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Haut Conseil de

lasant publique

rapport

Les ingalits sociales de sant:


sortir de la fatalit

dcembre 2009

Haut Conseil de la sant publique

Les ingalits sociales de sant :


sortir de la fatalit

Dcembre 2009

SOMMAIRE

MANDAT..5
COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL.7
SYNTHESE..9
Etat des lieux9
Recommandations....13
RAPPORT..17
Prambule..17
1 Introduction..18
1.1 - Une dimension insuffisamment prise en compte dans la loi de
200419
1.2 - Ingalits sociales de sant : de quoi parle-t-on ?...........................20
1.3 - Quels dterminants lorigine des ingalits sociales de sant ?...21
1.4 - Liens avec dautres disparits22
2 Pourquoi les ingalits sociales de sant sont-elles inacceptables ?...........23
2.1 - Un droit affirm dans de nombreux textes fondateurs23
2.2 - Des principes leur mise en uvre : thorie de la justice et
responsabilit individuelle24
2.3 - Largument conomique..26
2.4 - La persistance des ingalits sociales de sant tmoigne
de lchec partiel des politiques de sant publique29
3 Ce que lon sait des ingalits sociales de sant..30
3.1 - Des ingalits sociales de sant particulirement importantes
en France et qui saccroissent30
3.2 - Des dterminants multiples, qui saccumulent et
qui senchanent35
3.3 - Des ingalits contextuelles et territoriales..43
4 - Le systme dinformation statistique franais et les ingalits sociales de
sant.49
4.1 - Disponibilit des donnes..49
4.2 - Les indicateurs.53
5 - Interventions et politiques publiques pour rduire les ingalits
sociales de sant58
5.1 - Bilan de lexprience franaise..58
5.2 - Les expriences trangres...61

6.- Propositions.71
6.1 - Afficher clairement lobjectif de rduction des ingalits
sociales de sant.71
6.2 - Se donner les moyens de mesurer les volutions.73
6.3 - Mettre en place des interventions et des politiques publiques.79
6.4 - Accrotre certains efforts de recherche.86
6.5 - Concrtiser la volont de rduire les ingalits
sociales de sant..90
7 Conclusion94
Quelques rfrences de sites Web.95
Annexe96

MANDAT DU GROUPE DE TRAVAIL

Les ingalits sociales de sant font rfrence non seulement aux groupes de dmunis et
prcaires (objectif 34 de la Loi relative la politique de sant publique) mais aussi au
gradient continu, qui existe dans lensemble de la population, en fonction des positions
sociales. Il concerne non seulement les marges et les groupes extrmement dfavoriss,
mais plus gnralement la population bien insre socialement (le gradient observ est
continu des ouvriers, employs aux cadres en passant par les professions intermdiaires).
Cette question ne fait cependant lobjet daucun plan de sant publique explicite.
La France ne fait pas partie des pays qui ont sign et particip aux travaux de la
Commission sur les dterminants sociaux de la sant1,2.
Les objectifs du groupe de travail sont de :
- faire le point sur les donnes caractrisant les ingalits ;
- rflchir lintrt et la nature dindicateurs de sant concernant les ingalits sociales
de sant ;
- faire des propositions dinterventions et dobjectifs spcifiques visant rduire les
ingalits de sant.

Closing the gap in one generation. Commission on Social Determinants of Health. WHO, Geneva, 2008. pp 27
et 195
2
Thierry Lang, Monique Kaminski, Annette Leclerc. Report of the WHO Commission on Social Determinants of
Health: a French perspective. European Journal of Public Health 2009;19:133-5.

COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL

Prsident
Thierry Lang, HCSP

Membres du groupe de travail

Grard Badeyan, SG HCSP


Chantal Cases, HCSP
Pierre Chauvin, HCSP
Marc Duriez, SG HCSP
Isabelle Grmy, HSCP
Virginie Halley des Fontaines, HCSP
Eric Jougla, HCSP
Lucile Olier, Drees

Le groupe de travail a auditionn

Bernard Basset, Christine Csar (Inpes)


Marianne Berthod (Igas)
Juliette Bloch (InVS)
Yves Bur (Dput)
Franois Buton (CNRS)
Laurent Chambaud (Drass)
Jean-Claude Desenclos (InVS)
Giuseppe Costa (Sant publique, Turin)
Pascale Echard-Bezault (DIACT)
Marc Fleurbeay (Paris V)
Jacques Freyssinet (ex prsident du groupe du Cnis sur la mesure des ingalits)
Marcel Goldberg (Inserm)
Didier Houssin (DGS)
Institut fdratif dtudes et de recherches sant socit, Iferiss, Toulouse
Florence Jusot (Paris-Dauphine)
Pierre Larcher, (DGAS)
Annette Leclerc (Inserm)
Jean-Marie Le Guen (Dput)
Pierre Lombrail, (Sant Publique)
Gwenn Menvielle (Inserm)
7

Frdric Pierru (CNRS)


Dominique Polton (CnamTS)
Grgoire Rey (Inserm)
Sarah Simpson (WHO European Office for Investment for Health and
Development)
Claude Thiaudire (CNRS)

SYNTHESE
ETAT DES LIEUX
Des politiques de sant incompltes
Dans les dernires dcennies, la France sest dote dun systme de sant
performant, auquel un systme dassurance maladie trs complet permet laccs
universel.
Lobjectif damliorer ltat de sant de la population dans son ensemble et de
chacun en particulier, quelle que soit son origine ou son appartenance sociale, est
largement partag et par ailleurs inscrit dans les textes fondateurs de notre
rpublique.
Le premier de ces objectifs a t atteint : lesprance de vie sest constamment
amliore.
Lautre ne la pas t, puisque les progrs nont pas profit de la mme manire
tous et que les ingalits sociales de sant ont eu tendance se creuser.
Il est essentiel de sinterroger sur cet chec partiel des politiques de sant et de
proposer des pistes de travail visant atteindre ce deuxime objectif.
Les ingalits sociales de sant ne sont pas spcifiques la France, mme si elles
sont particulirement marques dans notre pays. De nombreux pays ont dj pris la
mesure de ce problme et montr que ces ingalits ne constituaient pas une
fatalit et quil tait possible de les rduire.
La dmarche du HCSP reflte une double proccupation :
- largir la problmatique des ingalits sociales de sant au gradient qui traverse
la socit dans son ensemble, sans pour autant occulter limportance des efforts
spcifiques en direction des populations en situation de prcarit, exclues ou
marginalises ;
- souligner le rle majeur des dterminants socio-conomiques sur la sant, tout
en rappelant les enjeux lis limpact des volutions du systme de soins sur les
ingalits sociales de sant.
La crise conomique que traverse la France actuellement renforce la ncessit de
rflchir la persistance des ingalits sociales de sant et de mettre en place des
politiques publiques de sant permettant de prserver ltat de sant de lensemble
de la population.
Ingalits sociales de sant : un gradient dans lensemble de la socit
Les ingalits sociales de sant se traduisent par une diffrence desprance de vie
35 ans, de sept ans entre les ouvriers et les cadres suprieurs, alors mme que
ces deux catgories bnficient dun emploi, dun logement et dune insertion
sociale.

Elles sont observes selon divers indicateurs, individuels, tels que la catgorie
sociale, le revenu, le niveau dtude, ou collectifs tels que le niveau de pauvret des
quartiers de rsidence. Les dterminants de ce gradient, relevs depuis les annes
60, ne sont donc pas chercher uniquement dans la pauvret extrme.
Une vision dynamique des liens entre populations insres , en prcarisation, en
prcarit et en exclusion, est ainsi ncessaire ; le risque de prcarit nest pas le
mme dans toutes les catgories sociales. A linverse, lexclusion est rversible. Les
ingalits sociales de sant nopposent donc pas des populations vulnrables,
exclues ou prcaires une population dont ltat de sant samliorerait de faon
homogne, mais traversent lensemble de la population. Cest dans cette approche
gnrale des ingalits sociales de sant que se situe ce rapport.
Les ingalits sociales de sant sont systmatiques (les diffrences ne sont
pas distribues au hasard mais selon un schma constant dans la population),
socialement construites et donc injustes et modifiables. On jugera injustes les
ingalits qui rsultent de circonstances indpendantes de la responsabilit des
personnes.
Ingalits sociales de sant : un niveau lev qui saccrot
Les ingalits sociales de mortalit sont plus importantes en France que dans
dautres pays dEurope, particulirement pour les hommes et elles ont eu tendance
saccrotre ces dernires annes. Il sy ajoute des ingalits dans la qualit de vie,
consquences de diverses incapacits. Il existe donc une double injustice ,
portant sur la dure de vie, mais aussi sur les conditions de celle-ci. Les ingalits
concernent la quasi-totalit des pathologies, des facteurs de risque et des tats de
sant. Au dbut des annes 90, la part due au cancer dans les ingalits atteignait
presque 40% chez les hommes gs de 30 64 ans.
Les personnes en situation prcaire cumulent les facteurs de risque et les maladies
et prsentent des pathologies un stade plus avanc que les autres.
Des dterminants multiples, qui saccumulent et qui senchanent
La question des dterminants de sant a t longtemps uniquement oriente en
France sur les soins individuels, dans le cadre de la relation entre le malade et le
mdecin. Le dbat franais a donc essentiellement port sur laccs aux soins,
garanti par les systmes de protection sociale et dassurance maladie.
De nombreuses tudes ont mis en vidence dautres dterminants, extrieurs au
systme de soins et de sant, dfinissant une approche intersectorielle de la sant,
au-del des seules consquences du systme de soins. Une grande attention est
accorde dans ce rapport aux dterminants socio-conomiques, dans la mesure o
ils ont t peu pris en compte dans nos politiques sanitaires et quil sagit dun enjeu
essentiel
pour
rduire
les
ingalits
sociales
de
sant.

10

Des dterminants socio-conomiques nombreux : les causes impliques


dans la production des ingalits sociales de sant touchent de trs
nombreux domaines, dont certains paraissent a priori bien loin de celui de la
sant comme lducation, mais aussi laccs lemploi, les conditions de
travail, lge de la retraite, la politique du logement, les relations sociales, les
politiques redistributives travers la fiscalit et les aides financires directes.
Des comportements pas seulement individuels : il est essentiel de
distinguer les causes proximalesles comportements des individus--des
causes fondamentalesle contexte favorisant ou non, dans lequel ces
comportements sinsrent. Le HCSP souligne le caractre social et pas
seulement individuel des comportements de sant et du style de vie.
Le systme de soins : labsence de barrires laccs aux soins, comme
cest le cas dans des rgimes assurantiels universels ne suffit pas garantir
lgalit des soins. La couverture complmentaire est un lment dterminant
de laccs aux soins. Mais la part laisse la charge du patient ou sa
complmentaire au cours des 20 dernires annes a eu tendance
saccrotre et reprsente actuellement environ 25 % des dpenses de sant.
En 2006, 14 % de la population adulte dclarait avoir renonc, au moins une
fois dans lanne prcdant lenqute, des soins de sant pour des raisons
financires. Il existe aussi des ingalits daccs aux soins plus spcialiss.
Les soins prventifs tendent aussi tre utiliss de faon ingalitaire, mme
en labsence de barrire de cot. Outre les obstacles financiers, deux
lments influent galement sur laccs aux soins : l'organisation des
systmes de sant et, au niveau individuel, un ensemble de normes, de
reprsentations et de processus relationnels.
Des ingalits contextuelles et territoriales
Les relations entre ingalits sociales et territoires sont multiples. Une variabilit
importante de la rpartition des catgories sociales au sein dun territoire est
constate quelle que soit lchelle considre, rgionale, dpartementale et dans
une certaine mesure communale. Limplantation diffrentielle des populations selon
leur catgorie sociale rsulte de processus complexes qui ont contribu la partition
des territoires. La caractrisation et la typologie des quartiers en fonction de leur
organisation et de leur amnagement deviennent ainsi un enjeu primordial pour
identifier (surveillance) et comprendre (recherche) les ingalits sociales de sant au
niveau des territoires et leurs dterminants. La recherche dindicateurs pertinents
pour permettre cette caractrisation est ncessaire.
Les limites du systme dinformation statistique franais
Les ingalits sociales ne sont pas une priorit dans le domaine de la sant, mais la
sant napparait pas non plus prioritaire lorsquon aborde les ingalits sociales. Les
indicateurs sur les ingalits sociales recommands par le groupe de travail du
Conseil national de linformation statistique ne figurent pas sur le site de lInsee.

11

Les donnes sur la mortalit prmature et lesprance de vie sont disponibles, mais
pas par Profession et catgorie socioprofessionnelle (PCS) ( lexception de
lindicateur de dficiences ). Le codage de la PCS sur les certificats de dcs
n'est utilisable que pour les sujets entre 25 et 60 ans. L'accs aux donnes de
lEchantillon permanent de lInsee est bloqu depuis 2006 pour des raisons
juridiques internes l'Insee relatives l'accs des donnes individuelles. Les
informations sur les ingalits sociales de sant en matire de morbidit sont assez
limites. Peu de donnes sur les ingalits sociales de sant sont issues du champ
sant-travail. Enfin, dans les statistiques de routine (assurance-maladie, PMSI,
Sniram), les donnes sociales ne figurent pas.
Les discriminations dans le domaine de la sant, quil sagisse de patronyme, de
quartier de rsidence, de religion, de couverture sociale ont t peu explores,
indpendamment du niveau social.
Des interventions pour rduire les ingalits sociales de sant
Rduire les ingalits sociales de sant, comme lont dcid certains pays, est un
choix politique impliquant une action durable et constante dont lensemble des
rapports des expriences trangres souligne lampleur.
Les interventions politiques articuler font coexister mesures de court terme, effet
rapide, valuables sur quelques annes et mesures de long terme, de lordre dune
ou plusieurs dcennies.
Le retard franais en matire de rduction des ingalits sociales de
sant.
Lexprience franaise est marque par labsence de politique explicite dans
ce domaine, bien que plusieurs dispositifs de nos institutions sociales
(assurance maladie, mdecine du travail, politiques de lenfance) parfois
exemplaires, aient probablement eu pour consquence de limiter certaines
ingalits. Les initiatives qui se sont donn cet objectif, se sont focalises sur
les populations exclues et vulnrables, le plus souvent sur laccs aux soins
et souffrent dun manque dvaluation de leur efficacit.
Un bilan des initiatives et des expriences trangres particulirement
intressant.
Le rapport de la Commission sur les dterminants sociaux de la sant
(OMS, Genve, 2008), laquelle aucun expert franais ne participait,
suggre que les actions prendre pour rduire les ingalits sociales de
sant sont damliorer les conditions de la vie quotidienne, redistribuer le
pouvoir et les revenus, mesurer, valuer les ingalits, dvelopper la
recherche, former les professionnels et informer lopinion publique.
Le programme de sant publique de lUnion Europenne (2008-2013) met
l'accent sur les ingalits de sant et les dterminants sociaux de la sant. Il
souligne l'importance des dterminants lis au mode de vie ainsi que des
dterminants sociaux et environnementaux.
Dans plusieurs pays europens, des politiques ont t inities, au niveau
rgional et local (Royaume-Uni, Danemark, Sude, Pays-Bas, Italie,
Espagne).
La Norvge sest clairement fix lobjectif de rduire le gradient social des
ingalits sociales de sant. Son plan est articul autour de quatre priorits :
1) rduire les impacts ngatifs de mauvaises conditions de vie durant
l'enfance par de bonnes opportunits dans l'ducation et le travail. Les
12

investissements continus dans les maternelles forment une pierre angulaire


de ce travail, 2) rduire les ingalits sociales dans le domaine des
comportements en encourageant les modes de vie plus sains grce des
politiques publiques influenant les cots et la disponibilit des produits, 3)
actions cibles pour promouvoir l'inclusion sociale, impliquant le travail, les
coles, les services sociaux et sanitaires, 4) dvelopper les dispositifs
intersectoriels, avec l'valuation de l'impact des politiques sur la sant comme
outil important.
Les Pays-Bas ont une stratgie nationale pour aborder les ingalits de sant,
avec lobjectif de les rduire de 25 % d'ici 2020.
La Finlande a russi maintenir et contenir les ingalits de sant malgr
une rcession conomique extrmement brutale en 1994, contrastant avec un
dveloppement conomique de haut niveau la fin des annes 80.

RECOMMANDATIONS
Recommandations 1 3 - Afficher clairement lobjectif de rduction des
ingalits sociales de sant
 Insrer dans la loi de sant publique un objectif de rduction des ingalits
sociales de sant visant explicitement le gradient social des tats de sant.
Objectif gnral : rduire les ingalits sociales et territoriales de sant.
Objectifs spcifiques :
- rduire le gradient social et territorial des tats de sant en agissant sur
lensemble des dterminants de la sant ;
- rduire les obstacles financiers l'accs aux soins.
 Suivre des indicateurs synthtiques appendus cet objectif :
- esprance de vie par catgorie socio-conomique ;
- mortalit prmature (avant 65 ans), par catgorie socio-conomique ;
- esprance de vie avec et sans incapacit, par catgorie socio-conomique ;
- renoncements aux soins pour raison financire, par catgorie socioconomique ;
Ces indicateurs seront dclins par zones gographiques, avec une vigilance
particulire pour les Dpartements et Collectivits dOutre-mer.
 Intgrer les ingalits sociales de sant dans le suivi des objectifs et indicateurs
inscrits dans la loi de sant publique.
Recommandations 4 6 - Se donner les moyens de mesurer les volutions
 Produire de faon rgulire un bilan des donnes sur les ingalits sociales de
sant en France :
- en suivant les volutions non seulement en moyenne mais galement en
dispersion ;

13

en passant de la recherche la production rgulire de donnes statistiques :


production annuelle des indicateurs appendus lobjectif de la loi de sant
publique, publication, de faon rgulire, au minimum tous les cinq ans, dun
rapport de synthse, des donnes disponibles sur les ingalits sociales de
sant ;
en enrichissant le contenu des sources de donnes sur les ingalits sociales
de sant.

 Dvelopper la production de donnes des chelles gographiques fines tout en


veillant la comparabilit nationale et internationale des mesures et indicateurs :
- en favorisant la production de donnes un niveau gographique fin ;
- en dveloppant un indicateur de dprivation pour suivre le lien entre
dveloppement territorial et sant ;
- en assurant une coordination des mesures rgionales pour assurer la
cohrence nationale et les comparaisons dans le temps et dans lespace.
 Dvelopper des indicateurs de mesure de laccs primaire et secondaire aux
soins en utilisant les indicateurs daccs primaire et secondaire aux soins pour les
certifications et les accrditations dtablissements.
Recommandations 7 10 - Mettre en place des interventions et des politiques
publiques
 Dvelopper et valuer l'impact a priori des politiques intersectorielles sur la sant
et les ingalits sociales de sant au niveau national et au niveau territorial.
 Articuler politiques de long, moyen terme et de rattrapage ; articuler et
coordonner politiques nationales et locales en mettant en place, comme cela a
t fait dans certains pays trangers, notamment en Grande-Bretagne, de
vritables plans stratgiques pour atteindre les objectifs.
 Former les professionnels de sant et les usagers aux dterminants sociaux de la
sant.
 Dvelopper la responsabilit des institutions du systme de soins et des
soignants vis--vis de la population en incitant le systme de sant tre
proactif et sortir dune logique doffre et en suivant les volutions du
financement de laccs aux soins et ses consquences.
Recommandations 11 13 - Accrotre certains efforts en recherche
 Favoriser une recherche interdisciplinaire sur les causes et les mcanismes des
ingalits sociales de sant et une approche par les dterminants sociaux de la
sant plus que par maladies.
 Etudier le rle des diffrentes discriminations sur la sant.
 Dvelopper les mthodes dvaluation des interventions dans le domaine des
ingalits sociales de sant quil sagisse des valuations a priori ou a posteriori.

14

Recommandations 14 16 - Concrtiser la volont de rduire les ingalits


sociales de sant
 Insrer la France dans les travaux internationaux sur les ingalits sociales de
sant.
 Mettre en place un lieu dexpertise et de coordination de cet objectif de la loi.
 Introduire la rduction des ingalits sociales de sant au cur du
dveloppement durable des territoires en incluant la sant dans le diagnostic
territorial partag ralis pour le programme Agenda 21, les Ateliers Sant Ville,
les villes sant OMS.ainsi que dans les projets territoriaux de dveloppement
durable.

15

16

RAPPORT

Prambule - Des politiques de sant incompltes

Amliorer ltat de sant de la population dans son ensemble et de chacun en


particulier, quel que soit son origine ou son appartenance sociale, est un
objectif largement partag et par ailleurs inscrit dans les textes fondateurs de
notre rpublique.
De ces deux objectifs, le premier a t atteint : lesprance de vie sest
constamment amliore.
Lautre ne la pas t, puisque les progrs nont pas profit tous et que les
ingalits sociales de sant se sont creuses.
Il est essentiel de sinterroger sur cet chec partiel des politiques de sant et
de proposer des pistes de travail visant atteindre le deuxime objectif,
rduire les ingalits sociales de sant.
Elles ne sont pas spcifiques la France, mme si elles sont particulirement
marques dans notre pays. De nombreux pays ont dj pris la mesure de ce
problme et montr que les ingalits sociales de sant ne constituaient pas
une fatalit et quil tait possible de les rduire.

17

1- Introduction
L'objectif de ce rapport est de fournir les lments de rflexion ncessaires la
dcision dengager en France une vritable politique de sant publique visant
rduire les ingalits sociales de sant. Pour cela, il sagira de clairement dfinir ce
que signifie ce terme, souvent confondu avec la mise en vidence des problmes de
sant des populations prcaires (article 34 de la loi de 2004), puis de caractriser la
situation franaise cet gard. Il existe suffisamment de donnes descriptives pour
faire un bilan et la littrature sur ce sujet ne peut plus tre qualifie dabsente
aujourdhui.
Il nous est apparu ncessaire en pralable de clarifier les raisons pour lesquelles la
rduction des ingalits sociales de sant apparat comme ncessaire, tant au
regard des textes qui fondent notre socit qu celui des thories de la justice.
Lappareil statistique actuel reste incomplet et insuffisant sur nombre daspects et
notamment dans sa capacit suivre les volutions de ces ingalits. Cest un des
objectifs du rapport que de suggrer des pistes de travail pour complter le dispositif
existant.
Lobjectif principal est de dterminer si une politique de sant publique peut se fixer
pour objectif de rduire les ingalits sociales de sant. Il sagira pour le groupe de
travail de faire le point sur les dterminants des ingalits sociales de sant et sur les
possibilits dintervention.
Notre dmarche reflte une double proccupation :
- largir la problmatique des ingalits sociales de sant au gradient qui
traverse la socit dans son ensemble, sans pour autant occulter limportance
des efforts spcifiques en direction des populations en situation de prcarit ;
- souligner le rle majeur des dterminants socio-conomiques sur les
ingalits sociales de sant, sans minimiser les enjeux lis aux volutions du
systme de soins.
Il ne sagira pas de proposer des interventions spcifiques, mais d'utiliser les
expriences internationales ce sujet, dlibrment choisies en Europe, et de
proposer des pistes daction. Ces comparaisons internationales ont pour effet de
souligner le retard franais dans ce domaine. Plusieurs pays se sont dj engags
dans cette voie et leurs options diverses peuvent aider engager une vritable
politique dans ce domaine.
La crise conomique que traverse actuellement la France renforce la ncessit de
rflchir la persistance des ingalits sociales de sant et de mettre en place des
politiques publiques de sant permettant de prserver ltat de sant de lensemble
de la population.
Le rapport se terminera sur des recommandations concrtes relatives la prochaine
loi de sant publique, aux systmes dinformation statistique, au dveloppement des
connaissances et des propositions dinterventions et politiques publiques.

18

1.1 - Une dimension insuffisamment prise en compte dans la loi de 2004


Lanalyse des ingalits sociales de sant figure dans les missions du Haut conseil
de la sant publique (HCSP). Le HCSP a tent de tenir compte des ingalits
sociales de sant dans lvaluation des objectifs, mais les difficults ont t
nombreuses pour en documenter ltendue et plus encore les volutions.
Llaboration de certaines recommandations de ce rapport tient compte de ces
difficults.
Deux objectifs de la loi (33 et 34), abordent la question des ingalits, mais leurs
formulations sont ambigus et ne peuvent servir de base au dveloppement dune
politique de sant publique explicite.
Objectif 34. Rduire les ingalits devant la maladie et la mort par une
augmentation de lesprance de vie des groupes confronts aux situations
prcaires: lcart d'esprance de vie 35 ans est actuellement de 9 ans.
La problmatique gnrale des ingalits sociales de sant nest pas aborde dans
cet objectif, dont seule la partie analytique porte sur les ingalits sociales, illustres
par les carts desprance de vie. Mais la partie intervention, qui mentionne les
populations vulnrables , en situation prcaire, laisse de ct les ingalits qui
parcourent lensemble de la socit.
Objectif 33. Rduire les obstacles financiers l'accs aux soins pour les
personnes dont le niveau de revenu est un peu suprieur au seuil ouvrant droit
la CMU. Objectif pralable : analyser les consquences d'un effet "seuil" li
aux revenus sur le recours aux soins.
Loriginalit de cet objectif tait de cibler des populations faible revenu, et non pas
les plus prcaires. Le risque dun effet de seuil dfavorable avait t mis en vidence
ds le premier rapport dvaluation de la mise en place de la Couverture maladie
universelle (CMU)3. Les consquences de cet effet de seuil nont pas t
vritablement analyses en tant que telles, comme le prcisait lobjectif pralable,
mais les donnes disponibles dans les rapports de suivi de la loi4 montrent que les
renoncements aux soins pour des raisons financires restaient importants en 2006
(dernire anne documente).
La principale mesure destine limiter les effets de seuil lis la CMU est la mise en
place, en 2005, de laide la complmentaire sant5.

Boisgurin B. Les allocataires des minima sociaux : CMU, tat de sant et recours aux soins. tudes et rsultats
2007; 603: 1-8.
4
Source : Enqute ESPS, Irdes, in Ltat de sant de la population en France-indicateurs associs la loi
relative la politique de sant publique , Drees, 2008.
5
Egalement appel crdit dimpt , puis chque sant , elle visait diminuer les obstacles financiers aux
soins en facilitant laccs une couverture complmentaire pour les personnes situes juste au dessus du seuil
de la CMU (dabord jusqu 15% au-dessus de ce seuil, puis, partir de 2007, jusqu 20%) : il sagissait de leur
fournir, aprs acceptation de leur dossier par les CPAM, un bon dachat dune valeur croissante avec lge dont
les montants ont t ajusts au fil du temps, et permettant de financer partiellement leur souscription. Les
montants sont de 100 pour les moins de 25 ans, 200 pour les 25-49 ans, 350 pour les 50-59 ans et 500
pour les plus de 60 ans depuis le 1er aot 2009. A la mise en place de laide, au 1er janvier 2005, les montants
taient de 75 pour les personnes ges de moins de 25 ans, 150 par personne ge de 25 59 ans, et 250
pour celles ges de 60 ans et plus. Cette mesure, qui visait prs de 2 millions de personnes ou tout le moins

19

Mme si elle est rgulirement monte en charge au fil du temps, elle n'a pas suffi
rduire les obstacles financiers laccs aux soins durant les annes rcentes, dans
un contexte o la participation financire des assurs sest en moyenne alourdie. Par
ailleurs, il existe des obstacles non financiers laccs aux soins, de nature trs
diverse, allant de laccessibilit loffre de soins des facteurs plus socioculturels.
Les politiques de lutte contre les ingalits de sant ne peuvent donc tre limites
des actions rduisant les barrires financires.

1.2 - Ingalits sociales de sant : de quoi parle-t-on?


Les ingalits sociales de sant traversent lensemble de la population franaise en
un continuum qui pour un trs grand nombre de maladies, suit la hirarchie sociale
mme au sein de la population socialement intgre. Ce gradient noppose pas
uniquement les plus pauvres aux autres, mais met en cause des processus et des
dterminants de ltat de sant luvre dans lensemble du corps social.
Les ingalits sociales de sant se traduisent notamment par une diffrence
desprance de vie de sept ans entre les ouvriers et les cadres suprieurs6, alors
mme que ces deux catgories bnficient dun emploi, dun logement et dune
insertion sociale. Les dterminants de ce gradient, relev depuis les annes 60, ne
sont donc pas chercher uniquement dans la pauvret extrme.
Les problmes observs dans la population la plus prcaire reprsentent une
situation extrme, particulirement manifeste dans les populations les plus pauvres,
dont le mauvais tat de sant, les difficults daccs aux soins sont, dune certaine
faon, quasiment visibles . linverse, les ingalits sociales de sant dans
lensemble de la population pourraient passer inaperues si elles ntaient rvles
par des chiffres, les indicateurs de sant, ce qui souligne toute limportance dun
appareil statistique permettant de les mettre en vidence.
La sant des plus pauvres reprsente ainsi la partie merge dun iceberg. Rduire
les ingalits sociales de sant ne peut donc se traduire uniquement par une
politique, videmment indispensable, de lutte contre lexclusion et la prcarit. Une
vision dynamique des liens entre populations insres , en prcarisation, en
prcarit et en exclusion, est ainsi ncessaire. Le risque de prcarit nest pas le
mme dans toutes les catgories sociales. A linverse, lexclusion est rversible.
Cest dans cette approche gnrale des ingalits sociales de sant que se situe ce
rapport.

environ 1,6 millions de personnes ne disposant pas dune assurance collective obligatoire dans les tranches de
revenus vises, est encore loin davoir atteint sa cible, mme si le nombre de bnficiaires a rcemment
nettement progress : 488 726 en mai 2009, selon le fonds CMU. En 2008, selon le fonds CMU, les bons dachat
reprsentaient en moyenne 50% de la prime payer par les bnficiaires pour leur complmentaire sant ; aprs
aide, le taux deffort pour acqurir une complmentaire tait estim 4% du revenu par mnage. Ces chiffres ne
semblent pas samliorer au fil du temps malgr les revalorisations de laide, mme si la comparaison peut tre
dlicate en raison de lvolution du dispositif de suivi. De manire assez constante au fil du temps, ce sont les
familles qui ont le plus bnfici de laide, les personnes de plus de 60 ans ayant des primes rsiduelles plus
lourdes.
6

Source : Insee, Echantillon dmographique permanent. Priode 1991-1999. Hommes.

20

1.3 - Quels dterminants lorigine des ingalits sociales de sant?


En France, la question des dterminants de sant a t longtemps uniquement
oriente sur les soins individuels et la relation entre un malade et un mdecin. Le
dbat franais a essentiellement port sur laccs aux soins et sa garantie par les
systmes de protection sociale et dassurance maladie.
Des tudes internationales ont mis en vidence dautres dterminants, extrieurs au
systme de soins et de sant tels que le travail, lhabitat, lducation, les revenus, les
conditions de vie, dfinissant une approche intersectorielle de la sant, au-del du
seul rle du systme de soins.
Une grande attention sera accorde dans ce rapport aux dterminants socioconomiques, dans la mesure o ils sont peu pris en compte dans nos politiques
sanitaires alors quil sagit dun enjeu essentiel pour rduire les ingalits sociales de
sant. Ceci ne signifie pas que le rle du systme de soins doive tre sous-estim.
Les diffrences daccs aux soins restent aigus, notamment du fait du transfert des
cots vers les mnages. A ce jour, le systme de soins na cependant pas fix dans
ses objectifs le rajustement des ingalits sociales de sant. Il est mme craindre
que son fonctionnement actuel ne contribue pas les rduire, mais conduise mme
les aggraver.
La troisime grande catgorie de dterminants inclut les comportements de sant.
Soulignons demble que ces comportements ne sont en aucun cas purement
individuels , mais dpendent du groupe social dappartenance et du contexte
socio-conomique et socital.

Dterminants de sant et mortalit vitable : une nuance smantique


importante
La mortalit vitable est une mesure souvent utilise du fait de sa
disponibilit. Ce terme est manier avec prcaution. Il fait rfrence la
mortalit vitable par le systme de soins et par la prvention mdicalise. Il
conviendrait dtre prudent sur son utilisation dans la mesure o il ne prend
pas totalement en compte l'ensemble les dterminants socio-conomiques.
Catgoriser la mortalit en mortalit vitable quand il est fait rfrence au
systme de soins et par dfaut non vitable lorsquil est fait rfrence aux
dterminants sociaux pourrait s'avrer lourd de consquences.
Trois types de mortalit vitable doivent donc tre distingus, selon les
dterminants en cause et les objectifs dintervention :
- la mortalit vitable lie au systme de soins ;
- la mortalit vitable lie aux comportements ;
- la mortalit vitable lie aux conditions de vie, incluant le travail, lhabitat,
laccs lducation, les transports, lenvironnement, dterminants considrs
gnralement indpendamment de leurs liens avec la sant.

21

1.4 - Liens avec dautres disparits


Il importe galement de prciser les interrelations avec dautres types dingalits ne
constituant pas lobjectif principal de ce rapport. Il sagit des disparits territoriales et
des disparits lies au genre et lge.
Lenvironnement gographique constitue un des dterminants de la sant. Les
disparits sociales doccupation du territoire tant clairement identifies en France, il
est naturel que les deux types de rflexion se rejoignent. Le lien entre la question
des disparits territoriales de sant dfinies comme des limites territoriales
politiques ou administratives sera donc abord, quil sagisse du dispositif statistique
ou des interventions, dautant que la politique de rgionalisation risque de modifier
les donnes relatives aux ingalits sociales de sant.
Les disparits lies au genre, posent la question de loutil de mesure utilis
(mortalit, sant perue) avant de parler dingalits. En effet, les femmes
bnficient dune esprance de vie suprieure celle des hommes, mais dun tat
de sant peru ou dclar de moindre qualit. Parler dingalits supposerait de
pondrer ces diffrentes composantes de la sant. Peu de travaux ont t mens
cet gard. La question de l'ingalit daccs aux soins selon le genre est davantage
aborde : des travaux nord-amricains ont fait tat dingalits daccs secondaire
aux soins, notamment dans le domaine cardiovasculaire.
Pour la catgorie des personnes ges (lge considr comme facteur
dingalits), ltat de sant est naturellement li lge, mais il sagit danalyser si
lge est un facteur limitant laccs aux soins de sant, quil sagisse daccs primaire
ou secondaire.
Ces questions ne sont pas traites dans ce rapport, dans la mesure o elles
justifieraient par elles-mmes un travail spcifique.

22

2 - Pourquoi les ingalits sociales de sant sont elles


inacceptables?
Les comparaisons internationales renvoient une image drangeante de notre pays.
En contraste avec des textes fondateurs qui reconnaissent le droit la sant pour
tous, la mise en uvre de ce principe semble en retrait en France. La question de la
responsabilit individuelle, si importante dans les thories de la justice, est parfois
mise en avant pour expliquer les disparits de sant et sera donc discute. Des
considrations conomiques, bases sur la notion de capital humain peuvent inciter
agir, mais cest in fine, une question defficacit du systme de sant qui est en
cause.

2.1 - Un droit affirm dans de nombreux textes fondateurs


Il y a un impratif d'quit considrer les ingalits sociales de sant. C'est une
des fonctions de l'tat de veiller la sant de la population. Laccs aux soins et la
sant fait partie des droits de la personne humaine et ce droit est affirm dans de
nombreux textes fondateurs de notre pays.
La loi de sant publique de 2004 stipule que la politique de sant publique
concerne : [] la rduction des ingalits de sant, par la promotion de la sant, par
le dveloppement de l'accs aux soins et aux diagnostics sur l'ensemble du
territoire 7.
Le principe de protection de la sant trouve sa source dans le 11me alina du
prambule de la Constitution de 1946 : La Nation garantit tous, notamment
lenfant, la mre et aux vieux travailleurs, la protection de la sant .
Ces principes ont t raffirms dans plusieurs textes :
- Constitution franaise de 1958 ;
- Avis du Conseil national dthique8 ;
- Commission nationale consultative des droits de lhomme9 ;
- Charte de lenvironnement de 200410.
Au regard de ces textes, la sant et ses ingalits pourraient apparatre dans le futur
comme un enjeu de cohsion sociale..

Divers contentieux traits depuis 2004 ont t loccasion pour le Conseil constitutionnel ainsi que pour le
Conseil dtat de prciser la porte du principe constitutionnel de protection de la sant : un droit la fois une
libert financire daccs aux soins et une couverture suffisante des dpenses de soins (incluant la charge des
primes de complmentaire sant) pour tous.
8
No 37, Mai 1998.
9
Avis sur la prservation de la sant, laccs aux soins et les droits de lhomme (Adopt par lAssemble Plnire
le 19 janvier 2006).
10
Chacun a le droit de vivre dans un environnement quilibr et respectueux de la sant .

23

2.2 - Des principes leur mise en uvre : thories de la justice et


responsabilit individuelle
Quentend-on par ingalits de sant et quelles ingalits sont injustes?
Selon le rcent rapport de la Commission sur les dterminants sociaux (OMS, 2008)
les diffrences systmatiques dtat de sant qui pourraient tre vites par des
mesures judicieuses sont tout bonnement injustes. Cest ce que nous entendons par
ingalits en sant. Combler ces ingalits les normes diffrences sanitaires que
lon peut niveler entre pays et dans les pays est une question de justice sociale.
Pour la Commission des dterminants sociaux de la sant, rduire les ingalits en
sant est un impratif thique. Linjustice sociale tue grande chelle. 11
Dans la mesure o notre objectif est de faire des prconisations pour amliorer la
mise en uvre de la loi, cette dfinition pragmatique en termes dcarts de sant
vitables par des mesures politiques est tout fait applicable. On lui prfrera
cependant une dfinition plus gnrale.
Les ingalits sociales de sant sont systmatiques, socialement construites
et donc modifiables et injustes12. Le terme systmatique indique que les
diffrences ne sont pas distribues au hasard mais selon un schma constant
dans la population13.
On jugera injustes les ingalits qui rsultent de circonstances indpendantes
de la responsabilit des personnes.
Les lments noncs dans ces diffrentes dfinitions appellent quelques
commentaires.
Tout dabord, les circonstances mentionnes ci-dessus sont le plus souvent
socialement construites, mais ce nest pas toujours le cas. Ainsi certaines ingalits
naturelles, comme les handicaps ou les maladies gntiques, sont considres
comme injustes et appellent compensation. Il ne suffit dailleurs pas quelles soient
vitables pour cela ; travers les aides apportes aux malades, la socit peut
augmenter le bien-tre mme de ceux qui souffrent de maladies gntiques
incurables.
Toutes les ingalits, mme systmatiques, ne sont pas ncessairement
problmatiques : ainsi les carts de force musculaire, par exemple entre hommes et
femmes, essentiels dans la vie des socits primitives, ne sont pas trs
problmatiques dans les socits dveloppes.
Lingalit de sant entre catgories dges nest pas injuste si elle reflte un cycle
de vie partag in fine par tous.
En revanche, la plus mauvaise sant de groupes sociaux dfavoriss pose un
problme spcifique, car elle sanalyse comme un cumul de dsavantages qui
saggravent mutuellement, chacun constituant une circonstance dfavorable pour
lautre.

11

Combler le foss en une gnration : instaurer l'quit en sant en agissant sur les dterminants sociaux de la
sant. Rapport final de la Commission des Dterminants sociaux de la Sant. OMS 2009, 246 p.
12
Whitehead M, G Dahlgren. Concepts and principles for tackling social inequities in health: Levelling up. Parts 1
and 2. OMS, 2006.
13
In Mahoney M, Simpson S, Harris E, Aldrich R, Williams JS. Equity-focused Health Impact Assessment
Framework. The Australasian Collaboration for Health Equity Impact Assessment (ACHEIA), 2004.

24

La sant est en effet une des dimensions de la vie, avec la richesse, les loisirs .
Lenvironnement et les choix qui dterminent la sant interfrent aussi avec les
autres lments de la vie et les prfrences relatives que leur accordent les
individus. Certains auteurs prconisent de se proccuper en priorit de lquit en
sant, car elle constitue une pr condition indispensable lautonomie et au bien
vivre14.
L impratif thique dont fait tat la Commission sur les dterminants sociaux
(OMS, 2008) se rfre une position normative base sur une thorie de la justice
sociale. Le contenu de ce que lon entend par justice sociale ne va pourtant pas de
soi.
Le dbat thorique sur la justice sociale se rfre aujourdhui deux courants de
pense distincts : lutilitarisme et lgalitarisme libral.
Dans la ligne de Jeremy Bentham et de John Stuart Mill, lutilitarisme privilgie le
bien-tre social. Le choix entre les actions doit reposer sur leurs consquences en
matire de bien tre agrg. Lintrt collectif lemporte sur lintrt particulier. Pour
Bentham, ce bien-tre est interprt en termes de plaisir et de douleur. Pour Mill, il
est largi la notion dutilit, dfinie comme la satisfaction des prfrences des
personnes. Outre que cette thorie pose la question de la mesure du bien-tre
collectif, et donc du passage des prfrences individuelles aux prfrences
collectives, le rle essentiel accord la somme des utilits est susceptible de
gnrer une indiffrence aux ingalits dans leur distribution. On reproche aussi
cette thorie de potentiellement bafouer les droits fondamentaux, dont la protection
dpend seulement de leurs consquences sur le bien-tre collectif. Dans le cadre de
ces thories, pour justifier la rduction des ingalits de sant prnes dans la loi, il
faudrait montrer quelles rduisent le bien-tre collectif.
La seconde thorie est lgalitarisme libral de Rawls et Dworkin. Elle met en avant
la ralisation des projets de vie des personnes. Elle prconise de respecter la fois
la libert des individus et lgalit des chances en garantissant une possibilit
daccs gal toutes fonctions aux personnes de mmes talents. Laccs effectif est
alors une question de prfrences individuelles. Il prescrit de raliser cette galit en
donnant la priorit aux moins avantags dans les choix sociaux.
La question de la responsabilit individuelle devient alors essentielle.
Mais dfinir la responsabilit individuelle nest pas aussi ais quil y parat premire
vue et les thoriciens ne saccordent pas non plus en la matire. Pour Rawls et
Dworkin, la responsabilit individuelle peut justifier des dsavantages en sant,
lorsque lindividu subit les consquences de ses choix, mme sil les regrette. Par
exemple, lgalit des chances serait tout fait compatible avec un systme qui ne
prendrait pas en charge le cancer des poumons dun fumeur non assur, si fumer et
ne pas sassurer dans le pass taient lexpression de son libre choix. Pour Sen, au
contraire, il y a responsabilit quand la personne assume aujourdhui ses choix
passs, sans les regretter.

14

Daniels N. Just health: meeting health needs fairly . Cambridge University Press, 2006.

25

On peut tre amen alors ne pas considrer comme injustes certaines ingalits
sociales rsultant de comportements de sant plus nocifs dans certaines catgories
sociales, sils sont aujourdhui assums par les personnes concernes.
En pratique, il est pourtant souvent illusoire de penser que les comportements
risque sont lunique expression de la responsabilit individuelle15. Problmes
dinformation imparfaite, de difficult se projeter dans lavenir ou conditionnements
sociaux entravent en partie le libre arbitre des personnes, tel point quil nest pas
thiquement fond de faire reposer sur le seul individu la totale responsabilit de ses
comportements. Cest sur cette mme base thique quil est fond dinterdire certains
comportements risques. La mise en cause de la responsabilit individuelle trouve
ses limites dans les ingalits sociales de sant qui affectent les enfants (par
exemple lobsit) et prparent les ingalits sociales de sant dans trente ou
quarante ans.

2.3 - Largument conomique


Dun point de vue conomique, la sant est considrer comme un capital humain et
son amlioration est un lment de nature favoriser la croissance conomique16.
Le fait que la sant ait t incluse dans les critres defficacit conomique par
lUnion Europenne Lisbonne, participe de cette logique.
La relation entre tat de sant et croissance conomique est abondamment
documente et dbattue dans la littrature conomique17. Au-del des controverses
mthodologiques, les travaux macroconomiques sur les pays en voie de
dveloppement ou macro-historiques sur les pays industrialiss sont relativement
convergents et tendent mettre en vidence un impact important de lamlioration de
ltat de sant de la population, mesure par les carts ou les gains en termes
desprance de vie, sur la croissance conomique de long terme. Le rapport de la
Commission on Macroeconomics and Health (2001) de lOMS conclut quune
augmentation de 10% de lesprance de vie la naissance contribue au moins 0,3
point de croissance supplmentaire par an. Fogel (1994) ou Aora (2001), dmontrent
pour plusieurs pays industrialiss, que leur croissance sur une longue priode est en
grande partie imputable lamlioration de la sant de leur population (un tiers de la
croissance du Royaume-Uni sur le sicle coul par exemple). Toutes ces tudes
soulignent limpact de lamlioration de la sant des populations sur la trajectoire de
dveloppement de long terme dun pays.
Sur des priodes plus courtes et pour les seuls pays industrialiss, les travaux
macroconomiques rcents ne font en revanche pas consensus.

15

La question de la responsabilit individuelle est centrale, mais les dcisions individuelles se prennent toujours
en situation dinteraction. Elles sont discutes avec la famille, le(a) conjoint(e), les connaissances, les voisins
Elles sont conditionnes par lventail des possibles dans une situation donne (ressources conomiques,
sociales, psychologiques, gographiques ; offres de soins, de produits, dquipement ; mise en balance avec
dautres risques : sdentarit et scurit pour les enfants, par exemple).
16
Sous la direction de Bras PL, de Pouvourville G, Tabuteau D. Trait dconomie et de gestion de la sant.
Sciences Po. Edition de Sant. Paris 2009: 187-192.
17
Yusuf Kocoglu, Rodrigo De Albuquerque David. Contributions du secteur de la sant la croissance
conomique : une synthse des travaux empiriques . Rapport intermdiaire dans le cadre dune convention de
recherche Drees-Centre dtudes de lemploi.

26

la diffrence des Pays en voie de dveloppement (PVD), la morbidit dans les


pays dvelopps est surtout lie des maladies non contagieuses, souvent lies aux
modes de vie (diabte, maladies coronariennes, maladies mentales) et les
indicateurs de mortalit sont assez peu diffrents dun pays dvelopp lautre.
Lesprance de vie est un indicateur moins appropri pour les comparaisons entre
pays dvelopps : les carts entre pays sont faibles et de ce fait les corrlations
entre tat de sant mesur avec cet indicateur et croissance sont difficiles tablir.
Dautres indicateurs, plus adapts au schma de morbidit-mortalit des pays
industrialiss doivent tre utiliss. On peut citer ainsi des travaux comme ceux de
Suhrcke et Urban18 (2006) qui montrent, pour un ensemble de pays dvelopps, que
10% de baisse du taux de mortalit par maladies cardiovasculaires entranerait un
point de plus de croissance du Produit intrieur brut (PIB) par tte dans les cinq
annes suivantes.
Du point de vue thorique, la relation entre tat de sant et croissance au niveau
macroconomique trouve sa justification dans les travaux microconomiques,
nombreux, confirmant le lien entre tat de sant et offre de travail (quantit et
productivit) et entre tat de sant et capital humain. Ltat de sant devient alors un
facteur important de croissance. Ltat de sant dun individu influe sur la croissance
conomique au travers de quatre canaux : laccumulation de capital humain, la
participation au march du travail, la productivit du travail et linvestissement.
Larticle fondateur de Grossman (1972)19 dfinit la sant comme un bien durable, un
capital. Mankiw, Romer et Weil (1992) insistent sur la ncessit de ne pas considrer
seulement lducation comme source de capital humain, mais aussi la sant et la
nutrition. Laccumulation de capital humain a lieu essentiellement au dbut du cycle
de vie, priode pendant laquelle un mauvais tat de sant peut entraver lacquisition
de comptences de lindividu. Comme les ingalits sociales de sant apparaissent
ds les premires annes de la vie, elles peuvent constituer un frein important
laccumulation de capital humain (absentisme, apprentissage dans de mauvaises
conditions), facteur-cl de la croissance conomique de moyen terme. Certes, les
problmes de sant rencontrs chez les enfants des pays en voie de dveloppement
sont de nature perturber beaucoup plus leur scolarit que ceux rencontrs dans les
pays dvelopps ; cependant, dans ces derniers, la prise en charge moins
frquentes de certaines dficiences chez les moins favoriss peut tre une entrave
au bon droulement des apprentissages. Par exemple, les enfants habitant en Zone
dducation prioritaire (ZEP) sont 21 % tre quips de lunettes en cas de
problmes visuels, contre 26% pour les autres enfants, les troubles de la vision,
connus avant lenqute ou dtects lors de lexamen, concernant la mme proportion
denfants dans les deux cas20.

18

Suhrcke M, Urban D. The role of cardiovascular disease in economic growth, Venice: WHO European Office
for Investment for Health and Development: mimeo 2006.
19
Grossman M. The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation. Columbia University Press
for the NBER, 1972.
20
Guignon N, Herbet J-B, Fonteneau L, Guthman J-P. La sant des enfants scolariss en CM2 en 2004-2005.
Premiers rsultats. tudes et rsultats 2008; 632: 1-8.

27

Plus tard dans le cycle de vie, ltat de sant des individus est un facteur-cl de leur
participation au march du travail, un mauvais tat de sant pouvant conduire une
insertion professionnelle plus difficile, et, pour les personnes en emploi, un retrait,
partiel (rduction du nombre dheures travailles) ou total, temporaire ou dfinitif, du
march du travail. Jusot, Khlat, Rocherau et Sermet (2007)21 montrent quun
mauvais tat de sant accrot fortement le risque de devenir chmeur ou inactif : le
risque de chmage quatre ans plus tard est deux fois plus lev pour les personnes
ges entre 30 54 ans en emploi qui se dclarent en mauvaise sant par rapport
celles qui se dclarent en bonne sant. Ltat de sant dun individu joue aussi
naturellement sur la productivit de son travail, via la qualit du travail fourni et le
niveau de labsentisme. Les ingalits de sant lies aux conditions de travail, plus
ou moins pnibles, avec un risque daccident du travail plus ou moins lev, sont un
facteur de dgradation du capital humain des personnes et donc indirectement du
taux de croissance potentielle de lconomie. Rduire les ingalits de sant lies au
travail permet donc de prserver le capital humain global de lconomie.
La rduction des ingalits de sant est aussi un facteur de croissance via
laugmentation de la productivit du travail. Cest au travers de laugmentation de la
productivit quun rapport canadien cit par M. Marmot22 montre que la rduction des
disparits sociales est l'origine de gains conomiques. En particulier,
laugmentation de la productivit du travail des personnes ayant les niveaux initiaux
de productivit les plus bas peut conduire rendre possible leur participation au
march du travail, notamment si elle permet dlever leur productivit au-del du
niveau du salaire minimum.
Enfin, lamlioration de ltat de sant, notamment laugmentation de lesprance de
vie, permet aux individus de construire des projets long terme et les incite investir
davantage dans lducation car ils disposeront de plus de temps pour rentabiliser
cet investissement. Par ailleurs, la perspective dune vie plus longue incite les
individus pargner dans la perspective de leur retraite. Ceci favorise donc
laccumulation de capital humain au travers de lducation et celle de capital via
lpargne, tapes pralables linvestissement, hausse de linvestissement et du
capital humain tant sources de croissance conomique dans les modles
canoniques de croissance endogne.
Au total, une amlioration de ltat de sant et la rduction des ingalits de sant
augmentent la croissance potentielle de long terme par le volume et la qualit du
travail disponible. En outre, la rduction des ingalits de sant si elle permet
daugmenter la participation au march du travail, entrane des recettes
supplmentaires pour le systme de protection sociale dont les cotisations reposent
en grande partie sur le travail.
Ces arguments restent toutefois dbattus. Ils peuvent tre mobiliss pour lever des
objections conomiques, mais ne sauraient tre en eux-mmes la raison dune
mobilisation contre les ingalits sociales de sant.

21

Jusot F, Khlat M, Rocherau T, Sermet C. Un mauvais tat de sant accrot fortement le risque de devenir
inactif ou chmeur. Questions dconomie de la sant 2007; 125: 1-4.
22
Combler le foss en une gnration : instaurer l'quit en sant en agissant sur les dterminants sociaux de la
sant. Rapport final de la Commission des Dterminants sociaux de la Sant. OMS 2009 ; p 39.

28

2.4 - La persistance des ingalits sociales de sant tmoigne de lchec


partiel des politiques de sant publique.
La persistance des ingalits sociales de sant met en cause lefficacit des
politiques de sant traduire les choix dquit inscrits dans les valeurs de notre
pays. Les rsultats sanitaires obtenus ne sont pas ceux attendus. Ces rsultats sont
meilleurs dans des pays comparables au ntre, ce qui prouve que des progrs sont
possibles.
Cest donc une question defficacit qui nous est pose par la persistance des
ingalits sociales de sant.
On ne saurait attendre dune amlioration moyenne de ltat de sant quelle
tmoigne dun succs des politiques de sant publique. Cet argument statistique est
contredit par l'exemple de la rgion Ile de France, qui est celle pour laquelle la
mortalit est parmi les plus faibles de France, mais galement celle o il existe le
plus d'ingalits sociales de sant23.
Les ingalits daccs aux soins et leurs rsultats sont considrer comme un
problme de qualit, dans un systme de soins auquel laccs est garanti par une
couverture maladie quasi-universelle et dont lobjectif thique est de procurer des
soins dgale qualit tous, quelle que soit leur origine.

23

Rey G. Donnes en cours de publication sur la base de l'analyse des Iris.

29

3 Ce que lon sait des ingalits sociales de sant


L'tat de sant s'amliore progressivement au fur et mesure que l'on s'lve dans
la hirarchie sociale, de manire continue, depuis le bas de l'chelle sociale jusquau
sommet. Ces ingalits sont peu visibles, et ne se rvlent que dans les statistiques
de sant, la diffrence de phnomnes plus visibles, susceptibles de provoquer
lindignation, comme la prcarit dont la forme extrme est reprsente par les
personnes sans domicile fixe. Elles posent fondamentalement la question des
dterminants de la sant, puisquelles montrent des diffrences importantes entre
des groupes dont le mode de vie nest pas visiblement diffrent (par exemple entre
professions intermdiaires et cadres). Enfin, malgr un systme de soins qui reste
envi, ces ingalits sont particulirement marques en France.

3.1 - Des ingalits sociales de sant particulirement importantes en France


et qui saccroissent
Nous examinerons successivement les ingalits sociales de sant24, puis les
questions lies la prcarit et lexclusion. Cette question a t largement prise en
compte dans les politiques publiques, mais elle demeure un point majeur dune
politique de sant publique, dont il faut souligner le lien troit avec le problme
gnral des ingalits de sant.
3.1.1 Le gradient social des tats de sant
Les ingalits sociales de mortalit en France sont connues depuis une cinquantaine
dannes, plus prcisment depuis la mise en place par lInstitut national de la
statistique et des tudes conomiques (Insee), la suite du recensement de 1954,
dune enqute longitudinale dont le but tait ltude de la mortalit diffrentielle. Plus
rcemment, ce dispositif a t complt par des estimations sur lesprance de vie
sans incapacit, partir des donnes de lInsee et de lEnqute dcennale sant.
Ainsi, comme le montre les figures ci-dessous, 35 ans, les hommes cadres
suprieurs ont une esprance de vie de 47 ans, soit 7 ans de plus que les ouvriers 25.
Un homme sans diplme a une mortalit multiplie par 2,5 par rapport un homme
ayant un niveau dtudes suprieures.

24

Lensemble de ce bilan sinspire largement du livre de Leclerc A, Kaminski M, Lang T. Ingaux face la sant.
Du constat laction. Paris, La Dcouverte/Inserm Editions 2008; 300 p.
25
Hommes, priode 1999-2003. Source Insee, Echantillon dmographique permanent. In Cambois et al. 2008.

30

Figure 1 - Esprance de vie 35 ans, des hommes et des femmes en


France par catgorie socioprofessionnelle, priodes 1976-84 et 1991-99.

50
48
46
Cadres et professions
intellectuelles

44

Professions intermdiaires
42
Agriculteurs
40
Artisans, commerants, chefs
d'entreprises

38

Employs

36

Ouvriers

34
32
30
1976-84

1991-99

1976-84

1991-99

31

Figure 2 - Mortalit relative pour la priode de 1990-96 en France, pour les


hommes et les femmes gs entre 35 et 64 ans en 1990, selon le plus haut
diplme dclar.

2,5

Etudes suprieures

1,5

Baccalaurat
CEP-BEP
Certificat d'tudes

Pas de diplme
0,5

0
Hommes

Femmes

ces ingalits de mortalit sajoutent galement des ingalits dans la qualit de


vie, consquences de diverses incapacits.
Sur les 47 annes desprance de vie, un cadre suprieur de 35 ans peut esprer en
vivre 34 (73%) sans aucune incapacit (difficults visuelles, auditives, de la marche
ou des gestes de la vie quotidienne). Un ouvrier, lui, vivra en moyenne 24 ans sans
incapacit, soit 60% du temps qui lui reste vivre. Pour les femmes, les carts
desprance de vie sont plus rduits, deux ans entre les cadres suprieures dont
lesprance de vie 35 ans approche 51 ans, et les ouvrires. Mais 35 ans, une
femme ouvrire peut sattendre vivre, en moyenne, les dernires 22 annes de sa
vie avec une incapacit contre 16 annes pour une femme cadre suprieure. Les
diffrences persistent aux ges levs et 60 ans, les problmes fonctionnels
courants occupent 45 % de lesprance de vie des cadres et 62 % de celle des
ouvriers ; alors que pour les problmes les plus svres, les chiffres sont
respectivement de 9 et 16 %.
Il existe donc une "double peine", portant sur la dure de vie, mais aussi sur les conditions
de celle-ci26.

26

Cambois E, Laborde C, Robine JM. La double peine des ouvriers : plus dannes dincapacit au sein dune
vie plus courte. Population et Socits 2008; 441: 1-4.

32

Quelles volutions?
Globalement, depuis 1968, la mortalit a diminu mais certaines catgories en ont
plus profit que dautres. Pour les hommes gs de 55 64 ans, les carts de
mortalit ont augment. Le risque de dcs en sept ans est rest stable entre 1968
et 1996 pour les hommes sans diplme. Pour ceux ayant des diplmes suprieurs, il
a baiss de faon constante. Les comparaisons tendues lensemble des classes
dge et des catgories de diplme montrent que, globalement, les ingalits lies au
niveau dtudes ont augment depuis 1968 et ce, pour les hommes comme pour les
femmes. Si lon considre les personnes qui travaillaient la date dun recensement,
on constate que les ingalits sociales de mortalit entre catgories
socioprofessionnelles sont restes sensiblement de mme ampleur, ceci pour les
deux sexes. Par contre si on considre la situation sociale au recensement pour
lensemble de la population (en activit ou non au recensement), les ingalits ont
nettement augment. Les ingalits de mortalit ont donc augment durant la
priode, du fait dune augmentation des carts entre les actifs qui ont un emploi
rmunr et ceux qui ne travaillent pas. Ces derniers ont une mortalit plus leve,
et sont aussi plus nombreux dans la priode 1990-1996 que dans les priodes
prcdentes, car le chmage a augment et accder un emploi ou le conserver est
devenu plus difficile.
Un phnomne qui concerne la quasi-totalit des pathologies
Les ingalits sociales concernent la quasi-totalit des pathologies, des facteurs de
risque et des tats de sant, dficiences, handicaps ou encore la sant perue.
Lexamen de la mortalit selon le niveau dtudes montre que cest le cancer qui
contribue le plus fortement la surmortalit des hommes sans diplme,
comparativement aux titulaires du baccalaurat ou dun diplme suprieur. Pour la
priode 1990-1996, et pour les hommes gs de 30 64 ans, la part due au cancer
dans les ingalits atteint presque 40%. Les ingalits les plus fortes sont observes
pour les cancers du poumon et ceux touchant les voies aro-digestives suprieures
(larynx, pharynx, et autres). Pour les femmes, la contribution du cancer aux ingalits
sociales de mortalit est moindre. Si, globalement, les ingalits sociales de mortalit
sont plus faibles pour les femmes, elles sont cependant, pour les maladies
cardiovasculaires, de plus grande amplitude que dans la population masculine.
La France dans le paysage international
Les ingalits sociales de mortalit sont plus importantes en France que dans
dautres pays dEurope, particulirement pour les hommes. Ceci a t document de
faon prcise pour une priode stendant de 1980 1989, pour onze pays
europens. Pour les hommes de 45 59 ans, le taux de mortalit des travailleurs
manuels rapport celui des travailleurs non manuels, tait de 1,7 en France, 1,5 en
Finlande, 1,4 en Angleterre et Pays de Galles, 1,4 en Sude, et infrieur 1,4 dans
les autres pays (Irlande, Norvge, Danemark, Suisse, Italie, Espagne, Portugal). Un
examen plus prcis des donnes montre quen France, la mortalit des hommes
exerant des mtiers non manuels est comparable celle de leurs homologues
ailleurs en Europe. Si la France est dans une situation particulire, cest que la
mortalit des hommes de 45 59 ans exerant des mtiers manuels est
particulirement leve.
Une dcennie aprs ces premiers travaux, la position de la France en Europe na pas
chang parmi les pays tudis antrieurement.
33

Au sein de lEurope, sa position ne sest amliore que par linclusion de Pays


dEurope Centrale dans lesquels les ingalits sont encore plus marques27.
Cette situation particulire de la France en Europe tient principalement lampleur
des ingalits observes pour certaines causes de dcs : cancers autres que
cancers du poumon, dont les cancers des voies aro-digestives suprieures, et
cirrhose du foie.
Pour les femmes, une comparaison base sur le plus haut niveau dtudes atteint,
indicateur qui permet de classer aussi les femmes qui ne participent pas au march
du travail, montre que les ingalits de mortalit sont suprieures pour les femmes
franaises comparativement celles observes en Finlande, en Norvge, au
Danemark et en Italie.
3.1.2 - La sant des personnes en situation prcaire
Concernant un nombre croissant de personnes, la prcarit soulve des enjeux
essentiels en France, comme dans tous les pays industrialiss. Si la rmergence de
cette problmatique dans le champ de la dcision politique et de l'action publique
remonte maintenant plusieurs dcennies, la construction d'un nouveau paradigme
par les chercheurs en sciences sociales est plus rcente. Ces derniers envisagent
ces situations de prcarisation comme des trajectoires de vie, des processus
biographiques, ventuellement transitoires et rversibles, faits d'accumulation de
facteurs d'exclusion et de ruptures, et susceptibles de plonger une personne dans
une situation de pauvret effective. Si on considre les situations en amont de la
marginalit et de l'exclusion effectives, cette dfinition de la prcarit remplace la
rfrence une catgorie par la reprsentation dune extrmit basse 28 d'un
continuum social et linscrit donc naturellement dans la question des ingalits
sociales de sant.
De nombreuses recherches montrent clairement que la prcarit s'accompagne d'un
risque accru de morbidit, particulirement en ce qui concerne la sant mentale, les
maladies transmissibles et les dpendances aux diffrents toxiques (alcool, drogues,
psychotropes) et de faible recours aux soins.29. Les personnes prcaires cumulent
aussi les facteurs de risque et prsentent des pathologies un stade plus avanc
que les autres30. Ce constat se retrouve de faon plus marque pour les populations
les plus pauvres et les plus exclues , par exemple les personnes sans chez soi31
ou encore les immigrs en situation irrgulire32.

27

Mackenbach JP et al. Socioeconomic inequalities in Health among 22 European Countries. New England
Journal of Medicine 2008; 358: 2468-81.
28
De faon approximative (puisquil est difficile de quantifier un tel phnomne dynamique et multifactoriel), on
estime quenviron 20% de la population franaise se trouve en situation de prcarit. On conoit ds lors quon ne
parle plus, ni quantitativement, ni qualitativement, dune population marginale.
29
Chauvin P, Lebas J, eds. Prcarit et sant. Paris, Flammarion Mdecine Sciences, 1998, 300 p.
30
Joubert M, Chauvin P, Facy F, Ringa V, ds. Prcarisation, risques et sant. Paris, Editions Inserm,2001;474 p.
31
Girard V, Estecahandy P, Chauvin P. La sant des personnes sans chez soi. Rapport remis Madame
Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la Sant et des Sports. Paris, novembre 2009, 220 p.
32
Chauvin P, Parizot I, Simonnot N. Access to healthcare for the undocumented migrants in 11 European
countries. Paris, Mdecins du Monde European Observatory on Acces to Healthcare, 2009, 154 p.

34

3.2 - Des dterminants multiples, qui saccumulent et qui senchanent


On peut distinguer trois grandes familles de dterminants de ltat de sant dune
population : les facteurs socio-conomiques, les comportements et le systme de
sant.
Malgr les enjeux qui sy rapportent, il faut rappeler que le systme de soins
nest pas lorigine des ingalits sociales de sant et que les causes sont
chercher galement en dehors de lui.
Mais l'importance des dterminants larges, intersectoriels de la sant, place
au cur de notre rflexion, ne doit pas masquer les enjeux extrmement
proccupants lis au systme de soins et son volution actuelle.
Une rflexion sur la construction des ingalits sociales et la faon dont les facteurs
s'enchanent et s'articulent au cours de la vie est ncessaire la mise en place
dinterventions33. Cette rflexion sur l'importance de la notion de causalit rejoint une
conception large de la causalit en pidmiologie quillustre Helman : Lide de
cause a perdu toute autre signification que celle de la dsignation pragmatique du
point dans la chane des vnements auquel une intervention serait la plus
pratique .
Les facteurs de risque sorganisent en chanes de causalit, dans lesquelles un
maillon pragmatiquement accessible peut tre choisi pour une intervention.

Cette approche permet de clarifier plusieurs niveaux de causes, proximales et


fondamentales et de souligner laccumulation "vie entire" des dsavantages qui ont
affect une personne, lorsquon la considre un moment de sa vie.

33

Lang T, Kelly-Irving M, Delpierre C. Ingalits sociales de sant : du modle pidmiologique l'intervention


.Enchanements et accumulations au cours de la vie. Revue d'Epidmiologie et de Sant Publique 2009; 57 (6):
429-35.

35

Les ingalits sociales de sant se construisent ds lenfance et mme avant,


puisqu'elles remontent la gnration antrieure, aux conditions de vie des parents.
Les ingalits sociales de sant ont donc, pour une part, leurs racines dans
lenfance.
Dans la littrature anglo-saxonne, cette dimension est dveloppe sous le nom de
lifecourse , que lon pourrait traduire par pidmiologie biographique.
3.2.1 - Les dterminants socio-conomiques
Les causes impliques dans la production des ingalits sociales de sant touchent
de trs nombreux domaines, dont certains paraissent a priori bien loin du domaine de
la sant, comme lducation, mais aussi laccs lemploi et les conditions de travail,
lge de la retraite, la politique du logement, les relations sociales, les politiques
redistributives travers la fiscalit et les aides financires directes.
Le rapide bilan ci-dessous na donc pas la volont dtre exhaustif, mais de fournir un
tour dhorizon de lensemble des lments qui contribuent aux ingalits sociales de
sant et qui sont souvent autant de points dintervention possibles.
Accs lducation
Le niveau dtudes est un acquis fondamental de lindividu au dbut de sa vie
dadulte. De faon directe, il influence les styles de vie et les comportements de
sant, grce aux connaissances acquises, la capacit en acqurir dautres. Il
permet d'amliorer "l'empowerment"34 et lestime de soi et encourage la participation
dans la communaut. Indirectement, le niveau dtudes oriente vers une profession
et donc une catgorie sociale et un niveau de revenu. Il est protecteur vis--vis du
chmage, prdit aussi l'exposition plus ou moins forte des conditions et des
contraintes de travail pjoratives pour la sant. Le lien entre tudes et sant est pour
ces raisons un des plus constamment retrouv dans la littrature.
Nous ne donnerons quun seul exemple de la force que reprsente cette cause
fondamentale sur la sant. Dans lEnqute nationale nutrition sant (ENNS), la
prvalence de lhypertension artrielle est de 52% chez les hommes ayant au plus un
certificat dtudes primaire. Elle est deux fois plus faible (24%) chez les dtenteurs
dun diplme de lenseignement suprieur de niveau bac + 3 ou plus. Le gradient est
encore plus marqu chez les femmes (46 % et 11 %, respectivement).
Une ambigut doit tre leve propos du lien entre ducation et sant. Il ne sagit
pas de discuter le renforcement de lducation pour la sant dans le cadre de
lEducation nationale. Le rle de lducation concerne le niveau dtudes gnrales,
les comptences intellectuelles et les diplmes.
Revenu
Le revenu illustre aussi cette notion de cause fondamentale, ou cause des causes.
Indirectement, les conditions conomiques de lenfance contribuent constituer un
potentiel, compos aussi de lensemble des qualifications et des acquis sociaux. A
son tour, ce potentiel semble influencer le niveau demploi et de revenus de ladulte
et ses capacits trouver du travail, et ce, indpendamment des revenus familiaux
dans lenfance.

34

L empowerment est une approche stratgique qui vise soutenir les efforts des personnes et des communauts pour
dvelopper ou retrouver leur capacit daction autonome.

36

Le revenu, en lui-mme, ninfluence pas directement ltat de sant, mais il


conditionne dautres facteurs matriels, conditions de vie, conditions de travail, accs
un emploi, accs un haut niveau dtudes. En somme, le revenu exerce une
influence directe sur ltat de sant tout ge, ce qui sajoute leffet indirect du
revenu dans lenfance.
En France, peu de rsultats portant sur le revenu sont disponibles. Un travail montre
quil existe un lien trs fort entre le patrimoine au dcs et la mortalit, y compris
aprs prise en compte de la catgorie professionnelle (Jusot, 2004). Il ne sagit pas
de leffet de difficults financires, mais du lien entre mortalit et revenu parmi les
personnes qui possdent un patrimoine.
Conditions de vie dans lenfance
Les revenus de la famille dans lenfance jouent un rle important. Le contexte socioconomique des parents, leurs difficults financires conduisent la fin de lenfance
et au dbut de la vie adulte constituer ce que les auteurs britanniques appellent un
capital de sant et un potentiel de revenus. Le capital de sant est lensemble des
ressources de sant physique et psychosociale hrit et acquis pendant les
premires phases de la vie. Ce capital de sant initial va dterminer ltat de sant
au dbut de la vie adulte et le potentiel de sant pour le futur. Il sagit donc dun effet
direct des effets du revenu familial sur la sant durant les premires annes de vie.
Les conditions conomiques de lenfance vont galement contribuer constituer un
potentiel de revenus. Il sagit de lensemble des qualifications, du capital dducation
et dtudes acquis durant lenfance et ladolescence, qui va dterminer le niveau
demploi et de revenus de ladulte et ses capacits trouver du travail.
Ltude britannique National Child Development Study (NCDS) a permis
dillustrer limpact du revenu dans lenfance. Cette tude est une cohorte de
8500 Britanniques ns pendant une semaine en mars 1958, pour lesquels on
dispose des circonstances familiales de vie, et qui a t suivie rgulirement
depuis la naissance, avec des donnes sur ltat de sant. Si lon considre le
rle propre des difficults financires, indpendamment des autres
circonstances exprimentes dans lenfance (divorce, handicaps, niveau
dtude des parents) le fait davoir eu plusieurs reprises des difficults
financires, indicateur de bas revenu familial dans lenfance, multiplie par 2,5
le risque de navoir aucune qualification 23 ans et par 3 le fait davoir un
mauvais tat de sant perue.
Accs lemploi
Ne pas travailler est un risque pour la sant. La surmortalit des personnes qui
nexercent pas une activit professionnelle par rapport aux personnes qui ont un
emploi ne sexplique que trs partiellement par des effets de slection, c'est--dire
par le fait que des personnes malades ne peuvent pas ou plus travailler. Une
situation dinscurit, quil sagisse du chmage ou de la crainte de perdre son
emploi a des effets, entre autres, sur la sant mentale, en particulier lanxit et la
dpression, et sur la sant cardiovasculaire. Pour les personnes au chmage, la
rduction des ressources est un lment ngatif supplmentaire.
Les effets du chmage sur la sant stendent diverses formes demplois prcaires
et mal rmunrs, dont la frquence a fortement augment en France depuis une
vingtaine dannes.

37

Au-del de la distinction entre emploi et absence demploi, il serait donc ncessaire


dutiliser des classifications plus fines : contrat de travail dure dtermine,
situations de travail atypiques telles que temps partiel subi, travail saisonnier,
stagiaire ou travailleur indpendant. Une tude finlandaise35 a montr que les
travailleurs qui uvrent dans des conditions atypiques ont une moins bonne sant
perue et un taux de dpression plus lev, mais ceci nest pas vrai pour les
travailleurs ayant un contrat dure dtermine. De faon gnrale, le travail
temporaire entranerait des problmes psychologiques, ce qui serait cohrent avec
les effets ngatifs de linscurit dans le travail.
Conditions de travail
Le travail et ses conditions constituent aussi un risque pour la sant, socialement
ingalement rparti. La rpartition de nombreuses expositions professionnelles selon
les professions est connue en France, principalement par deux enqutes nationales :
lenqute sur les conditions de travail et lenqute SUMER. Pour plusieurs types de
contraintes, la frquence dexposition suit une rpartition trs proche de la hirarchie
sociale ; cest le cas pour la rptitivit des gestes, la manutention manuelle de
charges et la position debout. Les ouvriers sont gnralement surexposs aux
produits chimiques et au bruit. Le travail sur cran et la conduite professionnelle font
partie des quelques exceptions la rgle gnrale. En outre, une exposition donne
na pas les mmes implications en termes de sant selon le statut et le niveau de
formation qui modulent limpact ngatif de certaines expositions sur ltat de sant.
La priode actuelle est marque par la frquence des restructurations dentreprises.
De nombreux travaux soulignent les effets dltres pour la sant, mentale et
physique quentranent ces restructurations. Il faut souligner que les consquences
sur la sant concernent aussi bien les personnes prives demploi lors de ces
restructurations, que les salaris qui prservent leur emploi (les rescaps)36.
Conditions de vie et environnement
Les questions denvironnement soulignent le double mcanisme qui affecte la sant
des populations dfavorises, dune part plus exposes des environnements
dltres et de lautre plus sensibles leurs effets. Plusieurs tudes montrent que
les populations dfavorises habitent plus faible distance des sources de pollutions
environnementales, physiques ou chimiques (usines, autoroutes fort trafic, sites
dincinration) que les populations aises. Certaines tudes ralises lchelon
individuel avec des capteurs portatifs, concluent une association inverse entre
lexposition aux particules et le statut socio-conomique. Une vulnrabilit
particulire en situation dfavorise a dj t voque propos des enfants ; ceci a
aussi t tudi chez les adultes, avec des rsultats pour le moment contradictoires
selon les tudes.
Malgr une littrature scientifique peu abondante, les liens entre habitat et sant sont
convaincants car ils ont t frquemment reproduits et leur plausibilit biologique est
forte. La preuve a contrario de limportance dun logement dcent est ltat de sant
des sans-abri. Les pathologies en cause sont essentiellement les maladies
infectieuses, les maladies respiratoires et les accidents domestiques.

35

Virtanen M, Kivimaki M, Joenssuu M, Virtanen P, Elovainio M, Vahtera J. Temporary employment and health :
a review. International Journal of Epidemiology 2005; 34: 610-22.
36
La sant dans les restructurations : approches innovantes et recommandations de principe. Projet Europen.
Coordinateur : Pr T Kieselbach. Brme 2009.

38

Intgration sociale
Parmi les dterminants de la sant, on compte aussi les caractristiques relatives
aux conditions dintgration sociale. De nombreuses publications ont montr une
association entre un faible niveau dintgration sociale et une frquence accrue des
comportements de sant risque (tabagisme, alcoolisme, troubles du comportement
alimentaire, sdentarit, etc.)37. Dautres ont observ de fortes associations entre
limportance du rseau social dun individu et lincidence de certaines maladies, en
particulier les pathologies cardiovasculaires.
Des travaux pidmiologiques rcents sattachent prendre en compte les
conditions no-matrielles ; cest--dire des biens et des services qui ne sont pas
fondamentaux proprement parler mais dont la jouissance apporte confort et bien
tre et signe, au moins symboliquement, lappartenance nos socits de
consommation et de loisirs.

3.2.2 - Les comportements


Il est essentiel de distinguer les causes proximales, les comportements des individus,
des causes fondamentales, le contexte favorisant ou non dans lequel ces
comportements sinsrent. Cette approche souligne le caractre social et pas
seulement individuel des comportements de sant38.
La part importante des ingalits de mortalit attribuable aux cancers du poumon et
des voies aro-digestives suprieures suggre que les consommations de tabac et
dalcool, sajoutant aux expositions professionnelles des substances
cancrognes, jouent un rle important dans les carts sociaux de mortalit
observs en France, du moins pour les hommes. Ceci ne veut pas dire que lon ait
trouv lexplication des ingalits sociales et quil ne faille pas sinterroger, en amont,
sur les causes des causes . La lgislation sur les messages publicitaires, les prix
de vente du tabac ou de lalcool sont bien entendu concerns. Fumer est souvent un
moyen pour faire face des problmes varis ou au stress, ce qui renvoie aux
conditions de vie.
Lenvironnement physique peut aussi faciliter ou empcher des comportements de
sant. Lexemple le plus frappant est probablement lactivit physique de loisirs. La
disponibilit et laccessibilit (notamment en termes de distance) dinstallations
sportives et de loisirs variables selon lenvironnement socio-conomique, sont en
relation avec le niveau dactivit physique moyen dans le quartier, quelle que soit la
volont individuelle des habitants.

37

Seeman TE. Social ties and health: the benefits of social integration. Annals of Epidemiology 1996; 6: 442-51.
Lutilisation de modles danalyses multi-niveaux qui permettent lanalyse de donnes de nature imbrique
comme les lves dans une classe par exemple et qui sont couramment utiliss dans les travaux de recherche
depuis une dizaine dannes, ont une importance considrable dans la mesure o ils permettent de distinguer ce
qui revient des effets dits individuels et des effets collectifs accessibles des interventions de sant publique.

38

39

Nous choisirons d'illustrer cette approche dans le cas de lobsit, du fait de


sa prvalence croissante et du futur quelle engage. Le raisonnement serait
similaire pour les consommations dalcool ou de tabac.
Ces ingalits commencent ds lenfance et assombrissent lavenir trs
dans la vie. On sait que lobsit augmente le risque dtre atteint
problmes de sant tels que diabte, affections cardio-vasculaires,
problmes darthrose, sources de limitations dans les activits de la
quotidienne.

tt
de
ou
vie

Une enqute de 2005 auprs de plus de 7200 lves de CM2 (fin du cours
primaire) montrait que 16% dentre eux avaient un surpoids modr et que 4%
taient obses. Lobsit tait dix fois plus frquente parmi les enfants
douvriers (6%) que parmi les enfants de cadres (0,6%). La proportion
dobsit parmi les enfants de parents appartenant dautres catgories se
situe en position intermdiaire. Entre 2002, anne o la mme enqute avait
t mene, et 2005, la frquence de la surcharge pondrale est reste
globalement stable mais les ingalits se sont creuses. La proportion
denfants obses a diminu dans toutes les catgories, sauf chez les enfants
douvriers o elle est passe de 5% 6%.
Les donnes de lenqute sur la Sant et la protection sociale 2006 montrent
que plus le revenu mensuel du mnage diminue, plus lobsit est frquente
chez les adultes, les carts tant plus marqus chez les femmes que chez les
hommes. Toutes choses tant gales par ailleurs, dans toutes les tranches
dge, la frquence de lobsit est multiplie par plus de deux entre les 20%
de personnes ayant les revenus les plus faibles et les 20% disposant des
revenus les plus levs, soulignant quil ne sagit pas dun effet de seuil, mais
bien dun gradient.
La mise en regard de ces deux tudes suggre que les ingalits sociales de
sant plus fortes chez les enfants, tmoignent dun effet de gnration plus
que dge.
La disponibilit et le prix des diffrents aliments, laccs une restauration de
type fast-food, la restauration collective, lindustrie agro-alimentaire, les lobbys
agro-alimentaires, la possibilit dexercer un minimum dactivit physique dans
diffrentes zones sont cet gard aussi importantes creuser que lducation
nutritionnelle individuelle. Il sagit de rendre les choix sains plus
faciles39 .

39

Cest le titre dun rapport du Dpartement de la sant britannique : Choosing Health: Making healthy choices
easier. Department of Health, 2004.

40

3.2.3 - Le systme de soins


Le fait que le systme de soins ne contribue pas rduire les ingalits de sant,
voire y participe, est considrer comme un problme de qualit des soins, qui
conduit sinterroger sur son efficacit. Il est important dans notre pays de rappeler
que labsence de barrires financires laccs, objectif des rgimes assurantiels
universels, ne suffit pas garantir lgalit des soins.
De ce point de vue, la problmatique sant prcarit et la question plus
gnrale des ingalits sociales de sant convergent vers un enjeu commun en
matire de sant. Si on considre que, depuis soixante ans, notre systme de soins
s'est construit sur un modle biomdical curatif et que l'accessibilit aux soins y reste
encore trop souvent - le fruit de la rencontre entre une offre de soins abondante
et une demande solvabilise par une protection de type assurantielle 40, cette
accessibilit d'ordre consumriste, se rvle inadapte face aux ingalits sociales
de sant. Un tel modle consumriste ne vaut qu' partir du moment o on postule
que chacun porte une mme attention sa sant, possde un niveau de
connaissance suffisant et toute l'information ncessaire pour prendre en charge sa
sant et formuler ses attentes vis--vis du systme de soins.
Ce modle montre aujourd'hui ses limites et explique au moins une part des
ingalits sociales de sant. Et ce, dautant plus que laccs aux soins nest pas pour
autant un problme rsolu.
Pour avancer sur cette question, il est utile de distinguer plusieurs tapes dans
laccs aux soins. Laccs thorique est assur par le dispositif dassurance maladie
et ses extensions. Il lve les obstacles financiers et thoriquement permet laccs
aux soins. Laccs rel aux soins, qui est lenjeu vritable, se dcompose en deux
tapes. Le premier contact avec une structure de soins qui dfinit laccs primaire.
Ce primo-contact est suivi par une trajectoire complexe, ensemble de processus et
de rsultats qui constituent laccs secondaire aux soins.
Accs thorique : les droits
La France bnficie, depuis 1945, dun systme de protection sociale envi. La
proportion de Franais bnficiant dune assurance na cess daugmenter au fil des
ans pour atteindre la quasi-totalit de la population. La couverture complmentaire
est un lment dterminant de laccs aux soins, et la part laisse la charge du
patient au cours des vingt dernires annes a eu tendance saccrotre et
reprsente autour de 25 % des dpenses de sant. Laccs une couverture
complmentaire (et son contenu.)41 deviennent des enjeux essentiels.
Consommation relle de soins : laccs primaire
En 2004, selon l'enqute Soins et protection sociale, 13 % de la population adulte
dclarait avoir renonc, au moins une fois dans les douze mois prcdents des
soins de sant pour des raisons financires.

40

Haut Comit de la Sant Publique. La sant en France, rapport gnral. Paris, La Documentation Franaise,
1994, p. 69-72.
41
Lombrail P, Pascal J, Lang T. Accs au systme de soins et ingalits sociales de sant : que sait-on de
laccs secondaire ? Sant, Socit et Solidarit 2004; 2: 61-71.

41

Parmi ces renoncements, la moiti concerne la sant bucco-dentaire, 18% les


lunettes et 9% les soins dun mdecin spcialiste. Ce phnomne, qui touche plus
les femmes et culmine entre 18 et 40 ans est li principalement la prsence ou non
dune couverture assurance complmentaire. Les changements dans les tarifs et les
remboursements des soins risquent de recrer des barrires financires :
augmentation de la part des soins restant la charge des assurs, gnralisation de
dpassements dhonoraires non couverts, augmentation du cot de la couverture
complmentaire.
Accs secondaire
Au del de disparits flagrantes daccs aux soins de premire ligne, il existe aussi
des ingalits daccs aux soins plus spcialiss. Aprs un premier contact avec le
systme de sant, une partie de lorigine des ingalits trouve sa source dans le
systme lui-mme, souvent mal adapt prendre en compte la dimension sociale
dun problme de sant, lorigine des ingalits dites par omission . De faon
gnrale, les progrs thrapeutiques se diffusent plus rapidement dans les groupes
sociaux favoriss.
Les recommandations de pratique mdicale prennent rarement en compte les
facteurs psychosociaux ou conomiques. Dans certains domaines, cette absence
peut conduire des retards dans la prise en charge mdicamenteuse. Ces ingalits
induites constituent les ingalits par construction42.
Les soins de prvention
Les soins prventifs tendent aussi tre utiliss de faon ingalitaire, mme en
labsence de barrire de cot. Ainsi, parmi les 20% de femmes qui disposent des
revenus les plus levs, seulement 7% nont pas eu de mammographie dans les trois
dernires annes, mais ce pourcentage atteint 26% pour les 20% qui disposent des
plus bas revenus. Entre 1995 et 2005 en France, cest parmi les femmes aux
revenus modestes que la pratique du dpistage a le plus progress, ce qui laisse
penser quun dpistage organis est plus galitaire quun dpistage individuel.
Les consommations de soins et leurs disparits peuvent se rattacher deux niveaux
dinterprtation diffrents : lorganisation des systmes de sant et les
reprsentations des usagers potentiels.
Les comparaisons internationales ont montr que l'organisation des systmes de
sant influait sur laccs aux soins. Les ingalits de recours aux spcialistes sont
moins marques dans les pays o existe un systme de mdecin rfrent avant la
consultation du mdecin spcialiste. Les ingalits sociales de consultation du
mdecin gnraliste ou du spcialiste sont d'autant plus marques que la part du
reste charge pour les mnages est importante43.
La distance sociale lgard des institutions de soins, ou limage quen ont les
personnes, induit des phnomnes de dissuasion symbolique qui loignent certaines
personnes de certaines structures (cette dissuasion soprant aussi parmi les
personnes en haut de lchelle sociale qui frquentent peu, par exemple, les centres
de PMI).

42

Lang T. Ignoring social factors in clinical decision rules: a contribution to health inequalities? (Editorial).
European Journal of Public Health 2005; 15: 441.
43
Couffinhal A et al. Politiques de rduction des ingalits de sant, quelle place pour le systme de sant ? Un
clairage europen. Questions dEconomie de la Sant 2005; 92 et 93.

42

Plus largement, en tant que rapport une institution centrale de notre socit (la
mdecine et ses diffrentes structures), les recours aux soins mobilisent en ralit un
vaste ensemble de dimensions qui renvoient des normes, des reprsentations, des
processus relationnels44.
Les circuits daccs, lorientation des malades ainsi que leur prise en charge
pourraient rvler dauthentiques discriminations - selon, par exemple,
lappartenance ethnique des personnes, leur situation sociale, leur couverture
maladie, ou certaines de leurs pratiques ou habitudes de vie. Elles ont t montres
pour ce qui concerne la CMU.
En janvier 2009, une enqute diligente par lIrdes pour le fonds CMU, ralise par
testing Paris, observe des taux de refus de rendez-vous de 32% pour les dentistes,
19% pour les gnralistes (9% en secteur 1 et 33% en secteur 2), 28% pour les
ophtalmologistes (9% en secteur 1 et 31% en secteur 2) ; 38% pour les
gyncologues (17% en secteur 1 et 40% en secteur 2) 45. En mai 2009, une nouvelle
enqute de testing ralise par le CISS, la FNATH et lUNAF auprs des spcialistes
de secteur 2 dans plusieurs villes de France montre que 22% dentre eux refusent les
soins aux bnficiaires de la CMU-C (jusqu 50% Paris) : notamment 16% des
ophtalmologistes et des dermatologues et 41% des psychiatres46. Ds 2006, la
Haute autorit de lutte contre les discriminations et pour lgalit (Halde) a confirm
le caractre discriminatoire des refus de soins lgard des bnficiaires de la CMUC47.
3.3 - Des ingalits contextuelles et territoriales
La mise en vidence de linfluence de lenvironnement physique mais aussi social du
lieu de rsidence sur la sant, compte parmi les acquis de la recherche en
pidmiologie. De nombreuses tudes ont ainsi tabli lexistence dassociations
robustes entre la dgradation de lenvironnement socioconomique et la survenue de
diverses maladies, par exemple cardiovasculaires48, tats de sant comme
lobsit49
ou
comportements
comme
le
tabagisme50.

44

Ruffin D, Ville I. Les expriences de sant comme vecteur de lidentit. Economie et Statistique 2006; 393: 6179.
45
Despres C, Guillaume S, Couralet PE. Le refus de soins lgard des bnficiaires de la Couverture maladie
universelle complmentaire Paris. Paris, Fonds de financement de la protection complmentaire de la
couverture universelle du risque maladie, La Documentation franaise, juillet 2009.
46
CISS, FNATH, UNAF. Action contre les refus de soins : dossier de presse. Paris, 25 mai 2009.
47
Chadelat JF. Les refus de soins aux bnficiaires de la CMU. Rapport pour Monsieur le Ministre de la sant et
des solidarits. Paris, Haute autorit de lutte contre les discriminations et pour lgalit, 30 novembre 2006.
48
Diez Roux AV. Investigating neighborhood and area effects on health. American Journal of Public Health 200;
9: 1783-9.
49
Robert SA, Reither EN. A multilevel analysis of race, community disadvantage, and body mass index among
adults in the US. Social Science and Medicine 2004; 59: 2421-34.
50
Chaix B, Chauvin P. Tobacco and alcohol consumption, sedentary lifestyle and overweightness in France: a
multilevel analysis of individual and area-level determinants. European Journal of Epidemiology 2003; 18: 531538.

43

Pour mettre jour de telles associations, ces travaux sappuient sur des mthodes
statistiques danalyse multiniveaux51 qui permettent la prise en compte simultane de
variables individuelles et de variables caractrisant le contexte , lequel peut
renvoyer aussi bien au mnage, au quartier ou lunit urbaine. Il devient alors
possible de dissocier dans lanalyse, les effets de composition (lis aux
caractristiques des individus vivant dans les territoires tudis) des effets
proprement contextuels (lis aux caractristiques du territoire).
Diffrents auteurs ont soulign que ltude des effets du contexte local de rsidence
constitue une des voies importantes pour la caractrisation des dterminants sociaux
de la sant. Dun point de vue de sant publique, si lon montre que des
phnomnes de sant sont particulirement lis au contexte local de rsidence, il
peut savrer efficace de faire varier les programmes de sant mis en uvre en
intensit ou en nature dun quartier lautre52. Limportance du contexte ainsi mis en
vidence appelle des interventions sur les structures et lamnagement des territoires
destines faciliter certains comportements. Par exemple, une activit physique
rgulire nest possible que sil existe des quipements sportifs ou un environnement
sr et non dangereux.
Parmi les hypothses et les cadres thoriques proposs, ceux renvoyant une
thorie de la dsorganisation sociale53 apportent des pistes intressantes pour
comprendre le lien entre qualit de lespace de rsidence et sant mentale. La
dgradation de lenvironnement socioconomique saccompagnerait dun processus
de dcomposition des rgles et des institutions sociales locales, gnrateur de
dsorganisation psychique et de stress menant notamment la dpression.
Leffet contexte est aussi majeur pour le systme de soins.
La proportion de bnficiaires de la CMU complmentaire (CMU-C) dans la clientle
des mdecins gnralistes, spcialistes ou dentistes, varie fortement dun praticien
lautre. En dehors de la rpartition des bnficiaires de la CMU-C sur le territoire,
cette variabilit sexplique en partie par le niveau de revenu moyen des communes.
On constate ainsi une spcialisation relative des mdecins des communes les
plus dfavorises, celles-ci attirant les bnficiaires CMU-C des communes
avoisinantes plus riches54.

51

Chaix B, Chauvin P. Lapport des mthodes danalyse multiniveaux dans lanalyse contextuelle en
pidmiologie sociale : une revue de la littrature. Revue dEpidmiologie et de Sant Publique 2002; 50: 489499.
52
Chauvin P. Environnement social et sant : avances et perspectives dans ltude des effets du contexte sur la sant. In:
Chauvin P, Parizot I, eds. Sant et expriences de soins : de lindividu lenvironnement social. Paris, Editions InsermVuibert, 2005, 187-200.
53
Ross CE, Mirowsky J. Neighborhood disadvantage, disorder, and health. Journal of Health and Social Behavior 2001; 42:
258-76.
54
Cases C, Lucas-Gabrielli V, Perronnin M, To M. Comment expliquer les fortes disparits de clientle CMUC des
praticiens libraux ? Questions d'conomie de la sant 2008; 130: 1-6.

44

Lensemble de ces donnes montre la possibilit dintervenir sur un grand


nombre de facteurs.
Le caractre trs vaste des dterminants de la sant implique de raisonner en
approches intersectorielles et de cesser de penser la sant comme une
catgorie part des autres domaines sociaux et conomiques. Les ingalits
sociales de sant sont aussi le reflet des ingalits sociales qui dcoulent des
choix et des politiques publiques.
Les comportements expliquent une part des ingalits sociales de sant.
Mais sils sont souvent qualifis dindividuels, ils sont facilits ou dpendent
dun environnement physique et social.
Enfin, mme sil faut souligner quil ne constitue quun des aspects dune
dmarche de rduction des ingalits, le systme de sant a un rle essentiel
jouer et laccs des soins de qualit reste un enjeu.

Les exemples suivants permettent d'illustrer les diffrentes chelles de


temps en cause dans la gense dun tat de sant et donc de sa
prvention.

Lhistoire dun diabtique


Lhistoire de M. X : une biographie personnelle
Lorsque M. X est n, on a parl de petit poids de naissance ; la grossesse de
sa mre peut se caractriser comme difficile : travail pnible, milieu social
dfavoris et alimentation pas toujours suffisante.
Durant ladolescence, M. X a dvelopp une obsit, et pesait 100kgs pour
1,70m 30 ans.
On lui dcouvre un diabte de type 2 50 ans, probablement volutif depuis
plusieurs annes.
Le traitement antidiabtique qui lui est prescrit est mal suivi
Lorsque des lsions du pied droit apparaissent, M. X, qui na pas de
couverture complmentaire, ne consulte pas le spcialiste que lui
recommande le mdecin gnraliste (consult une fois). Il est hospitalis par
les urgences loccasion dune surinfection cutane.

45

Lhistoire de M. X : une succession de dterminants


Le trajet qui conduit la complication infectieuse du diabte est maill de
facteurs de risque, qui constituent autant de pistes dintervention potentielles
pour rduire les ingalits sociales de sant.
- Un dbut ds la vie intra-utrine, qui suggre des politiques de suivi des
femmes enceintes.
- Un dveloppement de lobsit qui met en cause les politiques de nutrition,
nationales, loffre locale de produits, leurs prix, l'influence des lobbys agroalimentaires, lducation nutritionnelle la cantine et les restaurations
collectives.
- Un dpistage tardif, pour une personne qui est peu motive par sa sant et
en labsence de dpistage organis.
- Des problmes dobservance, qui peuvent associer des difficults
matrielles, individuelles ou tenant aux relations avec le systme de soins.
- Laccs aux soins est ici en cause, tant laccs primaire que secondaire
(efficacit des soins).

Un ensemble dinterventions mener pour rduire les ingalits de


survenue des complications du diabte

Objectif

Dlai

Amliorer les
conditions de vie
ftale

Une gnration

Rduire lobsit et
lincidence du
diabte

Dlai intermdiaire
quelques annes

Rduire les
complications

Rapide moins de
cinq ans

Actions
collectives

Interventions
individuelles

Dispositifs de
Protection
maternelle et
infantile
Disponibilit et prix
des produits
sains

Arrt du
tabac pendant la
grossesse

Amlioration de
laccs aux soins

Education
thrapeutique

Education
nutritionnelle

Ces actions peuvent tre dveloppes lchelon national ou local.

46

Vers un systme de soins proactif


Un enchanement de droits rests thoriques : un exemple dans le cas du
handicap55.
Lhistoire de Julie
Julie est une enfant trisomique dont le diagnostic na pas t fait in utero.
Issue dune grossesse non dsire et non suivie, elle a eu une enfance
prcaire en milieu rural et na pas pu bnficier dune stimulation prscolaire.
Sa famille daccueil a des conditions de vie astreignantes et na pas bnfici
de conseils sur les aides pour lenfance handicape. En labsence de
demande de reconnaissance de son handicap, il ny a pas eu de dossier
ouvert vers une dmarche ducative. Lge de la scolarit venu, elle na pu
intgrer une classe en milieu ordinaire et est reste au sein de sa famille. Sa
constitution fragile sest dtriore la suite de banales maladies de
lenfance, ignores ou mal soignes. A la pubert, cest une enfant obse qui
a une mobilit rduite et dont le retard mental lui ouvre peu de perspectives de
dveloppement.
Une succession de droits thoriquement accessibles
Des possibilits de diagnostic in utero (diagnostic prnatal prvu par le
Code de la sant publique, Article L 3121-1 aujourdhui entre la 11me et la
13me semaine de la grossesse, arrt du 23 juin 2009).
Des prises en charge ds la naissance dans le cadre des Centres daction
mdicosociale prcoces (Code la sant publique, Art L 2118-8), sil en existe
dans un environnement proche. En 2008, il y avait en France, 306 CAMPs
financs 80% par lassurance maladie et 20% par la Protection
maternelle et infantile.
Des allocations dducation spcialise et des conseils dorientation
dlivrs par la Maison dpartementale du handicap. Les MDPH ont t
instaures par la loi du 11 fvrier 2005. Elles ont pour fonction doffrir un accs
unique aux droits et prestations, toutes les possibilits dappui dans laccs
la formation et lemploi et lorientation vers des tablissements et
services ainsi que de faciliter les dmarches des personnes handicapes et
de leur famille.
Le droit lintgration scolaire en milieu ordinaire au moins dans le cycle
primaire. La scolarisation des lves handicaps dans le milieu scolaire
ordinaire est un principe de droit depuis la loi du 11 fvrier 2005 dont lintitul
exact est Loi pour l'galit des droits et des chances, la participation et la
citoyennet des personnes handicapes . Le recours des tablissements
spcialiss n'intervient que de faon subsidiaire ou complmentaire.

55

Lenchanement des causes dans les situations de handicap est complexe puisque la dimension sociale est
dans la dfinition mme du handicap. Lanalyse ici est volontairement simplifie car lexemple choisi, la Trisomie
21, est un handicap dont le diagnostic est prcoce, ais et fiable.

47

DES FACTEURS DE PROTECTION

Les facteurs qui favorisent un bon tat de sant, dont lingale


rpartition sociale contribue aux ingalits sociales de sant
- Natre dans de bonnes conditions
- Avoir accs lducation
- Disposer de liens familiaux et sociaux solides
- Percevoir et disposer effectivement dun contrle sur sa vie
- Vivre dans un environnement social et physique sain
- Travailler dans de bonnes conditions
- Adopter un style de vie favorable la sant
- Avoir un accs effectif des soins de qualit

48

4 Le systme dinformation statistique franais et les ingalits


sociales de sant
Notre objectif nest pas de dcrire et danalyser le systme dinformation sanitaire
franais dans son ensemble, mais sa capacit dcrire et suivre lvolution des
ingalits sociales de sant56.
Nous analyserons successivement la disponibilit des donnes, puis les problmes
spcifiques poss par les indicateurs dans le domaine des ingalits sociales de
sant.

4.1 - Disponibilit des donnes


4.1.1 - Mortalit
Les donnes du CpiDc de l'Inserm
A l'occasion de chaque dcs survenu en France mtropolitaine ou dans les
Dpartements dOutre-mer (DOM), un certificat de dcs doit tre rempli par un
mdecin. Ce certificat doit indiquer les causes du dcs en distinguant la cause
initiale et les autres causes de dcs (immdiates, intermdiaires, associes). Outre
ces informations d'ordre mdical, la base de donnes du CpiDc comporte un certain
nombre d'informations dmographiques sur le sujet dcd (sexe, ge, lieu de
dcs, lieu de domicile...). Une information est galement disponible sur la
Profession et catgorie socioprofessionnelle (PCS) du sujet dcd. Cette
information est rapporte pour chaque dcs mais code par l'Insee pour les sujets
actifs uniquement.
Mis part ce mode d'analyse un niveau individuel, une autre mthode permettant
d'obtenir indirectement des informations sur les ingalits sociales de mortalit
partir des donnes du CpiDc, consiste conduire des analyses de type
"cologique". On peut ainsi mettre en relation diffrentes chelles gographiques,
les niveaux et caractristiques de la mortalit et des indices de dfavorisation
caractrisant les zones gographiques considres57.
Le suivi d'chantillons de l'Insee
Une autre source de donnes provient du suivi d'chantillons dmographiques
constitus par l'Insee au moment des recensements. La PCS est collecte tout au
long du suivi. La date de dcs est obtenue en interrogeant le Rpertoire national
d'identification des personnes physiques (RNIPP) et les causes de dcs sont
collectes par appariement avec le fichier du CpiDc.

56

Un groupe de travail du HCSP, prsid par M. Goldberg, est consacr aux systmes dinformation, analyss en
dtail avec des recommandations qui prcisent celles de notre groupe de travail (Rapport disponible en
dcembre 2009).
57
Rey G, Jougla E, Fouillet A, Hmon D. Ecological association between a deprivation index and mortality in
France over the period 1997 - 2001: variations with spatial scale, degree of urbanicity, age, gender and cause of
death., BMC Public Health, 2009; 9: 33.

49

Dans ce cadre, l'Echantillon dmographique permanent (EDP) constitue une source


importante de donnes. C'est partir de cette source qu'ont t produites les tudes
les plus rcentes sur les ingalits sociales de mortalit par cancer58.
4.1.2 - Morbidit
Les donnes de morbidit sont varies et mobilisent divers types de source :
enqutes en population gnrale, registres de pathologies, donnes de l'assurancemaladie, enqutes de la Drees, de lInVS, et diffrents systmes de surveillance.
L'analyse des ingalits sociales n'est possible que dans les enqutes dclaratives
impliquant divers biais. Les donnes issues des systmes de l'assurance-maladie et
du PMSI ne permettent de reprer que la morbidit traite par le systme de soins.
LEnqute Sant et protection sociale de lIrdes recueille des informations sur la
morbidit dclare (questions du mini-module europen et liste de pathologies
dclares auprs dun chantillon reprsentatif de la population. Les personnes sont,
interroges par ailleurs sur leurs caractristiques sociales, leur utilisation du systme
de soins et leurs comportements de sant.
Lenqute Handicap-Sant recueille des informations sur la morbidit du mme type
que lenqute ESPS. Son chantillon est de plus grande taille (environ 30 000
rpondants pour le volet mnages ordinaires collect en 2008) ; en outre, les
personnes vivant en institutions sont galement interroges (volet institutions en
2009). Cette enqute aborde un spectre de thmes trs large59, qui permettra une
analyse des ingalits de sant sous diffrents angles. Au niveau international,
Eurostat prpare un rglement europen en matire denqutes de sant, qui
contraindra les Etats membres raliser tous les cinq ans une enqute comportant
un questionnement commun (EHIS, European Health Interview Survey ). Le
questionnaire de lenqute Handicap-Sant et celui des enqutes Sant venir
tiennent compte, pour les questions concernes, des formulations recommandes
par Eurostat.
Il faut souligner que certains territoires ne sont pas couverts par l'ensemble des
sources : c'est notamment le cas des Dpartements d'Outre-mer.
4.1.3 - Handicap
Les sources d'informations sont peu frquentes sur ces populations difficiles
enquter. La prcdente enqute Handicap stait droule successivement en
institutions (1998) et en mnages ordinaires (1999). Suivant les recommandations du
Cnis, l'Insee et la Drees ont ralis pour la premire fois en 2008-2009 une enqute
Handicap couple une enqute Sant, auprs des mnages dune part et des
institutions accueillant ces personnes dautre part. Elle est complte par une
enqute auprs des Aidants informels .

58

Menvielle G, Chastang JF, Luce D, Leclerc A, Groupe EDISC. volution temporelle des ingalits sociales de
mortalit en France entre 1968 et 1996 - tude en fonction du niveau d'tudes par cause de dcs. Revue
dEpidmiologie et de Sant Publique. 2007; 55(2): 97-105.
59
Description du mnage de la personne interroge ; Sant (mini-module europen, maladies, recours aux soins,
prvention) ; Dficiences ; Aides techniques ; Limitations fonctionnelles ; Restrictions d'activit ; Environnement
familial et aide ; Amnagements du logement ; Accessibilit ; Scolarit ; Emploi ; Revenus-allocations ; Loisirs ;
Discrimination.

50

Elle permettra de mesurer la prvalence des diffrents handicaps et dficiences dans


la population, leur prise en charge et les aides dont elles bnficient, ltat de sant
des personnes handicapes, mais aussi leurs insertions sociale, scolaire et
professionnelle.
4.1.4 - Accs aux soins
LEnqute Soins et protection sociale permet une analyse dtaille des dterminants
individuels de la sant et des recours aux soins. La taille de l'chantillon ne permet
cependant pas une analyse lchelle infranationale.
LEnqute dcennale sant fournit des informations sur la consommation de soins,
en lien avec la morbidit dclare et des donnes socio-conomiques riches.
Les donnes de l'assurance-maladie ne comportent pratiquement aucun lment sur
les dterminants de la sant et du recours soins. En outre leur utilisation est peu
rpandue. Les donnes issues des enqutes en population gnrale, sont parfois
apparies avec les donnes de remboursement de l'assurance-maladie.
4.1.5 - Enqutes thmatiques
Outre les dispositifs statistiques permanents, un certain nombre denqutes, menes
sur des thmes scientifiques sans rapport initial avec les ingalits de sant,
fournissent des informations trs riches sur les ingalits sociales de sant. On peut
ainsi citer, les cohortes Prime, Suvimax, lEnqute nationale nutrition sant (ENNS),
les registres Monica, Francim. Dans ces enqutes et registres, des informations
sociales minimales avaient t recueillies ou ajoutes pour un sous-chantillon des
personnes incluses.
4.1.6 - Les limites
La sant dans le systme statistique
Les ingalits sociales ne sont pas une priorit dans le domaine de la sant, mais la
sant napparat pas non plus prioritaire lorsquon aborde les ingalits sociales. Les
suites donnes au rapport du groupe de travail Niveaux de vie et ingalits
sociales prsid par le Pr. Freyssinet60, pour le Conseil national de linformation
statistique sont dignes dintrt.
Dans ce rapport, le groupe de travail recommandait, pour suivre lvolution des
ingalits sociales, cinquante indicateurs de base, dclins ensuite par catgorie
socioprofessionnelle, ge et sexe. Sur cinquante indicateurs, seuls deux de ces
indicateurs, deux seulement taient consacrs la sant ; un troisime, le handicap,
tait recommand, mais curieusement napparaissait pas dans les indicateurs de
sant.
Il est intressant de noter que deux ans aprs la remise de ce rapport aucun des
indicateurs sur les ingalits sociales recommands par le groupe de travail ne figure
sur le site de lInsee. Certes, la mortalit prmature, et l'esprance de vie sont
disponibles, mais pas par PCS. Seul lindicateur de dficiences est prsent par
PCS.

60

Freyssinet J. Rapport dun groupe de travail du Conseil national de linformation statistique (Cnis). Niveaux de
vie et ingalits sociales. Mars 2007.

51

Nous ne pouvons que souscrire la proposition 47 de ce groupe de travail :


Dans le domaine de la sant, le groupe demande ce que soit expertise la mise
en place de trois types dindicateurs, lun sur les malades selon les pathologies, le
deuxime sur les aspects financiers de la prise en charge au niveau des
remboursements, le dernier sur le recours aux soins (ingalits et renoncement). Par
ailleurs, en plus du dispositif existant dj, le groupe appuie la mise en place de
manire rgulire denqutes dtailles dans le domaine de la sant, comme dans le
domaine du handicap. Ces enqutes doivent permettre de mesurer ltat de sant
dans son acception la plus large, en tant que rsultante dun tat physique, mental et
social. .
Cette absence de lien entre donnes sociales et sant, se traduit dans les enqutes
conomiques et sociales, conduites par l'Insee, dans lesquelles font dfaut les
mesures de la sant ; l'enqute emploi est un exemple de ces enqutes qui
pourraient comporter des lments sur la sant.
La mortalit
En pratique, le codage de la PCS sur les certificats de dcs n'est utilisable que pour
les sujets entre 25 et 60 ans. Mais mme pour cette classe d'ge restreinte, les
donnes doivent tre analyses avec beaucoup de prudence du fait d'imprcisions
dans les dclarations. En raison de l'importance potentielle de cette source
d'information, le CpiDc a propos d'introduire un module simple dans le certificat de
dcs permettant de collecter une information plus prcise sur la PCS (avec en
particulier, dans le cas d'un sujet retrait ou inactif, la collecte de son ancienne
profession). Notons l'exception des dcs d'enfants avant 28 jours qui disposent d'un
certificat de dcs spcifique avec un recueil d'informations plus prcis sur la
profession du pre et de la mre de l'enfant.
L'accs aux donnes de lEchantillon permanent de lInsee est bloqu depuis 2006
pour des raisons juridiques internes l'Insee et relatives l'accs des donnes
individuelles.
La morbidit
En matire de morbidit, le systme franais sest enrichi considrablement ces
dernires annes, notamment suite la loi du 1er juillet 1998. Mais les informations
sur les ingalits sociales de sant restent assez pauvres. Les priorits de lInVS
apparaissent tre pour le moment plus l'tude de la prvalence et de l'incidence
moyenne des maladies que les ingalits sociales de sant. Le systme de veille
sanitaire rpond des logiques dalerte et durgence, portant sur des interventions
rponse rapide. Pour remplir cette fonction dalerte et dexpertise, le systme est trs
centralis, avec des relais rgionaux dont la fonction principale est de dtecter et de
relayer au niveau national des signaux dalerte. Ce systme centralis est donc peu
adapt au caractre nettement territorial des diagnostics et des interventions en
matire dingalits sociales de sant.
Les registres de pathologies sont une source majeure de donnes sur la morbidit
en population gnrale. Mais les donnes sur le contexte social y sont absentes sauf
par le biais enqutes spcifiques. Dune faon gnrale, les donnes sociales et
conomiques sont souvent absentes des tudes pidmiologiques, privant ainsi
chercheurs et dcideurs, de donnes sur nombre de pathologies, en particulier celles
qui sont peu ltales, mais sources dincapacit par exemple.
52

Sant Travail
Le champ de la sant au travail sest peu mobilis autour de cette question.
Peu de donnes sur les ingalits sociales de sant sont issues du champ sant
travail. Sa contribution est pourtant essentielle, mais peut-tre parce quelle est trop
vidente, peu danalyses lui sont consacres.

Dune faon plus gnrale, si les expositions aux facteurs de risques professionnels
pour la sant sont relativement bien documents par de grandes enqutes en
population gnrale comme SUMER, le dispositif statistique peine tablir, sur
lensemble de la population et de faon systmatique, les effets de ces expositions
sur la sant. Ils sont en effet souvent longs se matrialiser et ncessitent des
dispositifs dobservation complexes (cohortes). On dispose actuellement
essentiellement de travaux sur des pathologies ou des populations particulires.
Lexploitation de lEnqute sant et itinraire professionnel ralise par la Drees et la
Dares (deux vagues, en 2006 et en 2010) permettra de combler en partie le dficit
danalyse des ingalits de sant lies au travail.
Les donnes du systme de soins et de protection sociale
Elles pourraient constituer une source majeure dinformation sur laccs aux soins et
leur utilisation. Pourtant, dans les statistiques de routine (assurance-maladie, PMSI,
Sniram) les donnes sociales ne figurent pas. Les statistiques sanitaires disponibles
ne permettent pas de prciser les surcots lis aux caractristiques sociales des
populations. Elles ne relvent les populations en situation prcaire que par les aides
qu'elles reoivent (CMU, RMI, Aide mdicale dEtat...) Dautres critres de prcarit,
qui augmentent les besoins (environnement social, soutien social, immigrants,
trangers...) ne sont pas non plus relevs.
Question des discriminations
Cette question porte sur lensemble des discriminations, lies la hirarchie sociale,
mais peu explores quant leur effet indpendant du niveau social, quil sagisse de
couleur de peau, de patronyme, de quartier de rsidence, de religion, de couverture
sociale). Il sagit non seulement de testing, mais aussi dtudes statistiques en
termes de facteurs de risque.

4.2 - Les indicateurs


4.2.1 Indicateurs de sant : des prcautions dans le domaine des ingalits sociales
de sant
Les difficults pour obtenir des donnes sur la morbidit et les incapacits et
handicaps valorisent les donnes sur la mortalit et la sant perue, lune obtenue
en routine, lautre facilement recueillie dans les enqutes. Il importe de souligner les
limites de chacun de ces indicateurs.

53

Indicateurs drivs de la mortalit


Les indicateurs bass sur la mortalit, mortalit prmature par CSP, esprance de
vie par CSP, esprance de vie sans incapacit61, sont indispensables recueillir.
Il convient nanmoins de noter les difficults lies la temporalit et la faible
sensibilit au changement de ces indicateurs de mortalit. Autant leur caractre
intgrateur des lments du cours de la vie les rend aptes faire la synthse dun
programme de sant destin la rduire, autant leur sensibilit au changement doit
tre considre comme limite. Ainsi cet indicateur, mme sil est sans doute utile de
le publier chaque anne, ne saurait reflter avant quelques annes une volution
favorable ou dfavorable du fait de politiques publiques.
Intrt des indicateurs intermdiaires
Cette remarque souligne lintrt de suivre des indicateurs intermdiaires. Ceux-ci
permettront de tmoigner du succs dune intervention en quelques mois ou annes,
mme si les effets sanitaires et la mortalit ne se feront sentir que quelques dizaines
dannes plus tard.
On peut prendre pour exemple le dveloppement de lallaitement maternel. On sait
quil est protecteur sur ltat de sant des adultes mais les effets sur la mortalit, sils
sont dcelables, ne se feront sentir quaprs quarante ou cinquante ans. En
revanche, le rsultat intermdiaire est dans ce cas rapide suivre, bas sur
lvolution de lallaitement naturel dans la population. Lexemple de lobsit infantile
illustre galement la possibilit de concilier une efficacit long terme et le suivi des
interventions par des indicateurs intermdiaires (index pondral).
Limites de la sant perue
Des travaux mens en France et aux Etats-Unis ont montr que le lien avec la sant
objective variait avec le niveau social. Une mme pathologie dgrade plus la
sant perue des catgories favorises que celle des autres. Ces mmes travaux ont
montr que ces liens varient selon les pays, ce qui rend complexe linterprtation des
comparaisons internationales.62. Le risque soulign par ces travaux est donc que
lutilisation de la sant perue masque les ingalits sociales de sant. Une
illustration en est donne dans les comparaisons internationales publies ces
dernires annes. La France se situe un niveau lev dingalits sociales de
sant si la mortalit est lindicateur utilis. En revanche, si la sant perue est
lindicateur de choix, alors les ingalits apparaissent peu marques dans notre
pays63.

61

Ce dernier indicateur ncessite, au-del de la mortalit, des donnes sur lincapacit en population. Il peut tre
produit rgulirement, en pratique, laide notamment des donnes du panel communautaire sur les revenus et
les conditions de vie des mnages ( Survey of income and living conditions , SILC), dont les donnes
franaises sont collectes par lInsee.
62
Delpierre C, Lauwers-Cances V, Datta GD, Lang T, Berkman L. Using self-rated health for analysing social
inequalities in health: a risk for underestimating the gap between socioeconomic groups? Journal of Epidemiology
and Community Health 2009; 63(6): 426-32.
Delpierre C, Lauwers-Cances V, Datta GD, Berkman L, Lang T. Do cardiovascular risk factors impact self-rated
health equally across social position? American Journal of Public Health 2009l; 99(7): 1278-84.
63
Certaines enqutes proposent de remdier ces difficults en faisant valuer aux enquts des cas-types ou
vignettes afin de reconstituer leurs chelles de jugement et corriger, le cas chant, leurs dclarations : voir
par exemple Les comparaisons internationales d'tat de sant subjectif sont-elles pertinentes ? Une valuation
par la mthode des vignettes-talons Lardjane S., Dourgnon P., Economie et Statistique, n 403-404, 2007 /12,
165-177.

54

4.2.2 Indicateurs de niveau socio-conomique


Indicateurs individuels de niveau socio-conomique
Etablir lexistence et suivre lvolution dingalits sociales de sant, suppose de
suivre les indicateurs de sant mais aussi leurs dterminants socio-conomiques.
La littrature internationale, montre que labord des ingalits sociales ne peut se
concevoir que comme multidimensionnel. Ce constat est galement celui du groupe
de travail sur les ingalits sociales du Conseil national de linformation statistique
(Cnis). Ce rapport distingue trois grands aspects des ingalits sociales : un axe
montaire faisant rfrence aux revenus et au patrimoine des individus, un axe
conditions de vie incluant lhabitat, les transports, la zone de rsidence et laccs
lducation et un axe travail et emploi.
Dans le domaine de la sant, les mesures traditionnellement dveloppes par les
chercheurs sont concordantes avec ces analyses. Les travaux sur les ingalits
sociales de sant utilisent trois types dindicateurs, explorant les revenus, le niveau
dtudes et le travail. Les chercheurs ont souvent utilis le revenu du travail dans
leurs analyses pour des raisons pragmatiques daccessibilit. Les travaux liant tat
de sant et patrimoine sont beaucoup plus rares.
Parmi les conditions de vie, cest le niveau dtude qui est le plus souvent pris en
compte. Sa disponibilit, son accessibilit et la possibilit de comparaisons
internationales sont des atouts prcieux. Une limite de cet indicateur est lvolution
dans le temps de la signification des diplmes. Etre diplm du baccalaurat na pas
la mme signification en 2009 que dans les annes 50.
La troisime rfrence partir de laquelle des tudes ont t menes concerne le
domaine du travail et de lemploi. Outre les effets propres du chmage, la position
sociale a t traditionnellement analyse en utilisant la nomenclature de lInsee sur
les professions et les catgories socioprofessionnelles (PCS). On sait qu lheure
actuelle le dbat sur lvolution de cette nomenclature nest pas encore totalement
tranch. En effet, lvaluation de la catgorie sociale et demploi ncessite une
harmonisation europenne. Ces volutions amneront sans doute rediscuter
lutilisation des PCS dans lavenir et devraient idalement permettre une
correspondance entre la nomenclature franaise et les nomenclatures internationales
(notamment avec la classification de Goldthorpe).
Indicateurs agrgs de niveau socio-conomique
En labsence de donnes individuelles, des donnes agrges au niveau
gographique peuvent tre prcieuses dans un objectif de surveillance et de
recherche. Ces donnes gographiques sont dautant plus pertinentes quelles
rencontrent la demande politique dinformations fines au niveau gographique sur les
liens entre tat de sant et environnement socioconomique, ceci dans le but de
dvelopper des interventions et des politiques territoriales.
Les relations entre ingalits sociales et territoires sont multiples. Une variabilit
importante de la rpartition des catgories sociales au sein dun territoire est
constate quel que soit le niveau territorial considr, rgional, dpartemental et
dans une certaine mesure communal.

55

Limplantation diffrentielle des populations selon leur catgorie sociale rsulte de


processus complexes et imbriqus, de choix individuels ou de choix politiques qui ont
contribu au cours des dernires dcennies une partition marque des territoires.
Elle dpend des politiques durbanisation et damnagement, quelles soient
territoriales ou supra territoriales.
Elle dpend aussi naturellement des capacits individuelles conomiques,
notamment pour laccessibilit au logement. Il en rsulte une double sgrgation
spatiale, compositionnelle et contextuelle des populations dans les territoires et une
double ingalit sociale de sant.
Ds lors, la caractrisation et la typologie des quartiers en fonction de leur
organisation et de leur amnagement deviennent un enjeu primordial pour identifier
dune part (surveillance) et comprendre dautre part (recherche), les ingalits
sociales de sant au niveau des territoires et leurs dterminants. Les systmes
dinformation gographiques sont des outils susceptibles de contribuer cette
connaissance.
Lexistence dune relle demande ncessite de rflchir au dveloppement
dindicateurs gographiques permettant de caractriser les territoires. Les premiers
travaux ont t mens en Grande-Bretagne dans les annes 70, avec en particulier
le dveloppement des indicateurs de Carstairs et de Townsend. Ces indicateurs sont
bass sur la proportion de chmeurs et douvriers dans la zone gographique ou
encore le pourcentage dhabitants possdant une voiture.
En France, il n'existe pas de consensus sur de tels indicateurs. Depuis quelques
annes, la ncessit de disposer dindicateurs territoriaux a amen plusieurs quipes
franaises travailler sur des indicateurs synthtiques dvelopps au niveau de lIris
(Ilots regroups pour linformation statistique) qui, schmatiquement, comprennent
lensemble des communes infrieures 5000 habitants et permettent de dcouper
en zones fines la totalit des communes au-del de 10 000 habitants et la plupart de
celles entre 5 et 10 000.
La logique de dveloppement de ces travaux est aujourdhui essentiellement
statistique, valide par rapport aux prdictions que ces indicateurs permettent sur la
mortalit et dautres indicateurs de sant. Les difficults souleves sont dobtenir des
indicateurs valides sur lensemble du territoire. Par exemple, la possession dune
voiture na pas la mme signification au centre de Paris et en zone rurale. Ces
indicateurs gographiques devraient en outre pouvoir permettre des comparaisons
europennes. Lutilisation dindicateurs synthtiques pose la question de reprer les
mcanismes luvre.
Ces indicateurs gographiques ont donc essentiellement une fonction de
surveillance et dalerte, premier pas vers la mise en place dinterventions publiques
bases sur les mcanismes.
Il semble indispensable quils aient une signification pour les habitants et quils
entrent dans le choix des indicateurs de dveloppement durable.
Cest dire quune coordination reste faire entre dune part les travaux des quipes
de recherche, pas toujours connectes aux travaux europens, et dautre part les
rflexions menes dans le cadre de lamnagement du territoire (DIACT notamment,
mais aussi la DIV) ou encore entre les citoyens et les lus (dans le cadre des
initiatives Agenda 21 par exemple).

56

Si lon disposait de tels indicateurs gographiques, le gocodage des bases de


donnes administratives serait alors un lment prcieux pour rpondre aux
questions daccs primaire et secondaire aux soins.
Indicateurs : entre besoins territoriaux spcifiques et comparabilit
internationale.
On voit ainsi apparatre un double besoin, celui dindicateurs ayant une signification
localement, avec des spcificits territoriales et permettant galement des
comparaisons nationales, voire europennes. Le groupe de travail du Cnis a propos
de mettre au point des indicateurs comparables nationalement et de mettre en ligne
des donnes primaires, disponibles pour les collectivits territoriales. Cet accs aux
donnes primaires saccompagne de notices dinformation sur la production et
lorigine de ces donnes, ainsi que dune aide en ligne pour en faciliter lanalyse.

57

5 - Interventions et politiques publiques pour rduire les ingalits


sociales de sant
Comme cela a t not, les ingalits sociales de sant sont prsentes dans de
nombreux pays. Une partie dentre eux a fait le choix de les rduire. Il sagit dun
choix politique impliquant une action durable et constante dont lensemble des
rapports et bilans dexpriences trangres souligne lampleur.
Les interventions politiques articuler font coexister mesures de court terme, effet
rapide, valuables sur quelques annes et mesures de long terme, de lordre dune
ou plusieurs dcennies.

5.1 - Bilan de lexprience franaise


Lexprience franaise est marque par labsence de politique explicite sur les
ingalits sociales de sant, bien que plusieurs dispositifs de nos institutions
sociales, parfois exemplaires, aient probablement eu pour consquence de les
limiter. Les initiatives, nombreuses, qui se sont donn cet objectif, se sont focalises
sur les populations exclues et vulnrables, souvent sur laccs aux soins et souffrent
dun manque dvaluation.

5.1.1 - Des politiques publiques contributives la rduction des ingalits sociales


de sant sans y tre explicitement lies
Plusieurs politiques publiques ont eu pour effet probable la rduction des ingalits
sociales de sant, mais elles nont pas t identifies comme telles et navaient pas
cet objectif explicite64.
Assurance maladie
Depuis la deuxime guerre mondiale, l'ide que le systme de sant devrait tre
accessible tous, avec un remboursement de dpenses par un systme national
dassurance maladie a t largement accepte et le dbat s'est focalis sur le niveau
de remboursement. En 1945, lors de la gnralisation de ce systme de protection
sociale, lobjectif tait de rduire les incertitudes de l'existence et d'assurer la scurit
et la protection des travailleurs et de leurs familles contre les risques qui pourraient
rduire ou supprimer leur capacit assurer leur survie. L'accs aux soins, la
prvention et la rduction des accidents du travail faisaient partie de cet objectif.
Mais le contraste entre ces principes gnraux et la ralit de l'accs aux soins, na
pas t explor. Ce systme dAssurance maladie a pourtant sans doute fortement
contribu limiter les ingalits.
Mdecine du travail
La mdecine du travail est le deuxime exemple d'institution dont le but explicite
n'est certainement pas de rduire les ingalits sociales de sant, mais dont le rle a
t et est encore important dans cet objectif de sant publique.
Selon les ordonnances de 1946, la mdecine du travail est exclusivement prventive
64

Lang T, Fassin D, Grandjean H, Kaminski M, Leclerc A. National experiences: France In National experiences :
France. in Reducing Inequalities in health : A European perspective. Mackenbach JP, Bakker M Eds. Routledge
Publishers, Londres, 2002.

58

et vise une approche nouvelle de la sant, notamment par des interventions sur les
conditions de travail. Dans la mesure o de trs nombreux risques sont plus
frquents chez les travailleurs manuels que dans les autres catgories sociales65,
une hypothse raisonnable est qu'en l'absence de cette organisation, les ingalits
sociales de sant auraient pu tre plus importantes.
Les politiques publiques en faveur de l'enfance
Les politiques publiques de la protection de l'enfance bnficient de leur anciennet
et d'une image favorable : la protection maternelle et infantile (PMI) a t cre en
1945 pour tous les enfants de moins de 6 ans et le premier Plan de prinatalit ainsi
que les examens de sant priodiques ont t instaurs en 1970. Le Haut comit de
la sant publique concluait en 1997 dans son rapport La sant en France : La
bonne couverture du territoire en service de PMI, la qualit des services, la
dynamique donne la prise en charge de la mre et du nouveau-n par le
programme de prinatalit,..., expliquent les progrs accomplis dans le domaine de
la prinatalit . Le Conseil de l'emploi, des revenus et de la cohsion sociale (Cerc)
souligne le rle de la PMI dans la rduction des ingalits66. Toutefois, ds 2003,
l'Observatoire de l'action sociale dcentralise (Odas) signalait la faiblesse
spcifique des dmarches de prvention67.
Toutes les politiques qui ont favoris laccs lducation, les politiques locales et
territoriales damlioration de lhabitat (suppression des bidonvilles dans les annes
60, par exemple) ont amlior les conditions de vie des populations les plus
dfavorises, avec un impact probable sur leur tat de sant, quil est difficile de
mesurer.
5.1.2 - Des expriences spcifiques
Un ensemble trs vivant dexpriences rgionales, territoriales et locales chappe
tout bilan pour au moins deux raisons. Leur existence et leur contenu sont mconnus
en labsence dune culture de lcriture et dune culture de lvaluation.
Nous prendrons quelques exemples de ces
malheureusement difficile de tirer un enseignement.

expriences,

dont

il

sera

De multiples expriences locales et rgionales


De nombreux dispositifs locaux68 de sant ont rcemment vu le jour. Leur objectif est
dimpulser une politique de sant publique et daccs aux soins partir des besoins
identifis de la population situe sur un territoire donn, le plus souvent ville ou
quartier.

65

Par exemple on estime que 5 % des cancers sont d'origine professionnelle ; avec la mme mthode de calcul
ce pourcentage est estim 20 % chez les travailleurs manuels. Haut comit de la sant publique. La sant en
France 1994-98. Paris, La Documentation franaise.
66
Les enfants pauvres en France. Rapport n4, 2004.
67
La dcentralisation de l'action sociale. Bilan et Perspectives. Rapport fvrier 2003.
68

De nombreux dispositifs, rpartis sur le territoire national existent tels que les Ateliers sant villes, les Villes
sant OMS, les Agendas 21 locaux, dautres dispositifs ad hoc sont mis en place spcifiquement dans les
rgions, ainsi en Ile-de-France, le projet Antessys de lUrcam qui concernent quatre territoires, les projets
mdicaux de territoires.

59

Si les aspects de cohsion sociale et de solidarit y sont frquemment voqus,


ceux des ingalits de sant ne le sont pas de faon explicite. Lidentification de ces
besoins est ralise partir dun diagnostic de sant partag par les diffrents
acteurs territoriaux. Ces diagnostics sont toujours difficiles raliser en raison de la
dispersion et du manque des donnes sanitaires disponibles un niveau
gographique fin. Ils sont trs htrognes en qualit et les collectivits territoriales
qui les ralisent trs demandeuses daide mthodologique. Malgr tout, ces
diagnostics aboutissent le plus souvent lidentification des ingalits territoriales de
sant. Loriginalit de ces dispositifs, est quils sinscrivent dans des politiques de
territoires ports par des communes et des Etablissements publics de coopration
intercommunale (EPCI)69 qui nont que peu de comptences en sant70. Ils
apprhendent la sant de faon transversale et articule, idalement avec les autres
politiques damnagement du territoire. Ces dispositifs, parce quils peuvent mettre
en lumire les aspects contextuels des ingalits sociales de sant et donc terme
proposer des actions visant leurs rduction tant par des politiques damnagement
que par des politiques de prvention et dactions de sant publique, sont
particulirement intressants. Issus dune politique contractuelle entre lEtat et la
rgion, les Ateliers sant ville, volets sant adosss au CUCS (Contrat urbain de
cohsion sociale), mis en place dans le cadre de la politique de la ville, constituent
lessentiel des dispositifs urbains71 (voir infra). Ils offrent un outil aux collectivits
territoriales, aux lus et aux usagers permettant de sapproprier des thmatiques de
sant. Dautres dispositifs existent comme le rseau des Villes-sant OMS (67 villes
et deux communauts dagglomration en France). Les villes peuvent adhrer
volontairement leur charte qui se fonde sur une apprhension positive et trs large
de la sant. Dautres dispositifs globaux tels que les Agendas 21 locaux intgrent les
politiques de sant dans une logique de territoires.
Dans les zones rurales que les ingalits sociales de sant npargnent pas, il
nexiste que peu de dispositifs similaires72. Pour intressants quils soient, ces
dispositifs urbains et moins souvent ruraux, trs htrognes dans leurs diagnostics
et mises en uvre, sont fragiles de par leurs financements73 et leurs impacts sont
peu ou pas valus. Pour peu quils soient soutenus, ils pourraient constituer des
relais territoriaux intressants des politiques de sant publique et contribuer la
rduction des ingalits sociales de sant, notamment dans le cadre de la mise en
place des Agences rgionales de sant (ARS).
De trs nombreuses initiatives, le plus souvent associatives, tmoignent dune
mobilisation active et innovante.

69

Etablissement public de coopration intercommunale, telles que les Communauts de communes ou


Communauts dagglomrations.
70
Par exemple les comptences dhygine publique des communes ou la loi dorientation pour lamnagement
durable du territoire du 25 juin 1999 garantissant lgalit des chances entre citoyens notamment dans le
domaine de la sant
71
Rsultats de lenqute Kynos sur les Ateliers sant ville au 31 dcembre 2008, Acs (Agence nationale pour la
cohsion sociale et lgalit des chances) juin 2009.
72
En zone rurale, des projets territoriaux de dveloppement sanitaire et social soutenus par le comit
interministriel pour lamnagement et le dveloppement des territoires
73
Selon ltude Kynos publie sur le site de lAcs en juin 2009, les plus de 230 Ateliers sant ville prsents sur
le territoire national disposent de financement moyens de 62 000 euros par ASV, un quart dentre eux en Ile-deFrance. Trois principales sources les financent : lAcs (Agence nationale de lgalit des chances et de la
cohsion sociale) 45 %, 35 % villes ou EPCI et 10% les GRSP faisant le lien avec les politiques de sant
publique et des priorits mises en uvre dans le cadre du PRSP.

60

Dans un rcent colloque organis par lInpes74, ont t rapportes des interventions
pour faciliter laccs aux soins des migrants, ou augmenter le dpistage du cancer du
sein, avec des quipes formes et des visiteurs de sant publique, des ateliers sant
pour les communauts gitanes, des dmarches communautaires visant les
ressources individuelles, lenvironnement social et politique local Ces multiples
expriences locales et territoriales tmoignent de la vitalit et de linventivit des
acteurs, mais elles restent mal connues et peu values75, ce qui limite
considrablement lapport dexprience pour les autres quipes dsireuses de
dbuter des programmes similaires. On peut noter en outre que ces expriences
portent principalement sur les populations prcaires et lamlioration de laccs aux
soins.
Les Ateliers sant ville
Il existe en France environ 300 Ateliers sant ville. Ce dispositif parat
intressant, en ce sens qu'il introduit une rflexion sur les problmes de la
sant dans le cadre de la politique gnrale de la ville et tmoigne
incontestablement d'une implication des lus autour de la sant. Il permet un
dbat sur le lien entre les donnes statistiques sanitaires et ce qu'expriment
les personnes impliques. Parmi les problmatiques de sant qui ressortent
des premiers Ateliers sant ville, on peut retenir la notion d'accs aux soins li
lenclavement des quartiers, les souffrances psychiques des jeunes et enfin
la prvention.
Il y a un risque de ne pas considrer l'intrt d'un tel dispositif faute de
donnes statistiques permettant de l'valuer.

5.2 - Les expriences trangres


Le retard franais en matire de rduction des ingalits sociales de sant fait du
bilan des expriences trangres un exercice particulirement pertinent. Cest aussi
un exercice difficile lorsquil sagit de faire la preuve de lefficacit dinterventions ou
de politiques publiques de rduction de ces ingalits.
Du point de vue dune sant publique fonde sur les preuves , le bilan souffre
dabsence de registres dessais, comme en mdecine clinique, dune multiplicit
dapproches et surtout des dlais considrables entre les interventions et leur
efficacit sur la sant. Les valuations de type pidmiologique ne portent que sur
des dures limites de quelques annes. Cest lefficacit long terme des politiques
publiques quil sagit dinterroger. Outre la raret de telles valuations, force est de
reconnatre que la mise en place de telles politiques de rduction des ingalits
sociales de sant volue au fil des orientations gouvernementales et des lections
successives76.
En rsum, la richesse des expriences menes ou en cours dans le monde
contraste avec le manque doutils pour valuer lefficacit et donc la force des
recommandations.

74

Paris, Mars 2008.


Expriences rapportes dans : La Sant de lHomme. 2008, No 397.
76
Cf. audition de G Costa propos des initiatives en Italie.
75

61

Nous proposerons donc un bilan de synthse gnral sur les expriences menes
en Europe, puis nous prsenterons, sans volont dtre exhaustif, des approches
originales dveloppes dans quelques pays qui ont le plus avanc dans ce domaine,
la Grande-Bretagne, les Pays-Bas, la Sude et la Norvge.

5.2.1 - Le rapport de la Commission sur les dterminants sociaux de la sant


A lautomne 2008, le rapport Closing the gap in a generation, health equity through
action on the social determinants of health qui prsente le travail collectif de la
Commission des dterminants sociaux de la sant lOMS, prside par Michael
Marmot77, est pass relativement inaperu en France. La Commission appelle,
sources scientifiques lappui, combler en une gnration le foss existant entre
les diffrents chelons de la socit, en agissant partout dans le monde sur les
dterminants sociaux de la sant. Le peu dcho de ce document en France peut
tenir ce que la commission ne comportait, parmi ses 19 membres, aucun Franais.
Cela nest probablement pas un hasard, mais plutt le reflet de faiblesses de
comptences mobilisables dans notre pays en sant publique linterface des
domaines scientifique et politique.
Le rapport relve quelques caractristiques communes aux pays qui ont obtenu un
niveau de sant lev compte tenu de leurs revenus :
- engagement historique sur la sant comme un objectif social important ;
- orientation vers le bien-tre et la scurit sociale dans le dveloppement ;
- participation des communauts aux processus de dcision concernant la
sant ;
- couverture universelle des soins de sant pour tous les groupes sociaux ;
- approche intersectorielle en faveur de la sant.
Le contenu du rapport de lOMS fait le lien entre production scientifique et
recommandations politiques, en se basant sur lexprience acquise dans quelques
pays que lon peut considrer comme lavant-garde dans ce domaine.
Trois principes daction structurent les recommandations du rapport de lOMS :
- amliorer les conditions de vie quotidiennes, cest--dire les circonstances
dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et
vieillissent ;
- lutter contre les ingalits dans la rpartition du pouvoir, de largent et des
ressources, cest--dire les facteurs structurels dont dpendent les conditions
de vie quotidiennes ;
- mesurer lampleur du problme, valuer lefficacit de laction, tendre la base
de connaissances, se doter dun personnel form laction sur les
dterminants sociaux de la sant et sensibiliser lopinion ces questions.
Limpact dinvestissements concernant les enfants ds le dbut de la vie est un point
essentiel, car cest cet ge que se jouent laccs lducation, la qualification et
la sant plus tard dans la vie. Le rle de laccs lemploi et des conditions de
travail, ainsi que celui du logement et des transports sont souligns.

77

Closing the gap in one generation. Commission on Social Determinants of Health. WHO, Geneva, 2008. p33.

62

En accord avec les tudes qui ont montr le rle protecteur des rseaux sociaux, du
soutien social, et du contrle sur sa vie, les citoyens sont encourags participer
activement aux dcisions concernant la sant. La question des changements de
comportements, alimentaires ou autres, ne se rduit pas une approche individuelle
et lducation la sant. Le cot des aliments, le rle de lindustrie et de la
distribution, la restauration collective, la publicit, les mesures lgislatives, tous ces
aspects ont leur place. Le rapport insiste donc sur la question cl de lapproche
intersectorielle de la lutte contre les ingalits de sant.
Une des recommandations est trs prcise : faire de la sant et de lquit en sant
des proccupations de lensemble du gouvernement, en incluant lquit en sant
dans ses critres de performance.
Le rapport rappelle limportance des systmes dobservation de lquit en sant et
des dterminants sociaux de la sant, aux niveaux local, national et international. Il
insiste galement sur le rle de la recherche et sur la formation des acteurs sociaux,
des politiques, des dcideurs, des financeurs et des professionnels de la sant. Il
met sur un pied dgalit, parmi les acteurs, les institutions de recherche, la socit
civile, le secteur priv, les organismes multilatraux, dont lOMS, et les
gouvernements nationaux et locaux.
Les mdecins et les autres professionnels de sant sont aussi des leaders dopinion,
qui influencent les conceptions et les reprsentations de la sant. Cela est une
raison supplmentaire pour accorder de limportance la formation des
professionnels de sant sur le rle des dterminants sociaux. Leur engagement est
en effet ncessaire pour que la sant soit considre comme relevant moins
exclusivement de la biologie et de la mdecine.
5.2.2 - Bilan gnral des expriences en Europe
Lexprience europenne se caractrise avant tout par sa richesse, mais aussi par
sa diversit. Les options nationales adoptes se distinguent par les populations
vises, les dterminants de la sant concerns, les cibles et objectifs annoncs et
enfin lorganisation des responsabilits dans les programmes mis en uvre 78,79,80.
Trois grandes options distinguent les politiques selon les populations vers lesquelles
elles sont orientes prioritairement. Leffort principal porte souvent sur les
populations les plus dsavantages et marginales (comme au Danemark, en Italie,
aux Pays-Bas). Dautres pays mettent laccent sur la rduction des carts entre les
plus riches et les plus pauvres (Grande-Bretagne, Sude, Finlande). La Norvge est
ce jour le seul pays qui se fixe comme objectif de rduire le gradient social des
ingalits sociales de sant.

78

K Judge, S Platt, C Costongs, K Jurczak. Health inequalities: A challenge for Europe. UK Presidency of the EU,
2005.
79
Tackling health inequalities in Europe: An integrated Approcach. Eurothine. Final report. Dept Public Health.
Rotterdam. 2007.
80
Donnes prsentes par G Costa (mai 2008).

63

Une grande diversit est note sur les dterminants concerns. Parmi les documents
de politiques publiques de sant, peu sont consacrs des dterminants hors du
secteur de la sant (ducation, travail, emploi, environnement), sauf en GrandeBretagne et en Sude. Laccent est mis sur les comportements, comme aux PaysBas, ou sur un ensemble de dterminants sociaux et de comportements, comme en
Norvge. Certains pays se fixent des objectifs en termes de rsultats sanitaires, en
sus des dterminants (Finlande, Danemark). Les interventions dans l'enfance et
notamment sur les enfants de moins de cinq ans sont frquemment avances81.
Les approches par cibles et objectifs dessinent trois grands groupes de pays. Les
pays qui se fixent des objectifs spcifiques par pathologies sont rarement orients
vers la rduction des ingalits, la France en est un exemple. Un deuxime groupe,
pour rduire les ingalits sociales, cible les groupes marginaliss voire exclus
(Pays-Bas). Un dernier groupe privilgie des approches par zones dfavorises (GB,
Sude).
Les responsabilits de mise en place des politiques sont le plus souvent situes au
niveau rgional et local (Grande-Bretagne, Danemark, Sude, Pays-Bas, Italie,
Espagne). En complment, une responsabilit nationale spcifique existe en
Grande-Bretagne. Dans la plupart des pays existent des agences responsables du
suivi et de la diffusion des bonnes pratiques. Un processus de suivi des volutions
des politiques est organis en Sude, aux Pays-Bas, en Finlande et en GrandeBretagne.
Des exemples concrets de ces divers choix seront donns dans le chapitre suivant.

81

Closing the gap in one generation. Commission on Social Determinants of Health. WHO, Geneva, 2008. p 52-

64

5.2.3 Quelques exemples spcifiques en Europe

LUnion Europenne
LUnion Europenne sest engage dans la rduction des ingalits sociales
de sant.
Le programme de sant publique de lUE (2008 - 2013) met l'accent sur les
ingalits de sant et les dterminants sociaux de la sant. Il souligne
l'importance des dterminants de la sant lis au mode de vie ainsi que des
dterminants sociaux et environnementaux82.
La stratgie de Lisbonne (2000 - 2010), objectif politique global de l'UE, a
intgr les annes de vie en bonne sant comme l'un des 50 indicateurs
structurs cl de suivi de sa mise en uvre.
Le projet DETERMINE complte le travail de la commission sur les
dterminants sociaux de la sant (OMS, 2008). Cette initiative est un
consortium de l'UE pour l'action sur les dterminants sociaux conomiques de
la sant et a t financ dans le cadre du programme pour la sant publique.

La Norvge
Le rapport du ministre de la sant norvgien83
Introduction du rapport
Le gouvernement croit que le travail ncessaire en sant publique doit tre
bas sur le fait que la socit assume une plus grande responsabilit vis--vis
de la sant de la population. Chaque personne est responsable de sa sant,
et il est important de respecter le droit des personnes contrler et maitriser
leur propre vie. Cependant la sphre de l'action individuelle est limite par des
facteurs qui chappent son contrle. Mme les choix de style de vie comme
le tabac, l'activit physique et la nutrition sont trs influencs par le contexte
socio-conomique, qui n'est pas choisi par l'individu. Aussi longtemps que des
ingalits de sant seront dues des ingalits dans la faon dont la socit
distribue les ressources, alors il est de la responsabilit de la communaut
dagir pour rendre la distribution plus juste.

82

Communication de la Commission des communauts europennes au parlement europen, au conseil, au


comit conomique et social europen et au comit des rgions. Solidarit en matire de sant : rduction des
ingalits de sant dans lUnion Europenne. (2009).
83
Norwegian Ministry of Health and Care Services. National strategy to reduce social inequalities in health.
Report No 20 (2006-2007) to the Storting. 9 fvrier 2007.

65

Le plan norvgien de rduction des ingalits sociales de sant est articul


autour de quatre priorits.
1) Rduire les ingalits sociales qui contribuent aux ingalits sociales de
sant.
Les circonstances sociales trs tt dans la vie et dans l'enfance constituent
une priode sensible de la vie. Les interventions pour atteindre un accs gal
l'ducation et au travail sont le meilleur investissement quune socit
puisse faire pour rduire les ingalits sociales de sant. En accord avec cette
analyse, des stratgies prsentes visent rduire les ingalits sociales de
revenus, de conditions de vie dans l'enfance et de travail. Parmi les
instruments des politiques publiques figure la fiscalit. Ce chapitre souligne
l'importance de la lgislation en matire de conditions de travail. Pour assurer
aux enfants des chances de dveloppement gales, le rle de l'cole
maternelle est soulign. Le rapport indique que des enfants qui ont accs
une bonne cole maternelle russissent mieux leurs tudes. Il souligne que
fournir de bonnes opportunits dans l'ducation et le travail peut aider
rduire les impacts ngatifs de mauvaises conditions de vie durant l'enfance.
Les investissements continus dans le systme des maternelles forment une
pierre angulaire du travail du gouvernement pour rduire les ingalits
sociales de sant.
2) La deuxime priorit est de rduire les ingalits sociales de sant dans le
domaine des comportements et de l'utilisation des services de sant.
L'analyse attire lattention sur la ncessit de prendre en compte les causes
sous-jacentes et structurelles des comportements, de faon encourager les
modes de vie plus sains. Les politiques publiques influenant les cots et la
disponibilit des produits ont un rle central. Le rapport insiste sur la ncessit
d'analyser de faon prcise dans quelle mesure le service de sant norvgien
a pour effet de rduire ou au contraire d'aggraver les ingalits sociales de
sant.
3) La troisime priorit concerne les actions cibles pour promouvoir
l'inclusion sociale.
L'analyse souligne la responsabilit qua la socit d'inclure des personnes qui
sont risque d'tre exclus de l'ducation, du travail et d'autres scnes
importantes de la vie publique. La stratgie consiste implmenter des
services et des dispositifs destins l'individu, en prenant en compte ses
besoins spcifiques. Il s'agit d'une approche oriente vers l'usager, mettant en
cause le travail, les coles, les services sociaux et sanitaires.
4) La quatrime priorit consiste dvelopper les connaissances et les
dispositifs intersectoriels. L'analyse est ici que les ingalits sociales de sant
sont trs lies aux ingalits sociales dans les autres domaines de la vie. Les
efforts doivent donc concerner l'ensemble des secteurs de la vie. Il importe
galement de suivre les progrs en matire de rduction des ingalits
sociales de sant. Il sagit dinclure des instruments politiques pour accrotre la
connaissance et sensibiliser l'ensemble des secteurs sociaux aux ingalits
sociales. L'valuation de l'impact des politiques sur la sant est annonce
comme un outil important permettant d'atteindre ces objectifs.
66

Les Pays-Bas
Aux Pays-Bas, une stratgie nationale pour aborder les ingalits de sant est
en cours
Les Pays-Bas se sont fixs depuis de nombreuses annes un objectif de
rduction des ingalits sociales de sant84. Concrtement l'objectif est de
rduire celles-ci de 25 % d'ici 2020.
Quatre stratgies nonces d'une manire gnrale puis traduites en vingt-six
recommandations spcifiques, auxquelles sont accoles des indicateurs de
russite, ont t proposes pour atteindre cet objectif :
- rduire les ingalits dans les domaines de l'ducation, du revenu et des
autres facteurs socio-conomiques ;
- rduire les effets ngatifs des problmes de sant sur le statut socioconomique ;
- rduire les effets ngatifs du statut socio-conomique sur les problmes de
sant ;
- amliorer l'accs et l'efficacit des services de sant dans les groupes
sociaux conomiquement dsavantags.
Aprs une premire phase de recherche, le gouvernement nerlandais a
dcid de financer des interventions sur la base des recommandations
proposes en 1994. Un programme d'une dure de six ans a t ainsi t
construit. Douze interventions ont t mises en place partir de 1997, la
plupart tant bases sur un protocole exprimental ou quasi exprimental
avec un groupe contrle. Leurs objectifs taient d'agir sur des facteurs
relativement explicites et faciles atteindre.
Des rsultats positifs ont t observs sur plus de la moiti de ces
interventions parmi lesquelles on peut noter : un programme intgr en
prvention du tabagisme chez les coliers ; un programme de brossage des
dents dans les coles primaires ; lamlioration des conditions de travail pour
les maons et les boueurs ; la formation de rseaux de soins locaux ;
l'ducation par les pairs des patients diabtiques d'origine turque et enfin
l'introduction de la pratique infirmire pour les patients asthmatiques et
souffrant de maladies pulmonaires actives chroniques.
Le bilan de ce programme est nuanc, avec des valuations positives mais
sur des thmes limits, parcellaires et sur des priodes relativement courtes. Il
faut noter galement de la part des chercheurs nerlandais, un appel une
contribution internationale sur un sujet aussi difficile que dvaluer les
meilleures stratgies de rduction des ingalits sociales de sant85.

84

In National experiences: France. In Reducing Inequalities in health: A European perspective. Mackenbach JP,
Bakker M Ed. Routledge Publishers, Londres, 2002.
85
NL Stronks K, Mackenbach JP. Evaluating the effects of policies and interventions to address inequalities in
health: lessons from a Dutch program. European Journal of Public Health 2006; 16: 34653.

67

LAngleterre
L'Angleterre se distingue par la mise en place de stratgies long terme86. Le
programme d'action pour aborder les ingalits de sant tablit un plan
intergouvernemental l'chelle nationale, men par douze dpartements du
gouvernement. La stratgie adopte ne consiste pas en une liste
d'interventions mais de domaines dans lesquels les autorits se proposent
d'agir.
Il est soulign que les donnes probantes sont issues d'interventions visant un
seul facteur de risque, mais que celles visant des dterminants plus
complexes sont rares.
Les plans ont ainsi impliqu l'ensemble des ministres anglais dans la
rduction des ingalits. Un ensemble d'objectifs, allant de mesures fiscales
l'emploi la rduction du tabagisme ont t mis en uvre. Les ministres des
transports, de la culture et de l'ducation ont t partie prenante dune
stratgie devenue nationale (et non plus seulement soutenue par le seul
ministre de la sant).
Le programme publi en 2003 : Health inequalities: a program for action
est lexemple dun programme ambitieux, qui articule diffrents thmes,
diffrents principes d'intervention et diffrents dlais attendus d'efficacit (voir
Annexe A).
Les cibles de ce programme sont clairement indiques :
- rduire les diffrences de mortalit infantile entre les travailleurs manuels et
la population gnrale de 10 % d'ici 201087 ;
- rduire les diffrences d'esprance de vie la naissance entre le quartile
infrieur des zones dfavorises et la moyenne nationale.
Ce programme est remarquable par son inscription dans le temps et la
cohrence des actions proposes. Il est organis selon des principes, des
thmes et des dlais. Lensemble du programme forme donc un tout
cohrent, avec des mesures qui se compltent, place chacune au
croisement dun principe, dun dlai et dun thme. (Voir Annexe A)
Principes d'intervention
prvenir l'aggravation des ingalits ;
- intervenir sur l'ensemble de la
universelles ;
- cibler certaines populations ;
- efforts mens au niveau national ;
- actions menes au niveau local.

population,

lors

daction

86

Tackling health inequalities: a programme for action. Department of Health.(2003).


http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4008268
87
ODown A. Health inequalities target will be met, claims Health Secretary. British Medical Journal 2008; 337:
a2666.

68

Dlais d'action
- cibles court terme values en 2010 ;
- rductions long terme values en 2030.
Thmes d'intervention
- soutenir les familles, les mres et les enfants par des programmes
allant des crches pour les jeunes enfants aux centres pour les adolescents ;
- double engagement des communauts et des individus dans les
changements de comportement, avec par exemple dans le mme programme,
des objectifs, d'amlioration de l'habitat et l'augmentation de la participation
des consommateurs de drogue des programmes sevrage ;
- prvention des maladies et augmentation de la dlivrance de
traitement et de soins efficaces ;
- volet gnral qui porte sur les dterminants sous-jacents de la sant,
impliquant une coordination des diffrents ministres.
La ncessit de politiques durables est illustre par les volutions rcentes
notes en Angleterre. Le programme pour l'action, destin lutter contre les
ingalits de sant, publi en 2003 fixait un objectif pour la mortalit infantile
et l'esprance de vie la naissance en 2010. En 2008, les donnes
statistiques montraient cependant une accentuation des ingalits selon le
niveau d'tudes et de revenus.

La Finlande

Cet exemple est intressant sur les possibilits dintervention en priode de


crise.
La Finlande88, comme la Sude, a russi maintenir et contenir les
ingalits de sant malgr une rcession conomique extrmement brutale en
1994, contrastant avec un dveloppement conomique de haut niveau la fin
des annes 80. Le maintien des politiques sociales et du systme de base
malgr les difficults conomiques et lattention mise rpartir les coupes
budgtaires sur l'ensemble de la population et pas seulement sur ceux dont le
risque de devenir pauvre tait le plus grand a sans doute contribu ce
remarquable effet tampon face une crise conomique trs profonde.
En revanche une augmentation rcente des ingalits semble apparatre avec
le dveloppement de l'conomie.

88

Lahelma E et al. Income maintenance policies: the example of Finland. In Reducing Inequalities in health: A
European perspective. Mackenbach JP, Bakker M Ed. Routledge Publishers, Londres, 2002: pp 67-76.

69

La Sude
Le programme de sant publique est bas sur l'amlioration des dterminants
sociaux de la sant avec des objectifs spcifiques89,90, dont les six premiers
sont :
Objectifs gnraux pour la sant publique
1- Participation et influence dans la socit
2- Scurit conomique et sociale
3- Conditions sres et favorables dans lenfance et ladolescence
4- Sant au travail
5- Environnements et produits srs et sains
6- Soins de sant qui assurent une promotion plus active de la sant.

LItalie

La situation de l'Italie vis--vis des objectifs de rduction des ingalits


sociales de sant est comparable celle de la France. La dfinition des
politiques et la mise au point des indicateurs est cependant plus rgionale que
dans notre pays91.

89

Burstrom B et al. National experiences. Sweden. In Reducing Inequalities in health: A European perspective.
Mackenbach JP, Bakker M Ed. Routledge Publishers, Londres, 2002: pp 274-284.
90
Source: Swedish National Institute for Public Health 2003: 45.
91
Costa G et al. Italy in Health for all? A critical analysis of public health policies in eight European Countries.
Hogstedt C, Moberg H, Lundgren B, Backhans M Eds, Swedish National Institute of Public Health 2008.

70

6 - Propositions
6.1 - Afficher clairement lobjectif de rduction des ingalits sociales de sant

PROPOSITIONS
1Insrer dans la loi de sant publique un objectif de rduction des ingalits
sociales de sant visant explicitement le gradient social des tats de sant
2Suivre des indicateurs synthtiques appendus cet objectif
3Intgrer les ingalits sociales de sant dans le suivi des objectifs et
indicateurs inscrits dans la loi de sant publique

6.1.1 Proposition 1 - Insrer dans la loi de sant publique un objectif de rduction


des ingalits sociales de sant visant explicitement le gradient social des tats de
sant
La formulation propose de cet objectif est la suivante, dcline en un objectif
gnral et les objectifs spcifiques de mise en uvre :

Objectif gnral
Rduire les ingalits sociales et territoriales de sant.
Objectifs spcifiques
- rduire le gradient social et territorial des tats de sant en agissant sur
lensemble des dterminants de la sant ;
- rduire les obstacles financiers l'accs aux soins.

6.1.2 Proposition 2 - Suivre des indicateurs synthtiques appendus cet objectif


Il sagit de disposer de quelques indicateurs spcifiques pour cet objectif, permettant
de suivre sur le long terme les effets des politiques de sant publique et les
comparaisons internationales.
Des pays comme la Finlande et les Pays-Bas ont un objectif quantitatif unique sur les
ingalits sociales de sant. En revanche l'Irlande et les pays qui composent le
Royaume-Uni ont un certain nombre de cibles quantitatives dtailles. D'autres pays,
comme l'Italie et l'Espagne, n'ont pas d'objectifs nationaux, mais des objectifs fixs
au niveau rgional ou local.
Deux limites sont cependant souligner. Ces indicateurs ne reflteront que sur le
moyen et le long terme les volutions des ingalits sociales de sant. Leur
sensibilit au changement est sans doute assez faible.

71

Ils ne se conoivent que comme complmentaires des indicateurs plus fins et plus
sensibles au changement que sont les autres indicateurs de la loi de sant publique,
bass sur des analyses de procdures (pratiques de dpistage par exemple), de
facteurs de risque ou dindicateurs intermdiaires (hypertension artrielle, obsit)
ou encore de domaines pathologiques susceptibles dvoluer rapidement aprs une
modification rglementaire ou lgislative (accidents de la circulation, par exemple).
Les indicateurs proposs dans ce cadre sont les suivants :
- Esprance de vie par catgorie socio-conomique
- Mortalit prmature, avant 65 ans, par catgorie socio-conomique
- Esprance de vie avec et sans incapacit, par catgorie socioconomique
- Renoncements aux soins pour raison financire, par catgorie socioconomique
Ces indicateurs seront dclins par zones gographiques, avec une vigilance
particulire pour les Dpartements et Collectivits dOutre-mer.

Prcisons que ces indicateurs ne sont actuellement pas tous disponibles et


supposent une volution du dispositif statistique franais, en particulier damliorer le
recueil des catgories socio-conomiques sur les certificats de dcs et laccs
lEchantillon dmographique permanent.

6.1.3 Proposition 3 - Intgrer les ingalits sociales de sant dans le suivi des
objectifs et indicateurs inscrits dans la loi de sant publique
Comme cela a t voqu au point prcdent, les indicateurs synthtiques sont
intgratifs et englobent les effets conjugus de politiques multiples.
Dans un objectif de dcision, il est indispensable de suivre les diffrents indicateurs
de la loi par catgories socio-conomiques, lorsque cela est pertinent. Ce travail a
t effectu, dans toute la mesure du possible lors de lvaluation des objectifs de la
loi de 2004 par le HCSP. Mais cette dmarche sest trs souvent heurte au manque
de donnes.
Suivre lvolution des dispersions, en se basant sur les cart-types des variables
quantitatives, ne suffit pas. La dispersion peut voluer du fait de lvolution
lintrieur dun mme groupe et ne renseigne pas en outre sur les groupes socioconomiques lorigine de ces volutions.

72

6.2 - Se donner les moyens de mesurer les volutions

PROPOSITIONS
4Produire et analyser de faon rgulire des donnes sur les ingalits
sociales de sant en France
5Dvelopper et assurer la cohrence des productions de donnes locales,
territoriales, rgionales et nationales
6Dvelopper des indicateurs de mesure de laccs primaire et secondaire
aux soins

6.2.1 Proposition 4 - Produire et analyser de faon rgulire des donnes sur les
ingalits sociales de sant en France
Passer de la recherche et des tudes la production rgulire de donnes
statistiques.
Il est impossible de dire que lon ne dispose pas de donnes et danalyses sur les
ingalits sociales de sant en France. Un tableau assez complet a t dress ces
dernires annes et notamment depuis le rapport du Haut comit de la sant
publique en 1994. Mais ce bilan relve dtudes, de travaux de recherche ou
douvrages qui nont rien de rgulier ni de systmatique. Il est donc temps de
produire des informations sur ltat des ingalits sociales de sant avec rgularit,
comme on le fait pour les volutions globales de la population franaise.
Les ingalits sociales de sant tant lies aux ingalits sociales en gnral, le
bilan rgulier des ingalits sociales de sant devrait inclure des donnes sociales et
conomiques sur les dterminants de sant qui permettent dexpliquer les volutions
de sant constates (emploi, travail, ducation, habitat). Le caractre peu sensible
des grands indicateurs de sant proposs pour suivre les politiques de sant
publique justifie de suivre des indicateurs intermdiaires.

Concrtement
- Production annuelle des indicateurs appendus lobjectif de la loi de sant
publique (cf. proposition 2).
- Publication, de faon rgulire, au minimum tous les cinq ans, dun rapport
de synthse des donnes disponibles sur les ingalits sociales de sant.

73

Cette exigence suppose de mettre en uvre et dadapter cet objectif deux


sources de donnes qui pourraient donner lieu une exploitation et une
publication rgulire : les certificats de dcs du CepiDc de lInserm et lEchantillon
dmographique permanent.
Les certificats de dcs
Rappelons que les donnes sur la PCS ne sont plus disponibles pour les dcs
survenus aprs 65 ans. Pour suivre les volutions des ingalits sociales de sant, il
est donc impratif de rintroduire la PCS dans les donnes sur les causes de dcs.
Il serait important d'introduire un module simple dans l'avis 7bis de l'Insee permettant
de collecter une information plus prcise sur la PCS (avec en particulier, dans le cas
d'un sujet retrait ou inactif, la collecte de son ancienne profession). L'ajout de ce
module et le codage des informations correspondantes par l'Insee constitueraient un
progrs important et permettraient de conduire des tudes plus fiables partir de la
base des causes mdicales de dcs.
En complment de ces donnes recueillies de faon routinire, un potentiel de
modification des systmes et des donnes recueillies a t mis au point par le
CpiDc de lInserm, dans le cadre de la saisie des causes de dcs en ligne
(transmission lectronique des causes de dcs). Ce dispositif est susceptible de
permettre des tudes transitoires et un suivi dindicateurs particulirement rapide.
L'analyse de l'Echantillon dmographique permanent a t essentiellement
ralise par des chercheurs jusqu linterruption de laccs ces donnes92. Des
tudes ont montr tout lintrt de lEDP pour monitorer lvolution des ingalits
sociales de sant. Ces travaux devraient pouvoir tre raliss de faon
systmatique, avec des analyses rgulires permettant de mesurer l'volution et
devraient apparatre dans le bilan de lvolution des ingalits sociales de sant en
France.
Enrichir le contenu des sources de donnes sur les ingalits sociales de
sant.
Le dispositif statistique franais est riche, tant sur les aspects conomiques et
sociaux que sur les donnes de sant. Mais ces domaines sont le plus souvent
tanches, occultant les liens entre sant et dterminants socio-conomiques de la
sant. Pour rpondre lobjectif poursuivi, il est indispensable de mieux connecter
ces informations.
Appariements de bases de donnes.
Le Systme national d'informations inter rgimes d'assurance maladie (Sniram)
constitue potentiellement une trs importante base de donnes sur la sant,
exploiter, tant en recherche que de manire systmatique et rgulire. Les
problmes techniques et juridiques sont actuellement rsolus et quasiment
l'ensemble des bases de donnes a t crois en bilatral, ouvrant la porte des
systmes plus larges. Dvelopper les appariements de bases de donnes dans le
systme de sant et dassurance maladie est donc de nature enrichir
considrablement ltendue des donnes exploitables.

92

G Menvielle et al. Ingalits sociales de mortalit par cancer en France : tat des lieux et volution temporelle.
Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire 2008; 33: 289-292.
E Cambois et al. La double peine des ouvriers : plus dannes dincapacit au sein dune vie plus courte.
Population et Socit 2008; 441.

74

Dvelopper le gocodage des grandes bases de donnes administratives est un


autre moyen de relier tat de sant et environnement socio-conomique. Cette
opration est concevoir en parallle dun travail de caractrisation socioconomique et culturel des territoires, tel quil est men par plusieurs quipes de
recherche actuellement ou par la DIACT.
Introduire des donnes de sant dans les enqutes conomiques et sociales
Certaines donnes de sant devraient tre introduites dans les enqutes
conomiques et sociales, comme par exemple certaines enqutes de l'Insee.
L'Enqute emploi93 est un exemple de ces enrichissements possibles.
Prparer un module social insrer dans les enqutes
De nombreuses enqutes ou recueils de donnes ne comportent aucune donne
socio-conomique. Les chercheurs en charge de ces enqutes ne seraient pas
ncessairement opposs de tels recueils, mais peuvent renoncer devant la
difficult dlaborer des questionnaires pertinents pour saisir une ralit qui ne leur
est pas familire.
Le groupe de travail propose de gnraliser le dispositif mis en place lANRS
(Agence nationale de recherche sur le sida), sous rserve de lvaluation qui doit en
tre faite dans les mois venir.
Il sagit dun module obligatoire qui doit tre insr dans toutes les enqutes sur le
VIH finances par lANRS. Ce module, court, pos par un enquteur gnraliste
en quelques minutes, comporte des questions sur lorigine gographique, la
nationalit, le niveau dtude, le statut face lemploi, la couverture maladie, le
support social, le logement, les comportements (alcool, tabac) le poids et la taille.
La gnralisation de ce module dans les enqutes et notamment les cohortes devrait
enrichir les connaissances dans des domaines o les chercheurs ne sont pas
ncessairement mobiliss sur les questions dpidmiologie sociale. Il permettrait
galement des comparaisons entre enqutes et avec les donnes nationales ou
internationales, pour un effort minimum. Ce module pourrait tre inclus dans les
cohortes pidmiologiques finances sur fonds publics.

6.2.2 Proposition 5 - Dvelopper et assurer la cohrence des productions de


donnes locales, territoriales, rgionales et nationales
La dimension territoriale, locale, rgionale est extrmement importante pour la
question des ingalits sociales de sant tant sur le plan de lanalyse des situations
et des diagnostics sanitaires que sur le plan des interventions. Comme cela a t
soulign, disparits territoriales et sociales sont troitement lies. Les disparits
entre zones gographiques se jouent des niveaux souvent fins, tels que le quartier,
rendant de peu d'intrt les analyses des niveaux agrgs plus tendus.
Dvelopper les productions de donnes locales et territoriales, est aussi un enjeu
essentiel dans la mesure o une grande partie des interventions sur lenvironnement
de vie ou la sant se dveloppent ces niveaux.

93

Ralise par l'Insee, depuis 1950, l'enqute Emploi est la source statistique qui permet de mesurer le chmage
au sens du BIT. Elle fournit aussi des donnes sur les professions, l'activit des femmes ou des jeunes, la dure
du travail, les emplois prcaires. Elle permet de mieux cerner la situation des chmeurs et les changements de
situation vis vis du travail.
Depuis 2003, l'enqute Emploi est trimestrielle et sa collecte auprs d'un chantillon de mnages, est ralise en
continu sur toutes les semaines de chaque trimestre.

75

Le dveloppement du dispositif de sant publique est bas depuis une dizaine


dannes sur un modle fond sur lalerte et les urgences, apte dtecter les
problmes qui ont une solution politique rapide. Ce systme dinformation, conu
pour rpondre aux demandes du pouvoir politique en matire de sant publique est
centralis dans la rgion parisienne94, par lInVS, avec des relais rgionaux,
les,Cellules interrgionales dpidmiologie (Cire), essentiellement chargs de
transmettre les signaux dalerte. Cette centralisation efficace dans le domaine des
maladies transmissibles, ne suffit pas pour informer et traiter les ingalits sociales
de sant. On peut noter galement que cette centralisation du systme dinformation
sanitaire rencontre celle du systme de pilotage du systme de sant, inscrit dans la
loi Hpital, patients, sant, territoires (loi HPST).
Mettre en uvre ces propositions suppose de dvelopper la production de donnes
un chelon gographique fin, de dvelopper un indicateur de dfavorisation
territorial, au niveau des Iris, dtendre les extensions rgionales de grandes
enqutes et dassurer la coordination des mesures.
Favoriser la production de donnes un niveau gographique fin.
Une forte demande de statistiques de sant un niveau fin sexprime notamment
auprs des producteurs de donnes (par exemple pour les donnes sur les causes
de dcs un niveau infra dpartemental). La rponse est pour le moment rserve
ou ngative car ces demandes sur des territoires limits posent des problmes de
confidentialit et des problmes mthodologiques danalyse lis aux faibles effectifs.
Les problmes rsoudre ne sont pas simples. Une concertation pralable, pourrait
tre engage avec les acteurs concerns, pour prciser les besoins, les attentes vis-vis des producteurs de donnes et rsoudre les problmes de confidentialit. Un
appel d'offres mthodologique sur la production de donnes un niveau
gographique fin (par exemple lIris) devrait tre lanc.
Dvelopper un indicateur de dprivation pour suivre le lien entre
dveloppement territorial et sant.
Lancrage des ingalits sociales de sant dans les territoires renouvelle lintrt des
approches de type "cologique". Caractriser les territoires par des indices construits
partir de donnes socio-conomiques issues des recensements de population a un
triple intrt. Cest un substitut des donnes individuelles lorsquelles font dfaut. Si
elles existent, les nouvelles mthodes danalyse statistique peuvent faire la part de
ce qui revient aux caractristiques des individus et ceux des territoires. Enfin, il
permettrait de guider et de cibler des interventions au niveau territorial.
Cette approche gagnerait en intrt si l'on pouvait mener ces analyses des niveaux
gographiques fins tels que les IRIS. Coupl des donnes de sant, cet indicateur
utilisable en routine pourrait permettre de surveiller les disparits interzonales et
fonctionner comme un outil d'alerte.

94

Buton F, Pierru F. "L'importation d'une nouvelle "expertise d'Etat'? L'pidmiologie au service de la sant publique".
Communication prsente la session n'5 "Expertise et science", Bordeaux, 7 septembre 2006, 2me Congrs de
l'Assocation Franaise de Sociologie.

76

Deux dfis se posent propos de cet indicateur :


- avoir une signification gnrale pour diffrentes rgions, pour des zones
urbaines comme rurales ;
- s'intgrer dans une problmatique d'intervention alors qu'il s'agit dun score
composite qui pondre des indicateurs relevant d'intervention diffrents
niveaux : chmage, systme de soins, prvention, ducation nationale....
La prise en compte de ce type d'chelles ncessiterait un gocodage pralable du
lieu de domicile du sujet dcd par l'Insee. Lintroduction du gocodage dans les
grandes bases de donnes administratives relve de la mme logique et permettrait
des exploitations statistiques riches.
Prvoir et faciliter des extensions rgionales des grandes enqutes nationales.
Ces extensions, sur le modle de ce qui a t pratiqu pour lEnqute dcennale
sant pourraient clairer la question des ingalits sociales de sant de faon
spcifique aux rgions. Ces enqutes pourraient en particulier aider comprendre la
surmortalit infantile, prinatale et la plus faible esprance de vie dans les
collectivits dOutre-mer95.
Assurer une coordination des mesures rgionales pour assurer la cohrence
nationale et les comparaisons dans le temps et dans lespace
Les propositions prcdentes visent encourager la production de donnes qui ont
un sens pour les acteurs territoriaux et au plus prs des collectivits. Dans le mme
temps, il est ncessaire de maintenir une cohrence du systme national afin de
permettre des comparaisons dans le temps et entre territoires. Il est donc
indispensable de coordonner les dispositifs statistiques territoriaux de telle sorte
quexiste un dnominateur commun pour analyser des tendances nationales et
tudier les disparits entre territoires. (A ce sujet, voir la proposition 15)

6.2.3 Proposition 6 - Dvelopper des indicateurs de mesure de laccs primaire et


secondaire aux soins
Le dbat sur laccs aux soins ncessite de diffrencier ce qui relve de l accs
primaire , cest dire le premier contact avec le systme de soins et ce qui relve
de l accs secondaire , savoir la manire dont se droulent les soins aprs un
premier contact.
Il existe des ingalits notables daccs primaire aux soins. Si elles sont, notamment,
le fait des ingalits de protection sociale, comme tend le prouver le rattrapage de
consommation des soins de spcialistes et de mdicaments chez les bnficiaires de
la Couverture maladie universelle, elles concernent lensemble de la population,
mme si elles sont plus ou moins marques selon les postes de dpense.
La part des difficults daccs secondaire, qui concernent aussi bien lutilisation que
la dlivrance des soins, est moins documente, mais semble bien relle. Des
exemples en ont t montrs pour les maladies cardiovasculaires, lhypertension
artrielle, le diabte. Le gradient des soins de prvention, de dpistage dans la
population des mdecins gnralistes ressort galement de cette question de laccs
secondaire aux soins.

95

V Halley des Fontaines. Overseas citizen.in Accessing Health Care. Responding to diversity. Healy J, McKee M
(eds) Oxford University Press, 2004. 145-157.

77

Elle est essentielle pour lorganisation de notre systme de soins. En effet, laccs au
mdecin gnraliste est en volume, donc en accs primaire, globalement homogne
entre les catgories sociales alors que les rsultats des soins ne le sont pas, ce qui
pose le problme de laccs secondaire.
Accs primaire aux soins
Quil sagisse denqutes ou de donnes supplmentaires recueillies en routine,
lessentiel est la rgularit de production de ces informations.
Dans la logique dune responsabilit de population et non de clientle, les institutions
de soins, seules ou en coopration devraient produire des informations sur laccs
primaire aux soins dans leur rgion. Les enqutes nationales (ex : enqute SPS)
donnent des informations prcises sur le niveau des renoncements aux soins et
sur les actes pour lesquels ils se produisent, mais il sagit de disposer dinformations
accessibles des politiques rgionales ou territoriales.
Outre les dispositifs spcifiques denqute, des cooprations avec les organisations
non gouvernementales (ONG) et les associations humanitaires qui reoivent les
patients exclus pour une raison ou une autre du dispositif de droit commun,
pourraient tre explores.
Les ingalits sociales de sant sont explicitement inscrites dans les missions du
Plan cancer 2. Il souligne l'importance des ingalits territoriales, notamment aux
dpend du milieu rural avec un dlai d'accs prolong pour les mammographies,
pouvant atteindre 6,5 mois dans certaines rgions. Ce dlai pourrait tre un
indicateur prcieux de difficults d'accs aux soins. Il est actuellement indisponible
en routine.
Mesurer le dlai d'accs certains actes techniques (mammographie,
scanner) pourrait tre un des indicateurs daccs aux soins.
Accs secondaire aux soins
Laccs primaire na de sens que si le systme est efficace et
fonctionne quitablement pour tous. Deux contextes diffrents doivent tre
distingus, celui des soins hospitaliers et celui des soins ambulatoires.
Les institutions hospitalires
Le devenir des patients, leur trajectoire ne sont que rarement tudis aprs
ladmission hospitalire. La recherche dindicateurs tmoignant de prise en charge
quitable des patients qui sadressent elles est une responsabilit des institutions.
Celle-ci est dautant plus aigue que le systme de tarifications la pathologie (T2A)
pousse la rduction des dures de sjour. Le fait que la prise en charge des
patients de catgories dfavorises reprsente une charge plus lourde que celle de
la majorit des patients est un fait attendu qui a t montr lAssistance publiqueHpitaux de Paris (AP-HP). Dans ces conditions, deux risques sont craindre. Dune
part, lvitement a priori de tels patients peut compliquer pour eux laccs primaire
aux soins et les renvoyer vers les ONG, do nos propositions de coopration avec
celles-ci pour monitorer laccs primaire aux soins.

78

Dautre part, la rduction de la dure de sjour pourrait avoir des consquences


importantes sur ltat de sant de ces personnes. Cest pourquoi le suivi de laccs
secondaire ne saurait se limiter lentre dans ces institutions.
Un travail men lors de limplmentation des Diagnosis-Related-Groups aux EtatsUnis, qui prfiguraient la T2A, a montr, par exemple, que ltat de sant de
personnes opres dune fracture de hanche n'avait pas t altr aprs la pression
sur la rduction de la dure de sjour. En revanche, un an aprs la sortie, le
pourcentage de personnes capables de marcher et dtre autonomes avait chut96.
Il nest pas dans nos objectifs de proposer de tels indicateurs, mais on pourrait
penser aux possibilits de suivi des radmissions vitables par catgorie sociale ou
par zone gographique, si les bases de donnes administratives taient gocodes.
Mdecine ambulatoire
Les mdecins gnralistes ont fondamentalement chang de responsabilit depuis la
dsignation officielle du mdecin traitant. Ils ont dsormais en charge des listes de
patients et non plus une clientle de patients qui les consultent.
Leur rle est donc essentiel, tant en ce qui concerne laccs primaire aux soins que
dans le suivi des trajectoires de soins. Laccroissement de ralisation des actes de
prvention ingalitairement rpartis socialement (par exemple le frottis cervical)
constituerait un indicateur facile suivre.
Compte-tenu de limportance de ces suivis, notre groupe propose que les
indicateurs daccs primaire et secondaire aux soins soient utiliss par la
Haute Autorit de sant pour les certifications dtablissements.

6.3

Mettre en place des interventions et des politiques publiques


PROPOSITIONS
7Dvelopper et valuer l'impact a priori des politiques intersectorielles sur la
sant et les ingalits sociales de sant
8Articuler les politiques de long, moyen terme et de rattrapage ; articuler
et coordonner politiques nationales et locales
9Former les professionnels de sant et les usagers aux dterminants
sociaux de la sant
10Dvelopper la responsabilit des institutions du systme de soins
et des soignants vis--vis de la population

96

Fitzgerald JF et al. The care of elderly patients with hip fracture. Changes since Implementation of the
Prospective Payment System. New England Journal of Medicine. 1988; 319: 1392-7.

79

6.3.1 Proposition 7 - Dvelopper et valuer l'impact a priori des politiques


intersectorielles sur la sant et les ingalits sociales de sant
Le chapitre sur les dterminants de la sant et les ingalits sociales en sant a bien
montr leur caractre intersectoriel, depuis les dterminants conomiques et sociaux
l'accs aux soins en passant par les comportements. Lchec partiel des politiques
de sant, marqu par la persistance des ingalits sociales de sant, montre que
certaines consquences des politiques publiques ont pu contribuer l'aggravation
des ingalits sociales de sant.
Il importe, pour l'avenir, danticiper les effets sur la sant et sur les ingalits sociales
de sant des dcisions politiques qui seront prises.
Cette valuation de l'impact des dcisions est un premier pas vers le dveloppement
de politiques intersectorielles. Cette dmarche n'est pas nouvelle. Elle est connue
dans le domaine de lenvironnement. Dans le domaine de la sant, elle a t
dveloppe dans de nombreux pays97 et sa mthodologie complexe a fait l'objet du
groupe de travail anim notamment par l'OMS. Au Qubec, larticle 54 de la loi sur la
sant publique de 2001 donne au ministre de la Sant un rle de conseiller du
gouvernement sur toute question de sant publique. Pour toute dcision prise par un
ministre, quel quil soit, son impact sur la sant doit avoir t examin.
Cette valuation d'impact peut se dcliner au niveau national ou au niveau local.
Au niveau national
Avant la mise en place d'un systme de dpistage ou d'une campagne de
prvention, l'valuation a priori de l'impact sur les diffrentes catgories de la
population devrait permettre d'viter leffet aggravant de la prvention, plus efficace
dans les catgories les plus favorises de la population et amener rflchir ces
campagnes de faon rduire cet effet.
En ce qui concerne les lois, les dispositifs rglementaires dans le domaine de la
sant, une telle valuation dimpact a priori pourrait permettre d'anticiper les effets de
seuil (par exemple la mise en place de la CMU aurait pu bnficier de cette rflexion
a priori). L'augmentation du forfait hospitalier, les remboursements de certaines
spcialits pharmaceutiques devraient galement faire l'objet d'une rflexion de ce
type.
Nous avons en France les outils permettant la mise en uvre de ces valuations a
priori notamment pour toute nouvelle mesure lgislative. Depuis la rvision
constitutionnelle du 23 juillet 2008, larticle 24, rige lvaluation des politiques
publiques en principe constitutionnel. Cest le Parlement qui lexerce dans le cadre
de sa mission de contrle de laction du gouvernement. Les modalits dapplication
de ce principe ont t dfinies dans la loi organique du 15 avril 2009 qui prcise
(art.8) que tout projet de loi fait lobjet dune tude dimpact (valuation a priori) qui
expose avec prcision un certain nombre de consquences prvisibles de celuici; par exemple lvaluation des consquences conomiques, financires, sociales
et environnementales .

97

Mahoney M, Simpson S, Harris E, Aldrich R, Williams JS. Equity-focused Health Imact Assessment
Framework. (2004). The Australasian Collaboration for Health Equity Impact Assessment (ACHEIA).

80

La question est pose de savoir pourquoi, dans la loi organique, limpact en sant
nest pas dclin au mme titre que limpact social ou environnemental. Sans doute
faut-il entendre limpact social dans une acception large englobant la sant.
De toute faon, sagissant des ingalits sociales de sant, ce cadre lgislatif impose
que tout projet de loi, notamment ceux manant de la sant soit valu du point de
vue de son retentissement social. Pour que cette valuation rponde spcifiquement
la question ce projet risque-t-il daugmenter les ingalits de sant? , sans
doute faudrait-il sur la base de la loi organique, faire une dclinaison prcise des
lments qui doivent figurer dans lvaluation a priori de tout projet impactant la
sant dans la future loi de sant publique.
Lobligation de nature lgislative est un pralable mais ne suffit pas diffuser cette
culture de lvaluation. Il conviendra suite aux travaux entams par le Secrtariat
gnral du gouvernement et par la DGS, dassurer une diffusion des bonnes
pratiques en la matire.
Au niveau local
L'amnagement du territoire, le dveloppement des transports, les plans d'urbanisme
ont des consquences sur la sant et les ingalits sociales de sant et devraient
faire l'objet d'valuations d'impact de ce type. Les plans durbanisme (SRIT= Schma
rgional des infrastructures de transports, PDU= Plan de dplacements urbain,
SCOT= Schma de cohrence territoriale, PLU= Plan local durbanisme) sont ainsi
concerns. Certains dentre eux ncessitent des tudes dimpact sans quil soit
prcis le type dtude, ni le type dimpact .
Il conviendrait donc de prciser que les tudes dimpact sur la sant doivent tre
explicitement notifies.

6.3.2 Proposition 8 - Articuler les politiques de long, moyen terme et de


rattrapage - Articuler et coordonner politiques nationales et locales
Les perceptions des causes des ingalits sociales de sant et des politiques visant
les rduire oscillent souvent entre deux approches extrmes. D'un ct, comme
cela a t soulign, les ingalits sociales de sant renvoient des ingalits
sociales, conomiques, dtudes, de revenus, de pouvoir. ce titre, les politiques
susceptibles de les rduire impliquent une transformation radicale de la socit et par
consquent sortent du domaine d'intervention pragmatique des politiques de sant
publique, conduisant un certain fatalisme vis--vis de cette question.
l'autre extrme, la constatation de situations dramatiques dans certains groupes de
populations conduit mettre en place des interventions que nous pourrions qualifier
de rattrapage , visant restaurer l'accs aux droits et l'accs aux soins de
catgories de la population exclues. Le SAMU social, le dveloppement de maisons
d'accueils sont indispensables mais ne sont que des mesures d'urgence en bout de
chane.

81

Thoriquement98, trois approches principales permettent de rduire les ingalits


sociales de sant. Elles ne sont pas exclusives et pourraient tre conues en
synergie :
- cibler principalement les personnes dans la pauvret. Cette approche est
focalise sur les populations les plus vulnrables, sans rfrence aux
contrastes entre riches et pauvres de l'ensemble de la population ;
- rduire la distance entre les moins bien lotis dans la socit et les plus
favoriss, autrement dit, rduire les disparits entre les extrmes de l'chelle
sociale ;
- rduire les ingalits dans l'ensemble de la population. Cette approche est
base sur le fait que la morbidit et la mortalit prmature ont tendance
augmenter avec la diminution du statut social et ne rsultent pas uniquement
d'une opposition entre "des riches et des pauvres". Cette approche vise donc
l'ensemble de la population.
De faon assez comparable, existe une tension entre des interventions nationales et
des politiques locales. La visibilit de certaines ingalits sociales est plus nette au
niveau local, conduisant dvelopper des interventions limites, sans lien avec les
politiques nationales dont dpendent in fine les situations visibles au niveau local.
Il s'agit de sortir de ces oppositions exclusives entre politiques nationales et locales,
interventions cibles et universelles, politiques de long, moyen et court terme. Ces
remarques rejoignent les travaux de recherche qui soulignent le processus de
construction des ingalits sociales de sant tout au long de la vie99. Certains pays
trangers, notamment en Grande-Bretagne, ont dfini de vritables plans
stratgiques pour atteindre certains objectifs (Voir en annexe A un exemple
britannique de plan stratgique de rduction des ingalits sociales de sant qui
articule dans le temps diffrentes interventions). Lapproche souhaitable pour de tels
plans intersectoriels est clairement en France de nature interministrielle.
Nous prsentons deux exemples de thmes dintervention, avec une articulation des
interventions court, moyen et long terme.
Une priorit de plan de rduction des ingalits sociales de sant : la
sant des enfants
L'obsit de l'enfant est trs socialement marque, avec une prvalence plus
leve chez les enfants des catgories sociales dfavorises. Il sagit
indiscutablement dingalits, tant il serait vain dvoquer la responsabilit
individuelle denfants de 6 ou 7 ans.
On sait que de graves ingalits de sant dcouleront dans quelques
dcennies de ces ingalits daujourdhui.
Dvelopper un programme de rduction des ingalits sociales dans ce
domaine est une intervention de sant publique qui portera ses fruits dans

98

Whitehead M, G Dahlgren. Concepts and principles for tackling social inequities in health: Levelling up. Parts 1
and 2. OMS, 2006.
99
Lang T, Kelly-Irving M, Delpierre C. Ingalits sociales de sant : du modle pidmiologique lintervention.
Enchanements et accumulations au cours de la vie. Revue d'Epidemiologie et de Sant Publique 2009; 57(6):
429-35

82

quelques dizaines d'annes. En son absence, ce sont les ingalits de


complications du diabte qui tmoigneront ultrieurement de cette absence de
politique.
Pour avoir un effet long terme, les effets de cette intervention ne sont pas
impossibles valuer dans l'immdiat, sur la base dun critre intermdiaire
simple, la mesure de l'obsit de l'enfant.
Les bnfices de tels programmes portent sur la sant, mais aussi sur la
russite scolaire et universitaire laquelle la sant est un facteur contributif.
Le HCSP recommande de :
- maintenir au sein des tablissements et durant le cursus ducatif, les
procdures actuelles de surveillance de la sant des jeunes, de dvelopper
l'accompagnement et l'orientation des situations difficiles ainsi que les actions
de prvention ;
- mettre en place des politiques publiques qui visent rduire les ingalits
sociales des dterminants de la sant et leurs consquences, particulirement
auprs des enfants et des jeunes : accs lducation et lcole, travail,
emploi, transport, habitat, environnement, pauvret, citoyennet100,101.
A titre dexemple, dans le domaine des cancers, la lutte contre les
ingalits peut articuler des plans complmentaires, dont les rsultats
sapprcieront divers termes.
Long terme : Prvention primaire
La mdecine du travail joue un rle majeur sur les conditions de travail et de
rduction des expositions environnementales aux risques toxiques. Elle est
donc un lment majeur des plans de rduction des ingalits sociales de
sant, puisque les facteurs dexposition professionnels nuisibles la sant
sont ingalement rpartis suivants les catgories sociales (enqute SUMER).
Moyen terme : Prvention secondaire
Le dpistage organis des cancers a montr dans le cas des cancers du sein,
sa capacit rduire les ingalits sociales, par rapport au dpistage
spontan.
Court terme : Prvention tertiaire : le rle de la sant pour ne pas tomber
dans la pauvret.
Promouvoir des programmes qui permettent de sortir de la pauvret en
rduisant les consquences des maladies chroniques et handicapantes, qui
ont les consquences financires les plus svres pour les catgories du bas
de l'chelle sociale.

100

Principes du rseau Ecoles pour la sant, port depuis 1991 par l'OMS, le Conseil de l'Europe et l'Union
europenne, compte 43 pays membres et s'appuie sur les conventions (Nations Unies et Europe) des Droits de
l'Enfant.
101
Dclaration de Vilnius (15-17 juin 2009) Amliorer l' cole par la sant l'occasion de la 3me rencontre
des Ecoles en sant (Health Promoting School) dont on retiendra les objectifs suivants :
-Pallier les ingalits en sant de manire durable par une offre ducative tout au long de la vie
-Privilgier une approche multisectorielle (politiques de la jeunesse, politique sociale, environnementale,
dveloppement durable

83

6.3.3 Proposition 9 - Former les professionnels de sant et les usagers aux


dterminants sociaux de la sant
Le rapport de M. Marmot suggre que la responsabilit du systme de soins va audel de ses responsabilits thrapeutiques et prventives. Son influence est majeure
sur la faon de penser la sant, de se la reprsenter102 et de concevoir les
dterminants de la sant.
Or, les programmes de formation des professionnels de la sant ne laissent quune
place rduite aux connaissances sur les dterminants sociaux de la sant. Les
programmes refltent une vision essentiellement biologique des dterminants de
sant, axe sur les soins curatifs, au dtriment dapproches socio-conomiques,
culturelles et macro-sociales. La rduction des ingalits sociales comme objectif
central de leur activit nest donc pas, loin sen faut, reflte dans la formation des
futurs professionnels de sant. Certes des modules de Sciences humaines et
sociales ont t introduits dans les premires annes de mdecine, mais cet apport
reste marginal, par rapport lapproche mdicale.
Dans la mme dmarche, les recommandations de bonne pratique clinique doivent
insrer la question sociale dans leur considration et leur rflexion. Cette
prcaution permettrait dviter le renforcement dingalits dites par construction,
aggraves par les pratiques mdicales aveugles aux dterminants psycho-sociaux et
conomiques103.
La formation initiale a enfin pour but dviter aux professionnels des anticipations
ngatives vis--vis de certains groupes de patients, conduisant parfois des soins
de moindre qualit.
Le groupe de travail recommande dintgrer les dterminants sociaux dans la
formation initiale des professionnels de sant, y compris les mdecins, de
manire significative.

6.3.4 Proposition 10 - Dvelopper la responsabilit des institutions du systme de


soins et des soignants vis--vis de la population.
Le rapport de la Commission sur les dterminants sociaux souligne la ncessit pour
les systmes de sant dtre proactifs ; cest une notion importante, bien documente
et qui est particulirement pertinente en France o le systme est encore trs
largement dans une logique doffre104. Le systme franais est marqu par labsence
de responsabilit des institutions et des soignants vis--vis de la population. Leur
responsabilit porte aujourdhui encore essentiellement sur une clientle. Les
consquences d'un dpistage organis sur la rduction des ingalits sociales de
sant en matire de dpistage du cancer du sein sont un exemple de consquence
positive dune dmarche proactive.

102

Closing the gap in one generation. Commission on Social Determinants of Health. WHO, Geneva, 2008. p 97
Lombrail P. Accs secondaire aux soins et ingalits sociales de sant. Revue dEpidmiologie et de Sant Publique. 2007
Feb;55:23-30.
104
Closing the gap in one generation. Commission on Social Determinants of Health. WHO, Geneva, 2008. page 54-5
103

84

La cration des Agences rgionales de sant (ARS) et le dispositif rcent du


mdecin rfrent sont deux opportunits pour inscrire la rduction des ingalits
sociales de sant parmi les objectifs de la politique de sant publique. Dailleurs,
dans son titre II, la loi HPST renforce et clarifie le rle du mdecin gnraliste,
acteur pivot en termes de soins de premier recours .

Propositions
Au niveau rgional, inscrire la rduction des ingalits sociales de sant
dans les missions des directeurs dARS105
Inscrire les interventions et la mise en place dindicateurs de suivi de laccs
primaire et secondaire aux soins parmi les lments de certification des
tablissements hospitaliers
Inscrire lobjectif de rduction des ingalits sociales de sant dans le
processus de contractualisation damlioration des pratiques avec les
mdecins gnralistes
Le systme de sant, de protection sociale, lassurance maladie, les dispositifs
destins aux populations prcaires, exclues, aux trangers voluent rapidement. Peu
de travaux portent sur le reste charge, le cot des soins pour les patients, aspects
qui impactent ces ingalits sociales de sant.
Les dpassements d'honoraires, pris en charge seulement en partie et de faon mal
connue par les mutuelles complmentaires, sont un exemple de ces volutions qui
risquent davoir des consquences dterminantes sur laccs aux soins, les retards
dans les traitements et les trajectoires suivies par les patients.
Laugmentation du forfait hospitalier, le secteur dit optionnel pour les
dpassements dhonoraires sont autant de restes charge pour les patients dont les
effets ne sont pas connus avec prcision. Il en est de mme des dremboursements
de mdicaments, des ventes directes de certains mdicaments en pharmacie.
Lorsque des dispositifs sont mis en uvre, les travaux permettant danalyser leur
efficacit, y compris les ventuels effets "seuil" lis aux revenus sont indispensables.
Suivre les volutions du financement de laccs aux soins et ses
consquences

105

cf rapport Basset

85

6.4

Accrotre certains efforts en recherche

PROPOSITIONS
11Favoriser une recherche interdisciplinaire sur les causes et les
mcanismes des ingalits sociales de sant et une approche par les
dterminants sociaux de la sant plus que par maladies
12Etudier le rle des diffrentes discriminations sur la sant
13Dvelopper les mthodes dvaluation des interventions dans le domaine
des ingalits sociales de sant

6.4.1 Proposition 11 - Favoriser une recherche interdisciplinaire sur les causes et


les mcanismes des ingalits sociales de sant et une approche par les
dterminants sociaux de la sant plus que par maladies
Favoriser
cette
recherche
implique
linterdisciplinarit et laccs aux donnes

de

favoriser

concrtement

Le rapport de M. Marmot sur les objectifs de la recherche en sant publique souligne


quelle devrait tre plus interdisciplinaire et intgrer les dterminants sociaux de la
sant plus que dtre oriente vers des maladies spcifiques106. A lvidence, les
ingalits sociales de sant et le gradient continu quelles dessinent dans la socit,
leurs origines dans les toutes premires annes de la vie et le processus continu qui
les faonnent tout au long de la vie de lindividu, les diffrents niveaux individuels,
micro et macrosocial qui les dterminent appellent une approche interdisciplinaire.
En particulier une implication forte des sciences humaines et sociales. Le
dveloppement des connaissances dans le domaine de lpigntique, les pistes
biologiques reliant environnement social et mcanismes biologiques justifient aussi
de dcloisonner les disciplines.
Lorganisation de la recherche en sant en France repose sur une organisation par
pathologies. Les commissions scientifiques de lInserm, trs majoritairement
organises selon ce schma refltent ce choix, qui se rpercute sur les thmatiques
des units de recherche, elles aussi organises par appareils et maladies.
Une entre par les dterminants et mcanismes suppose de favoriser les
cooprations entre disciplines et spcialistes dappareil. Mais linterdisciplinarit
peine trouver sa place dans une telle organisation. Les fdrations
interdisciplinaires de recherche pourraient tre une solution.

106

Closing the gap in one generation. Commission on Social Determinants of Health. WHO, Geneva, 2008. page 186-87

86

Force est de constater, et les tmoignages ne manquent pas, que les processus
dvaluation et les positionnements disciplinaires ne favorisent pas ces choix
dactivit, lorsque les carrires des chercheurs sont values selon des logiques qui
favorisent une production spcialise, monodisciplinaire, plus immdiatement
productrice de publications.
Cette approche par pathologies est probablement en partie responsable du fait que
les causes et les mcanismes des ingalits sociales de sant font particulirement
dfaut pour certaines catgories de population, extrieures lhomme dge
moyen , pour lesquelles les ingalits sociales de sant sont mal connues,
notamment les jeunes, les personnes ges et les femmes.
Assurer aux travaux de recherche la disponibilit des donnes statistiques
issues des enqutes nationales
Deux exemples de bases de donnes, qui permettraient des travaux de recherche de
qualit et qui ne sont actuellement pas disponibles : chantillon dmographique
permanent (EDP) et la Dclaration annuelle de donnes sociales (DADS).
Lchantillon dmographique permanent est une source prcieuse de donnes dans
le domaine des ingalits sociales de sant. Il y a eu un couplage des donnes de
cet chantillon avec la mortalit jusqu'en 2006 pour les donnes allant jusqu'en 1996,
qui ont permis la production de plusieurs travaux107. Le travail sur ces donnes a eu
lieu dans de bonnes conditions pendant plusieurs annes. Il est bloqu depuis 2006
par l'Insee pour des raisons juridiques internes. La disponibilit d'un autre chantillon
gr par l'Insee (DADS), disposant d'informations individuelles d'ordre socioconomiques (revenus...) serait galement trs utile aux chercheurs.
Des exprimentations sont en cours108, qui devraient tre soutenues et surtout
prennises pour lavenir et non soumises des alas juridiques ou administratifs.
Les perspectives que font natre les croisements de fichiers, la richesse de certaines
donnes pour dvelopper les connaissances sur les ingalits sociales de sant et
plus largement les dterminants sociaux de la sant appellent un dbat social portant
sur les rgles dutilisation des donnes individuelles lorsqu'il s'agit d'un intrt social
et collectif109.

107

Menvielle G, Chastang JF, Luce D, Leclerc A; Groupe EDISC. volution temporelle des ingalits sociales de mortalit
en France entre 1968 et 1996 - tude en fonction du niveau d'tudes par cause de dcs. Revue dEpidmiologie et de Sant
Publique. 2007; 55(2): 97-105.
G Menvielle et al. Ingalits sociales de mortalit par cancer en France : tat des lieux et volution temporelle. Bulletin
Epidmiologique Hebdomadaire. 2008; 33: 289-292.
108
Une exprimentation est actuellement en cours l'Insee pour rsoudre le problme de la disponibilit des sources de
donnes. Les chercheurs doivent dposer une demande auprs du Comit du secret statistique, remplir un dossier prcisant
lobjet de leur recherche ainsi que les raisons pour lesquelles les informations souhaites sont ncessaires. Si lavis rendu par
le Comit du secret statistique, lInsee et la Direction des Archives de France est favorable, ils peuvent disposer d'un accs
informatique distance pour une dure limite dans le cadre dune procdure trs scurise. Les fichiers mis ainsi
disposition ne seront pas directement nominatifs mais Il sera nanmoins possible de retrouver, sans trop de difficult, les
individus.
109
Rapport du HCSP sur les systmes dinformation en sant, Dcembre 2009.

87

6.4.2 Proposition 12 - Etudier le rle des diffrentes discriminations dans le domaine


de la sant
La discrimination est le fait de traiter diffremment des personnes places dans des
situations comparables, en se fondant sur un ou des critres prohibs par la loi ou
les engagements internationaux110.
La sant peut tre en cause dans deux situations. Un tat de sant, par exemple un
handicap peut tre source de discrimination. A linverse, des discriminations peuvent
sexercer en matire daccs aux soins.
Ltat de sant facteur de discrimination
Les questions de sant et de handicap sont invoques dans plusieurs domaines :
lemploi, le logement, lducation, laccs aux biens et aux services.
Depuis lentre en vigueur de la loi du 11 fvrier 2005 concernant l'intgration des
enfants handicaps en milieu scolaire, la Halde. suggre quun rfrent pour la
scolarisation des lves handicaps soit nomm au sein des Maisons
dpartementales des personnes handicapes afin de veiller assurer le lien entre
les parents dlves . et ... de fournir une information systmatique lensemble
des parents sur le droit la scolarisation des lves handicaps . Elle rappelle aux
maires leurs obligations lgales en matire daccessibilit et insiste sur la
ncessit de faire voluer les dispositions lgislatives et rglementaires en vigueur
afin de permettre aux auxiliaires de vie scolaire et emplois assimils de sortir de la
prcarit et de faire durablement carrire dans laccompagnement scolaire .
Le HCSP propose d'appuyer l'exploitation des informations provenant des
organisations en contact direct avec les usagers, de maintenir l'indpendance de la
Halde et de mieux faire connatre les recommandations qu'elle formule pour lutter
contre les discriminations lies la sant.
Les discriminations dans laccs aux soins
Ces discriminations ont t peu tudies. Elles pourraient tre bases sur la couleur
de peau, le patronyme, la religion, le lieu de rsidence ou encore la couverture
sociale (CMU).
Le HCSP recommande de mieux connatre et valuer les facteurs de discrimination
dans laccs aux soins et de faire respecter laccs effectif aux soins pour tous.

6.4.3 Proposition 13 - Dvelopper les mthodes dvaluation des interventions dans


le domaine des ingalits sociales de sant
Dvelopper les mthodes dvaluation des interventions et une culture de la
publication et de la communication dans le domaine des ingalits sociales de sant
est une urgence. Comme cela a t voqu, labsence dvaluation des interventions
est quasiment la rgle. Beaucoup dexprimentations innovantes sont conduites
dans notre pays mais peu valorises et values.
Il est donc essentiel de rflchir aux conditions dans lesquelles les expriences
peuvent tre values pour tre utilisables dans dautres territoires.

110

Haute autorit de lutte contre les discriminations et pour l'galit (Halde). Autorit indpendante cre en 2004.

88

Les mthodes dvaluation classiques en pidmiologie, si elles sont souhaitables


pour certains travaux, sont loin de rpondre aux contraintes que pose lvaluation de
la mise en uvre pour plusieurs raisons111. La dure en est une; il est difficile de
mettre en uvre un plan exprimental pour des dures suprieures cinq ans. Or,
les interventions et les politique publiques ont des effets qui sinscrivent dans le
temps. La dfinition de critres intermdiaires, de processus en particulier ne rpond
quimparfaitement la question. En effet, un autre dogme en matire
dexprimentation est le caractre intangible de lintervention durant le temps de
lexprience. Or le contexte volue, les acteurs et leurs perceptions aussi.
La notion de preuve doit donc tre largie au-del des essais randomiss. Plusieurs
mritent dtre travaills dans cette direction.
Le cadre de lvaluation raliste est un cadre conceptuel intressant, qui appelle
des efforts de recherche pour tre oprationnel112.
Dvelopper les modlisations, comme cela est le cas pour les maladies
transmissibles est une piste peu dveloppe en France.
Linterdisciplinarit rapparat dans lvaluation et la capacit utiliser conjointement
des donnes qualitatives et quantitatives. Le long terme suppose galement de
dcloisonner les travaux dinspiration pidmiologique et les travaux danalyse des
politiques publiques.
Le HCSP recommande
De favoriser la recherche, notamment interdisciplinaire, sur les mthodes
dvaluation des interventions visant rduire les ingalits sociales de sant
et le dveloppement des valuations dimpact a priori. Ces mthodes ont t
exprimentes dans plusieurs pays et ont fait lobjet de groupes de travail
OMS. Leur mthodologie mrite cependant dtre approfondie et matrise.

111

Bonell CP et al. Alternatives to randomisation in the evaluation of public-health interventions: design challenges and
solutions. Journal of Epidemiology and Community Health. Publi on line le 12 fvrier 2009
112
Pawson R et al. Realist review a new method of systematic review designed for complex policy interventions. Journal of
Health Services and Research. Policy. 2005; 10: 21-34.

89

6.5

Concrtiser la volont de rduire les ingalits sociales de sant

PROPOSITIONS
14Insrer la France dans les travaux internationaux sur les ingalits
sociales de sant
15Mettre en place un centre dexpertise et de coordination de cet objectif de
la loi, associant chercheurs et praticiens, au niveau local et national
16Introduire la rduction des ingalits sociales de sant au cur du dbat
social et du dveloppement durable des territoires

6.5.1 Proposition 14 - Insrer la France dans les travaux internationaux sur les
ingalits sociales de sant
La France a jusqu prsent t pour le moins discrte sur la scne internationale
concernant les ingalits sociales de sant. Elle la t en recherche et plus encore
dans le champ des politiques publiques.
En recherche, quelques quipes ont une prsence sur la scne internationale par
leurs publications et leurs collaborations, mais elles sont rares, comparativement
dautres domaines. Tout aussi proccupant, lorsquils participent des projets
europens, les chercheurs franais manquent de donnes pour se comparer aux
autres pays europens. Les difficults daccs aux donnes, notamment
lEchantillon dmographique permanent ont t voques. Pour cette seule raison, la
France risque d'tre exclue d'un nouveau projet europen de comparaisons
internationales, en cours de dfinition. Dans le domaine de lintervention et des
travaux sur les modes daction, la France est encore plus absente. Il suffira de
rappeler quaucun expert franais ne faisait partie de la Commission prside par M.
Marmot. Dans la suite de ce rapport, un courrier de demande de participation a t
adress la Direction gnrale de la sant en 2008. Cette invitation na pas donn
lieu un appel participation auprs des chercheurs et praticiens engags dans ces
travaux.
Cette absence semble relever dau moins trois phnomnes cumulatifs. Les
ingalits sociales de sant ne sont pas un niveau suffisamment lev de priorit
dans les administrations en charge de la sant pour entraner une mobilisation
dampleur. Les changes entre chercheurs et dcideurs de sant publique sont
limits ; le terme de fracture est peine exagr pour dcrire ces relations. Enfin,
mme si la volont existe pour certaines personnes, les lieux et les mcanismes
dchange dinformation font dfaut, lorsquil sagit dingalits sociales de sant.
Ces lieux de rencontre ont t crs dans le domaine de la scurit sanitaire, par
exemple.
L'Union Europenne a annonc des mesures destines aider les Etats membres
lutter contre les ingalits en matire de sant entre eux et l'intrieur de ceux-ci. La
Commissaire la sant a rappel la ncessit d'une politique intersectorielle.
90

L'UE prcise que la rduction des ingalits de sant constitue un des grands enjeux
de sant publique dfinie dans sa stratgie en faveur du dveloppement durable.
Parmi les actions annonces :
- soutenir la mise au point et la collecte de donnes et d'indicateurs des ingalits de
sant en fonction de l'ge, du sexe, de la situation socio-conomique et de la
localisation gographique ;
- laborer des mthodes de contrle des ingalits de sant dans le contexte du
programme de sant de l'UE, en concertation avec les tats membres dsireux de
participer ce processus ;
- orienter la recherche europenne de manire combler les lacunes dans le
domaine des connaissances sur les ingalits de sant ;
- accorder une place importante la recherche et la diffusion des pratiques
exemplaires utiles aux agences de l'UE dans le contexte de la lutte contre les
ingalits de sant.
On peut relever galement la volont de prendre des initiatives de sensibilisation et
d'encouragement d'actions visant amliorer l'accessibilit et l'adquation des
services de sant, la promotion de la sant les soins prventifs, notamment
l'attention des minorits ethniques et des autres groupes vulnrables.
Un premier rapport sur l'volution de la situation est annonc pour 2012.
Des travaux sont mens dans la suite du rapport Marmot au niveau europen. Des
groupes dexperts ont t constitus lOMS.
Il est essentiel que la France participe ces travaux et que les acquis, les
expriences soient coordonns en associant chercheurs et personnels des
administrations de la sant (Voir aussi la proposition 15).

6.5.2 Proposition 15 - Mettre en place un centre dexpertise et de coordination de


cet objectif de la loi
A plusieurs reprises dans ce rapport ont t souligns des besoins de coordination,
entre les niveaux local et national, entre chercheurs et dcideurs de sant publique
ainsi que la ncessit de dvelopper et de susciter des appels doffres en recherche,
de dvelopper lexpertise en valuation, dassurer la prsence de la France au
niveau international, de suivre, de monitorer les progrs des politiques publiques en
matire dingalits sociales et dassurer la cohrence entre les donnes statistiques
qui ont un sens lchelon territorial tout en veillant une comparabilit nationale,
internationale et dans le temps, pour suivre les volutions.
Tout ce travail de coordination, de suivi et dexpertises consacres aux ingalits
sociales de sant ne peut se concevoir sans quun lieu et une instance ne prennent
en charge ces diffrentes tches dans la dure.
Une demande daide mthodologique, portant aussi bien sur le recueil dindicateurs
que sur la mise en place dinterventions, a t exprime par un certain nombre
dlus. Cette aide mthodologique et de formation est une fonction attendue dun tel
centre.

91

Il nappartient pas au groupe de travail den dcider la nature ni la forme, mais il faut
que la volont de rduire les ingalits sociales de sant se manifeste par un espace
de coordination concret, associant chercheurs et praticiens, des niveaux local et
national, vritable centre dexpertise et de coordination charg dvaluer, de
monitorer, dexpertiser et de coordonner cet objectif de la loi.

6.5.3 Proposition 16 - Introduire la rduction des ingalits sociales de sant au


cur du dveloppement durable des territoires
Selon la dfinition propose en 1987 par la Commission mondiale sur
lenvironnement et le dveloppement dans le Rapport Brundtland, le dveloppement
durable est : un dveloppement qui rpond aux besoins des gnrations du
prsent sans compromettre la capacit des gnrations futures rpondre aux leurs.
Deux concepts sont inhrents cette notion : le concept de besoins , et plus
particulirement des besoins essentiels des plus dmunis qui il convient daccorder
la plus grande priorit, et lide des limitations que ltat de nos techniques et de
notre organisation sociale impose sur la capacit de lenvironnement rpondre aux
besoins actuels et venir.
Les options du dveloppement durable reconnaissent que la croissance conomique
est une ressource pour le dveloppement humain, particulirement pour les plus
dsavantags. Des stratgies de croissance sont inefficaces si elles augmentent la
pauvret et les diffrences de revenus et d'accs aux soins et la sant. Cette
mme logique conduit dvelopper des mesures du produit national brut
comprenant les cots en matire de sant.
Ces orientations ont conduit recommander dinclure la sant et la rduction des
ingalits sociales de sant dans la logique du dveloppement durable dans les
territoires.
Les raisons sont nombreuses.
Lancrage des ingalits sociales de sant dans les territoires, tant dans leur
diagnostic que comme lieu dintervention rejoint la logique de territoires dans le
dveloppement durable, tel quil est, par exemple impuls par la DIACT.
La sant est un est des lments du dveloppement humain et un des besoins
auxquels il sagit de rpondre dans la logique du dveloppement durable.
La dynamique du dveloppement durable fait intervenir la participation et la
mobilisation active des citoyens, considre comme essentielle. La participation des
habitants est souligne avec force dans la dmarche de lAgenda 21 sous forme de
conseils de quartier, faisant appel la parole des usagers.
Au cur du dveloppement durable, on trouve la notion cl dintersectorialit et
cette proccupation que les activits humaines ne nuisent pas aux personnes. Cette
proccupation est galement celle dveloppe par la dmarche dvaluation dimpact
sur la sant et les ingalits sociales de sant.
Cette logique de dveloppement durable rejoint la notion de promotion de la sant
dfinie par la Charte dOttawa, base sur lintersectorialit (actions sur tous les
dterminants de la sant) et la participation des habitants aux dcisions ayant une
influence sur leur sant.
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LAgenda 21 est une des possibilits concrtes de dvelopper lintersectorialit dune


part et la participation de la population dautre part. La France, comme les autres
pays, sest engage stimuler ces initiatives, qui sont encourages, diffrents
niveaux (commune, intercommunalit, voire rgion). Il sagit de dessiner des actions,
construites avec les habitants et la socit civile sur un territoire donn dans une
optique de dveloppement durable. Ces Agendas concernent lenvironnement, le
travail, le champ social, mais pas forcment la sant.
Bien quau niveau europen, la sant fasse partie des indicateurs de dveloppement
durable, lintrt pour la sant en France est limit. Dans les projets de territoires, si
loffre de services de sant vient en premire proccupation des lus et des
populations, les diagnostics territoriaux de sant permettent dlargir la vision aux
autres thmatiques (prvention, environnement) et denvisager des actions trs
diverses.
Recommandations
- Inclure la sant dans le diagnostic territorial partag fait pour le programme
Agenda 21, les Ateliers sant ville, les villes sant OMS.
- Inclure la sant dans les projets territoriaux de dveloppement durable.

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7 - Conclusion
L'accumulation des connaissances sur les ingalits sociales de sant est
aujourd'hui telle quil nest plus possible dignorer le problme et encore moins de ne
pas commencer agir.
A terme, ces ingalits sociales de sant pourraient constituer un vritable enjeu de
cohsion sociale. Il faut susciter un dbat social autour de ces questions et largir le
dbat sur la sant au-del des seuls soins curatifs.
De nombreuses pistes d'interventions et de politiques publiques ont t mises en
uvre dans dautres pays, notamment en Europe. Cet acquis est important
analyser, pour dployer une politique de rduction des ingalits sociales de sant
qui tienne compte du systme de sant et des spcificits franaises.
La France est aujourd'hui un tournant de son histoire vis--vis de cette question. La
volont d'agir a t affirme, elle s'est traduite jusqu' prsent par des initiatives
isoles. Elle doit maintenant se traduire par une politique globale et explicitement
dirige vers ce problme, et par la dfinition d'une dmarche structure, associant
diffrents programmes complmentaires et coordonns.

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Quelques rfrences de sites Web


Royaume-Uni
http://www.dh.gov.uk/en/Publichealth/Healthinequalities/index.htm
Etats-Unis
http://www.healthypeople.gov/LHI/
Charte de Tallin
http://www.euro.who.int/document/hsm/6_hsc08_fdoc06.pdf
Ingalits de genre
http://www.who.int/gender/documents/en/
CSDH. Closing the gap in a generation: health equity through action on the
social determinants of health. Final report of the Commission on Social
Determinants of Health. Geneva: World Health Organization; 2008.:
www.who.int/social_determinants
Projet DETERMINE . Consortium europen pour laction dans le domaine
des dterminants socioconomiques de la sant
http://www.healthinequalities.org
Ecosse
Equally well. Report of the ministerial task force on health inequalities. Scottish
Government, 2008.
http://www.scotland.gov.uk/Publications/2008/06/09160103/0

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Annexe A : A programme for action


Figures extraites du document du Department of Health113, montrant un plan stratgique
coordonn de lutte contre les ingalits sociales de sant

113

Tackling
health
inequalities :
A
programme
for
action.
Department
of
Health.
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4008268

2003

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Les ingalits sociales de


sant : sortir de la fatalit
Les ingalits sociales de sant (ISS) existent un niveau lev dans notre
pays et ont tendance saccrotre. Elles traversent lensemble de la population
franaise selon un gradient continu, dans lequel la situation des populations en
situation de prcarit reprsente lextrme. Elles tmoignent du fait que si les
politiques publiques de sant se sont traduites par une amlioration de ltat
de sant moyen, paralllement les carts sociaux se sont creuss.
Certains pays europens ont dj mis en uvre des politiques explicites pour
rduire les ISS. Lenjeu actuel est la mise en uvre en France dun plan de
rduction de ces ingalits.
Dans ce rapport Le Haut Conseil de la sant publique souligne le rle majeur
des dterminants socio-conomiques, tout en rappelant les enjeux lis
limpact des volutions du systme de soins sur les ingalits sociales de
sant et formule une srie de propositions en termes dobjectifs, de conditions
remplir pour suivre les volutions et de mise en place dinterventions et de
politiques publiques.

Haut Conseil de la sant publique


14 avenue Duquesne
75350 Paris 07 SP
Tlphone : 01 40 56 79 80
Tlcopie : 01 40 56 79 49
Site : www.hcsp.fr
Courriel : hcsp-secr-general@sante.gouv.fr
Bureaux
10 place des Cinq-Martyrs-du-Lyce-Buffon
75014 Paris
7e tage, accueil pice 7442
Mtro : Montparnasse, Pasteur, Gat
Bus : 88, 91

Haut
Conseil de la
Sant
Publique