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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de la hipertensión
arterial no complicada del adulto
G. Fernández Fresnedo, C. Gómez Alamillo, E. Rodrigo Calabia y M. Arias Rodríguez
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

Introducción ..........................................................................................................................................................
El tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) disminuye
la morbimortalidad cardiovascular, siendo la reducción
del riesgo cardiovascular totalmente dependiente de las
cifras de presión arterial (PA) que se alcanzan durante el
tratamiento. Además, el mantenimiento del tratamiento
en el tiempo permite reducir progresivamente el riesgo.
Si importante es conocer la trascendencia de la HTA y el
beneficio de su tratamiento en la población hipertensa, no
menos importante es valorar el riesgo del paciente de forma
individual. Las guías actuales (Joint National Committee VII,
la guía de la Sociedad Europea de CardiologíaHipertensión y la Guía de la Sociedad Española
de Hipertensión1, ver artículos previos para su referencia),
basándose en los resultados de los grandes estudios,
suponen una herramienta útil para conocer el riesgo del

paciente a tratar. Estas guías tienen en cuenta, además
de la cifra de PA, los demás factores de riesgo, lesión de
órganos diana y enfermedades asociadas que realmente
compendian el verdadero riesgo del individuo. Basándonos
en esta estratificación, se nos facilita el momento de inicio
del tratamiento, tanto no farmacológico como
farmacológico, los objetivos de la PA y la intensidad del
mismo, así como, en ocasiones, la pertinencia o la
indicación preferente de algún fármaco o grupo
farmacológico. No cabe duda de que estas guías han
supuesto un adelanto en el tratamiento del hipertenso. Por
tanto, el tratamiento de la HTA actualmente ha pasado de
ser una concepción lineal de reducción única de las cifras
de la PA a la necesidad ineludible de evitar o reducir la
lesión del órgano diana.

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Elección del fármaco
antihipertensivo
Sobre el tratamiento antihipertensivo inicial se han planteado multitud de debates, especialmente desde la publicación
del estudio ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial )2, y la consiguiente toma de postura del Joint National Committee VII
(JNC VII), abogando por el uso de los diuréticos como primer fármaco de elección en los pacientes hipertensos, si no
existen contraindicaciones específicas o condiciones clínicas
asociadas que aconsejen la utilización de otro grupo farmacológico, y la mayor libertad de elección que dan las directrices europeas o españolas para utilizar los diversos grupos
terapéuticos principales mediante un tratamiento individualizado (diuréticos, inhibidores de la enzima de convesión de
la angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de la
angiotensina II [ARA II], bloqueadores beta o antagonistas
del calcio). Dado que el grado de control de la PA en nuestro medio, como ocurre en otros, dista de ser óptimo, incluso en pacientes de alto riesgo como los que ya presentan enfermedad cardiovascular asociada, y el hecho de que cuando
se han comparado entre sí las principales clases de antihiper-

tensivos de primera línea no se hayan observado de forma
global diferencias significativas notables y clínicamente significativas entre ellos3, se puede estar más de acuerdo con las
directrices europeas y españolas por dos motivos principales,
por un lado, porque estas guías pertenecen a nuestro entorno y, por otro, porque con frecuencia se requieren dos o más
fármacos para conseguir un control adecuado de la PA y que,
obviamente, el diurético ocupa una posición fundamental.
Dado que lo importante es conseguir un buen control de la
PA y que en la mayoría de los hipertensos (a excepción de los
hipertensos grado 1 sin lesión de órgano diana o enfermedad
clínica asociada) suele requerirse un tratamiento combinado,
creo que el debate debería centrarse en este punto, y no tanto sobre si el tratamiento inicial ha de ser un diurético o fármacos antihipertensivos de los “nuevos” grupos terapéuticos.
Por otro lado, una gran parte de los pacientes hipertensos
presentan condiciones clínicas que nos inclinarán a un grupo
de fármacos concreto y en esto ambas guías americanas y europeas están plenamente de acuerdo.
En general, a no ser que existan condiciones clínicas que
nos inclinen a un determinado grupo, la elección del fármaco con el que se inicia la monoterapia es empírica, aunque se
han definido a lo largo de los años algunas indicaciones clínicas para elegir el fármaco, de manera que los ancianos y los
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tratamiento diurético inadecuado. medida que disminuye los efectos secundarios. Comprobar la respuesta en 4-6 semanas. Esto favorece el cumplimiento terapéutico. habría que conseguir una reducción gradual de la PA. Alternativas al fracaso de la monoterapia Cuando no se obtiene el control adecuado de la PA existen 3 posibilidades: 1. 4. pues la tolerancia suele ser buena. Incrementar la dosis del fármaco hasta la dosis máxima recomendada. 5. El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular. Hipertensión arterial resistente La HTA resistente o refractaria se define como la persistencia de una PA superior o igual a 140/90 mmHg. mayor es el efecto antihipertensivo conseguido. 8. y no se ha observado un aumento de los efectos secundarios con la combinación. Se debe informar al paciente de los objetivos del tratamiento. 3. descongestionantes nasales. Los principios del tratamiento farmacológico son los siguientes: 1. Entre las causas de respuesta inadecuada al tratamiento antihipertensivo están: 1. Utilizar fármacos que sean eficaces las 24 horas. que podría suponer una situación de hipotensión relativa para algunos pacientes con PA crónicamente elevada. por lo que la mayoría de los pacientes van a necesitar una combinación de fármacos. Este plazo debe acortarse en el caso de HTA severas o en pacientes de riesgo añadido alto o muy alto. Monoterapia o tratamiento combinado de inicio En la mayoría de los hipertensos. que se ha de llegar a la meta terapéutica mediante una reducción gradual de la PA en varias semanas. pero también la incidencia de efectos secundarios. La HTA refractaria constituye uno de los principales criterios de derivación a una unidad especializada5. y a poder ser se administrarán a primera hora de la mañana. La pseudorresistencia: HTA o reacción de bata blanca. generalmente en combinaciones fijas en una sola preparación comercial. Incluso en casos de emergencia o urgencia hipertensiva. El tratamiento debe mantenerse de forma indefinida. El repaso de las condiciones de la medida de la PA. Monoterapia dosis bajas Control óptim Fármaco previo o en dosis plenas Combinación 2 o 3 .). la utilización de las técnicas de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) y la automedición de la PA (AMPA) son los primeros pasos diagnósticos ante una HTA refractaria. Es por ello. En caso de efectos secundarios o mala respuesta hay que plantearse el cambio de grupo farmacológico. Cuanto mayores son las presiones iniciales. pese a la utilización de una asociación en dosis plenas de 3 fármacos que incluya un diurético. La sobrecarga de volumen: exceso de ingesta de sal. Terapia secuencial: sustituir el fármaco inicial por otro a utilizar también en monoterapia. y en donde es probable que la monoterapia sea poco efectiva. 4. anticonceptivos).qxp 14/6/07 12:48 Página 5296 ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV) pacientes afroamericanos responderán mejor a los diuréticos o antagonistas del calcio y los jóvenes a los bloqueadores beta o IECA/ARA II. defectos en la medida de la PA. Causas relacionadas con los fármacos: dosis demasiado bajas. El incumplimiento terapéutico. La capacidad de la monoterapia para controlar la PA es similar a cada grupo y no supera el 50% de los pacientes tratados. dada la menor dosis empleada4. lo que permite una mejor tolerancia de los niveles elevados de PA. 2. que en teoría es cierto. síndrome de apnea del sueño.9(82):5295-5297 y de una PA diastólica (PAD) superior en 10 mmHg del objetivo planteado. cafeína. En la figura 1 se propone un modelo de decisión terapéutica y de estratificación del tratamiento según la respuesta. consumo excesivo de alcohol. Copia para uso personal. pero a su vez conlleva una peor tolerancia de las reducciones bruscas de la PA hasta el rango de normalidad. Condiciones asociadas: obesidad. lo que aumentará el efecto antihipertensivo. 3. esteroides. 2. asociaciones no sinérgicas. tratamiento diurético inadecuado. en la práctica no suele ser así. hipolipemiantes.es el 28/01/2011. sino que en algún caso se ha observado incluso la reducción de efectos secundarios. Ello. Es frecuente que el paciente necesite diversos grupos farmacológicos para controlar los diversos factores de riesgo cardiovascular (antidiabeticos. En artículos previos ya se ha comentado la reducción que globalmente puede esperarse del tratamiento no farmacológico mediante los cambios en el estilo de vida y el tiempo que hay que mantenerlo según las cifras previas de PA. 6.medicineonline. Planificar la reducción gradual de la PA. 7. interacciones farmacológicas (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. buscando potenciar al máximo el efecto antihipertensivo minimizando la incidencia de los efectos adversos. drogas. estaría el exponer al paciente de entrada a los potenciales efectos secundarios de dos clases de antihipertensivos y no de uno de ellos. 07 PROT82 (5295-97). dolor crónico. 2. se ha de tener en cuenta el desplazamiento hacia la derecha de la curva de autorregulación cerebral. Independientemente del fármaco a emplear. 5. Terapia de combinación: añadir al primer fármaco un segundo. Esta opción es claramente útil cuando se parte de unos niveles de PAS superiores a 20 mmHg 5296 Medicine. las dosis iniciales deben ser bajas. enfermedad renal. etc. pseudohipertensión en ancianos. por no decir en todos.Documento descargado de http://www. Esta opción es muy válida cuando comenzamos la monoterapia en dosis bajas. El inicio por primera vez del tratamiento antihipertensivo con la asociación de dos fármacos en dosis medias-bajas es una opción planteada tanto por la guía americana del JNC VII como por la Guía 2003 de la Sociedad Europea de Cardiología e Hipertensión. 3. Entre los inconvenientes de utilizar dos fármacos en dosis bajas de entrada. 6. HTA secundaria. 2007. Si no se consigue el control adecuado se deberá iniciar un tratamiento farmacológico bien con monoterapia (como se ha comentado en la sección anterior) o bien con una combinación de dos fármacos en dosis bajas con distinto mecanismo.

JAMA.9(82):5295-5297 5297 . Fig. editores. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction: a quantitative overview updated until 1 March 2003. En: Coca A. 2003. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic.75:278-84.qxp 14/6/07 12:48 Página 5297 HTA Considerar: Nivel de PA Lesión de órgano diana y facores de riesgo Elección Monoterapia en dosis bajas Combinación de dos fármacos en dosis bajas No consecución de objetivo Control óptimo Fármaco previo o en dosis plenas Control óptimo Combinación previa o Añadir un tercer en dosis plena fármaco en dosis bajas Cambio a otro fármaco en dosis bajas No consecución de objetivo Combinación 2 o 3 fármacos Monoterapia en dosis plena Combinación de 3 fármacos en dosis efectiva PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Algoritmo de tratamiento antihipertensivo. De la Sierra. Hipertensión. 2007. HTA: hipertensión arterial. Decisiones clínicas y terapéuticas en el paciente hipertenso. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. p. J Hypertens. Management of difficult-to-control hipertensión.288(23):2998-3007.21(6):1055-76. 3. PA: presión arterial. Copia para uso personal. Thijs L. 07 PROT82 (5295-97). ✔ 2005. Wang JG.es el 28/01/2011. •• Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Staessen JA. 2002.medicineonline. Mayo Clin Proc. ✔ ✔ ✔ Medicine. 2000. hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). 5. Elección entre monoterapia y tratamiento combinado. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 4. 2. Barcelona: Editorial JIMS SL.Volumen extraordinario 2:1-84. 1.Documento descargado de http://www. •• ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collabo✔ rative Research Group. Graves JW. 2002. Armario P. Estrategias en el uso de los fármacos antihipertensivos. 335-42.