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COMPENDIO DE GUAS DE INTERVENCIONES Y

PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
EN EMERGENCIAS Y DESASTRES
2006

COMPENDIO DE GUIAS DE INTERVENCIONES


Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN
EMERGENCIAS Y DESASTRES

Per - 2006

DR. ALEJANDRO TOLEDO MANRIQUE


Presidente Constitucional de la Repblica
DRA PILAR MAZETTI SOLER
Ministra de Salud
DR. JOS DEL CARMEN SARA
Viceministro de Salud
DR. CELSO BAMBAREN ALATRISTA
Director General
Oficina General de Defensa Nacional
SR. MARIO ABEL ALIAGA MARRO
Director Ejecutivo
Oficina Ejecutiva de Planeamiento de Defensa Nacional
DR. CARLOS LUIS HONORIO ARROYO QUISPE
Director Ejecutivo
Oficina Ejecutiva de Movilizacin y Defensa Civil
LIC MILAGROS SAMANIEGO VERME
Directora Ejecutiva
Oficina Ejecutiva de Estudios Estratgicos y Doctrina

RESPONSABLE DE ELABORACIN DEL DOCUMENTO


LIC. ROXANA OBANDO ZEGARRA
Oficina General de Defensa Nacional

ASESORES
Mg. Mara ngela Fernndez Pacheco
Lic Rossana Gonzles De la Cruz

REVISIN DE TEXTO Y EDICIN


BACH. ANA MARA CAMPOS VALDIVIESO
Oficina General de Defensa Nacional

Agradecimiento especial por su colaboracin a las


Enfermeras Jefes del Servicio de Emergencia:
Lic. Enith Mesia Lpez - H C. Ulloa
Lic. Pedro Antonio Gutierrez Montes - ISN
Lic. Lidia Mavel Zamudio Ore - ISN
Lic. Hilda Carmen Parraga Chamorro - INO
Lic. Zita Silvia Cahua Huanachi - H. L. Herrera
Lic. Asterio Mendoza Zamora - H. S. Rosa
Mg. Martina Obando Zegarra - H. A Loayza
Lic. Mara de Guadalupe Arrascue Snchez IMP
Lic. Martha Mestanza Cabrera - H. Dos de Mayo
Lic. Teodolinda Condor Dorregaray - H. S. Bernales
Lic. Antonia Emiliana Mamani Encalada H. E. Peditricas
Lic. Maritza Vivanco Tello - H. San Jos
Lic. Martn Bernuy Mayta - IESM
Lic. Yolanda Lourdes Polo Medina - HDAC
Lic. Ruth Amrica Aliaga Snchez - HDAC
Lic. Dora Briceo Snchez - HDAC
Lic. Blanca Celina Alvarez Larraondo INEN
Lic. Carmen Nerida Cajacuri Gonzales INEN
Lic. Ana Uribe Malca INCN
Lic. Medalit Lpez Palma HSB
Lic. Luis Fernando Esteban Munayco HSB
Lic. Martha Graciela Vargas Laredo - HCH
Lic. Rosa Snchez - HCH

Agradecimiento especial por su colaboracin en la


validacin del documento:
Dra. Nelida Chvez de Lock Decana CEP
Lic. Betty Magdalena Cornejo Alay - Clnica J. Prado
Lic. Sonia Cervantes Cabezudo - Esc. Enf. Padre Luis Tezza
Lic. Rosa Hirma Barrueta Caldas - USMP
Lic. Violeta Profeta Jimnez Daz - Emerg. Grau ESSALUD
Lic. Jos Ernesto Mendoza Pacheco UPCH
Lic. Gladys Sonia Najar Cavero - Hosp. Central FAP
Lic. Beatriz Anglica Gonzles Chune - Clin. Padre L. Tezza
Lic. Flor Olinda Tataje Hernndez - H.N.G. A. EsSalud
Lic. Consuelo Janet Rosas Salas - CEP
Lic. Charo Obando Zegarra - H. E. R. M. EsSalud
Lic. Gladis Socorro Valdez Carrasco - H. E. R. M. EsSalud
Lic. Mara Yolanda Barquero Snchez - ASPEFEN UNFV
Lic. Ruth Esther Seminario Rivas - ASPEFEEN UNFV
Lic. Gabina Mamani Conto - UNMSM
Lic. Anglica Teresa Barrera Corzo - Clnica P. L. Tezza
Lic. Mara Anglica Mendoza Chirinos - H.A.Sabogal EsSalud
Lic. Roxana Zambrano Lobaton - C. Med. Naval
Lic. Cecilia Hurtado Colf . Hospital Casimiro Ulloa

PRESENTACIN

El pas est permanentemente amenazado por fenmenos naturales


de gran poder destructivo que pueden desencadenar desastres de
considerables magnitudes, los cuales pueden afectar directamente
la vida y la salud de las personas, as como el funcionamiento de los
servicios bsicos, especialmente los de salud. Este es el caso de los
terremotos, maremotos, entre otros; a los que deben aadirse los
sucesos producidos por la actividad humana como los accidentes
masivos del transporte, los incendios urbanos y epidemias, etc.
Frente a este riesgo, la Oficina General de Defensa Nacional
(OGDN), dentro de sus objetivos funcionales de preparacin y
prevencin, ha considerado necesaria la elaboracin de guas de
intervencin de enfermera para emergencias y desastres, a fin de
que sean una herramienta eficaz para la intervencin oportuna del
profesional de enfermera del sector salud.
Los profesionales de enfermera, parte del equipo de salud, deben
mejorar permanentemente sus procesos de atencin, teniendo como
base instrumentos tcnicos que les facilite el manejo adecuado y
oportuno de la atencin de salud en situaciones de emergencia y
desastre. En tal sentido las guas de intervencin son un instrumento
importante para promover una mejor y ms eficiente prctica clnica.
Nuestras guas estn basadas en la identificacin de criterios de
intervencin de enfermera en situaciones de emergencia y
desastres, especialmente orientado a estudiantes y profesionales de
enfermera que laboran en las unidades de emergencia y reas
crticas.

Debemos reconocer el apoyo permanente de las enfermeras jefas


de los servicios de emergencia de los Hospitales de Lima y Callao,
quienes identificaron el perfil epidemiolgico de sus servicios, y en
base a ello priorizar las intervenciones y procedimientos ms
importantes.
Este trabajo fue validado en una reunin tcnica en la que cont con
la presencia de la Decana del Colegio de Enfermeros de Per, la
Decana de la Asociacin Peruana de Facultades de Enfermera
(ASPEFEN), enfermeras que laboran en los servicios de emergencia
del sector salud, as como de Universidades que cuentan con
Facultades de Enfermera.
Esperamos que ste compendio de guas contribuya a mejorar la
calidad de atencin que presta el sector salud a la poblacin ms
necesitada.

Dr. Celso Bambarn Alatrista


Director General
Oficina General de Defensa Nacional

INDICE

Presentacin
I
II

Marco Conceptual Compendio de Guas de intervenciones y


procedimientos de enfermera en emergencias y
desastres.
Guas de intervencin de Enfermera en Emergencias y
Desastres (GI).
2.1 Guas de adultos
1. Gua de Intervencin de Enfermera en Neumona.
2. Gua de Intervencin de Enfermera en Asma.
3. Gua de Intervencin de Enfermera en Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica.
4. Gua de Intervencin de Enfermera en TEC.
5. Gua
de
Intervencin
de
Enfermera
en
Politraumatizado.
6. Gua
de Intervencin de Enfermera en Crisis
Convulsiva.
7. Gua de Intervencin de Enfermera en DCV.
8. Gua de Intervencin de Enfermera en IMA.
9. Gua
de Intervencin de Enfermera en Paro
Cardiorrespiratorio.
10. Gua
de Intervencin de Enfermera en Diabetes
Mellitus.
11. Gua de Intervencin de Enfermera en Quemaduras.
12. Gua de Intervencin de Enfermera en
Intoxicacin
Aguda por rganos Fosforados.
13. Gua
de Intervencin de Enfermera en Sndrome
Doloroso Abdominal.
14. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao
Corneal.
15. Gua
de Intervencin de Enfermera en Glaucoma
Agudo.

16. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis de Pnico


17. Gua
de Intervencin de Enfermera en Shock
Hipovolmico
2.2 Guas de nios

3.
4.
5.
6.

III

1. Gua de Intervencin de Enfermera en Insuficiencia


Respiratoria.
2. Gua de Intervencin de Enfermera en Enfermedad
diarrica con Shock.
Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao.
Gua
de
Intervencin
de Enfermera en Crisis
Convulsiva.
Gua de Intervencin de Enfermera en TEC.
Gua de Intervencin de Enfermera en Politraumatismo.

GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA (GP)


A1
A2
A3
A5
B1
B2
B3
C1
C2
C3

Guas de procedimientos de Enfermera en


oxgenoterapia.
Guas de procedimientos de Enfermera en aspiracin
de secreciones.
Guas de Procedimientos de Enfermera en
nebulizaciones.
Guas de Procedimientos de Enfermera en fisioterapia
respiratoria.
Guas de Procedimientos de Enfermera en
electrocardiograma.
Guas de Procedimientos de Enfermera en RCP.
Guas de Procedimientos de Enfermera en medicin
de PVC.
Guas de Procedimientos de Enfermera en sondaje
nasogstrico.
Guas de Procedimientos de Enfermera en lavado
gstrico.
Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin
de enema.

D1
E2
F1
H
K

Guas de Procedimientos de Enfermera en


cateterismo vesical.
Guas de Procedimientos de Enfermera en
monitorizacin de la presin intracraneana.
Guas de Procedimientos de Enfermera en
administracin de frmacos.
Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin
de vendajes.
Guas de Procedimientos de Enfermera en sujecin
mecnica.

I.

MARCO CONCEPTUAL COMPENDIO DE GUAS DE


INTERVENCIONES
Y
PROCEDIMIENTOS
DE
ENFERMERA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES
I.I

FUNDAMENTACIN

Las emergencias y desastres son situaciones impredecibles y


pueden llegar a ser de grandes magnitudes, donde la muerte,
discapacidad, alteracin de las dinmicas familiares, sociales y
econmicas son sus grandes repercusiones.
Los servicios de emergencia afrontan una demanda cada vez
mayor de pacientes con riesgo de vida, producto de las
transformaciones
sociales, incremento de delincuencia,
vandalismo, accidentes de trnsito, as como desastres
naturales; por lo que se evidencia la necesidad de contar con
personal altamente calificado en su desempeo, con habilidades
cognitivas, actitudinales y procedimentales, que le permitan
brindar una atencin oportuna y segura.
La formalizacin y estandarizacin de las intervenciones
permiten la unificacin de criterios, disminucin de tiempos de
atencin y la posibilidad de evaluar resultados de la actividad de
enfermera en los servicios de emergencia para garantizar la
calidad y eficiencia de la atencin. Adems su existencia es
requisito de acreditacin.
I.III
-

OBJETIVOS

Asegurar una atencin de calidad con equidad, eficiencia y


eficacia en los servicios de emergencia.
Contribuir a reducir costos de la atencin.
Facilitar la comunicacin entre los miembros del equipo de
salud y especialmente de enfermera.
Unificar criterios.

I.III

ALCANCE
Las presentes guas son de uso referencial por el profesional de
enfermera que labora en los servicios de emergencias de los
establecimientos de salud del sector salud.

I.IV

BASE LEGAL
-

I.V

Ley General de Salud, Ley N 26842.


Plan Nacional de Prevencin y Atencin de Desastres,
aprobado por D.S. N 001-A-2004-DE/SG.
Plan Sectorial de Prevencin y Atencin de Emergencias y
Desastres del Sector Salud, aprobado por D.S N 009-2004SA.
Ley del Trabajo de la Enfermera (o), Ley N 27669 - Capitulo II,
Art.7 inciso a.
Reglamento de la Ley de la Enfermera(o), aprobado por
D.S. N 004-2002-SA - Captulo II Art. 8, 9, inciso a.
DEFINICIONES OPERACIONALES

1. Proceso de Atencin de Enfermera


Instrumento que permite enlazar el conocimiento cientfico,
la investigacin, la teora y las aplicaciones del conocimiento
al quehacer profesional.
Es un mtodo que contribuye a interconectar las bases de la
ciencia con las acciones clnicas del profesional. Es un
instrumento utilizado en la prctica de enfermera con la
1
aplicacin del mtodo cientfico , modelo predominante de
investigacin clnica para enfermera profesional desde hace
25 aos.

Proceso de atencin de enfermera cuya finalidad es proporcionar estrategias que


viabilicen una atencin segura, oportuna y humana por parte de la enfermera como
miembro de un equipo de salud.

2. Diagnstico de Enfermera
Es un juicio clnico sobre el individuo, familia o grupo de la
comunidad que se deriva de un proceso deliberado y
sistemtico de recoleccin y anlisis de datos. Sirve de
base para precisar una terapia que esta bajo la
responsabilidad de enfermera (Bibliografa 12).
El diagnstico sirve de base para proponer intervenciones
2
del campo de enfermera. La NANDA ha declarado que los
enunciados de los diagnsticos consta de dos partes:
-

Respuesta humana: Describe los problemas que las enfermeras


han identificado por la valoracin y anlisis de los datos.
Define problemas que las enfermeras tratan dentro de su
campo.
Factores relacionados:
Pueden reflejar no slo respuestas
fisiolgicas
sino tambin
elementos
espirituales, psicosociales, situacionales y de desarrollo
que se encuentran explcita o implcitamente dentro de
la situacin y que el diagnosticador puede utilizar como
un factor que contribuye a que el problema se presente.

3. Meta
Es el logro que se desea alcanzar o el resultado esperado
producto de las intervenciones.
4. Intervenciones de Enfermera
Es el actuar directo de la enferma(o) o indirecto, por el
personal a su cargo y bajo supervisin, que le permitir
alcanzar los resultados esperados. Es la cuarta fase del
3
proceso de atencin de enfermera .

2
3

North American Nursing Diagnosis Association.


El proceso de enfermera consta de cinco fases, segn Schoemaker:
valoracin, diagnstico, intervencin y evaluacin.

5. Grado de Dependencia
Dependencia del paciente en el grado de intervencin de
enfermera para la satisfaccin de sus necesidades. Se
categoriza en:
-

Grado de dependencia I, totalmente independiente.


Grado de dependencia II, requiere de apoyo y ayuda parcial
para la satisfaccin de necesidades.
Grado de dependencia III, requiere de apoyo casi total para
la satisfaccin de necesidades.
Grado de dependencia IV, requiere de apoyo total.
Se da especialmente en pacientes peditricos.
La dependencia requerida del profesional no slo es fsica
sino tambin intelectual.

6. Indicador de seguimiento
Unidad de medida que permitir realizar el seguimiento del
logro de los resultados esperados.
7. Gua de intervencin en enfermera
Documento que orienta la atencin de enfermera en base al
proceso de enfermera, donde se considera problemas
reales o potenciales del sujeto de atencin. Esta gua no
sustituye el criterio de la enfermera, sino que orienta en la
toma de decisiones
8. Gua de procedimiento en enfermera
Documento que orienta en forma sistemtica las acciones
que realiza el profesional de enfermera para satisfacer las
necesidades del paciente con calidad

I.VI

GUAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (GI)

6.1 ADULTOS
1. Gua de Intervencin de Enfermera en Neumona.
2. Gua de Intervencin de Enfermera en Asma.
3. Gua
de
Intervencin
de Enfermera en
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
4. Gua de Intervencin de Enfermera en TEC.
5. Gua
de
Intervencin
de Enfermera en
Politraumatizado.
6. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis
Convulsiva.
7. Gua de Intervencin de Enfermera en DCV.
8. Gua de Intervencin de Enfermera en IMA.
9. Gua de Intervencin de Enfermera en Paro
Cardiorrespiratorio.
10. Gua de Intervencin de Enfermera en Diabetes Mellitus.
11. Gua
de
Intervencin
de Enfermera en
Quemaduras.
12. Gua
de
Intervencin
de Enfermera en
Intoxicacin Aguda por rganos Fosforados.
13. Gua de Intervencin de Enfermera en Sndrome Doloroso
Abdominal.
14. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao
Corneal.
15. Gua de Intervencin de Enfermera en Glaucoma Agudo.
16. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis de
Pnico.
17. Gua de Intervencin de Enfermera en Shock
hipovolmico.

6.2 NIOS
1. Gua de Intervencin de Enfermera en Insuficiencia
Respiratoria.
2. Gua de Intervencin de Enfermera en
Enfermedad
diarrica con Shock.
3. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao.
4. Gua
de
Intervencin
de Enfermera en Crisis
Convulsiva.
5. Gua de Intervencin de Enfermera en TEC.
6. Gua de Intervencin de Enfermera en Politraumatismo.

I.VII

GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA (GP)


A1
A2
A3
A5
B1
B2
B3
C1
C2
C3
D1

Guas de procedimientos de Enfermera en


oxgenoterapia.
Guas de procedimientos de Enfermera en aspiracin
de secreciones.
Guas de Procedimientos de Enfermera en
nebulizaciones.
Guas de Procedimientos de Enfermera en
fisioterapia respiratoria.
Guas de Procedimientos de Enfermera en
electrocardiograma.
Guas de Procedimientos de Enfermera en RCP.
Guas de Procedimientos de Enfermera en medicin
de PVC.
Guas de Procedimientos de Enfermera en sondaje
nasogstrico.
Guas de Procedimientos de Enfermera en lavado
gstrico.
Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin
de enema.
Guas de Procedimientos de Enfermera en
cateterismo vesical.

E2
F1
H
K

Guas de Procedimientos de Enfermera en


monitorizacin de la presin intracraneana.
Guas de Procedimientos de Enfermera en
administracin de frmacos.
Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin
de vendajes.
Guas de Procedimientos de Enfermera en sujecin
mecnica.

2.1 GUIA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA - ADULTOS

2006

GUA N 1
GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON NEUMONIA

ASPECTOS GENERALES
Inflamacin de las vas respiratorias bajas que afectan el parnquima pulmonar, incluyendo alveolos y estructuras de soporte. Puede deberse a
una amplia variedad de agentes etiolgicos, incluyendo bacterias, virus, hongos y mycobacterias (Bibliografa 11).
Su clasificacin radica en el lugar donde se adquiere: Neumonia adquirida en la comunidad , Neumonia adquirida en el hospital.
Valoracin: FR, FC, T, PA, Oximetria de pulso, Examen fsico, ruidos respiratorios, coloracin de piel, AGA.
POBLACIN OBJETIVO
Poblacin adulta
OBJETIVO
Lograr un mejoramiento de la permeabilidad de las vias areas rerspiratorias, incrementando el aporte de lquidos y conservando el estado
nutricional.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Limpieza Ineficaz de
las vas areas R/C
retencin de
secreciones y
Mucosidad
excesiva.

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

El paciente
mantendr la
va area
permeable
evidenciado
por murmullo
vesicular
normal

- Observe y valore el estado


del
paciente.
- Valore estado de conciencia.
- Coloque al paciente en
posicin semifowler.
- Valore patrn respiratorio.
- Observe el uso de
msculos accesorios de la
respiracin.
- Ausculte ACP,
- Evalue el reflejo antitusgeno
- Controle saturacin de O2.
- Realice
nebulizaciones
segn prescripcin
mdica. (GP A3)
- Realice aspiracin de
secreciones si fuera
necesario. (GP A2)
- Coloque
oxgeno
segn
requerimiento (GP A1).

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Obst Coordine
rucci evaluacin
n mdico
de la va
turno.
area.

-P
ar
o
re
sp
ir
at
or
io

GRADO DE
DEPEN
DENCIA

Grado III
con
de

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

El paciente presentar la va area


libre de secreciones y sonidos
respiratorios claros.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

COMPLICA
CIONES

INTERVENCIN DE ENFERMERA
- Anticipe la
probable
intubacin
necesario.

necesidad de
si
fuera

- Realice BHE.
- Realice
las
anotaciones de
enfermera.
Deterioro del
El
paciente
- Controle
y valore funciones
vitales:
ser
capaz
Intercambio
de mantener T, PA, FC, FR, Oximetria de
R/C
un
- Tome muestra de sangre
Desequilibrio
intercambio
para AGA (GP A4)
Ventiloperfusin,
gaseoso
- Valore resultados de AGA
Cambios de la
eficaz.
- Corrija electrolitos y
membrana alveolar.
oxgeno segn prescripcin
mdica.
- Mantenga va perifrica
permeable
- Coordine para la toma de
radiografia
- Agilice la toma de
muestra de anlisis por
laboratorio.
- Valore cambios de estado
de concien cia utilizando la

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPEN
DENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

una

- Hipo Coordine
xemi evaluacin con
a
el
- Par Emergencista
o
Intensivista de
Car turno.
diores
pira
tori
o.
- Tr
a
n
st
or
n
o
d

Grado III.

- El Paciente evidencia
un buen intercambio
gaseoso.
- FR: 16-20 x'
- PH: 7.4+-0.4
- PO2 : 80-100mmHg
- PCO2: 35-45mmHg
- HCO3: 20-+ 4mEq/LT

- FC: 60-80 x'


- PA: 120/80 mmHg

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPEN
DENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Notifique inmediatamente al
Mdico
tratante sobre deterioro de AGA o
estado mental del paciente.
- Administre ATB prescrito
por el mdico.
Alteracin del
El paciente
confort y comodidad manifestara
R/C hipetermia.
confort y
comodidad.

-- Realice
ControleBHE.
la T cada 2 horas
- Realice bao de esponja.
- Administre el antipirtico
prescrito por el mdico.
- Mantenga la va perifrica
permeable.
- Administre lquidos claros.
- Mantenga el ambiente
ventilado y sin correintes de
aire.
- Efectivice la solicitud de
anlisis a laboratorio.
- Realice el registro de
enfermera.

nes

- Con Coordine con


vulsi el
o
Emergencista
de turno.
- Seps
is
-D
e
s
h
i
d
r
a
t
a

Grado II

El paciente mantendr temperatura


igual o menor de 37 grados
centgrados.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

Intolerancia a
actividad R/C:

la El
paciente
- Proporcione las condiciones
para la
ser
capaz
permanencia en reposo del paciente.
de
Desequilibrio
entreincrementar
- Vigile la presencia de fatiga
el aporte y demandapaulatinamen
excesiva.
de O2.
te
sus
actividades
Debilidad
- Asegure una dieta adecuada.
fsicas.
generalizada.
- Proporcione periodos de
sueo sin interrupcin.
- Eduque a la familia sobre la
necesidad de reposo y de ambulacin
por periodos cortos.
- Brinde el tiempo
adecuado para la visita de
los familiares.

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Ansi Coordine
edad evaluacin con
.
el mdico de
turno
-Z
o
n
a
s
d
e
p
r
e
s
i

n
.

GRADO DE
DEPEN
DENCIA

Grado I

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

El paciente realiza sus actividades


fsicas sin fatiga ni esfuerzo.

GUA N 2
GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA EN PACIENTES CON ASMA ADULTO
ASPECTOS GENERALES
El Asma es el proceso obstructivo reversible, caracterizado por un aumento de respuesta e inflamacin de las vas respiratorias especialmente las
las inferiores.
Se manifiesta por respiracin laboriosa, sibilancias bilaterales y tos irritante, debido a una reduccin del dimetro de las vas respiratorias.
Valoracin: FR, FC; oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal,AGA (Bibliografa 1).

POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.

OBJETIVO
Brindar atencin oportuna, segura, humana e integral al paciente y familia, mediante intervenciones de Enfermera aplicando principios ticos y
bioeticos durante las intervenciones.
Participar en forma activa en el mejoramiento del estado de salud del paciente adulto con asma.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Patrn respiratorio
ineficaz, R/C
respuesta
Alergenica en el
rbol bronquial.

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

El paciente
mantendr un
patrn
respiratorio
eficaz.

- Observe y valore el estado


del
paciente.
- Valore nivel
de
conciencia.
- Coloque al paciente en
posicin Fowler o Semi
fowler.
- Valore patrn respiratorio
mediante la toma de F:R: en
un minuto, observe el uso
de msculos accesorios
durante la respiracin.
- Ausculte A.C.P en busca
de ruidos sobre agregados.
-Evale presencia del reflejo tusgeno.
- Valore lecturas de peakflow antes y despues del
tratamiento
- Valore saturacin de O2.
A travs de Pulsoximetria .

COMPLICACION
ES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Disn Coordinar
ea evaluacin por
- Hipo el
xemi Emergencista
a
de turno.
- Asfixi
a
- Pa
ro
ca
rdi
o
re
spi
rat
ori
o

GRADO DE
DEPENDENCIA

Grado III

INDICADOR DE
SEGUIMIENTO

-El paciente
mantendr un
patrn respiratorio adecuado
evidenciado por:
-FR: 16- 20 X
- SO2 : > 90 %
-Sonidos
respiratorios
claros.
-No uso de
msculos
accesorios.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Administre
segn
requerimiento. (GP A1).

COMPLICACION
ES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADOR DE
SEGUIMIENTO

oxgeno

- Reevalue
al
paciente
el patron respiratorio y
ausculte cada 2 horas.
- Mantenga un ambiente
ventilado y sin corrientes
de aire.

Alto
riesgo
deEl
paciente
deterioro
delser capaz de
intercambio gaseosomantener un
R/C
desequilibriointercambio
ventilo perfusin. gaseoso
adecuado.

- Ayudar al
paciente y
familia a seleccionar las
- Controle y valore
funciones vitales T, P/A,
FR, FC,
Oximetria de
pulso.
- Tome muestra de sangre
para AGA (GP A4).
- Valore resultados de AGA.
- Corrija electrolitos y
oxgeno segn prescripcin
mdica.
- Mantenga va perifrica

- Hipo
xemi
a.
- Par
o
Car
diores
pira
tori
o.
- Tra

Coordinar
Grado III
evaluacin con
mdico
de
turno.
Coordinar
con
Laboratorio
y
Radiologa.

El paciente manifestar
un
intercambio
gaseoso dentro de los
lmites
normales
evidenciado por:
-F:R

: 16- 20 X
- PO2: 80
100mmH
g
- PCO2
:40
mmHg
- PH

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Coordine la
radiografa
respectiva.

toma

COMPLICACION
ES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADOR DE
SEGUIMIENTO

de

- Coordine
la toma de
muestra de anlisis por
laboratorio (hemograma y
Bioqumica).
- Valore cambios del estado
de conciencia: letrgica,
desorientacin.

Intolerancia a la
El
paciente
actividad R/C el
realizara sus
desequilibrio entre el actividades
aporte y demanda
fisicas
sin
de O2.
fatiga
ni
esfuerzos.

- Valore la necesidad de
ventilacin mecnica y tener
- Proporcione
periodos
amplios de reposo.
- Establezca
prioridad
actividades.

el ritmo y
para
las

- Vigile la presencia de fatiga


excesiva.
- Estimule
tcnicas

el

uso de
respiratorias

- Ansi Coordinar
edad evaluacin por
.
el mdico de
turno.

- Desn
utrici Coordinar con
n la nutricionista.

Grado II

El paciente realiza
sus actividades
fsicas sin fatiga ni
esfuerzo.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICACION
ES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADOR DE
SEGUIMIENTO

- Asegure una dieta hipoalrgica.


- Eduque a la familia sobre
cuidados en el hogar.
Interrupcin de losLa
familia
Procesos
familiaresmantendr
R/C cambio en eladecuadas
estado de salud derelaciones
un miembro de lacon
el
familia.
paciente.

- Favorezca
relaciones
familiares positivas.
- Vigile signos de rechazo
y sobreproteccin
por
parte de los familiares.
- Intervenga cuando resulte
evidente
una
mala
adaptacin.
- Utilice
cualquier
oportunidad
para que
el
paciente y familia entiendan
mejor la enfermedad y su
tratamiento.
- Vigile

signos

de

- Rech Coordinar
con
azo Psicologa para
evaluacin
y
-S
realizacin
de
o
terapia familiar.
b
Coordinar
con
r
servicio
social
e
para
p
evaluacin
y
r
seguimiento de
o
caso.
t
e
c
c
i

Grado I

El paciente mostrara
efectividad en la
realizacin de tareas
asignadas y toma de
desiciones.

GUA N 3
GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (E.P.O.C.)

AEPECTOS GENERALES
El EPOC. se caracteriza por

la

presencia de un proceso inflamatorio crnico irreversible que afecta las vas areas,

el parnquima y la circulacin pulmonar y que disminuye la elasticidad de los pulmones. Puede conducir a Insuficiencia
respiratoria aguda y muerte (Bibliografa 11).
Valoracin: FR, FC, P/T, T, Oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal, AGA.
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.
OBJETIVO
Garantizar la calidad de intervencin de Enfermera en forma efectiva y humanstica, programando todas las actividades
necesarias para una atencin integral y continuada del paciente tanto en situacin de estabilidad clnica como en las agudizaciones.
Unificar criterios de atencin de Enfermera a pacientes con EPOC.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Deterioro del
intercambio gaseoso
R/C
- Camb
ios en
la
memb
rana
alveol
ar
- Alter
aci
n de
difus
in
de
gase
s.
- Alterac
in de
la
ventilo

META

El paciente
ser capaz de
mantener un
intercambio
gaseoso
adecuado.

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INDICADORES DE
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NES
SEGUIMIENTO
NARIA

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Observe
y
estado del
paciente.

evale

el

- Valore el nivel de
conciencia segn escala de
coma de
Glasgow
(GP E1).
- Mantenga al paciente en
posicin Semifowler.
- Valore
Patrn
respiratorio.
- Observe el color de piel y
llenado capilar.
- Mantenga va
permeable

area

- Ausculte ACP: en busca


de
ruidos
agregados
(roncus,
estertores y
sibilantes).

- Hipo- Coordine
xem con el
ia.
Medico
-H
Personal de
i
laboratorio
p
y radiologa.
e
r
v
e
n
t
i
l
a
c
i

n
.
-T
r

Grado III.

El paciente
evidenciara un
intercambio
gaseoso
adecuado,
evidenciado
por :
-G
a
s
e
s
A
rt
er
ia
le
s:
- PH:
7.40 4
- SatO2:

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INDICADORES DE
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NES
SEGUIMIENTO
NARIA

- Coordine para la toma de Rx.

FR: 14-18 x'

- Tome muestra para cultivo.


- Canalizacin de va perifrica.
- Administre
broncodilatadores, ATB y
corticoides segn
prescripcin mdica.

Limpieza Ineficaz de
las vas Areas R/C
la viscosidad de las
secreciones
bronquiales.

El paciente
mantendr
va area
permeable.

- Proporcione un ambiente
ventilado libre de corrientes
de aire.
- Mantenga va perifrica
permeable.
- Realice la
nebulizacin
segn prescripcin Mdica.
(GP A3).
- Realice
fisioterapia
respiratoria (GP A5)
- Ayude al pacientes en la
expectoracin
si
fuera necesario.
- Realice la
aspiracin si
fuera necesario
segn

- Infe - Coordine
cci con el
n
mdico
- Hipo y laborato
xem rio.
ia
-H
i
p
e
r
v
e

Grado II

El paciente
presentar la va
area libre de
secreciones y
sonidos
respiratorios
claros
SaO2 > de 90%
Ausencia
de
crepitantes
y
sibilantes

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INDICADORES DE
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NES
SEGUIMIENTO
NARIA

- Valore las caractersticas de las


secreciones: cantidad, color, olor
y consistencia.
- Tome muestra para
cultivo
aspirado Bronquial.
Intolerancia a la
actividad R/C
desequilibrio entre
aporte y demanda
de O2.

El
paciente
ser
capaz
de:
Incrementar
paulatinamen
te sus
actividades
fsicas.

de

- Realice BHE.
- Realice
registro
de enfermera
Proporcione
periodos
amplios de reposo.
- Establezca el ritmo y
prioridad para las
actividades.
- Vigile la
presencia
excesiva.

de

fatiga

- Estimule
el
uso
de tcnicas respiratorias
adaptativas durante la

Ansiedad.
Coordinar con
Desnutricin. mdico
de
truno
o
especialista
en fisioterapia
respiratoria.

Grado II

El
paciente
realiza
sus
actividades
fsicas sin fatiga
ni esfuerzo.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INDICADORES DE
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NES
SEGUIMIENTO
NARIA

- Asegure una dieta adecuada


- Proporcione periodos de
sueo sin interrupcin.

Ansiedad R/C falta El paciente


de aire y temor a laser capaz de
muerte.
disminuir
su
grado
de
ansiedad.

- Eduque a la familia sobre


la
necesidad de reposo y de
ambulacin por periodos
- Valore
el
nivel
de
ansiedad del paciente (leve,
moderado, severo)
- Proporcionarle un ambiente
tranquilo
- Brindarle educacin sobre
su
enfermedad,
tratamiento
y
procedimientos que se le
realizaran.
- Acompae
al
paciente
durante los periodos agudos
de falta de aire.
- Ensee al
tcnicas

paciente
respiratorias

Agitacin
Estrs
Depresin
Bloque
de
pensamiento .

Evaluacin
por
el
Psiclogo
y
Asistenta
social.

Grado II

El
Paciente
mostrar
aceptacin sobre
las secuelas de
su enfermedad, y
adaptacin
al
entorno
participando en
su cuidado.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Estimular al

paciente a
plantear
cuestiones y expresar sentimientos.
- Limite las visitas si fuera
necesario.
- Realice los registros de
enfermera.

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INDICADORES DE
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NES
SEGUIMIENTO
NARIA

GUA N 4
GUIA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO (TEC)

ASPECTOS GENERALES
Es una lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energa mecnica.
Puede presentar dificultad para despertar, dificultad para hablar , confusin, cefalea intensa, vomitos, debilidad en todo el cuerpo
(Bibliografa 11).
POBLACIN OBJETIVO
La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes jvenes, adultos y adultos mayores que acuden a la Emergencia.
OBJETIVO
Mantener al paciente de modo tal que permita la mxima recuperacin de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesion secundaria.
Homogenizar la intervencion de enfermera.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Disminucin de la
Paciente
capacidad adaptativa mantendr
intra craneal R/C
una
lesiones cerebrales y adecuada
descenso de la
capacidad
perfusin cerebral. adaptativa.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Valore el ABC
- Valore Glasgow. (GP E1)
- IdentifIque signos neurolgicos
focales cada 5, 10 y 15
minutos.
- Coloque

collarin
cervical hasta
descartar lesin .

- Valore la aparicin de
signos de agitacin
psicomotriz.
- Administre
anticonvulsionantes
segn prescripcin
mdica .
- Valore respuesta pupilar.
- Mantenga preparado
equipo intubacin
endotraqueal.

el

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NES
NARIA

- Her Evaluacin
niacipor:
n
- Inten
cerebral.
sivist
- Hipo
a.
xem
- Em
ia.
erg
enc
i
log
o.

Grado III

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Paciente mantiene
Glasgow de:
12-14 puntos.
- No presenta
signos de agitacin
psicomotriz.
- Pupilas
isocricas
fotoreacti
vas.

INTERVENCIN DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Administrediurticos
segn prescripcin mdica.

Patrn respiratorio
ineficaz R/C
hiperventilacin,
posicin corporal y
deterioro de la
conciencia.

Paciente
mantendrn
adecuado
patrn
respiratorio.

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

osmticos

- Controle funciones vitales.

PAM : 70 mmHg FSC

- Controle PAM, FSC, PPC.

: 50 ml/100gr PIC: 15

- Mantenga una PIC < 20mm


H2O
- Valore el
patrn
respiratorio

- 20 cm/H20

- Mantenga va area
permeable
- Coloque tubo orofaringeo
(tubo de mayo).
- Coordine la toma de
muestra de sangre y
agua.
- Valore resultados de AGA.
- Mantenga la cabecera de
la cama del paciente en 30.
- Realice aspiracin de
secreciones a demanda (GP

- HipoEvaluacin:
xem
-N
ia
e
- Al
u
ca
r
lo
o
si
c
s
i
re
r
sp
u
ir
j
at
a
or
n
ia.
o
.
-I

Grado III

- Paciente
evidenciar
un Glasgow de:
12-14 puntos.
- Gases
arteriales
dentro de
los
valores
normales
:
- Sat O2
= 95%
- PH =

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVEN
CIN
COMPLICACIO
GRADO DE
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NES
NARIA

- Coordine para la toma de


placa de
Rayos X.

- HCO3 = 22-26
mEq/LT

- Mantenga preparado el
equipo para intubacin.

- Presencia de
reflejo nauseoso y
tusgenoso.

- Valore
presencia
de
reflejos
nauseosos y tusgeno.

Deterioro del
intercambio gaseoso
R/C desequilibrio de
la perfusin,
cambios en la
membrana alveolar,
oclusin de la va
area y presencia
de cuerpo extrao o
cada de la lengua.

Paciente
mantendr
adecuado
intercambio
gaseoso.

- Mantenga el cuerpo
alineado.
- Mantenga una va area
permeable.
- Realice aspiracin de
secreciones a demanda
( GP A2).
- Coloque tubo orofaringeo
(tubo de mayo).
- Mantenga al paciente en
posicin semifowler y/o
lateralizado.
- Administre oxgenoterapia
segn prescripcin (GPA1).
- Coordine toma de muestra

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Ev
al
ua
- Hipo
ci
xem
n
ia
por mdico
-I
de turno.
n
s
-C
u
o
fi
o
c
r
i
d
e
i
n
n
c
a
- Alca
losis

Grado III

Paciente evidenciar:
F.R. :
1618x

Sat
.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Mantenga preparado el
equipo de
intubacin .

INTERVEN
COMPLICACIO
GRADO DE
CIN
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NES
NARIA

- Prepare al paciente para la


toma de rayos X de trax.

Alteracin de la
perfusin tisular
cerebral,
cardiopulmonar
renal y perifrico
R/C deterioro del
transporte de
oxgeno a travs de
la membrana
alveolar capilar y
desequilibrio
ventiloperfusin.

Paciente
mantendr
una
adecuada
perfusin
tisular
cerebral,
cardiopulmon
ar gastro
intestinal y
perifrico.

- Monitorize saturacin de
oxgeno a travs de
- Valore el estado de conciencia
del
paciente.
- Controle

funciones
vitales
enfatizando frecuencia
cardaca y presin arterial.

- Coloque oxgeno segn


prescripcin .
- Coloque va perifrica
con catter intravenoso N
14-16-18 calibre.
- Coordine el control
seriado
de
glicemia.
- Realice monitorizacin

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- PCO2 = 3545
mmHg
- HCO3
= 22-26
mEq/LT

- Isqu - Emergen
mi cista de
ca turno.
cerebral
-H
i
p
e
rt
e
n
s
i

n
e
n
d
o

Grado III

- Pacien
te
eviden
ciar
un:
- Glasgow de 1214 puntos
- PAM:
70ml/Hg

- Glicemia>90
mg/dl
- FC: 60 a 80

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NES
NARIA

- Coloque sonda foley


(GP D1).

- Diuresis

- Contr
ole
BHE

horaria :
30ccxhor

- Realice control estricto de


diuresis.

- Administre
soluciones
isotnicas por
va
endovenoso
segn
indicacin mdica.
- Mantenga
preparado el
coche de paro y
equipo
para
intubacin
endotraqueal.
Dolor R/C por
agentes lesivos
(fsicos).

Paciente no
evidenciar ni
manifestar
signos de
dolor.

- Controle funciones vitales.


- Valore
el
dolor
considerando
las
caractersticas
de
calidad,
intensidad,
irradiacin y duracin.
- Administre

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

analgesicos

- Presin
venosa
central
(PVC):

- Sh - Evaluacin
oc mdico
emergencista.
k
ne
uro
lg
ico

II

- 6
- Paciente
expresa
confort y
alivio del
dolor.
- Comunica
3-4 horas
de sueo

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Comunique
al
mdico
de turno
para el uso de otros analgesicos
ms potentes.
- Proporcione al paciente
informacin verbal y/o
escrita
sobre
los
analgsico/narcticos
administrados.
- Si fuera posible coloque al
paciente
en
posisiones
antlgicas.
- Pregunte al paciente si el
dolor ha disminuido si fuese
posible.

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NES
NARIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Paciente
presentar
valores
normales
de signos vtales.

- FC: 6080x
- FR : 1618x.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Ansiedad y/o temor Paciente


R/C amenaza de
manifiesta
cambio en el estado disminucin
de la salud, amenaza de la tensin
de cambio en el
emocional y
estado de su rol.
sentir ms
seguro.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Brinde soporte espiritual.


- Facilite visita de familiares
allegados.
- Coordine con servicio social.
- Brinde
oportunidad
de
un
reencuentro
consigo
mismo, sus ideales,
metas y
algn
intercambio con alguna
persona de su confianza
o
ministro de su
religin.
- Explique al paciente en
trminos
comprensibles,
sobre
su
evolucin,
tratamiento, procedimientos
a
que va
a
ser
sometido y los cambios de
ambiente ( de ser posible).
- Estimule un ambiente de
confianza en el paciente y
familia favoreciendo la

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NES
NARIA

Depresin
emocional.
Agresividad y
aprehensin.
Bloqueo del
pensamiento.

- Psic
olog
a
- S
e
rv
ic
io
S
o
ci
al
.

Grado II

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Paciente
mantiene
una fase
tranquila.
- Paciente
expresa
sus
miedos y
temores.
- Paciente
es cola
borador
en su
tratamie
nto.
- Paciente
manifesta
r sentir
se
cmodo y
tranquilo.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Permanezca
paciente
en
los momentos
preocupacin.

al
de

lado del
mayor

- Permita la colaboracin de
la familia en su cuidado y/o
atencin.

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NES
NARIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

GUA N 5
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERIA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADO

ASPECTOS GENERALES
El politraumatismo es considerado como mltiples traumatismos es decir heridas o lesiones intencionales o no intencionales en el cuerpo a partir
de un mecanismo contra el cual el cuerpo no puede proteger a si mismo. Significa la alteracin multisitmica, poniendo en grave riesgo de vida.
Se requiere tratamiento multidisciplinario por ser principal causa de muerte. Los Traumatismos multiples tienen el potencial de afectar cada
sistema en forma simultanea (Bibliografa 11).
POBLACIN OBJETIVO
Jvenes, adultos y adultos mayores que hayan sufrido algn tipo de agresin fsica ocasionando el problema de salud que acudan al servicio
de emergencias.
OBJETIVO
Brindar atencin inmediata al paciente politraumatizado e identificar signos y sntomas de alarma.
Brindar atencin oportuna limitando el riesgo a daos sobre agregados.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Alteracin de la
perfusin tisular
cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal y
perifrico. R/C
Hipovolemia,
interrupcin del flujo
arterial y/o venoso,
deterioro del
transplante de
oxgeno,
desequilibrio ventilo
perfusin.

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVENCIN GRADO DE
COMPLICACION
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ES
ARIA
IA

-Paciente
- Valore el estado de conciencia
- Isque
-M
del
mia

mantendr
d
paciente.
cerebral.
una
i
adecuada
c
- Controle en
forma
- Hipe
perfusin
o
estricta las funciones
rten
tisular,
vitales, priorizando
sin emergencis
cerebral,
frecuencia cardaca y
end ta de turno.
cardio
presin
ocra
pulmonar,
- M
arterial.
ne
gastrointestin
dic
ana.
- Administre
al y perifrico.
o
oxgeno
segn
int
prescripcin ( GP A1).
en
- Hipox
sivi
- Canalice va perifrico con
emia.
sta
catter intravenoso N 16,
.
18.
- Realice control seriado de
Glicemia.
- Monitorice funcin
cardiaca. ( GP B2).
- Tome muestra y valore
resultados de gases
arteriales (GP A4).
- Coloque

sonda

foley,

- Eq
uip
o
de
Ra
dio
log

Grado III

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Pcte evidencia:
Glasgow de 12-14
ptos.
- Presi
n
arterial
media
(PAM):
70mm
hg.
- Sat O2 > 95%.
- FC: 80 100 x min.

- AGA
dentro de
valores
normales
.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVENCIN GRADO DE
COMPLICACION
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ES
ARIA
IA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Administre soluciones por va


endovenosa
segn indicacin mdica.

- Mantenga preparado el
coche de paro y equipo
para intubacin.
- Realice coordinaciones para
la tomo grafa, ecografia y
rayos X
- Mida presin intracraneal
cada media hora ( GP E2).
- Realice movimientos en bloque
- Coloque sonda foley
para valorar diuresis
(GPD1).
- Realice
medicin
y
monitoreo
de
presin
venosa
central
(PVC).
(GP B3).
- Tome muestra de sangre
para control seriado
hematocrito, hemoglobina y
grupo.

- PIC < 15-20cmH2O

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Disminucin del
gasto cardaco, R/C
disminucin pre
carga, post carga y
contractibilidad.

Paciente
mantendr un
adecuado
gasto
cardaco.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Valore estado de conciencia.


(GP
E1).
- Evalue presencia de cianosis
(piel).
- Valore presencia de pulsos
perifricos.
- Tome y valore EKG (GP B1).

Deterioro del
intercambio gaseoso
R/C desequilibrio
ventilo perfusin,
cambios en la
membrana alveolocapilar, oclusin de
la va area y
presencia de cuerpo
extrao o cada de
la lengua.

Paciente
mantendr un
adecuado
intercambio
gaseoso.

- Valore presin arterial y


presin veno sa central (P.A.
y PVC).
- Permeavilice va area
- Aspire secreciones con
sistema de circuito cerrado
y segn tcnica (GP A2).
- Coloque tubo orofaringeo
(tubo de
- Mantenga al paciente en
posicin semifowler y/o
lateralizado.
- Administre oxgeno segn
prescri

INTERVENCIN GRADO DE
COMPLICACION
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ES
ARIA
IA

- Shoc
k
hipovol
mico.

- Evaluacin
por mdico
cardilogo,
Intensivista.

-A
rri
t
m
ia
s
- Alcal - Mdico
osis. emergen
- Acido cista, anes
sis.
tesiologo.
- Hipox -Coordinacin
emia. con personal
- Insu
ficie
ncia
res
pira
tori
a

de radiologa
y laboratorio.

Grado III

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Se evidencia :
PA: >=90/60 mmHg
FC: 60-80 x

- Estad
o de
con
cienci
a
alerta.

Grado III

- Colo
r de
- Se evidencia:
FR: 16-18 x'
PH: 7.4 +- 4
Sat O2 > 95%
PaO2: 90-95
mmHg
PCO2: 35-40
mmHg
HCO3: 22 a 26 mEq/LT

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVENCIN GRADO DE
COMPLICACION
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ES
ARIA
IA

- Tome muestra de sangre


para
gasometra y valore
resultados
(GP A4).

Sat O2 > 95%


PaO2: 90-95
mmHg
PCO2: 35-40
mmHg

- Mantenga equipo
preparado para intubacin.

HCO3: 22 a 26 mEq/LT

- Prepare al paciente
para tomar Rayos de
trax.
Limpieza ineficaz de Paciente
las vas areas R/C mantendr
retencin de
vas areas
secreciones
permeables.
presencia de va
area artificial (TET,
tubo de mayo) y
presencia de cuerpos
extraos en va
area.

-- Monitorice
al paciente
por
Aspire secreciones
con
sistema
de
circuito cerrado. (GP A2).
- Realice monitorizacin de
Oximetra de pulso.
- Valore presencia de reflejo
tusgeno
/o nauseoso.
- Anote
caractersticas de
las
secreciones.
- Mantenga una adecuada
hidratacin
del paciente evitando excesos.

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

-N
e
u
m
o
n
a
a
s
pi
ra
tiv
a.
- Par
o

-M
d
ic
o
e
m
er
ge
n
ci
st
a,
an
es
te

Grado II

- Pcte
evidenci
ar: FR:
16-18 x

- Ausencia de
ruidos adventicios.
- SatO2, 95mmHg
PO2: 95%
- Ausen

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVENCIN GRADO DE
COMPLICACION
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ES
ARIA
IA

- Mantenga preparado el equipo


para
realizar posible intubacin.

Patrn respiratorio
ineficaz R/C
ansiedad, deterioro
del estado de
conciencia,
deformidad de pared
torcica (costillas
fracturadas).

Paciente
mantendr un
adecuado
patrn
respiratorio.

- Valore lesiones y fracturas


msculo
- Tome muestra de
- Valore patrn respiratorio.
- Mantenga va area permeable.
- Tome muestra de sangre
para AGA, Hto. Hb. (GP A4)
- Valore resultados de laboratorio.
- Mantenga al paciente en
posicin semi fowler.
- Aspire
(GP A2).

secreciones a
demanda.

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Presencia de
reflejo tusgeno.

- Insu
ficie
ncia
res
pira
tori
a
agu
da.
- Alcal
osis.
- Acido
sis
- Hipox
emia.

Coordinacin
con cirujano y
cirujano
cardiovascular.

Grado III

Se evidencia
- Sat O2: 90-95%
- PO2: 80-100mmHg
-

HCO3: 22-26mEq/LT

- PCO2 35-45mmHg

- Ausencia de
ruidos adventicios.
Personal de
radilogia.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Efectivice la toma
Rayos X de

INTERVENCIN GRADO DE
COMPLICACION
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ES
ARIA
IA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

de

Trax.

- Aus
enci
a de
cian
osis
.

- Monitorice pulsometra y
oximetra.
- Valore asimetra torcica
para descartar hemotorax,
neumotorax
y
torax
inestable.
Riesgo de aspiracin
R/C nivel de conciencia
disminuido, depresin
de reflejos nauseosos y
tusgenos, presencia
de TET, administracin
de terapia
medicamentosa
(sedantes):

Paciente no
evidenciar
signos y
sntomas de
aspiracin.

- Mantenga preparado el
para
drenaje
- equipo
Ausculte campos
pulmonares en busca de
ruidos sobre agregados.
- Coloque sonda
nasogstrica de ser
necesario. (GP C1)
- Verifique en forma
permanente permeabilidad
de sonda nasogstrica.

- Valore patrn respiratorio.


- Valore estado de conciencia.

- Llenado capilar
<2".
- Insu
ficie
ncia
res
pira
tori
a
agu
da.

Coordinacion
con:
Mdico
intensivista y

- Satura
cin de
oxgen
o>
95%.

anestesilogo

Personal de
laboratorio y
radiologa
(exmenes
complementarios)
- Hipox.

emia.

Grado II

- Aus
enci
a de

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVENCIN GRADO DE
COMPLICACION
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ES
ARIA
IA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Aspire
secreciones con
circuito
de sistema cerrado, segn tcnica
y protocolos.

Paciente
Disminucin de la
capacidad
mantendr
adaptativa
una
intracraneal R/C
adecuada
lesiones cerebrales capacidad
y aumento de la
adaptativa
presin intracraneal intra
(PIC) y descenso de craneana.
presin de perfusin
cerebral.

- Valore permeabilidad de TET.


- Coordine la toma de rayos X.
- Mantenga al paciente en
semiflower.
- posicin
Valore estado
de conciencia
del
paciente.
- Valore la
presin
de perfusin cerebral (PIC).
- Valore flujo sanguneo cerebral.
- Calcule y valore (PAM)
presin arterial media.
- Coordine para la toma de
tomografa (TAC).
- Valore Glasgow
- Realice evaluacin
neurolgica en busca de
amnesia ante y retrograda.

- Hip
erte
nsi
n
end
ocra
nea
na.

Coordinar
evaluacin por:

Neurocirujano,
emergencista e
intensivista de
guardia.
Radiologa
(TAC)

-H
er
ni
ac
i
n

Grado II

Pcte mantiene un:


- PIC: 15-20 ccH2O
- Flujo
sangun
eo
cerebral
de: 50
ml/100g
r
- PPC< =
70 mm/
Hg
- Glasgo
w 1014 pts

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICACION
ES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLI
NARIA

GRADO DE
DEPEN DEN
CIA

- Valore signos y sntomas de


presin
endocraneana.

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- No signos de
hipertensin
endocraneana.

- Prepare paciente para


Sala de Operaciones
(SOP).
- Administre
oxgeno
segn
prescripcin. (GP A1)
Dolor relacionado
Paciente
con lesin tisular por manifestar
agentes lesivos.
disminucin
de signos de
dolor.

- Administre fluido

terapia
segn

indicacin mdica.
- Evale las caractersticas del
dolor.
- Administre
analgsicos
segn
prescripcin mdica.

- Sho Evaluacin por


ck
emergencista,
neu anestesilogo
rog
nic
o

- Ansie
dad.

Grado II

- No
pre
sent
a
agit
aci
n
psic
om
otriz

- Mantenga al paciente en
alineacin corporal.

- FC: 80 a120 x'

- Brinde comodidad y confort.

- FR: 14 a 16 x'.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Riesgo de infeccin
R/C procedimientos
invasivos y
defensas
secundarias
inadecuadas.
(Disminucin de Hb
y leucopenia).

META

Paciente no
evidencia
signos de
infeccin.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Controle signos vitales.

COMPLICACION
ES
- Sepsis
generalizada.

- Limpie y cure las


zonas de puntos de
insercin.

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLI
NARIA

Coordinar con
Mdico
emergencista.

GRADO DE
DEPEN DEN
CIA

Grado II

T: 36.5 37.0C

Laboratorio.
- No
sign
os
de
flebiti
s

- Administre
antibiticos segn
prescripcin mdica.

Ansiedad R/C Crisis Paciente se


situacional y
mantendr
amenaza de muerte. tranquilo.

- De ser posible, comente al


paciente sobre su situacin
actual.
- D seguridad al paciente.

- Pcte evidenciar:
PA : 120/80mmHg

- Mantenga al paciente en
buen estado de higiene
general

- Realice buen
mantenimiento de via
utilizando
- periferia
Valore el nivel
de afrontamiento

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

-D
ep
re
si
n
e
m
oc

Coordine con
Psicologa para
apoyo
teraputico.

Grado II

- Hgma en
valores
normale
s
Paciente se muestra:
colaborador
Comunicativo

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Oiga sus temores.


- Acompelo en
momentos de
angustia.
- Acompae a la familia en
momentos de dolor.
- Evite ruidos incmodos y
molestos.
- Limite los comentarios
delante del pcte.

COMPLICACION
ES

- Bloqueo de
pensa
miento.

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLI
NARIA

GRADO DE
DEPEN DEN
CIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Paciente evidencia: fascie


tranquila de ser posible
expresa sus miedos y
temores..
Se mostrar colaborador y
comunicativo en su
tratamiento.

GUA N 6
GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN CRISIS CONVULSIVA

ASPECTOS GENERALES
Las Crisis Convulsivas son

episodios de actividad motora, sensorial autnoma o psquica (o una combinacin de ellas) que

resultan de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales. Las crisis pueden ser parciales (afectando slo una
una parte del cerebro) o generalizadas (afectacin cerebral total). Es la contraccin repentina, violenta,

involuntaria y dolorosa

de un msculo, de un grupo o grupos musculares (Bibliografa 11).


La atencin en el servicio de emergencia a pacientes con crisis epilpticas estn alrededor del 20 al 30% de la atencin que se
brinda a los pacientes que acuden a dicho servicio.
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes con crisis convulsivas.
OBJETIVO
Brindar atencin de enfermera oportuna evitando lesiones secundarias en el paciente.
Intervenir activamente y en forma coordinada con el equipo de salud a pacientes con crisis convulsiva.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Riesgo de lesin
R/C descarga
neuronal anormal
excesiva e
hipersincrnica,
presencia de tubo
de mayo.

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

El Paciente
- Acomode al paciente de
cbito
no presentar
lesin alguna lateral protegiendo la cabeza.
durante
la
- Retire prtesis dental y
descarga
cuerpos extraos.
neuronal.
- Coloque tubo de mayo.
- Tenga cuidado en la
colocacin del tubo de
mayo.
- Observe y vigile
estrictamente al paciente.
- No deje solo al paciente.
- Mantenga al paciente
protegido por barandas para
evitar las cadas.
- Mantenga la privacidad del
paciente.
- Coordine la toma de TAC.
- Canalice va perifrica.

COMPLI
CACIONES

INTERVENCI
N
GRADO DE
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA

-Fracturas
- Evaluacin
-Mordeduras
por emer
de la
gencista
lengua.
de turno.
Traumatismo
encfalo
craneano.

Grado III

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Paciente no
evidencia
lesiones durante
los movimientos
involuntarios.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

Limpieza ineficaz de El Paciente


- Controle estrictamente la
frecuencia
las vas areas R/C mantendr
retencin
de las
vas respiratoria.
secreciones,
areas
- Aspire secreciones
mucosidad
permeables.
segn demanda (GP
excesiva, reflejo de
A2).
deglucin disminuido.
- Facilite la ventilacin,
aflojando la

y hacia adelante

con

la

en

hiperextensin.
- Monitoree a travs de
oximetra de
- Anote
caractersticas

INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA

- Neu
- Eval
mon
uaci
a
n
aspirativa.
mdico de
turno.

ropa alrededor del cuello.


- Sujete el mentn hacia arriba

cabeza

COMPLI
CACIONES

de

- Mantenga una adecuada


hidratacin del paciente
evitando excesos.
- Mantenga al paciente en

- Ins
ufi
cie
nci
a
re
spi
rat
ori
a
ag
ud
a.

- Par
o
res
pira
tori
o.

- Int
en
sivi
sta
y/o
an
ast
e
sil
og
o.

Grado III

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Vas areas
permeables
evidenciado por:
FR: 14 a 18 x'
- Aus
enci
a de
ruid
os
adv
enti
cios.
- Satur
acin
de
oxge
no
95%.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLI
CACIONES

INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Nebulice y coloque oxigeno si


es
necesario ( GP A3, A1).

Riesgo de
-El paciente
aspiracin RC,
no
disminucin del nivel presentar
de conciencia,
signos y/o
depresin de los
sntomas de
reflejos nauseoso y aspiracin.
tusgeno, acumulo
de secreciones

- Tenga preparado
equipo
de
entubacin para
manejo de
- Evale patrn respiratorio.
- Controle estrictamente la
frecuencia respiratoria y
signos de hipoventilacin
- Ausculte pulmones en
busca de ruidos sobre
agregados.
- Coloque sonda nasogstrica
u orogstrica segn indicacin ( GP C1).

- Verifique permeabilidad de
SNG.
- Evale
paciente.

estado de
conciencia de

- Neumona
aspirativa.

- Ev
alu
aci
n
po
r
me
dic
o
de
tur
no.
-C
o

Grado III

- SatO2 95%.
- Ausencia
de ruidos
sobreagr
e gados
en ACP.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLI
CACIONES

INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Aspire
secreciones a
demanda
segn tcnicas y protocolos.
(GP A2)
- Evale presencia de reflejos.
Perfusin tisular
cerebral,
cardiopulmonar y
perifrica inefectiva
R/C descarga
neuronal
paroxstica,
interrupcin del flujo
venoso y arterial.

-Paciente
mantendr
una
adecuada
perfusin
tisular
cerebral,
cardiopulmon
ar y
perifrica.

- Coordine la toma de
radiografa
- Evale estado de
conciencia del
paciente.
- Monitoree escala
coma
glasgow (GP E1).

de
de

- Controle funciones vitales.


- Administre
oxgeno segn
prescripcin. (GP
A1).
- Canalice va Perifrica.
- Coloque tubo de mayo.
- Evale
las
caractersticas de las
convulsiones.

-I
s
q
u
e
m
i
a

- Evaluacin
por emer
gencista o
intensivista
de turno.

Grado III

Paciente mantiene
una adecuada
percusin tisular
cerebral,
cardiopulmonar y
perifrico,
evidenciado por:
- PH = 7.44

c
e
r
e
b
r
a
l.

- Sat. O2 =
95%
- FR = 16-20
X
- FC= 60
80 X
- Llenado
capilar

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

COMPLI
CACIONES

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Realice una monitorizacin


cardaca
y de oximetra.
-Tenga
preparado
intubacin.

Alteracin
de
la-Paciente
eliminacin
pormantendr
incontinencia
un estado de
urinaria o fecal R/C higiene
e
relajacin
de integridad de
esfnteres
por la
piel
problema
adecuado.
neurolgico.
Ansiedad relacionada-Paciente
a la evidenciar
amenaza o cambios alivio de la
del estado de la ansiedad.
salud,
crisis
situacionales.

equipo

de

- Tenga preparado
equipo para
- Proporcione privacidad.

- Lesiones
drmicas
en zona
perineal.

- Realice un minucioso
examen de zona perineal.

- Coordina
cin con
personal
tcnico.

Grado II

- Paciente
mantiene zona
perineal limpia
y seca

- Realice higiene genital


- Si es necesario evale la
posibilidad de colocacin de
sonda foley.
- Valore
la magnitud
angustia del paciente.
- Valore
los signos
expresiones verbales
ansiedad.

de
y
de

- Explique de forma sencilla


su situacin
actual,
la
calidad tecnolgica del

- Bloqueo de
pensamiento.

-Estrs.
Agrevisidad.

- Co
ordi
nar
con
psic
lo
go
par
a

Grado I

- Paciente
evidencia
facie de
tranquilida
d.

- Paciente
verbaliza

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Facilite la presencia de la
familia
- Acompelo en los
momentos de angustia.
- Mantenga informada a la
familia.

COMPLI
CACIONES

INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

GUA N 7
GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA EN DVC

ASPECTOS GENERALES
El DVC es considerado como una perdida repentina de la funcion cerebral que resulta de la interrupcion del suministro sanguineo en una
parte del cerebro dando origen a una alteracin de la perfusin hstica cerebral relacionada a la disfuncion neurologica. En el paciente
ocasiona una serie de alteraciones estrechamente relacionadas con la magnitud de la consecuencia de la perfusin hstica.
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.
OBJETIVO
Brindar una atencion profesional oportuna rapida y segura en el menor tiempo en busca de la conservacion de sus facultades
Recuperar y/o mantener la capacidad funcional residual del paciente con DCV.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Alteracin de la
perfusin tsular
cerebral relacionado
con interrupcin o
aumento del flujo
venoso o arterial.

META

-El paciente
mantendr
una
adecuada
perfusin
tisular
cerebral .

COMPLI
CACIONES

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Evalue
estado
conciencia.(escala
de coma de Glasgow) y pupilas.
- Mantenga va
permeable.

rea

- Aspire
secreciones
demanda.
(GP A2).
- Administre
necesidad.
(GP A1).

de

O2 segn

- Colabore
en
la
entubacin endotraqueal.
- Monitoree y
controle
funciones vitales, coloque
oxmetro de pulso para
valorar
saturacin
de
oxigeno.
- Canalice va endovenosa
perifrica con catter de
grueso calibre y administre

INTERVENCIN GRADO DE
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ARIA
IA

- Hiper Coordinar con:


tensi mdico de
n guardia,
endocrane
ana.
-H
Personal
de
er
laboratorio
ni
radilogo.
ac
i
n
ce
re
br
al.

Grado III

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Evidencia :
- PA: 110/70
mmHg

- PAM > 90
mmHg. .
- SO2: >95%
- FR: 14- 16
X'

AGA :
- PH :7.4 4
- PAO:
95mmHg
- CO2: 3540mmHg
Glasgow:
9
- Pupilas

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Tome
y monitoree gases
arteriales y electrolitos y agilice la
toma de muestra para hemograma,
bioquimica perfil de coagulacin y
los que requiera el paciente.
- Administremedicamentos
segn prescripcin mdica .
- Prepare al paciente para
toma de examenes
especiales (TAC,Rayos x)
- Toma de EKG. (GP B1)
- Prepare fsicamente al
paciente para SOP. segn
requerimiento
- Transporte al paciente
adecuada mente con
personal
mdico,
enfermera, tcnico con
oxgeno y maletn de va
area.

COMPLI
CACIONES

INTERVENCIN GRADO DE
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ARIA
IA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Riesgo
aspiracin
reduccin del
de conciencia.

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

de -El paciente
- Evale patrn respiratorio:
Mantenga
R/C,mantendr
nivellas
vas listo equipo para entubacin.
areas
- Coloque tubo de mayo
permeables.
- Aspire secrecienes a
demanda y de acuerdo a
gua de procecimiento
( GP A2)
- Mantenga la cabeza en
posicin neutra permitiendo
la ventilacin.
- Fisioterapia respiratoria:
vibroterapia (GP A5)

Alteracin del
sensorio perceptual
sinestesico R/C.
Trastorno de la
funcin cerebral.

-El paciente
mantendr
integridad
fsica.

- Monitoree escala de
coma de Glasgow (GP
E1)
- Mantenga vigilancia estricta
sobre el paciente.
- Brinde seguridad
fisica(colocacin de
barandas) y mantenga
alejado objetos
punzocortantes.

- Colocacin

mecanico-

INTERVEN
GRADO DE
COMPLICACION
CIN
DEPEN
INTERDISCIPLIN
ES
DENCIA
ARIA

- Insufi - Coordinar
cienci intensivista
a
anestesista
respiratoria
aguda.
-N
e
u
m
o
n
a
as
pi
ra
- Lesiones
drmicas.

Grado II

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

El paciente mantiene
la va area
permeable libre de
secresiones

- Saturacin de
Oxigeno 95%

- Coordinar
con emergen
cista,
neurlogo y
neurociruja
no de turno

Grado II

El paciente evidencia
su integridad fsica.
- Glasgow 9

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVEN CIN
GRADO DE
COMPLICACION INTERDISCIPLIN
DEPENDENC
ES
ARIA
IA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Administre medicamentos segn


prescripcin medica (anticonvulsi
vantes).
Transtorno de la -El paciente
- Coloque sonda foley con drenaje
eliminacin urinariamantendr
cerrado en fase aguda,
y
fecal
R/Cuna
posteriormente colocar colector
deterioro sensitivo yadecuada
y/o paales (GP D1).
motor.
eliminacin
- Observe caractersticas de la
urinaria
e
orina.
intestinal.
- Tome muestra para anlisis de
orina.
- Aseo de genitales cada
vez que se requiera.

Riesgo de lesin y/o


deterioro de la
integridad cutnea
R/C. Alteracin de la
movilidad o
inmovilizacin fsica.

-El Paciente no
evidenciara
lesin y/o
alteracin de la
integridad
cutnea.

- Coordine y monitoree
electrolitos
- Movilize con frecuencia al
paciente cada 2 horas
realizando fricciones
y masajes utilizando lociones que no
resequen la piel .
- Coloque dispositivos para
mitigar zonas de presin.

- ITU - Coordinar
-A
con el
lt
mdico
e
tratante,
r
nutricionista
a
y personal
ci
de labora

torio
n
d
e
la
in
-C
- Coordinar
o
con emergen
n
ciolo de tur
t
no y medici
r
na fisica y
a
rehabilita
c
cin.
t

GradoII

El paciente mantendr
una diuresis de
.5ml/kg/hr.

Evaluacin Diaria
Integridad de la piel

Grado I

El
paciente
no
evidencia
lesiones
corporales

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVEN CIN
GRADO DE
COMPLICACION INTERDISCIPLIN
DEPENDENC
ES
ARIA
IA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Realice bao de esponja del


paciente
manteniendo ropa de cama limpia,
alisa y seca.
- Colocacin sujecin mecnica
- Sujecin segn
requerimiento evitando
presin excesiva. (GP K)
Valore y registre
-- Explique
al
Trastorno
de
la-El paciente
pacientes los
comunicacin
R/Cmantendr
procedimientos que se le van a
afasia, dficit motoruna
realizar.
adecuada
y/o cognoscitivo.
- Darle seguridad al paciente
comunicacin
de que la comunicacin que
verbal y no
el establezca ser entendida.
verbal
- Permanezca
con
el
paciente y estar atento a su
intento de comunicacin.
- Proporcinele lpiz, papel,
explicarle que estaremos

- Ansie
dad.
- Aisla
mient
o.
- Depr
esin
.

- Co
or
din
ar
ev
alu
aci
n
po
r
psi
cl

Grado I

El
paciente
comunica.

se

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

Trastorno
de
la -El paciente
- Mantenga al paciente con
posturas
movilidad fsica R/C,recuperar y
hemiplejia, debilidadmantendr la fisiolgicas.
y/o espasticidad.
espasticidad
- Evite movimientos exagerados.
funcional
- Realice
masajes
residual.
en
cada
movilizacin.
Dficit del auto
cuidado e imagen
corporal R/C
deterioro
neuromuscular

-El paciente
mejorar su
imagen
corporal
paulatinamen
te.

- Brndele apoyo emocional


- Mantenga al paciente con
posturas fisiolgicas.
- Realice
masajes en
movilizacion.
- Oriente a la familia.

cada

INTERVEN CIN
GRADO DE
COMPLICACION INTERDISCIPLIN
DEPENDENC
ARIA
ES
IA

- Anqui- Coordinar
losa con medi cina
miento.
fsica y
rehabilitacin
- Ulc
era
s
por - Coordinar
- Depr
esin con psic
logo
.
- Aisla -Coordine con
mient medicina
fsica y
o.
- Baj rehabilitacin
a
aut
oe

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Grado II

-El paciente mejora su


movilidad funcional.

Grado I

-El paciente mejora su


imagen
corporal
evidenciado
por
el
cuidado personal.

GUA N 8
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN IMA
ASPECTOS GENERALES
Situacin clnica secundaria a la obstruccin brusca del flujo coronario de gravedad y pronstico variable.
El IMA es causado por la reduccion del flujo sanguineo en una arteria coronaria debido a aterosclerosis y oclusion completa de una arteria por un.
embolo o un trombo.
Otras causas del IMA incluyen vaso espasmo (constriccin o estrechamiento repentino) de una arteria coronaria, disminucion del suministro
de oxgeno (por perdida desangre, anemia,o presion aerterial baja) y mayor demanda de O2.
Los trminos oclusin coronaria, ataque cardiaco e infarto miocrdico se utilizan como sinnimos.
Son factores de riesgo, los que agregados a consumo de tabaco, alcohol, dietas inadecuadas , incrementan las complicaciones del cuadro.
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos que padecen enfermedades cardiovasculares.
OBJETIVO
- Unificar criterios tcnico-asistenciales en la intervencin de enfermera al paciente con IMA.
- Favorecer la atencin oportuna y eficaz al paciente con IMA.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Dolor agudo
El paciente
relacionado a infarto no presenta
de miocardio.
dolor.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Evale las caractersticas,


localizacin, duracin e intensidad
del dolor.
- Monitorice las funciones
vitales: FC, PA, FR, T.
- Administre analgsicos
prescritos y valore el efecto
que tienen sobre el nivel del
dolor.

Reduccin del gasto


cardaco relacionado
a disminucin de la
contractilidad
cardiaca secundario
a infarto.

El paciente
mejorar su
gasto
cardiaco.

- Observe
aparicin de efectos
secundarios de la
mdicacin.
- Tenga preparado coche de
- Administre O2 por CBN a 3LPM
siempre y cuando sea un infarto sin
complicaciones y dependiendo de las
condiicones individuales de cada
paciente y en coordinacin mdica.

COMPLICACION
ES

- Shoc
k
neurognico
- Hip
ote
nsi
no
dep
resi
n
res
pira
tori
a
- Arr
itm
ias
co
mo
TV,
FV

- Mantenga al paciente
semisentado y cmodo.
- Canalice una va venosa perif
rica.

- Bl
o

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Coor
dinar

GRADO DE
DEPEN
DENCIA

Grado III

con:
- m
dic
o
Em
erg
enc
is
ta y
car
di
log
- Coord Grado III
inar
con
emer
genci
log
o y cardilogo.

- Pe

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- El paciente no
evidencia dolor.

- Pacte
evidencia:
- Hemodinami
a estable.
- FC. 60
100 x'
- SAT O2 >
95%
- EKG

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICACION
ES

- Monitorice en forma
permanente y
con
EKG la
posibilidad de
arritmias (GP B1).

- Hem
orra
gias durante
la terapia

- Tome EKG completo para


determinar
localizacin
extensin y evaluacin del
infarto.
- Si EKG registrado durante
el dolor muestra ST
elevado, se
iniciara
terapia
antitrombolitica segn
indicaciones.
- Monitoree PA, FC, FR,
T, hasta que el paciente
se estabilice.
- Coordine para la toma de Rx de
trax
- Prepare equipo para
cateterismo
venoso central.

-E
m
bol
is
m
o
pul
m
on
ar.

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENC
IA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

AGA :
- Ph 7.35
7.45
- PO2 35 45
MM Hg
- PCO2. 80
100 mm Hg

- HCO3 21
25 meq /lt

- Perfil de
coagulaci
n y
sangra
dentro de
valores normales.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICACION
ES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPEN
DENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Administre
anticua gulante
profilctico: heparina 5000 UI EV stat
segn indicacin.
- Administre terapia
antiplaquetaria Aspirina 350
mg VO segn prescrip- cin
mdica.

Deterioro del
intercambio gaseoso
relacionado a
interrupcin del flujo
arterio-venoso a
nivel del miocardio.

El paciente
alcanza un
equilibrio
gaseoso.

- Inicie tratamiento
anticoagulante con
Streptoquinasa segn
- Administre O2 por CBN a
3 LPM siempre y cuando
sea
un
infarto
sin
complicaciones
y
dependiendo
de las
condiciones indivi-duales de
cada
paciente
en
coordinacin mdica.
- Mantenga

al

paciente

- Paro
respiratorio

- Coordinar con: Grado III


Emergencista

- Saturacin de
oxgeno y AGA
dentro de los
valores normales.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Ansiedad
El paciente
relacionado a temor disminuye su
de muerte sbita.
ansiedad.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Explique al paciente los


efectos de
su enfermedad y los procedimientos
a los que ser sometido.
- Explique al
paciente
tcnicas
de
relajacin
mediante
respiraciones
lentas y profundas.

COMPLICACION
ES

- Dolor
-C
r
i
s
i
s

d
- Solicite al
paciente
la
e
redemostracin
de
las
tcnicas de relajacin.
- Explicarle la importancia de que -Recada
Desconocimiento
El paciente
acerca de su
identificar la cumpla con su medicacin.
- Incumpli
enfermedad
importancia
miento de
- Explicarle que no debe
relacionado a
del
las indica
fumar ni beber licor ya que
prcticas de hbitos tratamiento y
ello le predispone a un
ciones.
nocivos y necesidad el cambio de
nuevo infarto.
de mantenerse en
estilo de vida
- Informarle que su dieta
reposo absoluto.
debe ser balanceada y
baja en sal.
- Informar la importancia de

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPEN
DENCIA

- Coord Grado II
inar
con
el
emergencista.
- Psicl
ogo
para
apoyo
terap
utico
.
- Coordinar la
Grado II
evaluacin
con el
cardilogo de
turno.

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Paciente manifiesta
alivio, acepta el
tratamiento y sigue
las indicaciones
mdicas.

El Paciente y familia
manifiestan tener
conocimiento de
aspectos
relacionados con
enfermedad y
tratamiento asi como
de cuidados a tener
en cuenta en
domicilio.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Informate que debe evitar la


sobrecarga y stress.
- Infromarle la importancia
del control mdico
peridico.
- Darles a conocer los ginos
y sntomas de infarto para
que puedan reconocerlo
precozmente, en caso se
presente un nuevo IMA en
su casa.

INTERVEN CIN
GRADO DE
COMPLICACION INTERDISCIPLIN
DEPENDENC
ARIA
ES
IA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

El Paciente
permanece en
reposos absoluto
durante 7 das.

GUA N 9
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERIA EN PARO CARDIORESPIRATORIO
ASPECTOS GENERALES
Es la interrupcin repentina y simultnea de la respiracin y el funcionamiento del corazn, debido a la relacin que existe entre el sistema
respiratorio y circulatorio.
POBLACIN OBJETIVO
Toda persona que asista a la emergencia hospitalaria por presentar paro cardio respiratorio.
OBJETIVO
Restaurar la funcin cardiaca y respiratoria para minimizar lesin en el sistema nervioso central.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Paro respiratorio
relacionado a
obstruccin de vas
aereas y/o
depresin del
sistema nervioso
central.

El paciente
recupera la
funcin
respiratoria.

Paro cardaco
relacionado a
reduccin del gasto
cardaco.

El paciente

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Inicie la clave de alarma del


hospital.
- Permeabilice vas areas.
- Verifique ausencia de
respiracin ( VES).

- Retire prtesis.
- Verifique presencia de
cuerpos extraos.
- Aspire secreciones (GP A2).
- Hiperventile al
paciente
con
respirador manual.
- Prepare material y asista
en el procedimiento de
intubacin (TET)
- Coloque ventilador mecnico
- Coloque cnula oro farngea,
- Monitorice Sat O2, FC, EKG,
PA
- Recolecte muestra de
sangre para AGA (GP

COMPLICACIO
NES

GRADO DE
INTERVENCIN
INTERDISCIPLINA DEPENDEN
RIA
CIA

- Dao - Equipo de
cerebral
salud
irreversible.
de emergen
cia de turno.
- Br
on
co
as
pir
- Diste
- Equipo de
nsin salud de
gstrica,
emergencia de
regurgitacin, turno.
aspiracin.

- Falla
- Acido
sis
- Aci
do
sis
par
ad
jic

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Grado III

- Ventilacin
espontnea.
- FR:16 A 20
X
- Sat de O 2
>95%

Grado III

dentro
PH : 7.35
7.45

- AGA
PO2: 35 45 mmHg
PCO2: 80 100mmHg
HCO3: 21 - 25mEq/l

- EKG
normal
- Paciente
presenta
actividad
elctrica
cardaca.
- PA > 80
mmHg
- FC 80
100 x

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Canalice
doble
endovenosa con
branula nmero 16.

COMPLICACIO
NES

INTERVENCIN
INTERDISCIPLI
NARIA

GRADO DE
DEPENDEN
CIA

va

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

PH : 7.35 7.45

- Si no hay respuesta
tenerpreparada adrenalina,
atropina y bicarbonato
para su administracion EV
segn indicacin.

PO2: 35 45 mmHg

- Prepare equipo para


desfribilacin (GP B2).

PCO2: 80 100mmHg
HCO3: 21 - 25mEq/l

- Monitorice al paciente hasta


esperar
respuesta
mediante el
control de
EKG (GP B1).

Riesgo a dao
neurolgico
relacionado a falta
de oxigenacin
cerebral.

El paciente
no presenta
dao
neurolgico.

- Evale
constantemente
pulso carotidio y femoral
valorando la efectividad de
- Valore al paciente utilizando
la escala Glasgow (GP E1).
- Monitorice reaccin pupilar
y reflejo corneal.

-D
a

- Realice monitoreo neurolgico.


c

-E
q
ui
p
o
d

Grado III

- Funcin
cardiaca
presente
.
- Respues
ta frente

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Mantenga apoyo oxigenatorio segn


indicacin medica (GP A1).

Afrontamiento
ineficaz familiar R/C
la enfermedad y su
pronstico.

La familia
aceptara la
enfermedad y
pronstico.

- Facilite el
informe
mdico.
- Deje que el familiar
manifieste sus dudas
temores y sentimientos.
- Coordine con la psicloga
para que brinde orientacin.
- Coordine con el capelln
para apoyo espiritual.

COMPLICACIO
NES

INTERVENCIN
INTERDISCIPLI
NARIA

GRADO DE
DEPENDEN
CIA

- Muerte
cerebral.

- Crisis
familiar.

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Pupilas
Isocoricas
y fotoreactivas.

- Mdic
o.
- Psicl
oga.

Grado II

- Recuper
acin
gradual
de la
- Famiiar
refiere
tener
conocimi
ento de
la
enfermed
ad,
complica
ciones.
- Participa
activame
nte,
colabora

GUA N 10
GUA DE ATENCIN DE ENFERMERIA EN DIABETES MELLITUS
ASPECTOS GENERALES
La Diabettes Mellitus es el desorden metablico complejo de los carbohidratos , grasas y protenas que afecta diversos sistemas, tiene multiples
etiologas, caracterizado por hiperglicemias crnicas, que resulta de defectos en la secresin y/o accin de la insulina, existen 2 tipos de
Diabetes mellitus, la DBM tipo I insulinodependiente o diabetes juvenil y la Diabetes mellitus tipo II o diabetes del adulto .
La Diabetes tiene diferentes manifestaciones segn e l tipo de paciente y son diversas las causas. Tiene las siguientes complicaciones:
Hipoglicemia, cetoacidosis diabtica y coma hiperosmolar.
La hipoglucemia : Glicemia es menor de 50 mg/dl en el adulto promedio. Las variaciones se dan con la escasez de glucosa para cumplir.
con las necesidades energticas del sistema nervioso central.
La Cetoacidosis diabtica: Complicacin aguda de la diabetes mellitus, originada por la deficiencia de insulina que conduce a una hiperglicemia
y acidosis derivada de la oxidacin de cidos grasos hacia cuerpos cetnicos, es ms frecuente en la Diabetes tipo I. Causas: Infeccin agregada,
incumplimiento de rgimen teraputico.
Coma Hiperosmolar: es una hiperglicemia grave caracterizado por deshidratacin e hiperosmolaridad, sin cetoacidosis. Mayormente comn
en DBM tipo I y luego de una enfermedad infecciosa.
POBLACIN OBJETIVO
Poblacin adulta y adulta mayor.
OBJETIVO
Brindar intervencin integral de manera rpida y efectiva a los pacientes con hipoglicemia y cetoacidosis diabtica, y actuar de manera correcta
en ambos casos que lleguen al servicio de emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

GUA DE ATENCIN A PACIENTES CON HIPOGLICEMIA


DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Riesgo de Lesin:
Hipoglicemia R/C
Disparidad entre la
glucosa y las cifras
circulantes de
insulina, uso de
agentes
farmacolgicos
antagonista de
insulina.
Consumo calrico
insuficiente,
Aumento de la
actividad fsica.

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

El paciente
evidenciara
un
restablecimie
nto y
mantenimient
o de las
cifras de
glucosa
plasmtica.

- Verifique
estado
de
conciencia y
permeabilidad de la va area control
de funciones vitales: PA,
pulso,
respiracin .y saturac. de O2.
- Determine los valores de
glicemia.
- Coloque
una va
endovenosa
perifrica
de
grueso calibre y
administre glucosa al 33%.
segn prescripcin mdica.
- Observe estrechamente al
paciente hasta que se
recupere.
- Monitoree la glicemia 20
a 30 minutos posterior al
tto, y luego cada 2-4-6
hrs.
- Valore
el sistema
neurolgico
y
cardiovascular durante y
despus de la crisis.

COMPLICA
CIONES
- Paro
Cardiorrespirat
orio Arritmias.

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

Coordinar con
el mdico de
turno y
endocrinlogo.

GRADO DE
DEPENDENCIA

Grado III

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

El paciente obtendr cifras de


glucosa en sangre >80mg/dl

GUA DE ATENCIN A PACIENTES CON CETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR


DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Suministre posteriormente
Dextrosa
al 10 % segn indicacin mdica.
- Solicite
evaluacin
por
el
endocrinlogo de turno.

Dficit de lquidosEl paciente


R/C:
Diuresisevidenciar
osmtica,
vmito,una
dficit de ingesta deadecuada
lquidos.
hidratacin.

- Instruya al paciente y
familia sobre causas,
- Valore hidratacin del paciente.
- Controle funciones vitales.
- Administre lquidos
endovenosas como
salinos o coloide, segn
indicacin.
- Monitorice las funciones
vitales cada hora, luego
cada 4 horas, de acuerdo
a la evolucin.
- Pese al paciente si es posible.
- Pruebe tolerancia oral con
lquidos caso
contrario

- Hip
ote
nsi
n
y
sho
ck.
-A
c
i
d
o
s
i

Coordine con
el mdico de
turno,
endocrinlogo
y nefrlogo.
Coordine
con
nutricionista y
personal
de
laboratorio.

Grado III

El paciente mantendr
peso corporal promedio .

un

Piel con buen aspecto de


hidratacin.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Monitoree diuresis horaria


- Prevea cualquier
alteracin de la integridad
cutnea.
- Monitoree electrolitos
cada 6 horas.

Alteracin
de
laEl paciente
Nutricin
porrestablecer
defecto R/C Efectosel
catablicos de lametabolismo
deficiencia
de lanormal de
insulina, exceso decarbohidratos
hormonas
de, grasas y
estrs.
protenas.

- Cooridne con laboratorio para


que los exmenes sean
rpidos y seriados.
- Controle glucosa seriada.
- Administre
insulina en
bomba de infusin. Segn
indicaciones medica y/o
escala mvil.
- Cambie esquema y
tratamiento segn
indicacin (a insulina
subcutnea 1 a 2 horas
antes de interrumpir la
infusin continua de
insulina para prevenir
recidivas).

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Grado II

El paciente mantendra unpeso


corporal de acuerdo a
promedio.

- Ende
ma
cerebral.
- Alter
acin
de la funcin
renal.

Astenia
Desnutricin
- Infecciones
sobre
agregadas.

Coordinar con
mdico
de
turno,
endocrinlogo
Nefrlogo
y
nutricionista.

Piel con aspecto de buen


estado nutricional.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Grado I

El
paciente
tendra
conocimiento adecuado:

- Controle el peso al paciente, si es


posible.

Riesgo a
inclumplimiento de
la terapia R/C dficit
de conocimientos.

El paciente y
sus
familiares
recibirn
informacin
integral para
el manejo de
la
enfermedad.

BHE.
-- Valore
motivo de la
descompen
sacin
de
cuadro clnico (hipergluce
mia o hipoglucemia).
- Incluya al paciente y
familia en programa de
educacin individua lizada,
resaltando aspectos preven
tivos (control de glicemia,
dieta uso de hipoglicemiantes

- Crsi
s
hipo
glic
mica
s
repe
titiva
s.
- Defi
cient

Coordine con
nutricionista.
Coordine con
el
endocrinologo
de turno.

Medidas preventivas, dietas


terapia medicamentosa.

GUA N 11
GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN QUEMADURAS
ASPECTOS GENERALES
Son lesiones complejas resultantes de la injuria trmica en los diferentes tejidos y cuya severidad de dao va a depender de la temperatura o
causticidad del agente que origina la quemadura y de la duracin del contacto tisular con la fuente.A nivel celular el agente causal produce
dilatacin de los capilares y pequeos vasos lo que incrementa la permeabilidad capilar. El plasma se filtra hacia los tejidos circundantes y se
forma el edema. El tipo, duracin e intensidad del agente determina la cantidad y magnitud de la prdida de lquidos.
La progresiva prdida de los lquidos origina un dficit del volumen intra vascular, produciendo hipo perfusin orgnica y disminucin del gasto
cardiaco. A la lesin de los tejidos destruidos por la elevacin de la temperatura, acompaan una serie de fenmenos inflamatorios
y la modificacin de la permeabilidad capilar, que producen una respuesta sistmica que afecta a todo el organismo.
El tratamiento requiere : reposicin hemodinmica, monitoreo de la funcin renal (colocar sonda vesical), disminuir la acidez gstrica (
colocar SNG), tratamiento del dolor, valoracin de laboratorio ( Hcto, Electrolito, nitrgeno ureico, AGA ).
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes hospitalizados con diagnostico de quemaduras.
OBJETIVO
Manejar de manera rpida y racional al paciente con quemaduras , englobando los aspectos hemodinmicos, metablicos, nutricionales y
secuelas inmunolgicas, adems de tratar las complicaciones que puedan aparecer durante la fase aguda y de recuperacin .
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Deterioro del
intercambio gaseoso
relacionado con
obstruccion de las
vias respiratorias
superiores por
inhalacion de
txicos, alteracin
de la ventilacin
perfusin.

META

-El paciente
mantendr
va area
permeable .

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Valore el patrn respiratorio


(ritmo,
frecuencia, profundidad y el uso de
msculos accesorios).
- Identifique signos de
disena, sibilancias y
signos de angusta
respiratoria.
- Ausculte
ACP
para
valorar la presencia de
roncantes, sibilantes.Y/ o
ruidos agregados.
- Inspeccione simetra;
movimiento del trax.

COMPLICA
CIONES

- IRA - Coordinar la
evaluacin y
seguimiento
- Hipo con mdico
xemi Emergen
cista de
a
turno.
- Hipo
capn
ea.

- Aci

- Evale el
estado de
la piel, lechos ungueales y
membranas mucosas .

dosi

- Coloque a l paciente en
posicin semifowler

- Administre

oxgeno
humidificado
segn prescripcin (GP A1)

- Valore la eficacia de la
oxgenoterapia identificando

INTERVEN
CIN INTER
DISCIPLINA
RIA

Res

pira

tori

GRADO DE
INDICADORES DE SEGUMIENTO
DEPENDENCIA

Grado III

- Se evidencia:

FR: 18 - 20 x'

- No uso de
musculos
accesorios.
- El paciente
evidenciar
una saturacin
de Oxgeno
entre 90-95%
- AGA
PH: 7.35 - 7.40

Pa O2 = 80-95 mmHg.

Pa CO2 = 35-45
mmHg.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN INTER
DISCIPLINA
RIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUMIENTO

- Valore la adecuacin de oxgeno


mediante la monitorizacin del Ph, Pa
O2; Pa CO2.

Desequilibrio
Hidroelectrolitico
R/C incremento de
la permeabilidad
capilar, intercambio
de liquido del
compartimiento
intersticial
intravascular y
perdidas por
evaporacin
derivadas de la
heridad de la
quemadura.

-El paciente
restaurar el
equilibrio de
liquido y
electrolitos y
perfusin de
rganos
vitales.

- Mantenga el coche
de
paro
- operativo.
Valore funciones vitales:
frecuencia cardiaca , FR,
PA, temperatura .
- Vigile PVC.
- Canalice va perifrica con
cateter periferico N 18 en
venas de grueso calibre.
- Asista en la colocacin de
C.V.C. de ser necesario.
- Mantenga lneas
intravenosas y regular
los lquidos a velocidad
adecuada segn prescripcin
mdica.
- Tome muestra y
monitoree los electrolitos
sericos, Hto Hb control de
glicemia.
- Vigile

los
niveles de BUN** y
creatinina.

- Ins - Coordinar la
ufic
evaluacin
ien
con el
cia
mdico de
ren
turno.
al
agu
da.
- Ch
oq
ue
dis
trib
uti
vo.

Grado III

- El paciente
evidenciar un
B.H. entre +/200 cc.
- Diur
esis:
(0.5
ml/K
g/hr)
- Creatinina :
- Tolera va oral

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Administre
probando
tolerancia oral.

Dolor R/C lesiones


en los tejidos,
terminaciones
nerviosas
expuestas,
cicatrizacin de
heridas; y
tratamientos.

dieta

INTERVEN
CIN INTER
DISCIPLINA
RIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUMIENTO

lquida

- Evale la turgencia de la
piel,
la
humedad
de
mucosasnivel
y la de
presencia
- Valore
dolor de

-El Paciente
manifestar
mediante el empleo de
disminucin
la escala numrica
del dolor.
del dolor (1- 10) segn Likert.

- Observe indicadores no
verbales de dolor: gestos,
taquicardia,
puos
cerrados .
- Administre analgsicos
opioides intervenosos
segn prescipripciones y
luego observe para
detectar depresin
respiratoria.
- Valore respuesta a analgsicos.
- Administre

COMPLICA
CIONES

analgesia
aproxima
damente 20 min segn

- Arrit - Coordinar la
mias evaluacin
- Shoc con el
k
mdico para
-A
terapia.
git
ac
i
n
ps
ic
o
m
otr
iz
- Ansi
edad

Grado III

- El Paciente
verbaliza alivio del
dolor en escala de
10/10 a 5/10.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN INTER
DISCIPLINA
RIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUMIENTO

- Administre antipruigniosos y
ansiolticos segn prescripcin
mdica.

Deterioro
de
laEl
paciente
integridad
cutnearecuperar la
R/C heridas
porintegridad
quemaduras
cutnea.
abiertas.

- Ensee al paciente
tcnicas de relajacin,
creacin de imgenes
distraccin. Aydele a
ponerlos en prctica.
- Lubrique las heridas por
quemadura cicatrizadas
conheridas, apositos
- Lave las
cuerpo y
cabello.
- Aplique agentes
antibacterianos locales y
apsitos segn indicacin
mdica a velocidad
adecuada.
- Evite
presin,
infeccin y movilizacin
de auto injertos.
- Valore heridas y zonas de
injerto.

- Infec Coordinar con


cin mdico
emergencista
para
la
- Dem
evaluacin,
ora
seguimiento y
cicatr
de
izaci curacin
heridas.
n
de
Coordinar con
herd cirujano plstico.
a.

Coordinar con
- Trau nutricin.
matis
mo.

Grado III

- El paciente
evidencia proceso
de cicatrizacin
de las lesiones.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN INTER
DISCIPLINA
RIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUMIENTO

- Proporcione apoyo nutricional


adeucado: dieta rica en caloras y
protenas, administre complementos
vitamnicos y nutritivos.
Riesgo Potencial de
infeccin relacionado
con
perdida de la barrera
cutnea y deterioro
de la respuesta
inmunolgica .

El
paciente
no
evidenciara
signos
y
sntomas de
infeccin.

- Aplique asepsia en la
atencin del paciente
- Lvese las manos antes y
despus atender al paciente

- Use barreras protectoras


- Manipule y cambie
las lineas
endovenosas con
asepsia .
- Oriente a los familiares
para el uso de batas
protectoras y lavado de
manos en la hora de la
visita.
- Inspeccione las
heridas
para detectar signos
de
infeccin
:
drenaje
purulento o decoloracin.
- Monitorice temperatura

- Sepsis

Coordinar con:
Mdico
de
turno
para
valoracin
y
seguimiento de
tratamiento.

Nutricionista
para manejo de
dieta.

Grado II

El paciente evidencia:
- Aus
enci
a
de
sign
os
de
infe
cci
n.
- T : 36.5- 37 C.
- Hb : 10-14gr%
- Leucocito
s: 5.00010.000
- Ausencia de flogosis
en zona de insercin de
catter perifrico.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Proteja al
circuito
cerrrado.

paciente

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN INTER
DISCIPLINA
RIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUMIENTO

con

- Monitorice
recuento
de
glbulos
blancos y recuento de
cultivos y sensibilidad.
- Administre
antibiticos
segn
prescripcin.

Ansiedad
R/CEl
Paciente
amenaza real a lamanifestara y
integridad
biolgicaexpresara sus
y cambio
en
lasentimientos.
imagen corporal.

- Cambie regularmente la
ropa de cama y ayudar al
paciente a su aseo
- Valore las expresiones
verbales y signos de
ansiedad.
- Brinde apoyo emocional.
- Inicie medidas para reducir
niveles de ansiedad, por
ejemplo:
- Facilete un ambiente tranquilo
- Brinde confianza
- Permitirle que
exprese
sentimientos

sus

- Depresin.

- Coordinar
con
psiclogo
para apoyo
teraputico.

Grado I

- Paciente tranuilo, no
experimenta signos de
ansiedad. Se muestra
comunicativo.

- Oriente e informe a familia la


evolucion del paciente para su
colaboracin con el manejo de
emociones producto de su estado
emocional.

GUA N 12
GUA DE ATENCION DE ENFERMERIA CON INTOXICACIN AGUDA POR ORGANOS FOSFORADOS Y CARBAMATOS

ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO
La intoxicacin aguda por rganos fosforados y carbamatos (insecticidas usados en la industria, agricultura y hogar) se produce por la
exposicin de estas sustancias qumicas por inhalacin, ingesta o absorcin transdermica dando efectos txicos a nivel del sistema nervioso
central y autnomo por inhibicin de las enzimas colinesterasas.
Alteran el estado de conciencia y la conducta.
POBLACIN OBJETIVO
Paciente adulto joven, cuya ingestin de carbamatos o rganos fosforados fue de forma casual e intencional.
OBJETIVO
Garantizar

una atencin oportuna y eficaz dando la posibilidad que el paciente intoxicado se restablezca en un mnimo de tiempo sin

complicaciones.
Proporcionar al profesional de enfermera conocimientos bsicos y sistemticos en la atencin de pacientes con intoxicacin aguda por rganos
fosforados y carbamatos.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Riesgo de
aspiracin R/C al
incremento de
secreciones,
salivacin, nauseas,
vmitos, ausencia
de reflejos y
depresin del nivel
de conciencia.

META

-El paciente
no presentara
signos de
aspiracin.

-Mantendr
vas
respiratorias
permeables.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Mantenga va area permeable.


- Realice apertura de la va
area
a traves de la maniobra frente-mentn.

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA

- Hipox- Mdico
ia
Emergen
- Arrit
mias

III

cista

- Mantenga la abertura de
la boca y evite la cada de la
base la lengua.

- FR: 16-20x

- Extraiga el cuerpo extrao


(de pre sentarse) mediante
pinzas de magill.

Perfusin tisular
inefectiva de origen
cardiopulmonar R/C
vaso dilatacin, tanto
venosa como arteriolar,
hipotensin y
envenenamiento
enzimtico.

El paciente
ser capaz de
mantener un
estado
hemodinmic
a estable.

avanzado si el caso lo
requiere. (GP B2)
- Coloque catter venoso
perifrico N 18 0 16 para
admnistacion de fluidos.
- Descontamine (bao) al
paciente como
medida
vital paraevitar que el

- Campos
pulmonares
libres
de estertores.
- Satura
cin
de
oxigen
o >
95%.

- Aspire
secreciones,
contenido gstrico, etc.
(GP A2)

- Mantenga al paciente
en decbito lateral
izquierdo con la cabeza
baja (trendelemburg)
- Brinde
soporte vital

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- No
evide
ncia
ciano
sis.
-A
s
pi
ra

- Mdico
emergencista
para coordinar
teraputica.

III

- Se

eviden
cia: PA:
120/80

ci

mmHg

FC: 60-

n
p

90x
FR: 16-20x

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Si el txico se ha ingerido por


va
oral, realice lavado gstrico a travs de
la colocacin de SNG (protegiendo va
aerea) (GP C1,C2).

- Administre carbn
activado(reducela absorcin
gastrointestinal de los
txicos). En dosis nica y
repetida segn prescripcin
mdica.
- Si
hubo
contaminacin
cutnea, se retire todas las
ropas
del
paciente
y
seguidamente
se
realizar
un lavado con
abundante agua y jabn.
- Si el txico se inhalo,
administre oxgeno segn
indicacin. (GP A1)
- Administracin de antdoto,
(atropina EV) segn
prescripcin mdica.
- Observe

signos de

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Limite en la
extensin del dao.
- Ausenci
a de
manifes
tacione
s de
intoxica
cin
(efectos
auscar
nicos).

- PA: 120/80mmHg
-E
C
G
:
n
o
a
r
r
i
t

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Perfusin tisular
inefectiva de origen
cerebral R/C
hipoxemia,
hipotensin,
acidosis, coma
metablico de origen
txico.

META

-Paciente
mantendr
una perfusin
cerebral
adecuada.

Dficit de volumen de -El paciente


lquidos R/C vmitos mantendr un
diarreas, sudoracin, equilibrio
hipersecrecin
hidro
bronquial y aumento electroltico.
de la salivacin.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

- Valoracin de la profundidad - Dao


del
nuerolgico
coma mediante la escala
de
irreversible.
glasgow.

INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
- Mdico
emergencista.

Grado III

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Escala de coma
Glasgow:
Leve: 13-14.
Moderado: 9-12.

- Mantener va area permeable.


- Valorar el
tamao y
reactividad pupi lar, la miosis
bilateral puede objetivar se
en
la intoxicacin por
anticolines
tersicos
(rganos fosforados).

Dimetro pupilar:
entre 2 5mm.
SaO2: 94-100%.

- Administrar oxgeno
suplementario a altas
concentraciones (50% o
ms) con mascarilla Venturi
o con bolsa de reservorio
- Valorar funciones mecnicas.
- Valorar piel y mucosas.
- Canalizacin de va
perifrica con catter N 16
y administrar lquidos y
electrolitos segn indicacin.
- Realice BHE.

- Sh
ock
hip
ovo
lm
ico.

- De
shi
dra
ta-

- Mdico
emergencia.

Grado II

- Piel y
muco
sa
hme
das.
- BHE positivo:
+ 200cc/24hrs
- Na: 136-145meq/l

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Deterioro del
intercambio gaseoso
relacionado con
cambios sobre la
membrana alveolo
capilar, aspiracin
de contenido
gstrico,
insuficiencia de los
msculos
respiratorios, hipo
ventilacin y/o
bronco espasmo.

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

Paciente ser
capaz de
mantener una
funcin
respiratoria
ptima.

- Permeabilice va area.
- Administre oxgeno
suplementario e instale
oximetro de pulso (GP A1)
- Efecte monitoreo de FR.
- Evale criterios de intubacin:
- Apnea o
depresin
respiratoria
profunda.
- Coma profundo.
- Hipo ventilacin
progresiva y acido sis
respiratoria: PaCO2
mayor de 50mmHg sin
patologa previa.
- Incapacidad de
mantener PaO2
superior a 60 mmhg
con FiO2 de 0,5 o
superior.
- Fracaso

respiratorio

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA

- Paro - Medico
cardiorres
emergencista
piratorio.
para coordinar
teraputica.

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- SaO2: 94-100%

Grado III

- FR: 16-20x

AGA:
- PH: 7.35-7.42

- Ins
ufici
enc
ia
res
pira
tori
a.

- PaO2:75-100 mmHg
- PCO2: 35-45mmHg
- SaO2: 94-100%
- HcO3: 22-26 meq/l

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Riesgo de lesin - Paciente


relacionado
ano
compromiso
delpresentarlesi
sensorio
y/on y conserva
presencia
desu integridad
convulsiones.
fsica.

Afrontamiento
Paciente
inefectivo
mostrar un
relacionado a crisisafrontamiento
situacionales
o deefectivo de la
maduracin.
situacin.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Sujecin mecnica.
- Colocar baranda a la camilla.
- Aspiracin de
Secreciones (GP A2).
- Administrar
anticonvulsivantes
si
estan
prescritos.
- En
caso
de convulsin
colocacin de
tubo de mayo.
- Brinde un trato humano.
- Ayude a expresar
sentimientos (catarsis).
- Efectivizar
interconsulta
tratamiento de salud
mental.

para

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA

- TEC - Mdico
emergencia.
- Cont
usion
es.

- Desequilibrio
emocional.

- Psicologa.

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Grado II

- Ausencia de
signos de lesin.

Grado II

- Dismin
ucin
de
ansied
ad.
- Evidenc
ia
mejor
manejo
de

ANEXO N 13
GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL EN ADULTO
ASPECTOS GENERALES
El sindrome Doloroso Abdominal, tiene como prinicipal sintoma el dolor. El origen de este dolor se encuentra en los receptores situados en las
vsceras huecas o slidas abdominales o en el peritoneo visceral.
Es un dolor de transmisin lenta, se percibe con poca precisin, est mal localizado y es difuso.
Los estmulos que lo provocan pueden ser: mecnicos (distensin, estiramiento, traccin o contraccin), espasmos viscerales o isquemia.
Clasificacin:
Quirrgico.
No quirrgico.
POBLACIN OBJETIVO
Poblacin adulta, adulta madura que acude a los servicios de emergencia.
OBJETIVO
Garantizar la atencin efectiva y oportuna al paciente, identificando precozmente signos ysintomas sugerentes de complicaciones.
Participar en forma activa en la atencion integral del paciente con sindrome doloroso abdominal.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA

Dolor R/C agente


lesivos
fisicos(inflamacin
peritoneal,
alteracin de la
motilidad intestinal y
postural).

META

El paciente
referir
disminucin
del dolor.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Hacer que el paciente


adopte
una posicin comoda
- Controle las funciones vitales
- Colocar catter venoso
perifrico N18 o 16
- Valore ruidos hidroaereos
- Administre analgsico
antiespasmo- segn
indicacin.
- Coloque
sonda
nasogastrica (GP C1)
- Agilice los examenes de
laboratorio

Alteracin del patrn


respiratorio
R/Cdolor, fiebre,
mala posicin,
ansiedad .

El paciente
conservar
patrn
respiratorio
estable.

- Valore la falta de aire


taquipnea, inquietud, que
indique aumento de
dificultad respiratoria.
- Ausculte ambos campos
pulmonares
- Observe uso de msculos
accesorios
- Monitorice oximetra de pulso

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

- Perito Coordine con Grado III


nitis equipo mdico
emergencista.
-S
h
o
c
k
s

p
t
i
c
o
.
- Acidosis
metablica.

Equipo mdico
emergencista

Grado II

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Pcte refiere:
alivio del dolor, a escala
de 10/10 a 5/10.

- Se
eviden
ciara
en el
pacient
e:
FR<25 x'
No uso de msculos
accesorios para
respirar.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

- Mantenga normo trmico al


paciente

Potencial dficit de
lquidos
relacionados con
hipertemia, aumento
de prdida de
secreciones
intestinales.

Paciente
mantendr
equilibrio
hdrico.

- Alivie el dolor con


administracin de frmacos
segn indicacin mdica.
- Administre
antibiticos
segn
mdica.
- indicacin
Valore signos
y sntomas de
deshidratacin (aumento de
densidad urinaria, olingura
otros).
- Coloque catter perifrico N 18
o 16
- Controle y reporte
estrictamente el BHE del
paciente.
- Administre lquidos
parenterales y electrolitos
previa indicacin mdica
- Monitoree signos vitales
- Evalue y registre signos de
sobre carga de lquidos y
electrolitos (pul so amplio

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Respiracin
profunda ,
controlada y
eficaz para la
expansin
pulmonar
mxima
- Deshidratacin

Equipo mdico
emergencista.

Grado II

- No
eviden
cia
signos
de
deshid
rataci
n.
- BH +/- 50
-D
iu
re
si
s
n
o
m
e

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA

Alteracin de la
nutricin por defecto
R/C nauseas,
vmito y dolor.

Riesgo potencial de
infeccin
intraperitoneal
relacionado con
perforacin
intestinal.

META

El paciente
no
evidenciara
mayores
perdidas
nutricionales
y recibir
dieta segn
evolucin y
requerimiento

El paciente
recibir
atencin
oportuna ante
amenaza de
complicacin.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Controle el peso actual del


paciente
y antecedente de reciente perdida
de peso
- Observe y anote la
relacin entre la
ingesta
y la
aparicin de nauseas y
vmitos (tolerancia oral ).
- Administre terapia
mdicamentosa segn
prescripcin mdica
- Proporcione educacin
- Monitorice los sgtes.
parmetros: Ruidos
intestinales (caractersticas)
vmito: valore e l tipo, frecuencia
y caractersticas (profuso o
caloide), distensin abdominal
- Valore las caractersticas del
dolor abdominal
(localizacin, irradicacin,
intensidad, tipo y duracin).
- Controle signos vitales

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

- Deshi Coordine la
dra evaluacin por
tacin.
el cirujano de
- Hipogli guardia y
cemia. nutricionista
para el
cumplimiento
de la dieta
indicada.

Grado I

- Obstr Informe
ucci permanente al
n
equipo mdico
intestinal.
de los
hallazgos en la
- Perito
valoracin.
nitis.

Grado II

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- El paciente
presentara una
buena tolerancia
oral.

- Ruidos hidro
areos
presentes
- T 0 37.5C

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Pruebe tolerancia oral y regstrelo.


Ansiedad/temor R/C
la separacin del
sistema de apoyo
habitual, ambiente
hospitalario
desconocido,
procedimientos
invasivos.

El paciente
manifestara
disminucin
de la
ansiedad

- Valore el nivel de
ansiedad del paciente.
- Tranquilice al paciente
adoptando una actitud firme
y comprensiva.

- D seguridad al paciente.
- Acompae al paciente y familia
permitiendo que exprese todas
sus angustas, temores con
apoyo emocional.

- Crisis
reactiva
situacional.

Coordine con
Psicologa para
apoyo
teraputico.

Grado II

- Evidencia de
disminucin del
temor,
comunicacin
efectiva,
aceptacin a
procedimientos.

GUA N 14
GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON CUERPO EXTRAO CORNEAL

ASPECTOS GENERALES
Es la presencia de cuerpo extrao de diversa naturaleza (orgnico y no orgnico, imantables y no imantables, siendo los metlicos los ms
frecuentes) y que causan lesiones sobre la superficie ocular.
La presencia de un cuerpo extrao daa la crnea con laceraciones que impiden su total capacidad visual.
POBLACIN OBJETIVO
Poblacin en general.
OBJETIVO
Brindar atencin Integral

y oportuna al paciente con cuerpo extrao corneal durante la atencin

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

en Emergencia.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Dolor ocular
relacionado con la
presencia de cuerpo
extrao corneal.

META

Paciente
referir
disminucin
del dolor.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Instile
gotas
anestsicas
oftalmolgicas en el ojo afectado.

- Leu Oftalmlogo
com (coordinacin
a
de tto)

Grado II

- Aplique ciclopejicos
- Aplique antibiticos
oftlmicos egn indicacin
medica.
- Coloque parche ocular
compresivo.
- Administre analgsico en caso de
dolor intenso segn indicacin mdica.

- Realice limpieza
ocular
solucin salina.

peri
con

- Aplique
antibiticos
oftlmicos segn
indicacin medica.
- Observe permanentemente
signos de alarma.

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Paciente
evidencia:
Disminucin del
dolor segn
escala de 8/10 a
4/10.

- Evale el dao mediante la


toma de agudeza visual.
- Elimine partculas extraas.

Riesgo a infeccinPaciente no
por
perdida
depresentara
solucin
deinfeccin.
continuidad
de las
capas de la crnea.

INTERVENCIN
COMPLICACIO
GRADO DE
INTERDISCIPLI
NES
DEPENDENCIA
NARIA

corneal
- U
l
c
e
r
a

c
o
r
n

-U
l
c
e
r
a
c
o
r

Oftalmlogo
especialista
en crnea.

Grado II

No se evidencia
secreciones
purulentas.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Ansiedad R/C temor Paciente


a perder la visin e ser capaz
integridad biolgico. de manejar
emociones.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVENCIN
COMPLICACIO
GRADO DE
INTERDISCIPLI
NES
DEPENDENCIA
NARIA

- Permanezca con el paciente.

-Estrs.

- Propicie la verbalizacin
de sus temores frente a lo
sucedido.

-Agresividad.

- Explique en forma sencilla


sobre su tratamiento y la
importancia del control
peridico .

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Psicologa.

Grado II

Paciente muestra
una face tranquila
y colabora con el
tratamiento.

Oftalmlogo.

Grado I

Integridad fsica

- Rechazo al
tratamiento
y control.

- Brinde apoyo emocional al


paciente y familia.
Riesgo a lesin
relacionado por
reduccin de su
capacidad visual por
colocacin de parche
ocular.

Paciente no
presentar
lesiones o y
traumas
durante su
recupera
cin.

- Sensibilice a la familia
-Propicie el acompaamiento
permanente y el uso de elementos de
apoyo (bastn).
-Explique la importancia del parche
ocular.

- Fracturas.
-TEC.
-Trauma
ocular.

Traumatlogo.

GUA N 15
GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA CON GLAUCOMA AGUDO

ASPECTOS GENERALES
El glaucoma es el aumento de la presin intraocular (PIO) debido a un bloqueo relativamente repentino de la malla trabecular por parte del iris,
puede manifestarse con dolor, visin borrosa, halos de colores, arcoiris alrededor de las luces, nuseas y vmitos.
El aumento de la PIO a niveles relativamente altos causa edema estromal corneal, que es el responsable de los sntomas visuales.
(PIO) Presin Intraocular se caracteriza por el dao del nervio ptico.
Es una de las causas principales de ceguera en el mundo (Bibliografa 11).
POBLACIN OBJETIVO
Especficamente para la poblacin de mayor riesgo: nios y adultos.
OBJETIVO
- Brindar atencin Integral y de calidad al paciente con glaucoma durante la atencin en Emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Dolor ocular intenso -Mantener la


R/Cl aumento de la presin
presin ocular.
intraocular
dentro de un
rango
de
normalidad.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Valore el nivel del dolor.


- Realice Control inicial de
Presin Intraocular.
- Evale la agudeza visual.
- Administre Koctel
antiglaucomatoso va oral:
Acetazolamida de 250 mg.
2 tab, Glicerina de 30cc 2 frascos
con jugo de naranja, Timolol 1 gota
en ojo afectado; segn prescrpicin
mdica.
- Excluye la glicerina en
diabticos.
- Controle nuseas y vmitos.
- Si el paciente no tolera
va oral, administre
antiemtico segn
indicacin mdica.
- Realice
monitoreo de
Presin
intraocular.
- De ser necesario administre
nuevamente cctel antiglaucomatoso.

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Dao Coordinar con


del el
oftalmlogo
nervio ptico evaluacin
y
tratamiento.
-P
r
di
d
a
pr
o
gr
e
si
v
a
d
el
c
a
m
p
o
vi
s
u

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Grado II

Paciente
mantendr
presin
intraocular
dentro de 12 a 20
mmhg.

Paciente con resultados


normales
de
los
exmenes
pre
quirrgicos.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Administre Manitol al 20% va


endovenoso segn indicacin
mdica.
- Realice balance hdrico.
- Controle funciones vitales.
- Evale problema
relacionados con
evacuacin vesical y
presencia de globo vesical.
- Monitoreo de presin
intraocular cada hora.

Temor R/C
incapacidad
permanente por la
perdida de la visin.

Paciente
disminuye
sensacin de
temor.

- En caso que tratamiento


anterior
no haya sido efectivo, prepare al
- Permanezca
con
el
paciente en el momento de
mayor temor.
- Favorezca la expresin de
sus sentimientos.
- Explique la
importancia
del tratamiento
y
control de la enfermedad.

- Cuad Coordinacin
ro
con el servicio
ansioso
de Psicologa
depresivo.
para apoyo
- Ab teraputico.
an
do
no

Grado II

Paciente evidencia
manejo de emociones.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

Deficit del auto


cuidado relacionado
con incapacidad de
realizar actividades
de rutina
(necesidades
bsicas).

Paciente
- Eduque al paciente sobre las
incrementar medidas preventivas, tratamiento
progresivame de la enfermedad e importancia del
nte su auto control.
cuidado.

Dficit de
conocimientos del
paciente relacionado
a las medidas de
prevencin del
glaucoma.

Paciente
identifica
y
aplica
las
medidas de
prevencin
del glaucoma.

Riesgo de lesin Paciente


relacionado
con mantiene
visin borrosa.
integridad
fsica.

- Eduque al paciente sobre


medidas de prevencin del
glaucoma.
- Concientice al paciente
sobre la importancia del
tratamiento precoz.
- Mantengaen
observacin
paciente.
- Mantenga un ambiente
libre de riesgos.

al

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Infecciones
sobre
agregadas.

- Cegu Oftalmlogo
era. especialista

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Grado II

Paciente
autocuidado.

practica

Grado II

Paciente
expresa
medidas de cuidado.

Grado II

Paciente no presenta
dao agregado.

- Glauc
oma.
- Ab
and
ono
del
- Fract
uras.
- TEC.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Paciente debe solicitar apoyo para


sus actividades.
Afrontamiento
familiar inefectivo
relacionado a
desconocimiento de
la prevencin y
tratamiento de la
enfermedad.

Familia
brindar
apoyo
efectivo al
paciente.

- Eduque
a
la
Familia
sobre el desarrollo de
la
enfermedad,
tratamiento,
medidas
preventivas y la
importancia del control.
- Concientice
sobre
la
importancia vital del apoyo
familiar.

Abandono de Psicologa para


tratamiento.
apoyo
teraputico.

Grado II

Se evidencia
familiar.

apoyo

GUA N 16
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN CRISIS DE PNICO

ASPECTOS GENERALES
La crisis de pnico es un cuadro severo de inicio brusco, en el cual se vive una amenaza a los sistemas de seguridad personal.
Las personas sienten que van a morir, volverse locos o perder el control. Los signos y sntomas mas frecuentes son las palpitaciones, dificultad
respiratoria, mareos, ahogos, temblores, sudoracin, dolor torcico, etc.
Es importante,

tener en cuenta que muchas enfermedades cursan con sntomas ansiosos, por ejemplo: angina de pecho, delirio,

hipoglucemia, hipoxia, intoxicacin por drogas psicoestimulantes, embolia pulmonar, etc.


POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos que soliciten atencin por este motivo.

OBJETIVO
Brindar una atencin oportuna y eficaz que disminuya rpidamente los niveles de angustia en el paciente.
Unificar criterios tcnico asistenciales en la atencin de enfermera del paciente con crisis de ansiedad.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Alteracin del
equilibrio emocional
relacionado a
prdida del
autocontrol.

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

El paciente
- Interacte con
el paciente,
no
identificando
sus
temores,
evidenciar
sntomas
somatomorfos
y
sntomas de causas que desencadenan su crisis.
ansiedad.
- Brinde
paciente
la
mismo.

consejera
al
fortaleciendo
confianza en s

- Ensee ejercicios de
respiracin lenta y
profunda.
- Coloque una bolsa de
oxgeno sobre la nariz y
boca del paciente para que
respire, y disminuir as la
hiperventilacin, segn
indicacin mdica.

INTERVENCI
N
COMPLICACIO
GRADO DE
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NES
NARIA

- Agit Coordinacin
aci con equipo de
n
guardia.
psicomo
triz.
- Alt
era
cio
ne
s
car
dio
res
pir
ato
ria
s
por
fr

Grado II

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

El paciente controla sus


emociones.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

Alteracin del patrn El paciente


- Interacte
con
el
paciente
conductual
aceptar las
relacionado a
indicaciones. identificando sus miedos y temores.
sentimientos de
desesperacin.
- Oriente al paciente para
que se mantenga
quieto
y acepte las indicaciones.
- Ensee ejercicios de
respiracin lenta y
profunda.
- Administre tratamiento
psicofarmaco lgico segn

INTERVENCI
N
COMPLICACIO
GRADO DE
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NES
NARIA

- Agit
aci
n
psicomo
triz
- Alt
era
cio
ne
s
car
dio
-

Coordinacin
con
equipo
mdico
de
guardia

Grado II

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

El paciente no presenta
signos de angustia.

GUA N 17
GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN SHOCK HIPOVOLEMICO
I. DEFINICIN:
Es una serie de procesos caracterizados por un sndrome de falla cardiovascular aguda que se acompaa de hipotensin arterial,
hipertensin
tisular inadecuada y alteraciones en el metabolismo celular; dichas alteraciones metablicas son el producto de un aporte insuficiente de oxgeno a
los tejidos.
II. POBLACIN OBJETIVO:
Adulto y adulto mayor
III . OBJETIVO
Unificar criterios tcnico-asistencial en la intervencin de enfermera con shock hipovolmico
Establecer los pasos bsicos de la terapia de fluidos de las vctimas de shock hipovolmico.
IV. PERSONA RESPONSABLE
Enfermera

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Paciente se
mantendr en
Potencial riesgo de
una
desequilibrio de
adecuada
volumen de lquidos
perfusin de
r/c prdida activa de
lquidos.
volumen de lquidos

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Control estricto de funciones


vitales con en frecuencia
cardiaca y respira cin y
presin arterial.
- Control estricto de
funciones vitales con en
frecuencia cardiaca y respi
racin.
- Canalizacin de va
perifrica de grueso
calibre, con catter N16
18 segn indicacion
- Colocacin de sonda Foley.
- B.H.
- Valorar llenado capilar.
- Valoracin de pulso y
respiracin.
- Colocacin de mascarilla
de O2 segn indicacin.
- Valorar signos de cianosis distal.

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPEN
DENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Valores normales:

- Insu
ficie
ncia
ren
al
agu
da.
- P
rdi
da
de
co
nci
en
cia
.

- M
dic
o
inte
nsi
vist
a.
- Labor
atorio
- B
a
n
c
o
d
e
S
a
n
g
r
e
.

II
- PA: 120/80
- Duiresis: 30 cc/h
- FC: 80 120 x
min.
- PAM: 70 mhg.
- R: 16 18 x min.

- Llenado capilar <


2

- PVC: 6 8
ml/H2O
- Glasgow: 12 -15
- Hto: 40 % - 45%
- Hb.: 12.14 %

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Medir y valorar PVC.


- Monitoreo de escala de
Glasgow.
- Toma de muestra de sangre
seriada (Hto, Hb, grupo y
factor, TTP, TP).
- Administracin de
inotrpicos segn
prescripcin.
- Administracin de
vasoconstrictores segn
prescripcin.
- Administracin de sangre
y hemo derivados.

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPEN
DENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Alteracin de la
perfusin tisular
cerebral
cardiopulmonar y
perifrica. R7C
- Interr
upci
n del
fluido
arteri
al y
venos
o.

- Deterioro
del trans
porte O2 a
travs de
la
membrana
alveolo
capilar.
- Desequilib
rios, venti
loperfusin y

META

Paciente
mantendr
una
adecuada
perfusin
tisular
cerebral,
cardiopulmon
ar y
perifrica.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Valorar estado de conciencia.


- Control estricto de signos
vitales con nfasis en FC. y
PA.
- Colocacin del dispositivo
de O2, segn prescripcin.
- Colocacin de va
perifrica N14 16.
- Mantener equipo
preprado para
colocacin de vi
central.
- Medicin del PVC. (GPB3)
- Monitorizacin cardaca.
- Toma de muestra y
valorizacin de AGA.
- Valorizacin de llenado capilar.
- Colocacin de sonda foley
(GPD1).
- Realice BHE estricto.
- Administre volmenes de

COMPLICA
CIONES

- Isque
mia
cerebral.
-H
T
A
e
n
d
o
c
r
a
n
e
a
n
a
.
- Hipox
emia.
- Alcal

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Em
erg
enc
is
ta.
- Inten
sivist
a.

GRADO DE
DEPEN
DENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

III

Pcte evidencia
- Glasgow 12
14.

- PAM: 70
mhg.
- Llenado capilar
< 2.

-A
n
e
st
e
si

lo
g
o
.
- Labor
atorio
.

- Sa
tur
aci
n
O2
al
95
%.
-D
i
u
r
e
s
i

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Disminucin del
gasto cardaco.
R/c Disminucin de
la pre y post carga
y/o contractibilidad

Paciente se
mantendr un
adecuado
gasto
cardaco.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

- Control estricto de signos vitales.


Isquemia.
- Valoracin del patrn
respiratorio (uso de
msculos accesorios).
- Toma de
Ecocardiograma,
valorizacin de datos.
- Toma EKG seriados (x
arritmias ).
- Valorizacin de escala de
glasglow.
- Valorizacin de presencia
de signos de edemas.
- Valorizacin de pulso perifrico.
- Medicacin de PVC.
- Valorizacin del llenado capilar.
- Control de diuresis.
- Valorar venas yugulares.
- Examen de laboratorio: CPK,
CPKMB.
- Valorar gasometra arterial.

Arristmia.
Paro cardaco.

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Em
erg
enc
is
ta.
- Inten
sivist
a.
-A
n
e
st
e
si

lo
g
o
.
- Labor
atorio
.
-B
a
n

GRADO DE
DEPEN
DENCIA

II

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- PAM 70 mhg
- FR= 16 18 x
min.
- No
utilizacin
de
msculo
accesorio
.
- Enzimas
cardaca
s
normales
.
- Glasglow 12
15 ptos.
- Ausencia de
edemas.
- Pulso
perifricoprese
nte.
- Ausencia de
arritmias.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Riesgo de infeccin. R/c


Procedimientos
invasivos, defensa
secundarias
inadecuadas (baja
Hb., leucopenia).

META

Paciente no
presentar
signos de
infeccin.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Control estricto de signos


vitales
(nfasis en temperatura).
- Realizar limpieza y
curacin de puntos de
insercin c/ 12 horas.
- Aseo de genitales diarios.
- Bao diario de paciente.
- Masaje para favorecer la
circulacin.
- Administracin
ATB
segn
prescripcin.
- Control seriado Hg, Hto,
Hemograma, Leucocitos.
- Movilizacin (c/2 horas)
- Comodidad y confort.
- Toma de muestra de orina.

COMPLICA
CIONES

- Sepsis
generalizada

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

Emergencista.
UCIM.
Laboratorio.

GRADO DE
DEPEN
DENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- PA =
120/80mmH
g
- T = 36.5-37
c A.
- Ausencia
de signos
de flogosis.
- Valorizaci
n
estado
de la piel.

- Leucocitos:
5 7,500 pc
- Hb. 12.4
- Hto. 36
- Ausencia
de zonas
de presin

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Deterioro del
intecambio gaseoso
r/c desequilibrio
ventilo-perfusin y
cambios en la
membrana alveolocapilar.

META

Paciente
mantendr un
adecuado
intercambio
gaseoso.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Establecer va area
permeable.
- Aspiracin
de
secreciones con sistema
de circuito cerrado a
demanda (GPA2).
- Colocacar
de mayo.

tubo

- Posicin semifowler
lateralizado.
- Colocar O2
prescripcin.

segn

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Acido Emergencista
sis. Intensivista
- Alcal Rx.
osis
Laboratorio
- Hipox
emia
- Insu
ficie
ncia
res
pira
tori
a
agu
da

GRADO DE
DEPEN
DENCIA

II

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Panciente mantendr
un adecuado
intercambio gaseoso,
evidenciado por
- FR = 16 18
x min.

- Sat. O2 =
95%.
- AGA:
PcO2 = 25 -30
Ph: 7.4

- Toma de muestra de
sangre para gasometra.
- Valorar datos
gasometra.

y/o

COMPLICA
CIONES

de

- Mantener preparados los


equipos de intubacin.

HCO3 = 22

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Ansiedad y/o temor


relacionado con
amenaza a la
integridad biolgica,
psicolgico y/o social

META

Paciente se
mantendr
tranquila.
Paciente se
mantendr
emocionalme
nte estable.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- S es posible
paciente
sobre su situacin real.

orientar al

- Manifestar que el Hospital


cuenta con profesional
capacitado.
- No
hacer comentarios,
ni discutir sobre el estado
del
paciente
en
el
ambiente.
- Acompaar a la familia en
su dolor.
- Acompaar en
momentos
angustia.

de

- Pedir a la familia su
colaboracin.
- Evitar ruidos incmodos y
molestos.

COMPLICA
CIONES

Depresin.
Bloqueo de
pensamiento.
Agresividad
Aprehensin

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

Psicologa
Servicio Social

GRADO DE
DEPEN
DENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Paciente
mantendr
facies tranquila.
- Paciente
expresa
sus
miedos y
temores.
- Paciente
colaborad
or en su
tratamient
o.

2.2 GUIAS DE INTERVENCINES DE ENFERMERA

2006

- NIOS

GUA PEDITRICA N 1
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA PARA LA ATENCIN PEDATRICA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
ASPECTOS GENERALES
Crisis Asmtica: Es un episodio aislado, agudo o subagudo de tos , sibilancia y dificultad respiratoria progresiva y amenazadora de la vida
que conduce a la insuficiencia respiratoria, si no se trata en forma adecuada. De acuerdo a la intensidad y grado de dificultad respiratoria,
puede ser leve, moderada o grave.
Sndrome Obstruccin Bronquial: Es un grupo de enfermedades que ocurren generalmente en lactantes y nios menores de 2 aos, que
se manifiestan con episodios de obstruccin bronquial y dificultad respiratoria recurrente, caracterizado por tos, sibilancias y respiracin
prolongada, de variable intensidad, producida por un conjunto de causas exgenas o endgenas.
Neumona: Es un proceso inflamatorio del pulmn causado por agentes patgenos como bacterias, virus, rikettsias y micosis, teniendo como
complicaciones la insuficiencia respiratoria.
POBLACIN OBJETIVO
La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes peditricos menores de 18 aos que acuden a la emergencia.
OBJETIVO
Brindar cuidados de enfermera ptimo y oportuno de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a sta enfermedad.
Disminuir las complicaciones del paciente peditrico con insuficiencia respiratoria aguda.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Limpieza ineficaz de El paciente


las vas areas R/Cmantendr la
acumulo
deva area
secreciones.
permeable.

Patrn
respiratorioEl paciente
ineficaz
R/Cmantendr el
expansin pulmonarpatrn
reducida.
respiratorio
dentro de los
valores
normales.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Valore la permeabilidad de
la va
area, aspire secreciones (GP
A2).
- Ausculte los pulmones en
busca de roncus, estertores
- Coloque al paciente en
posicin corporal
ptima: fowler o semi
fowler.

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Insufi Evaluacin del


cienci mdico
a
pediatra.
respiratoria
aguda.
- Par

Intensivista.

GRADO DE
DEPENDENCIA

IV

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Va area
permeable.
- Ruidos
respirator
ios
audibles
- SatO2> 95%.
FR Normales:
- Neonatos: 50-60 x'
- Lactantes: 40-50x'

- Monitorice

FC, FR, PA,


SaO2,
Temperatura y peso.
- Administreoxigenoterapia (GP
A1) en forma continua para mejorar
el intercambio gaseoso y reducir el
trabajo respiratorio.
- Observe los cambios
en
la conciencia,
orientacin
y
comportamiento.
- Canalice
una
va
perifrica
venosa
con
catter de calibre segn la

- Pre-escol: 30-40x'
- Escolares: 20-30x'

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Nebulice (GP A3) al paciente con


broncodilatadores o suero fisiolgico
segn prescripcin mdica.
- Realice fisioterapia
respiratoria
(drenaje postural, percusin y
vibracin) despus de cada
nebulizacin (GP A5).
- Estimule la lactancia
materna y/o la ingesta d e
lquidos tibios, excepto
cuando exista
contraindicaciones.

Dficit
en
elEl paciente
volumen de lquidosse mantendr
R/C el aumento decon un
prdidas
equilibrio
insensibles.
hidroelectrolti
co.

- Observe signos de
alarma : aleteo nasal,
cianosis, tirajes,
retraccin xifoidea,
- Valore
el
estado
de
hidratacin
del
paciente
(turgencia de
piel
y
mucosas, lengua , etc).
- Monitorice FA,
FR, PA,
Sa O2, Temperatura y peso.

- Deshi Evaluacin del


dra Mdico
Pediatra para
lo efectos de
-S
hidratacin y
h
manejo de
o
electrolito
c

IV

- No se
eviden
cia
signos
de
deshid
rataci
n.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Canalice una va perifrica


endoveno
sa con catter de calibre segn la
edad del paciente.
- Administre
lquidos
por
va endovenosa,
segn
prescripcin mdica.
- Controle
el esquema de
hidratacin.

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Acido
sis
metablica
- Alc
alo
sis
res
pir
ato
ria.

- Regularice el goteo por


minuto
y
volumen
a
administrar.
- Realice el balance hdrico
estricto.
El paciente y
- Valore
el
nivel
de
Ansiedad del
ansiedad del
paciente y familia
familia
paciente y familia.
R/C
evidenciar
desconocimiento de tranquilidad y
- Incentive la participacin
la enfermedad,
disminucin
directa de la familia, en la
tratamiento y
del temor y la
atencin del paciente.
pronstico.
ansiedad.
- Brinde apoyo emocional al
paciente y familia en todo
momento
motivando
la
seguridad de ellos.

- Crisis
reactiva
situacional.

Apoyo
teraptico del
psiclogo.
Evaluacin de
Servicio Social
para apoyo
econmico.

IV

- El paciente
evidenciar
disminucin del
temor.
- Comuni
cacin
y
particip
acin
activa.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- D seguridad al paciente y
familia en
un ambiente adecuado.
- Brinde educacin sanitaria
sobre los factores de
riesgos ambientales
(tabaco,
polvo,
clima,
animales domsticos,
alimentos, sustancias

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

GUA PEDITRICA N 2
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE PEDITRICO EN ENFERMEDAD DIARRICA CON SHOCK
ASPECTOS GENERALES
Diarrea aguda es la disminucin de la consistencia de las heces, casi siempre en nmero mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 d.as
De acuerdo al estado de hidratacin los nios con diarrea aguda se clasifican en: hidratados, EDA con deshidratacin y EDA con deshidratacin
y choque hipovolmico.
En la evaluacin se consideran slo tres posibilidades: 1. Paciente bien hidratado; 2. Paciente deshidratado, y 3. Paciente con choque
hipovolmico por deshidratacin con la presencia de dos o ms signos caractersticos de cada situacin.
El paciente en choque hipovolmico resultante de la deshidratacin producida por la diarrea o con cualquier otra complicacin grave
que requiere reposicin de lquidos por va intravenosa, ser atendido de preferencia en un hospital, mediante un esquema de hidratacin
combinado (intravenoso -IV- y oral). La meta es que los pacientes reciban hidratacin intravenosa por un tiempo corto, no ms de tres o
o cuatro horas y que la mayor parte completen su hidratacin por la va oral, en las tres horas siguientes.
POBLACIN OBJETIVO
Nios menores de 18 aos.
OBJETIVO
Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio con enfermedad diarrica aguda y shock de acuerdo a los trastornos
fisiopatolgicos que se asocian a esta enfermedad.
Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente peditrico con enfermedad diarrica aguda y shock.
Manejar la inestabilidad del paciente peditrico que acude a emergencia con cuadro de enfermedad diarrica aguda y shock.
Estandarizar la atencin que brinda el profesional de enfermera al nio con enfermedad diarrica aguda y shock que acude a los servicios de
Emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Dficit de volumen
de lquidos r/c
Diarrea, vmito,
disminucin de
ingesta de lquidos,
aumento del
metabolismo.

META

Paciente
mantendr
un equilibrio
hidrico.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

- Controle el peso y talla del


paciente.

Schock
hipovolmico

- Cateterice va perifrica
con cateter de
mayor
calibre
segn gua de
procedimientos.

- PCR.

- Administre reto de
fluidos segn indicacin
mdica.
- Coloque
sonda
nasogstrica (GP C1).
- Coloque colector urinario
para monitoreo de diuresis.
- Monitoree
constantes vitales.
- Controle y registre
balance hdrico estricto.
- Monitoree diuresis horaria
y densidad urinaria.
- Tome muestra y evalue
pruebas de laboratorio.
- Control
de
Gases
Arteriales (GP A4)

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

Coordine
evaluacin por
pediatra, para
manejo de
fludos.

GRADO DE
DEPENDENCIA

IV

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Esta
bilida
d
hem
odin
mic
a.
- Ause
ncia
de
signo
s de
deshi
drata
cin.
Nio alerta.
Signo de pligue (-)
Llanto con lgrimas.
Sed presente.
Diuresis horaria:
-1
0
k

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Riesgo de lesin
r/c Alteracin de
desequilibrio
electroltico.
Disturbio cidobsico.
Hipovolemia.

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

El paciente
- Realice extraccin de
muestra de
mantendr
sangre para monitoreo de gases
equilibrio
cido-bsico. arteriales y electrolitos sricos.

El paciente
no
presentar
signos de
lesin.

COMPLICA
CIONES

- Acid Coordinar con


osis medico
metablica. pediatra para
manejo de
electrolitos.
- Al
cal
osi
s
m
et
ab
li
ca.

- Asegure saturacin de O2 >


95%.
- Monitoree control de
signos vitales: FC, FR,P/A.
signos de
compromiso
electroltico: irritabilidad,
signos
menngeos o convulsiones,
debilidad muscular,
calambres, oliguria y otros.

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Valore

GRADO DE
DEPENDENCIA

IV

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

AGA:
- PaO2 90-100 cm
H2O
- PCO2 < 40 cm
H2o
- PH: 7.35 7.45
- HCO3 22 26
meq.
Na = 130-150 mEq/L
Requerimiento:
- RNT 2-6 mEq/kg/d
- Lactante 2-4 mEq

-Shock.

- Escolar
100-150
total da.
K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt.
Requerimiento:

-PCR.

- RNT 2-6 mEq/kg/d

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Cloro
- RNT 2-3 mEq/kg/d
- Lactante 2-3 mEq
- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d
- Escolar 100-150 total
da.

Potencial alteracin Nio


de la perfusin
mantendr
hstica.
buena
perfusin
hstica
perifrica.
Disminucin del
gasto cardiaco R/C
dismunucin de la
precarga, alteracin
del flujo sanguineo
secundaria a la
hipovolemia.

- Mantenga al paciente en reposo, en


posicin decbito dorsal con cabeza
en lateral de seguridad.

- Reduzca o elimine
compresin
venosa externa qu e impida flujo
sanguneo.
- Administreoxgeno para
una saturacin de
oxgeno > de 95%.
- Valore el estado
neurologico con la escala
de Gasgow.

- Acid Coordinar
osis teraputica
metablica. con mdico
pediatra.
- Ins
ufici
enc

IV

AGA
- HCO3 22 26
meq.
- Sat O2 > 95 %
- PaO
2
90
100
mmH
2O
- PaCO2 37 mmH2O
Presin Arterial:
- Lactan: 90/60mmHg

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

- Monitorice la
gasometra arterial
(AnexcoA4).

Aumento de
prdidas por
diarrea, vmitos y
prdidas
insensibles.

FC:
- RN: 160 x'
- Lactantes. 140 x'

- Monitorice
Funciones
vitales
(PA,R,FC).
- Asegure una volemia
adecuada.
- Administre terapia
hidratante y de
electroltica, para
estabilizar

- Pre-escolar: 120 x'


- Escolares : 80100 x'
Diuresis horaria
- 10 kg. =
0.5-5ml/kg/
hora.

PA.

- Reponga lquidos segn


prdidas.
Alteracin de la
Temperatura
corporal:
Hipertermia R/C,
diarrea infecciosa.

El paciente
mantendr T
dentro de
lmites
normales.

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Monitorice la
diuresis
horaria.
- Monitoree
T corporal.
- Aplique medios fsicos en
caso de hipertermia.
- Administre antipirticos
segn con prescripcin
mdica.
- Administre lquidos segn

- Convulsin
febril.

Coordinar con
mdico
pediatra
tratamiento
antipirtico.

IV

- > 10
Kg. =
T = 36.5-37.2 C (rectal).

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Riesgo potencial de
aspiracin R/C
compromiso de
sensorio, vmitos.

META

El paciente
no
evidenciar
signos de
aspiracin.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Asegure la lactancia
materna en
nios menores de 2 aos.
- Asegure permeabilidad
de la va area.
- Asegure posicin
adecuada con cabeza en
lateral de seguridad.
- Coloque
sonda
orogastrica o
nasogstrica (GP f).
- Monitorice la frecuencia
respiratoria y la saturacin
de oxgeno.
- Valore

signos de
compromiso
(ciannosis, alteracin del
patrn respiratorio).

- Ausculte en
busca
de ruidos agregados:
roncantes.

COMPLICA
CIONES

- Br
on
co
as
pi
ra
ci
n.

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

Coordine
evaluacin con
mdico
pediatra:

GRADO DE
DEPENDENCIA

IV

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- No cianosis
- Buen PMV en ACP
- FR: RN: 60x'
- Lactantes: 40-50x'
- Preescolar. 30x'
- Escolar : 20x'
- Sat O2 > 95 %

- Ins
ufici
enc
ia
res
pira
tori
a
agu
da.

- Perfusin
tisular <2
seg.
- CO2 : 14-20 cm
H2O
- Ausencia
de ruidos
adventici
os.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Riesgo de deterioro Nio


de la integridad
mantendr
cutnea R/C
integridad
efectos irritantes de cutnea.
las deposiciones
liquidas, presin por
El paciente
inmovilidad
mantendr
desnutricin.
una piel sana
y libre de
infecciones.

Dolor agudo R/C,


calambres
abdominales,
diarrea y vmitos.

Paciente no
experimentar
dolor.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Evale la zona perineal.


- Lavado de zona enrojecida
con agua y jabn.
- Limpieza y cambio
frecuente de paales.
- Mantener la zona afectada
seca.
- Colocacin de zona
afectada con calor local,
evitando la humedad.
- Administre dieta
enriquecida en protenas e
hidratos de carbono de
- Evale signos de dolor.
- Aplique tcnicas de
relajamiento.
- Administre analgsico por
indicacin.

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Lesi Coordine con


n mdico
drmica.
pediatra.

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

IV

- Piel sana.

Eritema depiel Coordine con


- Dolo nutricionista
r,
una dieta
ardo enriquecida en
r.
protenas.
- Infec
cin.

- Cuadro
quirrgico.

- Pie
l
libr
e
de
lesi
on
es

IV

- No signos de de
dolor.
- Test
de
dolor
nega
tivo.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Ansiedad/temor
R/C separacin del
sistema de apoyo
habitual, ambiente
hospitalario
desconocido,
procedimientos
invasivos.

El paciente
manifestar
disminucin
de la
ansiedad.

Ansiedad familiar
R/C Dficit de
conocimientos
acerca de la
enfermedad,
procedimientos
realizados,
amenaza de
muerte.

La familia
manifestar
disminucin
de la
ansiedad.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

- Valore el nivel de ansiedad del - Crisis


nio
reactiva
situacional.
- Facilite la permanencia de
una persona significativa que
acompae al nio.

- Tranquilice al paciente
adaptando una actitud firme
y comprensiva.
- Acompae al paciente y
familia
permitiendo que exprese todas sus
angustias y temores
brindando
apoyo emocional.
- Estimule el contacto fsico
con el nio durante el
periodo de convale cencia.
- Brinde
educacin sobre
los
procedimientos que
requiere el nio por su
estado de salud.
- Explique la importancia del
uso de monitores, tubo,

- Crisis
reactiva
situacional.

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

Coordine con
mdico
pediatra
evaluacin por
psicologa.

IV

Coordine con
el mdico
pediatra para
la orientacin
de los
familiares.

IV

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Disminucin del
llanto.
- Aume
nto de
la
comu
nicaci
n
perso
nal.y
- Comunicacin
participacin activa
de los familiares.

GUA PEDITRICA N 3
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA - OBSTRUCCIN DE CUERPO EXTRAO
ASPECTOS GENERALES
La aspiracin de un cuerpo extrao es una de las causas ms frecuentes de obstruccin de las vas areas en los nios. Ante un cuadro de
asfixia o insuficiencia respiratoria de instalacin sbita en la infancia, ser el primer diagnstico a plantear. Los cuerpos extraos en las vas
areas de nariz, nasofaringe, garganta, laringe, traque y bronquios pueden ser de diverso origen.
Vas de entrada ms frecuente:
La boca y la nariz. A travs de la primera el cuerpo extrao puede insertarse en:
- La va area ms profunda: laringe, trquea y bronquios principales.
- El tubo digestivo: esfago, estmago, intestino delgado y grueso.
Otros lugares de penetracin de cuerpos extraos son: el conducto auditivo externo, el saco conjuntival, la crnea, el ano y la vagina.
Segn su localizacin el elemento usado puede ser:
- En la nariz: bolitas, monedas, partculas metlicas, guisantes, etc.
- En la regin oral y faringea: pequeos cuerpos extraos puntiagudos (astillas de hueso, espinas de pescado, cerdas de
cepillos de- dientes, agujas, alfileres, uas, fragmentos de madera y de cristal) suelen enclavarse en las amgdalas, en la
base de la lengua o lateralmente en la faringe.
- En la laringe: pueden quedar detenidos y enclavados cuerpos extraos de bordes cortantes, puntiagudos o cuerpos extraos
de gran tamao.

- En la

trquea y bronquios: avellanas, agujas, uas, botones, monedas, bolitas, guisantes, fragmentos de plstico, etc.

- En el tubo digestivo: los nios (menores de 3 aos) suelen tragarse en los juegos, monedas, juguetes, etc.
- En el conducto auditivo externo: ms frecuentes en nios y enfermos psiquitricos. Se
dividen en: Orgnicos: papel, algodn, goma de borrar, semillas, insectos.
Inorgnicos: cualquiera que por su tamao pueda penetrar en el conducto auditivo externo.
- En la conjuntiva y crnea: partculas de hierro, arena, carbn, granos de cereales, pelos de oruga, etc. Estos pueden afectar la
conjuntiva bulbar o palpebral o epitelio corneal.
- En regin anal: la introduccin poco cuidadosa de un termmetro o una cnula de limpieza, etc.
POBLACIN OBJETIVO
Estos accidentes suelen ocurrir con mayor frecuencia en los primeros aos de vida, especialmente cuando los nios comienzan a caminar solos y
a llevarse a la boca o la nariz cualquier objeto que encuentran.
OBJETIVO
Brindar cuidados de enfermera ptimos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a la enfermedad
Disminuir las complicaciones del paciente peditrico con Obstruccin por un cuerpo extrao.
Disminuir la mortalidad del paciente peditrico que acude a la emergencia con un cuadro de Obstruccin por un cuerpo extrao.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

-Patrn respiratorio
ineficaz R/C
retencin de las
secreciones o
edema de las vas
areas, presencia
de cuerpo extrao.

El paciente
mantendr la
va area
permeable y
patron
respiratorio
adecuado.

-Alto riesgo de
asfixia R/C la
depresin del
sensorio y el
deterioro de la
funcin motora.

El paciente
mantendr la
va area
permeable.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Valore
la va

la permeabilidad de

area.
- Coloque al paciente en
posicin semifowler en
lateral de seguridad.
- Administre de
oxigenoterapia, si lo
requiere el paciente (GP A1).
- Realice
preparacin
psicolgica previo al
procedimiento.
- Vigile
signos de
compromiso respiratorio.
- Efectivice toma de radiografas.
- Efectivice y valore
gasometra arterial,
si
fuera
necesario
(GP A4).
- Brinde Eduacin
sanitaria al paciente
y familia.
- Participe en el
procedimiento de

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Insufi Mdico
cienc pediatra
ia
Cirujano
respiratoria. pediatra.
- Br
on
co
as
pir
- Insuficiencia
respiratoria.

GRADO DE
DEPENDENCIA

Grado III

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- SatO2> 95%.
FR normales.
- Neonatos: 60 x
- Lactantes: 40 a 50 x
- Pre-escol: 30 a 40 x

Tcnico de
radiologa
(toma de RX).
- Mdico
pediatra.

- Escolares: 20 a 30 x

Grado III

- SaO2 > 95%


- No signos
de
insuficien
cia
respiratori
a aguda.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Registre el cuerpo extrao


caractersticas, dimensiones y lesiones.

Ansiedad R/C
ambiente
hospitalario
desconocido,
tratamiento,
procesos invasivos.

El paciente
manifestar
disminucin
de la
ansiedad.

- Valore el nivel de
ansiedad del paciente.
- Tranquilice al paciente
adoptando una actitud firme y
comprensiva.

- Crisis
Psicologa
reactiva
(apoyo
situacional
teraputico)
del paciente.

Grado II

Disminucin del llanto.

Disminucin de la
irritabilidad.

- D seguridad al
paciente en un ambiente
adecuado.

Aumento de la
comunicacin.

- Acompae al paciente y familia,


permitiendo que expresen sus
angustias y temores al brindar

Ansiedad de los
familiares R/C
desconocimiento de
la obstruccin por
un cuerpo extrao,
procedimiento,
tratamiento y
pronstico del
estado de salud del
nio.

La familia
evidenciar
disminucin
de la
ansiedad.

- Valore el nivel de
ansiedad de los familiares.
- Facilite la permanencia de
personas significativas del
nio.
- Eduque a los familiares
sobre el procedimiento de la
atencin.

- Crisis
reactiva
situacional.

Psicologa
(apoyo
teraputico)

Grado II

Comunicacin y participacin
activa.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Riesgo de lesin El paciente


R/C caractersticas recibir
del cuerpo extrao. atencin
oportuna,
garantizando
el
menor
riesgo
posible.

Dolor R/C objeto del El paciente


cuerpo extrao.
referir alivio
de dolor de
ms de 50%.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Identifique caractersticas del


cuerpo
extrao a travs de la informacin.

COMPLICA
CIONES

- Necr
osis
o
herida de la
- Facilite la permanencia de
mucosa.
una persona significativa para
- Les
el nio.
in
- Provea de equipos y
de
materiales necesarios para
va
la extraccin del cuerpo
s
extrao.
ar
eas
- Instrumente el procedimiento.
.
- Monitoree al nio
-L
durante el
e
procedimiento.
si
- Brinde
educacin sanitaria
- Valore y monitoree el dolor.
- Shock
neurognico.
- Apoye emocionalmente al
paciente y a la familia.
- Administre analgsico segn
prescripcin mdica.

- Apoye al paciente en la
adquisicin de una posicin
antlgica.
- Coordine esquema de
analgesia.
- Valore la eficacia de las

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Medico
emergencista
de guardia.

Grado III

El paciente no evidencia
signos de dao agregado.

Coordinar con
pediatra
esquema de
analgesia.

Grado II

Paciente manifiesta dolor de


0 a 5 en una escala del 1al
10.

El paciente expresa
comprensin de los factores
causantes del dolor.

GUA PEDITRICA N 4
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA PARA LA ATENCIN PEDATRICA EN CRISIS CONVULSIVA
ASPECTOS GENERALES
Epilepsia: Estado patolgico crnico de etiologas mltiples, caracterizado por la presencia de crisis convulsivas recurrentes que no guardan
relacin ni con fiebre, no con lesiones cerebrales agudas.
Convulsin: Fenmeno paroxstico ocasional involuntario que puede inducir a la alteracin de la conciencia, movimientos anormales o
fenmenos autonmicos tales como cianosis, bradicardia y obedece a una descarga anormal en el SNC.
Crisis Convulsiva: Es un resultado de una descarga elctrica paroxstica del cerebro, si no se trata o se trata inoportunamente y/o
adecuadamente hay secuelas neurolgicas severas, llegando a producir inclusive la muerte.
Status Convulsivo: Intensificacin

paroxstica

de los sntomas. Son crisis convulsivas por ms de 30 minutos ms de 2 crisis inclusive sin

recuperacin de la conciencia.
POBLACIN OBJETIVO
La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes peditricos menores de 18 aos que acuden a la emergencia.
OBJETIVOS
- Unificar la atencin del nio que acude con un cuadro de Crisis Convulsiva.
- Brindar cuidados de enfermera ptimos, rpidos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a ste dao.
- Disminuir las complicaciones en el paciente peditrico con Crisis Convulsiva.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

Limpieza ineficaz de El
paciente
- Valore la permeabilidad de la
va y
las vas areas R/Cmantendr la
relajacin
de
lava
area patrn respiratorio, aspire
secreciones (GP A2).
lengua y acumulopermeable.
de secreciones.
- Instale tubo orofaringeo.
- Coloque al paciente en
posicin corporal ptima:
decbito lateral.
Patrn
respiratorioEl
paciente
ineficaz
R/Cmantendr el
hiperventilacin
ypatrn
con
disfuncinrespiratorio
neuromuscular.
dentro de los
valores
normales.

- Administre oxigenoterapia
segn
indicacion medica ( GP A1).
- Monitorice
FC,
FR, PA, SaO2,
Temperatura y peso.
- Observe los cambios
en
la
conciencia, orientacin y
comportamiento.
- Canalice una va
perifrica venosa con
catter de calibre
segn la edad del

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Bronc Evaluacin del


o
mdico
aspiracin.
pediatra.
- Insu
ficie
ncia
resp
irato
ria

GRADO DE
DEPEN
DENCIA

IV

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Va area
permeable.

- Ruidos
respira
torios
audible
s en
ambos
- campo
Saturaci
n de
oxgeno
mayor de
95%.
- FR

Normales:

Neonatos 50-60 x'


Lactantes:40-50x'
Pre-escolar: 30-40 X'
Escolares:20-30 X'

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

- Efectivice los anlisis


solicitados.
- Observe su
recuperacin
paciente.

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPEN
DENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

del

- Observe signos de alarma:


sensorio. otro episodio
convulsivo, insuficiencia
respiratoria, etc.
Riesgo de lesin
R/C movimientos
incontrolados,
sbita inesperada
prdida de la
conciencia.
Alteracion del
estado de
concienica R/C
indadecuada
oxigenacin
cerebral.

El paciente
se mantendr
libre de
lesiones
fsicas y una
adecuada
oxigenacin
cerebral.

- Imparta educacin
- Valore
los
factores
ambientales
de
riesgo:
barandas, colocar tubo de
mayo en boca, retirar
objetos peligrosos ,etc.
- Valore el nivel de
conciencia.
- Administre
(GP A1).

Oxigenoterapia

- Coloque al paciente
decbito lateral.
- Monitorice
control
funciones vitales.
- Monitorice
neurolgicos

en
de

signos
pupilas,

- Auto Evaluacin del


lesin mdico
.
pediatra.
- Tr
a
u
m
at
is
m
o
s.
-I
s
q

IV

- Escala de
Glasgow
peditrico:
TEC leve: >12
TEC Moderado:
9 12
TEC Grave: < 9

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

Hipertermia
R/C El
paciente
- Valore la temperatura
corporal del
aumento de la tasamantendr la
paciente.
metablica
ytemperatura
exposicin
adentro de los
- Monitorice la temperatura,
ambientes
lmites
FC, FR, SaO2 y peso.
excesivos calientes. normales.
- Aligere cubiertas del paciente.
- Administre antipirtico por
va IM segn prescripcin
mdica.

Ansiedad
parentalLa
familia
R/C
evidenciar
desconocimiento detranquilidad y
la
enfermedad,disminucin
tratamiento
yde
la
pronstico.
ansiedad.

- Aplique medios fsicos


mediante el bao de
inmersin.
- Valore
el estado de
ansiedad de la familia.
- Brinde apoyo emocional a la
familia.
- Explique
los
procedimientos y trmites
administrativos en
la
institucin.
- Incentive la participacin
directa de la familia, en la
recuperacin
del
paciente.

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN INTERDIS
CIPLINARIA

GRADO DE
DEPENDEN
CIA

- Crisis Evaluacin por


convulsiva.
mdico
pediatra.

IV

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Valores normales
de la temperatura:
Axilar: 36C a 36.5C
Oral: 36.5C a 37C

- St
atu
s
co
nv
uls
ivo
.

- Crisis
reactiva
situacional.

Rectal: 37C a 37.5C

Apoyo
teraputico del
psiclogo.

IV

- Comunicacin y
participacin
activa.

GUA PEDITRICA N 5
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDITRICO CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO
ASPECTOS GENERALES
Se denomina traumatismo encfalocraneano (TEC) a cualquier impacto sbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bveda
craneana o su contenido, con prdida de conciencia o sin ella. Los casos graves (con sntomas claros de sufrimiento central).
Por la complejidad del cerebro en su estructura y sus mecanismos intrnsecos, aquel es susceptible a varias formas de dao fisiolgico o mecnico.
Existen dos tipos de lesiones que determinan la extensin del dao, su gravedad y secuelas:
1. La lesin cerebral primaria,sobreviene como resultado de un dao mecnico directo infringido durante el trauma por fuerzas de
traslacin o rotacin. Consiste en el dao directo de clulas nerviosas, parnquima cerebral o vasos sanguneos. Su gravedad
depende del tipo y cantidad de energa transmitida. Se subdivide segn el mecanismo del golpe en: lesiones difusas, lesiones focales
de
desequilibrio metablico como hipoxia, hipercapnia, alteraciones en la presin arterial, infeccin o aumento de la presin intracraneal y
degradacin de la funcin neuronal.
La clasificacin del TEC se realiza a travs de la Escala de Coma de Glasgow que consta de tres caractersticas observadas: apertura ocular,
respuesta verbal y respuesta motora en cada grupo de edad. La sumatoria de 1315 indica un traumatismo cerebral leve, 912 traumatismo
craneal moderado y menor de 8, traumatismo craneal grave.
Las causas ms frecuentes son: accidentes de trnsito (alrededor del 75%), cadas ( 20%), lesiones deportivas (5%).

POBLACIN OBJETIVO
Nios menores de 18 aos.

OBJETIVO
Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio con TEC de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a
esta enfermerdad.
Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas al paciente peditrico con TEC.
Estandarizar la atencin de enfermera al nio con traumatismo encfalo craneano que acude a los servicios de emergencia.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Alteracin de la
capacidad adaptativa
intracraneal,
Alteracin de la
perfusin tisular
cerebral R/C
traumatismo,
hemorragia aumento
de la PIC secundario
a la prdida de
autorregulacin del
flujo sanguneo y
presencia de edema
cerebral, alteraciones
sistmicas.

META

El paciente
mantendr
signos
neurolgicos
estables.

El paciente
mantendra una
buena
perfusin
tisular.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Asegure la permeabilidad de la
va
area.
- Coloque en plano
inclinado con cabecera
de 30-45, ubique la
cabeza y el cuello en
posicin de linea media sin
flexin o extensin para
favorecer el retorno
venoso yugular, con
cabeza en lateral de
seguridad.
- Coloque un collarn
cervical para prevenir las
lesiones medulares
cervicales hasta que se
descarte el diagnstico.
- Administre oxigenotarapia (GPA1).
- Valore el estado
neurolgico con la escala de
coma de Glasgow modifi
cada. (GP E1).
- Examine pupilas del nio,
observe su tamao,
simetra, y reaccin a la luz.

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA

- Hipert Evaluacin por


ensin el pediatra de
intracra
emergencia,
neana.
intensivista.
-I
s
q
u
e
m
i
a
c
e
r
e
b
r
a
l
.

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

IV

- PAM > 60
mmHg
- PaO2 90-100
cm H2O
- PCO2 < 40
cm H2o
- Ph 7.35
7.45

Neurocirujano.

- HCO 3 - 2124 meq.

Cirujano.

- T 36.5 37C

Traumatlogo.

- Sat O2 >
95%

Anastesilogo.

- Glasgow 1315
- Postura
adecuada.

PA
- RN:
80/50mmHg.
- Lactan:
90/60mmHg
- Prees
co:
1 00/
60m
mHg.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

- Observe la adopcin de
posturas
anormales
indicadoras
de
decorticacin y descerebracin.
- Monitorice la gasometra arterial.
- Monitorice la tensin
arterial, frecuen cia
cardaca, temperatura y
patrn respiratorio
y
- Shock - PCR
valore
sus
alteraciones.
- Observe la presencia de
edema
periorbitario,
hematoma en prpados,
equimosis en
regin
mastoides o laceraciones.
- Observe la presencia de
cualquier drenaje
por
odos y nariz. Registre sus
caractersticas.
- Evite cualquier maniobra de
Valsalva: tocer, estornudar,
pujary otros que disminuyan

INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Monitorice la T corporal
mantenga la
normotermia.
- Asegure una PAM > de 60
mmmHg.
- Administre corticoides,
terapia
diurtica e hidrolectroltica,
manitol , vasopresores para
estabilizar PA. segn
indicacin mdica.
- Valore
la glicemia,
registre y comunique en
caso de anormalidad.

Disminucin del gasto El nio


cardaco R/C prdida mantendr
de la volemia,
parmetros
traumatismo.
normales de
funiones
vitales.

- Monitorice Hcto.
- Realice la preparacin
preoperatoria.
- Verifique que el
formato de
- Inspeccione al nio, en busca
- Izque Evaluacin de
de
mia pediatra de
hemorragia y su causa.
cerebral.
emergencia.
- Evale la circulacin
utilizando parmetros : color
de la
piel, P/A, pulso,
llenado capilar, nivel de
conciencia, gasto urinario,

- Shock

IV

Preparacin preoperatorio ptimo y


oportuno.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Instale
venosos
perifricos,
segn
procedimientos.

dos
gua

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

accesos
de
- Llenado
capilar <
2
segundo
s.

- Realice extraccin de
muestras de sangre antes
transfundir lquidos para
grupo sanguneo, Hg.
Glicemia, pruebas cruzadas.
- Realice expansin de la
volemia administrando
lquidos endovenosos
cristaloides tibios segn
protocolo mdico.
- Realice transfusin
sangunea o sus derivados
tibios segn prescripcin
mdica.
- Monitorice la
P/A, FC y
caracters ticas
del
pulso
y
temperatura
corporal.

- Shock
.

- Gasto
urinario >
de
1cc/kg./h
ora
- T 36.-36.8C
- Glicemia: 80
y 120 mg/ dl.

- Par
o
Car
dio
res
pir
ato
rio.

- Hcto. 33-36
- No cianosis
perifrica

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Evale
el
estado
hemodinmico a
travs de el color de la piel, pulsos
perifricos, ingurgitacin
yugular,
llenado capilar, sudoracin.
- Coloque sonda foley
(GP D1).

- Gasto urinario > de


1cc/kg./hora

- Mida gasto
urinario.
Limpieza ineficaz de Nio
vas areas R/C
mantendr las
presencia de
vas areas
secreciones, sangre permeables.
y/o cuerpos extraos.

-- Administre
inotrpicos
Asegure permeabilidad
de va
area.
- S el nio no est
politraumatizado, realice
maniobra de
traccin
mandibular y verifique la
colocacin del collarn rgido
o de Filadelfia.
- Realice
extraccin de
cuerpos extraos
como
restos
de
alimentos,
secreciones,
piezas
dentarias,
fragmentos
seos, entre otros.
- Mantenga la cabecera
elevada de 30- 35.

- Insufie Coordine
ncia evaluacin por
respiratoria.
neurocirujano.

- Hipoxi
Cirujano.
a
Intensivista.
- PCR
Pediatra.
Anastesiolgo.

IV

- V
as
a
re
as
pe
r
m
ea
bl
es
- Buen PMV en
ACP
- FR: RN: 60x'
- Lactantes: 4050x'
- Preescolar.
30x'

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Coloque cnula orofarngea o


de
Guedel, de tamao adecuado para la
edad, en caso de estar inconsciente,
excepto en cas o de sospecha de
fractura de base de crneo.
- Administre oxgeno (GP A1).
- Observe y registre
caractersticas de las
secreciones.
Patrn respiratorio
El paciente
ineficaz Alto riesgo de mantendr
aspiracin R/C
buena
depresin del sistema oxigenacin
respiratorio, ausencia sin evidencia
de flujo de aire,
de aspiracin.
inestabilidad de los
msculos
respiratorios, prdida
de conciencia.

- Monitoree : FC, FR,


- Evalue patrn
respiratorio,frecuencia
respiratoria y movimientos torxicos,
presencia de respiracin de Cheyne
Stokes, hiperventilacin.
- Proporcione ventilacin con
la bolsa autoinflable o
amb, con mscara
adecuada para la edad y
tamao del nio.
- Administre oxgeno al 100%
- Monitorice la FR y la
saturacin de oxgeno.
- Valore
aspiracin

signos de
(cianosis,

- Broncoas
piracin.

Coordine con
neurocirujano
para evaluacin.

IV

- Satura de
O2 >95%
FR
- RN: 60x'
- Lactantes: 4050x'
- Preescolar.
30x'
- Escolar :
20x'
- FC: RN: 160
x^
- Lactantes.
14x'
- Pre-escolar:
120x'

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

IV

- Diuresis
horaria =
<10 kg= 0.5-5ml /kg/h
>10 kg= 12-18 cc/m2/h

- Coloque Sonda orogstrica (cuando


se sospecha fractura de base de
crneo) onasogstrica para disminuir
la distensin (GP C1).
Riesgo de dficit de El paciente
Volumen de lquidosmantendr un
R/C
vmitos,adecuado
incremento
devolumen
metabolismo,
hdrico
perdidas
anormalescirculante.
(sangrado, otorraquia)
sudoracin.

- Controle el peso y talla del


paciente.

- Deshi Coordine con


dra
neurocirujano.
tacin.

- Verifique la permeabilidad
de la va perifrica con un
catter de grueso calibre.
- Monitoree
la
diuresis
horaria y la concentracin de
la orina.
- Valore
signos
y
sntomas de deshidratacin
(sensorio, aumento de
la
densidad urinaria, oliguria
y otros).
- Realice y registre el BHE
del pacte.
- Realice la resposicin de
fluidos de acuerdo a sus
necesidades,
segn
protocolo mdico.

-S
h
o
c
k
h
i
p
o
v
o
l

m
i
c
o

Coordinar con
pediatra para
manejo de
lquidos y reto de
fluidos.

- Densidad
de la orina
en limite
normal:
1010-1013
cm H2O
- BH: 0
positivo
- Ausencia
de signos
de
deshidrat
acin

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Riesgo de lesin R/C El paciente


desequilibrio
mantendra
hidrolectroltico.
equilibrio
electroltico.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA

- Realice extraccin de muestra


- Acido Coordine con
de
sis y neurocirujano
sangre para monitoreo de gases
alcalosis
para evaluacin.
arteriales y electrolitos.
respiratoria.

- Monitoree control de
signos vitales: FC, FR, P/A.
Valore signos de compromiso electroltico.
Administre fluidos por indicacin mdica.
Verifique la permeabilidad perifrica
Controle Balance Hidrico Estricto.
Realice registro de enfermera.

- Ac
ido
sis
y
alc
alo
sis
i
m
et
ab
li
ca.

Coordine con
pediatra para
correccin de
lquidos y
electrolitos.

GRADO DE
DEPENDENCIA

IV

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- PaO2 90-100
cm H2O
- PCO2<40 cm
H2o
- PH: 7.35
7.45
Electrolitos:
- Na =
140mEq/L
- RNT 2-6
mEq/kg/d
- Lactante:2-4
mEq
- Escol
ar
100150
total
da.

K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt.


- RNT 2-6
mEq/kg/d
- Lactante:2-3
mEq
- 1 a 11 2-3

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Alteracin de la
termorregulacin R/C
Traumatismo,
Deshidratacin.

META

El paciente
mantendr la
temperatura
dentro de
lmites
normales.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Monitoree la T corporal.
- Mantenga la normotermia,
evitando hipertermia, en
caso de presentarse utilice
medios fsicos, hielo si
es necesario y
antipirticos con
prescripcin mdica.

Riesgo de alteracin El paciente


- Realice
cambios
de
posicin en
de
la
integridadmantendr piel
cutnea
R/Csana y libre de bloque segn la necesidad del nio.
disminucin
en
la infecciones
- Valore la
presencia o
perfusin tisular.
durante el
aparicin de zonas de
perodo de
presin:
enrojecimiento,
inmovilidad.
palidez.
- Valore constantemente la
integridad de la piel y
cambios de posicin.
- Mantenga en reposo y
soporte de articulaciones
con lesiones agudas.
- Instruya al
paciente y
familiar responsable sobre
el manejo

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA

- Aume Coordine con


nto de neurocirujano
la PIC.
para evaluacin.
-M
u
e
r
t
e
- Ulcera Coordine con
s por neurocirujano
presin.
para evaluacin
del fisioterapista.
- Infecci
ones.

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

IV

- T 36.5 a 37C

IV

- Ausencia de
zonas de presin.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Realice curaciones con


solucin
salina en los sitios de salida de LCR,
deje cubierto con apsito estril,
cuantifique y registre las prdidas.
- Realice curacin en otras
heridas que pueda tener
el nio utilizando solucin
salina y apsito estril.
Potencial riesgo de
El paciente no
infeccin R/C
presentar
alteracin de las
infecciones.
barreras naturales del
organismo,
procedimientos
invasivos.

- Coloque en reposo y
- Mantenga
tcnica
asptica en la
manipulacin de catteres y dems
procedimientos invasivos.
- Monitoree la temperatura
corporal
- Administre
antibiticos
segn prescripcin mdica.
- Busque en la piel sitios de
infeccin: rubor,
calor
o secreciones, en la
entrada de catteres.
- Ausculte
en busca de
focos neumnicos
y
observe y registre la

- Infecci Coordine con


n
neurocirujano
intrahos
para evaluacn
pitalaria.
por CIIH.
- Ne
um
oni
a
nos
oco
mia
l.
- Shock
.

IV

Manejo de de tcnica
asptica en todos los
procedimientos.

T 36.5 a 37C
Cultivos: negativos.

Rx de torax dentro de
lmites normales.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

IV

Disminucin del llanto.

- Realice
aseo oral con
antisptico o
solucin bicarbonatada. Mantenga la
piel hidratada.

Ansiedad/temor R/C
separacin del
sistema de apoyo
habitual, ambiente
hospitalario
desconocido,
procedimientos
invasivos.

El paciente
manifestar
disminucin de
la ansiedad.

Ansiedad familiar R/C La familia


Dficit de
disminuir su
conocimientos ante el ansiedad .
evento traumtico.

- Vigile las caractersticas de


la orina: color,
olor
y
la
presencia
de
- Valore el nivel de ansiedad del
nio.
- Facilite la permanencia de una
persona significativa que
acompae al nio.

- Crisis
reactiva
situacional.

Evaluacin de
Neurocirujano
Pediatra.

Aumento de la
comunicacin
personal.

- Tranquilice al paciente
adaptandouna actitud firme y
comprensiva.
De seguridadalal paciente.
-- Acompae
paciente y
familia
permitiendo que exprese todas sus
angustias y temores brindando apoyo
emocional.
- Estimular el contacto fsico
conel nio durante el periodo
convalecencia.
- Brinde
educacin
sobre
los
procedimientos que
requiere el nio por su estado

Crisis reactiva
situacional.

Evaluacin de
Neurocirujano
Pediatra

IV

Disminucin de la
irritabilidad.
Comunicacin y
participacin activa de
los padres.

GUA PEDITRICA N 6
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN POLITRAUMATISMO PEDITRICO

ASPECTOS GENERALES
El paciente politraumatizado constituye hoy un grave problema de salud pblica, dados los altos ndices de accidentes trnsito queocurren en el Per.
El alto costo biolgico y econmico que genera la atencin del trauma, no solamente en el tratamiento del estado agudo sino tambin en la rehabilita
obliga a un manejo inicial coordinado y disciplinado por parte del equipo de salud, tanto en la fase prehospitalaria como en el nivel hospitalario.
Los cuidados del paciente politraumatizado comienzan con la evaluacin primaria que incluye la va area, con las respectivas precauciones en
cuanto a la columna cervical, la respiracin, la circulacin y un breve examen neurolgico.
POBLACIN OBJETIVO
La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes peditricos menores de 18 aos que acuden a los servicios de Emergencia.
OBJETIVO
Estandarizar la atencin que brinda el profesional de enfermera al nio politraumatizado que acude a los servicios de Emergencia.
Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio politraumatizado de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos asociados.
Manejar la inestabilidad del paciente peditrico que acude a emergencia con cuadro politraumatizado.
Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente peditrico politraumatizado.
Disminuir la mortalidad de pacientes peditricos que acuden a la Emergencia con cuadro politraumatizmo.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Alteracin de la
perfusin tisular
cerebral, renal,
pulmonar, cardiaco.
Riesgo de
disminucin del
gasto cardiaco R/C
traumatismo,
compresin de
vasos sanguneos,
respuesta simptica
por stres, aumento
de la PIC y lesiones
cerebrales,
disminucin de la
precarga secundaria
a hemorragia.

META

El paciente
mantendr
adecuada
capacidad
adaptativa
intracraneal y
adecuada
perfusin
tisular.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Asegure la permeabilidad de
la va
area.
- Coloque en posicin plano
inclinado de 30-45 con
cabeza en lateral de
seguridad.
- Coloque collarn cervical.
- Administre oxgeno (GP A1).
- Valore
el
estado
neurolgico con la escala
de coma de Glasgow
modificada (GP E1).
- Coloque acceso vascular
doble con catters de calibre
grueso. En casos de
canalizacin dificil, asistir al
mdico en el acceso
intraseo (en nios menores
de cinco aos) o en
el acceso a la ena por venoiseccin.

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Hiper Evaluacin del


tensi pediatra
n
emergencista e
intensivista
intracraneana.
Cirujano,
neurocirujano,
-I
traumatlogo
s
q
u
Asistencia del
e
Tcnologo de
m
laboratorio y
i
RX.
a
c
e
r
e
b
r
a
l.

GRADO DE
DEPENDENCIA

IV

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- El paciente
evidenciar:
- PAM 60
mmHg.
- Ph 7.35
7.45.
- PaO2
90-100
cm H2O.
- PCO2 37
cm H2o.
- HCO 3
- 2124
meq/lt.
- Sat O2 95100%.

Intervencin de
la Enferera de
SOP.

- T 36.5 37C.
- Glasgow
13-15.
- FC:

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Monitorice la gasometra
arterial, Hb,
Hto. y glicemia

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Hcto. 3336.

- Monitorice funciones vitales


- Aplique presin directa
sobre el sitio sangrante con
una compresa estril o un
vendaje compresivo en
caso de hemorragia
externa.

- Evalu signos de
taponamiento cardiaco como
hipotensin, ingurgitacin
yugular, disminucin de los
ruidos cardacos.

- Evale
en el paciente:
estado
de
conciencia,
llenadocapilar, coloracin de
la piel y la temperatura
corporal.
- Coloque sonda vesical (GP

- PA:
RN:
80/
50m
mHg
.
- Lact
ante.
90/
60m
mHg.
- Prees
colar
100/6
0mm
Hg.
- Escol
ar
110/
60m
mHg.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

COMPLICA
CIONES

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Previa evaluacin de las


contraindicaciones del procedimiento,
tales como sangrado genital o trauma
plvico, monitoree el estado de la
volemia, la diuresis 1 mL/kg / hora en
el paciente peditrico.
- Mantenga ambiente bajo en
ruidos y luz.
- Evite maniobra de mansalva.
- Valore signos de
aumento del PIC (FC,
PA).
- Administre
vasopresores para
estabilizar PA. segn
prescripcin mdica.
Administre corticoides,
terapia diurtica e
hidrolectroltica, manitol,
vasopresores para
estabilizar PA, segn protocolo mdico.
- Valore la
glicemia, registre
comunique en caso
anormalidad.

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Verifique

Alteracin en el
intercambio
gaseoso.

El paciente
mantendr
patrn
respiratorio
de acuerdo
la edad.

que el
formato
de
consentimiento informado haya sido
firmado por el familiar.
- Asegure que el traslado a
SOPE se realice en forma
adecuada y con los insumos
- Asegure apertura de la va area
mediante elevacin del mentn por
traccin
de la
mandbula, sin
hiperextensin del cuello. Retirar
a cuerpos extraos.

COMPLICA
CIONES

Limpieza ineficaz de
vas areas R/C por
obstruccin de la va
area. presencia de
Nio
secreciones y/o
mantendr
cuerpos extraos.
las vas
areas
permeables.

- Realice aspiracin de
secreciones oro faringe,
nasofaringe
y
endotraqueales (GP A2),
previa oxigenacin y
sedacin.
- Inmovilice el cuello con
un collar rgido.
- Coloque cnula
orofarngea o de Guedel,
de tamao adecuado para la
edad, en caso de estar
inconsciente, excepto en

- Insu
ficie
ncia
resp
irato
ria.
- Hipox
emia.

Coordine con
el
neurocirujano
el manejo de la
va area,
intubacin
endotraqueal.

Evaluacin del
pediatra
emergencista e
intensivista.

IV

- Vas
are
as
per
mea
bles
.
-- Buen
PMV
Preescolar.
30 x'.
- Escolar :
20x'.
- Sat O2 >
95 %.
- Perfusin
tisular <2 seg.
- CO2
:
1420

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA
- Administre oxgeno a
concentraciones altas
mediante un dispositivo de
bolsa y vlvula (100%)
o con mscara de Vernturi(50%) (GP A1).

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

Anastesilogo

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Saturacin >95%.

- Observe y registre
caractersticas de las
secreciones.

Alteracin de la
ventilacin:
hipoventilacin alveolar
R/C, obstruccin
mecnica, lesin de
estructura anatmica
(lesin de mdula
cervical, hemo-

El paciente
mantendr
buena
perfusin
tisular.

- Realice monitoreo no
invasivo: FC, FR,
saturacin de O2. CO2 Y
PA.
- Verifique la permeabilidad
de la va area.
- Exponga el pecho del
paciente e inspeccione los
movimientos respiratorios y
determinar la frecuencia
respiratoria.
- Si no hay respiracin
espontnea, realice la
reanimacin bsica y
avanzada. Asistir al
mdico en la intubacin
endotraqueal.

- PCR
- Neu
motor Coordine
- Izque
mia. evaluacin por
- Insu cirujano
ficie pediatra para
ncia drenaje
resp toracico para
irato evaluacin.
ria.
Pediatra.
Intensivista.

IV

- Perfusin
tisular
< 2 seg.
- No
cianosis.
- Buen
pasaje
de
murmul
lo
vesicul

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

neumotrax,
trax inestable,
contusin
pulmonar).
Dficit de la
oxigenacin
tisular, R/C
aumento de la
demanda de
oxgeno y
disminucin del
aporte.

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Si hay respiracin espontnea,


administre oxgeno a
concentraciones altas con un dispo
sitivo de bolsa y vlvula (100%) o
con mscara Venturi (50%).
- Valore signos de
neumotrax a tensin.
- Participe con el mdico en la
colocacin del drenaje
torxico.

- Monitoree el patrn respiratorio.


- Cubra la herida torxica
con una gasa estril, slo
en tres extremos. El
extremo libre permite la
presin negativa y evita
neumotrax a tensin.
-Monitoree

signos de
alarma:
ausencia del murmullo
vesicular del lado afectado,
hiperresonancia, dificultad
respiratoria,
cianosis,
aleteo nasal, taquicardia,
hipotensin sudoracin,
ingurgitacin de venas

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
Anastesilogo.

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Preescolar.
30x'
- Escolar :
20x'
-Ausencia de
sangrado.
- Aus
enci
a de
sign
os
de
neu
mot
orax
.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Alto riesgo de
El paciente
aspiracin R/C
mantendr
depresin del
buena
sistema respiratorio, oxigenacin.
obstruccin de la va
area o edema.
inestabilidad de los
msculos
respiratorios,
El paciente
prdida de
no
conciencia.
evidenciar
signos de
aspiracin.

INTERVENCIN DE ENFERMERA
- Evale patrn respiratorio,
frecuencia respiratoria y
movimientos torxicos
presencia de respiracin de
Cheyne
=Stokes, hiperventilacin.

- Proporcione ventilacin con


la bolsa autoinflable o amb,
con mscara adecuada para
la edad y tamao del nio.
- Administre oxgeno al 100%.
- Monitorice la frecuencia
respiratoria y la saturacin
de oxgeno.
- Valore

signos
de
aspiracin
(cianosisy otros).

- Coloque Sonda orogstrica


(cuando se sospecha
fractura de base de crneo)
o
nasogstrica
para
disminuir la distensin (GP

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Insufi Evaluacin de
cienci pediatra
a
emergencista
respiratoria.
Coordine con
-B
neurocirujao
r
para manejo de
o
RCP.
n
c
o
Coordine
a
evaluacin por
s
neurocirujano.
p
ir
a
c
i

n
.

- PCR

GRADO DE
DEPENDENCIA

IV

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Vas
areas
permeables
- Buen
PMV
en
ACP
- Hcto: 33-36
- Sat O2 >
95%
- FR: RN:
60x'
- Lactan: 4050x'
- Preescolar.
30x'
- Escolar :
20x'

- PA:
RN: 80/ 50mmHg.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Riesgo potencial de
hipotermia r/c
disminucin de la
perfusin tisular y
las medidas de
reanimacin.
exposicin
prolongada al medio
ambiente.

El paciente
mantendr la
temperatura
dentro de
lmites
normales.

Dolor R/C
estimulacin de las
terminaciones
nerviosas. Lesin
tisular por agentes
lesivos.

Paciente
manifestar
disminucin
de signos de
dolor.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Monitoree la T corporal.
- Conserve la temperatura
corporal.
- Evite la hipotermia por
exposicin prolongada. En lo
posible, colocar cobijas
trmicas, administrar
lquidos endovenosos y
sangre calientes
- Evale
las caractersticas del
dolor.
- Mantenga al paciente en
alineacin corporal y cama
dura.
- Movilizacin en bloque
- Administre
analgsico segn
prescripcin mdica.
- Evale
mediante la escala
modificada de coma de
Glasgow la severidad de la
lesin (GPE1). Administre
analgsico segn prescripcin
mdica

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Conv Coordine con


ulsionneurocirujano
es. para
evaluacin.

GRADO DE
DEPENDENCIA

IV

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

T > 36.2 C

- Izque
mia.
-M
u
e
r
- Shoc Evaluacin del
k
neurocirujano,
neurognico. intensivista,
emergencista.
-A
r
r
i
t
m
i
a
c
a
r
d
i

IV

Escala de dolor de 1
al 10 el paciente
manifestar de 0-5.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Riesgo potencial de
lesin de la
integridad de la piel
relacionado con
inmovilidad
secundaria a
parlisis y dficit de
la perfusin tisular.

META

Nio
mantendr
integridad
cutnea.
El paciente
mantendr
una piel sana
y libre de
infecciones.

Mltiples lesiones.
Deformidad del
tejido seo.

Riesgo de infeccin El paciente


R/C objetos
no presenta
empalados en la
infecciones.
pared torxica,
pared abdominal,
extremidades,
cuerpos extraos,
procesos invasivos.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Realice cambios de
posicin en
bloque segn la necesidad del nio.
- Valore
la presencia
o
aparicin de zonas
de
presin
: enrojecimiento,
palidez.

COMPLICA
CIONES

Ulceras de
Infecciones

INTERVEN
CIN
INTERDISCI

GRADO DE
DEPENDENCIA

Coordine con
neurocirujano
evaluacin de
fisioterapista.

IV

- Sepsi Evaluacin de
s.
neurocirujano
- Sho Cirujano
Traumatlogo
ck
hipo Anastesilogo
vol
mic
o.

IV

Escaras.

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Ausencia de zonas
de presin.
Ausencia de zonas
de lesin cutnea.

Septicemia.

- Mantenga humectada la
piel y no utilice cremas
grasosas.
- Coloque rollos y bolsas de
agua en las zonas de
mayor presin.
- Mantenga la mdula espinal
en forma lineal por medio
de la tabla para
inmovilizacin espinal.
- Oxigene al paciente.
- Realice curacin en otras
heridas que pueda tener el
nio
utilizando
solucin
salina y apsito estril.
- Mantenga tcnica
asptica en la
manipulacin de catteres y
dems procedimientos
invasivos.

- Uso de
tcnica
asptica
en todos
los
procedi
mientos.
- T 36-36.5

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Busque en la piel sitios de


infeccin
(rubor, calor o secreciones) en la
entrada de catteres.
- Ausculte en busca
de
focos neumnicos, observe
y registre la presencia
de
secreciones
respiratorias.
- Realice
aseo
oral
con
antisptico o solucin
bicarbonatada. Mantenga
la piel hidratada.
- Vigile las caractersticas de
la orina: color, olor y
presencia de sedimento.

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

Evaluacin de
pediatra de
emergencia.

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Cultivos:
negativos.
- Rx de
torax
dentro
de
lmites
normale
s.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Riesgo de alteracin El paciente


del volumen
mantendr un
sanguneo r/c
adecuado
hemorragia
volumen
contenida en
hdrico
extremidades,
circulante.
sangrado interno
abdominal o plvico.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Controle el peso y talla del


paciente.

- Verifique la permeabilidad
de la va perifrica con un
catter de grueso calibre.
- Monitoree la diuresis
horaria y la concentracin
de la orina.
- Valore
signos
y
sntomas de deshidratacin
(sensorio, aumento de la
densidad urinaria, oliguria ,
y otros).
- Evalue y registre
sangrado.
- Realice y
registre
el BHE del paciente.
- Realice la resposicin de
fluidos de acuerdo a sus
necesidades,
segn
protocolo mdico.

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Shoc Coordinar con


k
neurocirujano
hipovolemico. para
evaluacin.

- PCR.
Coordinar con
pediatra para
manejo de
lquidos y reto
de fludos.

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

IV

- Diuresis
horaria=
< 10 kg. = 0.55ml/kg/hora.
> 10 Kg. = 12 a
18 cc /m 2/ h.
- Densidad
de la
orina en
Lmite
normal:10
10-1013
cm H2O.
- BH:
POSITIVO

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

Riesgo de lesin r/c El paciente


- Realice extraccin de
muestra de
desequilibrio
no evidenciara
sangre para monitoreo de gases
hidrolectroltico
lesion por
desequilibrio arteriales y electrolitos.
hidroelectrolti
- Monitoree control de
co.
signos vitales: FC, FR,P/A.

Ansiedad/temor r/c
separacin del
sistema de apoyo
habitual, ambiente
hospitalario
desconocido,
procedimientos
invasivos.

El paciente
manifestar
disminucin
de la
ansiedad.

Ansiedad familiar
La familia
R/c Dficit de
disminuir
conocimientos ante su ansiedad.
el evento.

- Valore
signos de
compromiso electroltico. - Valore el nivel de ansiedad del
nio.
- Coordine para la
permanencia del familiar
como programa
madreacompaante.
- Tranquilice al paciente
adaptando una actitud firme
y comprensiva.
- D seguridad al paciente.
- Acompae al paciente y
familia permitiendo
que
exprese todas sus angustias
y
temores brindando
apoyo emocional.
- Estimule el contacto

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

- Acido Coordinar con


sis pediatra para
respiratoria, correccin de
metabolica.
lquidos y
electrolitos.
- Alc
alo
sis
res
- Cri coordinar con
sis mdico
re
pediatra y
act psiclogo de
iva guardia.
sit
ua
Coordine con
cio el
nal neurocirujano
.
el apoyo a los
familiares
mediante la
explicacin de
la evolucin del
estado de
salud.
- Cri
sis
re

GRADO DE
DEPENDENCIA

IV

IV

IV

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

BHE + - 50

- Disminu
cin del
llanto.
- Aume
nto de
la
comun
icaci
n
perso
nal.

- Disminuci
n de la
irritabilida
d.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Brinde
educacin
sobre
los
procedimientos que requiere el nio
por su estado de salud.
- Explique la importancia
del uso de monitores, tubo,
catteres y otros.
- Facilite la participacin de
la familia en los cuidados

COMPLICA
CIONES

INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA

GRADO DE
DEPENDENCIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

III GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN EMERGENCIAS


Y DESASTRES

2006

Gua de procedimientos

GUAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERA (GP)

GP A1

Guas de procedimientos de Enfermera en oxgenoterapia.

GP A2

Guas de procedimientos de Enfermera en aspiracin de


secreciones.

GP A3

Guas de Procedimientos de Enfermera en nebulizaciones.

GP A5

Guas de Procedimientos de Enfermera en fisioterapia

respiratoria.
GP B1

Guas de Procedimientos de Enfermera en electrocardiograma.

GP B2

Guas de Procedimientos de Enfermera en RCP.

GP B3

Guas de Procedimientos de Enfermera en medicin de PVC.

GP C1

Guas de Procedimientos de Enfermera en sondaje nasogstrico.

GP C2

Guas de Procedimientos de Enfermera en lavado gstrico.

GP C3

Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de enema.

GP D1

Guas de Procedimientos de Enfermera en cateterismo vesical.

GP E2

Guas de Procedimientos de Enfermera en monitorizacin de la


presin intracraneana.

GP F1

Guas de Procedimientos de Enfermera en administracin de


frmacos.

GP H

Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de

vendajes.
GP K

Guas de Procedimientos de Enfermera en sujecin mecnica.

GUA DE PROCEDIMIENTO A1
OXGENOTERAPIA
Descripcin
Consiste en proporcionar a los tejidos con dficit de oxigenacin a nivel alveolar, el
oxgeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxgeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia.
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacin (el pulmn est normal la falla es a nivel
muscular), hipoxemia no asociada a hipoventilacin (O2 alveolar reducido, deficiencia
en la funcin alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o intoxicacin con
monxido de carbono, desequilibrio, ventilacin perfusin, insuficiencia circulatoria),
hipotensin, bradicardia, respiracin superficial, hipoventilacin, cianosis, paciente
portado de trauma en uno o ms rganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusin.
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusin, inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia,
taquipnea e hipertensin, posterior a administracin prolongada de oxgeno.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipo y material

Cnula binasal, mscara de oxgeno, equipo de ventura.

Baln de oxgeno, de no tener sistema empotrado.

Equipo de aspiracin.

PROCEDIMIENTO
1. Explicar
2.

al

FUNDAMENTO

paciente

sobre

el

el

temor

facilita

procedimiento y tener el equipo listo.

su colaboracin, ahorra tiempo y

Colocar

energa.

seales

de

Prohibido

fumar, oxgeno en uso.


3.

1. Disminuye

Educar al paciente al respecto de

2. Evita
accidentes.

la indicacin de no fumar.
4.

Verificar la orden mdica (cantidad


Lavarse
manos.

4. Asegurar

las

Verificar

el

funcionamiento

cantidad suficiente

del

oxgeno

empotrado o en baln.
7.

dos

estril

tercios,

humidificador

la

cantidad

de

la

trasmisin

de

microorganismos.
6. Evita

contratiempos

facilita

una atencin ms rpida al paciente.

con

hasta

conectar
el

los
el

medidor de

flujo.

7. Proporciona
deja
agua

Conectar el medidor de flujo con


una fuente

de

verificar
medidor

el funcionamiento del
del

flujo

humidificador.
flujo

oxgeno
y

del

Seleccionar

el

oxgeno

agua corriente
evita

hmedo.

o solucin

depositar los

direccin

9.

paciente

Llenar el frasco humidificador con


agua destilada

8.

al

oxgeno necesario.
5. Reduce

6.

seguridad

y visitantes.

y presin).
5.

3. Promueve

que

salina

minerales.
aquel fluya

retrgrada

El

hacia

El
en
el

medidor de oxgeno.
8. Asegura que
funcione.

el

equipo

de oxgeno prescrito.

Conectar
mscara de

la

tubuladura
oxgeno

de

la

con

el

humidificador y el medidor de flujo.


10. Abrir la
oxgeno.

llave

oxgeno

humidificado

la mscara.

de

abajo de las fosas nasales, en direccin


hacia el piso.

9. Entra

10. Inicia el flujo de


gas.
12. Colocar
la conexin

detrs

orejas y debajo del mentn.

de

las

13. Si se usa mascarilla,


la

nariz,

ajustando

boca

colocarla sobre oxgeno.


y
mentn,

la banda elstica alrededor

de la cabeza.

12. Fija la cnula para que no se deslice


por los movimientos.
13. Mantiene

la

concentracin

de

oxgeno evitando la fuga por los


bordes de la mascarilla.
esta

utilizando

reservorio,
14. Comprobar el flujo de oxgeno.

cubra

Si

se

la mscara

de

su

dedo ndice

pulgar con un pao limpio y

ocluya la abertura de la bolsa de


15. No

cerrar

los

agujeros

de

las

mascarillas.

reserva para que el O2 fluya hasta


llenar la bolsa antes de colocarla en
el paciente.

16. Recordar al paciente y familiar los


riesgos de fumar en la habitacin.
17. Lavarse las manos.

14. Asegura concentracin de


prescrito.

en

caso

sea

bixido

de

necesario.
15. La

18. Realizar las notas de enfermera.

Ajustar

oxgeno

acumulacin

carbono puede
sofocacin
16. El

de

conducir

la

del paciente.

oxgeno

puede

producir

combustin y ocasionar un incendio.


17. Reduce

la

trasmisin

de

microorganismos.
18.Permite

una

informacin

oportuna

sobre la evolucin del paciente.

GUA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIN DE SECRECIONES
Descripcin
La aspiracin de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccin de
secreciones traqueobronquiales

a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccin de

las vas respiratorias y por ende, del proceso de ventilacin externa.


Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser.
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacin (TET, tubo de mayo).
Contraindicaciones
No existen.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipo y material

Un equipo de aspiracin.

Dos envases para agua estril.

Una sonda de aspiracin.

Guantes estriles.

Gasas estriles.

Mascarilla.

PROCEDIMIENTO
1. Explicar

al

paciente

FUNDAMENTO
sobre

el

1. Favorece

procedimiento a realizar.

la

colaboracin

participacin

del

paciente.

Proporciona confianza
seguridad
2.

Verificar

el

equipo, debe

funcionamiento

del

estar

su

listo

para

2.

tiempo

energa.

Las

aberturas de la sonda impiden la

irritacin de la mucosa al distribuir

guantes).

Presin no mayor de

la presin

Lavado
manos.

negativa de aspiracin

en diversas partes.

de
3.

Evita

la

grmenes
4.

el procedimiento.

uso (aspirador, frasco, sonda estril


120mmHg.
3.

Ahorra

en

Colocarse
estriles.

los

guantes

la

orofaringeo
necesario,
agua

sonda
y

previa
girando

nasal

nivel

si

fuera

lubricacin
con

de

y contaminacin

del

equipo.

5.Encender el equipo de aspiracin e


introducir

diseminacin

con

suavidad

manteniendo la cabeza lateralizada.

4.

Evita
el
riesgo
contaminacin.

5.

Las

vas

de

respiratorias

estn

cubiertas de una mucosa que se


lesiona

fcilmente

mecnicos.
cabeza

La

evita

con

medios

posicin
que

de

la

la

lengua

obstruya la entrada de la sonda.


6. Repetir no ms de tres veces
proceso
periodo

de

aspiracin

por

el
un

no mayor de 15 segundos

por aspiracin.
limpieza y secar con la gasa estril.
las

repeticin

permite

secreciones

del

despejar

areas

7. Colocar la sonda en agua para su


8. Observar

6. La

secreciones

procedimiento
las

vas

eliminar
y

las
sustancia

extraas.

(color,

cantidad, consistencia).
9. Apagar

el

equipo

de

Aspiracin,

descartar la sonda y gasas.

8. La identificacin de las caractersticas


es parte de la valoracin del pacientes.

entre el equipo de salud.

GUA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcin
La nebulizacin permite la administracin teraputica en fino de partculas de agua o
medicamento mediante la presin de O2 o aire en forma de vapor.
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias;
respiraciones profundas ineficaces; y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipo y material

Fuente de Oxgeno

Conexin de Oxgeno

Flujometro

Oxmetro de Pulso

Set de Nebulizacin

Suero Fisiolgico

Jeringa de 5, 10 o 20 cc

Medicamento

con

PROCEDIMIENTO
1. Explicar

al

FUNDAMENTO

paciente

sobre

el

procedimiento a realizar.

1. Disminuye
su

el temor

y favorece

participacin.
2. Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento

del

equipo

de

2. Ahorra el
esfuerzo.

tiempo

el

oxgeno.
3.

Lavado
manos.

de

3. Evita

la

grmenes
4.

Tomar SO2
flujometra.

inicio

Colocar el nebulizador y administrar


x.
Colocar
Repita

al

paciente

en

posicin

el

minutos

procedimiento

si

de

oxgeno

del

paciente.
5. Favorece la evaporacin para que
6. Favorece

la

expansin

de

movilizacin

de

es

e inicie la fisioterapia

respiratoria.

7. Facilita

la

secreciones y su eliminacin a nivel


pulmonar.

En el intervalo sealado brindarle


agua tibia para que beba.

9.

saturacin

los pulmones.

necesario con un intervalo de 20

8.

del

sea inhalado por el paciente.

fowler o semifowler.
7.

y contaminacin

4. Permite valorar de forma inicial

el oxgeno a una presin de 5 a 6 lts


6.

de

equipo.

de

la
5.

diseminacin

Despus

de

nebulizaciones
esperar

8. Fluidifica

terminada

las

indicadas,
20 minutos para su

evaluacin respectiva. Se toma SO2


y flujometra final.

las

secreciones

permitiendo su eliminacin.
9. Permite
de

valorar

oxgeno

la

saturacin

verificar

efectividad de la nebulizacin.

la

GUA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcin
Es la utilizacin conjunta de tres terapias para la movilizacin de las secreciones
pulmonares: drenaje postural, percusin torcica y la vibracin.
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva, pero puede aplicarse
aspiracin si la capacidad para toser del paciente es ineficaz.
1.

Percusin torcica:

consiste en percutir alternamente la pared torcica

sobre la zona a drenar.


2.

Vibracin: es una especie de presin, que se aplica a la pared torcica


solamente durante la espiracin

3.

Drenaje postural: utiliza tcnicas de posicin para extraer las secreciones de


segmentos especficos pulmonares y de los bronquios hacia la trquea.

Indicaciones
Acumulo de secreciones

demostrado por presencia de roncantes, dificultad del

paciente en la expectoracin de las secreciones por si mismo.


Contraindicaciones
Percusin torcica: pacientes con trastornos hemorrgicos, osteoporosis, fracturas de
costillas.
Vibracin: lactantes y nios pequeos.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipo y material
-

Almohadillas

Soluciones oleosas

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

Percusin torcica:
1.Colocar

la

mano

tal

1. La percusin sobre la superficie de

que el dedo pulgar y el resto de

la pared torcica enva ondas de

los dedos se toquen

y la mano

amplitud y frecuencia variable a

aplicando

travs del trax. La fuerza de estas

quede

de

forma

ahuecada,

percusin

sobre la superficie de la

piel.

ondas

puede

consistencia

modificar

la

esputo

del

desprenderlo de las paredes de las


vas areas.
2.Alternar

el

movimiento

de

manos contra la pared

las

torcica

sobre una tela sencilla, no sobre

2. Permite desconcentrar la percusin


en una

zona

permitiendo

mayor

campo de accin.

botones, corchetes o cremalleras.


3.Tener

precaucin

de

percutir

3. Evitar complicaciones tipo

zonas pulmonares y no las regiones

laceracin de piel por trauma

escapulares.

(mecnico).

Vibracin:
4.Aplicar

presiones

la

torcica durante la espiracin.

pared

4. Aumenta la velocidad y turbulencia


del aire

exhalado;

eliminacin

de

facilita

la

secreciones;

incrementa la espiracin del aire


atrapado
Drenaje postural:

puede

facilitar

el

5. Eldesprendimiento
procedimiento puede deabarcar lala
mayora de los segmentos pulmonares.

Bilateral:

- Decbito lateral derecho en posicin de


Trendelenburg.

- Fowler alta
Segmentos

apicales.

Lbulo

superior

derecho: segmento anterior.


- Sentado en un lado de la cama.
- Supino con la cabeza levantada.
Lbulo superior

izquierdo:

segmento

anterior
- Decbito supino con la cabeza elevada
Lbulo

superior

derecho

segmento posterior
- Decbito lateral con el lado derecho
del trax elevado con una almohada.
Lbulo superior

izquierdo:

segmento

posterior.
- Decbito lateral con el lado izquierdo
del trax elevado con almohadas.
Lbulo medio: segmento anterior
- Decbito supino, tres cuartas
partes, junto con Trendelenburg.
Lbulo medio: segmento posterior
- Decbito prono con el trax y el
abdomen elevados.
Ambos lbulos

inferiores : segmentos

anteriores
- Decbito supino

en

posicin

de

Trendelenburg.
Lbulo inferior Izquierdo: segmento lateral

Lbulo inferior derecho Segmento lateral

Decbito lateral izquierdo en


posicin de Trendelenburg.

Lbulo

inferior

derecho

segmento

posterior
-

Decbito prono con el lado derecho


del trax elevado y en posicin de
Trendelemburg.

Ambos lbulos

inferiores : segmentos

posteriores.
-

Decbito prono en Trendelemburg.

NIO
Bilateral: segmentos apicales
-

Sentado sobre las rodillas de la


enfermera,

inclinado

ligeramente

hacia delante, flexionado sobre una


almohada.
Bilateral: segmentos medios anteriores.
-

Sentado sobre las rodillas de la


enfermera,

inclinado

sobre

la

enfermera.
Bilateral segmentos anteriores.
-

Decbito supino sobre las rodillas


de la enfermera, con la espalda
apoyada en una almohada.

GUA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcin
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad elctrica del corazn.
Es el registro grfico de los latidos cardiacos producido por un electrocardigrafo.
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios, control mdico y de rutina.
Contraindicaciones
No existen.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipos y Materiales:
Gel o sustancia lubricante
Mandil o solera
Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
Apsitos de gasa

PROCEDIMIENTO

1. Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que


consta

de

los

derivaciones,

electrodos

pinzas

para

las

extremidades y el papel de registro, el gel, apsitos de gasa.


2. Explicar el procedimiento al paciente refirindole que es indoloro.
3. Conectar los cables de derivacin apropiados a los correspondientes
electrodos situados en las extremidades.
4. Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente.
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor
mnimo del msculo. Asimismo seguir el mismo procedimiento con el
tobillo izquierdo.
5. Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en
la parte interior de los brazos del paciente. Pedir al paciente que se relaje y
respire tranquilo y que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que
podra distorsionar el registro.
6.

Activar

el

electrocardiograma

proceder

con

la

toma

de

las

derivaciones correspondiente I. II. III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6


7. Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones
torcicas y proceder.
8. Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el
papel del EKG el nombre y edad del paciente, fecha y hora de realizado el
procedimiento.

Anotar si el paciente tuvo dolor torcico durante el

procedimiento.
9. Luego retirar los electrodos, limpiar el gel impregnado en la piel del

paciente y luego limpiar los electrodos.

GUA DE PROCEDIMIENTO B2-1


REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA

Descripcin
La Reanimacin Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxgeno a los pulmones de la vctima, combinadas con compresiones pectorales
que mantienen la sangre circulante oxigenada.
Al atender una situacin de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular, se asume una secuencia de acciones ordenadas que
eviten

omisiones

y prevengan

errores,

intervenciones incompletas.
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio.
Materiales

Cnulas orofaringeas, nasofaringeas.

Dispositivos (bolsa-vlvula-mscara)

como

el

exceso

de

intervencin

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Evaluar el estado de conciencia de


la victima.

1. Omitir este paso pone en riesgo


la iniciacin de las intervenciones.

2. Realizar
Primario.

ABCD

2. Permite reconocer la situacin de


un paro

cardiorrespiratorio

iniciar maniobras de resucitacin


Va Area:

3. Permite

3. Evaluar
area.

va

el

estado

de ventilacin del paciente.


4. Los
5.Las

cuerpos extraos.
la maniobra

cuerpos

extraos

podran

evitar una ventilacin espontnea.

4. Explorar la boca par extraer


5. Realizar
mentn.

valorar

cabeza

maniobras

permiten

que,

cabeza-mentn
en

ocasiones,

vctimas que no respiraban inicien


su respiracin nuevamente

al

facilitar la circulacin de aire por


la va respiratoria.
6. Determinar si el paciente respira.
Realiza Maniobra M-E-S (mirar,

7. La respiracin boca a boca es una

escuchar sentir).

manera

7. Si
Iniciar

el

rpida

efectiva

para

paciente

no

respira, suministrar alguna fraccin de oxgeno,

respiracin

de

apoyo: ya que el aire que espiramos contiene

respiracin

boca

boca.

Debe suficiente oxgeno para satisfacer las

mantenerse abierta la va area del


de soporte.
boca del paciente con la boca, se sopla necesidades
comprobando
visualmente que el trax se
lentamente

por 2 segundos

cada vez,

expande con cada insuflacin; se programa

una ventilacin cada 4 a 5 segundos, de


manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto.
8.

Cuando

se

dispone

suplementario,

de

oxgeno

se

deben

utilizar velocidades de flujo de 8 a


12 litros por minuto el reanimador debe
optar por ofrecer un

volumen corriente

que mantenga la saturacin


oxgeno

torcica

visible.

provoque expansin

suplementario,
intentar

Si
el

no

el

corriente

recomendado

hay oxgeno

reanimador

suministrar

volumen

de

en

debe
mismo

de

aire,

la respiracin boca

a boca (10 mL/kg, 700 a 1.000 mL) en


2 segundos.
9. Verificar

el

Pulso:

Comprobada

la

ausencia

de

respiracin

iniciado

el soporte

respiratorio

con

dos

procede

cinco insuflaciones,
a

examinar

se

el componente

9. La

ausencia

paro cardiaco

pulso

dato,

indica

necesidad

practicar compresiones
este

circulatorio.

de

torcicas;

sin embargo, no es

absoluto porque puede ser


10. El lugar indicado para palpar el pulso es
la

arteria

cartida

del

cercano al examinador.
extendida

lado
Se

ms

mantiene

la cabeza del paciente con

una mano sobre la frente (si


contraindicacin

no

hay

por trauma) y se

localiza el cartlago tiroideo; se deslizan


dos

dedos

en

el

surco

entre

la

trquea y los msculos laterales del


cuello y se aplica presin suave a fin de
no colapsar

palpar

el

personas.

de

pulso

en

difcil

algunas

la arteria; ahora se concentra la atencin en


detectar durante cinco a diez segundos si
hay pulso

palpable.

Si no hay pulso

palpable, se inician compresiones torcicas.


11. Se

sugiere

una

frecuencia

de

100 compresiones por minuto para


lograr flujo sanguneo antergrado
adecuado durante la RCP.

12. La

relacin

entre

ventilaciones

y compresiones
adultos,

en

los

sean efectuadas por un

solo reanimador o por dos, deben


ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia

permite

ms compresiones
minuto.

practicar

torcicas

Las compresiones

por

deben

practicarse sobre la mitad inferior


del

esternn;

reanimador

los

se

brazos

ponen

del
90

grados con respecto al trax del


paciente, evitando doblar los codos
y deprimiendo el trax una tercera
parte de su dimetro con cada
compresin.
13. Desfibrilacin,
hay fibrilacin

se

determina

ventricular

si
o

taquicardia ventricular sin pulso. Si


es as, se procede a desfibrilar y se
inicia el ABCD secundario.

14. Si no
se

hay

fibrilacin

ventricular,

11. Las compresiones torcicas generan


flujo sanguneo al aumentar la presin
intra

torcica.

la sangre
pulmones
torcicas,

Se

considera

bombeada
por

las

acompaadas

hacia

que
los

compresiones
de

soporte

13. La mayora
colapso

de los eventos de

cardiorrespiratorio

no

ventilatorio, suministran una cantidad

traumtico en un paciente adulto

adecuada de oxgeno a los rganos

se

vitales hasta que se inicien maniobras

ventricular.

El tiempo

avanzadas.

momento

del

acompaan

de

fibrilacin
entre

el

la

colapso

maniobra desfibriladora

es

determinante

individual

definitivo
supervivencia.

para

un
la

contina la RCP y se inicia el ABCD


secundario(Reanimacin

Cardiopulmonar

avanzada).

GUA DE PROCEDIMIENTO B2-2


GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
REANINACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcin
La Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada es una actuacin encaminada a la
instauracin de la circulacin espontnea, haciendo uso de la RCP-Bsica

y de

tcnicas avanzadas como la desfibrilacin, el manejo de la va area incluida la


intubacin endotraqueal, la ventilacin, la circulacin y la administracin de medicacin
intravenosa. A diferencia de la RCP-Bsica , la aplicacin de estas tcnicas
especficas exige la presencia de ms de dos reanimadores. El nmero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro, deben configurar un solo equipo
dirigido por el ms experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardaco
(PC) y saber aplicar las diferentes tcnicas reseadas.
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio.
Materiales
Desfibrilador
Medicamentos de paro ( atropina, adrenalina).
Laringoscopio
Tubos endotrqueales

PROCEDIMIENTO

1.

FUNDAMENTO

El paciente puede continuar en paro


cardiorrespiratorio

pesar

de

las

maniobras del ABCD primario y de la


eventual descarga desfibriladora que se le
aplique.
2.

Una vez efectuados los pasos iniciales,


si persiste la condicin de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas.

3.

Se ordena Intubacin, se comprueba que


sea la adecuada, se canaliza una vena y
se establece monitorizacin continua.

4.

Se estudia el diagnstico diferencial.

Va Area:
Asegurar la va area
5.

Verificar si est en accin el soporte


adecuado con dispositivo bolsa- vlvula- 5.

Asegurar

el

soporte

mascarilla, utilizando cnula orofarngea, oxigenacin en el paciente


presin

cricoidea

frecuencia correcta, puede no ser


necesario

de

inmediato

un

de

procedimiento invasor; no se debe


precipitar desordenadamente.
6.

Se llama al equipo de intubacin, se le


organiza,

se

preoxigena

al
6.

paciente y se procede con tranquilidad.


7.

Preparacin del equipo de intubacin: se


comprueba

que

el baln

del tubo se

Fortalecer

tratamiento

la

en

el

capacidad
paciente

de
para

evitar secuelas

encuentra en buen estado.


8.

Se preoxigena por 20 a 30 segundos con el


dispositivo bolsa-vlvula- mascarilla.

9.

Si

hay

respiracin

preoxigenacin

se

espontnea,
puede

la

lograr

administrando alto flujo de oxgeno durante


tres

minutos

(siempre

y cuando

8. Asegura
las

la

oxigenacin

clulas

sensibles

a
mas

del organismo.

exista

buen volumen corriente).


10. Se aspira en caso necesario (unos diez

9. Evaluar

constantemente

el

patrn respiratorio.

segundos).
11. Se oxigena nuevamente.
12. Se intuba utilizando el laringoscopio con la
mano izquierda y manipulando el tubo con
la derecha.

10 Facilita la permeabilidad de las


vas areas.

13. Se infla el baln.


Buena ventilacin.
Se confirma siempre la correcta posicin del

12 Tcnica mas adecuada para


la intubacin.

tubo y la ventilacin adecuada.


14. Asegurarse siempre del resultado adecuado
de la intubacin.

13 Para

asegurar

el

tubo

endotraqueal.

15. Se ausculta primero el epigastrio y se


verifica que el trax se expande al
14 Asegura
las

la

clulas

sensibles

oxigenacin

a
mas

del organismo.

15 Si escucha gorgoteo gstrico y


no hay expansin torcica, se
deduce

insuflar a travs del tubo con el

que la intubacin es esofgica y se

dispositivo bolsa-vlvula.

retira el tubo de inmediato.

16. Retirado el tubo, intentar nuevamente la


intubacin

luego

de preoxigenar por

15 a 30 segundos con dispositivo bolsavlvula,

administrando

oxgeno al

100%. Nunca intentar la intubacin con


el

mismo

tubo

que

lleg

al

esfago, por riesgo de infeccin del rbol


traqueo-bronquial.
17. Al Intubar y detectar sonidos adecuados
en ambos hemitrax, corroborados
juiciosa auscultacin

por

comparativa

en

pices, axilas y bases, se procede a fijar


el tubo de modo que no se desplace,
ste debe pasar 1 a 2 cm ms all de las
cuerdas vocales.
18. Una vez fijado el tubo, se coloca una
cnula

orofaringea

para

evitar

mordedura del tubo y se conecta a la


fuente de oxgeno o al dispositivo de
ventilacin escogido.
Circulacin. Canalizacin de una vena.
Monitorizacin constante del paciente
19. Se

colocan

los

electrodos

y se

conecta el monitor, controlando todo el


tiempo

la

evolucin

correlacionndolo

con

del
la

ritmo

condicin

del paciente.
20. Si hay pulso palpable, determinar la
presin arterial.
21. Realizar el acceso intravenoso. La vena
recomendada

para

primera

eleccin es la antecubital. El lquido


para iniciar el manejo es solucin
salina

normal.

preparaciones

Realizar

las

para administrar

los

medicamentos necesarios.
22. Cuando

se

utiliza

la

vena

para

inyectar medicamentos, siempre se debe


administrar un bolo posterior de 20 mL
de solucin salina y elevar el brazo del
paciente.
Diagnstico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23. Repasar

los

determinar

eventos
qu

tratar

ha

de

ocurrido,

respondiendo a:
Qu ocasion el colapso cardiovascular?
Por qu no hay respuesta?
Qu otras causas debo considerar?
He efectuado todo el ABCD
primario y secundario u omit
algn paso?
24. Revisar inmediatamente despus, los
ritmos

causantes

de

colapso

y su

manejo en forma especfica.


25. Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal, hay tres opciones especificas de
diagnstico:
Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular (en este
caso sin pulso).
Asistolia.
26. Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en

el

monitor

es

la

Actividad Elctrica sin pulso.


27. Una

vez

obtenida

electrocardiogrfica

la
y

informacin
realizada

su

valoracin el algoritmo se divide en 2


rams

FV/TVSP

otros

ritmos

(asistolia y DEM).

GUA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL
Descripcin
La monitorizacin de la presin venosa central se refiere a la presin en el interior de
la aurcula derecha. Esto puede ofrecer una estimacin del estado de volumen en el
corazn derecho. El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O.
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de lquidos.
Para dirigir la reposicin de lquidos en la hipovolemia.
Para valorar la eficiencia de la administracin de diurticos.
Para valorar la funcin del corazn derecho.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera.

Equipo y material

Equipo de presin venosa central.


Manmetro, con una llave de tres vas graduado en cm de H2O.
Tubos de extensin
Equipo de venoclisis y de administracin de lquidos
Palo de gotero.
Marcador indeleble.

PROCEDIMIENTO
1. Explicar

al

paciente

FUNDAMENTO
sobre

el

1. Permite la colaboracin del paciente.

procedimiento a realizar.
2. Permite disminuir los riesgos.

2. Colocar al paciente en la posicin


adecuada, decbito supino.
3.

3. Permite una valoracin ms exacta.

Colocar el manmetro de manera


que el punto cero coincida con la
lnea

media

corresponde

axilar,

con

que

la

se

aurcula

derecha.
4.

Disponer de un catter canalizado


a travs

de

la

yugular externa

vena

baslica

hacia

la

vena

cava o hacia la aurcula derecha.


5.

El

equipo

central deber
al

de

presin
estar

suero fisiolgico,

5.

El

suero

fisiolgico

no

causar

venosa alteracin hemodinmica.

conectado
y

una

vezde tres
purgado
se conectar
al
la llave
pasos de
la base del

fisiolgico hacia el catter, manteniendo de

manmetro

esta forma la va permeable.

permita el paso de suero

6. Lavado de manos y colocacin de


guantes.
7. Colocar el manmetro verticalmente
en el pie de gotero, recordando que
el punto cero deber coincidir con la

6. Es parte de la bioseguridad requerida.

lnea axilar media del paciente.


8. Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero

fisiolgico

llene

7. Es un indicador del nivel flebosttico.

la

columna del manmetro.


9. Girar la llave de tres pasos de forma
que

se

abra

la

conexin

entre

8. Permitir cerrar

el

circuito

en

preparacin de la medicin de la

el manmetro y el catter.
10. Observar el descenso de la columna

PVC

de lquido en el manmetro.
11. La columna de lquido del manmetro
comenzar

a descender fluctuando

con las respiraciones del paciente.


12. Una

vez

durante

estabilizado
un

movimientos

el

mnimo

lquido,
de

2-3

respiratorios,

se

realizar la lectura en el manmetro,


indicndonos dicha lectura la PVC.
13. Realizar la medicin colocando los 12. Es el indicador que ser registrado y
posteriormente analizado.
ojos a la altura de la columna.
14.Girar la llave de tres pasos de forma
que

permita

el

flujo

de

suero

fisiolgico hacia el catter.


15. Registrar la cifra de PVC en la hoja de
enfermera.
14. Permite limpiar el catter y a la
vez lograr la permeabilizacin.

GUA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGSTRICO
Descripcin
El sondaje nasogstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estmago.
Indicaciones
Nutricin enteral, se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por va oral.
Lavado gstrico, es una indicacin de uso restringido en atencin primaria. Se
recurre a ella en casos de:

Intoxicacin oral de sustancias txicas o de frmacos.

Sospecha de hemorragia digestiva alta.

Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de tuberculosis.

Contraindicaciones

Presencia de vmitos persistentes.

Hemorragia gastrointestinal aguda.

leo o seudoobstruccin intestinal grave.

Desproteinizacin visceral grave.

Obstruccin nasofarngea o esofgica.

Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo.

Sospecha o evidencia de perforacin esofgica.

Coagulopata severa no controlada.

No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias


custicas o derivados del petrleo.

La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una


contraindicacin absoluta, pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer
nivel de atencin y extremar las precauciones.

Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipo y material

Sonda nasogstrica del calibre adecuado.

Lubricante hidrosoluble.

Gasas estriles.

Esparadrapo hipoalergnico.

Jeringa de 50 ml.

Estetoscopio

Vaso con agua.

Tapn para sonda o pinzas.

Guantes desechables.

PROCEDIMIENTO
1. Explicar

al

paciente

FUNDAMENTO
sobre

el

1. Permite la colaboracin del paciente.

procedimiento a realizar.
2. Colocar

al

paciente

en

posicin

adecuada: posicin de Fowler.


3.

Lavado

de

manos

antes

de 3. Evita la diseminacin de grmenes y


contaminacin del equipo.

ejecutar el procedimiento.
4.

Elegir

sonda

adecuado

de

segn

calibre

procedimiento

tipo
a

realizar.

5. Permite comprobar la

5.Decirle al paciente que se suene y


examinar orificios nasales.
6. Decir

al

paciente

alternativamente
de

los orificios

bloquea

que

por

cada

mientras

el contralateral.

lbulo oreja, apndice xifoides).

permeabilidad nasal.
6. Permitir identificar el orificio por el

respire

que respire mejor.

uno
se
7. Permitir determinar la cantidad
de
8. Sealizacin de la medida en la sonda.
9. Lubricar extremo distal de la sonda.

10.

Introducir

orificio

la

nasal

sonda

elegido,

por

el sonda que debemos introducir para llegar


dirigindola al estmago.

hacia abajo y hacia la oreja


mismo

lado,

con

del

hacindola progresar

un

suave

movimiento 10.

rotatorio.
11.

Disminuye

la

posibilidad

de

traumatismo.

Una vez pasada la resistencia

de los cornetes, se habr llegado a la


orofaringe.
12.

Le diremos que se relaje, que

incline la cabeza

hacia

delante 12. La colaboracin


(con
este movimiento se cierra la
importante
va area) y que intente tragar saliva
complicaciones
o un sorbito de agua.
13. Verificar

la

empujando

del paciente es
para
y

evitar

disminuir

los

tiempos de tratamiento.

colocacin

suavemente

apropiada

pidiendo 13. Permite tener seguridad del logro de


que
realice
los objetivos sin riesgos para el
de deglucin (tragar
paiente

al paciente
movimientos

saliva o beber y tragar agua).


14.

Si

detenerse
rotacin
sonda
15.

aparecen

nuseas,

y aplicar movimiento
mientras avanzamos

en direccin
Continuar

de
la 14. Se

al esfago.

introduciendo

tendr

la

seguridad

de

la

ubicacin de la sonda.
la

sonda hasta llegar al estmago hasta


que la marca de referencia quede a 15. Importante para evitar movimientos, o
nivel de la nariz.
extubacin.
16.

Comprobar que la sonda se

encuentra en el estmago:
contenido gstrico, insuflar
de aire mientras

aspirar 16. Queda el registro como evidencia del


20-50 ml
procedimiento.

se ausculta con el

estetoscopio en epigastrio.
17.
Fijar la
esparadrapo.

sonda

18.

la

Segn

sondaje,

en

con

finalidad

del

el extremo abierto del

tubo se puede colocar

un tapn, una bolsa colectora o realizar


lavados.
19. Registrar la tcnica en la hoja
de enfermera.
20. Recoger el material utilizado.
21. Lavado de manos.

GUA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GSTRICO
Descripcin
La Intubacin Gstrica comprende la insercin de la sonda hacia el estmago, a travs
de la nariz o la boca, para la evacuacin gstrica o el lavado para la eliminacin de un
posible txico que permanece en el estmago evitando su absorcin.
Indicaciones

Vaciamiento del contenido gstrico y supresin del vomito causado por el


leo o una obstruccin mecnica.

Eliminacin de sustancias txicas.

Prevencin de la dilatacin gstrica y la aspiracin en


pacientes con traumatismos grandes.

Instilacin del medio de contraste radio paca.

Realizacin del lavado gstrico teraputico o diagnstico.

Contraindicaciones

En Pacientes que han ingerido sustancias custicas (Ej. cido, leja, etc)
puede producir lesin esofgica aadida.

En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de crneo,


debe realizarse por va oral.

Ingestin de hidrocarburos.

No debe realizarse en nios con posibilidad aspirar o depresin vagal.

Equipos y Materiales

Equipo de aspiracin, si es necesario.

Estetoscopio.

Sonda Gstrica segn edad del paciente (N 6, 8,10,14).

Lubricante Hidrosoluble.

Jeringa 60ml. con punta de catter.

Recipiente de emesis.

Tela adhesiva (esparadrapo).

Guantes estriles.

Solucin Salina.

Sbana para inmovilizar al nio pequeo.

FUNDAMENTO

PROCEDIMIENTO
1. Explique

al

paciente

el

procedimiento, segn la edad.

1. Disminuye

el temor

la participacin y colaboracin del


paciente

durante

procedimiento.
2. Si el paciente est alerta, colocarlo
la

sonda

nasogstrica

tomando en cuenta la distancia entre


la punta de la nariz hasta el lbulo
del pabelln de la oreja,
hasta

el

apfisis

el
Protege

la

individualidad del paciente.


2. Facilita el xito de la canalizacin

en posicin semifowler.
3. Colocar

y favorece

del sondaje.
3. Facilita

el conocimiento

de la

longitud del sondaje

de all

xifoides. Luego

marcar la sonda.
4. Examine la nariz y seleccione la
5

fosa nasal.
Lubrique
la

hidrosoluble.

sonda

con

solucin

6. Inserte la sonda en el orificio nasal. 7.Una


vez que la sonda est en orofaringe, haga

que el paciente flexione la cabeza hacia

5. Disminuye el dolor y el riesgo a

delante y degluta varias veces. 8.Verifique

traumas

la
aspirando

el

colocacin
contenido

apropiada
gstrico

inyectando aire a travs de una jeringa,

7. Facilita

mientras se verifica con el estetoscopio.

la

buena

canalizacin

sondaje

9.Asegure la sonda con el esparadrapo.


10.Instile

solucin

salina

mediante

8.

la jeringa de 60 ml, extraiga con

Brinda seguridad con respecto al


xito del procedimiento.

suavidad el lquido del estmago y


deshchelo en un recipiente medidor.
11. Contine

el lavado

gstrico

hasta

9.

que el lquido salga claro (1 o 2 litros ).


12.Si se prescribe
(carbn

un antdoto

activado),

Cualquier desplazamiento de la
sonda facilita el retiro de cavidad

local

introducirlo

gstrica.
10. Permite la remocin de partculas

despus de lavar.

del txico, evitando la absorcin del

13.Pinzar la sonda, retirarla con rapidez y

mismo.

suavidad.
14.Retirar la inmovilizacin limpiando al
paciente y brindando seguridad.
15.Realizar anotaciones de

enfermera

(cantidad, olor, color, tipo y aspecto 12. Contrarresta el efecto del txico.
del jugo gstrico).

15.

Describe

la

procedimiento.

evidencia

del

GUA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIN DE ENEMA
Descripcin
Es la instilacin de una preparacin en el recto y el coln sigmoideo. Se administra
principalmente para favorecer la defecacin mediante la estimulacin del peristaltismo.
El volumen del lquido instilado disuelve la masa fecal, distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacin. Tambin se administran como vehculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal.
Indicaciones

Alivio temporal del estreimiento.

Eliminacin de heces impactadas.

Vaciamiento del intestino antes de la realizacin de pruebas diagnsticas,


intervenciones quirrgicas o de parto.

Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal.

Contraindicaciones

Sospecha de cuadro obstructivo.

Pacientes cardiacos.

Desequilibrios hidroelectrolticos.

Dolor abdominal agudo.

Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipo y material

Recipiente con la solucin a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc).

Sonda rectal nmero con tamao adecuado.

Guantes desechables y soleras.

Jaleas lubricantes y papel higinico.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1.Evale el estado del paciente, su


patrn eliminatorio,

presencia

de

1. Permite

evitar

complicacin o identificar

hemorroides, movilidad y control del

para

esfnter externo del ano.

procedimiento.

2.Revisar
indicaciones.

cualquier

la

causas

suspensin

del

las
2. Otorga

seguridad

de

que

sea

el paciente indicado
3.Preparar
necesario.

el

material

3. Organiza la actividad, por lo tanto


la eficacia del procedimiento.

4.Explique
paciente.

el

procedimiento

al

4. Reduce

la ansiedad

la cooperacin.

y estimula

5. Lavarse

las manos

y calzarse los

guantes.
la

individualidad

del

7. Asegrese que el paciente no corre


peligro con la posicin lateralizada. De
necesario

levante

la

baranda

opuesta.
8. Coloque al paciente decbito lateral, al
nio se le colocara decbito supino.

9. Los pacientes que tienen un control


inadecuado

de

deben colocarse

los

esfnteres

de forma

cmoda

sobre una cua decbito supino.


10. Coloque

una solera

impermeable

sobre las nalgas.


11. Cubra

al

paciente

con

una

sabana dejando al descubierto

solo

la regin rectal.
12. Coloque la cua en posicin fcilmente
accesible

si

se

planea

que

el

paciente evacue en el cuarto de bao.


13. Asegurarse que el bao este libre.
14. Coloque lubricante en la punta del
dispensador.
15. Separe
localice
16. Pida

al

suavemente

las

nalgas

el recto.
paciente

que

se

relaje

respirando lentamente a travs de la


boca.
17. Introduzca el dispositivo

lentamente:

en el adulto de 7.5 a 10cm, en nios


de 5 a 7.5 cm, lactante de 2.5 a
3.75cm

el

dispensador

hasta

que

toda la solucin entre en el recto y el

6. Mantenga
paciente.

ser

18. Presione
coln

5.

Disminuye

los

riesgos

11. Reduce la inquietud del paciente.

de contaminacin.
6. Es

parte de
paciente.

los

derechos

del

7. Brinda seguridad al paciente,


evitando riesgos de cadas.
8. Permite

que

la

13. Evitar
innecesarias.

solucin

del

enema fluya hacia atrs por la


gravedad
curva

lo largo

natural

sigmoide

del
y

aumentando

de

la

coln

esperas

14. Disminuye la posibilidad de trauma


y dolor.
15. Permite
ano.

visualizar

el

recto,

la retencin de la

16. La expiracin favorece la


relajacin del esfnter rectal.

solucin
9. En el caso de que el paciente

17. Previene traumatismos de la


mucosa rectal.

no retenga la solucin.

18. Ayuda
a
gravedad.

manejar

la

10. Evitar mojar las sbanas en caso


de derrame de la solucin
(250CC). En caso sea con dispensador no

21. Explique

comercial, se utiliza sonda rectal la cual

que

una

sensacin

debe ser introducida de acuerdo a la

de distensin. Pdale que

retenga la

medida mencionada.

solucin de

19.Eleve el envase del enema lentamente

cuanto le sea posible

a nivel adecuado por

al paciente

experimente
10

que es normal

15

minutos

encima del

ano: enema alto, 45 cm; enema bajo :


30cm.
Si el paciente se queja de calambres

22. Deseche todo lo utilizado.

descender el envase o pince la sonda.

23. Ayude al paciente a ir al bao.

Evale

24. Observe

la

fluidez

de

la

solucin

administrada por el enema y si se pierde


por el lugar de la cnula de insercin.
20.Retirar la cnula o sonda haciendo uso
de varias capas de papel higinico
en forma lenta.

las

caractersticas

de

las

heces y de la solucin.
25. De ser necesario realice higiene peri
anal.
26. Anotar los hallazgos:
enema administrado,

tipo y volumen del


color, cantidad y

consistencia de las heces.

27. Evaluar al paciente luego de haber


eliminado los efectos del enema.

19.

Incrementa

la

fuerza

de

desplazamiento del fluido

21. La solucin distiende el intestino. La


duracin de la retencin varia con el tipo
de enema

y con la capacidad del

paciente para contraer el esfnter


Una

retencin

mayor

anal.

favorece

una

estimulacin ms eficaz del peristaltismo


y la defecacin.
23. Brinda
seguridad.
24. Permite
enema

verificar

el

efecto

del

25. El contenido fecal puede irritar


piel.

la

26. Comunica en forma pertinente a


todos
equipo
27. La

los

miembros

del

de asistencia.
seguridad

de

equilibrio

hemodinmico beneficia al paciente.

GUA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcin
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comn en un servicio de emergencia,
comprende la insercin de la sonda a travs del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacin del contenido vesical.
Indicaciones
Retencin urinaria con formacin de globo vesical que no sede a medios fsicos.

Incontinencia urinaria.
Exceso del volumen de lquidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio, exceso de aportes de lquidos).
Obtencin de muestra estril.
Contraindicaciones

Trauma plvico vesical, perineal y uretral

Hematuria microscpica

Ciruga uretral o vesical

Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipo y material

Sonda Vesical estril segn edad del paciente N 8-10 para nios,
N14-16 para adultos.

Una jeringa de 5 o10 cm.

Suero fisiolgico.

Guantes estriles.

Lubricante lquido estril (vaselina, cloruro de sodio, xilocaina gel).

Equipo para higiene de genitales.

Rionera

Bolsa colectora

Esparadrapo

Chata o urinario

PROCEDIMIENTO

1. Lavarse

las

manos

con

FUNDAMENTO

tcnica

asptica.

1.Evita

la

de

microorganismos

contaminacin
2.

Preparar el equipo y tenerlo listo


para su uso.

3.

diseminacin
y

del equipo a utilizar.

2.Ahorra
tiempo
esfuerzo.

Explicar al paciente el
procedimiento y aislarlo de miradas
extraas.

3.Disminuye

el

temor

favorece

la participacin y colaboracin del

4. Colocar al paciente en posicin de durante el procedimiento. Protege la


litotoma
o
ginecolgica, individualidad del paciente.
mantenindolo
cubierto con una
4. Permite la exposicin de los
sabana.
genitales externos para realizar el
5. Realizar

la

higiene

de

genitales

externos.

procedimiento.

Respeta

la

contaminacin

de

privacidad.
5. Disminuye

6. Calzarse los guantes

y lubricar la

sonda con solucin estril.

la

la vejiga por va ascendente.


6. Evita

el

riesgo

de

contaminacin; favorece el ingreso


7. Coger la sonda con la mano derecha
y con la mano izquierda sujetar el
pen

sin presionar,

hasta

formar

en

levantando

un ngulo

relacin

con

de

90

el abdomen. En

de la sonda sin causar dolor y/o


irritacin a nivel de la uretra.
7. Esta posicin facilita la introduccin
de la sonda

por el orificio uretral

y llegar hasta vejiga.

caso de ser mujer entre abrir los


labios

con

ubicar

el

la

mano

meato

izquierda,

urinario

introducir la sonda sin hacer presin.


8. Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varn y en la mujer
8cm, hasta observar flujo de orina.

8. La uretra femenina mide de 6-10


cm y de 13 a 17 en el varn.

Verificar si no hay acodaduras.


9. Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisiolgico

estril

por

la

rama

ms pequea de la sonda.

9. la inyeccin de lquido hasta que


haga globo en la punta

de la

sonda cierra parcialmente la luz de


la uretra impidiendo su
10. Conectar la sonda a la bolsa colectora
y colocarla debajo de la cama del
paciente
la

en la vejiga.
10.

sonda

esparadrapo

externamente

a nivel del muslo

con
de

asegurando la posicin de la sonda

inferior
11. Fijar

retiro

el

colector

del paciente

un
facilita

nivel
el

descenso de la orina por gravedad.


11.

La fijacin de la sonda evita

manera que no haya tirantez de la

que se desconecte cualquier parte

sonda para

del sistema que pudiera ocasionar

contaminacin

e incomodidad

del paciente.
evitar lesiones uretrales o genitales.
12.

12.

Rotular la sonda y la bolsa

13.
acerca

de

13.

15.

tiempo

de

bienestar
informar

al
al

paciente.

personal

utilizarse

el

registrar los hallazgos


14.

14.
Limpiar y dejar el equipo en
orden.

Produce
Permite

enfermera

del procedimiento.

el

nuevo cambio si es necesario.

Dejar cmodo al paciente y

realizar notas

controlar

permanencia de la sonda para un

colectora indicando fecha y hora de la


colocacin de la sonda.

Permite

Permite

que

pueda

equipo cuando sea necesario.


15. Para evitar infecciones.

Desocupar la bolsa colectora

cada 6 horas

como mnimo

o de

acuerdo a la prescripcin mdica.


16.
Medir el volumen
observar
sus caractersticas.

urinario

16. Medir y valorar el volumen para evitar


la

descompensacin

brusca

rpida que
pueda ocasionar problemas en la volemia.

GUA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRACRENEANA
Descripcin
La monitorizacin de la presin intracraneal ofrece datos continuos referentes

a la

presin ejercida en el interior de la bveda craneal. La medicin directa de la PIC se

logra mejor mediante el uso de un catter intraventricular insertado en el ventrculo


lateral.

Indicaciones
Pacientes con traumatismo enceflico
Hematoma intracerebral
Hemorragia subaranoidea
Infecciones del sistema nervioso central
Encefalopatas toxicas o metablicas
Edema cerebral e hidrocefalia
Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
Trastornos de coagulacin
Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucin del tamao de los
ventrculos por compresin
Recursos Humanos
Enfermera.
Equipo y material

Rasuradora

Recipiente con esponjas con solucin de yodopovidona

Lidocaina con o sin epinefrina

Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamaos

Modulo y monitor de presin

Llave de tres vas

Transductor

Tubo de presin de 12 pulgadas

PROCEDIMIENTO
1. Llene una jeringa de 10 ml con solucin estril no bacteriosttica para
inyeccin.
2. Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave.
3. Conecte el sistema de presin de 30 cm. al otro lado del puerto de la llave.
4. Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave.

5. Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de


presin.
6. Cierre la llave que va hacia el tubo de presin y purge el transductor.
Abra la llave hacia el transductor y hacia el tubo.
7. Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la
llave.
8. Conecte el transductor al cable

de presin. El

cable de presin

debe conectarse al modulo de presin del monitor.


9. Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener
la posicin en el nivel correcto.
10.

Eleve la cabecera de la cama. El cuello debe mantenerse en

posicin neutra. Coloque una barrera de proteccin bajo la cabeza.


11.Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercin y preparara el rea
con las gasas humedecidas con solucin de yodopovidona.
12.
El mdico realizara un orificio en la regin anterior a la sutura
coronal.
Insertara el catter.
13.

Se conecta el tubo de presin transductor al otro extremo del

puerto. El extremo distal de catter se sutura al cuero cabelludo.


14.
Registre la presin de
apertura.
15.
Mantenga el transductor a nivel del foramen de
Monro.
16.

Extienda el betadine sobre el lugar de insercin, cubra el lugar

con un parche ocular o con gasa y fjelo con esparadrapo.


17.

Utilizando el cordn provisto, suspenda el sistema de recogida de

drenaje externo del porta sueros fijo a la cama. La cmara de goteo por lo
general se coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro.
18.

El LCR

debe

drenaje

de

manera

intermitente

o continua

segn est prescrito. Con el drenaje intermitente el sistema se abre


hacia el drenaje cuando la PIC alcanza un cierto nivel. El mdico por lo
general prescribe el drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de
20mmHg.
19.

El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de

PIC se obtiene para registro.


20.
Evitar las obstrucciones del sistema de
drenaje
21.
Evale y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje
del LCR.

22.

Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de

aire y las infecciones.


23.
Calibre el transductor a cero cada turno, despus de cambios de
posicin

y cuando existe algn cambio sbito en la lectura de la PIC o en la forma de la


onda.
24.

Monitorice la forma de la onda en el monitor.

25.

Notifique al mdico si observa formas de onda anormales.

GUA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIN DE PSICOFRMACOS
Descripcin
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente, uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo, es la aplicacin de psicofrmacos, que

requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera, adems de un


constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores, en vista del
efecto depresor de estos frmacos.
Indicaciones
-Intento o agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente.
-Intento de autoagresin del paciente, que puede ser con objetos a su alcance.
Contraindicaciones
Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios.
Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas.
Pacientes con signos de sedacin por intoxicacin con frmacos.
Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones
en anterior oportunidad.
Equipo

Rionera

Liga para torniquete

Alcohol

Algodn

Jeringas

Agujas

Psicofrmaco (segn indicacin mdica)

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Recibir la indicacin mdica para la 1. Es importante la prescripcin mdica


administracin del psicofrmaco.

en caso de medicamentos controlados.

2. Controlar

las

funciones

vitales

del

paciente.

estado de la solucin.
4.Cargar el frmaco en la jeringa teniendo
cuenta

las

medidas

de

bioseguridad.
5. Elegir una vena de mayor calibre, en
especial del miembro que est ms
fijo a la cama.
6. Administrar el frmaco lentamente, que
en

la

mayora

de

veces

es

una benzodiacepina.

7. Dialogar durante el proceso con el


paciente.

8. Informar al paciente las sensaciones


que

origina

el

frmaco

en

su

organismo.
9. Evaluar el efecto sedativo, controlando
las

de

medicamento.

3. Verificar nombre, fecha de vencimiento,

en

luego

funciones

vitales

post

administracin.
10. Controlar peridicamente al

paciente

en especial durante la primera hora

la

administracin

del

2. La

valoracin

previa

estado hemodinmica,
seguridad

en

del

presente

Los

cinco

brindar

dilatacin

venosa, y el estado de agitacin sea

la administracin

incontrolable, se puede obviar el


torniquete con la liga.

correctos

seguridad

permiten
en

7. Se incentiva

las

colaboracin,

intervenciones.

al paciente
hacindole

para

su

saber

nuestra intencin de ayuda.

4. Permite la liberacin de riesgos


a

notoria

ofrece

de medicamentos.
3.

una

problemas

de

8.

Disminuye
temores.

9.

Muchos de stos frmacos tienen

salud

los

sobreagregados.
5. Permite
la

una

mejor

fluidez

administracin

en
de

un efecto hipotensor .

medicamentos
10. Permite monitorear la evolucin del
paciente
6.

Es

importante

no

daar

al

paciente, en caso que el paciente

durante

administracin del tratamiento.

la

GUA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES

Descripcin
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apsitos pueden proporcionar una
proteccin y unos beneficios teraputicos adicionales,

Los vendajes pueden ser de

bandas elsticas, de gasas o tela.


La finalidad de los vendajes es la de proporcionar: proteccin, seguridad, inmovilidad,
dependiendo de su ubicacin.
Pueden ser de diferentes tipos: circular, espiral, espiral cruzado, en ocho y recurrente.
El vendaje mamario, abdominal y en T son los llamados vendajes especiales.
Indicaciones
Presin en regin corporal
Inmovilizacin de una regin corporal
Protegen una herida
Reduccin o prevencin de un edema
Fijacin de una frula
Fijacin de un apsito
Contraindicaciones
Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipo y material

Vendas de acuerdo al tipo de vendaje.

PROCEDIMIENTO
1. Inspeccionar

FUNDAMENTO

la piel en busca de 1. Cualquier alteracin de la integridad de


alteraciones

de

la

integridad,

como

abrasiones, alteraciones de la coloracin,

rozaduras o edemas.
2. Valorar

el

la piel contraindica la aplicacin de un


estado

circulatorio, vendaje elstico.


temperatura superficial,

anotando la

el color de la piel y la sensibilidad de


la parte del cuerpo que se va a tapar.

2. Es importante controlar idoneidad de


la circulacin.
de

La obstaculizacin

la circulacin se puede detectar

en forma de frialdad
3. Comprobar las indicaciones mdicas
y algunas especificaciones.
verificar

si

presenta

el

vendaje

el paciente

reutilizable

que

puede

tacto

en

comparacin con la zona colateral,


cianosis

4. Tener el equipo necesario completo;

al

3. Permite

o palidez de la piel.
la

especificacin

en

la realizacin del procedimiento.

ser

4. El tamao y ancho de las vendas

es necesario un

varia de acuerdo a la zona y la

cambio; tamao y nmero de vendas.

finalidad.

5. Explicar al paciente el procedimiento,


haciendo hincapi en la presin que
va a sentir.
6. Lavarse
manos.

las

7. Mantener
paciente.

la

5. Estimula la cooperacin y reduce

individualidad

del

8. Sostener el rollo de venda elstica


con la mano dominante y utilizar la
otra para sujetar

con

suavidad

al

comienzo de la venda en la zona


distal

de la regin a vendar. Pasar

la ansiedad.
6. Reduce
la
infecciones.
7. Reduce la
paciente.
8. Mantiene

transmisin
inquietud
una

de

del

tensin

del

vendaje adecuada.

siempre el rollo a la mano dominante


a medida que se venda la zona.
9. aplicar

el

proximal.

vendaje
Utilizando

desde
las

la

zona

vueltas

necesarias para cubrir varias zonas


de partes del cuerpo
10.

Desenrollar

estirar

ligeramente la venda, superponer las


vueltas

10. El vendaje se aplica de forma que


se adapta
zona

uniformemente

la

y favorece el retorno venoso.

11. Mantiene una tensin uniforme


del
11 Fijar la primera venda antes de aplicar vendaje; evita que la tensin sea desigual
ms rollos.
y que la circulacin resulte obstaculizada;
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue.
12.
12. Evaluar la circulacin distal al terminar

La

deteccin

alteraciones

precoz

circulatorias

de

las

asegura

la aplicacin del vendaje, al menos

una funcin neurovascular correcta.

dos horas durante las primeras ocho 13.


horas.

Garantiza
tratamiento,

la

continuidad
permite

del
la

13 Registrar la aplicacin del vendaje y la

comunicacin entre el equipo de

respuesta del paciente.

salud.

GUA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIN MECNICA

Descripcin
La seguridad es muy importante en la atencin de un paciente violento, por ello,
cuando ste pierde el control, no colabora o intenta agredir o auto agredirse, se hace
indispensable la restriccin fsica a travs de la sujecin mecnica, que se define como
el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fsicamente e inmoviliza al
paciente.
Indicaciones

Agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se


encuentren alrededor del paciente.

Intento de autoagresin

del paciente que puede ser con objetos a su

alcance.
Contraindicaciones

Pacientes que presenten complicaciones fsicas osteoarticulares que le


dificulten la marcha o la manipulacin de objetos.

Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores


y/o inferiores.

Pacientes con signos de sedacin parcial o profunda.

Material

Muequeras de tela o algn material no abrasivo.

Sbanas o frazadas.

PROCEDIMIENTO

1.Coordinar

con

guardia

el

FUNDAMENTO

mdico

la necesidad

sujecin

fsica

de

de
la

en instantes que el

1. El

trabajo

coordinado

mejora

las condiciones de tratamiento del


paciente.

paciente pierde el control.


2.Evaluar

el

nmero

que sern

de

personas

2. Muchas veces una sola persona

necesarias

para

la

es insuficiente,

del paciente

segn

su

de

contextura fsica. En ocasiones, la

del

reduccin
sola

presencia

apoyo
lo

del

depender

las caractersticas

fsicas

paciente (fuerza, estatura).

personal de

puede calmar al paciente

suficiente

como

para

hacerlo

colaborar.

el paciente adopte nuevas formas

3.Una vez tomada la decisin de


realizar este
inicia

3. El factor sorpresa no permitir que

procedimiento,

una

accin

rpida

se
y

de evitar el tratamiento.
4. Aporta en
paciente

la

colaboracin

del

coordinada.
4.Dar

al

paciente

una

explicacin

clara sobre su comportamiento, es


decir que por estr fuera de control se
requiere controlarlo para evitar que
se

haga

dao

o dae

a otras

le permiten

entender

tomar

decisiones acertadas.

personas.
5.A partir de ese momento no hay
ms discusiones
con

5. Las condiciones del paciente no

ni

6. Evita
sobreagregados

daos

7. Evita que
agresiones

personal

negociaciones

el paciente.

6.Conducir al paciente a un ambiente


ms seguro
aislamiento

cama

cuarto

de

el

sufra

(en caso lo tenga la

institucin).
7.El paciente
puede ser
las cuatro
extremidades.
En colocado
caso de con
ser

8. Los aditamentos no deben ser


alrededor del trax del paciente para evitar

necesario se puede utilizar una sbana

movimientos que podran causar lesiones.

9.

Una

vez

que

el

paciente

est

inmovilizado, se deben hacer revisiones


peridicas con el fin de

garantizar una

posicin

cmoda

manteniendo
sangunea

una
en

extremidades.

adecuada
cada

una

funcional,
circulacin
de

las

9. Permite

regular

sujecin,

la

fuerza

de

evitar complicaciones

la
y

manejar la respuesta del paciente al


tratamiento.

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