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DOR

ANATOMIA DA DOR
Transduo, transmisso e modulao
TRANSDUO
a ativao dos nociceptores
Transformao do estmulo nxico mecnico, trmico ou qumico
em PA
Nociceptores so terminaes nervosas livres de fibras mielnicas
Finas mielnicas (Adelta ou III) = estmulos mecnicos e trmicos
Finas amielnicas (C ou IV) sensveis a estmulos mecnicos e
trmicos e aos qumicos (nociceptores C polimodais).
Estmulos mecnicos e trmicos excitam os nociceptores sensveis
a eles e promovem dano tecidual e vascular local.
Ocorre liberao de uma srie de substncias que atuam nos
nociceptores a elas sensveis por meio de:
Ativao direta (potssio, hidrognio, cininas, serotonina e

histamina).
Sensibilizao (cininas, prostaglandinas e substncia P)
Produo de extravasamento de plasma (substncia P e

cininas).
A estimulao ISOLADA em:
Fibras Adelta cutneas produz dor em potada
Fibras C cutneas produz dor em queimao
Fibras Adelta e C musculares provocam dolorimento (aching
pain dor de dor) ou cibra.
Dor -> Sinal de alarme -> Necessidade de estimulo adequado para
cada tecido
Exemplo: Nociceptores musculares so sensveis a estiramento
e contrao isqumica; os vicerais distenso e trao.
Cada tecido possui concentraes e distribuio distintas de
nociceptores.
Parnquima cerebral, heptico, esplnico e pulmonar so,

praticamente, indolores (quantidade nfima de nociceptores).


Tegumento e o revestimento fibroso do sistema nervoso
(meninge), dos ossos (peristeo) e das cavidades abdominal
(peritnio parietal) e torcica (pleura parietal) so extremamente

sensveis.
Nociceptores silenciosos
Em terminaes perifricas de fibras C de nervos articulares,
cutneos e viscerais. Mas no nos msculos.

So

quietos/inativos/silenciosos

em

situaes

normais,

insensiveis aos estmulos mecnicos.


Quando sensibilizados (estmulos trmicos, mecnicos ou
qumicos), por exemplo, em um processo inflamatrio, tornamse espontaneamente ativos e altamente responsivos aos

estmulos mecnicos, mesmo os incuos (alodinia?).


TRANSMISSO
o conjunto de vias e mecanismos que possibilida que o impulso
nervoso, gerado a nvel dos nociceptores, seja conduzido para
estruturas do sistema nervoso central comprometidas com o
reconhecimento da dor.
Fibras aferentes nociceptivas VISCERAIS
So bilaterais
Extrema ramificao dos nervos viscerais (um mesmo nervo

participa da inervao de diversas vsceras)


Pequeno nmero de aferentes viscerais (apenas 10% das fibras

da raiz dorsal)
Proporcionalmente elevado nmero de fibras C (conduo lenta)
nos nervos viscerais (1 fibra A para 10 fibras C). Na raiz dorsal

(1:2).
chegada dos aferentes de uma mesma vscera em mltiplos

segmentos medulares
Baixa preciso da dor visceral tanto em termos de localizao

quanto de qualificao
MODULAO
Centros responsveis pela supresso da dor
As vias modulatrias so ativadas pelas nociceptivas
Teoria do porto ou das comportas
Primeiro sistema modulatrio descrito
A ativao de fibras mielnicas grossas (A-alfa e A-beta tato,
presso, posio e vibrao) excitaria interneurnios inibitrios
para os aferentes nociceptivos, impedindo a passagem dos

impulsos dolorosos. Haveria um fechamento das comportas.


Uma leve frico ou massageamento de uma rea dolorosa

proporciona alvio da dor.


Circuito modulatrio prosencfalo-mesenceflico
A dor pode ser provocada tanto pela ativao das vias nociceptivas
como

pela

Homeostase.

leso

das

vias

modulatrias

(supressoras)

ASPECTOS AFETIVO-MOTIVACIONAL E COGNITIVO-AVALIATIVO DA


DOR
Aspecto sensorial-discriminativo = permite a identificao de
algumas das mais importantes caractersticas da experincia
dolorosa
Localizao, durao, intensidade (parcialmente) e qualidade
(parcialmente).
Aspectos afetivo-motivacional e cognitivo-avaliativo da dor.
ASPECTOS AFETIVO-MOTIVACIONAL
Vias nociceptivas do grupo medial no so somatotopicamente

organizadas. Vo para hipotlamo, sistema lmbico.


Crtices temporal e parietal relacionados as informaes
sensoriais, visuais e auditivas apresentam ntima conexo com

amgdala e hipocampo.
Dimenso
afetiva
(experincia

amedrontadora)
Dimenso motivacional (ao causada pela sensao dolorosa,

como reao de retirada ou fuga)


Em algumas incises, o paciente continua perfeitamente capaz

desagradvel,

ruim,

de perceber os estmulos lgicos, mas eles perdem sua


conotao desagradvel e desprazerosa.
ASPECTOS COGNITIVO-AVALIATIVO
As primeiras experincias dolorosas

do

ser

humano

compreendem apenas seus aspectos sensoriais-discriminativos

e afetivo-motivacional.
Com o passar dos anos
Cultura
Religio
Surge o simbolismo da dor, caracterstico de cada pessoa.
Ser forte, aguentar.
Manifestar para chamar ateno.
Tudo isso armazenado no mbito da memria.
E a partir da avaliao e julgamento desses dados que se

formar aquilo que o indivduo considerar como dor.


Baseada em experincias prvias. Por fim, entra em ao o
julgamento da experincia sensorial, momento em que

definida como dolorosa ou no.


(Integrao com o processamento de outros sentidos).
A intensidade da dor depende de:
Amplitude do estmulo

Grau de ateno (acentua a dor), distrao (atenuante).


Estado emocional (o medo, a apreenso e ansiedade

amplificam a dor).
Aspectos culturais e religiosos.
Um mesmo estmulo doloroso pode ser considerado intenso
para um e leve para o outro. Ou mesmo diferente para o

mesmo indivduo em circunstncias distintas.


O sistema cognitivo-avaliativo exerce influncia sobre os outros.
o centro de controle do processamento doloroso.
?Os outros so mais primitivos???
CLASSIFICAO FISIOPATOLGICA DA DOR
Nociceptiva, neuroptica, mista e psicognica
NOCICEPTIVA
causada pela ativao dos nociceptores e pela transmisso
dos impulsos gerados, que percorrem as vias nociceptivas at

as regies do SNC.
Exemplos:
Dor secundria a agresses externas (picada de um inseto,

fratura de um osso, corte da pele)


Dor visceral (clica nefrtica, apendicite), a neuralgia do

trigmemo, a dor da artrite, da invaso neoplsica dos ossos


Comea simultaneamente ao incio da atividade do fator causal,
geralmente identificado.
Sua remoo frequentemente culmina com o alvio da

sensao dolorosa.
Nenhum dficit sensorial identificado nesses pacientes.
A distribuio da dor corresponde das fibras nociceptivas

estimuladas.
Quanto menor o n de segmentos medulares envolvidos na
inervao de uma estrutura, mais localizada a dor (somtica

superficial).
Quanto maior o nmero de segmentos medulares mais difusa
a dor (visceral e somtica profunda).
ESPONTNEA
Pontada, facada, agulhada, aguda, rasgando, latejante, surda,
contnua, profunda, vaga, dolorimento.
Essas leses sugerem leses tissular
EVOCADA
Desencadeada por algumas manobras

Exemplo: manoba de Lasegue na citalgia; lavar o rosto e

escovar os dentes em pacientes com neuralgia do trigmeo.


Esse tipo de dor reproduz a sentida pelo paciente.
DOR NEUROPTICA
Dor por leso neural, por desaferentao (privao de um
neurnio de suas aferncias) ou central (quando secundria s

leses no SNC).
Seu incio pode coincidir com a atuao do fator causal. Mas

comumente ocorre aps dias, semanas, meses at anos.


Em geral o fator causal no pode ser removido, por ter deixado

de agir ou por ser impossvel interromp-lo.


A maioria dos pacientes apresenta dficit sensorial clinicamente

detectvel.
A distribuio da dor tente a sobrepor-se, pelo menos

parcialmente, perda sensorial.


Ocorre em funo de LESO de qualquer tipo infligida ao SN

perifrico ou central.
Exemplos de dor neuroptica
Polineuropatias
Diabtica
Alcolica
Carncia de vitamina B12
Neuralgia ps-herptica
Membro fantasma
Por avulso do plexo braquial
Ps-trauma raquimedular
Ps-AVE
Pode ser constante, intermitente (ambas so espontneas) ou
evocada.

CONSTANTE = gerada dentro do SN, independentemente de

qualquer estmulo externo ou interno.


Em praticamente 100% dos casos.
Dor em queimao ou dormente ou em formigamento ou como

mero dolorimento. Disestesia (sensao anormal desagradvel).


Desaferentao
Degenerao dos terminais pr-sinpticos
Reinervao do stio desaferentado por axnios vizinhos
(brotamento ou sprouting). Esse sprouting excitatrio na
maioria das vezes.

Substituio

de

sinapses

inbitrias

por

outras

excitatrias.
Ativao de sinapses anteriormente inativas e aumento da

eficcia de sinapses antes pouco eficazes.


As clulas desaferentadas se tornam hipersensveis (clulas

explosivas ou bursting cells).


Surge uma hiperatividade espontnea

(queimao

ou

formigamento).
INTERMITENTE
Decorre da ativao das vias nociceptivas pela cicatriz
formada no foco lesional ou por efapse (impulsos motores

cruzam para as vias nociceptivas no stio de leso do SN).


Dor em choque, aguda.
Lembra a dor da citalgia.
EVOCADA
Se deve aos rearranjos sinpticos decorrentes da
desaferentao.
Exemplo: a

reinervao

de

clulas

nociceptivas

desaferentadas por aferentes tteis. Logo, a estimulao


ttil passa a causar sensao dolorosa por ativar
neurnios nociceptivos (ALODNIA estmulo incuo

causando dor).
HIPERPATIA substituio de sinapses inibitrias por

excitatrias.
Clulas hiper-responsivas
caracterizada por reao dolorosa aumentada a estmulos
repetitivos

sublimiares

ou

prolongada.
Exemplos de dor neuroptica
Polineuropatias
Diabtica
Alcolica
Carncia de vitamina B12
Neuralgia ps-herptica
Membro fantasma
Por avulso do plexo braquial
Ps-trauma raquimedular
Ps-AVE
DOR MISTA

ps-sensao

dolorosa

Ex: neoplasias. Excessivo estmulo dos nociceptores quanto

destruio das fibras nociceptivas.


DOR PSICOGNICA
Sendo gerada por mecanismos puramente psquicos.
Difusa, generalizada e imprecisa.
Pode ser localizada -> Imagem corporal que o paciente tem

da estrutura doente.
Muda de localizao sem qualquer razo aparente.
No segue o trajeto de nervo quando irradiada.
Muda de localizao sem qualquer razo aparente.
varivel, sendo agravada pelas condies emocionais do

paciente.
Muito intensa, excruciante, lancinante, incapacitante.
Associada a depresso, ansiedade, hipocondria, histeria ou

transtorno somatoforme.
TIPOS DE DOR
Em relao ao stio de origem: somtica (superficial e profunda),
visceral e irradiada.
Dor somtica superficial
a forma de dor nociceptiva decorrente da estimulao de

nociceptores do tegumento.
Bem localizada
Picada, pontada, rasgando, queimor
Intensidade varivel e proporcional intensidade do estmulo
Decorre, em geral, de trauma, queimadura e processo

inflamatrio.
Dor somtica profunda
Dor nociceptiva consequente ativao de nociceptores dos

msculos, fscias, tendes, ligamentos e articulaes.


Causas: estiramento muscular, contrao muscular isqumica
(exerccio exaustivo prolongado), contuso, ruptura tendinosa e

ligamentar, artrite, artrose.


mais difusa que a somtica superficial
Localizao imprecisa
Dolorimento, dor surda, dor profunda
No caso da contrao muscular isqumica, como cibra.
Intensidade proporcional a do estmulo causal.
As vezes pode se manifestar como dor referida.
Dor visceral
a dor nociceptiva decorrente da estimulao dos nociceptores

viscerais.
profunda

~ somtica profunda
Difusa, de difcil localizao
Dolorimento, dor surda, vaga, contnua, profunda, que tende a

acentuar-se com a solicitao funcional do rgo acometido.


Comprometimento da prpria viscera (visceral verdadeira).

Tende a se localizar prximo ao rgo que a origina.


Comprometimento secundrio do peritnio e pleura parietal (dor

somtica profunda).
Irritao do diafragma ou do nervo frnico
Reflexo viscerocutneo (dor referida)
Dor referida
Sensao dolorosa superficial, que est distante da estrutura

profunda (visceral ou somtica profunda).


Obedece a distribuio metamrica
Ocorre compartilhamento dos mesmos neurnios secundrios
Convergncia de impulsos dolorosos viscerais e somticos
superficiais

profundos

para

neurnios

nociceptivos

comuns localizados no corno dorsal da medula espinal.


Porque no o contrrio? O suprimento nociceptivo do
tegumento muito mais exuberante que o das estruturas
profundas somticas e viscerais.
Dor irradiada
tambm sentida a distncia de sua origem.
Porm, ocorre OBRIGATORIAMENTE em estruturas inervadas
pela raiz nervosa ou em nervo cuja estimulao nxica
responsvel pela dor.
Exemplo: citalgia
Dor aguda e crnica (distribuio temporal)
Aguda = sinal de alerta, comunica o cerebro que algo est
errado; desaparece com a remoo do fator causal e resoluo

do processo patolgico.
Crnica = a que persiste por um perodo superior ao
necessrio para a cura de um processo mrbido ou que est
relacionada a afeces crnicas (ex: cncer, artrite reumatide)
ou que decorre de leso do sistema nervoso.
No tem funo de alerta e determina acentuado estresse,

sofrimento e perda na qualidade de vida.


Causa de afastamento do trabalho.
CARACTERSTICAS SEMIOLGICAS DA DOR

Declogo da dor = localizao, irradiao, qualidade ou carter,


intensidade, durao, evoluo, relao com funes orgnicas,
fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e
manifestaes concomitantes.
LOCALIZAO
A regio onde o paciente sente a dor
Dores pr-estabelecidas devem ser desencorajadas
Solicitar ao paciente que aponte com o dedo a rea dolorida
(registrar conforme a nomenclatura das regies da superfcie

corporal)
Avaliar se o paciente sente a dor em mais de um local: irradiada

ou referida?
Dores diferentes, sem relao entre si, podem indicar uma
doena apenas, processos patolgicos independentes e dor

psicognica.
Importantssimo a avaliao da sensibilidade na rea de
distribuio da dor e adjacncias.
Hipoestesia evocativa de dor neuroptica, sobretudo se for

descrita como em queimao ou formigamento.


Sensibilidade aumentada
Hiperestesia (hipersensibilidade aos estmulos tteis)
Hiperalgesia (hipersensibilidade aos estmulos lgicos)
Sem comprometimento da inervao sensorial
Alodnia e hiperpatia
Ocorre comprometimento da inervao sensorial
Ocorrem em rea de hipoestesia e so excelentes

indicadores de dor neuroptica.


Dor somtica superficial mais localizada. Profunda, visceral e

neuroptica tendem a ser mais difusas.


IRRADIAO
Dor irradiada segue o trajeto de uma raiz nervosa ou nervo

conhecido.
Pode surgir

em

decorrncia

do

comprometimento

de

praticamente qualquer raiz nervosa, podendo ser o territrio de

irradiao predito pelo exame do mapa dermatomrico.


Exemplos de dor referidas
Apndice: dor na regio epigstrica
Vescula, fgado: dor na escpula e no ombro
Ureter: dor na virilha e genitlia externa
Corao: dor na face medial do brao.

QUALIDADE OU CARTER
Solicitar ao paciente para descrever a dor ou dizer que tipo de

sensao ou emoo ela lhe traz.


Quando o paciente apresenta dificuldade, o mdico pode oferer
alguns descritores para facilit-lo.
ESPONTNEA OU EVOCADA?
Dor evocada aquela que ocorre apenas mediante algum

tipo de provocao.
So exemplos a alodnia e hiperpatia presentes na dor

neuroptica.
E hiperalgesia primria e secundria presentes na dor

nociceptiva.
ALODNIA
Sensao dolorosa desagradvel provocada por estimulao
ttil, sobretudo repetitiva, de uma rea com limiar de
excitabilidade

aumentado

(Regio

parcialmente

desaferentada e hipoestsica).
O mero contato da roupa ou do lenol extremamente

doloroso.
HIPERPATIA
Sensao desagradvel, mais dolorosa que a comum.
Provocada por estimulao nxica, sobretudo repetitiva, de
uma rea com limiar de excitabilidade aumentado (regio

parcialmente desaferentada e hipoestsica).


Obs: hipoestesia perda sensorial caracterstica da dor

neuroptica.
HIPERALGESIA
uma resposta exagerada aos estmulos aplicados em uma

regio com limiar de excitabilidade reduzido.


Se manifesta sob a forma de estmulos incuos ou de dor
intesa a estmulos leves ou moderados.
Pode ser:
Primria = ocorre em uma rea lesionada e se deve
sensibilizao local dos nociceptores
Secundria = entorno da rea lesada e parece ocorrer
aps a sensibilizao dos neurnios do corno dorsal

(estimulao repetitiva e prolongada das fibras C0.


DOR ESPONTNEA
Pode ser constante ou intermitente

DOR CONSTANTE
Ocorre continuamente, podendo variar de intensidade, sem

dormncia

ou

formigamento (disestesia).
Quando nociceptiva -> tipos de dor
DOR INTERMITENTE
Ocorre episodicamente, com frequncia e durao bastante

nunca desaparecer completamente.


O indivduo acorda e dorme com dor.
Quando neuroptica -> queimao,

variveis.
Dor em choque, aguda, pontada, facada, fisgada.
Deve ser diferenciada das exacerbaes da dor constante.
Componente intermitente da dor neuroptica = em choque!!
Dor em queimao na dor neuroptica (constante)
Dor doda ou dolorimento tambm em dor neuroptica

(constante).
Observao: dor no membro fantasma ( neuroptica tambm
ocorre dor no coto) e sndrome complexa da dor regional

(associada a alteraes vasomotoras, sudomotoras e trficas).


INTENSIDADE
Componente de maior importncia para o paciente
Aspectos sensoriais, emocionais e culturais.
Experincia bastante subjetiva, logo exige quantificao em

critrios rgidos.
Escalas com expresses sem dor, dor leve, dor moderada, dor
intensa, dor muito intensa, pior dor possvel (mais subjetiva e

pequeno nmero de opes).


Para o adulto, prefere-se escala analgica visual para avaliar a

intensidade da dor ( a anterior em uma rgua).


Para adultos de baixa escolaridade, crianas e idosos, preferese a escala de representao grfica no numrica, como a de

expresses faciais de sofrimento.


Obs: quando paciente tem dificuldade ao entender pior dor
possvel, pedi-lo para comparar com a dor mais intensa

experimentada por ele.


Analisar (leve, moderado ou intenso) a interferncia da dor no

sono, trabalho, relacionamento conjugal e familiar..


DURAO
Determinar com mxima preciso a possvel data de incio da
dor.

Quando contnua, calcular o tempo decorrido entre o incio da

dor e o momento da anamnese.


Se cclica, registrar a data e a durao de cada episdio

doloroso.
Se intermitente e ocorre vrias vezes ao dia, registrar data de
incio, a durao mdia dos episdios dolorosos, a durao
mdica dos episdios dolorosos, o n mdio de crises por dia e

dias por ms em que se sente dor.


DOR AGUDA = aquea que dura menos de 1 ms (ou 3 meses
conforme outros autores). Desaparece dias ou semanas aps a

cura de uma doena ou leso.


DOR CRNICA = persiste por 1 ms alm do necessrio para a
cura da doena ou leso causal, durando, mais de 3 meses (1

ms ou 6 meses segundo outros autores).


Cefaleia -> enxaqueca = + de 4 horas e menos de 72h
EVOLUO
De grande importncia
Como a dor evoluiu desde o surgimento at o momento da

anamnese.
Instalao sbita ou insidioso (que apareceu vagarosamente).
Colelitase X colecistite ou hepatopatia
Concomitncia do fator causal e incio da sensao dolorosa.
Dor neuroptica (pode inciar-se semanas, meses ou anos
aps a atuao do fator causal) x Dor nociceptiva (incio e

tambm fim simultneo ao da atuao do fator causal).


Em pacientes com dor neuroptica, os seus componentes (dor
constante, intermitente e evocada) frequentemente surgem em

pocas diferentes.
A dor nociceptiva tambm pode mudar suas caractersticas.
Doena biliar e etilismo so as causas mais frequentes de
pancreatite

aguda

nos

sexos

feminino

masculino,

respectivamente.
A mudana nas caractersticas clnicas pode indicar apenas uma
alterao evolutiva (ampliao da rea da dor na causalgia),
complicao da mesma enfermidade (perfurao da lcera) ou
mesmo uma AFECO DISTINTA (pancreatite aguda na paciente
com doena biliar prvia).

importante avaliar as ALTERAES SOFRIDAS no quadro de


dor. E no apenas como ela estava no comeo e agora no final,

no momento da anamense.
RELAO COM FUNES ORGNICAS
avaliada de acordo com a localizao da dor e os rgos e
estruturas situados na mesma rea.
Se est influenciando ou no.
Ex: se a dor for no hipocndrio direito, com a ingesto de

alimentos gordurosos.
Se nos membros inferiores, com a deambulao.
Regra geral: a dor acentuada pela solicitao funcional da

estrutura em que se origina.


Dor retroesternal que acentuada pela deglutio, decbito
dorsal horizontal ou flexo do tronco (essas duas posturas
favoreces refluxo de suco gstrico para o esfago em indivduos
com esfncter crdico hipoativo, como na hrnia hiatal). Ou pelo

exerccio fsico mais indicativa de insuficincia coronria.


Exceo: alivio da dor da lcera pptica duodenal pela infesto

de alimentos (neutralizao da hipercloridria).


FATORES DESENCADEANTES OU AGRAVANTES
Fatores que desencadeia a dor em sua ausncia ou agravam se

ela estiver presente.


Sua identificao ajuda a esclarecer a enfermidade subjacente e

seu afastamento constitui parte importante da teraputica.


Exemplos: alimentos cidos e picantes, bebidas alcolicas e
anti-inflamatrios hormonais e no hormonais, na esofagite,
gastrite e lcera pptica.
Alimentos gordurosos na doena biliar.