EPIDEMIOLOGIA

I.

CUANTIFICACION DEL RIESGO
El término de riesgo implica que la presencia de una característica o factor aumenta
la probabilidad de consecuencias adversas.
La cuantificación del grado de riesgo constituye un elemento esencial y
fundamental en la formulación de políticas y prioridades que no deben dejar hueco
a la intuición ni a la casualidad. Hay diferentes maneras de cuantificar ese riesgo
(1,2):
A. RIESGO ATRIBUIBLE:
Su cálculo está determinado por la diferencia entre la incidencia de expuestos y
no expuestos. La diferencia entre ambos valores da el valor del riesgo de
enfermedad en la cohorte expuesta, que se debe exclusivamente a la
exposición.
Riesgo Atribuible
(RA) = I e - I ne
O, de otra manera:
RA = (a/ a + c) – (b/ b + d)

Si pretendemos estimar la proporción de enfermos o casos que ocurren en la
población general atribuibles a un factor de riesgo determinado habría que dividir
la diferencia anterior (Riesgo Atribuible en la Población: RAP) por la Incidencia
en la población total: RAP = RA / Incidencia en la Población total.
B. RIESGO RELATIVO:
Compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el factor de
riesgo y los que no lo tienen (Tabla 1).

de representar la . Existe otra manera. proveniente del mundo del juego. C. TABLA DE 2 x 2 PARA EL CALCULO DE LAS MEDIDAS DE ASOCIACIÓN EN UN ESTUDIO DE SEGUIMIENTO Enfermo Expuestos No expuestos Total a c Sano b d a+c b+d Total a+b c+d a+b+c El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad. proporción de desigualdades. Su cálculo se estima dividiendo la incidencia de la enfermedad en los expuestos (Ie) entre la incidencia de la enfermedad en los no expuestos (Io). traducida al castellano con múltiples nombres como (4. razón de disparidad. razón de oposiciones.1. oposición de probabilidades contrarias. Indica la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad en los expuestos a un factor de riesgo en relación al grupo de los no expuestos. 6): razón de productos cruzados. 5. razón de predominio. el método de estimación del riesgo relativo es diferente y se estima calculando el Odds ratio. cociente de probabilidades relativas. ODDS RATIO En los estudios de casos y controles. dado que la incidencia es desconocida. oportunidad relativa.TABLA 1.

indica cuanto más probable es la ocurrencia del evento que su no ocurrencia.probabilidad de ocurrencia de un evento y es mediante el cociente entre la probabilidad de que ocurra el evento y la probabilidad de que no ocurra. TABLA 2. DISTRIBUCION DE GESTANTES SEGÚN EXPOSICIÓN PASIVA AL HUM RECIEN NACIDOS SEGÚN BAJO PESO O PESO NORMAL (7) Recien Nacido de Bajo peso . TABLA DE 2 x 2 EN LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Casos Contr Expuestos a b No expuestos c d Odds ratio (razón de predominio. y su asociación con el bajo peso al nacer. que en inglés se denomina odds y para el que no hay una traducción española comúnmente aceptada. exponemos los resultados de un estudio de seguimiento (3) donde 853 mujeres estuvieron pasivamente expuestas al humo del tabaco durante la gestación y 1620 no lo estuvieron. El odds ratio (OR) es el cociente entre el odds en el grupo con el factor y el odds en el grupo sin el factor. Este cociente.2. oportunidad relativa) En la Tabla 2. A partir de la tabla en la que en la columna nF figuran los eventos (“casos”: a0) y los “no casos” (b0) en la categoría que no tiene el factor y en la columna F los de la categoría que sí tiene el factor Su cálculo se indica en la tabla 1 y es: TABLA 1.

especialmente si incluyen poblaciones. mayor es la posibilidad de que se trate de una asociación causal. 2. CONSISTENCIA DE LOS RESULTADOS Se refiere a la observación repetida de una asociación en poblaciones distintas. II.71 veces más probabilidades de tener niños de bajo peso que las no expuestas. 3.). el próximo paso es comparar sus resultados con los de otros estudios epidemiológicos realizados con el mismo propósito. Se apoyaría la relación causal.Tabaco Sí No Total Exposición Sí 20 14 34 No 833 1606 2439 El riesgo relativo igual a 2. ESPECIFICIDAD DE LA ASOCIACIÓN Tot 853 162 247 . 1. CRITERIOS DE CASUALIDAD Una vez que la validez del estudio ha resultado ser adecuada. FUERZA DE LA ASOCIACIÓN Medida por la relación entre la frecuencia de enfermedad en los expuestos comparada con los no expuestos.71 de la tabla 2. A menudo la determinación de la causalidad ha sido establecida mediante la construcción de un juicio subjetivo. Métodos y periodos de estudios diferentes. Un grupo de estándares muy usado al hablar de inferencia causal es el propuesto por Bradford HiII en 1965. Si diversos estudios aportan resultados concordantes. significa que las expuestas al factor x (exposición pasiva al tabaco) tienen 2. conjunto de principios muy utilizados pese a que el propio autor comentaba que «ninguno de mis nueve puntos de vista puede aDortar evidencia incontestable a favor o en contra de la hipotesis de causa y efecto y por tanto no pueden ser considerados como condición sine qua non. Cuanto mayor es esta relación (riesgo relativo).

si bien en ocasiones es difícil establecerlo. otros efectos. Sin embargo. - Resultados coherentes con estudios previos. GRADIENTE BIOLÓGICO . RELACIÓN O SECUENCIA TEMPORAL Una asociación causal requiere que la causa anteceda al efecto. el tiempo y el nivel de exposición apoyan una relación causal. Esta si sería una condición sine qua non. un incremento de la dosis no va se guida de un aumento del efecto A estos criterios cabría añadir: - Disminución del riesgo al cesar la causa.Requiere que una causa conduzca a un único efecto. PLAUSIBILIDAD BIOLÓGICA: El contexto biológico existente debe explicar lógicamente la etiología por la cual una causa produce un efecto a la salud. - Ausencia de explicación alternativa. - Ausencia de sesgos. etc 7. Por ejemplo: ¿La hipertensión arterial es causa o efecto de la insuficiencia renal? 5. no a efectos múltiples No obstante. a veces. 4. pero su falta no la niega. En epidemiologia laboral debe recordarse que ciertos efectos sólo se presentan a partir de una dosis umbral y que a partir de una cierta dosis se produce un efecto de saturación a partir del cual. además. 6. Sin embargo. el estado de nuestros conocimientos no permite explicar asociaciones que si son causales. PLAUSIBILIDAD BIOLÓGICA Se refiere a si la hipotética relación causal tiene sentido según los conocimientos actuales. ya que el estado actual del .RELACIÓN DOSIS-RESPUESTA Aquellos efectos que se incrementan con la dosis. la multiplicidad de causas y efectos es la regla y no la excepción: por ello la especificidad de una asociación apoyaría una interpretación causal. confounding. Por ello Rothamn rechaza este punto ya que en buena lógica no puede esperarse que la causa de un efecto no produzca. la plausibilidad biológica no puede extraerse de una hipótesis.

9. CAUSA Y FRACCIÓN ETIOLÓGICA La búsqueda etiológica tiende a individualizar los componentes de cada causa suficiente. desaparecerá el 80 % de la enfermedad. A partir de la base de evidencia. Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad biológica. COHERENCIA Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociación causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspectos relacionados con la ocurrencia de la misma. disminuirá en un 50 %. la suma de las FE de las causas componentes es como mínimo el 100 % (en el ejemplo anterior es del 300 %). Antes de realizar un estudio se espera que el investigador realice una revisión de la bibliografía existente sobre la asociación de interés. 8. con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud. 10. la enfermedad desaparecerá.conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir. EVIDENCIA EXPERIMENTAL Es un criterio deseable de alta validez. Para medir este tipo de efectos se define la FRACCION ETlOLOGlCA (riesgo atribuible) que puede ser representada así: Si eliminamos A. Es decir. si eliminamos 8. El análisis de los estudios existentes recolectados por el . sea ésta necesaria o no. para cualquier enfermedad. Además. que. como por ejemplo las tendencias seculares. En muchas situaciones una relación causa-efecto es difícil de establecer. y suprimiendo D. ix) Analogía: se fundamenta en relaciones de causaefecto establecidas. otro con características similares pudiera producir el mismo impacto a la salud. esta guía se utiliza para organizar la información e impulsar los procesos inferenciales. pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas. La determinación de la causalidad se deriva cuando existe un gran cuerpo de evidencia sobre la asociación de estudio. un estudio es generalmente insuficiente para establecer causalidad.

es necesario entender dos conceptos importantes como lo son la sensibilidad y la especificidad de una prueba.. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD 1. véase tabla 1). un cuestionario o una prueba de laboratorio) para medir lo que intenta medir. III. VALIDEZ La validez se define como la capacidad de un instrumento (por ejemplo.investigador debe realizarse siguiendo esta guía. Es también útil obtener la evidencia de otros campos de estudio en apoyo a la asociación bajo estudio. es considerado como un procedimiento definitivo para establecer si alguien tiene la característica de interés. La sensibilidad de una prueba responde a las siguientes preguntas: • ¿Cuántos resultados positivos se obtendrán en los individuos enfermos? • ¿Cuántos casos del total de casos en la población estudiada pueden identificarse por el resultado de la prueba? Por lo tanto. el cual. e. ésta sólo puede determinarse si existe un procedimiento de referencia. podemos definir la sensibilidad de una prueba como la proporción de los individuos clasificados como positivos por el estándar de oro que se . también conocido como estándar de oro. binario. Para tal situación. una prueba que sólo puede un resultado positivo o negativo (i. Por ejemplo. La evidencia de otros campos de investigación puede suministrar información que los estudios epidemiológicos no pueden generar debido a su naturaleza observacional.

No existe un nivel mágico de sensibilidad que determine que una prueba sea aceptable. lo que significa que cuanto mayor sea el valor mayor capacidad de detección de . Este parámetro responde a las siguientes preguntas: • ¿Cuántos resultados negativos en personas sin la enfermedad? • ¿Cuántos individuos sanos se confirmarán por el resultado de la prueba? Dónde: a= verdaderos negativos a+c= total de casos negativos (sanos) VN/FP= verdaderos negativos/falsos positivos Al igual que la sensibilidad. por ejemplo. siendo más seria la situación de que a mayor gravedad de padecimiento dejar a pacientes enfermos como fuente de infección en la comunidad representaría un costo alto. Lo anterior podemos representarlo de la siguiente forma: Dónde: a= verdaderos positivos a+c= total de casos positivos (enfermos) VP/FN= verdaderos positivos/falsos negativos El valor que puede asumir la sensibilidad varía del 0 al 1 (100%). el valor de la especificidad varía del 0 al 1 (100%). La especificidad de una prueba en estudio se refiere a la proporción de los individuos clasificados como negativos por el estándar de oro que se identifican correctamente por la prueba en estudio. en cáncer de colon 75% (1 de cada 4 retrasará su diagnóstico). es decir. hay una mejor capacidad en la detección de enfermos por medio de la prueba. Una sensibilidad baja produce pérdida de casos que pudieran ser tratados.identifican correctamente por la prueba en estudio. cuanto más alto es el valor.

el valor predictivo negativo de la prueba responde las siguientes preguntas: ƒ . cuántos se han encontrado en persona que sufren la enfermedad? • ¿Cuál es la probabilidad en el caso de un resultado positivo de la prueba de que la persona realmente esté enferma? Este índice se calcula de la siguiente manera: El valor obtenido representa la probabilidad de que alguien con un resultado positivo en la prueba en estudio.¿Cuál es la probabilidad de que las personas con resultados negativos no tengan la enfermedad? El cálculo se realiza de la siguiente forma: Este valor representa la probabilidad de que alguien con un resultado negativo en la prueba en estudio no tenga la característica de interés.¿Qué proporción de todos los resultados negativos corresponde a personas realmente sanas (sin la enfermedad)? ƒ . Además de la sensibilidad y la especificidad de una prueba. Entre estos parámetros se encuentra el valor predictivo. Por otra parte. También es posible obtener el valor predictivo global de la proporción de . se han desarrollado otros parámetros para poder determinar qué tanta validez tiene ésta al ser utilizada como prueba diagnóstico. El valor predictivo positivo de la prueba responde a las siguientes preguntas: • ¿De todos los resultados positivos. tenga la característica de interés.sujetos sanos por la prueba.

por lo que es útil el uso de otros índices que nos permitan determinar cuánto más probable es un resultado concreto según la ausencia o presencia de enfermedad. ƒ o RV+= Sensibilidad/ 1‐ Especificidad Valores altos indican una mejor capacidad para diagnosticar presencia de la enfermedad. razón de probabilidades o cociente de probabilidades. teniendo entonces un valor predictivo. Es decir. esto es. por ello. el cociente entre la fracción de verdaderos positivos (sensibilidad) y la fracción de falsos positivos (1‐especificidad). cuando la prevalencia es baja. la obtención de un resultado negativo permitirá descartar con mayor seguridad la enfermedad.resultados válidos entre la totalidad de las pruebas efectuadas: El valor predictivo de un resultado depende en gran parte de lo común que sea la enfermedad bajo estudio. ƒ o RV‐= 1‐Sensibilidad/Especificidad Valores bajos o menores de este parámetro indican una mejor capacidad . Es importante tener en cuenta que basar resultados en la prevalencia de una enfermedad a veces resulta complicado. Se calcula por lo tanto. como el cociente entre la fracción de falsos negativos (1‐ sensibilidad) y la fracción de verdaderos negativos (especificidad). se ha desarrollado el concepto de razón de verosimilitudes. ƒ Razón de verosimilitudes positiva o cociente de probabilidades positivo (likelihood radio of positive test): se calcula dividiendo la probabilidad de un resultado positivo en los pacientes enfermos entre la probabilidad de un resultado positivo entre los sanos. ƒ Razón de verosimilitudes negativa o cociente de probabilidades negativo (likelihood radio of negative test): se calcula dividiendo la probabilidad de un resultado negativo en presencia de enfermedad entre la probabilidad de un resultado negativo en ausencia de la misma.

sino de la especificidad y sensibilidad de la prueba.diagnóstica de la prueba. la sensibilidad en función de los falsos positivos o complemento de la especificidad) obtenidos. En este tipo de curvas se trata el resumen de la validez de una determinación continua para diferentes valores límite (puntos de corte). Una ventaja importante que poseen estos cocientes respecto a los valores predictivos. e. que una prueba ideal es aquella que tiene una alta sensibilidad (identifica correctamente a una alta proporción de individuos realmente expuestos o enfermos) y una alta especificidad (da pocos resultados positivos en individuos no expuestos o no enfermos). es que no dependen de la proporción de enfermos en la muestra. En la gráfica anterior. El conjunto de pares ordenados 1‐Especificidad‐sensibilidad (i.. El perfil dicotómico respecto a una enfermedad contenido en la representación de los pares ordenados 1‐Especificidad‐sensibilidad se puede observar en la siguiente gráfica. Por todo lo anterior. podemos decir. se puede representar gráficamente gracias a la curva característica operativa del receptor (ROC. se muestran algunas de las pendientes que se pueden . por sus siglas en inglés).

2003. . Pero. el cálculo se obtiene de forma independiente de la prevalencia de la enfermedad en la población de referencia (Fernández y Pértigas. ¿cómo elegimos el valor para establecer un punto de corte para la curva ROC que nos ayude a tomar una decisión respecto a las gráficas obtenidas? A pesar de que la respuesta no es sencilla y tampoco existe una fórmula absoluta que nos indique el punto de corte ideal para nuestra investigación. Si no existen diferencias en la distribución de los resultados de la prueba entre los grupos.05. indicando una alta exactitud de la prueba. Molinero. Cabe mencionar que el criterio para el establecimiento del valor de la gráfica depende de factores como el tipo de enfermedad a estudiar. mediante los resultados obtenidos al aplicarles la prueba diagnóstica. la experiencia del profesional a cargo. No obstante. se dice que la prueba es capaz de discernir entre enfermos y sanos. García‐Bustos y Gonz+alez‐ Buitrago.05‐. e. por ejemplo. por convenio se acepta que el valor del ABC sea mayor o igual a .obtener así como el valor nominal de cada una de ellas. Lo anterior podemos representarlo mediante la siguiente expresión: Aunque no existe un punto de corte o ideal. se toman valores que oscilan alrededor de . se da cuando existe una perfecta separación entre las distribuciones. un valor de . Valores entre . así como de factores inherentes a los sujetos bajo estudio. El ABC es definido como la probabilidad de clasificar correctamente un par de individuos (sano y enfermo) seleccionados al azar de la población. autores como Galen y Gambino (citado en Burgueño. pueden resultar útiles sólo bajo ciertas condiciones. La capacidad de discriminación o predictiva de la prueba puede evaluarse estimando el intervalo de confianza del ABC ROC.05..05.09 en adelante.09. una interpretación generalmente aceptada se lleva a cabo mediante el análisis del área bajo la curva (ABC). podrían referir que la exactitud de la prueba es baja. valores comprendidos en el intervalo de . i. 2002).07. si en el intervalo no se incluye el valor de . que es una medida global de la exactitud diagnóstica. en cambio.07‐. Esto es.

Comparación de dos curvas o de dos puntos sobre una curva. 4 Un valor global elevado se desea cuando: a La enfermedad sea importante pero curable b Tanto los falsos positivos como los falsos negativos supongan un traumatismo y éste conlleve consecuencias graves.1995) han sugerido una serie de postulados de tipo práctico respecto a las características de una prueba diagnóstica para elegir el valor del punto de corte a tomar en cuenta. 3 Debe utilizarse una prueba con un alto valor predictivo positivo cuando el tratamiento de los falsos positivos pueda tener consecuencias graves. La principal limitación de este modelo es que sólo contempla dos estados clínicos posibles (sano y enfermo) y no es muy útil su uso para situaciones en que se trata de discernir entre más de dos enfermedades. 1 Elegir la mayor sensibilidad cuando: a La enfermedad sea grave y no pueda pasar inadvertida b La enfermedad sea tratable c Los resultados falsos positivos no supongan un traumatismo psicológico o económico en los individuos examinados. y c) elegir el punto de corte apropiado para un determinado paciente. a continuación se presentan una serie de ejemplos para que resulte más claro . Entre sus utilidades se encuentran las siguientes: a) conocer el rendimiento global de una prueba (ABC). 2 Elegir la mayor especificidad posible cuando: a La enfermedad sea importante pero difícil de curar o incurable b El hecho de conocer que no se padece la enfermedad tiene una importancia sanitaria y psicológica. b) comparar dos pruebas o dos puntos de corte. Por ello. A modo de resumen. Una vez establecido el marco de referencia. es importante aterrizar los conceptos manejados en problemas que nos permitan entender a qué nos referimos. podemos mencionar tanto la utilidad las curvas ROC como una de las limitaciones que representa el uso de estas curvas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS . para ello. por lo tanto. a menudo. se presentará mayor variación intra-observador  Variación inter-observador: Dos observadores diferentes pueden reportar el resultado de una prueba de manera distinta. las cifras de presión arterial varían incluso en un período de 24 horas y dependiendo de la actividad realizada por el sujeto en el momento de realizar la medición. Existen diversos modelos matemáticos que permiten solventar estas discordancias. a mayor cantidad de elementos subjetivos que intervengan en la lectura. 2.al lector lo ya mencionado. aún en intervalos de tiempo cortos. incluyendo la confiabilidad inter e intra-sujeto. Existen varios tipos de confiabilidad. la lectura de una radiografía en dos ocasiones distintas. varían en el tiempo. lograr un concenso entre los observadores. Es relevante. Por ejemplo. al evaluar el resultado de una prueba. las cuales. entonces.  Variación intra-observador: Ocurre entre dos observaciones realizadas por el mismo experimentador. en ambas oportunidades. la cual problamente puede ser reportada. es importante considerar las condiciones y el momento en que se realizó la misma. con observaciones diferentes. Aquí se debe tomar en cuenta el grado de factor subjetivo del observador que realiza el análisis y sus conclusiones. Por ejemplo. CONFIABILIDAD El concepto de confiabilidad o reproducibilidad implica la cantidad de error que se comete al realizar cualquier medida (por ejemplo la determinación de la presión arterial). una herramienta útil para unificar los criterios de observación es la transformación a término cuantitativos de las apreciaciones de los observadores. Por lo tanto. Existen tres tipos de repetitividad:  Variación intra-sujeto: Se refiere a la variación implícita en las características que se están determinando.

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