You are on page 1of 2

BOP-26

Szczecin, dnia 30.12.2015

FC Aquila Szczecin
(Nazwa klubu)
70-798 Szczecin, ul. wistacza 17/1, 792 240 791
(siedziba/adres, kod, nr telefonu)
L.dz...............................................

BIURO DS. ORGANIZACJI POZARZDOWYCH


URZD MIASTA SZCZECIN
pl. Armii Krajowej 1
70-456 Szczecin

WNIOSEK
o wpis zmiany zarzdu/komisji rewizyjnej* do ewidencji klubw
sportowych dziaajcych w formie stowarzyszenia, ktrych
statuty
nie przewiduj prowadzenia dziaalnoci gospodarczej
Wnosimy o wpis zmian zarzdu/komisji rewizyjnej* do ewidencji.
Wybrano do zarzdu/komisji rewizyjnej*:
ZARZD:

1.Pan
Jan Tomczyk
24.07.1991
Sz-n wistacza 17/1
Prezes
.................................................................................................................................................
(imi i nazwisko)

(data urodzenia)

(adres zamieszkania)

(funkcja)

2.Pan
Maciej Tomczyk
29.09.1992
Sz-n Swistacza 17/1
z-ca Prezesa
.................................................................................................................................................
(imi i nazwisko)

(data urodzenia)

(adres zamieszkania)

(funkcja)

3.Pan

Pawe ubian
24.08.1984
Ryki Moszczanka 33
z-ca Prezesa
.................................................................................................................................................
(imi i nazwisko)

(data urodzenia)

(adres zamieszkania)

(funkcja)

4.Pan

Piotr Bilski
01.02.1991
Sz-n Granitowa 1/2
Skarbnik
.................................................................................................................................................
(imi i nazwisko)
5.Pan

(data urodzenia)

(adres zamieszkania)

(funkcja)

Pawe Kirchhoff
10.05.1993
Sz-n Rymarska 8/3
Sekretarz
.................................................................................................................................................
(imi i nazwisko)

(data urodzenia)

(adres zamieszkania)

(funkcja)

6.Pan

Mateusz Nitzler
09.03.1990 Sz-n Tama Pomorzaska 19/6
Czonek Zarzdu
.................................................................................................................................................
(imi i nazwisko)

(data urodzenia)

(adres zamieszkania)

(funkcja)

7.Pan

Aleksander Iwanowski 10.10.1989


Sz-n Niedua 20/6
Czonek Zarzdu
.................................................................................................................................................
(imi i nazwisko)

(data urodzenia)

(adres zamieszkania)

(funkcja)

KOMISJA REWIZYJNA:
1.Pan

Andrzej Maecki
17.06.1986
Sz-n aziebna 1/8
Sekretarz
.................................................................................................................................................
(imi i nazwisko)

(data urodzenia)

(adres zamieszkania)

(funkcja)

2.Pan

Waldemar Tomczyk
27.06.1967
Sz-n wistacza 17/1
Przewodniczcy
.................................................................................................................................................
(imi i nazwisko)

(data urodzenia)

(adres zamieszkania)

(funkcja)

3.Pani

Renata Tomczyk
03.02.1964
Sz-n wistacza 17/1 z-ca Przewodniczcego
.................................................................................................................................................
(imi i nazwisko)

(data urodzenia)

(adres zamieszkania)

(funkcja)

Do wniosku zacza si nastpujce dokumenty:


1. Protok walnego zebrania, zarzdu z podjtymi uchwaami.
2. List obecnoci na walnym zebraniu, posiedzeniu zarzdu
........................................................
(podpis upowanionego czonka zarzdu)
* - niepotrzebne skreli