You are on page 1of 2

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA HKI

Biodata Pribadi
*Nama Lengkap:
Gelar:
Panggilan:
*Jenis kelamin: Laki-laki / Perempuan (hapus salah satu)
*Tempat, tanggal lahir:
Nomor Anggota (jika pernah terdaftar):
*Alamat Rumah:
*Kodepos:
*Email:
Situs Pribadi: http://
Telepon Rumah:
Fax:
HP:
Informasi Profesi
*Lembaga/Perusahaan:
*Fakultas :
*Departemen/Jurusan/Divisi/Bagian:
*Alamat Kantor:
*Kodepos:
*Telepon Kantor:
ext:
Fax:
Situs Web: http://
Jabatan:
*Alamat Surat: Rumah / Kantor (hapus salah satu)
Informasi Pendidikan
HISTORI PENDIDIKAN
Jenjang Pendidikan S1
Jurusan/Departemen :
Lembaga Pendidikan:
Lulus Tahun:
Jenjang Pendidikan S2
Jurusan/Departemen :
Lembaga Pendidikan:
Lulus Tahun:
Jenjang Pendidikan S3
Jurusan/Departemen :
Lembaga Pendidikan:
Lulus Tahun:

2.../.. . mulai dari yang utama. lihat bagian KETERANGAN di bawah) SPONSOR Tuliskan dua nama anggota HKI (beserta telepon dan email) yang bisa menyatakan bahwa Anda berhak menjadi anggota HKI: 1...) KT Kimia Teori EL Elektrokimia PK Kimia Permukaan & Koloid KP Kimia Komputasi KB Kimia Organik Bahan Alam BM Biologi Molekul. KK Kimia Koordinasi Isikan bidang lain/khusus jika tak tercakup dalam daftar di atas.(diisi sesuai dengan jenjang pendidikan tinggi yang pernah dituntaskan) KHUSUS MAHASISWA SARJANA/PASCASARJANA Sekolah: Alamat: Jenjang Pendidikan: (diisi sesuai dengan pendidikan yang sedang dijalani) Minat dan Keahlian: ..... dll.... (Isikan dengan 3 kode minat/keahlian.... Rekayasa Genetika..... KETERANGAN: Bidang minat dan keahlian: KA Kimia Analitik KF Kimia Fisik KN Kimia Anorganik KO Kimia Organik BI Biokimia PD Pedidikan Kimia KI Kimia Inti & Radiokimia TK Teknik Kimia/Kimia Industri KL Kimia Lingkungan MT Kimia Material (Polimer. Bagian yang bertanda * harus diisi.../Bidang lain/khusus: ..../. dll...