ASESMEN AWAL DAN ULANG

PASIEN TERMINAL DAN KELUARGANYA

Asesmen Awal / Ulang, Tanggal : ... / .....

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
1.1 Kegawatan Pernafasan:
Dyspnoe
Nafas cepat dan dangkal
Nafas melalui mulut
Ada sekret

Nafas tak teratur

2 < normal

1.2 Kehilangan Tinus Otot :

Mual Penurunan pergerakan tubuh
Sulit menelan
Distensi abdomen Inkontinensia alvi
1.3 Nyeri
Ya, .
Tidak
1.4 Perlambatan Sirkulasi :
Bercak dan sianosis pada ekstremitas
Nadi lambat dan lemah

Gelisah
Lemas

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

Melakukan aktivitas fisik
Pindah posisi
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien :
Masalah keperawatan *)
Mual
Pola nafas tidak efektif
Perubahan persepsi sensori
Konstipasi
Nyeri akut
4. Orientasi spiritual pada pasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan spiritual?
Tidak

Ya

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan
:
Tidak
Ya
Perlu bimbingan rohani :
Tidak
Ya
Perlu pendamping rohani :
Tidak
Ya
6. Status psikososial dan keluarga :
6.1
Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?
Ya, siapa .......
Hubungan dg pasien No. Telp ...
Alamat .....

6.2

6.3

Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?

Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan? Ya Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah?
Ya, oleh:
Jika Tidak, apakah perlu difasilitasi oleh RS (Home Care) ?
Ya Tidak
Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
Menyangkal
Marah
Takut
Masalah keperawatan
Anxietas
Ya

6.4

Tidak

Reaksi keluarga atas penyakit pasien

Asesmen informasi
Marah
Gangguan tidur
Penurunan konsentrasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien (keputusan dalam
perawatan pasien)
Masalah keperawatan *)
Koping individu tidak efektif
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga
dan pemberi pelayanan lain :
8. Apakah ada kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain :
Tidak
Lainnya .....

9. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan :

Asesmen informasi
Marah
Depresi
Rasa bersalah
Perubahan kebiasaan pada komunikasi
Masalah keperawatan *)
Koping individu tidak efektif