Garantía de la calidad en microbiología

Garantía de la calidad
en microbiología
Carlos M. Rodríguez Pérez
La garantía de la calidad constituye una medida eficaz para mantener el nivel de rendimiento de los laboratorios de diagnóstico en todo el mundo, así como para mejorarlo en caso
de que sea necesario. Por lo general, se considera que la calidad de una prueba de laboratorio
depende directamente de su fiabilidad (exactitud) y su reproducibilidad (precisión).
Pero en microbiología la calidad no depende solo de la perfección técnica, sino también
de la rapidez, los costos y la utilidad o pertenencia clínica de las pruebas. Las pruebas de
laboratorio suelen ser caras y, como consecuencia de los adelantos médicos, tienden a
consumir una proporción cada vez mayor de los presupuestos de salud.
La garantía de la calidad es la suma de todas las actividades que el laboratorio lleva a
cabo para asegurar que los resultados de las pruebas sean de buena calidad; esta debe ser:
1. Integral: abarcadora de todos los pasos que van desde la toma de una muestra hasta el
informe final del médico.
2. Racional: para concentrar su atención en las personas importantes del ciclo.
3. Regular: para vigilar continuamente los procedimientos apropiados.
4. Frecuente: para detectar y enmendar los errores que se presenten.
La garantía de la calidad contribuye a asegurar que las pruebas costosas se utilicen del
modo más económico posible; también sirve para determinar si las pruebas nuevas son
válidas o inútiles; mejora el funcionamiento de los laboratorios y de la salud pública en
general; y puede contribuir a hacer comparables los resultados obtenidos en diferentes
laboratorios.

TIPOS DE GARANTÍA DE LA CALIDAD
Existen dos tipos de garantía de la calidad: interna y externa.
1. Interna: llamada también control de la calidad. Implica que el laboratorio cuente con un
programa para comprobar la calidad de las pruebas que realiza. Comprende:
a) Vigilancia continua de la calidad de las pruebas.

589

Externa: denominada también evaluación de la calidad. Método de prueba utilizado. Pertinencia clínica: grado en que una prueba microbiológica contribuye a prevenir o curar enfermedades infecciosas. Factores ambientales: falta de espacio. CRITERIOS DE CALIDAD EN MICROBIOLOGÍA 1. Para ello. 590 . 4. Muestras: procedencia. b) Falta de estabilidad: multiplicación y muerte de microorganismos por no procesarse una muestra en el tiempo establecido para la misma. b) Especificidad. Personal: el rendimiento del mismo depende de la calidad de su formación y experiencia personal. 7. 2. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FIABILIDAD Y REPRODUCIBILIDAD DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO Las fuentes de error pueden ser: 1. 4. a veces. Todos los laboratorios tienen ante sí. Eficiencia: capacidad de una prueba microbiológica para brindar el diagnóstico correcto de un agente patógeno. temperaturas extremas. desde la toma de muestras hasta el informe final. colorantes. la responsabilidad ética de proporcionar resultados exactos y significativos.Microbiología y Parasitología Médicas b) Comprobación integral de todos los pasos. Examen y lectura: lecturas apresuradas o examen de un número insuficiente de campos microscópicos. ruidos o inseguridad de las condiciones de trabajo. Equipos: falta de equipos. Notificación: errores de transcripción o informes incompletos. 8. eliminación o ventilación. 6. b) Inspección ocasional de las pruebas de identificación y. medios de cultivo. cristalería y animales de laboratorio. Comprende: a) Vigilancia periódica de la calidad de las pruebas. 2. Material de laboratorio: calidad de los reactivos. Reproducibilidad: se ve afectada por: a) Falta de homogeneidad: existencia de más de un microorganismo en una misma muestra. Es importante para la fiabilidad. de las técnicas de aislamiento. deterioro en tiempo o de mala calidad. Se mide por: a) Sensibilidad. Fiabilidad: grado en que los resultados se acercan al valor verdadero (pruebas cuantitativas como la medición de la Concentración Inhibitoria Mínima [CIM] de los antibióticos in vitro) o si los resultados son correctos (pruebas cualitativas como identificación de los diferentes agentes patógenos). 3. 3. recogida y momento de la obtención de las mismas por personal no adiestrado. es primordial la interrelación del clínico con el laboratorio. Implica que un organismo externo compruebe el funcionamiento del laboratorio. 2. 5. Este control interno es esencial para el buen funcionamiento del laboratorio. el uso de la nomenclatura reconocida internacionalmente para designar los microorganismos y el empleo de métodos aprobados y uniformes.

Enriquecidos. 4. Generales. g) Cuidado de equipos. En cada etapa del examen de una muestra. Para tener la seguridad de que un medio se preparó según una fórmula dada. Ser económico. SELECCIÓN DE MEDIOS Cada muestra clínica que llega al Laboratorio de Microbiología para ser analizada se inocula en diversos medios. 4. 3. los resultados se deben interpretar con miras a escoger la prueba más rápida y fiable para la etapa siguiente. i) Eliminación de muestras inadecuadas. 2. Estos medios varían en su forma de actuar y pueden clasificarse como: 1. CONTROL DE LA CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA CONTROL DE MEDIOS DE CULTIVO El control de la calidad de medios se describe con más exactitud como la evaluación de medios. 2. Diferenciales. Todo laboratorio debe disponer de este manual. Ser realista.Garantía de la calidad en microbiología CALIDAD DE LA INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS La interpretación de los resultados tiene particular importancia en microbiología. b) Higiene personal. con el material deshidratado en polvo o adquirirse ya listos para su uso. Enriquecimiento. Ser práctico. 3. 5. Este manual es de estricto cumplimiento y cada cierto tiempo deberá actualizarce. h) Recogida de muestras. f) Inmunizaciones apropiadas. e) Manipulación y eliminación de material infeccioso. que debe contemplar: a) Limpieza del lugar de trabajo. l) Notificación de resultados. el laboratorio debe confiar en la integridad certificada del fabricante. 591 . CONTROL INTERNO DE LA CALIDAD Todo control interno de la calidad debe cumplimentar los siguientes aspectos: 1. j) Procesamiento de las muestras. d) Precauciones de seguridad. El laboratorista debe elegir primero un medio apropiado para una situación determinada y después establecer las características de crecimiento de ese medio en las condiciones de rutina. Poseer el Manual de normas y procedimientos de laboratorio. Selectivos. c) Locales para comer o fumar. Los medios de cultivo pueden prepararse en el laboratorio utilizando los ingredientes básicos. cada uno de los cuales se ha elegido por su capacidad para aumentar la recuperación de ciertos agentes etiológicos. k) Registro de resultados.

estabilidad y confiabilidad. . 2.Microbiología y Parasitología Médicas La selección de un medio para un determinado procedimiento debe basarse en un conocimiento completo de la forma de obrar del mismo. horno.). Streptococcus aglactiae. Streptococcus mitis. ALMACENAMIENTO DE MEDIOS El medio debe almacenarse correctamente en cuanto es recibido en el laboratorio: 1. Se realiza lectura y se registran los resultados. 2. 6. 2. Deseche los frascos en mal estado (hidratados. sembrando pequeños inóculos calibrados en el medio. 4. Anotar en cada recipiente la fecha de llegada. Disolver completamente el medio con agua destilada antes de ser llevado al autoclave. Comprobación de la esterilidad: incubar de 3 a 5 % de los medios. ennegrecidos. 5. CONSERVACIÓN En refrigeración entre 2 y 8 oC. Cepas patrón recomendadas para el control de la calidad1 Cocos grampositivos 1. Cuando se abra un frasco. Enterococcus faecalis: ATCC 29212 ó 33186. 1 592 Cada laboratorio escogerá las cepas acorde con sus necesidades. Colocarlo en un sitio protegido de la luz solar directa y ventilado. y en un estudio interno. Staphylococcus aureus: ATCC 25923. Llévese un registro de los medios en reserva. Utilizarlos según el lote de fabricación y la fecha de vencimiento. CONTROL DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS PREPARADOS 1. 5. 3. etc. etc. Comprobación de la actividad: se realiza con cepas controles comerciales o aisladas e identificadas en el laboratorio (suspensión de estas cepas con una turbidez 0. Tomar pH. 2. 4. 3. 4. Cada nuevo medio debe evaluarse paralelamente a los procedimientos actuales antes de aceptarlo como remplazante de otro medio usado y conocido desde mucho antes. 3. Seguir las instrucciones del fabricante. Staphylococcus epidermidis. cuya exactitud sea verificada frecuentemente. 5. Esterilizar según indicaciones del fabricante (autoclave. bien documentado del medio según las exigencias específicas del trabajo diario. PREPARACIÓN DE LOS MEDIOS DE CULTIVO 1. anótese la fecha de apertura. filtración. Realizar pesadas con balanzas.5 de Mc Farland). salvo excepciones que se conservan a temperatura ambiente. de la literatura actual en cuanto a la practicidad.). de 35 a 37 oC por 48 horas para comprobar esterilidad.

iwoffii. Proteus mirabilis. coagulasa. 3. Anaerobios 1. 2. cloruro férrico. flagelos y esporas) deben probarse cada día de uso con cepas de stock apropiadas. Hongos Candida albicans. Moraxella catarrhalis. Citrobacter freundii. algunos relativamente inestables (catalasa. 593 . Enterobacteriaceae 1. Streptococcus pyogenes. Microorganismos gramnegativos exigentes 1. Escherichia coli: ATCC 25922. Serratia marcescens. La frecuencia del chequeo del reactivo varía según la estabilidad del mismo. Streptococcus pneumoniae.Garantía de la calidad en microbiología 6. COLORANTES Y REACTIVOS Todos los colorantes y reactivos usados para detectar e identificar agentes microbianos deben probarse periódicamente para verificar su correcta reactividad con medios apropiados y microorganismos de stock que posean características conocidas. 2. Pseudomonas aeruginosas: ATCC 27853 3. 5. Neisseria meningitidis. Los colorantes de Gram deben probarse cuando se preparan y una vez por semana de uso para demostrar las características de tinción esperadas. Vibrio parahaemolyticus. 7. 5. Otros bacilos gramnegativos 1. 3. Haemophilus parainfluenzae. rojo metilo. Neisseria gonorrhoeae. Klebsiella pneumoniae. Voges-Proskauer) justifican probarlos cada día de uso para demostrar una reacción bioquímica positiva y negativa. Shigella flexneri. Salmonella thyphimurium. oxidasa. Haemophilus influenzae tipo b. 4. 2. 7. 8. 4. Los colorantes de uso menos frecuente (cápsulas. nitrato. Acinetobacter calcoaceticus var. 6. indol. Clostridium perfringens. Bacteroides fragilis. 2. Enterobacter cloacae. Los resultados de estas pruebas de control deben registrarse en una planilla fechada y firmada por el personal evaluador.

. Dividir el antisuero antes de congelar en alícuotas para efectuar varias pruebas. sustancias portadoras y diferentes características de solubilidad. en solución a –20 oC o menos en pequeñas alícuotas. d) Pruebas de susceptibilidad a los antibióticos. A las balanzas analíticas y técnicas se les debe comprobar su funcionamiento con pesas certificadas y mantener siempre limpias. refrigeradores. Se debe ajustar el medidor de pH en cada uso con soluciones estándar pH 7 o pH 4. según la utilización del mismo. Todos los equipos deben revisarse como medida de rutina y los principales deben incluirse en un programa de mantenimiento preventivo que requiere exámenes periódicos fijos. ANTÍGENOS Y ANTISUEROS 1.Colocar en cada prueba un suero testigo (comercial o que provenga de un paciente) de reactividad conocida. recién obtenidos y de reactividad conocida para someter a prueba los antisueros aglutinantes. la temperatura y presión (control físico) en cada período de trabajo. aquí señalaremos que los polvos antibióticos aprobados para procedimientos diagnósticos de laboratorio (in vitro) deben usarse para pruebas de dilución (CIM) o como controles para análisis antibióticos. En los autoclaves y hornos. Una explicación del desempeño y control de la calidad de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana se presenta en el capítulo del mismo nombre (capítulo 151). se deben registrar el tiempo. 594 . debe registrarse al comenzar cada jornada de trabajo. porque pueden contener preservativos. Almacenar a la temperatura recomendada. NCTC 10418. 3. Pseudomonas aeruginosa: ATCC 27853. Los desecados se conservan a temperaturas de refrigeración. Cada lote de pruebas serológicas debe comprender: a) Un suero negativo (testigo de especificidad). 5. Escherichia coli: ATCC 25922. c) Un suero fuertemente reactivo (testigo de titulación). etc. Staphylococcus aureus: ATCC 25923. 7. Los discos de antibióticos deben conservarse a –14 oC o menos con un desecante en el recipiente y esperar a que tomen la temperatura ambiente para ser utilizados. 2. Utilizar sueros pareados siempre que se necesite. Desechar el material cuando haya caducado. ellos son: 1. congeladores. en el momento de usarlos y al finalizar la jornada de labor. 4. cuyo título no debe variar más de una dilución del valor que tenía en la última prueba. Los discos deben probarse con microorganismos de susceptibilidad conocida. No deben usarse después de la fecha de vencimiento rotulada en cada frasco. Evitar congelaciones y descongelaciones repetidas. La temperatura de incubadoras. b) Un suero débilmente reactivo (testigo de sensibilidad). En el laboratorio debe existir una lista con los números de serie y fecha de adquisición del equipo (carpeta de medios básicos). además se colocarán cintas indicadoras en cada esterilización (control químico) o paquetes de prueba que después serán registrados por el personal encargado. NCTC 10622.Microbiología y Parasitología Médicas EQUIPOS El buen funcionamiento de los equipos es una responsabilidad fundamental del laboratorio. baños maría. Utilizar cultivos puros. 3. Se utilizarán esporas del bacilo estearotermófilo. NCTC 6571. Las preparaciones terapéuticas no sirven para estos fines. 2. 6.

b) Estreptococos: plano inclinado de agar-sangre en tubo. determinando simultáneamente si los mismos inhiben un número relativamente grande de microorganismos comensales competitivos. 3. 2. Así es que la evaluación del control de la calidad de medios micológicos selectivos debe medir la recuperación de pequeñas cantidades de agentes etiológicos probables. Aislamientos documentados de muestras clínicas. A corto plazo: a) Microorganismos de crecimiento rápido: agar-soya tripticasa. 4. Guardar a temperatura ambiente. A largo plazo: a) En glicerol a –20 oC. 2. Transferir a los 6 ó 12 meses. las medidas de control de la calidad en un gran 595 . Transferir al mes. Transferir cada 2 semanas. b) Cultivos por picadura a temperatura ambiente (agar-soya tripticasa sin hidratos de carbono). 3. Las pruebas de fermentación y asimilación de carbohidratos plantean problemas especiales al micólogo. Encuestas de evaluación externa de la calidad. Transferir cada 2 días. d) Cultivos en agar-cistina tripticasa (CTA) a temperatura ambiente. Transferir a los 12 ó 18 meses. 2. Cuando empiece a usarse un nuevo lote de discos. Colecciones oficiales. Métodos 1. poco podemos agregar que no se haya dicho. Guardar en refrigeración. CONTROL DE LA CALIDAD EN MICOLOGÍA Como los procedimientos micológicos y bacteriológicos están basados en los mismos conceptos básicos (recuperar un agente etiológico e identificarlo por pruebas bioquímicas y serológicas). 2. c) Cultivos en cuña con aceite mineral a temperatura ambiente. c) Meningococos y Haemophilus: plano inclinado de agar-chocolate en tubo. Laboratorios de referencia. Conservación de las cepas. Toruplosis glabrata: solo utiliza glucosa y trehalosa.Garantía de la calidad en microbiología Este control debe efectuarse: 1. Guardar en refrigeración y transferir cada 2 semanas. no obstante podemos añadir que debido a la lentitud comparativa de crecimiento de algunos hongos patógenos. Transferir al mes. e) Medio de carne cocida para anaerobios. Por tanto. d) Gonococos: plano inclinado de agar-chocolate en tubo. Transferir dos veces a la semana. Transferir a los 12 meses. aumenta la posibilidad de proliferación bacteriana y de otros hongos que crecen más rápido. Por esta razón deben verificarse con cepas stock para asegurar su correcta reactividad. CONTROL DE LA CALIDAD EN PARASITOLOGÍA La parasitología en el laboratorio es en gran medida una ciencia visual que depende de la observación microscópica. Una vez a la semana. MANTENIMIENTO Y USO DE LOS CULTIVOS PATRÓN Las cepas patrón pueden tener las siguientes procedencias: 1. Cuando empiece a usarse un nuevo lote de medios de cultivo. en paralelo con los antibiogramas ordinarios. Las cepas que se deben emplear son: 1. Cryptococcus laurentii: utiliza todos los azúcares comunes para identificar levaduras.

Parásitos sanguíneos. Material macroscópico.). Este tipo de evaluación es muy barata. antígenos y antisueros es igual a lo descrito con anterioridad en este capítulo. 2. así como sueros y reactivos estandarizados que puedan compararse con los que se utiliza en el laboratorio remitente. pero posee evidentes defectos. aunque en términos generales. los resultados solo pueden confirmar al laboratorista que el sistema de pruebas 596 . Neisseria meningitidis. Diapositivas. etc. el mantenimiento de los equipos utilizados (analizadores automatizados. sino como un auxiliar del programa de origen externo. serodiagnóstico de parasitosis y micosis. En primer lugar. El control de reactivos. Huevos. etc. densitómetros. Muestras que se solicitan rara vez o tienen un carácter muy especializado (estudios virológicos. microscopios de fluorescencia. 3. USO DEL LABORATORIO DE REFERENCIA Las siguientes categorías de muestras deben ser enviadas a un laboratorio de referencia: 1. Y debe incluir muestras representativas de: 1. especie o tipo de algún patógeno importante para la salud pública (Salmonella. Los laboratorios de referencia deben proporcionar cultivos de referencia con fines de control de la calidad y formación profesional. Las muestras elegidas para volver a presentar al laboratorio han sido preseleccionadas por la rutina del mismo. larvas y parásitos adultos de helmintos. Shigella. pipetas automáticas. Este consiste en la entrega de muestras comunes elegidas al azar. Quistes y trofozoitos de protozoarios.Microbiología y Parasitología Médicas porcentaje se orientan al cuidado y buen uso del microscopio. La colección consta de: 1. que se incorporan a la carga de trabajo diario para analizarlas por segunda vez y poder determinar la reproducibilidad de los resultados de laboratorio por técnico o entre técnicos. Fotografías. Vibrio cholerae. EVALUACIÓN INTERNA DE LA CALIDAD La evaluación interna de la calidad no debe considerarse como una alternativa.) debe efectuarse por personal especializado. y todos los resultados sucesivos no tienen imparcialidad. Láminas preparadas. etc. Si la selección es poco sensible. Streptococcus pneumoniae. 3. Muestras que requieren confirmación o determinación de grupo. CONTROL DE LA CALIDAD EN INMUNOLOGÍA Debido a la creciente complejidad de las determinaciones inmunológicas. Las soluciones yodadas deben ser frescas (usar por 10 a 14 días). 2. pues muchos aspectos ya han sido planteados con anterioridad y son aplicables a esta sección. el control de la calidad debe explicarse. 4. Los colorantes deben probarse después de preparados y una vez por mes. Todo laboratorio donde se realizan exámenes parasitológicos debe tener una colección de referencia de parásitos que el personal puede consultar como auxiliar en el procedimiento de muestras clínicas. 2.).

2. Tomo 3. Lennette BH. La interna (control de la calidad) incluye un programa para comprobar la calidad de las pruebas basado en el control de medios de cultivo. Papel del laboratorio de microbiología en el control de la infección hospitalaria. 5th. Métodos básicos de laboratorio en bacteriología clínica. Malagón Londoño et al. 1994:47-81.Garantía de la calidad en microbiología está funcionando a nivel habitual de insensibilidad. 5. Clinical and Pathogenic Microbiology. equipos. Además. Promover el uso de reactivos estandarizados. ed. Estimular la adopción de programas de control interno de la calidad. así podrán reconocer la calidad de su trabajo en relación con los demás laboratorios. Truant. mediante el envío por parte del laboratorio central de muestras. 2nd. Identificar errores comunes. 1995:422-37. ¿En qué consiste?: En el envío de muestras en clave cifrada junto con encuestas a los diferentes laboratorios del país. la calidad diagnóstica de la red de laboratorios del país calificando y notificando los resultados. pero estos permanecerán anónimos. ed. Sonnenwirth Jarret L. Garantizar la buena calidad del diagnóstico de laboratorio tanto a médicos como a pacientes. American Society of Microbiology. Gradwohl: Métodos y diagnósticos del laboratorio clínico. Manual of Clinical Microbiology. Cap 15. Parte I. La externa (evaluación externa de la calidad o evaluación de la competencia) controla. Quality management. Infecciones intrahospitalarias. BIBLIOGRAFÍA Howard BJ. colorantes y reactivos. Cap 73. CALIFICACIÓN Y NOTIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS Tan pronto como se reciban las respuestas de todos los laboratorios. 1993:2-16. OMS: Ginebra. cepas o sueros estandarizados. Evaluar y comparar la fiabilidad de los trabajos de laboratorio a escala nacional. es evaluado internamente por el propio laboratorio. A su vez. 597 . Fomentar el uso de procedimientos uniformes. EVALUACIÓN EXTERNA DE LA CALIDAD También llamado plan de evaluación de la competencia y tiene como objetivos: 1. se enviarán a estos las respuestas correctas junto con la calificación obtenida. Vandepitte J et al. Los resultados son transcritos a la encuesta y enviados al laboratorio central que valorará los mismos y los notificará. RESUMEN La garantía de la calidad se subdivide en interna y externa. 1983:1343-79. Control de la calidad en el laboratorio de Microbiología. antígenos y antisueros y de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos. Cada laboratorio tendrá un número de clave secreto que solo su personal conocerá. deberán incluirse cultivos con fines de identificación para las pruebas de sensibilidad frente a un número limitado de antibióticos y pueden añadirse sueros para evaluar alguna pruebas de este tipo aplicables a determinadas enfermedades infecciosas. 1991. 4. Solamente una evaluación externa de la calidad puede establecer la sensibilidad relativa del proceso de selección. Chapter 4. Estas se incluyen en el trabajo regular del laboratorio y se le realizarán los mismos procederes que a una muestra clínica rutinaria. 3.