Ners Rudy Lesmana

telusuri

19th October 2014 ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL
BAB I
 PENDAHULUAN
                                                                                 
A.    LATAR BELAKANG
Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak Negara berkembang
terutama disebabkan oleh perdarahan persalinan, eklamsia, sepsis, dan
komplikasi keguguran. Sebagian besar penyebab utama kesakitan dan kematian
ibu tersebut sebenarnya dapat dicegah melalui upaya pencegahan yang efektif.
Asuhan kesehatan ibu selama dua dasawarsa terakhir terfokus kepada : keluarga
berencana untuk lebih mensejahterakan anggota masyarakat. Asuhan neonatal
trfokus untuk memantau perkembangan kehamilan mengenai gejala dan tanda
bahaya, menyediakan persalinan dan kesediaan menghadapi komplikasi. Asuhan
pasca

keguguran

komplikasinya

untuk

serta

penatalaksaan

tanggap

terhadap

gawat

darurat

kebutuhan

keguguran

pelayanan

dan

kesehatan

reproduksi lainnya.
           Persalinan yang bersih dan aman serta pencegahan kajian dan bukti ilmiah
menunjukan bahwa asuhan persalinan bersih, aman dan tepat waktu merupakan
salah

satu

upaya

efektif

untuk

mencegah

kesakitan

dan

kematian.

Penatalaksanaan komplikasi yang terjadi sebelum, selama dan setelah persalinan.
Dalam upaya menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu perlu diantisipasi
adanya keterbatasan kemampuan untuk menatalaksanakan komplikasi pada
jenjang pelayanan tertentu. Kompetensi petugas, pengenalan jenis komplikasi dan
ketersediaan

sarana

pertolongan

menjadi

penentu

bagi

keberhasilan

penatalaksanaan komplikasi yang umumnya akan selalu berada menurut derajat
keadaan dan tempat terjadinya.
Persalinan saat ini menjadi momok yang ditakutkan dikalangan ibu,
khususnya

ibu

hamil.

Tidak

sedikit

ibu

dan

bayinya

mengalami

kegawatdaruratan dan sampai pada akhirnya tak dapat terselamatkan yang pada
akhirnya menyebabkan meningkatnya angak kematian ibu dan anak. Akan tetapi
hal tersebut dapat diminimalisir dengan asuhan persalinan.
Asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV memegang kendali penting pada ibu
selama persalinan karena dapat membantu ibu dalam mempermudah proses
persalinan, membuat ibu lebih yakin untuk menjalani proses persalinan serta
untuk mendeteksi komplikasi yang mungkin terjadi selama persalinan dan
ketidaknormalan dalam proses persalinan.
Dalam makalah ini membahas teoritis Asuhan Persalinan Normal dan asuhan

keperawatan pada pasien dengan Asuhan Persalinan Normal.
B.  RUMUSAN MASALAH
Bagaimana landasan teoritis Asuhan Persalinan Normal dan asuhan
keperawatan pada pasien dengan Asuhan Persalinan Normal?
C.  TUJUAN
      1.   Tujuan Umum
Membantu mahasiswa dalam memahami secara umum konsep dari Asuhan
Persalinan Normal.
2.    Tujuan Khusus
a.       Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan persalinan normal.
b.      Mampu menemukan masalah keperawatan pada pasien dengan persalinan
normal.
c. 

         

Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan

 persalinan normal.
d. 

       

Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan

persalinan normal.
e.       Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan persalinan
normal.
f.            Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
persalinan normal.
D.  MANFAAT
1. 

       

Pembaca khususnya mahasiswa ilmu keperawatan memahami asuhan

keperawatan yang tepat terhadap pasien dengan Asuhan Persalinan Normal.
2.          Perawat dapat menerapkan asuhan keperawatan yang tepat terhadap pasien
dengan kasus Asuhan Persalinan Normal.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.    DEFINISI
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan uri ) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui
jalan lain  dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin.
Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil pembuahan
yaitu janin, plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam uterus melalui vagina ke
dunia luar (Farrer,1999).
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan
premature atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai
setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya, mempunyai janin tunggal
dengan presentase puncak kepala, terlaksana tanpa bantuan artificial, tidak
mencakup komplikasi, plasenta lahir normal. Menurut Mochtar (1998), Persalinan
adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke
dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.
Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada
letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak
melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan
dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada
serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara
lengkap.
(http://nandarnurse.blogspot.com/2013/05/asuhan-keperawatanlaporan
pendahuluan.html#axzz2zdDKGCtt).

B.  ANATOMI FISIOLOGI
1.    Uterus
Uterus berbentuk seperti buah pir yang sedikit gepeng kearah muka belakang,
ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga.Dindingnya terdiri dari otototot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar 5,25 cm dan tebal dinding
1,25 cm.
Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksi.Uterus terdiri dari
fundus uteri, korpus dan serviks uteri.Fundus uteri adalah bagian proksimal dari

uterus, disini kedua tuba falopii masuk ke uterus.Korpus uteri adalah bagian uterus
yang terbesar, pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat
janin berkembang.Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri. Serviks
uteri terdiri atas pars vaginalis servisis uteri dan pars supravaginalis servisis uteri.
Saluran yang terdapat pada serviks disebut kanalis servikalis.
Secara histologis uterus terdiri atas tiga lapisan :
1) Endometrium atau selaput lendir yang melapisi bagian dalam
2) Miometrium, lapisan tebal otot polos
3) Perimetrium, peritoneum yang melapisi dinding sebelah luar.
Endometrium terdiri atas sel epitel kubis, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan
banyak pembuluh darah yang berkelok.
Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam
siklus haid pada seorang wanita dalam masa reproduksi.Dalam masa haid
endometrium sebagian besar dilepaskan kemudian tumbuh lagi dalam masa
proliferasi dan selanjutnya dalam masa sekretorik.Lapisan otot polos di sebelah
dalam berbentuk sirkuler, dan disebelah luar berbentuk longitudinal.Diantara
lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman, lapisan ini paling penting
pada persalinan karena sesudah plasenta lahir, kontraksi kuat dan menjepit
pembuluh darah.Uterus ini sebenarnya mengapung dalam rongga pelvis dengan
jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya untuk terfiksasi dengan baik.
2.    Tuba Falopii
Tuba falopii terdiri atas :
1) Pars intersisialis, bagian yang terdapat pada dinding uterus.
2) Pars isthmika, bagian medial tuba yang seluruhnya sempit.
3) Pars ampularis, bagian yang berbentuk saluran agak lebar, tempat konsepsi
terjadi.
4) Infundibulum, bagian ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan mempunyai
fimbrae.
3.   Fimbrae
Fimbrae penting artinya bagi tuba untuk menangkap telur kemudian disalurkan
ke dalam tuba.Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum viseral yang merupakan
bagian dari ligamentum latum.Otot dinding tuba terdiri atas (dari luar ke dalam) otot
longitudinal dan otot sirkuler.Lebih ke dalam lagi didapatkan selaput yang berlipatlipat dengan sel-sel yang bersekresi dan bersilia yang khas, berfungsi untuk
menyalurkan telur atau hasil konsepsi ke arah kavum uteri dengan arus yang
ditimbulkan oleh getaran silia tersebut.
4.    Ovarium
Ovarium kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang sekitar 4
cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm. Setiap bulan 1-2 folikel akan keluar yang dalam
perkembangannya akan menjadi folikel de Graaf.
(Hanifa W dkk, 1992).

C.  ETIOLOGI
Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada
hanya merupakan teori – teori kompleks antara lain :
1.      Teori penurunan hormon
Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu
sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim
dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar
progesteron turun.
2.      Teori plasenta menjadi tua
Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang
menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi
rahim.
3.      Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim,
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.
4.      Teori iritasi mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila ganglion
ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.
5.      Induksi partus (Induction of labour)
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :
·               

Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis srvikalis

dengan tujuan merangsang fleksus Frankerhauser
·         Amniotomi
·         Oksitosin

: pemecahan ketuban

drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus

D.   PROSES PERSALINAN
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :
1.      Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai
pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu :
1)      Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks
secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung
dibawah 8 jam.
2)      Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap
adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan
berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya
dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah
janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :
Ø Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2
jam
Ø Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam
Ø Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2
jam

Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi
demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek.
Mekanisme

membukanya

serviks

berbeda

antara

pada

primigravida

dan

multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu,
sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri
eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit
terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi
dalam saat yang sama.
2.      Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan
berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Ada
beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya.
Perineum terlihat menonjol
Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan dalam
yang menunjukkan :
Pembukaan serviks telah lengkap
Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina.
3.      Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
1)      Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba
– tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan
berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi
menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta
akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas
plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.
2)      Tanda – tanda lepasnya plasenta
Perubahan ukuran dan bentuk uterus
Tali pusat memanjang
Semburan darah tiba – tiba
Kala III terdiri dari 2 fase :
1)      Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
Schultze : lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi.
Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma
yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut
cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
Duncan : lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah
akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan
pinggir plasenta.

2)      Fase pengeluaran uri
Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali
pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam
atau maju artinya sudah lepas.
Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya belum
lepas. Diam atau turun artinya lepas.
Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar
artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
4.      Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama  2 jam.
Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum
paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
Tingkat kesadaran ibu
Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
Kontraksi uterus
Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc.
E.   60 LANGKAH PERSALINAN NORMAL
I. Melihat tanda dan gejala kala II
1] Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua
II.Menyiapkan pertolongan persalinan
2] Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan
ampul oksitosin dan memasukkan 1 buah alat suntik sekali pakai 3  cc ke dalam
wadah partus set.
3]  Memakai celemek plastik
4] Memastikan lengan / tangan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan
sabun di air mengalir
5] Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang di gunakan untuk periksa
dalam
6]  Mengambil alat suntik sekali pakai dengan tangan kanan, isi dengan oksitosin dan
letakkan kembali kedalam wadah partus set.Bila ketuban belum pecah, pinggirkan ½
kocher pada partus set
III. Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik
7] Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas DTT (basah) dengan
gerakan dari vulva ke perineum  (bila daerah perineum dan sekitarnya kotor karena
kotoran ibu yang keluar, bersihkan daerah tersebut dari kotoran),
8] Melakukan pemeriksaan dalam dan pastikan pembukaan sudah lengkap dan
selaput ketuban sudah pecah
9] Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%,
membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan
klorin 0,5%
10] Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai pastikan DJJ 
dalam batas normal (120-160 x/menit)
IV. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
11] Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta

ibu untuk meneran saat ada his, bila ia sudah merasa ingin meneran
12] Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran, (pada
saat ada his, bantu ibu dalam posisi setelah duduk dan pastikan ia merasa nyaman)
13] Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran
V. Persiapan pertolongan kelahiran bayi
14] Saat kepala janin terlihat di vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang handuk
bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu
15] Mengambil kain bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkannya dibawah bokong
ibu
16] Membuka tutup partus set
17] Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
VI. Menolong kelahiran bayi
18] Saat sub-occiput tampak dibawah simfisis, tangan kanan melindungi perineum
dengan dialas lipatan kain di bawah bokong, sementara tangan kiri menahan puncak
kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat  kepala lahir. (minta ibu
untuk tidak meneran dengan nafas pendek-pendek) Bila didapatkan mekonium pada
air ketuban, segera setelah kepala lahir lakukan penghisapan pada mulut dan hidung
janin menggunakan penghisap lendir De Lee
19]  Menggunakan kasa/kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir dan
darah
20] Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21] Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara
spontan
22] Setelah janin menghadap paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan biparietal
kepala janin, tarik secara hati-hati ke arah bawah sampai bahu anterior / depan
lahir, kemudian tarik secara hati-hati ke atas sampai bahu posterior/belakang lahir
Bila terdapat lipatan tali pusat yang terlalu erat hingga menghambat putaran paksi
luar atau lahirnya bahu, minta ibu berhenti meneran, dengan perlindungan tangan
kiri, pasang klem di dua tempat pada tali pusat dan potong tali pusat di antara dua
klem tersebut.
23] Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin bagian
posterior dengan posisi ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan ke empat jari
pada bahu dan dada / punggung janin, sementara tangan kiri memegang lengan dan
bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir
24] Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri pinggang ke arah bokong
dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai  bawah (selipkan jari telunjuk
tangan kiri di antara kedua lutut janin)
VII. Penanganan bayi baru lahir
25] Setelah seluruh badan bayi lahir pegang bayi bertumpu pada lengan kanan
sedemikian rupa sehingga bayi menghadap ke arah penolong. nilai bayi, kemudian
letakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih  rendah dari badan (bila
tali pusat terlalu pendek,  letakkan bayi di tempat yang memungkinkan)
26] Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian
tali pusat
27] Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilicus bayi.

Melakukan urutan tali pusat ke arah ibu dan memasang klem diantara kedua 2 cm
dari klem pertama.
28] Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri, dengan
perlindungan jari-jari tangan kiri, memotong tali pusat di antara kedua klem
Bila bayi tidak bernafas spontan lihat penanganan khusus bayi baru lahir
29]  Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih, membungkus bayi
hingga kepala
30]  Memberikan bayi pada ibu untuk disusui bila ibu menghendaki.
31]  Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal
32]  Memberi tahu ibu akan disuntik
33]   Menyutikan Oksitosin 10 unit secara intra muskuler pada bagian luar paha
kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa
ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah
34]  Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
35] Meletakkan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus,
sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa
dengan jarak antara 5-10 cm dari vulva
36] Saat kontraksi, memegang tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri
menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso kranial
Bila uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu atau keluarga untuk melakukan
stimulasi putting susu
37] Jika dengan peregangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah
panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta , minta ibu untuk meneran sedikit
sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai
dengan kurva jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva.
38] Setelah plasenta tampak di vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati.
Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan
putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya
selaput ketuban.
39] Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan
menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri
hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)
VIII. Menilai perdarahan
40] Sambil tangan kiri melakukan masase pada fundus uteri, periksa bagian
maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa
seluruh kotelidon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan memasukkan ke
dalam kantong plastik yang tersedia
41] Memeriksa apakah ada robekan pada introitus vagina dan perenium yang
menimbulkan perdarahan aktif
Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan
IX. Melakukan prosedur pasca persalinan
42] Periksa kembali kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan pervaginam,
pastikan kontraksi uterus baik
43] Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan klorin 0,5
%, kemudian bilas tangan yang masih mengenakan sarung tangan dengan air yang
sudah di desinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya

44]  Mengikat tali pusat kurang lebih 1 cm dari umbilicus dengan sampul mati
45]  Mengikat balik tali pusat dengan simpul mati untuk kedua kalinya
46] Melepaskan klem pada tali pusat dan memasukkannya dalam wadah berisi
larutan klorin 0, 5%
47]  Membungkus kembali bayi
48] Berikan bayi pada ibu untuk disusui
Evaluasi
49]

Lanjutkan

pemantauan

terhadap

kontraksi

uterus,

tanda

perdarahan

pervaginam dan tanda vital ibu.
50]   Mengajarkan ibu/keluarga untuk memeriksa uterus yang memiliki kontraksi
baik dan mengajarkan masase uterus apabila kontraksi uterus tidak baik.
51]  Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi
52] Memeriksa nadi ibu
Kebersihan dan keamanan
53]  Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %
54] Membuang barang-barang yang terkontaminasi ke tempat sampah  yang di
sediakan
55] Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah dan menggantikan
pakaiannya dengan pakaian bersih/kering
56] Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu
apabila ibu ingin minum
57] Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%
58] Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung
tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
59] Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi
60] Melengkapi partograf dan memeriksa tekanan darah.
F.   MEKANISME PERSALINAN
Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri dengan
pelvis ibu yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, dan
pengeluaran.
1.      Engangement, tertangkapnya kepala janin pada PAP
2.      Decent, turunnya kepala janin  ke PAP
3.          Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin besar
maka makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang kepala
(oksiput) menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan masuknya kepala janin
dengan diameter terkecil melewati jalan lahir terkecil melewati jalan lahir.
4.      Internal rotation
Pemutaran bagian terendah kebawah simpisis menyesuaikan posisi kepala   janin
dengan bentuk jalan lahir
5.      Extentition
Setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut sisiput, dahi,
hidung, mulut, dagu
6.      External rotation
      Putaran kepala mengikuti putaran bahu
7.      Expultion

      Pengeluaran bahu dan badan janin
G.   BENTUK PERSALINAN
1.      Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.
2.      Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi
dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.
3.      Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah
pemecahan ketuban.
H.  FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN
1.    Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh
kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot
rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar
sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan
diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong
bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot
volunter ibu.
2.    Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum
dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten
yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
3.    Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting
(karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan
plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
4.    Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi
paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita
tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.
I.   TANDA DAN GEJALA
Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita
memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala
pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai
berikut :
1.          Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.
2.      Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3.      Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin.
4.          Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah
dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.

5.          Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa
bercamput darah (bloody show).
(Rustam Mochtar, 1998).
Tanda –tanda Inpartu
Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Tanda-tanda
inpartu adalah:
1.      Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2.          Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekanrobekan kecil pada serviks.
3.      Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4.      Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.
J.  PERUBAHAN YANG TERJADI PADA POST PARTUM
Perubahan Fisik
1.      Kembalinya rahim kebentuk asalnya
Pada waktu hamil dapat terjadi perubahan besar pada otot rahim, yang
mengalami pembesaran ukuran karena pembesaran selnya (hipertrofi) dan
pembesaran ukuran karena pertambahan jumlah  selnya (hiperplasia). Sehingga
dapat menampung pertumbuhan dan perkembangan janin sampai cukup bulan
dengan berat lebih dari 2500 gram. Berta rahim menjadi sekitar 1 kg, yang semula
hanya 30 gram. Stelah persalinan terjadi proses baliknya disebut “involusi”
(kembalinya rahim keukuran semula) dimana secara berangsur otot rahim mengecil
kembali, sampai seberat semula pada minggu ketujuh (42 hari). Proses ini
berlansung cepat dengan perkiraan urutan setelah persalinan : tempat implantasi
plasenta segera tertutup epitel sebagai proses penyembuhan, sehingga tidak terjadi
sumber perdarahan dan tempat masuknya infeksi. Liang senggama yang meregang
karena proses persalinan akan mengecil, sehingga seminggu setelah persalinan
hanya dapat di lalui satu jari. Robekan pada liang senggama, menyembuh dengan
sensirinya. Hanya robekan yang terdapat dalam mulut rahim memerlukan
perhatian, karena mungkin sukar sembuh dan dapat menjadi luka menahun (kronis)
sebagai sumber infeksi atau mengalami degenerasi ganas.
2.      Perubahan lokea
Lokea adalah cairan yang keluar dari liang senggama pada masa nifas. Cairan ini
dapat berupa darah atau sisa lapisan rahim. Urutan pengeluaran lokea ini terjadi
dimulai oleh keluarnya lokea rubra, berupa darah, agak gelap, mungkin ada
gumpalan darah terjadi antara 2 sampai 5 hari.
Macam- macam lokea :
a.       Lokea rubra (hari 1-4): Jumlahnya sedang, berwarna merah, dan terutama darah.
b.          Lokea serosa (hari 4-8): Jumlahnya berkurang dan berwarna merah muda
(hemoserosa).
c.            Lokea alba (hari 8-14): Jumlahnya sedikit, berwarna putih atau hampir tidak
berwarna.
3.      Perubahan kulit
Pada waktu hamil terjadi pigmentasi kulit pada beberapa tempat karena proses
hormonal. Pigmentasi ini berupa kloasma gravidarum pada pipi, hiperpigmentasi
kulit sekitar payudara, hiperpigmentasi dinding perut (striae gravidarum). Setelah

persalinan, hormonal berkurang dan hiperpigmentasi menghilang. Pada dinding
perut akan menjadi putih mengkilap yaitu ”striae albican”
4.      Perubahan dinding perut
Otot dinding perut memanjang sesuai dengan besarnya  pertumbuhan hamil.
Setelah persalinan dinding perut kendor, dan lebih kendor sesuai dengan jumlah
kehamilan. Tetapi kendornya dinding perut dapat dikurangai dengan jalan
melakukan latihan dinding perut melalui senam kesegaran jasmani.
5.      Buang air besar dan berkemih
Pada persalinan normal masalah berkemih dan buang air besar tidak mengalami
hambatan apapun. Buang air besar akan biasa setelah sehari, kecuali ibu takut pada
luka episiotomi. Bila sampai 3 hari belum buang air besar sebaiknya dilakukan “
klisma” untuk merangsang buang air besar sehingga tidak mengalami sembelit dan
mengakibatkan jahitan terbuka. Tentang berkemih, sebagian besar mengalami
pertambahan air seni, karena terjadi pengeluaran air tubuh berlebih, yang
disebabkan oleh pengenceran (hemodilusi) darah pada waktu hamil. Keadaan
demikian adalah normal bila air seni seret, perlu dilakukan evaluasi penyebabnya.
Perubahan Psikologis
1.      Dependent : taking in
-          Fokus kediri ibu: pemenuhan kebutuhan
-          24 jam pertama(1-2 hari)
-          Gembira dan banyak bicara dengan pengalaman persalinannya
-          Ingin menceritakan pengalaman bersalin
2.      Dependent- independent : taking hold
-          Mulai hari 2-3,berakhir hari ke 10/ beberapa minggu
-          Ibu fokus pada perawatan bayi dan kemampuan menjadi seorang ibu
-          Mengatasi ketidaknyamanan fisik dan perubahan emosional
3.      Interdependent : letting go
-                  Fokus : perubahan ke keluarga sebagai kesatuan dan interaksi dengan anggota
keluarga lain.
-          Penyesuaian diri dengan ketergantungan bayi
-          Keinginan merawat diri dan pasangan peran
-          Memulai hubungan dengan pasangan/suami
K.  KOMPLIKASI
a.       Persalinan lama
b.      Perdarahan pasca persalinan
c.       Malpresentasi dan malposisi
d.      Distosia bahu
e.       Distensi uterus
f.       Persalinan dengan parut uterus
g.      Gawat janin         
h.      Prolapsus tali pusat
i.        Demam dalam persalinan
j.        Demam pasca persalinan
L.    ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN
YANG DILAHIRKAN

1.   Abortus
-                  Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar
kandungan
-          Umur hamil sebelum 28 minggu
-          Berat janin kurang dari 1000 gram
2.   Persalinan prematuritas
-          Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
-          Berat janin kurang dari 2.449 gram
3.      Persalinan Aterm
-          Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
-          Berat janin diatas 2500 gram
4.      Persalinan Serotinus
-          Persalinan melampaui umur 42 minggu
-          Pada janin terdapat tanda postmaturitas
5.      Persalinan Presipitatus
-          Persalinan berlangsung cepat  kurang dari 3 jam
M.   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.      Ultrasonografi
ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, anomaly janin, atau
melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
2.      Amniosintesis
cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan paru
janin.
3.      Pemantauan janin
membantu dalam mengevaluasi janin.
4.      Protein C-reaktif
peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peningkatan korioamnionitis.
5.      Histopatologi
cairan ditampung dalam tabung reaksi kemudian dibakar sampai tertinggal endapan
tersebut dilihat dibawah mikroskop dan bila air ketuban mengalami kelainan maka
akan terlihat seperti daun pakis.
6.      Kertas lakmus
bila merah menunjukkan cairan mengandung urine yang bersifat asam, bila biru
menunjukkan cairan mengandung air ketuban yang bersifat basa.
N.    PENATALAKSANAAN
1.      Penanganan umum :
-          Konfirmasi usia kehamilan,kalau ada dengan USG
-                  Lakikan pemeriksaan inspekulo untuk menilai cairan yang keluar (jumlah,
warna, bau) dan membedakannya dengan urin. Dengan pemeriksaan tes
lakmus,bila kertas lakmus biru menunjukkan air ketuban (basa), dan bila kertas
lakmus merah menunjukkan cairan urine (asam)
-          Jika ibu mengeluh perdarahan pada akhir kehamilan (setelah 32 minggu), jangan
melakukan menit pemeriksaan dalam secara digital
-          Tentukan ada tidaknya infeksi

-          Tentukan tanda-tanda inpartus
2.      Penanganan khusus :
Konfirmasi diagnosis :
-          Bau cairan ketuban yang khas
-                  Jika keluarnya cairan ketuban sedikit-sedikit, tampung cairan yang keluar dan
nilai 1 jam kemudian
-                  Dengan speculum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo, nilai apakah cairan
keluar melalui ostium uteri atau terkumpul di forniks posterior
(Prawirohardjo, 2002)
3.      Penanganan konservatif:
-          Rawat di rumah sakit
-                  Berikan antibiotic (ampisilin 4 x 500 mg atau erittromisin bila tidak tahan
ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari
-          Jika umur kehamilan < 32 – 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar
atau sampai air ketuban tidak keluar lagi
-                  Jika usia kehamilan 32 -37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi,tes busa
negative; beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan kkesejahteraan
janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu
-                  Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, sudah inpartu,tidak ada infeksi, berikan
tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam
-                  Jika usia kehamilan 32 -37minggu, ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan
induksi
-                  Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, lekosit, tanda-tanda infeksi intra uterin). Klien
dianjurkan pada posisi trendelenburg untuk menghindari prolap tali pusat.
4.      Penanganan aktif :
-          Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea. Dapat
pula diberikan misoprotal 50 μg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali
-                  Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotic dosis tinggi dan persalinan
diakhiri:
a)          Bila skor pelvic < 5, lakukan pematangan serviks kemudian induksi, jika tidak
berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea
b)      Bila skor pelvic > 5, induksi persalinan, partus pervaginam
      (prawirohardjo, 2002)

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
1.   Kala I
a.   Pengkajian
1)      Anamnesa
-          Nama, umur, dan alamat
-          Gravida dan para
-          Hari pertama haid terakhir (HPHT)
-          Riwayat alergi obat
-                  Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan
seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa,
apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/
encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah  pervagina? Bercak atau darah
segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
-          Riwayat kehamilan sebelumnya
-          Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
-                  Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium)
-          Pemeriksaan fisik
-          Tunjukkan sikap ramah
-          Minta mengosongkan kandung kemih
-                  Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
-          Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan
pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
-          Pemeriksaan abdomen
-          Menentukan tinggi fundus
-          Kontraksi uterus
2)      Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
-          Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
-          Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
-          Menentukan penurunan bagian terbawah janin
-          Pemeriksaan dalam
o    Nilai pembukaan dan penipisan serviks
o    Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
o    Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
b.   Diagnosa keperawatan
1)      Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2) 

       

Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi akibat 

peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
c.   Perencanaan
1)      Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Tujuan : diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya
Kriteria evaluasi : ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses

fisiologis persalinan
Intervensi:
1.          Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas,
dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang
dirasakan ibu
2.      Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui  dan dialam
Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap individu.
Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan
serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson, 2006)
3.      Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan
4.      Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
Rasional: tidak menambah nyeri klien
5.      Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola pernafasan,
pemberian posisi, obat – obatan
Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh
karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan
dalam Henderson, 2006)
6.      Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur
anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman
tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan
curah jantung ibu.
7.      Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage
Rasional : Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system
otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri.
Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang
dilakukan orang lain.
2) 

       

Kelelahan   berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi akibat

peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan
Kriteria evaluasi : nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih
memiliki cukup tenaga
Intervensi:
1.      Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indikator terhadap status
hidrasi dan energi ibu.
2.      Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energi yang
dibutuhkan untuk persalinan
3.      Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi
ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu
4.          Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan

kepada ibu
Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak
energi dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi
tidak teratur.
2.   Kala II
a.   Pengkajian
1)      Aktivitas /istirahat
-          Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan  sendiri/ relaksasi.
-          Letargi.
-          Lingkaran hitam di bawah mata.
2)   Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
3)      Integritas Ego
-          Respon  emosional dapat meningkat.
-          Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat
mengejan secara aktif.
4)      Eleminasi.
-          Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.
-          Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
-          Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya
mendorong.
5)      Nyeri/ Ketidak nyamanan
-          Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
-          Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
-          Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
-          Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
-          Kontraksi uterus kuat terjadi  1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir  60-90 dtk.
-                  Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas
kelahiran anak.
6)      Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7)      Keamanan
-          Diaforesis  sering terjadi.
-          Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8)      Sexualitas
-          Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
-          Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
-          Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
-          Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
-          Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
-          Crowning  terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi  vertex
c.       Diagnosa Keperawatan
1)          Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi ,
dilatasi/ peregangan  jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense
lama, hiperventilasi maternal.
2)          Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan,

pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
d.      Perencanaan
1)          Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan,
kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri
Kriteria evaluasi :
-          Mengungkapkan penurunan nyeri
-          Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control.nyeri.
-          Istirahat diantara kontraksi
Intervensi :
1.       Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.
2.      Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi
pola kontraksi abnormal
3.      Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.
R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah
dilakukan berarti.
4.      Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efek
negatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.
5.      Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan.
6.      Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan
resiko trauma kandung kencing.
7.      Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.
R/ Posisi yang tepat  menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan
mencegah komplikasi.
2.          Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi  
Kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
1.      Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya infeksi uterus
asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi
saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
2.      Catat  tanggal  dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .
3.      Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik
aseptik
R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial.

4.      Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.
R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi.
5.      Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
R/ Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :
6.      Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat
merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme  resisten
3.   Kala III
a.       Pengkajian
1)      Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2)      Sirkulasi
-          Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke
tingkat normal dengan cepat.
-          Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
-          Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3)      Makanan/cairan : kehilangan darah normal 200-300ml.
4)   

Nyeri/ketidaknyamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir

menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan
lahir mungkin ada.
5)  Seksualitas : darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk
globular.
6)      Pemeriksaan fisik
-                  Kondisi umum ibu : tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh),
status mental klien.
-          Inspeksi : perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
-                  Palpasi : tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.
b.      Diagnosa keperawatan
1)          Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan
dengan plasenta.
2)   Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c.       Perencanaan
1)          Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan
dengan plasenta.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal  
Kriteria evaluasi:
-          Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
-          Kesadaran pasien bagus.

Intervensi :
Mandiri
1.      Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.
2.      Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
3.      Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat
masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru.
4.          Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut
perineal steril.
R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi
saluran asenden selama periode pasca partum.
5.      Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
R/ Membantu menghindari regangan otot.
6.      Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan
curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral
sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
7.      Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.
R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi
dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.
Kolaborasi
8.      Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.
R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau
pulmoner.
9.          Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan
berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu
dengan tampon sesuai dengan indikasi.
R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
10.  Berikan antibiotik profilatik.
R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.
2)      Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang
Kriteria evaluasi :
-          Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
-          Wajah tampak tenang.
-          Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
1.      Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat.
R/

Pernapasan

membantu

mengalihkan

perhatian

langsung

dari

ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
2.      Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan memberikan

kenyamanan dan anastesi lokal.
3.      Ganti pakaian dan linen basah.
R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
4.      Berikan selimut hangat.
R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya
tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau kemungkinana dihubungkan
dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta.
Kolaborasi
5.      Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.
4.   Kala IV
-          Pengkajian
1)      Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2)      Sirkulasi
-          Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
-          TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia,
atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi
karena kehamilan
-          Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat
juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi
pada kehamilan)
-                  Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk
kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
3)      Integritas Ego
-                  Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa
-          Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum
atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi
bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4)      Eliminasi
-          Hemoroid sering ada dan menonjol
-                  Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius
mungkin dipasang
-                  Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
5)      Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja,
atau pasien primipara)
7)  Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai
sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung
kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”
8)   Keamanan

-          Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
-          Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9)      Seksualitas
-          Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus
-                  Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
-          Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
-          Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
-          Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu
dan jumlah
11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah
lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari
temuan fisik.
b.      Diagnosa keperawatan
1)      Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas
2)  Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota
keluarga

c.       Perencanaan
1)      Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien
dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
-          Pasien melaporkan nyeri berkurang
-          Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
-          Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
1.      Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal,
lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat
ketidaknyamanan nyeri
2.      Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang
ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri
3.          Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka,
perhatikan adanya edema, hemoroid
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan
dapat menyebabkan stress pada garis jahitan
4.      Berikan kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan
menurunkan pembentukan edema

5.      Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen
bersih dan kering, perawatan perineal periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih
6.          Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang
memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain
Rasional

:

Masase

perlahan

meningkatkan

kontraktilitas

tetapi

tidak

seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi
uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat
after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium
7.      Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya
ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus
8.      Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan.
Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu
9.      Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat
prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri
2)          Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota
keluarga
Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang
baru
Kriteria Evaluasi :
-          Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
-          Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
1.      Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk
terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling
menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan
2.          Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam
perawatan bayi, sesuai kondisi
Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi.
Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas
interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan
khusus pada bayi
3. 

       

Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk

menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah,
berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan
kedekatan antara ibu dan bayi
4.      Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat /
kedekatan
Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah
diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan

penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada.
5.          Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila
diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan
lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk memulai
proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam
struktur keluarga.
6.      Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan /
praktik budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI,
kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan
7.      Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran
Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu
ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru
lahir

BAB IV
 PENUTUP
                                                                                 
A.    KESIMPULAN
Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi
pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat
serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.
Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap.
B.     SARAN
Selain menarik kesimpulan di atas, penulis juga memberikan saran sebagai
berikut :
1.        Adanya makalah ini diharapkan pembaca agar mempelajari isi dari makalah
tersebut.
2. 

     

Agar lebih meningkatkan wawasan dan pengetahuan mengenai asuhan

persalinan yang terbagi atas empat kala.
3.        Sebaiknya pembaca mencari buku ataupun mencari di internet mengenai
asuhan persalinan agar lebih memahami asuhan persalinan normal.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L. J. 2001. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC
Doenges & Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedomaan Untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Jakarta. EGC
Farrer H. 1999. Perawatan Maternitas. Edisi 2. Jakarta : EGC
Hanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
Henderson & Jones. 2006. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC.
Mochtar R, Prof. dr. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
NANDA 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta. Prima Medika.
Prawirohardjo, S. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta : Bina Pustaka FKUI
Prawirohardjo, S, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta : Bina Pustaka FKUI
Waspodo, dkk. 2007. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan Nasional
Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.
http://one06wee-wee.blogspot.com/2012/02/askep-persalinan-normal.html. Di akses pada
tanggal 18 April 2015 jam 20.00 Wita.
http://melylestari.wordpress.com/2011/04/12/asuhan-keperawatan-pada-ibu-denganpersalinan-normal/. Diakses pada tanggal 18 April 2014 jam 20.10 Wita.
http://nswahyunc.blogspot.com/2012/04/asuhan-persalinan-normal-apn.html.

Di

akses

pada tanggal 18 April 2014 jam 20.15 Wita.
http://nandarnurse.blogspot.com/2013/05/asuhan-keperawatanlaporanpendahuluan.html#axzz2zdDKGCtt. Di akses pada tanggal 13 April 2014 jam 08.10
Wita.

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY. N DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI RUANG KEBIDANAN RSUD KOTABARU
Tanggal masuk            : 19 April 2014                        Jam masuk       : 10.50 Wita
Ruang/kelas                 : VK Kebidanan / I b              Kamar No       : I b
Pengkajian tanggal      : 19 April 2014                        Jam                  : 10.50 Wita
A.    IDENTITAS
Nama pasien          : Ny. N                                                Nama Suami    : Tn. S

Umur                     : 40 thn                                    Umur               : 38 thn
Suku / Bangsa       : Mandar                                  Suku / Bangsa : Mandar
Agama                   : Islam                                     Agama             : Islam
Pendidikan                        : Paket C                                 Pendidikan      : SLTA
Pekerjaan               : IRT                                        Pekerjaan         : Swasta
Alamat                  : P.Kerayaan                            Alamat                        : P.Kerayaan
Status Perkawinan            : Kawin
B.     RIWAYAT KEPERAWATAN
1.      PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
a.            Mengapa ibu dating ke RSUD : rencana mau melahirkan ke RS karena
faktor umur dan anak I (primi tua 11 tahun menikah)
b.      Persepsi ibu terhadap persalinan : takut persalinan macet
c.            Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari? Tidak            
d.      Harapan yang ibu inginkan selama masa persalinan : baik
e.       Ibu tinggal dengan suami
f.       Orang yang terpenting bagi ibu : orang tua dan suami
g.      Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : khawatir karena anak I
h.      Kesiapan mental untuk menjadi ibu : Ya

2.      RIWAYAT OBSTERTRI
A.    Riwayat Menstruasi
·         Menarche          : umur 15 thn             Siklus        : teratur ( 28 hari )
·         Banyaknya        : 200 cc                      Lamanya   : 7 hari
·         HPHT    : 21-07-2013                         
·                Keluhan           : Nyeri haid ( belum menikah ), Tidak ada nyeri         (
setelah menikah )
B.     Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Klien belum pernah melahirkan sebelumnya, sekarang adalah persalinan
anak pertama
C.     Kehamilan Sekarang :
Diagnosa   : G1 P0 A0 H 37-38 Minggu (Aterm)
Imunisasi   : TT1 dan TT2
ANC         : dengan DSOG 2 kali dan Bidan 5 kali
Keluhan selama hamil :
mual, muntah, kadang pusing, sejak 6 bulan kehamilan merasakan nyeri
pada bagian luar vagina sampai umur kehamilan 37-38 minggu.
Pengobatan selama hamil : Ya
Pergerakan janin : Ya, sejak usia kehamilan 20 minggu
Rencana perawatan bayi : sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
·         Breast care      : Ya
·         Perineal care    : Ya

·         Nutrisi             : Ya
·         Senam nifas     : Tidak
·         KB                  : Belum tahu tergantung dari suami
·         Menyusui        : Ya

D.    Persalinan Sekarang :
1.      Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal 18 April 2014 jam 18.00 Wita
Teratur
Interval + 40 menit
Lama + 10 menit
Kekuatan : adekuat
2.      Pengeluaran Pervagina
Jenis    : air ketuban ( dalam perjalanan menuju ke RSUD Kotabaru)
Jumlah : tidak terukur
3.      Periksa Dalam :
Jam 10.50 Wita
Oleh Bidan
Hasil : pembukaan 6-7 cm, portio tebal
            Effecement 90 %
            Ketuban          :             Presentase       : Let-kep
            Bidang Hodge: II ke III
4.      Kala Persalinan :
a.       Kala I :
Tidak dikaji
b.      Kala II :
-          Mulai : tanggal 19-04-2014 Jam 11.50 Wita
-          Lama kala II : 30 menit
-          Pengobatan yang didapat : drip oxytocin  ½ amp dalam RL 500cc
20 tpm

-          Penyulit : jalan lahir kaku + labia tebal
-          Cara mengatasi : episiotomy + 4 cm Heacting jelujur
-          Keadaan bayi : tidak segera menangis
Lahir tanggal   : 19-04-2014 Jam 12.20 Wita
Jenis kelamin   : L
Apgar Score 1   : 5
Apgar Score 5   : 6
Apgar Score 10 : 8
c.       Kala III :

-          Mulai : tanggal 19-04-2014 Jam 12.30 Wita
-          TFU 3 jari di bawah pusat kontraksi uterus baik
-          Lama Kala III : 10 Menit
-          Cara kelahiran plasenta : spontan
-          Kotiledon : lengkap
-          Selaput            : lengkap
-          Perdarahan selama persalinan : 300 cc
-          Pengobatan yang didapat : ( Kala IV )
-          Injeksi Oxytocin 1 amp IV
d.      Kala IV :
-          Keadaan umum : sedang
-          Tanda vital :
TD : 130/80 mmHg                 P : 24 X/menit
N   :  120 X/menit                   S : 37,2 ⁰C
-          TFU 3 jari di bawah FX
-          Kontraksi uterus : baik
-          Perdarahan      : Ya                 Jumlah                     : 300 cc
-          Perineum         : Episiotomi     Jumlah hecting : Jahitan jelujur

5.      Keadaan Bayi :
a.       BB : 2600 gr
b.      PB : 51 cm
c.       Pusat : Normal
d.      Perawatan tali pusat :
Menggunakan kasa steril
e.       Anus : berlubang
f.       Suhu : 36 ⁰C
g.      Lingkar kepala : 33 cm
h.      Kepala : caput succedanum
i.        Pengobatan yang didapat : Injeksi Neo K 1 amp IM
E.     Post Partum Sekarang
Riwayat persalinan sekarang spontan dengan penyulit jalan lahir kaku dan
labia tebal
Tipe persalinan : spontan
Kala I        : tidak dikaji
Kala II       : 30 menit
Kala III     : 10 menit
Kala IV     : 2 jam
3.      RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
·         Tidak melaksanakan KB
4.      RIWAYAT KESEHATAN

Penyakit yang pernah dialami ibu : gastritis
Pengobatan yang didapat : di puskesmas
Riwayat penyakit keluarga : orang tua ( ibu ) menderita hipertensi

5.      KEBUTUHAN DASAR KHUSUS ( SELAMA DI RS )
1.      Pola Nutrisi
a.       Frekuensi makan         : 3 X/hari
b.      Nafsu makan               : baik
c.       Jenis makanan rumah  : nasi putih, lauk pauk, sayur
d.      Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
2.      Pola Eliminasi
BAK
a.       Frekuensi         : DC terpasang ( output urine : 1000 cc )
b.      Warna              : Kuning jernih
c.       Keluhan yang berhubungan dengan BAK : retensio urine (post partum)
BAB
a.       Frekuensi         : 1 kali
b.      Warna              : kuning
c.       Bau                  : khas feses
d.      Konsistensi      : lunak
e.       Keluhan           : tidak ada
3.      Pola personal hygiene
a.       Mandi
·         Frekuensi   : 1 X/hari
·         Sabun        : Ya
b.      Oral hygiene
·         Frekuensi   : 1 X/hari
·         Waktu       : pagi
c.       Cuci rambut
·         Frekuensi   : 1 X/hari
·         Sampo       : Ya

4.      Pola istirahat dan tidur
·         Lama tidur                              : 5 jam/hari
·         Kebiasaan sebelum tidur         : tidak ada
Keluhan : tidak ada
5.      Pola aktifitas dan latihan ( selama di rumah )
·         Kegiatan dalam pekerjaan       : ibu rumah tangga dan usaha warnet
·         Waktu bekerja                         : pagi dan malam
·         Olahraga : Ya

Jenisnya           : jalan pagi selama hamil
Frekuensi         : setiap hari selama hamil
·         Kegiatan waktu luank             : tidak ada
·         Keluhan dalam aktifitas          : pegal-pegal badan
6.      Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :
Tidak merokok, minuman keras ataupun ketergantungan obat.
6.      PEMERIKSAAN FISIK
·         Keadaan umum     : sedang                       Kesadaran       : CM
·         Tekanan darah       : 130/90 mmHg           Nadi                : 78 X/mnt
·         Respirasi                : 24 X/mnt                   Suhu                : 36,7 ⁰C
·         Berat badan           : 73 kg                         Tinggi badan   : tidak dikaji
1.      Sistem penglihatan
·         Posisi mata                  : simetris
·         Kelopak mata              : normal
·         Gerakan mata              : normal
·         Pergerakan bola mata  : normal
·         Konjunctiva                : normal/merah
·         Kornea                                    : normal
·         Sclera                          : anikterik
2.      Sistem pernafasan
·         Jalan nafas       : bersih
·         Pernafasan       : tidak sesak
·         Suara nafas      : vesikuler/normal
·         Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
3.      Sirkulasi jantung
·         Irama                                       : teratur
·         Kelainan bunyi jantung           : tidak ada
·         Sakit dada                               : tidak
4.      Sistem pencernaan
Keadaan mulut
·         Gigi     : tidak ada caries
·         Tidak memakai gigi palsu
5.      Sistem Uro Genital
·         BAK
-          Pola rutin         : terpasang DC
-          Jumlah             : 1000 cc/24 jam
-          Warna              : kuning jernih
6.      Sistem integument / musculoskeletal
·         Turgor kulit                                                      : elastis
·         Warna kulit                                                     : kemerahan
·         Kontraktur pada persendian ekstremitas        : tidak
·         Kesulitan dalam pergerakan                            : tidak
7.      Dada dan axilla

·         Mammae                     : membesar
·         Areola mammae          : hitam
·         Papilla mammae          : menonjol
·         Colostrum                   : keluar

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL
ANTENATAL & INTRANATAL

POSTNATAL

a)      Inspeksi

a)      Inspeksi

·         Membesar : ya

·         Mengecil : ya

·         Arah : menonjol ke depan

·         Linea : Negra

·         Linea : Negra

·         Striae : Lividae

·         Striae : Albicans

·         Luka bekas operasi : tidak ada

·                Luka bekas operasi : tidak
ada

PERINEUM
·         Laserasi : ya

b)      Palpasi

·         Episiotomi : ya

·         Leopold I :

Jenis

TFU : 2 jari di bawah PX (31
cm)

episiotomi

:

mediolateralis
·                Ruptur : ya ( sehingga ada

Berisi janin

perdarahan )

·         Leopold II : punggung kiri

·         Tanda-tanda infeksi belum ada

·                Leopold III : penurunan
kepala

tanda-tanda
·                Lokhea : tidak ada ( masih

·         Leopold IV : tangan divergen
3/5 tidak bergerak masuk ke
panggul

darah )
b)      Palpasi
·         TFU : sepusat

·         TBJ : 3150 gr
·         Kontraksi : his tiap 10 menit

·         Kontraksi : baik
·                Kondisi vesika urinaria :

c)      Auskultasi

distensi

DJJ : 136 x/menit
Data tambahan :
Sebelum melahirkan :
inspeksi

:

labia

tebal

dan

perineum kaku

DATA PENUNJANG
1.      Laboratorium        : tidak dilakukan
2.      USG                      : hasil terdapat massa yaitu kista ovarium sebesar + 6 cm
3.      Rontgen                : tidak dilakukan

4.      Terapi yang didapi:
·         Lapistan 3x1 tablet
·         Lapicef 2x1 tablet
·         Pospargin 3x1 tablet
DATA TAMBAHAN
-          Palpasi teraba massa pada abdomen

ANALISA DATA
NO.
1.

DATA
DS :  
Pasien
mengatakan
nyeri/sakit perut   dan
pinggang mulai tanggal 1804-2014 pukul 18.00 wita,
nyerinya hilang timbul tapi
jarang-jarang sakit. Tanggal
19-04-2014
terasa
nyeri
hebat
P  : kontraksi uterus
Q : mules seperti mau BAB
R : abdomen dan pinggang
S : skala 9 (0-10) nyeri hebat
T : 5-10 menit
DO :
-            k/u sedang
-                  Tampak meringis
menahan sakit
-          Berkeringat
-          Dilakukan pemeriksaan
dalam pukul 10.50 wita

ETIOLOGI
Peningkatan His

PROBLEM
Nyeri

pembukaan
6-7
cm,
ketuban negatif, letak
kepala, portio tebal
-                  Pembukaan lengkap
pukul 11.50 wita
-          DJJ 136 x/mnt
-          Tanda-tanda vital :
TD: 130/90mmHg,
N: 120x/mnt, R: 24x/mnt,
S: 37,2 ⁰C
-                  His kuat interval 5-10
menit
-          TFU : 31 cm
2.

3.

DS :
Pasien mengatakan lemas
dan nyeri di bagian vagina
DO :
-          k/u sedang
-          Tampak meringis
-                  Bagian vulva oedema
sedikit
-          Terdapat luka episiotomy
-          Pasien pucat

Luka episiotomy dan
kala IV

Gangguan rasa
nyaman

Trauma persalinan

Retensio urine

DS :
Pasien mengatakan mau
BAK, tapi tidak mau keluar
DO :
-          Palpasi : blass penuh
-                  TFU : kala IV sepusat,
masih tinggi
-                  Pasien tegang dan agak
pucat

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Nyeri berhubungan dengan peningkatan his
2.      Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan luka episiotomi dan kala IV
3.      Retensio urine berhubungan dengan trauma persalinan

RENCANA KEPERAWATAN
HR/
TGL/
JAM
Sabtu/
19-042014
10.50
Wita

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Nyeri
berhubungan
dengan
peningkatan his
ditandai dengan
:
DS : 
Pasien
mengatakan
nyeri/sakit
perut 
dan
pinggang mulai
tanggal
18-042014 pukul 18.00
wita, nyerinya
hilang
timbul
tapi
jarangjarang
sakit.
Tanggal 19-042014
terasa
nyeri hebat
P  : kontraksi
uterus
Q : mules seperti
mau BAB
R : abdomen dan
pinggang
S : skala 9 (0-10)
nyeri hebat
T : 5-10 menit
timbul lagi
DO :
-                  Tampak
meringis
menahan
sakit
-          Berkeringat
-                  Dilakukan

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Tujuan :
ibu
dapat
mengontrol rasa
nyeri
KH :
- mengungkapkan
penurunan nyeri
- menggunakan
teknik yang tepat
untuk
mempertahankan
kontrol nyeri
istirahat
diantara
kontraksi

INTERVENSI
1. 

 
Monitor
tanda-tanda
vital

2.    Monitor DJJ
dan His
3. 

Ajarkan
teknik
relaksasi
 

RASIONAL
1. 

2.

3.

4.
4. 

  Atur posisi
klien

5.

mengetahui
keadaan
umum klien
mengetahui
keadaan janin
dan kontraksi
ibu
mengurangi
nyeri
dan
memudahkan
kemajuan
persalinan
memberikan
rasa nyaman
menilai
keadaan
nyeri

5.   Awasi respon
emosional
pasien
6.
mengetahui
terhadap
kemajuan
proses nyeri
dari
proses
6.    Awasi tandapersalinan
tanda
7.
mengetahui   
persalinan
sejauh mana
lengkap
pembukaan
8.
mendukung
7.   
Lakukan
persalinan
pemeriksaan
normal
dalam
8. 

 
Kolaborasi
dengan DSOG
dalam
pemberian
terapi
9.    Persiapkan
diri dan cek
perlengkapan
partus
dan
obat-obatan
10.  Ajarkan ibu
cara
mengedan
yang benar

11. 

9.

untuk
kelancaran
partus
normal

10.untuk
mempercepat
proses
persalinan
11.untuk
kelancaran
persalinan
12.
memudahkan
Pimpin
jalan lahir

EVALUASI
S
:
pasien
mengatakan
tambah
sakit
perut
dan
pinggang
O
:
tambah
berkeringat, VT
ulang pembukaan
lengkap
(10cm)
selip
sedikit
dibagian atas, his
tambah kuat, DJJ
145x/mnt,
effecement 90%,
letak kepala
A : inpartu kala II
P
:
lanjutkan
intervensi no. 813

:
mempertahankan
intervensi no. 813
    E : bayi lahir
spontan
12.20
wita,
jenis
kelamin laki-laki,
BB
2600
gr,LK=33cm,
LD=31cm,
PJ=51cm,
AS=5,6,8, anus +,
tidak
segera
menangis,hisap
lender +, bayi
diberi inj Neo K 1
amp IM, bayi
dirawat di NICU,
placenta
lahir
lengkap jam 12.30
wita, ibu rawat
lanjut di ruang
kelas I b

pemeriksaan
dalam pukul
10.50
wita
pembukaan
6-7
cm,
ketuban
-,
letak kepala,
portio tebal
-                  DJJ 136
x/mnt
-          Tanda-tanda
vital :
TD:
130/90mmHg,
N: 120x/mnt,
R: 24x/mnt,
S: 37,2 ⁰C
-                  His kuat
interval 5-10
menit
-          TFU : 31 cm
Sabtu/ Gangguan rasa
19-04- nyaman
2014
berhubungan
12.30
dengan
luka
Wita
episiotomi dan
kala IV ditandai
dengan:
DS :
Pasien
mengatakan
lemas dan nyeri
di bagian vagina
DO :
-                  Tampak
meringis
-          Bagian vulva
oedema
sedikit
-                  Terdapat
luka
episiotomy
-          Pasien pucat
Sabtu/ Retensio
urine
19-04- berhubungan
2014
dengan trauma
14.30
persalinan
Wita
ditandai dengan
:
DS :
Pasien
mengatakan

persalinan
12. 

Lakukan
episiotomy
bila perlu
13. 
Lahirkan
bayi dengan
segera

Tujuan :
- rasa nyaman
dapat terpenuhi
KH :
menyatakan
nyeri berkurang
- wajah tampak
rileks
- pasien tenang

Tujuan :
- retensio urine
teratasi
KH :
- pasien dapat
kencing spontan
kandung
kencing kosong
- pasien merasa
nyaman

1.

Atur posisi
pasien
senyaman
mungkin
2.
Observasi
perdarahan
post partum
3. Heacting luka
perineum
4.

Observasi
tanda-tanda
vital

5.

Pasang
pampers dan
bersihkan
pasien

1. 

Observasi
TFU
masa
nifas

2.

Anjurkan
untuk
BAK
spontan

3.

Pasang
kateter

 

13.mencegah
gawat
dan
aspiksia

1. memberikan S
:
klien
rasa nyaman mengatakan
pasien
masih lemas dan
masih
nyeri
2.
menilai dibagian vagina
keadaan
O : k/u masih
kekurangan
lemah,vulva
volume cairan oedema sedikit,
3. memperbaiki luka
heacting
jaringan
pada perineum,
perineum
heacting jelujur
4. mengetahui A
:
masalah
keadaan
belum teratasi
umum pasien P
:
lanjutkan
5. memberikan intervensi 1,2,4
rasa nyaman I 
:
pasien
dan mempertahankan
kebersihan
intervensi
no
diri pasien
1,2,4
     E : pasien dirawat
lanjut di ruang
kelas I b

1.

untuk
mengetahui
keadaan
uterus
2. melatih dan
merangsang
untuk BAK
3.
mengeluarkan
urine


:
pasien
mengatakan
sudah
merasa
nyaman
dikeluarkan
kencingnya
O : DC terpasang,
output
urine
1000cc,

mau BAK, tapi
tidak
mau
keluar

4.

sementara
Observasi
tanda-tanda
vital

4.

mengetahui
keadaan
umum pasien
Obat
diberikan

3x1,
merangsang lapistan
lapicef
2x1,
untuk BAK
pospargin 3x1
6. mempercepat A
:
masalah
penyembuhan sebagian teratasi
P
:
lanjutkan
intervensi
no.
2,3,4,5

:
mempertahankan
intervensi
no.
2,3,4,5
E : rawat lanjut di
ruang kelas I b
5.

DO :
-                  Palpasi :
blass penuh
-          TFU : kala IV
sepusat,
masih tinggi
-                  Pasien
tegang
dan
agak pucat

5.

Anjurkan
untuk minum
yang banyak
6.
Kolaborasi
pemberian
terapi

IMPLEMENTASI
NO.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1.

Nyeri
berhubungan
dengan
peningkatan his

2.

Gangguan
rasa
nyaman
berhubungan
dengan
luka
episiotomi
dan

IMPLEMENTASI

EVALUASI (SOAPIE)

1. 

 
Memonitor tanda-tanda S : pasien mengatakan
vital
tambah sakit perut dan
2.   Memonitor DJJ dan His
pinggang
3.   
Mengajarkan teknik O : tambah berkeringat, VT
relaksasi
ulang pembukaan lengkap
4.   Mengatur posisi klien
(10cm)
selip
sedikit
5.   
Mengawasi respon dibagian atas, his tambah
emosional pasien terhadap kuat,
DJJ
145x/mnt,
proses nyeri
effecement
90%,
letak
6.    Mengawasi tanda-tanda kepala
persalinan lengkap
A : inpartu kala II
7.    Melakukan pemeriksaan P : lanjutkan intervensi no.
dalam
8-13
8.   Memberikan terapi

: mempertahankan
9.    Mempersiapkan diri dan intervensi no. 8-13
mengecek
perlengkapan      E : bayi lahir spontan 12.20
partus dan obat-obatan
wita, jenis kelamin laki-laki,
10. 
Mengajarkan ibu cara BB
2600
gr,LK=33cm,
mengedan yang benar
LD=31cm,
PJ=51cm,
11.  Memimpin persalinan
AS=5,6,8, anus +, tidak
12.  Melakukan episiotomy bila segera
menangis,hisap
perlu
lender +, bayi diberi inj Neo
13.  Melahirkan bayi dengan K 1 amp IM, bayi dirawat di
segera
NICU,
placenta
lahir
lengkap jam 12.30 wita, ibu
rawat lanjut di ruang kelas I
b

1.

Mengatur posisi pasien
senyaman mungkin
2. Mengobservasi perdarahan
post partum
3. Melakukan heacting luka

yang

S : klien mengatakan masih
lemas dan masih nyeri
dibagian vagina
O : k/u masih lemah,posisi
litotomi,
vulva
oedema

KET

kala IV

3.

perineum
4. Mengobservasi tanda-tanda
vital
5. Memasang pampers dan
bersihkan pasien

sedikit, luka heacting pada
perineum, heacting jelujur,
darah
300cc,
TD
120/80mmHg, N: 80x/mnt, R:
22x/mnt, S: 36,5⁰C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,4

: mempertahankan
intervensi no 1,2,4
     E : pasien dirawat lanjut di
ruang kelas I b

Retensio urine 1.    Mengobservasi TFU masa
nifas
berhubungan
2. Menganjurkan untuk BAK
dengan trauma
spontan
persalinan
3.
Memasang
kateter


: pasien mengatakan
sudah
merasa
nyaman
dikeluarkan kencingnya
O : DC terpasang, output
urine
1000cc,
TD
120/80mmHg,
N: 80x/mnt, R: 22x/mnt,
S: 36,5⁰C
lapistan 3x1,
 lapicef 2x1,
pospargin 3x1
A : masalah sebagian
teratasi
P : lanjutkan intervensi no.
2,3,4,5

: mempertahankan
intervensi no. 2,3,4,5
E : rawat lanjut di ruang
kelas I b

sementara
4. Mengobservasi tanda-tanda
vital
5.
Menganjurkan
untuk
minum yang banyak
6. Memberikan terapi sesuai
indikasi

EVALUASI
NO.

EVALUASI

1.

SUBYEKTIF

2.

OBYEKTIF

3.
4.

ASSESMENT
PLANNING

KETERANGAN
-                  Pasien mengatakan terasa lega dan tenang sudah
melahirkan
-                  Pasien mengatakan masih nyeri bagian luka jahitan di
perineum
-          Pasien mengatakan masih terasa lemas
-                  Pasien mengatakan sudah merasa nyaman dikeluarkan
kencingnya
-          k/u sedang
-          perut masih nyeri
-          bayi sudah lahir jam 12.20 wita dengan spontan penyulit
-          luka heacting pada perineum
-          pasien agak rileks/santai
-          DC terpasang output urine 1000 cc

Masalah teratasi sebagian
Discharge Planning
1.      Anjurkan ibu menyusui dini dengan ASI
2.          Anjurkan ibu melakukan perawatan payudara

5.

IMPLEMENTASI

6.

EVALUASI

sebelum dan sesudah menyusui
3.      Anjurkan ibu untuk bergerak dan beraktivitas
4.      Anjurkan ibu untuk mandi segera mungkin
5.          Anjurkan diit TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)
untuk mempercepat penyembuhan
6.          Anjurkan ibu banyak minum dan BAK spontan bila
sudah lepas DC
7.      Menganjurkan ibu minum obat teratur sesuai indikasi
1.      Menganjurkan ibu menyusui dini dengan ASI
2.          Menganjurkan ibu melakukan perawatan payudara
sebelum dan sesudah menyusui
3.      Menganjurkan ibu untuk bergerak dan beraktivitas
4.      Menganjurkan ibu mandi segera mungkin
5.      Menganjurkan diit TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)
untuk mempercepat penyembuhan
6.          Menganjurkan ibu banyak minum dan BAK spontan
bila sudah lepas DC
7.          Menganjurkannibu minum obat teratur sesuai
indikasi
Klien dilakukan perawatan lanjutan dikelas 1b

Nama pasien Ny. N (Perempuan), masuk pada tanggal 19 April 2014 Jam 10.50 Wita
dengan Persalinan Normal telah diberikan tindakan keperawatan di atas. Untuk itu
perlu perawatan lanjutan di Ruang Kebidanan Kelas I.
Terapi Obat yang diberikan :
-             Infus RL 20 tpm
-  Lapistan 3x1
-            Lapicef 2x1
-            Pospargin 3x1

Anjuran :

               

Mematuhi diit yang diberikan sesuai indikasi tidak ada pantangan

makanan,makan makanan bergizi dan buah-buahan
-          Menyusui dini dengan ASI
-          Mandi setiap hari pagi dan sore
 
Diposkan 19th October 2014 oleh Rudy Lesmana
0

Tambahkan komentar

Masukkan komentar Anda...

Beri komentar sebagai:

Unknown (Google)
Keluar

Publikasikan

Pratinjau

Beri tahu saya