ASMA BRONQUIAL

El tema del asma en un paciente peditrico del asma como un es un tema muy
controversial, todava tiene muchas arista que no estn bien delimitadas, hay
muchas discrepancias en cuanto a los criterios, por eso vamos a tocar las cosas
que estn netamente establecidas.
Vamos hablar del asma clsica y del asma como un sndrome, que abarca
fenotipos, diferentes caractersticas.
Lo que van a manejar es el asma clsica.
Asma Clsica : se define como un desorden inflamatorio crnico de la vias area
baja, como sabemos determinada patologa en el aparato respiratorio va a tener
una determinada expresin clnica .
El asma es un desorden inflamatorio de las vas areas bajas, donde la mayor
sintomatologa va a corresponder a como se expresa cuando est enferma la via
area baja, por ejemplo cuando tenemos un problema como una infeccin
bacteriana amigdaliana , cul es la expresin clnica de esa infeccin bacteriana?.
El clsico concepto y eso puede ser pregunta de examen, viene la mam a la
consulta y le dice doctor a mi hijito le esta doliendo la gargantita, mi hijo de 2
aos le han diagnosticado faringitis y por eso le han recetado amoxicilina por 7-10
das , Cul es la sintomatologa caracterstica de una faringitis bacteriana en
nios? dolor, fiebre, tos, moco, Cmo diferenci un cuadro bacteriano de un
viral??? POR CULTIVO, a todo paciente que tiene un proceso infeccioso tiene
que tener un cultivo positivo para hacer un diagnstico definitivo.
Como se que un paciente du tifoidea, septicemia por neumococo, o empiema
subdural por estafilococo?? Por cultivo
Entonces si tengo que hacer un diagnostico definitivo de un cuadro farngeo, le
tengo que aislar el germen que est causando el problema en la garganta,
amgdalas; si slo me baso en la clnica, estoy dando un diagnstico aproximado,
con un porcentaje de error y un porcentaje de acierto.
Por eso un paciente que tiene odinofagia, o dolor de garganta, fiebre y no
moquea, ese es el cuadro carcterstico de un proceso amigdaliano, o
predominantemente, porque no tiene porque moquear, porque el nicho de la
bacteria no se va a la nariz , se va a las amgdalas.
Por eso para hacer un diagnostico de certeza en ese paciente una vez que ve las
amgdalas tumefactas, con pus o en frambuesa o en fresa, lo que tienen que hacer
es un cultivo farngeo, determinan el germen y le dan tratamiento.
Esto quiere decir que cada estructura del cuerpo grita sus problemas en forma
diferente, por ejm un problema a nivel abdominal o intestino delgado la expresin
clnica ser dolor clico o diarrea, si tengo un problema heptico , la expresin
clnica ser ictericia hepatomegalia o dolor abdominal.
Entonces el problema del asma es un problema inflamatorio de las vas areas y
la sintomatologa, va a ser sugerente principalmente en la va area baja.
Problema inflamatorio crnico, se pensaba clsicamente en que tenia diferentes
componentes: Obtruccin de la va area, que es el que da las sibilancias,
Hiperreactividad Bronquial: que da mucha de la sintomatologa sugerente del
asma tambin.
INFLAMACIN: principal componente.

Se ha determinado sin embargo ahora que puede haber cuadros en pacientes

peditricos en los que solamente hay obstruccin de la va area sin inflamacin,
hay hiperreactividad bronquial sin inflamacin y sin obstruccin de la va area.
O puede haber cuadro inflamatorio, sin obstruir la via area y sin hiperreactividad
bronquial, por lo menos en estadios iniciales.
Hiperreactividad Bronquial: respuesta exagerada a un estimulo usualmente
externo, por ejemplo si yo soy asmtico y uno de uds se sienta conmigo y ponen
polen , la persona que no es asmtica lo huele y le da un pequeo estornudo, pro si
yo siendo asmtico huelo el polen y me enciendo, empiezo a sibilar a agitarme, a
toser y a moquear, osea hago una HIPERRESPUESTA a un estmulo.
A nivel de la va area esto se manifiesta por hipersecresin , se estimulan las
glndulas secretoras de moco, el musculo liso se estresa y aunado a cuadro
inflamatorio produce gran parte de la sintomatologa.
Entonces la definicin clsica del asma inicialmente se pensaba, de que el cuadro
inflamatorio, junto con la obstruccin y la hiperreactividad bronquial , pero
actualmente ese concepto ya no esta sustentando todos los cuadros de sibilancias;
por eso actualmente se est hablando del asma como un sndrome, ya no como
una enfermedad, como un sndrome con determinadas caractersticas para
determinadas poblaciones, y con mecanismos fisiopatolgicos diferentes.
Epidemiologia: es una de las enfermedades que da ms plata a los laboratorios y
una de las enfermedades ms prevalentes a nivel mundial, es la enfermedad
crnica ms prevalente a nivel mundial, hay 5 millones de individuos que estn
afectados, da una millonada de plata y una millonada de gasto.
Hay bastante investigacin, con respecto al asma.
Hay un estudio muy importante que se ha hecho en varios pases, y continentes
que es el estudio ISAAC, definida en base a unas tablas y cuestionarios, en
diferentes pases.
En este cuadro
vemos
que
los
pases que son ms
predispuestos
a
hacer asma son los
que tienen mayor
nivel

socioeconmico. .

Se esta atendiendo el asma como sindrome no como una enfermedad con

determinadas caracteristicas para determinadas curaciones.
La etiologa del asma:
Es la enfermedad cronica mas prevalente a nivel mundial hay cerca de millones
afectados con una millonada de gastos es por eso que hay bastante investigacin si
van a un congreso de neumologia definitivamente van a ver el asma.
Hay un estudio muy importante que es el estudio isaac por que ese estudio
determina en base a unas tablas no cuestionables en diferentes colegios o
entidades publicas.entonces en estos cuadro vemos que los paises que son mas
predispuestos a ser asma son aquellos paises que tienen mayor nivel
socioeconomico llmese reino unido Espaa canada eeuu pero increblemente el
peru esta ah eso tuvo especulacin muy importante porque hizo que se
desarrollara una teora llamada TEORIA DE LA HIGIENE deca que si un
paciente tiene pocos hermanos, tiene comida muy refinada, esta muy pulcro, y eso
es lo que pasa en paises muy desarrollados donde limpian su departamento o casa
y no se relacionan con nadie los linfocitos que predisponen hacia el asma se
activan mas frecuentemente que los linfocitos que no estan ligados al asma
entonces hay mas asma en estos pases porque los DH1 porque son los linfocitos
que estan mas predispuestos al cuadro de atopia estan mas activos.
Lo que no sucede en el frica porque tienen mas hijos es como sino le da tiempo
para activarse los linfocitos del asma y por lo tanto no desarrolla la enfermedad.
Los puntos generados a nivel del asma son cada vez ms amplio.
La patgenia del asma (*)
En el termino clsico se a querido relacionar el problema de asma con
antecedentes patologicos en la infancia entonces dicen que el asma se inicia en la
infancia en la etapa prenatal o natal o en la niez entonces para determinar esos
teorias se han hecho grandes estudios llamados estudio de cohortes esos estudios
se a realizado en diferentes continentes y uno del os principales es australia por
ejemplo y lo que trata determinar es que de una poblacin dada cuantos pacientes
van a desarrollar durante el transcurso de su vida el asma por ejemplo la prueba
cohorte mas importante que se a desarrollado hasta ahora es la cohorte de tucson
llevada acabo por un medico chileno llamado martinez encabezo una cohorte de
seguimiento sobre 1200 nios osea los nios nacidos y los han seguido durante
muchos aos y hasta ahora sigue; 30 aos de cohorte para determinar cuanto de
esos nios se han vuelto asmatico y cuantos solo silbada de pecho fueron al
consultorio asi como este estudio tenemos el de melbunrg etc.
Entonces se quiere determinar si se desarrolla directamente en la infancia o es
algo que se adquiere.
Hemos hablado entonces del estudio de tugson que es uno de los mas importantes
porque escogio nios desde que nacieron y en base a esos estudios en el ao 1995
se publico el famoso estudio de los genotipos de los sibilantes frecuentes en los
menores de 5 aos.

Etiologia:
La. tiene que ser muy importante cerca de la mitad de los nios menores de 5
aos mas o menos la mitad por lo menos han tenido un episodio de sibilancia en
su vida en los primeros 2 aos de vida de esos nios a los 5-6 aos 1 de cada 5
nios sean asmatico. El asma es una enfermedad cronica que se va controlar pero
nunca se va curar y si nos basamos en esa definicin de esos 5 o 6 o 7 nios
menores de 5 aos que le silbaba el pecho solamente 1 le va a continuar silbando
el pecho a los 5-7 aos
Entonces martinez puedo determinar tres grupo de nios que mas o menos se
comportaba en forma similar
El 1er grupo fue aquellos que tenian sibilancias tempranas
El 2do grupo fue el grupo que tenia sibilancias que duraban un poco mas
tardia mente
El 3er grupo era lo que iniciaban el problema de silbido mas o menos a los
2 o 3 aos y usualmente eran atopicos osea que tenian dermatitis atopica la
alrgica o padres atopicos y que si estos nios hacian el problema en forma
cronica.
Entonces esos son los 3 genotpicos
El mas frecuente es el de la sibilancias tempranas el clasico soplo, y parece que
tienen la funcin pulmonar baja al nacer, no tiene el cuadro inflamatorio en si pero
hacen cuadro de silbido pero a medida de que van creciendo llegan a los 3-4 aos
deja de silbar el pecho y nunca mas vuelve a silbar el pecho aparentemente nunca
mas. Eso es la mayora.
El otro grupo es el de los sibilantes que no son atopicos pero que cada vez que se
resfrian hacen sibilancias usualmente empiezan un poco mas tardiamente pero a
medida que va pasando el tiempo la sibilancia desaparecen
El tercer grupo es el asma con atopia es los pacientes que tienen dermatitis atopica
tienen padres asmaticos y que empieza a silbarle los 2 o 3 primeros aos y
usualmente estan bien y empiezan hacer los problemas a los 2-3 aos y va hacer
problema en forma cronica. Quiza este grupo sean los nios asmaticos segn la
definicin clasica que tenemos hasta hoy.
Entonces la confusion es que los nios que le silban en pecho menores de 5
aos por no decir casi todos no son asmaticos. Entonces mucho cuidado en dx
asma en nios menores de 5 aos

Esto es como evoluciona no es concluyente, porque cada genotipo es diferente y

se sobre pone a cada caracteristicas del paciente estamos hablando de lactante,
escolar, adolescente y adulto; aviamos dicho el primer paciente que tiene
sibilancias tempranas transitorias, inicia en lactante termina en escolar y hay
termina el problema, nunca ms; si embargo se asociado a estos paciente que de

chicos le han tenido silbidos y de

adolescente han sido fumadores en
forma frecuente puede llegar a tener
EPOC es una teora.
Los otros pacientes que tena sibilantes
persistentes no atpicos en lactante,
escolar, usualmente dejaban los
sibilantes en pecho en la etapa escolar
adolescentes, aunque algunos tenan
reactivaciones aun no determinada; y
algunos producan asma de adulto.
Otras tena sibilantes atpicas precoces
en la fase lactante que eran hijos de
padres asmtico o atpicos; son
pacientes que tiene sibilantes toda su
vida ejm 45 - 50 aos. Estos quiz son los verdaderos asmtico
Ay otro grupo que han iniciado un poco ms tarde en la etapa escolar, estos aun no
se han podido en casillar. Too se puede presentar el mas en la fase adolescentes,
esto aun no sea estudiado bien.
Se haba dicho que el
asma es una enfermedades
inflamatoria especialmente
de los bronquiolos.
El bronquiolo grita sus
problemas silbando o
subcrepidos; entonces en
el asma es el silbido
El silbido va ser en la fase
expiratoria. Fase pasiva.

Segn la definicin clsica

el asma por la inflamacin
causaba
todo;
esta
inflamacin se produca por
inductores agentes qumicos
infecciones virales alrgenos
polucin ambiental; en
nuestra sociedad estn dado
por los olores fuertes, ejm
vick mentulaton, etc. Estas

cosas tienen algo en comn todas huelen fuerte todas son irritantes a la vas
respiratoria.
La definicin clsica que la inflamacin causaba hiperactividad bronquial causaba
la sibilancia por disminucin de flujo areo, y por lo tanto causaba los sntomas.
Pregunta de examen factor principal para el asma es la inflamacin.
El

alrgeno activa los macrfagos/cell dendriticas y los mastocitos se activa los

linfocitos th2 estos activan a los eosinofilos y estos actan a nivel de la mucosa
bronquial estos son las cell ciliadas, cell nerviosas neuronas vagales, musculo liso
el capilar y la gland secretamoco.
Que sucede cuando ocurre esto va haber una hiperrespuesta, vaber activacin..
de plasma y edema, va haber vasodilatacin la glandula va comenzar a
hipersecretar, por lo tanto se va llenar de flema el paciente, va haber activacin
neurosensitiva a nievel vagal, va haber tambin reflejo colinrgico en el ms liso
haciendo que se contraiga el bronquiolo eso va disminuir la luz del bronquiolo y
eso va dar los sntomas.

Vemos aca si esto la luz normal, cuando esta con el problema establecido, la luz
disminuye aumenta el moco, aumenta la vasodilatacin, musculo se contrae,

aumenta la flema la luz disminuye por lo tanto el paciente tiene dificultad

respiratoria

Flujo normal y aqu flujo obstruido la turbulencias probablemente la causas del

sibilancia.

Aca le han hecho el corte

El bronquiolo inflamado y el epitelio too y edematoso y el moco dentro.

Entonces que desencadena el asma?

Infecciones vricas. A la cabeza

Olores fuertes.
Tratamiento inadecuado y/o abandono de la medicacin.
Exposicin a alergenos, domsticos y ambientales.
Toma de frmacos como ibuprofeno o aines por eso paciente dx con asma
no debe tomar aines, alimentos o aditivos
Esfuerzo fsico.
Otros factores (reflujo gastro-esofgico, emociones)

caracterstica
importante
del
asma
es
la
VARIABILIDAD,
esto es como la
punta de un iceberg
donde la punta es el
10% que es la
sibilancia
y
la
montaa esta abajo
que es el 90%.
Eso quiere decir
que el paciente
puede tener el
cuadro asma sin
presentar sbilancias, si el paciente esta resfriado con cmo me voy a dar cuenta?
El paciente esta tosiendo lo auscult no se escucha sibilancia, paciente que es
asmtico como sospecho que esta comenzado hacer cuadro asmtico. Como me
doy cuenta de eso; los sntomas clnicos evidentes del asma es la punta del
iceberg; lo fino es dx antes, ms temprano se trata la crisis ms fcil sacarlo, mas
tarde es mas difcil. Osea un asmtico con tos puede estar proceso inflamatorio le
hago algo y le doy tratamiento no va hacer la crisis.
Lo que se debe hacer para detectar es la flujometria o expirometria, puede
detectar un cuadro de broncoespasmo antes que se presente la sibilancia.
Como se determina esto por q el flujo expiratorio mximo disminuye a lo
usualmente esta acostumbrado a tener, para esto el paciente tiene que estar
entrenado y tener su flujometria previa donde este sano para saber sus valores
normales del paciente.

El asunto es cuando tiene ejercicio puede tener el umbral para crisis o alrgenos
puede hacer lo mas evidentes puede tener cuadro inflamatorio sin hacer sntomas,
cuando se descecadena el problema quiz al ejercicio o alrgeno o infecicon viral.