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La ferita una soluzione di continuo dei tessuti molli interessante anche il rivestimento cutanea

conseguente ad un trauma. Non deve essere confusa ne con una piaga ne con un ulcera. La piaga
una soluzione di continuo non recente, ma sviluppatasi progressivamente con tendenza alla
guarigione. Lulcera una soluzione di continuo non recente che non ha tendenza alla guarigione.
Le ferite si possono distinguere in:

Superficiali: se interessano cute e tessuto sottocutaneo


Profonde: quando interessano gli strati profondi, quali lo strato fasciale e le strutture che si
trovano al di sotto.

Classificazione
A seconda dellagente causante si distinguono in:
Escoriazioni;
Ferite da taglio
Ferite da punta
Ferite lacero-contuse
Ferite darma da fuoco
Ferite a lembo
FERITA
Soluzione di continuo recente delle parti molli,interessante
cutaneo,conseguente ad un trauma
PIAGA
Soluzione di continuo non recente,con tendenzaalla guarigione
ULCERA
Soluzione di continuo non recente che non hatendenza alla guarigione
ESCORIAZIONI
Agente lesivo diretto tangenzialmente alla cute
Danno anatomico limitato ai piani superficiali
Facile porta di ingresso per i batteri
Possibili esiti permanenti da materiale estraneo ritenuto (tatuaggi)

anche

il

rivestimento

CONTUSIONI
Non vi soluzione di continuo della cute
I tessuti sottostanti presentano lesioni di vario grado:
soffusione emorragica > ematoma > necrosi
Lentit della lesione dipende oltre che dalle caratteristi
che dellagente lesivo anche dalla regione anatomica colpita
e dalle caratteristiche di elasticit della cute e dei piani
sottostanti.
Contusioni lievi: Echimosi
Contusioni di media gravit:Ematoma
Contusioni gravi:Necrosi (diretta o indiretta)
Ferite da taglio
Sono causate da oggetti affilati quali coltelli, rasoi, schegge di vetro o metalliche che premuti e fatti
scorrere su un tessuto corporeo ne determinano un taglio.
I margini sono netti, ben delimitati e la ferita pi lunga che profonda. Questultimo caso si
manifesta in base allentit della forza di compressione della lama fatta scorrere. Sono ferite
abbastanza sanguinanti, il cui grado demorragia dipende dal numero di vasi lesi nella sede della
ferita. Generalmente a livello addominale si hanno minori sanguinamenti che a livello delle braccia
o del cuoi capelluto. Tendono a guarire mediante laccostamento dei margini eccetto che il taglio

abbia causato la perdita di sostanza ed in questo caso la ferita diventa cos complessa da non
consentire il riaccostamento dei margini, per cui si interviene utilizzando innesti cutanei, lembi
locali o sostituti dermici.
Ferite da punta
Le ferite da punta sono causate da agenti vulneranti appuntiti, quali spine, chiodi, spilli, aghi che
vanno a penetrare sui tessuti. Si presentano con un foro dentrata ed un tragitto che in base alla
lunghezza distingue tali ferite in superficiali e profonde. Sono superficiali quando interessano
solamente il manto cutaneo, profonde quando scendono fino al tessuto muscolare andando a ledere
tutto ci che incontrano nel loro tragitto ( vasi, nervi ecc. ). Inoltre si distinguono in trapassanti
quando trapassano un arto, penetranti quando raggiungono delle cavit ( cerebrali, addominali,
toraciche ) transfosse quando presentano oltre un foro dentrata anche un foro duscita. Proprio per
questo motivo, n queste condizioni necessario appurare sempre lintegrit dei vasi e nervi
sottostanti la ferita. La guarigione avviene mediante laccostamento dei margini. Queste lesioni
possono andare incontro a delle infezioni in quanto loggetto penetrante pu esser contaminato da
terriccio, brandelli di stoffa che a causa della forma stretta della lesione vengono trattenuti e dar
luogo a fenomeni ascessuali. Possono essere responsabili di complicazione in seguito alla
possibilit di lesione di organi interni, per il quale necessario uno stretto monitoraggio del
paziente.
Ferite lacero contuse
Vengono causate da meccanismi di trazione o strappamento dei tessuti, le cause possono essere
rappresentate ad esempio da morsi di animale, monconi ossei di fratture, incidenti stradali, cinghie
di trasmissione, motoseghe, motozappe ecc.
Hanno una spiccata tendenza allinfezione, si manifestano con aree necrotiche e sono scarsamente
sanguinanti. Le ferite da morso danimale devono prima essere disinfettate, in quanto i cani
presentano nella saliva un abbondante presenza enzimatica aggressiva e batterica, e poi ricostruite.
Ferite darma da fuoco
La ferita darma da fuoco causata dalla penetrazione di un proiettile o di schegge derivate dallo
scoppio di ordigni esplosivi ( granate, mine ). La loro penetrazione dipende dalla forza viva ( massa
velocit ) e dalla forma del proiettile.
Generalmente presentano un foro dentrata ed un foro duscita, in base al tragitto percorso dal
proiettile. Per poter differenziarli, basterebbe osservarne le dimensioni dei due fori. Il foro dentrata
presenta dimensioni ridotte che in quello duscita sono maggiori e questo si manifesta in seguito al
corpo vulnerante che nel suo progredire crea una rosa di frammenti di tessuto, compresi quelli ossei,
che lo accompagnano e lo rendono di dimensioni maggiori.

Ferite a lembo
Avvengono per un meccanismo tangenziale rispetto alla ferita cutanea. In genere sono rappresentate
da lame in seguito ad incidenti come per esempio tagliare una fetta di pane. Esso guarisce per
guarigione primaria in quanto il lembo tagliato viene lasciato in sede come se fosse una
medicazione, in quanto la vascolarizzazione del lembo sottostante forma il tessuto di granulazione e
facilita la progressione della ferita. Il lembo sovrastante diventer successivamente necrotico e
tender a cadere successivamente.
Interventi sulle ferite

In caso di ferite al collo od arto superiore, la posizione deve esser seduta o semi-sdraiata. In
altri casi importante mantenere il soggetto in posizione supina sdraiata con gli arti alzati
se la lesione interessa i medesimi;
Lavare abbondantemente la ferita con acqua e sapone rimuovendo corpi estranei e schegge;
Disinfettare con acqua ossigenata dai bordi verso lesterno;

Esercitare una pressione sulla ferita mediante una garza per ottenere un tamponamento
compressivo. Se la garza si imbeve di sangue opportuno applicarne altrettante sopra e non
devono essere mai tolte. Lasciare la ferita dopo 5 minuti e se lemorragia riprende,
esercitare nuovamente il tamponamento.
Al termine dellemorragia, applicare garze e tenerle pressate con una certa forza e fasciare
la sede mantenendo un certo grado di tensione.
Se le emorragie esterne interessano la via arteriosa, in caso di rottura di grossi vasi
importantissimo tamponare la ferita in modo tempestivo per poterla arginare e provvedere
ad un ospedalizzazione immediata per evitare le complicanze da shock emorragico. I punti
di compressione in questo caso vengono attuati tra il cuore e la ferita.

COMPLICANZE DELLE FERITE GANGRENA GASSOSA


SINDROME INFETTIVA ACUTA PROVOCATA DA GERMI
ANAEROBI TRAMITE LA CONTAMINAZIONE
AGENTI ETIOLOGICI
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS, BACILLUS PUTRIFICUS, BACIL
LUS NOVYI,
BACILLUS HISTOLITICUS, BACILLUS SPORIGENES

VIA DI PENETRAZIONE
TRAUMI PROFONDI CON NECROSI DEI TESSUTI - FRATTURE E
SPOSTE INFEZIONI DA PIOGENI ASSOCIATE

MECCANISMO PATOGENETICO
AZIONE NECROTIZZANTE DIRETTA SUI TESSUTI CON PRODUZIONE
DI GAS CHE DIFFONDE RAPIDAMENTE. DIFFUSIONE SISTEMICA DI TOSSINE

SINTOMATOLOGIA LOCALE
EDEMA CON CUTE PALLIDA-VIOLACEA EPIDERMIDE SOLLEVATA
CON FLITTENE SIEROSE E SIEROEMORRAGICHE CREPITAZIONE ALLA PRESSIONE
PER PRESENZA DI GAS NEITESSUTI MASSE MUSCOLARI COLOR CARNE LESSA SFACELO DEI TESSUTI

SINTOMATOLOGIA Generale
COMPROMISSIONE DELLO STATO GENERALE
TACHICARDIA, DISPNEA, FEBBRE INCOSTANTE
SOGGETTIVAMENTE LUCIDITA' CONSERVATA E
SENSO DI ANGOSCIA
TOSSIEMIA GRAVE
EVOLUZIONE MORTALE (> 25%)

PROFILASSI
RECENTAZIONE CHIRURGICA E SBRIGLIAMENTO
DI OGNI FERITA CONTAMINATA
TRATTAMENTO ANTIBIOTICO
SIERO ANTIGANGRENOSO
TERAPIA
SBRIGLIAMENTO CHIRURGICO
SE NECESSARIO AMPUTAZIONE DELL' ARTO
ANTIBIOTICOTERAPIA
OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA
TERAPIA INTENSIVA
Importanza di una diagnosi tempestiva !

COMPLICANZE DELLE FERITE TETANO


Malattia tossinfettiva provocata dal clostridium tetani, caratterizzata da ipertono
muscolare, con accessi spastici e convulsivi.
BIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA
Anaerobio obbligato, sporigeno, gram positivo, ubiquitario (terreno, polveri, feci,
intestino animali).
VIA DI PENETRAZIONE
Ferite con zone anfrattuose e necrotiche, ferite penetranti anche minime, ferite
infette.
MECCANISMO PATOGENETICO
Scarso potere del germe di diffondere nei tessuti.Produzione locale di una
potentissima esotossina che diffonde per via nervosa
(placche motrici > assoni > S.N.C.)
Lesione dei neuroni motori dei nervi cranici e di quelli delle corna anteriori del
midollo spinale
SINTOMATOLOGIA
Tempo di incubazione 7-12 gg.
Trisma, riso sardonico, facies tetanica
Opistotono, emprostotono, pleurostotono
Accessi tetanici scatenati da stimolazioni visive, a
custiche, tattili
Spasmo della glottide, asfissia
Iperpiressia marcata
Sensorio integro
Exitus > 50% dei casi
PROFILASSI
Generale
VACCINAZIONE (Prima dose e successivi richiami)
Ferite in soggetti non vaccinati
Immunoglobuline umane specifiche + vaccinazione
Ferite in soggetti correttamente vaccinati
Eventuale richiamo del vaccino Locale
Sbrigliamento e recentazione delle ferite con zone
anfrattuose e necrotiche
Corretta medicazione - Rimozione di corpi estranei
Antibioticoprofilassi
TERAPIA
Ricerca del focolaio d' ingresso e suo immediato tattamento
Alte dosi di immunoglobuline umane specifiche
Terapia intensiva - Eventuale ventilazione meccanica assistita
Agenti bloccanti a livello neuromuscolare (pancuronio) e miorilassanti
(benzodiazepine)
Trattamento dell' iperpiressia e delle manifestazioni metaboliche

Per guarigione delle ferite si intende il riempimento della soluzione di continuo rappresentata dalla
ferita con una struttura definitiva di natura connettivale, la cicatrice.
La guarigione delle ferite pu avvenire per prima intenzione ( primaria o primaria ritardata ) o per
seconda intenzione, anche detta secondaria.
Tali meccanismi si attivano grazie alla presenza di alcune cellule, in particolar modo macrofagi e
fibroblasti, che comportano la fagocitosi dei materiali inerti non biologici e la sintesi di nuovo
collagene.
Guarigione primaria
Nella la guarigione primaria essa viene assicurata mediante laccostamento dei margini della ferita,
mediante luso di mezzi di sintesi che possono essere rappresentati da:

Punti di sutura; (SEGUIRE LE LINEE DI LANGER) Sec piani anatomici


Colle di fibrina;
Punti metallici;

Pi profonda la ferita, maggiori sono gli strati da accostare, per evitare dislivelli tra gli stessi.
Infatti esso viene svolto prima a livello del sottocute e successivamente della cute.
Nella guarigione primaria ritardata, in genere si ha una ferita infetta per cui prima di avvicinare i
margini necessario detergere la ferita altrimenti si rischierebbe di chiudere una ferita infetta,
lasciando depositata linfezione allinterno.
Guarigione per seconda intenzione
I margini non possono essere giustapposti per la perdita di sostanza quindi si deve aspettare la
formazione del tessuto di granulazione sul quale scorre poi l'epidermide.

La guarigione per seconda intenzione, riguarda le ferite non suturate e quindi lasciate aperte, per
scelta o per necessit. In questi casi il tessuto di granulazione, che si forma sul fondo della lesione,
per riempirla deve procedere dal basso verso la superficie con un processo che richiede tempi pi
lunghi. Essa data da tre meccanismi particolari: lepitelizzazione, la contrazione della ferita e la
sintesi della matrice extracellulare.
Tutto questo avviene normalmente in soggetti sani che non hanno subito un trauma importante e che
non presentano patologie.
La medicazione deve cercare di favorire la riepitelizzazione e la granulazione.
Non esisteste la medicazione ideale.
Nelle ferite da taglio o chirurgiche sufficiente tenerla pulita, e disinfettare con iodio e
applicare garze grasse che ammorbidiscono evitando strappamento dei nuovi tessuti e spesso
contengono acido ialuronico (stimolante).
Approccio diverso per le ferite pi complesse==> eccesso di fibrina si deve eliminare con
pomate enzimatiche, sbrigliamento chirurgico. Se il fondo necrotico si deve sbrigliare
chirurgicamente fino al tessuto sanguinante. Per le ferite infette si deve pulire dalle secrezione
e applicare o localmente l'antibiotico se si conosce quello efficace o garze e pomate a base
antibatterico.

Riepitelizzazione
Gi nelle prime ore dopo levento lesivo, i cheratinociti mettono in atto un meccanismo di
scivolamento nelle cellule vicine. Quando nel corso della migrazione tali cellule incontrano tessuti
necrotici o corpi estranei, migrano al di sotto di essi. A questo punto entro 2-3 giorni vanno incontro
alla fase proliferativa fino ai margini della ferita.
Contrazione della ferita

Durante la seconda settimana dal del processo di guarigione, i fibroblasti assumono laspetto di mio
fibroblasti. Questultimi si dispongono secondo legami cellula-cellula e cellula-matrice
extracellulare grazie a dei microfilamenti di actina, la loro contrazione determina lavvicinamento
dei lembi della ferita.
Cicatrizzazione
Questa costituita da tre fasi, la prima ha una origine infiammatoria e ha lo scopo di detergere i
tessuti; la seconda proliferativa con la formazione del tessuto di granulazione, la terza
maturativa con la formazione della cicatrice definitiva. Questultima fase definita dallequilibrio
tra produzione e lisi enzimatica e lo sbilanciamento tra gli uni e gli altri determina la formazione di
una cicatrice patologica.
Guarigione patologica delle ferite
Comprende fondamentalmente le cicatrici ipertrofiche, cheloidee ed atrofiche.
Nelle cicatrici ipertrofiche e cheloidee, si ha una guarigione in eccesso per cui viene prodotta una
maggiore quantit di collagene, al contrario nelle cicatrici atrofiche si ha una minore produzione o i
margini non sono stati giustapposti.
Le cicatrici cheloidi possono presentarsi anche dopo mesi o anni dalloperazione, con fibre
collagene venti volte superiori a quelle di una cicatrice normale disposte a vortice in maniera non
ordinata, non tendono a regredire e quindi sono persistenti e si sviluppano prevalentemente nella
razza nera, manifestandosi pi specificatamente nelle zone dellorecchio, regione sternale e
deltoide.
Le cicatrici ipertrofiche invece presentano margini della ferita sempre uguali alla stessa, le fibre
collagene sono di circa tre volte superiori a quelle normali, si sviluppano anche dopo settimane
dalla guarigione.
Il trattamento particolare nelle cicatrici cheloidee sono rappresentate dai corticosteroidi, in
particolare il kelagon. Un altro trattamento pu essere rappresentato dalla compressione con lamine
di silicone.
Le cicatrici atrofiche si presentano al contrario biancastre, affossate con una minore produzione di
fibre elastiche di fibre collagene.

Gli innesti sono porzioni di tessuto trasferite da un distretto detto sito donatore ad un altro detto
( sito ricevente ). Non presentano alcuna vascolarizzazione propria e necessitano di un area
ricevente ben vascolarizzata per usufruire del nutrimento indispensabile per lattecchimento.
In base allorigine degli stessi, si suddividono in:

Autoinnesti: sono presi dalla stessa persona;


Omoinnesti: stessa specie;
Xenoinnesti: quando vengono presi da un'altra specie;

In base al tipo di tessuto prelevato in:

Innesti cutanei;
Innesti non cutanei;

Isotopici: trapianti di un tessuto utilizzati in sostituzione di un tessuto identico in altra


sede(innesto cutaneo)
Eterotopici: trapianti di un tessuto utilizzati in sostituzione di un tessuto diverso(innesto osseo in
sostituzione del setto nasale cartilagineo)
Semplici (un solo tessuto):cutanei, mucosi, dermici, adiposi, fasciali, muscolari, nervosi,
vascolari, tendinei, ossei.
Composti ( pi tessuti): dermo-adiposi, condro-cutanei, ecc.

2.1 INNESTI CUTANEI


Gli innesti cutanei sono delle porzioni di tessuto cutaneo di differente spessore e privo di
vascolarizzazione, che sono indicati principalmente nel trattamento delle ustioni, ma possono essere
utilizzati anche per la guarigione di ferite con perdita di sostanza.
Fasi dellattecchimento
Il tessuto donatore viene prelevato dal sito per mezzo del bisturi oppure tramite uno strumento che
prende il nome di dermotomo . Il dermotomo uno strumento chirurgico costituito da una lama
affilatissima che serve per ricavare sottili strati di cute, aventi spessore e ampiezza determinati, usati
a scopo di trapianto. Esistono dermotomi a mano, costituiti da una lama a taglio smussato,
regolabile a vite per ottenere lo spessore del lembo cutaneo desiderato.
Una volta che il tessuto stato prelevato, esso viene posizionato e fissato con dei punti di sutura
nellarea ricevente, coperto mediante una medicazione compressiva che viene rimossa dopo 5 7
giorni. Non appena il tessuto viene impiantato si manifestano le fasi dellattecchimento:

Adesione 24 ore: essa immediata mediante la produzione di siero attraverso il quale il


tessuto donatore riesce a sopravvivere nel sito ricevente;
Imbibizione sierica: la fase attraverso il quale si blocca la produzione del siero, in quanto
avviene la rivascolarizzazione 24-48 ore;
Rivascolarizzazione ( 5-7 giorni ): se non si sviluppasse immediatamente una
neoangiogenesi che dai tessuti sottostanti progrediscono fino ai tessuti donatori, essi
tendono alla necrosi, con totale insuccesso degli esiti;
stabilizzazione:

Classificazione
Gli innesti cutanei si classificano in innesti a tutto spessore ed innesti a spessore parziale.

Innesti a tutto spessore


il tessuto estratto dal sito donatore comprende epidermide e derma in tutta la sua interezza. I loro
principali siti donatori sono rappresentati da:

Piega inguinale;
Regione retro auricolare;
Regione sopraclaveare;
Palpebra superiore;
Piega anticubitale;
Faccia volare del polso;
Solco naso-genieno.

I loro vantaggi sono rappresentati da una minore retrazione ed una minore ipo od iperpigmentazione
per via del consistente spessore. Ma gli svantaggi sono costituiti da ridotte aree di prelievo,
attecchimento meno agevole, aumentato tempo di rivascolarizzazione in seguito al consistente
spessore che ne determina una copertura pi resistente ed infine si ha la necessit di riparazione del
sito donatore mediante il riaccostamento dei margini che d luogo alla cicatrice Si usano sul volto
perch hanno meno retrazione con aspetto estetico migliore.
Innesti a spessore parziale
sono impiegati per la copertura di ampie perdite di sostanza e sono costituiti da epidermide e derma
di differente spessore. Secondo questultimo si possono distinguere innesti a spessore parziale

sottili, medi e spessi. Il prelievo viene eseguito generalmente mediante il dermotomo in quanto
consente di regolarne il taglio e le loro principali sedi sono:

Faccia anterolaterale della coscia;


Glutei;
Faccia volare dellavambraccio;
Regione toracica;

I loro vantaggi sono rappresentati dal fatto che attecchiscono molto pi facilmente, la
rivascolarizzazione pi rapida, ci sono maggiori aree di prelievo il sito donatore guarisce
spontaneamente per riepitelizzazione delle cellule rimaste ( 7 giorni se lo spessore sottile, 10 14 se
pi ampio ) vi anche la possibilit dellutilizzo del Mesher. Mediante questo strumento, il
tessuto passando attraverso i rulli di questapparecchio, subisce una serie di incisioni regolari a tutto
spessore tali da trasformarlo da lamina di tessuto in rete ( innesto a rete ), che si pu allungare
estendendolo in base alla ferita da coprire.
I loro svantaggi sono per rappresentati da una maggiore retrazione ed un ipo od
iperpigmentazione.
Cause di insuccesso: ematoma e sieroma, necrosi del letto ricevente e l'infezione.

2.2 INNESTI NON CUTANEI


Gli innesti non cutanei sono rappresentati da tutti i tessuti donatori che possono essere prelevati da
mucose, cartilagini, tendini, vasi ecc.
Gli innesti di mucosa vengono prelevati generalmente a livello dalla mucosa orale o dai genitali
femminili.
Gli innesti di cartilagine possono essere prelevati dalla regione auricolare, dalla cartilagine costale o
dal setto nasale.
Gli innesti di osso vengono prelevati dalla cresta iliaca, dalla calvaria e dalla fibula;
Gli innesti di tessuto adiposo sono stati rivalutati ultimamente per via della presenza di alcune
cellule staminali con capacit di trasformarsi in alcuni tipi cellulari specie in vasi sanguigni
determinando neoangiogenesi. Questi tessuti quindi mediante la neoangiogenesi sopravivveranno ed
infatti vengono utilizzati per la guarigione delle ulcere, per i tessuti radiodistrofici ( i cui tessuti
sono poco vascolarizzati in seguito ai trattamenti ) nel quale mediante infiltrazioni di tessuti adiposi
si manifesta la rigenerazione dei tessuti soprastanti.

Si definiscono lembi uno o pi tessuti contenenti una vascolarizzazione propria che vengono
trasferiti da un sito donatore e trapiantati ad una regione ricevente. La vascolarizzazione proviene
dal loro peduncolo e sono indicati in tutte quelle sedi corporee il cui tegumento da ricostruire
situato in regioni soggette a carico, in regioni con strutture ossee e tendinee ed in regioni con un
letto vascolare insufficiente nel garantire lattecchimento di un innesto. Possono essere classificati
in base ai tessuti che li costituiscono ( lembi cutanei, lembi, muscolari, lembi fasciali, lembi fascio
cutanei ), alla loro vascolarizzazione, al loro movimento, alla loro forma ed alla sede ( locali o a
distanza ).
Classificazione in base alla vascolarizzazione
In base alla loro vascolarizzazione si distinguono in assiali o random.
I lembi random non hanno una vascolarizzazione con decorso ben standardizzato, cio vi la
presenza di un peduncolo vascolare penetrante a caso ( non precisamente identificato ).
Nellassiale invece tale peduncolo presente e quindi la vascolarizzazione ben standardizzata.
importante accertarsi che dopo il prelievo del lembo, larea donatrice mantenga sempre una certa
quantit di vasi e quindi far attenzione alla base ed alla larghezza dello stesso.

Classificazione in base al movimento


Alcuni lembi vengono applicati direttamente al sito ricevente per mezzo di un movimento, che in
base al tipo ne distingue lembi di rotazione, di trasposizione e di avanzamento. In essi il peduncolo
vascolare rester integro e ne garantir la nutrizione. Questultima sar assicurata anche dalla
formazione di nuovi vasi che penetreranno sul lembo dal fondo. Questa neoangiogenesi di
fondamentale importanza per lembi che dovranno essere trasferiti a distanza.

Il lembo di avanzamento sfrutta le caratteristiche elastiche della cute e consiste nel far
scorrere in maniera rettilinea sulla breccia chirurgica da riparare, la cute adiacente al difetto
dopo adeguata incisione e sufficiente scollamento della stessa. La lunghezza del lembo da
movimentare non deve essere mai superiore di tre volte alla base altrimenti determinerebbe
uno spostamento eccessivo di vasi causando zone ischemiche al sito donatore. Una tecnica
chirurgica che sfrutta lavanzamento rappresentato dalla plastica a V-Y. Questa tecnica
indicata nella chirurgia plastica del naso e consiste nel tagliare un lembo a V o ad Y e farlo
scorrere verso la base. I lembi davanzamento sono utilizzati nelle ferite del viso proprio
per le caratteristiche elastiche della sua cute;
I lembi di rotazione determinano la chiusura della ferita mediante lo scollamento di una
zona di cute sana adiacente alla stessa, che la ricopre secondo un movimento rotatorio;
I lembi di trasposizione sono dei lembi locali che tappano la ferita, mediante lo
scavalcamento di una zona di tessuto sano interposta tra larea donatrice e quella ricevente.
Tale lembo resta comunque attaccato al proprio peduncolo vascolare ed al sito di partenza.
Un'altra tecnica che sfrutta la trasposizione rappresentata dalla plastica a Z. E utilizzata per
lallungamento od il cambiamento di direzione di una cicatrice cutanea per fini estetici o di
mobilit. Consiste attraverso la trasposizione di due lembi triangolari di allungare le retrazioni
cicatriziali e cambiare la direzione della cicatrice.
Lembi liberi microchirurgici
Una variante del lembo microchirurgico che nella maggior parte dei casi un lembo mio cutaneo
sono dei lembi microchirurgici perforanti. Viene prelevata solo la cute ed il sottocute con un
vasellino che lo attraversa originato a livello muscolare. Questi vasi molto piccoli vengono rilevati
con dei doppler e vengono prelevati attraverso microchirurgia. Questa rimozione determina un
danno micro vascolare trascurabile.
BIOTECNOLOGIA DELLA PELLE
Lautotrapianto di lembi di cute rappresenta la soluzione migliore per la copertura di lesioni difficili.
Quando ci non possibile in seguito a vaste ustioni, ferite croniche, bisogna ricorrere alla pelle
artificiale. Da una piccola biopsia di cute ( 2 x 2 cm ) si pu ottenere in vitro fino ad un metro
quadro di epidermide e di derma. Tutto ci possibile grazie alla presenza di cellule staminali nello
strato basale della cute, che migrano verso la superficie differenziandosi sempre pi fino a
comporre cellule epiteliali prive di nucleo. Una volta asportata la cute esse vengono isolate
mediante alcuni marcatori ( integrine, p63 ) e trattate in vitro determinano dopo 21 giorni vaste aree
di epidermide.
Coltivazione dei cheratinociti
Quando lustione colpisce il 60-70% del corpo, le restanti aree donatrici non sono sufficienti a
fornire autoinnesti. In questi casi il precoce trattamento chirurgico si avvale della disponibilit di
colture di cheratinociti. Asportando 2-3 cm di superficie cutanea, in laboratorio vengono isolati le
cellule staminali dei cheratinociti ( oroclon, meroclon ) che una voltata trattati dopo 21 giorni
generano generando foglietti coesivi di epitelio stratificato che mantiene le caratteristiche
dellepidermide.
Sostituti dermici

I sostituti dermici sono delle pelli artificiali ( bioingegnerizzate ), create da materiale biologico
umano in laboratorio. Essa copre la lesione ed anche in grado di avviare il processo di
riepitelizzazione e quindi velocizzare la guarigione e la rigenerazione della pelle.
I sostituti dermici vengono sempre preparati in laboratorio, sono tessuti costituiti da matrice
dermica acellulare ( che quindi non crea rigetto ) che pu essere prelevata da cadavere oppure viene
prelevata da animali ( integra ). Tale matrice viene trattata viene poi ricoperta da una lamina di
silicone formando delle lastrine che vengono posizionate dove vi una perdita di sostanza.
Il silicone utile per permettere una copertura immediata della ferita, controllare la perdita di
liquidi, fornire una protezione meccanica mentre la matrice dermica acellulare, funge da matrice
extracellulare composta da collagene ridotto e favorisce la sintesi del collagene e la crescita
cellulare della ferita. Viene progressivamente sostituita da derma autologo.
Al primo giorno, lintegrazione per assorbimento si manifesta dopo che i liquidi della ferita
vengono invasi dalla matrice. Al 6 giorno, i linfociti, i fibrbolasti ed i macrofagi migrano verso la
matrice e cominciano a costruire una neovascolarizzazione nel reticolo. Man mano che la
cicatrizzazione procede, il collagene endogeno sostituisce quello presente nella matrice. Al 21
giorno, quando si formato il nuovo derma, lo strato di silicone pu essere rimosso e la matrice
viene assorbita dallorganismo senza rigetto. A questo punto si pu applicare la pelle per la
costruzione epidermica.

Si definisce ulcera la soluzione di continuo dei tessuti cutanei che non tende alla guarigione.
Possono essere classificate in:

Ulcere diabetiche
Ulcere vascolari
Ulcere da pressione

A queste si aggiungono ulcere di differenti eziologia e profondit e superficie che devono essere
trattate in maniera differente e presentano prognosi diverse. .
L'ulcera associata a varici essenziali si localizza di solito in corrispondenza di vene perforanti
insufficienti: si presenta superficiale, a fondo rosso, spesso dolente, ma con una certa facilit alla
guarigione con lelastocompressione.
Le ulcere secondarie a sindrome postflebitica (da insufficienza del circolo profondo) sono spesso
estese all'intera circonferenza della gamba; sono delimitate da cute distrofica, sofferente, biancastra
e subcianotica con scarsa tendenza alla guarigione.

ULCERE DIABETICHE
Le ulcere diabetiche si manifestano nel soggetto diabetico, in seguito alla conseguenza della
neuropatia diabetica, che determina la riduzione della sensibilit nervosa ed un esposizione continua
a stress meccanici della regione plantare del piede, con conseguenti lesioni periferiche che tendono
a progredire. Gli stress meccanici sono rappresentati dalluso di calzature troppo strette, dalla
formazione di calli che si comportano come veri e propri corpi estranei ed infine dalla presenza di
questultimi che comprimono continuamente la pianta del piede causandone la patologia. Oltre la
ridotta sensazione dolorosa che pu comportare la mancanza davvertimento di queste condizioni
pericolose, si associa una debolezza ed atrofia dei muscoli del piede con conseguenti anomalie nella

deambulazione, che comportano un alterato carico biomeccanico del piede determinando durante la
deambulazione, aree di maggior pressione ( specie nelle prominenze ossee ).
Ai deficit neurologici, si associano quelli vascolari accelerati dalla malattia diabetica in quanto
fattore di rischio per lo sviluppo delle microangiopatie.

Stadiazione
Grado 0

non ulcerazioni,deformita, edema, cellulite,etc

Grado 1

ulcera superficiale

Grado 2

ulcera profonda fino al tendine, capsula articolare o


allosso, senza infezione

Grado 3

ulcera profonda con ascesso, osteomielite o artrite settica

Grado 4

gangrena localizzata allavampiede o al tallone

Grado 5

gangrena di tutto il piede o di una porzione significativa

Trattamento
Curare la patologia di base
La maggior parte guariscono se trattate adeguatamente con pulizia medicazioni topiche e scarico
dellarto. Alcuni tuttavia sono resistenti al trattamento e necessitano chirurgia di tipo vascolare per
la rimozione di strutture ossee nella quale insorge spesso linfezione. La medicazione consiste nella
rimozione dei tessuti necrotici e dellescara che si viene a formare, applicazione di medicazioni
avanzate e quando esse non hanno successo si possono applicare degli innesti cutanei con Vac
therapy.
il piede di Charcot(osteoartopatia neuropatica),
grave complicanza del piede diabetico;
I sintomi: piede caldo, eritematoso e tumefatto, possibile dolore, in genere nessuna lesione cutanea
e spesso nessuna alterazione radiologica; spesso scambiato per artropatia acuta;
evoluzione con rapida progressione con frammentazione e riassorbimento osseo, distruzione delle
articolazioni fino al collasso dellarco mediale longitudinale del piede, che porta alla tipica
deformazione a fondo convesso, sotto il quale di solito si formano ampie ulcere.
ULCERE VASCOLARI
Le ulcere vascolari sono delle ulcere causate da condizioni ischemiche ( arteriose ) e da stasi
( venose ). Le prime si manifestano in seguito a fenomeni aterosclerotici che colpiscono le arterie
determinando condizioni di ischemia che inizialmente causano dolore soprattutto di notte al
paziente e che in seguito provocheranno le lesioni trofiche al piede. Le ulcere da stasi invece sono
causate da un incompetenza delle valvole delle vene delle gambe, con conseguente aumento della
pressione venosa, ingorgo venulo-capillare, aumento della permeabilit capillare e fuoriuscita di
liquidi compresi quelle di lunghe molecole, incluso il fibrinogeno nel terzo spazio, con formazione
di manicotti perivascolari di fibrina ( dati da una stimolazione trombotica dei leucociti ) che
impediscono la fisiologica perfusione tessutale dossigeno provocando ischemia e necrosi.
Stadiazione
Stadio 1: Eritema con cute intatta
Stadio 2: Ulcera superficiale
Stadio 3: Ulcera profonda senza interessamento della fascia muscolaris
Stadio 4: Ulcera interessante la fascia il muscolo e le ossa;
Trattamento

importante applicare alle medicazioni dellulcera, il bendaggio elastocompressivo. Questultimo


serve per ridurre il volume delle vene superficiali e profonde, ridurre la stasi, migliorare la pompa
muscolare e attivare la fibrinolisi.

ULCERE DA PRESSIONE
Derivano da pressione o frizione di solito si focalizzano in regione
Tronco: 4%
Arti superiori:3%
Sacro:36-43%
Trocantere:15%
Gluteo:25%
Arti inferiori:5%
Calcagno:20%.
Sovente sono interessate persone allettate o costrette in carrozzina in quanto anziani, paralizzati,
malati. Interessa dal 5 all8% dei pazienti ospedalizzati.
Prolungata pressione: 32 mm Hg Pessione di chiusura dei capillari cutanei
La lesione si verifica quando la forza comprimente, applicata per un tempo sufficientemente
lungo, maggiore della pressione del sangue nel distretto arteriolo-capillare >>>>> Ischemia
Relazione pressione/tempo
Macerazione della cute (incontinenza urinaria e/o fecale, profuse sudorazioni)
Ambiente umido e modificazioni del pH
Favoriscono la penetrazione dei batteri negli strati dellepidermide
Fenomeni irritativi

>> Ischemia

Medicazioni
Se ci troviamo tra il primo ed il secondo stadio sufficiente utilizzare la detersione. La disinfezione
va svolta con dei disinfettanti principalmente a base di iodio e deve essere applicata quando la ferita
ha interessato vari strati tissutali. Nel caso in cui vige la necessit di utilizzare due disinfettanti, il
metodo di disinfezione viene svolto applicando fisiologica, disinfettante1, fisiologica, disinfettante
2.Dopo la disinfezione bisogna applicare delle garze sterili ed infine fasciare nel caso di ulcere agli
arti e chiudere con cerotti.
Vac therapy
La vac promuove il processo di guarigione delle ferite, applicando una pressione atmosferica
localizzata e controllata sulla lesione per promuovere la guarigione. La medicazione posizionata
sulla ferita e collegata alla fonte di aspirazione esercita sulla stessa una pressione tale da innescare
la proliferazione cellulare. costituita da un tubo con un estremit coperta da una medicazione
trasparente, occlusiva e permeabile allaria posizionata nella ferita che permette di esercitare una
pressione negativa sulla ferita stessa. Leccesso di secrezioni dalla ferita sono drenate dal tubo
stesso che permette anche di avvicinare i margini della ferita. Questo trattamento aumenta il flusso
di sangue alla ferita, promuove la formazione del tessuto di granulazione, rimuove leccesso di
essudat e riduce la conta batterica nella stessa.
I requisiti per una medicazione ideale sono rappresentati da:

Mantenere un ambiente umido;


Facilitare gli scambi gassosi;
Isolamento termico;
Medicazioni impermeabili;
Comode e non dolorose;
Alta assorbenza;
Protezione meccanica ( pressione, urti, sfregamenti );
Anallergica.

Medicazioni avanzate
In base alla ferita, si possono utilizzare medicazioni avanzate, quali le medicazioni con acido
alginico ( alginati ), schiume di poliuretano, idrogeli. Queste medicazioni vengono rimosse a
distanza di due tre giorni.
Prima dellesecuzione della medicazione necessario osservare la ferita, valutare se asciutta o
abbastanza essudativa, valutare la presenza di escara, fibrina e valutare lodore ( se c cattivo odore
presente infezione ).
Devono essere rimossi tessuti necrotici o strati di fibrina ( debridment ) mediante toilette chirurgica
o autolisi chimica o meccanica.
Nel caso in cui scoperta la ferita ci rendiamo conto della presenza di infezione, va data un
integrazione sistemica con antibiotico che vada a distruggere il germe e la flora batterica. Il tipo
dantibiotico va scelto in base alla colonia batterica che sta provocando infezione. Questultima va
rilevata grazie ad un antibiogramma su un tampone batteriologico. Per lesecuzione di questultimo
importante non aver precedentemente detersionato la ferita.

Medicazione avanzata obiettivi

q
q
q
q
q

confortevole e conformabile
proteggere da ulteriori traumi
richiedere cambi non frequenti
semplice da utilizzare
non dolorosa

Idrocolloidi
Sono medicazioni occludenti o semioccludenti costituite da sostanze come gelatina, pectina, cmt e
possono essere paste od adesivi. Vanno applicate in lesioni con scarso essudato e sono in grado di
promuovere la formazione del tessuto di granulazione.
Enzimi proteolitici
Gli enzimi proteolitici sono pomate che servono per creare una pulizia della ferita rimuovendo per
distruzione litica, tessuti necrotici e strati di fibrina. Vanno applicate dopo la disinfezione in quanto
verrebbero inattivate.
Idrofibre
Le idrofibre sono medicazioni sterili costituite da sostanze quali le carbossimetilcellulosa, che una
volta assorbito lessudato, lo trasformano in gel mantenendo lambiente umido. Vanno applicate in
lesioni asciutte con secrezioni scarse. Poich non possiedono un elevata capacit antibatterica,
devono essere sostituite ogni 24-72 ore.
Alginati
Sono delle medicazioni assorbenti, sterili, composti da Sali di calcio e sodio oppure solo da calcio,
dellacido alginico. Vanno applicate in lesioni con essudazioni abbondanti, in cui gli ioni sodio
dellessudato si incontrano con gli ioni calcio dellacido alginico formando un gel idrofilo e
biodegradabile che mantengono umida la ferita. Vanno lasciate in sede per 5 6 giorni in quanto
hanno un elevato potere antibatterico.

Nel caso di lembi troppo estesi presi ad esempio nella gamba, la perdita di sostanza nel sito
donatore deve essere richiusa mediante un leggero riaccostamento delle gambe in modo tale da
prevenire le eventuali compressioni ai vasi ecc. Laccostamento non totale e la zona viene chiusa
con sostituzione dermica e con lembi presi in altre piccole sedi che verranno poi richiusi mediante
semplice accostamento.

Ustioni:
Da agenti fisici: calore, radiazioni, elettricit
Agenti chimici: sostanza caustiche, acidi
Le ustioni si dividono quindi in chimiche, elettriche, radiazioni, termiche.

La cute copre una superficie di quasi 2 m2 costituita dall'epidermide: strato basale, spinoso,
granuloso, lucido, corneo;

dal derma costituito da:


porzione superficiale==>papillare e profonda==>reticolare.
nella profonda sono presenti vasi nervosi, sanguigni e annessi cutanei.

La cute ha funzioni meccanica di protezione da agenti esterni, secretiva e metabolica,


termoregolatrice e depurativa, barriera, sensitiva, immunitaria per le cellule di langherans e
citochine locali.
Quando si crea un danno alla cute si pu perdere una o pi delle sue funzioni.
Ci pu essere la lesione locale o grave malattia sistemica che pu mettere a rischio la vita. Il pz
con una grande ustione pu andare incontro a shock ipovolemico.

Nelle ustioni si deve considerare:

l'estensione: regola del 9: o tabella di vallace

ustione del collo e testa nella parte anteriore 9%,

arti inferiori 18%,

arto superiore 9%,


addome 18%,

palmo della mano 1%.

Questi parametri servono per capire come il pz va trattato a casa, in ospedale o in grandi
ustionati (20%, la percentuale per i bambini del 10%)
la profondit:

I grado si ferma all'epidermide, si manifesta con eritema, la cute coinvolta


integra eritematosa, asciutta ed ipersensibile. Per questa ustione bisogna bloccare
l'azione termica bagnando con acqua fredda.
Come medicazione: solo pomata lenitiva. Non esporre la cute al sole in quanto la cute
arrossata e infiammata determiner le macchie per trasformazione dell'hb in
emosiderina e macchia la pelle.

II grado quando coinvolge il derma che si divide in

superficiale se arriva fino al derma papillare

profondo intertessa anche il derma reticolare:

caratteristica la flittene==> scollamento dell'epidermide dal derma questo


spazio virtuale viene reso reale dal liquido ricco di proteine per un danno alla membrana
cellulare: quindi i liquidi intracellulari passano in questo terzo spazio.
In aree vaste il liquido si sottrae anche al sangue con possibile shock ipovolemico. Per
cui soprattutto nelle grandi ustioni si deve ripristinare il volume dei liquidi perso.
Ustione delle vie aeree comporta edema al collo (nel primo soccorso: catetere vescicale,
venoso, valutare le vie aeree) nelle ustioni di II superficiali
la flittene va punta con ago sterile drenato e l'epidermide costituir una barriera
biologica se invece si rotta si dice che
il flittene superficiale se il colorito rosato invece profonda se il colore biancastro:
questo dovuto alla lesione dei vasi sanguigni con apporto o meno di sangue.
Se l'ustione di II superficiale vi molto dolore per esposizioni delle terminazioni
nervose mentre nel profondo le terminazioni sono distrutte.

III grado oltre il derma nell'ipoderma pu arrivare fino alla fascia muscolare: il
tessuto completamente privo di sangue, contratto , duro e insensibile. privo di
vascolarizzazione quindi in 2 gg diventer necrotico deve essere rimosso per ridurre il
rischio di infezione: si fa l'escarectomia. Se questo tessuto presente negli arti inferiori
si pu creare una compressione dei tessuti inferiori con danno ischemico se nel torace
possono limitare le escursioni respiratorie in questo caso si fa l'escarotomia (incisioni
tangenziali che scaricano la tensione in pi punti si fanno solo quando ci sono aree
circonferenziali che includano tutta la circonferenza)
IV grado si chiama anche carbonizzazione arriva fino allo strato osseo

l'et: negli anziani per le condizioni generali compromessi e nei bambini al di sotto di un
anno la prognosi comunque pi grave.
la sede anatomica (alcune sono particolarmente a rischio): i genitali vengono
contaminati prima dai germi, mani e piedi gravi sequele funzionali, viso gravi sequele
funzionali ed estetiche.
condizioni generali del pz (il sogg. sano una reazione pi o meno fisiologica)
modalit del trauma (esplosione bombola (l'inalazione dei gas pu comportare anche
l'ustione dei polmoni), acqua calda): le ustioni sono pi severe con olio, plastica o
metalli fusi perch mantengono pi a lungo la temperatura.

Trattamento:
I grado solo con pomate lenitive

II grado: pulizia con acqua sterile fisiologica e disinfezione con soluzione iodata diluita.
Ustioni profonde: escarectomia rimozione del tessuto avascolare==> se rimozione ampia in
sala operatoria con bisturi se aree piccole con pomate enzimatiche a base di collagenasi.
Innesti di cute autologa (se la cute non sufficiente si usa il mecher si rende la cute a rete e si
estende.
O con crescita in laboratori), innesti di banca, sostituti dermici (quando le lesioni sono
profonde e quindi portiamo via molto tessuti quindi il sostituto crea il riempimento necessario),
innesti di cute coltivata (coltivazione di cheratinociti)
Problematiche delle ustioni:
Danno locale
Malattie da ustione: lesioni da inalazione. Fase acuta in cui vi perdita di liquidi, edemi e si pu
instaurare lo shock.

Fase subacuta: smaltimento delle sostanze tossiche con ipermetabolismo.


Cause dello shock da ustione: citochine e mediatore della flogosi. Risposte sistemiche:
alterazioni idroelettrolitiche, depressione midollare, stato ipercatabolico, insufficienza renale
(ecco perch si mete il cv).

Trattamento infusionale: formula di parkland

4 x kg di peso x % del tessuto ustionato


-------------------------------------------------------------2

met si deve infondere nelle prime 8h l'altra met si deve infondere nelle successive 16h e si
deve mantenere la diuresi a 40 cc/h. nelle prime ore ringer lattato dopo anche fisiologica.

I pazienti ustionati avranno esiti cicatriziali che se in parti di flesso-estensioni ne possono


limitare i movimenti.
I pazienti indossano dei tessuti elasto-compressivi che permettono di mantenere l'innesto in
uno stesso piano per evitare le retrazioni.

Ustione di III grado


necessaria un ospedalizzazione immediata in centro specializzato, prima del trasporto bisogna
immergere in acqua fredda, coprire con garza sterile, non bucare mai le flittene, non usare pomate
olii, disinfettanti ecc. Bisogna monitorare le funzioni vitali e se necessario eseguire le manovre di
rianimazione cardiorespiratoria. Reperire cateteri venosi periferici per un eventuale infusione
endovenosa di colloidi ad alto peso molecolare. Il paziente deve essere coperto con teli sterili per
prevenire le infezioni e limitare la perdita di plasma. valutare le funzioni vitali e, se necessario, eseguire
manovre di rianimazione cardiorespiratoria;

Dopo questi trattamenti urgenti, si eseguono la rimozione delle escare e lapplicazione di innesti alla
cute con perdita di sostanza.
Le escarotomie vengono fatte quando si ha un ustione grave che interessa a tutto spessore per
esempio la gabbia toracica o gli arti in maniera circonferenziale, in quanto tali escare si comportano
come delle cotene che, a livello della gabbia toracica impediscono lespansione della stessa e quindi
rendono difficolt la respirazione per cui per facilitarne la stessa, svolgere un incisione verticale a
tutto spessore dellescara; a livello degli arti comprimono allinterno i compartimenti muscolari e
quindi vasi e nervi creando danno ischemico di queste strutture per cui bisogna fare delle incisioni a
tutto spessore per evitare la formazione di sindromi compartimentali.
Successivamente tali escare devono essere asportate mediante lescarectomia, quindi si porta in sala
operatoria e mediante il bisturi od il dermotono si tolgono tutte le sue superfici necrotiche. A questo
punto, mediante la loro rimozione si espone la superficie corporea allambiente esterno per cui
necessario coprire tali regioni mediante innesti autologhi. Se questi non sono sufficienti a coprire la
regione ustionata, neanche con lutilizzo del mesher necessario fare affidamento alle banche dei
tessuti che a distanza di 20 giorni vengono rigettate. Se non vi fosse disponibilit bisognerebbe
ricorrere allutilizzo di sostituti dermici garantendo una copertura
La guarigione di un paziente ustionato con ustione molto profonda, gli esiti cicatriziali sicuramente
non sono quelli di una ferita da taglio, in quanto tutte le fibre collagene, le fibre elastiche sono
disposte in maniera sempre casuale per cui si hanno delle cicatrici che nelle migliore delle ipotesi
sono discromiche, di colore diverso rispetto alla cute sana. Purtroppo gli esiti della guarigione
possono evolvere con cicatrici ipertrofiche e cheloidee, delle briglie, possono insorgere su di esse
anche delle piaghe ecc.
Nel caso in cui si manifestino delle briglie o cicatrici aderenti importante eliminare tali briglie in
quanto si localizzano nelle zone di flesso estensione, quali il gomito, lascella, il collo, i piedi
creando un anchilosi dellarticolazione stessa che diventa non funzionale. Ci viene corretto
chirurgicamente utilizzando quei piccoli lembi locali ( plastiche A-Z W ) che facilitano
lallungamento de il cambiamento di direzione della cicatrice.
Ustione elettrica
Si accompagna spesso a complicanze generali legate allattraversamento del corpo da parte della
corrente elettrica. Alcuni organi ed in particolare il cuore, possono essere danneggiati da questo
passaggio. Si potr avere:

Ustione nel punto di ingresso della corrente,


Ustione nel tragitto della corrente;
Ustione nel punto in cui esce;
Possibili complicanze cardiache quali aritmie o arresto cardiaco,
Possibili complicanze respiratorie, quali arresto dellattitit respiratoria;

Le folgorazioni sono dovute al contatto con un conduttore elettrico, mentre le fulminazioni sono
dovute a scariche elettriche atmosferiche.
Stadiazione
La gravit dellustione varia dal tipo di corrente. Quella alternata provoca spasmi muscolari mentre
quella continua un elettrolisi del sangue. Dipende inoltre dalla resistenza del corpo e dal percorso
della corrente. Anche in questo caso distinguiamo dei gradi della lesione:

1 grado: eritema con aree biancastre nel punto di entrata della corrente;
2 grado: interessa il derma a tutto spessore, si pu avere anche tetanizzazione muscolare;
3 grado: pu comportare anche la carbonizzazione dei tessuti;

Spesso lazione della corrente elettrica pu comportare delle fratture in quanto il paziente pu
essere scaraventato a distanza e quindi bisogna sospettare la presenza di traumi interno del corpo.
Si ha un azione del sistema nervoso con paralisi muscolare e anche danni a livello gastrico per via
dellattraversamento della corrente nel tratto gastrico. altra cosa importante il percorso della
corrente (pu determinare arresto respiratorio, cardiaco, del sistema nervoso con aumento di
problemi che si accumulano al danno cutaneo.
Localmente si pu creare un danno circoscritto ma a cui si pu associare aritmia, paralisi, difficolt
respiratorie.
Interventi
Come negli ustionati la prima cosa da valutare sono i parametri vitali e nel caso in cui vi fosse
blocco della respirazione e dellattivit cardiaca, eseguire le manovre di rianimazione
cardiopolmonare. Se il paziente manifesta attivit respiratoria e cardiaca, reperire un accesso venoso
periferico ed inserire il catetere vescicale.
Ustioni chimiche o causticazioni
Altre ustioni possono essere rappresentate da quelle chimiche, provocate ad esempio dalle ustioni
provocate dalle meduse ecc. Gli agenti che le provocano possono essere acidi od alcali. Lagente
chimico deve essere allontanato dalla regione in cui andato a creare lustione. Non si hanno
generalmente delle soluzioni tampone che ci eliminano tale effetto, per cui bisogna per prima cosa
lavare con soluzione fisiologica ( nelle lesioni provocate da ipoclorito, lacqua si utilizza anche se
rende la lesione meno guaribile per via della presenza di ioni sodio ).
In questi casi necessario pulire, disinfettare, asportare i tessuti morti necrotici ed applicare a
seconda del grado di profondit i vari presidi che possono essere dalle garze vasellinate o creme
antisettiche, alle medicazioni in sala operatoria con cute autologa, innesti autologhi, innesti
provienienti da altri tessuti.
Nelle ustioni chimiche, come nelle ustioni elettriche si hanno lesioni gastriche da ingestione. In
questo caso le manifestazioni, le ulcere possono manifestarsi anche a distanza di tempo.

uno stato patologico legato ad un abbassamento della temperatura corporea i cui segni e sintomi
sono generalizzati in tutto il corpo.
Segni e sintomi

Lipotermia pu essere di vari gradi in base alla sua gravit e distinta in lieve, moderata e grave.
Nellipotermia lieve, si hanno dei brividi intensi, una difficolt del parlare, una ridotta di capacit di
comprensione.
Nellipotermia moderata si ha diminuzione dei brividi ma aumento della rigidit muscolare, stato
soporoso;
Nellipotermia grave si ha stato soporoso e bradicardia.
Stadiazione
1 grado: la cute molto fredda, arrossata, edematosa. Vi la presenza di parestesie, formicolii,
dolore localizzato e guarigione con recupero completo.
2 grado: cute fredda, cianotica, presenza di vesciche ( flittene ) in quanto lepidermide si stacca dal
derma; la sensibilit compromessa non si ha infatti presenza di dolore; vengono ad essere
medicate come le ustioni di secondo grado, con possibilit di esiti cicatriziali.
3 grado: la cute molto scura, si hanno delle aree necrotiche, vengono coinvolti i tessuti profondi a
tutto spessore, anche in questo caso si ha assenza di dolore, bisogna adottare gli stessi presidi
medicamentosi per lesioni pi gravi ( se c lescara procedere con lasportazione della lesione
necrotica ).
Trattamento
Monitorare i parametri vitali, somministrare ossigeno, riscaldare il paziente, allertare 118 se
ipotermia moderata o grave. Il riscaldamento del paziente deve avvenire in maniera graduale.
importante cercare di salvaguardare il possibile le mani per evitare deficit permanenti del
paziente, quando le lesioni si manifestino a livello delle mani.
INNESTI DI MATERIALE PROTESICO
Gli impianti di materiale protesico, che possono essere utilizzati nelluomo sono di diversa natura:

Metallici: vengono impiegati ove vi siano delle lesioni ossee, quali lesioni ortopediche o
maxillofacciale. Il pi utilizzato di questi il titanio in quanto abbastanza forte, resistente
ed ha una trasparenza radiologica.
Ceramiche: le ceramiche comprendono le idrossiapatite ed il tricalcio fosfato. Vengono
applicate in seguito a lesioni ossee da ricolmare e non si impiegano gli innesti ossei
prelevati dalle banche.
Polimeri: sono indicate sia per i tessuti molli che per i tessuti ossei. Sono delle sostanze
sintetizzate in laboratorio e tra queste, i pi noti sono il poliuretano, il poliestere, il nylon, il
polipropilene.
Materiali bioligico. Molti di questi materiali vengono impiegati per i fili di sutura, i quali
alcuni sono riassorbibili altri no.
Il silicone quello che viene attualmente pi impiegato per la costruzioni di protesi e non solo
quelle mammarie ma anche altre, quali protesi brutee, protesi testicolari ecc. Tale silicone viene
contenuto allinterno di uno strato di materiale inerte e successivamente lorganismo crea intorno ad
essa una capsula costituita da cellule che serve per contenerla. Tali cellule per alcune cause possono
indurirsi e comprimere la protesi. Gli stadi di compressione sono 4, i primi due leggeri non
provocano complicanze, ma dal terzo ed al 4 stadio, causano dolore intenso che richiede la
rimozione della stessa
Gli impianti di silicone vengono impiegati per determinare attraverso un procedimento meccanico
un aumento dellestensione della cute. Queste protesi vengono applicate dopo lespansione della
cute. Queste zone vengono estese mediante lutilizzo di un espansore. Essi sono come dei palloncini
vuoti al loro interno che presentano o un tubicino od una piccola valvola con un magnete. Vengono
posizionati sotto cute, si scolla la cute si posizionano e poi vengono riempiti inizialmente con della
soluzione fisiologica e del blu di metilene. Vengono successivamente chiusi e suturati e attraverso
una calamita, si iniettano nuove soluzione di soluzione fisiologica ogni dieci giorni per determinare
lespansione cutanea. Una volta creata larea si toglie lespansore e si applica la protesi.

TUMORI BENIGNI
Sono delle precancerosi sono della cute, in cui si ha la presenza di neoformazioni che possono pi
facilmente degenerare in lesioni maligne, e che quindi e comunque consigliabile tenere
sottocontrollo o meglio ancora trattarle chirurgicamente. Tra queste, bisogna ricordare la malattia di
Paget che pu essere mammaria o extra mammaria. Il cheratoacantoma, xeroderma pigmentoso, la
cheratosi attinica, la cheilite, leucoplachia ( condizione precancerosa del cavo orale ).
Malattia di Paget
Viene anche considerato un carcinoma in situ, si manifesta come una chiazza eritematosa, a volte
coperta da squame che tende allerosione e quindi al sanguinamento. Spesso la malattia di Paget la
spia cutanea di un carcinoma mammario. Quando si diagnostica questa malattia, bisogna sempre
inviare la paziente ad eseguire esami diagnostici pi approfonditi a livello mammario. Essa pu
anche essere asportata chirurgicamente. Le localizzazioni extra mammarie pi comuni sono quelle
genitali.
Cheratoacantoma
Il cheratoacantoma si manifesta come una lesione nodulare, rilevata rispetto al piano cutaneo, che
si localizza principalmente al volto ed al dorso delle mani che nel tempo pu presentare un area
centrale ombelicata che nel tempo diviene sempre pi profonda, formando un cratere con un
colorito necrotico scuro e rossastro dovuto anche al sanguinamento della lesione. Spesso viene
confusa con lepitelioma spinocellulare ed istologicamente se non viene asportato completamente
con una biopsia escissionale le caratteristiche istologiche sono praticamente sovrapponibili a quello
dello squamocellulare. Per cui necessario asportarlo chirurgicamente per intero.

Xeroderma pigmentoso
una malattia che si manifesta fin dai primi anni di vita, con delle chiazze brune che si alternano a
delle aree biancastre. La cute e ricoperta da squamo croste con tendenza a formare enormi cheratosi,
ma il problema principale a livello cellulare secondario alla mancanza di un enzima capace di
riparare il DNA. Per cui questi soggetti quando esposti alla luce solare, ricevono dei danni dai raggi
solari che non vengono riparati continuamente e costantemente da questi enzimi che prendono il
nome di Dna-girasi.

Cheratosi attiniche o senili


Si manifestano come delle rilevazioni ispessite, ruvide, crostose, che tendono a sanguinare e
possono degenerare in carcinomi spino cellulari. In particolare i corni cutanei.

Cheilite
Si localizza fondamentalmente alle labbra, e si manifetsa sempre con delle piccole lesioni crostose
erosive, anche queste possono degenerare in tumori cutanei.
Leucoplachia
una precancerosi che interessa le mucose del cavo orale che si manifestano spesso nei soggetti
fumatori od importatori di protesi dentarie. Si manifestano come chiazze biancastre rilevate, con
margini irregolari e la superficie sembra vellutata.
TUMORI EPITELIALI MALIGNI
Interessano la fascia det compresa tra i 50 e gli 80 anni, i soggetti foto esposti. Attualmente con la
moda delle lampade solari questi tipi di tumori sembrano aumentare. Altri fattori predisponenti sono
le precancerosi, le radiazioni ionizzanti ed alcune sindromi genetiche.
Carcinoma basocellulare
Lepitelioma basocellulare il pi frequente, interessa il sesso maschile, nella fascia det comrpesa
tra i 60 e gli 80 anni. Si localizza soprattutto alle regioni del volto, del dorso, ma si possono
manifestare anche a livello degli arti, sia superiori che inferiori. Clinicamente abbiamo 4 forme pi
importanti, la forma nodulare, la forma superficiale, la forma piano-cicatriziale e la forma ulcerata o
pulpus rodens.
La forma nodulare si manifesta come un nodulo rilevato, traslucido con delle telengectasie
che si osservano sulla sua superficie, con dei margini irregolari, che tende al
sanguinamento.
La forma superficiale si localizza soprattutto al tronco con una forma poco rilevata rispetto
al piano cutaneo, con margini con squamo croste che tendono a staccarsi ed a lasciare
sanguinare la lesione ( la crosta si riforma, si stacca e nuovamente si riforma ).
La forma ulcerata si manifesta con una forma nodulare che poco alla volta tende ad
ulcerarsi, ad approfondirsi dando luogo a dei veri e propri crateri e sono molto pi ostruenti
rispetto alle altre ( ecco la somiglianza col cheratoacantoma ).
Il carcinoma basocellulare comunque ha una crescita lenta ma linvasivit solo locale, non d
metastasi. Questo lo differenzia nel comportamento dal carcinoma spino cellulare, con crescita pi
veloce che tende ad invadere tessuti linfatici ed ematici provocando metastasi a distanza. sempre
un tumore maligno e quindi va sempre asportato chirurgicamente anche senza dare metastasi,
perch la sua invasione determinerebbe la distruzione dei tessuti adiacenti.
Carcinoma spino cellulare
Interessa sempre pi il sesso maschile rispetto al femminile, con una crescita un po pi rapida, pu
interessare oltre che la regione anche altre aree a distanza mediante metastasi per via linfoematica e
si manifesta a volte anche in soggetti pi giovani dei sessantanni.
preventivamente localizzato al volto ed allarto superiore, in particolar modo la regione del volto
e la mano sono interessate. Nel volto si manifesta pi frequentemente nel padiglione auricolare e nel
labbro inferiore. Prende il suo nome perch origina dallo strato spinoso dellepidermide. Anche qui
si distinguono diverse forme cliniche:
forma nodulare:
forma superficiale:

forma ulcerata:
forme di passaggio cutaneo mucose:
A volte si manifestano con una crescita esofitica od a cavolfiore, verso lesterno. Sono lesioni molto
sanguinanti. Allesame istologico bisogna tenere conto dellesame di differenziazione cellulare.
Bisogna distinguere la forma ben differenziata da quella moderatamente differenziata da quella
scarsamente differenziata. Le prime sono quelle a prognosi migliore, in quanto ancora si riesce ad
individuare una forma cellulare. Le forme scarsamente differenziate, sono condizioni con
sfavorevoli prognosi in quanto non si riesce a capire il tipo di cellule.

Trattamento
Si usano pomate chemioterapiche ma i chirurghi eseguono nella maggior parte dei casi
lasportazione chirurgica della lesione tumorale.
Quando viene asportata una neoplasia di questo genere importante asportare anche mezzo cm per
lato di margini sani, per assicurarsi della completa rimozione della neoplasia.
Melanoma
sicuramente il tumore cutaneo che fa pi paura insorge come una macchia scura pigmentata nera
oppure pu derivare dalla degenerazione di un nevo. Colpiscono generalmente soggetti con pelle
chiara, con macchie solari, con occhi chiari e con numerosi nevi o con la sindrome del nevo
displastico. Questa la presenza di una miriade di nevi sparsi su tutto il corpo con caratteristiche
molto irregolari.
Le caratteristiche che ci fanno insospettire sulla degenerazione di un neo sono rappresentate dalla
asimmetria, dal colorito scuro, dallaumento delle dimensioni di un neo che era pi piccolo. Inoltre
il paziente viene avvertito dalla lesione in quanto riconosce il cambiamento morfologico del neo in
seguito al prurito che esso ne determina.
Videodermatoscopia o epiluminescenza
C permettono di individuare la lesione melanocitaria maligna rispetto ad una lesione non maligna
che potrebbe essere lasciata tranquillamente. Vi sono alcuni criteri dermatoscopici distinti in
maggiori e minori, che ci aiutano a fare anche in questo caso diagnosi sospetta di melanoma.
La diagnosi di certezza fornito soltanto dallesame di anatomia patologica.
Tipi
Le forme cliniche distinguiamo il melanoma a crescita superficiale, il melanoma nodulare a crescita
verticale, il melanome delle estremit, il melanoma tipico dei pazienti anziani che insorge su una
lentigo.
Il melanoma superficiale ha una crescita orizzontale non dando metastasi in quanto non interessa ne
vasi linfatici ne ematici mentre il melanoma nodulare tende a scendere verso il basso, con crescita
verticale con interessamento dei diversi strati della cute in base alle sue dimensioni.
Il
melanoma agrale si localizza soprattutto alle estremit ( mani e piedi ) che sono molto a rischio con
degenerazioni pi frequenti, un'altra forma particolare rappresentata da quella amelanocitica .
Trattamento
Lasportazione deve essere svolta fino alla fascia muscolare e successivamente il tessuto deve essere
mandato ad esaminare. Lanatomo patologo ci fa diagnosi ma ci che ci deve dire sono rapresentati
dallo spessore e dai livelli di Clark. Lo spessore importante perch in base ad esso si stabilisce se
eseguire o meno lallargamento della cicatrice e lo studio del linfonodo sentinella, il primo
linfonodo dove potrebbe drenare una metastasi proveniente da quel tumore.
Il linfonodo sentinella si esegue introducendo una sostanza e poi mediante una sostanza radioattiva,
la sonda ci individua dov il linfonodo sentinella. Viene aportato ed esaminato e se positivo
La sopravvivenza dei pazienti affetti da melanoma, dipende dalla diagnosi, dal grado di profondit,
e dalle metastasi spesso rappresentate a livello epatico e cerebrale. Si possono avere delle metastasi
cutanee, che possono essere trattate o chirurgicamente, oppure possono essere trattate con il laser