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INTRODUCCIN

Fenestracin
Procedimiento quirrgico destinado a eliminar los obstculos mucosos u seos
que impiden la erupcin dentaria.
Su objetivo es favorecer la erupcin de las piezas dentarias. Por lo que es una
exposicin quirrgica o un descubrimiento quirrgico.
Para poder diagnosticar que una pieza no ha hecho erupcin hay que utilizar
los procedimientos bsicos del examen clnico y determinar si hay:

Ausencia de la pieza en la arcada


Persistencia del temporal
Signo de lateralidad: movilizacin de los laterales
Movilidad de una o ms piezas dentarias: piezas ya erupcionadas
empiezan a tener una movilidad anormal, provocado por la rizalisis de
otra pieza que est erupcionando, ejemplo: canino provoca rizalisis del
lateral
Aumento de volumen anormal en el vestbulo: puede ser la pieza si esta
no est en boca o puede ser otro proceso de los maxilares como por
ejemplo quistes o tumores

Para determinar cul pieza est incluida, ausente, etc. Se realiza:


Estudio Rx con las tcnicas que ya conocemos: periapical, panormica,
deslizamiento, oclusal, perfil.
En el estudio Rx debemos determinar la posicin de la pieza:

Posicin de la pieza: vestibular o palatino


Direccin de la pieza dentaria: horizontal, vestibular o palatino.
Relacin con estructuras vecinas
Numero de l o las supernumerarias
Desarrollo radicular
Saco peri coronario.

Hay que saber diferenciar las piezas que estn includas de las que estn en
evolucin, las primeras, tienen completa su evolucin radicular a diferencia de
las en evolucin, pero ambas estn adentro.
Cuando ya tenemos clara la clnica y la Rx tenemos posibilidades de
tratamiento:
1.- Conservador: mantener la pieza en boca y para esto hay tres posibilidades:
1. Expectante. Observar cmo acta
2. Fenestracin

3. Auto transplante
2.- Radical: extraccin de la pieza.
Factores a considerar para determinar el tratamiento:
a) Pieza dentaria: de que pieza se trata por ej.
Si es un canino se trata de conservar, da el contorno al maxilar o si no va a
haber una depresin a nivel de la eminencia canina.
Si es un tercer molar que no tiene espacio en al arcada se hace un
tratamiento ms radical.
b) Espacio en la arcada. Ver si tiene espacio en la arcada para erupcionar y
as efectuar la fenestracin.
c) Anatoma dentaria: dilaceraciones
d) Topografa, posicin del diente en la arcada: vestibular, palatino, cerca
del reborde, mirando la fosa nasal, etc.
e) Distancia de la corona del diente al reborde alveolar.
f) Edad del paciente: es conveniente, fenestrar hasta 2 aos despus que
la pieza haya completado su desarrollo.
g) Fulcrum de la pieza: unin del tercio medio con el tercio apical. Zona
donde va a rotar la pieza para encontrar su posicin.
h) Relacin con las piezas vecinas.

MARCO TERICO
Los caninos incluidos son aquellos que no erupcionan, y permanecen dentro
del maxilar ms all de su edad de erupcin normal, a pesar de tener la raz
completamente formada.
Inicialmente, el inters por la inclusin del canino superior vino determinado por
la necesidad de tratar la patologa derivada intrnsecamente de su anmala
posicin en el maxilar. Es decir, los accidentes mecnicos, infecciosos y
tumorales ocasionados por la situacin atpica del canino. Consecuencia de
ello fue el desarrollo de las tcnicas de exodoncia quirrgica del mismo. Ms
recientemente, el creciente conocimiento de su importancia esttica y de su
funcin clave en la oclusin produjo una modificacin progresiva de los
conceptos teraputicos. Se adopt una actitud ms conservadora, orientada a
conducir el diente a la arcada e integrarlo a las funciones propias de su
posicin y condiciones anatmicas. Igualmente se intenta realizar un
diagnstico precoz, antes de los 12 13 aos, con objeto de prevenir la
inclusin. Estos objetivos, como veremos en el captulo 16, han dado lugar a
diversas tcnicas de tratamiento ortodndico u ortodncico-quirrgico y a
diferentes pautas teraputicas algunas no exentas de controversia.

La inclusin del canino inferior tiene las mismas causas que en los dems
dientes. Sin embargo, la elevada frecuencia de inclusin del canino superior
(alrededor del 2% de los individuos) debe obedecer a una etiologa particular.

Involucin de los maxilares


Posicin anatmica prxima a la soldadura de dos procesos
embriolgicos vecinos, la premaxila y el proceso maxilar superior lateral.
Trayecto de erupcin largo y complejo, con orientacin a menudo
desfavorable. Est claro que la posibilidad de desviarse de su curso
eruptivo normal aumenta en proporcin directa a la distancia que debe
recorrer.
Anomalas del "gubernaculum dentis", que no se corresponde con el
vrtice cuspdeo. Actualmente esto se explica por la accin con
trapuesta de dos fuerzas: el crecimiento anteroposterior del seno maxilar
y el posteroanterior de la premaxila.

Estos factores, unidos a la tarda erupcin del canino permanente, explicaran


razonablemente la incidencia de los trastornos de erupcin del canino superior.
De una forma grfica, el canino llegara tarde a una arcada en la que, en
ocasiones, se han ido disponiendo los dientes vecinos con anterioridad.
Otros factores de importancia secundaria en este caso seran:

Patologa tumoral. La presencia de odontomas u otros tumores


odontognicos relativamente frecuentes supondran tambin un freno a
la normal erupcin del canino.
Traumatismos. Una lesin del canino permanente en su etapa de
germen, de los dientes vecinos (incisivos y bicspides) o del hueso
adyacente alterara su trayecto y la corona se impactara contra cual
quiera de esas estructuras lo que impide su normal erupcin.
Alteraciones de los incisivos laterales. La alta frecuencia de incisivos
laterales hipoplsicos, cnicos o agensicos en pacientes con caninos
superiores incluidos, se explicara por la incapacidad del incisivo lateral
de actuar de gua de la erupcin del canino, o porque ambas anomalas
estaran causadas por la misma alteracin de la lmina dental.

Finalmente, segn lo expuesto anteriormente, podemos atribuir a la inclusin


del canino superior un origen gentico (herencia multifactorial polignica).
ESTUDIO CLNICO-RADIOLGICO
Clnica
Ausencia del diente en la arcada con persistencia del canino deciduo o
migracin de las piezas vecinas hacia el espacio correspondiente.
Ocasionalmente es posible palpar submucosamente la corona del diente.

Complicaciones
La inclusin del canino no tratada se puede acompaar delas siguientes
complicaciones.

Problema mecnicos:
Versiones y rotaciones de los dientes vecinos, con o sin rizorisis.
Decbito de la prtesis en pacientes adultos edntulos.
Problemas nerviosos:
Algias faciales localizadas o irradiadas a distancia.
Los defensores de la teora de la enfermedad focal tambin atribuyen a
la inclusin del canino, problemas neurovegetativos como las alopecias,
lagrimeos, etctera.
Problemas qusticos-tumorales:
Quistes foliculares
Problemas infecciosos:
Pericoronitis. En aquellos casos de semierupcin de la corona del canino
puede aparecer una pericoronitis que, en caso de no tratarse, puede
extenderse hacia las estructuras vecinas.

Radiologa
Se debe valorar la posicin del canino e n relacin a los tres ejes del espacio y
con los pices de dientes vecinos y estructuras anatmicas circundantes. Para
ello se debe realizar de manera rutinaria una radiografa panormica,
radiografa oclusal y radiografa de perfil de crneo.
Ortopantomografa
Tcnica de eleccin debido a la gran cantidad de informacin que nos ofrece.
Los parmetros a valorar son la inclinacin del canino con la lnea media; su
distancia al plano oclusal y la zona en la que se sita el canino. Si la punta de
la cspide del canino incluido se encuentra medial al eje longitudinal del
incisivo lateral adyacente, lo ms probable es que se encuentre en posicin
palatina; sin embargo, si est sobre la raz del incisivo lateral adyacente y se
puede palpar por vestibular, sospecharemos de inclusin vestibular.

Permite obtener una visin general de la regin maxilofacial del


paciente, valorar la ectopia del canino y la aparicin simultanea de otras
anomalas dentofaciales.

Hay que tener en cuenta el principio de magnificacin. El tubo emisor de Rx


se sita por detrs del paciente, y los objetos ms alejados de la pelcula
receptora de la radiografa, es decir, el canino incluido en posicin palatina,
aparecer ms magnificado que su contralateral en la radiografa. En el caso
de que el canino incluido estuviera por vestibular, aparecer ms pequeo que

su contralateral. Los datos de relacin en el eje anteroposterior no son


evaluables con esta tcnica.

Radiografa oclusal

En opinin de los autores, da informacin sobre la ubicacin


anteroposterior del canino.
Se coloca el cono del tubo de rayos X sobre la nariz y perpendicular a la
placa intraoral.

Radiografa de perfil de crneo

Permite relacionar la corona del canino con la de las piezas vecinas,


informacin esencial para decidir la realizacin del abordaje palatino,
vestibular o combinado.

Radiografa periapical
Si las proyecciones anteriores no permiten localizar la posicin del canino ser
la prctica de tres radiografas periapicales seriadas la que conseguir el
diagnostico de certeza, atendiendo a la denominada ley de Clark.
Ley de Clark. Al hacer tres radiografas periapicales en sentido mesiodistal:

Si el canino est en una posicin vestibular perecer tener un


desplazamiento mesial (hacia la lnea media) en relacin con el resto del
grupo anterior.
Si el canino se localiza por palatino el desplazamiento parecer distal
(hacia el sector molar).

Tratamiento

El enfoque teraputico de los caninos incluidos es variable:


Extraccin
Fenestracin y traccin ortodncica
Trasplante autlogo

Fenestracin y traccin ortodncica


Las fenestraciones son el tratamiento quirrgico de exposicin de un diente
parcial o totalmente no erupcionado, que forma parte de los mtodos
ortodncico-quirrgicos: con la finalidad de poder enganchar un elemento
ortodncico en la corona del diente y poder reducir la erupcin del diente hasta
el lugar que se desee.
En un paciente joven en el que las condiciones locales y generales no indican
la extraccin quirrgica del canino incluido, est justificado el tratamiento
conservador de la pieza mediante una modalidad teraputica secuencial y
combinada de ciruga y ortodoncia.
Primero: aumentar el espacio correspondiente en la arcada mediante
manipulacin ortodncica.
Segundo: exposicin de la corona del canino mediante tcnicas quirrgicas de
fenestracin.
Tercero: reposicionamiento del canino incluido en la arcada mediante traccin
ortodncica.
Las tcnicas quirrgicas de fenestracin son bsicamente tres: excisional,
submucosa y mediante colgajos de reposicin. La va de abordaje depender
de si el canino est por vestibular o por palatino. La eleccin de la tcnica
quirrgica de fenestracin ser decisiva para obtener un buen resultado
funcional, esttico y periodontal. La eleccin de dicha tcnica se debe
individualizar en cada caso, ya que no slo incluye la localizacin del canino
incluido sino que confluyen otra serie de factores que tambin deben ser
valorados:

Variaciones anatmicas
Motivacin del paciente
Preferencias del ortodoncista
Limitaciones propias de la tcnica quirrgica

Tcnica clsica o excisional. Tras la colocacin adecuada del paciente y la


inyeccin de anestesia local se eleva un colgajo de espesor total que permita
acceder al canino incluido, ya sea por acceso vestibular o palatino.

Se realizar una ostectomia del hueso que cubre la corona del diente incluido,
hasta la lnea amelocementaria, con especial cuidado de no daar el esmalte
de la corona.
Se elimina la enca que cubre la corona y se coloca un apsito con la finalidad
de impedir el cierre prematuro de la herida por el tejido de granulacin gingival.
El apsito se retira junto con la sutura a los siete das de la intervencin. Se
instruye al paciente para que proceda a la limpieza de la corona ya sea
mediante un cepillo suave o mediante un bastn de algodn. Se coloca el
bracket por parte del ortodoncista pasadas dos o tres semanas tras la
intervencin.
Tcnica submucoca. Se diferencia de la tcnica clsica o excisional en que,
tras la realizacin de la ostectomia, es el propio cirujano quien procede a la
colocacin del bracket sobre la corona del canino unido a un a alambre sobre el
que el ortodoncista ejercer la traccin. La realizacin de fotos quirrgicas
juntamente con una buena comunicacin entre el cirujano y el ortodoncista es
fundamental para obtener una traccin satisfactoria. No se reseca mucosa ni
vestibular ni palatina, sino que se reposiciona y sutura.
Tcnica de colgajo de reposicin. Se elabora un colgajo de enca de espesor
total que se reposiciona mediante sutura al cuello del canino sometido a
fenestracin. Slo es vlida para caninos de localizacin vestibular, ya que la
reposicin de la enca a nivel palatino no es tcnicamente posible. Tampoco es
vlida para aquellos dientes con impedimentos anatmicos o de localizaciones
muy altas o profundas, ya que no se puede reposicionar el colgajo vestibular al
cuello del diente.

ANATOMIA TOPOGRAFICA DE LA REGIN A OPERAR


HUESOS
MAXILAR
PARTES
Cuerpo
Apfisis frontal
Apfisis cigomtica
Apfisis palatina
Apfisis alveolar
REPAROS
ANATOMICOS
Agujero infraorbitario
Espina nasal anterior
Fosa incisiva

Los lmites de la regin son:

Apical al canino, el suelo del seno


maxilar, y por medio de ste, el
reborde orbitario inferior. Arriba y
adentro, la apfisis ascendente
del maxilar superior que, a su vez,
constituye el borde lateral del
orificio piriforme.
Por abajo la bveda palatina y el
canino temporal por medio de su
raz.
Por delante, la cortical sea externa que constituye la pared vestibular
de la regin que, en caso de erupcin normal, constituir la eminencia
canina, relieve correspondiente a la raz. En su porcin medial, este
hueso conforma una depresin, denominada fosa canina, limitada
medalmente por esta eminencia y por fuera por la raz anterior de la
apfisis piramidal del maxilar superior, tambin de nominado arbotante
maxilomalar.
Por distal, la raz del primer premolar.
Por mesial, la raz del incisivo lateral, el margen lateral del orificio
piriforme y, a distancia, el conducto nasopalatino.
INERVACIN

NERVIO MAXILAR DEL NERVIO TRIGEMINO


Tiene funcin sensitiva
Ramos:
Alveolar superior anterior
Alveolar superior medio: Inerva parte del seno maxilar, los
premolares y posiblemente la raz mesiobucal del 1.er molar, y la
enca y mucosa a lo largo de estos dientes.
Alveolar superior posterior: Inerva parte del seno maxilar y los
molares maxilares, con la posible excepcin de la raz mesiobucal
del 1. Er molar maxilar y la enca y mucosa de los mismo dientes.
Da un Ramo gingival que inerva la enca bucal de los molare
maxilares,
Nasopalatino: Inerva enca y mucosa del paladar duro desde el
incisivo central al canino.
Palatino mayor: Inerva la enca y la mucosa desde el rea de la
regin premolar hasta el borde posterior del paladar duro en la
lnea media.
Palatino menor: Inerva el paladar blando a travs del agujero
palatino menor.

IRRIGACIN ARTERIAL Y VENOSA

TECNICA
ANESTESIA
EMPLEAR
1. Nervios alveolar superiores medio y anterior
2. Nervio palatino anterior y medio

DE
A

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

Equipamiento e instrumental
Posicin del paciente y el operador
Iluminacin y visibilidad
Anestesia de la zona a intervenir
Tcnica clsica o excisional.
Se eleva un colgajo de espesor total que permita acceder al canino
incluido
Se realizar una ostectomia del hueso que cubre la corona del diente
incluido, hasta la lnea amelocementaria, con especial cuidado de no
daar el esmalte de la corona.
Se elimina la enca que cubre la corona
Se coloca un apsito con la finalidad de impedir el cierre prematuro de la
herida por el tejido de granulacin gingival.
El apsito se retira junto con la sutura a los siete das de la intervencin.
Se instruye al paciente para que proceda a la limpieza de la corona ya
sea mediante un cepillo suave o mediante un bastn de algodn.
Se coloca el bracket por parte del ortodoncista pasadas dos o tres
semanas tras la intervencin.

SUTURA