You are on page 1of 11

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISREN KRIDA WACANA


Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA 1, KEDOYA

Nama

: Priscilla Nathalie

NIM

: 112015394

Dr. Pembimbing / Penguji

: dr. Dan Hidayat, SpKJ

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Usia
: 30 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku Bangsa
: Sulawesi Tenggara
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Armada kapal
Status Perkawinan: Sudah menikah
Alamat
: Buton, Kediri, Sulawesi Tenggara

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis dilakukan pada hari Sabtu, 18 Juni 2016 pukul 11.00 WIB bertempat
di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya 1 Kedoya, Jakarta Barat.
A. KELUHAN UTAMA

Meminta-minta uang di jalanan bersama istri.


B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien sudah berada di panti selama 6 hari bersama istrinya. Pasien
mengaku dibawa oleh satpol PP ke panti karena pasien sedang meminta-minta
uang bersama istrinya di jalanan dengan alasan pasien tidak memiliki uang untuk
kembali ke Sulawesi. Saat ini istri pasien yang juga berada di panti sedang hamil
8 bulan dan kedua matanya tidak dapat melihat (buta).
Selama 6 hari berada di panti, pasien mengatakan bahwa pasien dapat
merasakan adanya sosok wanita muda yang menunggu panti tersebut. Pasien
tidak dapat melihat wujudnya tetapi pasien mengaku dapat mendengar suara
wanita muda tersebut yang mengatakan Semua orang di sini adalah mangsaku
(halusinasi auditorik). Pasien juga mengatakan bahwa wanita muda tersebut
sangat menginginkan bayi yang ada dalam kandungan istrinya karena wanita
muda itu membutuhkan darah, sehingga pasien merasa khawatir terhadap
istrinya dan selalu menjaga istrinya. Pasien sangat yakin dan percaya bahwa
makhluk halus itu memang sering menyerang wanita-wanita terutama yang
sedang hamil karena makhluk halus membutuhkan darah lebih (waham bizzare).
Hal ini dialami pasien sepanjang hari selama pasien berada di panti.
Pada hari Sabtu, 18 Juni 2016 tepat pada saat saya sedang berbincang
dengan pasien, tiba-tiba pasien mengatakan bahwa sosok wanita muda yang
sebelumnya disebutkan oleh pasien sudah hilang. Pasien mengaku bahwa pasien
yang mengusir wanita muda tersebut dengan ayat-ayat Alqur-an yang
dibacanya. Pasien mengatakan pasien memiliki kemampuan tersebut (waham
kebesaran). Tetapi tiba-tiba pasien juga mengatakan bahwa ada sosok neneknenek gila yang sedang berada di panti. Pasien tidak melihat wujudnya, namun
pasien mendengar suaranya yang mengatakan Aku akan membuat semua orang
di sini ikut seperti aku, menjadi gila (halusinasi auditorik). Sehingga pasien
yakin bahwa semua orang di panti menjadi gila akibat ulah sosok nenek-nenek
gila tersebut (waham bizzare). Pasien juga mengatakan nenek gila itu ingin
mengincar bayi yang ada dalam kandungan istrinya karena pasien mendengar
nenek gila tersebut mengatakan bayi-bayi kecil (halusinasi auditorik). Suara

nenek gila itu baru pertama kali didengar pasien saat itu. Pasien juga kerap kali
mendengar suara cekikikan selama pasien berada di panti.
Pasien mengaku pasien memiliki kemampuan untuk mendengar suarasuara makhluk halus itu dari usia 7 tahun. Dan pasien mengaku pasien adalah
keturunan dari Sultan Murhum pemilik keraton di Sulawesi, sedangkan istri
pasien adalah keturunan bangsawan (waham kebesaran). Pasien juga
mengatakan pasien bisa tahu bahwa orang lain ingin berbuat jahat atau licik
padanya hanya dengan melihat pandangan mata orang tersebut sehingga pasien
menjadi curiga (waham curiga). Pasien mengatakan istri pasien juga memiliki
kemampuan seperti pasien bahkan lebih hebat dari pasien.
Selama di panti, pasien mengaku tidurnya tidak nyenyak dan sering
terbangun di malam hari karena pasien merasa seperti ada yang membangunkan,
tetapi pasien sendiri tidak jelas apa yang membuatnya terbangun. Pasien mengaku
kemampuan yang ia miliki memang sudah turunan dari leluhurnya. Pasien
memiliki kebiasaan minum-minuman keras dan merokok sejak kelas 6 SD.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA


1. Gangguan psikiatrik
Pasien mengaku sudah memiliki kemampuan untuk mendengar suara-suara
makhluk halus tersebut dari usia 7 tahun.
2. Riwayat gangguan medik
Pasien mengaku memiliki gejala kolestrol dan penyakit jantung saat
melakukan check up 10 hari yang lalu.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien memiliki kebiasaan minum-minuman keras dan merokok sejak kelas 6
SD.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik
Tidak ada perkembangan fisik pasien yang terganggu.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak :
Pasien adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara. Pasien merupakan anak yang
penurut terhadap kedua orangtuanya. Tetapi saat kelas 6 SD, pasien sering

minum-minuman keras dan merokok karena ajakan teman-teman


sekolahnya.
b. Masa remaja
:
Pasien merupakan remaja yang cukup baik. Pasien memiliki cukup banyak
teman dan mudah bergaul. Pasien tidak pernah mencari atau membuat
masalah semasa remaja.
c. Masa dewasa
:
Pasien lebih senang bersama dengan istri dibanding dengan teman-teman
atau keluarganya.
3. Riwayat pendidikan
Pasien hanya melanjutkan pendidikannya sampai tingkat SMA. Selama
sekolah, pasien tidak pernah mengalami keterlambatan dalam kenaikan kelas
maupun dalam pelajaran.
4. Riwayat pekerjaan
Pasien mengaku bekerja sebagai armada kapal.
5. Kehidupan beragama
Pasien sangat taat beribadah.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien sudah menikah 2 kali. Dengan istri yang pertama pasien sudah bercerai
dan pernikahan mereka hanya bertahan selama 3 bulan. Sedangkan pernikahan
dengan istri yang ke-2 saat ini sudah berjalan 1 tahun.
E. RIWAYAT KELUARGA

Ketereangan :
: Ayah meninggal
: OS

: Ibu meninggal

: Kakak OS

: Istri OS

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG


Pasien sudah berada di panti selama 6 hari bersama istrinya yang sedang hamil.
Pasien dibawa ke panti oleh satpol PP karena meminta-minta uang di jalan

bersama istrinya dengan alasan tidak memilki biaya untuk kembali ke Sulawesi.
Selama di panti, pasien memiliki teman-teman. Pasien juga ikut membantu
mebersihkan area panti seperti menyapu dan mengepel lantai.
III.

STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Saat ditemui di panti, pasien mengenakan pakaian yang cukup rapi, rambut
rapi, kuku terawat, postur tubuh kurus dan tidak terlalu tinggi, wajah yang
terlihat sesuai denga usianya, kulit sawo matang. Secara keseluruhan, pasien
tampak lebih bersih dan rapi dibandingkan dengan pasien-pasien lainnya.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik
: Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara
: Pasien sedang berbincang dengan pasien
lain.
b. Selama wawancara
: Pasien sangat kooperatif dan tenang.
c. Sesudah wawancara
: Pasien menghampiri istrinya.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien sangat kooperatif, kontak mata (+), tenang.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
: Verbal lancar, koheren, kecepatan normal,
volume suara normal, spontan, kontak mata (+).
b. Gangguan berbicara
: Tidak ada
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : Eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus
: Cepat
b. Stabilisasi
: Stabil
c. Kedalaman
: Dalam
d. Skala diferensiasi
: Luas
e. Keserasian
: Serasi
f. Pengendalian impuls : Baik
g. Ekspresi
: Wajar
h. Dramatisasi
: Tidak ada
i. Empati
: Tidak dapat dirabarasakan
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi
: Auditorik
b. Ilusi
: Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi

: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)


1. Taraf pendidikan
: SMA
2. Pengetahuan umum
: Sesuai pendidikan
3. Kecerdasan
: Sesuai pendidikan
4. Konsentrasi
: Baik
5. Orientasi
a. Waktu
: Baik
b. Tempat: Baik
c. Orang
: Baik
d. Situasi
: Baik
6. Daya ingat
a. Jangka panjang
: Baik
b. Jangka pendek
: Baik
c. Segera
: Baik
7. Pikiran abstraktif
: Baik
8. Visiospatial
: Baik
9. Bakat kreatif
: Tidak jelas
10. Kemampuan menolong diri sendiri
: Baik
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas
: Cepat
b. Kontinuitas
: Tidak logis
c. Hendaya bahasa
: Tidak ada
2. Isi pikir
a. Preokupasi
: Tidak ada
b. Waham
: Waham bizzare, kebesaran, curiga
c. Obsesi
: Tidak ada
d. Fobia
: Tidak ada
e. Gagasan rujukan
: Tidak ada
f. Gagasan pengaruh
: Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik.
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial
b. Uji daya nilai
c. Daya nilai reabilitas
H. TILIKAN
Tilikan derajat 6.
I. RELIABILITAS

: Baik
: Baik
: Baik

Pasien dapat dipercaya.


IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernafasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskular
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastrointestinal
11. Sistem muskuloskeletal
12. Sistem urogenital
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial
2. Rangsang meningeal
3. Mata
4. Pupil
5. Ofthalmoscopy
6. Motorik
7. Sensibilitas
8. Sistem saraf vegetatif
9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus

: Baik
: Compos mentis
: 120/80 mmHg
: 80x/menit
: 36,3oC
: 20x/menit
: Kurus dan tidak terlalu tinggi
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak ada kelainan
: Negatif
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: Isokor
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah rutin (Hb, Ht, trombosit, leukosit)
2. Fungsi hati (SGOT, SGPT)
3. Fungsi ginjal (ureum, kreatinin)

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien Tn. S (30 tahun) sudah berada di panti selama 6 hari bersama istrinya Ny. S
(34 tahun) dibawa oleh satpol PP karena pasien sedang meminta-minta uang bersama
istrinya di jalanan dengan alasan pasien tidak memiliki uang untuk kembali ke
Sulawesi. Saat ini istri pasien yang juga berada di panti sedang hamil 8 bulan dan
kedua matanya tidak dapat melihat (buta).
Selama 6 hari berada di panti, pasien mengatakan bahwa pasien dapat merasakan
adanya sosok wanita muda yang menunggu panti tersebut. Pasien tidak dapat
melihat wujudnya tetapi pasien mengaku dapat mendengar suara wanita muda
tersebut yang mengatakan Semua orang di sini adalah mangsaku (halusinasi

auditorik). Pasien juga mengatakan bahwa wanita muda tersebut sangat


menginginkan bayi yang ada dalam kandungan istrinya karena wanita muda itu
membutuhkan darah, sehingga pasien merasa khawatir terhadap istrinya dan selalu
menjaga istrinya. Pasien sangat yakin dan percaya bahwa makhluk halus itu memang
sering menyerang wanita-wanita terutama yang sedang hamil karena makhluk halus
membutuhkan darah lebih (waham bizzare). Hal ini dialami pasien sepanjang hari
selama pasien berada di panti.
Pada hari Sabtu, 18 Juni 2016 tepat pada saat saya sedang berbincang dengan
pasien, tiba-tiba pasien mengatakan bahwa sosok wanita muda yang sebelumnya
disebutkan oleh pasien sudah hilang. Pasien mengaku bahwa pasien yang mengusir
wanita muda tersebut dengan ayat-ayat Alqur-an yang dibacanya. Pasien
mengatakan pasien memiliki kemampuan tersebut (waham kebesaran). Tetapi tibatiba pasien juga mengatakan bahwa ada sosok nenek-nenek gila yang sedang
berada di panti. Pasien tidak melihat wujudnya, namun pasien mendengar suaranya
yang mengatakan Aku akan membuat semua orang di sini ikut seperti aku, menjadi
gila (halusinasi auditorik). Sehingga pasien yakin bahwa semua orang di panti
menjadi gila akibat ulah sosok nenek-nenek gila tersebut (waham bizzare). Pasien
juga mengatakan nenek gila itu ingin mengincar bayi yang ada dalam kandungan
istrinya karena pasien mendengar nenek gila tersebut mengatakan bayi-bayi kecil
(halusinasi auditorik). Suara nenek gila itu baru pertama kali didengar pasien saat
itu. Pasien juga kerap kali mendengar suara cekikikan selama pasien berada di
panti.
Pasien mengaku pasien memiliki kemampuan untuk mendengar suara-suara
makhluk halus itu dari usia 7 tahun. Dan pasien mengaku pasien adalah keturunan
dari Sultan Murhum pemilik keraton di Sulawesi, sedangkan istri pasien adalah
keturunan bangsawan (waham kebesaran). Pasien juga mengatakan pasien bisa tahu
bahwa orang lain ingin berbuat jahat atau licik padanya hanya dengan melihat
pandangan mata orang tersebut sehingga pasien menjadi curiga (waham curiga).
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk
gangguan jiwa karena adanya :

1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran, perasaan, dan perilaku
yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam
kehidupan sehari-harinya (hendaya).
2. Gangguan jiwa ini termasuk Gangguan Mental Non Organik karena tidak
ditemukannya gangguan kesadaran, gangguan kognitif, gangguan fungsi
intelektual, gangguan daya ingat, dan kelainan faktor organik spesifik.
3. Menurut PPDGJ-III, Gangguan Mental Non Organik ini termasuk golongan
psikosis karena adanya halusinasi (auditorik) serta waham (bizzare, kebesaran,
dan curiga).
4. Menurut PPDGJ-III, Gangguan Mental Non Organik ini termasuk F20.0
Skizofrenia Paranoid :
a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
b. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol :
- Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah
-

(halusinasi auditorik).
Waham dapat berupa hampir setiap jenis (waham bizzare, kebesaran, dan
curiga).

Aksis II

: Pasien tidak memiliki gangguan kepribadian yang khas dan retardasi


mental.

Aksis III

: Pasien mengaku memiliki gejala kolesterol dan jantung saat check up 10


hari yang lalu.

Aksis IV

: Pasien tidak memiliki stressor yang menjadi penyebab.

Aksis V

: Skala GAF 90-81. Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih dari masalah harian biasa.

Differential Diagnosis
F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia
1. Memenuhi kriteria yang khas untuk gangguan psikotik polimorfik akut (F23.0) :
Onset harus akut (dari suatu keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik
yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang).

Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham, yang berubah dalam jenis

dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama.
Harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya.
2. Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia yang harus
sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran klinis psikotik itu
secara jelas.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosa
Aksis III : Pasien memiliki gejala kolesterol dan jantung
Aksis IV : Stressor tidak jelas
Aksis V : GAF 90-81.
IX.

PROGNOSIS

Prognosis Baik
Gejala psikotik timbul mendadak

Prognosis Buruk

(akut)
Pasien dengan gejala positif
Sosial dan pekerjaan

Sudah dari usia 7 tahun


Riwayat minum-minuman keras

berlangsung baik sebelum


timbul gejala
Sudah menikah

X.

XI.

Tidak ada dukungan keluarga


Tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat

Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: dubia ad malam

DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik
b. Psikologi/psikiatrik
c. Sosial/keluarga

: Tidak ada
: Halusinasi auditorik, waham (bizzare, kebesaran, curiga)
: Tidak ada

TERAPI
1. Psikofarma
R/ Halloperidol tab 5 mg No. XV
S 2 dd tab 1
----------------------------------------- (sign)

R/ Trihexyphenidil tab 2 mg No. XV


S 2 dd tab 1
--------------------------------------------- (sign)
2. Psikoterapi Suportif
- Psikoventilasi
:

pasien

dibimbing

untuk

menceritakan

segala

permasalahannya, apa yang menjadi kekhawatiran pasien kepada therapist,


sehingga therapist dapat memberikan problem solving yang baik dan
-

mengetahui antisipasi pasien dari faktor-faktor pencetus.


Persuasi : membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu kontrol dan

minum obat dengan rutin.


Sugesti
: membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat

sembuh.
Desensitisasi

: pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di lingkungan

kerja untuk meningkatkan kepercayaan diri.


3. Edukasi Keluarga
: hanya perlu ditekankan kepada keluarga pasien untuk
memahamkan kepada keluarga bahwa kerja sama mereka sangat dibutuhkan
untuk memastikan kepatuhan kontrol dan minum obat. Keluarga dianjurkan
mengawasi pasien saat minum obat dan memastikan pasien meminum obat
dengan rutin di rumah. Juga diberi pengertian kepada keluarga tetap menghargai
pasien seperti orang sehat dan membesarkan hati pasien, memberi pertimbanganpertimbangan rasional terhadap berbagai keinginannya.
4. Edukasi Masyarakat : penting dilakukan edukasi kepada masyarakat khususnya
di sekitar pasien tinggal, untuk mensosialisasikan pengertian penyakit jiwa yang
sebenarnya.

Diharapkan

masyarakat

akan

mengerti

sehingga

memperlakukan pasien selayaknya manusia yang berhak untuk dihargai.

dapat