You are on page 1of 10

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Mr.black
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya itikad baik telah menguasai sebidang tanah
yang terletak di :
Jalan
Desa/Pekon
Luas Tanah
Batas-Batas

: xxxxxxxxx
: xxxxxxxxx
: 20000 M2
Tanah,Sebelah :

Dusun
: xxxxxxxxxxx
Kecamatan : xxxxxxxxx
Status Tanah : Hak Milik

Timur
: SUNGAI WAY SEMANGKA
Barat
: TANAH MILIK
Sdr.SOPANI
Utara
: TANAH MILIK Sdr.JAKA Selatan
: TANAH MILIK Sdr
MARIUS & PAWIT
Bidang tanah tersebut Saya Peroleh dari JUAL BELI Sejak Tahun 2011 yang sampai
saat ini saya kuasai secara terus menerus dan dipergunakan untuk PERKEBUNAN
serta tidak dijadikan jaminan hutang,Tidak dalam sengketa,dan tidak pernah
digugat/dipermasalahkan oleh pihak lain,belum bersertifikatdan tidak berada dalam
hutan kawasan,dengan disaksikan oleh :
1. Nama
: M.RIFA’I
Tanggal Lahir
:
Pekerjaan
: TANI
Alamat
:
Nama
:SYAKAM
Tanggal Lahir
:
Pekerjaan
: TANI
Alamat
:
Riwayat Pengusaan tanah sebagai berikut :
a. Semula kepunyaan : SUTARMAN/TRI SUSANTO
b. Pada tanggal
: 14 Juli 2011 kepunyaan xxxxxxxxxxx
c. Beralih Kepada Pemohon berdasarkan JUAL BELI yang sampai saat ini saya
kuasai.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Apabila Ternyata pernyataan ini
Tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pejabat yang berwenang dan
menerima saksi sesui ketentuan yang berlaku.
1. M.RIFA’I
(
Membuat Pernyataan
2. SYAKAM
(
NOMOR
TANGGAL

)

xxxxxxxx, Tanggal, 21 MARET 2011
Yang

)

: WAJIB DI ISI OLEH PERATIN
:
MENGETAHUI DAN MEMBENARKAN
LURAH/PERATIN XXXXXXXX

ADE SUDIRMAN(Ibu Kandung Pihak Ke 1 ) Tanda tangan 1.0000 (Dua Puluh Juta Rupih).( ) 2.terang dihadapan saksi yang juga turut bertanda tangan dibawah ini serta dapat dipertanggungjawabkan dihadapan yang berwenang bila kelak dikemudian hari diperlukan .black) ( TRI SUSANTO ) Saksi-Saksi 1.MARIUS & PAWIT Sebelah Barat Berbatasan dengan : TANAH MILIK Sdr. Pihak Ke II ( Dua ) xxxxxxxxxxxxx. ZAINUL ARIPIN ( Pemangku ) 4.000. ( ) 3.( ) 4.SOPANI Sebelah Utara Berbatasan dengan : TANAH MILIK Sdr.14 juli 2011 Pihak Ke I ( Satu ) (Mr. Tanah tersebut Telletak diDesa/Pekon Bumi Hantatai Kecamatan Suoh Kabupaten Lampung Barat. ( ) . Demikian Surat Jual Beli ini Kami buat dengan sebenarnya dan kami tanda tangani dengan sadar tidak ada unsur paksaan dari siapapun. SYAKAM ( RT ) 2.MATERAI Mr.JAKA Dengan demikian Tanah tersebut Sudah Menjadi milik pihak ke II /Pembeli.RIFA’I ( Tokoh Masyarakat ) 3.02 JUNI 1984 Agama : Islam Pekerjaan : KARYAWAN HONORER Alamat : Pekon Di sebut pihak Ke II ( Dua ) Pembeli Dengan ini menyatakan bahwa : PadaTanggal EMPAT BELAS Bulan JULI Tahun 2011 Pihak Ke I penjual telah menjual tanah lahan kering kepada pihak ke II/Pembeli dengan harga Rp20.Adapun Tanah Tersebut Berukuran 102 X201 m dengan batas-batas Sbb : Sebelah Timur Berbatasan dengan : SUNGAI WAY SEMANGKA Sebelah Selatan Berbatasan dengan : TANAH MILIK Sdr.black SURAT KETERANGAN JUAL BELI Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Tempat Tanggal Lahir Agama Pekerjaan : Alamat Di sebut Pihak Ke I ( Satu) : : : Pekon Nama : Tempat Tanggal Lahir :TEMELANG. M.

SYAKAM (1. 7. d. b. Nama : xxxx Tempat Tanggal Lahir : xxxx No KTP : xxx Alamat : xxx Dengan ini Menyatakan Bahwa saya memiliki dan Menguasai sebidang tanah Perkebunan seluas 2000 m2 Yang terletak di : Desa : xxxxx Kecamatan : xxxxx Kabupaten : xxxxx Atas Kepemilikan dan penguasaan tanah tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa : 1. xxxxxxx. 14 JULI 2011 Yang Membuat Pernyataan xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Saksi – Saksi 1. ) . Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikannya. ) (2. 5.dan masyarakat Desa tempat letak tanah tersebut diatas mengakui dan membenarkan pemilikan dan penggunaan tanah tersebut 6.Mengetahui Peratin Pekon xxxxxxxxx MATERAI Mr. Demikian surat pernyataan ini saya but dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperluynya.black SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN Yang bertnda tanda tangan dibawah ini : a. Tanah tersebut saya peroleh dari JUAL BELLI sejak Tahun 2011 Pada tanggal 24 September 1960 dimiiki / dikuasai oleh ADAT Pada tanggal …………………………Beralih Kepda…………………………. M. 3. Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesui dengan kenyataan maka saya bersedia dituntut dimuka hakim baik secara pidana maupun secara perdata karna memberikan keterangan palsu. 4. 2. c.. Pada tanggal 14 juli 2011 Beralih Kepada xxxxxxxxx Selama memiliki /menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu gugat ole pihak lain.RIFA’I 2.

Nomor……………………. Dalam Hal ini Bertindak untuk dan atasnama Pemohon : Nama : zzzzzzzz Pekerjaan : zzzzzzzzzzz Alamat : zzzzzzzzzzz Dengan ini Menyatakan Sebagai berikut : Bahwa Saya Istri yang masih menjadi tanggungan saya telah mempunyai tana-tanah (Termasuk tanah yang dimohon) Sebanyak I ( Satu ) Bidang dan Luasnya 20000 m2 ( Dua Puluh Ribu Meter Persegi) Yang Perrinciannya terdiri dari Nom or Urut 1 Status Hak Jelaskan Nomor Hak/Belum Sertifikat Luas M2 Letak Tanah Kabupaten dan Propinsi 2000 0 Lampung Barat 2 3 Jumlah Bidang 1 Demikian Surat ini Saya buat dengan sebena-benarnya dan dapat dipergunakan sebagai mana Mestinya.15 Juli 2011 .MENGETAHUI Peratin Pekon xxxxxx MATERAI xxxxxxxxx SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : xxxxxx Umur :xxxxx Pekerjaan : xxxxxxxxxx Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxx Berdasarkan Surat Kuasa Tangggal …………………. zzzzzzzzzzz.

Tanah tersebut adalah Tanah Milik : xxxxxxxxxxxxxxxx .Yang membuat Pernyataan MATERAI xxxxxxxxxxxxxxx BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH DAN TUA – TUA KAMPUNG Pada hari ini Tanggal Dua puluh juli dua ribu sebelas Kami Yanng bertanda tangan dibawah ini Perati Pekon Bumi Hantatai Bersama-sama pemilik Tanah beserta tua.SOPANI Sebelah Utara Berbatasan dengan : TANAH MILIK Sdr. Semula Tanah tersebut adalah Kepunyaan / Milik : TRI SUSANTO diperoleh dari Jual Beli 2. Pemilik Tanah Peratin Pekon xxxxxxxxxxxx MATERAI (xxxxxxxxxxxx Tua – Tua Kampung xxxxxxxxxxxxx Pemilik Tanah Yang Berbatasan . Demikian berita Acara acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab Untuk dapat dipergunakan sebagai mana Mestinya. Pada Tanggal 14 juli 2011 Tanah tersebut Kepunyaan/Milik xxxxxxxxxxxx berdasarkan Jual Beli Berbatas-batas / Tanda Batas tanah tersebut adalah sesuai dan benar berada di tempat nya serta diakui oleh pihak – pihak berbatasan.Suoh Pekon Bumi Hantatai Seluas 2000 m2 Dengan Batas-batas Sebagai berikut : Sebelah Timur Berbatasan dengan : SUNGAI WAY SEMANGKA Sebelah Selatan Berbatasan dengan : TANAH MILIK Sdr.JAKA Dari hasil pemeriksaan dilapangan dan Mendengar keterangan Tua-Tua Kampung/Pekon dapat disimpulkan Bahwa : .tua Kampung/Pekon dan Pemilik Tanah Yang Berbatasan Dengan tanah Saudara MARIUS & PAWIT Telah melakukan Pemeriksaan terhadap sebidang tanah PERKEBUNAN Yang terletak dijalan Sukabumi. Bedasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa : Tanah tersebut adalah Benar-benar kepunyaan / Milik saudara xxxxxxxxxxxxxx Yang secara fisik pada saat ini penggunaan untuk PERKEBUNAN Dan tidak ada sangkut paut / sengketa dengan pihak lain.Riwayat / Asal Usul Tanah Dimaksud sebagai berikut : 1.MARIUS & PAWIT Sebelah Barat Berbatasan dengan : TANAH MILIK Sdr.

2.danmemerlukan ketentuan peraturan pemerintah No.dari pihak manapun.adalah milik saya sendiri tidak tersangkut paut dengan pihak lain.Dengan ini saya menerangkan dan menyatakan sebagai berikut : 1.24 Tahun 1997 Jo. Bidang tanah tersebut Telah dipasang tanda bstas/patok terbuat dari Kayu. 5. Barat SUDIRMAN : IBRONI : MAIL : RUMANTO : ADE ) Saksi-saksi 1.Bukan tanah warisan yang belum terbagi. RUMANTO ( ) SURAT PERNYATAAN TIDAK BERMASALAH DAN PEMASANGAN TANDA BATAS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : xxxxxxxx Tanggal Lahir : xxxxxxxx Pekerjaan : xxxxxxxxxxxx Alamat : xxxxxxxxxxxx Dalam rangka permohonan Pensertifikatan tanah pada kantor pertanahan Kabupaten Lampung Barat.dan Tidak dalam sengketa atau Proses Perkara pengadilan.dan Tidak mempermasalahkan/menuntut Apabila Terdapat perbedaan Luas dengan alasan Hak / Surat yang ada.19 April 2013 Yang Membuat Pernyataan .Selatan 4.1.Timur 3. Saya mengakui dan menerima Luas Tanah Hasil Ukur Oleh Petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Lampung Barat. SUKADI ( ( ) 1. Apabila dikemudian hari Timbul pengakuan pemilikan dari pihak lain dengan menunjukan surat-surat Tanah yang lebih kuat.maka saya bertanggung jawab untuk menyelesaikan baik secara musyawarah atau melalui pengadilan Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan.dan tidak dijadikan jaminan Hutang. Surat Asli prolehan Tanah Yang Saya mohon telah saya serahkan kepada petugas Untuk dijadikan Warkah Pemerintah Kantor Pertanahan Kabupaten Lampung Barat. Utara 2. MAIL ( ) 2. SUDARMAN 2. 4. Bidang tanah seluas 20000 : Teletak Pekon Bumi Hantatai Kecamatan Kabupaten Lampung Barat.Peraturan mentri Negara Agraria Nomor 3 Tahun 1997. 3. xxxxxxxxxxx.

xxxxxxxxxxxxxxxxxx Saksi-saksi 1. IBRONI ) ( ) MENGETAHUI PERATIN PEKON xxxxxxxxxxxx MATERAI xxxxxxxxxxxx SKET LOKASI NAMA Umur Pekerjaan Alamat : xxxxxxxxxxxxx : xxxxxxxxxx : xxxxxxxx : xxxxxxxxx Posisi Bidang tanah yang dimohon.sebagai mana digambarkan dalam sketsa lokasi dibawah ini: Timur Selatan Utara . MAIL ( 2.

Sebelah utara berbatasan dengan : SUYOTO . .10 Juni 2013 Yang membuat Pernyataan MATERAI xxxxxxxxxxxxxxx PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT KECAMATAN XXXXXXXXXXXXX PEKON XXXXXXXX Alamat : Jln XXXXXX – XXXX Kode Pos 34572 SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH No : 300/ / / XXX/XII /2011 Yang bertanda tangan di bawah in : Nama : XXXXXX Tempat Tanggal Lahir : Agama : Pekerjaan : Alamat : Pekon XXXXX Selanjutnya disebut pihak ke 1 (kesatu) Nama : ZZZZZZZ Tempat Tanggal Lahir : Agama : Pekerjaan : Alamat : Pekon ZZZZZZZZ Selanjutnya disebut pihak ke II (kedua) Dengan ini Menyatakan Pihak pertama telah menghibahkan sebidang tanah kepada Pihak ke II (kedua). Tanpa ada paksaan dari pihak lain dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan untuk dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Sebelah selatan berbatasan dengan : PRWANTO Apabila dikemudian hari terjadi gugatan dari pihak lain mengenai hal itersebut Pihak Ke I (Satu) bertanggung jawab Penuh untuk menyelesaikannya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.Barat xxxxxxxxxxx. dengan batas-batas sebagai berikut : . dengan ukuran 112mx225m.Sebelah timur berbatasan dengan : PARDI .Sebelah Barat berbatasan dengan : AMAT .

10 JANUARI 2011 Mengetahui Peratin Pekon XXXXXXXXX MATERAI XXXXXXXXXXXXXX . 2.( ) 2. 3.( ) .Pihak Ke I Pihak Ke II ( dua ) ( Satu ) XXXXXXXXXXXX (TUKIRIN) XXXXXXXXXXX. ( ) 3. Tanda tangan 1. Saksi-Saksi : 1.