RSUD S

OE

Tanggal berlaku:

Perdarahan Post Partum

(HPP)
KABUPATEN TIMOR
TENGAH SELATAN

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUD
SOE,

FORM
CLINICAL
PATTWAY

Nama pasien
Tanggal lahir
pasien Nomor
rekam medik
Catatan khusus

TANGGAL TERBIT :
Dr. R.A KAROLINA
TAHUN
NIP.19750421
200502 2011

16 April 2015

:
:
:

Riwayat persalinan
Riwayat persalinan yang lalu

Aspek Pelayanan

Hari Hari
I
II

Hari
III

( )

( )

( )

1. Penilaian dan Pemantauan Medis

2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

Pemantauankeadaan umum danTTV

Pemantauan Perdarahan pervagina

( )

( )

( )

Pemantauan kontraksi uterus

( )

( )

( )

Pemantauan Kandung kemih

( )

3. Pemeriksaan
Penunjang
radiologi, dsb)

medik

Lab.Darah lengkap,Gol Darah,CTBT

4. Tindakan Medis

(lab,
(

5. Tindakan Keperawatan /Kebidanan

Ukur Tensi,Nadi,Suhu,Pernapasan

Lakukan masase uterus

Bersihkan bekuan darah/selaput ketuban dari

vagina
Lakukan Kompresi Bimanual Interna

Lakukan Kompresi Bimanual Eksterna

Beri Posisi Shock

Hitung Balance cairan

Lakukan personal higiene

Beri KIE pada pasien dan keluarga tentang

keadaan pasien,
resiko perdarahan dan
tindakan yg dilakukan

Melakukan tindakan kolaborasi pemasangan

IVFD
Melakukan tindakan kolaborasi pemasangan O2

Melakukan tindakan kolaborasi pemasangan DC

Ukur jumlah perdarahan

Melakukan tindakan kolaborasi pemberian th.

ijeksi

Melakukan tindakan kolaborasi pemberian

th.oral
Melakukan tindakan kolaborasi dengan tim Gizi

6. Medikasi
(Obat-obatan,
tranfusi, dsb)

cairan

IV,

7. Nutrisi
(enteral,
parenteral,
diet,
pembatasan carian, makanan tambahan,
dsb)

( )
Diet TKTP
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan
jatuh)
Miring kiri- kanan
Duduk
Berjalan
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi
tim)

10. Konseling psikososial (kepastian dan

kenyamanan bagi pasien/keluarga)
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga (
)
tentang Resiko perdarahan
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga (
)
tentang Resiko Transfusi darah
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan
alat, rehabilitasi, dsb)
Informasi cara minum obat
Informasi jadwal kontrol
Informasi mempertahankan Vulva hygiene
12. Rencana discharge (penilaian outcome
pasien yang harus dicapai sebelum
pemulangan)
Mobilisasi baik
Asupan nutrisi baik
Eliminasi (BAK) spontan
Eliminasi (BAB) spontan
Pasien dapat pulang

Variasi pelayanan yang

diberikan

Tanggal masuk

Tang
gal

Alasan

Tanggal keluar

(
(
(

)
)
)

(
(
(

)
)
)

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Tandatangan

Diagnosa Utama
Diagnosa Penyerta
Komplikasi

Kode ICD 10
Kode ICD 10
Kode ICD 10

Tindakan Utama
Tindakan Lain

Kode ICD 9
Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan
1. Berilah tanda contreng pada kolom yang disediakan
2. Isilah formulir ini setelah melakukan tindakan
3. Formulir ini hanya digunakan untuk pasien dengan diagnosa
Haemorragie Post Partum
4. Apabila ada pelayanan yang tidak dilakukan dalam formulir ini
maka diisi pada kolom variasi