( Kina HCl 25%, 1 ampul 500 mg/2 ml)
o Aman digunakan pada semua trimester kehamilan
o Tidak menyebabkan abortus dalam dosis terapi
o Pemberian IV untuk usia kehamilan > 30 minggu tidak menyebabkan
o kontraksi uterus (tidakmenginduksi partus) atau menyebabkan fetal distress.
o Efek samping yang utama : hipoglikemia
Cara pemberian :
Cara I :
Karena kematian dapat terjadi dalam 6 jam pertama, maka diperlukan kadar yang ideal dalam darah
secara cepat, yaitu :
1 Loading dose/ dosis inisial : Kina HCl 25 % (perdrip) dosis 20 mg/Kg BB dengan cara
dilarutkan dalam dektrosa 5 %(500 ml) atau dextrose in saline diberikan dalam 4 jam pertama
dengan kecepatan konstan 2 ml/menit, 4 jam berikutnya istirahat (infus saja); kemudian 8 mg/Kg
BB setiap 8 jam (maintenance dose).
2 Namun loading dose dipakai bila penderita belum pernah mendapatkan pengobatan kina atau
meflokuin dalam 12 jam sebelumnya atau penderita yang riwayat pengobatan sebelumnya
diketahui dengan jelas.
3 Berikan kemoterapi oral segera bila penderita sudah dapat minum, Kina IV diganti dengan Kina
tablet / per oral dengan dosis 10 mg/Kg BB/ x dosis, pemberian 3 x sehari (dengan total dosis 7
hari dihitung sejak pemberian loading dose).
Cara II :
4 Kina HCL 25 % (perdrip), dosis 10mg/Kg BB atau 1 ampul (isi 2 ml = 500 mg) dilarutkan
dalam 500 ml dextrose 5 % atau dextrose in saline diberikan selama 8 jam dengan kecepatan
konstan 2 ml/menit, diulang dengan cairan yang sama setiap 8 jam sampai penderita dapat
minum obat.
5 Bila penderita sudah dapat minum, Kina IV diganti dengan Kina tablet / per oral dengan dosis 10
mg/Kg BB/ x dosis, pemberian 3 x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian
infus per drip yang pertama).
Pemberian kina mulai hari 0 :
( Loading dose
4 Jam I )

Mulai maintenance dose I


8 jam setelah loading dose
selama 4 jam
83

Mulai maintenance dose II


16 jam setelah loading dose
selama 4 jam, dst

Jam ke 0

12

16

20

24

Catatan :
1 Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena dapat menyebabkan kadar dalam plasma
sangat tinggi dengan akibat toksisitas pada jantung dan kematian.
2 Bila karena berbagai alasan Kina tidak dapat diberikan melalui infus, maka dapat diberikan IM
dengan dosis yang sama pada paha bagian depan masing-masing 1/2 dosis pada setiap paha . Bila
memungkinkan untuk pemakaian IM, kina diencerkan dengan normal saline untuk mendapatkan
konsentrasi 60-100 mg/ml
3 Bila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian 48 jam kina parenteral, maka dosis rumatan kina
diturunkan 1/3 - 1/2 nya (menjadi 5-7 mg Kina HCl) dan lakukan pemeriksaan parasitologi serta
evaluasi klinik harus dilakukan.
4 Total dosis kina yang diperlukan :
Hari 0 : 30 mg/Kg BB
Hari I : 30 mg/Kg BB
Hari II dan berikutnya : 15-20 mg/Kg BB.
5 Pemberian kina dapat diikuti dengan terjadinya hipoglikemi, karenanya perlu diperiksa gula darah /
12 jam.
6 Artesunate dan artemether sudah pernah dipakai dengan aman dan berhasil untuk ibu hamil pada
beberapa kasus.5
Pengobatan Komplikasi
1. Malaria serebral
Malaria serebral didefinisikan sebagai unrousable coma (penilaian dengan Glasgow coma scale) pada
malaria falsiparum, dengan manifestasi sebagai perubahan sensorium yaitu manifestasi perilaku
abnormal pada seorang penderita dari mulai yang paling ringan sampai koma yang dalam. Gangguan
kesadaran pada malaria serebral diduga karena adanya gangguan metabolisme di otak.
Prinsip penatalaksanaan :
Umumnya sama seperti pada malaria berat, disamping pemberian OAM beberapa hal yang penting yang
perlu diperhatikan adalah :
Terapi supportif meliputi :
a. Perawatan pasien tidak sadar , meliputi :
1 Pasang IVFD, kateter urethra dengan memperhatikan kaidah a/antisepsis.
1 Jaga keseimbangan cairan : lakukan monitoring balans cairan dengan mencatat intake dan
output cairan secara akurat. Bila fungsi ginjal baik, adanya dehidrasi atau overhidrasi dapat
juga diketahui dari volume urin. Normal volume urin : 1 ml/menit. Bila volume urin < 30
ml/jam, mungkin terjadi dehidrasi ( periksa juga tanda-tanda lain dehirasi ), maka tambahkan
intake cairan melalui IV-line. Bila volume urin > 90 ml/jam, kurangi intake cairan untuk
mencegah overload yang mengakibatkan udem paru.
1 Mata dilindungi dengan pelindung mata untuk menghindari ulkus kornea yang dapat terjadi karena
tidak adanya refleks mengedip pada pasien tidak sadar.
2 Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi kelenjar parotis karena kebersihan rongga
mulut yang rendah pada pasien tidak sadar.
3 Ubah/balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah luka dekubitus dan hypostatic pneumonia.
84

4 Hal-hal yang perlu dimonitor :


- Tensi, nadi, suhu dan pernafasan setiap 30 menit.
- Pemeriksaan derajat kesadaran dengan modifikasi Glasgow Coma Scale (GCS) setiap 6 jam.
- Hitung parasit setiap 12-24 jam.
- Hb & Ht setiap hari.
- Gula darah setiap 4 jam.
- Parameter lain sesuai indikasi ( misal : ureum & creatinin darah pada komplikasi gagal ginjal ).
b. Pengobatan simptomatik
2. Anemia berat
Beberapa definisi anemia dalam kehamilan :
Hemoglobin
(g/dl)
Anemia ringan/mild anaemia
10 11
Anemia sedang/moderat anaemia
7 10
Anemia berat/severe anaemia
<7
Anemia sangat berat
<4

Volume Packed cell/Ht


(%)
33 37
24 33
< 24
< 13

Indikasi pemberian transfusi darah :


Hb (g/dl) Ht (%)
Implikasi untuk transfusi13
<7
20
Transfusi sebaiknya dipertimbangkan berdasarkan kondisi
klinis dan umur kehamilan.
<5
15
Indikasi kuat untuk transfusi : sangat beresiko tinggi untuk
terjadinya gagal jantung
Bila transfusi darah merupakan indikasi (lihat tabel diatas), berikan pengobatan dengan obat anti malaria
yang direkomendasikan dan lakukan :
a. Transfusi PRC, akan mengoreksi anemia tanpa resiko overhidrasi.
b. Transfusi secara perlahan-lahan (slow transfusion) akan mencegah overhidrasi, untuk itu :
- Berikan furosemide 1-2 ampul IV selama transfusi
- Volume transfusi dimasukkan kedalam catatan balans cairan sebagai Intake.
3. Pengobatan hipoglikemia :
Hipoglikemia (kadar gula darah < 40 mg%) sering terjadi pada ibu hamil baik sebelum maupun sesudah
terapi Kina . Terjadi karena meningkatnya kebutuhan metabolik saat demam, hipoksia jaringan.
Penyebab lain diduga karena terjadi peningkatan uptake glukosa oleh parasit malaria.
Tindakan :
o
o
o
o

Berikan 50 100 ml Glukosa 40 % IV secara injeksi bolus


Infus glukosa 10 % perlahan-lahan untuk maintenans / mencegah hipoglikemia
berulang.
Monitoring teratur kadar gula darah setiap 4-6 jam.

85

4. Pengobatan Edema Paru :


Edema paru merupakan komplikasi fatal yang sering menyebabkan kematian oleh karenanya pada
malaria berat sebaiknya dilakukan penanganan untuk mencegah terjadinya edema paru. Penderita
mendadak batuk, sesak, napas cepat dan dangkal, pada auskultasi terdengan ronki penuh di semua
bagian paru. Foto torak nampak infiltrasi yang luas diseluruh lapangan paru.
Bila ada tanda udema paru akut penderita segera dirujuk, dan sebelumnya dilakukan tindakan sebagai
berikut :
a. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi untuk perbaiki hipoksia
b. Pembatasan pemberian cairan
c. Bila disertai anemia,berikan Transfusi PRC.
d. Untuk mengurangi beban jantung kanan dapat dilakukan :
o Posisi pasien duduk.
o Pemberian furosemid 40 mg i.v bila perlu diulang 1 jam kemudian atau dosis ditingkatkan
sampai 200 mg (maksimum) sambil memonitor urin output dan tanda-tanda vital.
o Venaseksi, keluarkan darah pasien kedalam kantong transfusi/donor sebanyak 250-500 ml akan
sangat membantu mengurangi sesaknya. Apabila kondisi pasien sudah normal, darah tersebut
dapat dikembalikan ketubuh pasien.
3d. Jelaskan tentang komplikasi yang bisa terjadi pada malaria dengan kehamilan
A. Komplikasi Maternal (ibu), tdd :
1. Anemia
Anemia sekunder yang berat pada malaria dalam kehamilan dapat timbulmelalui 2 jalur , yaitu
hemolisis akut dan parasitemia menetap dengan splenomegali kronis yang berhubungan dengan
hipereaktivitas pembesaran lien sehubungan dengan malaria. Karena anemia yang disebabkan
oleh malaria ini, maka kelak bisa terjadi gagal jantung, syok hipovolemia, meningkatkan
kerentanan terhadap infeksi / factor predisposisi untuk sepsis puerperalis oleh berbagai sebab.
2. Malaria serebral
Angka kematian akibat malaria serebral ini sekitar 50% pada wanita hamil dan 20 % pada wanita
dewasa tidak hamil. Disebut malaria serebral apabila didapati unrousable coma dan parasitemia
perifer aseksual atau infeksi plasenta dengan mengesampingkan penyebab koma yang lain.
3. Hipoglikemi
Hipoglikemia yang terjadi sebelum terapi kinin pada wanita hamil dengan malaria mungkin
disebabkan oleh: metabolisme glukosa oleh parasit, peningkatan metabolisme penderita,
kehabisan cadangan karbohidrat oleh kelaparan dan malnutrisi, malabsorbsi glukosa oleh karena
penurunan aliran darah ke intestinum. Tetapi hipoglikemia setelah terapi kinin menggambarkan
hiperinsulinemia karena kinin merangsang sel beta pancreas untuk sekresi insulin yang
meyebabkan penurunan glukoneogenesis hepatic dan peningkatan uptake glukosa oleh jaringan
perifer
4. Edema pulmonal
Sering terjadi karena sesudah melahirkan terjadi peningkatan volume sirkulasi darah akibat
autotransfusionbila pembuluh darah pelvis ditutup. Transfusi / infus yang berlebihan juga bisa
menyebabkan edema pulmonal pada pasien malaria ini
5. Infeksi plasenta
Infeksi ini bisa menyebabkan BBLR/ IUGR dan abortus / stillbirth karena penebalan membran

86

basal trofoblas, konsumsi O2 dan nutrien oleh parasit, dan transport O2 yang rendah oleh
eritrosit yang terinfeksi oleh parasit malaria

6. Malaria berat lainnya


Yang termasuk malaria berat selain malaria serebral adalah ditemukannya plasmodium
Falsiparum dengan satu atau beberapa manifestasi :
- hiperparasitemia ( > 5 % eritrosit terinfeksi )
- anemia berat ( Hb < 5 g % atau Ht < 15 % )
- hipoglikemi
- udem paru
- asidosis metabolik
- black water fever
- gagal ginjal akut
- malaria algid
- kegagalan hati
- perdarahan spontan dan koagulopati
- hiperpireksia ( > 40 0 C )
B. Komplikasi Janin.
1. Kematian janin intra uterin ; dapat terjadi akibat anemia berat, hiperpireksia,penimbunan parasit
pada plasenta sehingga mengganggu sirkulasi ataupun infeksi trans plasental
2. abortus
3. kelahiran prematur
4. berat badan lahir rendah
5. fetal anemia
6. malaria kongenital
6.b.Bagaimana pengelolaan eklampsia?
Eklampsia adalah kelainan akut pada ibu hamil,saat hamil tua,persalinan atau masa nifas,
ditandai dengan timbulnya kejang atau koma, dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala
preeklampsia.
Penanganan eklampsia bertujuan
Menghentikan serangan kejang yang terjadi dan mencegah serangan kejang ulangan
Mencegah dan mengatasi komplikasi
Memperbaiki keadaan umum ibu maupun bayi seoptimal mungkin
Mengakhiri kehamilan/persalinan dengan mempertimbangkan keadaan ibu.
Pengobatan pendahuluan :
87

Bertujuan mencegah agar penderita tidak jatuh dalam stadium yang lebih berat dan dapat segera
mengatasi penyulit yang terjadi.

Diberikan infus dextrose 5% ; tujuannya untuk memudahkan pemberian obat-obatan intra vena,
memberi kalori dan menghindari terjadinya ketoasidosis dan melindungi hepar. Sebaiknya
diberikan cairan Ringer Laktat 500 cc setiap 1000 cc dextrose 5%.
Berikan 0 2 4-6 L/m
Pasang sudip lidah untuk mencegah tergigitnya lidah
Penderita dirawat di runag isolasi
Menghentikan kejang :
Diberikan obat anti kejang MgSO4 dengan cara 1:

Berikan 4 gr MgSO4 20% secara intra vena pelan-pelan (3-5 menit) disusul dengan 10 gr
MgSO4 50 % intra muskuler ,terbagi dalam 5 gr bokong kanan dan 5 gr bokong kiri.
Dosis ulangan diberikan tiap 6 jam , 5 gr MgSO 4 50 % secara i.m bergantian pada bokong kanan
dan kiri. MgSO4 diberikan sampai 24 jam paska persalinan.
Syarat pemberian MgSO4 :
- reflek paetella harus positif
- tidak ada tanda tanda depresi pernapasan ( R > 16 x/m )
- produksi urine tidak kurang tidak kurang dari 25 cc/jam atau 100 cc/ 4 jam
Jika setelah 15 menit serangan kejang terus berlangsung, atau timbul serangan kejang ulangan
berikan dosis tambahan 2 gr MgSO 4 20 % secara intra vena dengan kecepatan 1 gr/menit, dan
jika masih timbul kejang lagi maka diberikan Pentotal 5 mg/kgBB/ i.v pelan-pelan
Bila ada tanda-tanda keracunan MgSO4 ,berikan antidotum Ca Glukonas 10 % 10cc i.v pelanpelan selama 3 5 menit.
Pencegahan komplikasi :

obat-obat anti hipertensi; jika sistole > 180 mmHg atau diastole > 120 mmHg berikan klonidin
i.v dengan cara 1 amp.klonidin diencerkan dengan 10 cc aquabidest, 5 menit pertama diberikan 5
cc perlahan-lahan , jika 15 tekanan darah belum turun diberikan lagi 5 cc selama 5 menit,
selanjutnya dapat diulang tiap 4 jam sampai tekanan darah yang diinginkan tercapai.
Diuretika hanya diberikan jika ada tanda-tanda edema paru atau kelainan fungsi ginjal
Kardiotonika diberikan atas indikasi adanya tanda-tanda payah jantung atau edema paru
Antibiotika diberikan untuk pencegahan infeksi
Perawatan penderita koma

Monitoring kesadaran dengan Glasgow-Pittsburg Coma Scale


Cegah terjadinya dekubitus
Pasang NGT untuk pemberian makanan. Jumlah kalori 1500 kal/hr

88

Penanganan obstetri :
Prinsip : semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan
keadan janin.
Terminasi kehamilan dilakukan setelah stabilisasi hemodinamik dan metabolisme ibu, stabilisasi ibu
dicapai dalam 4-8 jam setelah salah satu dari keadaan :
o Kejang terakhir
o Pemberian obat anti kejang terakhir
o Pemberian obat anti hipertensi terakhir
o Penderita mulai sadar (responsif dan orientasi )
Cara terminasi :
1. Belum inpartu
Induksi persalinan : amniotomi + drip oksitosin dengan syarat skor Bishop > 6
Seksio sesaria bila :
- syarat oksitosin drip tidak terpenuhi atau ada kontra indikasi drip oksitosin
- 12 jam sejak mulai drip oksitosin belum masuk fase aktif
- jika hasil CTG patologis
Pada primigravida diarahkan untuk sesksio sesaria
2. Sudah inpartu

kala I :
- fase laten : 6 jam tidak masuk fase aktif dilakukan seskio sesaria
- fase aktif : amniotomi, jika 6 jam tidak terjadi pembukaan lengkap, dilakukan seksio
sesaria
kala II : persalinan dipercepat dengan forceps atau vakum

Perawatan pasca persalinan

jika persalinan terjadi pervaginam, monitoring tanda-tanda vital dilakukan seperti umumnya
89

pemeriksaan laboratorium dilakukan setelah 1 x 24 jam persalinan

Prognose : ditentukan dengan memakai kriteria Eden


1. koma yang lama
2. nadi diatas 120 x/m
3. suhu di atas 103 0 F ( 39 0 C)
4. sistolik di atas 200 mmHg
5. kejang lebih dari 10 x
6. proteinuri > 10 gr/ L
7. tidak ada edema
jika didapatkan dua atau lebih dari gejala tersebut , prognose ibu buruk.
6.c.Jelaskan tanda dan gejala prognosis buruk pada hipertensi kronis dalam kehamilan
Hipertensi kronis dalam kehamilan adalah hipertensi oleh sebab apapun yang ditemukan pada
usia kehamilan kurang dari 20 minggu, atau hipertensi yang menetap setelah 6 minggu pasca persalinan.
Penyakit ini sering menimbulkan kelainan pada jantung ,otak, ginjal dan retina.
Beberapa gejala/tanda yang menunjukkan memburuknya prognosis penyakit antara lain :

terjadi pembesaran jantung ; hipertensi akan memperberat kerja jantung, demikian juga
kehamilan. Sehingga kehamilan yang disertai dengan hipertensi akan sangat memberatkan kerja
jantung, sebagai kompensasinya akan terjadi hipertrofi miokard dan jantung terlihat membesar.
Apabila kompensasi ini terlewati maka dapat terjadi payah jantung dan gagal jantung.
Kelainan pada retina ( haemorrhagi atau exudat ); pada hipertensi terjadi vasospasme
menyeluruh termasuk pada retina. Pada kehamilan ,kondisi ini menjadi lebih berat dan dapat
menyebabkan pecahnya pembuluh darah pada retina.
Tensi permulaan , sistole 200 mmHg atau diastole 120 mmHg
Faal ginjal yang menurun. ; kerusakan pada ginjal dapat dipantau dengan melakukan
pemeriksaan ureum dan kreatinin serum serta asam urat. Apabila terjadi kenaikan nilai
menunjukkan telah terjadi proses patologis pada ginjal.
Jika pada kehamilan sebelumnya pernah mendapat pre eklampsia

90

7.a. Apa yang disebut BBLR ?


Bayi Berat Lahir Rendah ( BBLR )
adalah bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gr dan dapat diakibatkan oleh beberapa
hal , yaitu:
prematuritas ; yaitu masa kehamilan kurang dari 38 minggu dengan berat badan yang sesuai dengan
masa kehamilannya.
kecil untuk masa kehamilannya ( KMK ) yaitu bayi dengan masa kehamilan yang cukup ( 38 minggu
atau lebih) tetapi berat badannya tidak sesuai
campuran yaitu bayi dengan masa kehamilan kurang dari 38 minggu dan berat badan tidak sesuai
dengan masa kehamilannya.
Untuk yang kedua dan ketiga sering dipakai istilah intra uterine growth retardation (IUGR.)
Untuk menentukan apakah bayi yang BBLR ini termasuk prematur atau IUGR dapat dipakai beberapa
cara ,yaitu 1,2:
1.

Memakai tabel pertumbuhan BB berdasarkan usia kehamilan( growth chart of weight against
gestation )

bayi matur / prematur SMK akan terletak pada persentile 10 90

bayi KMK ( IUGR ) akan terletak di bawah persentile 10


2.
Secara klinis dengan mengukur berat badan lahir, panjang badan lahir dan lingkaran kepala
3.
Memakai kriteria Ballard ( Ballard Score ) yang menggunakan kriteria neurologik dan
kriteria fisik eksterna. Umur kehamilan ditentukan dengan menjumlahkan nilai kematangan fisik dan
neuromuskuler dan disesuaikan dengan score maturity rating . Kemudian umur kehamilan yang
didapat diplot pada kurva pertumbuhan dan perkembangan intra uterin dari Battaglia dan Lubchenco
untuk menentukan apakah bayi tersebut termasuk SMK,KMK atau BMK

91

7.b Jelaskan apa yang anda ketahui tentang IUGR dan bagaimana pengelolaannya?
Bayi dikatakan mengalami retadasi pertumbuhan apabila berat badab lahir berada dibawah persentile 10
pada grafik pertumbuhan berat badan dari Denver.
Fase pertumbuhan seluler janin dan plasenta dibagi menjadi beberapa fase ,yaitu :
i.

Fase Hiperplasia yaitu fase pertambahan jumlah sel yang terjadi pada trimester I dan awal
trimester II kehamilan
ii.
Fase Hiperplasia dan Hipertrofi, yaitu masih terjadi pertambahan jumlah sel serta pembesaran
ukuran sel yang terjadi pada trimester II kehamilan
iii.
Fase hipertofi lanjut ,yaitu jumlah sel sudah tidak bertambah tetapi terjadi pembesaran ukuran sel
Tipe retardasi pertumbuhan yang terjadi tergantung pada saat fase yang mana terjadinya retardasi
tersebut
Jenis IUGR 1,2 :
i.

Tipe I/simetris/proporsional: janin mengalami distres yang lama dimana gangguan pertumbuhan
sudah terjadi sejak awal kehamilan atau berbulan-bulan sebelum lahir. Gangguan pertumbuhan
terjadi pada fase hiperplasia sel. Setelah lahir , berat badan, panjang badan dan lingkaran kepala
bayi berada dalam proporsi yang seimbang. Bayi tidak menunjukkan gejala wasted oleh karena
gangguan pertumbuhan terjadi sebelum terbentuknya jaringan lemak.
ii.
Tipe II/asimetris/disproporsional : terjadi karena distres sub akut. Gangguan pertumbuhan janin
terjadi pada trimester III atau beberapa minggu sebelum lahir sehingga panjang badan dan
lingkaran kepala normal tetapi berat badan rendah. Bayi menunjukkan gejala wastedyaitu
jaringan lemak sub kutis sangat kurang sehingga bayi tampak kurus ,kulit kering dan keriput.
Gangguan pertumbuhan terjadi pada fase hipertrofi sel.
iii.
Tipe campuran : bayi menunjukkan tanda- tanda campuran dari tipe I dan tipe II
Penyebab terjadinya IUGR ,antara lain
I. Faktor ibu : hipertensi dan penyakit ginjal kronis,diabetes melitus,toxemia gravidarum,gizi buruk,
hipoksia ibu (tinggal didaerah dataran tinggi,penyakit paru kronis,hemoglobinopati ) perokok,
alkoholik.
II. Faktor uterus dan palsenta : kelainan pembuluh darah, insersi tali pusat yang tidak normal, infark
plasenta, solusio plasenta inkomplit.
III. Faktor janin : gemeli , cacat bawaan , infeksi janin dalam kandungan
IV. Sebab lain : sosial ekonomi, obat - obatan
92

Identifikasi pertumbuhan janin terhambat ( PJT / IUGR )


1. Identifikasi antepartum
Beberapa pemeriksaan dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya PJT saat kehamilan , antara lain :
Secara klinis dengan memakai Gravidogram , yaitu mengukur jarak simfisis- fundus uteri (cara
Mc.Donald) kemudian dikonversikan kedalam grafik pertumbuhan berat badan yang disesuaikan
dengan umur kehamilan. Dicurigai adanya PJT jika nilai pengukuran berada dibawah persentile
10.
Pengukuran dengan USG
pengukuran sefalometri serial diameter biparietal dapat digunakan untuk mengidentifikasi janin
dengan pertumbuhan terhambat. Ada dua pola yang dikenal yaitu : pola low profile :
pertumbuhan kepala terus rendah sepanjang kehamilan dan pola late flattening yaitu
pertumbuhan kepala janin yang sebelumnya normal kemudian diikuti perlambatan atau
penghentian pertumbuhan kepala janin selama trimester III.
- Pengukuran rasio lingkar kepala terhadap lingkar abdomen. Normalnya lingkar kepala
lebih besar dari lingkar abdomen sampai kehamilan 32 minggu.Pada usia kehamilan 3236 minggu kedua lingakaran tersebut sama besar dan setelah 36 minggu lingkaran
abdomen biasanya lebih besar dari lingkaran kepala
- Pengukuran perkiraan volume total intra uteri mencakup janin dan cairan amnion. Kedua
hal ini sering menurun bersamaan dengan terjadinya retardasi pertumbuhan janin.
- Perkiraan kualitatif volume cairan amnion. Seperti yang dikemukakan oleh Manning,
terdapat kaitan antara oligohidramnion dengan retardasi pertumbuhan janin. Hasil
abnormal jika kantong cairan amnion ukurannnya < 1 cm
Velosimetri Dpppler
Identifikasi bentuk gelombang arteri umbilikalis yang abnormal berguna untuk mendeteksi janin

yang menderta atau mungkin akan menderita retardasi pertumbuhan. Adanya bentuk gelombang yang
abnormal pada arteri umbilikalis menunjukkan adanya kelainan pada mikrosirkulasi plasenta

2. Identifikasi post partum:


-

Dengan memakai Indeks Ponderal yaitu berat badan ( gr) di bagi dengan panjang badan ( cm )
pangkat tiga dikalikan 100
IP = BB (gr) X 100
93

PB 3 (cm )

HASIL :

< 2,26
2,26 2,31
2,32 2,85
2,86 2,93
> 2,93

: malnutrisi berat
: malnutrisi ringan sedang
: normal
: obese ringan- sedang
: obese berat

Pengukuran antrpometrik dengan mengukur rasio MAC/HAC (midarm circumference :


occipitofrontal heoad circumference)

Penanganan IUGR
I. Dalam kehamilan .
Pada prinsipnya bayi IUGR yang tidak prematur lebih baik hidup di luar daripada di dalam
kandungan . Bila diagnosis sudah ditegakkan ibu harus masuk rumah sakit dan menjalani
pemeriksaan kesejahteraan janin.
Penatalaksanaan IUGR dalam kehamilan meliputi
-

Istirahat yang cukup, kurangi aktivitas fisik


Pemberian O2 untuk memperbaiki oksigenasi jaringan
Memperbaiki nutrisi janin dengan pemberian diet TKTP
Menghentikan hal-hal yang dapat mempengaruhi pertumbuhan janin seperti merokok,
alkoholik dan konsumsi obat-obat tertentu; jika memungkinkan penanggulangan terhadap faktor
penyebab
II. Dalam Persalinan
pemantauan ketat kesejahteraan janin
jika terdapat tanda-tanda gawat janin, dilakukan seksio sesaria
III. Perawatan Neonatal

94

Secara umum perawatan neonatus bayi IUGR sama dengan perawatan neonatus umumnya seperti
pengaturan suhu lingkungan, makanan, pencegahan infeksi,dll. Walaupun demikian harus waspada
terhadap beberapa komplikasi yang bisa terjadi seperti :
-

8.

Aspirasi mekonium yang sering diikuti dengan pneumothorak. Ini akibat


distres yang dialmai bayi saat persalinan. Pada bayi yang diduga mengalami aspirasi mekonium
dilakukan tracheal washing
50 % bayi KMK mempunyai Hb yang tinggi yang mungkin terjadi akibat
hipoksia kronis di dalam uterus. Perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit dan diberikan
pengobatan jika terdapat hiperviskositas
Hipoglikemi terutama jika pemberian minum terlambat. Hipoglikemi
kemungkinan disebabkan oleh berkurangnya cadangan glikogen hati dan meningkatnya
metabolisme bayi.
Keadaan lain yang mungkin terjadi : asfiksia, cacat bawaan, hipotermia
,dll.

Pada saat ini versi dan ekstraksi hanya dilakukan pada gemelli anak kedua: (Martius,
Oxorn,Goelam, William, Hanifah)
Alasan-alasan pembatasan tersebut ialah:
Setelah gemelli pertama lahir, uterus masih cukup luas dan kendor/ lemas,
pembukaan serviks sudah lengkap (karena baru saja dilalui oleh gemelli pertama), sehingga lebih
mudah dilakukan versi dan ekstraksi. Selain itu juga bila dibandingkan dengan penanganan
secara seksio sesarea, maka resiko seksio sesarea juga dipandang lebih baik dibandingkan
dengan versi ekstraksi pada gemelli kedua ini, asal saja waktu yang cukup menguntungkan (15
30 menit ) tidak dilalui.
Setelah gemelli pertama lahir, bisa saja terjadi pecah ketuban pada spontan pada
gemelli kedua, atau pada waktu memecahkan ketuban gemelli kedua. Karena bagian lunak
memberikan sedikit tahanan dan bayi tak terfiksasi dengan baik (Martius), maka bisa terjadi
prolapsus tali pusat, solusio plasenta. Sehubungan dengan itu maka diperlukan tindakan cepat
dan tepat untuk dengan segera melahirkan gemelli kedua tersebut. Disinilah saat yang tepat
dilakukan versi ekstraksi. Selain itu juga biasanya pada gemelli jarang didapati janin yang besar.
Pada kondisi lain (letak lintang maupun letak kepada pada kehamilan tunggal)
bila dilakukan versi ekstraksi, lebih sukar dan kurang menguntungkan baik bagi ibu maupun bagi
bayi. Karena kesulitan melakukan tindakan tersebut (jalan lahir yang masih belum cukup luas),
sehingga bahayanya lebih besar (robekan jalan lahir, rupture uteri, gawat janin sampai itrapartum
death bagi bayi). Dapat dikatakan bahwa versi ekstraksi menjadi lebih traumatik dan
membahayakan bagi ibu maupun bayinya.
Teknik versi ekstraksi bila kepala di kiri dan punggung di belakang:
Setelah gemelli pertama lahir, posisi tetap litotomi di meja ginekologi, siapkan
pencegahan HPP, dilakukan periksa luar dan periksa dalam (pakai hand schoen baru yang steril),

95

pastikan bahwa bayi dapat lahir pervaginam (tidak ada CPD), konseling, dilakukan tindakan
antiseptik vulva dan sekitarnya, vesika urinaria.
Secara obstetric hand tangan kiri masuk vagina (tangan kanan membuka labia,
lalu pindah ke fundus uteri). Martius, Sastrawinata dan Goelam menyarankan penggunaan
anestesi, tapi sekarang tidak dilakukan anestesi (ingat juga bahaya anestesi bagi ibu dan bayi).
Lalu tangan kiri tersebut masuk ke cavum uteri, melalui serviks. Apabila ketuban masih utuh
amniotomi, usahakan agar keluarnya cairan amnion tidak terlalu cepat (menghindari bahaya
prolapsus funikulus)
Tangan kiri mencari kaki anterior (Martius), atau kaki atas (Goelam), atau kalau
bisa kedua kaki bayi sekaligus (Oxorn, Goelam), ataupun kaki yang paling mudah dicapai
(Martius).
Kaki perlahan-lahan dibawa ke vagina/ke luar , sementara itu tangan kanan
penolong berusaha memutar/mendorong kepala ke atas/ke arah fundus (kalau perlu dengan
tuntunan USG William). Kalau dapat bayi diputar sehingga punggungnya menghadap ke
anterior, kepala dalam keadaan fleksi.
Setelah lutut bayi mencapai introitus vagina, tindakan versi selesai dikerjakan.

Kemudian dilakukan manual hilfe untuk melahirkan bahu/lengan : Prazat


Deventer atau Mueller atau lovset atau Potter; dilanjutkan dengan melahirkan kepala dengan
prazat Mauriceau atau De Snoo atau Wigand martin-winckel atau Naujoks ataupun kalau perlu
Pragua terbalik (jika u.u.k di belakang), atau kalau perlu dengan cunam.

Periksa jalan lahir, kontrol perdarahan, selesai.


9.a Sebutkan syarat-syarat dan indikasi melakukan E.F
INDIKASI
Indikasi relatif ( elektif, profilaktif )
Ekstraksi cunam yang bila dikerjakan akan menguntungkan ibu ataupun janinnya, tetapi bila tidak
dikerjakan, tidak akan merugikan, sebab bila dibiarkan, diharapkan janin akan lahir dalam 15 menit
berikutnya.
Indikasi relatif dibagi menjadi
1. Indikasi De Lee. Ekstraksi cunam dengan syarat kepala sudah di dasar panggul, putaran paksi
dlam sudah sempurna, m. Levator ani sudah teregang, dan syarat syarat ekstraksi cunam
lainnya sudah dipenuhi.
2. Indikasi Pinard. Ekstraksi cunam yang mempunyai syarat syarat sama dengan indikasi de Lee,
hanya di sini penderita harus sudah mengejan selama 2 jam.
Keuntungan indikasi profilaktik ialah :
a. mengurangi keregangan perineum yang berlebihan
b. mengurangi penekanan kepala pada jalan lahir.
c. Kala II diperpendek
d. Mengurangi bahaya kompresi jalan lahir pada kepala.
Indikasi Absolut ( Mutlak )
1. Indikasi Ibu :
Eklampsia, preeklampsia
Ruptura uteri membakat
96

Ibu dengan penyakit jantung, paru paru dan lain lain


2. Indikasi janin : gawat janin
3. Indikasi waktu : kala II memanjang ( 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida ).
SYARAT
Untuk dapat melahirkan janin dengan ekstraksi cunam, harus dipenuhi syarat syarat sebagai berikut :
1.
Janin harus dapat lahir pervaginam ( tidak ada disproporsi sefalopelvik ).
2.
Pembukaan serviks lengkap. Jika forceps dipasang, sedangkan pembukaan belum lengkap,
maka :
a) Bibir serviks mungkin terjepit antara kepala anak dan sendok
b) Cerviks robek. Robekan serviks sangat membahayakan karena menimbulkan perdarahan
yang hebat.
3.
Kepala janin sudah cakap ( sudah terjadi engagement )

4.

Ketuban baru pecah / dipecahkan. Jika kita pasang forceps pada ketuban yang belum pecah,
maka selaput janin ini ikut tertarik oleh forceps dan menimbulkan tarikan pada plasenta dan
akibatnya plasenta dapat terlepas ( solutio plasenta ). Jika ketuban sudah lama pecah, kemungkinan
sudah terjadi dry labor ( partus kering, di mana air ketuban sudah tinggal sedikit ), sehingga sulit
dalam pemasangan daun forceps.
5.
Anak hendaknya hidup. Kalau anak mati dilakukan operasi yang mengecilkan kepala anak, agar
jaringan ibu tidak koyak. Syarat terakhir ini bukanlah syarat mutlak. Kadang kadang pada anak
yang baru mati, kita bisa pasang forceps untuk mempercepat kala II atas indikasi ibu.
9.b Uraikan tehnik E.F pada letak belakang kepala dengan UUK kiri depan, H III+
Persiapan
1. Persiapan untuk ibu
a. Posisi tidur litotomi.
b. Rambut vulva dicukur.
c. Kandung kemih dan rektum dikosongkan
d. Desinfeksi vulva.
e. Infus bila diperlukan
f. Narkosis bila diperlukan
g. Kain penutup pembedahan
h. Gunting episiotomi
i. alat alat untuk menjahit robekan jalan lahir.
j. Uterotonika.
2. Persiapan untuk janin
a. Alat alat pertolongan persalinan
b. Alat penghisap lendir.
c. Oksigen.
d. Alat alat untuk resusitasi bayi.
3. Persiapan untuk dokter
a. mencuci tangan
97

b. Sarung tangan suci hama


c. Baju operasi suci hama
Ekstraksi cunam terdiri dari tujuh langkah, yaitu :
1. Penolong membayangkan bagaimana cunam akan dipasang
2. Pemasangan daun cunam pada kepala janin
3. Mengunci sendok cunam
4. Menilai hasil pemasangan daun cunam
5. Ekstraksi cunam percobaan
6. Ekstraksi cunam definitif
7. Membuka dan melepaskan sendok cunam.
Sebelum pemasangan forceps, sebaiknya pasien diberi anesthesi pudendal blok.
Dilakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan sekali lagi letaknya kepala anak dan majunya
pembukaan.
Forceps dipegang di depan vulva, sebagaimana ia nanti akan dipasang. Dalam hal ini sendok forceps
akan dipasang biparietal terhadap kepala janin dan miring terhadap panggul.
Memasukkan forceps
Sendok kanan dipasang lebih dulu, karena pemasangan sendok kanan lebih sulit dan di tempat yang
lebih sempit ( di kanan depan). Cara memasang : Tangan kanan membuka labia ; 4 jari tangan kiri
dimasukkan ke dalam vagina antara kepala anak dan dinding vagina untuk melindungi jalan lahir
terhadap forceps.
Sendok kanan di pasang dengan tangan kanan dan di masukkan kedalam panggul sebelah kanan.
Gagang sendok itu dipegang seperti memegang pensil dan dibawa ke lipat paha kanan penderita
sedangkan ujung sendok dimasukkan ke dalam vagina sedemikian, sehingga pinggir bawah bersandar
dan meluncur pada jari tengah tangan dalam.Gagang sendok dari lipat paha, kita bawa ke tengah dan ke
bawah, sehingga daun sendok meluncur ke dalam vagina antara kepala dan tangan dalam dan jari tengah
sebagai rel. Ibu jari tangan kiri menunjang dan ikut mendorong pinggir bawah daun forceps ke dalam.
Memasukkan forceps tidak boleh dengan kekuatan. Daun sendok itu waktu masuk hendaknya menempel
pada permukaan kepala, sekali kali tidak boleh menusuk.Setelah itu sendok kanan diwandering ke
kanan depan sehingga tepat pada os parietal janin. Sendok yang telah terpasang itu dipegang oleh
asisten, supaya jangan berubah letaknya, sewaktu kita memasang sendok yang kiri.
Sendok kiri dipasang dengan tangan kiri dan dimasukkan ke dalam panggul sebelah kanan. Gagangnya
dari lipat paha kiri dibawa ke tengah dan kebawah. Kemudian sendok kiri diwandering ke kiri belakang,
sehingga tepat pada os parietal janin.
Mengunci forceps :
Kedua gagang dipegang sedemikian, sehingga ibu jari ada sebelah atas, sedangkan jari lainnya
menggenggam gagang. Sebelum dikunci kedua gagang disilangkan, kemudian dilakukan penguncian.
Pemeriksaan Dalam ulang :
Pemeriksaan dalam ulang ini untuk mengevaluasi apakah forceps sudah benar letaknya dan tidak
menjepit bibir serviks. Diperhatikan sikap forceps. Karena kepala masih di HIII +, maka gagangnya akan
sejajar dengan tanah, sendok lebih masuknya, hampir sampai ke kunci.
Traksi percobaan :
Jari telunjuk dan jari tengah tangan kiri diletakkan pada pengait,dengan 2 jari tangan kanan yang
melakukan pemeriksaan dalam, kita periksa apakah kepala ikut kalau diadakan tarikan. Kalau forceps
98

tidak terpasang baik, maka kepala tidak akan ikut waktu ditarik dan gagang akan meregang. Kita harus
melepaskan daun forceps dan memasang kembali sampai terpasang dengan benar dan setelah yakin telah
terpasang dengan baik, kita lakukan lagi traksi percobaan.
Ekstraksi :
Jika traksi percobaan berhasil, maka kita lakukan ekstraksi. Tangan kita yang terkuat memegang gagang
dengan jari telunjuk dan jari tengah pada pengait. Tangan satunya diletakkan di atas tangan ini dengan
jari tengahnya di antara kedua daun. Maksudnya jari ini supaya tekanan pada tengkorak tidak terlalu
besar waktu kita menarik. Arah tarikan harus searah dengan gagang forceps. Tarikan harus meniru his,
ialah kekuatannya berangsung-angsur ditambah dan berangsung-angsur dikurangi. Supaya kekuatan
menarik tidak terlalu berlebihan, maka kedua siku operator harus rapat pada pinggangnya,tak boleh
mengentak. Karena kepala masih berada H III +, maka arah tarikan kebawah ( kearah perineum) sampai
kepala di dasar panggul, kemudian tarikan sejajar dengan sumbu jalan lahir, dan setelah subocciput
berada di bawah simphisis, maka untuk mengadakan defleksi, gagang dengan perlahan lahan dibawa
ke atas ke arah perut ibu.
Untuk melakukan ini, pegangan forceps berubah : badan penolong pindah ke kiri, tangan kanan
menggenggam leher forceps, sedangkan tangan kiri melindungi perineum.
Membuka forceps :
Setelah kepala lahir, jari 3 dan jari 4 tangan kanan diletakkan di antara kedua sendok dan
meregangkannya sehingga forceps terlepas.
Tangan yang satunya menunjang kepala anak, kemudian anak dilahirkan seperti biasa. Waktu kita
lakukan ekstraksi dengan forceps, baik juga kalau seorang asisten melakukan dorongan pada fundus
uteri, sehingga anak itu tidak dilahirkan dengan tarikan dari bawah, tapi juga dengan dorongan dari atas.
Dengan demikian tarikan tidak usah terlalu kuat, sehingga memperkecil kemungkinan perdarahan dalam
otak.
Jika perineum tegang dan kaku (seperti pada primi tua) dan kita takuti terjadi ruptura perinei totalis,
maka setelah forceps dipasang, dibuat episiotomi,dengan tujuan :
1. Memperluas jalan lahir
2. Mengurangi tekanan pada kepala anak
3. Menghindarkan terjadinya ruptura perinei totalis.
Setelah bayi lahir, diberikan suntikan oksitosin 10 IU Intramuskuler, kemudian plasenta segera
dilahirkan dengan tindakan manual plasenta, untuk sekaligus kita melakukan eksplorasi terhadap jalan
lahir. Setelah plasenta lahir, diberikan suntikan ergometrin 1 ampul intramuskuler, kemudian dilakukan
reparasi terhadap luka jalan lahir atau luka episiotomi.
10. Seorang wanita G2P1A0 29 th hamil aterm dikirim oleh dokter Puskesmas dengan keterangan
sudah dipimpin mengejan 5 jam oleh dukun kampung, tetapi bayi belum lahir.
10. a. Kemungkinan-kemungkinan komplikasi apakah yang anda pikirkan bisa
1. Maternal exhaustion
Karena penderita telah kelelahan akibat mengejan lama, maka persediaan glukosa/ karbohidrat
habis, sehingga terjadi oksidasi lemak , yang menyebabkan terjadinya metabolisme anaerob,
sehingga terbentuklah benda-benda keton yang bisa dikeluarkan memalui urin dan pernafasan
(nafas bau aseton). Maternal exhaustion ditandai oleh adanya tanda-tanda dehidrasi : tensi
menurun, nadi kecil dan cepat, respirasi dan suhu badan meningkat, ,turgor kulit menurun, mata
cowong, oligo/ anuria, odem jalan lahir, fetor
Akibat maternal exhaustion ini juga dapat terjadi gangguan keseimbangan elektrolit . akibat
99

kedua hal tersebut di atas dapat menyebabkan uterus tidak mampu beerkontraksi dengan baik,
sehingga menyebabkan inersia uteri sampai atonia uteri, yang pada gilirannya dapat
menyebabkan lagi partus lama dengan segala akibatnya baik bagi ibu (Infeksi intra partum,
perdarahan post partum, nekrosis jalan lahir sampai calon terbentuknya fistula jalan lahir)
maupun bagi bayi (gawat janin, infeksi intrapartum, intra partum death) sampai perdarahan dan
infeksi post partum, bahkan bisa pula menjadi sebab dilakukannya histerektomi karena otonia
uteri yang tidak bisa ditanggulangi secara cepat, tepat dan benar.
2. Infeksi intra partum
Merupakan bagian dari proses yang tak terpisahkan dari maternal exhaustion pada kasus ini. Bisa
terjadi karena mungkin pasien sudah sering di periksa dalam, atau kalaupun tidak, bisa juga
akibat persalinan yang tidak bersih (bersih alat, bersih penolong dan bersih cara pertolongan)
3. Perlukaan jalan lahir
Akibat pimpinan persalinan yang lama oleh tenaga nonprofessional, mungkin bisa terjadi
perlukaan jalan lahir sampai ruptura. Bisa terjadi pula perdarahan paska persalinana akibat
kontraksi uterus yang buruk
4. Perdarahan post partum
5. BAGI BAYI yang dikandung bisa terjadi hipoksia, gawat janin sampai kematian janin intra
partum maupun akibat-akibat yang mungkin bisa terjadi di kemudian hari : keterbelakangan
mental / cerebral palsy
PENANGANAN PADA KASUS INI

Rehidrasi : IVFD D105 , D5%, RL sampai urin > 30 cc ./ KgBB/ jam

Antibiotik injeksi, untuk pencegahan/ pengobatan infeksi intra partum, laboratorium rutin,
tanda-tanda anemis, tanda-tanda infeksi, dehidrasi

Perbaiki his , kalau amnion masih utuh, maka dillakukan amniotomi lihat warna ketuban,
ataupun dilakukan oxytosin drips, tergantung kondisi pasien

Mencari tahu adanya tanda-tanda ancaman ruptur uteri (nyeri ibu meningkat sekali/ kesakitan
sekali, Bundle ring, bagian-bagian janin lebih mudah diraba seperti di bawah kulit

Mencari tahu sampai dimana persalinan telah berlangsung: Pembukaan porsio, ketuban,
penurunan kepala, paksi kepala. Kosongkan kandung kencing / katetrisasi

Pencegahan HPP, selain infus juga siap darah dan management persalinan aktif diterapkan

Evaluasi panggul, apakah dimungkinkan persalinan pervaginam, kalau ada USG untuk
TBBA dan mencari adanya ancaman ruptur uteri selain dari periksa luar.

Cari tahu riwayat obstetric anak pertama (P1): jarak kelahiran dengan saat ini , jenis kelamin,
BBL, lahir susah, dengan alat (alasan?), cacat, hidup, BOH? Primisekundi?

Observasi T, N, R, his, BJA (monitoring ketat dengan CTG)


10. b. Setelah melakukan penanganan ternyata pada pemeriksaan didapati pembukaan 6-7 cm,
ketuban (+), kepala H III (-), EFW 3700 g, his kurang baik. Tindakan apa yang akan dilakukan dan
kemungkinan apa saja yang bisa terjadi?

Observasi T, N, R, his, BJA (monitoring ketat dengan CTG)

Bilamana ada BOH rencana SC


100

Evaluasi kemajuan persalinan : pembukaan serviks, selaput ketuban , penurunan kepala,


presenting part, letak denominator, kemungkinan-kemungkinan yang menghalangi kemajuan
persalinan (tumor jalan lahir)
Bilamana ketuban utuh dilakukan amniotomi, lihat warna ketuban, jika mekoneum kental
sc. Tetapi bila slight mekoneum / putih keruh masih boleh partus pervaginam dengan
memperhatikan kemajuan persalinan, dan riwayat obstetric pada persalinan yang lalu.
Evaluasi ulang 2 jam setelah amniotomi. Bilamana partus maju, his bertambah baik
rencana persalinan pervaginam. Bilamana tetap inersia uteri boleh dilakukan oxytocin drips,
rencana partus pervaginam, kalau tidak ada kemajuan persalinan SC . Kalau sementara
dilakukan oxytocin drips terjadi gawat janin ataupun tanda-tanda ancaman ruptura uteri,
terjadi transient hipertensi SC.

Kalau persalinan berlanjut terus sampai pembukaan lengkap diikuti sesuai dengan harapan
dan tidak ada tanda-tanda gawat janin dan gawat ibu, maka persalinan dapat dharapkan spontan
pervaginam, atau kalau dalam kala II his kurang adequate bisa dan kepala sudah di H III (+)
dapat di vakum ekstraksi, atau Forseps ekstraksi bila kepala di H III-IV, dengan episiotomi
mediolateral, bayi dilahirkan (resusitasi ), luka jalan lahir ibu di jahit
Managemen aktif kala III diterapkan pada pasien ini .
Observasi ketat 2 jam post partum vital sign dan perdarahan post partum
Post partum diberikan antibiotika, uterotonika, roboransia
Kalau perlu transfusi

10. d. Penanganan reproduksi selanjutnya


Konseling ibu untuk rencana PAN dan rencana persalinan yang akan datang tentang
kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi dalam kehamilan dan persalinan yang akan datang
Bilamana anak ini dan anak di rumah hidup KB suntik, kalau anak di rumah telah meninggal
dunia KB pil
Bilamana persalinan ini berlangsung spontan , maka persalinan yang berikutnya boleh partus
pervaginam di Puskesmas , kecuali ada penyulit
Bila persalinan ini berakhir dengan EV / EF, maka diharapkan kehamilan yang berikut PAN di
RS, dan partus di RS
Bila persalinan ini berakhir dengan seksio sesarea, maka diharapkan kehamilan yang berikut
PAN di RS, dan partus di RS
PENYAKIT JANTUNG
DALAM KEHAMILAN

Dalam kehamilan janin memerlukan banyak oksigen dan zat-zat makanan ---- jantung harus
bekerja lebih kuat.
101

Perubahan-perubahan selama kehamilan :


1. Hipervolemia sudah terjadi, dimulai kehamilan 10 minggu dan mencapai puncak
kehamilan 32-36 minggu.
2. Kehamilan makin besar ---- mendorong diafragma keatas sehingga pembuluh darah besar
mengalami lekukan dan putaran.

Adams : peningkatan volume plasma dimulai pada akhir Trimester I dan mencapai puncak
minggu 32-34 ---- volume plasma bertambah sekitar 22%.

Peningkatan volume plasma berbeda dengan peningkatan volume sel darah merah --- Anemia
delusional.

Setelah 12-24 jam post partum terjadi peningkatan volume plasma o.k. imbibisi cairan
ekstravaskular pembuluh darah periode diuresis pasca persalinan Hemokonsentrasi.

Post partum 2 minggu (periode penyesuaian untuk kembali ke volume plasma yang normal.

Jantung normal dapat beradaptasi tetapi jantung yang sakit tidak dapat.

Kehamilan lanjut prekordium jantung bergeser ke kiri, dan sering terdengar bising sistolik di
apeks dan katub pulmonal.

Saat-saat paling berbahaya !!! :


1. Kehamilan 32-36 minggu o.k. hipervolemia mencapai puncaknya.
2. Inpartu Kala II (saat ibu harus mengejan).
3. Masa post partum (lahirnya plasenta --- anastomosis arteri dengan vena hilang --- darah
akan masuk ke ruang intravaskular)

Perubahan-perubahan volume darah pada penyakit jantung dalam kehamilan :


1. Oligositemik-hipoplasmik-hipovolemia. Dijumpai pada stenosis katub jantung,
diperbaiki dengan transfusi sel darah merah (untuk mencegah kelebihan volume darah)
2. Polisitemik-hiperplasmik-hipervolemia. Pada penyakit jantung bawaan (terjadi
campuran antara darah arteri dengan vena --- regurgitasi dan hambatan aliran darah).
Resiko besar bila diberi transfusi darah.
3. Polisitemik-normoplasmik-hipervolemia. Pada penyakit jantung bawaan (Tetralogi
Fallot, Defek Septum, PDA).

Penyakit jantung memberikan pengaruh buruk terhadap kehamilan dan janin.

Apabila ibu mengalami hipoksia --- janin dapat lahir prematur, lahir dismatur, atau meninggal.
102

Frekuensi penyakit jantung dalam kehamilan sekitar 1-4 %. Yang tersering adalah penyakit
jantung o.k. demam rheuma.

Saryadi dan Samil (RSCM) --- hampir 79,48% penyakit jantung dalam kehamilan adalah
Kelainan Katub Kronik (96,77% kelainan katub mitral, 87,09% stenosis katub mitral).

Diperlukan peran KB --- untuk menurunkan kejadian penyakit jantung dalam kehamilan.

Burwell dan Metcalfe, ada 4 kriteria penyakit jantung dalam kehamilan :


1. Adanya bising presistolik, diastolik, atau bising yang terus menerus.
2. Adanya bising yang keras dan disertai thrill.
3. Adanya pembesaran jantung yang jelas.
4. Adanya aritmia.

Klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan :


1. Kelas I
Penyakit jantung tanpa adanya pembatasan aktifitas fisik, tanpa gejala-gejala penyakit
jantung apabila mereka melakukan kegiatan biasa.
2. Kelas II
Penyakit jantung dengan sedikit pembatasan aktifitas fisik, keluhan baru muncul bila
melakukan aktifitas fisik biasa.
3. Kelas III
Penyakit jantung dengan banyak pembatasan aktifitas fisik, keluhan muncul bila melakukan
aktifitas fisik yang sangat ringan sekalipun.
4. Kelas IV
Penyakit jantung yang tidak mampu melakukan aktifitas fisik apapun.

Penanganan Kelas I : Tidak ada pengobatan yang dibutuhkan.

Penanganan Kelas II : Tidak membutuhksn pengobatan tambahan, hanya perlu istirahat pada
kehamilan 28-32 minggu.

Penanganan Kelas III : Dirawat di RS terutama pada kehamilan 32 minggu. Biasanya dibutuhkan
pemberian diuretika.

Penanganan Kelas IV : Dirawat selama kehamilannya.


103

Penderita Kelas I dan II dapat meneruskan kehamilannya sampai aterm dan melahirkan
pervaginam.
1.

Istirahat tidur minimal 8-10 jam perhari

2.

Diit rendah garam, tinggi protein, pembatasan masuknya cairan.

3.

PAN setiap 2 minggu sekali dan mulai kehamilan 36 minggu menjadi 1kali seminggu

4.

Penderita dirawat sejak 1 minggu sebelum taksiran melahirkan.

Mackenzie dan Hamilton-Thomson : Ronki tetap di dasar paru-paru yang tidak hilang setelah
menarik napas 2-3 kali gejala awal gagal jantung.

Tanda-tanda lain gagal jantung :


1.

Kurangnya kemampuan mendadak melakukan aktifitas sehari-hari.

2.

Dyspnoe deffort.

3.

Sesak napas dan batuk-batuk.

4.

Edema progresif dan takikardia

Daftar pengawasan khusus : mencatat nadi dan pernapasan (Kala I setiap 10-15 menit, Kala II
setiap 10 menit) --- Bila nadi > 100 x/mnt ; respirasi > 28 x/mnt dan disertai sesak napas !!!!
Dekompensasi kordis membakat.,

Kala II bila tidak ada gejala doekompensasi kordis bayi boleh lahir spontan, hanya ibu
dilarang mengejan. Persalinan diselesaikan dengan E.V. atau E.F.

Penderita jantung dengan kehamilan sebaiknya dirawat selama 14 hari setelah melahirkan, untuk
mobilisasi bertahap.

Pertimbangan sterilisasi post partum dapat dilakukan berdasarkan indikasi

KB harus dianjurkan pada penderita yang tidak dilakukan sterilisasi.

Penderita dengan Kelas III dan IV tidak diijinkan hamil,bila hamil < 12 minggu maka
dipertimbangkan dilakukan Abortus terapeutikus.

Bila kehamilan sudah berlanjut disarankan berbaring selama kehamilan dan nifas.

Setelah Kala III --- dilakukan pengawasan ketat o.k. kemungkinan gagal jantung dan edema
paru.

Tindakan pembedahan (valvulotomia mitralis) memungkinkan penderita melewati masa


kehamilan dan pesalinan lebih aman. Operasi dilakukan sebelum hamil, tetapi dapat juga pada
kehamilan trimester II.
104

Prognosis tergantung beratnya penyakit dan klasifikasi dari NYHA.

Angka Kematian Ibu :

1.

Kelas I -------------------- 0,17 %

2.

Kelas II -------------------- 0,28 %

3.

Kelas III -------------------- 5,52 %

4.

Kelas IV -------------------- 5,84 %

Endokarditis bakterialis : jarang dijumpai dalam kehamilan, dapat diberikan procain penicillin G
1,2 juta unit sewaktu persalinan atau sebelum seksio sesarea.

Penyakit Jantung Rematik pada kehamilan bersifat jarang dijumpai. Manifestasi tersering adalah
poliartritis migran dan karditis.

Dugaan Demam Rematik dalam kehamilan :


1.

Suhu subfebris dengan takikardia.

2.

Leukositosis dan LED yang tinggi.

3.

Terdengar bising jantung yang berubah-ubah tempatnya.

4.

C reaktif protein (+).

Kelainan katub jantung pada kehamilan secara berurutan : MS, MS-MI, MI, AS, AI, AS-AI,
penyakit katub pulmonal, penyakit katub tricuspidal

Angka kejadian kelainan katub jantung dalam kehamilan : 69-79 % dari seluruh Penyakit
Jantung dalam Kehamilan.

Mitral Stenosis :
1.

Terbanyak dari penyakit jantung rematik dalam kehamilan.

2.

Kehamilan memperberat komplikasi MS berupa edema paru dan atrial fibrilasi.

3.

Komplikasi dapat terjadi dalam masa kehamilan, persalinan, nifas.

4.

Gejala bendungan paru-paru tampak pada kehamilan 20 minggu dan semakin berat.

5.

Bising diastolik pada MS kurang jelas akibat perubahan posisi jantung.

6.

Hiperventilasi pada MS o.k. peningkatan tekanan pada vena pulmonal.

Mitral Insufisiensi :
1.

Diagnosis bila terdengar bising sistolik derajat III atau lebih.

2.

Jarang menyebabkan hipertensi atrium kiri dan hipertensi pulmonal.

105

3.

Komplikasi MI yang sering adalah bendungan paru ringan, fibrilasi atrium, endokarditis
bakterialis.

Aorta stenosis :
1.

Kelainan katup aorta yang paling sering dijumpai. Sering bersama-sama dengan MS

2.

Obstruksi curah jantung kiri --- pengosongan ventrikel kiri tidak sempurna --- tekanan
ventrikel kiri meningkat.

3.

Hipervolemia dalam kehamilan justru akan memperbaiki dalam menjaga curah jantung
yang adekuat.

Aorta Insufisiensi :
1.

Aliran darah balik dari aorta ke ventrikel kiri pada waktu diastolik.

2.

Peninggian tekanan di ventrikel kiri, atrium kiri, pembuluh pulmonal.

3.

Bising jelas pada posisi duduk atau berdiri setelah ekspirasi yang dalam.

Penyakit Katup Pulmonal :


1.

Penyakit ini dalam kehamilan jarang dijumpai.

2.

Berkaitan erat dengan pemakaian obat-obatan intra vena.

Penyakit katup Tricuspidalis :


1.

Jarang dijumpai dalam kehamilan.

2.

Gejala biasanya tertutup dengan Penyakit Katup Mitral atau Katup Aorta.

Kardiomiopati Peripartum :
1.

Penyakit miokardium idiopatik pada trimester III atau dalam 5 bulan setelah melahirkan.

2.

Etiologi tidak jelas.

3.

Tidak ada riwayat penyakit jantung sebelumnya.

Kelainan Jantung Bawaan :


1.

Seperti Koartasio Aorta, Persisten duktus arteriosus Botalli, Defek septum serambi dan
bilik, stenosis pulmonalis.

2.

Dibagi dalam : golongan sianotik (right to left shunt) dan golongan asianotik (left to
right shunt)

Golongan Sianotik :
1.

Tetralogi Fallot (VSD, Hipertrofi ventrikel kanan, Over riding aorta, Hipertensi pulmonal).

106

2.

Sewaktu sistolik darah mengalir ke ventrikel kiri --- aorta menerima campuran darah dari
arteri dan vena.

3.

Keadaan ini diperberat oleh kehamilan.

4.

Penyakit Eisenmenger (VSD, Hipertrofi ventrikel kanan, dextro-posed over riding aorta,
dilatasi A. pulmonalis, Resistensi pembuluh darah pulmonal).

Golongan Asianotik :
1.

Persisten duktus arteriosus (hubungan antara A. pulmonalis dengan Aorta) --- aliran
darah dari aorta ke a. pulmonalis --- tekanan di a. pulmonalis meningkat. PDA sangat
berbahaya pada kehamilan !!

2.

Atrial Septal Defek. Gangguan terjadi bila defek septum > 2 cm sehingga aliran darah
dari atrium kiri ke kanan --- aliran darah di paru-paru meningkat --- hipertensi pulmonal
dan dekompensasio kordis kanan ---- bahaya bagi kehamilan.

3.

Ventrikular septal defek.

4.

Koarktasio aortae. Penyempitan setempat antara a. subclavia kiri dengan muara duktus
arteriosus. Ada 2 bentuk yaitu : bentuk infantile (penyempitan antara a. subclavia kiri
dengan duktus arteriosus) bentuk dewasa ( penyempitan dekat dengan muara duktus
arteriosus) ---kematian ibu o.k. endokarditis bakterialis, gagal jantung,atau ruptur aorta.

Hipertensi esensial
1.

Pada wanita hamil biasanya tanpa disertai dengan gejala-gejala lain.

2.

Patofosiologi --- vasokonstriksi secara umum.

3.

Kehamilan dengan hipertensi esensial akan berlangsung normal sampai cukup bulan.

4.

Lebih sering dijumpai pada multipara.

5.

Jika perlu dapat diberikan obat penenang atau obat hipotensi.

6.

Indikasi mengakhiri kehamilan : kerusakan ginjal, perdarahan baru dalam retina, ablasio
retina.

7.

Angak kematian ibu berkisar 1-2%.

8.

Kematian o.k. perdarahan otak, dekompensasio kordis, atau uremia.

107

9.

Diagnosis hipertensi esensial : bila Tensi 140/100 mm Hg sebelum hamil atau


menunjukkan kenaikan tekanan darah sebelum kehamilan mencapai 20 minggu, tanpa
disertai gejala-gejala pre-eklampsia, glomerulonefritis, dan pielonifritis.

Penyakit ginjal dengan gejala hipertensi pada wanita hamil ialah glomerulonefritis akut dan
kronik, pieolonefritis kronik, penyakit ginjal polikistik.

Penanganan penyakit ginjal dalam kehamilan sama dengan Penanganan penyakit ginjal diluar
kehamilan, yaitu : banyak istirahat, diit rendah garam, bila tekanan darah sangat tinggi obat hipotensif

108