You are on page 1of 23

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI

RS WISMA RINI PRINGSEWU


Tanggal: 2 November 2015
Nama Petugas CS : Andi
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Flamboyan kelas 3a

Flamboyan kelas 3b

Melati VIP 3

Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1

Skor Ya = 28 dari 48

Bak
Ya
Tidak

Nama Petugas CS : Hari


Letak Kamar Mandi

Ya

Lantai
Tidak

Ruang Anak 1
Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran
Skor Ya = 19 dari 28
: Heru
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Mawar kelas 3a

Mawar kelas 3b

Teratai kelas 1

Tulip kelas 1

Lavender kelas 2

Cempaka 2 VIP

Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik

Skor Ya = 58 dari 60

Ya

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 28/48 x 100


58,3

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 19/28 x 100


67,8

Nama Petugas CS

Ya

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 58/60 x 100


96,6

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU

Tanggal: 3 November 2015


Nama Petugas CS : Andi
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Flamboyan kelas 3a

Flamboyan kelas 3b

Melati VIP 3

Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1

Skor Ya = 41 dari 48
Nama Petugas CS : Yadi
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak

Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran
Skor Ya = 23 dari 28

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 19/28 x 100


82,1

Nama Petugas CS : Heru


Letak Kamar Mandi

Ya

Lantai
Tidak

Mawar kelas 3a
Mawar kelas 3b
Teratai kelas 1

Tulip kelas 1

Lavender kelas 2

Cempaka 2 VIP

Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP
Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1
Bawah Tangga 2

Apotik
Skor Ya = 53 dari 60

Ya

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 41/48 x 100


85,4

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 53/60 x 100


88,3

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 4 November 2015
Nama Petugas CS : Hari

Ruang : Perawatan Umum

Lantai
Ya
Tidak
Flamboyan kelas 3a

Flamboyan kelas 3b

Melati VIP 3

Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1

Skor Ya = 24 dari 48
Letak Kamar Mandi

Bak
Ya
Tidak

Nama Petugas CS : Lilik


Letak Kamar Mandi

Ya

Lantai
Tidak

Ruang Anak 1
Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran
Skor Ya = 22 dari 28
: Heru
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Mawar kelas 3a

Mawar kelas 3b

Teratai kelas 1

Tulip kelas 1

Lavender kelas 2

Cempaka 2 VIP

Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik

Skor Ya = 53 dari 60

Ya

Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 24/48 x 100


50

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 22/28 x 100


78,6

Nama Petugas CS

Ya

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 53/60 x 100


88,3

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 5 November 2015
Nama Petugas CS : Yadi
Letak Kamar Mandi
Flamboyan kelas 3a

Ya

Lantai
Tidak

Ya

Bak
Tidak

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Flamboyan kelas 3b

Melati VIP 3

Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1

Skor Ya = 40 dari 48

Lantai
Ya
Tidak

Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran
Skor Ya = 20 dari 28

: Heru
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Mawar kelas 3a

Mawar kelas 3b

Teratai kelas 1

Tulip kelas 1

Lavender kelas 2

Cempaka 2 VIP

Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik

Skor Ya = 52 dari 60

Ya

Nama Petugas CS : Solihin


Letak Kamar Mandi

Nilai = 40/48 x 100

83,3

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 20/28 x 100


71,4

Nama Petugas CS

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 52/60 x 100


86,6

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 6 November 2015
Nama Petugas CS : Sartono
Letak Kamar Mandi
Flamboyan kelas 3a
Flamboyan kelas 3b
Melati VIP 3
Melati VIP 2

Lantai
Ya
Tidak

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1

Skor Ya = 38 dari 48
Nama Petugas CS : Solihin
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak

Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran
Skor Ya = 23 dari 28
: Hermawan
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Mawar kelas 3a

Mawar kelas 3b

Teratai kelas 1

Tulip kelas 1

Lavender kelas 2

Cempaka 2 VIP

Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik

Skor Ya = 51 dari 60

Nilai = 38/48 x 100

79,2

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 23/28 x 100


82,1

Nama Petugas CS

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 51/60 x 100


85

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 7 November 2015
Nama Petugas CS : Sartono
Letak Kamar Mandi
Flamboyan kelas 3a
Flamboyan kelas 3b
Melati VIP 3
Melati VIP 2
Melati VIP 1
Nusa Indah 3 kelas 1
Nusa Indah 4 kelas 1

Lantai
Ya
Tidak

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1

Skor Ya = 38 dari 48
Nama Petugas CS : Lilik
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak

Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran
Skor Ya = 28 dari 28
: Hermawan
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Mawar kelas 3a

Mawar kelas 3b

Teratai kelas 1

Tulip kelas 1

Lavender kelas 2

Cempaka 2 VIP

Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik

Skor Ya = 57 dari 60

Nilai = 38/48 x 100

79,2

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 28/28 x 100


100

Nama Petugas CS

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 57/60 x 100


95

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 9 November 2015
Nama Petugas CS : Andi
Letak Kamar Mandi
Flamboyan kelas 3a
Flamboyan kelas 3b
Melati VIP 3
Melati VIP 2
Melati VIP 1
Nusa Indah 3 kelas 1
Nusa Indah 4 kelas 1
Jaga Perawatan
Lorong Perawatan
Soka Isolasi

Lantai
Ya
Tidak

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1

Skor Ya = 38 dari 48
Nama Petugas CS : Hari
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak

Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran
Skor Ya = 28 dari 28
: Dirman
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Mawar kelas 3a

Mawar kelas 3b

Teratai kelas 1

Tulip kelas 1

Lavender kelas 2

Cempaka 2 VIP

Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik

Skor Ya = 54 dari 60

Nilai = 38/48 x 100

79,2

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 28/28 x 100


100

Nama Petugas CS

Ya

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 54/60 x 100


90

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 10 November 2015
Nama Petugas CS : Sartono
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak

Flamboyan kelas 3a

Flamboyan kelas 3b

Melati VIP 3

Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1


Skor Ya = 44 dari 48

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 44/48 x 100


91,6

Nama Petugas CS : Solihin


Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran

Skor Ya = 24 dari 28
: Heru
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak

Mawar kelas 3a

Mawar kelas 3b

Teratai kelas 1

Tulip kelas 1

Lavender kelas 2

Cempaka 2 VIP

Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik
Skor Ya = 57 dari 60

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 24/28 x 100


85,7

Nama Petugas CS

Ya

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 57/60 x 100


95

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 11 November 2015
Nama Petugas CS : Lilik
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Flamboyan kelas 3a

Flamboyan kelas 3b

Melati VIP 3

Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1

Skor Ya = 45 dari 48
Nama Petugas CS : Hari
Letak Kamar Mandi

Lantai

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 45/48 x 100


93,7

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau

Ya

Tidak

Ruang Anak 1
Ruang Anak 2
Bedah Pria 1
Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran

Skor Ya = 25 dari 28
: Heru
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak

Mawar kelas 3a

Mawar kelas 3b

Teratai kelas 1

Tulip kelas 1

Lavender kelas 2

Cempaka 2 VIP

Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik
Skor Ya = 52 dari 60

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Nilai = 25/28 x 100

Nama Petugas CS

Ya

Ya

Tidak

89,3

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 52/60 x 100


86,6

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 12 November 2015
Nama Petugas CS : Lilik
Lantai
Ya
Tidak
Flamboyan kelas 3a

Flamboyan kelas 3b

Melati VIP 3

Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1

Skor Ya = 47 dari 48
Letak Kamar Mandi

Nama Petugas CS : Solihin


Letak Kamar Mandi
Ruang Anak 1
Ruang Anak 2

Lantai
Ya
Tidak

Ya

Ruang : Perawatan Umum


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 47/48 x 100


97,9

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran

Skor Ya = 24 dari 28
: Heru
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak

Mawar kelas 3a

Mawar kelas 3b

Teratai kelas 1

Tulip kelas 1

Lavender kelas 2

Cempaka 2 VIP

Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik
Skor Ya = 52 dari 60

Nilai = 24/28 x 100

Nama Petugas CS

Bak
Ya
Tidak

85,7

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 52/60 x 100


86,6

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 13 November 2015
Nama Petugas CS : Sartono
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Flamboyan kelas 3a

Flamboyan kelas 3b

Melati VIP 3

Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1

Skor Ya = 42 dari 48
Nama Petugas CS : Solihin
Letak Kamar Mandi
Ruang Anak 1
Ruang Anak 2
Bedah Pria 1
Bedah Pria 2
UGD 1

Lantai
Ya
Tidak

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 42/48 x 100


87,5

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

UGD 2

Pendaftaran

Skor Ya = 22 dari 28
: Hermawan
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak

Mawar kelas 3a

Mawar kelas 3b

Teratai kelas 1

Tulip kelas 1

Lavender kelas 2

Cempaka 2 VIP

Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik
Skor Ya = 53 dari 60

Nilai = 22/28 x 100

Nama Petugas CS

Bak
Ya
Tidak

78,6

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 53/60 x 100


88,3

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 14 November 2015
Nama Petugas CS : Sartono
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Flamboyan kelas 3a

Flamboyan kelas 3b

Melati VIP 3

Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1

Skor Ya = 39 dari 48

Bak
Ya
Tidak

Nama Petugas CS : Yadi


Lantai
Ya
Tidak

Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran
Skor Ya = 25 dari 28

Letak Kamar Mandi

Ya

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 39/48 x 100


81,2

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 25/28 x 100


89,3

Nama Petugas CS

: Hermawan
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Mawar kelas 3a

Mawar kelas 3b

Teratai kelas 1

Tulip kelas 1

Lavender kelas 2

Cempaka 2 VIP

Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik

Skor Ya = 55 dari 60

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 55/60 x 100


91,6

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 16 November 2015
Nama Petugas CS : Sartono
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak

Flamboyan kelas 3a

Flamboyan kelas 3b

Melati VIP 3

Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1


Skor Ya = 47 dari 48
Nama Petugas CS : Yadi
Lantai
Ya
Tidak
Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran

Skor Ya = 22 dari 28

Letak Kamar Mandi

Nama Petugas CS
Letak Kamar Mandi

: Dirman
Lantai

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 47/48 x 100


97,9

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 22/28 x 100


78,6
Bak

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau

Ya

Tidak

Mawar kelas 3a
Mawar kelas 3b
Teratai kelas 1
Tulip kelas 1
Lavender kelas 2
Cempaka 2 VIP
Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik

Skor Ya = 58 dari 60

Ya

Tidak

Ya
Tidak

Nilai = 58/60 x 100

Ya

Tidak

96,6

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 17 November 2015
Nama Petugas CS : Andi
Letak Kamar Mandi

Ya

Lantai
Tidak

Flamboyan kelas 3a
Flamboyan kelas 3b

Melati VIP 3

Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1


Skor Ya = 43 dari 48

Ya

Nama Petugas CS : Hari


Lantai
Ya
Tidak
Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran

Skor Ya = 27 dari 28

Letak Kamar Mandi

Nama Petugas CS
Letak Kamar Mandi
Mawar kelas 3a
Mawar kelas 3b

: Heru
Lantai
Ya
Tidak

Ya

Ruang : Perawatan Umum


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 43/48 x 100


89,6
Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria
Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 27/28 x 100


96,4

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Teratai kelas 1

Tulip kelas 1

Lavender kelas 2

Cempaka 2 VIP

Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik

Skor Ya = 57 dari 60

Nilai = 57/60 x 100

78,3

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 18 November 2015
Nama Petugas CS : Hari
Lantai
Ya
Tidak

Flamboyan kelas 3a

Flamboyan kelas 3b

Melati VIP 3

Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1


Skor Ya = 41 dari 48
Letak Kamar Mandi

Nama Petugas CS : Lilik


Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran

Skor Ya = 27 dari 28
Nama Petugas CS
Letak Kamar Mandi
Mawar kelas 3a
Mawar kelas 3b
Teratai kelas 1
Tulip kelas 1
Lavender kelas 2

: Heru
Lantai
Ya
Tidak

Ya

Ruang : Perawatan Umum


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 41/48 x 100


85,4

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 27/28 x 100


96,4
Bak
Ya
Tidak

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Cempaka 2 VIP

Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik

Skor Ya = 55 dari 60

Nilai = 55/60 x 100

91,6

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 19 November 2015
Nama Petugas CS : Yadi
Lantai
Ya
Tidak

Flamboyan kelas 3a

Flamboyan kelas 3b

Melati VIP 3

Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1


Skor Ya = 45 dari 48
Letak Kamar Mandi

Nama Petugas CS : Solihin


Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran

Skor Ya = 25 dari 28
Nama Petugas CS
Letak Kamar Mandi
Mawar kelas 3a
Mawar kelas 3b
Teratai kelas 1
Tulip kelas 1
Lavender kelas 2
Cempaka 2 VIP
Cempaka 1 VIP
Anggrek 4 VIP

: Heru
Lantai
Ya
Tidak

Ya

Ruang : Perawatan Umum


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 45/48 x 100


93,7

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 25/28 x 100


89,3

Ya

Bak
Tidak

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik

Skor Ya = 54 dari 60

Nilai = 54/60 x 100

90

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 20 November 2015
Nama Petugas CS : Sartono
Letak Kamar Mandi

Lantai
Ya
Tidak

Flamboyan kelas 3a
Flamboyan kelas 3b
Melati VIP 3
Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1


Skor Ya = 40 dari 40
Nama Petugas CS : Yadi

Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran

Skor Ya = 25 dari 28
Nama Petugas CS
Letak Kamar Mandi
Mawar kelas 3a
Mawar kelas 3b
Teratai kelas 1
Tulip kelas 1
Lavender kelas 2
Cempaka 2 VIP
Cempaka 1 VIP
Anggrek 4 VIP
Anggrek 3 VIP
Anggrek 2 VIP
Anggrek 1 VIP

: Hermawan
Lantai
Ya
Tidak

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Bak
Ya
Tidak

Nilai = 40/40 x 100

100

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 25/28 x 100


89,3

Ya

Bak
Tidak

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik

Skor Ya = 49 dari 60

Nilai = 49/60 x 100

81,6

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 21 November 2015
Nama Petugas CS : Sartono
Letak Kamar Mandi

Lantai
Ya
Tidak

Flamboyan kelas 3a
Flamboyan kelas 3b
Melati VIP 3
Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1


Skor Ya = 39 dari 40
Nama Petugas CS : Lilik

Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran

Skor Ya = 24 dari 28
Nama Petugas CS
Letak Kamar Mandi
Mawar kelas 3a
Mawar kelas 3b
Teratai kelas 1
Tulip kelas 1
Lavender kelas 2
Cempaka 2 VIP
Cempaka 1 VIP
Anggrek 4 VIP
Anggrek 3 VIP
Anggrek 2 VIP
Anggrek 1 VIP
Jaga Bidan

: Hermawan
Lantai
Ya
Tidak

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 47/48 x 100

97,5

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 24/28 x 100


85,7

Ya

Bak
Tidak

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik

Skor Ya = 50 dari 60

Nilai = 50/60 x 100

83,3

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 23 November 2015
Nama Petugas CS : Andi
Letak Kamar Mandi

Ya

Lantai
Tidak

Flamboyan kelas 3a
Flamboyan kelas 3b
Melati VIP 3
Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1


Skor Ya = 36 dari 40
Nama Petugas CS : Hermawan
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran

Skor Ya = 25 dari 28
Nama Petugas CS
Letak Kamar Mandi
Mawar kelas 3a
Mawar kelas 3b
Teratai kelas 1
Tulip kelas 1
Lavender kelas 2
Cempaka 2 VIP
Cempaka 1 VIP
Anggrek 4 VIP
Anggrek 3 VIP
Anggrek 2 VIP
Anggrek 1 VIP
Jaga Bidan
Bawah Tangga 1

: Lilik
Lantai
Ya
Tidak

Ya

Bak
Tidak

Ya

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 36/40 x 100

90

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 25/28 x 100


89,3

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Bawah Tangga 2

Apotik

Skor Ya = 56 dari 60

Nilai = 56/60 x 100

93,3

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 24 November 2015
Nama Petugas CS : Andi
Letak Kamar Mandi

Lantai
Ya
Tidak

Flamboyan kelas 3a
Flamboyan kelas 3b
Melati VIP 3
Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1


Skor Ya = 34 dari 40
Nama Petugas CS : Yadi

Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran

Skor Ya = 22 dari 28
Nama Petugas CS
Letak Kamar Mandi
Mawar kelas 3a
Mawar kelas 3b
Teratai kelas 1
Tulip kelas 1
Lavender kelas 2
Cempaka 2 VIP
Cempaka 1 VIP
Anggrek 4 VIP
Anggrek 3 VIP
Anggrek 2 VIP
Anggrek 1 VIP
Jaga Bidan
Bawah Tangga 1
Bawah Tangga 2

: Hermawan
Lantai
Ya
Tidak

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 34/40 x 100

85

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 22/28 x 100


78,6
Bak
Ya
Tidak

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Apotik

Nilai = 53/60 x 100

Skor Ya = 53 dari 60

88,3

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 25 November 2015
Nama Petugas CS : Andi
Letak Kamar Mandi

Lantai
Ya
Tidak

Flamboyan kelas 3a
Flamboyan kelas 3b
Melati VIP 3
Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1


Skor Ya = 40 dari 40

Nilai = 40/40 x 100

Nama Petugas CS : Lilik


Lantai
Ya
Tidak
Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran

Skor Ya = 26 dari 28

Letak Kamar Mandi

Nama Petugas CS
Letak Kamar Mandi
Mawar kelas 3a
Mawar kelas 3b
Teratai kelas 1
Tulip kelas 1
Lavender kelas 2
Cempaka 2 VIP
Cempaka 1 VIP
Anggrek 4 VIP
Anggrek 3 VIP
Anggrek 2 VIP
Anggrek 1 VIP
Jaga Bidan
Bawah Tangga 1
Bawah Tangga 2
Apotik

: Hermawan
Lantai
Ya
Tidak

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Bak
Ya
Tidak

Ya

100

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 26/28 x 100


92,8

Ya

Bak
Tidak

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 53/60 x 100

Skor Ya = 53 dari 60

88,3

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 26 November 2015
Nama Petugas CS : Yadi
Letak Kamar Mandi

Ya

Lantai
Tidak

Flamboyan kelas 3a
Flamboyan kelas 3b
Melati VIP 3
Melati VIP 2

Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1


Skor Ya = 39 dari 40

Ya

Nama Petugas CS : Solihin


Lantai
Ya
Tidak
Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran

Skor Ya = 25 dari 28

Letak Kamar Mandi

: Dirman
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak

Mawar kelas 3a

Mawar kelas 3b

Teratai kelas 1

Tulip kelas 1

Lavender kelas 2

Cempaka 2 VIP

Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik
Skor Ya = 58 dari 60

Ya

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Bak
Tidak

Nilai = 39/40 x 100

97,5

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 25/28 x 100


89,3

Nama Petugas CS

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 58/60 x 100


96,6

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 27 November 2015
Nama Petugas CS : Sartono
Letak Kamar Mandi

Lantai
Ya
Tidak

Flamboyan kelas 3a
Flamboyan kelas 3b
Melati VIP 3
Melati VIP 2
Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1

Skor Ya = 38 dari 40
Nama Petugas CS : Solihin

Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak

Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran
Skor Ya = 23 dari 28
: Hermawan
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Mawar kelas 3a

Mawar kelas 3b

Teratai kelas 1

Tulip kelas 1

Lavender kelas 2

Cempaka 2 VIP

Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik

Skor Ya = 55 dari 60

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Bak
Ya
Tidak

Nilai = 38/40 x 100

95

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 23/28 x 100


82,1

Nama Petugas CS

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 55/60 x 100


91,6

TABEL PENILAIAN KAMAR MANDI


RS WISMA RINI PRINGSEWU
Tanggal: 28 November 2015
Nama Petugas CS : Sartono
Letak Kamar Mandi

Lantai
Ya
Tidak

Flamboyan kelas 3a
Flamboyan kelas 3b
Melati VIP 3
Melati VIP 2
Melati VIP 1

Nusa Indah 3 kelas 1

Nusa Indah 4 kelas 1

Jaga Perawatan

Lorong Perawatan

Soka Isolasi

Nusa Indah 2 kelas 1

Nusa Indah 1 kelas 1

Skor Ya = 32 dari 40
Nama Petugas CS : Yadi

Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak

Ruang Anak 1

Ruang Anak 2

Bedah Pria 1

Bedah Pria 2

UGD 1

UGD 2

Pendaftaran
Skor Ya = 26 dari 28
: Hermawan
Lantai
Letak Kamar Mandi
Ya
Tidak
Mawar kelas 3a

Mawar kelas 3b

Teratai kelas 1

Tulip kelas 1

Lavender kelas 2

Cempaka 2 VIP

Cempaka 1 VIP

Anggrek 4 VIP

Anggrek 3 VIP

Anggrek 2 VIP

Anggrek 1 VIP

Jaga Bidan

Bawah Tangga 1

Bawah Tangga 2

Apotik

Skor Ya = 55 dari 60

Ruang : Perawatan Umum


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Bak
Ya
Tidak

Nilai = 32/40 x 100

80

Ruang : Ruang Anak, UGD, Bedah Pria


Bak
Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 26/28 x 100


92,8

Nama Petugas CS

Bak
Ya
Tidak

Ruang : Kebidanan dan Perinatologi


Bowl
Wangi/tdk bau
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Nilai = 55/60 x 100


91,6