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INFILTRANDO

O ESTADO: A EVOLUO DA REFORMA DA


SADE NO BRASIL, 1964 1988

Tulia G. FALLETI*
Traduo: Alan Csar Belo ANGELUCI **

RESUMO: O artigo analisa a evoluo institucional do sistema de sade que


resultou na universalizao da cobertura e na municipalizao da proviso de
servios de sade no Brasil. Eu argumento que o processo de transformao
da relao entre Estado e sociedade no contexto do Estado autoritrio facilitou
a infiltrao de grupos sociais reformistas na burocracia estatal. Esses ativistas
reorientaram a poltica de sade autoritria atravs do estabelecimento de novos
objetivos. Ao analisar este caso de mudana institucional, o artigo utiliza uma
perspectiva gradualista para compreender a evoluo institucional e alerta os
estudiosos do tema sobre a inadequao de priorizar as explicaes centradas em
conjunturas crticas ou nos efeitos predeterminados para explicar as mudanas ou
a inrcia institucional.
PALAVRAS-CHAVE: Reforma dos servios de sade. Municipalizao.
Movimento sanitrio. Mudana institucional. Federalismo Brasil.

Poltica no Brasil muda mais por agregao do que por substituio.


Schimitter (1971, p.256).
Nas ltimas duas dcadas, o Sistema de Sade Brasileiro passou por duas
grandes transformaes: universalizao e municipalizao. Antes de 1988, a
* University of Pennsylvania. Professora Assistente de Cincias Polticas. Philadelphia Pennsylvania
EUA.
** UNESP Universidade Estadual Paulista Faculdade de Arquitetura Artes e Comunicao. Bauru
SP Brasil. 17033-360 aangeluci@yahoo.com.br
Estud. sociol., Araraquara, v.15, n.29, p.345-368, 2010

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Tulia G. Falleti (autora) e Alan Csar Belo Angeluci (tradutor)

administrao do Sistema de Sade era centralizada no Governo Federal. Estados


e municpios tinham um papel mnimo na gesto e na distribuio de cuidados
de sade. O financiamento pblico era canalizado ao setor privado atravs de
contratos e predominavam as desigualdades na proviso dos servios. Grande parte
da populao no tinha acesso a cuidados de sade, ou porque no tinha direito a
previdncia social ou seguro privado ou porque no existiam servios de sade nas
reas onde viviam.
Duas dcadas depois, o sistema foi radicalmente reconfigurado. No novo
Sistema, a cobertura universal, o acesso aos servios financiados com recursos
pblicos gratuito, os servios pblicos so integrados e a distribuio da ateno
sade descentralizada. O setor privado continua a existir paralelamente ao setor
pblico, mas sua importncia como prestador de servios contratado pelo sistema
pblico tem se reduzido significativamente. Os estados brasileiros e alguns dos
maiores municpios so responsveis por servios de sade de alta complexidade, e
todos os municpios mais que 550 no total distribuem servios bsicos de sade.
Esse desenvolvimento surpreendente luz de teorias existentes que apontam
para as barreiras polticas intransponveis universalizao em um contexto como
o do Brasil. Vrias caractersticas do sistema anterior deviam ter enfraquecido os
esforos nessa direo. Em particular, o fato de que uma poro considervel da
populao gozava da cobertura do setor privado poderia ter reduzido a coalizo
poltica favorvel reforma. Alm disso, a previdncia nacional pblica era focada
apenas para parcelas de trabalhadores urbanos desprovidas de capacidade poltica
para impulsionar a sua extenso. Ademais, desde 1964, o governo militar fez grandes
avanos na construo de uma indstria mdica privada. De um ponto de vista
comparativo, as barreiras polticas universalizao dos servios de sade pareciam
intransponveis (HACKER, 1998).
Porque e como o Brasil alcanou a universalizao da ateno sade apesar
da evoluo institucional anterior do sistema de sade? A maioria dos estudiosos
invoca uma explanao centrada na noo de conjuntura crtica, identificando
pontos de ruptura ou as crises econmicas como fontes provedoras do solvente
que dissolveu o velho sistema e abriu as portas para algo novo. A explicao mais
proeminente encontrada na literatura aponta para a reforma constitucional de 1988,
ocorrida em meio transio para a democracia depois de duas longas dcadas
de regime militar (1964-1985) (KAUFMAN; NELSON, 2004). De acordo com
essa viso, as reformas na rea de sade foram possveis quando a estrutura das
oportunidades polticas mudou; isso ocorreu durante um perodo de excepcional
abertura poltica que produziu um cenrio no qual foram atenuadas as presses
institucionais e polticas colocadas sistema de sade anterior. Nessa interpretao,
a Constituinte de 1987-1988 foi um desses curtos e raros episdios em que
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ocorrem oportunidades de mudanas fundamentais em arranjos institucionais


at ento fechados. Outro grupo de estudiosos localiza a origem das reformas na
crise econmica do incio dos anos 1980, que criou incentivos para reestruturar
economicamente o conturbado sistema de previdncia social que financiava
e organizava a proviso servios de sade oferecida parcela significativa da
populao trabalhadora (DRAIBE, 1994; LEWIS; MDICI, 1998). De modo similar
viso anterior, essa explicao considera que a crise econmica a conjuntura
crtica que produziu as mudanas institucionais.
Essas explicaes, no entanto, so um tanto limitadas. Neste captulo,
mostrarei que as reformas no sistema de ateno sade, introduzidas pela
Constituio Brasileira de 1988 e implementadas ao longo da dcada de 1990,
no foram resultado de uma conjuntura crtica, nem poltica nem econmica. Ao
contrrio, elas foram resultado de mudanas graduais iniciadas muito antes da
transio democracia atravs das quais atores localizados na periferia do sistema
ento existente foram capazes de introduzir mudanas incrementais pelo processo
que editores desse volume chamam de adio de camadas. A abertura crucial
para as estratgias desses subversivos foi oferecida pelos militares, que nos anos
de 1970 introduziram reformas no sistema de sade que foram projetadas para
solidificar o regime autoritrio atravs da extenso da presena do Estado na zona
rural. Os militares estavam interessados na expanso da presena estatal nas reas
perifricas do Norte e Nordeste, onde estava praticamente ausente. O regime tambm
estava interessado na domesticao das demandas polticas de movimentos sociais
rurais crescentemente ativos. No esforo de legitimar sua dominao e cooptar
ativistas rurais, o governo militar gradativamente estendeu a ateno sade aos
trabalhadores autnomos, rurais e, pelo menos para atendimentos de urgncia, aos
desempregados.
Essas medidas ofereceram a organizaes de esquerda da rea de sade,
vinculadas ao movimento sanitrio, uma abertura para colocar em prtica em
uma grande variedade de modelos de medicina preventiva e de medicina social
que participantes do movimento j vinham implantando de maneira isolada em
localidades do Pas, principalmente nos municpios da regio Sul, comandados
pela oposio. Em resumo, a penetrao da sociedade pelo Estado autoritrio
facilitou a infiltrao do Estado por elementos reformistas na sociedade. Alm
disso, fortalecido por um processo gradual de abertura poltica e democratizao,
o movimento sanitarista cada vez mais imprimiu sua orientao ideolgica
reforma do sistema de sade, que se aprofundou depois de 1976. As reformas ps1985 meramente revelaram mas tambm codificaram e institucionalizaram os
princpios da universalidade e descentralizao que j vinham sendo transformados
em dominantes pelas aes desses subversivos que foram capazes de operar
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na periferia e na dentro da lgica do sistema existente, embora em caminhos que


gradualmente alteraram sua trajetria.

Penetrando na sociedade: a integrao militar dos servios de sade


e extenso da cobertura
Antes de 1988, servios de sade eram organizados em trs subsistemas:
o setor privado, o setor pblico e o setor de previdncia social. O setor privado
cobria 20 a 30% da populao atravs de grupos mdicos, cooperativas, planos
de autogesto, ou seguros de sade privados. Mais importante, entretanto, o
subsistema de previdncia social contratava o setor de sade privado para fornecer
servios (servios especializados hospitalares e ambulatorais, particularmente)
aos segurados. No setor pblico, os servios de sade eram responsabilidade
compartilhada dos governos federal, estadual e municipal. O primeiro focava sua
ao nas campanhas de vacinao e controle de surto de epidemias. O Ministrio
Nacional da Sade, criado em 1953, foi financiado com deficincia e era somente
responsvel por cuidados preventivos e alguns crnicos (LOBATO; BURLANDY,
2000). Aos estados e municpios cabia a cooperao com o governo federal, que
por vezes transferia recursos financeiros aos nveis subnacionais de governo, e a
oferta crescente e universalizada de ateno bsica de sade a populao.
O setor de previdncia social era o maior dos trs subsistemas. Suas origens
remontam dcada de 1920, quando os primeiros fundos de previdncia social
foram formados para trabalhadores de empresas urbanas. Tais fundos (Caixas
de Aposentadorias e Penses) forneciam penses por invalidez, aposentadoria e
penses, bem como assistncia mdica e funerria aos trabalhadores. Nas dcadas
de 30 e 40, o governo Vargas estruturou o sistema de previdncia social como um
dos trs principais pilares (junto com a Justia do Trabalho e a Estrutura Sindical)
da organizao do Estado Corporativista. Com esse fim, ele consolidou a formao
de sete institutos de previdncia social organizados por setor da economia. Esses
institutos eram financiados atravs de contribuies compulsrias de empregadores
e empregados, e embora o Estado supostamente devesse contribuir para os fundos
previdencirios, ao longo do tempo somente arcaram com os custos administrativos
dos institutos (MALLOY, 1979).1
1

Os Institutos de Segurana Social foram entidades de autarquia pblica sob a superviso do Ministrio
do Trabalho, Indstria e Comrcio. Eles eram geridos por um presidente apontado pelo Presidente
da Repblica e um conselho, de quatro a oito membros, onde empregadores e empregados eram
igualmente representados. Depois de 1953, os Institutos de Aposentadorias e Penses, IAPs, era o
instituto de trabalhadores em ferrovias e servios pblicos (IAPFESP), de trabalhadores bancrios

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Apesar do estmulo corporativista anterior, o setor de previdncia social


cobria apenas 7,4% da populao brasileira em 1960, e 9% em 1970 (MALLOY,
1979; WEYLAND, 1996). Os trabalhadores rurais, autnomos urbano e os
esporadicamente empregados ficaram sem seguro (MALLOY, 1979; McGUIRE,
2010). A alta desigualdade na proviso de servios de sade minou o sistema, tanto
no que tange qualidade quanto variedade de servios oferecidos por diferentes
institutos, bem como no que se refere disponibilidade de servios disponveis s
populaes de diferentes regies do Pas.2
Houve tentativas anteriores para estender a cobertura da previdncia social e
reduzir a desigualdade. Em 1940, inspirada no Plano Beveridge britnico, tecnocratas
do Instituto de Aposentadoria e Penses dos Industririos (IAPI) propuseram um
sistema de proteo social, igualitrio e universal (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1986;
WEYLAND, 1996). Os incentivos polticos para modificar o sistema, entretanto,
eram muito poucos, pois como os analfabetos no podiam votar (em vigor at
1985), grande parte das populaes rurais e dos pobres urbanos tornavam-se
irrelevantes para os projetos eleitorais.3 Em 1945, Vargas tentou unificar todo o
sistema de previdncia social, mas a burocracia dos institutos de sade e os grupos
opuseram-se medida, que nunca foi implementada (OLIVEIRA; TEIXEIRA,
1986; LUNA; KLEIN, 2006)4. Os Institutos de Aposentadoria e Penses tinham se
tornado importantes fontes de poder, tanto para polticos ligados aos trabalhadores
organizados quanto para os lderes sindicais que queriam preservar a estrutura
dos Institutos vigente (MALLOY, 1977; 1979). Tambm contrrios integrao
do sistema de previdncia social estavam os gerentes e tecnocratas de outras
(IAPB), do comrcio (IAPC), da indstria (IAPI), da marinha (IAPM), do transporte de cargas (IAPTC),
e dos servios civis (IPASE) (MALLOY, 1979).
2
O sistema foi configurado de forma que os institutos pudessem fornecer a seus membros servios
mdicos s depois de outras obrigaes serem abastecidas. Dessa forma, os fundos com membros
com altos ndices de renda per capita e poucas reclamaes de doenas e invalidade poderia sustentar
melhor o esquema mdico. Grande nmero desses trabalhadores frequentemente empregados em
trabalhos insalubres e perigosos admitiram os piores sistemas de Sade. Dessa forma, o IAPB (setor
bancrio), com aproximadamente 153.000 afiliados em 1960, forneceu o melhor cuidado mdico,
enquanto que o IAPI (trabalhadores industriais), com mais de 2,1 milhes de afiliados tinha o pior
(MALLOY, 1979). Essas desigualdades eram combinadas pela distribuio regional de todos os servios
e instalaes de Sade (pblica, seguro social e privada), que favoreciam as reas urbanas do Sudeste,
onde mdicos e leitos de hospitais eram concentrados consideravelmente nos maiores ndices per
capita que no resto do pas. Em 1970, por exemplo, havia 7,4 mdicos por 1.000 habitantes no Sudeste,
comparados aos 2,3 e 2,4 mdicos nos estados do Norte e Nordeste, respectivamente. Similarmente,
havia 5,4 leitos de hospitais por 1.000 habitantes no Sudeste, comparados a relao de 2,8 no Norte e
1,9 no Nordeste (MALLOY, 1979).
3
O apoio poltico dos chefes rurais tradicionais, os coronis, era suficiente para a disponibilizao dos
votos rurais (sobre coronelismo, confira Leal (1997).
4
Foi o decreto-lei nmero 7526 (Lei Orgnica dos Servios Sociais do Brasil) que tentou unificar todos
os institutos de segurana de sade social (IAPs) e substitu-los pelo Instituto de Servios Sociais
(Instituto de Servios Sociais do Brasil, ISSB).
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organizaes de previdncia social, que historicamente tinham se comprometido


com o sistema contributivo de financiamento (isto , servios fornecidos somente
queles que contribuem) e se preocupavam com a possvel inviabilidade financeira
de oferecer cobertura a uma ampla massa de pobres (WEYLAND, 1996).
O sistema de sade pouco se alterou at o regime militar chegar ao poder
em 1964. Sob os militares, o subsistema de previdncia social foi integrado e a
cobertura estendida, privilegiando contratos com o setor privado prestador de
servios sempre que possvel. Como forma de reduzir o poder dos trabalhadores
urbanos organizados, o general Humberto de Alencar Castelo Branco (19641967) unificou todos os Institutos de Aposentadorias e Penses em um nico
organismo, o Instituto Nacional de Previdncia Social, INPS, e substituiu seus
presidentes e conselhos polticos por tecnocratas apolticos. Fazendo isso,
o regime militar diluiu um dos mais vitais pilares dos poderes institucionais do
movimento sindical. Essa reforma, que tinha sido tentada no perodo democrtico,
e fracassado devido aos grupos que a ela se opunham, era, do ponto de vista da
oferta de servios, uma reforma igualitria. Todos os trabalhadores urbanos do
setor privado, que tinham anteriormente sido abrangidos pelos Institutos, tinham
os mesmos benefcios de previdncia social e sade. Entretanto, desigualdades
persistiram: os servidores pblicos e funcionrios militares ficavam em fundos
separados que se caracterizavam pelos altos nveis de privilgios, e os pobres do
setor informal da economia, os trabalhadores rurais e mantiveram-se excludos
(MALLOY, 1979; WEYLAND, 1996).
Durante sua fase mais repressiva (a presidncia de Emlio Mdici, 19691974), o governo militar concedeu cobertura de previdncia social e sade
populao rural, atravs da criao do Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural,
FUNRURAL, de 1971, aos trabalhadores domsticos, em 1972, e autnomos,
em 1973. Respondendo presso de movimentos sociais rurais radicalizados
(ERICKSON, 1977), um programa com o mesmo nome havia sido criado durante a
presidncia de Joo Goulart (1961-1964), mas devido falta de aporte financeiros
significativos esse programa nunca foi implementado (MALLOY, 1979). Os
militares agora financiavam o FUNRURAL e a incluso de novas categorias de
trabalhadores urbanos no sistema previdencirio com impostos sobre a venda de
produtos agrcolas e com as folhas de pagamento de empresas urbanas. Rapidamente,
a proporo da populao coberta por previdncia social cresceu de 9% para 90%
(McGUIRE, 2010). A qualidade dos servios e penses para as populaes rurais
era significativamente mais baixa que a da populao urbana. E o total de recursos
do FUNRURAL correspondia somente a um dcimo dos recursos pr-existentes
no sistema de previdncia social organizado para os trabalhadores urbanos (INPS),
mesmo que ambos atendessem a populaes grosso modo do mesmo tamanho.
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(MALLOY, 1979). Todavia, o FUNRURAL era a mais importante mudana


redistributiva j feita na previdncia social brasileira (WEYLAND, 1996, p.91).
Alm disso, como explica McGuire, o FUNRURAL era o primeiro programa
de seguro social brasileiro que rompeu com o princpio [contributivo] de que o
beneficio depende de contribuio (McGUIRE, 2010).
Por que o mais repressivo governo do perodo militar lanou uma reforma
redistributiva to importante? Duas razes so aparentes. Por um lado, o regime
militar implantou essa reforma como meio de domesticar e cooptar o ativismo
rural. No incio dos anos de 1960, a turbulncia poltica e agitao organizativa
proliferavam nas reas rurais, particularmente no Nordeste5. Essa mobilizao
foi percebida como um desafio populista realizado em nome do antigo Presidente
Goulart. O FUNRURAL tinha o propsito de diluir o descontentamento social que
graava entre a populao rural e de diminuir a preocupante tendncia de migrao
rural-urbana6. Na clssica tradio do Estado corporativista, o regime militar cooptou
a Confederao Nacional dos Trabalhadores na Agricultura, CONTAG, e confiou a
ela a administrao do FUNRURAL, enquanto neutralizava os elementos radicais
do movimento rural7.
Por outro lado, os militares procuraram usar o FUNRURAL para estender
a presena do Estado nas reas rurais remotas do Norte e Nordeste, por razes de
segurana nacional. Os militares adotavam uma doutrina de segurana nacional
abrangente, que relacionava a plena realizao do potencial humano e econmico da
nao busca primordial pela segurana militar e pela grandeza nacional (STEPAN,
1971; MALLOY, 1979). Ao criar o sistema de cobertura de seguro social para a
populao agrcola, e conferir o controle de sua administrao a uma organizao
civil (CONTAG), os militares objetivavam estender o alcance do Estado ao Norte
e Nordeste e ao mesmo tempo penetrar e cooptar as organizaes de trabalhadores
rurais.
Entretanto, nesse movimento de integrar e expandir o sistema de sade, o
regime militar privilegiava o setor privado de sade. A ampla extenso da cobertura
de sade aconteceu atravs da expanso dos servios privados de sade (LEWIS;
MDICI 1998). Enquanto que em 1960, 14% de todos os leitos de hospitais
pertenciam ao setor privado, em 1976 essa porcentagem tinha crescido para
73% (LOBATO; BURLANDY 2000; McGUIRE, 2010). Alm disso, quando o
5
Organizaes rurais independentes, as ento chamadas Ligas camponesas, tinham se formado entre
os anos de 1950 e 1960, auxiliadas tanto pela Igreja Catlica quanto pelos Partidos Comunistas (FLYNN,
1978). Algumas das ligas radicalizaram a ponto de se tornarem envolvidas em guerrilhas.
6
Em 1960, 55% da populao brasileira viviam em reas rurais, mas nos anos de 1980 essa
porcentagem diminuiu 32% (HOUTZAGER; KURTZ, 2000).
7
De todas as organizaes nordestinas, as ligas camponesas radicais sofreram o maior nmero de
prises e assassinatos polticos depois do Golpe de 1964 (MORAES, 1970; MALLOY, 1979).

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atendimento de emergncia foi estendido para no-segurados em 1974, o nmero


de emergncias tratadas por hospitais privados cresceu alm das expectativas
(WEYLAND, 1996)8.
A promoo do setor privado na rea foi mais facilitada por uma reforma
previdenciria introduzida em 1977, na qual os militares separaram os componentes
de penso e de cuidados mdicos da previdncia social. O Instituto Nacional de
Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) foi criado para coordenar os
servios de sade do sistema de previdncia social, automaticamente tornando essa
organizao um dos principais canais para a transferncia de recursos pblicos ao
setor privado9. Alm de tudo, o INAMPS institucionalizou um sistema de sade de
alto custo, especializado, curativo e hospitalar concentrado nas regies lucrativas do
pas (ARRETCHE, 2004; McGUIRE, 2010). Com a criao dessa nova abrangente
instituio, o FUNRURAL foi substitudo e por ela absorvido, o presidente Ernesto
Geisel (1974-1979) levou adiante a reforma apesar da oposio da organizao que
congregava trabalhadores agrcolas (CONTAG), que o governo tinha anteriormente
cooptado para administrar o programa rural.
Nos anos de 1970, ento, apesar da integrao dos institutos de previdncia
social e da extenso da cobertura a uma ampla poro da populao, as condies
institucionais no eram auspiciosas para universalizao e municipalizao.
Primeiro, como nos Estados Unidos, um sistema de seguro de sade nacional no
havia sido criado, embora uma grande parcela da populao fosse servida pelo setor
privado. Segundo, o primeiro programa de seguro nacional, FUNRURAL, alcanou
uma poro substancial da populao, mas representava menos de um dcimo do
subsistema de previdncia social coexistindo com os programas destinados aos
trabalhadores urbanos. Finalmente, como expandiram a cobertura aos trabalhadores
informais, domsticos e universalizaram o tratamento de emergncia, os governos
militares construram um slido caminho a favor da construo de uma indstria
mdica privada.
Entretanto, como devemos ver agora, esses movimentos dos militares
voltados para a integrao do sistema de sade e extenso de livre cobertura para
8

Em 1978, o presidente do INPS reconheceu que havia seiscentas mil hospitalizaes desnecessrias
nos quatro anos desde que emergncias tornaram-se cobertas pelo Ministrio do Seguro Social e Bem
Estar (ESCOREL, 1999).
9
O INAMPS reembolsava mdicos sobre uma base de pagamento-por-servio. Por serem as consultas
nos consultrios pagas a valores mais baixos em relao ao custo do que eram testes de diagnstico
e estadia em hospitais, houve um aumento em estadias em hospitais e procedimentos mdicos
desnecessrios. A prtica do INAMPS de pagar valores mais altos por nascimentos por cesariana, por
exemplo, levou a um nmero estimado de 186.000 cesarianas desnecessrias em 1979. Em 1986,
32% de todos os nascimentos no Brasil, e 64% entre grupos de alto rendimento em So Paulo, foram
por cesarianas comparadas ao valor de 10 a 15% recomendado pela Organizao Mundial da Sade
(McGUIRE, 2010).

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futuros eleitorados perifricos tiveram consequncias para as posteriores propostas


de reformas. Alm disso, o esforo do regime militar em penetrar na sociedade ao
invs de control-la paradoxalmente tornou o Estado autoritrio mais permevel e
mais fcil de ser infiltrado por movimentos reformistas.

Infiltrando no estado autoritrio: a reorientao das reformas na


sade pelo movimento sanitrio
Durante o regime militar, um movimento que propunha a reforma do setor
de sade, de esquerda e bem organizado, foi capaz de penetrar na burocracia do
Estado, redefinindo e redirecionando as reformas introduzidas pelos militares com
novos objetivos. Como os militares, o movimento reformista promovia a integrao
do sistema de sade e aumento da cobertura. Entretanto, diferente dos militares, o
movimento buscava o fortalecimento do setor pblico e a descentralizao da oferta
e demandas de servios de sade para os municpios. Com o auxlio da estrutura
Federal do governo brasileiro, membros desse movimento sanitrio de esquerda
foram capazes de ocupar posies-chave no setor de sade: em governos municipais
de oposio ao regime militar, em rgos federais de sade, e na Organizao
Panamericana de Sade (RODRIGUEZ NETO, 1997). A partir dessas posies, eles,
alm de redefinirem programas existentes, tambm criaram e promoveram novos,
guiados pela ideologia do movimento, quer dizer, por suas definies sobre as quais
deveriam ser os objetivos de sade pblica, por suas concepes sobre burocracia e
poltica e por suas agendas polticas. De certo modo, o movimento sanitrio atuou
como uma guerrilha ideolgica, como parte de uma elite subversiva, [...]
cujos membros dividiam crenas sobre a natureza das polticas e da organizao
econmica que diferiam daquelas usualmente definidas como pertencentes elite
do poder. (ADLER, 1986, p.704-705).
O movimento sanitrio originou-se no perodo desenvolvimentista do incio
dos anos de 1960, durante o governo de inclinao esquerdista do Presidente Goulart.
O movimento enfatizava cuidados preventivos e entendia a sade como um direito
humano universal aliado condio de vida socioeconmica dos cidados. Sade,
os sanitaristas invocavam, no pode ser desvinculada do acesso a moradias decentes,
educao e ao emprego (CEBES, 1980; CONFERNCIA NACIONAL DE
SADE, 1986a). Diferente do sanitarismo campanhista (o tradicional sanitarismo
rural) do perodo da Velha Repblica pr-1930 (PAIVA, 2006), o movimento
sanitrio desenvolvimentista se opunha centralizao de recursos e de tomada de
decises, e defendia a municipalizao da sade. A municipalizao, os sanitaristas
argumentavam, poderia levar cuidados bsicos de sade a reas rurais remotas,
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onde nem mesmo os servios de sade estaduais conseguiam chegar naquela poca
(CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1963, CONASS, 2007)10.
O Golpe Militar contra o presidente Goulart em 1964 foi claramente uma
derrota para o movimento sanitrio desenvolvimentista, que havia sido prximo
administrao de Goulart. Entretanto, mesmo que a configurao institucional
e a poltica nacional impedissem qualquer esforo no sentido de reforma nacional
imediata, os sanitaristas continuaram a perseguir seus objetivos em outros nveis e
atravs de canais alternativos. Por exemplo, uma reforma de 1968 que obrigava a
criao de departamentos de medicina preventiva em universidades brasileiras abriu
a porta para a institucionalizao do movimento sanitrio reformista (CONASS,
2007). Mdicos sanitaristas passaram a ensinar nesses departamentos e ganharam
fora organizacional (ESCOREL; BLOCH, 2005). Em 1976 foi criada a associao
sanitarista Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES. Nas pginas de seu
influente peridico Sade em Debate, o CEBES opunha-se s polticas de sade da
ditadura (ESCOREL; BLOCH, 2005).11 De modo similar ao papel da elite cientfica e
tecnolgica que, quase a mesma poca, estava desenvolvendo a indstria de nacional
de informtica, o CEBES [...] tornou-se a casa para grupos ideologicamente
assertivos um quartel general da guerrilha, que ali se estabeleceu para divulgar
ideias, aumentar a conscientizao, e usar poder poltico para atingir seus objetivos
(ADLER, 1986, p.691)12. De fato, muitos dos membros do movimento sanitrio
eram militantes pertencentes ao Partido Comunista Brasileiro (RODRIGUEZ NETO,
1997).
10
Na terceira Conferncia Nacional de Sade de 1963, os representantes do movimento sanitarista
desenvolvimentista demandaram que os cuidados de Sade fossem devolvidos a nvel municipal e
recomendou a criao de estruturas sanitrias bsicas em todos os municpios que incluam infraestrutura
de gua e esgoto, superviso de estabelecimentos alimentcios, vacinao contra doenas contagiosa,
proviso de cuidados bsicos de sade, proteo a mulheres grvidas e crianas, educao sanitria,
e coleta de estatsticas vitais (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1963). A municipalizao das
demandas de sade, no obstante a proliferao de municpios era uma preocupao naquele tempo.
A criao de novos municpios respondia aparentemente a incentivos eleitorais de lideres locais e a
incentivos econmicos criados pela lei 395 (de 18 de Julho de 1948), que distribua o imposto de renda
em partes iguais entre todos os municpios (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1963). Ento, de
acordo com o censo brasileiro, o nmero de municpios cresceu de 1.889 em 1950 para 2.766 em 1960;
3.952 em 1970; 3.991 em 1980; 4.491 em 1991; e 5.507 em 2000.
11
A importncia da CEBES no declinou ao longo dos anos. Em um estudo de difuso do Programa
Sade da Famlia em mais de duzentos municpios brasileiros, Sugiyama (2008) descobre que a afiliao
com a CEBES leva a um aumento na probabilidade de adoo de programas.
12
Uma diferena importante entre grupos que apesar de grupos cientficos desenvolverem indstria
de computadores domsticos estarem trabalhando dentro do Estado, na Comisso para Coordenao
de Atividades de Processamento Eletrnico (CAPRE) no Ministrio do Planejamento, CEBES era parte
da sociedade civil. No obstante, como os cientistas da CAPRE, os reformistas da Sade tambm
podiam penetrar no Estado e promover programas de sade progressivos. Para mais informaes
sobre o fascinante desenvolvimento da indstria de computadores domsticos no Brasil durante o ano
da ditadura militar, ver Adler (1986).

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Estud. sociol., Araraquara, v.15, n.29, p.345-368, 2010

Infiltrando o Estado: a evoluo da reforma da sade no Brasil, 1964 1988

A Conferncia Internacional sobre Cuidados Bsicos da Sade, organizada


em 1978 pela Organizao Mundial de Sade em Alma-Ata, sob o lema sade
para todos nos anos 2000, fortaleceu ainda mais as demandas progressistas do
movimento sanitrio (CONASS, 2007, p.35-38; WEYLAND, 2007). Nos anos
seguintes, foi formada outra organizao sanitarista influente, a Associao Brasileira
de Ps-Graduao em Sade Coletiva, ABRASCO.
No final dos anos de 1970, o movimento sanitrio tinha uma estratgia que
se desdobrava em trs elementos: (1) produzir e disseminar as propostas de sua
reforma progressista; (2) ocupar posies de poder onde fosse possvel, ou seja,
infiltrar o Estado, e (3) influenciar o Congresso Nacional (RODRIGUEZ NETO;
TEMPORO; ESCOREL, 2003). Em 1979, como um resultado da presso exercida
pelo movimento sanitrio, a Cmara de Deputados organizou o primeiro simpsio
do Brasil sobre poltica nacional de sade (ESCOREL; BLOCH, 2005). Em um
documento apresentado no simpsio, o Centro Brasileiro de Estudos de Sade
props a criao de um sistema de sade descentralizado e unificado (CEBES,
1980). O processo de abertura poltica em nvel municipal e depois no estadual
(SAMUELS; ABRUCIO 2000; FALLETI, 2007) proporcionou aos membros do
movimento a oportunidade de ocupar posies em governos locais13. Eles, aos
poucos, infiltraram-se na burocracia pblica de baixo para cima.

A gradual evoluo institucional do sistema de sade do Brasil


Em contraste com outros movimentos Marxistas ou nacional-populistas
contemporneos na Amrica Latina, os mdicos reformistas no Brasil no concebiam
o Estado como um aparato monoltico que representava unicamente os interesses da
classe dominante, que deveria ser expelida. Ao contrrio, desde o incio dos anos
de 1970, os mdicos sanitaristas afiliados ao movimento de medicina preventiva e
sade comunitria objetivavam ocupar posies de poder na burocracia da sade
pblica (ESCOREL, 1999, p.24). Na realidade, esses mdicos buscavam explorar
o espao de manobra que existia como resultado de suas habilidades para tomar
decises dentro de burocracias que no tinham sido criadas por eles. Na perspectiva
dos militares, as propostas do movimento sanitrio de medicina comunitria eram
solues baratas para a crescente demanda por servios de sade e de saneamento
que tinha sido gerada nos anos do milagre econmico (ESCOREL, 1999). O
regime burocrtico-autoritrio ento criou instituies de pesquisas setoriais que
enfatizavam o conhecimento tcnico e a modernizao da administrao. Essas
13

Entrevistas com Luiz Carlos Pelizari Romero (Rio de Janeiro, 4 de Agosto de 2005) e Gilberto
Hochman (Rio de Janeiro, 25 de Agosto de 2005).
Estud. sociol., Araraquara, v.15, n.29, p.345-368, 2010

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Tulia G. Falleti (autora) e Alan Csar Belo Angeluci (tradutor)

instituies logo foram ocupadas por membros do movimento sanitrio e se tornaram


as principais geradoras de propostas para a reforma da sade aqui analisadas
(ESCOREL, 1999). Alm disso, a partir da presidncia de Geisel, que iniciou o
processo de abertura poltica, o Ministrio da Sade tornou-se mais permevel a
novas ideias e atores.
O federalismo tambm facilitou a infiltrao de lderes reformistas na
burocracia, particularmente em mbito local. Para manter a aparncia de diviso
vertical e horizontal do poder, os militares permitiram que algumas eleies
permanecessem ocorrendo. Todos os postos legislativos (em nvel nacional,
estadual e municipal), por exemplo, eram eleitos. Com algumas excees, prefeitos
tambm eram eleitos, bem como os governadores de estado, embora a eleio dos
ltimos tenha iniciado mais tarde, em 1982. Ento, graas diviso vertical de
poder caracterstica dos arranjos federais, a oposio primeiramente ganhou eleies
e assumiu governos locais. Esses governos eleitos por sua vez abriram as portas
de suas secretarias municipais de sade para membros do movimento sanitrio
reformista. Os municpios de Campinas (So Paulo), Londrina (Paran), municpios
do Vale do Jequitinhonha, Montes Claros (todos em Minas Gerais), e Niteri (Rio
de Janeiro) tiveram experincias de programas locais progressistas durante os anos
de 1970 (CORDEIRO, 2001; RODRIGUEZ NETO; TEMPORO; ESCOREL,
2003)14. O projeto de Montes Claros, que integrou os servios de sade no norte
de Minas Gerais, tornou-se um modelo institucional importante para um programa
mais extensivo e ambicioso15.
Em 1976, um grupo de mdicos sanitaristas do prestigiado rgo de pesquisa
governamental Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada, IPEA, e do Ministrio
da Sade elaboraram um programa de sade chamado Programa de Interiorizao
das Aes de Sade e Saneamento, PIASS, que consistia em implantar uma rede
de pequenas unidades de sade em localidades de baixa densidade populacional
(TANAKA et al., 1992). A rede era projetada para fornecer cuidados preventivos e
servios de saneamento populao de cidades pobres e pequenas de nove estados
do Nordeste e em Minas Gerais. O programa previa a integrao dos servios
de sade em mbito local, sob a coordenao das secretarias estaduais de sade.
Provedores de servios de sade privados, que no operavam nessas reas pobres e
remotas, no opuseram reforma. Entretanto, como o Programa utilizava recursos
da previdncia social sofreu a oposio dos tecnocratas do INAMPS. Polticos
nordestinos (muitos deles filiados ao partido que apoiava o regime militar), porm,
14

No caso de Niteri, funcionrios locais copiaram o modelo de mdico da sade da famlia adotado
em Cuba (WEYLAND, 2007). No momento, na verdade, era muito comum para mdicos sanitaristas
viajar a Cuba ou Itlia para estudar os programas de sade de comunidades locais nessas naes.
15
Confira Escorel (1999) para uma anlise detalhada do programa de Montes Claros.

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Infiltrando o Estado: a evoluo da reforma da sade no Brasil, 1964 1988

exerceram presso suficiente sobre o governo federal para que o programa fosse
implementado.
Com o apoio do governo federal, o novo Programa regional resultou na
implantao de postos avanados de sade em 700 municpios, em 1980 (56% do
total no Nordeste e Minas Gerais). Essas clnicas serviam de sete a oito milhes
de pessoas, cerca de 20% da populao da regio Nordeste, ento. No estado de
Minas Gerais, Bahia, Pernambuco, Rio Grande do Norte e Alagoas, o Programa
operava bem. No Cear e Paraba, no entanto, apesar de ser implantado, o Programa
ficou aqum das necessidades locais. Finalmente, no Maranho, Piau e Sergipe,
o Programa ainda estava em fase inicial (SOUZA, 1980). Nos anos de 1980 um
total de 1.250 postos de sade (cada um com cerca de 40 metros quadrados de
tamanho) tinham sido construdos em localidades com menos de 2.000 pessoas.
Em cidades com mais de 6.000 habitantes, 650 centros de sade foram construdos
(de 40 a 150 metros quadrados de tamanho). Os postos e centros de sade estavam
diretamente conectados s instalaes mdicas de alta complexidade das maiores
cidades do estado mais prximas ou s capitais. O Programa tinha um componente
de saneamento atravs do qual 172 sistemas para fornecimento de gua e 22.000
latrinas foram construdas. Alm disso, o PIASS recrutou e treinou agentes de sade
em regies selecionadas, muitos deles jovens sem treinamento em sade formal,
os quais no marcados por preconceitos profissionais. Nos primeiros trs anos de
operao o Programa treinou 3.700 agentes de sade, 80% dos quais tinham somente
educao bsica16.
O PIASS teve importante efeito poltico para a universalizao e
municipalizao da Sade. Primeiro, ele estimulou a coordenao interministerial.
Os Ministros da Sade, da Previdncia e Assistncia Social, e do Interior foram
todos representados nos grupos executivos interministeriais, junto com um
secretrio da Presidncia da Repblica. O PIASS foi um dos primeiros programas
(se no foi o primeiro) a reunir todos esses ministrios em um nico programa de
sade. Segundo, o Programa promoveu a coordenao intergovernamental, pois
os supracitados ministrios, e as secretarias estaduais de sade e de saneamento
integravam um grupo de coordenao e superviso. O financiamento do Programa
tambm envolveu a cooperao dos governos federal, estadual e local. O PIASS
assim constituiu o primeiro empenho sistemtico de coordenao vertical de aes
do governo municipal, estadual e federal em grupos de trabalho, no financiamento,
na distribuio e na superviso de servios pblicos de sade. Terceiro, o PIASS
fortaleceu a posio das secretarias estaduais de sade em relao aos representantes
da toda poderosa burocracia nacional da previdncia social. Esse aspecto se mostrou
16

O sucesso subseqente dos programas de sade no Nordeste teria prticas similares de recrutamento
e treinamento pessoal. Confira Tendler (1997).
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Tulia G. Falleti (autora) e Alan Csar Belo Angeluci (tradutor)

importante alguns anos mais tarde, quando outro programa de descentralizao


apelou para essas mesmas secretarias estaduais de sade para viabilizar sua
implementao. Finalmente, o PIASS levou criao do Conselho Nacional de
Secretrios de Sade (CONASS) em fevereiro de 1982 (ESCOREL; BLOCH,
2005), apenas alguns meses antes da primeira eleio direta de governadores, aps
a implantao do regime militar vir a ocorrer.
O PIASS e as propostas subsequentes de estender a cobertura pblica a
outras regies (como o Programa Prev-Sade) no obtiveram apoio unnime dos
atores relevantes. Do modo como se desenvolveu, o Programa encontrou oposio
crescente no setor privado e em parte da burocracia nacional (TANAKA et al.,
1992; RODRIGUEZ NETO; TEMPORO; ESCOREL, 2003), o que chegou ao
ponto de inviabilizar a sua sustentao (ESCOREL, 1999, ESCOREL; BLOCH,
2005). No obstante, como a situao financeira do sistema de previdncia
social piorava, o Presidente da Repblica autorizou um estudo para uma ampla
reforma do sistema de sade. Em 1982, um conselho consultivo nacional props
um plano que combinava racionalizao e medidas eficientes17. O programa,
conhecido como Plano CONASP, inspirado no nome do conselho que o props,
buscou melhor articulao entre setores de sade federais, estaduais e municipais,
seguindo linhas de ao pioneiras do Programa PIASS (RODRIGUEZ NETO;
TEMPORO; ESCOREL, 2003).
Um ano depois, um lder do movimento sanitrio, Eleutrio Rodriguez Neto,
foi nomeado coordenador de Planejamento e Estudos da Secretaria de Servios
Mdicos do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Foi uma das primeiras
indicaes de um mdico sanitarista de alto nvel para uma posio estratgica na
administrao dos servios de sade da previdncia social (RODRIGUEZ NETO;
TEMPORO; ESCOREL, 2003). Rodriguez Neto usou o plano CONASP como um
veculo para aprofundar a reforma dos servios de sade. Baseado nessa proposta,
ele impulsionou uma reorganizao com fortes componentes descentralizadores dos
servios de sade pblica e de sade da previdncia social. O programa reformista
chamava-se Aes Integradas de Sade, AIS.
Para neutralizar a oposio em nvel federal, Rodrguez Neto engajou as
secretarias estaduais de sade. Em suas prprias palavras, ele procurou promover
presses de baixo para cima (RODRIGUEZ NETO; TEMPORO; ESCOREL,
2003, p.47) embora, paradoxalmente, estando em cima. Graas abertura poltica
anterior, iniciada nos nveis municipal e estadual de gesto, a estratgia de Rodriguez
Neto funcionou:
17
O conselho consultivo nacional era chamado de Conselho Consultivo de Administrao de Sade
Previdenciria, CONASP.

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Infiltrando o Estado: a evoluo da reforma da sade no Brasil, 1964 1988


A maior legitimidade e autonomia dos governos eleitos em 1982, e no poder desde
maio de 1983, especialmente nos estados onde a oposio ganhou, deu ( reforma)
uma capacidade de presso to forte que foi possvel aprovar os convnios das
Aes Integradas de Sade em cadeia. Comeando por So Paulo, Rio de
Janeiro e Minas Gerais, em maio de 1984 todos os estados tinham aprovado,
e era oficialmente reconhecido que as AIS constituam-se como uma estratgia
federal de reestruturao da poltica nacional de sade. (RODRIGUEZ NETO;
TEMPORO; ESCOREL, 2003, p.47).

O Programa AIS provou ser muito efetivo. Ele integrou os servios de sade
do Ministrio da Sade e do Ministrio da Educao e Cultura, e coordenou os
diferentes nveis de governo em uma administrao descentralizada (TANAKA et
al., 1992). Como recorda Jos da Silva Guedes, ex-secretrio de sade da cidade
de So Paulo,
As AIS representavam um aumento de 30% do oramento da secretaria. No
era destinado para pagar salrios, dbitos ou novas construes. Pelo contrrio,
era planejado para melhorar e expandir o sistema (de sade). Na cidade de So
Paulo, por exemplo, elas permitiram a criao de um terceiro turno de trabalho
em todas as unidades sanitrias e a presena de mdicos generalistas em todas
elas. (CONASS, 2007, p.53).

Rodriguez Neto foi demitido do cargo em 1984, mas sua demisso no afetou o
processo de descentralizao que j estava em andamento. Como ele disse em 1984
as AIS so irreversveis (RODRIGUEZ NETO; TEMPORO; ESCOREL, 2003,
p.48, traduo do autor).
Depois de 1985, durante o governo civil de Jos Sarney (1985-1990),
o movimento reformista ocupou mais postos na burocracia federal e buscou
implementar reformas que promovessem a equidade (WEYLAND, 1996). A
principal oposio s reformas veio do setor privado. Enquanto isso, os sanitaristas
propunham uma reforma ainda mais profunda: o Programa dos Sistemas Unificados
e Descentralizados de Sade, norteado pelos princpios de cobertura universal,
igualdade de ateno, descentralizao, regionalizao, articulao entre os nveis de
governo, e participao comunitria. Esse programa transferiria autoridade, recursos
e funcionrios da burocracia da previdncia social para as secretarias estaduais e
municipais de sade. Os atores estaduais e municipais poderiam ser os principais
gerentes do sistema de sade. O Programa foi um importante antecedente para a
implementao do Sistema nico de Sade, SUS, que veio a integrar totalmente o
setor de sade pblica no Brasil (CORDEIRO, 2001).
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A proposta de se criar um Sistema nico de Sade foi esboada na oitava


Conferncia Nacional de Sade realizada em Braslia em maro de 1986. A
conferncia foi descrita pelo presidente Jos Sarney como a assembleia prconstituinte do setor de sade (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1986b).
Mais de quatro mil pessoas dela participaram, entre eles mil delegados que eram
igualmente divididos entre representantes do governo e da sociedade civil18. Entre os
delegados do governo, 50% eram de mbito federal, 22% estadual, 18% municipal
e 10% do Congresso. Dentre os quinhentos delegados da sociedade civil, 15%
representavam o setor privado, 20% pertenciam a entidades de profissionais de
sade, 30% representavam grupos e trabalhadores urbanos e rurais, 10% pertenciam
a associaes de moradores, 20% representavam grupos comunitrios, e 5% eram de
partidos polticos (ESCOREL; BLOCH, 2005). Entre os participantes no-delegados
estavam autoridades federais, estaduais e municipais, profissionais de sade e
acadmicos. Profissionais de medicina, autoridades locais de sade e especialistas
de sade de esquerda representavam o movimento sanitrio. A conferncia foi
organizada em 135 grupos de trabalho, 37 deles formados por delegados e o restante
pelos demais participantes (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1986b).
Os grupos de trabalho discutiram trs questes: (1) sade como um direito, (2) a
reformulao do sistema nacional de sade, e (3) o financiamento do setor de sade.
Enquanto a conferncia era realizada, o movimento sanitrio usava sua
posio para forjar redes de contato nas localidades e para posicionar-se como
uma voz de alta credibilidade na reforma da sade. No foi surpreendente que o
relatrio final da conferncia expressasse as vises do movimento reformista em
cada questo. A sade foi concebida como um direito a ser garantido pelo Estadonao. O sistema de sade tinha de ser pblico, livre, integrado e descentralizado.
Conselhos de sade municipais e estaduais tinham de ser criados para facilitar a
participao dos cidados e a implementao e controle dos programas de sade.
O movimento demandava o fortalecimento fiscal dos estados e municpios, e a
descentralizao dos servios de sade tinha como objetivo atingir aos municpios
(CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1986b)19. Esse foi o modelo que a
reforma na sade no Brasil seguiu de 1988 em diante.
Essas redes sociais e expertise significaram que o movimento sanitrio
emergiu como uma voz forte que apresentou uma proposta bem estruturada de
reforma do setor de sade ao congresso constitucional de 1988 possivelmente o
18
Para fins comparativos, valido notar que a quinta Conferncia Nacional de Sade de 1975 contou
com 217 delegados e 77 participantes e a sexta Conferncia tinha 405 delegados e 29 observadores
(CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1975).
19
De acordo com os anais da conferncia, somente um nico prefeito, Ubaldo Dantas, de Itabuna, Bahia,
expressou vrias ressalvas sobre a proposta de municipalizao. Ele considerou a municipalizao uma
possvel ameaa a integrao do sistema de sade (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1986a).

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Infiltrando o Estado: a evoluo da reforma da sade no Brasil, 1964 1988

setor melhor organizado (RODRIGUEZ NETO; TEMPORO; ESCOREL, 2003). A


demanda do movimento por cobertura universal foi adotada na Constituio com a
criao do Sistema nico de Sade. J a proposta de um sistema totalmente pblico
de sade no teve sucesso devido presso do setor privado prestador de servios.
Assim, tanto provedores privados como pblicos foram admitidos pela Constituio.
Logo depois do processo constituinte foi criado o Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Sade, CONASEMS. Coordenando aes de gestores municipais,
esse novo conselho de autoridades municipais de sade trabalhou articulado ao
pr-existente conselho de gestores estaduais de sade; juntos eles desempenharam
um importante papel nas negociaes sobre a regulao e implementao do
Sistema nico de Sade. Tambm impulsionado por essa reforma, o processo de
descentralizao dos servios de sade foi levado a efeito, tanto que em 2000, 99%
dos municpios eram responsveis pela proviso de ateno bsica de sade no
Brasil.

Concluso
Esse captulo explica as extraordinrias transformaes que tornaram o
sistema de sade brasileiro centralizado e de acesso restritivo a servios em um
sistema descentralizado e de acesso universal. Essa mudana no ocorreu, como
comumente suposto, apressadamente, no momento da transio democrtica no
Brasil, mas desdobrou-se gradualmente e sob o mando do (alis, dentro da prpria
estrutura por ele instituda) regime militar das dcadas de 1970 e 1980. A anlise aqui
realizada pe em questo avaliaes sobre essa mudana institucional que focalizam
diretamente nas conjunturas crticas20, bem como as anlises sobre a imobilidade
institucional que enfatizam seus os efeitos inalterveis21. O estudo da reforma dos
servios de sade no Brasil mostra a existncia de trs componentes fundamentais
e necessrios para garantir mudanas institucionais: atores subversivos, infiltrao
e expanso.
Um grupo subversivo de profissionais de sade bem organizado foi essencial
para levar adiante a mudana institucional. Enfrentando o contexto nacional dos
governos autoritrios da poca que se constituam como capazes de exercer forte
poder de veto, os reformadores de esquerda foram, contudo, capazes de se infiltrar
no aparato burocrtico que tinha sido estabelecido pelos militares, e usaram essa
estrutura como uma plataforma para introduzir mais mudanas repentinas na
periferia, o que impulsionou o sistema em direes condizentes com suas ideologias
20
21

Confira Capoccia e Keleman (2007) e Falleti e Lynch (2009).


Confira Thelen (2003) e Streeck e Thelen (2005).
Estud. sociol., Araraquara, v.15, n.29, p.345-368, 2010

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Tulia G. Falleti (autora) e Alan Csar Belo Angeluci (tradutor)

e objetivos. Mesmo se eles caracterizassem o Estado como capitalista, burgus


ou como um aparato autoritrio, os sanitaristas desenvolveram uma estratgia
de mudana por dentro das instituies pblicas de sade, ao invs de defender
mudanas de fora do sistema, como outros movimentos de esquerda o fizeram
(WEYLAND, 1995; RODRIGUEZ NETO, 1997, p.63). Para o movimento sanitrio,
a infiltrao era uma forma efetiva de se tirar vantagem de pequenas aberturas.
Essas pequenas aberturas surgiram, primeiro, em mbito local, onde os partidos de
oposio ao regime passavam a controlar posies polticas decisivas nas prefeituras,
e depois tanto na periferia territorial do pas como na periferia funcional do sistema
de sade, onde os detentores de poder no investiam e onde os atores locais podiam
operar para alm da vigilncia militar.
De fato, difcil determinar em que medida os detentores do poder se
deram conta do processo de infiltrao que estava em andamento e se tentaram
ou se preocuparam em revert-lo. Parece que os militares permitiram o processo
de infiltrao de reformistas no setor de sade da mesma forma que o fizeram no
setor de tecnologia no Brasil22. Os programas de sade preventiva dos reformistas,
implementados no Nordeste, apresentaram-se como uma soluo barata para
problemas de sade nacionais. Alm disso, ao colocarem a administrao de parte
do sistema de sade (FUNRURAL) para as mos dos opositores (CONTAG), os
militares tambm tentaram cooptar e acalmar descontentes sociais.
A inteno dos militares em penetrar a sociedade e estender o alcance do
Estado para territrios localizados na periferia territorial do Pas particularmente
importante para o processo de transformao do Estado e da sociedade durante
o perodo autoritrio. Como outros regimes autoritrios de direita (Bismarck na
Alemanha, por exemplo), os militares brasileiros avanaram em reformas sociais
progressistas como forma de cooptar e controlar a populao e evitar radicalizao.
O movimento sanitrio percebeu as oportunidades abertas e reorientou as reformas
em direo a novos objetivos.
As instituies federais brasileiras colaboraram para a infiltrao do
movimento sanitrio de vrias formas inter-relacionadas. Primeiro, o federalismo
tornou os cargos municipais e estaduais na rea da sade disponveis aos membros
do movimento reformista, facilitando a reforma do Estado de baixo para cima.
Segundo, e similarmente ao caso canadense discutido em Hacker (1998), o
federalismo criou oportunidades para que os partidos polticos simpticos
reforma dos servios de sade ganhassem poder em mbito municipal e estadual.
Governadores e prefeitos ento se tornaram aliados polticos potenciais do
movimento reformista nas negociaes com a burocracia de federal, deputados
22

Confira Adler (1986).

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Infiltrando o Estado: a evoluo da reforma da sade no Brasil, 1964 1988

federais, senadores e militares. Terceiro, o federalismo permitiu a implementao


de programas inovadores politicamente distintos e territorialmente circunscritos a
regies e municpios delimitados. Mudanas na periferia no criavam ameaas srias
na viso dos dirigentes militares e dos provedores de sade privados, cujos interesses
concentravam-se nos hospitais das regies Meridionais do Pas, que se constitua
como o corao econmico do sistema de sade. Finalmente, durante os perodos
militar e democrtico no Brasil, transferncias federais a estaduais e municipais
eram orientadas (ao menos em parte) por um critrio de igualdade fiscal entre as
unidades subnacionais23. Como na anlise de Hacker (1998) sobre o Canad, essa
caracterstica do federalismo brasileiro permitiu que as unidades subnacionais mais
pobres desempenhassem papel de liderana nas reformas de sade, um papel que
seus recursos fiscais limitados poderiam ter de outro modo eliminado.
Expanso era o ltimo elemento crucial para alcanar a universalizao e a
municipalizao. Mudanas institucionalizadas em uma rea de cuidados de sade
estimularam mudanas em outras reas, tanto territoriais como funcionais. Em termos
territoriais, os programas reformistas ampliaram-se do nvel local para os nveis
regionais e nacionais. As reformas na sade pblica foram adotadas inicialmente
em alguns municpios (Niteri, Montes Claros, Londrina, etc.) e implementadas
posteriormente em estados do Nordeste e em Minas Gerais. Esses programas e
experincias reformistas, por sua vez, inspiraram programas nacionais de reforma,
como as Aes Integradas de Sade (AIS). Funcionalmente, mudanas em uma rea
do sistema de sade estimulavam mudanas em outras reas relacionadas, como no
caso da expanso das AIS, coordenada pelos Ministrios de Sade e Educao para
o Sistema nico de Sade, integrando todo o sistema de sade.
Nessa interpretao da evoluo do setor de sade no Brasil, questes de
escolha, momentos de ramificao ou conjunturas crticas tm pequena (se
tiverem) relevncia na narrativa causal. Embora mudanas radicais no setor de sade
estivessem inscritas na Constituio de 1988, elas s redundaram em mudanas
porque foram infiltradas abaixo da superfcie e cultivadas em mbito local por mais
de uma dcada. No perodo da Constituinte, os sanitaristas j haviam estabelecido
as redes e a expertise necessrias para coloc-los em posio de exercer forte
influncia, na forma como a legislao da rea e a institucionalizao das prticas
foram politicamente viabilizadas.
Por fim, vale a pena relembrar os resultados polticos concretos das reformas
institucionais aqui analisadas. A expectativa de vida dos brasileiros subiu de 67 para
72 anos entre 1991 e 2005; a mortalidade infantil diminuiu de 32 para 22 mortes por
23
Durante o perodo militar, essa estratgia era seguida por razes de segurana nacional (STEPAN,
1971) e tambm para construir apoio poltico para o partido oficial Aliana Renovadora Nacional (ARENA)
nas regies Norte e Nordeste, que eram baluartes histricos de conservadorismo poltico.

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mil crianas entre 1997 e 2004; e o nmero de profissionais de sade cresceu de 1,1
para 1,4 por mil pessoas entre 1990 e 2005 (BRASIL, 2006). Pesquisas de opinio
pblica conduzidas em grandes cidades como So Paulo e Salvador mostram que
40% da populao aquelas que contam muito com o setor pblico de servios de
sade tem opinio positiva sobre o sistema pblico de sade corrente24. Embora
o tamanho continental do Brasil e as imensas desigualdades regionais e sociais
deixem as estatsticas baseadas em mdias nacionais muito a desejar, como McGuire
(2010) argumentou em um estudo transnacional sobre reformas polticas e seus
impactos nos indicadores de sade, graas reforma da sade que [...] revolucionou
polticas sociais em favor do pobre [...] o Brasil tem uma das polticas sociais prpobres mais bem projetadas, abrangentes e inovadoras na Amrica Latina. ,
sem dvida, muito provvel que a cobertura universal e a descentralizao que
financiada com transferncias federais garantidas e que promovam participao
de usurios em conselhos de sade sejam amplamente responsveis pela melhoria
dos resultados em sade no Brasil. A evoluo das reformas em sade no Brasil
mostra que possvel libertar-se, de maneira gradual e incremental, de pr-condies
institucionais histricas que impossibilitam a universalizao da sade. Elas
tambm indicam que evolues institucionais como essa levam a melhores e mais
significantes resultados na sade pblica.

INFILTRATING

THE STATE: THE EVOLUTION OF


HEALTH CARE REFORMS IN BRAZIL, 1964-1988

ABSTRACT: The article analyzes the institutional evolution of the health system
that resulted in the universalization of coverage and municipalization in the
provision of health services in Brazil. I argue that the process of transformation
of the relationship between state and society in the context of the authoritarian
State facilitated the infiltration of social reformers in the bureaucracy. These
activists reoriented the authoritarian health policy by establishing new goals. In
considering this case of institutional change, the paper uses a gradualist perspective
to understand the institutional developments and alert the specialists of the subject
about the inadequacy of the explanations that focus on prioritizing critical junctures
or predetermined effects to explain the changes or institutional inertia.
KEYWORDS: Health care reform. Municipalization. Sanitation movement.
Institutional change. Federalism Brazil.
24

Ver os dados da opinio pblica em Figueiredo et al. (2005, p.135; 2007, p.72).

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Agradecimentos
Devo agradecimentos a Jennifer Amyx, Marta Arretche, Marie Gottschalk,
Desmond King, Ian Lustick, Julia Lynch, James Mahoney, Quinton Mayne,
Paul Puerson, Jonas Pontusson, Celina Souza, Kathleen Thelen, Luis Enrique
Urtubey De Csaris, Kur Weyland, e aos participantes da conferncia Explicando
Mudanas Institucionais: Ambiguidade, Angncia e Poder no Institucionalismo
Histrico (Universidade de Northwestern, 26-27 de Outubro de 2007), da oficina
de Polticas Comparativas na Universidade da Pensilvnia (31 de Janeiro de 2008)
e do Seminrio de Pesquisa em Polticas Comparativas de Princeton (29 de Abril
de 2008), pelos seus comentrios teis. Tambm agradeo ao Fundo de Pesquisa
da Universidade da Pensilvnia e ao Centro Christopher Browne de Polticas
Internacionais da Universidade da Pensilvnia pelo generoso apoio financeiro dado
a essa pesquisa.

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Recebido em maro de 2010


Aprovado em junho de 2010
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