CUESTIONARIO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

BASIC o CS - Por A. Lazarus

(Primera Adaptacin: Rene Caldern Jemio -1989)
1. Informacin General:
Nombre y Apellido: _______________________________________________________________
Edad: __________ Sexo: ________________ Ocupacin: ______________________________
Direccin: _____________________________ Telfono: _____________ Email: _____________
Estado Civil (subraye):
a) Soltero
b) Comprometido
c) Casado
d) Conviviente
e) Separado
f) Divorciado
g) Vuelto a casar (Nro.__)
Vive Ud. en:
a) Casa
b) Departamento
c) Habitacin
d) Otros____________
Quin lo deriva? ________________________________________________________________

2. Descripcin de sus Problemas Actuales

Exponga a partir de su propia manera de pensar y en sus propias palabras la naturaleza de sus
principales problemas. Enumere por prioridades:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
En la escala que sigue, del 1 a 15, srvase estimar la severidad de sus problemas:
Levemente trastornantes:
1. ____
Moderadamente trastornantes:
2. ____
Bastantes severos:
3. ____
Extremadamente severos
4. ____
Totalmente incapacitantes
5. ____
Fechas en las que comenzaron sus problemas? (de fechas)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Describa eventos significativos ocurridos en esa poca. O desde entonces, que puedan
relacionarse
con
el
desarrollo
o
mantenimiento
de
sus
problemas:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Enumere tres soluciones por problemas que habra intentado realizar:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Ha estado Ud. en terapia anteriormente, o recibido algn tipo de asistencia profesional por sus
problemas? Si es as, srvase consignar nombre del/de profesional/es, ttulo/s, fecha de
tratamiento/s y resultados.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

3. Historia Personal y Social

a) Fecha de Nacimiento: _______ Lugar de nacimiento: __________
b) Nro. de hermanos: _____ Edades: _________ Nro. de hermanas: ______ Edades: _________
c) Padre Vive?___ Si Vive, Cul es su edad:___ Falleci:___ En tal caso, a que edad? ________
Qu edad tena Ud. cuando falleci: _____ causa de muerte: _________________________
Ocupacin__________Salud:_____________
d) Madre Vive? ___ Si Vive, Cul es su edad:___ Falleci:___ En tal caso, a que edad? ________
Qu edad tena Ud. cuando falleci: _____ causa de muerte: _________________________
Ocupacin__________Salud:_____________
e) Religin (de Ud.) de nio: ____________ De adulto: ____________
f) Subraye los conceptos siguientes, el o los que se apliquen a su niez/ adolescencia:
Niez feliz
Problemas familiares
Problemas legales
Abuso de Alcohol
Niez desdichada
Problemas emocionales
Problemas Mdicos
Niez normal
Castigos estrictos
Problemas escolares
Problemas de conducta
Abuso de Drogas
Otros: _____________________________________________________
g) Educacin. Cul es el grado que complet? ________________________________________
h) Estudios: reas fuertes y dbiles: _________________________________________________
i) A que tipo de actividad se dedica actualmente? _____________________________________
j) Qu tipo de actividad tuvo Ud. en el pasado? _______________________________________
k) Ests satisfecho con su trabajo actual?. Si no es as explique porqu:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
l) Cul es su ingreso familiar mensual? _______ Cul es su presupuesto de gastos? _______
m) Cules eran sus ambiciones pasadas y no se cumplieron? ____________________________
______________________________________________________________________________
n) Qu metas se propuso y no pudo cumplirlas?_______________________________________
______________________________________________________________________________
0) Qu ambiciones y metas tienes actualmente?_______________________________________
______________________________________________________________________________
p) Alguna vez estuvo interno por problemas psicolgicos? (marque con un crculo) Si
No
Si lo estuvo, donde y cundo?____________________________________________________
q) Alguna vez intent suicidarse? Si
No
Por qu? ___________________________________________________________________
r) Tiene algn pariente que haya intentado o cometido suicidio? __________________________
s) Tiene algn pariente que haya tenido problemas con la ley? ___________________________

4. rea Biolgica
Cul es su altura? _____m. y _____cm. Cul es su peso?_____ Kg.
Le preocupa algn aspecto de su salud fsica? Especifique:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Haga una lista de medicamento que Ud. consuma o haya consumido durante los ltimos 6 meses
(incluyendo aspirinas, anticonceptivos y otros, ya sean prescriptos por algn mdico o no.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Algn miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia, depresin, cualquier otra afeccin
que pueda considerarse como trastorno mental? _______________________________________
Come Ud. tres comidas bien balanceadas por da?
Si
No
Explique por que? _______________________________________________________________
Hace ejercicios en forma regular? Si es as de que tipo y frecuencia?
______________________________________________________________________________
De la lista que sigue marque lo que corresponde respecto a sustancias que haya consumido y el
tiempo de dicho consumo. Adems debe marcar alteraciones somticas que presenta de forma
continua:
Nunca; Raramente; Frecuentemente; A menudo

Marihuana _____________________
Tranquilizantes _________________
Sedantes ______________________
Aspirinas ______________________
Cocana _______________________
Analgsicos ____________________
Alcohol ________________________
Caf __________________________
Cigarrillos ______________________
Narcticos _____________________
Estimulantes ___________________
Alucingenos (LSD) ______________

Alergias _______________________
Hipertensin ___________________
Cardiopatas ___________________
Nauseas ______________________
Vmitos _______________________
Insomnio ______________________
Jaquecas ______________________
Dolor de espalda ________________
Despertar temprano ______________
Sueo Inquieto__________________
Comer en exceso _______________
Inapetencia_____________________

Subraye entre lo siguiente aquello que sea aplicable a Ud. o Algn miembro de su familia:
Enfermedades Infecciosas
Enfermedad Tiroidea
Epilepsia
Cncer

Enfermedad renal
Asma
Enfermedad gastrointestinal
Enfermedad Neurolgica
Problemas Prostticos Glaucoma
SIDA
Otros: __________________________________________

Alguna vez recibi golpes en la cabeza o prdida de conciencia? Ampli detalles

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Fue intervenido quirrgicamente? De qu y en que fechas : ______________________________
______________________________________________________________________________

5. rea Afectiva
Subraye entre las siguientes emociones las que frecuentemente se puedan aplicar a Ud.:
Enojado
Irritado
Triste
Deprimido
Ansioso
Energtico
Temeroso
Envidioso
Con pnico
Culpable
Arrepentido
Relajado
Esperanzado
Conflictuado
Desesperado Desamparado Feliz Aburrido Tenso Desdichado Inquieto Excitado
Solitario Satisfecho Optimista
Otros: ________________________

Anote sus cinco miedos principales:

1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________

4. __________________________________
5. __________________________________

Qu emociones quisiera Ud. sentir ms a menudo?

1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
Qu emociones quisiera sentir menos frecuente?
1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
Qu emociones positivas sinti recientemente?
1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
En qu situaciones es ms probable que pierda el control de sus emociones?
1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
En qu situaciones se siente tranquilo y calmado?
1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
Complete las siguientes frases:
Si le contara como se siente actualmente: ____________________________________________
Una de las cosas de las que me siento orgulloso/a es: ___________________________________
Una de las cosas por la que me siento muy culpable es: _________________________________
Mi mayor felicidad es: ____________________________________________________________
Una de las cosas ms que me entristece es: __________________________________________
Si no temiera ser yo mismo/a podra llegar a ser: _______________________________________
Me enojo mucho cuando: __________________________________________________________
Si no me llego a enojar reacciono: ___________________________________________________
Mis Hobbies o mis diversiones ms relajantes son: _____________________________________
Tienen Ud. dificultad para relajarse y disfrutar del fin de semana o vacaciones? Por qu?
______________________________________________________________________________

6. Sensaciones fsicas
Subraye (Sntomas)
Jaquecas / Sequedad de boca /Contracciones /Palpitaciones / Espasmos musculares / Incap. De
relajarse/ Temblores / Tics /Narcos / Disturbios sexuales /Adormecimiento / Dolor torxico/
Trastornos intestinales / Dolor de espalda /Zumbidos / Tensin /Taquicardia /Disturbios Visuales/
Or cosas / Rubor / Inflacin de piel / Problemas de piel / Molestias estomacales / Ojos llorosos/
Prdida de memoria / Espasmos musculares / Dificultades para escuchar / rechazo a cierto grado/
Desvanecimientos Temporarios / Sudoracin excesiva.

Qu sensaciones son especialmente agradables para Ud.?

1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
Desagradables para Ud.?
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
(Solo para mujeres)
Historia Menstrual
Edad de la menarca _______ estaba informada o sucedi en forma de SOC _________________
Son regulares sus menstruaciones _______ Duracin _______ fecha del ltimo periodo ________
Siente dolores? _________ Le afectan a su estado de nimo _______________
En caso de ya no presentar menstruaciones, hasta que edad se presentaron? ________________
Existieron complicaciones que fueron o no tratadas ginecolgicamente? D ms detalles
______________________________________________________________________________

7. Imgenes
Subraye entre las imgenes que siguen, las que se les pueden aplicar:
Imgenes sexuales placenteras/ Imgenes sexuales displacenteras/ Imgenes de soledad/
Imgenes Agresivas/ Imgenes desvalimiento/ Imgenes infantiles displacenteras/ Imgenes de
seduccin/ Imgenes de ser amable.
Evale cual de estos conceptos le corresponden ms a Ud. " ME IMAGINO A MI MISMO"
Siendo daado/ acorralado/ lastimando a otros/ no enfrentando algo/ triunfante/ teniendo control
de......./ Siendo seguido/ Hablan de mi/ siendo promiscuo/ Perdiendo el control/ fallando/
Otros _________________________________________________________________________
Qu imagen acude mas frecuente?_________________________________________________
Describa una imagen, visin, fantasa muy placentera___________________________________
Describa como ve Ud. un lugar muy seguro: ___________________________________________
Con qu frecuencia sufre de pesadillas? _____________________________________________

8. rea Cognitiva
Subraye entre lo siguientes pensamientos los que se le pueden aplicar:
Soy un don nadie/ intil/ Despreciable/ Indigno de ser amado/ malo/ Loco/ degenerado/ aberrante/
Inatractivo/ Incompetente/ estpido/ Indeseable/ Me equivoco mucho/ no hago nada bien/ la vida
est vaca/ No hay nada que esperar.
Subraye entre las palabras que siguen aquellas que mejor lo describen:
Inteligente/ Seguro/ Valioso/ Ambicioso/ Sensitivo/ Confiable/ Arrepentido/ desvalorizado/ Un Don
nadie/ Intil/ Malo/ Loco/ Moralmente degenerado/ Considerado/ un desviado/ Inactractivo/ No
querible/ Inadecuado/ confuso/ Estpido/ Deshonesto/ Incompente/ Pensamiento horrible/
Conflictuado/ dificultad de concentracin/ Persevarante/ problemas de memoria/ Atractivo/ No
puedo tomar decisiones/ Ideas suicidas / Sentido del humor/ Trabajo duro.

Cul son las deas o pensamiento que ms le afectan?

1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
Qu pensamientos le vienen otra vez?
1.____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
En cada uno de los siguientes items, marque el nmero que refleje con exactitud sus opiniones:
Discrepo
frecuentemente

Discrepo

Neutro

Concuerdo

Concuerdo
frecuentemente

No debera equivocarme

Debo hacer todo bien

Cuando no s, debo disimular

No debo divulgar informacin privada

Soy victima de las circunstancias

Mi vida est controlada por fuerzas externas

Otros son ms felices que yo

Es muy importante complacer a los dems

No tomo riesgos
No merezco ser feliz

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

Si ignoro mis problemas desaparecern

Soy de hacerles felices a los dems

Debo esforzarme y ser perfecto

Bsicamente hay 2 formas de hacer las cosas: la correcta y la incorrecta

Complete las siguientes frases:

Soy una persona que: ____________________________________________________________
Toda mi Vida: ___________________________________________________________________
Desde que era chico / a: __________________________________________________________
Me cuesta admitir que: ____________________________________________________________
Una de las cosas que no puedo perdonar es: __________________________________________
Lo bueno de tener un problema es: __________________________________________________
Lo malo de crecer es: ____________________________________________________________
Una de las formas en que podra ayudarme a m mismo. Pero que no hago es ________________
______________________________________________________________________________

9. Conductas
Subraye entre las siguientes conductas las que se aplique Ud. :
Comer ms/ Drogarse/ Descontrol emocional/ Conducta raras/ Trabajar demasiado/ Haraganear/
Aislarse/ Dejar para despus/ Tics nerviosos/ reacciones impulsivas/ Compulsiones/ Beber en
exceso/ Gritar/ Fobias/ Intento de suicidio/ Problemas al dormir/ No conserva su trabajo/
Problemas para comer/ Fumar/ Estallidos de mal genio
Hay alguna conducta especifica o hbito que quiera cambiar? ___________________________
Tiene Ud. alguna habilidad especial de la que se siente orgulloso? ________________________
Qu quisiera hacer Ud. ms a menudo: ______________________________________________
Qu quisiera hacer Ud. Menos: _____________________________________________________
Qu quisiera Ud. A empezar hacer? Cmo usa su tiempo libre?_________________________
Se mantiene Ud. Compulsivamente atareado haciendo un sin fin de tareas o actividad sin sentido:
______________________________________________________________________________

10. rea Social

A. Familia de Origen
a) Si no lo criaron quien lo hizo y a que edades? __________________________________
________________________________________________________________________
b) Describa la personalidad de su padre o sustituto, y su actitud hacia Ud. (pasado o
presente) ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
c) En que forma fue disciplinado/a por sus padres siendo nio /a_______________________
________________________________________________________________________
d) D una impresin de su ambiente familiar (o de la casa donde se cri) mencione el tipo de
compatibilidad que haba entre sus padres y entre los nios
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
e) Poda confiar en sus padres? _______________________________________________
f) Sus padres le comprendan? _______________________________________________
g) Se senta Ud. bsicamente amado y respetado por sus padres? ____________________
________________________________________________________________________
h) Si tiene un padrastro o madrastra que edad tenia Ud. cuando su padre/madre se volvi
a casar? _________________________________________________________________
i) Hay alguien entre sus padres, parientes y amigos que haya interferido una vez en
matrimonio. ocupacin, etc.? _________________________________________________
________________________________________________________________________
j) Quienes son las personas ms importantes en su vida? __________________________
________________________________________________________________________
B. Amistades.
a)
b)
c)
d)

Consiguen amigos fcilmente? ______________________________________________

Los conserva? ___________________________________________________________
Fue alguna vez amedrentado o burlado? ______________________________________
Describa cualquier relacin que le produzca:
Alegra: ____________
Pesadumbre: ___________
e) Evalu el grado de relajacin y comodidad en que Ud. se siente generalmente en
situaciones sociales :
Muy Relajado____ Relativamente cmodo___ Relativamente incmodo____ Muy ansioso____

f)

Expresa Ud. generalmente sus sentimientos, opiniones y deseos hacia los dems en
forma abierta y apropiada? Describa cuando y con quien tienen dificultades asertivas
________________________________________________________________________

g) Tena muchas citas en el Colegio Secundario?

________________________________________________________________________
h) Tiene Ud. uno o ms amigos con los cuales se siente cmodo, compartiendo sus
pensamientos y emociones ms intimas? _______________________________________
C. Matrimonio
a)
b)
c)
d)

Cuanto tiempo antes de su compromiso conoci a su esposo/a? ____________________

Cunto tiempo hace que est casado? ________________________________________
Cul es la edad de su esposo/a? _____________________________________________
Describa la personalidad de su esposo/a: _______________________________________

e) En que rea son Ud. compatibles? ___________________________________________

f) En que reas son Ud. incompatibles? _________________________________________
g) Cmo se lleva con sus parientes polticos? (incluyendo cuados y cuadas) ___________
________________________________________________________________________
h) Cuntos hijos tiene? ( anote nombres, edades y sexo): ____________________________
________________________________________________________________________
i) Alguno de sus hijos presenta problemas especiales? _____________________________
j) De informacin relevante sobre aborto o partos prematuros: ________________________
________________________________________________________________________
D. Relaciones Sexuales
a) Describa la actividad de sus padres hacia el sexo. Se hablaba de sexo en su casa?
________________________________________________________________________
b) Cundo
y
cmo
recibi
Ud.
su
informacin
sobre
la
sexualidad?
________________________________________________________________________
c) Cundo comenz a darse cuenta de sus propios impulsos sexuales?
________________________________________________________________________
d) Experiment ansiedad o culpa derivados del sexo o de la masturbacin? Si su respuesta
es S d ms detalles: ______________________________________________________
e) Agregue detalles de su primera relacin sexual, o de las subsiguientes:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
f) Su vida sexual actual es satisfactoria? Si responde que no, d ms detalles:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
g) Informe sobre reacciones o relaciones homosexuales significativas
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
h) Aada cualquier problema sexual que no haya sido tomado en cuenta ms arriba:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
E. Otros Vnculos
a) Tienen problemas en sus relaciones en el trabajo?. Si es as, explquelo:_____________
________________________________________________________________________
b) Complete las siguientes frases:
Una de las formas en que la gente me lastima es: ________________________________
Podra escandalizarme si: ___________________________________________________
Una madre debera: ________________________________________________________
Un Padre debera: _________________________________________________________
Un amigo verdadero debera: _________________________________________________
c) De una breve descripcin de si mismo, como fuese descrito por:
Su esposo/a (Si usted es casado/a) o compaero/a: _______________________________
________________________________________________________________________
Su mejor amigo/a: _________________________________________________________
Alguien que le aborrece: ____________________________________________________
d) Le perturban en general algn rechazo de alguna persona en el pasado, o la disolucin
de algn vnculo amoroso? __________________________________________________
________________________________________________________________________

11. Historia Secuencial

Describa sus experiencias y recuerdos ms significativos dentro de las siguientes edades:
0-5

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

6-10

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

11-15

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

16-20

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

21-25

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

26-30

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

31-35

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

36-40

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

41-45

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

46-50

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

51-55

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

56-60

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

61-65

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Ms de 65: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

__________________
PSICOLOGO

__________________
PACIENTE

La paz, _____________________de ______________________20__