You are on page 1of 12

LAPORAN KASUS

RHINOSINUSITIS

Oleh :
Muhammad Afdhal
110.2010.175

Pembimbing :
Kol (Purn) dr.Tri Damijatno Sp.THT
Kol CKM dr.Rakhmat Haryanto, M.Kes, Sp.THT
Mayor CKM dr. M. Andi Fathurakhman, Sp.THT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU TELINGA HIDUNG TENGGOROK
KEPALA DAN LEHER
RS TK II MOH. RIDWAN MEURAKSA
PERIODE 16 NOVEMBER 2015 – 27 NOVEMBER 2015

hidung meler dan tersumbat. Keluhan dirasakan sejak sebulan yang lalu. . IDENTITAS Nama : Tn. Beberapa hari sebelum keluhan dirasakan. hidung meler dan tersumbat sembuh. Ridwan Meuraksa pada tanggal 19 November 2015 dengan mengeluhkan nyeri pada kedua pipi.I. bersin-bersin. Keluhan bersin semakin lama frekuensi terjadinya menjadi semakin sering dan menyebabkan rasa tersumbat di hidung pasien dan menyebabkan rasa nyeri di pipi sekitar hidung pasien. Keluhan dirasakan memberat dengan apabila sedang batuk. pasien mengatakan sedang sakit demam. Keluhan meringan setelah beristirahat dan batuk. bersin. Moh. ANAMNESA Keluhan Utama Nyeri pada kedua pipi Riwayat Penyakit Sekarang Pasien berumur 74 tahun datang ker RS. MS Jenis Kelamin : Pria Usia : 74 Tahun Agama : Islam Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SD Alamat : Kramat Kwitang Tanggal Pemeriksaan : 19 November 2015 II. hidung meler dan tersumbat. diawali dengan keluhan pasien sering bersin apabila berada di tempat dingin dan berdebu. pasien juga sering bersin apabila menghidu bau-bauan yang terlalu mencolok. bersin-bersin. batuk.

Pasien menyangkal keluhan keluar cairan dari telinga. Pasien menyangkal riwayat diabetes mellitus dan hipertensi. Tempat tinggal pasien cukup bersih namun sangat berdekatan dengan tetangga lainnya.Pasien mengaku sakit kepala apabila hidung meler dan tersumbat dirasakan. Kegiatan pasien sehari-hari mengurus warung dan dagangan. Pasien tinggal di daerah padat penduduk didaerah kramat kwitang. Pasien menyangkal penyakit pada gigi. Riwayat Kebiasaan Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai pedagang. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki gejala yang sama. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah memiliki gejala yang serupa sebelumnya. Pasien tidak mengeluhkan berkurangnya pendengaran. . Pasien menyangkal rasa nyeri ditelinga.

9 C : 88x/menit STATUS GENERALIS Kepala : Normocephal Mata - Konjungtiva Sklera Pupil Leher ( submandibula) : Anemis -/: Ikterik -/: Bulat.gallop (-) : SN Vesikuler +/+. Isokor. hepar dan lien tidak teraba : Timpani pada lapang abdomen : BJ I-II reguler murni. Ronkhi -/-. murmur (-). PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis Tanda vital : Tekan darah : 120/80mmHg Nadi RR : 16x/menit Suhu : 37. Wheezing -/- Abdomen Ekstremitas . Reflek cahaya +/+ : Pembesaran kelenjar limfe (-) Thorax - Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor Pulmo : Simetris hemitoraks kanan dan kiri : Simetris hemitoraks kanan dan kiri : Sonor diseluruh lapang paru Inspeksi Auskultasi Palasi Perkusi : Simetris datar : Bising usus (+) N : Nyeri tekan (-).III.

TELINGA BAGIAN PREAURIKULER KANAN - KIRI - Radang - - Tumor - - Trauma - - Nyeri tekan tragus Kongenital - - Radang - - Tumor - - RETROAURIKULE Trauma Edema - - R Nyeri tekan - - Hiperemis - - Sikatriks - - Fistula - - Fluktuasi Kongenital - - Kulit - - Sekret - - Sedikit Sedikit - - AURIKULER CAE KELAINAN Kongenital Serumen Edema .- Edema Sianosis : : - - Refleks fisiologis Refleks patologis : : +/+ -/- Neurologis Genitalia : Tidak diperiksa STATUS LOKALIS A.

Kental.MEMB. Kental. Banyak. HIDUNG PEMERIKSAAN KEADAAN LUAR RHINOSKOPI ANTERIOR Bentuk dan Ukuran Mukosa Sekret . TIMPANI Jaringan granulasi - - Massa - - Warna Putih perak Putih perak Intak + + Refleks Cahaya + + Tidak terdapat Tidak terdapat retraksi retraksi - - Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai KANAN Normal Hiperemis KIRI Normal Hiperemis Banyak. Berwarna Berwarna kekuningan kekuningan Retraksi Sekret Gambar CAVUM TIMPANI B.

Krusta - - Konka Inferior Hipertrofi Hipertrofi Septum deviasi - - Polip tumor - - Pasase udara (+) (+) septum Mukosa ditengah hiperemis Meatus media dan Konka inferior inferior dipenuhi hipertrofi secret kental kekuningan RHINOSKOPI Mukosa POSTERIOR Sekret Hiperemis Post nasal drip +. Kental. Berwarna kekuningan Massa/tumor Os.tuba eustachius TAK .

CAVUM ORIS DAN OROFARING .C.

Plika vestibularis .Trakea Keterangan: 1.Plika vikalis . Plika vestibularis 5. Plika vokalis 6.BAGIAN KETERANGAN Normal Normal Normal Normal - Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Tidak hiperemis - Gambar - Mukosa Granula Post nasal drip MUKOSA LIDAH GIGI GELIGI UVULA TONSIL: T1-T1 Tidak melebar -/-/- FARING Tidak hiperemis LARING .Kartilago arytenoid . Rima glotis 7. Kartilago aryepiglotika 4.Plika aryepiglotika . Epiglotis 2. Trakea Tidak diperiksa Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Berada ditengah Tidak diperiksa .Epiglotis .Rima glotis . Kartilago arytenoid 3.

tulang-tulang intak. Cranialis Simetris - E. Tak tampak deviasi septum nasi. tidak ada deviasi trakea Tidak terdapat massa KGB normal Trakea di Tengah IV. MAXILLOFACIAL BAGIAN KETERANGAN MAXILLOFACIAL - Bentuk Parese N. PEMERIKSAAN PENUNJANG -Pemeriksaan rontgen : Tampak perselubungan homogen di sinus maxilaris bilateral. LEHER BAGIAN KETERANGAN LEHER - Bentuk Massa Simetris.D. .

Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Semakin lama keluhan menjadi semakin berat dan semakin sering. VI. Kadang pasien juga merasa sakit kepala. hidung meler dan tersumbat. didapatkan mukosa hidung hiperemis. bersin-bersin apabila terkena udara dingin dan berada di ruangan berdebu. yang kemudian diikuti dengan keluhan hidung tersumbat. terdapat secret kental berwarna kekuningan memenuhi meatus nasal media. Terdapat hipertrofi concha inferior dan post nasal drip di tenggorokan. Pasien juga merasa kemampuan menghidunya berkurang. DIAGNOSIS BANDING Rhinosinusitis akut bacterial.Kesan : Sinus Maxilaris Bilateral V. dan apabila menghidu bau-bauan yang terlalu menyengat. PENATALAKSANAAN Non Medicamentosa . VIII. Keluhan dirasakan setelah pasien mengalami keluhan batuk. DIAGNOSIS KERJA Rhinosinusitis akut VII. keluhan diawali pasien dengan sering bersin apabila berada di tempat yang berdebu. batuk. meatus nasal inferior dan complex osteo meatal. Pada hasil pemeriksaan. bersin dan hidung meler dengan secret kental berwarna kekuningan. dingin. Rhinitis alergica. Hasil rontgen menunjukan sinus maxilaris bilateral. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. RESUME Pria berumur 74 tahun mengeluhkan nyeri pada pipi kiri dan kanan. Terdapat pula nyeri tekan pada region sinus maxilaris dextra dan sinistra pasien. Kemudian hidung pasien sering terasa tersumbat dan sekarang pasien juga merasakan rasa nyeri pada pipi bagian bawah mata kiri dan kanan. Pasien juga mengalami demam. Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun.

Melarang pasien untuk menghadapi cuaca dingin dan minum air es. 3.1. Istirahat yang cukup. Menghindari cuaca dingin. hidung meler dan tersumbat. PROGNOSIS Quo Ad Vitam : dubia ad bonam Quo Ad Functionam : dubia ad bonam . Medicamentosa 1. 4. Menghimbau pasien agar segera berobat apabila terkena demam. Kultur secret ingus. batuk dan bersin. 5. XII. RENCANA LANJUTAN 1. EDUKASI     Minum obat teratur Menjaga kondisi badan agar tidak terkena ISPA. dan menghindari minum es. X. Menggunakan masker apabila berada diruangan berdebu 2. 3. Cetirizin 1x10mg Pseudoefedrin 3x60mg Paracetamol 3x500mg Glyceryl Guaiacolate 3x200mg Amoxicilin 3x500mg IX. 2.