FIBROSIS PULMONAR

DEFINICION
La fibrosis pulmonar es una enfermedad pulmonar intersticial caracterizada por la
sustitucin de tejido pulmonar sano por contenido infiltrativo alveolar, infiltracin del
intersticio pulmonar o ambas cosas, generando tejido cicatrizal irreparable con cambios
importantes hemodinmicos y clnicos que dan como resultado un patrn caracterstico
de un trastorno pulmonar restrictivo con reduccin de los volmenes pulmonares y
disminucin de la adaptabilidad pulmonar.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Se han realizado varios estudios para evaluar la incidencia y la prevalencia de fibrosis
pulmonar, los datos ms fiables estiman que la incidencia vara entre 4,6 y 7,4/100.000
habitantes, y la prevalencia se sita entre 13/100.000 habitantes en mujeres y
20/100.000 habitantes en varones, de acuerdo con estos datos, se estima que en
Espaa la FP puede estar afectando a unas 7.500 personas. Se desconoce si la
incidencia y la prevalencia estn influidas por factores tnicos, raciales o geogrficos.
En los ltimos aos se ha observado un incremento en la prevalencia, probablemente
debido a la optimizacin de los mtodos diagnsticos y al aumento de la esperanza de
vida.
ETIOLOGIA
La fibrosis pulmonar puede

no tener causa

conocida, en

cuyo

caso se

denomina fibrosis pulmonar idioptica, o puede ser causada por un gran nmero de
variables, en cuyo caso, suele remitir al eliminar el factor desencadenante.
Algunos de los factores que pueden asociarse al desarrollo de fibrosis pulmonar son los
siguientes:

Familiares
Enferm. De Gaucher, enferm. Niemman-Pick, hipercalcemia hipercalciurica familiar y
enfermedad pulmonar intersticial, neurofibromatosis y esclerosis tuberosa.
Ambientales

Enferm. De polvos inorgnicos, asbestosis, silicosis, neumoconiosis de los trabajadores

del carbn, siderosis, talcosis, enferm. Por metales pesados.
Por hipersensibilidad
Polvos organicos, productos qumicos
Enfermedades granulomatosas
Enferm. Por berilio
Infecciones
Virales, bacterianas, micobacterianas, micticas, parasitarias.
Reacciones farmacolgicas
Agentes quimioteraputicos, agentes antiarritmicos, antibiticos, frmacos ilcitos
Fibrosis pulmonar relacionada con rechazo
Neumonia eosinofilica crnica, asperglosis broncopulmonar alrgica, eosinofilia
pulmonar tropical, vasculitis pulmonar, sndromes hipereosinofilos
De causa no identificada
Sarcoidosis, FPI, Enfer. Pulmonar de la colgena, bronquiolitis obliterante, granuloma
eosinofilico, vasculitis pulmonar, granuloma linfomatoide, transtornos infiltrativos
linfociticos, hemosiderosis pulmonar idioptica, linfangioliomiomatosis, amiloidosis,
proteinosis alveolar, microlitiasis alveolar pulmonar y neumona lipoide.

FISIOPATOLOGIA
Ocurre una reaccin inmunolgica e inflamatoria crnica activa del intersticio pulmonar
que da por resultado destruccin y deformacin de los alveolos, con fibrosis y
desorganizacin progresiva de la estructura pulmonar. Las consecuencias fisiolgicas
consisten en pulmones rgidos y no adaptables que incrementan el trabajo respiratorio
y trastornan el intercambio de gases.
Aunque no se han aclarado las causas desencadenantes, es probable que la FP
represente una reaccin exuberante del husped a la lesin pulmonar, resultante al
parecer de los antgenos inhalados. Se manifiestan de manera uniforme lesiones de las
clulas epiteliales y endoteliales pulmonares. Se encuentran macrfagos, neutrfilos,
linfocitos y eosinofilos activados en nmero cada vez mayores en las vas respiratorias
inferiores, que contribuyen a la lesin parenquimatosa. Las citosinas y los mediadores
inflamatorios incrementan el reclutamiento y la proliferacin de los fibroblastos, y dan

por resultado el aumento de depsito de colgena pulmonar y de matriz extracelular,

con lo que se deformar y destruir la estructura alveolar.
El tabaquismo de cigarrillos o las ocupaciones que dan por resultado inhalacin de
polvos, metales o productos qumicos peligrosos puedan incrementar el riesgo.
No se conoce una base gentica o una predisposicin clara. La presencia de genes
especficos en el cromosoma 14 se puede acompaar de aumento en el riesgo de
fibrosis pulmonar intersticial.
Estos procesos se acompaan de procesos que dan como resultado trastornos
fisiolgicos restrictivos:
Capacidad vital forzada (CVF) y volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1)
estn reducidos en grados proporcional en ausencia de enfermedad obstructiva
acompaante de las vas respiratorias. Por lo tanto, la relacin VEF!/CVF es a menudo
normal o supra normal.
Estn reducidos los volmenes pulmonares, capacidad vital y volumen residual.
Esta reducida la adaptabilidad pulmonar
La capacidad de difusin del monxido de carbono y las diferencias entre las tensiones
alveolares y arterial de oxigeno se encuentran ampliadas.
Hay hipoxemia resultante de desigualdad entre ventilacin y perfusin. Ocurre alcalosis
respiratoria crnica, y puede sobrevenir acidosis respiratoria durante la enfermedad
avanzada.
Esta trastornado de manera tpica el intercambio gaseoso durante el ejercicio, y a
menudo se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.
Se observan cambios fisiolgicos similares con afeccin de las vas respiratorias, salvo
que la hipoxemia puede ser ms grave a causa de mayores fracciones de derivacin en
comparacin con los trastornos en los que predomina la afeccin intersticial.
DIAGNOSTICO
Diagnstico El diagnstico definitivo de FPI requiere: a)la exclusin de otras entidades
clnicas definidas o enfermedades parenquimatosas pulmonares difusas de causa
conocida (exposicin ambiental u ocupacional, enfermedades del tejido conectivo,
toxicidad por frmacos), y b)la presencia de un patrn histolgico de NIU en el examen
del tejido pulmonar obtenido mediante biopsia pulmonar quirrgica, o bien la evidencia
radiolgica de patrn NIU en la tomografa axial computarizada de alta resolucin
(TCAR), o ambas.
Una valoracin multidisciplinar en el que participen neumlogos, radilogos y patlogos
expertos en el diagnstico y manejo de las EPID consigue aumentar la precisin

diagnstica, y en el momento actual es una recomendacin ampliamente aceptada

para establecer el diagnstico.
Caractersticas clnicas y pruebas complementarias El cuadro clnico de la FPI es de
comienzo insidioso y se suele caracterizar por disnea de esfuerzo progresiva, en
muchas ocasiones acompaada de tos improductiva. El inicio de los sntomas es
lento, pero van empeorando con el tiempo. La demora entre el inicio de la
sintomatologa y el diagnstico final es variable y puede estar entre los 6 meses y los 2
aos . La presencia de sntomas/signos sistmicos debe hacer sospechar un
diagnstico alternativo. Se auscultan estertores crepitantes en el 90% de los pacientes
y se objetivan acropaquas en el 50%
. No hay alteraciones de laboratorio especficas para esta enfermedad. Sin embargo,
aun en ausencia de signos o sntomas especficos de enfermedades del tejido
conectivo se deben realizar determinaciones serolgicas de autoinmunidad en todos
los pacientes. En efecto, se puede detectar positividad en los anticuerpos antinucleares
o factor reumatoide hasta en el 20% de los casos . Deben valorarse de forma
sistemtica la presencia de IgG especficas en suero frente a los antgenos que con
ms frecuencia pueden causar neumonitis por hipersensibilidad, dado que sus
manifestaciones clnicas en ocasiones son similares a las de la FPI. En caso de
positividad a alguna de ellas, en el contexto de una exposicin plausible y lavado
broncoalveolar (LBA) con aumento de porcentaje de linfocitos, deber practicarse una
prueba de provocacin frente al antgeno en cuestin y/o biopsia pulmonar quirrgica,
con el fin de confirmar o no el diagnstico de neumona por hipersensibilidad crnica3 .
Por otra parte, en los ltimos anos ha cobrado inters la posibilidad de emplear
nuevos biomarcadores en el diagnstico y la caracterizacin de esta enfermedad.
Algunos como KL-6, SP-A y SP-D, fibrocitos circulantes y metaloproteinasas 1 y 7
estn bajo investigacin en el momento actual.
Lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial
El LBA ha sido ampliamente empleado en el estudio de las EPID. Su anlisis en la FPI
suele mostrar neutrofilia discreta con o sin eosinofilia, y su empleo clsicamente ha
estado relacionado con su capacidad para descartar otras entidades2,3 . En el ltimo
consenso internacional se senala que el LBA con anlisis celular no debera realizarse
de forma sistemtica a todos los pacientes en el proceso diagnstico pero, sin
embargo, podra ser apropiado para una minora2 . No obstante, en casos

determinados el LBA puede ser de gran ayuda en el diagnstico diferencial con otras
entidades, como la neumonitis por hipersensibilidad crnica o la neumona intersticial
no especfica. La biopsia transbronquial es til en las enfermedades con distribucin
linftica y centrolobulillar o en las que presentan rasgos diagnsticos caractersticos y
que tienen una distribucin difusa.
Tomografa axial computarizada de alta
La resolucin La TCAR representa
posiblemente

el

mayor

avance

diagnstico de las 2 ltimas dcadas en

el

estudio

de

las

enfermedades

pulmonares difusas. La TCAR, ya sea

mediante
(adquisicin

adquisicin
corte

secuencial
corte)

volumtrica (adquisicin continua), es

la tcnica indiscutible en el diagnstico
de la FPI. El conocimiento de la dosis de
radiacin empleada en la TCAR es muy
importante, pues la dosis de radiacin empleada
en la TCAR volumtrica triplica los valores
alcanzados mediante la TCAR secuencial. El
objetivo es identificar los hallazgos tpicos del patrn de NIU y distinguirlos de los
patrones menos especficos presentes en las otras neumonas intersticiales idiopticas.
Para evitar errores descriptivos y de concepto, la lectura radiolgica debe utilizar una
terminologa descriptiva basada en la correlacin radiolgico-patolgica, como la
recomendada por la sociedad Fleischne.

TRATAMIENTO
La asistencia del paciente abarca tratamiento especfico de las enfermedades
restrictivas y cuidados generales de sostn en todos los casos. Los cuidados de sostn
abarcan:
Oxigeno complementario para la hipoxemia relacionada con el ejercicio o que

ocurre en reposo.
Broncodilatadores para la hiperactividad bronquial o la afeccion endobronquial.
Profilaxis de las infecciones con vacunas contra la influenza y neumococcica.
Tratamiento con antibitico que se inicia con prontitud al primer signo de
infeccin de las vas respiratorias superiores o de exacerbacin de la tos y la

produccin de esputo.
Tratamiento con diurticos cuando aparezca cor pulmonale.

De las estrategias teraputicas, la nica que ha demostrado ser til para mejorar
ligeramente la supervivencia es la asociacin de glucocorticoides y azatioprina.
De los escasos trabajos publicados, el ms consistente es el de Raghu et al 13, quienes
realizaron un estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego y controlado para comparar la
asociacin de azatioprina y prednisona frente al tratamiento con prednisona. Reclutaron
a pacientes con neumona intersticial usual diagnosticada por biopsia pulmonar abierta,
excluyendo a aquellos con otras formas de EPID. Aunque la muestra fue pequea, se
logr demostrar un aumento moderado de la supervivencia en el grupo con azatioprina,
particularmente cuando se controlaba por edad .
La normativa de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica y los
paneles de expertos de la American Thoracic Society y la European Respiratory Society
recomiendan la administracin de glucocorticoides asociados a ciclofosfamida o
azatioprina, esta ltima se utiliza ms debido a que produce menos efectos

secundarios. La duracin del tratamiento es variable, pero se aconseja mantener la

pauta inicial al menos durante 6 meses. La colchicina, frmaco con propiedades
antifibrticas, puede representar una alternativa en los pacientes con mala tolerancia a
glucocorticoides e inmunodepresores.
En las ltimas 2 dcadas, la NAC se ha utilizado ampliamente en el campo de la
medicina respiratoria como agente mucoltico. Ms recientemente se ha establecido su
poder antioxidante. En vivo, la NAC ejerce su funcin antioxidante a travs de su
principal metabolito, la cistena, el mayor precursor en la biosntesis del glutatin.
Diversos estudios a corto plazo han planteado que la NAC, por va oral o intravenosa,
es capaz de aumentar las concentraciones reducidas de glutatin en el fluido epitelial
pulmonar de los pacientes con fibrosis pulmonar 15,16. As, por ejemplo, en el estudio de
Behr et al17 se administr NAC a dosis altas (600 mg 3 veces al da) durante 6 semanas
a 18 pacientes con FPI que estaban recibiendo tratamiento inmunodepresor. Se
realizaron pruebas de funcin respiratoria y lavado broncoalveolar antes y despus de
la administracin del tratamiento. Demostraron un aumento significativo de los valores
de glutatin y una reduccin, tambin significativa, de las concentraciones de sulfxido
de metionina (indicador del estrs oxidativo) en el lavado broncoalveolar. Estos
cambios bioqumicos se acompaaron de una mejora significativa de la funcin
pulmonar en pacientes con FPI que haban recibido tratamiento inmunodepresor
durante al menos 6 meses. Se concluy, por tanto, que la NAC debera aadirse al
tratamiento clsico en pacientes con FPI.

BIBLIOGRAFIA
RIVERO O. (2006) NEUMOLOGIA (7ma ed.) MEXICO: TRILLAS

KHAN G., P. J., LYNCH III (1998) DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS

ENFERMEDADES PULMONARES (1ra ed. en espaol) MEXICO: AUROCH

NORMATIVA SOBRE EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS

PULMONAR IDIOPTICA: ESPAA: 2013
New therapeutic strategies in idiopathic pulmonary fibrosis: Universidad Autnoma de
Madrid. Madrid. Espaa : 2014

Diffuse Pulmonary Ossification Associated With Idiopathic Pulmonary

Fibrosis : Argentina : 2014