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VII. Ulceras por presin

VII

IV.
E
VALUACIN
CLNICA
Y
CLASIFICACIN

1.
El diagnstico es eminentemente clnico. Los exmenes complementarios son tiles
para el diagnstico de complicaciones (radiologa simple, fistulografa, TAC, RNM,
cintigrafa
sea, ecotomografas, doppler).
2.
La evaluacin clnica tiene como objetivo valorar los siguientes elementos:
El paciente
a. Bsqueda de factores deletreos para el proceso de cicatrizacin que pudieran
ser modificables o controlables (ver captulo Cicatrizacin Patolgica).
b. Condicin general del paciente, patologas asociadas importantes y posibilidad
de caminar en el futuro, son elementos a considerar para determinar el tipo de
tratamiento. Pregunta fundamental el paciente volver a caminar?
c. Aspectos psicolgicos: identificar y manejar problemas psicosociales y fuerzas
autodestructivas subyacentes que tienen muchos de estos enfermos.
La lcera
Describir caractersticas de la herida (ver captulo Cicatrizacin Patolgica)
a. Localizacin (sacra, trocantrea, isquitica, taln, otras)
b. Dimensiones (largo, ancho y profundidad)
Figura 3. Efecto tmpano de la
presin sobre los tejidos blandos,
afectando primero al msculo y
finalmente a la piel. (Modificado de
Mancoll J., Phillips L.:
Pressure
Sores
. En: Aston S, Beasly R,
Thorne CH, (eds).
Grabb and
Smith Plastic Surgery.
Nueva
York: Lippincott-Raven, 1997;
captulo 90)
Apuntes de Ciruga Plstica
110

c. Fondo (epitelizado, granulado, necrtico, esfacelo)

d. Calidad del exudado (cantidad, color, olor)
e. Piel circundante
-

Los factores favorecedores: factores intrnsecos y extrnsecos que puedan estar participando en la aparicin de la lcera para instaurar medidas que los controlen (ver
Fisiopatologa).
3.
La clasificacin de la lcera se basa en la profundidad y tipo de tejido comprometido. Es la clasificacin ms utilizada y se basa en la Conferencia de Consenso
realizada en
1989 en Estados Unidos (Panel Nacional para lceras por Presin) y que en 1992
fue
avalada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de ese mismo pas.
Grado I: eritema con piel indemne que no se blanquea con la presin.
Aspecto clnico: eritema persistente, edema, despigmentacin, calor local o
induracin
de la piel sin ulceracin.
Grado II: prdida cutnea de espesor parcial que involucra epidermis, dermis o
ambas. Aspecto clnico: lcera superficial tipo abrasin o vescula.
Grado III: prdida cutnea de espesor completo que se extiende hasta la fascia sin
comprometerla.
Aspecto clnico: lcera profunda con compromiso del tejido celular subcutneo
variable.
Grado IV: prdida cutnea de espesor completo que se extiende hasta el plano
muscular, seo o estructuras de soporte (por ejemplo: tendones, articulaciones).
Aspecto clnico: lcera profunda con necrosis extensa y destruccin de tejidos
vecinos. En
esta etapa pueden observarse trayectos fistulosos que amplan la extensin del rea
comprometida inicialmente.
4.
Es importante tener en consideracin que en presencia de una escara (necrosis
cutnea) no es posible una etapificacin certera sin previo desbridamiento de la
herida.
5.
Tambin es importante aclarar que la clasificacin es solo de utilidad para el diagnstico inicial y no para la evaluacin de tratamientos.

V.
P
REVENCIN

1.
Un entendimiento acabado de la etiopatogenia de las lceras por presin, constituye el pilar fundamental de su prevencin y tratamiento. Si se homologaran pautas de
prevencin de escaras solo en hospitales generales, se podra disminuir su incidencia
en un
3% con un ahorro promedio de 40 millones de dlares.

2.
Su incidencia intrahospitalaria y su prevencin son utilizadas como indicadores de
atencin en salud. A pesar de que se han reportado descensos de hasta un 30%, estas
111
VII. Ulceras por presin

VII
reducciones son generalmente inestables en el tiempo debido a cambio de personal,
polticas o por el azar y ningn trabajo ha logrado eliminarlas por completo.
3.
Sin embargo, la mejor oportunidad de tratamiento sigue siendo la prevencin ya
que una vez desarrollada la lcera, tiene una probabilidad de curacin completa de
tan
solo un 10%.

4.
Principios de la prevencin
Reconocimiento de pacientes en riesgo.
Disminuir los efectos de la presin.
Evaluacin y mejora del estado nutricional.
Preservar la integridad de la piel.
Masificar normas de atencin de estos pacientes en todo el hospital.

5.
Reconocimiento del paciente en riesgo
Existen varias escalas probadas para detectar pacientes en riesgo. Las ms usadas
son las de Braden, Norton y Gosnell.
La escala de Braden es la ms utilizada:
TABLA 1. Escala de Braden para la evaluacin de riesgo de lceras por presin.
123 4
Percepcin
Limitado
Limitado
Limitado leve
Sin
sensorial
completamente parcial
lim
itaciones
(estmulos
dolorosos)
Humedad
Constante

Abundante
Ocasional
Raramente
de la piel
Actividad
Confinado
Confinado
Camina
Camina
fsica
a la cama
a la silla
ocasionalmente
frecuentemente
Movilidad
Inmvil
Muy limitada
Levemente
Sin limitaciones
(control
lim
itada
posicin corporal)
Nutricin
Completamente Probablemente Adecu
ada
Excelente
(patrn ingesta
inadecuada
inadecuada
alimentaria)
Friccin y roce
Presente
Potencial
Ausente

Con un puntaje igual o inferior a 16 se considera alto riesgo y es en quienes

debemos
intensificar las medidas.
Apuntes de Ciruga Plstica
112

6.
Disminuir la presin, friccin y cizallamiento
Cambios posturales programados para pacientes en decbito cada 2 horas y para
pacientes en silla, cada 1 hora.
Evitar el apoyo sobre prominencias seas.
Uso de superficies de apoyo para alivio de la presin: estticos o dinmicos (ver ms
adelante en Tratamiento No Quirrgico).

Deambulacin precoz en los casos pertinentes.

Evitar espasmos musculares que pueden producir abrasiones por friccin y
contracturas sostenidas que pueden llevar a posiciones limitadas.
Reforzamiento musculares y medidas para mejorar el retorno venoso.

7.
Manejo nutricional
Evaluacin completa del estado nutricional (antropometra y laboratorio).
Clculo de requerimientos adecuado.
Aporte de protenas no inferior a 1-1.5 gr./Kg./da.
Otros suplementos: vitaminas y oligoelementos.
8.
Cuidados de la piel
Evitar humedad y sequedad excesiva.
Mantener higiene genitourinaria y perianal.
No usar agentes irritantes (alcohol, jabones no neutros, etc.).
Cuidado en la movilizacin y traslado del paciente para evitar injuria mecnica.
Evaluacin diaria del estado de la piel por personal entrenado en manejo de heridas.
Educacin del paciente y familiares en medidas preventivas.

VI. P
RINCIPIOS
DEL
TRATAMIENTO

1.
Una vez producida una lcera por presin debe ser evaluada y clasificada para
iniciar un tratamiento inmediato.
2.
Se han descrito tasas de recurrencia de hasta 95% por lo que se hace imprescindible
un diagnstico oportuno para plantear un tratamiento adecuado.
3.
La estrategia de tratamiento depender de la etapificacin de la lcera y su objetivo
teraputico debe ajustarse a las condiciones del paciente.
4.
En pacientes con patologa grave concomitante no es recomendable el tratamiento

quirrgico y el objetivo de la terapia ser la optimizacin de las medidas preventivas

y un
adecuado manejo de heridas para evitar la extensin de la lesin y complicaciones
derivadas
de su infeccin.
113
VII. Ulceras por presin

VII
5.
Teniendo este concepto en consideracin se puede plantear que en general las lceras Grado I y II sern de tratamiento no quirrgico, mientras que las Grado III y IV
sern
de resolucin quirrgica.
6.
Previo a cualquier tratamiento quirrgico o conservador deben optimizarse las
condiciones tanto locales como sistmicas. Se utilizan una serie de medidas y
cuidados que
se enumeran a continuacin, destinados principalmente al control de las causas que
originaron la lcera por presin.
Optimizacin del estado nutricional: albuminemia > 3 g/dl y/o proteinemia > 6g/
dl.
Tratamiento de anemia: hemoglobina >12 g.
Tratamiento de infecciones de acuerdo a su compromiso local y/o sistmico.
Manejo de espasmos musculares y espasticidad: estos fenmenos no controlados se
relacionan con alta tasa de recurrencia y fracaso del tratamiento quirrgico. Debe
plantearse un manejo en conjunto con neurologa para el tratamiento farmacolgico
adecuado y neurociruga en caso de requerir neuronectomas.
Alivio de presin.
Evaluar mediante estudio clnico y radiolgico la presencia de osteomielitis y
fstulas
genitourinarias y perianales.

VII. T
RATAMIENTO
NO
QUIRRGICO

1.
Entre 70-90% de las lceras por presin son superficiales (Grado I o II) y pueden
cicatrizar por segunda intencin, sin necesidad de ser sometidas a un procedimiento
quirrgico.
2.
Los resultados del tratamiento no quirrgico de una lcera por presin dependen

de su etapificacin. Las grado I y II tienen mejor respuesta con un cierre de 60% de

los casos
a 6 meses de seguimiento. Este porcentaje cae a 40% para las grado III y a 10% para
las
grado IV.
3.
Control de la infeccin
(para informacin adicional, ver captulos sobre Cicatrizacin Normal y Patolgica).
El diagnstico de infeccin en lceras por presin es controversial y debe intentar
identificar el microorganismo, cuantificarlo y detectar su invasin en el tejido. El
mtodo ms cercano a lo ptimo es la biopsia bacteriolgica cuantitativa.
Con microorganismos como la pseudomona, providencia, peptococos, bacteroides
y clostridio debemos ser ms agresivos porque retardan la curacin de estas lceras.
Los antimicrobianos tpicos deben utilizarse ante signos locales de infeccin, biopsia bacteriolgica cuantitativa positiva y lcera que no progresa correctamente.
Apuntes de Ciruga Plstica
114

Entre los antimicrobianos tpicos recomendados estn la sulfadiazina de plata,

gentamicina y metronidazol.
Los antimicrobianos sistmicos solo deben utilizarse en infeccin con repercusin
sistmica (fiebre, compromiso del estado general, aumento de la VHS, leucocitosis).

4.
Aseo y debridamiento de tejido necrtico
Aseo: tiene como objetivo remover bacterias y detritus de la herida produciendo el
menor dao posible para favorecer la cicatrizacin. Se recomienda el lavado por
arrastre con abundante suero fisiolgico.
Desbridamiento: los agentes utilizados deben ser seguros y no citotxicos y tienen
como objetivo la remocin del tejido necrtico del lecho de la lcera. Existen varios
tipos:
a. Quirrgico: es el mtodo ms rpido, pero el ms agresivo, requiriendo pabelln y anestesia.
b. Mecnico: con gasa tejida seca sobre la herida, es barato, pero doloroso.
c. Autoltico: usando hidrogel, transparentes o hidrocoloides es ms lento, pero
muy efectivo.
d. Por presin negativa (VAC, ver captulo Cicatrizacin Patolgica): Excelente
debridante, barato, cmodo y con buenos resultados. En uso creciente.
e. Enzimtico: en desuso, puede daar tejido sano, es efectivo y un poco ms
rpido.

5.
Eliminacin de la presin

Intensificar las medidas de prevencin.

Determinar tratamiento mdico o quirrgico de la espasticidad.
Las superficies de apoyo para aliviar la presin se pueden clasificar en:
a. Estticas: sin componentes mviles y estn compuestos de espuma, gel, agua o
aire. Las limitaciones del peso del paciente deben respetarse para optimizar su
efectividad.
b. Dinmicas: con componentes mviles y requieren una fuente de energa elctrica. Utilizan flujos o burbujas de aire en ciclos para suspender al paciente.

6.
Eleccin del apsito
Eleccin del apsito adecuado de acuerdo a los principios de curacin avanzada de
heridas, la etapificacin de la lcera y los objetivos del tratamiento.
En cada etapa el apsito adecuado debe ser capaz de:
a. Grado I: proteger indemnidad cutnea y evitar dao progresivo.
115
VII. Ulceras por presin

VII
b. Grado II: mantener el lecho de la lcera hmeda y tejido perilesional seco,
minimizando el dolor y protegiendo del trauma.
c. Grado III y IV: mantener el lecho de la lcera hmeda, debridar tejido necrtico,
absorber exudado, proteger tejido de granulacin y mantener tejido perilesional
seco, minimizando el dolor.

VIII. T
RATAMIENTO
QUIRRGICO

1.
Lo principios bsicos del tratamiento quirrgico descritos por Conway y Griffith
(1956) son:
Extirpacin completa de la lcera, bursa (pseudocpsula de epitelio inflamatorio
que recubre la superficie ulcerada en estados avanzados), tejido cicatricial circundante y calcificaciones.
Reseccin total de prominencias seas y tejido seo infectado.
Hemostasia cuidadosa y evaluacin de posibles daos rectales y urinarios.
Uso de drenajes aspirativos no menos de 10 das postoperatorios.
Obliteracin de todo espacio muerto y cobertura cutnea.
Diseo cuidadoso para no comprometer la irrigacin de futuros colgajos.
-

Sutura por planos y sin tensin y alejada de las zonas de apoyo.

2.
Como recomendacin postoperatoria se insiste en evitar el apoyo y en el cumplimiento de las medidas preventivas.

3.
Las opciones de cobertura cutnea son:
Cierre primario e injertos: mala calidad de cobertura por lo que no resisten ser
sometidos a presin nuevamente y la recidiva es 100%.
Colgajos: son la cobertura de eleccin
a. Colgajos cutneos: solo opciones de colgajos aleatorios en la zona plvica y con
limitaciones de tamao por lo que no son la eleccin.
b. Colgajos fasciocutneos: solo opciones de colgajos fasciocutneos tipo A de
Cormak-Lamberty. tiles en pacientes sin parlisis que van a volver a deambular y en lceras ms superficiales. Los ms conocidos son el colgajo lumbosacro
transverso, colgajo posterior de muslo y el colgajo de Garcs.
c. Colgajos musculocutneos: son la mejor eleccin ya que aportan irrigacin,
resistencia a la infeccin y de un colchn extra para soportar la presin. Deben
ser usados con precaucin en pacientes que van a deambular