You are on page 1of 20

INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN

MASYARAKAT / SASARAN
PROGRAM
No. Dokumen :
00/KAPUS/SO
P/UKP/IV/2016

KERANGKA
ACUAN

No. Revisi
Tanggal
Terbit
Halaman

: 00
:
: 1/1

UPTD

Ratu Robiatul Alawiyah

PUSKESMAS

19800601 200902 2 004

JOMBANG

Latar belakang

Puskesmas merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang
juga membina peran serta masyarakat disamping memberikan pelayanan
secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya
dalam bentuk kegiatan pokok

Tujuan

Dalam pembangunan bidang kesehatan yang berbasis masyarakat,
pelaksanaan Kegiatan Pokok Puskesmas di wilayah kerjanya melibatkan
peran serta masyarakat dalam merencanakan kegiatan Puskesmas. Untuk itu
diperlukan penyusunan metode dan instrument dalam menganalisis

Sasaran
4. Kegiatan
5. Jadwal

kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program.
Untuk mengetahui apakah Pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program
Identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran terhadap program
1. Menentukan instrumen yang digunakan untuk menganalisa kebutuhan
dan harapan masyarakat/sasaran program terhadap kegiatan program
yaitu dengan kuesioner
2. Membuat kuesioner
3. mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dengan kuesioner
4. Menganalisa hasil identifikasi
5. Merencanakan tindak lanjut / kegiatan program
6. Pelaksanaan kegiatan program

Rencana Evaluasi

Perwakilan masyarakat desa/kelurahan di wilayah Puskesmas Jombang

Pencatatan dan

Awal tahun

Pelaporan

Dokumen terkait

Tiap 4 bulan sekali

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN
HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PROMOSI

mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini . Revisi : 00 Tanggal Terbit : Halaman : 1/1 UPTD Ratu Robiatul Alawiyah PUSKESMAS 19800601 200902 2 004 JOMBANG A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Nama Responden Umur Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan : : : : : : : : 1 1 2 3 4 1 2 3 Tahun Laki . Dokumen : 00/KAPUS/SO P/UKP/IV/2016 INSTRUMEN No.KESEHATAN ( Promkes. Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan kemandirian Masyarakat di Bidang Kesehatan. Pengobatan Tradisional / Battra. PosKestren ) B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA Nama : NIP / Data Lain : C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu. kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini. sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM ( contoh UKBM : Posyandu. Lansia ) No. Perkesmas. Batra. kami sampaikan banyak terima kasih.laki SD Ke bawah SLTP SLTA D1-D3-D4 PNS / TNI / Polri Pegawai Swasta Wiraswasta Diisi Petugas 2 5 6 7 8 4 5 6 Perempuan S1 S 2 Ke atas Tidak sekolah Pelajar / Mahasiswa Buruh / Petani Lainnya Bapak / Ibu yang terhormat. UKS. Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain : 1.

Belum 5 Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami. strata posyandu. kebutuhan anda tentang informasi kesehatan? a. Pendataan UKBM misal : pendataan battra. Kritik : Saran : 2. Kesehatan Haji 3 Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )? .Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan? 1 . apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan? 6 Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini . informasi kesehatan . UKS d. industry rumah tangga ) 3.Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat b. a. apakah sudah sesuai dengan .Belum 2 Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas. PHBS c. kegiatan mana saja yang . menurut anda. Desa Siaga e. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu. Sudah b. Dan berikan alasannya? 4 Dari berbagai kegiatan program promkes tadi. Perkesmas f. lansia ) . Sekolah. pertemuan Kader.Sudah b. belum optimal pelaksanaannya? a.

....... Poster.......... ....... Leaflet ) 6... Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga.......... apakah anda diperlakukan petugas dengan baik? ........................ apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai bidangnya?... - Untuk lebih baik lagi apa yang bisa kami lakukan ? .... Pemeriksaan Kesehatan Haji Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.... .. Institusi Pendidikan ) 5...........................4.........................Sebagai pasien......................... Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur............... .............................Menurut Anda..... Pelayanan Perkesmas 9.................. ................ ................... Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga 8......... 2.. semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti........... Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan KUESIONER KAJIAN MUTU KEPUASAN PELANGGAN PROMKES UPTD PUSKESMAS JOMBANG TAHUN 2016 Isilah titik – titik dibawah ini dengan sebenar – benarnya : 1. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS 7............

.......................................................................... - Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami lakukan?.......................... Nama : 2......................................................................................................... 5. 1....................... .................................................................... 3.................................... - Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami lakukan ? ................ merasa puas dengan pelayanan yang diberikan?........Sebagai pasien apakah anda dilayani dengan cepat? ....................................... ………………………………………………………………………………………………… …. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelayanan Promkes ? ………………………………………………………………………………………………… …......... ......................................................................... . ............................ ......... Untuk mendapatkan pelayanan sesuai bidangnya apa yang harus kami - lakukan ? ............. Alamat : Petugas Survey ……………………………………………......................... 4... ...................... ... Identitas Responden Cilegon........... ……………………………………............................................................ ....Apakah Anda................................................ ......................................... .............. ........... ....... Umur : 3............................

Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Kesling KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN No. Dokumen : 00/KAPUS/SO P/UKP/IV/2016 INSTRUMEN No. Revisi : 00 Tanggal Terbit : Halaman : 1/1 UPTD Ratu Robiatul Alawiyah PUSKESMAS 19800601 200902 2 004 JOMBANG A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Nama Responden Umur Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir : : : : : : : 1 1 2 3 4 Tahun Laki .laki SD Ke bawah SLTP SLTA D1-D3-D4 Diisi Petugas 2 5 6 7 8 Perempuan S1 S 2 Ke atas Tidak sekolah .

kami sampaikan banyak terima kasih. Pengawasan industri 8. mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini 1. Pengawasan sarana air minum dan air bersih. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman 7. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA Nama : NIP / Data Lain : C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling? a. Penyuluhan kesehatan lingkungan 2. Belum 2.Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa 2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani 3 Wiraswasta 6 Lainnya Bapak / Ibu yang terhormat. sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang di akibatkan dari atau berbasis lingkungan Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain : 1. Pengawasan tempat – tempat umum 6. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu. Sudah b. jamban keluarga. menurut anda. sarana pembuangan sampah dan air limbah ( SPAL ) 5. kegiatan mana saja yang belum optimal pelaksanaannya? . Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman 4. kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini. sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas. Melaksanakan program klinik sanitasi 3.

Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida 3. Jamban Keluarga. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman d. Pengawasan Tempat-Tempat Umum f. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi.a. Pengawasan Tempat-Tempat Umum f. informasi kesehatan apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan? . Pengawasan Industri h. apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang informasi kesehatan? c. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan b. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih. Pengawasan Industri h. Sarana Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL) e. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida 4. Jamban Keluarga. Sarana Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL) e. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi c. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )? a. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman g. Belum 5. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi c. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman g. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman d. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan b. Sudah b.

Dokumen : INSTRUMEN 00/KAPUS/SO . KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS No.Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami. semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK.P/UKP/IV/2016 No. Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi Masyarakat. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi balita posyandu. Kegiatan Program gizi antara lain : 1. distribusi vit A pada balita dan Bufas ) 3. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu. . pemantauan tinggi badan anak baru masuk sekolah ( PSG – AS ). pendataan kadarzi. pemantauan konsumsi gizi. Revisi : 00 Tanggal Terbit : Halaman : 1/1 UPTD Ratu Robiatul Alawiyah PUSKESMAS 19800601 200902 2 004 JOMBANG A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Nama Responden Umur Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan : : : : : : : : Diisi Petugas Tahun 1 1 2 3 4 1 Laki . sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk. kami sampaikan banyak terima kasih.laki SD Ke bawah SLTP SLTA D1-D3-D4 PNS / TNI / Polri 2 5 6 7 8 4 Perempuan S1 S 2 Ke atas Tidak sekolah Pelajar / Mahasiswa 2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani 3 Wiraswasta 6 Lainnya Bapak / Ibu yang terhormat. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ). Penyuluhan gizi masyarakat 2. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka PMT – AS ) 4. pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas. antara lain : pemantauan penimbangan di posyandu Pemantauan garam berzodium. kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini. 5. Deteksi dini GAKY dengan palpasi bumil dan Neonatus.

Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi ? a. Kurang Ramah c. Sangat perlu 9. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik V gizi ? a. b. Tidak perlu b. Cukup Ramah 4. Tidak jelas b. Cepat ( Kurang dari 10 Menit ) 2. Trampil Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan 6. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan ? 2. Tidak trampil 2. Kurang memuaskan c. Lama ( Lebih dari 15 Menit ) II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan 3. Tidak memuaskan b. Sangat Mudah Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ? 1. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi ? a. Tidak mudah dipahami b. mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini 1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan 1. Kurang jelas c. Memuaskan . Kadang – kadang tepat waktu c. Tidak Mudah c. Tidak tepat waktu b. apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi ? a. Tidak Ramah b.B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA Nama : NIP / Data Lain : C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas. Menurut anda. Mudah d. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit ) 3. Jelas 7. Kurang mudah dipahami c. Kurang perlu c. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik gizi ? 1. Tepat waktu Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan 5. Mudah dipahami Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan 8. Kurang trampil 3. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan? a. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi ? III IV a.

Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ? a. Tidak nyaman b. Kurang jelas c. Lengkap 11. Kurang lengkap c. Nyaman 12. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ? a. Kurang nyaman c. Jelas Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami. semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti. Tidak jelas b. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi ? a. .10. Tidak lengkap b.

kami dari Program KIA. kami sampaikan banyak terima kasih. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu.KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK. Revisi : 00 Tanggal Terbit : Halaman : 1/1 UPTD PUSKESMAS Ratu Robiatul Alawiyah JOMBANG 19800601 200902 2 004 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK / KB PUSKESMAS WONOSOBO 01 DINAS KESEHATAN KAB. WONOSOBO A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Nama Responden Umur Jenis Kelamin : : : 1 Laki – laki 2 Perempuan Pendidikan Terakhir : : : : 1 2 3 4 SD Ke bawah SLTP SLTA D1-D3-D4 5 6 7 S1 S 2 Ke atas Tidak sekolah Pekerjaan : 1 2 3 PNS / TNI / Polri Pegawai Swasta Wiraswasta 4 5 6 Pelajar / Mahasiswa Buruh / Petani Lainnya Tahun Bapak / Ibu yang terhormat. Dokumen : 00/KAPUS/SO P/UKP/IV/2016 INSTRUMEN No. . sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. KB DAN KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA No. KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ingin mengetahui harapan anda tentang program ini.

... Pemeriksaan kesehatan bayi/anak 3...... Tidak Ramah e... f... mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini 1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan 1.... Bagaimana proses pelayanan kesehatan yang ada di ruang KIA. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas ? d.... Kadang – kadang tepat waktu f.... Mudah g... Tidak Mudah f...... Kegiatan Pelayanan KIA..20 Menit ) Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini. Cepat / sedang / lama II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan 3... Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja 4... KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu.............. Tepat waktu Sebenarnya berapa lama waktu yang anda inginkan.. Kurang Ramah g..Kesehatan Reproduksi Remaja dan pelayanan KB.. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ? d... KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ? e. Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2.Program Pelayanan KIA.. KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja tersebut di atas....... KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain : 1. Cepat ( Kurang dari 10 Menit ) 6. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan ? 5. Kesehatan anak. Lama ( Lebih dari 15 Menit... . Tidak tepat waktu e.. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit ) 7. Cukup Ramah 4.. Pelayanan KB B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA Nama : NIP / Data Lain : C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Dari Uraian singkat Program KIA.. Sangat Mudah 2....

. Tidak nyaman e. Tidak jelas b.. Alasan anda datang ke pelayanan KIA... Mudah dipahami Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan 8. Kurang nyaman f.. Tidak tepat b. Nyaman 12.......... Lengkap 11... Tepat Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini... 10. Kurang lengkap f...... Kurang tapat c. KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ? 9. .... Tidak trampil 5. Kurang jelas c..... Jelas Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.. Kurang mudah dipahami f........ Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan ? d. Tidak jelas e.... IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan 7.... Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas dalam memberikan pelayanan ? 4.... Tidak mudah dipahami e... Jelas 7.. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan ? V d.......Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda harapkan? d........ Kurang trampil 6...KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja? a... Apakah yang anda harapkan dari informasi yan diberikan petugas? d. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas? a.. Trampil Sebutkan petugas yang melayani anda hari ini?. Kurang jelas f. Apa yang anda harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap KIA...... Tidak lengkap e....III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan 6.

Revisi : 00 Tanggal Terbit : Halaman : 1/1 UPTD Ratu Robiatul Alawiyah PUSKESMAS 19800601 200902 2 004 JOMBANG A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Nama Responden Umur Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan : : : : : : : : 1 1 2 3 4 1 Tahun Laki .laki SD Ke bawah SLTP SLTA D1-D3-D4 PNS / TNI / Polri Diisi Petugas 2 5 6 7 8 4 Perempuan S1 S 2 Ke atas Tidak sekolah Pelajar / Mahasiswa . Dokumen : 00/KAPUS/SOP/ UKP/IV/2016 INSTRUMEN No. LABORAT. IVA. IMUNISASI. KESEHATAN MATA. IMS. KESEHATAN GIGI DAN MULUT. PELAYANAN DARURAT KECELAKAAN ) No. TB.KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR ( KESEHATAN JIWA.

kami sampaikan banyak terima kasih. Pemeriksaan IVA 3. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta 4. Pemeriksaan Gigi dan Mulut 7. Surveilence endemic / wabah penyakit 5. Lama ( Lebih dari 15 Menit ) II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan . Imunisasi 2. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu. Sangat Mudah 5. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit ) 10. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa 9. Pelayanan Darurat Kecelakaan 10. Pemeriksaan Kesehatan Mata 8. Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin meluasnya penularan penyakit. Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain : 1. Pemeriksaan IMS 6. kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini. Mudah j. Cepat ( Kurang dari 10 Menit ) 9.2 3 Pegawai Swasta Wiraswasta 5 6 Buruh / Petani Lainnya Bapak / Ibu yang terhormat. Tidak Mudah i. Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan ? h. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan ? 8. mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini 1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan 4. Pemeriksaan Laboratorium B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA Nama : NIP / Data Lain : C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas. sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu.

Tidak lengkap h. Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan? g. Jelas 9. Tepat waktu III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan 7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan Pemberantasan PenyakitMenular ? V g. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas Pemberantasan PenyakitMenular ? g. Kurang lengkap . Tidak memuaskan h. Memuaskan 11. Apa yang anda harapkan dari sikap PetugasPemberantasan Penyakit Menular ? h. Kurang Ramah j. Trampil IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan 8. Kurang trampil 9. Sangat perlu 11. apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan? d. Kadang – kadang tepat waktu i. Kurang jelas i. Menurut anda. Mudah dipahami Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan 10. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas pelayananPemberantasan Penyakit Menular ? 7. Tidak mudah dipahami h. Tidak Ramah i. Kurang mudah dipahami i. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan kesehatan? g. Cukup Ramah 7. Tidak trampil 8. Kurang memuaskan i. Tidak tepat waktu h. Kurang perlu f. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan Pemberantasan PenyakitMenular ? g. Tidak jelas h. Tidak perlu e.6.

i. Bagaimana tempat pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan ? d. Nyaman 14. Kurang nyaman f. Lengkap 13. semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti. Nyaman Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami. Tidak nyaman d. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan Pemberantasan PenyakitMenular yang dilakukan petugas? b. . Tidak nyaman e. Kurang nyaman e.