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UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

TCNICAS RECONSTRUTIVAS EM CIRURGIA ONCOLGICA DE


CANDEOS E FELDEOS

ALEXANDRE MARGARIDO PARGANA

CONSTITUIO DO JRI

ORIENTADOR

Prof. Doutor Jorge Manuel de Jesus Correia

Dr. Luis Miguel Alves Carreira

Prof. Doutora Esmeralda Sofia da Costa Delgado


Dr. Luis Miguel Alves Carreira

2009
LISBOA

UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

TCNICAS RECONSTRUTIVAS EM CIRURGIA ONCOLGICA DE


CANDEOS E FELDEOS

ALEXANDRE MARGARIDO PARGANA

DISSERTAO DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINRIA

CONSTITUIO DO JRI

ORIENTADOR

Prof. Doutor Jorge Manuel de Jesus Correia

Dr. Luis Miguel Alves Carreira

Prof. Doutora Esmeralda Sofia da Costa Delgado


Dr. Luis Miguel Alves Carreira

2009
LISBOA

Para o Tim.

II

AGRADECIMENTOS

Desejo expressar a mais sincera gratido:

minha Famlia, pelos ensinamentos, apoio incondicional e por todos os sacrifcios


que tornaram possvel este momento, em especial aos meus Pais e aos meus Avs, a
quem sempre quis encher de orgulho.
Ao Dr. Miguel Carreira, por ter aceitado orientar o meu estgio, pelo prazer
demonstrado em partilhar os seus conhecimentos, pela constante dedicao e
disponibilidade para ajudar em tudo o que fosse preciso, e sobretudo pelo exemplo de
profissionalismo.
Dra. Alexandra Costa e Dra. Eva Mendes, pela amizade, companheirismo,
entreajuda e partilha do saber.
Aos meus colegas de estgio e amigos Jordana Durana e Lus Paulino, por terem
enfrentado os desafios mais difceis a meu lado, transformando a nossa aventura numa
experincia inesquecvel.
Professora Isabel Neto, pela disponibilidade e conselhos valiosos.
Ao meu colega e amigo Diogo Marques, pela motivao e inspirao.
A todos os amigos que ganhei durante o meu percurso acadmico, por todos os bons e
maus momentos que partilhmos e que me fizeram crescer, em especial ao Daniel
Murta, ao Joo Teixeira e ao Serafim, que durante 5 anos partilharam comigo a casa da
Rua do Cruzeiro.
Tatiana, pelo apoio, pacincia e compreenso, por estar sempre presente e por ser a
minha fonte de equilbrio e de fora.

Obrigado,
Alexandre Margarido Pargana
III

IV

TCNICAS RECONSTRUTIVAS EM CIRURGIA ONCOLGICA DE


CANDEOS E FELDEOS

RESUMO
Actualmente, a doena oncolgica uma das principais causas de morte em candeos e
feldeos. A cirurgia o mtodo mais antigo e, ainda hoje, de maior sucesso no tratamento de
neoplasias, podendo tambm ser usada como mtodo preventivo, diagnstico ou paliativo. A
necessidade de realizar exreses tumorais com margens suficientemente amplas para evitar a
permanncia de doena residual, frequentemente origina defeitos de grandes dimenses cujo
encerramento constitui um desafio para o cirurgio. Nas ltimas dcadas foram desenvolvidas
vrias tcnicas reconstrutivas, o que permitiu assegurar a integridade funcional e cosmtica
dos doentes oncolgicos submetidos a cirurgia ablativa, melhorando assim a sua eficcia.
O presente trabalho foi elaborado na sequncia de um estgio realizado no Centro de
Medicina Veterinria Anjos de Assis Barreiro (Portugal), entre Setembro de 2008 e Maro
de 2009, durante o qual foram acompanhados vrios casos de medicina interna e cirurgia de
animais de companhia. Durante este perodo foram estudados todos os doentes oncolgicos
submetidos a cirurgia ablativa (n = 37), com o objectivo de caracterizar pormenorizadamente
esta amostra populacional com especial relevncia para o tema tratado. Neste grupo, 16% dos
doentes (n = 6) foram submetidos a tcnicas reconstrutivas aps a exrese do tumor.
Neste trabalho apresentada uma reviso das tcnicas de Cirurgia Plstica e Reconstrutiva
com utilidade em Cirurgia Oncolgica. Adicionalmente, proposto um protocolo
experimental para o desenvolvimento de uma nova tcnica de enxerto cutneo para
reconstruo facial em feldeos, incluindo a avaliao da sua eficcia clnica
comparativamente a uma tcnica alternativa j existente.

Palavras-chave: Cirurgia Plstica e Reconstrutiva, Cirurgia Oncolgica, Defeito cirrgico,


Enxerto cutneo, Pele.

VI

RECONSTRUCTIVE TECHNIQUES IN SURGICAL ONCOLOGY IN


DOGS AND CATS

ABSTRACT
Cancer is one of the main causes of death in dogs and cats, nowadays. Surgery is the oldest
and still the most successful method of treatment in oncology and can also be used as a
method of prevention, diagnosis or palliation. The need for wide resection margins as a way
of avoiding leaving residual disease often originates extensive defects, whose closure
constitutes a challenge for surgeons. Many reconstructive techniques have been developed in
the last decades assuring functional and cosmetic integrity for patients submitted to ablative
surgery, thus improving its effectiveness.
This work was made following an internship that took place in Centro de Medicina
Veterinria Anjos de Assis Barreiro (Portugal) between September 2008 and March 2009,
with several cases of small animal surgery and internal medicine being followed. During this
period, all oncological patients submitted to ablative surgery (n = 37) were studied in order to
obtain detailed information with special relevance to this subject. In this group, 16% of the
patients (n = 6) were submitted to reconstructive techniques after tumor resection.
This work presents a review of Plastic and Reconstructive Surgery techniques that can be
useful in Surgical Oncology. In addition, it is proposed an experimental protocol for the
development of a new cutaneous flap technique for facial reconstruction in the cat, including
its clinical evaluation in comparison to an already existing alternative technique.

Key words: Plastic and Reconstructive Surgery, Surgical Oncology, Surgical defect, Skin
flap, Skin graft, Skin.

VII

VIII

NDICE

INTRODUO .......................................................................................................................... 1

1.1

CASUSTICA RELEVANTE PARA O TEMA .....................................................................................................5

REVISO BIBLIOGRFICA ..................................................................................................10

2.1

CIRURGIA ONCOLGICA: PRINCPIOS BSICOS .......................................................................................10

2.1.1

INTRODUO HISTRICA ................................................................................................................10

2.1.2

O PAPEL DA CIRURGIA ONCOLGICA ..............................................................................................11

2.1.3

CIRURGIA PROFILCTICA .................................................................................................................11

2.1.4

CIRURGIA DIAGNSTICA .................................................................................................................12

2.1.4.1

2.1.5

BIPSIA..................................................................................................................................12

2.1.4.1.1

BIPSIA PR-CIRRGICA....................................................................................................13

2.1.4.1.2

BIPSIA EXCISIONAL..........................................................................................................15

2.1.4.1.3

BIPSIA POR CONGELAO...............................................................................................15

CIRURGIA CURATIVA .......................................................................................................................16

2.1.5.1

ESTADIAMENTO .....................................................................................................................16

2.1.5.2

AVALIAO DO DOENTE ........................................................................................................17

2.1.5.3

PLANEAMENTO DAS MARGENS CIRRGICAS .........................................................................18

2.1.5.4

EXRESE CIRRGICA...............................................................................................................19

2.1.5.5

LINFONODOS REGIONAIS .......................................................................................................20

2.1.5.6

RECIDIVA LOCAL ....................................................................................................................21

2.1.5.7

METASTIZAO .....................................................................................................................22

2.1.6

CIRURGIA PALIATIVA .......................................................................................................................22

2.1.7

CIRURGIA CITO-REDUTORA .............................................................................................................23

2.1.8

TERAPUTICAS ADJUVANTES...........................................................................................................23

2.1.8.1

RADIOTERAPIA .......................................................................................................................23

2.1.8.2

QUIMIOTERAPIA ....................................................................................................................24

2.1.8.3

IMUNOTERAPIA .....................................................................................................................25

2.1.9
2.2

OUTRAS TERAPUTICAS ..................................................................................................................26

CIRURGIA PLSTICA E RECONSTRUTIVA EM ONCOLOGIA .......................................................................28

2.2.1

ANATOMIA CIRRGICA ...................................................................................................................28

2.2.1.1

ESTRUTURA DA PELE ..............................................................................................................28

2.2.1.2

CIRCULAO CUTNEA ..........................................................................................................29

2.2.2

TCNICAS RECONSTRUTIVAS ...........................................................................................................30

2.2.2.1

ALVIO DE TENSO DA PELE ...................................................................................................30

2.2.2.1.1

TENSO CUTNEA .............................................................................................................30

2.2.2.1.2

DESBRIDAMENTO DA PELE ................................................................................................32

IX

2.2.2.1.3

SUTURAS DE ALVIO DE TENSO........................................................................................ 33

2.2.2.1.4

INCISES DE RELAXAMENTO ............................................................................................. 36

2.2.2.1.4.1

INCISES SIMPLES ......................................................................................................36

2.2.2.1.4.2

INCISES MLTIPLAS .................................................................................................36

2.2.2.1.4.3

PLASTIA EM V-Y.......................................................................................................37

2.2.2.1.4.4

PLASTIA EM Z ..........................................................................................................38

2.2.2.2

EXTENSO/EXPANSO DA PELE ............................................................................................. 40

2.2.2.2.1

SUTURAS AJUSTVEIS .......................................................................................................40

2.2.2.2.2

PR-SUTURAS ....................................................................................................................41

2.2.2.2.3

EXTENSORES DE PELE ........................................................................................................42

2.2.2.2.4

EXPANSORES DE PELE........................................................................................................43

2.2.2.3

ENXERTOS DE PELE ................................................................................................................45

2.2.2.3.1

ENXERTOS PEDICULADOS ..................................................................................................46

2.2.2.3.1.1

ENXERTOS SUBDRMICOS ..........................................................................................47

2.2.2.3.1.1.1

ENXERTOS LOCAIS ..............................................................................................48

2.2.2.3.1.1.1.1

ENXERTOS DE ADIANTAMENTO...................................................................49

2.2.2.3.1.1.1.1.1

Enxertos unipediculados ......................................................................49

2.2.2.3.1.1.1.1.2

Enxertos bipediculados ........................................................................50

2.2.2.3.1.1.1.2

ENXERTOS ROTACIONAIS ............................................................................50

2.2.2.3.1.1.1.2.1

Enxertos de rotao .............................................................................50

2.2.2.3.1.1.1.2.2

Enxertos de transposio .....................................................................52

2.2.2.3.1.1.1.2.3

Enxertos de interpolao .....................................................................54

2.2.2.3.1.1.1.3
2.2.2.3.1.1.2

PREGAS DE PELE ..........................................................................................55

ENXERTOS DISTANTES ........................................................................................ 57

2.2.2.3.1.1.2.1

ENXERTOS DIRECTOS...................................................................................57

2.2.2.3.1.1.2.1.1

Enxertos unipediculados (em dobradia) .............................................57

2.2.2.3.1.1.2.1.2

Enxertos bipediculados (em bolsa) ......................................................58

2.2.2.3.1.1.2.2

ENXERTOS INDIRECTOS ...............................................................................59

2.2.2.3.1.1.2.2.1
2.2.2.3.1.2

Enxertos tubulares ...............................................................................59

ENXERTOS DE MODELO AXIAL ....................................................................................60

2.2.2.3.1.2.1

ENXERTO DE MODELO AXIAL AURICULAR CAUDAL ............................................................ 62

2.2.2.3.1.2.2

ENXERTO DE MODELO AXIAL TEMPORAL SUPERFICIAL........................................................ 63

2.2.2.3.1.2.3

ENXERTO DE MODELO AXIAL CERVICAL SUPERFICIAL .........................................................64

2.2.2.3.1.2.4

ENXERTO DE MODELO AXIAL TORACODORSAL .................................................................65

2.2.2.3.1.2.5

ENXERTO DE MODELO AXIAL TORCICO LATERAL ............................................................. 66

2.2.2.3.1.2.6

ENXERTO DE MODELO AXIAL BRAQUIAL SUPERFICIAL ........................................................ 66

2.2.2.3.1.2.7

ENXERTO DE MODELO AXIAL EPIGSTRICO CAUDAL SUPERFICIAL ..........................................67

2.2.2.3.1.2.8

ENXERTO DE MODELO AXIAL EPIGSTRICO CRANIAL SUPERFICIAL .........................................68

2.2.2.3.1.2.9

ENXERTO DE MODELO AXIAL CIRCUNFLEXO PROFUNDO DO LIO ...........................................69

2.2.2.3.1.2.10

ENXERTO DE MODELO AXIAL GENICULAR......................................................................70

2.2.2.3.1.2.11

ENXERTO DE MODELO AXIAL CAUDAL LATERAL ..............................................................71

2.2.2.3.1.2.12

ENXERTO CONDUTO SAFENA REVERSO ........................................................................72

2.2.2.3.1.2.13

NOVOS ENXERTOS DE MODELO AXIAL ..............................................................73

2.2.2.3.2

ENXERTOS LIVRES ..............................................................................................................74

2.2.2.3.2.1

2.2.2.3.2.1.1

ENXERTOS EM BLOCO .........................................................................................77

2.2.2.3.2.1.2

ENXERTOS EM MALHA ........................................................................................78

2.2.2.3.2.2
2.2.2.4
2.2.2.4.1

ENXERTOS DE ESPESSURA PARCIAL ............................................................................80

OUTRAS TCNICAS .................................................................................................................81


ENXERTOS COMPOSTOS ....................................................................................................81

2.2.2.4.1.1

ENXERTOS DE ESPESSURA TOTAL ...............................................................................77

ENXERTOS MIOCUTNEOS .........................................................................................81

2.2.2.4.2

ENXERTOS MUSCULARES...................................................................................................82

2.2.2.4.3

TRANSFERNCIA DE TECIDO LIVRE POR ANASTOMOSE MICROVASCULAR .........................82

PROPOSTA DE PROTOCOLO DE ESTUDO E APLICAO CLNICA DE UM

ENXERTO PEDICULADO DE MODELO AXIAL PARA RECONSTRUO FACIAL EM


FELDEOS .........................................................................................................................................85
3.1

INTRODUO ..........................................................................................................................................85

3.2

OBJECTIVOS .............................................................................................................................................86

3.3

MATERIAIS E MTODOS...........................................................................................................................87

3.3.1

FASE I ESTUDO ANATMICO ........................................................................................................87

3.3.1.1
3.3.1.1.1

FACE ESQUERDA ...............................................................................................................89

3.3.1.1.2

FACE DIREITA ....................................................................................................................89

3.3.1.2

3.3.2

GRUPO A................................................................................................................................87

GRUPO B ................................................................................................................................90

3.3.1.2.1

FACE ESQUERDA ...............................................................................................................90

3.3.1.2.2

FACE DIREITA ....................................................................................................................90

FASE II ESTUDO CLNICO ...............................................................................................................93

3.3.2.1

PR-OPERATRIO ..................................................................................................................93

3.3.2.2

ANESTESIA .............................................................................................................................93

3.3.2.3

TCNICA CIRRGICA ..............................................................................................................93

3.3.2.4

PS-OPERATRIO ..................................................................................................................94

3.3.2.5

ACOMPANHAMENTO .............................................................................................................94

3.3.2.6

ANLISE DOS DADOS .............................................................................................................95

3.4

RESULTADOS PREVISTOS .........................................................................................................................98

3.5

DISCUSSO E CONCLUSES ESPERADAS ..................................................................................................98

BIBLIOGRAFIA.......................................................................................................................99
XI

ANEXOS ......................................................................................................................................... 107


ANEXO I Entidades clnicas observadas na rea de Medicina Interna .......................................................... 108
ANEXO II Entidades clnicas observadas na rea de Cirurgia ........................................................................ 120
ANEXO III Caracterizao da amostra de candeos e feldeos com doena oncolgica submetidos a cirurgia
ablativa no CMVAA entre Setembro de 2008 e Maro de 2009 ...................................................................... 124
ANEXO IV Cirurgias oncolgicas com recurso a tcnicas de Cirurgia Plstica e Reconstrutiva (Imagens) .... 126
ANEXO V Sumrio dos enxertos pediculados de modelo axial .................................................................... 131

XII

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 CIRCULAO CUTNEA NO CO E NO GATO. ..................................................................................30


FIGURA 2 LINHAS DE TENSO CUTNEA DOMINANTES NO CO. ....................................................................31
FIGURA 3 EFEITOS SOBRE AS INCISES CONSOANTE A SUA DIRECO RELATIVAMENTE S LINHAS DE TENSO
CUTNEA. ................................................................................................................................................31
FIGURA 4 TCNICAS DE POSICIONAMENTO DOS DOENTES. ............................................................................32
FIGURA 5 TCNICA DE DESBRIDAMENTO DA PELE. .........................................................................................33
FIGURA 6 SUTURAS DE ALVIO DE TENSO MAIS UTILIZADAS. ........................................................................34
FIGURA 7 SUTURA MVEL. .............................................................................................................................35
FIGURA 8 INCISO DE RELAXAMENTO SIMPLES. .............................................................................................36
FIGURA 9 INCISES DE RELAXAMENTO MLTIPLAS. .......................................................................................37
FIGURA 10 PLASTIA EM V-Y. ........................................................................................................................38
FIGURA 11 PLASTIA EM Z. ............................................................................................................................39
FIGURA 12 SUTURA AJUSTVEL. .....................................................................................................................41
FIGURA 13 PR-SUTURA. ................................................................................................................................41
FIGURA 14 APLICAO PR-CIRRGICA DE EXTENSOR DE PELE. .....................................................................43
FIGURA 15 APLICAO PS-CIRRGICA DE EXTENSOR DE PELE. .....................................................................43
FIGURA 16 APLICAO DE EXPANSOR DE PELE. ..............................................................................................45
FIGURA 17 ENXERTO DE ADIANTAMENTO UNIPEDICULADO. ..........................................................................49
FIGURA 18 PLASTIA EM H. ...........................................................................................................................50
FIGURA 19 ENXERTO DE ROTAO. ................................................................................................................51
FIGURA 20 ENXERTO DE ROTAO COM INCISO DO PEDCULO. ...................................................................51
FIGURA 21 ENXERTO DE ROTAO DUPLO. ....................................................................................................52
FIGURA 22 ENXERTO DE TRANSPOSIO (90)................................................................................................53
FIGURA 23 ENXERTO DE TRANSPOSIO (45)................................................................................................53
FIGURA 24 ENXERTO DE INTERPOLAO. .......................................................................................................54
FIGURA 25 APLICAO DE UM ENXERTO DA PREGA DO MEMBRO TORCICO PARA CORRECO DE UM
DEFEITO PEITORAL. ..................................................................................................................................55
FIGURA 26 APLICAO DE UM ENXERTO DA PREGA DO MEMBRO PLVICO PARA CORRECO DE UM DEFEITO
INGUINAL. ................................................................................................................................................56
FIGURA 27 APLICAO DE UM ENXERTO DA PREGA DO MEMBRO TORCICO PARA CORRECO DE UM
DEFEITO NO MEMBRO TORCICO. ...........................................................................................................56
FIGURA 28 APLICAO DE UM ENXERTO DA PREGA DO MEMBRO PLVICO PARA CORRECO DE UM DEFEITO
NO MEMBRO PLVICO. ............................................................................................................................56
FIGURA 29 ENXERTO EM DOBRADIA. ............................................................................................................58
FIGURA 30 ENXERTO EM BOLSA. .....................................................................................................................59
FIGURA 31 CONFIGURAO DO PEDCULO EM ENXERTOS DE MODELO AXIAL................................................61

XIII

FIGURA 32 ENXERTO DE MODELO AXIAL AURICULAR CAUDAL........................................................................63


FIGURA 33 ENXERTO DE MODELO AXIAL CERVICAL SUPERFICIAL. ...................................................................64
FIGURA 34 ENXERTO DE MODELO AXIAL TORACODORSAL. .............................................................................65
FIGURA 35 ENXERTO DE MODELO AXIAL BRAQUIAL SUPERFICIAL. ..................................................................67
FIGURA 36 ENXERTO DE MODELO AXIAL EPIGSTRICO CAUDAL SUPERFICIAL. ...............................................68
FIGURA 37 ENXERTO DE MODELO AXIAL EPIGSTRICO CRANIAL SUPERFICIAL. ...............................................69
FIGURA 38 ENXERTO DE MODELO AXIAL CIRCUNFLEXO PROFUNDO DO LIO (RAMO DORSAL). ......................70
FIGURA 39 ENXERTO DE MODELO AXIAL CIRCUNFLEXO PROFUNDO DO LIO (RAMO VENTRAL). ....................70
FIGURA 40 ENXERTO DE MODELO AXIAL GENICULAR. ....................................................................................71
FIGURA 41 ENXERTO DE MODELO AXIAL CAUDAL LATERAL. ...........................................................................71
FIGURA 42 ENXERTO CONDUTO SAFENA REVERSO. ........................................................................................ 73
FIGURA 43 ENXERTO EM BLOCO. ....................................................................................................................78
FIGURA 44 ENXERTO EM MALHA (CRIADA MANUALMENTE). .........................................................................79
FIGURA 45 ENXERTO EM MALHA (CRIADA MECANICAMENTE). ......................................................................80
FIGURA 46 TCNICA DE ENXERTO AURICULAR CAUDAL PARA RECONSTRUO DA REGIO DO MENTO,
DESCRITA POR ABER ET AL. (2003). ..........................................................................................................86
FIGURA 47 EXRESE DE MASTOCITOMA NA REGIO DO METATARSO. ......................................................... 126
FIGURA 48 EXRESE DE FIBROSSARCOMA NA REGIO DO MAXILAR. ............................................................ 127
FIGURA 49 EXRESE DE HEMANGIOSSARCOMA NA REGIO VULVAR. ........................................................... 128
FIGURA 50 EXRESE DE CARCINOMA DAS CLULAS ESCAMOSAS NA REGIO DO MAXILAR. ......................... 129
FIGURA 51 EXRESE DE CARCINOMA DAS CLULAS ESCAMOSAS NA REGIO DO CHANFRO. ........................ 130

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 DISTRIBUIO DOS TIPOS DE TUMORES POR ESPCIE E SUA FREQUNCIA RELATIVA EM RELAO
AO TOTAL DE CASOS. .................................................................................................................................6
TABELA 2 DESCRIO DOS CASOS SUBMETIDOS A CIRURGIA PLSTICA E RECONSTRUTIVA. .............................9
TABELA 3 SUMRIO DAS TCNICAS DE BIPSIA PR-CIRRGICA. ....................................................................14
TABELA 4 CLASSIFICAO TNM PARA TUMORES EM ANIMAIS. .......................................................................16
TABELA 5 CLASSIFICAO DAS MARGENS DE SEGURANA EM CIRURGIA ONCOLGICA. ................................18
TABELA 6 SUMRIO DOS FRMACOS QUIMIOTERPICOS...............................................................................25
TABELA 7 TCNICAS DE TTAM DESCRITAS EM CES E GATOS. .........................................................................83
TABELA 8 LIMITES DOS DEFEITOS CRIADOS NA REGIO SUB-MANDIBULAR. ...................................................92
TABELA 9 ESCALA PARA A AVALIAO DOS RESULTADOS COSMTICOS. ........................................................ 95
TABELA 10 VALORES ABSOLUTOS, MDIOS E PERCENTUAIS DA REA INICIAL E DA REA DESVITALIZADA E
SOBREVIVENTE (AO 7 E 28 DIAS PS-CIRRGICOS) DOS ENXERTOS DOS GRUPOS C E D. .......................96

XIV

TABELA 11 TEMPO DE CICATRIZAO, COMPLICAES E RESULTADOS COSMTICOS DOS ENXERTOS DOS


GRUPOS C E D. .........................................................................................................................................97
TABELA 12 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE CARDIOLOGIA E SISTEMA VASCULAR. ................108
TABELA 13 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE DERMATOLOGIA. ..............................................109
TABELA 14 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE DOENAS INFECCIOSAS. .................................... 110
TABELA 15 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE DOENAS PARASITRIAS. .................................. 110
TABELA 16 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE ENDOCRINOLOGIA E NUTRIO. .......................111
TABELA 17 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE ESTOMATOLOGIA E ODONTOLOGIA. .................111
TABELA 18 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE ETOLOGIA. ........................................................112
TABELA 19 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE GASTROENTEROLOGIA. .....................................112
TABELA 20 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE HEMATOLOGIA..................................................113
TABELA 21 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE NEUROLOGIA. ...................................................113
TABELA 22 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE OFTALMOLOGIA. ...............................................114
TABELA 23 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE ONCOLOGIA. .....................................................115
TABELA 24 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA. ......................116
TABELA 25 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE OTORRINOLARINGOLOGIA. ...............................117
TABELA 26 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE PNEUMOLOGIA. ................................................118
TABELA 27 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE TERIOGENOLOGIA. ............................................118
TABELA 28 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE UROLOGIA. ........................................................119
TABELA 29 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE NEFROLOGIA. ....................................................119
TABELA 30 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE PEQUENA CIRURGIA. .........................................120
TABELA 31 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE CIRURGIA DE TECIDOS MOLES. ..........................121
TABELA 32 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE CIRURGIA ORTOPDICA E TRAUMATOLGICA. .. 123
TABELA 33 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE NEUROCIRURGIA. ..............................................123
TABELA 34 DADOS RECOLHIDOS SOBRE A AMOSTRA POPULACIONAL. .........................................................124
TABELA 35 ORIENTAES PARA A UTILIZAO DE ENXERTOS DE MODELO AXIAL. .......................................131

LISTA DE GRFICOS

GRFICO 1 DISTRIBUIO DOS CASOS CLNICOS POR REA CLNICA. ................................................................1


GRFICO 2 DISTRIBUIO DOS CASOS CLNICOS POR ESPCIE. .........................................................................1
GRFICO 3 DISTRIBUIO DOS CASOS CLNICOS POR ESPECIALIDADE DE MEDICINA INTERNA E POR ESPCIE. .2
GRFICO 4 DISTRIBUIO DOS PROCEDIMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA. .................................................2
GRFICO 5 DISTRIBUIO DOS CASOS CLNICOS POR TIPO DE CIRURGIA. .........................................................3
GRFICO 6 DISTRIBUIO DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO POR REA. ..............................3
GRFICO 7 DISTRIBUIO DOS EXAMES NA REA DE MEDICINA LABORATORIAL. ............................................4
GRFICO 8 DISTRIBUIO DOS EXAMES NA REA DE IMAGIOLOGIA. ...............................................................4

XV

GRFICO 9 DISTRIBUIO DOS TUMORES POR TIPO HISTOLGICO NOS CANDEOS (N = 29). ...........................6
GRFICO 10 DISTRIBUIO DOS TUMORES POR TIPO HISTOLGICO NOS FELDEOS (N = 8). .............................6
GRFICO 11 DISTRIBUIO DOS TUMORES POR LOCALIZAO. .......................................................................7
GRFICO 12 DISTRIBUIO DO DIMETRO DAS MASSAS TUMORAIS. ............................................................... 7
GRFICO 13 MARGEM DE SEGURANA EM CENTMETROS. ..............................................................................8
GRFICO 14 TEMPO DE CICATRIZAO EM DIAS. .............................................................................................8

LISTA DE DIAGRAMAS
DIAGRAMA 1 CLASSIFICAO DOS ENXERTOS CUTNEOS. .............................................................................45
DIAGRAMA 2 CARACTERSTICAS DOS ENXERTOS SUBDRMICOS. ...................................................................48
DIAGRAMA 3 CARACTERSTICAS DOS ENXERTOS LIVRES. ................................................................................76
DIAGRAMA 4 SUMRIO DO PROTOCOLO PROPOSTO. ....................................................................................88

XVI

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS


a.
a.C.
Bid
CMVAA
DNA
DP
Ex:
IM
IV
m.
OMS
PAAF
PO
SC
Sid
TTAM
UI

Artria
Antes de Cristo
De 12 em 12 horas
Centro de Medicina Veterinria Anjos de Assis
cido desoxirribonucleico
Desvio padro
Exemplo
Intramuscular
Intravenoso
Msculo
Organizao Mundial da Sade
Puno aspirativa com agulha fina
Per os
Subcutneo
De 24 em 24 horas
Transferncia de tecido livre por anastomose microvascular
Unidades internacionais

LISTA DE SMBOLOS
atm
N2
cm
cm2
NaCl
G
C

=
>

<
g
mg
mL
mm
N2O
%
P
Kg
n

Atmosfera
Azoto
Centmetro
Centmetro quadrado
Cloreto de Sdio
Gauge
Grau Celsius
Grau de ngulo
Igual
Maior
Maior ou igual
Mais ou menos
Menor
Micrograma
Miligrama
Mililitro
Milmetro
xido Ntrico
Percentagem
P-value
Quilograma
Tamanho da amostra

XVII

XVIII

1 INTRODUO

A presente dissertao, subordinada ao tema Tcnicas reconstrutivas em cirurgia oncolgica


de candeos e feldeos, foi elaborada no mbito do estgio curricular do Curso de Mestrado
Integrado em Medicina Veterinria da Faculdade de Medicina Veterinria da Universidade
Tcnica de Lisboa (FMV-UTL).
O estgio foi realizado no Centro de Medicina Veterinria Anjos de Assis (CMVAA)
Barreiro, sob a orientao do Dr. Miguel Carreira, durante um perodo de 6 meses (entre
Setembro de 2008 e Maro de 2009), tendo abrangido as reas de Medicina Preventiva,
Medicina Interna, Cirurgia, Imagiologia, Medicina Laboratorial e Gesto Clnica em Animais
de Companhia e Exticos.
A anlise estatstica da casustica acompanhada durante o estgio permitiu constatar que das
trs grandes reas de interveno em Clnica, a Medicina Interna foi a que teve maior peso,
seguida da Medicina Preventiva com cerca do dobro do peso da Cirurgia (Grfico 1). Os
candeos foram a espcie mais representativa, com uma frequncia quase 3 vezes superior
dos feldeos, representando as espcies exticas apenas 2% do total de casos (Grfico 2).
Grfico 1 Distribuio dos casos clnicos por rea clnica.

12%
Medicina Interna
23%

Medicina Preventiva
65%

Cirurgia

Grfico 2 Distribuio dos casos clnicos por espcie.


2%

Candeo

26%

Feldeo

Outra

72%

Na rea de Medicina Interna, a especialidade com maior nmero de casos foi a Dermatologia,
seguida da Ortopedia e Traumatologia (provavelmente devido ao facto de o CMVAA ser um
centro de referncia nesta especialidade), sendo a Toxicologia Clnica e a Etologia as menos
preponderantes. Os candeos foram a espcie mais representativa em todas as especialidades,
excepo da Urologia, Nefrologia e Doenas Infecciosas, nas quais os feldeos tiveram
maior representatividade. (Grfico 3).
Grfico 3 Distribuio dos casos clnicos por especialidade de Medicina Interna e por
espcie.
Dermatologia
Ortopedia e Traumatologia
Gastroenterologia
Oncologia
Doenas Parasitrias
Otorrinolaringologia
Oftalmologia
Teriogenologia
Urologia
Neurologia
Estomatologia e Odontologia
Cardiologia e Sistema Vascular
Pneumologia
Doenas Infecciosas
Hematologia
Endocrinologia e Nutrio
Nefrologia
Etologia
Toxicologia Clnica

Candeo
Feldeo
Outra

0%

2%

4%

6%

8% 10% 12% 14% 16%

A Vacinao foi o procedimento mais frequente na rea de Medicina Preventiva, a qual inclui
ainda a Identificao Electrnica e a Emisso de Passaportes e Certificados de Sade Animal
(Grfico 4).
Grfico 4 Distribuio dos procedimentos de Medicina Preventiva.
2,7%

0,5%

Vacinao
Identificao Electrnica
96,8%

Passaportes e Certificados

Em Cirurgia, mais de metade dos doentes foram submetidos a Cirurgia de Tecidos Moles, e
cerca de a Cirurgia Ortopdica ou Neurocirurgia. Foi realizada Pequena Cirurgia em 21%
dos casos, sem a necessidade de entrar no bloco operatrio (Grfico 5).
Grfico 5 Distribuio dos casos clnicos por tipo de Cirurgia.

Pequena Cirurgia
21%
2%

Cirurgia de Tecidos Moles


22%

55%

Cirurgia Ortopdica e Traumatolgica


Neurocirurgia

No que diz respeito aos Exames Complementares de Diagnstico, a Medicina Laboratorial foi
cerca de 4 vezes mais requisitada do que a Imagiologia, enquanto outros tipos de exames,
como a Electrocardiografia, representaram apenas 1,5% das necessidades (Grfico 6).
Grfico 6 Distribuio dos Exames Complementares de Diagnstico por rea.
1,5%

18,8%

Medicina Laboratorial

Imagiologia
Outros Exames

79,7%

Em Medicina Laboratorial, cerca de 80% dos exames realizados consistiram em anlises ao


sangue, nomeadamente Hemogramas, Bioqumicas Sanguneas e Anlises Serolgicas. Dos
restantes exames, destacaram-se as Citologias e Histopatologias (Grfico 7).

Grfico 7 Distribuio dos exames na rea de Medicina Laboratorial.


1%
Hematologia e anlises sanguneas
3%
4%

12%
Urianlise
Coprologia

Citologia e Histopatologia

80%

Outro

Na Imagiologia, foi evidente o predomnio da Radiologia sobre os outros tipos de exames


(Grfico 8). As Tomografias Axiais Computorizadas necessrias foram realizadas no Hospital
Escolar da FMV.
Grfico 8 Distribuio dos exames na rea de Imagiologia.
1%
12%

Radiografia
Ecografia
87%

Tomografia Axial Computorizada

Nos Anexos I e II encontra-se uma descrio detalhada das entidades clnicas observadas nas
reas de Medicina Interna e Cirurgia.

Durante o estgio, foi possvel acompanhar vrios casos de Oncologia cuja teraputica
envolveu o recurso Cirurgia. Alguns destes doentes necessitaram da aplicao de tcnicas
reconstrutivas para corrigir grandes defeitos resultantes da exrese do tumor que os afectava.
Esta experincia suscitou o interesse pela Cirurgia Plstica e Reconstrutiva, em particular pela
sua utilidade absolutamente determinante em Cirurgia Oncolgica. O interesse mencionado,
aliado ao facto de se tratar de uma rea com muito potencial ainda por explorar, foram
decisivos na escolha do tema desta dissertao, na qual se apresenta uma reviso bibliogrfica
actualizada versando os campos da Cirurgia Oncolgica e da Cirurgia Plstica e
Reconstrutiva, e se prope um protocolo experimental para o desenvolvimento e avaliao
clnica de uma tcnica de enxerto cutneo para reconstruo facial em feldeos.
4

De seguida, feita a caracterizao dos casos de interesse para o tema da presente dissertao.

1.1 CASUSTICA RELEVANTE PARA O TEMA


Durante o perodo de estgio foram recolhidos dados relativos a todos os doentes oncolgicos
submetidos a cirurgia ablativa, com o objectivo de caracterizar mais pormenorizadamente
essa amostra populacional especfica. Consideraram-se as seguintes variveis: espcie, sexo,
idade, estmulo iatrotrpico, incio dos sintomas, 1 apresentao/recidiva, diagnstico
histopatolgico, localizao da neoplasia, dimenses da neoplasia, margem cirrgica de
segurana, tempo de cicatrizao e necessidade de cirurgia plstica.
No Anexo III encontram-se os dados em bruto utilizados para a caracterizao da amostra.
Espcie, Sexo e Idade
Foram analisados 37 doentes (n = 37), dos quais 78,4% eram candeos (n = 29) e 21,6% eram
feldeos (n = 8), sendo que 67,6% pertenciam ao sexo feminino (n = 25) e 32,4% ao sexo
masculino (n = 12).
A idade mdia foi de 10,2 2,9 anos1 no total de doentes. Nos candeos, a idade variou entre
4 e 15 anos, com uma mdia de 9,9 2,7 anos, enquanto nos feldeos variou entre 5 e 16 anos,
com uma mdia de 11,3 4 anos.
Estmulo iatrotrpico
O estmulo iatrotrpico, em 86,5% dos doentes, foi a presena de uma massa visvel ou a
apresentao de sintomatologia directamente relacionada com o tumor. Apenas em 13,5% dos
casos o motivo da consulta no estava relacionado com a presena de neoplasia.
Incio dos sintomas e 1 apresentao/recidiva
Dos doentes cuja data de incio dos sintomas era conhecida (n = 28), apenas 17,9% foram
trazidos consulta na primeira semana aps a deteco da massa ou incio dos sintomas. Em
50% dos casos, o tempo decorrido desde a deteco do problema por parte dos proprietrios
at data da consulta foi superior a 30 dias.
As recidivas representaram 13,5% da amostra.

Valores mdios apresentados na forma: Mdia Desvio Padro.

Diagnstico histopatolgico
As neoplasias avaliadas foram agrupadas com base nos seus resultados histopatolgicos,
segundo o sistema de classificao de tumores de animais domsticos da Organizao
Mundial da Sade (OMS) (Tabela 1) (AFIP, 1999).
Tabela 1 Distribuio dos tipos de tumores por espcie e sua frequncia relativa em relao
ao total de casos.
Tipos de tumores

Candeos

Tumores mamrios
Tumores mesenquimatosos
Tumores epiteliais e melanticos
Tumores do aparelho reprodutor
Outros tumores

8
10
5
3
3
29

Total

Feldeos

Frequncia relativa do tipo


de tumor (%)

4
2
2
0
0
8

32,43
32,43
18,92
8,11
8,11

Os tumores mais frequentemente apresentados cirurgia foram os tumores mamrios e os


tumores mesenquimatosos (em igual proporo), perfazendo aproximadamente 65% do total
de casos. Nos candeos, os tumores mais frequentes foram os mesenquimatosos (35%),
seguidos dos mamrios (28%) (Grfico 9), enquanto nos feldeos 50% das neoplasias tiveram
sede na glndula mamria (Grfico 10).
Grfico 9 Distribuio dos tumores por tipo histolgico nos candeos (n = 29).

Tumores mesenquimatosos
10%
10%

Tumores mamrios

35%

Tumores epiteliais e melanticos

17%

Tumores do aparelho reprodutor


28%

Outros tumores

Grfico 10 Distribuio dos tumores por tipo histolgico nos feldeos (n = 8).

Tumores mamrios

25%
50%

Tumores mesenquimatosos

25%

Tumores epiteliais e melanticos

Localizao da neoplasia
A localizao mamria foi predominante, representando 35% das exreses cirrgicas, no se
tendo verificado predomnio evidente de nenhuma outra localizao sobre as restantes
(Grfico 11).
Grfico 11 Distribuio dos tumores por localizao.
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%

Dimenses da neoplasia
As dimenses das massas tumorais variaram entre 0,3 e 20 cm de dimetro, com 50% dos
casos situados dentro do intervalo 1 4 cm de dimetro (Grfico 12).
Grfico 12 Distribuio do dimetro das massas tumorais.

Margem cirrgica de segurana


Em 43% das cirurgias foi possvel aplicar uma margem de segurana superior a 3 cm, e em
16% foi realizada a exrese da totalidade do compartimento (por exemplo, amputao ou
orquiectomia). Em 22% dos casos a neoplasia foi excisada com margem de segurana nula
(Grfico 13).
Grfico 13 Margem de segurana em centmetros.
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Nula

<1cm

1-3cm

>3cm

Compartimento

Tempo de cicatrizao
O tempo de cicatrizao foi definido pelo momento em que os pontos foram retirados, tendo
apresentado uma durao de 8 a 14 dias em 54% dos casos, de 15 a 21 dias em 32%, e de < 8
dias em apenas 11% (Grfico 14).
Grfico 14 Tempo de cicatrizao em dias.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
<8 dias

8-14 dias

15-21 dias

>21 dias

Necessidade de cirurgia plstica


Do total de doentes submetidos a cirurgia oncolgica, apenas 16% necessitaram da aplicao
de tcnicas reconstrutivas (n = 6), encontrando-se descrita na Tabela 2 a sua condio clnica
cirrgica.
Tabela 2 Descrio dos casos submetidos a Cirurgia Plstica e Reconstrutiva.
Espcie

Tumor

Candeo

Hemangiopericitoma

Candeo

Localizao

Tcnica utilizada

Membro torcico

Mastocitoma

1,5

Membro plvico

Candeo

Fibrossarcoma

15

Face

Candeo

Hemangiossarcoma

20

Vulva

Incises de relaxamento
mltiplas
Enxerto conduto safena reverso
e Plastia em Z
Enxerto de transposio e
Blefaroplastia
Vulvoplastia

Feldeo

Carcinoma das
clulas escamosas
Carcinoma das
clulas escamosas

Face

Plastia em H

Face

Inciso de relaxamento simples


e Blefaroplastia

Feldeo

Dimenses (cm)

A anlise da Tabela 2 permite constatar que 67% dos tumores com necessidade de cirurgia
plstica tinham dimenses 4 cm (n = 4) e 50% tinham localizao facial (n = 3). As tcnicas
utilizadas variaram consoante a localizao e as dimenses da massa.
Algumas destas cirurgias encontram-se documentadas fotograficamente no Anexo IV.

2 REVISO BIBLIOGRFICA

2.1 CIRURGIA ONCOLGICA: PRINCPIOS BSICOS


2.1.1 INTRODUO HISTRICA
A doena oncolgica a principal causa de morte no co e a segunda ou terceira mais comum
no gato, sendo que cerca de 50% dos ces e 30-35% dos gatos sero afectados por um
processo neoplsico durante a sua vida (Vail, 2008).
A cirurgia o mtodo mais antigo e, ainda hoje, de maior sucesso no tratamento de neoplasias
(Dupre, 2008; Withrow, 2007). A exrese cirrgica de tumores pratica-se desde o sculo XVI
a.C., tendo permanecido muito limitada durante vrios sculos at introduo da anestesia
geral, assepsia e analgesia no sculo XIX, facto que permitiu um avano significativo das
tcnicas cirrgicas, tornando-as progressivamente mais agressivas, embora mais seguras e
tolerveis para os doentes (Withrow, 2007).
No final do sculo XIX, Halsted desenvolveu a teoria que ditou os princpios da cirurgia
oncolgica at segunda metade do sculo seguinte, na qual defendia que a doena
oncolgica era uma entidade clnica local, autnoma (at certo ponto) em relao ao
hospedeiro e com capacidade de disseminao regional atravs da circulao linftica. Assim,
exigia uma cirurgia radical, com especial nfase na exrese completa dos linfonodos e vasos
linfticos adjacentes, o que se traduzia necessariamente na criao de grandes defeitos
cirrgicos (Fisher, 2008; Luini et al., 2005; Cady, 2001; Withrow, 1998). Contudo, a elevada
morbilidade associada a estas tcnicas e a falta de resultados que comprovassem o aumento da
sobrevivncia aps a cirurgia, contriburam para o surgimento de uma nova tendncia (Cady,
2001).
Na dcada de 60 do sculo XX, Fisher apresentou uma teoria que veio conferir uma base
cientfica cirurgia oncolgica, na qual defendia, baseado em resultados de investigao
clnica e laboratorial, que a doena oncolgica tinha um carcter sistmico e apresentava
relaes complexas com o hospedeiro, atribuindo circulao sangunea um papel importante
na disseminao das clulas tumorais (Fisher, 2008; Cady, 2001). Como resultado, as
cirurgias tornaram-se menos radicais e passaram a ser apoiadas por um conjunto de
teraputicas sistmicas (Fisher, 2008).
A mais recente teoria, desenvolvida por Hellman nos anos 90 do sculo XX e apelidada de
Spectrum Theory, postula que apenas cerca de 10% dos tumores em fase inicial so
originalmente sistmicos, apresentando disseminao prematura e necessitando de teraputica
10

sistmica. A maioria das neoplasias (cerca de 65%) inicialmente local e adquire a


capacidade de disseminao e de metastizao medida que cresce, necessitando de deteco
e remoo cirrgica precoces. Os restantes fenmenos oncolgicos (cerca de 25%) consistem
em leses locais que nunca chegam a atingir a capacidade de metastizao, dispensando
teraputica sistmica e necessitando apenas de resoluo cirrgica local (Cady, 2001).
A evoluo da cirurgia oncolgica tem ocorrido paralelamente ao desenvolvimento das
tcnicas de imagiologia (radiografia, ultrassonografia, tomografia axial computorizada,
ressonncia magntica, angiografia e, mais recentemente, cintigrafia) e das tcnicas anatomopatolgicas, permitindo importantes avanos ao nvel dos cuidados prestados aos doentes,
melhorando significativamente a sua qualidade de vida (Withrow, 1998).

2.1.2 O PAPEL DA CIRURGIA ONCOLGICA


Para a maioria dos doentes oncolgicos, a cirurgia estar presente num ou noutro momento do
seu percurso teraputico. As funes que esta pode desempenhar so vrias, sendo importante
que as metas estejam bem definidas antes de se realizar qualquer procedimento. A cirurgia
pode ser realizada isoladamente ou como parte integrante de tratamentos multidisciplinares,
com objectivos de preveno, diagnstico, cura, ou ainda como mtodo paliativo (Withrow,
2007; Kirpensteijn, 2004; Aiken, 2003; Morris & Dobson, 2001; Gilson, 1998).
O conhecimento profundo da anatomia e fisiologia da espcie, o domnio das tcnicas de
exrese e de reconstruo, a compreenso da biologia tumoral e o uso competente das
teraputicas adjuvantes ou alternativas cirurgia, so condies essenciais para que o
cirurgio desenvolva com sucesso a sua arte (Withrow, 2007; Aiken, 2003).

2.1.3 CIRURGIA PROFILCTICA


A cirurgia oncolgica profilctica serve como mtodo de preveno de determinados tipos de
neoplasia em candeos e feldeos (Withrow, 2007).
Em cadelas, a realizao de ovariectomia/ovariohisterectomia antes do aparecimento do 1
estro reduz a incidncia de tumores mamrios para menos de 1% (o mesmo se verifica em
gatas, embora em menor grau) (Withrow, 2007; Ogilvie & Moore, 1995; White, 1991),
prevenindo ainda a ocorrncia de tumores benignos da vagina, como o leiomioma e o
fibroleiomioma (White, 1991).
Em ces, a orquiectomia ajuda a prevenir tumores como os adenomas perianais,
adenocarcinomas prostticos e neoplasias testiculares, particularmente em indivduos
criptorqudeos (Withrow, 2007; Ogilvie & Moore, 1995).
11

O recurso cirurgia para exciso de leses pr-malignas (por exemplo, plipos adenomatosos
rectais) tambm consiste numa aco profilctica, j que previne a sua posterior
transformao em tumores malignos (Withrow, 2007; White, 1991).

2.1.4 CIRURGIA DIAGNSTICA


A elaborao de um plano teraputico adequado exige uma avaliao prvia do tipo, extenso
e grau histolgico de malignidade do tumor, e ainda da possvel existncia de doena
metasttica. S com base nestas informaes possvel tomar decises correctas quanto
realizao de uma cirurgia curativa e quanto necessidade de recurso a teraputicas
adjuvantes (Aiken, 2003).
O recurso citologia , normalmente, a primeira etapa no diagnstico tumoral (Aiken, 2003).
A puno aspirativa com agulha fina (PAAF) uma tcnica simples, rpida e econmica, que
permite saber, na maioria dos casos, se a massa suspeita se trata ou no de uma neoplasia e se
benigna ou maligna, sendo aplicvel a qualquer massa externa palpvel ou a massas
localizadas no interior de cavidades corporais (normalmente com recurso ultrassonografia)
(Aiken, 2003; Dernell & Withrow, 1998). A citologia limita-se frequentemente a fazer uma
classificao em categorias histolgicas amplas como neoplasias epiteliais, mesenquimatosas
ou de clulas redondas (Oliveira, 2008; Aiken, 2003), permitindo, contudo, obter um
diagnstico definitivo em alguns tipos de tumores, como linfoma, histiocitoma, mastocitoma,
melanoma, lipoma e tumor venreo transmissvel (Dernell & Withrow, 1998).
Sempre que os resultados citolgicos sejam inconclusivos, o clnico dever equacionar a
realizao de uma bipsia (Aiken, 2003).

2.1.4.1 BIPSIA
A bipsia permite no s o estudo das clulas, mas tambm da arquitectura dos tecidos,
oferecendo, na maioria dos casos, a possibilidade de alcanar um diagnstico definitivo do
processo em curso, com a vantagem de fornecer informao sobre a sua malignidade atravs
do grau de diferenciao celular, de invaso vascular e de destruio tissular, entre outros
parmetros (Dernell & Withrow, 1998). O recurso a este procedimento crucial para o
sucesso da teraputica dos doentes oncolgicos (Dernell & Withrow, 1998), porm, envolve
alguns riscos que devem ser sempre ponderados, como por exemplo o comprometimento da
posterior exrese cirrgica (Withrow, 2007) ou a disseminao do tumor (Dernell & Withrow,
1998).
As vrias tcnicas de bipsia existentes tm como objectivo comum a obteno de uma
quantidade de tecido suficiente para o estabelecimento do diagnstico histopatolgico (Aiken,
12

2003; Withrow, 2001). A escolha da tcnica depende da localizao anatmica da massa, do


tipo de tecido, do estado geral do doente, do tipo de tumor suspeito, do equipamento
disponvel e da experincia e preferncia pessoal do cirurgio (Ehrhart & Withrow, 2007;
Aiken, 2003; Withrow, 2001). De um modo geral, dividem-se em duas categorias: tcnicas
pr-cirrgicas, ou pr-teraputicas, utilizadas com o objectivo de obter mais informao sobre
o tumor antes da realizao do tratamento definitivo (normalmente a exrese cirrgica), e
tcnicas em que a informao histopatolgica obtida atravs da exrese total da massa
(bipsia excisional) (Ehrhart & Withrow, 2007).

2.1.4.1.1 BIPSIA PR-CIRRGICA


As tcnicas pr-cirrgicas esto indicadas quando o tipo de teraputica (radioterapia,
quimioterapia ou cirurgia) ou a agressividade da cirurgia podem ser alterados em funo do
tipo de tumor, ou quando este se localiza numa zona de resseco e/ou reconstruo difcil ou
cuja tcnica implica perda de funo ou risco significativo para o doente (por exemplo,
amputao de um membro ou maxilectomia), ou ainda quando a deciso de iniciar ou
continuar a teraputica por parte dos proprietrios depende do prognstico atribudo ao tumor
(Farese, 2008; Ehrhart & Withrow, 2007; Withrow, 2001; Ehrhart, 1998). Pelo contrrio,
esto contra-indicadas nos casos em que o conhecimento do tipo de tumor no altera a
abordagem teraputica (por exemplo, massas testiculares, massas esplnicas ou pulmonares
solitrias) e nos casos em que o procedimento cirrgico para obteno da bipsia to difcil
e arriscado como a prpria cirurgia definitiva (por exemplo, bipsia de crebro ou da medula
espinal) (Ehrhart & Withrow, 2007; Ehrhart, 1998).
A principal vantagem da bipsia pr-cirrgica consiste na utilizao da informao relativa ao
tipo e biologia do tumor no planeamento cirrgico, contribuindo para uma correcta
definio das margens de segurana a aplicar (Ehrhart & Withrow, 2007; Morris & Dobson,
2001). As principais desvantagens resultam da sua natureza no curativa, da possibilidade da
amostra recolhida no ser diagnstica e do risco de hemorragias no caso de massas intracavitrias (Farese, 2008; Vail, 2008).
As tcnicas de bipsia pr-cirrgica mais comuns so as seguintes (Tabela 3):
Bipsia por agulha Permite obter um cilindro do tecido modificado, podendo ser
utilizada tanto para massas externas como para massas internas. A agulha mais utilizada
em tecidos moles do tipo Tru-cut2, e em tecido sseo do tipo Jamshidi3. Considerando
que, na sua maioria, os tumores so heterogneos e muitas vezes contm zonas de necrose,
2
3

Agulha de bipsia Tru-cut, Travenol Laboratoires, Inc., Dearfield, Ilinois.


Agulha de bipsia Jamshidi, American Pharmaseal, Valencia, California.

13

inflamao e tecido reactivo, devem colher-se vrias amostras da massa, de modo a


aumentar a probabilidade de obter um diagnstico (Farese, 2008; Ehrhart & Withrow,
2007; Ehrhart, 1998).
Bipsia por punch O punch 4 um instrumento desenhado para bipsia de pele,
permitindo obter um cilindro de tecido mais largo e mais curto do que a tcnica anterior.
Trata-se de um mtodo muito eficaz para leses cutneas relativamente planas, cuja
profundidade no ultrapasse a derme (Ehrhart & Withrow, 2007; Ehrhart, 1998).
Bipsia incisional utilizada quando se pretende obter uma amostra de maiores
dimenses, estando por isso indicada para leses altamente inflamadas ou ulceradas, j que
aumenta a probabilidade de obter tecido menos alterado. Realiza-se com o auxlio do
bisturi, atravs de uma inciso em forma de cunha abrangendo a interface tumor/tecido
so. A inciso deve ser planeada e executada de modo a que toda a sua extenso possa ser
posteriormente includa na exrese definitiva. Deve ser sempre orientada numa direco
paralela s linhas de tenso da pele (por exemplo, em massas localizadas nas extremidades
dos membros ou na cauda, deve ser executada no sentido longitudinal), com o cuidado
necessrio para evitar a contaminao dos tecidos no envolvidos na leso (Farese, 2008;
Ehrhart & Withrow, 2007; Ehrhart, 1998).
Bipsia endoscpica e laparoscpica Permitem a obteno de amostras em locais com
acessibilidade reduzida, como o caso dos rgos cavitrios e das vias respiratrias. As
suas principais limitaes so o tamanho reduzido das amostras obtidas, o risco de
hemorragia e extravaso de fluidos tumorais durante o procedimento, e a incapacidade de
realizar uma exrese completa na maioria dos casos, o que faz com que sejam muitas vezes
preteridas por toracotomias ou laparotomias exploratrias. Estas tcnicas so ideais para o
estadiamento de tumores difusos e inoperveis, contribuindo para a seleco do protocolo
de quimioterapia mais adequado (Ehrhart & Withrow, 2007; Ehrhart, 1998).
Tabela 3 Sumrio das tcnicas de bipsia pr-cirrgica.
Tipo de bipsia

Material utilizado

Indicaes

Por agulha

Agulhas Tru-cut, Jamshidi,


etc.

Massas internas ou externas; tecidos moles


ou osso

Por punch

Punch

Leses externas relativamente planas

Incisional

Bisturi

Massas externas de maiores dimenses

Endoscpica/laparoscpica

Endoscpio

Massas internas, em locais de assessibilidade


reduzida

Punch Baker-Cummins, Key Pharmaceuticals, Inc., Miami, Florida.

14

Quando executadas correctamente, as tcnicas pr-cirrgicas no tm influncia negativa na


sobrevivncia do doente, ainda que possa existir um aumento temporrio de clulas
neoplsicas ao nvel dos vasos de drenagem sangunea e linftica (Ehrhart & Withrow, 2007).
A manipulao dos tecidos da regio afectada deve ser cuidadosa, exigindo precaues
especiais quanto hemostase e encerramento de espaos mortos, j que a formao de
hematomas e de seromas pode levar disseminao de clulas tumorais por planos tissulares
at ento no envolvidos no processo. A colocao de drenos deve ser evitada, pois permite
que os fluidos contaminados com clulas neoplsicas contactem com os tecidos que o dreno
atravessa (Ehrhart & Withrow, 2007; Aiken, 2003; Ehrhart, 1998). Em todo o caso, a
arquitectura dos tecidos deve ser preservada, pelo que desaconselhado o uso de
electrocautrio e de pinas traumticas na recolha das amostras, j que deformam as estruturas
e dificultam o diagnstico (Ehrhart, 1998).

2.1.4.1.2 BIPSIA EXCISIONAL


A grande vantagem desta tcnica que permite conseguir o diagnstico e o tratamento
definitivo numa s interveno (Farese, 2008; Vail, 2008; Ehrhart & Withrow, 2007).
utilizada principalmente em massas cutneas de pequena dimenso, de fcil acesso e em
locais onde existe tecido suficiente para obter boas margens numa eventual 2 exciso, ou
ento quando os resultados da citologia indicam claramente tratar-se de uma leso benigna
(Vail, 2008; Ehrhart, 1998). Os casos de massas intra-cavitrias em que a bipsia prcirrgica envolve riscos e morbilidade semelhantes aos da exrese definitiva, e os casos em
que os moldes do tratamento no seriam alterados independentemente do resultado da bipsia
pr-cirrgica, tambm tm indicao para a realizao desta tcnica (Farese, 2008; Vail,
2008).
A sua principal desvantagem prende-se com o facto de se desconhecer a identidade da
neoplasia, pelo que a planificao cirrgica poder no ser a mais correcta, originando
margens cirrgicas incompletas que resultam numa recidiva local, tornando necessrio o
recurso a uma teraputica adjuvante adicional ou a uma nova cirurgia, mais agressiva. Fica
assim comprometido o percurso teraputico ptimo, envolvendo maior morbilidade para o
doente e maiores encargos para os proprietrios (Ehrhart & Withrow, 2007).

2.1.4.1.3 BIPSIA POR CONGELAO


Embora pouco utilizada em Medicina Veterinria, pois requer equipamento e tcnicos
especializados, esta uma modalidade de bipsia obtida intra-cirurgicamente e que possibilita
um diagnstico rpido enquanto o doente ainda se encontra na mesa de cirurgia. O material
15

seccionado, congelado e analisado imediatamente aps a exrese, num processo que demora
pouco mais de 20 minutos, permitindo, na maioria dos casos, identificar o tumor e a sua
natureza, bem como determinar a perfeio das margens cirrgicas (Ehrhart & Withrow,
2007; Ehrhart, 1998).

2.1.5 CIRURGIA CURATIVA


2.1.5.1 ESTADIAMENTO
Conhecer a fase evolutiva da doena to importante para o planeamento teraputico e para a
emisso de um prognstico como conhecer a sua identidade. Considerando este facto, foram
desenvolvidos sistemas de estadiamento de tumores que, alm de serem ferramentas muito
teis na clnica diria, geram a uniformidade necessria para que seja possvel comparar as
respostas teraputicas em indivduos diferentes (Aiken, 2003; Meuten, 2002).
Dos vrios sistemas existentes, o mais utilizado o adoptado pela OMS, conhecido como
Classificao TNM. Este sistema caracteriza o estdio do tumor quanto ao tamanho da leso
primria (T), ao envolvimento dos linfonodos (N) e existncia de metstases (M), ou seja,
descreve a neoplasia quanto s suas caractersticas locais (T), regionais (N) e metastticas
(M). Cada categoria encontra-se subdividida em valores numricos (0, 1, 2 ou 3) que so
atribudos em funo do grau de envolvimento existente em cada uma delas (Tabela 4)
(Aiken, 2003; Meuten, 2002; Dernell & Withrow, 1998).
Tabela 4 Classificao TNM para tumores em animais.
Classificao

Descrio

Tumor Primrio (T)

T0
T1
T2
T3

Sem evidncia de tumor


Tumor <1 cm, no invasivo
Tumor 1-3 cm, invasivo localmente
Tumor >3 cm ou ulcerado

Linfonodos (N)

N0
N1
N2
N3

Sem evidncia de envolvimento dos linfonodos


Envolvimento do linfonodo regional
Envolvimento do linfonodo regional, fixo aos tecidos
circundantes
Envolvimento dos linfonodos para alm do regional

M0
M1
M2

Sem evidncia de metstases


Metastizao num sistema de rgos
Metastizao em mais do que um sistema de rgos

Metstases (M)

Adaptado de Meuten, 2002

A avaliao da leso primria inclui a determinao do seu tamanho e do grau de invaso dos
tecidos circundantes, o que pode ser feito pelo mtodo de palpao ou atravs do uso de
16

radiografia, ultrassonografia, endoscopia, tomografia axial computorizada ou ressonncia


magntica, dependendo da localizao da massa (Blackwood, 2008; Dernell & Withrow,
1998).
A determinao do grau de envolvimento dos linfonodos regionais especialmente
importante nos doentes com carcinomas, melanomas e mastocitomas, j que estas neoplasias
metastizam preferencialmente pela via linftica (Blackwood, 2008). A sua avaliao envolve
a palpao e o recurso citologia (PAAF), sendo que qualquer linfadenomeglia dever ser
investigada (Blackwood, 2008; Withrow, 2007; Dernell & Withrow, 1998). A palpao um
mtodo pouco sensvel, j que os linfonodos tanto podem estar aumentados apenas por se
encontrarem reactivos, como podem estar normais e conter clulas tumorais. Por esta razo,
alguns autores defendem a realizao de PAAF dos linfonodos regionais mesmo que estes no
se apresentem aumentados palpao, em doentes oncolgicos (Aiken, 2003; Langenbach,
McManus, Hendrick, Shofer & Sorenmo, 2001).
A pesquisa de metstases exige a realizao de radiografias torcicas em pelo menos duas
projeces (plano laterolateral direito e esquerdo), j que o parnquima pulmonar o local de
metastizao mais comum. Se existir a suspeita de metastizao no tecido sseo, dever ser
efectuado um estudo radiogrfico, ou mesmo uma cintigrafia. Em relao cavidade
abdominal, a pesquisa deve consistir em palpao, complementada por radiografia ou
ecografia. Tcnicas como a toracoscopia ou laparoscopia podem ser usadas para determinar
quais os rgos envolvidos e qual o grau de disseminao nas cavidades torcica e abdominal,
respectivamente (Aiken, 2003, Dernell & Withrow, 1998).

2.1.5.2 AVALIAO DO DOENTE


A terceira questo a ter em conta no planeamento teraputico de um caso de oncologia, para
alm do diagnstico e do estadiamento da neoplasia, o estado clnico do doente (Dernell &
Withrow, 1998). Grande parte dos doentes oncolgicos apresenta alteraes no seu
metabolismo que se traduzem em estados de subnutrio ou mesmo de caquexia, muitas vezes
envolvendo sintomatologia mais especfica (denominando-se por sndromes paraneoplsicos),
pelo que devero ser realizados exames complementares como hemograma e bioqumicas
sanguneas, entre outros, para uma avaliao pormenorizada do doente (Dernell & Withrow,
1998). A presena de vrios graus de dor muito comum (Dupre, 2008), e a presena de
doenas concomitantes pode condicionar as opes teraputicas (Kirpensteijn, 2004).
A avaliao clnica do doente dever considerar questes como: ou no possvel alcanar a
cura e com que custos para o doente; a cirurgia est ou no indicada; existem ou no opes
teraputicas alternativas (Withrow, 2007). No final deste processo, ser a ponderao da
17

relao risco/benefcio para o doente que ditar a sua entrada ou no no bloco operatrio
(Villalobos & Kaplan, 2007).

2.1.5.3 PLANEAMENTO DAS MARGENS CIRRGICAS


Aps o estudo do doente e do processo em curso, dever ser planeada a cirurgia e definidas as
margens de resseco (Dernell & Withrow, 1998). Idealmente, qualquer tecido que contacte
ou seja infiltrado pelo tumor deve ser sempre removido com uma margem de tecido normal
suficientemente grande para no deixar qualquer invaso microscpica no local (Aiken,
2003). importante recordar que as massas tumorais so tridimensionais, pelo que as
margens de segurana no devem ser asseguradas apenas num plano, devendo incluir, em
profundidade, um plano de tecido para alm daquele que contacta com o tumor (Withrow,
2007). A definio das margens cirrgicas deve considerar a posterior necessidade de
reconstruir o defeito criado, no devendo nunca deixar de se realizar a exciso completa da
neoplasia por receio de complicar o encerramento desse mesmo defeito (Dernell & Withrow,
1998). prefervel deixar uma ferida parcialmente aberta (cicatrizando por 2 inteno) mas
limpa de clulas neoplsicas, do que fechar um defeito com doena residual, que originar,
sem dvida, uma recidiva (Withrow, 2007; Kirpensteijn, 2004). O cirurgio dispe de
inmeras tcnicas de reconstruo, estando apenas limitado pela sua prpria habilidade e
prtica diria (Withrow, 2007).
Enneking criou uma classificao das margens cirrgicas, universalmente aceite e que facilita
a comunicao entre os oncologistas (Tabela 5) (Farese, 2008).
Tabela 5 Classificao das margens de segurana em cirurgia oncolgica.
Tipo

Plano de disseco

Resultado

Indicaes

Intracapsular

Remoo de tecido neoplsico no


interior da pseudocpsula

Tcnica cito-redutora, no
curativa

Leses benignas
(Ex: quistos
sseos)

Marginal

Remoo de tecido neoplsico


incluindo o limite exterior da
pseudocpsula

Permanncia de tecido
neoplsico microscpico
residual

Tumores benignos
(Ex: lipoma)

Ampla

Remoo de tecido neoplsico


incluindo a pseudocpsula e
uma margem de tecido normal

Possibilidade de permanncia
de leses metastticas nas
proximidades do local da
leso primria

Maioria dos
tumores
malignos

Radical

Remoo da totalidade do
compartimento onde se localiza
o tecido neoplsico

Ausncia de tecido neoplsico


residual

Tumores malignos
muito
agressivos (Ex:
osteossarcoma)

Adaptado de Withrow, 2007

18

importante recordar que a pseudocpsula a zona da neoplasia com melhor vascularizao


e onde esto localizadas as clulas mais activas e com maior capacidade de invaso (Farese,
2008).
Existe alguma controvrsia quanto s dimenses das margens necessrias para conseguir
efeitos curativos, contudo, a regra geralmente aplicada a de margens de 3 cm em todas as
direces para tumores com alta probabilidade de recidiva, como o mastocitoma, os sarcomas
de tecidos moles ou o adenocarcinoma mamrio felino (Farese, 2008; Withrow, 2007). Para
alm da identidade, o grau da neoplasia tambm influencia a dimenso das margens (Farese,
2008). Estudos recentes sugerem que margens de apenas 2 cm so suficientes para a exrese
completa de mastocitomas de grau I e II (Fulcher et al., 2006; Simpson et al., 2004), tendo
sido obtidas baixas taxas de recidiva aps a exrese marginal de sarcomas de tecidos moles de
baixo grau, localizados nas extremidades (Stefanello et al., 2008). Resultados como estes so
interessantes, pois possibilitam a realizao de exreses menos agressivas, minimizando as
complicaes associadas ao encerramento dos defeitos criados.

2.1.5.4 EXRESE CIRRGICA


A exrese de uma massa tumoral elimina a doena local juntamente com os seus sintomas e
possveis complicaes, interrompendo a disseminao sistmica de clulas neoplsicas,
embora nada possa fazer em relao s clulas libertadas para a circulao antes da cirurgia
(Cady, 2000). Isto significa que intervenes precoces oferecem melhor prognstico para os
doentes.
A primeira interveno cirrgica apresenta maior probabilidade de cura, facto que pode ser
explicado por mecanismos como: a anatomia ainda se apresenta praticamente normal,
facilitando a tcnica cirrgica; nas recidivas h menos tecido disponvel, dificultando o
encerramento do defeito cirrgico; uma exrese incompleta muitas vezes apenas remove o
ncleo do tumor, quiescente e hipxico, e deixa as pores mais perifricas, fazendo uma
autntica seleco dos elementos mais agressivos da neoplasia; a recidiva proporciona mais
tempo para a eventual formao de metstases; os tumores recidivantes podem invadir planos
de tecido anteriormente no afectados, obrigando a uma exrese mais agressiva do que a
primeira; as recidivas apresentam alteraes ao nvel vascular e da resposta imunitria
(embora se encontrem actualmente mal definidas) (Withrow, 2007).
Uma cirurgia curativa bem sucedida exige uma manipulao extremamente cuidadosa da
neoplasia, minimizando o risco de disseminao de clulas pela inciso cirrgica, e em
circunstncia alguma se dever penetrar a pseudocpsula (Withrow, 2007; Aiken, 2003).
tambm desejvel que se proceda o mais precocemente possvel laqueao dos vasos que
19

irrigam a massa, evitando a libertao de agregados de clulas tumorais para a circulao


sistmica, os quais podem formar mbolos e originar metstases (Withrow, 2007; White,
1991). Aps a exrese deve ser efectuada uma lavagem abundante do campo cirrgico, de
modo a remover o sangue e clulas esfoliadas contaminantes (Withrow, 2007; Aiken, 2003;
OBrien, 1998). Nos casos em que necessrio excisar mais do que uma massa, deve
efectuar-se a troca dos panos de campo, luvas e instrumentao cirrgica, de modo a evitar a
disseminao iatrognica de clulas tumorais de um local para o outro (Withrow, 2007;
Aiken, 2003).
No final, toda a massa excisada dever ser submetida a anlise histopatolgica, de modo a
obter um diagnstico mais preciso e avaliar a perfeio da exrese cirrgica (Aiken, 2003;
Morris & Dobson, 2001). O estudo das margens cirrgicas essencial para detectar a eventual
persistncia de elementos neoplsicos residuais no local; para tal, recomenda-se a marcao
das margens de interesse com tintas prprias antes de se iniciar a fixao, j que este processo
distorce o material dificultando a sua identificao (Aiken, 2003).

2.1.5.5 LINFONODOS REGIONAIS


O papel dos linfonodos na biologia tumoral e o seu maneio cirrgico ainda um assunto
controverso (Farese, 2008; Withrow, 2007). Uma teoria defende que os linfonodos reactivos
podem funcionar como uma barreira disseminao das clulas neoplsicas, atrasando a
metastizao nos estdios iniciais da doena (Blackwood, 2008). Outra corrente defende que
os linfonodos no possuem capacidade de resposta imunolgica contra as clulas neoplsicas,
j que estas no so suficientemente estranhas ao organismo (com algumas excepes, como
os melanomas) (Cady, 2007), sendo apoiada pela demonstrao experimental da
permeabilidade dos linfonodos s clulas tumorais, que rapidamente os atravessam surgindo
nos vasos eferentes (Farese, 2008; Cady, 2007; Cady, 2001; Fisher & Fisher, 1966).
Estudos em Medicina Humana demonstraram que a presena de clulas metastticas ao nvel
dos linfonodos regionais comum, mas no influencia a sobrevivncia do doente. Este facto
deve-se fundamentalmente a dois aspectos: os linfonodos no so rgos vitais, pelo que o
seu envolvimento no processo, ou mesmo a sua destruio pelas metstases no implicam a
morte do doente; a presena de metstases nos linfonodos no causadora directa de
metastizao distncia nos rgos vitais (este sim, um factor decisivo na sobrevivncia do
doente) (Cady, 2007; Cady, 2001). A metastizao acontece a partir do tumor primrio,
provavelmente em simultneo por via linftica e sangunea e atravs de mecanismos
semelhantes para os linfonodos regionais e para os rgos vitais. Assim, a presena de
20

metstases nos linfonodos um indicador do comportamento biolgico da neoplasia, sendo o


principal factor de prognstico disposio do clnico (Cady, 2007; Cady, 2001; Cady, 2000).
A realizao de linfadenectomia est indicada (desde que no haja aderncia dos linfonodos
aos tecidos adjacentes) quando existe invaso de clulas neoplsicas ou quando as margens
cirrgicas assim o requerem (resseco em bloco5), podendo tambm justificar-se para fins
paliativos ou de estadiamento (Cady, 2007; Withrow, 2007; White, 1991). O uso desta tcnica
encontra-se desaconselhado em linfonodos sem alteraes morfolgicas ou cuja citologia foi
negativa, j que parecem ser importantes para a resposta imunitria local e sistmica,
nomeadamente no perodo ps-operatrio (Farese, 2008; Withrow, 2007; White, 1991).
O desenvolvimento de bipsia em linfonodos sentinela, em Medicina Humana, diminuiu a
realizao de linfadenectomias aleatrias para anlise histolgica. Esta tcnica consiste na
injeco da leso primria com um corante especial e/ou uma dose baixa de um
radionucletido para deteco do primeiro linfonodo de drenagem, que excisado e analisado
aps congelao. Se for positivo para metstases, so efectuadas excises adicionais; se for
negativo, no se intervm ao nvel dos restantes linfonodos. Esta tecnologia pode ser aplicada
a doentes veterinrios, com todas as vantagens a ela associadas (Withrow, 2007).

2.1.5.6 RECIDIVA LOCAL


A anlise histopatolgica das margens cirrgicas permite, em muitos casos, predizer uma
eventual recidiva local do tumor (Farese, 2008). A presena de margens incompletas deve ser
sempre interpretada como tendo sido realizada uma exrese incompleta e requer uma
interveno imediata atravs de nova cirurgia ou do recurso a teraputicas adjuvantes, como a
quimioterapia ou a radioterapia, dependendo da localizao original do tumor e da
disponibilidade dos tecidos circundantes para a reconstruo (Bacon, Dernell, Ehrhart, Powers
& Withrow, 2007; Withrow, 2001; Dernell & Withrow, 1998).
A segunda cirurgia deve ser realizada o mais cedo possvel, garantindo a incluso (sem nunca
a penetrar) da totalidade da cicatriz da inciso anterior nas novas margens, as quais devero
ser sujeitas a novo exame histopatolgico (Withrow, 2007).

Resseco em bloco exciso cirrgica da massa, vasos linfticos e linfonodos de drenagem.

21

2.1.5.7 METASTIZAO
A presena de metstases em rgos vitais o principal factor decisivo na sobrevivncia do
doente oncolgico, sendo actualmente a principal causa de morte em oncologia (Cady, 2001).
Apenas em situaes muito especficas possvel remover metstases cirurgicamente com
bons resultados em termos de sobrevivncia a curto prazo (Cady, 2007), como o caso das
metastasectomias de metstases pulmonares de sarcomas e de metstases hepticas de
carcinomas gastrointestinais (Withrow, 2007; Cady, 2001). A possibilidade de cura destes
doentes no depende da rapidez com que so detectadas a metstases, mas sim do padro que
apresentam: nmero reduzido (3 ou menos); localizao restrita (pulmo ou fgado) e origem
especfica (sarcoma ou carcinoma gastrointestinal) (Cady, 2001; Cady, 2000). A realizao de
uma metastasectomia requer que os doentes apresentem um estado geral suficientemente bom
para suportar uma cirurgia to agressiva e que tenham o tumor primrio controlado, ou
passvel de ser controlado na mesma interveno que as metstases (Gilson, 1998).

2.1.6 CIRURGIA PALIATIVA


O objectivo da cirurgia paliativa melhorar a qualidade de vida do doente (e, se possvel,
prolong-la) atravs do controlo da sintomatologia provocada pela neoplasia (Withrow, 2007;
Kirpensteijn, 2004; Gilson, 1998; White, 1991).
Ao passo que em Medicina Humana se usam tcnicas bastante mais agressivas e complexas,
em Medicina Veterinria a possibilidade de optar pela eutansia limita essa necessidade. Em
oncologia veterinria, a cirurgia paliativa est direccionada principalmente para a resoluo
de hemorragias, sintomas paraneoplsicos, obstrues, perfuraes e dor (Gilson, 1998). So
disso exemplos, a mastectomia para remoo de tumor mamrio ulcerado e infectado em
doentes com metstases pulmonares assintomticas (Withrow, 2007), a exrese de melanoma
pedunculado do palato mole em doentes com obstruo farngea (Gilson, 1998), a amputao
de membro com osteossarcoma para alvio da dor associada, apesar da existncia de
metastizao pulmonar (Farese, 2008), ou a esplenectomia devido a hemangiossarcoma, para
evitar hemorragia interna (Withrow, 2007).
Na tomada de deciso sobre a eventual realizao de uma cirurgia paliativa devem ser
ponderados os riscos, os benefcios e os custos do procedimento, nomeadamente factores
como o comportamento esperado do tumor, a taxa de sucesso, morbilidade e mortalidade da
tcnica considerada e as complicaes a ela associadas (Page, 2001; Gilson, 1998).

22

2.1.7 CIRURGIA CITO-REDUTORA


Este tipo de cirurgia resulta na remoo incompleta da neoplasia, encontrando-se raramente
indicado (Kirpensteijn, 2004). utilizado em alguns casos em que a exciso total e curativa
no possvel, como por exemplo quando existe a necessidade de preservar certas estruturas
anatmicas. Pode ainda ser usado em conjunto com teraputicas adjuvantes ou tcnicas
especficas (quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, criocirurgia ou hipertermia), com o
objectivo de diminuir a quantidade de tecido neoplsico sujeito ao tratamento, aumentando a
eficcia deste (Withrow, 2007; White, 1991).

2.1.8 TERAPUTICAS ADJUVANTES


O recurso s teraputicas adjuvantes justifica-se sempre que existe uma elevada probabilidade
de recidiva local ou ocorrncia de metstases, apesar de efectuada a exrese cirrgica do
tumor (Meuten, 2002). Esta alternativa particularmente importante nos casos em que a
anlise das margens cirrgicas revela uma exciso incompleta, especialmente se a cirurgia foi
agressiva e no deixou tecido suficiente para permitir uma segunda exciso (Farese, 2008).
As teraputicas adjuvantes consideradas so a quimioterapia, a radioterapia e a imunoterapia
(Meuten, 2002).

2.1.8.1 RADIOTERAPIA
A radioterapia til para garantir o controlo local de tumores altamente recidivantes, como
por exemplo os mastocitomas ou os sarcomas de tecidos moles. Pode ser utilizada pr ou pscirurgicamente, designando-se por neoadjuvante ou adjuvante, respectivamente (Farese, 2008;
Withrow, 2007). A radiao pr-cirrgica tem como vantagens a necessidade de um menor
campo de irradiao, o menor grau de hipxia das clulas tumorais (clulas hipxicas so
mais resistentes radiao) e a eventual diminuio do tamanho da massa, possibilitando
cirurgias menos extensas. A principal desvantagem a maior probabilidade de ocorrer
deiscncia da sutura. A radiao ps-cirrgica no atrasa a cirurgia e permite evitar problemas
de deiscncia, tendo como desvantagens a necessidade de um campo de irradiao mais
amplo e a menor sensibilidade das clulas tumorais radiao, devido hipxia resultante do
trauma dos capilares sanguneos durante a cirurgia (Farese, 2008).
A radiao provoca ionizao dos constituintes celulares (especialmente do DNA), resultando
em apoptose celular ou diviso celular deficiente (Moore, 2002; Morris & Dobson, 2001). A
sensibilidade radiao ionizante maior em clulas em diviso, como se verifica na maior
parte das neoplasias, mas ainda assim esta uma tcnica muito pouco selectiva, envolvendo
leses considerveis para os tecidos sos adjacentes (Morris & Dobson, 2001).
23

A braquiterapia um tipo de radioterapia que permite minimizar os efeitos da radiao nos


tecidos adjacentes atravs do uso de substncias radioactivas que so aplicadas directamente
na superfcie ou no seio da massa tumoral, ou mesmo administradas sistemicamente (se
possurem afinidade para as clulas neoplsicas) e cuja radiao libertada no penetra mais do
que alguns milmetros para alm da fonte (Moore, 2002; Morris & Dobson, 2001).

2.1.8.2 QUIMIOTERAPIA
O uso combinado de cirurgia e quimioterapia cada vez mais comum em Medicina
Veterinria,

sendo

especialmente

indicado

em

tumores

capazes

de

desenvolver

micrometstases precocemente e que apresentam, portanto, uma grande probabilidade de j


terem o processo de metastizao em curso no momento da cirurgia (por exemplo,
osteossarcoma ou hemangiossarcoma) (Chun, Garret & Vail, 2007; Teske, 2004; Meuten,
2002). Outras indicaes so a preveno de recidiva local aps excises incompletas, ou a
reduo de neoplasias sensveis quimioterapia antes de avanar para a cirurgia curativa
(quimioterapia neoadjuvante) (Chun et al., 2007)
De um modo geral, os diferentes tipos de frmacos quimioterpicos actuam inibindo os
processos necessrios ao crescimento e diviso celular (Morris & Dobson, 2001), e so
organizados em classes consoante a sua famlia qumica e modo de aco especfico (Tabela
6). Muitos destes agentes podem dificultar a cicatrizao, pelo que se recomenda um
compasso de espera de 7 a 10 dias nos casos em que a quimioterapia iniciada aps a cirurgia
(Withrow, 2007).
Existe um tipo particular de quimioterapia, designado por quimioterapia intralesional, que
consiste na colocao do agente quimioterpico no local de exrese do tumor antes do
encerramento da inciso, conseguindo-se, desse modo, concentraes do frmaco no local
muito superiores s que seriam alcanadas com terapia sistmica e sem os problemas de
toxicidade daquela. Esta modalidade possibilita um controlo local de neoplasias
incompletamente removidas com uma eficcia semelhante da radioterapia (Dernell,
Withrow, Kuntz & Powers, 1998), apresentando-se como uma alternativa interessante tendo
em conta que o recurso radioterapia ainda no possvel em Portugal.

24

Tabela 6 Sumrio dos frmacos quimioterpicos.


Classe

Frmaco

Indicaes principais

Agentes alquilantes

Ciclofosfamida
Clorambucil
Lomustina
Dacarbazina

Linfoma, carcinoma, sarcoma


Linfoma, leucemia linfoctica, mieloma, mastocitoma
Linfoma, mastocitoma, neoplasias cerebrais
Linfoma

Ifosfamida

Linfoma

Melfalano

Mieloma mltiplo, adenocarcinoma das hepatides

Antibiticos

Dactinomicina
Doxorrubicina
Idarubicina
Mitoxantrona

Linfoma
Linfoma, carcinoma, sarcoma
No estabelecidas
Linfoma, carcinoma das clulas de transio

Antimetabolitos

Metotrexato
Citosina arabinsido

Linfoma
Linfoma

Agentes anti-tubulina

Paclitaxel
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina

Investigao em curso
Mastocitoma
Linfoma, mastocitoma, tumor venreo transmissvel
Neoplasias pulmonares

Corticosterides

Prednisona

Linfoma, mastocitoma, mieloma, leucemia linfoctica


crnica, neoplasias cerebrais, insulinoma

Outras

Asparaginase
Carboplatina
Cisplatina
Hidroxiureia
Procarbazina

Linfoma
Osteossaroma, carcinoma, sarcoma
Osteossarcoma, carcinoma, sarcoma
Policitmia vera, doenas mieloproliferativas
Linfoma

Adaptado de Chun et al., 2007

2.1.8.3 IMUNOTERAPIA
A resposta do sistema imunitrio s condies oncolgicas geralmente fraca, j que as
neoplasias possuem mecanismos que lhes permitem escapar ao reconhecimento imunolgico.
Porm, foi demonstrado que as clulas neoplsicas expressam antignios reconhecidos como
estranhos pelo sistema imunitrio, pelo que a manipulao deste sistema pode ajudar na
regresso de certos tumores (Argyle, 2008). A imunoterapia utiliza vrias estratgias para
estimular a resposta imunolgica, que vo desde a utilizao de agentes no especficos como
produtos microbianos ou compostos sintticos (por exemplo, o uso de muramil tripptido tem
bons resultados em osteossarcoma e hemangiossarcoma caninos), at ao recurso a vacinas
como forma de estimular a produo de anticorpos ou uma resposta celular (por exemplo,
encontram-se em desenvolvimento vacinas para ces com melanoma, osteossarcoma e
hemangiossarcoma) (Khanna, 2005; Morton, Ollila, Hsueh, Essner & Gupta, 1999).

25

2.1.9 OUTRAS TERAPUTICAS


Paralelamente cirurgia e outros mtodos convencionais, como a quimioterapia e a
radioterapia, tm sido desenvolvidas teraputicas de utilizao mais restrita mas com grande
potencial no tratamento de tumores: criocirurgia, terapia fotodinmica, hipertermia e
electroquimioterapia.
Criocirurgia
Consiste na utilizao de baixas temperaturas de modo a induzir a morte celular, permitindo a
destruio selectiva de tecidos. As temperaturas, que variam entre -20C e -60C, so obtidas
atravs do uso de azoto lquido (N2) ou de xido ntrico (N2O) (Queiroz, Matera & Dagli,
2008; Withrow, Poulson & Lucroy, 2007). Em Medicina Veterinria, a criocirurgia usada
principalmente no tratamento de neoplasias externas, geralmente benignas e de pequenas
dimenses, j que em leses com dimenses superiores a 2,5 cm se verifica um atraso no
tempo de cicatrizao comparativamente cirurgia convencional (Withrow et al., 2007). O
seu uso no tratamento de tumores malignos deve ser reservado como ltimo recurso, j que
no possibilita a avaliao das margens cirrgicas (Withrow et al., 2007). A criocirurgia
especialmente til em tumores palpebrais, peri-anais, orais e cutneos (Withrow et al., 2007),
apresentando-se como uma boa alternativa para neoplasias localizadas em zonas em que no
existe tecido suficiente para o encerramento do defeito cirrgico (Queiroz et al., 2008). Como
na maioria dos casos dispensa anestesia geral, ptima para doentes de risco anestsico
elevado (Queiroz et al., 2008; Withrow et al., 2007). A rapidez e simplicidade de execuo
so outras das suas vantagens (Withrow et al., 2007).
Terapia fotodinmica
Baseia-se na aco da luz sobre uma molcula fotossensvel, administrada previamente ao
doente (aplicao tpica ou sistmica) e selectivamente retida pelo tecido neoplsico. Uma
vez activada com luz de comprimento de onda apropriado, esta molcula reage com o
oxignio molecular originando radicais livres citotxicos, os quais so responsveis pelo
desenvolvimento de estase vascular e oxidao das membranas celulares, resultando em
necrose e apoptose, e ainda por induzir uma chamada de clulas inflamatrias ao local
(Withrow et al., 2007; Morris & Dobson, 2001). As fontes de luz inicialmente desenvolvidas
pertencem classe dos dispositivos laser, mas encontra-se actualmente em estudo o uso de
fontes de luz no-laser, mais econmicas. Em Medicina Veterinria tm sido obtidos bons
resultados no tratamento de carcinomas das clulas escamosas, carcinomas das clulas de
transio e tumores intranasais. A terapia fotodinmica normalmente eficaz aps um nico
26

tratamento, poupadora dos tecidos sos, praticamente no tem efeitos sistmicos e bem
tolerada pelos doentes, apresentando-se como uma potencial alternativa s teraputicas
convencionais (Withrow et al., 2007).
Hipertermia
Consiste na elevao da temperatura dos tecidos neoplsicos acima dos valores fisiolgicos
normais, sendo frequentemente utilizada em associao com a radioterapia. Entre os 39C e os
42C verifica-se uma srie de efeitos ao nvel das clulas tumorais, nomeadamente a inibio
da reparao dos danos provocados pela radiao no DNA, melhoria da irrigao e da
oxigenao e estimulao imunitria, os quais melhoram a resposta radioterapia e
quimioterapia (Withrow et al., 2007). Acima dos 42C, a hipertermia tem efeito citotxico
directo, atravs da inibio do metabolismo aerbio e da sntese de protenas e DNA, aumento
da actividade lisossmica intracelular e alteraes da permeabilidade da membrana celular
(Morris & Dobson, 2001). A induo de hipertermia nos tecidos feita com recurso a
mtodos no-invasivos: radiofrequncia, microondas e ultra-sons. Actualmente estuda-se
tambm os seus efeitos ao nvel da expresso de genes relacionados com o choque trmico,
para estratgias de terapia gentica (Withrow et al., 2007).
Electroquimioterapia
Esta uma nova abordagem ao tratamento de tumores cutneos e subcutneos (Cemazar et
al., 2008), que combina a administrao local ou sistmica de agentes quimioterpicos com a
aplicao directa de impulsos elctricos, de modo a aumentar a entrada dos frmacos nas
clulas neoplsicas, resultando numa maior eficcia da quimioterapia (Spugnini et al., 2008).
A estimulao elctrica induz uma reorganizao da membrana celular, processo designado
por electro-permeabilizao, aumentando a sua permeabilidade a frmacos que em condies
normais no a atravessariam facilmente, como por exemplo a bleomicina ou a cisplatina
(Cemazar et al., 2008; Spugnini et al., 2008). Estudos clnicos revelaram a eficcia desta
tcnica em vrios tipos de neoplasias, como mastocitomas, sarcomas de tecidos moles,
melanomas, hemangiossarcomas ou carcinomas das clulas escamosas (Spugnini et al., 2009;
Cemazar et al., 2008; Spugnini et al., 2008). Para alm disso, foi ainda demonstrado que
doses sem qualquer efeito teraputico pelo mtodo convencional podem produzir quase 80%
de respostas completas quando administradas atravs desta tcnica, com a vantagem de serem
to baixas que no originam qualquer toxicidade (Cemazar et al., 2008). Tendo em conta o
seu baixo custo, relativa simplicidade e raros efeitos secundrios, a electroquimioterapia
uma opo teraputica com potencial interessante em Medicina Veterinria (Spugnini et al.,
2009; Cemazar et al., 2008).
27

2.2 CIRURGIA PLSTICA E RECONSTRUTIVA EM ONCOLOGIA


Nas ltimas dcadas tm sido desenvolvidas inmeras e inovadoras tcnicas para a exrese
cirrgica de neoplasias. Paralelamente, registaram-se avanos igualmente importantes no
campo da reconstruo dos defeitos resultantes da natureza ablativa das cirurgias praticadas
em oncologia. O principal objectivo do cirurgio (exrese do tumor com margens
suficientemente amplas para conseguir a cura do doente) s pode ser cumprido se, na fase
reconstrutiva da cirurgia, for possvel restaurar a integridade funcional e cosmtica da
anatomia regional. Quanto maior for a experincia e o conhecimento das tcnicas
reconstrutivas disposio do cirurgio, maior a sua confiana e eficcia na exrese de
grandes quantidades de tecido afectado e, consequentemente, maior ser o xito clnico
(Szentimrey, 1998).
A cirurgia plstica e reconstrutiva uma das mais desafiantes e inovadoras especialidades da
cirurgia veterinria, sendo limitada apenas pela imaginao do cirurgio. De facto, poucos
desafios so to estimulantes como o de reconstruir ou substituir uma parte do corpo
irreparavelmente lesionada, ou mesmo destruda, por outra parte do corpo do paciente
(Pavletic, 1999, prefcio, traduo livre).

2.2.1 ANATOMIA CIRRGICA


2.2.1.1 ESTRUTURA DA PELE
A pele constituda pela epiderme (epitlio estratificado pavimentoso queratinizado), pela
derme (tecido conjuntivo composto por fibras de colagnio, fibras reticulares, fibras elsticas
e elementos celulares rodeados por uma matriz extracelular de glicosaminoglicanos) e pelas
estruturas anexas (plos, glndulas sebceas e sudorparas) (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003b;
Junqueira & Carneiro, 1999; Pavletic, 1999).
A epiderme a camada mais externa, fina e avascular. Normalmente mais espessa nas zonas
onde o plo menos abundante, atingindo a sua espessura mxima ao nvel da trufa e das
almofadas digitais (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003b; Pavletic, 1999). Est separada da derme
por uma membrana basal, que entre outras funes, serve de barreira primria contra a
invaso desta por clulas neoplsicas de origem epidrmica (Hargis & Ginn, 2007).
A derme suporta e nutre a epiderme e contm a rede de capilares cutneos, vasos linfticos e
nervos, bem como as estruturas anexas (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003b; Pavletic, 1999). A
disposio das fibras de colagnio e o nmero de fibras elsticas nas vrias regies da derme
definem a elasticidade ou flexibilidade da pele. No co, as zonas mais flexveis localizam-se
28

nas axilas, flanco e zona dorsal do pescoo, enquanto no gato esto situadas na zona
escapular, zona dorsal do pescoo e zona lateral e proximal dos membros torcicos. As
regies de menor elasticidade so a cauda, pavilhes auriculares e almofadas digitais
(Pavletic, 2003b; Pavletic, 1999). A espessura da pele est directamente relacionada com a
espessura da derme, sendo maior na zona dorsal do corpo e face lateral dos membros e menor
ventral e medialmente (Hargis & Ginn, 2007; Pavletic, 1999).
A hipoderme (composta por tecido conjuntivo laxo e tecido adiposo) no faz parte da pele,
mas promove a unio desta com as estruturas subjacentes, de uma forma que permite o
deslizamento de um tecido sobre o outro (Pavletic, 2003b; Junqueira & Carneiro, 1999;
Pavletic, 1999). nesta camada que se localiza o msculo cutneo, que, entre outras funes,
promove repetidas contraces da pele de forma a elevar a temperatura corporal. Na verdade,
o msculo cutneo um conjunto de msculos distribudos pelo corpo sob a forma de uma
lmina fina, superficial e interrompida, encontrando-se ausente apenas nas pores mdia e
distal dos membros. Ao nvel da cabea e pescoo, assume-se como o platisma e os msculos
esfncter superficial e profundo do pescoo. Ao nvel do tronco, assume-se como o msculo
cutneo do tronco e estende-se cranioventralmente desde a regio dos glteos at regio
peitoral. Segmentos deste msculo formam o msculo prepucial, no macho, e o msculo
supramamrio, na fmea (Pavletic, 2003b; Pavletic, 1999; St. Clair, 1986). O msculo
cutneo est intimamente associado circulao sangunea cutnea, pelo que a sua
preservao durante a manipulao cirrgica crucial para a sobrevivncia da pele (Pavletic,
2003b).

2.2.1.2 CIRCULAO CUTNEA


Da artria aorta derivam ramos segmentares, localizados profundamente em relao s massas
musculares, os quais originam artrias perfurantes que, por sua vez, atravessam os msculos
esquelticos e alimentam a rede de capilares cutneos. As artrias perfurantes, no Homem e
no

suno,

terminam

maioritariamente

nas

artrias

musculocutneas,

que

correm

perpendicularmente pele. No co e no gato, as artrias musculocutneas esto ausentes e a


irrigao da pele feita atravs de artrias cutneas directas, que se direccionam
paralelamente pele, conferindo-lhe uma mobilidade muito superior das outras espcies
(Figura 1). Esta diferena na circulao cutnea a causa de muitas das tcnicas de enxertos
pediculados utilizadas em Medicina Humana terem aplicao limitada em Medicina
Veterinria (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003b; Pavletic, 1999).

29

Figura 1 Circulao cutnea no co e no gato.

Adaptado de Pavletic, 2003b

Os vasos cutneos directos alimentam o sistema vascular cutneo, que est dividido em 3
nveis interligados entre si: plexo profundo ou subdrmico, plexo mdio ou cutneo e plexo
superficial ou subpapilar, embora existam algumas variaes ao nvel dos pavilhes
auriculares, almofadas digitais, mamilos e junes mucocutneas (narinas, lbios, plpebras,
prepcio, vulva e nus) (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003b; Pavletic, 1999).
O plexo subdrmico a principal rede vascular da pele. Irriga os folculos pilosos, as
glndulas sudorparas e os msculos erectores do plo, localizando-se superficial e
profundamente ao msculo cutneo. Nas zonas em que no existe msculo cutneo, ou seja,
nas extremidades, localiza-se no limite entre a derme e a hipoderme. Emite ramos para a
derme, formando o plexo cutneo, que para alm de reforar a irrigao das estruturas j
referidas, responsvel pela irrigao das glndulas sebceas. Ramos ascendentes do plexo
cutneo originam o plexo subpapilar, localizado ao nvel das papilas drmicas, na camada
mais superficial da derme. Os capilares deste plexo so responsveis pela nutrio da
epiderme (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003b; Pavletic, 1999).

2.2.2 TCNICAS RECONSTRUTIVAS


2.2.2.1 ALVIO DE TENSO DA PELE
2.2.2.1.1 TENSO CUTNEA
As linhas de tenso cutnea correspondem direco predominante das foras tensivas
criadas pelo tecido fibroso cutneo. A tenso e a elasticidade podem ser avaliadas de forma
prtica segurando e puxando a pele com os dedos, como se fossem uma pina, e libertando-a
de seguida para que possa retrair espontaneamente (Hedlund, 2007). Existem mapas com as
linhas de tenso gerais da pele dos animais de companhia (Figura 2); porm, h variaes nas
30

propriedades da pele consoante a espcie, raa, conformao corporal e outros factores


(Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).
Figura 2 Linhas de tenso cutnea dominantes no co.

C C
A

A, Vista ventral. B, Vista dorsal. C, Vista lateral. Adaptado de Pavletic, 1999

A tenso faz com que os bordos da inciso cirrgica se afastem um do outro. Para minimizar
este efeito, as incises devem ser realizadas de modo a que o defeito resultante tenha uma
forma aproximadamente elptica, com o eixo maior paralelo s linhas de tenso. Desta forma,
o posterior encerramento ser mais fcil, a cicatrizao mais rpida e os resultados estticos
melhores. As incises perpendiculares s linhas de tenso promovem um afastamento dos
bordos da inciso muito mais pronunciado, dificultando o seu encerramento e aumentando o
risco de deiscncia. Se forem oblquas, o defeito assume uma forma curvilnea (Figura 3)
(Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Existem algumas excepes a esta regra: tendo em conta as
linhas de tenso das extremidades, seria de esperar que a direco de inciso mais correcta
lhes fosse paralela, ou seja, craniocaudal; contudo, mais fcil mobilizar a pele ao longo da
circunferncia do membro do que longitudinalmente, tornando mais indicada para esta zona
uma inciso na direco proximodistal (Pavletic, 1999).
Figura 3 Efeitos sobre as incises consoante a sua direco relativamente s linhas de tenso
cutnea.

A, Inciso perpendicular. B, Inciso oblqua. C, Inciso paralela. Adaptado de Hedlund, 2007

31

No encerramento dos defeitos deve evitar-se que as suturas fiquem sujeitas a tenso
excessiva, pois isso poder comprometer a circulao dos tecidos dentro da prpria sutura,
resultando em necrose e deiscncia parcial ou total. Nestas circunstncias, e na ausncia de
alternativas para o encerramento do defeito, prefervel deix-lo cicatrizar por 2 inteno
(Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).
Em exreses cirrgicas ao nvel do dorso, abdmen ventral e face lateral do tronco, o peso do
doente pode comprimir, contra a mesa cirrgica, pele que de outra forma estaria livre e
disponvel para o encerramento do defeito. O posicionamento do doente sobre toalhas ou
sacos de areia colocados em locais estratgicos permite libertar a pele aprisionada,
diminuindo a tenso e facilitando significativamente o encerramento do defeito cirrgico
(Figura 4). Outra forma simples de diminuir a tenso da pele, nas regies inguinal e axilar,
consiste em afrouxar ou soltar as cordas usadas para fixar os membros mesa cirrgica
(Trout, 2003; Pavletic, 1999).
Figura 4 Tcnicas de posicionamento dos doentes.

A, Posicionamento para correco de defeitos dorsais. B, Posicionamento para correco de defeitos


ventrais. C, Posicionamento para correco de defeitos laterais. Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.1.2 DESBRIDAMENTO DA PELE


Esta a tcnica mais bsica de alvio da tenso cutnea. Tem por objectivo libertar a pele das
aderncias aos tecidos subjacentes, permitindo explorar todo o seu potencial elstico,
chegando mesmo a ser suficiente para permitir o encerramento de defeitos em zonas de pele
muito extensvel, como o dorso ou o pescoo. A pele deve ser desbridada por disseco romba
com o auxlio de uma tesoura (as mais indicadas so do tipo Metzenbaum de pontas rombas)
(Figura 5), sendo o uso do bisturi ou da lmina da tesoura reservado apenas para aderncias
fasciais mais densas ou para as imediaes de estruturas especficas (Hedlund, 2007; Trout,
2003; Pavletic, 1999).
32

Figura 5 Tcnica de desbridamento da pele.

Adaptado de Hedlund, 2007

O plexo subdrmico da maior importncia para a viabilidade da pele (Hedlund, 2007), pelo
que, se no for preservado durante a manipulao cirrgica, o resultado ser a necrose da pele
sobrejacente (Pavletic, 1999). Assim, nas regies em que o msculo cutneo est presente, a
pele deve ser desbridada sempre num plano abaixo daquela estrutura; nas regies em que no
existe msculo cutneo, a pele deve ser desbridada abaixo da zona de transio entre a derme
e a hipoderme (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Pelas mesmas razes, ao desbridar a pele,
devem preservar-se sempre que possvel os vasos cutneos directos (Trout, 2003; Pavletic,
1999).
Nas regies em que a pele est intimamente aderente s estruturas subjacentes, como o
chanfro, a zona caudolateral da coxa (sobre os msculos gluteobicpede, semi-membranoso e
semi-tendinoso) e algumas zonas peitorais, o desbridamento da pele mais difcil, obrigando
a cuidados especiais para evitar lesionar o plexo subdrmico, em alguns casos chegando
mesmo a existir indicao para incluir o epimsio do msculo subjacente na poro de pele a
desbridar (Pavletic, 1999).
Assim que a pele se encontra livre das aderncias, dever ser elevada e puxada pelos bordos
na direco do centro do defeito, de modo a avaliar a orientao ideal a dar aos tecidos
circundantes para conseguir o seu encerramento. Deste modo, o cirurgio consegue perceber
se a pele desbridada suficiente para um encerramento ptimo ou se necessrio recorrer a
outras tcnicas para atingir melhores resultados cosmticos e funcionais (Pavletic, 1999).
2.2.2.1.3 SUTURAS DE ALVIO DE TENSO
A sutura mais utilizada para o encerramento da pele a sutura de pontos simples isolados,
apresentando-se os agrafos como uma alternativa rpida e eficaz (Pavletic, 1999). Porm,
quando os bordos da inciso ficam sujeitos a uma forte tenso, aconselhvel a utilizao de
suturas capazes de aliviar essa tenso, distribuindo-a por uma rea de tecido mais ampla,
minimizando assim o risco de isqumia, necrose e rasgamento da pele pelos fios da sutura
(Stanley, 2007; Pavletic, 1999). A utilizao de agulhas com pontas cortantes invertidas ou
33

cnicas, e a colocao dos pontos a uma distncia mnima de 5 mm dos bordos da inciso (a
actividade das colagenases encontra-se aumentada nos 5 mm mais prximos da inciso), so
precaues que tambm devem ser tomadas para reduzir o risco de rasgamento da pele
(Pavletic, 1999).
As vrias suturas de alvio de tenso existentes disposio do cirurgio utilizam diferentes
estratgias para atingir o mesmo objectivo:
Suturas subcutneas
Em cirurgia oncolgica, a fase reconstrutiva frequentemente implica o encerramento de vrios
planos de tecido (msculo, fscia, tecido subcutneo e pele) (Austin & Henderson, 2006). A
sutura dos planos mais profundos deve ser feita de modo a facilitar a aposio dos bordos da
pele para o encerramento cutneo. A aplicao de suturas subcutneas diminui o espao morto
e aproxima as margens do defeito, diminuindo a tenso para a posterior sutura da pele (Trout,
2003).
Suturas de pontos em U, suturas longe-perto-perto-longe e suturas longe-longeperto-perto
As suturas de pontos em U (horizontais e verticais) e as suturas longe-perto-perto-longe e
longe-longe-perto-perto so as suturas de alvio de tenso mais utilizadas (Figura 6)
(Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).
Figura 6 Suturas de alvio de tenso mais utilizadas.
A

B
C

A, Sutura de pontos em U horizontais. B, Sutura de pontos em U verticais. C, Sutura longelonge-perto-perto. D, Sutura longe-perto-perto-longe. Adaptado de Hedlund, 2007; Pavletic, 1999

As suturas de pontos em U podem ser usadas isoladamente ou como linha de sutura


secundria, afastada 1 a 2 cm da sutura que faz a aposio dos bordos. Os pontos em U
verticais tm a vantagem de afectar minimamente a circulao, pois so colocados
perpendicularmente inciso, o que j no se verifica com os pontos em U horizontais.
Podem ser colocados tubos de borracha sob os pontos para impedir que fios de sutura cortem
a pele. As suturas longe-perto-perto-longe e longe-longe-perto-perto proporcionam
simultaneamente alvio de tenso e aposio das margens do defeito e tm a mesma vantagem
34

das suturas de pontos em U verticais no que respeita circulao sangunea (Hedlund,


2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999).
Suturas mveis
As suturas mveis distribuem a tenso por uma rea mais alargada, mobilizando a pele sobre
o defeito e ancorando-a aos tecidos subjacentes, medida que vai avanando at permitir o
encerramento atravs das suturas de rotina, contribuindo ainda para a eliminao do espao
morto. So colocadas em filas sucessivas, afastadas umas das outras no mnimo entre 2 a 3 cm
(Figura 7) (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999).
Figura 7 Sutura mvel.

Adaptado de Pavletic, 1999

Apesar de no penetrarem a pele, estas suturas criam pequenas depresses visveis sua
superfcie, que desaparecem medida que o fio reabsorvido (Trout, 2003; Pavletic, 1999). A
sua principal desvantagem poderem comprometer a circulao ao nvel dos vasos cutneos
directos e do plexo subdrmico, ou originar seromas ou abcessos difceis de drenar, pelo que
devem ser aplicadas com extremo cuidado e em nmero no muito excessivo (Pavletic, 1999).
Suturas intradrmicas
As suturas intradrmicas permitem conseguir uma excelente aposio dos bordos e ao mesmo
tempo reduzir a tenso da linha de sutura (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). A camada mais
profunda de derme, onde esta sutura aplicada, forte e suporta melhor a tenso do que o
tecido subcutneo ou at do que as camadas mais superficiais da pele (Hedlund, 2007). Como
a sutura intradrmica fica no interior da prpria pele, tem resultados cosmticos muito
melhores do que as suturas externas (Trout, 2003).

35

2.2.2.1.4 INCISES DE RELAXAMENTO


2.2.2.1.4.1 INCISES SIMPLES
So incises executadas perto do defeito cirrgico com o objectivo de facilitar a mobilizao
da pele para realizar o seu encerramento sem tenso. Criar um defeito para encerrar outro
pode parecer um paradoxo, mas justifica-se em alguns casos: defeitos prximos de orifcios
(por exemplo, fenda palpebral ou nus) que ficariam distorcidos se o encerramento fosse feito
sob tenso; defeitos expondo tendes, ligamentos, nervos, vasos ou ossos, que podem ser
encerrados aps a criao de outro defeito em local menos problemtico; defeitos nas
extremidades (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999).
Tcnica A inciso executada numa direco paralela e com um comprimento igual ao
eixo longo do defeito a encerrar (Figura 8). Deve ser realizada a uma distncia
aproximadamente igual largura do defeito (Trout, 2003), ou ento distando 3 a 10 cm do
seu bordo, dependendo do tamanho daquele, da elasticidade da pele e da localizao
pretendida para o defeito secundrio (Pavletic, 1999). Se for necessrio, pode ser realizada
uma 2 inciso do outro lado do defeito (Trout, 2003; Pavletic, 1999). Os defeitos
resultantes das novas incises podem ser suturados aps desbridamento da pele adjacente,
ou podem ser deixados abertos para cicatrizao por 2 inteno (Hedlund, 2007; Trout,
2003; Pavletic, 1999).
Figura 8 Inciso de relaxamento simples.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.1.4.2 INCISES MLTIPLAS


So pequenas incises lineares paralelas ao eixo longo do defeito, realizadas para libertar a
pele, facilitando o seu encerramento, sem criar um grande defeito secundrio (Hedlund, 2007;
Trout, 2003; Pavletic, 1999).
As incises mltiplas tm melhores resultados cosmticos e cicatrizam mais depressa do que
as incises simples, embora no ofeream um alvio da tenso to grande como aquelas
(Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999). Para alm disso, comportam riscos para a
36

circulao cutnea, pela possibilidade de haver cortes acidentais dos vasos cutneos directos
ou leses ao nvel da microcirculao cutnea que corre paralelamente superfcie da pele
(Pavletic, 1999).
Normalmente esta tcnica aplicada ao nvel das extremidades, sendo que para defeitos
maiores do que 25% da circunferncia do membro, os resultados j no so to bons em
termos cosmticos (Trout, 2003).
Tcnica As incises, com cerca de 1 cm de comprimento, so executadas no mnimo a 1
cm de distncia das margens do defeito, de ambos os lados. A distncia entre si de 1 cm
na mesma linha, e de 0,5 a 2 cm entre linhas, sendo dispostas de forma escalonada (Figura
9) (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999). Alguns autores efectuam as incises
medida que a sutura dos bordos colocada e apertada, at o encerramento estar concludo
sem a presena de tenso (Hedlund, 2007; Trout, 2003); outros efectuam as incises antes
da colocao da sutura, que s aplicada aps o alvio da tenso inicial (Carreira, 2006;
Pavletic, 1999).
Figura 9 Incises de relaxamento mltiplas.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.1.4.3 PLASTIA EM V-Y


Esta tcnica proporciona um alvio de tenso limitado, sendo utilizada principalmente para
fazer pequenos acertos da tenso cutnea, de forma a permitir concluir o encerramento dos
defeitos (Pavletic, 1999). til para casos em que o encerramento sob tenso causa distoro
das estruturas adjacentes, como por exemplo ao nvel das plpebras (Hedlund, 2007).
Tcnica A inciso, em forma de V, realizada a uma distncia mnima de 3 cm das
margens do defeito (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999). A pele situada entre a
inciso e o defeito desbridada e este encerrado (Hedlund, 2007). De seguida, sutura-se a
inciso secundria, comeando nas extremidades do V e terminando na base do Y
(Figura 10) (Hedlund, 2007; Swaim, 2007b).
37

Figura 10 Plastia em V-Y.

Adaptado de Hedlund, 2007

2.2.2.1.4.4 PLASTIA EM Z
Consiste na transposio de dois enxertos cutneos triangulares, resultantes da execuo de
uma inciso em forma de Z junto ao defeito, facilitando o seu encerramento (Hedlund,
2007; Trout, 2003). Os efeitos benficos so a diminuio da tenso cutnea e um ganho de
pele terico na ordem dos 75% na direco pretendida (perpendicular ao eixo maior do
defeito e paralela s principais linhas de tenso), custa de um aumento da tenso e
encurtamento da pele na direco perpendicular a essa (Trout, 2003).
A inciso em Z composta por um eixo central e dois braos, todos com igual comprimento
(Swaim, 2007b; Bosworth & Tobias, 2005; Trout, 2003; Pavletic, 1999). Quanto maior for
este comprimento, maior o relaxamento de pele obtido; porm, a utilizao de
comprimentos grandes limitada pela quantidade de pele disponvel na rea (Bosworth &
Tobias, 2005). Os ngulos formados pelo eixo central e pelos braos podem variar entre 30 e
90, sendo que quanto maior o ngulo, maior o relaxamento conseguido (Hedlund, 2007;
Swaim, 2007b; Bosworth & Tobias, 2005). O ngulo mais prtico o de 60, que corresponde
ao j referido ganho terico de 75% (por exemplo, uma plastia em Z com um eixo central
de 2 cm de comprimento e ngulos de 60, origina um ganho de pele de 3,5 cm aps a
transposio dos enxertos) (Hedlund, 2007; Swaim, 2007b; Bosworth & Tobias, 2005; Trout,
2003; Pavletic, 1999). ngulos superiores a 70 tendem a originar uma tenso excessivamente
grande nos tecidos envolventes, dificultando a transposio, ao passo que ngulos inferiores a
45 produzem enxertos estreitos, com irrigao deficiente. Estudos baseados em medies
geomtricas demonstraram que o relaxamento efectivo na realidade inferior ao previsto
teoricamente, devido s diferenas de elasticidade da pele nas vrias zonas do corpo, variando
entre 41 e 63% (Bosworth & Tobias, 2005; Pavletic, 1999).
Tcnica A regio adjacente ao defeito original deve ser manipulada, de forma a localizar
uma rea com elasticidade e quantidade de pele adequadas para a aplicao da tcnica
(Swaim, 2007b; Bosworth & Tobias, 2005; Trout, 2003, Pavletic, 1999). A escolha do
local tambm deve ter em conta a circulao sangunea regional, especialmente os vasos
38

cutneos directos (Pavletic, 1999). A inciso deve ser executada a uma distncia mnima
de 3 cm das margens do defeito, com o eixo central do Z paralelo linha de maior tenso
(e, portanto, perpendicular ao eixo maior do defeito), ou seja, na direco que necessita de
um relaxamento da pele (Figura 11) (Hedlund, 2007; Swaim, 2007b; Bosworth & Tobias,
2005; Pavletic, 1999). Em seguida so criados os braos, formando ngulos de 60 com o
eixo central e de comprimento idntico a este, originando 2 enxertos de pele triangulares.
Depois de o Z estar completo, os enxertos so desbridados, bem como a pele entre a
nova inciso o defeito original, conseguindo-se assim o relaxamento necessrio para a
aposio dos seus bordos. O desbridamento deve ser cuidadoso, com uma hemostase
perfeita, para evitar que possveis hematomas possam contribuir para a necrose dos
enxertos. O defeito encerrado e, medida que a pele traccionada para a colocao da
sutura, os enxertos iniciam a transposio para as suas novas posies, onde so suturados,
ficando o Z com o eixo central paralelo linha de sutura do defeito original. Para evitar a
ocorrncia de necrose isqumica nas extremidades dos enxertos (bastante frequente pois
tm a forma de vrtice de tringulo), estas podem ser arredondadas com o bisturi ou com
uma tesoura (Bosworth & Tobias, 2005; Pavletic, 1999).
Figura 11 Plastia em Z.

Adaptado de Pavletic, 1999

A plastia em Z pode ser realizada antes do encerramento do defeito, como forma de aliviar
a tenso da pele antes da aposio, ou depois do encerramento, nos casos em que evidente a
existncia de tenso excessiva no local suturado (Bosworth & Tobias, 2005). Esta tcnica
pode ainda incorporar o defeito, transformando-o no eixo central do Z (Hedlund, 2007;
Carreira, 2006).
O uso de plastias em Z mltiplas est descrito para reas mais restritas, em que no existe
pele suficiente para realizar uma inciso nica de maior dimenso (Bosworth & Tobias, 2005;
Trout, 2003; Pavletic, 1999). As plastias mltiplas tm um efeito cumulativo no relaxamento
39

da pele; contudo, estudos demonstraram que uma inciso nica, de 8 cm de comprimento,


proporciona um ganho de pele superior quele conseguido com uma srie de oito plastias
mltiplas com 1 cm de comprimento (Trout, 2003; Pavletic, 1999).

2.2.2.2 EXTENSO/EXPANSO DA PELE


As tcnicas de extenso/expanso da pele baseiam-se na capacidade de estiramento da pele
para alm da sua elasticidade natural, atravs da aplicao de foras tensivas de forma
contnua ao longo do tempo (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 2000; Pavletic, 1999).
Neste processo de deformao mecnica (mechanical creep), as fibras de colagnio da derme
so estendidas e a matriz extracelular redistribui-se lentamente sua volta, enquanto elas se
alinham e compactam longitudinalmente na direco do alongamento (Hedlund, 2007;
Pavletic, 2000; Pavletic, 1999). A deformao mecnica complementada por um
relaxamento de stress (stress relaxation), isto , a reduo progressiva da fora necessria
para manter o estiramento das fibras de colagnio a uma distncia constante (Trout, 2003;
Pavletic, 2000; Pavletic, 1999). O perodo de tempo necessrio para que estes fenmenos
alcancem o efeito desejado varia com a localizao anatmica, direco da fora aplicada,
idade e condio clnica do doente (Pavletic, 2000).

2.2.2.2.1 SUTURAS AJUSTVEIS


As suturas ajustveis permitem aplicar tenso, de forma gradual, aos bordos de um defeito
cuja aposio seja inicialmente impossvel, de modo a estender a pele sobre este at que seja
possvel conseguir o seu encerramento sem tenso (Trout, 2003).
Tcnica Consiste na colocao de uma sutura intradrmica contnua modificada, no final
da qual o fio atravessa a espessura da pele em direco ao exterior, sendo ancorado a um
boto esterilizado por intermdio de um peso de chumbo para fio de pesca (Figura 12)
(Hedlund, 2007). Em defeitos maiores, pode ser colocado um sistema de ancoragem em
cada extremidade da sutura, para distribuir a tenso de maneira mais uniforme (Trout,
2003). Diariamente, o fio traccionado, fazendo com que os bordos avancem na direco
um do outro e novos pesos so colocados de forma a travar o fio e manter a tenso at
novo aperto (Hedlund, 2007; Trout, 2003). A sutura removida quando se consegue a
aposio dos bordos ou, se tal no for possvel, quando estes tiverem avanado o mximo
sobre o defeito. Se se verificar que a tenso aplicada prejudica a circulao sangunea, a
sutura pode ser facilmente afrouxada. H um limite na quantidade de tenso que pode ser
tolerada pelos tecidos, para l do qual ocorre o rasgamento da pele (Trout, 2003).
40

Figura 12 Sutura ajustvel.

Adaptado de Trout, 2003

2.2.2.2.2 PR-SUTURAS
Estudos demonstraram que estas suturas obtm uma reduo significativa da fora necessria
para encerrar um defeito, 24 horas aps a sua aplicao (Trout, 2003; Pavletic, 2000; Pavletic,
1999), pelo que devem ser colocadas na vspera da cirurgia (Hedlund, 2007). Desta forma, no
final da exrese cirrgica ir existir mais pele disponvel para a fase reconstrutiva.
Contudo, esta tcnica s eficaz em zonas onde a elasticidade da pele limitada, como as
extremidades, o que restringe a sua utilidade prtica apenas para leses pouco volumosas
(Pavletic, 1999). Para alm disso, e apesar de ser simples e econmica, requer um
planeamento prvio, uma abordagem cirrgica adicional para a colocao das suturas, no
ajustvel e os efeitos extensivos esto limitados pele imediatamente adjacente ao local de
colocao das suturas. Por estas razes, os extensores de pele so uma alternativa eficaz a ter
em conta (Trout, 2003; Pavletic, 1999).
Tcnica As pr-suturas so colocadas na pele s, em lados opostos da massa e distando
cerca de 3 a 5 cm das margens de segurana previstas, provocando o imbricamento da pele
e colocando-a sob tenso (Figura 13) (Trout, 2003; Pavletic, 1999).
Figura 13 Pr-sutura.

Adaptado de Pavletic, 1999

41

2.2.2.2.3 EXTENSORES DE PELE


Trata-se de sistemas no-invasivos de alongamento cutneo, capazes de actuar tanto na pele
adjacente ao defeito como na mais distante (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999).
Essa , alis, uma das suas principais vantagens, conseguindo ganhos significativamente
maiores em termos de mobilizao cutnea do que os mtodos que apenas actuam na
proximidade das margens do defeito (Trout, 2003; Pavletic, 1999). Outra das suas vantagens
consiste na capacidade de mobilizar pele de mais do que uma regio e de vrias direces
relativamente rea cirrgica (Pavletic, 2000).
Para esta tcnica ser bem sucedida, necessrio que exista uma razovel quantidade de pele
circundante disponvel (Pavletic, 2000), pelo que a sua eficcia maior no pescoo e no
tronco do que nas extremidades (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999). Em cirurgia
oncolgica, os extensores so teis para conseguir um ganho de pele antes de avanar para a
exrese cirrgica do tumor (Pavletic, 1999).
Tcnica O sistema consiste na aplicao de adesivos em lados opostos da massa, ligados
entre si por bandas elsticas ajustveis (Figura 14) Para a aplicao dos adesivos, a pele
tem que estar tricotomizada, limpa e perfeitamente seca. Se necessrio, podem ser
utilizadas substncias adesivas biocompatveis, como o cianoacrilato, para melhorar a
aderncia pele. A maior ou menor proximidade dos adesivos aos limites da massa,
depende da quantidade de tecido disponvel ou necessria para a mobilizao (Hedlund,
2007; Trout, 2003; Pavletic, 2000; Pavletic, 1999). Quando previsvel a criao de um
defeito muito extenso, vantajoso colocar os adesivos a distncias maiores e pode at ser
necessrio disp-los em duas linhas, de modo a mobilizar pele suficiente para o seu
encerramento (Pavletic, 2000). Cada banda elstica ento ligada a um dos adesivos,
esticada sobre a rea cirrgica e ligada ao adesivo do lado oposto, de modo a criar tenso
(Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 2000; Pavletic, 1999). medida que a pele sofre
estiramento, a tenso nas bandas elsticas vai sendo ajustada a cada 6 a 8 horas para
manter um nvel ptimo de fora, durante um perodo que normalmente varia entre 24 e 96
horas (Hedlund, 2007; Swaim, 2007a; Trout, 2003; Pavletic, 2000; Pavletic, 1999). O facto
de os adesivos terem uma razovel rea de contacto com a pele, faz com que as foras
tensivas sejam dispersas, evitando complicaes como necrose isqumica nas zonas
sujeitas a tenso (Pavletic, 2000). Quando o processo de alongamento est concludo, as
bandas elsticas so retiradas e os adesivos so removidos sob anestesia (aproveitando o
facto do doente ser sujeito a uma exrese cirrgica) (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).

42

Figura 14 Aplicao pr-cirrgica de extensor de pele.

Adaptado de Pavletic, 1999

Os extensores de pele tambm podem ser teis ps-cirurgicamente para diminuir a tenso das
suturas, caso o encerramento dos defeitos seja feito sob tenso e haja risco de deiscncia
(Figura 15) (Pavletic, 1999).
Figura 15 Aplicao ps-cirrgica de extensor de pele.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.2.4 EXPANSORES DE PELE


Os expansores de pele so sistemas insuflveis constitudos por um saco de silicone
expansvel ligado a um reservatrio que funciona como local para a injeco de soluo salina
(NaCl a 0,9%), causando a dilatao do primeiro componente (Pavletic, 2000; Pavletic, 1999).
Estes implantes, disponveis em vrias formas e tamanhos, so colocados ao nvel da
hipoderme e, ao expandir, provocam o estiramento da pele que os recobre, levando a que haja
um ganho de pele nessa rea (Pavletic, 1999). A dilatao gradual e intermitente do expansor
induz vrias alteraes nos tecidos, tais como: hiperplasia temporria da epiderme, reduo da
espessura da derme, formao de uma cpsula fibrosa sobre o implante, diminuio da
gordura subcutnea, podendo ainda ocorrer atrofia do msculo esqueltico (sem perda de
funo) e neuropraxia transitria dos nervos adjacentes ao expansor (Hedlund, 2007; Trout,
2003; Pavletic, 1999).
43

As complicaes associadas utilizao de expansores cutneos incluem deiscncia, extruso


ou vazamento do implante, formao de seromas, infeco, e necrose cutnea (Hedlund,
2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999).
Os expansores cutneos so colocados antes da exrese do tumor num local adjacente ao
defeito previsto, permitindo obter uma quantidade de tecido suficiente para formar um enxerto
com as dimenses necessrias para o seu encerramento, sem a produo inconveniente de um
defeito de grandes dimenses na regio dadora (Hedlund, 2007; Copcu, Sivrioglu, Sisman,
Aktas & Oztan, 2003; Szentimrey, 1998). O tamanho do implante determinado pelo
tamanho antecipado do defeito, sendo que a rea da sua base normalmente corresponde ao
ganho de pele conseguido na regio dadora. A utilizao deste sistema tem maior eficcia ao
nvel das pores mdia e distal das extremidades (Pavletic, 1999).
Este mtodo est contra-indicado em tecidos previamente irradiados (Hedlund, 2007), tendo
ainda a desvantagem da cpsula fibrosa formada em redor do implante reduzir a elasticidade
do enxerto, e de ser um processo demorado e com custos elevados, necessitando de dois
tempos cirrgicos para a realizao da tcnica (Trout, 2003; Pavletic, 1999)
Tcnica Para a colocao do expansor, deve ser efectuada uma inciso paralela s linhas
de tenso, posicionada de maneira a ser posteriormente incorporada na inciso para a
criao do enxerto (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). A partir desta inciso, a pele
desbridada at formar uma bolsa de dimenso suficiente para acomodar o implante
(Figura 16). O saco expansvel parcialmente dobrado, humedecido com soluo salina e
introduzido na bolsa de pele, com a base achatada posicionada axialmente, sendo o
reservatrio colocado subcutaneamente numa pequena bolsa contgua inciso principal.
A inciso ento suturada, e 48 horas depois feita a primeira expanso, atravs da
injeco de um volume de soluo salina correspondente a cerca de 10-15% do volume
total do saco expansvel (pode ser feita uma ligeira expanso do implante logo aps a sua
colocao, para eliminar eventuais espaos mortos e manter a pele sobrejacente esticada).
Este procedimento repete-se de 2 em 2 dias durante o tempo necessrio para obter tecido
suficiente para a reconstruo do defeito (pode demorar semanas), aps o qual se deve
aguardar 48 horas antes de iniciar a cirurgia para remoo do expansor, exrese da
neoplasia, criao do enxerto e encerramento do defeito cirrgico (Pavletic, 1999).

44

Figura 16 Aplicao de expansor de pele.

Adaptado de Pavletic, 1999

Encontra-se ainda descrita uma tcnica de expanso rpida, realizada intra-cirurgicamente,


consistindo na dilatao do expansor durante 2 ou 3 minutos, seguida do seu esvaziamento,
permitindo que os tecidos repousem durante 3 ou 4 minutos, repetindo-se o ciclo 2 ou 3 vezes
antes de se criar o enxerto (Hedlund, 2007).

2.2.2.3 ENXERTOS DE PELE

Diagrama 1 Classificao dos enxertos cutneos.

TIPOS DE ENXERTOS CUTNEOS

ENXERTOS PEDICULADOS

ENXERTOS
SUBDRMICOS

ENXERTOS LIVRES

ENXERTOS DE
MODELO AXIAL

ENXERTOS DE
ESPESSURA TOTAL

45

ENXERTOS DE
ESPESSURA PARCIAL

2.2.2.3.1 ENXERTOS PEDICULADOS


Um enxerto pediculado define-se como uma poro de pele e tecido subcutneo parcialmente
destacada dos tecidos subjacentes, transferida de uma zona do corpo para outra. A base, ou
pedculo, mantm a circulao sangunea assegurando a sobrevivncia do enxerto (Hedlund,
2007; Vasconcellos, Matera & Dagli, 2005; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999).
Os enxertos pediculados so classificados em subdrmicos e de modelo axial (Diagrama 1),
em funo da configurao da circulao sangunea no seu pedculo (Hedlund, 2007;
Vasconcellos et al., 2005). Os primeiros no incluem vasos cutneos directos no seu pedculo,
dependendo do plexo subcutneo para garantir a perfuso em toda a sua extenso, pelo que
so relativamente pequenos (Stanley, 2007; Pavletic, 2003a; Szentimrey, 1998). Os segundos
incluem no seu pedculo uma artria e uma veia cutneas directas, o que lhes confere uma
excelente perfuso sangunea, permitindo criar enxertos de dimenses superiores
comparativamente aos anteriores (Pavletic, 2003a).
No planeamento da reconstruo de um defeito cirrgico, devem ser sempre considerados
todos os tipos de enxertos, ou combinaes de enxertos, disponveis para a rea em questo. A
tenso e a elasticidade da pele ao nvel dos bordos do defeito e das reas envolventes devem
ser avaliadas minuciosamente, de modo a optar pela melhor soluo de encerramento. A zona
dadora ideal deve possuir uma quantidade de pele mvel suficiente para permitir,
simultaneamente, a criao do enxerto e o encerramento do defeito secundrio de uma forma
simples (especialmente ao nvel da cabea, pescoo e tronco). Deve evitar escolher-se como
zona dadora todas as reas sujeitas a movimentos intensos e stress, de modo a prevenir
possveis deiscncias ou limitaes da mobilidade local (Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999).
Ainda durante o planeamento, deve ser considerada a optimizao da irrigao sangunea do
enxerto. A criao de enxertos subdrmicos com uma relao comprimento/largura muito
grande aumenta o risco de necrose parcial, pelo que prefervel a criao de vrios enxertos
mais pequenos do que apenas um grande, se a sua viabilidade for duvidosa (Hedlund, 2007;
Stanley, 2007; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). recomendado que a largura da base seja
ligeiramente superior largura do corpo e que o comprimento seja o estritamente necessrio
para permitir o encerramento do defeito sem tenso excessiva (Hedlund, 2007; Pavletic,
2003a; Pavletic, 1999). A terapia com oxignio hiper-brico (respirao de oxignio a 100%
numa cmara com presso superior a 1 atm) pode aumentar a sobrevivncia dos enxertos
atravs de melhoria da oxigenao dos tecidos hipxicos, estimulao dos fibroblastos e
aumento da revascularizao tissular (Hedlund, 2007). Outra forma de melhorar a eficincia
circulatria e aumentar a sobrevivncia de enxertos potencialmente isqumicos consiste em
atrasar a sua transferncia, realizando-a faseadamente ao longo de um espao de tempo que
46

pode ir de 2 a 3 semanas (procedimento comum em enxertos distantes) (Hedlund, 2007;


Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999).
O sucesso da transferncia de enxertos depende de uma tcnica cirrgica meticulosa e
atraumtica, de modo a evitar uma tenso excessiva e o comprometimento vascular do
enxerto (especialmente se for do tipo subdrmico) (Vasconcellos et al., 2005; Pavletic, 2003a;
Pavletic, 1999). A pele deve ser manipulada com os dedos ou com pinas do tipo AdsonBrown, e deve evitar-se que a linha de sutura ou o centro do enxerto fiquem sob tenso,
resultando em necrose isqumica de parte ou da totalidade deste (Vasconcellos et al., 2005).
As

complicaes

ps-cirrgicas

esto

normalmente

associadas

deiscncia,

comprometimento vascular, formao de hematomas e seromas, imobilizao inadequada,


edema e infeco (Carreira et al., 2009; Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005;
Vasconcellos et al., 2005; Aper & Smeak, 2003; Szentimrey, 1998).
A reconstruo deve ser planeada de maneira a que a cor e a direco de crescimento do plo
nas zonas dadora e receptora sejam semelhantes (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003a); contudo,
as preocupaes cosmticas normalmente so deixadas para um plano secundrio
relativamente a questes tcnicas ou econmicas. Os proprietrios aceitam bastante bem que o
resultado final apresente algum grau de heterogeneidade ao nvel da pelagem, pois qualquer
crescimento de plo mais aceitvel do que nenhum crescimento de plo (Pavletic, 2003a,
p.292, traduo livre).

2.2.2.3.1.1 ENXERTOS SUBDRMICOS


Os enxertos subdrmicos classificam-se quanto sua posio em relao ao local receptor em
locais ou distantes, consoante sejam transferidos a partir de uma zona adjacente ou afastada
do defeito, respectivamente (Diagrama 2) (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003a). Os primeiros so
de execuo simples e rpida (Vasconcellos et al., 2005; Pavletic, 1999), enquanto os
segundos implicam uma reconstruo em vrios tempos cirrgicos (Hedlund, 2007).

47

Diagrama 2 Caractersticas dos enxertos subdrmicos.


ENXERTOS SUBDRMICOS

ENXERTOS LOCAIS

ENXERTOS DISTANTES

Utilizao muito frequente

Utilizao pouco frequente

Zona dadora prxima do defeito

Zona dadora afastada do defeito

Indicaes: pescoo, tronco, regio proximal dos membros

Indicaes: regio distal dos membros

Prticos e versteis

Tcnica morosa e desconfortvel para os


doentes

Resultados cosmticos bons


Resultados cosmticos maus

ENXERTOS DE
ADIANTAMENTO

ENXERTOS
ROTACIONAIS

PREGAS DE PELE

ENXERTOS
DIRECTOS

Unipediculados

de Rotao

em Dobradia

Bipediculados

de Transposio

em Bolsa

ENXERTOS
INDIRECTOS

Tubulares

de Interpolao

2.2.2.3.1.1.1 ENXERTOS LOCAIS


So os enxertos mais usados em Medicina Veterinria, em virtude de serem bastante prticos
e permitirem encerrar a maioria dos defeitos resultantes de exreses de massas de mdias
dimenses, desde que exista uma relativa mobilidade da pele adjacente (Pavletic, 2003a;
Szentimrey, 1998). Assim, este mtodo apresenta ptimos resultados ao nvel do pescoo e
tronco, mas algumas limitaes ao nvel das extremidades (Pavletic, 2003a). Para alm disso,
com esta tcnica mais fcil manter a semelhana dos padres de cor e crescimento do plo
(Pavletic, 1999). Os enxertos locais so frequentemente usados em combinao com outras
tcnicas mais avanadas, com o objectivo de encerrar parte do defeito e aumentar a eficcia
da segunda tcnica (Szentimrey, 1998). Classificam-se de acordo com o modo como feita a
transferncia, em enxertos de adiantamento (avanam em linha recta, sem movimentos
laterais, na direco do eixo pedculo defeito) e enxertos rotacionais (rodam sobre um ponto
fixo, ou eixo) (Diagrama 2) (Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999).

48

2.2.2.3.1.1.1.1 ENXERTOS DE ADIANTAMENTO


Os enxertos de adiantamento tiram partido da elasticidade da pele adjacente ao defeito,
promovendo o seu deslizamento sobre este, e podem ser uni ou bipediculados (Hedlund,
2007; Pavletic, 1999). Contudo, preciso notar que o estiramento da pele origina retraco
elstica no sentido oposto ao do deslizamento, podendo levar deiscncia ou distoro das
margens da sutura (Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999).
A plastia em V-Y, usada principalmente como tcnica de alvio de tenso, na realidade cria
um enxerto de adiantamento de forma triangular, embora tenha eficcia limitada no
encerramento de defeitos cirrgicos (Pavletic, 1999).

2.2.2.3.1.1.1.1.1 ENXERTOS UNIPEDICULADOS


Os enxertos de adiantamento unipediculados so muito utilizados em cirurgia plstica
veterinria, devido sua simplicidade e ao facto de no originarem defeitos secundrios
(Pavletic, 1999), estando indicados para o encerramento de defeitos quadrangulares (Hedlund,
2007; Kirpensteijn, 2003).
Tcnica So realizadas duas incises a partir de um dos bordos do defeito, na direco
de menor tenso cutnea, para facilitar o posterior deslizamento da pele (Figura 17)
(Pavletic, 1999). As incises devem divergir ligeiramente, garantindo que o pedculo no
sofre estreitamento medida que o enxerto criado (Pavletic, 2003a), e devem ser
executadas progressivamente, medida que a pele desbridada, at que o enxerto adquira
mobilidade suficiente para ser traccionado sobre o defeito (Pavletic, 1999). A largura do
enxerto deve ser igual do defeito, e o comprimento deve ser o suficiente para permitir o
encerramento sem tenso (Pavletic, 1999). O comprimento do enxerto no deve ser
superior ao dobro da sua largura (Stanley, 2007).
Figura 17 Enxerto de adiantamento unipediculado.

Adaptado de Pavletic, 1999

Para defeitos maiores, podem ser realizados 2 enxertos unipediculados de cada lado do defeito
(Figura 18). Esta tcnica, designada por plastia em H, permite evitar a criao de enxertos
muito longos, mais propcios ao desenvolvimento de necrose isqumica total ou parcial
49

(Pavletic, 1999). As suas desvantagens so a maior probabilidade de afectar a circulao


sangunea ao nvel dos bordos do defeito (Kirpensteijn, 2003) e a maior probabilidade de
deiscncia da sutura, j que implicam a existncia de duas interseces de incises (os pontos
de interseco so mais difceis de suturar e so mais sensveis s foras de distraco, sendo
comum ocorrer a separao dos bordos da inciso) (Pavletic, 1999).
Figura 18 Plastia em H.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.1.1.1.2 ENXERTOS BIPEDICULADOS


Tm a vantagem de possuir 2 pedculos, duplicando as fontes de irrigao sangunea para o
corpo do enxerto (Pavletic, 1999), permitindo criar enxertos mais longos para o encerramento
de defeitos maiores (Pavletic, 2003a). Ainda assim, se forem excessivamente longos podem
desenvolver necrose isqumica ao nvel do corpo (Pavletic, 1999; Pavletic, 2003a).
Tcnica A tcnica de alvio de tenso por intermdio de uma inciso simples, no mais
do que uma tcnica de criao de enxerto bipediculado, j descrita anteriormente (Figura
8). Deve acrescentar-se que o deslizamento do enxerto pode ser facilitado se a inciso for
executada em forma de curva, com a concavidade voltada para o defeito (Pavletic, 1999;
Pavletic, 2003a).

2.2.2.3.1.1.1.2 ENXERTOS ROTACIONAIS


Este grupo inclui os enxertos de rotao, de transposio e de interpolao. Os dois primeiros
tm em comum o facto de partilharem um dos bordos com o defeito, ao passo que o ltimo
uma variao dos enxertos de transposio onde no existe nenhuma margem em comum com
o defeito (Pavletic, 1999). A plastia em Z, descrita anteriormente, uma modificao da
tcnica de transposio (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).

2.2.2.3.1.1.1.2.1 ENXERTOS DE ROTAO


Os enxertos de rotao so semi-circulares e esto indicados para o encerramento de defeitos
triangulares (Pavletic, 1999).
Tcnica A inciso desenhada em arco, partindo do defeito, e avana progressivamente
medida que a pele vai sendo desbridada, at que seja possvel mobiliz-la sem tenso
50

para cobrir o defeito totalmente (Figura 19) (Pavletic, 1999; Pavletic, 2003a). Alguns
autores defendem que o arco de inciso, tal como acontece em Medicina Humana, deve ter
um comprimento 4 vezes superior distncia de rotao do enxerto (Stanley, 2007;
Kirpensteijn, 2003).
Figura 19 Enxerto de rotao.

Adaptado de Pavletic, 1999

O estiramento e rotao da pele normalmente so suficientes para garantir o encerramento do


defeito sem a criao de defeitos secundrios; porm, nalguns casos de tenso excessiva pode
ser necessrio executar uma pequena inciso do lado oposto do pedculo, de modo a aliviar
essa tenso e aumentar a flexibilidade do enxerto (Figura 20). Deve notar-se, contudo, que
estas incises causam o estreitamento do pedculo, aumentando a probabilidade de ocorrer
necrose isqumica (Hedlund, 2007; Kirpensteijn, 2003; Pavletic, 2003a).
Figura 20 Enxerto de rotao com inciso do pedculo.

Adaptado de Hedlund, 2007

Se a rea a encerrar for extensa e a localizao o permitir, possvel desenhar dois enxertos
de rotao, um de cada lado do defeito (Figura 21) (Hedlund, 2007; Kirpensteijn, 2003;
Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999), os quais tambm permitem encerrar defeitos quadrangulares,
bastando dividi-los em duas reas triangulares atravs de uma linha diagonal imaginria,
traada entre dois vrtices opostos (Pavletic, 1999; Pavletic, 2003a).

51

Figura 21 Enxerto de rotao duplo.

Adaptado de Hedlund, 2007

2.2.2.3.1.1.1.2.2 ENXERTOS DE TRANSPOSIO


Apresentam-se como a mais til das tcnicas de enxertos rotacionais pois so extremamente
versteis, podendo ser utilizados praticamente em todas as regies do corpo, incluindo as
extremidades. O facto de transferirem pele adicional para o local receptor torna-os mais
indicados do que os enxertos de adiantamento para o encerramento de defeitos em que a
tenso possa causar distoro e comprometer a funcionalidade das estruturas (Pavletic, 1999).
Tcnica Atravs da manipulao da pele adjacente ao defeito, o cirurgio consegue aferir
quais as zonas ideais para realizar a transposio (Straw, 2007), devendo o enxerto ser
criado paralelamente s linhas de maior tenso, de modo a facilitar o encerramento da
regio dadora (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Embora possam ser rodados at cerca de
180, o facto de sofrerem uma reduo do comprimento proporcional ao aumento do arco
de rotao, leva a que a maioria destes enxertos seja desenhada com um ngulo de 90 em
relao ao eixo maior do defeito (Pavletic, 1999). A largura do enxerto deve ser igual
largura do defeito (correspondente ao eixo menor, nos defeitos alongados). Esta distncia
deve ser medida e marcada na pele, na direco do eixo maior do defeito e alinhada com
um dos seus bordos. Ficam assim definidos o eixo (ponto fixo) e o local do pedculo do
enxerto (Figura 22 A). A determinao do comprimento do enxerto feita medindo a
distncia entre o seu eixo e o ponto mais afastado do defeito, definindo o comprimento das
incises que sero executadas a partir da zona do pedculo numa direco perpendicular ao
eixo maior do defeito (Figura 22 B). O comprimento das incises deve ser ligeiramente
maior do que a distncia medida, para compensar o encurtamento que ocorre durante a
rotao. Uma das incises corre ao longo do bordo do defeito que fica adjacente ao
pedculo e a outra corre paralela primeira, a partir do eixo do enxerto. No final, as
incises so unidas uma outra, definindo um rectngulo de pele que desbridado e
transposto para o defeito (Figura 22 C, D, E). Os 2 vrtices livres do rectngulo podem
ser arredondados para evitar o desenvolvimento de necrose isqumica (Kirpensteijn, 2003;
Pavletic, 1999).

52

Figura 22 Enxerto de transposio (90).


A

D
D

E
E

Adaptado de Pavletic, 1999

Enquanto os enxertos de transposio de 90 so mais indicados para defeitos quadrangulares


ou rectangulares, uma reduo de 45 na amplitude do ngulo torna-os bastante teis para o
encerramento de defeitos triangulares. A tcnica de execuo semelhante, mas o enxerto
criado formando um ngulo de 45 com o eixo maior do defeito (Figura 23) (Pavletic, 1999).
Contudo, por ser mobilizada pele mais prxima do defeito, estes enxertos ficam sujeitos a
uma tenso maior (Kirpensteijn, 2003; Pavletic, 2003a). Se esta for suficientemente grande
para colocar em risco a sua sobrevivncia, pode ser aliviada atravs de uma pequena inciso
realizada sobre a linha de maior tenso, quer ao nvel do prprio enxerto, quer na pele
adjacente a este. Esta situao bastante comum em enxertos incorrectamente desenhados,
que acabam por se revelar curtos demais para cobrir a totalidade do defeito (Pavletic, 2003a;
Pavletic, 1999).
Figura 23 Enxerto de transposio (45).

Adaptado de Pavletic, 1999

53

2.2.2.3.1.1.1.2.3 ENXERTOS DE INTERPOLAO


Trata-se de enxertos rectangulares transferidos para um defeito prximo, mas no contguo, o
que significa que uma parte do enxerto tem de ficar sobre a poro de pele interposta entre a
regio dadora e a regio receptora (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Os enxertos de
interpolao so pouco usados em Medicina Veterinria, porque, ao contrrio do Homem, o
co e o gato possuem maior quantidade de pele laxa disponvel, facto que diminui a sua
utilidade (Pavletic, 1999).
Tcnica A tcnica de execuo quase idntica dos enxertos de transposio, com a
diferena de que o seu comprimento tem de sofrer um incremento adicional, para permitir
que se estendam sobre a pele e atinjam o defeito a encerrar (Figura 24). O segmento
redundante excisado ao fim de aproximadamente 2 semanas, altura em que o enxerto j
cicatrizou na zona do defeito (a sua remoo prematura acarreta grande risco de necrose da
poro distal do enxerto) (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). O facto de o tecido subcutneo
ficar exposto torna este segmento mais susceptvel a infeces, embora se forme uma
superfcie de tecido de granulao ao fim de poucos dias. Encontram-se descritas algumas
alternativas a esta situao, tais como: a criao de uma inciso de ponte entre as regies
dadora e receptora qual so suturados os bordos do enxerto; a aplicao de um enxerto
livre sobre a derme exposta; a formao de um tubo com a poro redundante, ocultando a
superfcie exposta (Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). Porm, a primeira opo piora os
resultados cosmticos, enquanto as restantes so de aplicao pouco prtica (Pavletic,
1999).
Figura 24 Enxerto de interpolao.

Adaptado de Pavletic, 1999

54

2.2.2.3.1.1.1.3 PREGAS DE PELE


Um tipo particular de enxertos locais, descrito por Hunt et al., baseia-se no aproveitamento
das pregas de pele permanentes para encerrar defeitos situados nas regies peitoral (Figura
25) e inguinal (Figura 26), flanco e trax lateral, e ainda na regio proximal dos membros,
quer medial quer lateralmente (Figura 27 e Figura 28) (Hunt et al., 2001).
Estas pregas encontram-se nas junes entre o tronco e os membros. A prega do membro
torcico est situada caudalmente articulao mero-rdio-ulnar, enquanto a prega do
membro plvico se situa cranialmente ao fmur, na transio entre o flanco e a regio
inguinal. So constitudas por duas camadas de pele (uma lateral e uma medial) separadas por
uma fina lmina de tecido adiposo e tecido conjuntivo laxo. Cada uma dessas camadas
encontra-se ligada ao tronco e ao membro, fazendo com que cada prega tenha 4 ligaes no
total: 2 ligaes ao membro (lateral e medial) e 2 ligaes ao tronco (dorsal e ventral) (Hunt,
2006; Hunt et al., 2001).
A inciso destas ligaes, seguida da separao das camadas lateral e medial, liberta a prega
de pele produzindo um enxerto em forma de U. A irrigao sangunea assegurada pelo
plexo subdrmico, podendo tambm incluir ramos da artria torcica lateral ou da artria
circunflexa profunda do lio (consoante se trate de uma prega do membro torcico ou do
membro plvico, respectivamente), sendo obrigatrio conservar a integridade de apenas uma
das quatro ligaes para assegurar a sobrevivncia do enxerto (Hunt, 2006; Hunt et al., 2001).
O facto de ser possvel separar trs ligaes em qualquer combinao, permite mobilizar os
enxertos em vrias direces, conferindo grande versatilidade a esta tcnica. Para defeitos
muito extensos, nas reas peitoral e inguinal, possvel mobilizar as pregas de ambos os
lados, realizando um encerramento bilateral (Hunt, 2006; Hunt et al., 2001).
Figura 25 Aplicao de um enxerto da prega do membro torcico para correco de um
defeito peitoral.

Adaptado de Pavletic, 1999

55

Figura 26 Aplicao de um enxerto da prega do membro plvico para correco de um


defeito inguinal.

Adaptado de Pavletic, 1999

Figura 27 Aplicao de um enxerto da prega do membro torcico para correco de um


defeito no membro torcico.

Adaptado de Hunt, 2001

Figura 28 Aplicao de um enxerto da prega do membro plvico para correco de um


defeito no membro plvico.

Adaptado de Hunt, 2001

Uma tcnica recentemente descrita, permite encerrar defeitos ao nvel do perneo e das
regies proximomedial e proximocaudal da coxa, utilizando a pele do escroto como enxerto
local. Aps a realizao de uma orquiectomia pr-escrotal, feita uma inciso volta da base
do escroto, preservando um pedculo do lado oposto ao defeito. Aps a remoo da tnica
dartos e fscia abdominal, a pele escrotal mobilizada para cobrir o defeito (Matera,
Tataruna, Fantoni & Vasconcellos; 2004).

56

2.2.2.3.1.1.2 ENXERTOS DISTANTES


Estes enxertos caracterizam-se por serem construdos longe da zona a corrigir, sendo
utilizados quase exclusivamente para o encerramento de defeitos extensos ao nvel das
extremidades (Pavletic, 2003a). Encontram-se subdivididos em enxertos directos e indirectos,
com base no mtodo utilizado para a transferncia desde a regio dadora at regio
receptora (Diagrama 2) (Pavletic, 1999).
O desenvolvimento deste tipo de enxertos moroso e implica vrios tempos cirrgicos, o que
leva a que tendencialmente sejam preteridos por tcnicas mais prticas, como enxertos de
modelo axial ou enxertos livres (Szentimrey, 1998).

2.2.2.3.1.1.2.1 ENXERTOS DIRECTOS


Os enxertos directos so criados na superfcie lateral do trax ou abdmen e requerem que o
membro afectado seja elevado at esse local, para que seja possvel realizar a sua
transferncia para o defeito (Pavletic, 1999). O pedculo seccionado faseadamente, de modo
a permitir que haja vascularizao e cicatrizao entre o enxerto e a regio receptora, processo
que pode demorar entre 2 a 3 semanas. Durante este perodo de tempo, o membro encontra-se
imobilizado numa posio pouco natural, junto ao tronco, situao que muitas vezes no
bem tolerada pelos doentes, especialmente pelos gatos, ainda que estes tenham melhores
condies anatmicas do que os ces, j que tm membros mais flexveis, pele mais elstica
ao nvel do tronco e normalmente so mais pequenos. Normalmente ocorre uma atrofia ligeira
e temporria das massas musculares do membro imobilizado (Pavletic, 1999).
Em termos cosmticos os resultados podem no ser os melhores, j que o enxerto mantm a
cor e o padro de crescimento do plo da zona dadora, podendo diferir substancialmente das
caractersticas da regio receptora (Pavletic, 1999).

2.2.2.3.1.1.2.1.1 ENXERTOS UNIPEDICULADOS (EM DOBRADIA)


So geralmente utilizados em defeitos localizados distalmente ou ao nvel das articulaes
mero-rdio-ulnar ou fmuro-tbio-patelar (Pavletic, 1999).
Tcnica A primeira etapa consiste na elevao do membro at superfcie lateral do
tronco para determinar e assinalar o local onde ir ser criado o enxerto (Figura 29)
(Pavletic, 1999). A largura do enxerto (que corresponde largura do seu pedculo) deve ser
igual largura do defeito (que corresponde distncia entre os bordos, no sentido
proximodistal). Deve acrescentar-se 1 ou 2 cm a esta distncia para compensar um certo
grau de estiramento e contraco elstica sofridos pelo enxerto, aquando da sua colocao
57

sobre o membro (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). O comprimento do enxerto


determinado pela distncia que tem de cobrir para envolver o membro e encerrar o defeito
Pavletic, 2003a). Aps as medies, so feitas duas incises unidas uma outra numa das
extremidades, formando um enxerto rectangular. O pedculo pode ficar posicionado dorsal
ou ventralmente, dependendo da posio do defeito (os enxertos unipediculados so mais
indicados para defeitos laterais, embora possam ser desenhados de forma a poderem ser
dobrados, permitindo encerrar defeitos em posio medial) (Pavletic, 2003a; Pavletic,
1999). A pele desbridada, permitindo elevar o enxerto, e o defeito criado na zona dadora
parcialmente encerrado. De seguida, posiciona-se o membro junto ao tronco e sutura-se o
enxerto s margens do defeito (Pavletic, 1999).
Figura 29 Enxerto em dobradia.

Adaptado de Pavletic, 1999

Devem colocar-se 2 ou 3 pontos de ancoragem entre a pele do membro e a pele do tronco,


para impedir que o primeiro oscile e aplique tenso sobre o enxerto (Hedlund, 2007;
Pavletic, 1999). Para alm disso, o membro deve ser suspenso e imobilizado com ligadura
adesiva, e deve colocar-se algodo entre este e o tronco, como forma de prevenir a
acumulao de humidade e desenvolvimento de dermatites. Ao fim de 10 a 14 dias, se a
cicatrizao das pores suturadas estiver completa, pode iniciar-se o seccionamento
gradual do pedculo (procedimento que reduz fortemente o risco de necrose do enxerto).
Numa primeira abordagem secciona-se apenas metade, e aps 2 ou 3 dias secciona-se o
restante. O pedculo transforma-se num bordo livre que ento suturado ao bordo
correspondente do defeito; para isso, pode ser necessrio remover o tecido de granulao
que entretanto se formou na rea exposta do defeito (Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999).

2.2.2.3.1.1.2.1.2 ENXERTOS BIPEDICULADOS (EM BOLSA)


Os enxertos bipediculados so bastante teis nos casos em que o defeito se estende por toda a
circunferncia do membro, pois fornecem 2 pedculos suficientemente compridos para cobrir
o seu lado medial (Pavletic, 1999). Por outro lado, tm limitaes nos casos em que o defeito
58

demasiado proximal (o que implica que a regio dadora se situe mais cranialmente), j que
pode tornar-se impossvel flectir o membro o suficiente para permitir a sua introduo no
enxerto (Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999).
Tcnica A tcnica de execuo semelhante dos enxertos unipediculados, residindo a
principal diferena no facto de, neste caso, o enxerto formar uma bolsa ou aba por dentro
da qual o membro introduzido (ver figura 29). Na fase final, os pedculos so
seccionados sequencialmente, devendo comear-se pelo mais ventral (em 2 tempos, como
descrito para os enxertos unipediculados); passados 2 dias, repete-se o procedimento no
dorsal. Os bordos livres do enxerto so ento suturados aos bordos correspondentes do
defeito e a zona dadora encerrada, aps a remoo do tecido de granulao entretanto
formado (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).
Figura 30 Enxerto em bolsa.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.1.2.2 ENXERTOS INDIRECTOS


2.2.2.3.1.1.2.2.1 ENXERTOS TUBULARES
A utilizao deste mtodo encontra-se praticamente limitada poro distal dos membros.
Consiste na transformao de um enxerto bipediculado num tubo por intermdio de uma
sutura que une as suas margens uma outra. Aps um perodo de demora de 2 a 3 semanas,
transferido para o defeito atravs de um processo multi-faseado que pode ser bastante
complexo e demorado, aumentando grandemente a possibilidade de ocorrncia de
complicaes, como a necrose do enxerto (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999).
O facto de no permitir encerrar o defeito no mesmo tempo cirrgico em que feita a exrese
da neoplasia, aliado existncia de alternativas eficazes actualmente disposio, como o
caso dos enxertos pediculados de modelo axial e dos enxertos livres, fazem dos enxertos
indirectos tubulares uma tcnica cada vez menos utilizada (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003a;
Pavletic, 1999).
59

2.2.2.3.1.2 ENXERTOS DE MODELO AXIAL


Trata-se de enxertos pediculados que incluem uma artria e uma veia cutneas directas na sua
base. Estes vasos abastecem o plexo subdrmico, melhorando a perfuso sangunea e
permitindo criar enxertos com uma rea duas vezes superior dos enxertos subdrmicos
(Hedlund, 2007; Stanley, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Saifzadeh, Hobbenaghi &
Noorabadi, 2005; Vasconcellos et al., 2005; Aper & Smeak, 2003; Pavletic, 2003a). Assim, a
grande vantagem desta tcnica a capacidade de transferir extenses de pele
consideravelmente grandes, num nico tempo cirrgico e sem a necessidade de
procedimentos de demora (Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999).
Estes enxertos podem ser utilizados para encerrar defeitos prximos ou distantes da regio
dadora. No segundo caso, a poro do enxerto que fica sobre a pele interposta entre as regies
dadora e receptora pode ser suturada em forma de tubo, ou, alternativamente, pode realizar-se
uma inciso de ponte entre as duas regies, suturando-se o enxerto ao longo dos seus bordos
no seu trajecto at ao defeito (Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 2003a; Szentimrey, 1998).
A aplicao deste tipo de enxertos requer um planeamento cuidadoso, envolvendo medies e
marcaes na superfcie da pele, de modo a minimizar possveis erros (Hedlund, 2007;
Pavletic, 1999). O posicionamento correcto do doente importante para o desenho do
enxerto, pois se a pele se encontrar distorcida em relao s referncias anatmicas
subjacentes, o resultado pode ser a no incluso dos vasos cutneos directos no pedculo
(Pavletic, 2003a). Antes do delineamento do enxerto, os membros devem ser colocados em
extenso moderada e a pele da regio dadora deve ser puxada e libertada logo de seguida,
possibilitando o regresso espontneo sua posio natural (Hedlund, 2007; Leonatti &
Tobias, 2005; Pavletic, 1999).
Os enxertos de modelo axial podem ser criados com um formato rectangular ou em L, e
com uma configurao do pedculo em pennsula ou em ilhota. A vantagem do formato em
L consiste em permitir cobrir mais eficazmente grandes reas de contornos irregulares,
bastando para isso que as duas pores do enxerto sejam suturadas uma outra, fechando o
ngulo recto que formam entre si, sendo posteriormente suturadas s margens do defeito
(Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). Quanto
configurao do pedculo, nos enxertos peninsulares a pele mantm-se intacta a esse nvel,
formando um istmo por onde passam os vasos cutneos directos e o plexo subdrmico,
enquanto nos enxertos em ilhota seccionada, preservando-se apenas os vasos cutneos
directos (Figura 31) (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Kirpensteijn, 2003; Pavletic,
2003a; Pavletic, 1999; Szentimrey, 1998).
60

Figura 31 Configurao do pedculo em enxertos de modelo axial.


A

A, Configurao em pennsula. B, Configurao em ilhota. Adaptado de Pavletic, 1981

A configurao em ilhota apresenta percentagens de sobrevivncia semelhantes s da


configurao em pennsula, com a vantagem de aumentar grandemente a mobilidade dos
enxertos, j que a eliminao de todas as ligaes cutneas permite uma rotao de 180 a
partir da zona dadora, facilitando tambm a sua aplicao em defeitos localizados a alguma
distncia (Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999; Szentimrey, 1998).
Apesar de no se utilizarem por rotina, os enxertos em ilhota podem ser bastante teis em
cirurgia oncolgica, pois frequentemente o defeito cirrgico envolve a origem dos vasos
cutneos directos. Nestas situaes, a base do enxerto fica adjacente ao defeito
(correspondendo a uma das suas margens), pelo que a capacidade destes enxertos rodarem
180 se torna essencial para o seu encerramento, uma vez que os enxertos peninsulares no
podem rodar demasiado sobre si mesmos devido ao risco de comprometimento linftico e
vascular. Ainda assim, a disseco do pedculo deve ser extremamente cuidadosa, para evitar
a destruio dos vasos cutneos directos, sendo necessria ateno especial para garantir que
estes no colapsem durante a rotao (Hedlund, 2007; Szentimrey, 1998).
Os enxertos de modelo axial so designados pelo nome da artria que forma o seu pedculo
vascular, encontrando-se descritos vrios modelos, utilizando as seguintes artrias cutneas
directas: ramo pr-escapular da a. cervical superficial (tambm conhecida como a.
omocervical), a. toracodorsal, a. torcica lateral, a. braquial superficial, a. epigstrica cranial
superficial, a. epigstrica caudal superficial, ramos dorsal e ventral da a. circunflexa profunda
do lio, ramo genicular da a. safena, a. auricular caudal, a. temporal superficial e a. caudal
lateral (Hedlund, 2007; Stanley, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). A escolha
do modelo a usar em cada caso, depende da facilidade de criao do enxerto, da sua
mobilidade, da capacidade de cobertura do defeito, da possibilidade de encerramento do local
dador, do comportamento biolgico do tumor e da experincia do cirurgio (Szentimrey,
1998).
61

No Anexo V apresenta-se um sumrio dos enxertos de modelo axial actualmente disposio


do cirurgio.

2.2.2.3.1.2.1 ENXERTO DE MODELO AXIAL AURICULAR CAUDAL


O enxerto auricular caudal baseia-se no ramo esternocleidomastoideu da artria auricular
caudal, o qual se prolonga caudodorsalmente numa depresso palpvel entre a face lateral da
asa do atlas e o canal auditivo vertical (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic,
2003a; Pavletic, 1999).
Indicaes Procedimentos reconstrutivos na cabea e pescoo, nomeadamente ao nvel
das orelhas ou da zona dorsal da cabea, podendo mesmo estender-se rostralmente at
regio orbitria (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999).
Em gatos, tambm se encontra descrita a sua utilizao em defeitos localizados na zona
ventral da cabea, nomeadamente na regio intermandibular e bordo rostral do mento
(Aber, Amalsadvala, Brown & Swaim, 2003).
Tcnica O doente posicionado em decbito lateral com o membro torcico em
extenso moderada, de modo a que a escpula fique perpendicular ao tronco. O pedculo
do enxerto centrado sobre a face lateral da asa do atlas (Figura 32). Partindo deste local,
so efectuadas duas incises no tero central da face lateral do pescoo, paralelas uma
outra e dirigindo-se no sentido da escpula (no gato, o bordo dorsal pode ficar prximo da
linha mdia dorsal do pescoo). No ponto em que atingem o comprimento necessrio, so
ligadas por uma terceira inciso paralela ao pedculo, definindo o bordo caudal do enxerto,
o qual deve ser sempre rostral espinha acromiana, j que a incidncia de necrose da
extremidade distal do enxerto aumenta quando se prolonga at esse ponto. O enxerto
ento elevado no sentido caudocranial at serem identificados os ramos da artria auricular
caudal, devendo preservar-se o msculo esfncter superficial do pescoo ao desbridar a
pele (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Aber et al., 2003; Pavletic, 1999).
Consideraes de natureza cosmtica O uso deste enxerto em reconstruo facial pode
no apresentar os melhores resultados cosmticos, devido a diferenas no crescimento do
plo entre a pele do pescoo e a pele da face (Leonatti & Tobias, 2005).

62

Figura 32 Enxerto de modelo axial auricular caudal.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.2.2 ENXERTO DE MODELO AXIAL TEMPORAL SUPERFICIAL


O enxerto temporal superficial criado a partir de um ramo cutneo da artria temporal
superficial, o qual se prolonga rostralmente na base do arco zigomtico (Hedlund, 2007;
Leonatti & Tobias, 2005).
Indicaes Reconstruo de defeitos na face e cabea, especialmente na rea
maxilofacial (por exemplo, aps maxilectomia parcial) (Hedlund, 2007; Lester &
Pratschke, 2003).
Tcnica O doente colocado em decbito ventral. O pedculo centrado sobre o arco
zigomtico, sendo limitado caudalmente pela face caudal do mesmo e cranialmente pelo
rebordo lateral da rbita. Destes pontos partem duas incises paralelas, prolongando-se at
ao rebordo dorsal da rbita contralateral, onde so ligadas uma outra, formando o bordo
distal. A largura do enxerto limitada pelos olhos e pelas orelhas (sendo equivalente
largura do arco zigomtico). Durante a elevao do enxerto dever preservar-se o msculo
frontal (msculo fino sobrejacente ao msculo temporal) (Hedlund, 2007; Leonatti &
Tobias, 2005; Lester & Pratschke, 2003).
Consideraes de natureza cosmtica A existncia de uma tenso excessiva na zona
dadora pode provocar alteraes da conformao do pavilho auricular ou da plpebra
superior; porm, com o passar do tempo a pele poder relaxar, resultando num aspecto
mais normal (Leonatti & Tobias, 2005).

63

2.2.2.3.1.2.3 ENXERTO DE MODELO AXIAL CERVICAL SUPERFICIAL


O enxerto cervical superficial baseado no ramo pr-escapular da artria cervical superficial
(Stanley, 2007). Estes vasos surgem adjacentes ao linfonodo pr-escapular, ao nvel da
depresso cranial do ombro (junto ao bordo cranial da escpula), ramificando-se no sentido
dorsal, cranialmente escpula (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).
Indicaes Correco de defeitos na face, cabea, orelhas, espduas e axilas (Hedlund,
2007; Gray, 2005; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). Est descrita a sua utilizao
para o encerramento de defeitos oronasais, atravs da criao de um tnel parafarngeo
atravs do qual o enxerto alcana a cavidade oral (Dundas, Fowler, Shmon & Clapson,
2005). Este enxerto muitas vezes preterido pelo enxerto de modelo axial toracodorsal
(mais robusto) para o encerramento de defeitos localizados em zonas ao alcance dos arcos
de rotao de ambos (Pavletic, 1999).
Tcnica O doente posicionado em decbito lateral com o membro torcico em
extenso moderada e perpendicular ao tronco. O bordo caudal do enxerto definido pela
espinha acromiana, e o bordo cranial encontra-se cranialmente depresso cranial do
ombro, distando deste ponto de referncia o equivalente distncia entre este e a espinha
acromiana (Figura 33) (Hedlund, 2007; Gray, 2005; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic,
1999). So executadas duas incises paralelas nos locais definidos para cada um dos
bordos, estendendo-se dorsalmente at linha mdia dorsal. Em caso de necessidade, pode
prolongar-se o comprimento do enxerto at articulao escpulo-umeral contralateral
(Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999), uma vez que vivel a incluso
num s pedculo dos territrios vasculares irrigados por ambas as artrias cervicais
superficiais (Dundas et al., 2005). Alternativamente, o enxerto pode ser configurado em
L, incorporando a pele sobrejacente face dorsal da escpula contralateral. Por fim, o
enxerto elevado, preservando o msculo esfncter superficial do pescoo. Nos enxertos
mais compridos, necessrio laquear a artria e veia cervicais superficiais contralaterais ao
local da criao do pedculo (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).
Figura 33 Enxerto de modelo axial cervical superficial.

Adaptado de Pavletic, 1999

64

2.2.2.3.1.2.4 ENXERTO DE MODELO AXIAL TORACODORSAL


O enxerto toracodorsal construdo a partir de um ramo cutneo da artria toracodorsal, o
qual surge na depresso caudal do ombro (ao nvel do bordo dorsal do acrmio), ramificandose dorsalmente, sob a escpula (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999).
Indicaes Reconstruo de defeitos ao nvel do trax, espduas, axilas e membro
torcico (at ao nvel do carpo, no gato, e at nveis variveis do antebrao, dependendo da
conformao corporal e comprimento do membro, no co) (Hedlund, 2007; Leonatti &
Tobias, 2005; Aper & Smeak, 2003; Pavletic, 1999).
Tcnica O doente colocado em decbito lateral com o membro torcico em extenso
moderada e perpendicular ao tronco. O bordo cranial do enxerto definido pela espinha
acromiana, e o bordo caudal encontra-se caudalmente depresso caudal do ombro,
distando deste ponto de referncia uma distncia equivalente distncia entre este e a
espinha acromiana (Figura 34). So executadas duas incises paralelas, nos locais
definidos para cada um dos bordos, estendendo-se dorsalmente at linha mdia dorsal. Os
enxertos podem ser prolongados para alm da articulao escpulo-umeral contralateral,
pois normalmente sobrevivem. Nestes casos, necessrio laquear os ramos cutneos da
artria e veia toracodorsais contralaterais ao local da criao do pedculo.
Alternativamente, o enxerto pode ser configurado em L. Durante a elevao do enxerto
dever preservar-se o msculo cutneo do tronco. Devem ter-se cuidados especiais para
no lesar os vasos toracodorsais, pois a gordura subcutnea frequentemente dificulta a sua
visualizao (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999).
Figura 34 Enxerto de modelo axial toracodorsal.

Adaptado de Pavletic, 1999

65

2.2.2.3.1.2.5 ENXERTO DE MODELO AXIAL TORCICO LATERAL


O enxerto torcico lateral incorpora a artria torcica lateral, emitida pela artria axilar junto
ao bordo caudal da 1 costela. Esta artria corre horizontalmente ao longo da parede torcica
lateral (ventralmente artria toracodorsal), a partir da face caudal da articulao escpuloumeral. Em traos gerais, uma variao do enxerto toracodorsal, embora mais pequeno
(Hedlund, 2007).
Indicaes Correco de defeitos ao nvel do cotovelo (Hedlund, 2007).
Tcnica O doente posicionado em decbito lateral com o membro torcico em
extenso moderada e perpendicular ao tronco. A depresso caudal do ombro palpada de
modo a identificar a origem da artria toracodorsal e, a partir deste ponto, estimar a
localizao da artria torcica lateral (mais ventral). A inciso ventral do enxerto feita ao
longo do bordo dorsal do msculo peitoral profundo, e a inciso dorsal executa-se dorsal e
paralelamente primeira, a uma distncia que permita posicionar a artria torcica lateral
no centro do enxerto. As incises estendem-se caudalmente at 2 mama torcica (no a
incluindo), sendo criado o bordo caudal do enxerto. Durante a sua elevao dever ser
preservado o msculo cutneo do tronco (Hedlund, 2007).

2.2.2.3.1.2.6 ENXERTO DE MODELO AXIAL BRAQUIAL SUPERFICIAL


O enxerto braquial superficial inclui o pequeno ramo braquial superficial, emitido
cranialmente pela artria braquial no quarto distal do brao, ligeiramente proximal ao
cotovelo (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).
Indicaes Correco de defeitos ao nvel do cotovelo e antebrao (Hedlund, 2007;
Pavletic, 1999).
Tcnica O doente colocado em decbito dorsal com o membro torcico elevado. O
pedculo do enxerto centrado no tero proximal da superfcie flexora da articulao
mero-rdio-ulnar (Figura 35). So feitas duas incises que se estendem no sentido
proximal, paralelamente ao eixo do mero, as quais devem convergir gradualmente at se
dar a sua unio, ao nvel da tuberosidade maior do mero. Devido s pequenas dimenses
destes vasos e proximidade da veia ceflica, o desbridamento da pele para a elevao do
enxerto deve ser meticuloso (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).

66

Figura 35 Enxerto de modelo axial braquial superficial.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.2.7 ENXERTO DE MODELO AXIAL EPIGSTRICO CAUDAL SUPERFICIAL


O enxerto epigstrico caudal superficial irrigado pela artria epigstrica caudal superficial, a
qual emitida pela artria pudenda externa e emerge no anel inguinal superficial,
prolongando-se cranialmente at criar anastomoses com a artria epigstrica cranial
superficial (Leonatti & Tobias, 2005; St. Clair, 1986).
Indicaes O seu amplo arco de rotao confere-lhe uma grande versatilidade, podendo
ser utilizado em defeitos ao nvel do abdmen caudal, flancos, zona inguinal, prepcio,
perneo e membro plvico (at regio metatrsica proximal, em gatos, e at articulao
tbio-trsica, em ces com membros curtos). possvel trabalhar bilateralmente, elevando
em simultneo dois enxertos (esquerdo e direito), para cobrir defeitos extensos situados
nos flancos ou face lateral da coxa (Mayhew & Holt, 2003).
Tcnica O doente posicionado em decbito dorsal. A inciso medial realizada sobre a
linha mdia ventral, iniciando-se caudalmente ao ltimo mamilo e prolongando-se
cranialmente; em candeos do sexo masculino, deve incorporar a base do prepcio, de
modo a preservar os vasos do pedculo. O limite cranial do enxerto definido pelo
tamanho do defeito, e pode ir at ao espao entre a 1 e a 2 glndulas mamrias; a inciso
feita em forma de crescente (Figura 36). A inciso lateral paralela medial, distando
dos mamilos o equivalente distncia entre estes e a linha mdia ventral. A largura do
enxerto pode ser aumentada consoante a necessidade de cobertura do defeito, desde que a
flexibilidade da pele disponvel para o encerramento da zona dadora o permita. O enxerto
elevado no sentido craniocaudal, desbridando entre o msculo supramamrio e a
aponevrose do msculo oblquo externo do abdmen (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). A
rea do anel inguinal deve ser desbridada com cuidado, evitando a leso dos vasos
sanguneos. Cranialmente, pode incluir-se o epimsio do msculo peitoral superficial
(intimamente aderente pele) de modo a preservar o plexo subcutneo (Kirpensteijn,
2003). Nas fmeas inteiras, as glndulas mamrias mantm-se funcionais na nova
67

localizao, pelo que dever ser realizada simultaneamente uma ovariohisterectomia,


atravs da inciso na linha mdia ventral (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005;
Pavletic, 1999).
Figura 36 Enxerto de modelo axial epigstrico caudal superficial.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.2.8 ENXERTO DE MODELO AXIAL EPIGSTRICO CRANIAL SUPERFICIAL


O enxerto epigstrico cranial superficial criado a partir da artria com o mesmo nome, a
qual surge subcutaneamente entre a 2 mama torcica e a 1 mama abdominal, aps transpor o
msculo recto do abdmen, dirigindo-se caudalmente at criar anastomoses com a artria
epigstrica caudal superficial nas imediaes da 3 e 4 glndulas mamrias (Hedlund, 2007;
St. Clair, 1986). Contudo, esta localizao pode apresentar alguma variabilidade (Hedlund,
2007; Pavletic, 1999). Como a artria epigstrica cranial superficial um vaso curto, este
enxerto obrigatoriamente mais pequeno que o enxerto de modelo axial epigstrico caudal
superficial e, por isso, menos verstil (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).
Indicaes Correco de defeitos localizados sobre o esterno (Hedlund, 2007; Pavletic,
1999).
Tcnica O doente colocado em decbito dorsal. A inciso medial realizada sobre a
linha mdia ventral e a inciso lateral corre paralela a esta, distando dos mamilos o
equivalente distncia entre estes e a linha mdia ventral (Figura 37). O pedculo do
enxerto localiza-se na rea hipogstrica, imediatamente caudal ao processo xifide.
Dependendo do tamanho do defeito, o enxerto pode abranger a 3 ou 4 glndulas
mamrias e possivelmente at a 5, em candeos (em candeos do sexo masculino o enxerto
deve terminar cranialmente ao prepcio). No local definido para o bordo caudal dever ser
feita uma inciso em crescente. O enxerto elevado no sentido caudocranial, desbridando
entre o msculo supramamrio e a aponevrose do msculo oblquo externo do abdmen
(Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).
68

Figura 37 Enxerto de modelo axial epigstrico cranial superficial.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.2.9 ENXERTO DE MODELO AXIAL CIRCUNFLEXO PROFUNDO DO LIO


O enxerto circunflexo profundo do lio origina-se a partir da artria circunflexa profunda do
lio, a qual surge cranioventralmente asa do lio e se divide em dois ramos, um dorsal e um
ventral (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). Cada ramo pode ser
utilizado individualmente para a criao de enxertos independentes (Leonatti & Tobias, 2005;
Pavletic, 1999).
Indicaes Os enxertos baseados no ramo dorsal podem cobrir defeitos envolvendo a
regio torcica caudal, parede abdominal, flanco e rea lombar ipsilaterais, faces lateral e
medial da coxa, regio do grande trocnter e regio plvica (Hedlund, 2007; Leonatti &
Tobias, 2005; Pavletic, 1999). Os enxertos baseados no ramo ventral podem cobrir defeitos
envolvendo a parede abdominal lateral, bem como a regio plvica e sagrada (Leonatti &
Tobias, 2005; Pavletic, 1999).
Tcnica O doente posicionado em decbito lateral com o membro plvico em extenso
moderada e perpendicular ao tronco. A inciso caudal de ambos os enxertos parte de um
ponto equidistante do bordo cranial da asa do lio e do grande trocnter, dirigindo-se
dorsalmente (enxertos baseados no ramo dorsal) ou no sentido distal, cranialmente ao eixo
do fmur (enxertos baseados no ramo ventral) (Figura 38 e Figura 39). A inciso cranial
dever ser paralela inciso caudal, distando do bordo cranial da asa do lio o equivalente
distncia entre este e a inciso caudal, dirigindo-se dorsalmente (enxertos baseados no
ramo dorsal) ou em direco ao flanco e coxa (enxertos baseados no ramo ventral). Os
enxertos baseados no ramo dorsal podero estender-se para alm da linha mdia dorsal,
enquanto os enxertos baseados no ramo ventral terminam proximalmente patela. Durante
a elevao dos enxertos, dever preservar-se o msculo cutneo do tronco (Hedlund, 2007;
Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999).
69

Figura 38 Enxerto de modelo axial circunflexo profundo do lio (ramo dorsal).

Adaptado de Pavletic, 1999

Figura 39 Enxerto de modelo axial circunflexo profundo do lio (ramo ventral).

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.2.10 ENXERTO DE MODELO AXIAL GENICULAR


O enxerto genicular inclui o pequeno ramo genicular, emitido cranialmente pela artria
safena, o qual se prolonga na face medial da articulao fmuro-tbio-patelar, terminando
sobre a sua face craniolateral (Pavletic, 1999).
Indicaes Correco de defeitos na regio tibial, podendo alcanar a articulao tbiotrsica em funo da conformao do doente (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).
Tcnica O doente colocado em decbito lateral. O pedculo definido por um ponto 1
cm proximal patela e outro 1,5 cm distal tuberosidade tibial. A partir destes pontos so
feitas duas incises que correm ao longo da face lateral da coxa, paralelamente ao eixo do
fmur, at atingirem a base do grande trocnter (Figura 40). Neste ponto o enxerto
terminado, sendo elevado de seguida (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). A artria genicular,
tal como a artria braquial superficial, pequena e no consegue suportar a circulao
sangunea numa rea de pele muito extensa, pelo que os enxertos devem ser to curtos
quanto possvel, de modo a garantir a sua sobrevivncia completa (Pavletic, 1999).

70

Figura 40 Enxerto de modelo axial genicular.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.2.11 ENXERTO DE MODELO AXIAL CAUDAL LATERAL


O enxerto caudal lateral incorpora as duas artrias caudais laterais, as quais tm origem nas
artrias glteas caudais, prolongando-se ao longo do tecido subcutneo da cauda. Na regio
proximal da cauda correm ventralmente aos processos transversos das vrtebras caudais e na
regio distal correm dorsalmente aos mesmos (Saifzadeh et al., 2005; Pavletic, 1999).
Indicaes Reconstruo de defeitos ao nvel do perneo e regio plvica caudodorsal
(Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).
Tcnica O doente posicionado em decbito ventral. feita uma inciso na linha mdia
dorsal ou ventral da cauda, consoante o defeito seja caudodorsal ou perineal,
respectivamente (Figura 41). O comprimento da inciso pode prolongar-se at ponta da
cauda, se necessrio, embora a principal fonte de pele para o enxerto seja o tero proximal
da mesma. Aps o desbridamento da pele, a poro msculo-esqueltica exposta dever ser
amputada entre o 2 e o 4 espaos intervertebrais (Hedlund, 2007; Saifzadeh et al., 2005;
Pavletic, 1999).
Consideraes de natureza cosmtica A rotao do enxerto leva a que o crescimento
do plo seja feito no sentido cranial aps a transposio, exactamente o oposto do que se
verifica naturalmente (Saifzadeh et al., 2005). Para alm disso, a necessidade de amputar a
cauda pode levar alguns proprietrios a declinar o recurso a esta tcnica (Pavletic, 1999).
Figura 41 Enxerto de modelo axial caudal lateral.

71

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.2.12 ENXERTO CONDUTO SAFENA REVERSO


Trata-se de uma variao dos enxertos de modelo axial, sendo a irrigao assegurada pela
artria e veia safenas, que emitem pequenos ramos cutneos directos para a pele sobrejacente
(Pavletic, 1999). A artria safena origina-se da artria femoral, enquanto a veia safena surge a
partir da veia femoral. A variao registada neste enxerto consiste no facto de as ligaes
entre a artria e veia safenas e os vasos que lhes do origem serem laqueadas, passando a
circulao a ser feita de modo reverso, ou seja, no sentido inverso ao normal. Isto possvel
porque distalmente existem anastomoses entre o ramo cranial da artria safena e a artria
metatrsica perfurante (via artrias plantares medial e lateral), e entre o ramo cranial da veia
safena lateral (juntamente com outros ramos venosos) e os ramos cranial e caudal da veia
safena medial. As anastomoses permitem que o sangue continue a chegar artria safena, mas
desta feita a partir de vasos que anteriormente dela o recebiam (Hedlund, 2007; Pavletic,
1999). No que diz respeito veia, as anastomoses permitem que se continue a fazer o
escoamento do sangue venoso do enxerto.
Indicaes Reconstruo de defeitos situados na regio do tarso e metatarso (Pavletic,
1999).
Tcnica O doente posicionado em decbito lateral sobre o lado do membro afectado.
feita uma inciso transversal sobre o tero central da face medial da coxa, ligeiramente
proximal ou ao nvel da patela (Figura 42 A). A pele desbridada, permitindo expor a
artria, veia e nervo safenos. So feitas duas incises longitudinais, craniais e caudais aos
ramos da artria e veia safenas (distando cerca de 0,5 - 1 cm de cada ramo), convergindo
ligeiramente. A pele desbridada preservando os vasos, devendo ser includa no enxerto
uma poro da fscia do msculo gastrocnmio medial, de modo a evitar eventuais
acidentes. A artria e veia fibulares devem ser laqueadas para facilitar a mobilizao do
enxerto, e o nervo tibial (que converge com os ramos caudais da artria e veia safenas)
deve ser preservado atravs de disseco meticulosa. A elevao do enxerto deve terminar
proximalmente anastomose entre os ramos craniais das veias safenas medial e lateral
(Figura 42 B). A transposio para o local receptor poder ser realizada atravs de uma
inciso de ponte (Figura 42 C2, D2) ou da transformao parcial do pedculo em tubo,
devendo garantir-se que este no fica sujeito a tenso excessiva durante a extenso da
articulao tbio-trsica (Figura 42 C1, D1) (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).

72

Figura 42 Enxerto conduto safena reverso.


C1
A

D1

C2

D2

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.2.13 NOVOS ENXERTOS DE MODELO AXIAL


Recentemente foi descrito, em candeos, um enxerto de modelo axial complexo, baseado em 3
artrias cutneas directas: artria angular da boca, artria labial maxilar e artria labial
mandibular (Yates, Landon & Edwards, 2007). Estas artrias so emitidas pela artria facial,
ramificando-se ao nvel da comissura labial, e cada uma delas emite ramos cutneos directos
no sentido caudal, que se anastomosam entre si e comunicam com a artria transversa da face
e com um ramo cutneo da artria massetrica (Yates et al., 2007).
As referncias anatmicas propostas como limites do enxerto so a face ventral do arco
zigomtico, a margem ventral do ramo da mandbula e o canal auditivo vertical. O pedculo
localiza-se ao nvel da comissura labial (tendo como limite rostral uma linha que desce do
canto medial do olho, perpendicularmente ao eixo do corpo da mandbula) e o enxerto
orientado caudodorsalmente. A elevao do enxerto juntamente com o platisma, expe ramos
do nervo facial, ramos do nervo auriculopalpebral, o ducto parotdeo e a veia facial, pelo que
necessria uma tcnica cuidadosa para evitar lesionar estas estruturas (Yates et al., 2007).
A multiplicidade de vascularizao arterial e o rico plexo subdrmico deste enxerto contribui
para a sua robustez e versatilidade, conferindo-lhe uma grande eficcia na reconstruo de
defeitos faciais e nasais (Yates et al., 2007).

73

2.2.2.3.2 ENXERTOS LIVRES


Um enxerto livre um segmento de epiderme e derme completamente destacado do seu local
de origem e transferido para um leito receptor, distante do primeiro (Hedlund, 2007; Swaim,
2003). Em cirurgia oncolgica so particularmente teis ao nvel das extremidades, em
defeitos cujo encerramento atravs de enxertos pediculados muito difcil ou impossvel
(Siegfried, Schmkel, Rytz, Spreng & Schawalder, 2005; Swaim, 2003; Szentimrey, 1998).
Podem ser usados como tcnica nica ou em combinao com outros tipos de enxertos,
cobrindo as zonas do defeito que aqueles no conseguem alcanar (Szentimrey, 1998).
Estes enxertos podem ser de espessura total ou parcial (Diagrama 1). Os primeiros so
compostos pela epiderme e pela totalidade da derme, enquanto os segundos so compostos
pela epiderme e por uma espessura varivel de derme, classificando-se em finos, intermdios
ou espessos, consoante a quantidade de derme includa (Swaim, 2003). Quanto forma,
podem ser configurados em bloco, malha, sementes ou tiras. As configuraes em bloco e em
malha so as mais teis em cirurgia oncolgica, pois os enxertos em sementes e em tiras
requerem a existncia de um leito de tecido de granulao, impossibilitando que o
encerramento do defeito seja realizado no mesmo tempo cirrgico que a exrese do tumor.
A sobrevivncia dos enxertos livres, desprovidos de suprimento sanguneo, depende
inicialmente da absoro de fluidos a partir do leito receptor subjacente (embebio
plasmtica), e da posterior revascularizao (Hedlund, 2007; Swaim, 2003). O processo de
embebio plasmtica consiste na captao, por aco capilar, de clulas e de fluido
(semelhante a soro) para o interior dos vasos sanguneos dilatados do enxerto (Hedlund, 2007;
Gibbs & Tobias, 2005), garantindo a sua nutrio durante as primeiras 48 horas aps a
transferncia (Pavletic, 1999). Durante este perodo, inicia-se a revascularizao (processo
que consiste em anastomoses entre os vasos do enxerto e do leito receptor e crescimento de
novos vasos, partindo do leito para o enxerto), sendo restabelecida a circulao no enxerto ao
fim de 48 a 72 horas (Gibbs & Tobias, 2005; Siegfried et al., 2005). Inicialmente h formao
de edema (pois no existe drenagem venosa), atingindo o seu mximo nas primeiras 48 a 72
horas, perodo em que o enxerto poder apresentar uma colorao ciantica (Hedlund, 2007;
Gibbs & Tobias, 2005). As ligaes vasculares sofrem remodelaes e ocorre diferenciao
vascular, resultando na normalizao do fluxo sanguneo ao fim de 5 ou 6 dias (nesta altura o
enxerto apresenta uma colorao rosa-avermelhada) (Hedlund, 2007; Swaim, 2003). A
drenagem linftica estabelecida por volta do 4 ou 5 dia (Hedlund, 2007; Gibbs & Tobias,
2005; Swaim, 2003). Se ao final de 7 a 8 dias aps a transferncia do enxerto as condies de
circulao sangunea no estiverem normalizadas, este morre (Hedlund, 2007).
74

Simultaneamente ao processo de revascularizao existe a formao de tecido conjuntivo


fibroso, que promove a aderncia do enxerto aos tecidos subjacentes (Pavletic, 1999). Nas
primeiras 24 horas aps a transferncia formam-se pontes de fibrina entre o enxerto e o leito
receptor (Gibbs & Tobias, 2005), havendo posteriormente a invaso de fibroblastos, que
sintetizam colagnio, e ao fim de 10 dias aps a transferncia j existe uma unio firme entre
os tecidos (Hedlund, 2007). A reinervao faz-se a partir das margens do defeito e
normalmente inicia-se entre a 3 e a 9 semana aps a transferncia do enxerto (Siegfried et al,
2005). A primeira sensao a surgir a dor (Hedlund, 2007). O plo reaparece a partir da 2
ou 3 semanas aps a transferncia (Hedlund, 2007; Swaim, 2003), podendo ocasionalmente
apresentar uma colorao diferente da original (branco nos ces e mais escuro nos gatos)
(Hedlund, 2007; Gibbs & Tobias, 2005). O crescimento piloso pode ser mais completo ou
mais disperso, dependendo do tipo de enxerto e da viabilidade dos folculos pilosos.
Tendo em conta o referido acerca da sobrevivncia destes enxertos, torna-se evidente que para
o sucesso da sua transferncia essencial que o leito receptor seja suficientemente
vascularizado para garantir a sua nutrio e revascularizao. O leito ideal para a transferncia
de enxertos livres o tecido de granulao, embora a sua presena no seja obrigatria
(Pavletic, 1999; Szentimrey, 1998), j que os msculos, o peristeo e as bainhas dos tendes
so tecidos igualmente capazes de receber enxertos livres com sucesso (Hedlund, 2007;
Pavletic, 1999). Este facto extremamente relevante porque, por um lado, em cirurgia
oncolgica normalmente se procura realizar a exrese da neoplasia e o encerramento do
defeito no mesmo tempo cirrgico (incompatvel com o desenvolvimento de tecido de
granulao), por outro, so precisamente estes os tecidos que, na maioria das vezes,
constituem o leito dos defeitos ao nvel das extremidades (Szentimrey, 1998). Ossos,
cartilagens, tendes e nervos desprovidos das suas bainhas de tecido conjuntivo, no so
capazes de suportar a transferncia deste tipo de enxertos, o mesmo acontecendo com tecidos
sujeitos a radioterapia (Hedlund, 2007).
Os factores essenciais para a sobrevivncia dos enxertos livres so um bom contacto entre o
enxerto e o leito, tenso normal ao nvel do enxerto, imobilizao rigorosa aps a
transferncia e preveno de acumulao de lquidos sob o enxerto (Siegfried et al., 2005).
As causas mais comuns de insucesso na sua transferncia so a formao de seromas ou
hematomas sob o enxerto, as infeces no local e os movimentos precoces do enxerto
(Carreira et al., 2009; Hedlund, 2007; Gibbs & Tobias, 2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999),
pois todas provocam a ruptura das frgeis pontes de fibrina que promovem a aderncia do
enxerto ao leito subjacente, comprometendo os processos de nutrio e revascularizao
(Hedlund, 2007; Swaim, 2003). A acumulao de lquidos entre o enxerto e o leito provoca a
75

sua separao mecnica, pelo que a hemostase durante a cirurgia deve ser a mais rigorosa
possvel. O recurso a enxertos em malha e a utilizao de drenos so formas de facilitar a
drenagem de eventuais lquidos (Hedlund, 2007; Swaim, 2003). A presena de infeces
tambm prejudicial, pois as bactrias libertam substncias com efeito fibrinoltico que
destroem as aderncias iniciais do enxerto, podendo at a prpria exsudao libertada ser
suficiente para separar o enxerto do leito (Hedlund, 2007; Gibbs & Tobias, 2005; Swaim,
2003). A mobilizao precoce do enxerto rompe as ligaes de fibrina, deixando espao para
que ocorra acumulao de fluidos, e provoca leses nos vasos recm-formados,
comprometendo a revascularizao (Gibbs & Tobias, 2005). A imobilizao do enxerto
mediante o uso de suturas e pensos minimiza os seus movimentos e facilita a adeso ao leito
receptor (Hedlund, 2007); contudo, se o contacto entre ambos for inadequado (por exemplo,
se o enxerto ficar demasiado esticado ou, pelo contrrio, se formar pregas que no contactam
com o leito), a interdigitao entre ambas as superfcies torna-se deficiente, comprometendo a
revascularizao (Pavletic, 1999).
Idealmente, a regio dadora deve possuir pelagem com cor, textura, comprimento e espessura
semelhantes da regio do defeito (Hedlund, 2007; Swaim, 2003). Apesar disso, as zonas
mais frequentemente utilizadas como dadoras so as reas laterais do trax e do abdmen,
uma vez que apresentam grande disponibilidade de pele, permitindo um encerramento simples
aps a colheita do enxerto; para alm disso, nestas reas a pele relativamente fina (embora
com pelagem abundante), o que favorece a revascularizao precoce do enxerto (Gibbs &
Tobias, 2005; Swaim, 2003).
Diagrama 3 Caractersticas dos enxertos livres.
ENXERTOS LIVRES

QUANTO ESPESSURA

ESPESSURA TOTAL

Totalidade da derme
Maior resistncia a
traumatismos
Crescimento piloso, cor,

QUANTO FORMA

ESPESSURA PARCIAL

EM BLOCO

Quantidade de derme

Camada de pele

varivel

uniforme

Maior facilidade de

Melhores resultados

sobrevivncia

cosmticos

EM MALHA

Fenestrados
Permitem a drenagem de
lquidos
Expansivos
Mais flexveis,

textura e elasticidade
cutnea mais prximos

moldveis e estveis

da pele normal

76

2.2.2.3.2.1 ENXERTOS DE ESPESSURA TOTAL


2.2.2.3.2.1.1 ENXERTOS EM BLOCO
Os enxertos em bloco permitem cobrir os defeitos com uma camada de pele uniforme
(Pavletic, 1999), mas so menos flexveis, menos expansivos e menos moldveis que os
enxertos em malha, e ao contrrio destes, no permitem a drenagem de lquidos
eventualmente formados entre o enxerto e o leito (Diagrama 3) (Hedlund, 2007). Esta ltima
limitao pode ser minimizada atravs de uma ou duas pequenas incises na superfcie do
enxerto (Pavletic, 1999), ou da aplicao de um dreno sobre o leito antes da colocao do
enxerto (Swaim, 2003).
Tcnica:
Criao do molde e elevao do enxerto criado um molde do defeito utilizando
papel ou compressas de gaze estreis, os quais so colocados sobre este at absorverem
algum lquido, ficando marcados com a sua impresso (Figura 43 A) (Pavletic, 1999).
O molde ento cortado com a forma do defeito, e colocado sobre a zona dadora,
orientando-se de modo a que a direco de crescimento do plo corresponda que se
verifica na zona do defeito (Gibbs & Tobias, 2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999). Os
contornos so marcados na pele e o enxerto elevado cerca de 1 cm para alm dos
limites assinalados, para assegurar a cobertura total do defeito, o qual dever entretanto
ser coberto com gaze humedecida para prevenir a desidratao dos tecidos (Gibbs &
Tobias, 2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999). Alternativamente, os limites podem ser
includos num segmento rectangular, facilitando assim o encerramento do local dador,
sendo a pele redundante posteriormente removida durante a aplicao do enxerto
(Swaim, 2003; Pavletic, 1999).
Remoo do tecido subcutneo O tecido subcutneo deve ser totalmente removido da
superfcie da derme at que a base dos folculos pilosos seja visvel, caso contrrio ir
interferir com a revascularizao. Num enxerto correctamente preparado, a face drmica
apresenta um aspecto branco brilhante com um minsculo pontilhado escuro (Hedlund,
2007; Gibbs & Tobias, 2005; Siegfried et al., 2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999). Se o
desbridamento for demasiado agressivo e causar leses nos folculos pilosos, o
resultado pode ser um crescimento deficiente do plo (Gibbs & Tobias, 2005). Este
procedimento deve ser executado com uma tesoura de Metzenbaum, mediante a fixao
do enxerto com a face drmica virada para cima, sob tenso, atravs de um dos
seguintes mtodos: fixado com pontos de sutura ou agulhas hipodrmicas sobre um
pedao de carto esterilizado, ou outro material duro e plano (Hedlund, 2007; Gibbs &
77

Tobias, 2005; Siegfried et al., 2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999); fixado com pinas
de campo sobre um pano de campo dobrado e hmido (Swaim, 2003; Pavletic, 1999);
enrolado volta do dedo do cirurgio (Figura 43 B) (Hedlund, 2007; Gibbs & Tobias,
2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999). Alternativamente, o tecido subcutneo pode ser
separado do enxerto durante a prpria colheita, utilizando o bisturi para remover a
hipoderme medida que o enxerto elevado (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Durante
todo este procedimento, o enxerto dever ser periodicamente humedecido com soro
fisiolgico ou lactato de Ringer, prevenindo assim a dessecao e facilitando a
identificao de pores de tecido subcutneo remanescente (Hedlund, 2007; Gibbs &
Tobias, 2005; Siegfried et al., 2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999).
Encerramento do defeito Por fim, coloca-se o enxerto sobre o defeito com a direco
do plo correctamente orientada e contactando uniformemente com o leito subjacente
(Hedlund, 2007). O enxerto ento suturado s margens do defeito, sobrepondo-se
ligeiramente a estas para garantir que a cobertura completa (o bordo que fica
sobreposto acabar por sofrer necrose e cair ao fim de 7 a 10 dias), e nunca
directamente ao leito subjacente, pois pode provocar hemorragias, comprometendo a
sua sobrevivncia (Figura 43 C) (Hedlund, 2007; Swaim, 2003; Pavletic, 1999).
Figura 43 Enxerto em bloco.
B

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.2.1.2 ENXERTOS EM MALHA


A caracterstica distintiva destes enxertos o facto de serem fenestrados (Diagrama 3). Ao
segmento de pele a transferir, so aplicadas incises de forma escalonada e em linhas
paralelas, as quais conferem ao enxerto a capacidade de expandir a sua rea de cobertura
efectiva, ou seja, a possibilidade de encerrar defeitos maiores do que o seu prprio local de
origem. Para alm disso, conferem-lhes maior flexibilidade e capacidade de se moldarem a
defeitos com superfcies irregulares, mais ou menos cncavas ou convexas. A estabilidade
tambm aumenta, pois estes enxertos podem ser suturados ao leito subjacente atravs das suas
78

fenestraes, e tambm porque se verifica o desenvolvimento de tecido de granulao em


direco s aberturas da malha, aumentando a imobilizao do enxerto e acelerando o
processo de revascularizao ao enviar vasos sanguneos para os bordos das incises. As
fenestraes conferem-lhes ainda uma importante vantagem, ao permitirem que ocorra a
drenagem de fluidos, evitando a sua acumulao entre o leito e o enxerto (Gibbs & Tobias,
2005; Siegfried et al., 2005; Swaim, 2003).
O crescimento piloso nos enxertos expandidos pode ser irregular, com tufos de plos
intercalados com pele cicatricial (Hedlund, 2007); porm, alguns autores referem que a
contraco sofrida pelas aberturas da malha normalmente suficiente para que estas zonas
sejam cobertas pelos plos da pele adjacente, obtendo-se assim um resultado aceitvel em
termos cosmticos (Swaim, 2003).
Tcnica A tcnica de elevao destes enxertos semelhante dos enxertos em bloco at
fase de remoo do tecido subcutneo, aps a qual se utiliza o bisturi para criar a malha,
realizando incises com cerca de 0,5 a 2 cm de comprimento, distando entre si cerca de 0,5
a 2 cm, as quais devem ser paralelas s linhas de tenso para se obter melhores resultados
cosmticos (Figura 44) (Hedlund, 2007; Gibbs & Tobias, 2005; Siegfried et al., 2005;
Swaim, 2003; Pavletic, 1999). Aps a construo da malha, coloca-se o enxerto sobre o
defeito, com cuidados semelhantes aos j descritos para os enxertos em bloco, e sutura-se
um dos seus bordos ao bordo correspondente do defeito. De seguida tracciona-se
ligeiramente, de modo a que a tenso provoque a abertura da malha at ao grau desejado.
So ento suturados os restantes bordos, completando-se o encerramento do defeito (pode
ser necessrio fazer pequenos ajustes nos bordos, retirando alguma quantidade de pele que
eventualmente se encontre em excesso) (Gibbs & Tobias, 2005; Swaim, 2003; Pavletic,
1999). Em pontos estratgicos da malha, onde a aderncia ao leito poder no ser perfeita,
podem ser colocados pontos de fixao directamente entre as fenestraes e o leito (Gibbs
& Tobias, 2005; Siegfried et al., 2005; Swaim, 2003).
Figura 44 Enxerto em malha (criada manualmente).

Adaptado de Pavletic, 1999

79

Um mtodo alternativo para a criao deste tipo de enxertos envolve o uso de aparelhos
prprios (Figura 45), originando uma malha uniforme e com uma capacidade de expanso
muito superior dos enxertos fenestrados manualmente (Pavletic, 1999). Este mtodo ideal
para encerrar defeitos extensos, especialmente se a rea dadora for limitada, j que a malha
resultante permite uma expanso de at trs vezes o seu tamanho original (Swaim, 2003).
Figura 45 Enxerto em malha (criada mecanicamente).

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.2.2 ENXERTOS DE ESPESSURA PARCIAL


Os enxertos de espessura parcial esto contra-indicados no gato, pois a sua pele demasiado
fina (Hedlund, 2007; Siegfried et al., 2005; Swaim, 2003). No co, os melhores locais para
criar um enxerto deste tipo so o dorso e a zona proximal das escpulas, onde a pele mais
espessa (Swaim, 2003), bem como as superfcies planas das faces laterais das coxas e dos
braos (Hedlund, 2007).
Os enxertos de espessura parcial tornam-se viveis mais facilmente que os de espessura total,
pois apresentam uma rede capilar mais abundante na face exposta da derme, e, em virtude da
sua menor espessura, apresentam uma maior eficcia do processo de embebio plasmtica,
acelerando o processo de revascularizao (Diagrama 3) (Siegfried et al., 2005; Swaim,
2003). Ainda assim, a taxa de sobrevivncia de ambos pode ser idntica, desde que no exista
infeco do local (Hedlund, 2007; Swaim, 2003; Pavletic, 1999).
Para alm disso, estes enxertos apresentam algumas desvantagens que muitas vezes fazem
com que sejam preteridos relativamente aos enxertos de espessura total: a pele mais fina e
menos elstica, apresentando menor durabilidade e resistncia a traumatismos (caracterstica
indesejvel ao nvel das extremidades), o crescimento piloso pode ser esparso ou mesmo
ausente e o enxerto pode apresentar um aspecto escamoso, com ausncia de glndulas
sebceas. A recuperao da sensibilidade tambm pior nos enxertos de espessura parcial
(Hedlund, 2007; Siegfried et al., 2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999).
80

Tanto os enxertos em bloco como os enxertos em malha podem ser criados com espessura
parcial, consoante a necessidade do doente (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).
Tcnica A colheita pode ser realizada com um bisturi ou com um dermtomo. Com o
bisturi, feita uma inciso perpendicular pele, no atravessando toda a sua espessura.
Aps a inciso inicial, a lmina posicionada quase paralelamente superfcie cutnea e
inicia-se o corte, separando a derme em duas partes. Depois de avanar 3 ou 4 mm, so
colocadas suturas de ancoragem na extremidade de pele entretanto elevada, sobre as quais
aplicada traco, facilitando o trabalho da lmina. Esta uma tcnica morosa e
facilmente so feitos cortes inadvertidamente na pele do enxerto, os quais cicatrizam sem
problemas e acabam por permitir que ocorra alguma drenagem. A zona dadora pode ser
excisada e encerrada com suturas ou pode ser tratada como uma ferida aberta, aguardandose que ocorra re-epitelizao. Contudo, a segunda opo implica um processo mais
demorado, mais doloroso para o doente e com piores resultados cosmticos, j que o
crescimento piloso pode ficar afectado (Hedlund, 2007; Swaim, 2003; Pavletic, 1999).

2.2.2.4 OUTRAS TCNICAS

2.2.2.4.1 ENXERTOS COMPOSTOS


Este grupo engloba enxertos constitudos simultaneamente por pele e msculo, osso e/ou
cartilagem.
2.2.2.4.1.1 ENXERTOS MIOCUTNEOS
Nestes enxertos, a pele e o msculo subjacente so elevados em conjunto (Pavletic, 1999).
Devem ser usados apenas nos casos em que as tcnicas de enxertos cutneos pediculados ou
livres no so exequveis ou eficazes (Hedlund, 2007), pelo que tm uma relevncia clnica
limitada em Medicina Veterinria, j que os doentes possuem quantidades generosas de pele
disponvel para mobilizao pelas tcnicas referidas (Pavletic, 1999). Para a realizao bem
sucedida de um enxerto miocutneo, necessrio que o msculo seja superficial, possua um
pedculo vascular suficiente para manter a circulao sangunea aps a rotao do enxerto e
envie vasos cutneos directos para a pele sobrejacente (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).
Encontram-se descritos enxertos miocutneos a partir dos msculos grande dorsal, cutneo do
tronco, grcil, semi-tendinoso e trapzio (Hedlund, 2007).
Em cirurgia oncolgica, estes enxertos podem ser teis para adicionar volume e proteco a
defeitos muito profundos ou localizados sobre proeminncias sseas, originados aps
exreses tumorais (Pavletic, 2003a). Encontra-se descrita a utilizao de um enxerto
81

miocutneo a partir do msculo grande dorsal, para a reconstruo da parede torcica aps
resseco em bloco de condrossarcomas ao nvel das junes costo-condrais em ces
(Halfacree et al., 2007).

2.2.2.4.2 ENXERTOS MUSCULARES


Estes enxertos utilizam msculos esquelticos para reconstruir defeitos demasiado extensos
ou em locais inacessveis s tcnicas de plastia cutnea (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Se
houver necessidade, aps a transferncia do enxerto o msculo pode ser coberto por um
enxerto livre cutneo (Pavletic, 1999).
Os animais de companhia possuem vrios msculos que podem ser sacrificados sem prejuzo
da funcionalidade regional, sendo os seguintes os de maior utilidade em cirurgia oncolgica:
m. grande dorsal (reconstruo da parede torcica) (Liptak et al., 2008; Hedlund, 2007;
Pavletic, 1999), m. peitoral profundo (reconstruo da parede torcica ventral e defeitos
esternais) (Liptak et al., 2008), m. oblquo externo do abdmen (reconstruo das paredes
abdominal e torcica caudal) (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999), poro caudal do m. sartrio
(encerramento de defeitos ao nvel da tbia e metatarso) (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999),
poro umeral do m. flexor ulnar do carpo (encerramento de defeitos ao nvel do antebrao,
carpo e metacarpo) (Hedlund, 2007), m. temporal (reconstruo orbito-nasal) (Hedlund,
2007).

2.2.2.4.3 TRANSFERNCIA

DE

TECIDO

LIVRE

POR

ANASTOMOSE

MICROVASCULAR
A transferncia de tecido livre por anastomose microvascular (TTAM) baseia-se no conceito
de angiossoma6, que j era aplicado nas tcnicas de enxertos pediculados de modelo axial
(Calfee III et al., 2002). Esta tcnica consiste na laqueao da artria e veia responsveis pela
circulao sangunea em determinado angiossoma, o qual elevado e transferido para um
local receptor, onde restabelecida a circulao atravs de anastomose microvascular com
uma artria e veia locais (Pavletic, 2003a; Szentimrey, 1998).
A TTAM veio revolucionar a cirurgia reconstrutiva em Medicina Humana e Medicina
Veterinria pelo seu imenso potencial (Jackson et al., 2003; Szentimrey, 1998), j que permite
a transferncia livre de vrios tipos de tecido (pele, msculo, osso, omento, peristeo, fscia,

Angiossoma regio delimitada de tecido, irrigada por uma nica artria e veia associada.

82

peritoneu ou combinaes de dois ou mais destes tecidos) para regies distantes (Teunissen,
Walshaw, Hauptman, Degner & Jackson, 2004; Jackson et al., 2003; Calfee III et al., 2002;
Szentimrey, 1998), possibilitando o encerramento de defeitos complicados (cuja resoluo
atravs de enxertos livres ou pediculados no seria possvel) num s tempo cirrgico, com
menor morbilidade e com melhores resultados cosmticos e funcionais (Teunissen et al.,
2004; Calfee III et al., 2002). As taxas de sucesso da TTAM descritas na literatura, para
ambas as Medicinas, so superiores a 90% (Teunissen et al., 2004; Jackson et al., 2003). As
principais desvantagens desta tcnica so o prolongamento considervel da durao da
cirurgia e o facto de exigir treino especializado e equipamento de microcirurgia (Hedlund,
2007; Miller, Lanz & Degner, 2007; Pavletic, 2003a).
A maior parte dos enxertos de modelo axial, enxertos compostos e enxertos musculares
podem ser usados atravs da TTAM, desde que os vasos do seu pedculo sejam
suficientemente grandes e existam vasos de calibre semelhante no local do defeito (Hedlund,
2007). Na Tabela 7 encontra-se uma lista de algumas das tcnicas de TTAM descritas em ces
e gatos.
Tabela 7 Tcnicas de TTAM descritas em ces e gatos.
Enxerto

Tipo

Grande dorsal
Muscular
Safena medial
Fasciocutneo
Grcil
Miocutneo
Cervical superficial
Cutneo
Almofada digital
Cutneo
Trapzio
Miocutneo
Ulnar proximal e distal
sseo
Recto do abdmen
Muscular
Transverso do abdmen
Mioperitoneal
Costela
sseo
Adaptado de Jackson et al., 2003; Szentimrey, 1998

Espcie
Gato; Co
Co
Gato
Co
Co
Co
Co
Co
Co
Co

A dimenso do pedculo vascular um importante factor limitante desta tcnica


(especialmente em gatos). Os vasos devem ter, no mnimo, 1 cm de comprimento e 0,5 a 1
mm de dimetro (Calfee III et al., 2002); contudo, pensa-se que dimetros inferiores a 1 mm
tm maior probabilidade de insucesso (Jackson et al., 2003).
Tendo em conta o carcter agressivo da maioria das exreses cirrgicas em oncologia, bem
como a possibilidade de existirem variaes individuais na localizao e dimenso dos vasos
sanguneos, aconselhvel preparar o enxerto para a TTAM s depois de identificar e isolar
os vasos receptores, de modo a ser possvel abortar a tcnica caso estes no se apresentem em
condies aceitveis para o receber. Encontram-se descritas vrias abordagens aos vasos
83

receptores, principalmente ao nvel dos membros, sendo a escolha ditada essencialmente pela
localizao do defeito. Os vasos devem ser proximais a este, superficiais, e localizados fora da
zona da leso neoplsica ou de um eventual campo de radioterapia (Degner et al., 2005).
A principal causa de insucesso da TTAM a necrose por isqumia prolongada, a qual pode
resultar de trombose e ocluso do pedculo vascular ou ento do fenmeno de ausncia de
refluxo (Teunissen et al., 2004). O risco de trombose ou ocluso (por toro, traco ou
dobragem) do pedculo vascular podem ser minimizados atravs do aperfeioamento da
tcnica cirrgica e da manipulao cuidadosa dos tecidos (Teunissen et al., 2004; Jackson et
al., 2003). O fenmeno de ausncia de refluxo ocorre quando o enxerto fica isqumico
durante um perodo de tempo que ultrapassa um certo limite, designado por tempo crtico de
isqumia 7 , aps o qual os tecidos iniciam uma cascata irreversvel de alteraes morfofuncionais que culmina na obstruo mecnica dos vasos sanguneos e consequente necrose
do enxerto, ainda que entretanto tenha sido reposta a circulao sangunea. A preveno desta
eventualidade depende da capacidade de diminuir o tempo que decorre desde a laqueao do
pedculo vascular original at concluso da anastomose com o pedculo receptor e
restabelecimento da perfuso vascular (Teunissen et al., 2004).

Tempo crtico de isqumia mximo perodo de tempo que um tecido consegue tolerar um estado de isqumia e permanecer vivel aps a
restaurao da perfuso.
7

84

3 PROPOSTA DE PROTOCOLO DE ESTUDO E APLICAO


CLNICA DE UM ENXERTO PEDICULADO DE MODELO
AXIAL PARA RECONSTRUO FACIAL EM FELDEOS

3.1 INTRODUO
O encerramento de defeitos cutneos localizados na regio ventral da mandbula (quer ao
nvel do bordo ventral do corpo, quer ao nvel do espao inter-mandibular) constitui um
desafio cirrgico complicado em gatos, principalmente se o defeito tiver uma posio mais
rostral (Aber et al., 2003).
Para alm da exrese de neoplasias, outras possveis causas de defeitos cutneos na regio do
mento so as leses traumticas ou secundrias ao contacto com substncias custicas, as
queimaduras e a exciso cirrgica de piodermatites crnicas (Pope, 2006; Aber et al., 2003;
Spodnick, Hudson, Clark & Pavletic, 1996).
Ao contrrio dos ces, os gatos carecem de pele abundante e elstica nos lbios e na face,
caracterstica que frequentemente impossibilita o encerramento dos defeitos por simples
aposio dos seus bordos, j que estes ficariam sujeitos a grande tenso. A opo pela
cicatrizao por 2 inteno no desejvel, pois pode conduzir a resultados pobres em
termos de funcionalidade e/ou cosmtica, chegando mesmo a ser invivel nos casos em que h
exposio ssea da mandbula.
As opes para a reconstruo cirrgica da rea sub-mandibular so muito limitadas,
encontrando-se descrita uma tcnica de enxerto de adiantamento unipediculado, avanando
rostralmente a partir das regies cervical cranioventral e inter-mandibular caudal (Swaim &
Henderson, 1997); no entanto, nos gatos a quantidade de pele disponvel nestas regies
tambm limitada (Aber et al., 2003). Aber et al. (2003) descreveram a utilizao de um
enxerto de modelo axial auricular caudal, num gato, para o encerramento de um defeito na
regio do mento, a qual at ento no constava da lista de indicaes deste tipo particular de
enxerto. Neste procedimento, Aber et al. (2003) elevaram o enxerto e transpuseram-no no
sentido rostro-ventral de modo a cobrir o defeito, suturando a sua extremidade distal aos
bordos deste. A poro do enxerto entre a base e a extremidade distal foi suturada em forma
de tubo, o qual foi excisado ao fim de 21 dias (Figura 46). No entanto, importante salientar
que esta tcnica implica cuidados especiais no perodo ps-operatrio, pois uma eventual

85

leso do pedculo tubular poder comprometer a viabilidade do enxerto, para alm de existir a
necessidade de uma 2 interveno cirrgica para remoo deste pedculo.
Figura 46 Tcnica de enxerto auricular caudal para reconstruo da regio do mento,
descrita por Aber et al. (2003).

Adaptado de Aber et al., 2003

A incorporao de uma artria e veia cutneas directas na base de um enxerto pediculado


possibilita a transferncia de quantidades considerveis de pele num s tempo cirrgico e com
ptimas taxas de sobrevivncia do enxerto. Contudo, os enxertos de modelo axial com
relevncia para a reconstruo facial resumem-se apenas ao cervical superficial, temporal
superficial e auricular caudal, sendo este o nico com indicao para a rea sub-mandibular.
Recentemente, Yates et al. (2007) desenvolveram um enxerto de modelo axial complexo,
baseado na comissura labial e irrigado por trs artrias cutneas directas: a. angular da boca,
a. labial maxilar e a. labial mandibular, utilizando-o com sucesso para reconstruir defeitos
nasais e faciais extensos em ces.
A anatomia vascular das regies bucal e facial do gato anloga do co. Os tecidos da
regio bucal, ao nvel da comissura labial, so irrigados pelas artrias labiais maxilar e
mandibular e pela artria angular da boca (todas elas ramos da artria facial) (Ghoshal, 1986).
Aps trabalho de pesquisa, no foi encontrada na literatura qualquer descrio de um enxerto
baseado na comissura labial, no gato, equivalente ao descrito por Yates et al. (2007) no co, o
que motivou o desenvolvimento da presente proposta de estudo.

3.2 OBJECTIVOS
Utilizando a espcie Felis catus como modelo, o estudo proposto tem como objectivos:
Descrever a vascularizao arterial e definir os limites de um enxerto pediculado de
modelo axial baseado na comissura labial;
Determinar a utilidade clnica deste enxerto na reconstruo da regio ventral da
mandbula;
Comparar os resultados da utilizao deste enxerto com os da tcnica de enxerto de modelo
axial auricular caudal descrita por Aber et al. (2003).
86

3.3 MATERIAIS E MTODOS


O protocolo proposto compreende 2 fases, envolvendo um total de 16 feldeos (n = 16), 8 em
cada fase. A 1 fase (Fase I) consiste num estudo anatmico realizado em cadveres, onde se
pretende obter informao essencial para o desenvolvimento da tcnica cirrgica a aplicar na
fase seguinte. A 2 fase (Fase II) consiste num estudo clnico realizado em pacientes com
necessidade de correco cirrgica de defeitos ao nvel da regio ventral da mandbula, onde
se pretende avaliar a viabilidade da tcnica desenvolvida na fase anterior. Em cada fase, os
indivduos so distribudos aleatoriamente por 2 grupos, cada um com 4 indivduos.
O Diagrama 4 ilustra a forma como o protocolo de estudo se encontra organizado.

3.3.1 FASE I ESTUDO ANATMICO


A Fase I desenvolvida em cadveres de indivduos submetidos a eutansia por motivos no
relacionados com o estudo (todos os cadveres devero ser usados com a autorizao dos
proprietrios, expressa atravs da assinatura de dois termos de permisso). Os indivduos
devero possuir crnio mesocfalo, idade superior a 1 ano e no podero apresentar alteraes
morfolgicas a nvel craniofacial ou cervical. A raa, o sexo e o peso so critrios irrelevantes
para a seleco.
A todos os indivduos administrada heparina sdica (5000 UI, IV) imediatamente antes da
eutansia, efectuada com uma sobredosagem de tiopental sdico (IV), aps a qual se realiza
uma tricotomia bilateral das regies mandibular, facial lateral e cervical lateral e ventral.
Os cadveres so distribudos aleatoriamente por dois grupos: Grupo A e Grupo B.

3.3.1.1 GRUPO A
Neste grupo utiliza-se como corante o azul de metileno, com os seguintes objectivos:
Identificar os vasos sanguneos da regio facial;
Descrever a sua posio e o seu percurso;
Delimitar as margens do enxerto proposto;
Avaliar a qualidade de perfuso na periferia do enxerto.
Os indivduos deste grupo so sujeitos a 2 procedimentos diferentes, efectuados em cada uma
das faces. A escolha da face arbitrria, mas dever ser igual em todos os animais, para cada
procedimento.

87

Diagrama 4 Sumrio do protocolo proposto.

88

3.3.1.1.1 FACE ESQUERDA


O cadver posicionado em decbito lateral direito (evitando eventuais distores da pele da
face e do pescoo). Procede-se disseco dos tecidos moles cervicais (dorsolateralmente
laringe) at se encontrar a artria cartida comum esquerda, a qual cateterizada com um
cateter intravenoso perifrico8 de 20 G, prximo do ponto em que emite a artria cartida
interna, continuando como artria cartida externa. Aplica-se ento uma laqueao com fio de
seda9 2/0, de modo a ajustar a parede da artria ao cateter, prevenindo assim a ocorrncia de
fluxo retrgrado ou a remoo inadvertida do cateter. Seguidamente, injecta-se uma soluo
de azul de metileno a 1% (5 mL) no interior da artria cartida externa, possibilitando a fcil
visualizao dos vasos por ela emitidos, em particular a artria facial, que origina as artrias
labiais maxilar e mandibular e a artria angular da boca. Contudo, esperado que o corante
realce tambm outros vasos com relevncia para a vascularizao da regio cutnea em
estudo, como por exemplo a artria transversa da face e a artria massetrica. Efectua-se a
disseco meticulosa da regio (partindo da origem da artria facial) e regista-se a posio dos
vasos relativamente pele sobrejacente, a outros vasos, e a outras estruturas anatmicas que
possam servir como pontos de referncia (por exemplo, ossos e msculos).

3.3.1.1.2 FACE DIREITA


O cadver posicionado em decbito lateral esquerdo (evitando eventuais distores da pele
da face e do pescoo). Procede-se disseco dos tecidos moles cervicais (dorsolateralmente
laringe) at se encontrar a artria cartida comum direita, progredindo depois at se isolar a
artria facial, a qual cateterizada com um cateter intravenoso perifrico de 24 G, aplicandose uma laqueao com fio de seda 4/0. Utilizando um marcador cirrgico, delimitam-se na
pele as margens propostas para o enxerto com base nas informaes recolhidas anteriormente.
feita a inciso da pele com o bisturi, seguindo as margens delineadas e tendo o cuidado de
atravessar o msculo cutneo, de modo a incluir o platisma aquando da elevao do enxerto.
Posteriormente, injecta-se azul de metileno atravs do cateter, de forma lenta e exercendo
mnima presso, at que se verifique o escoamento de corante a partir da superfcie de corte
dos bordos do enxerto, devendo apreciar-se e registar-se a distribuio dos vasos sanguneos
que atingem a periferia deste.

8
9

Cateter intravenoso perifrico do tipo BD Insyte-WTM.


Fio de seda Silkam.

89

3.3.1.2 GRUPO B
Neste grupo utiliza-se como meio de contraste radiolgico o sulfato de brio, com os
seguintes objectivos:
Descrever o angiossoma das artrias em estudo mais detalhadamente;
Aperfeioar a tcnica de transferncia do enxerto proposto;
Testar a sua aplicabilidade em vrias zonas da regio ventral da mandbula;
Avaliar a qualidade de perfuso do enxerto aps a transferncia.
Os indivduos deste grupo so sujeitos a 2 procedimentos diferentes, efectuados em cada uma
das faces. A escolha da face arbitrria, mas dever ser a mesma em todos os animais, para
cada procedimento.

3.3.1.2.1 FACE ESQUERDA


O cadver posicionado em decbito lateral direito (evitando eventuais distores da pele da
face e do pescoo). A artria facial esquerda isolada e cateterizada, elevando-se o enxerto tal
como descrito para o grupo anterior. Atravs do cateter, injecta-se uma soluo de sulfato de
brio a 60%, num volume igual ao volume necessrio para que o azul de metileno atingisse a
periferia do enxerto, no Grupo A. Posteriormente, a base do enxerto seccionada (de modo a
permitir a elevao total do enxerto) e a artria facial laqueada com fio de seda 4/0,
libertando completamente o enxerto e impedindo a perda de meio de contraste. O enxerto
ento radiografado (utilizando um ecr de terras raras), obtendo-se um angiograma selectivo
de contraste positivo, o qual dever ser analisado registando-se a disposio dos finos vasos
cutneos e das possveis anastomoses existentes entre territrios vasculares.

3.3.1.2.2 FACE DIREITA


O cadver posicionado em decbito lateral esquerdo (evitando eventuais distores da pele
da face e do pescoo). A artria facial direita isolada e cateterizada. So criados defeitos
cutneos de espessura total na regio sub-mandibular, com dimenses e localizao variveis
para cada indivduo (Tabela 8). Posteriormente, o enxerto criado considerando os limites
propostos (e posteriormente ajustados com base nos estudos vasculares). A elevao do
enxerto deve ser meticulosa, incluindo o platisma de modo a preservar a vascularizao
cutnea. Na etapa de rotao do enxerto devero ser consideradas as opes disponveis para a
sua transferncia, nomeadamente a configurao do pedculo (pennsula ou ilhota) e o recurso
a incises de ponte. A tomada de deciso sobre quais as opes a testar dever ter em conta as
dimenses do enxerto, a elasticidade da pele, o ngulo de rotao e as dimenses e localizao
do defeito. Nesta etapa tambm dever ser avaliada a possibilidade de encerramento directo
90

do local dador por simples aposio dos seus bordos. O enxerto ento transferido para o
local do defeito e suturado s suas margens atravs de pontos simples isolados, utilizando fio
monofilamentoso de gliconato10 3/0. De seguida, injecta-se sulfato de brio a 60% atravs do
cateter, no volume previamente estipulado, de forma lenta e com o mnimo de presso. O
crnio radiografado na projeco laterolateral, sucessivamente com a mandbula fechada e
com a mandbula aberta, obtendo-se 2 angiogramas, os quais devero ser avaliados para
detectar possveis tores ou ocluses dos vasos, resultantes da rotao do enxerto, com
eventual impacto negativo sobre a sua irrigao.

10

Fio de gliconato Monosyn.

91

Tabela 8 Limites dos defeitos criados na regio sub-mandibular.

Esquema11

11

Limite rostral

Limite caudal

Limites laterais

Juno mucocutnea labial

Linha transversal ao nvel do bordo


cranial do 1 dente pr-molar

Juno mucocutnea labial esquerda e


direita

Juno mucocutnea labial

Linha transversal ao nvel do bordo


cranial do 1 dente pr-molar

Plano mesoplagiomrico e juno


mucocutnea labial ipsilateral ao
enxerto

Linha transversal ao nvel do bordo


caudal do dente canino

Linha transversal ao nvel da comissura


labial

Plano mesoplagiomrico e juno


mucocutnea labial ipsilateral ao
enxerto

Linha transversal ao nvel do bordo


caudal do dente canino

Linha transversal ao nvel da comissura


labial

Bordo ventral do corpo da hemimandbula


esquerda e direita

Vista ventral da mandbula.

92

3.3.2 FASE II ESTUDO CLNICO


A Fase II desenvolvida in vivo, em pacientes que se encontrem em qualquer uma das
seguintes situaes clnicas:
Diagnstico de neoplasia localizada na regio ventral da mandbula, com indicao para
cirurgia ablativa;
Diagnstico de doena no neoplsica localizada na regio ventral da mandbula, com
indicao para cirurgia ablativa;
Leso traumtica, ou de outra natureza, localizada na regio ventral da mandbula;
Em todos os casos dever ser previsvel a necessidade de recurso a cirurgia reconstrutiva para
o encerramento do defeito.
Os pacientes so distribudos aleatoriamente por dois grupos: Grupo C, onde ser utilizada a
tcnica desenvolvida da Fase I do protocolo, e Grupo D, onde ser utilizada a tcnica descrita
por Aber et al. (2003).

3.3.2.1 PR-OPERATRIO
Todos os pacientes so sujeitos a um painel bsico de exames pr-cirrgicos, constitudo por
um hemograma e um perfil bioqumico sanguneo, de modo a adequar o protocolo anestsico
a ser utilizado, e recebem uma pr-medicao com morfina (0,1-0,4 mg/Kg, IM), atropina
(0,02-0,04 mg/Kg, SC) e amoxicilina com cido clavulnico (10 mg/Kg, IM).

3.3.2.2 ANESTESIA
A induo anestsica feita por via intramuscular com uma associao de quetamina (5-7,5
g/Kg) e medetomidina (8 g/Kg), aps a qual se efectua a entubao endotraqueal (facilitada
pela deposio de 1-2 gotas de lidocana a 2% sobre a mucosa da laringe). A anestesia
mantida com isoflurano e o paciente inicia fluidoterapia endovenosa.

3.3.2.3 TCNICA CIRRGICA


Todos os pacientes so colocados em decbito lateral e submetidos a tricotomia extensa e
preparao assptica das regies mandibular e facial lateral (Grupos C e D) e ainda cervical e
escapular (Grupo D), do lado onde ser criado o enxerto. Dependendo da entidade clnica de
cada indivduo, ter de ser realizada uma exrese ou outro procedimento cirrgico antes de se
avanar para a criao do enxerto. O enxerto elevado e transferido segundo a tcnica
desenvolvida e aperfeioada na Fase I (Grupo C), ou segundo a tcnica de modelo axial
auricular caudal descrito por Aber et al. (2003) (Grupo D).
93

A sutura da pele dever ser igual em ambos os grupos, utilizando pontos simples isolados com
fio monofilamentoso de gliconato 3/0. Intra-cirurgicamente, so criados moldes dos enxertos
(utilizando folhas de acetato esterilizadas), a partir dos quais se medem as suas dimenses,
registando-se os valores de comprimento e largura para posterior clculo da rea de cada
enxerto (no Grupo D, apenas ser tida em conta a rea do enxerto que efectivamente cobre o
defeito, no sendo contabilizada a poro tubular).

3.3.2.4 PS-OPERATRIO
No final da cirurgia administrado atipamezol (20 g/Kg, IM) e os pacientes entram no
perodo de recobro, devendo ser observados at serem capazes de assumir autonomamente a
posio de decbito esternal. Os pacientes tero de utilizar colar isabelino (os do grupo D
recebem um penso na regio cervical para proteger a sutura dos movimentos do colar), e no
final do perodo de recobro seguem para acompanhamento em ambulatrio, com a seguinte
teraputica: amoxicilina com cido clavulnico (10 mg/Kg, PO, Bid, 12 dias), cido
tolfenmico (4 mg/Kg, PO, Sid, 5 dias), metronidazol (8-10 mg/Kg, PO, Bid, 12 dias),
tramadol (2-4 mg/Kg, PO, Sid, 5 dias) e complexo vitamnico (Sid, 15 dias), sendo
reavaliados ao final de 24 horas aps a cirurgia. Os cuidados ps-cirrgicos incluem limpeza e
desinfeco das suturas com soluo iodada, diariamente na regio facial e mandibular
(Grupos C e D) e por ocasio das mudanas de penso na regio cervical (Grupo D).

3.3.2.5 ACOMPANHAMENTO
O acompanhamento dos pacientes efectuado durante um perodo de 4 semanas. Na primeira
semana so observados diariamente, para uma avaliao subjectiva da viabilidade dos
enxertos com base nos parmetros: temperatura, textura e cor da superfcie cutnea. Na
segunda semana so observados a cada 72 horas at os pontos serem retirados. A partir desse
momento, so observados semanalmente at ao final do perodo de acompanhamento.
O tempo de cicatrizao de cada enxerto (correspondendo ao nmero de dias decorridos desde
a cirurgia at que os pontos sejam retirados) e todas as complicaes ocorridas durante o
perodo de acompanhamento (por exemplo, deiscncia, edemas, seromas, infeces, necrose)
devem ser registados.
Nos dias 7 e 28 aps a cirurgia, devem ser usados os moldes de folha de acetato para medir as
dimenses dos enxertos e calcular a sua rea total, bem como a rea de tecido desvitalizado
em cada um deles. Subtraindo o valor da rea de tecido desvitalizado ao valor da rea total do
enxerto, possvel calcular a rea de tecido vivel. Dividindo o valor da rea de tecido vivel
94

pelo valor da rea inicial (calculado a partir das medies intra-cirrgicas), obtm-se a
percentagem de sobrevivncia de cada enxerto.
Dever ainda ser realizada uma avaliao subjectiva dos resultados cosmticos, por parte do
cirurgio e do proprietrio do paciente, utilizando a escala da Tabela 9.
Tabela 9 Escala para a avaliao dos resultados cosmticos.
Cdigo

Classificao

Significado

Excelente

- Resultado prximo da aparncia natural


- Grau de satisfao elevado

Bom

- Resultado diferente da aparncia natural


- Grau de satisfao elevado

Tolervel

- Resultado diferente da aparncia natural


- Grau de satisfao suficiente

-1

Mau

- Resultado diferente da aparncia natural


-Grau de satisfao insuficiente

3.3.2.6 ANLISE DOS DADOS


Os dados recolhidos so organizados em tabelas desenvolvidas para o estudo (Tabela 10 e
Tabela 11).
As variveis utilizadas para comparar os resultados clnicos das duas tcnicas so as
seguintes:
Percentagem de sobrevivncia do enxerto ao 7 dia ps-cirurgia (varivel numrica
contnua);
Percentagem de sobrevivncia do enxerto ao 28 dia ps-cirurgia (varivel numrica
contnua);
Tempo de cicatrizao em dias (varivel numrica discreta);
Complicaes ocorridas durante a cicatrizao (varivel categrica nominal);
Resultados cosmticos (varivel categrica ordinal).
As percentagens de sobrevivncia mdias dos enxertos dos grupos C e D so comparadas e as
diferenas so analisadas com recurso a um teste-t no emparelhado, com P < 0,05, para aferir
a sua significncia estatstica. A anlise das percentagens de sobrevivncia dos enxertos,
complementada pela comparao directa dos tempos de cicatrizao, complicaes e
resultados cosmticos registados em ambos os grupos, permitir concluir sobre qual das
tcnicas possui maior eficcia na reconstruo da regio estudada.

95

Tabela 10 Valores absolutos, mdios e percentuais da rea inicial e da rea desvitalizada e sobrevivente (ao 7 e 28 dias ps-cirrgicos) dos
enxertos dos grupos C e D.

96

Tabela 11 Tempo de cicatrizao, complicaes e resultados cosmticos dos enxertos dos grupos C e D.

97

3.4 RESULTADOS PREVISTOS


Os resultados de cada fase do estudo sero apresentados de forma sequencial e descritiva.
A disseco anatmica permitir caracterizar a localizao anatmica das artrias labiais
maxilar e mandibular e da artria angular da boca, descrever as suas ramificaes e identificar
as anastomoses com outros vasos, bem como propor limites para o enxerto.
Os estudos de perfuso com o azul de metileno e o sulfato de brio permitiro mapear a regio
cutnea irrigada pelas artrias em estudo, descrevendo o padro de distribuio dos ramos
cutneos desde a sua origem at atingirem a periferia do enxerto, e com base nesta
informao, definir com maior exactido os limites do enxerto.
A transferncia experimental do enxerto permitir aperfeioar a tcnica de elevao e rotao
at regio ventral da mandbula, testar a sua versatilidade perante defeitos com dimenses e
localizao variveis e aferir a qualidade de perfuso aps a transferncia.
Os resultados clnicos sero analisados com base na comparao entre as percentagens de
sobrevivncia mdias dos enxertos de cada grupo, bem como entre outras variveis que
traduzam as diferenas de eficcia das tcnicas em estudo.
Dever ainda ser realizada uma descrio objectiva dos resultados cosmticos em cada caso
individual, considerando parmetros como o crescimento do plo e a visibilidade das
cicatrizes.

3.5 DISCUSSO E CONCLUSES ESPERADAS


Os resultados obtidos sero discutidos com nfase na comparao entre as duas tcnicas
cirrgicas testadas clinicamente, e as concluses devero tentar responder s seguintes
questes:
possvel criar um enxerto pediculado de modelo axial baseado na comissura labial do
gato?
A tcnica cirrgica desenvolvida exequvel e eficaz do ponto de vista clnico?
A tcnica cirrgica desenvolvida vantajosa em relao tcnica cirrgica descrita por
Aber et al. (2003) para a reconstruo da regio ventral da mandbula?

98

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106

ANEXOS

107

ANEXO I Entidades clnicas observadas na rea de Medicina Interna

I.1 CARDIOLOGIA E SISTEMA VASCULAR


Tabela 12 Frequncia relativa de casos clnicos de Cardiologia e Sistema Vascular. 1213
13

12

ENTIDADE CLNICA (%)

12
13

CARACTERSTICA (%)

Insuficincia Cardaca

47,22

Hipertrofia

16,67

Cardiomeglia

11,11

Hipertenso
Choque
Insuficincia Valvular
Cardiomiopatia
Tromboembolismo Arterial

8,33
5,56
5,56
2,78
2,78

Global
Esquerda
Direita
Ventricular
Auricular
Auricular
Direita
Pulmonar
Sptico
Tricspide
Dilatada

58,82
23,53
17,65
66,67
33,33
50
50
100
100
100
100

As percentagens de cada caracterstica so relativas ao total de casos da entidade clnica respectiva.


As barras coloridas expressam a proporo entre as espcies.

108

ESPCIE
CANDEO FELDEO

I.2 DERMATOLOGIA
Tabela 13 Frequncia relativa de casos clnicos de Dermatologia.
ESPCIE
CANDEO FELDEO OUTRA

ENTIDADE CLNICA (%)

CARACTERSTICA (%)

Acariose

25,7

Dermatite

17,32

Otodectes cynotis
Sarcoptes scabiei
Cnemidocoptes pilae
Demodex canis
Notoedres cati
Alrgica Picada da Pulga
Contacto
Alrgica
Malassezia pachydermatis
Acral por Lambedura

76,09
13,04
4,35
4,35
2,17
38,71
32,26
19,35
6,45
3,23

Dermatofitose
Piodermite

10,06
7,82

Profunda
Superficial

50
50

Traumtica
Auto-Imune
Contacto
Malassezia pachydermatis
Linfoplasmocitria

33,33
16,67
16,67
16,67
16,67

Causa Desconhecida
Corpo Estranho
Lambedura
Glndulas Hepatides
Glndula da Base da Cauda
Causa Desconhecida
Traumtico

40
40
20
60
40
75
25

Adenite das Glndulas Hepatides


Infeco
Inflamatrio
Seca
Gorda

50
50
100
66,67
33,33

Traumatismo

100

Necrtica

100

Sndrome de Hot-Spot 6,7


Deiscncia de Sutura
Pododermatite

3,35
3,35

Furunculose
Granuloma

2,79
2,79

Adenite

2,79

Abcesso

2,23

Atopia
Fstula

2,23
2,23

Quisto
Seborreia

2,23
1,68

Hematoma
Hiperqueratose
Onicomicose
Enfisema Subcutneo
Foliculite
Mastocitose
Paniculite
Piogranuloma
Queilite

1,12
1,12
1,12
0,56
0,56
0,56
0,56
0,56
0,56

109

I.3 DOENAS INFECCIOSAS


Tabela 14 Frequncia relativa de casos clnicos de Doenas Infecciosas.
ENTIDADE CLNICA (%)

ESPCIE
CANDEO FELDEO

CARACTERSTICA (%)

Sndrome de Coriza
Esgana

37,5
33,33

Peritonite Infecciosa Felina (PIF)


Imunodeficincia Felina (FIV)
Leucemia Felina (FeLV)
Panleucopnia Felina
Parvovirose

12,5
4,17
4,17
4,17
4,17

Forma Encefaltica
Forma Gastroentrica
Forma Ocular
Forma Pneumnica

25
25
25
25

I.4 DOENAS PARASITRIAS


Tabela 15 Frequncia relativa de casos clnicos de Doenas Parasitrias.
CATEGORIA (%)

ENTIDADE CLNICA/PARASITA (%)

Ectoparasitismo

65,35

Hemoparasitismo

20,79

Parasitismo
Gastrointestinal

12,87

Outros Parasitismos

0,99

Otodectes cynotis
Pulicose
Ixoddeos
Sarcoptes scabiei
Demodex canis
Cnemidocoptes pilae
Notoedres cati
Leishmaniose
Erliquiose
Babesiose
Riquetsiose
Dirofilariose
Toxocara spp.
Isospora spp.
Tricuris vulpis
Ancylostoma spp.
Dipylidium caninum
Taenia spp.
Candidase

110

53,03
18,18
10,61
9,09
4,55
3,03
1,52
52,38
23,81
9,52
9,52
4,76
46,15
15,38
15,38
7,69
7,69
7,69
100

ESPCIE
CANDEO FELDEO OUTRA

I.5 ENDOCRINOLOGIA E NUTRIO


Tabela 16 Frequncia relativa de casos clnicos de Endocrinologia e Nutrio.
ESPCIE

Nutrio

Endocrinologia

ENTIDADE CLNICA (%)


Diabetes Mellitus
Hipotiroidismo
Nanismo Pituitrio
Hiperadrenocorticismo
Hipertiroidismo
Obesidade Mrbida
Caquexia
Gota

CANDEO FELDEO OUTRA

21,74
17,39
4,35
4,35
4,35
39,13
4,35
4,35

I.6 ESTOMATOLOGIA E ODONTOLOGIA


Tabela 17 Frequncia relativa de casos clnicos de Estomatologia e Odontologia.
ESPCIE

Estomatologia

Odontologia

ENTIDADE CLNICA (%)

CANDEO FELDEO OUTRA

Trtaro Dentrio
Doena Periodontal

33,33
9,8

Abcesso do 4 Pr-molar
Hipoplasia do Esmalte
Persistncia de Dentio Decdua
Braquignatismo

7,84
3,92
3,92
1,96

Crie Dentria
Fstula Oronasal
Fractura de Dentes

1,96
1,96
1,96

Gengivite
Lacerao do Lbio

15,69
5,88

Tonsilite
Candidase
Estomatite
Glossite por Processionaria spp.

3,92
1,96
1,96
1,96

lceras Orais

1,96

111

I.7 ETOLOGIA
Tabela 18 Frequncia relativa de casos clnicos de Etologia.
ESPCIE

ENTIDADE CLNICA (%)


Agressividade
Lambedura Psicognica

CANDEO FELDEO
50
50

I.8 GASTROENTEROLOGIA
Tabela 19 Frequncia relativa de casos clnicos de Gastroenterologia.

rgos Anexos

Gastroenterologia

ENTIDADE CLNICA (%)

CARACTERSTICA (%)

Gastrite

25,53

Enterite

24,47

Colite

11,7

Gastroenterite

8,51

Fecaloma
Obstipao
Megaclon

4,26
3,19
2,13

Origem Desconhecida
Indiscrio Alimentar
Origem Desconhecida
Parasitria
Alimentar
Outras Causas
Parasitria
Origem Desconhecida
Alteraes na Dieta
Indiscrio Alimentar
Corpo Estranho

95,83
4,17
78,26
13,04
8,7
72,73
27,27
62,5
12,5
12,5
12,5

Primrio

50
50

2
Megaesfago
Obstruo
Prolapso Rectal
Acalsia Cricofarngea
Doena Inflamatria
Intestinal (IBD)
Invaginao Intestinal
Proctite
Sndrome de Dilatao e
Toro Gstrica
Complexo Colangite e
Colangio-Hepatite

2,13
2,13
2,13
1,06
1,06

Pancreatite
Esteatose
Hepatite
Insuficincia Pancretica
Excrina

2,13
1,06
1,06
1,06

Lipidose Heptica

1,06

rio

a Massa Rectal

Corpo Estranho

100

Aguda

100

1,06
1,06
1,06
2,13

112

ESPCIE
CANDEO FELDEO OUTRA

I.9 HEMATOLOGIA
Tabela 20 Frequncia relativa de casos clnicos de Hematologia.
ENTIDADE CLNICA (%)

CARACTERSTICA (%)

Anemia

60,87

Trombocitopnia

39,13

Regenerativa
No Regenerativa
Hemoltica
Origem Desconhecida
Hemorragia
Autoimune
Ectoparasitismo

ESPCIE
CANDEO FELDEO
50
35,71
14,29
55,56
22,22
11,11
11,11

I.10 NEUROLOGIA
Tabela 21 Frequncia relativa de casos clnicos de Neurologia.

Sistema
Nervoso
Perifrico

Sistema Nervoso Central

ENTIDADE CLNICA (%)

CARACTERSTICA (%)

Hrnia Discal

39,22

Convulses
Trauma Medular
Discoespondilite
Encefalopatia

17,65
9,8
5,88
5,88

Bexiga Neurognica
Epilepsia Essencial
Acidente Isqumico Transitrio
Acidente Vascular Cerebral
Sndrome Wobbler
Leso do Nervo Citico
Neuropraxia
Sndrome Vestibular Perifrico
Polineuropatia Radicular Perifrica

3,92
3,92
1,96
1,96
1,96
1,96
1,96
1,96
1,96

Toraco-Lombar 70
Lombo-Sagrada 20
Cervical
10

Cetoacidtica
Heptica
Urmica

rio

113

a Otite

33,33
33,33
33,33

100

ESPCIE
CANDEO FELDEO OUTRA

I.11 OFTALMOLOGIA
Tabela 22 Frequncia relativa de casos clnicos de Oftalmologia.
ENTIDADE CLNICA (%)

CARACTERSTICA (%)

Conjuntivite

29,41

Cataratas

12,94

Queratohelcose
Blefarite

9,41
7,06

Epfora
Episclerite
Glaucoma
Sinquias Conjuntivais

4,71
3,53
3,53
3,53

Uvete

3,53

Hemorragia da Esclera
Entrpion
Meibomete
Prolapso da Glndula da
Membrana Nictitante
Anisocoria
Hematoma Conjuntival
Hifema
Hippion
Leucoma
Luxao do Cristalino
Nistagmo
Prolapso da ris
Prolapso do Globo Ocular
Queratoconjuntivite
Sinquias Anteriores

2,35
2,35
2,35
2,35
1,18
1,18
1,18
1,18
1,18
1,18
1,18
1,18
1,18
1,18
1,18

Simples
Vesiculosa
Senis
Diabticas

96
4
90,91
9,09

Traumtica
Alrgica

83,33
16,67

Bilateral

100

rio

2 a Coriza
Origem Desconhecida
Origem Desconhecida
Imunomediada

66,67
33,33
66,67
33,33

Bilateral

100

ESPCIE
CANDEO FELDEO OUTRA
66,67
29,17
4,17
100
100
100
42,86
57,14
40
40
20
100
100
50
50
66,67
33,33
100
100
50
50
100
50
50
50
50
100
100
100
100
100
100
100
100

Patolgico

100

Pigmentar
Bilateral

100
100

114

100
100
100
100
100

I.12 ONCOLOGIA
Tabela 23 Frequncia relativa de casos clnicos de Oncologia. 14
ENTIDADE CLNICA (%)

CARACTERSTICA (%)

Carcinoma

14,95

Metstases

8,41

Adenoma

7,48

Mama (Tubular)
Mama (Complexo)
Cutneo (Escamoso)
Mama (Inflamatrio)
Hepatocelular
Mama (Slido)
Pulmo
Crebro
Fgado
Linfonodos Mesentricos
Glndulas Hepatides
Mama (Tubular)
Base da Pena
Glndulas Sebceas
Cutneo
Nasal

Papiloma

6,54

Fibrossarcoma
Linfoma
Osteossarcoma
Hemangiossarcoma
Leydigoma
Melanoma
Sertolinoma
Basalioma
Carcinomatose
Eplide
Hamartoma Vascular
Hemangiopericitoma
Lipoma
Leiomioma
Mastocitoma
Melanoma da ris
Meibomioma
Tumor das Bainhas
Nervosas
Neoplasia
(sem diagnstico
14
definitivo)

5,61
5,61
2,8
1,87
1,87
1,87
1,87
0,93
0,93
0,93
0,93
0,93
0,93
0,93
0,93
0,93
0,93
0,93

14

Amelantico

ESPCIE
37,5
18,75
18,75
12,5
6,25
6,25
66,67
11,11
11,11
11,11
50
25
12,5
12,5
85,71
14,29

100

CANDEO FELDEO
25
75
100
25
75
100
100
50
50
66,67
33,33
100
100
100
100
100

OUTRA

100
100
100
100
33,33
66,67
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

66,67
33,33

100
100
100

30,84

66,67

Aguardam resultados do exame histopatolgico.

115

30,3

3,03

I.13 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA


Tabela 24 Frequncia relativa de casos clnicos de Ortopedia e Traumatologia.
ENTIDADE CLNICA (%)

CARACTERSTICA (%)
28

Esmagamento sseo

1,14

Panostete
Varus
Descolamento das Cartilagens de
Crescimento
Hemivrtebra
Osteocondrite Dissecante
Osteopnia
Quisto sseo
Valgus
Luxao

1,14
1,14
0,57

Artrologia

Ortopedia

Fractura

Displasia da Anca

Rotura do Ligamento Cruzado


Cranial
Doena Degenerativa Articular

Fmur
Tbia
Acetbulo
Rdio-Ulna
mero
Pbis
lio
Cauda
Costelas
Crista da Tbia
Dgitos
Escpula
squio
Mandbula
Metacarpos
Tbia-Tarso
Vrtebra
Metacarpos
Dgitos

24,49
18,37
8,16
8,16
8,16
6,12
4,08
2,04
2,04
2,04
2,04
2,04
2,04
2,04
2,04
2,04
2,04
50
50

Fmur

100

0,57
0,57
0,57
0,57
0,57
17,14 Patela
Coxo-Femoral
Sacro-liaca
Crpica
Escpulo-Umeral
Tbio-Trsica
Tarso-Metatrsica
8,57 Grau C
Grau D
Grau Indeterminado
Grau E
6,29 Completa
Incompleta
4
Fmuro-Tibio-Patelar
mero-Rdio-Ulnar
Coxo-Femoral

116

46,67
30
10
3,33
3,33
3,33
3,33
40
40
13,33
6,67
63,64
36,36
57,14
28,57
14,29

ESPCIE
CANDEO FELDEO OUTRA

Tabela 24 (continuao) Frequncia relativa de casos clnicos de Ortopedia e Traumatologia

Sistema Muscular

Artrologia

ENTIDADE CLNICA (%)

ESPCIE
CANDEO FELDEO OUTRA

CARACTERSTICA (%)

Espondilopatia Anquilosante

Artrite
Bursite/Higroma
Displasia do Cotovelo
Doena de Calve-Legg-Perthes
Fractura de Menisco
Sub-Luxao
Hiperextenso dos Carpos
Rotura do Ligamento Colateral
Medial
Lacerao

1,14
1,14
1,14
1,14
1,14
1,14
0,57
0,57

Hrnia

2,29

Contractura
Miosite
Tendinite

1,17
0,57
0,57

12

T12-T13
L7-S1
L1-L2
Imunomediada

57,14
28,57
14,29
100

Coxo-Femoral

100

Almofadas Plantares
Membro Torcico
Membro Plvico
Escroto
Pescoo
nus
Cabea
Orelha
Trax
Vulva
Umbilical
Abdominal
Inguinal
Quadricpede Femoral
Auto-Imune

23,81
19,05
14,29
9,52
9,52
4,76
4,76
4,76
4,76
4,76
50
25
25
100
100

I.14 OTORRINOLARINGOLOGIA
Tabela 25 Frequncia relativa de casos clnicos de Otorrinolaringologia.
ENTIDADE CLNICA (%)

ESPCIE
CANDEO FELDEO

CARACTERSTICA (%)

Otite Externa

80

Rinite
Hiperplasia do Canal Auditivo
Otohematoma
Epistxis
Esclerose das Bulas Timpnicas

9,47
4,21
3,16
2,11
1,05

Parasitria
Mista
Malassezia pachydermatis
Bacteriana

117

46,05
28,95
21,05
3,95

I.15 PNEUMOLOGIA
Tabela 26 Frequncia relativa de casos clnicos de Pneumologia.
ENTIDADE CLNICA (%)
Traquete
Pneumonia
Derrame Pleural

50
32,35
14,71

Colapso da Traqueia

2,94

ESPCIE
CANDEO FELDEO OUTRA

CARACTERSTICA (%)

Transudado Modificado
Exudado No-Sptico
Grau IV

80
20
100

I.16 TERIOGENOLOGIA
Tabela 27 Frequncia relativa de casos clnicos de Teriogenologia.
ENTIDADE CLNICA (%)

CARACTERSTICA (%)

Pimetra

30,51

Criptorquidismo

10,17

Distcia
Hipertrofia Benigna da Prstata
Pseudogestao
Quistos Intraprostticos
Hemmetra
Mastite
Morte Embrionria ou Fetal
Quistos Paraprostticos
Balanopostite
Hermafroditismo
Hiperplasia Qustica da Glndula
Mamria
Metrite
Mucmetra
Parafimose
Quistos Foliculares Ovricos
Trauma Peniano
Vaginite

8,47
8,47
6,78
6,78
3,39
3,39
3,39
3,39
1,69
1,69
1,69

Aberta
Fechada
de Coto
Abdominal Unilateral
Inguinal Unilateral
Abdominal Bilateral

1,69
1,69
1,69
1,69
1,69
1,69

118

50
44,44
5,56
50
33,33
16,67

ESPCIE
CANDEO FELDEO

OUTRA

I.17 UROLOGIA E NEFROLOGIA


Tabela 28 Frequncia relativa de casos clnicos de Urologia.
ENTIDADE CLNICA (%)

CARACTERSTICA (%)

Infeco do Tracto Urinrio 49,06

Primria

ESPCIE
CANDEO FELDEO

46,15
30,77
2 a Urolitase/Cristalria
ria
11,54
2 a Diabetes Mellitus
ria
7,69
2 a Insuficincia Renal
ria
2 a Cistite Crnica Idioptica 3,85
ria

FLUTD
Urolitase
Clculos Vesicais

16,98
15,09
9,43

Cistite

7,55

Incontinncia Urinria

1,89

Fosfato-Amnio-Magnesiano
Fosfato-Amnio-Magnesiano
Origem Desconhecida
Hemorrgica
Crnica Idioptica
Contnua

100
60
40
75
25
100

Tabela 29 Frequncia relativa de casos clnicos de Nefrologia.


ENTIDADE CLNICA (%)

CARACTERSTICA (%)

Insuficincia Renal

82,35

Aguda 57,14
Crnica 42,86

Pielonefrite
Rim Poliqustico

11,76
5,88

119

ESPCIE
CANDEO FELDEO

ANEXO II Entidades clnicas observadas na rea de Cirurgia

II.1 PEQUENA CIRURGIA


Tabela 30 Frequncia relativa de casos clnicos de Pequena Cirurgia.
ESPCIE
CANDEO FELDEO

INTERVENO CIRRGICA (%)


Orquiectomia
Exrese de Ndulo Cutneo
Exrese de Papiloma
Plastia de Defeito Drmico
Amputao de Cauda
Exrese de Lipoma
Exrese de Ndulo Peri-Anal
Exrese de Placa Cutnea
Resoluo de Prolapso Rectal

54,76
11,91
11,91
7,14
4,76
2,38
2,38
2,38
2,38

120

II.2 CIRURGIA DE TECIDOS MOLES


Tabela 31 Frequncia relativa de casos clnicos de Cirurgia de Tecidos Moles.

29,03

Mastectomia

11,29

Orquiectomia

7,26

Cesareana
Destartarizao

0,81
9,68

Exodontia

4,03

Exrese

2,42

Enterotomia

2,42

Dermatologia

Gastroenterologia

Estomatologia e
Odontologia

Teriogenologia

INTERVENO
CIRRGICA (%)
Ovariohisterectomia

Laparotomia Exploratria 2,42


Enterectomia Parcial
1,61
Bipsia
Colonopexia
Exrese
Resoluo de Toro
Gstrica com Gastropexia
Exrese

0,81
0,81
0,81
0,81
8,87

OBJECTO DE
INTERVENO (%)
Electiva
Pimetra
Abortiva
Hemmetra
Pimetra de Coto
Unilateral
Abdominal Unilateral
Abdominal Bilateral
Toracica Unilateral
Bilateral
Toracica Bilateral
Electiva
Quistos Prostticos
Adenoma das Glndulas
Hepatides
Criptorquidismo Abdominal
Criptorquidismo Inguinal
Parto Distcico

Massa Labial
Massa Gengival
Remoo de Corpo Estranho
Fecaloma
Invaginao
Prolapso Rectal Recorrente

Massa Rectal

Adenoma das Glndulas


Hepatides
Massa Podal
Lipoma
Ndulo Cutneo
Massa Crpica
Massa Facial
Massa Paracostal
Massa Vulvar
Meibomioma

121

ESPCIE
CANDEO FELDEO

Sistema
Urologia
Muscular

Oftalmologia

Cirurgia Plstica e
Reconstrutiva

Tabela 31 (continuao) Frequncia relativa de casos clnicos de Cirurgia de Tecidos Moles.


INTERVENO

OBJECTO DE

CIRRGICA (%)

INTERVENO (%)

ESPCIE
CANDEO FELDEO

Plastia de Defeito Drmico 3,23


e Muscular
Reconstruo Facial

2,42

Otoplastia
Vulvoplastia

0,81
0,81

Blefaroplastia

0,81

Correco de Entrpion

100

Clculos Vesicais

75

Exrese de Massa Vesical

25

Abdominal

33,33

Umbilical

33,33

Recolocao do Globo
0,81
Ocular com Tarsorrafia
Exrese da Glndula de
0,81
Harden
Queratectomia Superficial 0,81
Cistotomia

Herniorrafia

3,23

2,42

122

II.3 CIRURGIA ORTOPDICA E TRAUMATOLGICA


Tabela 32 Frequncia relativa de casos clnicos de Cirurgia Ortopdica e Traumatolgica.
INTERVENO CIRRGICA (%)

OBJECTO DE INTERVENO (%)

Osteossntese

40

Artroplastia com Resseco da Cabea do


Fmur

18

Desmoplastia do Ligamento Cruzado


Cranial
Amputao

12
12

Trocleoplastia com Sutura de Imbricamento 6


da Cpsula Articular
Remoo de Placa e Parafusos
4
Desmoplastia Ligamento Colateral Medial

Pan-Artrodese
Remoo de Agulhas sseas
Resoluo de Luxao Sacro-Ilaca

2
2
2

Fmur
Tbia
mero
Rdio
Vrtebra
Luxao Coxo-Femoral
Doena Calve-Legg-Perthes
Displasia da Anca

40
25
20
10
5
66,67
22,22
11,11

Dgito
Membro Plvico
Membro Torcico
Luxao da Patela

50
33,33
16,67
100

Carpo
Vrtebra

50
50

Tbio-Trsica
Plvis

100
100

II.4 NEUROCIRURGIA
Tabela 33 Frequncia relativa de casos clnicos de Neurocirurgia.
ENTIDADE CLNICA (%)
Hemilaminectomia
Osteossntese Vertebral

123

50
50

ESPCIE
CANDEO

ESPCIE
CANDEO FELDEO

ANEXO III Caracterizao da amostra de candeos e feldeos com doena


oncolgica submetidos a cirurgia ablativa no CMVAA entre Setembro
de 2008 e Maro de 2009

Tabela 34 Dados recolhidos sobre a amostra populacional.


N Espcie

Incio dos
Sexo Idade Estmulo iatrotrpico sinais (dias)

Candeo

11

Referenciado para
cirurgia

Interna

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Candeo
Candeo
Candeo
Candeo
Candeo
Candeo
Feldeo
Feldeo
Candeo
Candeo
Candeo
Candeo
Candeo
Candeo
Candeo
Candeo
Candeo
Candeo
Feldeo
Candeo
Candeo

M
M
F
F
M
M
F
F
F
F
M
F
F
M
F
M
M
M
M
F
M

10
5
15
7
10
6
16
12
10
14
10
4
11
11
14
14
9
11
9
10

Vacinao
Massa
Massa
Massa
Massa
Massa
Massa
Massa
Massa
Massa
Massa
Massa
Massa
Vacinao
Massa
Massa
Vacinao
Massa
Massa
Prostrao
Reavaliao de quistos
prostticos

15
30
60
180
7
30
30
360
90
60
1
45
95
7
15
8
-

Testculo
Boca
Perneo
Vulva
Perneo
Boca
Face
Tronco
Boca
Perneo
Membro torcico
Tronco
Membro plvico
Membro torcico
Boca
Tronco
Testculo
Membro torcico
Membro torcico
Interna
Testculo

1,8
2
1
20
2
1,5
4
4,5
3
5
3,5
6,5
1,5
4
1,5
8
1,7
2,2
1
20
2,5

23 Feldeo
24 Feldeo
25 Candeo

F
F
F

14
10
10

Massa
Massa
Referenciado para
cirurgia

15
3
-

Mama
Mama
Mama

4
0,3
0,8

26
27
28
29
30
31

Candeo
Candeo
Candeo
Feldeo
Candeo
Candeo

F
F
F
F
F
F

12
12
8
15
9
10

Massa
Massa
Massa
Massa
Vacinao
Referenciado para
cirurgia

193
194
366
8
400

Mama
Mama
Mama
Mama
Mama
Mama

0,5
6
1,5
1
0,4
2,8

32
33
34
35
36
37

Candeo
Feldeo
Candeo
Candeo
Candeo
Feldeo

F
F
F
F
F
F

7
8
9
12
7
5

Massa
Massa
Massa
Massa
Massa
Massa

120
15
1
364
60

Mama
Mama
Mama
Mama
Face
Face

0,7
2
2,5
0,5
15
2

124

Recidiva Localizao

S
S

Dimenses
(cm)

Tabela 34 (continuao) Dados recolhidos sobre a amostra populacional.


Margem de
N segurana

Tempo de
cicatrizao (dias)

Cirurgia
plstica Histopatologia

1-3cm

11

Leiomioma

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

(orquiectomia)
nula
<1cm
nula
<1cm
nula
nula
<1cm
nula
nula
(amputao)
3-5cm
3-5cm
3-5cm
nula
nula
(orquiectomia)
(amputao)
(amputao)
1-3cm
(orquiectomia)

8
3
21
21
14
21
15
8
2
15
12
21
23
15
4
14
7
12
15
8
8

Leydigoma
Eplide
Adenoma das hepatides
Hemangiossarcoma
Adenoma das hepatides
Linfoma cutneo no epiteliotrpico
Carcinoma das clulas escamosas
Fibrossarcoma
Melanoma amelantico
Leiomioma
Papiloma invertido
Fibrossarcoma
Mastocitoma grau II
Hemangiopericitoma
Melanoma amelantico
Lipoma
Sertolinoma intraductal
Fibrossarcoma
Tumor das bainhas nervosas
Fibrossarcoma
Leydigoma, variante angiomatosa

S
S

23 3-5 cm
24 3-5 cm
25 3-5 cm

12
9
12

Carcinoma slido e ductal da mama


Carcinoma ductal simples da mama
Adenoma complexo da mama

26
27
28
29
30
31

3-5 cm
3-5 cm
3-5 cm
3-5 cm
3-5 cm
3-5 cm

12
12
12
21
21
15

Tumor misto benigno da mama


Osteossarcoma de elevada malignidade
Carcinoma slido da mama
Carcinoma ductal da mama, de malignidade elevada
Adenomas ductais simples e complexos da mama
Adenomas ductais simples e complexos da mama

32
33
34
35
36
37

3-5 cm
3-5 cm
3-5 cm
3-5 cm
1-3 cm
<1 cm

12
12
21
10
12
12

Carcinoma complexo da mama grau I


Carcinoma tubular simples da mama
Carcinoma tubular simples e complexo da mama
Adenoma tubular complexo da mama
Fibrossarcoma
Carcinoma das clulas escamosas

S
S

125

ANEXO IV Cirurgias oncolgicas com recurso a tcnicas de Cirurgia


Plstica e Reconstrutiva (Imagens)

Figura 47 Exrese de mastocitoma na regio do metatarso.

A, Massa na regio do metatarso. B, Defeito resultante da exrese da massa. C, Criao de enxerto


conduto safena reverso. D, Transferncia do enxerto para o leito receptor. E, Realizao de plastia em
Z para encerrar o defeito secundrio. F, Resultado final.

126

Figura 48 Exrese de fibrossarcoma na regio do maxilar.

A, Massa na regio do maxilar. B, Defeito resultante da exrese da massa. C, Criao de enxerto de


transposio. D, Transferncia do enxerto para o leito receptor. E, Blefaroplastia. F, Resultado final.

127

Figura 49 Exrese de hemangiossarcoma na regio vulvar.

A, Massa na regio vulvar. B, Pele redundante aps a exrese da massa. C, Vulvoplastia. D, Resultado
final.

128

Figura 50 Exrese de carcinoma das clulas escamosas na regio do maxilar.

E
A, Massa na regio do maxilar. B, Defeito resultante da exrese da massa. C, Mobilizao da pele
aps inciso de relaxamento na regio temporal. D, Reconstruo facial aps blefaroplastia. E,
Resultado final.

129

Figura 51 Exrese de carcinoma das clulas escamosas na regio do chanfro.

E
A, Massa na regio do chanfro. B, Defeito resultante da exrese da massa. C, Criao de enxerto de
adiantamento unipediculado. D, Realizao de plastia em H para encerrar rea rostral do defeito. E,
Resultado final.

130

ANEXO V Sumrio dos enxertos pediculados de modelo axial

Tabela 35 Orientaes para a utilizao de enxertos de modelo axial.


Artria

Referncias anatmicas

Limites e incises

Indicaes

Auricular caudal

Asa do atlas
Canal auditivo vertical
Espinha acromiana

Base do enxerto: centrada sobre a


face lateral da asa do atlas
Largura do enxerto: tero central da
face lateral do pescoo (em
gatos, o bordo dorsal fica
prximo da linha mdia dorsal)
Comprimento do enxerto: at
espinha acromiana

Face
Zona dorsal da
cabea
Orelhas
Zona ventral da
cabea
(gatos)

Temporal superficial

Arco zigomtico
Rebordo orbitrio

Base do enxerto: arco zigomtico


Inciso cranial: rebordo lateral da
rbita
Inciso caudal: face lateral do arco
zigomtico
Comprimento do enxerto: at ao
rebordo dorsal da rbita
contralateral

Face
Cabea

Cervical superficial

Espinha acromiana
Bordo cranial da escpula
(depresso cranial do
ombro)
Linfonodo pr-escapular

Base do enxerto: depresso cranial do


ombro, ao nvel do linfonodo
pr-escapular
Inciso caudal: espinha acromiana,
sentido dorsal
Inciso cranial: paralela inciso
caudal, cranialmente depresso
cranial do ombro, a uma
distncia equivalente distncia
entre esta e a espinha acromiana
Comprimento do enxerto: at
articulao escapulo-umeral
contralateral

Face
Cabea
Orelhas
Pescoo
Espduas
Axilas
Regio oronasal

Toracodorsal

Espinha acromiana
Bordo caudal da escpula
(depresso caudal do
ombro)
Acrmio

Base do enxerto: depresso caudal do


ombro, ao nvel do bordo dorsal
do acrmio
Inciso cranial: espinha acromiana,
sentido dorsal
Inciso caudal: paralela inciso
cranial, caudalmente depresso
caudal do ombro, a uma distncia
equivalente distncia entre esta
e a espinha acromiana
Comprimento do enxerto: pode
sobreviver para alm da
articulao escapulo-umeral
contralateral

Trax
Espduas
Axilas
Membro torcico
(at ao carpo
gato; at ao
antebrao
co)

131

Tabela 35 (continuao) Orientaes para a utilizao de enxertos de modelo axial.


Artria

Referncias anatmicas

Limites e incises

Indicaes

Braquial superficial

Articulao mero-rdioulnar
mero
Tuberosidade maior

Base do enxerto: superfcie flexora da


articulao mero-rdio-ulnar
Incises: paralelas ao eixo do mero,
convergindo no sentido proximal
Comprimento do enxerto: at ao nvel
da tuberosidade maior do mero

Cotovelo
Antebrao

Torcica lateral

Depresso caudal do
ombro
Msculo peitoral profundo
2 Mama torcica

Base do enxerto: ventral depresso


caudal do ombro
Inciso ventral: bordo dorsal do
msculo peitoral profundo,
sentido caudal
Inciso dorsal: paralela inciso
ventral, a uma distncia
suficiente para posicionar a
artria no centro do enxerto
Comprimento do enxerto: at 2
mama torcica, exclusive

Cotovelo

Epigstrica caudal
superficial

Linha mdia ventral


Mamilos
Base do prepcio (ces
machos)

Base do enxerto: caudal ltima


mama
Inciso medial: linha mdia ventral
Inciso lateral: paralela inciso
medial, a uma distncia
equivalente dos mamilos
Comprimento do enxerto: pode
incluir as 4 ou as 3 ltimas
mamas, respectivamente no co e
no gato

Abdmen caudal
Flancos
Zona inguinal
Perneo
Prepcio (ces
machos)
Membro plvico
(at ao
metatarso
gato; at
articulao
tbio-trsica
co)

Epigstrica cranial
superficial

Processo xifide
Linha mdia ventral
Mamilos
Base do prepcio (ces
machos)

Base do enxerto: rea hipogstrica,


caudal ao processo xifide
Inciso medial: linha mdia ventral
Inciso lateral: paralela inciso
medial, a uma distncia
equivalente dos mamilos
Comprimento do enxerto: at ltima
mama; cranialmente ao prepcio,
no macho

Esterno

132

Tabela 35 (continuao) Orientaes para a utilizao de enxertos de modelo axial.


Artria

Referncias anatmicas

Limites e incises

Indicaes

Circunflexa profunda
do lio (ramo
dorsal)

Asa do lio
Grande trocnter

Base do enxerto: ventral asa do lio


Inciso caudal: equidistante do bordo
cranial da asa do lio e do grande
trocnter, sentido dorsal
Inciso cranial: paralela inciso
caudal, distando do bordo cranial
da asa do lio o equivalente
distncia entre este e a inciso
caudal
Comprimento do enxerto: at asa do
lio contralateral

Trax caudal
Abdmen lateral
Flanco
Area lombar
Regies lateral e
medial da
coxa
Regio do grande
trocnter
Regio plvica

Circunflexa profunda
do lio (ramo
ventral)

Asa do lio
Grande trocnter
Fmur

Base do enxerto: ventral asa do lio


Inciso caudal: cranial ao eixo do
fmur, sentido distal
Inciso cranial: paralela inciso
caudal, distando do bordo cranial
da asa do lio o equivalente
distncia entre este e a inciso
caudal
Comprimento do enxerto: proximal
patela

Abdmen lateral
Regio plvica
Regio sagrada

Genicular

Patela
Tuberosidade tibial
Grande trocnter

Base do enxerto: 1 cm proximal


patela at1,5 cm distal
tuberosidade tibial
Bordos do enxerto: paralelos ao eixo
do fmur, na face lateral da coxa,
sentido caudodorsal
Comprimento do enxerto: at base
do grande trocnter

Regio tibial

Caudal lateral
(esquerda e
direita)

Vrtebras caudais

Inciso: linha mdia dorsal ou ventral


da cauda
Comprimento do enxerto: at ao tero
proximal da cauda (pode
prolongar-se at ponta da
cauda)

Perneo
Regio plvica
caudodorsal

133

Tabela 35 (continuao) Orientaes para a utilizao de enxertos de modelo axial.


Artria

Referncias anatmicas

Limites e incises

Indicaes

Angular da boca;
Labial maxilar;
Labial mandibular

Arco zigomtico
Ramo da mandbula
Canal auditivo vertical
Comissura labial

Base do enxerto: comissura labial,


(numa linha que desce do canto
medial do olho
perpendicularmente ao corpo da
mandbula)
Inciso dorsal: face ventral do arco
zigomtico
Inciso ventral: margem ventral do
ramo da mandbula
Comprimento do enxerto: at ao
canal auditivo vertical

Face

Safena (conduto
safena reverso)

Patela
Artria e veia safenas

Inciso proximal: tero central da


coxa, ao nvel da patela, sentido
transversal
Bordos do enxerto: 0,5 1 cm
craniais e caudais aos ramos da
artria e veia safenas,
convergindo no sentido distal
Comprimento do enxerto: at
anastomose entre os ramos
craniais das veias safenas medial
e lateral

Regio do tarso e
metatarso

Adaptado de Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999

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