ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 36-742-A-10

36-742-A-10

Accesos venosos percutáneos
en el neonato, el lactante y el niño
J. C. Granry
C. Lejus
C. Mercier

Es indispensable que todo médico que trate a niños enfermos tenga conocimientos
teóricos y sobre todo prácticos del abordaje venoso en pediatría.
Es muy importante respetar el sistema venoso, especialmente en aquellos niños que
padecen trastornos crónicos. Por lo general, suele bastar con una vía venosa periférica
y a menudo se deben escoger en primer lugar las venas distales de la extremidad superior no dominante.
Las indicaciones de una vía venosa profunda son muy concretas y su elección dependerá fundamentalmente de la experiencia del profesional. Actualmente, gracias a los
materiales que se utilizan (poliuretano, silicona), los catéteres son mucho más duraderos. No obstante, siguen siendo muy frecuentes las complicaciones (en especial las
infecciosas). Para limitar su incidencia hay que tomar medidas de asepsia muy rigurosas y manipular lo menos posible la línea venosa. Nunca se debe proceder a un abordaje venoso sistemático de los pacientes pediátricos (excepto en el caso de la anestesia general); si se necesita una vía de este tipo, se deben seguir protocolos rigurosos
para su colocación y control.

Introducción

© Elsevier, París

Es indispensable que todo médico que trate a niños enfermos tenga conocimientos teóricos y sobre todo prácticos
del abordaje venoso en pediatría.
Los avances técnicos permiten mantener actualmente las
vías venosas durante varias semanas o incluso meses, evitando de ese modo las «agresiones» repetidas en el transcurso
de las enfermedades crónicas, y muy especialmente en
oncología hematológica.
Existe un considerable riesgo yatrógeno, fundamentalmente de tipo infeccioso. Por consiguiente, las medidas preventivas son esenciales, en especial la asepsia de la zona de punción y las precauciones durante las manipulaciones.
La colocación de una vía venosa en un niño no es una maniobra anodina. Es necesario preguntarse siempre lo siguiente:

Jean-Claude GRANRY: Professeur des Universités, praticien hospitalier, service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, CHU, 4, rue Larrey, 49033
Angers cedex 01, France.
Corinne LEJUS: Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier,
service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, CHU, 5 allée de l’Île
Gloriette, BP 10005, 44035 Nantes cedex 01, France.
Colette MERCIER: Professeur des Universités, praticien hospitalier, département d’anesthésie-réanimation, CHU, 49, boulevard Béranger, 37044 Tours
cedex, France.

¿Necesita el niño una vía venosa? En caso afirmativo, ¿dónde
hay que pinchar y que material hay que emplear (en función
de la duración previsible de la perfusión)? ¿Qué riesgos conlleva la colocación de una vía venosa (teniendo en cuenta la
patología, los fármacos utilizados, el comportamiento del
niño, etc.)? La respuesta sistemática a estas preguntas permite mejorar considerablemente la calidad asistencial rutinaria.

Sistema venoso del niño
Venas superficiales
Son muy numerosas en el niño y presentan importantes
variaciones anatómicas, que se acentúan aún más con el
desarrollo progresivo del panículo adiposo.
Venas del cuero cabelludo (fig. 1)
Todas estas venas convergen desde la periferia hacia el centro. Se las suele clasificar en tres grupos: anterior, lateral y
posterior. El grupo anterior comprende dos venas supraorbitarias que se unen para formar la vena frontal mediana; la
vena parietal principal se une a la vena frontal lateral y
forma la vena temporal superficial, visible perfectamente
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mos con las venas marginales externa e interna. De esta última nace la vena safena interna, que discurre por delante
del maléolo interno. Normalmente, es fácil acceder a la
vena en ese punto.

Venas profundas
Vena umbilical (fig. 3)
Transporta la sangre oxigenada de la placenta hasta el feto.
Nace en el ombligo y se dirige hacia arriba y hacia la derecha en dirección a la cara inferior del hígado, en donde se
une a la rama izquierda de la vena porta. El conducto venoso de Arancio, o ductus venosus, comunica directamente el
conjunto formado por las venas porta y umbilical con la
vena cava inferior, estableciendo un shunt que evita en
parte la circulación hepática. En un neonato a término
tiene un calibre interior de unos 2 mm.
Seno venoso longitudinal (fig. 4)

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1 Venas del cuero cabelludo y la cara. 1. vena facial; 2. vena frontal
mediana; 3. vena parietal principal; 4. vena frontal lateral; 5. vena
temporal superficial; 6. vena occipital; 7, vena yugular externa; 8,
vena infraorbitaria.

por delante del pabellón auricular; el grupo posterior está
compuesto por las venas retroauricular y occipital, que se
juntan en el cuello.
Venas cervicales
La vena yugular externa suele ser voluminosa en el lactante. Nace en la región parotídea y termina en la base del cuello, en donde desemboca en la vena subclavia. La vena yugular anterior se anastomosa con las yugulares interna y externa homolaterales. Desciende siguiendo la línea media y después en sentido oblicuo, por fuera y por encima de la horquilla esternal, hasta desembocar en la vena subclavia.
Venas de la extremidad superior (fig. 2A)
Generalmente se puede acceder bastante bien a estas venas
en el niño, independientemente de su edad, en tres zonas
preferentes:
— el dorso de la mano: las arcadas venosas digitales, que
discurren sobre las primeras falanges, se juntan para formar
las venas metacarpianas, que a su vez se anastomosan en
una arcada dorsal superficial;
— la cara anterior de la muñeca: las redes venosas de la
mano dan origen a las tres venas del antebrazo: la radial
superficial, la cubital superficial y la radial accesoria. Estas
venas suelen ser bastante visibles en el lactante;
— el pliegue del codo: las venas basílica y cefálica, que
nacen de las venas precedentes, son dos de las principales
vías de abordaje. La vena basílica, que discurre por el borde
interno del bíceps, suele tener bastante calibre, incluso en
el recién nacido (1,5 mm).
Venas de la extremidad inferior (fig. 2B)
En el dorso del pie se puede identificar fácilmente la arcada venosa dorsal superficial, que se continúa por sus extrepágina 2

El seno longitudinal superior, situado en la línea media,
discurre en sentido anteroposterior por un canal de la
superficie interna de la bóveda craneal, ocupando en toda
su longitud el borde superior convexo de la hoz del cerebro. Presenta una sección transversal en forma de triángulo isósceles, claramente visible en las tomografías, con la
base ligeramente curvada y adherida a la pared ósea. El
calibre del seno aumenta progresivamente en sentido
anteroposterior, alcanzando aproximadamente 1 cm en su
punto más posterior. Junto con los senos longitudinal inferior y derecho garantiza el drenaje venoso cortical («amarras venosas del cerebro»), ocupando los tres bordes de la
hoz del cerebro. Recibe numerosas venas cerebrales y
óseas y se anastomosa con la circulación extracraneal por
mediación de la vena emisaria del agujero parietal. Como
las demás venas de este grupo, desemboca en la confluencia posterior o prensa de Herófilo. Debido a sus características anatómicas, el seno longitudinal superior es el
único seno al que se puede acceder en un neonato o un
lactante con las fontanelas abiertas [34]. En esa zona sólo se
encuentra a unos milímetros de la pared cutánea. Los
senos venosos son rígidos y no se pueden contraer.
Además, carecen de válvulas.
Vena yugular interna (fig. 5)
Las referencias anatómicas de esta vena suelen ser bastante
constantes. No obstante, en los niños menores de un año el
tejido adiposo y la cortedad del cuello modifican los puntos
de referencia habituales. La vena yugular interna nace de
los senos venosos intracraneales. A la altura del orificio rasgado posterior, el seno lateral se continúa con el golfo de la
yugular interna. La vena desciende inicialmente en sentido
anteroinferior, y después discurre verticalmente hasta la
base del cuello, por detrás de la extremidad esternal de la
clavícula, en donde se une a la vena subclavia para formar
el tronco venoso braquiocefálico. Este trayecto suele coincidir con una línea que une la punta de la apófisis mastoides
con la articulación esternoclavicular. La vena yugular interna, la arteria carótida interna y el nervio vago discurren juntos dentro de la misma vaina vascular. La vena se sitúa en un
primer momento por detrás de la arteria carótida, después
discurre por su borde externo y finalmente sigue una trayectoria anteroexterna. En su segmento medio, el paquete
vasculonervioso del cuello está recubierto siempre por el
músculo esternocleidomastoideo. Por detrás de los vasos se
sitúan la aponeurosis prevertebral, los músculos prevertebrales y las apófisis cervicales transversas. En su parte inferior, la vena yugular interna discurre por detrás del triángulo formado por las inserciones esternal y clavicular del

Venas del pie. aorta. 10. 3. el conducto torácico se anastomosa a la altura de la unión entre las venas yugular interna y subclavia. 2. Por la izquierda. vena cubital superficial. Flammarion 1989). vena cava superior. Por detrás de esta región de la base del cuello discurren los nervios frénico y vago. La vena queda siempre protegida anteriormente por la clavícula. 6. 7. B. 6. músculo esternocleidomastoideo. ventrículo derecho.Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL NEONATO. 12. Platzer. 8. 9. por dentro por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y por debajo por el tercio medio de la clavícula. En su parte inferior. cayado de la vena safena interna. vena cava inferior. 2. El calibre de la vena aumenta progresivamente en sentido descendente (en el neonato. vena umbilical. se sitúa en la parte inferior del triángulo supraclavicular. conducto venoso. 1. 4. el diámetro medio es de unos 3 mm). vena marginal interna. agujero oval. 1. El nervio frénico se cruza con la vena subclavia por detrás. discurriendo como la arteria sobre la primera costilla por detrás de la clavícula y del músculo subclavio. 8. 3. 5. 11. 6) 2 3 B 2 A. 4. vena radial accesoria. Sigue una trayectoria rectilínea y más o menos transversal de afuera hacia adentro. La vena subclavia nace de la vena axilar y se une a la yugular interna para formar el tronco venoso braquiocefálico. vena basílica. arterias umbilicales. Por consiguiente. hígado. vena peronea. conducto arterial. arteria pulmonar. vena porta. A la izquierda. vena subcutánea abdominal. 7. ventrículo izquierdo. 3. 1 Vena subclavia (fig. vena cefálica. 2. vena marginal externa. 5. 9. Ocupa siempre una posición más anteroinferior que la arteria. el página 3 . la vena presenta una dilatación fusiforme a la altura de una válvula del ostium (1 cm por encima de la clavícula). vena radial superficial. Por detrás de la arteria emerge la cúpula pleural. formado por fuera por el borde anterior del músculo trapecio. Venas de las extremidades superior e inferior. arcada venosa dorsal superficial. 1. EL LACTANTE Y EL NIÑO 36-742-A-10 1 2 3 4 5 5 6 6 7 8 7 9 1 2 8 9 10 11 12 3 4 13 A 3 Circulación umbilical (modificada según Kahle. Leonhardt. vena safena interna.

Se puede ver claramente bajo la piel del lactante. Vía venosa superficial Está indicada una vía venosa superficial si: — la perfusión tendrá una duración previsiblemente corta. gran vena de Galeno. 1. En el muslo. — las soluciones administradas no son hipertónicas y los fármacos inyectados no son perjudiciales para la vena de pequeño calibre. Agujas epicraneales (calibre EEUU) Diámetro externo (mm) Longitud de la aguja (mm) Longitud del tubo de conexión (mm) 27 0. etc. 12. recibe la vena safena interna a la altura del triángulo de Scarpa y termina en el arco crural. A menudo se pueden palpar a esa altura ganglios inguinales superficiales y profundos. tienda del cerebelo. 12 conducto torácico penetra en el ángulo formado por las venas yugular interna y subclavia. 4. Vena femoral (fig. Las venas pudendas externas desembocan en la vena safena interna justo por dentro de la vena femoral. 2. 3. la vena femoral discurre siempre a lo largo de la arteria femoral. En el neonato. seno longitudinal superior. 9. hay que elegir en primer lugar las venas distales de la extremidad superior no dominante. se escogerán las venas de las extremidades inferiores o de los pliegues de . la vena subclavia derecha forma un ángulo de 90° con la vena yugular interna del mismo lado. Cuadro I. 7) La vena axilar nace de la vena basílica a la altura del hueco axilar. — no está indicada la nutrición parenteral. los componentes del plexo braquial quedan más cerca de la arteria que de la vena. es posible colocar una vía venosa superficial a cualquier edad. 8) Su anatomía presenta varias ventajas. Tanto en el niño como en el adulto. seno longitudinal inferior. hoz del cerebelo. es más difícil de franquear.5 300 25 0. — el niño presenta un cuadro clínico estable sin signos de agravamiento. quemaduras. página 4 Indicaciones de una vía de acceso venoso Para decidirse a colocar una vía venosa a un niño es necesario analizar una serie de factores. la vena sigue una trayectoria más cefálica. 7.6 19 330 21 0.2 1 3 4 5 6 4 Seno longitudinal superior. incluyendo a los recién nacidos. La vena discurre por dentro y ligeramente por debajo de la arteria. convirtiéndose en la vena ilíaca externa. seno petroso superior. incluso en el neonato. Por fuera.4 9. por consiguiente. Sigue una trayectoria ascendente hacia la parte superior del hueco y se convierte en la vena subclavia en el borde inferior de la primera costilla.– Características de las agujas epicraneales. seno lateral. seno cavernoso. En segundo lugar. 8. Habitualmente. ya que su parte más distal queda bastante superficial por fuera del músculo pectoral menor. 11.5 a a 23 0. vena yugular interna. Generalmente. seno 7 8 9 10 11 derecho. 6. La zona elegida dependerá ante todo de las condiciones locales (hematoma. en especial la de discurrir justo por dentro de la arteria femoral (cuyos latidos se perciben siempre con claridad). del tamaño y de la visibilidad de las venas. seno petroso inferior. especialmente en los niños menores de un año [21].). el ángulo formado con la vena cava superior es más agudo que en el lado izquierdo y. el nervio femoral está separado de la vena femoral por la arteria. 5. prensa de Herófilo.8 19 1 Vena axilar (fig. 10. También en el lado derecho. Con la excepción del nervio cutáneo medial del antebrazo.

14. En el cuadro I se indican sus características técnicas. Por último.4 0. debido a las dificultades habituales para la fijación y a las molestias que tiene que soportar el niño. 4. referencias.9 1 a 1. 8. 13. lo que permite una introducción transcutánea segura. — necesidad de administrar soluciones hipertónicas o fármacos agresivos para las venas de calibre reducido. Vía venosa profunda Las indicaciones para una vía venosa profunda son muy concretas: — una perfusión de duración previsiblemente prolongada. Las agujas metálicas llevan una cubierta de silicona y tienen un bisel corto.7 0. vena yugular interna. 10. 2. 1.04 Longitud del catéter (mm) 18 25 25 32 19 a 19 a 28 a 32 a 38 Flujo (ml/min) 10 18 a 24 24 a 48 52 a 74 100 13 8 14 9 B — la vía venosa umbilical en el neonato que sufre. excepto en los prematuros y los neonatos y. glándula tiroides. se deben desaconsejar las siguientes vías: — seno longitudinal superior en el lactante.52 a 0.7 0. para la extracción de muestras de sangre.8 a 0. el tubo de conexión contiene una pequeña cantidad de líquido (0. nervio laríngeo superior. nervio neumogástrico o vago. en caso de urgencia. página 5 . músculo esternocleidomastoideo. 6. músculo esternocleidomastoideo. músculo digástrico. vena subclavia.9 0. Agujas epicraneales Cada vez se utilizan menos. en las mismas condiciones. La elección de la vía venosa profunda dependerá ante todo de la experiencia del profesional. nervio frénico.– Características de los catéteres cortos. se recomiendan preferentemente las siguientes vías de abordaje: Material El material empleado en pediatría es fundamentalmente de dos tipos: las agujas epicraneales y los catéteres cortos con aguja guía. arteria tiroidea superior. vena yugular interna. 5. 6.6 0. 11. músculo escaleno anterior. arteria carótida primitiva. En los prematuros se emplean agujas muy cortas para limitar el riesgo de atravesar la vena. — indicación de nutrición parenteral. nervio recurrente.3 0. Vías venosas periféricas flexión (codos). 9.84 a 1. cartílago tiroides. a cualquier edad. músculos hioideos. Mientras que. — necesidad de medir la presión venosa central debido al estado clínico. por encima del triángulo de Sédillot).6 a 0. No obstante. 4.68 a 0.1 1. Anatomía. Referencias anatómicas de la vena yugular interna (corte transversal a la altura de C6. 2. Unas aletas de plástico facilitan su fijación. Cuadro II. arteria tiroidea superior. 12. 3.5 0. arteria subclavia. 7.4 a 0. EL LACTANTE Y EL NIÑO 1 2 3 4 5 36-742-A-10 6 1 2 A 3 10 4 5 11 6 12 7 5 A. Vena yugular interna. 3. arteria tiroidea inferior. B.40 ml). — la vía venosa femoral en caso de paro cardiorrespiratorio o de shock hipovolémico. — vena subclavia en caso de insuficiencia respiratoria.25-0. 1.Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL NEONATO. 5. músculo omohioideo. Catéteres cortos (calibre EEUU) Diámetro externo (mm) Diámetro interno (mm) 26 24 22 20 18 0.

Anatomía. arteria axilar. Los avances tecnológicos permiten mejoras constantes: — cámara de reflujo más voluminosa y tapón de micropartículas que evita la exposición a la sangre del paciente. 1. Los diferentes calibres existentes permiten acceder a la mayoría de las venas. Anatomía. neoflón). 4. Cuando es necesario proceder a un llenado vascular rápido e importante. lo que podría provocar lesiones endovenosas. los riesgos trombogénico e infeccioso son muy limitados. arteria subclavia. 8. nervio frénico. 6. plexo braquial. deslizamiento por el interior de la vena). Preparación Del lugar de punción Se debe desinfectar minuciosamente la piel. 2. 4. referencias. Catéteres cortos Son los más utilizados. Se debe efectuar una primera aplicación antes de preparar el . tráquea. 8 vena subclavia. 5. nervio cutáneo medial. vena femoral. El material que se emplea actualmente es el poliuretano (vialón) o el politetrafluoroetileno (teflón. cúpula pleural. 3. — prolongadores obturadores adaptables. nervio femoral. 3. 5. Con este tipo de material. 1. 7. 5. 8 Vena femoral. 3. Se recomienda usar guantes desechables (no estériles). vena epigástrica superficial. arco crural. 7. 1 2 3 4 5 6 7 Vena axilar. — aletas de fijación con una base plana que permiten una fijación muy estable. músculo escaleno anterior. vena pudenda externa superficial. Estas ventajas explican la mayor duración de los catéteres cortos en comparación con las agujas epicraneales. ganglios inguinales profundos. 1. de la edad y de la situación clínica del niño. vena axilar. 6. 2. conducto torácico. etc. desde los prematuros a los adolescentes (cuadro II). músculo pectoral mayor. debido probablemente a la «vida media» generalmente corta de la vía venosa. se debe elegir el catéter más grueso y corto posible (ley de Poiseuille). vena safena. se puede practicar una «prepunción» cutánea con una aguja para no deteriorar la punta del catéter corto. cas muy adecuadas (rigidez. vena basílica. plexo braquial. El antiséptico más utilizado es la clorohexidina alcohólica para campo operatorio. referencias. Tarda 1 minuto en actuar y su efecto dura unos 45 minutos.5 6 7 8 3 1 4 2 5 6 7 8 4 3 2 1 6 Vena subclavia. En algunos casos. 2. La elección del calibre del catéter dependerá del diámetro aparente de la vena. Es indispensable lavarse las manos. — mandriles obturadores que permiten conservar el abordaje venoso sin mantener la perfusión. arteria femoral. Este último presenta la ventaja de tener una gran inercia química (hemocompatibilidad) y unas propiedades mecánipágina 6 4. 6. — puntos de inyección con válvula antirreflujo.

si lo permite el estado clínico) y vuelta hacia el lado contrario a la punción. el cual suele ser abundante y puede sobrepasar fácilmente el catéter. Puede ser también muy útil en anestesia pediátrica cuando no se puede visualizar ninguna otra vena superficial. no obstante. Las contraindicaciones fundamentales son la cortedad del cuello. Es imprescindible retirar inmediatamente la aguja o el catéter si se observa cualquier anomalía local (hinchazón. vena occipital. La hemorragia local puede ser rápida y abundante. 3. que a veces puede ser abundante. infecciosas) o alguna malformación craneal. etc. Hay que elegir una aguja o un catéter corto con un calibre Se debe interrumpir la maniobra si aparece un hematoma durante la punción. de más de 4 a 5 años de edad) es necesario darle alguna explicación. EL LACTANTE Y EL NIÑO 1 2 36-742-A-10 adecuado para el diámetro aparente de la vena (normalmente una aguja epicraneal de calibre entre 27 y 25 G o un catéter corto de calibre entre 26 y 24 G). Si se va a colocar un catéter corto de gran calibre (18G o superior) a un niño mayor. 3 4 9 Abordaje yugular externo. por ejemplo. Se debe evitar esta vía si existen lesiones en el cuero cabelludo (traumáticas. Mantenimiento y control Esta vía de abordaje suele tener una vida útil relativamente corta (48 horas). Se utilizan preferentemente las ramas de la vena temporal superficial o la vena frontal mediana. que deberá quedar perfectamente inmovilizada (colodión y apósito autoadhesivo transparente). es preferible no utilizar este producto debido al riesgo de hipotiroidismo transitorio. el flujo libre de perfusión es excelente. Complicaciones específicas En los niños muy pequeños es relativamente frecuente la perfusión de una arteria de pequeño calibre. El apósito debe ser oclusivo y se debe cambiar a menudo (son frecuentes los desprendimientos debidos a los movimientos de la cabeza). Venas del cuero cabelludo Es una vía muy utilizada en los neonatos y sobre todo en los prematuros. 9) Se elige la vena más visible. si se observa reflujo de sangre a través del tubo de conexión. material. pero puede variar con los cambios de posición de la cabeza.Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL NEONATO. Se debe optar siempre por una posible extravasación. El médico comprime la vena con un dedo por debajo del punto de punción para hacerla resaltar. En niños mayores de un año se puede usar también la polividona yodada. Para que pueda actuar adecuadamente. El reflujo venoso no suele ser abundante o aparece con retraso. 2. resulta muy sencillo y eficaz inyectar un anestésico local (lidocaína al 1 % sin adrenalina) en la zona de punción. con la cabeza colgando (con una rodillo grueso bajo los hombros. a fortiori. Se debe actuar con seguridad y precisión. Se coloca al niño en decúbito dorsal. Mantenimiento y control Conviene usar un apósito autoadhesivo transparente para poder controlar visual y manualmente el punto de punción. En los neonatos y sobre todo en los prematuros. eritema). pero la compresión externa es fácil y eficaz. Vena yugular externa Con mucha frecuencia. vena yugular anterior. Normalmente. anastomosis entre las venas yugulares externa y anterior. No es necesario afeitar sistemáticamente el cuero cabelludo. Técnica (fig. especialmente si se utiliza una jeringa para visualizar mejor el retorno venoso. 1. Es aconsejable utilizar algunas zonas determinadas y evitar otras. vena yugular externa. se debe aplicar en cantidad suficiente (2 g como media por zona de punción) y como mínimo 1 hora antes de la punción venosa bajo un apósito autoadhesivo transparente oclusivo. Conviene inmovilizar completamente el catéter. y las venas de las extremidades inferiores en los niños que pueden ponerse de pie o caminar. Es indispensable comprimir la zona durante algunos minutos para evitar una hemorragia local. es la vena periférica más gruesa y visible en la mayoría de los niños. Las indicaciones son las mismas de cualquier vía venosa periférica. página 7 . Los trastornos de la coagulación no contraindican esta vía. las infecciones cutáneas cervicales (supuración de los pliegues de flexión) o la agitación intensa del paciente. El ángulo mandibular suele dificultar la punción. 4. Técnica Complicaciones específicas Para visualizar mejor la vena se la puede comprimir colocando un dedo por encima y estirando ligeramente el plano cutáneo con otro dedo por debajo de la zona de punción. Del paciente Si se va a colocar una vía venosa a un niño consciente (en la práctica. se debe evitar la perfusión a través de las venas de la mano dominante en los niños que pueden comer o que se chupan el pulgar de esa mano. Se debe retirar inmediatamente el material de punción si aparecen pequeñas placas blanquecinas alrededor de la zona de perfusión durante la prueba de inyección inicial y. Se puede prolongar su viabilidad inmovilizando la cabeza. Paradójicamente se utiliza muy poco. La inyección lenta de entre 0. Así. conviene tener presente que el catéter suele tener una vida útil muy corta en esta zona (debido a los movimientos de la cabeza). El médico debe efectuar una segunda aplicación inmediatamente antes de la punción. conviene tensar la piel por encima para enderezar la vena. respondiendo a cualquier pregunta que pueda plantear el paciente. actualmente es muy recomendable aplicar una crema anestésica sobre la zona prevista para la punción [40]. Al mismo tiempo. Al margen de las urgencias.5 y 1 ml de líquido de perfusión permite confirmar la posición correcta de la aguja.

18 G) Nutricath S Vygon Silicona. Venas superficiales de la extremidad inferior Se suele optar por una vía venosa de la extremidad inferior cuando no es posible utilizar o ha fracasado una vía en las extremidades superiores. L = 35 cm. arteria pedia). es preferible evitar los pliegues de flexión. Esta elección debe estar justificada. es necesario examinar la zona de punción varias veces al día. Si se va a cateterizar la vena.9 % con los catéteres de vialón) [73].7-0. que discurre internamente a la altura del maléolo.0 mm (< 10 kg).4 % con los catéteres de teflón. Se puede formar un hematoma importante como consecuencia de una punción arterial accidental (arteria del cuero cabelludo. Infecciones El riesgo infeccioso es mínimo con las agujas epicraneales. rapidez de colocación. infecciosas o no (edema. etc. conexión amovible.19G) Careflow Becton-Dickinson Poliuretano y vialón. debido a la naturaleza de la solución perfundida (lípidos. Se debe retirar inmediatamente el catéter si aparecen signos locales o generales de infección o si el paciente es de alto riesgo (inmunodepresión). el riesgo de septicemia es muy reducido. conexión fija. 6.7 mm (> 20 kg) Indicaciones Técnica de colocación Ventajas Inconvenientes Presión venosa central. Por el contrario. DE = 1. La punción suele ser dolorosa en el pie y el tobillo. Cuanto más joven es el niño. menor deber ser el ángulo de punción a fin de evitar la transfixión de la vena. 10 cm DE = 0. se puede puncionar igualmente fiándose de su trayectoria habitual. L = 13 cm DE = 0.18G) Hydrocath Ohmeda Poliuretano. (20G.7-0. 8. No obstante. es necesario sujetar la base del catéter hasta haberlo fijado a la piel.91. la necrosis cutánea y la tromboflebitis. los hematomas. yugular interna. 11. la perfusión extravenosa. mejor fijación Sin mandril.3 mm (22G. femoral Facilidad. fármacos venotóxicos [24]). . la punción de las zonas de flexión (muñeca) no suele tener consecuencias. sin aplastar la vena. Para una anestesia de corta duración. introductor de teflón de gran calibre Tunelización. arteria humeral en los niños más pequeños. Con la mano libre se sujeta la extremidad del niño y con un dedo se tensa la piel por encima de la zona de punción. que debe adecuarse al peso del niño. La compresión externa prolongada evita la extensión del hematoma.3 (> 10 kg) y 1. se eligen en primer lugar las venas de la extremidad superior. 200 mm DE = 0. Una vez colocado el manguito. El sistema de fijación no debe ocultar dicha zona.20G . 15 cm DE = 1. conexión fija. 150. Apenas difiere de la descrita previamente. duración limitada (< 15 días) Nutrición parenteral de duración media Método de Seldinger con Desilet. Mantenimiento y control También en este caso. es a veces muy poco visible.7 y 1. la fijación del catéter es más difícil en esa zona.Cuadro III. no obstante. Técnica Es necesario insistir en el tamaño del manguito.2 mm (22G . nutrición parenteral de corta duración Método de Seldinger: subclavia. desplazamiento fácil Venas superficiales de la extremidad superior Técnica Las venas más accesibles de los niños se encuentran casi siempre en el dorso de la mano. ya que obligan a inmovilizar la extremidad.– Principales catéteres centrales utilizados en el niño. que es prácticamente constante.20G . L = 4. L = 100. Si es necesario mantener la vía venosa durante más tiempo. conexión fija. dimensiones. diámetro externo (DE) Seldiflex Plastimed Poliuretano. Hematomas Aparecen de forma inmediata o muy precozmente tras la punción venosa. la punción se debe efectuar siempre sobre piel sana. Su aparición obliga a retirar el catéter y a buscar otra zona para la punción. Además.2 mm (22G . Normalmente. 1. Este tipo de punción está contraindicado cuando existen lesiones localizadas. hematoma. L = 8. Nombre y marca Material. página 8 Complicaciones comunes a las vías venosas periféricas Las principales complicaciones de estas vías de abordaje son las infecciones locales o sistémicas. en la cara anterior de la muñeca y en el pliegue del codo. Los movimientos del tobillo y el pie suelen limitar la vida útil del catéter. la vena debe quedar bien visible y palpable. Las infecciones localizadas son más frecuentes con los catéteres cortos (5. También en este caso. la compresión manual durante varios minutos limita la difusión sanguínea. Es muy poco frecuente que se produzca un espasmo arterial.). urgencia Sin tunelización. longitud (L). comenzando por el extremo distal.9 y 1.3 mm ( ≥10 kg).6. la vena safena.18G) Leader-Flex Vygon Poliuretano. El riesgo de infección aumenta con la lesión mecánica del endotelio venoso.

El poliuretano presenta propiedades mecánicas superiores a las de la silicona: mayor flexibilidad. que se utilizan para la alimentación parenteral de duración media o prolongada.Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL NEONATO. este autor confirmó la trombogenicidad de los materiales rígidos y la buena tolerancia de la silicona y el poliuretano. Los otros factores de riesgo guardan relación con los materiales empleados. Todas las soluciones hipertónicas son agresivas para las venas (nunca se debe administrar a un niño suero glucosado con una concentración superior al 10 % a través de un catéter corto). El elastómero de silicona es muy flexible y poco trombogénico. La perfusión extravenosa de la solución perfundida suele dar lugar a una infiltración tisular sin consecuencias importantes. Catéter tunelizado con mandril de tipo Broviac-Hickman (cuadro IV) Consiste en un catéter de silicona provisto en su parte tunelizable de un mandril de dacrón situado en el punto de unión de dos segmentos: un segmento fino distal. no trombogénico y bioestable. pared más fina (con un mayor cociente DI/DE). facilidad de introducción en la vena y. EL LACTANTE Y EL NIÑO Perfusión extravenosa y necrosis cutánea La perfusión extravenosa es una posibilidad más frecuente. después de retirar el dilatador. resistencia a los pliegues. dos polímeros fluorados. y constituye una barrera contra las infecciones. diazepam. que comprende la parte intravascular y la parte tunelizada. con la que se practica la punción venosa: una vez retirada la aguja del introductor y confirmado el reflujo sanguíneo. Vías venosas profundas Materiales que se pueden utilizar a cualquier edad Diferentes materiales La fabricación de un catéter exige requisitos biológicos y fisicoquímicos. El mandril es colonizado gradualmente por las células del tejido subcutáneo. Tipos de catéteres Se diferencian por el material con el que están fabricados. flexible. cada vez menos utilizados para el cateterismo central. asociada a la administración de determinados fármacos (adriamicina. cuyo extremo externo lleva una conexión proximal amovible o no. se tuneliza el catéter por vía retrógrada y se conecta su extremo proximal a la conexión amovible. debe ser químicamente inerte. el cloruro de polivinilo (PVC) y el teflón. la falta de un control adecuado de la zona de punción. con las características químicas de las soluciones y los fármacos perfundidos. con la irritación mecánica de la vena por el extremo del catéter y. Catéter venoso central convencional Es un catéter con una sola luz. Independientemente de la técnica que se utilice. puede provocar una necrosis del tejido celular subcutáneo. conviene efectuar una fijación provisional con una sutura de reabsorción lenta para evitar el desplazamiento y la salida del mandril. se debe poder esterilizar y debe tener conexiones de seguridad de tipo luer-lock. 45]. la conexión distal amovible o no.). anfotericina B). aunque sea de corta duración. se introduce en la cánula de teflón el catéter con un mandril y se hace avanzar dicho catéter hasta la vena cava superior. sobre todo. — empleando un Desilet y el método de Seldinger. se introduce el catéter dentro de la vaina de Desilet y se retira esta última una vez que el catéter quede en la posición correcta. Si se respetan la mayoría de estos criterios se pueden reducir los importantes riesgos infecciosos y trombóticos que se observan con el polietileno. lo que complica su manipulación. Se pueden emplear dos técnicas para su colocación: — por medio de una cánula de teflón. debe tener una pared fina con un cociente diámetro interno (DI)/diámetro externo (DE) elevado. no alterarse con los fármacos administrados y deformarse en función del entorno. por el diámetro. amarrándolos fuertemente con un lazo «espartano». demasiado rígidos e incompatibles con un empleo prolongado y. No obstante la mayoría de los trabajos publicados reconocen su superioridad en los 36-742-A-10 pacientes infantiles [29. debe ser liviano. etc. que permite la tunelización. Una vez colocado. y se pueden mantener brevemente (de 10 a 15 días) durante el período postoperatorio. se retiran el mandril y la cánula. ésta es la técnica más recomendable: la aguja de punción es fina. silicona y poliuretano) introducidos por vía femoral en la vena cava del conejo y mantenidos durante diez días. — los catéteres de silicona. por último. ninguno de ellos reúne todavía todas las condiciones ideales. Se distinguen (cuadro III): — los catéteres de poliuretano que se pueden introducir fácilmente en una vena central por el método de Seldinger (el catéter se desliza directamente a lo largo de un mandril metálico). primero se introduce una guía metálica y a continuación un Desilet de silicona que dilata la vena. En algunos casos. Pero las cánulas de teflón tienen un diámetro exterior considerable y suelen alterar la pared venosa durante la punción. formando un tejido fibroso que garantiza la estabilidad mecánica y la fijación del catéter. Di Costanzo [32] ha podido demostrar claramente esta diferencia de tolerancia basándose en las lesiones vasculares inducidas por cinco materiales (polietileno. Las soluciones electrolíticas (cloruro cálcico) también pueden originar lesiones tisulares importantes en caso de extravasación. el número de luces y la existencia de un manguito en su trayecto de tunelización. pero sus paredes son relativamente gruesas y es tan flexible que es necesario utilizar una guía Desilet para introducirlo en la vena. metotrexato. menor alteración de la pared vascular. que puede necesitar más de quince días para su estabilización definipágina 9 . Lógicamente. Se pueden colocar muy fácilmente durante una intervención en la que se necesite medir la presión venosa central. hemocompatible. Pero aunque los polímeros utilizados actualmente han tenido que pasar por un proceso de selección muy estricto. Tromboflebitis Las tromboflebitis se ven favorecidas por numerosos factores. y un segmento proximal reforzado. pero también lo son los aminoácidos y algunos antibióticos y antifúngicos (vancomicina. El material del catéter debe ser biocompatible. resistente y radiopaco. todos estos factores obligan a tomar las medidas de prevención pertinentes. ya que para ello hay que emplear un dilatador venoso pelable. la longitud. tiopental. No obstante. por consiguiente. El más destacado es la estasis venosa. Su extremo es fijo y normalmente no se puede tunelizar. Además. por consiguiente. pueden ir conectados a un recipiente totalmente implantado (cámara implantable). y que pueden ser tunelizados. tanto mayor cuanto más se acerca el calibre del catéter al de la vena.

– Principales sistemas de cámara implantable de modelo pediátrico (peso de la cámara inferior a 5 g). y al margen de las situaciones de urgencia. diámetro externo (DE) Nombre y marca Nutricath túnel con mandril Vygon Indicaciones Silicona (Siltech). exponiéndoles con claridad la técnica y sus inconvenientes. longitud (L).5 g DB = 17. epoxi poliuretano ORX peso = 2. DE: diámetro externo. quimioterapia (oncología hematológica).1 mm Cook Critical care Método de Seldinger. Dada la flexibilidad de la silicona. en la vena subclavia interna) hay que practicar una incisión quirúrgica.2 mm Celsite Babyport Braun titanio.8-2. Sin embargo. Catéteres con dos o tres luces Son de silicona o poliuretano y facilitan la administración simultánea de varios fármacos. nutrición cíclica. guía metálica en «J». Para preparar el túnel subcutáneo se emplea un tunelizador.3-1. L = 75 cm DE = 1-1. después de haberla cortado a la longitud previsipágina 10 Ventajas Silicona (Siltech). 60 cm DE = 1.Cuadro IV. L = 50 cm. Características Catéter Cámara Catéter Bardport Bard titanio o polímero silicona ORX peso = 3. Los resultados de un estudio prospectivo controlado confirman una reducción significativa del riesgo de colonización y de infección del catéter [72]. de silicona gruesa (entre 4 y 5 mm) y a través de la cual se efectúan las inyecciones.2 g DB = 24. la membrana superior.0 mm DI: 0. conexión amovible.8 mm DE: 1. Este catéter fue diseñado por Broviac en 1973 [13] para un uso prolongado. estos catéteres se introducen en una vena profunda: vena yugular interna o subclavia. es necesario dar alguna explicación al niño y a las personas que le rodean. Material. Se retira el mandril varios centímetros en el interior del túnel y se fija alrededor del punto de emergencia a través de la piel.62. es necesario utilizar el método de Seldinger introduciendo un conjunto de dilatador-vaina pelable en la vena alrededor de la guía metálica. Hickman [54] modificó este primer catéter aumentando su diámetro.2 mm Mini Sitimplant Vygon polímero silicona ORX peso = 4. se practican dos pequeñas incisiones en los extremos y se introduce el catéter por vía subcutánea hasta el lugar de punción de la vena (por vía anterógrada). Posteriormente.5 g DB = 23. 12. La cámara suele ser de silicona y tiene una base metálica de titanio o de polímero. ya que si se tira con fuerza de él se puede romper.5 g DB = 22 mm DI: 0.6 mm DI: 1.1 mm Introductor con vaina pelable de pequeño calibre Cuadro V. 8 mm DI: 1. El colágeno utilizado es de origen bovino y biodegradable. utilizando habitualmente como punto de referencia el tercer espacio intercostal anterior. Para lavar al paciente se debe utilizar un jabón antiséptico compatible con el antiséptico utilizado para preparar el . dilatador + vaina pelable Material Cámara Uso prolongado Inconvenientes Fijación lenta del mandril. Para retirar este catéter hay que practicar una incisión quirúrgica. Existen diversos modelos de uso exclusivamente pediátrico.8 mm DE: 1. permitiendo extraer muestras de sangre al mismo tiempo. facilitando la perfusión de los productos sanguíneos y colocando dos mandriles a lo largo del segmento externo subcutáneo: uno de ellos cercano al emplazamiento cutáneo y el otro cercano al lugar de la punción venosa. vaina pelable (Peel-Away Introducer). que tienen un efecto antibacteriano en el punto de inserción del catéter. riesgos de infección. es preferible colocar el catéter en el quirófano. aporte de hemoderivados Poliuretano. para implantar el depósito (generalmente.3 mm DB: diámetro de base.0 mm DE: 2.3-1. Siempre que sea posible. en la sala de recuperación o en una sala específica del servicio de reanimación. Progresivamente se ha ampliado la denominación de «Broviac» a los catéteres con mandril de silicona o poliuretano. que se utilizan fundamentalmente en los lactantes (peso de la cámara inferior a 5 g) (cuadro V).7 y 2 mm Lifecath Vygon Nombre y marca Técnica de colocación blemente necesaria para llegar hasta la aurícula derecha. Generalmente.– Principales catéteres de tipo Broviac con mandril usados en el niño. provocar una embolia gaseosa o incluso inducir su migración hacia el ventrículo derecho y la arteria pulmonar.4-1.0 mm DE: 2. DI: diámetro interno. ausencia de prolongador desmontable Ausencia de calibre < 1. L = 60 cm DE = 1. dimensiones. Preparación Del paciente También en este caso. L = 8. A continuación se introduce la parte intravascular del catéter en la vaina pelable. tiva. Algunos de estos catéteres disponen de mandriles de colágeno impregnados de iones de plata: el colágeno se disuelve progresivamente liberando los iones de plata. El catéter se puede colocar por vía percutánea en las venas yugular interna o subclavia. Catéteres con cámara de inyección implantable Son catéteres de silicona o poliuretano cuyo extremo distal va conectado a un pequeño depósito implantado en el tejido subcutáneo del tórax del paciente.5 mm Polysite Perouse IDSA polímero silicona ORX peso = 4.8 mm: indicación para > 15 kg Tunelización Silicona. 25 cm DE = 1-1. El niño debe estar rodeado del mejor entorno posible. constituye el tabique. en 1978.7 mm Cuff-Cath Ohmeda Nutrición parenteral prolongada.

2. C. Abordaje de la vena yugular interna por el vértice superior del triángulo de Sédillot. 3. 1. Abordaje de la vena yugular interna por dentro del músculo esternocleidomastoideo. 4. En esas condiciones. El procedimiento dependerá de la edad y la patología del niño. La anestesia garantiza una inmovilidad completa y una asepsia óptima. primera costilla. 5. SpO2. A continuación. 2. lavado quirúrgico de manos. triángulo de Sédillot. En el niño pequeño hay que recurrir casi siempre a la anestesia general (ketamina). bata y guantes estériles. campo quirúrgico. 5. cabeza esternal del músculo esternocleidomastoideo. 1. 6. respetando las contraindicaciones de esta última (período neonatal. vena yugular interna. 3. 6. Si el paciente está consciente y coopera. se procede a recubrir bien la piel de la zona con clorohexidina alcohólica quirúrgica o polividona yodada dérmica. primera costilla. Del médico y del lugar de punción La colocación del catéter se debe llevar a cabo en condiciones de asepsia estricta: uso de mascarilla y gorro. arteria carótida primitiva. en especial cuando la cabeza del niño queda cubierta por los paños estériles. La intervención debe producir el menor dolor posible. manubrio esternal. cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo. 5. En primer lugar. 4. De ahí la importancia de una monitori- zación minuciosa (frecuencia cardíaca. 4. E. B. presión arterial).Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL NEONATO. clavícula. 7. cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo. La posición del paciente variará en función de la zona escogida. se delimita el campo quirúrgico con paños estériles de un página 11 . puede que convenga colocar una mascarilla al niño. arteria carótida primitiva. intolerancia al yodo). clavícula. En algunos casos. clavícula. EL LACTANTE Y EL NIÑO 36-742-A-10 1 2 3 4 5 B A 1 2 3 4 5 C 6 7 1 2 D 3 10 6 5 4 E A. Abordaje de la vena yugular interna por detrás de la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo. cabeza esternal del músculo esternocleidomastoideo. vena yugular interna. 3. cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo. pudiendo tener algunas repercusiones ventilatorias o circulatorias. en la mayoría de los casos se puede utilizar un hipnótico (midazolam) asociado a un anestésico local. 2. 1. cabeza esternal del músculo esternocleidomastoideo. D. vena yugular interna. la intervención es muy sencilla.

primera costilla. pero es importante conocerlo por si fracasan las demás vías (fig. por fuera de la vena yugular externa y a lo largo del borde posterior de la cabeza cleidooccipital del músculo esternocleidomastoideo. cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo. 10 C). arteria carótida primitiva. Con esta vía se corre el riesgo de lesionar la cúpula pleural. La posición de Trendelenburg. se prefiere esta vía a la punción infraclavicular debido al menor riesgo de neumotórax [90]. En el lactante. La aguja penetra oblicuamente. Hay que dirigir la aguja hacia el pezón homolateral o hacia el punto de unión entre el tercio interno y los dos tercios externos de la clavícula. 7. El abordaje posterior (vía de Jernigan [57]) se utiliza poco en el niño. En el abordaje mediano la aguja penetra por el vértice del triángulo de Sédillot (entre 1 y 3 cm por encima de la clavícula. 4. Si se gira excesivamente la cabeza se modifican considerablemente las referencias anatómicas y se reduce el flujo yugular. 5. 2. exteriormente por la cabeza clavicular de ese mismo músculo e inferiormente por el borde superior de la clavícula. se elige la vena yugular derecha. está contraindicada en caso de sufrimiento cerebral y. Abordaje supraclavicular de la vena subclavia. en el punto medio de una línea que une la apófisis mastoides con la horquilla esternal. Vena yugular interna Se han propuesto diferentes métodos de punción. delimitado interiormente por la cabeza esternal del músculo esternocleidomastoideo. con un rodillo bajo los hombros y la cabeza girada hacia el lado contrario e inmovilizada o sujeta por un ayudante. El porcentaje de éxitos es muy elevado.tamaño adecuado para poder depositar sobre ellos el material necesario. Se deja pasar aproximadamente 1 minuto (para el secado) y ya se puede proceder a la intervención. a mayor o menor altura de la vena yugular. La punción se efectúa a 3 ó 4 cm por encima de la clavícula. situado en el punto medio de la línea que une la apófisis mastoides y la articulación esternoclavicular [12]. especialmente en el lactante (fig. a fortiori. cabeza esternal del músculo esternocleidomastoideo. . el punto de punción se localiza a 1. formando un ángulo de 30 a 40 ° con la piel y dirigiéndose también hacia el pezón homolateral. Técnica Para el éxito de la intervención es esencial la correcta colocación del paciente. vena yugular interna. vena subclavia. Este método se acerca mucho a la vía media (fig. hacia la cara posterior de la horquilla esternal. Se debe alcanzar la vena tras un recorrido de unos 10 a 20 mm a la altura del borde superior de la clavícula. La vena yugular interna bisecciona el vértice superior del triángulo de Sédillot. de hipertensión intracraneal. clavícula.5-2 cm por encima de la clavícula. Prince [91] obtuvo un porcentaje global de éxitos del 77 % en un trabajo prospectivo para valorar el abordaje yugular interno según la técnica de Daily en 52 niños de edades comprendidas entre las 6 semapágina 12 A 1 2 3 4 5 6 7 8 B C 11 A. El músculo esternocleidomastoideo debe quedar perfectamente visible. 1. C. Para limitar este riesgo se puede utilizar un punto de punción más alto. 10 B). Generalmente. Abordaje de la vena subclavia por el punto medio del cayado infraclavicular. 10 A). Resultados Habitualmente. dado que se encuentra en el eje de la vena cava superior y la punción no representa ningún peligro para el conducto torácico. El abordaje anterior es el más utilizado. 3. por detrás o por delante del músculo esternocleidomastoideo. B. Seguidamente. Todos los abordajes percutáneos se llevan a cabo alrededor o por dentro de dicho triángulo. 8. que incrementa considerablemente el diámetro de la vena yugular interna. formando un ángulo de unos 30° con la piel. triángulo de Sédillot. se efectúa una segunda aplicación de antiséptico. 6. Hay que colocar al niño en decúbito dorsal. lateralmente al pulso carotídeo.

En el trabajo de Prince [91] se produjo una punción carotídea en el 23 % de los casos. Resultados En el estudio prospectivo de Venkataraman [122]. EL LACTANTE Y EL NIÑO nas y los 14 años y sometidos a cirugía cardíaca. no conviene utilizar esta vía para colocar un catéter de hemodiálisis en caso de insuficiencia renal aguda (riesgo de estenosis a largo plazo). y la incidencia de neumotórax del 6 %. En el porcentaje de éxitos no influyeron el estado hemodinámico o respiratorio del niño ni la experiencia del médico. el porcentaje es menor en los niños de bajo peso. XI o XII. Técnica Se instala al niño en decúbito dorsal y ligeramente inclinado. parálisis de las cuerdas vocales tras una tentativa de punción bilateral). es una vena de caudal importante y que resulta ideal para el cateterismo prolongado debido a la facilidad para fijar la vía a la pared torácica y a la ausencia de movilidad. Skinner [111] ha publicado un caso de inserción extradural accidental del catéter tras intentar puncionar la vena yugular interna izquierda en un lactante de 11 semanas. la incidencia de complicaciones menores (hematomas. pero sólo se desarrolló un hematoma en la cuarta parte. están indicadas fundamentalmente cuando fracasa el método convencional y cuando existen discrasias sanguíneas. La aguja debe formar inicialmente con el plano de la piel un ángulo de unos 40 ° (cuanto más pequeño sea el niño. para poder recolocar inmediatamente el catéter. 11B). No obstante. X. Para evitar este riesgo. en el punto de unión entre sus tercios externo y medio (en el punto medio de la clavícula en los niños más pequeños). que posteriormente disminuye a 15-20°. En los niños. puede ser secundario a una punción carotídea o venosa.5 kg [64]. a una inmovilización insuficiente o a un cálculo equivocado de la proyección cutánea del trayecto de la vena. Sin embargo. extrasístoles ventriculares transitorias) fue del 24 %. con o sin opacificación del catéter [114]. en la bisectriz del ángulo (45°) formado por la clavícula y el borde externo de la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo. debido al riesgo de doblez a nivel del cuello.5 % de los casos se observa un síndrome de Claude Bernard-Horner [91]. página 13 . La punción se efectúa al ras del borde inferior de la clavícula. Por último. en sentido ligeramente posterosuperior. Las vías falsas más frecuentes son la vena yugular interna homolateral y la vena subclavia contralateral. debidas tanto a la compresión por un hematoma como a una lesión directa (afectación de los nervios craneales IX. Esta vía se puede utilizar a cualquier edad [18]. Complicaciones específicas de la vía infraclavicular La experiencia del facultativo parece un factor determinante en la incidencia de las complicaciones. Cogliati [22] no ha observado ninguna complicación en el momento de la inserción en el 91 % de los casos en una serie de 158 niños. Los equipos de anestesia pediátrica han temido siempre esta vía. hasta que se observe un reflujo franco de sangre venosa en la jeringa. Un médico sin experiencia no debe utilizar nunca esta técnica sin ayuda. en las que influyen considerablemente el número de punciones. debido preferentemente a la introducción del catéter por la vía infraclavicular derecha [11]. difícilmente aplicables en la práctica rutinaria. 85 % tras dos tentativas). permite evidenciar su localización en la vena ácigos. Desde hace algunos años. A pesar de todo. que no suele ser compresivo pero que resulta bastante grave cuando lo es (disnea laríngea). La técnica más utilizada es la del abordaje infraclavicular de Aubaniac (fig. Por el contrario. la punción se efectúa justo por encima de la clavícula. el porcentaje de fracasos es inferior en los niños mayores de dos años. La elevada frecuencia de las vías falsas [93] de los catéteres justifica el control radiológico tras la colocación. 11 A). El principal inconveniente de la vía yugular interna radica en las dificultades para la fijación. Con esta técnica se cateteriza la confluencia yugulosubclavia. menor será este ángulo). Se introduce la aguja hacia adentro. El empleo de una aguja dotada de una sonda Doppler [69] resulta muy útil en los niños obesos o edematosos y permite diferenciar fácilmente entre la arteria y la vena en los niños con un peso superior a 3 kg. Se han observado diferentes lesiones nerviosas. especialmente en el neonato y el lactante. se puede desviar hacia abajo el trayecto del catéter y fijar su extremo proximal a la cara anterior del tórax. No parece que el nivel de la punción (alto o bajo) influya en el porcentaje de éxitos. El empleo de una sonda ecográfica para identificar la vena yugular interna permite mejorar el porcentaje de éxitos y reducir la incidencia de complicaciones en los niños con cardiopatías congénitas [35]. Mediante una compresión eficaz e inmediata se puede prevenir el riesgo de extensión secundaria. el empleo de una sonda Doppler permite evidenciar en el 18 % de los casos la existencia de anomalías anatómicas como la causa de las dificultades encontradas durante la punción [3]. al menos en los equipos adecuadamente entrenados [25]. el porcentaje global de éxitos en 100 abordajes venosos infraclaviculares quirúrgicos pediátricos ascendió al 92 % (45 % en el primer intento. Vena subclavia Permite acceder fácilmente a la vena cava superior. 36-742-A-10 Las contraindicaciones relativas a esta vía de abordaje son la insuficiencia respiratoria y las alteraciones importantes de la hemostasia. siempre que no exista ninguna contraindicación. hemorragia arterial. Se ha propuesto otra técnica de abordaje: la vía supraclavicular [2] (fig. Se coloca un rodillo bajo los hombros. que evita el riesgo de desplazamiento del catéter. Este control se debe efectuar en el mismo momento de la instalación. parálisis hemidiafragmática por lesión del nervio frénico.Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL NEONATO. El fracaso de la punción se suele deber una colocación incorrecta. la vía infraclavicular ha conocido un importante relanzamiento debido al aumento de las indicaciones en la alimentación parenteral prolongada y también a la comodidad que permite en la quimioterapia oncológica en pediatría. debido al riesgo de neumotórax o de hematoma por punción arterial. Una radiografía de perfil. hacia la cara posterior de la articulación condroesternal o hacia el muñón del hombro contrario. en el «hueco de la mano». También se puede introducir el catéter por una vía falsa. se gira la cabeza hacia el lado contrario y se coloca el brazo homolateral a lo largo del costado. En el estudio citado anteriormente. En el 0. Se debe introducir la aguja con prudencia. Complicaciones específicas Se puede producir un hematoma cervical. esta técnica se puede utilizar en niños con un peso inferior a 2. Estas técnicas.

La aguja penetra en dirección oblicua y ascendente. Se ha propuesto también utilizarla para la colocación de catéteres de diálisis [50]. Más recientemente. en esta circunstancia cambian las referencias anatómicas de la vena femoral [23]. En caso de urgencia. . En caso de punción arterial o de laceración venosa. en caso de insuficiencia renal crónica. También se ha propuesto esta vía para la medición de la presión venosa central. ya que es fácil de localizar [60] y mantiene un caudal importante. En tales casos. Para fijar la posición de la extremidad inferior se puede recurrir a un ayudante. La postura del paciente no conlleva cambios hemodinámicos. La vena se encuentra por dentro y ligeramente por debajo de la arteria. Complicaciones específicas Si se produce un hematoma secundario a una lesión de la arteria se puede recurrir a la compresión manual. en la aurícula derecha o en la vena cava inferior. Durante el cateterismo cardíaco de doce niños. descubiertas por la aparición de un hemotórax. Se debe sospechar la existencia de un aneurisma arterial cuando se observa un aumento progresivo del tamaño del mediastino o una masa supraclavicular sibilante y pulsátil que puede comprimir la tráquea o el lóbulo superior del pulmón. 12) Se coloca al niño en decúbito dorsal. con el brazo en abdución entre 100 y 120° y la mano en supinación. Generalmente. Una vez identificados los latidos arteriales. Una punción del conducto torácico se puede complicar con un quilotórax. Técnica (fig. y en otro a una ligadura. por dentro de los latidos arteriales (que se perciben fácilmente) a la altura del pliegue inguinal. Murdoch [82] no ha observado diferencias al medir esta presión en la vena cava superior. En uno de los casos se trataba de un falso aneurisma de la arteria subclavia derecha en un niño de dos meses sometido a una resección-sutura. Conviene tener presentes algunas contraindicaciones relativas: anomalía vascular o malformación de la extremidad inferior. o inducir un síndrome de Claude Bernard-Horner.El porcentaje de complicaciones es mayor cuando se cateteriza la vena subclavia derecha [18] y cuando los pacientes tienen menos de 5 años [112]. Se pueden lesionar la tráquea y el timo. con el muslo en abducción de 30 ° y en rotación externa. angiográfica o incluso tomográfica. También es posible una lesión del plexo braquial. las pulsaciones palpables en la región femoral no son de origen arterial. Yung [128] llegó también a la conclusión de que la presión existente en la vena cava inferior representa una aproximación aceptable de la presión en la vena cava superior. 87]. Por el contrario. que conlleva un menor riesgo de neumotórax. pudiendo utilizarse de forma rutinaria en los niños que no presenten ningún aumento de la presión intraabdominal. formando un ángulo de 30 a 45° con el plano cutáneo. infección local. un punto de referencia fundamental en el neonato y el lactante. En el lactante se puede ver bajo la piel. tanto en adultos como en niños. Técnica (fig. se introduce la aguja paralelamente al borde inferior de la arteria. y la pierna coincidiendo con el eje del muslo. La vía femoral es muy utilizada en los niños quemados [92]. etc. Las fístulas arteriovenosas representan una complicación tardía (2 casos por cada 1 000 punciones) que sólo se ha descrito en pacientes adultos. el 60 % de los equipos ha preferido la vía femoral debido a la facilidad del procedimiento. Ricard [97] ha informado 4 lesiones de la arteria subclavia. se lesionó la arteria subclavia derecha. que posteriormente se organiza. Durante el masaje cardíaco a corazón abierto con clampeo aórtico. Se coloca un rodillo bajo el lado de la punción. 13) Se coloca al niño en decúbito dorsal. A continuación se coloca el catéter por el método de Seldinger. Por consiguiente. La punción se efectúa en el triángulo de Scarpa. En los otros tres casos. adenopatías inguinales voluminosas. página 14 12 Abordaje de la vena axilar. se impone una exploración ecográfica. lo que obligó en uno de ellos a una resección-sutura. patología abdominal (hematoma o tumor) que pueda comprimir la vena cava inferior. Es una vena fácil de cateterizar sin necesidad de recurrir a la anestesia general. La lesión del nervio frénico puede dar lugar a la ascensión progresiva de la cúpula diafragmática. que se debe apoyar sobre la rodilla. se encuentra un falso aneurisma con formación inicial de un hematoma perivascular. Vena femoral La vía femoral presenta ventajas evidentes. se puede comprimir la zona. siguiendo el eje del muslo hacia el ombligo. en una encuesta entre 200 equipos de nefrología sobre el abordaje vascular en caso de insuficiencia renal aguda. en 414 punciones. Puede utilizarse en los niños quemados cuando no se dispone de muchas venas y con la condición de que el hueco axilar esté libre de lesiones y de vellosidad [78. La localización puede ser más difícil en caso de paro circulatorio. 1 ó 2 cm por debajo del arco crural. constituye una vía excelente para la reanimación. Vena axilar Es una vía venosa poco habitual. En un estudio prospectivo de 39 niños a los que se les habían colocado dos catéteres. el 45 % de los equipos prefieren la vía yugular interna [66]. sino que representan el reflejo retrógrado a través de la vena cava. La proximidad de la cúpula pleural en los niños explica la frecuencia de neumotórax y el riesgo de derrame sanguíneo secundario a una lesión arterial.

7.Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL NEONATO. sin luer lock Cook doble luz triple luz poliuretano 30 1. Técnica (fig.3 (18G) 1. Bonadiao [10] ha publicado el caso de un niño portador de un catéter femoral que desarrolló la sintomatología de una peritonitis.14G) marcado centimétrico a 5.13G) marcas cada 5 cm. valorar el shunt intrapulmonar y administrar fármacos vasodilatadores (tolazolina. hay que verificar siempre la posición del catéter mediante una radiografía. El orificio de la vena es muy abierto y se visualiza siempre muy bien. Fuera de la sala de parto. especialmente en el síndrome de Cockett (compresión de la vena ilíaca primitiva izquierda por la arteria ilíaca derecha) [115]. Complicaciones específicas de la vía femoral Las trayectorias aberrantes por los plexos venosos lumbares son más frecuentes en el lado izquierdo que en el derecho. En esta posición permite. aunque puede provocar una isquemia pasajera por espasmo de la arteria femoral.6 (16G) marcado centimétrico de 4 a 25 cm.6 . 14) Se debe proceder a una asepsia especialmente minuciosa con clorohexidina quirúrgica. De ahí la importancia de emplear esta vía sólo cuando esté absolutamente indicada. La lista de las complicaciones del cateterismo umbilical es muy larga y bien conocida desde hace mucho tiempo [106].13G) Sherwood (Argyle) polivinilo 38 1. Nombre y marca 13 Material Longitud (cm) Diámetro externo (mm) Referencia /extremo distal ORX Vygon poliuretano (Flexane) 30 o 40 0. Esta técnica conpágina 15 . 9.2 . llave de dos vías ORX Vygon polivinilo (PVC) 40 1. se debe comprobar que no presenta ninguna anomalía. Tras punciones venosas repetidas se pueden formar fístulas arteriovenosas femorales o incluso aneurismas arteriovenosos traumáticos. Las laceraciones vasculares pueden causar un hematoma peritoneal que es necesario descartar mediante una ecografía abdominal.2.– Catéteres umbilicales radiopacos.16G) marcas cada 5 cm Abordaje de la vena femoral. El mecanismo propuesto consiste en la infiltración de la pared anterior del abdomen como consecuencia del desplazamiento del catéter. el cateterismo sólo debe durar unas horas. debido a la rapi- En 1973. Lavandowsky [65] recomienda realizar sistemáticamente una radiografía de perfil para descartar estos trayectos aberrantes. dez y a la facilidad de ejecución del cateterismo por esta vía. Técnica. se introduce hasta sobrepasar la marca de los 10 cm. que resulta especialmente grave en el neonato. 6.2 .8 (21G) 1. ya que la inyección de las soluciones hipertónicas que se recomiendan en la literatura pediátrica favorece los accidentes trombóticos. Sin embargo. a unos 10 mm de su implantación parietal.3-1. Los antecedentes de cateterismo cardíaco pueden dificultar una nueva punción femoral. En un grupo de 131 niños sometidos previamente a una punción femoral. Vena umbilical Vía epicutaneocava Es la vía venosa de elección en la sala de parto cuando el recién nacido presenta problemas graves. Si es necesario colocar el catéter en la aurícula izquierda. Previamente.1. 8. La perfusión de soluciones hipertónicas puede provocar infartos hepáticos. mesentéricos e incluso pulmonares.3 (18G . medir la oxigenación de la sangre venosa pulmonar. Celermajer [19] obtuvo un porcentaje de fracasos del 45 % con una segunda punción.3 bloqueo (18G . EL LACTANTE Y EL NIÑO 36-742-A-10 Cuadro VI. Material Existen diferentes modelos de catéteres radiopacos divididos en centímetros (cuadro VI). Shaw desarrolló una técnica de microcateterismo de la vena cava por vía percutánea [108]. El hematoma de punción en el triángulo de Scarpa se puede extender a la articulación coxofemoral pudiendo dar lugar a una osteoartritis de cadera. etc. El hemoperitoneo puede deberse a la perforación de la vena femoral en su recorrido retroperitoneal.67 (18G . Resultados El acceso femoral es una técnica sencilla con un porcentaje elevado de éxitos que asciende al 86 % [59].6-2 (18G .16G . aunque depende de la experiencia del profesional. Una vez purgado el catéter.16G luer lock .1.33 . Vías venosas profundas específicas del neonato Complicaciones específicas El principal peligro es la obliteración del tronco portal con desarrollo secundario de una hipertensión portal grave (cavernoma portal). Antes de seccionar el ombligo. esta vía tiene muy pocas indicaciones. en casos concretos (persistencia de la circulación fetal). prostaciclina. se introduce con ayuda de una pinza hasta una profundidad de 3 a 4 cm para no cateterizar la vena porta. La punción arterial (14 % de los casos en la serie de Kanter [59]) no suele dejar secuelas.).2. 10 y 15 cm Plasticath Plastimed polivinilo 30 o 40 1. y de utilizar una técnica perfecta.

cuya vida media fue de 13 días. A través de estos microcatéteres se pueden administrar soluciones glucoproteicas hiperosmolares.5 ml. lípidos y antibióticos. en el estudio de Goutail-Flaud [45] sobre 569 neonatos. El reflujo de sangre se controla con una jeringa de 2 a 5 ml de suero fisiológico. Chathas [20]. Técnica Para su colocación se requiere también una asepsia quirúrgica rigurosa.22 µm entre el prolongador y la línea de perfusión. Para esta técnica se pueden emplear las venas del cuero cabelludo o de la extremidad superior (basílica o cefálica). y hacerla avanzar hasta la vena cava superior y la aurícula derecha. por consiguiente. Una vez que el catéter se encuentra en la posición correcta. favorecidos por el desplazamiento del catéter. aunque se han publicado dos casos. 45] introducen un filtro antibacteriano de 0. perforación. el extremo del catéter flotando libremente en la unión entre la vena cava superior y la aurícula derecha. el catéter quedó mal colocado en contacto con el agujero oval en el 40 % de los casos. es necesario retirar el catéter algunos milímetros para evitar el riesgo de una embolia gaseosa sistémica. aunque esta medida es de una eficacia discutible. Una vez que ha penetrado varios centímetros. inyecpágina 16 tando al mismo tiempo suero fisiológico para facilitar su avance. tanto con los catéteres de silicona como con los de poliuretano. En ese caso. En un estudio realizado por Hausdorf [53] en 25 neonatos sometidos a este tipo de microcateterismo. mediante la inyección de 1 a 2 ml de producto de contraste se puede localizar. Sin embargo. el tiempo necesario para la colocación puede oscilar entre 10 y 60 minutos o más. la vida media de los catéteres es de 24 días. ya sea en la unidad de cuidados intensivos o en el quirófano. la colocación se debe llevar a cabo sobre una mesa radiante. el índice de complicaciones sépticas es muy bajo (1/1 201 días catéter). debido a su escaso diámetro.03/1 000 días catéter. el avance del catéter no resulta siempre sencillo. Conviene controlar por ecocardiografía la posición del extremo del catéter que. Algunos equipos [28. no se pueden perfundir hemoderivados.14 Abordaje de la vena umbilical en el recién nacido. El catéter se introduce a través de la aguja con la ayuda de una pinza de disección sin dientes. Si se escoge una vena del cuero cabelludo (vena temporal superficial o vena retroauricular). Por consiguiente. Esta fijación es muy delicada: se puede aplicar una gota de pegamento estéril o de colodión en el punto de entrada del catéter a través de la piel. por ejemplo. se puede afirmar que el microcateterismo central es una técnica de elección para la nutrición parenteral de duración media (de 20 a 25 días) en los neonatos a término o los prematuros de muy bajo peso (infe- . obstrucción o fugas) obligó a retirar el catéter. es necesario fijarlo bien. se pueden obstruir rápidamente con el más mínimo reflujo sanguíneo al cambiar la línea de perfusión. para evitar que se enfríe el neonato. en un estudio sobre 478 catéteres. El número de trombosis es también muy reducido (1 %). en algunos de los cuales se analiza un número importante de pacientes. y en el interior de la aurícula izquierda en el 32 % de los casos. El riesgo de perforación con taponamiento cardíaco es muy bajo. Para su colocación no se necesita anestesia general. Se han publicado diversos estudios retrospectivos. sin riesgo de tunelización. Sin embargo.min-1. Indicaciones Esta vía se utiliza muy a menudo en los niños muy prematuros con un peso al nacer inferior a 1 500 gramos y que requieren nutrición parenteral. se puede seguir una falsa ruta y cateterizar una arteriola. En estas circunstancias. y el flujo se limita a 0. Complicaciones específicas Los microcatéteres tienen una tolerancia venosa excelente. lo que obliga a escoger otra vena del cuero cabelludo o de otra zona. y en los neonatos con alguna patología quirúrgica o una enterocolitis que contraindiquen la alimentación enteral durante varios días o semanas. oclusión del catéter) son más frecuentes (entre el 22 y el 26 %). una vez que se ha cateterizado correctamente la vena con la aguja. Las conexiones se envuelven con un vendaje empapado en una solución alcohólica de clorohexidina. Los catéteres de poliuretano con guía metálica avanzan más fácilmente. Estos catéteres son algo más largos que la guía metálica. con el objeto de evitar un traumatismo vascular o auricular. El extremo proximal del catéter se conecta a una aguja epicraneal con un prolongador al que se acopla una llave de tres vías. de los cuales 241 fueron colocados en prematuros con un peso inferior a 1 000 g. Las complicaciones mecánicas (desplazamiento. que se deben adaptar al cuero cabelludo o a una zona plana del antebrazo. debido a su flexibilidad. esta cifra es comparable a la obtenida en otros trabajos [44. Para la punción se debe escoger una zona que entrañe menos riesgo de complicaciones y que facilite la inmovilización y los controles posteriores durante los cuidados y el aseo del niño. flota libre en el interior de la aurícula derecha. La incidencia de complicaciones es muy baja. Pero en el 43 % de los casos una complicación mecánica (desplazamiento. con la ayuda de un amplificador de brillo. 70]. siste en introducir un catéter muy fino a través de una vena superficial por medio de una aguja epicraneal de doble aleta. obtuvo una incidencia de infecciones también muy reducida:1. se retira la aguja seccionable y se desliza el catéter sin forzar su avance. Así. Es preferible elegir una vena distal antes que recurrir a una vena proximal (yugular externa o anterior) o a una red venosa profunda (vena yugular interna) [45]. Con cinta autoadhesiva transparente y permeable a la transpiración se recubren el bucle del catéter y las aletas. es necesario afeitar bien el vello del cuero cabelludo antes de proceder a la desinfección local. arrancamiento.

Complicaciones infecciosas Frecuencia de las infecciones La frecuencia de las infecciones en los niños portadores de un catéter central varía considerablemente dependiendo de los trabajos publicados.5 y 2. o infecciones generalizadas de tipo septicémico. levaduras) pueden adherirse a la pared de los catéteres y formar estructuras celulares de varias capas. ya que los episodios febriles. No obstante. de los cuales 31 eran prematuros de menos de 2. El porcentaje de infecciones sistémicas atribuibles a los catéteres era del 3. pero diversos estudios demuestran que el riesgo infeccioso no difiere significativamente del observado con otros abordajes venosos centrales. — colonización indirecta por traslocación bacteriana a través del extremo intravascular del catéter a partir de una bacteriemia procedente de un foco séptico distante (15 % de los casos). la fijación del catéter no es nunca perfecta. — colonización por vía endoluminal: es la más frecuente (50 % de los casos). serosidad en el punto de salida del catéter a través de la piel o en el punto de inyección. posteriormente. colonizan el trayecto subcutáneo del catéter hasta su extremo intravascular distal. La escasa incidencia de infecciones en comparación con otros tipos de catéteres (como el de Broviac) es un elemento primordial a la hora de elegir estos catéteres en primera instancia. Todos los abordajes vasculares pueden provocar infecciones localiza- 36-742-A-10 das en la zona de punción. aunque la cantidad de sustancia producida suele ser menor. epidermidis) se adhieren rápidamente y con fuerza.9/1 000 días catéter) en comparación con los niños de más edad (2. Este autor destaca la elevada incidencia de infecciones observada con estos catéteres en los recién nacidos (3. estos dos riesgos suelen estar relacionados entre sí [104]. se suele expresar en relación con los 1 000 días de uso del catéter (1 000 días catéter). o dolor e inflamación en el trayecto de tunepágina 17 . la incidencia de sepsis con los catéteres infraclaviculares tunelizados de una sola luz es más baja (4. aureus.5/1 000 días catéter [79. Pseudomonas. protege las bacterias contra la quimioterapia antibacteriana y actúa como un obstáculo frente a los mecanismos de defensa del paciente. Durante la nutrición parenteral. y pueden hacerlo de unos estudios a otros en función de las poblaciones de pacientes analizadas (edad. Algunos sostienen que la vía femoral entraña una mayor incidencia de infecciones. Independientemente de la vía de implantación de los microorganismos en el catéter. Complicaciones comunes a las vías venosas profundas Las complicaciones más graves que se pueden observar durante el cateterismo venoso central son las infecciones y las trombosis venosas. La incidencia de complicaciones no infecciosas fue la misma en ambos grupos (2. son de temer las oclusiones de estos catéteres durante las manipulaciones de la línea de perfusión o durante la administración de determinadas soluciones (sales de calcio). Esta sustancia mucilaginosa de naturaleza polisacárida mantiene el foco infeccioso. En oncología pediátrica. Otras bacterias (como S. Los autores llegan incluso a sugerir que la vía femoral puede representar una opción preferente debido a sus escasas complicaciones.5 kg. Se pueden esbozar tres formas de colonización de un catéter: — colonización a partir del punto de entrada del catéter a través de la piel: en el momento de la inserción o. Decker [29] ha revisado lo publicado sobre las complicaciones infecciosas con los catéteres de Broviac en pacientes infantiles y ha presentado los resultados en función de la edad y la patología. Evidentemente. por ejemplo.8 %) que con los catéteres de luz múltiple (17.3 % para las demás vías.1 %. lo mismo que un peso inferior a 1 000 g. se pueden observar signos locales (eritema.4/1 000 días catéter). Los microorganismos poseen una capacidad muy variable para adherirse a la superficie de los polímeros. y evitan de entrada el dolor y la angustia de las punciones venosas repetidas. Sin embargo. las bacterias colonizan el manguito de fibrina que recubre la parte intravascular del catéter. Proporcionan una comodidad y una seguridad nutricional considerables. en neonatología [20] el cateterismo prolongado constituye un factor de riesgo. la heparina) la adhesión de los microorganismos a la superficie del catéter. patología) y del material y el tipo de catéter (de extremo libre o implantado). adheriéndose a él y aprovechando las irregularidades de la pared como punto de partida para la colonización.7 % para la vía femoral y del 7. respectivamente). la incidencia asciende a 3/1 000 días catéter. Este método de valoración sirve de referencia y permite analizar y comparar los resultados obtenidos. producen grandes cantidades de una sustancia mucilaginosa extracelular (slime) que forma unos depósitos muy voluminosos (la capa puede alcanzar un espesor de 140 µm). el riesgo depende de la duración de la neutropenia [127]. En los pacientes con tumores sólidos o leucosis.64/1 000 días catéter.Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL NEONATO. Krausz [64] obtuvo 15 % de complicaciones sépticas tras la punción de la vena yugular interna en 206 pacientes de edades comprendidas entre algunas horas de vida y 12 años. lo que favorece el desplazamiento o su extracción accidental. actualmente. Stenzel [116] estudió las complicaciones de 395 vías centrales. los estafilococos coagulasa negativos (en especial S. a través de la entrada cutánea (vía periluminal). Fisiopatología y diagnóstico clínico Es imprescindible definir los criterios de infección secundaria al catéter. 4 %). Se debe correlacionar la frecuencia de las infecciones con la duración del cateterismo. en especial la opsonofagocitosis. 102]. Las cifras varían según los criterios clínicos y bacteriológicos aplicados. la fibronectina) o dificultar (la albúmina. durante el primer mes de vida. procedentes del paciente o del personal sanitario. En el grupo femoral no se observaron infecciones por microorganismos gramnegativos (enterobacterias). EL LACTANTE Y EL NIÑO rior a 1 000 g). Las manifestaciones clínicas de las infecciones secundarias a un catéter central pueden ser más o menos graves y son inespecíficas. dos peligros que hay que temer e intentar prevenir cuando se considera la posibilidad de colocar un catéter. así. durante las manipulaciones. acinetobacter. Algunas sustancias secretadas por el organismo del huésped pueden favorecer (por ejemplo. y llega a la conclusión de que los catéteres de Broviac entrañan un riesgo elevado durante el primer mes de vida. aunque la superficie del catéter sea hidrófoba. Además. Stenzel [116] no ha podido encontrar ninguna relación entre la duración del cateterismo y la incidencia de infecciones. Los microorganismos cutáneos (Staphylococcus epidermidis o aureus). Además. El riesgo es muy inferior en el caso de las cámaras implantables pediátricas: 0. el 41 % de las cuales habían sido introducidas por vía femoral. como consecuencia de las manipulaciones de la línea de perfusión y de las distintas conexiones. y en los niños alimentados exclusivamente por vía parenteral a 4. no se deben siempre al catéter. con o sin bacteriemia.

son mejores para el uso cíclico y ambulatorio que los catéteres de Broviac. mientras que la exploración local es normal y no se puede identificar ningún posible foco séptico. En caso de infección secundaria al catéter. Con un umbral de 103 UFC. la respuesta es también más rápida en el catéter. el número de microorganismos identificados en la muestra de sangre del catéter es muy superior al de los encontrados en la muestra correspondiente a la vena periférica. y se cuenta el número de colonias. en una situación crítica. Se recomienda efectuar hemocultivos cuantitativos comparativos. También se puede considerar este diagnóstico en presencia de un shock séptico inopinado. Por el contrario. ya que son mucho más sensibles. También puede ocurrir que los síntomas sean menos agudos (fiebre moderada con algunos escalofríos) en las infecciones tardías que se desarrollan varias semanas después de la colocación del catéter. se deben practicar varios hemocultivos periféricos y centrales antes de proceder a la antibioticoterapia. — si se confirma una infección micótica.ml-1 esta técnica tiene una sensibilidad del 97. excepto durante un período muy corto (menos de 24 horas). — en caso de tromboflebitis confirmada mediante una ecocardiografía. La mejoría clínica con descenso rápido de la temperatura confirma que el catéter (cultivado) ha sido el causante de la infección. microorganismos múltiples. Se debe cambiar cuando ya no garantice una hermeticidad adecuada.3 % y una especificidad del 88 %. Si no existe un foco infeccioso identificable. se sigue recomendando las vías yugular e infraclavicular dada la facilidad para la fijación y el mantenimiento del catéter a largo plazo en la región subclavia. . se debe prescribir de entrada un antibiótico con un espectro antibacteriano más amplio. En cualquier caso. si la infección es secundaria a un foco distante. es más frecuente considerar el diagnóstico en un niño portador de un catéter que presenta fiebre. En tal caso. Se deben escoger juiciosamente el lugar para la implantación y el tipo de catéter. si no se ha respetado una asepsia estricta. el tratamiento debe continuar durante quince días como mínimo. se aplica el extremo del catéter sobre gelosa y se cuentan las colonias tras la incubación. Si se demuestra la bacteriemia. Si en este contexto aparecen signos generales (hipertermia con escalofríos) espontáneamente o en las horas posteriores a la manipulación del catéter. Lamentablemente. página 18 Tratamiento curativo Su urgencia dependerá de la gravedad del cuadro clínico y de las condiciones del paciente. en la práctica. se aplica la parte externa sobre la gelosa. levaduras (6 %) y a veces. Se puede añadir la vancomicina si la fiebre persiste después de 48 horas. ya que el cultivo en medio líquido da lugar a muchos falsos positivos y a una sobrevaloración de la frecuencia de las infecciones secundarias al catéter. Pero. se pueden buscar los microorganismos en el catéter. pero esto obliga a retirar un catéter que a veces es indispensable. Prevención Se basa (véase más atrás) en medidas de asepsia tan rigurosas como las que se aplican durante la cirugía vascular. Dado que el retiro sistemático del catéter es una medida muy discutible y abusiva. Para controlar el catéter es necesario establecer protocolos por escrito a los cuales se pueda referir todo el equipo asistencial: — el vendaje transparente autoadhesivo garantiza una contención eficaz y permite visualizar el punto de punción. mientras el paciente presenta fiebre y sin retirar el catéter. el tratamiento debe prolongarse durante 15 a 20 días. Si se procede a su retiro. la interpretación de las fluctuaciones térmicas con picos febriles es bastante más difícil y es indispensable el catéter. Se debe cambiar rápidamente cualquier catéter insertado de urgencia en el lecho del enfermo. Los catéteres con cámara implantable. No conviene usar catéteres de PVC. epidermidis. La mayoría de los estudios sobre las infecciones en niños portadores de catéteres de tipo Broviac demuestran que los microorganismos responsables son en la mayoría de los casos cocos grampositivos (63 %). se prescribe una perfusión de anfotericina B [8]. contra las bacterias gramnegativas: se recomienda emplear una asociación sinérgica de una cefalosporina de tercera generación con un aminoglucósido. en los hemocultivos centrales y periféricos [94] y en una posible supuración local. La vancomicina es el tratamiento de primera intención. los hemocultivos ocupan un lugar destacado. la mera extracción del catéter no mejora el estado del paciente. están indicados en los pacientes de hematooncología de más de 6 a 12 meses. Si el paciente está inmunodeprimido o en fase de aplasia medular (recuento de polinucleares inferior a 500/mm3). El tratamiento debe continuar hasta la desaparición de la aplasia. bacilos gramnegativos (28 %).lización) que constituyen una señal de alerta y hacen pensar en la posible contaminación del catéter. Se deben mantener concentraciones residuales de 10 a 20 µg. — la técnica de Brun-Buisson [14]: permite analizar de manera muy sencilla tanto la parte interna como la parte externa del catéter. Se deben practicar simultáneamente en el catéter y en una vena periférica que esté a cierta distancia. se agita fuertemente el fragmento distal del catéter en 1 ml de agua destilada estéril. se considera que el catéter está infectado si se obtienen más de 15 unidades formadoras de colonias (15 UFC). Aunque algunos trabajos han cuestionado el riesgo séptico del cateterismo por vía femoral. Antes se consideraba que sólo el cultivo del extremo del catéter sospechoso permitía confirmar su responsabilidad en el origen del síndrome infeccioso. especialmente S. dada la frecuencia de los cocos grampositivos (especialmente estafilococos). En estos casos hay que descartar siempre un soplo cardíaco y realizar una ecocardiografía debido al riesgo potencial de endocarditis y de tromboflebitis de la vena cava superior. todavía se está muy lejos de la práctica «rutinaria» de esta prueba en todos los laboratorios de bacteriología. En caso de sospecha de infección micótica. Es mejor utilizar catéteres de poliuretano. aunque también S. En los niños prematuros es preferible utilizar catéteres epicutaneocavos de calibre reducido [105]. esta técnica tiene el inconveniente de que sólo permite explorar la superficie externa del catéter. Se administra por vía sistémica en dosis de 40 mg/kg/24 horas. es indispensable identificar los microorganismos responsables. es necesario elegir bien la técnica de cultivo. Es necesario retirar el catéter: — si el síndrome infeccioso general persiste después de 48 horas de tratamiento adaptado. Se considera significativo un cociente catéter central/catéter periférico de 5/1. Diagnóstico bacteriológico Debido a las dificultades que entraña el diagnóstico clínico de una infección imputable a un catéter. es casi seguro que la infección se deba a este último. aureus y el estreptococo piógeno y fecalis (12 %). Se han propuesto distintos métodos de cultivo en medio sólido: — la técnica de Maki [74]: cultivo semicuantitativo en medio sólido. — en caso del shock séptico. exista o no bacteriemia.ml-1 de vancomicina. que a menudo se prescribe antes de haber identificado el microorganismo. que entrañan un riesgo aséptico muy inferior. repartidos en tres inyecciones periféricas de 1 hora de duración o administrados en perfusión continua a través del catéter.

36-742-A-10 primera vena intercostal o vena ácigos) puede provocar una estenosis. El aumento de la velocidad medida con el Doppler de color debe hacer pensar en una trombosis. Por último. de insuficiencia cardíaca. Nichols [84] ha publicado el caso de un niño de 14 días de vida (3. 125]. 3. pero sigue siendo una complicación potencial [31. la incidencia puede parecer reducida (del 2 al 13 %) [81]. En un estudio sistemático ecográfico de 40 neonatos sometidos a cateterismo yugular interno se detectó una trombosis en el 22 % de los casos [95]. En el examen efectuado 1. Además. Grisoni [47] observó una incidencia de trombosis del 21 % en 107 neonatos al efectuar un estudio sistemático en el momento de la extracción del catéter. ya que muchas de ellas son asintomáticas y difíciles de diagnosticar. sin prejuzgar la vía de inserción [103]. 98. Diagnóstico clínico Entre el 15 y el 30 % de los niños que presentan una trombosis visible en la ecografía son clínicamente asintomáticos. Únicamente los estudios ecográficos sistemáticos permiten apreciar la incidencia real de estas trombosis [119]. A veces resulta difícil visualizar el trombo en la ecografía. pero algunas veces hay que recurrir a la cirugía [88]. fundamentalmente cuanpágina 19 . este autor ha observado signos de trombosis de la vena cava 18 meses después del retiro de un catéter. Sin embargo. observó 35 % de trombos. Complicaciones tromboembólicas La presencia de un catéter central es una de las principales causas de trombosis venosa profunda en los niños con un anticoagulante lúpico o con un déficit de proteínas C o S. los catéteres de varias luces deben reservarse a situaciones especiales. la incidencia de trombosis fue menor al emplear catéteres heparinizados (8 frente al 44 %). en caso contrario. la vena subclavia o incluso de la vena cava superior en caso de edema facial. Por el contrario. la incidencia de trombosis en los catéteres infraclaviculares tunelizados de una sola luz es inferior a la de los catéteres de luz múltiple [39]. — no existe un consenso acerca de la frecuencia de cambio de las líneas de perfusión (48 o incluso 72 horas). En el estudio realizado por Krafte [63] en 50 pacientes.5 kg) con una embolia pulmonar alrededor de un catéter venoso central. el 25 % se debía a la presencia de un catéter [85]. sin una detección sistemática. mal funcionamiento del catéter. siempre que se respeten las contraindicaciones. Vain [120] asegura que la introducción quirúrgica del catéter a través de la vena facial común limita el roce del catéter con el endotelio venoso y reduce la incidencia de trombosis. en un estudio de las mismas características en veinte niños a los que se les colocó un catéter femoral durante 1 a 10 días. Algunos autores consideran que la duración del cateterismo no influye para nada [103]. Mahe [71] ha publicado el caso de una embolia pulmonar masiva alrededor de un catéter infraclavicular. 89]. 5. — se deben limitar las conexiones y garantizar su protección con un vendaje de clorohexidina. incluso en los prematuros. Talbott [118]. Prevención Graham [46] ha confirmado la demora en la aparición de la trombosis y la necesidad de un seguimiento a largo plazo. insuficiencia respiratoria y apnea [81]. Se requieren estudios suplementarios para poder determinar qué niños necesitan un control ecográfico sistemático. proceder a un control ecográfico quincenal.Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL NEONATO. en el estudio de Marsh [75]. Shefler [109] recomienda no dejar colocados más de 6 días los catéteres introducidos por vía femoral o. más raramente. En una revisión necrópsica. debido al reducido tamaño de las venas femoral y cava en el niño. Antiguamente se consideraba que la vía femoral entrañaba un riesgo importante de trombosis [50]. material empleado. Sin embargo. dado que el número de manipulaciones es dos o tres veces mayor y el riesgo de infección es muy superior. Ross ha detectado 16 trombos en una serie de 350 catéteres centrales de silicona. Factores de riesgo Los factores favorecedores son múltiples: número de catéteres colocados. diagnosticados por ecografía. edema en esclavina. estudios más recientes han demostrado que con los materiales actuales las trombosis no son más frecuentes cuando se utiliza la vía femoral. La ausencia de retorno venoso debe hacer pensar en la presencia de una trombosis [118]. En un estudio multicéntrico sobre 61 niños con una trombosis. fiebre. 2. producto inyectado (osmolaridad. En caso de nutrición parenteral. Se consideraba que el empleo de catéteres con balón [77] para el cateterismo cardíaco de los niños con una cardiopatía cianógena aumentaba el riesgo de trombosis. Mollit [80] observó signos clínicos de trombosis de la vena cava superior en el 7 % de 117 niños a los que se había colocado un catéter de Broviac. en una obstrucción o en ambas [51]. La fijación con una buena inmovilización del catéter permite reducir la incidencia de complicaciones infecciosas y también de trombosis. Todas estas molestias son necesarias si se quieren reducir las complicaciones infecciosas. una ecografía realizada cada 15 días sólo permitió detectar una trombosis después de 79 días en una serie de 56 catéteres. toxicidad) y calibre del catéter (sobre todo en el neonato). Ésta es una complicación grave. Se debe considerar el diagnóstico de trombosis de la vena yugular interna. Reed [96] ha podido observar que el 17 % de los pacientes leucémicos portadores de un catéter presentan un trombo mural. 7 y 10 días después de la colocación de la vía venosa se pudo encontrar un trombo relacionado con el catéter en el 35 % de los casos. trombopenia y. La introducción del extremo distal del catéter por una falsa ruta (vena tímica. Algunos han utilizado la urocinasa o la heparina para su tratamiento [30. Bagwell [7] ha publicado algunos casos de muertes infantiles atribuibles a esta complicación. Se desconoce la incidencia de las trombosis con los catéteres infantiles. Trombosis mural Es la más grave de las complicaciones secundarias a los catéteres centrales crónicos. Talbott [118] realizó un estudio ecográfico prospectivo de 20 niños hospitalizados en cuidados intensivos y a los que se les había colocado un catéter venoso femoral. Otras complicaciones Embolia gaseosa La embolia gaseosa representa un riesgo especial de los accesos infraclavicular y yugular. Embolia pulmonar No es tan frecuente como en los adultos. No parece aconsejable el cambio sistemático del catéter con guía metálica entre las 48 y 72 horas en el niño si no existe colonización. EL LACTANTE Y EL NIÑO — se deben reducir al mínimo las manipulaciones de las líneas de perfusión. Dollery [33] ha publicado 12 casos de trombosis importante o embolia en 34 niños sometidos a alimentación parenteral prolongada (entre 2 meses y 9 años). una oclusión total o una trombosis [26]. — es aconsejable preparar las soluciones de perfusión y los fármacos citotóxicos bajo flujo laminar.

Los signos electrocardiográficos son inconstantes y tardíos. 42]. Las extrasístoles ventriculares aisladas o en salvas (generalmente sin consecuencias) son muy frecuentes cuando la guía penetra hasta el ventrículo derecho. lo que puede provocar un hemotórax o un hemomediastino. en un gran número de casos se localiza en el agujero oval o en sus proximidades [53]. tronco venoso innominado. Aunque es muy poco frecuente. Es necesario determinar la longitud del catéter antes de proceder a su inserción [67]. Un estudio anatómico y radioanatómico del pericardio y la vena cava superior del recién nacido indica que el extremo distal del catéter debe quedar situado por encima de la línea de reflexión del pericardio. En casos excepcionales. Daniels [27] ha publicado los casos de dos niños con un peso inferior a 2. pero durante los últimos años ha renacido su interés en determinadas situaciones urgentes. por encima de T2 [9]. Un estudio ecográfico en neonatos ha demostrado que cuando el extremo del catéter se sitúa en la aurícula derecha. que puede complicar la manipulación del catéter intracardíaco [1. El diagnóstico es difícil. Prince [91] no ha observado ninguna complicación en 52 cateterismos de la vena yugular interna. Alteraciones del ritmo cardíaco La técnica de Seldinger entraña un cierto riesgo de extrasístoles ventriculares. Pueden servir de ayuda los cambios de la imagen torácica en radiografías sucesivas. pero a veces lo hacen más tarde. Diversas circunstancias pueden hacer pensar en una lesión de los grandes vasos durante un cateterismo vascular. como un pilar o una cuerda. Vías venosas excepcionales Vía intraósea Se han investigado numerosas alternativas (intraósea. la arteriografía sirve de referencia durante el acceso quirúrgico. Una esternotomía medial asociada a una cervicotomía preesternocleidomastoidea o supraclavicular permite acceder a todas las ramas de la aorta. se puede sospechar un taponamiento por perforación de la aurícula derecha o perfusión intrapericárdica cuando se produce un colapso cardiovascupágina 20 lar con aumento de la presión venosa central. Si no se trata de una urgencia. Selby [107] ha empleado esta técnica para garantizar el llenado vascular y anestesiar posteriormente a un niño de 6 semanas que había sufrido un colapso tras un traumatismo craneal grave con herida de cuero cabelludo. 76]. la sangre vuelve a la . Los movimientos de la cabeza y el tronco pueden hacer avanzar un catéter que inicialmente se encontraba en una posición correcta. las quemaduras extensas [36. En las lesiones de la arteria subclavia distal. las indicaciones incluyen el tratamiento del paro circulatorio [52]. Es una complicación excepcional si se adoptan las precauciones habituales. Una buena fijación evita estos movimientos del catéter. En esta posición es mayor el riesgo de embolia sistémica gaseosa (microburbujas) o grasa (emulsión lipídica de la alimentación parenteral). aun cuando se haya confirmado radiológicamente que el extremo del catéter se encuentra en la aurícula derecha. intralingual. arteria carótida). Pybus [93] ha podido observar hasta 36 % de arritmias durante la introducción de catéteres por vía infraclavicular. que habitualmente se puede resolver de manera simple comprimiendo la zona. Son factores de riesgo la perfusión a presión elevada o la inyección rápida del producto de contraste. Generalmente. ninguno de estos pacientes presentaba una cardiopatía subyacente. Fisiopatología Para el abordaje intraóseo se aprovecha la red vascular intramedular de los huesos largos. Stewart [117] ha utilizado la vía intraósea para anestesiar a un niño de 3 meses que había sufrido ya numerosas punciones venosas y al que ya no le quedaba ningún acceso venoso viable a pesar de las múltiples tentativas de especialistas experimentados. si se sospecha una lesión de la arteria subclavia. este acceso no deja espacio suficiente y expone a una hemorragia incontrolable. Se puede limitar este riesgo reduciendo la longitud de la guía introducida. A la menor duda. se debe evitar una cervicotomía supraclavicular aislada. formada por un plexo de sinusoides venosos no colapsables que drenan al conducto venoso central. Groff [48] ha observado 5 complicaciones. En otros casos. que empleó el abordaje esternal. A partir de este último. A veces. o si se practica la punción con el paciente sentado. Dependiendo del tipo de acceso empleado (yugular interno o subclavio). En caso de urgencia.5 kg que desarrollaron una taquiarritmia supraventricular paroxística tras la colocación por vía yugular externa de un catéter central cuyo extremo distal quedó localizado en la aurícula derecha. en 67 cateterismos infraclaviculares en pacientes pediátricos. la revisión de la literatura aporta pocos datos acerca de los traumatismos vasculares en los pacientes infantiles. Traumatismo vascular La punción arterial accidental sólo tiene consecuencias si se forma un hematoma compresivo o un hemotórax.do existe una hipovolemia o una presión intratorácica muy negativa. favorecidos por una discrasia sanguínea. Por el contrario. la vía intraósea fue utilizada por primera vez por Josefson [58]. hay que realizar una ecografía y verificar la posición del catéter central. sublingual. Las arritmias suelen aparecer durante la inserción. se puede producir una hemorragia más importante si se lesiona un tronco venoso o arterial de mayor calibre (vena cava superior. Esta vía sólo se debe utilizar para la anestesia como último recurso. 55] y los traumatismos importantes [49]. Rosetti [100] y Spivey [113] han desarrollado el concepto de la vía intraósea para las urgencias pediátricas. se debe sospechar esta posibilidad cuando se interrumpe el retorno venoso. se puede provocar una perforación cardíaca (auricular o ventricular derecha) con un taponamiento. intracardíaca o incluso intrapeneana) para aquellos casos en los que no se puede acceder a una vena en una urgencia pediátrica. se trata de una punción arterial con una hemorragia importante en el punto de inserción de la aguja. el catéter se enrolla y forma un nudo que dificulta su extracción. La rotura de un catéter puede provocar su embolización [68]. La primera indicación fue la rehidratación de niños con colapso en los que no se podía acceder a ninguna vena. intratraqueal. Propuesta por Doan y Drincker en 1922. incluyendo un hemotórax y una herida infraclavicular mortal. Posteriormente fue cayendo en desuso debido a la aparición de los catéteres. Si se utiliza un catéter rígido se puede producir una perforación vascular durante la inserción. La arritmia recidivó hasta la extracción del catéter. incluso durante la extracción del catéter. Arbeiter [5] fue el primero que utilizó esta vía en el lactante. La vía intraósea [37] forma ya parte de los procedimientos que permiten un acceso vascular de urgencia cuando no se puede acceder a una vena en un período aceptable. Esta complicación es muy grave y se debe prevenir colocando correctamente el extremo distal del catéter en la vena cava superior. Esta técnica se ha utilizado también en los neonatos [61. el nudo se puede formar alrededor de una estructura intracardíaca. el shock (incluida la reanimación prehospitalaria) [83]. Actualmente. pero también de forma retardada varias horas [121] o varios días [17] después de la inserción.

la tibia. No parece aconsejable utilizar esta técnica en los pacientes que presentan un shunt derechaizquierda. Si no se dispone de este tipo de agujas. bisel corto. ausencia de extravasación tras la inyección lenta de 2 ml página 21 . Contraindicaciones Son muy pocas (infección cutánea. Por la vía intraósea se pueden administrar todas las soluciones utilizables por vía venosa. utilizando el dedo índice como tope para no atravesar la cortical opuesta. ya que la cortical es muy espesa en ese punto. Los niños menores de 5 años tienen una médula muy bien vascularizada. Se ha estudiado muy bien la técnica en el fémur. entre 1 y 2 cm por debajo del polo inferior de la tuberosidad tibial. ya que el tejido vascular nunca se colapsa en el interior de la médula ósea. la cresta ilíaca o el esternón. Después de los 5 años. lo que impide lesionar el cartílago o la vena safena interna.15) Actualmente se dispone de material específico consistente en agujas intraóseas con estilete. aspiración de sangre o de médula ósea. la cavidad medular esta menos vascularizada y presenta un mayor número de adipocitos. EL LACTANTE Y EL NIÑO 15 circulación sistémica a través de las venas emisarias. En ese momento. que indica que se ha atravesado la cortical (aproximadamente a 1 cm de la piel en el lactante y el niño pequeño). debido a la mayor morbilidad de toda embolia sistémica. En niños menores de 5 años se suele preferir el extremo superior de la tibia. lo mismo que la osteopetrosis. debido a las dificultades para la localización del hueso. Técnica (fig. En los niños. hay que detener el avance de la aguja y retirar el estilete. ya que presenta una superficie plana cubierta sólo por una delgada capa de tejido subcutáneo. una septicemia entraña el riesgo de colonización de la médula ósea. se puede emplear una aguja de punción lumbar de gran calibre (18 ó 20 G) o incluso un trocar de Mallarmé. cualquiera que sea su naturaleza. Se efectúan movimientos de rotación hasta que se percibe una brusca disminución de la resistencia. presencia previa en el hueso de una aguja intraósea). El flujo obtenido a través de esta vía puede alcanzar un caudal importante [86]. con o sin rosca. múltiples.Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL NEONATO. En estos pacientes es mejor utilizar la zona tibial distal. extremidades fracturadas. Nunca se debe elegir como primera opción el extremo femoral distal. La osteogénesis imperfecta podría ser una contraindicación absoluta. pero los demás huesos sólo permiten un flujo más reducido. las venas periósticas o las venas nutricias. La perfusión humeral tiene una eficacia equiparable a la de un acceso venoso periférico. perforaciones 36-742-A-10 Vía intraósea. En teoría. 113]. La aguja se inserta en el punto medio de la cara anteromedial de la tibia. técnica. La superficie tibial situada inmediatamente por encima del maléolo interno es plana. Esta forma de abordaje vascular resulta muy útil en caso de deshidratación intensa o de colapso. se deben cumplir varios requisitos: inmovilidad en el hueso. que presenta una cortical más fina y se puede puncionar más fácilmente. de calibre 16 ó 18 G. Para que se considere que la aguja ha quedado correctamente situada. y esta última es más efectiva que la tibial. los sitios más recomendables son los extremos distal o proximal de la tibia y el extremo distal del fémur [38. Se puede incrementar considerablemente el rendimiento del dispositivo de perfusión aplicando una presión de 300 mmHg sobre la bolsa de líquido que se administrará [124]. en dirección perpendicular al hueso o con una ligera inclinación en dirección contraria a la articulación. la perfusión femoral es más efectiva que la maleolar. 56. En niños mayores de 5 y 6 años es más difícil acceder a esa zona.

Para Brunette [15]. en la práctica. El aprendizaje es rápido.6 y el 1 % [37. se debe comprimir la zona durante 5 minutos. el porcentaje de éxitos en caso de paro cardíaco es del orden del 83 % en niños con una edad media de 5 meses. Se afeita y se desinfecta la zona. 16) Para la punción se utiliza una jeringa llena del líquido que se vaya a inyectar.de suero fisiológico al palpar alrededor del punto de punción. es probable que se haya perforado la cortical contraria. siempre que se respete una asepsia rigurosa durante la colocación. El riesgo de infección es más bien bajo. y se colocan paños estériles. Una aguja que se mueve no ha atravesado la cortical. Pero estos cambios remiten espontáneamente y se deben más a la duración de la perfusión que a la intensidad de la presión de perfusión. Si la aguja está inmóvil pero se observa una extravasación. Se considera que la embolia de fragmento óseo es un riesgo potencial. Se coloca al niño en decúbito dorsal. debido a los riesgos que conlleva. La extravasación alrededor del punto de inserción (infiltración subperióstica y subcutánea) es una complicación importante que puede provocar un síndrome compartimental [16. Los estudios histológicos demuestran la aparición de lesiones de necrosis ósea en las proximidades de la zona de inserción de la aguja. Vidal [123] ha publicado el caso de un niño de un mes de vida al que hubo que amputarle la extremidad. no se debe utilizar nunca para las página 22 0° 30° 60° 3 2 1 B 16 Punción del seno longitudinal superior. extracciones de sangre o como vía de abordaje venoso para una perfusión prolongada. El orificio cortical se mantiene visible durante 30 a 40 días. Se localiza el ángulo posterior de la fontanela anterior. Rosetti [100] ha encontrado 27 casos de osteomielitis en el metaanálisis de 4 270 abordajes intraóseos practicados entre 1942 y 1977. De hecho. en sentido anteroposterior y superoinferior. El tiempo necesario para la inserción es inferior a 3 minutos. No se ha publicado ningún caso de lesión epifisaria y tampoco se han observado efectos residuales en los ensayos experimentales y clínicos [38. con una aguja de bisel corto o una aguja epicraneal de calibre 9/10. lo mismo sucede con la embolia grasa. El médico se sitúa a la cabecera del niño. Un control radiográfico permite confirmar la correcta posición de la aguja pero. el riesgo parece muy pequeño en los niños debido a la escasez de adipocitos en la médula infantil. y decrece con la edad. 86]. Anderson [4] ha obtenido un porcentaje de éxitos del 87 % en pacientes de edades comprendidas entre 1 y 24 meses. Tras la extracción de la aguja. de manera que el niño quede mirando al cénit. a pesar de haberse practicado una aponeurotomía. A Complicaciones específicas Se pueden evitar posibles lesiones en los cartílagos de crecimiento introduciendo la aguja a cierta distancia de la articulación. La ausencia de reflujo al aspirar o la percepción de una resistencia a la salida de líquido puede significar que el bisel no se encuentra todavía en la cavidad medular. El porcentaje de éxitos de la vía intraósea oscila entre el 80 y el 97 %. y Simmons [110] ha publicado un caso de necrosis tisular en un niño ahogado. El riesgo infeccioso de la perfusión intraósea oscila entre el 0. Técnica (fig. 41. ha gozado durante mucho tiempo del apoyo de los pediatras. no se suele realizar debido a la brevedad de la perfusión. Un ayudante sujeta firmemente su cabeza en el eje longitudinal del cuerpo. Seno venoso longitudinal superior Indicaciones Considerada hace tiempo como la vía ideal en los lactantes con problemas muy graves. 43]. Se puede utilizar una llave de 3 vías para facilitar el empleo repetido de la jeringa. La aguja debe seguir exactamente la . La punción se efectúa en el ángulo posterior de la fontanería. 56]. de manera que la aguja forme un ángulo de 60° con la parte anterior del cráneo. aunque no se ha publicado ningún caso. que está obstruido por restos óseos. Al margen de estas circunstancias excepcionales. y ausencia de resistencia a la perfusión. se utiliza muy poco y se reserva formalmente a aquellas situaciones de extrema urgencia en las que el seno venoso longitudinal representa la única vía que permite una inyección rápida. dependiendo de los estudios. Wright [126] ha observado también la aparición de un síndrome compartimental tras una perfusión de 53 horas. o incluso que se encuentra en la cortical opuesta. Actualmente. El riesgo de osteomielitis aumenta con la duración de la perfusión [101].

ParisFrance). que puede dar lugar a una porencefalia. El «mantenimiento» del catéter es fundamental: hay que realizar controles locales varias veces al día y reducir al mínimo las manipulaciones. Para verificar la posición del catéter. cualquiera que sea la edad del niño. se tuneliza el catéter en la cara anterior del costado. se introduce el catéter hasta la vena cava superior por el método de Seldinger. (Elsevier. ya que sus complicaciones son temibles. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: GRANRY JC. página 23 . La duración de la implantación va desde 3 días a 21. Méd. evitando las principales estructuras vasculares. ni provocar molestias funcionales. infraclavicular e iliofemoral. Complicaciones específicas Esta vía de urgencia permite salvar a niños en situaciones muy comprometidas. Las complicaciones derivadas de esta técnica suelen ser poco importantes. Este reflujo es siempre abundante. Una vez que se ha franqueado el plano cutáneo superficial. que provocan la extravasación de líquido hiperosmolar al tejido celular subcutáneo. Hay que introducir la aguja con cuidado. Kenney [62] describió una técnica de abordaje percutáneo translumbar de la vena cava inferior en el adulto. absceso cerebral. la jeringa acoplada a la aguja debe aspirar sangre. Seguidamente. que presentaban además una trombosis yugular. por último. el catéter de silicona de tipo Broviac. Sin embargo.5 meses. – Encycl. Robertson [99] y posteriormente Azizkhan[6] adaptaron y utilizaron esta técnica en siete pacientes pediátricos con una patología (intestino delgado corto) que requerían una alimentación parenteral prolongada. se emplea el método de Seldinger para introducir la guía metálica y después un dilatador con Desilet pelable y. Después de extraer la aguja es necesario comprimir la zona durante 5 minutos. síndrome de Budd-Chiari o trombosis de la vena renal. hemobilia. se sujeta fuertemente la aguja entre el índice y el pulgar para afianzarla en esa posición y se inyecta el contenido de la jeringa. ya que pueden resultar vitales en situaciones de especial gravedad debido a la cronicidad de la patología. a lo largo de su eje mayor. En ese momento. EL LACTANTE Y EL NIÑO línea media. le nourrisson et l’enfant. el abordaje venoso es obligatorio para la anestesia general. se debe retirar todo catéter que no resulte indispensable. Su colocación se debe efectuar siempre con una asepsia rigurosa (incluso en caso de urgencia) y se debe utilizar un catéter adecuado para el calibre de la vena. del estado del paciente y de la patología. cuando ya no se pueden utilizar las vías venosas habituales debido a los cateterismos repetidos anteriores o a la trombosis de la vena cava superior. Destacan especialmente las complicaciones infecciosas y trombóticas: meningitis. Desde un punto situado lateralmente a 7 cm de la apófisis de la tercera vértebra lumbar.Anestesia 36-742-A-10 ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL NEONATO. Vena cava inferior En algunos casos. pero sólo se debe emplear en casos excepcionales. y las falsas rutas. 22 p. hasta observar un reflujo de sangre en la jeringa. incluso en los pacientes colapsados. Siempre se deben sopesar los riesgos y las ventajas. y a continuación se orienta con cuidado en sentido anterior. También se puede utilizar el acceso transhepático. Las complicaciones traumáticas e infecciosas son comparables a las de otras vías. Conviene conocer estas vías excepcionales. se introduce un producto de contraste y se obtiene una radiografía. pudiendo causar una necrosis local del cuero cabelludo. Se debe interrumpir la inyección a la menor duda. LEJUS C et MERCIER C. es indispensable encontrar otra vía para la alimentación parenteral prolongada. sin apartarse de la línea media. No debe resultar un acto doloroso. Anesthésie-Réanimation. y el del catéter transhepático en la unión entre la vena cava superior y la aurícula derecha. meningoencefalitis. asegurándose de vez en cuando (por una aspiración) de que la aguja sigue en su sitio. Chir. se introduce la aguja de 21G con un ángulo de 45° hasta alcanzar el cuerpo de la tercera vértebra. A continuación. Para el acceso translumbar se coloca al paciente en decúbito ventral y se introduce la aguja bajo control ecográfico. absceso hepático. Ningún autor ha observado complicaciones específicas como colangitis. se reduce en 30° el ángulo de punción para cateterizar el seno longitudinal en sentido anteroposterior. – Abords veineux percutanés chez le nouveau-né. Por último. hay que considerar la posibilidad de retirar el catéter en función de las condiciones clínicas. Seguidamente. 36-742-A-10. tromboflebitis cerebral y trombosis del seno longitudinal superior. En 1985. Otras posibles complicaciones son la punción subdural con fuga de líquido cefalorraquídeo. En caso de complicación local o general. 1999. * ** Nunca se debe recurrir al abordaje venoso sistemático en los pacientes pediátricos. Se coloca al paciente en decúbito dorsal y se introduce la aguja 21G por vía transhepática bajo control ecográfico. El extremo del catéter translumbar debe quedar en el punto de unión entre la aurícula derecha y la vena cava inferior.

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