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UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOANALISIS


ESCUELA DE FARMACIA
DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGIA Y FARMACOLOGIA
CATEDRA DE FARMACOLOGIA
FARMACOLOGIA II

(PIELONEFRITIS AGUDA)

BACHILLERES
Anny Carvajal
Gleiny Garcia
PROFESORA
Yolanda Molina

Mrida; lunes 18 julio del 2016

INDICE

Sistema renal

Desarrollo morfolgico
Los riones
Morfologa externa
Morfologa interna
Las nefronas
Urteres
Vejiga urinaria
Uretras
Reflejo de la miccin
Pielonefritis aguda
Patogenia
Fisiopatologa
Diagnostico
Signos y sntomas
Medidas preventivas
Tratamiento no farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
Amoxicilina/ cido clavulanico
Mecanismo de accion
Farmacocinetica
Indicaciones
Reacciones adversas
Precauciones y advertencias
Contraindicaciones
Interacciones
Formas de presentacion
Trimetoprima/sulfametoxazol
Mecanismo de accion
Farmacocinetica
Indicaciones
Reacciones adversas
Precauciones y advertencias
Contraindicaciones
Interacciones
Formas de presentacion

Glosario

SISTEMA RENAL
El sistema renal es el principal sistema de excrecin de agua, sales
minerales, productos metablicos y sustancias qumicas extraas que han
ingresado al organismo. Al excretar agua y diversos solutos. El sistema
renal, adems, se convierte en un sistema fisiolgico clave en la
regulacin del equilibrio hidrosalino de nuestro cuerpo.

En los seres humanos, el sistema renal est formado por


los riones y las vas urinarias. Los riones son los rganos encargados
de la formacin de orina, medio a travs del cual se elimina la mayor parte
del agua y los productos de desecho. Las vias urinarias son los conductos
que transportan la orina para su excrecin.

LOS RIONES

Los riones estn situados en el abdomen a ambos lados de la


regin dorso lumbar de la columna vertebral, aproximadamente entre la
12 vrtebra dorsal y la 3 vrtebra lumbar, situndose el derecho en un
plano inferior al izquierdo, debido a la presencia del hgado. La cara
posterior de cada rin se apoya en la pared abdominal posterior formada
por los msculos posas mayor, cuadrado de los lomos y transverso del
abdomen de cada lado, su cara anterior est recubierta por el peritoneo,
de ah que se consideren rganos retroperitoneales. A travs de la
membrana peritoneal, los riones se relacionan con los rganos intra
abdominales vecinos. El rin derecho se relaciona con la vena cava
inferior, la segunda porcin del duodeno, el hgado y el ngulo heptico
del colon, con los dos ltimos a travs del peritoneo. El rin izquierdo se
relaciona con la arteria aorta abdominal, el estmago, el pncreas, el
ngulo esplnico del colon y el bazo. El polo superior de cada rin est
cubierto por la glndula suprarrenal correspondiente, que queda inmersa
en la cpsula adiposa.
MORFOLOGIA EXTERNA Los riones son de color rojizo, tienen
forma de habichuela, en el adulto pesan entre 130 g y 150 g cada uno y
miden unos 11cm. (de largo) x 7cm. (de ancho) x 3cm. (de espesor).
MORFOLOGIA INTERNA En un corte frontal del rin observamos
dos elementos bien diferenciados: una cavidad llamada seno renal, cuyo

orificio es el hilio renal y el tejido llamado parnquima renal, que a su vez


presenta dos zonas de distinto aspecto y coloracin: la corteza renal lisa y
rojiza, en la periferia y la mdula renal de color marrn, situada entre la
corteza y el seno renal.
El seno renal es la cavidad del rin que se forma a continuacin
del hilio renal, contiene las arterias y venas renales segmentarias e
interlobulares, los ramos nerviosos principales del plexo renal y las vas
urinarias intrarrenales (ver vas urinarias): los clices renales menores y
mayores y la pelvis renal, todos ellos rodeados de tejido graso que
contribuye a inmovilizar dichas estructuras.
El parnquima renal es la parte del rin que asegura sus
funciones, est constituido por las nefronas, cada una con una porcin en
la corteza y otra en la medula renal.
La corteza renal es la zona del parnquima situada inmediatamente
por debajo de la cpsula fibrosa, tiene un aspecto liso, rojizo y un espesor
aproximado de 1cm., se prolonga entre las pirmides formando las
columnas de Bertin. En la corteza y las columnas se disponen los
corpsculos renales y los conductos contorneados de las nefronas,
adems de los vasos sanguneos ms finos.
La mdula renal es de color marrn y textura estriada, consta de 8 a
18 estructuras cnicas, las llamadas pirmides renales o de Malpighi,
cuyos vrtices, dirigidos hacia el seno renal, se denominan papilas. 4 En
las pirmides se sitan las asas de Henle, los conductos colectores y los
conductos papilares, todos ellos conductos microscpicos que forman
parte de las nefronas.
LAS NEFRONAS:
Al observar microscpicamente el parnquima renal, se constata
que cada rin est constituido por ms de 1 milln de elementos
tubulares plegados y ordenados, sustentados por tejido conjuntivo muy
vascularizado, que denominamos nefronas.
En funcin de la posicin en el parnquima se distinguen las
nefronas corticales (80% aprox.) con el corpsculo situado en la zona ms
externa de la corteza y el segmento tubular denominado asa de Henle
que penetra a penas en la zona superficial de la pirmide medular y las
nefronas yuxtamedulares (20%) que tienen el corpsculo situado en la
zona de la corteza prxima a la mdula y el asa de Henle larga que
penetra profundamente en la pirmide medular.
Cada nefrona consta del corpsculo renal y del tbulo renal.

El corpsculo renal est constituido por los capilares glomerulares


alojados en una cpsula esfrica llamada la cpsula de Bowman.
Podemos imaginar la cpsula como un globo parcialmente desinflado en
el que se hunde el glomrulo como un puo, de manera que los capilares
glomerulares quedan rodeados por una doble pared de la cpsula de
Bowman, la pared visceral, en ntimo contacto con la pared de los
capilares, que forman la membrana de filtracin y por fuera la pared
parietal, entre las dos capas est el espacio capsular que se continua sin
interrupcin con la luz del tbulo renal.
El tbulo renal nace a continuacin de la cpsula de Bowman,
presenta cuatro segmentos con caractersticas histolgicas, funcionales y
topogrficas distintas, rodeados por la red capilar peritubular, su funcin
es la de concentrar el filtrado hasta conseguir una orina definitiva ajustada
a las necesidades homeostticas de la sangre.
1. El tbulo contorneado proximal es un tubo sinuoso de 13 mm de longitud
aprox., se dispone a continuacin del corpsculo renal, consta de un
epitelio cuboide simple, cuyas clulas poseen un borde en cepillo de
microvellosidades que aumenta su capacidad de absorcin. Su funcin
principal es la de reabsorber el 80% aprox. del filtrado glomerular.
2. El asa de Henle est constituida por dos ramas en forma de horquilla: la
rama descendente que parte a continuacin del tubo contorneado
proximal y se introduce en la pirmide medular a ms o menos
profundidad, dependiendo de si se trata de una nefrona cortical o
yuxtamedular y la rama ascendente, a continuacin, que retorna hacia la
corteza renal, a diferencia del resto del asa que se caracteriza por un
epitelio escamoso simple.
3. El tbulo contorneado distal es de epitelio cuboide simple con algunas
clulas principales poseedoras de receptores para las hormonas
antidiurtica y aldosterona. Este segmento sigue la rama ascendente del
asa de Henle y en su porcin inicial se sita entre las arteriolas aferente y
eferente, la confluencia de estas tres estructuras forma el denominado
aparato yuxtaglomerular.
4. El tbulo o conducto colector, Es un tubo rectilneo que se forma por
confluencia de los tbulos contorneados distales de varias nefronas, a su
vez, varios tbulos colectores confluyen en un conducto papilar que junto
con otros similares drena en un cliz menor. Estos conductos, se
prolongan desde la corteza hasta la papila renal, atravesando en altura
toda la pirmide. El colector se asemeja al distal en cuanto al tipo de
epitelio que lo constituye, adems de las clulas principales posee

muchas clulas intercaladas que intervienen en la homeostasis del pH


sanguneo.
El aparato yuxtaglomerular consiste en la mcula densa del tbulo
distal, las clulas yuxtaglomerulares de la arteriola aferente y las clulas
mesangiales. La funcin de este aparato es ayudar al control de la presin
arterial, controlando la produccin de renina y angiotensina.

VAS URINARIAS INTRARRENALES:

CLICES Y PELVIS RENAL Son el conjunto de canales excretores


que conducen la orina definitiva desde su salida del parnquima renal
hasta el exterior del rin: los clices menores y mayores, la pelvis renal.
Los clices menores son unas estructuras visibles
macroscpicamente, en forma de copa, situados en el seno renal.
Recogen la orina procedente de los conductos papilares que desembocan
en la papila. En cada rin hay tantos clices menores como pirmides,
es decir entre 8 y 18 aprox. Los clices mayores, en nmero de 2 a 3 por
rin, conducen la orina de los clices menores a la pelvis renal.
La pelvis renal se forma por la reunin de los clices mayores, es
un reservorio con capacidad para 4-8 cm3 de orina, tiene actividad
contrctil que contribuye al avance de la orina hacia el exterior.
URTERES
Son conductos pares que se originan en la pelvis renal y trasladan la
orina desde cada rin hasta la vejiga urinaria. En una persona adulta los
urteres tienen una longitud de 25-35 centmetros y un dimetro de 3
milmetros. Se ubican en posterior del abdomen y descienden hacia la
vejiga atravesando sus paredes en forma oblicua, desembocando en el
trgono vesical a travs de los orificios ureterales. Los urteres poseen
tres capas.
-Serosa (externa): formada por tejido conectivo que protege al
rgano del resto de las vsceras.
-Muscular (media): con dos capas de msculo liso dispuestos en
forma longitudinal y circular. Las capas musculares son responsables del
avance de la orina en una sola direccin a travs de movimientos
peristlticos (de contraccin y relajacin).
-Mucosa (interna): cubierta por tejido epitelial estratificado.

VEJIGA URINARIA

Es un rgano muscular hueco, de forma esfrica cuando est llena y


del tamao de una ciruela de aspecto arrugado cuando est vaca,
producto de la relajacin de su musculatura. Tiene por funcin recibir la
orina procedente de los urteres, almacenarla momentneamente y luego
enviarla a la uretra para su excrecin. La capacidad de la vejiga es de
alrededor de 500 mililitros, aunque en condiciones extremas puede
contener hasta dos litros.
En ambos sexos se ubica por detrs de la snfisis pbica y por
delante del recto. Adems, en la mujer se localiza en la parte superior de
la vagina y en el hombre en la parte superior de la prstata. Los dos
orificios ureterales se ubican a unos 4 centmetros de la salida uretral,
formndose una estructura triangular, el trgono vesical, en la zona media
del piso de la vejiga. Alrededor del trgono se localiza el msculo detrusor,
que al contraerse expulsa la orina hacia la uretra. Posee un esfnter
vesical (o uretral interno) de fibras musculares lisas. Se ubica en el cuello
y es involuntario.
La vejiga est formada por tres capas, una serosa externa, una
muscular y una mucosa.
-Serosa: de tejido conectivo, est cubierta en parte por el peritoneo
parietal.
-Muscular: formada por tres capas de msculo liso, dos de fibras
longitudinales y una de fibras circulares en el medio de ambas.
-Mucosa: en contacto con la orina. Est formada por epitelio
estratificado adaptado para resistir la acidez de la orina.

URETRA

Es un conducto que comienza en la cara inferior de la vejiga y termina


en una abertura llamada meato urinario. En su origen est el ya
mencionado esfnter uretral interno o esfnter vesical. Rodeando a este
esfnter se ubica el esfnter uretral externo, voluntario y de fibras
musculares estriadas. El cierre de la uretra es controlado por ambos
esfnteres. La uretra est formada por dos capas, una muscular (externa)
y una mucosa (interna). La uretra tiene por funcin transportar la orina
desde la vejiga hacia el exterior por medio de la miccin. En el hombre
sirve adems para el pasaje de semen en la eyaculacin.
URETRA FEMENINA
Posee una longitud de 3-4 centmetros. Desemboca en la entrada de
la vagina a travs del meato uretral, a dos centmetros detrs del cltoris.

URETRA MASCULINA
Tiene una longitud aproximada de 20 centmetros. De acuerdo a su
trayecto, se distinguen tres porciones.
-Uretra prosttica: es la parte de la uretra que atraviesa la prstata.
Mide 3 centmetros y recibe el semen de los conductos prostticos y de
los conductos deferentes.
-Uretra membranosa: es un corto canal de 1-2 centmetros de
longitud donde se encuentra el esfnter uretral externo que permite
controlar el reflejo de la miccin.
-Uretra peneana: tambin denominada uretra esponjosa, tiene 15
centmetros de largo. Se proyecta por la cara inferior (ventral) del pene y
termina en el meato urinario externo.
rganos del sistema renal en el hombre
REFLEJO DE LA MICCIN
Es el mecanismo por el cual se vaca la vejiga. Teniendo en cuenta la
permanente filtracin glomerular, por lo general se forma alrededor de 1-3
mililitros de orina por minuto, con lo cual cada 3 horas la vejiga contiene
unos 200-500 mililitros. A partir de ese volumen comienzan a activarse los
centros nerviosos y la necesidad de realizar la miccin. Debido a las
propiedades elsticas de la vejiga y a mecanismos nerviosos que evitan la
contraccin del msculo detrusor, la presin dentro de la vejiga se
mantiene constante mientras se est llenando. Pero cuando la tensin de
sus paredes sobrepasa el umbral normal aumenta la presin intravesical y
se desencadena un reflejo nervioso que ocasiona deseos de orinar.
PIELONEFRITIS AGUDA
La pielonefritis aguda (PA) se define como el proceso infeccioso que
afecta la pelvis y el parnquima renal y que se refleja en un cuadro clnico
caracterizado por dolor lumbar, fiebre y bacteriuria. El espectro de
presentacin clnica es muy amplio, concordante con la severidad de la
enfermedad, la cual puede cursar como infeccin localizada o evolucionar
a una infeccin severa con los signos clsicos d de respuesta inflamatoria
sistmica o shock sptico.
La pielonefritis en los hombres con un foco prosttico, as como la
pielonefritis recurrente, se consideran infecciones complicadas.

FISIOPATOLOGA
La pielonefritis es una nefritis tbulo intersticial que afecta a la
pelvis renal y al parnquima. En general, est causada por grmenes y,
muy recurrentemente, aparece asociada a alteraciones del flujo urinario
en la va urinaria, como es el caso de las litiasis o el reflujo vesico-uretral.
Aunque no son especficos, los cilindros tubulares formados por
polinucleares acompaan a infecciones ascendentes. La obstruccin del
flujo urinario puede producir cilindros de protena de Tam Horsfall muy
patentes, junto a dilatacin de los tbulos que puede llegar a repercutir
hasta la cpsula de Bowman.
La invasin de la pelvis renal puede originarse de manera
ascendente o por va hematgena desde focos infecciosos a distancia.
Los microorganismos ms frecuentemente involucrados son:
Grmenes causantes de pielonefritis aguda
Microorganismo
Infeccin ascendente
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Especies de klebsiella
Mycoplasma hominis
Pseudomona
Infeccin hematgena
Staphylococcus aureus
Candida albicans
Mycobacterium tuberculosis

% de casos
80 - 90
2-5
2-5
1
1
2-5
1-3
1

El mecanismo ms frecuente en la gnesis de la PA es el ascenso


de los microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a travs de
los urteres, gracias a diferentes condiciones favorecedoras,
dependientes tanto del microorganismo como del husped, principalmente
relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microrganismos al
urotelio y la existencia de factores mecnicos, como obstruccin del flujo
urinario etc.
PATOGENIA
La infeccin puede originarse a travs de tres vas:
Va hematgena. Es excepcional, aunque se debe sospechar
sistemticamente si al paciente se le comprueba una nefritis intersticial
hematgena. La septicemia es con mayor frecuencia, consecuencia en
vez de causa, de la infeccin urinaria.
Va linftica. La disposicin anatmica de los vasos linfticos permite, al
menos tericamente, el paso de bacterias desde las vas urinarias bajas
hacia el rin y del colon hacia el rin derecho.

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Va ascendente. Esta va es la ms frecuente y representa el mecanismo


mejor establecido. La longitud de la uretra femenina, su estrecha relacin
con el introito vaginal, su proximidad con el orificio anal y las propiedades
de fijacin bacteriana al urotelio, explican la ms frecuente aparicin de la
enfermedad en las mujeres que en los hombres.
La infeccin ascendente es posible a partir de la prstata y las
glndulas parauretrales que son, con alta frecuencia, lugar de infecciones
crnicas particularmente difciles de tratar.
El rin es un rgano sensible a la infeccin puesto que, a pesar de
su alto dbito sanguneo, es relativamente pobre en clulas fagocitarias.
La mdula renal es la zona ms propicia para la instalacin de la
infeccin; la inoculacin de menos de 10 bacterias desencadena el
proceso de propagacin. La hiperosmolaridad, y accesoriamente, la gran
concentracin en iones NH4+ explican por qu la fagocitosis y la fijacin
del complemento estn disminuidas en la zona medular.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de pielonefritis se basa primordialmente en el
interrogatorio, el examen fsico, el examen microscpico del sedimento
urinario y el urucultivo, adems cistografa miccional o cistograma
miccional. Las manifestaciones clnicas se traducen en malestar, cefalea,
nusea, vmito, escalofros, fiebre, dolor en el ngulo costobertebral y
sntomas de compromiso vesical (dolor suprapbico, disuria, urgencia y
aumento de la frecuencia).
El cultivo cuantificado de orina, con muestra obtenida en
condiciones ptimas (mitad de miccin, puncin suprapbica), es
definitivo. Cuando hay dificultades para cultivar un microorganismo
patgeno en sujetos con sntomas clnicos sugestivos de pielonefritis,
debe considerarse la posibilidad de infeccin por anaerobios o
por Mycobacterium tuberculosis. Las imgenes radiogrficas son tiles
para delinear la silueta renal y detectar anomalas que afecten el
tratamiento (anomalas congnitas, clculos renales, hipertrofia
prosttica). En los pacientes con pielonefritis aguda se realiza ultrasonido
renal para excluir la presencia de obstruccin o absceso.
SIGNOS Y SNTOMAS

Malestar general, inapetencia y anorexia.


Fiebre mayor de 39 C (102 F) y que dura ms de dos das.
Escalofros.
Dolor del costado o de espalda uni o bilateral, a veces tambin
abdominal.

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Nuseas y vmitos.
Polaquiuria y disuria, con orina turbia y de fuerte olor.
Hematuria.

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MEDIDAS PREVENTIVAS
Para evitar que una pielonefritis aguda se crnifique, esta debe
curarse por completo. Si padece ms de tres o cuatro infecciones de las
vas urinarias al ao, es aconsejable una profilaxis a largo plazo con
antibiticos: para ello, siga la pauta que su mdico le indique y que
depender de cada caso. Lo importante es que los frmacos empleados
no influyan sobre la flora intestinal.

Lavarse esmeradamente. El enfoque primordial para la prevencin


de la pielonefritis es una higiene conveniente. Para las mujeres, limpiarse
de adelante hacia atrs tras orinar y tras una evacuacin intestinal ayuda
a evitar que las bacterias se extiendan a la uretra.

Evite dejar de orinar cuando sienta la necesidad. Tomar mucho


lquido, sobre todo agua. Tomar muchos lquidos puede ayudar a eliminar
las bacterias de su cuerpo cuando orina. El jugo de arndano puede
ayudar a mantener la orina cida y reducir el crecimiento de bacterias.

Orinar tras el coito. Vaciar la vejiga tan pronto como resulte posible
tras el sexo ayuda a quitar las bacterias de la uretra, lo que reduce el
peligro de infeccin.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Un diente de ajo fresco a la hora que sea del da. El ajo y la cebolla son
excelentes microbicidas, desinfectantes, descongestionantes de toxinas y
depurativo. El ajo es uno de los mejores antibiticos naturales junto con el
limn y la cebolla.
Un vaso de jugo de zanahoria con alfalfa y perejil al da.
Linaza con fruta en el desayuno.
Alimentos probiticos.
Un t de equincea o t verde 20 minutos despus de comer.
Una ensalada a la hora de comer donde incluyas cebolla fresca.
Jengibre en ensaladas o licuados de frutas.
Bebe diariamente 2 litros de agua pura, que es uno de los mejores
remedios para combatir infecciones.

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Bebe en el desayuno un jugo de naranja fresco y no comas nada antes


de que pase media hora.
Beber como mnimo 2 litros de agua a diario. El uso de clorofila
lquida ser de gran ayuda para la eliminacin de la infeccin. Para
tomarla, agrega una cucharada de clorofila al agua o a tu jugo de naranja.
Evita que le de el sol a la clorofila, por si la llevas en tu botella de agua.
En fitoterapia se utilizan plantas con accin antibitica, antisptica y
antiinflamatoria.

Brezo: Antisptico urinario muy eficaz, diurtico.


Capuchina: Antibitico urinario muy eficaz, se elimina fcilmente
con la orina.
Cerezo: Diurtico suave y sin efectos indeseables.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Dado que es una enfermedad de causa infecciosa, el tratamiento


fundamental de la pielonefritis aguda se basa en la administracin de
antibiticos, bien por va oral o bien por va intravenosa, dependiendo de
cada caso. La duracin del tratamiento debe ser de 14 das en las
pielonefritis no complicadas, y de 14-21 das en las complicadas.
La mayora de las veces el tratamiento de la pielonefritis aguda es
emprico; es decir, se inicia el tratamiento con antibitico a ciegas, sin
conocer realmente qu germen es el causante de la infeccin. Los
antibiticos empleados de forma emprica deben tener las siguientes
caractersticas: ser activos frente a ms del 95% de las cepas de
Escherichia coli, alcanzar concentraciones elevadas y mantenidas en la
va urinaria y en la sangre, y respetar la flora vaginal y rectal (si no lo
hacen, aumenta el riesgo de que haya recurrencias).
El tratamiento de la pielonefritis puede hacerse ambulatoriamente
algunas veces; es decir, el paciente puede tratarse en su domicilio,
mientras que en otras es necesario ingresar en el hospital. Son criterios
de ingreso la existencia de sepsis, las complicaciones locales (dolor
intenso, emisin de sangre abundante en la orina, insuficiencia renal
aguda), que el paciente presente enfermedades importantes que
puedan influir en la respuesta al tratamiento (diabetes, cirrosis, tumores,
trasplantes, problemas asociados al envejecimiento), que no pueda
cumplir el tratamiento por va oral, o que haya una mala evolucin
despus de 6-12 horas de observacin una vez se haya iniciado el
tratamiento con antibitico.
AMOXICILINA/ ACIDO CLAVULANICO

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(ALVONAL, AUGMENTIN, CLAVUMOX PLUS , FULGRAM ,


RANCLAV , CURAM)

MECANISMO DE ACCION
Asociacin de penicilina semisinttica (bactericida, amplio espectro) y
de molcula inhibidora de - lactamasas, transforma en sensibles a
amoxicilina a grmenes productores de - lactamasas.
FARMACOCINETICA
ABSORCION: la absorcin oral de la amoxicilina y el cido clavulanico
es del 80-90%. Tanto la amoxicilina como el clavulanato se absorben
adecuadamente despus de su administracin oral y son estables ante
la presencia de cido gstrico. La presencia de alimentos no afecta su
absorcin.
DISTRIBUCIN: La biodisponibilidad oral de la amoxicilina/clavulanato
es aproximadamente de 90% a 75%, respectivamente. Buena
distribucin por todo el organismo. Con cintica lineal (las
concentraciones plasmticas dependen de la dosis administrada). La
concentracin intracelular es baja por su carcter hidrofilico. Penetran
pobremente en el SNC. No pasan al LCR. La concentracin biliar
excede las plasmticas cuando hay flujo biliar La concentracin
urinaria es alta incluso en la insuficiencia renal aguda (excepto
anuricos)
METABOLISMO: En el hgado.
ELIMINACIN: La unin a protenas plasmticas de la
amoxicilina/clavulanato es baja, de 17 a 20% y de 22 a 30%,
respectivamente. Cuando la funcin renal es normal, la vida media de
la amoxicilina es de 1.3 horas y la del clavulanato de 1 hora
aproximadamente, extendindose hasta en 12 horas y 3 horas,
respectivamente; cuando la funcin renal est alterada, las
concentraciones plasmticas mximas de
la
combinacin
de AMOXICILINA/CLAVULANATO se
alcanzan
en
1
a
2
horas aproximadamente, con concentraciones de 4.4 a 4.7 mcg por ml
de amoxicilina y 2.3 a 2.5 mcg/ml de clavulanato despus de una dosis
oral de 250/125 mg, respectivamente. La eliminacin es
principalmente por va renal a travs de filtracin glomerular y
secrecin tubular. De 50 a 78% de amoxicilina y de 25 a 40% de una
dosis de clavulanato se excretan sin cambios en la orina dentro de las
primeras 6 horas despus de su administracin.

INDICACIONES

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en adultos y nios, tratamiento de infeccin bacteriana por cepas


resistentes a amoxicilina productoras de -lactamasas: sinusitis
bacteriana aguda, otitis media aguda, amigdalitis, exacerbacin aguda de
bronquitis crnica, neumona adquirida en la comunidad, cistitis,
pielonefritis, de piel y tejidos blandos (celulitis, mordeduras de animales,
abscesos dentales severos con celulitis extendida, de huesos y
articulaciones (osteomielitis), aborto sptico, sepsis plvica o puerperal,
sepsis intra-abdominal.
Adems por va Intravenoso: tratamiento de infeccin grave de
odo, nariz y garganta (mastoiditis, periamigdalina, epiglotitis y sinusitis
acompaada por sntomas sistmicos graves), genital femenina, intraabdominal, peritonitis, septicemia, y profilaxis en ads. de infeccin
asociada a ciruga mayor (del tracto gastrointestinal, cavidad plvica,
cabeza y cuello, del tracto biliar, cardiaca, renal, prtesis articulares).
Comp. de liberacin prolongada (1.000/62,5 mg): neumona adquirida en
la comunidad en ads. y adolescentes 16 aos o que se sospeche
causada por S. pneumoniae resistente a penicilina.
Infecciones por cepas bacterianas grampositivas o gramnegativas
productoras de betalactamasas, en especial Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, E. coli, especies
de Klebsiella, especies deEnterobacter, Haemophilus ducreyi.

REACCIONES ADVERSAS

Cansancio o debilidad no habitual, rash cutneo, urticaria, prurito o


sibilancias, diarrea leve, nuseas o vmitos. Manifestaciones digestivas:
diarrea, vmitos, nuseas, dispepsia y dolor abdominal. Erupciones
cutneas, manifestaciones alrgicas, urticaria, eosinofilia, edema de
Quincke, shock anafilctico. Elevacin de las transaminasas,
trombocitopenia y leucopenia. Excepcionalmente, cefaleas y crisis
convulsivas.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS

Se recomienda precaucin en pacientes con antecedentes de


anafilaxia frente a las penicilinas. Cualquier manifestacin alrgica impone
la inmediata detencin del tratamiento. El uso de penicilinas en lactantes y
nios puede dar lugar a sensibilizacin, diarrea, candidiasis y rash
cutneo. Puede producir inflamacin en la boca y glositis.
Atraviesa la placenta, la inocuidad durante el embarazo no ha sido
establecida; por ello, al no existir pruebas concluyentes, se recomienda no
usar en mujeres embarazadas a menos que el beneficio para la madre
supere el riesgo potencial para el feto. El amamantamiento se suspende.

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CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad a los antibiticos betalactmicos. Se deber evaluar


la relacin riesgo-beneficio en pacientes con antecedentes de alergia
general (asma, eccema, urticaria), antecedentes de colitis ulcerosa,
mononucleosis infecciosa o disfuncin renal.

17

INTERACCIONES

El uso simultneo con alopurinol puede aumentar la incidencia de rash


cutneo, sobre todo en pacientes hiperuricmicos. Los siguientes
frmacos bacteriostticos pueden interferir con los efectos bactericidas de
las penicilinas: cloranfenicol, eritromicina, sulfamidas o tetraciclinas.
Puede disminuir el efecto de los anticonceptivos que contengan
estrgenos.
FORMAS DE PRESENTACION
Comprimidos
Suspensin
Inyectable
TRIMETOPRIMA/SULFAMETOXAZOL
( FORCRIM, BACTRON, TRIPUR, CO-SULTRIN, BACTRIMEL)
CLASIFICACION FARMACOLOGICA:
Antimicrobiano -- inhibidor de la sntesis de folatos sulfonamidas

MECANISMO DE ACCIN

El trimetroprim/sulfametoxazol es generalmente bactericida


actuando al inhibir enzimas secuenciales que intervienen en la sntesis del
cido flico bacteriano. El sulfametoxazol es estructuralmente parecido al
cido p-aminobutrico (PABA) inhibiendo de forma competitiva la
formacin del cido flico a partir del PABA. Por su parte, el trimetroprim
se une a la enzima dihidrofolato reductasa, lo que impide la formacin del
cido tetrahidroflico a partir del dihidrofolato. El cido tetrahidroflico
(THF) es la forma activa del cido flico sin el cual la bacteria no puede
sintetizar timidina, lo que conduce a una interferencia en la sntesis de los
cidos nucleicos y de las protenas. Al actuar mediante estos dos
mecanismos diferentes, la combinacin trimetoprim-sulfametoxazol es
sinrgica frente a un gran nmero de bacterias.
La combinacin trimetroprim-sulfametoxazol es usualmente activa
frente a los siguientes microorganismos: Staphylococcus epidermidis y S.
aureus; Streptococuus pneumoniae y S. viridans; numerosas
Enterobacteriaceas; Salmonella, Shigella, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, y Stenotrophomonas maltophilia. Los enterococos,
las Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa, y anaerobios
suelen ser resistentes o son menos susceptibles. El TMP-SMX es tambin
efectivo fente a Pneumocystis carinii, Listeria monocytogenes, muchas
especies de Nocardia, la Yersinia enterocolitica y la Legionella
pneumophilia.

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FARMACOCINTICA:
ABSORCIN:
La combinacin trimetoprim-sulfametoxazol es
rpida y extensamente absorbida por el trato gastrointestinal. Despus de
una dosis nica de 160 mg TMP + 800 mg SMX, se alcanzan las
concentraciones plasmticas mximas de 12 g/ml y 4060 g/ml
respectivamente al cabo de 1 a 4 horas. Despus de dosis mltiples se
alcanzan unas concentraciones plasmticas de equilibrio (steady-state)
que son un 50% ms elevada que las obtenidas despus de dosis nicas.
Las concentraciones de ambos frmacos en el plasma se encuentran en
la proporcin de 1:20. La infusin intravenosa de dosis de 160 mg TMP +
800 mg SMX ocasiona unas concentraciones plasmticas de 6 a 9 g/ml y
de 70 a 105 g/ml, respectivamente.
DISTRIBUCIN: El sulfametoxazol se distribuye ampliamente en
todos los tejidos y fludos del organismo incluyendo los fludos sinovial,
pleural, peritoneal y ocular. Tambin se excreta en la leche materna y
atraviesa la barrera placentaria. Igualmente el trimetoprim es rpidamente
distribuido en los tejidos y fludos: se encuentran concentraciones
elevadas de TMP en la bilis, humor acuoso, mdula sea, fluido prosttico
y vaginal. En el lquido cefalorraqudeo, las concentraciones suelen ser de
un 30 a 50% las de la sangre. Anlogamente al SMX, el trimetoprim se
excreta en la leche materna y cruza la barrera placentaria. La unin a las
protenas del plasma es del 44% para el trimetoprim y del 70% para el
sulfametoxazol.
Ambos frmacos se eliminan preferentemente por va renal despus
de haber experimentado un cierto metabolismo en el hgado. Hasta el
80% del trimetoprim y el 20% del sulfametoxazol son eliminados en la
orina sin alterar. Ambos productos se excretan por filtracin glomerular
con alguna secrecin tubular. Parte del sulfametoxazol se reabsorbe.
La semi-vida de eliminacin del sulfametoxazol oscila entre las 6 y
12 horas en los pacientes con la funcin renal normal y entre las 20 y 50
horas en los pacientes con insuficiencia renal. Por su parte, la semi-vida
de eliminacin del trimetoprim es de unas 8-10 horas en los sujetos
normales y de 20-50 horas en los pacientes con insuficiencia renal.
Ambos frmacos son eliminados de forma significativa durante la dialisis.
En el caso de las sulfonamidas, se han documentado notables
diferencias en su metabolizacin segn los individuos. Las sulfonamidas
se eliminan preferentemente por acetilacin. Los pacientes que son
acetiladores lentos metabolizan ms cantidad de frmaco va el sistema
del citocromo P450 que los acetiladores rpidos. En el primer caso, el
sistema P450 produce metabolitos muy activos que usualmente son
neutralizados por detoxicantes como el glutation. Algunas poblaciones de

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pacientes (por ejemplo los sujetos con SIDA) muestran una deplecin de
glutation por lo que en los acetiladores lentos se pueden acumular
metabolitos txicos con una mayor incidencia de reacciones adversas y
de hipersensibilidad.
INDICACIONES TERAPUTICAS:
Indicada para el tratamiento de infecciones ocasionadas por
grmenes sensibles.
Infecciones de vas respiratorias superiores o inferiores: Rinitis,
sinusitis, faringitis, amigdalitis, traquetis, bronquitis aguda o
crnica, neumona y bronconeumona.
Infecciones genitourinarias: Cistitis aguda o crnica, pielocistitis,
pielonefritis, uretritis gonoccicas.
Infecciones del aparato digestivo: Paratifoidea, tifoidea, gastroenteritis y disentera bacilar.
Infecciones de la piel: Piodermias, furnculos, abscesos y heridas
infectadas.
Oculares: Conjuntivas, blefaritis y sepsis neonata, septicemias y
peritonitis.
Estados spticos.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO:

Tiazidas (se ha observado una incidencia aumentada de trombocitopenia


con prpura en pacientes ancianos bajo tratamiento con ciertos diurticos).
Anticonceptivos orales que contienen estrgenos (pueden dar lugar a
menor fiabilidad del anticonceptivo y a mayor incidencia de hemorragia
intermenstrual).
Hemolticos (se eleva el potencial de los efectos secundarios txicos).
Vitamina K (aumentan las necesidades de la vitamina K en pacientes que
reciben sulfamidas).
REACCIONES ADVERSAS
Frecuentes: nuseas, vmitos, mareo, diarrea, dolor abdominal,
prurito e hipersensibilidad (fiebre, erupcin cutnea).
Ocasionales: agranulocitosis, discrasias sanguneas, hepatitis
colestsica, kerncterus (en neonatos), confusin en ancianos, oliguria,

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hematuria, cristaluria, urolitiasis, oliguria, fotosensibilidad, hipercaliemia


reversible.
Raras: reacciones de tipo anafilcticas en ocasiones fatales
(sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis txica epidrmica), necrosis
heptica fulminante, nefritis intersticial, necrosis tubular renal, colitis
pseudomembranosa, meningitis asptica, artralgias, mialgias, alteraciones
de la funcin tiroidea, lupus eritematoso sistmico.
CONTRAINDICACIONES
La asociacin trimetroprim/sulfametoxazol est contraindicada en
pacientes que muestren hipersensibilidad al trimetroprim o a las
sulfonamidas. Se han documentado algunos casos de fallecimiento
secundario a un sndrome de Stevens-Johnson, as como necrlisis
epidrmica txica y necrosis hepticas. De igual forma, la asociacin
TMP-SMX se debe usar con precaucin en pacientes que hayan
mostrado hipersensibilidad a las sulfonamidas antidiabticas orales,
diurticos tiazdicos o inhibidores de la anhidrasa carbnica, frmacos
todos ellos con un parecido estructural al sulfametoxazol. Por el contrario,
no se han observado reacciones de hipersenbilidad cruzada entre las
sulfonamidas y la furosemida
Los pacientes con anemia megaloblstica no deben ser tratados con
trimetroprim + sulfametoxazol dado que cada uno de los componentes
podra empeorar su condicin. Igualmente, esta asociacin se debe
utilizar con precaucin en pacientes con deficiencia de folato y en los
pacientes con supresin de la mdula sea. Puede producirse hemlisis y
anemia hemoltica en los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD).
Como la mayor parte del sulfametoxazol es metabolizado por el
hgado, en los pacientes con insuficiencia heptica puede producirse un
retraso en su metabolizacin con acumulacin del producto y el
consiguiente aumento de reacciones adversas. Como todas las
sulfonamidas, el sulfametoxazol puede producir un ataque de porfiria
aguda.

FORMAS DE PRESENTACION

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GLOSARIO
POLAQUIURIA: se refiere a la necesidad de orinar con demasiada
frecuencia, a veces incluso varias veces cada hora, causadas por la falsa
impresin de que la vejiga est llena de nuevo. La cantidad total
de orina emitida durante el da, sin embargo, no se incrementa porque las
micciones son de un volumen ms pequeo.
DISURIA: es el dolor, escozor o ardor al orinar, y se siente generalmente en el
tubo que lleva la orina de la vejiga (uretra) o el rea que rodea los genitales
(perineo). Cualquier persona puede experimentar episodios de dolor al orinar.
NEFRITIS: se refiere a la inflamacin de uno o ambos riones. Puede
involucrar los glomrulos, tbulos, o el tejido intersticial que los rodea.
HEMATURIA: designa la presencia de hemates o de sangre en la orina.
Puede ser debida a una inflamacin, a una lesin o a cualquier otra afeccin
de un rgano del sistema urinario: los riones, los urteres, la vejiga, la uretra
o la prstata en los hombres.
URETRITIS: es una inflamacin de la uretra, el conducto que transporta la
orina fuera del cuerpo, que puede continuar durante semanas o meses.
UROCULTIVO: es un estudio llevado a cabo por el laboratorio de
microbiologa, consiste en realizar un cultivo de orina con la finalidad de
identificar el germen causal de una infeccin urinaria. Permite adems
conocer su grado de sensibilidad o resistencia a los antibiticos ms
comnmente utilizados en este tipo de infecciones, con la finalidad de que el
mdico tratante seleccione e indique el ms conveniente.

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REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas. 12 Edicin. Barcelona
(Espaa): SALVAT EDITORES, S.A.; 1984.
PLM Vademcum de Especialidades Farmacuticas Venezuela. Edicin 3.
Colombia: PLM; 2012.
J. Mensa, J. M. Gatell, J. E. Garca-Snchez, E. Letang, E. Lpez-Sue. Gua
de Teraputica Antimicrobiana. Antares; 2014.
Juan Pastrana Delgado y Gonzalo Garca de Casasola Snchez.
Fisiopatologa y Patologa General Bsicas para ciencias de la salud.
Barcelona (Espaa): ELSEVIER ESPAA, S.L.; 2013.
Goodman y Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. 12
Edicin. Mxico: Laurence Brunton; 2012.

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