PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEUNGKU PEUKAN

Jl. Nasional Padang Meurante - Susoh

EVALUASI PRASEDASI / ANESTESI

Nama

L / K Diagnosa Prabedah :
: ..
: thn bln Tgl Lahir : ..
Umur
Tgl Lahir :
Rencana Tindakan :
o Elektif
o Emergensi
:
Anamnese dari
: o Pasien o Keluarga pasien .
M.R

Riwayat Anestesi

: o Ada

o Tidak

Sebutkan jika ada

Komplikasi .

Obat yang sedang dikomsumsi : .

Riwayat Alergi
BB : . kg

: o Ada
TB : . Cm

o Tidak

Sebutkan jika ada

Tanda Vital

: TD : / . mmHg,

Nadi : . x/mnt,

RR : . x/mnt,

Suhu : x/mnt,

VAS : .. / 10

EVALUASI JALAN NAFAS

Bebas

: o Ya

o Tidak

Buka Mulut

: o Normal

Protusi Mandibula : o Ya

o Tidak

Mallampathy

: oI

Jarak Mentohyoid : o Normal

o Tidak

Leher

: o Pendek

o Tidak

Jarak Mentohyoid : o Pendek

o Tidak

Gerak Leher

: o Bebas

o Tidak

(.. cm)
(.. cm)

o II

o Tidak
o III

o IV

FUNGSI SISTIM ORGAN

PEMERIKSAAN

DBN

Penafasan
o Pneumonia

o ISPA

o Tuberkulosis

o Lainnya .
Kardiovaskular

: o Ya

o Tidak

Massa

: o Ya

o Tidak

Gigi Palsu

: o Ya

o Tidak

Sulit Ventilasi

: o Ya

o Tidak

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KETERANGAN

Hematologi

o Asma

Obesitas

: Hb

: ..

Leukosit

Hct

: ..

Trombosit : ..

: ..

CT

: ..

BT

: ..

PT

: ..

APTT

: ..

Fungsi Ginjal : Ureum : ..

Creatinin : ..

Fungsi Hati

SGPT

: ..

Globulin

: ..

: SGOT : ..

o EKG Abnormal

o Hipertensi

Albumin : ..

o Disritmia

o Murmur

o Angina

o Pace maker

Elektrolit

: Na . K

Cl

o CHF

o Penyakit katup

Endokrin

: GDS

: ..

T3

TSHS : ..

T4

pO2

SaO2

Bilirubin : Direct

o Lainnya .
Neuro / Musculoscletal
o Sakit kepala

BGA

o Penurunan

o Distropi

BE

Kesadaran

o Parastesia

o Parese

o Kejang

o Plegi

: pCO2 : ..

Lain-lain

: ..

Indirect ..
.

: ..
..

PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Lainnya .

EKG

Renal / Endokrin
o Diabetes Melitus o Tiroid

Radiologi

o Gagal Ginjal / Dialisis

o Lainnya .
Hepato / Gastrointestinal
o Sirosis

o Hepatitis

o Obstrucsi Usus

o Ikterus

Lain-lain
o

KETERANGAN LAIN

o Mual / Muntah
o Lainnya .
Lainnya

o Neonat/Pediatrik o Geriatri
o Hamil

o Kanker

o Anemia

o Dehidrasi

o Merokok

o Alkohol

o Perdarahan Memanjang
o ...

)* DBN : Dalam Batas Normal

KESIMPULAN PRASEDASI / ANESTESI

: PS ASA

RENCANA SEDASI / ANESTESI

1 2 3 4 5

..

INSTRUKSI PRASEDASI / ANESTESI

o Puasa

Mulai Jam:

Diperiksa Oleh

Tanggal

Jam : .... : WIB

o Persiapan Darah : o Tidak

o Ya, Sebanyak . Cc
o Obat yang harus di hentikan :
o
o
o
o

( _______________________________ )