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Difundir la cultura de la seguridad de los pacientes, formar a profesionales


y pacientes, potenciar la investigacin, e implantar prcticas seguras en
todos los centros sanitarios del SNS son los objetivos de la Estrategia en
Seguridad del Paciente del SNS.
Para ayudar a la comprensin, medicin y control de los problemas de
seguridad, era necesario disponer de indicadores construidos y validados
que permitieran identificar problemas o situaciones susceptibles de
mejora. Con este fin se realiz y public el estudio Construccin y
Validacin de Indicadores de Buenas Prcticas sobre Seguridad del
Paciente, basado en el documento Safe Practices for Better Health Care,
producido por el National Quality Forum de Estados Unidos. Este estudio
fue fruto de un Convenio entre el Ministerio de Sanidad y Poltica Social y
la Universidad de Murcia.
La medicin de estos indicadores informa de la situacin en la que se
encuentran los hospitales del Sistema Nacional de Salud en relacin al
grado de implementacin de las recomendaciones de buenas prcticas del
NQF en seguridad del paciente Los datos obtenidos puede servir de base
para analizar con mayor profundidad la calidad de los procesos evaluados
y priorizar estrategias de mejora.

Indicadores de buenas prcticas sobre seguridad del paciente. Resultados

PORTADA_INDICADORES:PORTADA_Analisis y Bench

Indicadores

de buenas prcticas
sobre seguridad del
paciente
Resultados de su medicin en
una muestra de hospitales del
Sistema Nacional de Salud espaol

GOBIERNO
DE ESPAA

MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

El estudio permite conocer la situacin de un centro y tener una visin


comparativa entre diferentes instituciones. La medicin de estos
indicadores a lo largo del tiempo puede facilitar, junto con otras medidas
complementarias, el conocimiento sobre el grado de progreso en la
estrategia de seguridad de pacientes.

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009

www.msps.es

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

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Indicadores
de buenas prcticas
sobre seguridad del
paciente
Resultados de su medicin en
una muestra de hospitales del
Sistema Nacional de Salud espaol

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009


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TITULARIDAD DEL ESTUDIO

Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud

Ministerio de Sanidad y Poltica Social

Paseo del Prado, 18-20.

28071 Madrid

COMIT DE DIRECCIN

Pedro J. Saturno. Universidad de Murcia U. D. Medicina Preventiva y Salud Pblica.

Enrique Terol Garca. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Madrid.

DIRECCIN CIENTFICA DEL PROYECTO

Pedro J. Saturno. Universidad de Murcia U. D. Medicina Preventiva y Salud Pblica.

EQUIPO DE TRABAJO PARA EL ANLISIS DE DATOS Y ELABORACIN DEL INFORME:

Pedro J. Saturno

Zenewton A. Da Silva Gama

Yadira Fonseca

EQUIPO DE TRABAJO PARA LA ELABORACIN DE INDICADORES:

Carmen Castillo

M Jos Lpez

Teresa Ramn

Andrs Carrillo

M Dolores Iranzo

Vctor Soria

Pedro J. Saturno

Pedro Parra

Rafael Gomis

Juan Jos Gascn

TRABAJO DE CAMPO PARA EL PILOTAJE:

Jos Martnez

Carmen Arellano

TRABAJO DE CAMPO EN HOSPITALES DEL SNS:

Zenewton A. Da Silva Gama

Silvana L. De Oliveira

Adriana C De Souza

Yadira Fonseca

Marta Sobral

Este documento debe citarse como: Indicadores de buenas prcticas sobre seguridad del paciente.

Resultados de su medicin en una muestra de hospitales del Sistema Nacional de Salud espaol. Madrid:

Ministerio de Sanidad y Poltica Social; 2009.

Edita y distribuye:

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

NIPO: 351-09-009-6

D.L.: M-22737-2009

Imprime: DIN Impresores, S.L.

Cabo Tortosa, 13-15. Pol.Ind Borondo - 28500 - Arganda del Rey (Madrid)

http://www.060.es

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Indicadores
de buenas prcticas
sobre seguridad del
paciente
Resultados de su medicin en
una muestra de hospitales del
Sistema Nacional de Salud espaol

Este proyecto responde al convenio establecido


entre el Ministerio de Sanidad y Poltica Social
y la Universidad de Murcia

GOBIERNO
DE ESPAA

MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL

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ndice
I Informe ejecutivo

11

I.1 Metodologa

11

I.2 Resultados detallados de cada recomendacin e indicador

14

GRUPO 1: Crear una cultura de seguridad

14

GRUPO 2: Adecuar capacidad del servicio a necesidades

del paciente

15

GRUPO 3: Facilitar una adecuada transferencia de informacin

y una clara comunicacin

16

GRUPO 4: Mejorar la seguridad en situaciones especficas

17

GRUPO 5: Mejorar seguridad en el uso de medicamentos

20

I.3 Resultados globales de las recomendaciones

22

II Introduccin

23

III Metodologa

25

III.1 Set de indicadores

25

III.2 Estrategias de medicin

27

III.2.1 Grupo de indicadores a medir mediante encuesta

28

III.2.2 Grupo de Indicadores a medir mediante auditora,

inspeccin o entrevista

28

III.2.3 Grupo de Indicadores a medir mediante revisin

de historias clnicas

29

III.2.4 Grupo de Indicadores para la medicin mediante

supervisin/observacin
III.3 Muestra de hospitales
III.4 Recogida de datos
III.4.1 Indicadores a medir mediante encuesta

29

29

30

30

III.4.2 Indicadores a medir mediante auditora, inspeccin


o entrevista

30

III.4.3 Indicadores a medir mediante revisin de historias clnicas

31

III.4.4 Indicadores para medir mediante supervisin/observacin

31

III.5 Anlisis de resultados

31

III.5.1 Valoracin global del cumplimiento de las recomendaciones

en cada hospital, grupo y SNS

32

III.5.2 Anlisis estadstico de los datos para el cumplimiento

especfico de cada indicador

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III.5.3 Tratamiento especfico de los datos obtenidos mediante

encuesta
IV Resultados detallados de cada indicador

35

37

GRUPO 1: Crear una cultura de seguridad


Variabilidad en las dimensiones de la cultura de seguridad
GRUPO 2: Adecuar capacidad del servicio a necesidades del paciente
GRUPO 3: Facilitar una adecuada transferencia de informacin y una

clara comunicacin
GRUPO 4: Mejorar la seguridad en situaciones especficas
GRUPO 5: Mejorar seguridad en el uso de medicamentos

37

38

47

50

57

68

V Resultados globales de las recomendaciones


V.1 Valoracin global del cumplimiento de las recomendaciones
V.2 Variabilidad de cumplimiento de las recomendaciones por hospitales

79

79

82

VI Anexos
VI.1 Listado definitivo de indicadores elaborados

Listado de Indicadores Basados en las recomendaciones

87

de Buenas Prcticas (Safe Practices) del NQF (National Quality

Forum, USA.)
VI.2 Muestra de hospitales para el estudio de indicadores sobre

buenas prcticas para la seguridad del paciente

87

95

VII Agradecimientos

97

VIII Referencias

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I. Informe ejecutivo

Basados en el trabajo de campo realizado a lo largo de 2007, se describen en


este informe los resultados obtenidos en relacin al grado de implementacin
de las recomendaciones del National Quality Forum para mejorar la seguridad
de los pacientes, segn los indicadores elaborados y medidos para este estudio.
Exceptuando Crear una Cultura de Seguridad sobre la que se ha re
alizado un informe en documento aparte, que incluye resultados sobre las doce
dimensiones que la integran, cada recomendacin est asociada a indicadores de estructura y proceso (la mayora de ellas), o slo estructura o slo pro
ceso. La base utilizada para la construccin de los indicadores que hemos me
dido es el documento Safe Practices for Better Health Care elaborado por
el National Quality Forum de Estados Unidos (NQF,Washington 2003), en el
que un grupo de trabajo con amplia participacin cientfica e institucional re
sume las prcticas de alta prioridad para ser implementadas, sobre la base de
la evidencia existente sobre su efectividad en relacin a la seguridad del pa
ciente y su potencial de generalizacin.
En este documento se presentan los resultados del estudio de situacin
realizado. En documentos aparte se han realizado informes individualizados
para cada uno de los hospitales que fueron incluidos en el estudio, as como
la metodologa de construccin y validacin de los indicadores. La medicin
de los indicadores construidos y validados informa de la situacin en que se
encuentran los hospitales en relacin al grado de implementacin de las reco
mendaciones de buenas prcticas para la seguridad del paciente que propo
ne el NQF, y pueden servir de base para priorizar estrategias de mejora y com
probar posteriormente el xito de las intervenciones que se implementen.

I.1 Metodologa
El proyecto se ha desarrollado en 3 etapas:
(1) Construccin de los indicadores que traduzcan las recomendaciones
contenidas en el documento del NQF, y disear las correspondientes herra
mientas y estrategias de medicin.
(2) Pilotaje de las herramientas y estrategias de medicin, valoracin de
la fiabilidad de los indicadores, elaboracin de su versin final, y del manual
de recomendaciones metodolgicas sobre estrategias de medicin para su uso
rutinario en la gestin interna de la mejora de la seguridad del paciente.
(3) Estudio de situacin en una muestra representativa de los hospita
les del SNS.

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Los resultados de las etapas (1) y (2) estn accesibles en la web del
Ministerio de Sanidad y Poltica Social1. El resumen de los resultados de la
medicin de los indicadores para todo el SNS y por grupos de hospitales se
gn su tamao se presenta en este informe, elaborado con la siguiente me
todologa.
1. Set de indicadores. Se han medido un total de 68 indicadores (69, si con
tamos cultura de seguridad), de los cuales 39 son de estructura, 29 de proce
so y 10 compuestos.
2. Estrategias de medicin. Para facilitar la medicin y el uso de los in
dicadores como herramientas para la identificacin de problemas, se disea
ron las siguientes estrategias:
(1) Utilizar LQAS para los indicadores que se miden con una muestra de
datos registrados, tales como historias clnicas y radiografas.
(2) Construccin de indicadores compuestos para aquellas recomenda
ciones e indicadores particularmente relevantes que incluyen la va
loracin de varios aspectos (prevencin de infeccin en unidad qui
rrgica, infeccin asociada a catter venoso central, abreviaturas en
prescripciones, etc.). De manera que pudieran resumirse en un solo
nmero los diversos aspectos evaluados.
(3) Seleccin para inspeccin en los diversos entornos (servicio de farma
cia, botiqun de planta, botiqun de urgencias, quirfano, etc.), de aque
llos frmacos que representen los diversos tipos de fallos que pudie
ran encontrarse en su almacenamiento y conservacin (concentracin,
etiquetado, refrigeracin, custodia bajo llave, etc.). De esta forma no
se valora todo el botiqun sino aquellos medicamentos seleccionados.
(4) Combinar siempre que sea posible, indicadores de estructura y pro
ceso para una misma recomendacin.
(5) Enfoque de riesgo para las muestras con LQAS, con el fin de apro
vechar toda la muestra inicial y minimizar la sustitucin. Por ejem
plo, mayores de 65 aos para prevencin de lcera por presin, in
tervenciones especficas en las que est indicada la quimioprofilaxis,
para valorar sta, pacientes de cuidados intensivos para valorar la pre
vencin de malnutricin, etc.
3. Muestra de hospitales. La muestra de hospitales utilizada es la misma
que con la que se realiz el estudio nacional sobre efectos adversos ligados a
la hospitalizacin. La muestra, por conglomerados, estratificada segn grupos
de hospitales en funcin de su tamao y su consiguiente contribucin al total
de altas hospitalarias del SNS, incluy inicialmente 24 hospitales, 5 de tama
o grande (ms de 500 camas), 13 de tamao mediano (de 200 a 500 camas),
y 6 de tamao pequeo (menos de 200 camas). Un hospital en el grupo de los

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hospitales grandes y otro en el de los de tamao mediano decidieron no par


ticipar y fueron sustituidos; en otros dos del grupo de hospitales de tamao me
diano, y en uno de los pequeos, no pudo realizarse el estudio. Uno de los hos
pitales grandes no realiz la encuesta. La muestra final la constituyen 22 hos
pitales: 6 grandes (uno de los cuales aporta solo los datos de la encuesta en sus
titucin del que no la realiz), 11 medianos y 5 pequeos.
4. Recogida de datos. Dada la diversidad del tipo de indicadores que se
incluyen, se trata en realidad de cuatro estudios con metodologa diferencia
da, en funcin del tipo de indicadores a evaluar:
4.1. Indicadores a medir mediante encuesta. Se incluyen en la encuesta
sobre clima de seguridad. La metodologa de distribucin y anlisis
de los resultados se explica en detalle en el informe correspondien
te a la encuesta.
4.2. Indicadores a medir mediante auditora, inspeccin o entrevista. La
recogida de datos se realiz, siguiendo las herramientas de verifica
cin diseadas para el estudio (descritas en el documento sobre
Construccin y validacin de los indicadores).
4.3. Indicadores a medir mediante revisin de historias clnicas.
Siguiendo la metodologa de LQAS, se tomaron muestras aleato
rias de 17 historias clnicas para cada indicador, utilizando como
universo los listados de CMBD de los hospitales para los diagns
ticos y condiciones pertinentes a cada indicador, de forma que los
resultados pudiesen ser interpretados con esta metodologa para
cada centro en particular. Con la muestra resultante nos asegura
mos una precisin de +/- 0,05 o mayor (es decir, intervalo de con
fianza ms pequeo) en las estimaciones a nivel nacional, adems
de poder haber clasificado a los hospitales valorados individual
mente como especialmente problemticos o no, aplicando la me
todologa de LQAS, para un estndar de cumplimiento para cada
indicador que queremos sea del 85% para no considerarlos pro
blemticos, un umbral del 55%, un error alfa de 0,05 y un poder
de 0,9.
4.4. Indicadores para medir mediante supervisin/observacin. Hemos ela
borado los protocolos de verificacin mediante observacin y evalua
cin concurrente, cuya aplicacin, y consiguiente medicin de los in
dicadores asociados, solo ha sido posible para algunos de ellos (veri
ficacin de la tcnica de lavado de manos, cumplimiento de barreras
mximas al insertar catter venoso central), en aquellos hospitales en
los que hemos podido contar con la colaboracin activa del personal
de supervisin de enfermera o de la coordinacin de calidad del pro
pio hospital.

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5.Anlisis de resultados. Todos los resultados de los indicadores se describen


y comentan segn la recomendacin a la que corresponden, y en relacin a las va
loraciones globales para cada hospital, grupo y Sistema de Salud. En general, para
los indicadores de estructura (existencia de normas y protocolos, presencia de far
macutico, procedimiento de validacin de prescripciones, procedimiento para
mantenimiento de normotermia, dosis unitarias, infraestructura para lavado de ma
nos, etc.), se realiza una descripcin pormenorizada de la variabilidad de las di
versas opciones encontradas, global y dentro cada grupo de hospitales. En el caso
de los indicadores medidos con muestra, ya sea de historias clnicas o de otro tipo
de documentos (por ejemplo radiografas) y unidades de estudio (por ejemplo, bo
tiquines, carros de parada), se ha calculado el porcentaje de cumplimiento o in
cumplimiento correspondiente a cada indicador y sus respectivos intervalos de con
fianza del 95%. Para ello, se han utilizado las frmulas apropiadas para muestreo
por conglomerados estratificado bietpico, en el que la primera etapa correspon
de al muestreo de hospitales (conglomerados) en los tres grupos (estratos) con
siderados (hospitales grandes, medianos y pequeos) y la segunda a un muestreo
aleatorio sistemtico no proporcional (nmero fijo de casos) por hospital, en los
hospitales incluidos en el estudio. Para realizar un anlisis ms exhaustivo segn
tipo de fallo, en aquellos indicadores resumidos como porcentaje de fallos, se hizo
un clculo complementario para resumir el porcentaje segn el tipo de fallo. En
los indicadores medidos mediante encuesta, se realiza un ajuste por el potencial
sesgo de no-respuesta, segn las variables profesin y tamao de hospital, y
en relacin a las categoras respuestas sin recordatorio y con recordatorio. Para
el anlisis de la cultura de seguridad y las doce dimensiones que incluye, se des
cribe el porcentaje de respuestas positivas para cada una de ellas segn hospital,
sealando su posicin en relacin a los dems hospitales, la media y los percen
tiles 25 y 75 del total de hospitales encuestados.

I.2 Resultados detallados de cada recomenda


cin e indicador
GRUPO 1: Crear una cultura de seguridad
La calificacin media otorgada al nivel de seguridad en la Unidad o Servicio
de los hospitales encuestados es de 7,08. Dentro de la relativa homogeneidad
encontrada en la valoracin de todos los hospitales, hay diferencias aprecia
bles entre ellos, con un rango de valores que va desde 5,95 a 7,6. Las diferen
cias ms grandes se dan entre los hospitales pequeos, tres de los cuales es
tn por debajo del percentil 25, mientras que hay uno que tiene la percepcin
ms alta de todos los hospitales. Los valores ms homogneos entre hospita
les se dan en el grupo de los hospitales grandes.

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Los resultados por dimensiones muestran una considerable variabilidad en


tre hospitales, traduciendo muy probablemente las peculiaridades de cada uno
de ellos en los aspectos que se miden. Las dimensiones con un mayor rango de
valores son, por este orden, Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad
del paciente (porcentaje de respuestas positivas mnimo: 10,0; mximo: 66,5),
Trabajo en equipo entre Unidades/Servicios (mnimo: 25,6; mximo: 72,7), y
Dotacin de personal (mnimo: 19,9; mximo: 65,6). Las tres dimensiones con
un mayor rango de valores son tambin las que presentan un promedio de res
puestas positivas ms bajo, y por tanto seran las ms problemticas para una ade
cuada cultura de seguridad en el SNS. stas son, por orden de menor a mayor por
centaje de respuestas positivas, Apoyo de la gerencia del hospital en la seguri
dad del paciente (promedio de 26,4% de respuestas positivas),Dotacin de per
sonal (29,4% de respuestas positivas); y Trabajo en Equipo entre
Unidades/Servicios (43,2% de respuestas positivas). Por el contrario, las menos
problemticas, aunque sin llegar a ser fortalezas con carcter global, son Trabajo
en equipo intra-unidad (promedio de 71,8% de respuestas positivas);Acciones
de la direccin/supervisin que promueven la seguridad (61,3%) y Aprendizaje
organizacional/mejora continua (54,8%). Como puede apreciarse, las tres estn
relacionadas con el funcionamiento interno de los servicios. Solo hay dos dimen
siones que se identifican como fortalezas en algn hospital. En concreto, la dimen
sin Trabajo en equipo intra-unidad aparece como fortaleza en tres hospita
les, y Acciones de la direccin/supervisin que promueven la seguridad en uno.

GRUPO 2: Adecuar capacidad del servicio a necesi


dades del paciente
En este Grupo se consideran indicadores en relacin a recomendaciones sobre
la dotacin de personal de enfermera, y a la participacin del farmacutico en
los procesos de prescripcin, dispensacin y administracin de frmacos.
En relacin a enfermera, son mayora los centros que no disponen de
unas normas explcitas y razonadas sobre esta cuestin en el conjunto de hos
pitales y tambin dentro de cada grupo. Son an menos los que han hecho un
esfuerzo por medir las cargas de trabajo que supone el tipo concreto de pa
cientes que atienden, una premisa de inters para fundamentar precisamen
te la dotacin necesaria de este tipo de personal.
En relacin a la participacin de Farmacia en los procesos de prescrip
cin, dispensacin y administracin de frmacos, la disponibilidad parcial del
farmacutico parece ser la norma en la gran mayora de hospitales. Esta cir
cunstancia puede estar relativamente justificada en los hospitales pequeos,
pero sorprende la alta frecuencia tambin en hospitales grandes y medianos.

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La protocolizacin de la deteccin, registro y comunicacin de errores


de medicacin est presente en un nmero considerable de hospitales, pero
siguen siendo mayora los que no tienen establecido un mecanismo norma
lizado y explcito para este importante problema de seguridad. Los datos en
cuanto al proceso habitual de validacin de las prescripciones es asimismo muy
variable. Las prescripciones menos frecuentemente validadas son las noctur
nas y las que se producen en fines de semana. No obstante, resulta especial
mente llamativa la ausencia mayoritaria de registro de las validaciones.

GRUPO 3: Facilitar una adecuada transferencia de


informacin y una clara comunicacin
Los fallos en la comunicacin entre los diversos servicios y profesionales in
volucrados en la atencin, y con los pacientes que son atendidos, hace que pue
da faltar informacin esencial para la toma de decisiones diagnsticas y te
raputicas, y ser la base de errores y duplicacin de pruebas y exploraciones.
Algunos componentes particularmente documentados de estos fallos en la co
municacin y su repercusin en la seguridad, son el uso de determinadas si
glas y abreviaciones en las prescripciones, la necesidad de utilizar al menos
dos identificadores en las pruebas y exploraciones, y la confusin a que pue
den llevar las rdenes verbales que no se repiten en voz alta para asegurar su
comprensin y/o que no son anotadas documentalmente.
El nivel de protocolizacin que hemos encontrado sobre todos estos aspec
tos es, con un carcter casi general, bastante deficiente: son una minora los hos
pitales en cualquiera de los grupos que tienen normas establecidas sobre estas
cuestiones, aunque son relativamente ms frecuentes en los hospitales grandes.
Los resultados en cuanto a indicadores de proceso, muestran tambin
unos niveles homogneamente bajos de actuaciones correctas, con algunas
diferencias no significativas generalmente a favor de los hospitales grandes.
De entre estos resultados destacamos los siguientes:
La repeticin de las rdenes verbales en voz alta por parte de quien las
recibe (una manera estandarizada de asegurar su comprensin), se rea
liza con una frecuencia muy baja en todos los hospitales (en torno al 15%
de los encuestados responde siempre), siendo adems relativamente fre
cuentes las rdenes verbales en relacin a medicamentos de alto riesgo
como son los quimioterpicos.
Las prescripciones sin fallos en relacin al uso de abreviaturas, sm
bolos o expresiones asociadas a errores en la medicacin, son muy
poco frecuentes en todos los hospitales. La gran mayora (en torno al
90%) tiene algn tipo de fallo que puede asociarse a error, siendo las

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abreviaturas confusas de dosis, va y frecuencia de administracin, el


tipo de fallo ms frecuentemente encontrado.
Solo en torno a un 40% de los profesionales encuestados responde que
toma siempre la precaucin de revisar toda la medicacin que el pa
ciente est tomando al realizar nuevas prescripciones.
Slo un tercio de los encuestados responde no elaborar nunca infor
mes sin tener los datos delante.
La frecuencia con que los profesionales se aseguran la comprensin
del consentimiento informado e indagan las preferencias de los pacien
tes terminales es realmente baja.Aunque la proporcin de los que res
ponden afirmativamente es ligeramente mayor en los hospitales gran
des, el promedio se sita entre el 10 y el 15%.
La precaucin de utilizar dos identificadores en el sobre y en el docu
mento radiogrfico que contiene (documentos sin fallos segn el in
dicador que hemos utilizado), se acerca en promedio al 50% de los do
cumentos evaluados. Lo cual quiere decir que en aproximadamente la
mitad de los casos, la probabilidad de clasificar errneamente los do
cumentos est presente. El dato que ms falta es el segundo identifica
dor numrico (historia clnica o cartilla sanitaria). Se han encontrado
discordancias entre el nombre que figura en el sobre y el que figura en
la radiografa en el 2% de los documentos radiogrficos evaluados en
los hospitales medianos (un promedio del 0,7% para el SNS).

GRUPO 4: Mejorar la seguridad en situaciones espe


cficas
En este grupo de recomendaciones estn las relacionadas con procesos clnicos es
pecficos con especial notoriedad por su asociacin a efectos adversos prevenibles.
El grado de normalizacin/protocolizacin sobre estos procesos es muy
desigual, a pesar de la importancia de los temas que incluye y el grado de evi
dencia cientfica existente sobre ellos. Para ninguna de las recomendaciones he
mos encontrado protocolos de actuacin en todos los hospitales. Los ms fre
cuentemente presentes son los que se refieren al lavado/descontaminacin de
manos (18 de los 20 hospitales en los que recogimos protocolos), prevencin
de lceras por presin (en 15 hospitales), profilaxis antibitica para prevencin
de infeccin en herida quirrgica (en 15 hospitales), preparacin quirrgica de
piel y mucosas (en 15 hospitales, aunque en solo 5 se contempla el corte elc
trico del vello, que es el proceder recomendado), y prevencin de infecciones
asociadas al uso de CVC (en 14 hospitales). Tres de las diez recomendaciones

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de este grupo destacan por el escaso nivel de protocolizacin en los hospitales


evaluados: prevencin de la malnutricin, vacunacin del personal contra la gri
pe, y prevencin de lesiones asociadas al uso de manguito de isquemia (tabla
4.8). La ausencia de normalizacin no es privativa de ningn tipo de hospital
en concreto, habiendo encontrado fallos, incluso para los procesos ms frecuen
temente protocolizados, en hospitales de los tres grupos.
Tampoco hay un cumplimiento suficiente en relacin a los indicadores
de proceso, con lo que la probabilidad de aparicin de efectos adversos sigue
siendo innecesariamente alta para la mayora de ellos y constituyen, prcti
camente sin excepcin, oportunidades de mejora de primera magnitud. Los
resultados obtenidos pueden resumirse como sigue:
La valoracin explcita del riesgo de lceras por presin slo se re
aliza como promedio en un tercio de los pacientes (ms frecuente
en los hospitales pequeos, en donde llega al 50%), con la matiza
cin adicional de que ste es un indicador que hemos evaluado en
pacientes con ms de 65 aos, en los cuales sera especialmente re
levante haber realizado la valoracin.
La valoracin explcita del riesgo de TVP y TEP es un hecho minorita
rio en nuestros hospitales. El promedio se sita en torno al 5%, y en el
grupo de hospitales grandes, que es donde ms frecuentemente hemos
encontrado esta valoracin, est slo ligeramente por encima del 10%.
La valoracin del paciente para ajustar correctamente la dosis de hepari
na (peso para todo tipo de heparina, peso y funcin renal para heparina
de bajo peso molecular), se realiza como promedio en menos del 20% de
los pacientes heparinizados (algo ms frecuente en hospitales grandes). El
fallo ms frecuente es la no valoracin del peso (70 a 75% de los casos).
El fallo ms frecuente en el cumplimiento de las llamadas barreras m
ximas a la hora de la insercin del CVC es la no utilizacin de gorro (cer
ca del 40% de los casos), seguido a gran distancia por la ausencia de mas
carilla y bata estril. Una situacin algo mejor (en torno al 60% de pro
medio sin fallos), la encontramos al valorar los cuidados del CVC. El
fallo ms frecuente en este caso es la ausencia de clampado en las lu
ces del CVC no en uso, que se encontraban protegidas slo con tapn.
Las actuaciones para prevenir la infeccin en herida quirrgica, uno
de los efectos adversos de la atencin ms frecuente, presentan ml
tiples e importantes fallos:
- La adecuacin de la profilaxis antibitica, valorada en una muestra
de casos en los que est indicada, se cumple en un 50% de los casos
como promedio (70% en los hospitales grandes, 25% en los peque
os). El fallo ms frecuente es la prescripcin de un antibitico

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inadecuado, seguido por una duracin o un momento de administra


cin tambin inadecuados.
- No se realiza monitorizacin de la temperatura para controlar el
mantenimiento de la normotermia (valorado en intervenciones de
ms de dos horas) en 15 de los 21 hospitales estudiados.
- El correcto suplemento intraoperatorio de oxgeno (FiO2 80%) en
intervenciones mayores (>2 horas) con anestesia general es una
prctica muy infrecuente. No lo hemos encontrado en ningn hos
pital mediano o pequeo, y slo en el 1% de los pacientes evalua
dos en los hospitales grandes.
El riesgo de nefropata por contraste (nivel de creatinina) se realiza como
promedio en algo ms del 65% de los pacientes sometidos a pruebas con
contraste yodado. Los valores de cumplimiento ms altos para este in
dicador (en torno al 75%) se dan en los hospitales grandes, y los ms ba
jos (en torno al 55%) en los de tamao mediano. Sin embargo, parece
ser menos frecuente que la valoracin en s, el establecimiento documen
tado de un plan de prevencin en aquellos pacientes que lo necesitaran.
El riesgo de malnutricin (evaluado en una muestra de pacientes de
UCI) no se valora de forma rutinaria y explcita en nuestros hospitales.
Aproximadamente un tercio de los pacientes en los que hemos busca
do este dato eran ya portadores de nutricin artificial, pero en ninguno
de ellos hemos encontrado en su historia un clculo y control explcito
de sus requerimientos calrico-proteicos.
Solo en una pequea minora (menos del 5%) de los pacientes inter
venidos con manguito de isquemia se realiza control explcito y regis
tro de la presin y el tiempo de inflado. El problema es semejante en
los tres grupos de hospitales, y el fallo principal es la no monitoriza
cin de la presin (ms del 90% de los casos con fallo). En un 25% de
las intervenciones no se monitoriza ni la presin ni el tiempo.
En relacin al lavado de manos, en la mayora de los hospitales hay un
protocolo sobre este procedimiento y tambin son mayora relativa (12
de 21) los hospitales que han programado algn curso de formacin con
tinuada sobre el tema en el ltimo ao. Hemos encontrado algunos fa
llos puntuales en la infraestructura para realizar el lava
do/descontaminacin correctamente (ausencia de toalla desechable en
dos hospitales, y de jabn o solucin antisptica en la planta de cinco de
ellos). La solucin hidroalcohlica estaba presente en prcticamente to
dos ellos. El cumplimiento del protocolo de lavado es un indicador de
medicin voluntaria mediante observacin por parte de los hospitales,
y slo hemos obtenido datos de un hospital grande, cinco de tamao me
diano y dos de tamao pequeo. Estos datos, remitidos por los propios

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hospitales, nos indican que apenas llegan al 30% los contactos en los que
se procede correctamente. El tipo de fallo ms frecuente (del 60 al 90%,
segn hospitales) es en el procedimiento de lavado, seguido de una pro
porcin considerable de profesionales (del 12 al 45%) que no se lavan
antes del contacto con el paciente, y una proporcin semejante que no
se lava ni antes ni despus del contacto en el que estara indicado.
Finalmente, hay que destacar tambin la baja prevalencia de vacuna
dos contra la gripe en el personal de nuestros hospitales (apenas lle
ga al 40% de los profesionales). Esta deficiencia es muy semejante en
los tres grupos de hospitales.

GRUPO 5: Mejorar seguridad en el uso de medica


mentos
Los efectos adversos asociados a la medicacin son el problema de seguridad
ms frecuente en pacientes hospitalizados, por lo que han sido objeto de aten
cin preferente y se han identificado una serie de medidas que son efectivas
para prevenir su aparicin, entre las que se encuentran las recomendaciones
que se incluyen en este grupo. Muchas de ellas se refieren al establecimien
to de normas y barreras estructurales en torno a la preparacin, etiquetado,
almacenaje y administracin de los medicamentos para disminuir la proba
bilidad de error. Los indicadores que hemos medido incluyen la comproba
cin de la existencia de este tipo de normas, y de la situacin resultante en tr
minos de la implementacin de las circunstancias que favoreceran el uso se
guro de la medicacin. De forma resumida, hemos encontrado lo siguiente:
Es muy escasa la normalizacin en relacin a los medicamentos de alta
alerta o alto riesgo de efectos adversos (anticoagulantes, electrolitos
concentrados, insulina, quimioterapia). No hemos encontrado en nin
gn hospital normas explcitas sobre etiquetado y almacenamiento es
pecial para este tipo de medicamentos.
Tambin es francamente mejorable la atencin que se presta a los ant
dotos. 18 de los 21 hospitales no cuentan con listado de antdotos que in
cluya el mnimo de caractersticas esperadas (ubicacin, stocks mnimos,
control de caducidad). Los fallos ms frecuentes, aparte del listado en s,
son la no especificacin de los stocks mnimos que hay que tener, ni de
los mecanismos para controlar su caducidad, No es infrecuente el que no
tengan una ubicacin especfica, sino que se encuentran entremezclados
con el resto de medicamentos.
Tampoco est protocolizado en la mayora de los hospitales (a excep
cin de los grandes) el mecanismo de conservacin y mantenimiento

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de los botiquines de enfermera en las plantas. Las ausencias ms fre


cuentes son las relativas al stock de medicamentos, el sistema de repo
sicin, y la conservacin de los medicamentos fotosensibles.
11 de los hospitales (todos ellos de tamao mediano y pequeo) no te
nan establecidas normas explcitas para el almacenamiento, conser
vacin y reposicin de la medicacin en el Servicio de Farmacia.
8 de los hospitales (incluido uno de tamao grande) no tenan estable
cido de forma explcita el procedimiento para el mantenimiento de los
carros de parada.
Las zonas de preparacin de la medicacin en el Servicio de Farmacia se
encontraban generalmente limpias, ordenadas y bien iluminadas. En algunos, po
cos casos, sin embargo, se consenta la existencia de ruido ambiental (por ejem
plo una radio), haba un cierto desorden (por ejemplo con cajas vacas, garrafas
o algn otro elemento semejante por el suelo), o la iluminacin no pareca la ade
cuada. Todas estas circunstancias pueden favorecer la comisin de errores. De
todas formas, los fallos ms importantes que hemos encontrado, por su poten
cial contribucin al aumento de la probabilidad de errores, son los siguientes:
En el mantenimiento de los botiquines, el % de fallos sobre el total de
fallos posibles se acerca al 40%. No hay diferencias significativas segn
tamao de hospital. El fallo ms frecuente se relaciona con la rotula
cin de los medicamentos y particularmente con los de alto riesgo, como
el ClK, que est presente en los botiquines sin ningn aviso de precau
cin en su uso en el 90% de los casos.Tambin es frecuente tener la mor
fina sin custodiar bajo llave (13 de los 21 botiquines de quirfano, en
los 21 hospitales, evaluados), que no estn los diversos concentrados del
mismo medicamento separados, y la presencia de medicamentos cadu
cados (hasta el 15% de ellos en los hospitales grandes).
No hemos encontrado ningn carro de parada correctamente manteni
do. Los fallos ms frecuentes son el stock insuficiente (12 al 15% de los
medicamentos) y la presencia de medicamentos caducados (3 al 17%). Los
hospitales grandes tienen un porcentaje de fallos menor que en el resto.
El porcentaje de fallos encontrado en la conservacin y mantenimien
to de los medicamentos en el Servicio de Farmacia es menor que en
los botiquines o en los carros de parada, pero sigue siendo relevante.
El promedio se sita en torno al 10% de los fallos posibles, con poca
diferencia entre los tres grupos de hospitales. Son particularmente fre
cuentes en relacin a los antdotos, presencia de medicamentos cadu
cados, y separacin de concentrados. La no proteccin de la luz para
medicamentos fotosensibles y la morfina sin custodiar bajo llave, aun
que poco frecuentes son tambin fallos que estn ocasionalmente pre
sentes en los Servicios de Farmacia de nuestros hospitales.

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El sistema de etiquetado de los medicamentos elaborados en los


Servicios de Farmacia es tambin muy mejorable. Hemos encontra
do fallos en 53 de las 63 etiquetas evaluadas, con un promedio de un
30,6% de fallos sobre el total de fallos posibles, y afectando prcti
camente por igual a los cuatro tipos de etiquetas evaluadas
(Frmulas magistrales, Nutricin Parenteral, Mezclas I.V.,
Citostticos) y en los tres grupos de hospitales. Destacan en sentido
negativo las etiquetas para las Frmulas Magistrales en los tres gru
pos de hospitales y las de los citostticos en los hospitales de tama
o mediano y pequeo. El tipo de fallo ms frecuente es la ausencia
del n de historia del paciente para el que se prepara el medicamen
to, seguido del n de lote, la cama, el Servicio/Unidad, la va de ad
ministracin y la fecha de elaboracin.
En el lado ms positivo destaca la implementacin, segn los datos de los
propios hospitales no siempre contrastada documentalmente, de la dispen
sacin en dosis unitaria, con un promedio estimado del 73,5% de las camas.

I.3. Resultados globales de las recomendaciones


La situacin general, segn la valoracin global que podemos hacer en cuan
to al nivel de implementacin de las recomendaciones en su conjunto, nos
muestra a una amplia mayora de ellas (69,6%) con deficiencias importantes,
y slo en torno al 10% de cumplimiento aceptable. No hay grandes diferen
cias entre los tres grupos de hospitales, aunque la situacin en cuanto al %
de recomendaciones con una correcta implementacin, es ligeramente menor
en los hospitales de tamao pequeo, y el nivel global de incumplimientos algo
mayor en el grupo de hospitales medianos.
Dentro del panorama general de abundancia de oportunidades de me
jora que pueden explicar en gran parte la incidencia de efectos adversos de
la atencin que hay en nuestros hospitales, los mayores niveles de incumpli
miento se dan en el grupo de recomendaciones en relacin a facilitar la trans
ferencia de informacin y claridad en la comunicacin, seguido del grupo so
bre la seguridad en el uso de medicamentos, y las buenas prcticas en entor
nos especficos y para procesos de atencin especficos.
Asimismo, dentro de la relativa homogeneidad existente en los hospitales
de cada grupo, y el panorama general de una gran mayora de recomendaciones
susceptibles de intervencin para mejorar, existe una cierta variabilidad y hay al
gunos hospitales que destacan globalmente en sentido positivo o negativo.

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II. Introduccin

Basados en el trabajo de campo realizado a lo largo de 2007, se describen en


este informe los resultados obtenidos en relacin al grado de implementacin
de las recomendaciones del National Quality Forum para mejorar la seguri
dad de los pacientes, segn los indicadores elaborados y medidos para este es
tudio1.
Exceptuando Crear una Cultura de Seguridad sobre la que se ha re
alizado un informe en documento aparte, que incluye resultados sobre las doce
dimensiones que la integran, cada recomendacin est asociada a indicadores de estructura y proceso (la mayora de ellas), o slo estructura o slo pro
ceso. Este enfoque alternativo o complementario a los existentes en la actua
lidad para la medicin de los problemas de seguridad, supone medir indicadores basados en aquellos aspectos estructurales y de proceso sobre cuya in
fluencia en la seguridad del paciente hay suficiente evidencia cientfica. Estos
indicadores seran mucho ms fciles de interpretar y comparar, y sus proble
mas de validez tanto menores cuanto mayor sea la evidencia sobre la que se
sustentan.Adicionalmente, sealaran de forma directa aquellos elementos de
estructura y proceso sobre los que habra que intervenir para mejorar.
La base utilizada para la construccin de los indicadores que hemos me
dido es el documento Safe Practices for Better Health Care elaborado por el
National Quality Forum de Estados Unidos (NQF, Washington 2003)2, en el
que un grupo de trabajo con amplia participacin cientfica e institucional re
sume las prcticas de alta prioridad para ser implementadas, sobre la base de
la evidencia existente sobre su efectividad en relacin a la seguridad del pa
ciente y su potencial de generalizacin. El NQF ha revisado y ampliado las es
pecificaciones en una actualizacin recientemente publicada3, que podra guiar
a su vez futuras actualizaciones del set de indicadores aqu presentados.
Los objetivos que nos marcamos al inicio del proyecto fueron:
1. Convertir en indicadores las 30 buenas prcticas recomendadas
en el documento del NQF.
2. Valorar la fiabilidad, aplicabilidad y utilidad de los indicadores re
sultantes, para la monitorizacin de los problemas de seguridad del
paciente.
3. Establecer recomendaciones sobre la metodologa o estrategias de
medicin de los indicadores resultantes.

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4. Realizar un estudio de situacin en relacin a estos indicadores, en


una muestra representativa de los hospitales del Sistema Nacional
de Salud espaol.
5. Favorecer su utilizacin rutinaria para la mejora de la seguridad del
paciente en el SNS espaol.
En este documento se presentan los resultados del estudio de situacin
realizado. En documentos aparte se han realizado informes individualizados
para cada uno de los hospitales que fueron incluidos en el estudio, as como
la metodologa de construccin y validacin de los indicadores. La medicin
de los indicadores construidos y validados informa de la situacin en que se
encuentran los hospitales en relacin al grado de implementacin de las reco
mendaciones de buenas prcticas para la seguridad del paciente que propo
ne el NQF, y pueden servir de base para priorizar estrategias de mejora y com
probar posteriormente el xito de las intervenciones que se implementen.

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III. Metodologa

El proyecto se ha desarrollado en 3 etapas:


(1) Construccin de los indicadores que traduzcan la presencia de las re
comendaciones contenidas en el documento del NQF, y disear las correspon
dientes herramientas y estrategias de medicin.
(2) Pilotaje de las herramientas y estrategias de medicin, valoracin de
la fiabilidad de los indicadores, elaboracin de su versin final, y del manual
de recomendaciones metodolgicas sobre estrategias de medicin para su uso
rutinario en la gestin interna de la mejora de la seguridad del paciente.
(3) Estudio de situacin en una muestra representativa de los hospitales del SNS.
Los resultados de las etapas (1) y (2) estn accesibles en la web del
Ministerio de Sanidad y Poltica Social1. Los resultados de la etapa (3), el re
sumen de los resultados de la medicin de los indicadores para todo el SNS
y por grupos de hospitales segn su tamao se presenta en este informe, ela
borado con la siguiente metodologa.

III.1 Set de indicadores


Dada la diversidad de recomendaciones e indicadores que corresponden, se
establecieron varios tipos de indicadores con sus particulares mtodos y es
trategias de medicin, incluyendo:
Indicadores a medir mediante encuesta.
Indicadores a medir mediante entrevista estructurada.
Indicadores a medir mediante auditora (existencia y contenido de de
terminados documentos)
Indicadores a medir mediante inspeccin o valoracin de determina
dos aspectos estructurales o de situaciones prevalentes.
Indicadores a medir mediante observacin.
Indicadores a medir mediante revisin de historias clnicas.
Indicadores a medir mediante revisin de otros documentos.
Para aquellos en los que se vi necesario (inspeccin, observacin, indi
cadores compuestos), se elaboraron herramientas para la recogida de datos.

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La tabla 1 contiene las recomendaciones del documento del NQF, base


de los indicadores elaborados.
Tabla I. Set de buenas prcticas para la seguridad del paciente
Adaptado de: Safe Practices for Better Healthcare. The National Quality Forum, Washington 2003.

GRUPO I: Cultura de seguridad


1. Cultura de seguridad.

GRUPO II: Adecuar la capacidad del servicio a necesidades


del paciente
2.
3.
4.
5.

Informacin al paciente sobre riesgos comparados.


Existencia de normas razonadas para la dotacin de personal de enfermera.
Personal mdico de UCI con formacin especfica.
Participacin del farmacutico en los procesos de prescripcin, dispensacin y administracin
de frmacos.

GRUPO III: Adecuada transferencia de informacin


y una clara comunicacin.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Asegurar comprensin de rdenes emitidas verbalmente.


Uso normado de abreviaturas y anotacin de dosis.
Preparar resmenes e informes con datos y documentos, no de memoria.
Transmisin clara y a tiempo de cambios en la atencin del paciente.
Asegurar la comprensin del consentimiento informado.
Asegurar conocimiento de preferencias del paciente para cuidados terminales.
Implementar prescripciones computerizadas.
Implementar protocolo para prevenir etiquetado errneo de Rx.
Implementar protocolos para prevenir ciruga en sitio y paciente equivocado.

GRUPO IV: Mejorar seguridad en situaciones especficas.


15. Evaluar riesgo de infarto en pacientes quirrgicos y prescribir betabloqueantes a los pacientes
con alto riesgo.
16. Evaluacin y prevencin de ulceras de decbito.
17. Evaluacin y prevencin de trombosis venosas profundas.
18. Gestin especfica de la anticoagulacin.
19. Evaluacin y prevencin del riesgo por aspiracin.
20. Prevencin de infecciones asociadas al uso de catteres venosos centrales.
21. Prevencin de infeccin en herida quirrgica.
22. Utilizar protocolos para prevenir daos renales por contraste.
23. Evaluar riesgo de malnutricin y prevenir su aparicin.
24. Evaluar y prevenir complicaciones en pacientes intervenidos con manguito de isquemia.
25. Lavado / descontaminacin de manos antes y despus de contacto directo con pacientes
y objetos en torno al mismo.
26. Vacunar personal sanitario contra la gripe.

GRUPO V: Mejorar seguridad en el uso de medicamentos.


27. Zona de preparacin de medicacin 5S.
28. Mtodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado y almacenaje de medicamentos.
29. Identificacin especfica de medicacin de alta alerta (Quimioterapia, anticoagulantes,
electrolitos concentrados, insulina).
30. Dispensacin de medicamentos en dosis unitarias.

Por razones diversas, cinco de las recomendaciones no fueron traduci


das a indicadores. Las cinco recomendaciones excluidas, lo fueron por las si
guientes razones:

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(I) No ser aplicables en nuestro entorno (mdicos de UCI con forma


cin especfica, que es obligatorio en nuestro pas; informacin sobre riesgos
comparados entre diversos centros para poder elegir)
(II) Evidencia controvertida o sujeta a demasiadas especificaciones que
hacen muy difcil la formulacin y medicin de indicadores (prescripciones
computerizadas; Betabloqueantes en intervenciones a pacientes con riesgo car
diaco; prevencin de aspiracin broncopulmonar).
Para las 25 recomendaciones restantes se propusieron un total de 68 in
dicadores (69, si contamos la medicin de la cultura de seguridad), de los cua
les, 39 son de estructura, 29 de proceso y 10 compuestos.
El Anexo 1 contiene el listado de indicadores, con indicacin del mto
do de medicin correspondiente. Las especificaciones para la medicin, agru
pando los indicadores segn la metodologa recomendada, las herramientas
para la recogida de datos con las indicaciones, en su caso, para el clculo de
indicadores compuestos, las recomendaciones metodolgicas adicionales
(muestreo, servicio a visitar, etc.) para una medicin eficiente de los indicadores, segn los cuatro tipos de estudio (extraccin de datos de historias cl
nicas; observacin y fuentes de datos distintas a la historia clnica, auditora
de infraestructuras y existencia de normas y protocolos; e indicadores a me
dir mediante encuesta), y las fichas descriptivas individualizadas de los indi
cadores elaborados para cada recomendacin, con mencin de su significa
do operativo, especificando en su caso el numerador y denominador para su
medicin, y las principales referencias bibliogrficas que las sustentan, se des
criben en el documento anteriormente mencionado1

III.2 Estrategias de medicin


Para facilitar la medicin y el uso de los indicadores como herramientas para
la identificacin de problemas, se disearon las siguientes estrategias:
(1) Utilizar LQAS para los indicadores que se miden con una muestra
de datos registrados, tales como historias clnicas y radiografas. Esta meto
dologa permite la identificacin de situaciones problemticas con muestras
generalmente pequeas4.
(2) Construccin de indicadores compuestos para aquellas recomendacio
nes e indicadores particularmente relevantes y que incluyen la valoracin de
varios aspectos (prevencin de infeccin en unidad quirrgica, infeccin aso
ciada a catter venoso central, abreviaturas en prescripciones, etc.). De mane
ra que pudieran resumirse en un solo nmero los diversos aspectos evaluados.

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Los indicadores compuestos resumen en un solo nmero la medicin de diver


sos aspectos de un mismo problema, o de varios indicadores que se quieren re
sumir en uno slo5. La forma ms comn de indicador compuesto ha sido el de
100% de cumplimiento (se considera que un caso cumple con el indicador cuan
do cumple todos los subindicadores o aspectos que se evalan) y el porcenta
je de fallos, donde cada uno de los aspectos evaluados es un probable fallo a va
lorar y contabilizar, dentro de un mismo proceso o indicador (Por ejemplo qui
mioprofilaxis antibitica, conservacin y almacenamiento de medicamentos, etc.)
(3) Seleccin para inspeccin en los diversos entornos (servicio de far
macia, botiqun de planta, botiqun de urgencias, quirfano, etc.), de aquellos
frmacos que representen los diversos tipos de fallos que pudieran encontrar
se en su almacenamiento y conservacin (concentracin, etiquetado, refrige
racin, custodia bajo llave, etc.). De esta forma no se valora todo el botiqun
sino aquellos medicamentos seleccionados.
(4) Combinar siempre que sea posible, indicadores de estructura y pro
ceso para una misma recomendacin.
(5) Enfoque de riesgo para las muestras con LQAS, con el fin de apro
vechar toda la muestra inicial y minimizar la sustitucin. Por ejemplo, mayo
res de 65 aos para prevencin de lcera por presin, intervenciones espec
ficas en las que est indicada la quimioprofilaxis para valorar sta, pacientes
de cuidados intensivos para valorar la prevencin de malnutricin, etc.
(6) Combinando estas estrategias y dadas las diferencias existentes en
tre los distintos tipos de indicadores, se han realizado cuatro estudios en pa
ralelo, que podemos resumir como sigue:

III.2.1. Grupo de indicadores a medir mediante


encuesta
La primera de las recomendaciones del documento y el primero de los
indicadores a valorar se refiere a la cultura sobre seguridad del paciente, que
constituye en s mismo un proyecto aparte. Hemos utilizado como punto de
partida la encuesta de la AHRQ, que hemos adaptado y validado en el con
texto espaol. El resto de indicadores de este grupo (ver los temas a que se re
fieren en el Anexo 1, en la columna Mtodo Medicin) han sido aadidos
a esta encuesta, aunque se analizan aparte, como indicadores independientes.

III.2.2. Grupo de Indicadores a medir mediante


auditora, inspeccin o entrevista
Los indicadores de 20 de las 30 recomendaciones tienen algn com
ponente susceptible de ser comprobado mediante auditora, inspeccin o
entrevista. Se incluyen entre ellos la comprobacin de las diversas normas
o protocolos de relevancia para la seguridad del paciente, y varios de los

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indicadores sobre seguridad en el uso de medicamentos. Los instrumentos


elaborados para su comprobacin, contienen indicacin expresa de los lu
gares a visitar y las personas, en su caso, a quien habra que entrevistar.

III.2.3. Grupo de Indicadores a medir mediante


revisin de historias clnicas
En este grupo se incluyen actividades preventivas para situaciones cl
nicas especficas. Para algunas de ellas (como por ejemplo la prevencin de
infeccin en herida quirrgica, la prevencin de lceras de decbito, malnu
tricin, etc.), existan ya indicadores establecidos que han sido analizados cr
ticamente y eventualmente adaptados. En otros casos, se ha realizado una la
bor de bsqueda y seleccin o construccin de nuevas herramientas.
Este grupo es el ms complejo, puesto que se trata en realidad de ocho
poblaciones diana diferentes, pero tambin es posiblemente el de una visibi
lidad inmediata y nivel de comprensin ms alta por parte del personal sani
tario, al tratarse directamente de actuaciones clnicas cuya repercusin en el
paciente es bien conocida y perfectamente estudiada.
Como norma general para la evaluacin de estos indicadores se utiliza
un muestreo LQAS (Lot Quality Acceptance Sampling) para un estndar de
85%, un umbral de 55%, un error <5% y <10%. La muestra necesaria para
estos supuestos es de 17 casos en los cuales hay que encontrar un mnimo de
12 cumplimientos para aceptar el cumplimiento del estndar. Somos conscien
tes de que el estndar puede parecer bajo, pero segn los datos del pilotaje
es un objetivo todava no alcanzado.

III.2.4. Grupo de Indicadores para la medicin


mediante supervisin/observacin
En este grupo se incluye la observacin de los pasos/actividades para el
lavado de manos, y algunos aspectos para la prevencin de infeccin asocia
da al uso de catteres venosos centrales.
El esquema que acabamos de describir y que hemos utilizado, est pen
sado para una recogida de datos externa eficiente. La recogida interna pue
de ser organizada de otra forma, ampliando las muestras o incluso seleccio
nando determinados indicadores pertenecientes a las recomendaciones que
priorice el propio hospital.

III.3 Muestra de hospitales


La muestra de hospitales utilizada es la misma con la que se realiz el estudio
nacional sobre efectos adversos ligados a la hospitalizacin6. La muestra, por

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conglomerados, estratificada segn grupos de hospitales en funcin a su tama


o y su consiguiente contribucin al total de altas hospitalarias del SNS, inclu
y inicialmente 24 hospitales, 5 de tamao grande (ms de 500 camas), 13 de
tamao mediano (de 200 a 500 camas), y 6 de tamao pequeo (menos de 200
camas). Un hospital en el grupo de los hospitales grandes y otro en el de los
de tamao mediano decidieron no participar y fueron sustituidos; en otros dos
del grupo de hospitales de tamao mediano y en uno de tamao pequeo no
pudo realizarse el estudio. Uno de los hospitales grandes no realiz la encues
ta. La muestra final la constituyen 22 hospitales: 6 grandes (uno de los cuales
aporta al estudio global slo los datos de la encuesta, en sustitucin del que
no la realiz); 11 medianos y 5 pequeos.

III.4 Recogida de datos


Dada la diversidad del tipo de indicadores que se incluyen, se trata en reali
dad, como ya hemos apuntado, de cuatro estudios con metodologa diferen
ciada, en funcin del tipo de indicadores a evaluar:

III.4.1. Indicadores a medir mediante encuesta


Se incluyen en la encuesta sobre clima de seguridad. La metodologa de
distribucin y anlisis de los resultados se explica en detalle en el informe co
rrespondiente a la encuesta. En total se distribuyeron 6257 cuestionarios en
primera instancia, a una muestra representativa de profesionales sanitarios
(medicina, enfermera, farmacia, y otros titulados universitarios), realizndo
se uno o dos recordatorios, segn los casos, con el fin de alcanzar el nmero
de respuestas que nos habamos planteado como objetivo (mnimo de 100 en
cuestas contestadas por hospital), y tambin para poder analizar adecuada
mente el probable sesgo de no respuesta.

III.4.2. Indicadores a medir mediante auditora,


inspeccin o entrevista
La recogida de datos se realiz, siguiendo las herramientas de verificacin
producidas (descritas en el documento sobre Construccin y validacin de los
indicadores1). En este grupo se incluyen la recogida de datos estructurales, como
la existencia o no de determinadas normas o protocolos, los mecanismos de de
terminados procesos relevantes como es el de validacin de prescripciones de
medicamentos, procedimientos para mantenimiento de normotermia, etc., y la
valoracin de determinados indicadores sobre el etiquetaje, almacenamiento
y conservacin de medicamentos, mediante la revisin estructurada de una
muestra aleatoria de botiquines (uno de planta, uno de urgencias y uno de qui
rfano), carros de parada (uno por hospital) y etiquetas de medicamentos

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preparados en el Servicio de Farmacia (una etiqueta por tipo de medicamen


to y hospital).

III.4.3. Indicadores a medir mediante revisin de his


torias clnicas
Siguiendo la metodologa de LQAS, se tomaron muestras aleatorias de
17 historias clnicas para cada indicador, utilizando como universo los lista
dos de CMBD de los hospitales para los diagnsticos y condiciones pertinen
tes a cada indicador, de forma que los resultados pudiesen ser interpretados
con esta metodologa para cada centro en particular. Para realizar conclusio
nes a nivel nacional y por grupos de hospitales, la estimacin se realiza suman
do las muestras aleatorias obtenidas en los diversos hospitales, segn se ex
plica ms abajo, lo que supone en torno a 2500 historias clnicas. Con la mues
tra resultante nos aseguramos una precisin de +/- 0,05 o mayor (es decir, in
tervalo de confianza ms pequeo) en las estimaciones a nivel nacional, ade
ms de poder haber clasificado a los hospitales valorados individualmente
como especialmente problemticos o no, aplicando la metodologa de LQAS,
para un estndar de cumplimiento para cada indicador que queremos sea del
85% para no considerarlos problemticos, un umbral del 55%, un error alfa
de 0,05 y un poder de 0,9.

III.4.4. Indicadores para medir mediante supervisin


/ observacin
Hemos elaborado los protocolos de verificacin mediante observacin
y evaluacin concurrente, cuya aplicacin, y consiguiente medicin de los in
dicadores asociados, solo ha sido posible para algunos de ellos (verificacin
de la tcnica de lavado de manos, cumplimiento de barreras mximas al in
sertar catter venoso central), en aquellos hospitales en los que hemos podi
do contar con la colaboracin activa del personal de supervisin de enferme
ra o de la coordinacin de calidad del propio hospital. El indicador relativo
a los cuidados de los catteres venosos centrales ha sido valorado por nues
tro equipo en aquellos pacientes portadores de este tipo de catter en el mo
mento de realizar el trabajo de campo en los hospitales.

III.5 Anlisis de resultados


Todos los resultados de los indicadores se describen y comentan segn la re
comendacin a la que corresponden, y en relacin a las valoraciones globales
para cada hospital, grupo y Sistema de Salud. Segn la recomendacin y el tipo
de indicador se hacen las descripciones generales y anlisis estadsticos porme
norizados que se detallan a continuacin.

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

31

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 32

III.5.1. Valoracin global del cumplimiento de las


recomendaciones en cada hospital, grupo y SNS
La valoracin global indica el grado de atencin que precisara la reco
mendacin correspondiente, y se ha realizado para cada hospital y recomen
dacin siguiendo los siguientes criterios:
: Indica que no se cumple una parte sustancial de los indicadores asocia
dos a la recomendacin y siempre que se incumplan los de proceso (aun
que se cumplan los de estructura). Estas recomendaciones son suscep
tibles de atencin prioritaria.
: Cumplimiento parcial de los indicadores o informacin insuficiente.
: Cumplimiento de todos los indicadores o al menos de los indicadores
de proceso.
El cumplimiento de un indicador de proceso implica aceptar un cumpli
miento estndar del 85%; el incumplimiento implica un nivel de cumplimiento
inferior al estndar (error alfa: 0,05; error beta: 0,10, para cumplimientos 55%).
Para estas condiciones y con la metodologa de LQAS se realiza e interpreta un
muestreo aleatorio de 17 casos por indicador, 12 de los cuales han de cumplir
con el mismo para aceptar la presencia de este estndar de cumplimiento.
Estas valoraciones globales las hemos resumido en tablas descriptivas
para toda la muestra y segn tamao de hospital, en las que se calcula el por
centaje de recomendaciones que se incluye en cada una de las tres catego
ras (alerta, cumplimiento parcial, cumplimiento aceptable) consideradas.

III.5.2 Anlisis estadstico de los datos para el


cumplimiento especfico de cada indicador
En general, para los indicadores de estructura (existencia de normas y
protocolos, presencia de farmacutico, procedimiento de validacin de pres
cripciones, procedimiento para mantenimiento de normotermia, dosis uni
tarias, infraestructura para lavado de manos, etc.) se realiza una descripcin
pormenorizada de la variabilidad de las diversas opciones encontradas, glo
bal y dentro cada grupo de hospitales.
En el caso de los indicadores medidos con muestra, ya sea de historias cl
nicas o de otro tipo de documentos (por ejemplo radiografas) y unidades de
estudio (por ejemplo, botiquines, carros de parada), se ha calculado el porcen
taje de cumplimiento o incumplimiento correspondiente a cada indicador y sus
respectivos intervalos de confianza del 95%. Para ello, se han utilizado las fr
mulas apropiadas para muestreo por conglomerados estratificado bietpico7,

32

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 33

en el que la primera etapa corresponde al muestreo de hospitales (conglome


rados) en los tres grupos (estratos) considerados (hospitales grandes, medianos
y pequeos) y la segunda un muestreo aleatorio sistemtico no proporcional
(nmero fijo de casos) por hospital, en los hospitales incluidos en el estudio. Las
frmulas utilizadas, correspondientes al tipo de muestreo utilizado, son las si
guientes:
A) PARA CADA GRUPO DE HOSPITALES
Estimador insesgado de la proporcin:
m

pc =

M
Ni pi
N m i=1

(1)

Estimador insesgado de la varianza:

Var(pc)=

1
N2

M2 (M-m)
Mm (m-1)

[nipi 1

i=1

Nipi]2 + M Ni-ni
m

i=1

i=1

ni

piqi
ni-1

B) PARA EL TOTAL DE HOSPITALES (SNS):


Estimador de la proporcin:

(1) como arriba.


Estimador de la varianza:

Var(pc)=

1- f
x2

Uh + pc2

h=1

h=1

Vh 2 r

Wh

h=1

dnde:

Uh =
Vh =

Wh =

1
mh - 1
1
mh - 1
1
mh - 1

mh

mh

yhi2 - yh2

mh

ni2 - xh2

i=1
mh

i=1

mh

mh

ni yhi - xh yh
i=1

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

33

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 34

pc: estimacin puntual de la proporcin en el grupo de hospitales


M: total de conglomerados (hospitales) en la poblacin
m: nmero de conglomerados (hospitales) seleccionados
N: total de unidades de estudio (universo) en la poblacin.

Ni: total de unidades de estudio (universo) en cada conglomerado (hospital)

ni: muestra de estudio en cada conglomerado (hospital)

pi: proporcin en cada conglomerado (hospital)

qi = 1 - pi

f = N / x

yhi: nmero de cumplimientos en cada conglomerado (hospital)

yh: nmero de cumplimientos en cada estrato (grandes, medianos y pequeos)

x: muestra total (todos los hospitales)

xh: muestra de estudio en cada estrato (grandes, medianos y pequeos)

L: nmero de estratos (en nuestro caso son tres: grandes, medianos y pequeos)

Como puede verse, todos los casos se han ajustado para hacer las esti
maciones puntuales y los intervalos de confianza tanto por el tamao de los
universos respectivos, como por el tamao de los grupos de hospitales de los
cuales se extrajo la muestra de centros. Los clculos de las varianzas se han
realizado con el programa ERMU7 , y las estimaciones puntuales e interva
los de confianza programando las frmulas en EXCEL, con al menos tres re
visiones, dada la complejidad de los clculos.
Los universos para los indicadores medidos por medio de revisin de his
torias clnicas se han normalizado, refirindolos a un periodo de tres meses;
es decir, si el total de casos del listado proporcionado por el hospital para ha
cer el muestreo corresponda a un marco temporal diferente de un trimestre
se procedi al clculo del dato proporcional a tres meses.
En los indicadores compuestos definidos como porcentaje de fallos (ca
rros de parada, botiquines de enfermera, monitorizacin de manguito de is
quemia), el universo de cada hospital corresponde al producto entre el total
de unidades potenciales de anlisis en el hospital por el nmero de fallos po
sibles en cada unidad. Por ejemplo, si el hospital tena 10 carros de parada y
en el carro de parada analizado existan 100 fallos posibles, el universo del hos
pital sera 10 x 100 = 1000 fallos posibles en carros de parada del hospital. Para
el caso de los fallos en el almacenaje y conservacin de medicamentos en el
Servicio de Farmacia, cada hospital fue considerado una muestra de su gru
po y se hizo una estimacin ajustada del porcentaje de fallos e intervalo de
confianza por grupos de hospitales y global.
En algunos hospitales, probablemente por heterogeneidad en la codifi
cacin de los procedimientos en cada hospital o fallos en la recogida de da
tos, el universo difera exageradamente del nmero de casos esperados para

34

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 35

un hospital del mismo tamao. En estos casos hemos tenido la precaucin de


sustituir estos datos extremos (outliers) por el promedio del nmero de ca
sos en los hospitales de su mismo tamao, ya que era probable que el listado
no correspondiera a la misma poblacin de estudio de los dems hospitales.
Para realizar un anlisis ms exhaustivo segn tipo de fallo, en aquellos in
dicadores resumidos como porcentaje de fallos, se hizo un clculo complemen
tario para resumir el porcentaje segn el tipo de fallo. En estos casos se efectu
la estimacin del promedio simple de los porcentajes encontrados en cada hos
pital, sin clculo del respectivo intervalo de confianza. Sin embargo, en cuanto
al tipo de fallos en el caso concreto de la profilaxis antibitica en herida quirr
gica, el porcentaje conjunto fue ponderado de acuerdo con el nmero de fallos
posibles en cada criterio y calculado su respectivo intervalo de confianza del 95%.
As mismo, se calcul el promedio simple sobre el cumplimiento de lavado de
manos, indicador para el cual no tenemos datos de todos los hospitales, puesto
que es de medicin voluntaria por parte de los mismos y utilizamos los datos que
nos aportaron los que realizaron las observaciones solicitadas.
En el caso especfico del indicador sobre fallos en el etiquetado de me
dicamentos preparados en el Servicio de Farmacia, en el que se valor slo
una etiqueta de cada tipo y no ha sido siempre posible saber los universos de
referencia, se han calculado las estimaciones globales y estratificadas utilizan
do el promedio simple de los porcentajes de cada hospital, sin calcular inter
valos de confianza. El resumen del tipo de fallo encontrado en este indicador
ha sido la suma de fallos encontrados en las etiquetas de todos los hospita
les y segn su tamao. Adems, se construyeron tablas para describir de for
ma pormenorizada qu tipo de etiquetas presentaban fallos y qu tipo de fa
llo, segn el tamao del hospital y segn el tipo de medicamento.
Para el indicador sobre la distribucin de medicamentos en dosis uni
tarias, se calcula asimismo un promedio simple del porcentaje de camas que
tienen acceso a las dosis unitarias en cada hospital, sin clculo del respectivo
intervalo de confianza.

III.5.3 Tratamiento especfico de los datos obteni


dos mediante encuesta
En los indicadores medidos mediante encuesta, se realiza un ajuste por
el potencial sesgo de no-respuesta, segn las variables profesin y tamao
de hospital, y en relacin a las categoras respuestas sin recordatorio y con
recordatorio. Para estos ajustes averiguamos en primer lugar, mediante ANO
VA, si hay diferencias significativas en los resultados del indicador segn es
tas variables, y en caso de haberlas se procede al ajuste teniendo en cuenta la
proporcin de estas categoras en la muestra utilizada.

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

35

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 36

Para el anlisis de la cultura de seguridad y las doce dimensiones que


incluye, se describe el porcentaje de respuestas positivas para cada una de ellas
segn hospital, sealando su posicin en relacin a los dems hospitales, la
media y los percentiles 25 y 75 del total de hospitales encuestados. Para la in
terpretacin de estos datos, aparte de considerar la variabilidad encontrada,
se tienen en cuenta las indicaciones de la AHRQ8 en el sentido de clasificar
una dimensin como fortaleza cuando el porcentaje de respuestas positivas
supera el 75%. Los clculos con los datos de la encuesta se han realizado con
SPSS 15.0.

36

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 37

IV. Resultados detallados de


cada indicador
GRUPO 1: Crear una cultura de seguridad
Tabla I.1
Recomendacin

Indicacin

Resultado

1.1 Crear una cultura de


seguridad

1.1.1 Encuesta de clima


sobre seguridad

Ver tablas detalladas de las


dimensiones que mide la
encuesta

Valoracin global media del nivel de seguridad percibido


HG

HM

HP

TOTAL

7,3

6,9

7,0

7,08

La calificacin media otorgada a nivel de seguridad en la Unidad o


Servicio de los hospitales encuestados es de 7,08.
Dentro de la relativa homogeneidad encontrada en la valoracin de to
dos los hospitales, hay diferencias apreciables entre ellos, con un rango de va
lores que va desde 5,95 a 7,6. Las diferencias ms grandes se dan entre los hos
pitales pequeos, tres de los cuales estn por debajo del percentil 25, mien
tras que hay uno que tiene la percepcin ms alta de todos los hospitales. Los
valores ms homogneos entre hospitales se dan en el grupo de los hospita
les grandes.
Se adjunta a continuacin la tabla de resultados de esta valoracin glo
bal para todos los hospitales encuestados, individualmente considerados, y con
indicacin del valor medio y percentiles 25 y 75 (tabla 1.2.).
Tabla I.2. Preg.52: Califique, por favor, de cero a diez el grado de seguridad
del paciente en su servicio/unidad
H. 8M
H. 6P
H. 4P
H. 7M
H. 1P

5,95
6,55
6,66
6,72
6,80
Percentil 25:

6,89

H. 13M
H. 10M
H. 3M

6,92
6,96
6,97

Media:

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

7,08

37

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

H. 1G
H. 6M
H.11M
H.12M
H. 4G
H. 2P
H. 9M
H. 2M
H. 2G

7,10
7,13
7,20
7,21
7,22
7,22
7,23
7,24
7,29
Percentil 75:

30/6/09

H. 1M
H. 5G
H. 3G
H. 3P
H. 5P

10:12

Pgina 38

7,35
7,47
7,55
7,56
7,60

7,30

G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);


P: Hospitales Pequeos (<200 camas)

Variabilidad en las dimensiones de la cultura de


seguridad.
En las tablas 1.3. a 1.14. se indica el porcentaje de respuestas positivas (PRP)
a las preguntas de las 12 dimensiones investigadas en la muestra de 22 hos
pitales del SNS espaol encuestados. Las puntuaciones corresponden al PRP
de cada uno de los hospitales, sealndose en cada tabla la media y los per
centiles 25 y 75 de cada dimensin en el resultado conjunto de todos los hos
pitales. Las letras P (pequeo), M (mediano) y G (grande), que integran los
cdigos de los hospitales corresponden al tamao de los mismos. Un valor por
debajo del percentil 25 significa que en ese hospital hubo un PRP por deba
jo del 25% de los valores promedio encontrados en el total de hospitales. Por
el contrario, un valor por encima del percentil 75 significa que el PRP de ese
hospital se encuentra en el 25% superior de los valores encontrados en el to
tal de hospitales. Las respuestas positivas son las que se sealan como Muy
de acuerdo o De acuerdo a preguntas formuladas en sentido positivo, o
Muy en desacuerdo/En desacuerdo a preguntas formuladas en negativo.
En base a estos resultados puede apreciarse la variabilidad existente en
tre hospitales, e identificarse las fortalezas y debilidades en las que habra de
basarse el diseo de iniciativas de mejora de la cultura de seguridad. Un por
centaje de respuestas positivas >75% indica una fortaleza en la cultura de se
guridad del hospital. Se han elaborado informes individualizados para cada
hospital en el que se hace este tipo de anlisis de forma pormenorizada, as
como un informe global y detallado sobre la metodologa y resultados de la
encuesta. De las tablas siguientes, comentaremos los rasgos ms destacados
en cuanto a variabilidad, fortalezas y debilidades encontradas.
Los resultados por dimensiones muestran una considerable variabilidad
entre hospitales, traduciendo muy probablemente las peculiaridades de cada uno
de ellos en los aspectos que se miden. Las dimensiones con un mayor rango de
valores son, por este orden,Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad

38

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 39

del paciente (PRP mnimo: 10,0; mximo: 66,5), Trabajo en equipo entre
Unidades/Servicios (mnimo: 25,6; mximo: 72,7), y Dotacin de personal (m
nimo: 19,9; mximo: 65,6). Sin embargo, la diferencia en esta ltima dimensin
se debe sobre todo a los valores excepcionalmente altos en un solo hospital, en
contrando una variabilidad mayor si excluimos este valor extremo, para las di
mensiones Percepcin de seguridad y Acciones de la direccin/supervisin
que promueven la seguridad.
Las tres dimensiones con un rango de valores mayor son tambin las
que presentan un promedio de respuestas positivas ms bajo, y por tanto
seran las ms problemticas para una adecuada cultura de seguridad en el
SNS. stas son, por orden de menor a mayor PRP Apoyo de la gerencia
del hospital en la seguridad del paciente (promedio de 26,4% de respues
tas positivas), Dotacin de personal (29,4% de respuestas positivas); y
Trabajo en Equipo entre Unidades/Servicios (43,2% de respuestas po
sitivas).
Por el contrario, las menos problemticas, aunque sin llegar a ser forta
lezas con carcter global, son Trabajo en equipo intra-unidad (promedio de
71,8% de respuestas positivas);Acciones de la direccin/supervisin que pro
mueven la seguridad (61,3%) y Aprendizaje organizacional/mejora conti
nua (54,8%). Como puede apreciarse, las tres estn relacionadas con el fun
cionamiento interno de los servicios.
Solo hay dos dimensiones que aparecen como fortalezas en algn hos
pital. En concreto, la dimensin Trabajo en equipo intra-unidad aparece
como fortaleza en tres hospitales, y Acciones de la direccin/supervisin que
promueven la seguridad en uno.
Tabla I.3. Dimensin: Frecuencia de eventos notificados
tems que incluye:
- Se notifican los errores que son descubiertos y corregidos antes de afectar al paciente (Preg. 40).
- Se notifican los errores que previsiblemente no van a daar al paciente (Preg. 41).
- Se notifican los errores que no han tenido consecuencias adversas, aunque previsiblemente
podran haber daado al paciente (Preg. 42).
Cdigo del hospital

% Positivas

2M
5G
6M
7M
2P

40,3
41,2
41,3
42,3
42,7

Percentil 25:

43,9

Cdigo del hospital

% Positivas

12M
2G
1P
8M
3M
1G
11M
9M

44,3
44,4
45,1
45,3
45,5
45,6
45,9
46,9
Media:

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

48,1

39

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

Cdigo del hospital

% Positivas

13M
4P
4G
10M

48,2
48,3
48,5
51,1
Percentil 75:

30/6/09

10:12

Cdigo del hospital

Pgina 40

% Positivas

3G
1M
5P
6P
3P

54,5
56,1
57,5
61,5
62,7

52,0

G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);


P: Hospitales Pequeos (<200 camas)

Tabla I.4. Dimensin: Percepcin de seguridad


tems que incluye:
- Nunca se aumenta el ritmo de trabajo si eso implica sacrificar la seguridad del paciente
(Preg. 15).
- Nuestros procedimientos y medios de trabajo son buenos para evitar errores en la asis
tencia (Preg. 18).
- No se producen ms fallos por casualidad (Preg. 10).
- En esta unidad hay problemas relacionados con la Seguridad del paciente (Preg. 17).
Cdigo del hospital

% Positivas

4P
7M
8M
6M
3M

37,5
40,7
43,5
45,1
45,4

Percentil 25:
Cdigo del hospital

46,3
47,2
47,6
48,1
48,6
49,2
49,3
Media:

% Positivas
50,2
50,3
50,6
51,5
52,0

% Positivas

9M
1G
2M
13M
12M
2G
1P

46,1

1M
5G
10M
2P
4G
Percentil 75:

Cdigo del hospital

Cdigo del hospital


3G
11M
3P
5P
6P

49,7
% Positivas
52,2
53,9
54,7
56,9
71,9

52,1

G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);


P: Hospitales Pequeos (<200 camas)

40

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 41

Tabla I.5. Dimensin: Acciones de la direccin / supervisin que promueven la


seguridad
tems que incluye:
- Mi superior/jefe expresa su satisfaccin cuando intentamos evitar riesgos en la seguri
dad del paciente (Preg. 19).
- Mi superior/jefe tiene en cuenta, seriamente, las sugerencias que le hace el personal para
mejorar la seguridad del paciente (Preg. 20).
- Cuando aumenta la presin del trabajo, mi superior/jefe pretende que trabajemos ms
rpido, aunque se pueda poner en riesgo la seguridad del paciente (Preg. 21).
- Mi superior/jefe pasa por alto los problemas de seguridad del paciente que ocurren ha
bitualmente (Preg. 22).
Cdigo del hospital

% Positivas

9M
4G
2P
4P
7M

46,3
51,9
52,1
53,5
54,2
Percentil 25:

Cdigo del hospital

56,9
57,3
58,0
59,8
61,2
Media:

% Positivas
61,4
62,2
64,3
64,3
64,8
65,4
65,7

% Positivas

8M
11M
2G
1G
3M

56,2

5G
13M
2M
12M
1M
3G
6M
Percentil 75:

Cdigo del hospital

Cdigo del hospital

61,3
% Positivas

6P
3P
10M
5P
1P

67,2
67,8
68,1
69,8
77,0

66,1

G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);


P: Hospitales Pequeos (<200 camas)
Tabla I.6. Dimensin: Aprendizaje organizacional / mejora continua
tems que incluye:
- Tenemos actividades dirigidas a mejorar la seguridad del paciente (Preg. 6).
- Cuando se detecta algn fallo en la atencin al paciente se llevan a cabo las medidas
apropiadas para evitar que ocurra de nuevo (Preg. 9).
- Los cambios que hacemos para mejorar la seguridad del paciente se evalan para com
probar su efectividad (Preg. 13)
Cdigo del hospital
7M
9M
2P
4P
2G

Percentil 25:

% Positivas
46,4
46,4
47,0
47,2
48,2

49,3

Cdigo del hospital


11M
1G
5G
3M
4G
10M
13M
3G
2M
Media:

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

% Positivas
49,7
50,6
51,1
51,2
53,7
54,4
54,6
54,6
54,7
54,8

41

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

Cdigo del hospital

% Positivas

6M
8M
1P

54,8
58,3
58,9

Percentil 75:

30/6/09

10:12

Pgina 42

Cdigo del hospital

% Positivas

3P
1M
6P
12M
5P

61,0
63,6
65,6
65,6
67,0

59,5

G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);


P: Hospitales Pequeos (<200 camas)

Tabla I.7. Dimensin: Trabajo en equipo en la Unidad /Servicio


tems que incluye:
- El personal se apoya mutuamente (Preg. 1)
- Cuando tenemos mucho trabajo, colaboramos todos como un equipo para poder termi
narlo (Preg. 3).
- En esta unidad nos tratamos todos con respeto (Preg. 4).
- Cuando alguien est sobrecargado de trabajo, suele encontrar ayuda en los compaeros
(Preg. 11)
Cdigo del hospital

% Positivas

8M
7M
4P
3G
4G

58,1
60,1
66,8
69,7
70,6
Percentil 25:

Cdigo del hospital

71,2
71,6
71,7

Media:

% Positivas
71,8
72,3
72,7
72,8
72,9
73,0
73,0
73,3
73,6

% Positivas

11M
6P
9M

71,0

2P
1G
1M
2G
3P
5G
6M
3M
2M
Percentil 75:

Cdigo del hospital

Cdigo del hospital


13M
10M
1P
12M
5P

71,8
% Positivas

74,3
74,4
75,3
76,0
83,6

73,8

G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);


P: Hospitales Pequeos (<200 camas)

42

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 43

Tabla I.8. Dimensin: Franqueza en la comunicacin


tems que incluye:
- Cuando el personal ve algo que puede afectar negativamente a la atencin que recibe
el paciente, habla de ello con total libertad (Preg. 35).
- El personal puede cuestionar con total libertad las decisiones o acciones de sus superiores
(Preg. 37).
- El personal teme hacer preguntas sobre lo que parece que se ha hecho de forma incorrecta
(Preg. 39).
Cdigo del hospital

% Positivas

4P
6M
8M
2G
9M

42,9
43,7
44,5
44,9
46,2
Percentil 25:

Cdigo del hospital

46,5
47,1
47,5
47,7
47,9
Media:

% Positivas
48,6
48,7
48,9
49,6
49,7
50,0
50,3

% Positivas

4G
7M
5G
3G
2M

46,4

3M
2P
5P
13M
12M
6P
1M
Percentil 75:

Cdigo del hospital

Cdigo del hospital

48,6
% Positivas

11M
1P
1G
3P
10M

50,9
51,2
52,7
54,5
54,6

50,5

G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);


P: Hospitales Pequeos (<200 camas)

Tabla I.9. Dimensin: Retroalimentacin y comunicacin sobre errores


tems que incluye:
- Cuando notificamos algn incidente, nos informan sobre qu tipo de actuaciones se han
llevado a cabo (Preg. 34).
- Se nos informa de los errores que ocurren en este servicio / unidad (Preg. 36).
- En mi servicio / unidad discutimos de qu manera se puede evitar que un error vuelva a
ocurrir (Preg. 38).
Cdigo del hospital

% Positivas

2P
7M
4P
5G
11M

35,0
36,3
36,5
37,3
38,2
Percentil 25:

40,1

Cdigo del hospital


8M
2G
6M
4G
3M

40,8
41,8
42,7
42,8
42,8
Media:

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

% Positivas
10M
9M
3G
1G
2M

43,0
43,1
43,3
44,4
44,6

44,8

43

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

Cdigo del hospital

% Positivas

13M
1M

45,5
49,2

Percentil 75:

30/6/09

10:12

Cdigo del hospital

Pgina 44

% Positivas

12M
1P
5P
3P
6P

49,7
50,2
57,2
59,9
60,4

49,3

G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);


P: Hospitales Pequeos (<200 camas)

Tabla I.10. Dimensin: Respuesta no punitiva a los errores


tems que incluye:
- Si los compaeros o los superiores se enteran de que has cometido algn error, lo utili
zan en tu contra (Preg. 8).
- Cuando se detecta algn fallo, antes de buscar la causa, buscan un culpable (Preg. 12).
- Cuando se comete un error, el personal teme que eso quede en su expediente (Preg. 16).
Cdigo del hospital

% Positivas

2P
8M
1P
6M
13M

40,2
46,9
48,2
48,7
48,9

Percentil 25:
Cdigo del hospital

50,0
51,1
51,3
51,5
51,7
52,1
52,3
Media:

% Positivas
52,5
53,1
53,3
53,4
55,8

% Positivas

1M
9M
2M
4G
4P
6P
5G

49,7

3P
11M
7M
3M
3G
Percentil 75:

Cdigo del hospital

Cdigo del hospital


1G
5P
2G
10M
12M

52,5
% Positivas
56,3
56,3
58,4
60,2
62,7

56,0

G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);


P: Hospitales Pequeos (<200 camas)

Tabla I.11. Dimensin: Dotacin de personal


tems que incluye:
- Hay suficiente personal para afrontar la carga de trabajo (Preg. 2).
- A veces, no se puede proporcionar la mejor atencin al paciente porque la jornada la
boral es agotadora (Preg. 5).
- En ocasiones no se presta la mejor atencin al paciente porque hay demasiados susti
tutos o personal temporal (Preg. 7).
- Trabajamos bajo presin para realizar demasiadas cosas demasiado deprisa (Preg. 14).

44

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

Cdigo del hospital

% Positivas

2P
7M
4P
3M
8M

19,9
21,4
21,9
22,3
22,9

Percentil 25:
Cdigo del hospital

10:12

Pgina 45

Cdigo del hospital

23,4
24,3
25,3
26,7
27,3
27,7
28,4
29,3
Media:

% Positivas
30,3
31,1
31,2
31,2

% Positivas

13M
6M
12M
9M
2M
1M
3G
5G

23,2

4G
1P
2G
11M
Percentil 75:

30/6/09

Cdigo del hospital

29,4
% Positivas

3P
1G
10M
5P
6P

31,9
32,7
33,1
37,9
65,6

31,4

G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);


P: Hospitales Pequeos (<200 camas)

Tabla I.12. Dimensin: Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad


del paciente
tems que incluye:
- La gerencia o la direccin del hospital facilita un clima laboral que favorece la seguridad
del paciente (Preg. 23).
- La gerencia o la direccin del hospital muestra con hechos que la seguridad del paciente
es una de sus prioridades (Preg. 30).
- La gerencia / direccin del hospital slo parece interesarse por la seguridad del paciente
cuando ya ha ocurrido algn suceso adverso en un paciente (Preg. 31).
Cdigo del hospital

% Positivas

7M
4P
2P
2G
1G

10,0
10,1
11,1
13,3
14,7

Percentil 25:

16,2

Cdigo del hospital

% Positivas

9M
11M
13M
3G
4G
3M
2M
6M
5G
8M

16,7
17,1
18,9
20,4
22,1
23,3
24,4
25,2
26,0
26,3
Media:

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

26,4

45

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

Cdigo del hospital

% Positivas

10M
1M

28,2
30,9

Percentil 75:

33,6

30/6/09

10:12

Cdigo del hospital

Pgina 46

% Positivas

3P
12M
5P
1P
6P

41,8
42,4
46,6
46,8
63,5

G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);


P: Hospitales Pequeos (<200 camas)

Tabla I.13. Dimensin: Trabajo en equipo entre Unidades / Servicios


tems que incluye:
- Hay una buena cooperacin entre las unidades/servicios que tienen que trabajar conjun
tamente (Preg. 26).
- Los servicios/unidades trabajan de forma coordinada entre s para proporcionar la mejor
atencin posible (Preg. 32).
- Las diferentes unidades del hospital no se coordinan bien entre ellas (Preg. 24).
- Suele resultar incmodo tener que trabajar con personal de otros servicios/unidades (Preg. 28).
Cdigo del hospital

% Positivas

4P
2P
7M
8M
5G

25,6
28,9
31,8
34,6
35,7

Percentil 25:
Cdigo del hospital

37,2
38,7
40,3
40,5
40,7
41,9
42,1
42,9
Media:

% Positivas
45,7
46,4
47,9
47,9

% Positivas

6M
3G
10M
2G
4G
13M
3M
9M

36,8

2M
1G
11M
3P
Percentil 75:

Cdigo del hospital

Cdigo del hospital


1P
1M
12M
5P
6P

43,2
% Positivas
49,2
49,9
53,7
55,6
72,7

48,2

G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);


P: Hospitales Pequeos (<200 camas)

46

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 47

Tabla I.14. Dimensin: Cambios de turno / transicin entre servicios


tems que incluye:
- La informacin de los pacientes se pierde, en parte, cuando stos se transfieren desde
una unidad /servicio a otra (Preg. 25)
- En los cambios de turno se pierde con frecuencia informacin importante sobre la aten
cin que ha recibido el paciente (Preg. 27).
- El intercambio de informacin entre los diferentes servicios es habitualmente problem
tico (Preg. 29).
- Surgen problemas en la atencin de los pacientes como consecuencia de los cambios
de turno (Preg. 33).
Cdigo del hospital

% Positivas

4P
2P
12M
6M
2M

44,8
44,9
46,6
47,9
47,9

Percentil 25:
Cdigo del hospital

48,1
49,3
49,5
49,9
50,8
51,3
54,2
Media:

% Positivas
54,9
56,0
56,9
57,1
57,1

% Positivas

2G
7M
5G
10M
8M
3P
13M

48,1

4G
3M
1P
3G
1G
Percentil 75:

Cdigo del hospital

Cdigo del hospital


1M
9M
11M
5P
6P

54,3
% Positivas
57,3
57,8
64,3
73,3
74,7

57,2

G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);


P: Hospitales Pequeos (<200 camas)

GRUPO 2: Adecuar capacidad del servicio a necesi


dades del paciente
En este Grupo se consideran indicadores en relacin a recomendaciones sobre
la dotacin de personal de enfermera, y a la participacin del farmacutico en
los procesos de prescripcin, dispensacin y administracin de frmacos.
En relacin a enfermera, aunque no hay establecida una ratio espec
fica de personal de enfermera por paciente, la evidencia muestra una fuer
te asociacin entre sta, otras caractersticas de la poltica de personal de en
fermera y el riesgo de efectos adversos (incluida la mortalidad hospitalaria),
sobre todo en reas especficas como UCI y Ciruga. En esta situacin es re
comendable establecer una poltica explcita sobre enfermera, relacionada
con el tipo de paciente y consiguientes cargas de trabajo para cada hospital.

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

47

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 48

Sin embargo (tabla 2.1.) son mayora en el conjunto de hospitales y tambin


dentro de cada grupo, los centros que no disponen de unas normas explci
tas y razonadas sobre esta cuestin. Son an menos los que han hecho un es
fuerzo por medir las cargas de trabajo que supone el tipo concreto de pacien
tes que atienden, una premisa de inters para fundamentar precisamente la
dotacin necesaria de este tipo de personal.
Tabla II.1. Existencia de normas razonadas para la dotacin de personal

de enfermera

RESULTADO*
RECOMENDACIN
2.1. Existencia de
normas razonadas

para la dotacin de

personal de

enfermera.

INDICADOR
2.1.1. Existencia de

documento con

normas razonadas

para la dotacin de
personal de
enfermera.
2.1.2. Las unidades /
servicios de
enfermera tienen
medidas las cargas
de trabajo de las
actividades / tareas
enfermeras,
relacionadas como
propias o mas
frecuentes en el
hospital.

NO

16

17

*: Un hospital mediano no ha entregado protocolo

Por otra parte, tambin ha sido demostrado que la revisin farmacutica


de las prescripciones antes de su administracin se asocia a una disminucin sig
nificativa en el nmero de efectos adversos por medicamentos. Por ello, se re
comienda que esta revisin est prevista en la mayor parte posible de las pres
cripciones, disponer de personal de farmacia presente o localizado las 24 horas,
y su participacin activa en todo el proceso de uso de medicamentos. Los datos
obtenidos para los indicadores asociados a esta recomendacin (tabla 2.2.) mues
tran una considerable variabilidad y un importante espacio para la mejora.
En concreto, la disponibilidad parcial del farmacutico parece ser la nor
ma en la gran mayora de hospitales. Esta circunstancia puede estar relativa
mente justificada en los hospitales pequeos, pero sorprende la alta frecuen
cia tambin en hospitales grandes y medianos.

48

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 49

La protocolizacin de la deteccin, registro y comunicacin de errores de


medicacin est presente en un nmero considerable de hospitales, pero siguen
siendo mayora los que no tienen establecido un mecanismo normalizado y
explcito para este importante problema de seguridad. La implementacin de
un protocolo especfico sobre deteccin y anlisis de errores en la medicacin
puede contribuir a disminuirlos.
Los datos en cuanto al proceso habitual de validacin de las prescrip
ciones es asimismo muy variable. En consonancia con los resultados del in
dicador 2.2.1., las prescripciones menos frecuentemente validadas son las noc
turnas y las que se producen en fines de semana. No obstante, resulta espe
cialmente llamativa la ausencia mayoritaria de registro de las validaciones. Con
esta situacin, la estimacin que se aporta sobre el % de prescripciones va
lidadas se basa mayoritariamente en la impresin del Servicio de Farmacia y
no en datos contrastados; y as queda consignado en la tabla 2.2.

Tabla II.2. Participacin del farmacutico en los procesos de prescripcin,

dispensacin y administracin de frmacos

RESULTADO
RECOMENDACIN

2.2. Participacin del


farmacutico en los
procesos de
prescripcin,
dispensacin y
administracin de
frmacos.

INDICADOR

NO/Parcialmente

2.2.1. Est el
farmacutico
disponible (Presencia
fsica o localizado) 24
horas al da.

10

19

2.2.2. Existe protocolo


para deteccin,
registro y
comunicacin de
errores de medicacin
en el que participa el
servicio de farmacia.

10

10

U Frmulas *

11

20

U Citostticos

10

19

U Nutricin

15

U Mezclas IV

10

2.2.3. Proceso de
validacin de rdenes
mdicas por el
Servicio de Farmacia
(SF).

U Resto de rdenes
mdicas

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

49

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 50

- Pacientes

ingresados

16

- Prescripciones
nocturnas

10

18

- Fines de semana

13

- Hospital de da **

13

17

17

Existencia de registro
de validacin

Total

93%

87,3%

72%

84,1%

- Mximo

100%

100%

100%

100%

- Mnimo

80%

70%

80%

70%

U Estimacin de %
validadas:
- Media

* El SF no elabora frmulas magistrales en uno de los hospitales pequeos.


El SF no elabora citostticos en dos hospitales, uno mediano y uno pequeo.
El SF no elabora nutriciones parenterales en cuatro hospitales, dos medianos y dos pequeos.

El SF no elabora mezclas IV en nueve hospitales, uno grande, siete medianos y uno pequeo.

Sin datos de fines de semana en uno de los hospitales pequeos.

** No hay hospital de da en un hospital pequeo.

GRUPO 3: Facilitar una adecuada transferencia de


informacin y una clara comunicacin.
Los fallos en la comunicacin entre los diversos servicios y profesionales in
volucrados en la atencin, y con los pacientes atendidos, hace que pueda fal
tar informacin esencial para la toma de decisiones diagnsticas y terapu
ticas, y ser la base de errores y duplicacin de pruebas y exploraciones.
Algunos componentes particularmente documentados de estos fallos en
la comunicacin y su repercusin en la seguridad, son el uso de determina
das siglas y abreviaciones en las prescripciones, la necesidad de utilizar al me
nos dos identificadores en las pruebas y exploraciones, y la confusin a que
pueden llevar las rdenes verbales que no se repiten en voz alta para asegu
rar su comprensin y/o que no son anotadas documentalmente.
De las ocho recomendaciones incluidas en este grupo, hemos averigua
do la existencia de normas de actuacin en cinco de ellas, que son precisamen
te en las que est ms claramente establecida su necesidad y para las que hay
adems ciertos modelos implementados, bien en centros sanitarios, bien en or
ganizaciones con altos estndares de seguridad. Estas normas se refieren al pro
cedimiento frente a rdenes verbales (que habra que repetir en voz alta y ano
tar); la existencia de un listado sobre abreviaturas, smbolos y expresiones de

50

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 51

dosis que se sabe se asocian a errores de medicacin; protocolo sobre atencin


a preferencias de enfermos terminales y voluntades anticipadas; la existencia
de protocolo para prevenir etiquetado errneo de radiografas (como repre
sentacin de otras pruebas complementarias); y la existencia de protocolo para
prevenir ciruga en sitio o paciente equivocado.
El nivel de protocolizacin que hemos encontrado sobre todos estos as
pectos es, con un carcter casi general (tablas 3.1., 3.2., 3.6., 3.7., 3.8.), bastan
te deficiente: son una minora los hospitales en cualquiera de los grupos que
tienen normas establecidas sobre estas cuestiones, aunque son relativamen
te ms frecuentes en los hospitales grandes. Merece la pena destacar, sin em
bargo, por su prctica inexistencia (slo un hospital de tamao mediano de
la muestra tena algn documento sobre el tema), la normalizacin de la for
ma de actuar frente a rdenes verbales; los listados sobre abreviaturas, sm
bolos y expresiones de dosis asociadas a errores en la medicacin, por su po
tencial relevancia e inexistencia en 16 de los 20 hospitales en los que hemos
recogido normas ; y la existencia igualmente minoritaria de protocolos para
prevenir ciruga en sitio o paciente equivocado, uno de los efectos adversos
ms llamativo, aunque afortunadamente poco frecuente.
Hemos medido indicadores de proceso para todas las recomendaciones
incluidas en este grupo, a excepcin de las acciones para prevenir ciruga en
sitio o paciente equivocado por lo relativamente complicado e intrusivo que
podra resultar su medicin, adems de por haber encontrado un nivel muy
bajo de protocolizacin cuando realizamos el pilotaje de los indicadores. Los
resultados en cuanto a indicadores de proceso (tablas 3.1. a 3.7.), muestran
unos niveles homogneamente bajos de actuaciones correctas, con algunas di
ferencias no significativas generalmente a favor de los hospitales grandes (con
la excepcin del indicador sobre el uso de dos identificadores en los documen
tos radiogrficos).Abundan en todos los hospitales las oportunidades de me
jora, y la probabilidad de que aparezcan efectos adversos asociados a proble
mas en la comunicacin es innecesariamente alta. De entre los resultados que
contienen las tablas 3.1 a 3.7 destacamos los siguientes:
La repeticin de las rdenes verbales en voz alta por parte de quien las re
cibe (una manera estandarizada de asegurar su comprensin), se realiza con una
frecuencia muy baja en todos los hospitales (en torno al 15% de los encuestados
responde siempre), siendo adems relativamente frecuentes las rdenes ver
bales en relacin a medicamentos de alto riesgo como son los quimioterpicos.
Las prescripciones sin fallos en relacin al uso de abreviaturas, sm
bolos o expresiones asociadas a errores en la medicacin son muy poco

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

51

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 52

frecuentes en todos los hospitales. La gran mayora (en torno al 90%) tie
ne algn tipo de fallo que puede asociarse a error, con una media de en
torno a 3 fallos por prescripcin (tanto en la primera prescripcin en el
hospital como en la prescripcin al alta, que son las dos que hemos eva
luado en los pacientes incluidos en la muestra), siendo las abreviaturas
confusas de dosis, va y frecuencia de administracin el tipo de fallo ms
frecuentemente encontrado.
Es frecuente realizar nuevas prescripciones sin revisar toda la medica
cin que el paciente est tomando. Solo en torno a un 40% de los profesio
nales encuestados responde que toma siempre esta precaucin al realizar nue
vas prescripciones.
La elaboracin de informes sin tener delante los datos es relativamen
te frecuente (slo un tercio de los encuestados responde no hacerlo nun
ca sin los datos delante), mientras que la transmisin de los cambios en la
medicacin y diagnstico tampoco se admite que se realice clara y rpida
mente (siempre: del 20 al 30%) a todos los profesionales implicados en
la atencin.
La frecuencia con que los profesionales se aseguran la comprensin del
consentimiento informado e indagan las preferencias de los pacientes termi
nales es realmente baja. Aunque la proporcin de los que responden afirma
tivamente es ligeramente mayor en los hospitales grandes, el promedio se si
ta entre el 10 y el 15%.
La precaucin de utilizar dos identificadores en el sobre y en el docu
mento radiogrfico (documentos sin fallos segn el indicador que hemos uti
lizado), se acerca en promedio al 50% de los documentos evaluados. Lo cual
quiere decir que en aproximadamente la mitad de los casos, la probabilidad
de clasificar errneamente los documentos est presente, sobre todo tenien
do en cuenta que el dato que ms falta es el segundo identificador numrico
(historia clnica o cartilla sanitaria). Merece destacarse que se han encontra
do discordancias entre el nombre que figura en el sobre y el que figura en la
radiografa que contiene, en el 2% de los documentos radiogrficos evalua
dos en los hospitales medianos (un promedio del 0,7% para el SNS), lo cual
puede parecer bajo, pero que se convierte en un problema real si tenemos en
cuenta lo que ello puede representar en cuanto a nmero absoluto de erro
res en el total de radiografas que se realizan.

52

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 53

Tabla III.1. Comprensin de rdenes emitidas verbalmente


RESULTADO
RECOMENDACIN
3.1. Asegurar
comprensin de
rdenes emitidas
verbalmente.

INDICADOR

3.1.1. Existencia en el
hospital de normas
explcitas sobre
rdenes verbales

NO

19

HG

HM

HP

TOTAL

16,0%
2,5

15,3%
1,9

15,4%
3,6

15,5%
1,0

3.1.3. Frecuencia con


la que las rdenes
recibidas
verbalmente se
anotan.
(%Siempre)

35,5%
3,6

36,9%
2,7

39,2%
4,9

36,9%
2,0

3.1.4. No dar nunca


rdenes verbales en
relacin con la
quimioterapia.
(%Nunca)

37,1%
7,3

40,8%
5,6

38,8%
10,7

39,3%
4,1

3.1.2. Frecuencia con


la que las rdenes
recibidas
verbalmente son
repetidas en voz alta
por parte de quien
las recibe.
(%Siempre)

TABLA III.2. Uso normado de abreviaturas y anotacin de dosis en las


prescripciones
RESULTADO
RECOMENDACIN

3.2. Uso normado


de abreviaturas y
anotacin de dosis.

INDICADOR

3.2.1. Existencia de
una lista sobre
abreviaturas,
smbolos y
expresiones de
dosis asociadas a
errores de
medicacin.

3.2.2. Frecuencia con


que las abreviaturas,
smbolos o
expresiones de
dosis no
recomendadas son
utilizadas.
U % Sin fallos

NO

HG

HM

HP

HG

HM

HP

16

HG

HM

HP

TOTAL

16,0%
1,6

9,2%
0,4

9,5%
0,9

12,4
0,3

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

53

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 54

U Media de
fallos/prescripcin
- Global

3,0

3,3

3,1

3,1

- 1 prescripcin

3,9

3,9

3,5

3,8

- Informe de alta

2,2

2,7

2,7

2,5

- Abreviatura de

dosis, va y

frecuencia de

administracin.

2,0

2,1

1,8

2,0

- Decimales y

ceros en expresin

de la dosis.

1,1

1,0

1,3

1,1

- Siglas de

frmulas qumicas

y farmacuticas

0,1

0,1

0,0

0,1

U Segn tipo de
fallo:

Tabla III.3. Elaboracin de resmenes e informes con datos y documentos


RESULTADO
RECOMENDACIN

INDICADOR

3.3. Preparar
resmenes e
informes con datos
y documentos, no
de memoria.

3.3.1. Frecuencia con


la que se elaboran
resmenes e
informes clnicos sin
tener delante todos
los datos.
(%Nunca)

HG

HM

HP

TOTAL

35,3%
3,3

33,6%
2,6

38,6%
4,9

34,9%
1,9

Tabla III.4. Transmisin clara y a tiempo de cambios en la atencin del paciente


RESULTADO
RECOMENDACIN

INDICADOR

3.4. Transmisin
clara y a tiempo de
cambios en la
atencin del
paciente.

54

HG

HM

HP

TOTAL

3.4.1. Frecuencia con la


que se realizan
prescripciones revisando
toda la medicacin que el
paciente est tomando.
(% Siempre)

42,0%
3,4

38,0%
2,7

36,2%
4,9

39,0%
1,9

3.4.2. Frecuencia con la


que los cambios en
medicacin son
comunicados clara y
rpidamente a todos los
profesionales implicados
en la atencin al paciente
(% Siempre)

30,0%
3,2

28,5%
2,7

27,5%
4,5

28,8%
1,8

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

3.4.3. Frecuencia con la


que cualquier nueva
informacin que afecte al
diagnstico del paciente
es comunicada de forma
clara y rpida a todos los
profesionales implicados
en su atencin (%Siempre)

10:12

23,0%
2,9

Pgina 55

20,0%
2,2

18,9%
3,9

20,8%
1,6

Tabla III.5. Comprensin del consentimiento informado


RECOMENDACIN
3.5. Asegurar la
comprensin del
consentimiento
informado.

RESULTADO

INDICADOR
3.5.1. Frecuencia con la
que el personal se
asegura de que el
paciente ha entendido
los riesgos y
complicaciones antes de
firmar el consentimiento
informado (% Siempre)

HG

HM

HP

TOTAL

19,3%
3,1

12,9%
1,9

12,2%
3,4

14,6%
1,5

Tabla III.6. Conocimiento de preferencias del paciente para cuidados terminales


RESULTADO
RECOMENDACIN

3.6. Asegurar el
conocimiento de
preferencias del
paciente para
cuidados
terminales.

INDICADOR

3.6.1. Existencia en
el hospital de
normas o
protocolos sobre
preferencias de
enfermos

terminales y

voluntades

anticipadas.

3.6.2. Frecuencia
con la que se
indagan las
preferencias de los
pacientes
terminales en
relacin a
tratamientos y
procedimientos
de soporte vital
(% Siempre)

NO

HG

HM

HP

HG

HM

HP

16

HG

HM

HP

TOTAL

16% 6,7

9,2% 4,5

9,5% 6,9

12,4 10,6

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

55

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 56

Tabla III.7. Implementar protocolo para prevenir etiquetado errneo de Rx


RESULTADO
RECOMENDACIN

3.7. Implementar
protocolo para
prevenir etiquetado
errneo de Rx

INDICADOR

NO

HG

HM

HP

HG

HM

HP

16

3.7.1. Existencia de
protocolo para
prevenir etiquetado
errneo de Rx

HG

HM

HP

TOTAL

35,2%
3,6

55,9%
3,2

46,8%
5,6

46,0%
1,0

Sin N HC o SS
en sobre

12,9%

21,6%

22,1%

18,9%

Sin N HC o SS
en RX

37,6%

37,9%

47,1%

40,9%

No coinciden N
HC en sobre y RX

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

- Sin nombre y
apellidos en sobre

1,2%

0,0%

1,5%

0,9%

- Sin nombre y
apellidos en RX

0,0%

0,0%

29,4%

9,8%

- No coinciden
nombre y apellidos
en sobre y RX

0,0%

2,0%

0,0%

0,7%

3.7.2. Porcentaje de
fallos en la
identificacin de
radiografas.
U % documentos
sin fallos
U % fallos segn
tipo:

Tabla III.8. Existencia de protocolo para prevenir ciruga en sitio o paciente


equivocado
RESULTADO
RECOMENDACIN

3.8. Implementar
protocolos para
prevenir ciruga en
sitio y paciente
equivocado.

56

INDICADOR

3.8.1. Existencia de
protocolo para
prevenir ciruga en
sitio o paciente
equivocado.

NO

HG

HM

HP

HG

HM

HP

16

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 57

GRUPO 4: Mejorar la seguridad en situaciones espe


cficas
En este grupo de recomendaciones estn las relacionadas con procesos clni
cos especficos con especial notoriedad por su asociacin a efectos adversos
prevenibles.
El grado de normalizacin/protocolizacin sobre estos procesos es muy
desigual, a pesar de la importancia de los temas que incluye y el grado de evi
dencia cientfica existente sobre ellos.Tampoco se traduce, cuando los hay, en
un cumplimiento suficiente, con lo que la probabilidad de aparicin de efec
tos adversos ligados a estos procesos sigue siendo innecesariamente alta para
la mayora de ellos y constituyen, prcticamente sin excepcin, oportunida
des de mejora de primera magnitud.
Aunque para ninguna de las recomendaciones hemos encontrado pro
tocolos de actuacin en todos los hospitales, los ms frecuentemente presen
tes son los que se refieren al lavado/descontaminacin de manos (18 de los
20 hospitales en los que recogimos protocolos, tabla 4.9.), prevencin de l
ceras por presin (en 15 hospitales, tabla 4.1.), profilaxis antibitica para pre
vencin de infeccin en herida quirrgica (en 15 hospitales, tabla 4.5.), pre
paracin quirrgica de piel y mucosas (en 15 hospitales, aunque solo en 5 se
contempla el corte elctrico del vello, que es el proceder recomendado), y pre
vencin de infecciones asociadas al uso de CVC (en 14 hospitales, tabla 4.4.).
La ausencia de normalizacin no es privativa de ningn tipo de hospital en
concreto, habiendo encontrado fallos, incluso para los procesos ms frecuen
temente protocolizados, en hospitales de los tres grupos.
Tres de las diez recomendaciones de este grupo destacan por el escaso
nivel de protocolizacin en los hospitales evaluados: prevencin de la malnu
tricin (tabla 4.7), vacunacin del personal contra la gripe (tabla 4.10), y pre
vencin de lesiones asociadas al uso de manguito de isquemia (tabla 4.8). Para
todas ellas no existen protocolos de actuacin en la mayora de los hospita
les de todos los grupos.
Sabemos que una adecuada estructura, entre la que se puede conside
rar la existencia de normas y protocolos, puede ser una condicin quizs ne
cesaria o favorecedora, pero no suficiente para que los procesos se realicen
correctamente. Por eso, en las diez recomendaciones de este grupo hemos me
dido tambin indicadores de proceso, y los resultados obtenidos pueden resumirse como sigue:

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

57

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 58

La valoracin explcita del riesgo de lceras por presin (tabla 4.1.), slo
se realiza como promedio en un tercio de los pacientes (ms frecuente en los
hospitales pequeos, en donde llega al 50%), con la matizacin adicional de
que ste es un indicador que hemos evaluado en pacientes con ms de 65 aos,
en los cuales sera especialmente relevante haber realizado esta valoracin.
No es descartable que se realicen valoraciones implcitas, pero este proceder
no podra en cualquier caso aceptarse como correcto. El indicador sobre re
alizacin de cambios posturales en pacientes con riesgo tiene un cumplimien
to mayor (promedio del 50%), pero igualmente insuficiente.
La valoracin explcita del riesgo de TVP y TEP (tabla 4.2) es un hecho
minoritario en nuestros hospitales. El promedio se sita en torno al 5%, y en
el grupo de hospitales grandes, que es donde ms frecuentemente hemos en
contrado esta valoracin, est slo ligeramente por encima del 10%. En mu
chos casos, hemos encontrado que esta valoracin preventiva se sustituye por
la valoracin de los sntomas sobre la presencia de estas complicaciones, pro
ceder cuyo objetivo sera ms bien tratar, no prevenir.
La valoracin del paciente para ajustar correctamente la dosis de hepa
rina (peso para todo tipo de heparina, peso y funcin renal para heparina de
bajo peso molecular, tabla 4.3.), se realiza como promedio en menos del 20%
de los pacientes heparinizados (algo ms frecuente en hospitales grandes). El
fallo ms frecuente es la no valoracin del peso (70 a 75% de los casos). La
probabilidad de complicaciones hemorrgicas o trombticas por el uso no ajus
tado de este medicamento resulta s escasamente controlada.
No hemos podido obtener muchos datos sobre el cumplimiento de las lla
madas barreras mximas a la hora de la insercin de CVC (tabla 4.4.), puesto
que ste es uno de los dos indicadores a medir mediante observacin de for
ma voluntaria por parte de los hospitales participantes en el estudio, y slo te
nemos datos de la mitad de ellos. No obstante, parece que el fallo ms frecuen
te es la no utilizacin de gorro (cerca del 40% de los casos), seguido a gran dis
tancia por la ausencia de mascarilla y bata estril. En total, se realiz insercin
de CVC sin fallos en relacin a las barreras para la infeccin en algo menos de
la mitad de las observaciones realizadas por los propios hospitales. Una situa
cin algo mejor (en torno al 60% de promedio), la encontramos al valorar los
cuidados del CVC en los pacientes que lo portaban cuando se hizo el trabajo
de campo. El fallo ms frecuente en este caso es la ausencia de clampado en las
luces del CVC no en uso, que se encontraban protegidas slo con tapn.
Las actuaciones para prevenir la infeccin en herida quirrgica, uno de
los efectos adversos de la atencin ms frecuentes, presentan mltiples e im
portantes fallos (tabla 4.5):

58

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 59

- La adecuacin de la profilaxis antibitica al protocolo del hospital o a la


Gua Sanford (caso de no tener protocolo), valorada en una muestra de ca
sos en los que est indicada, se cumple en un 50% de los casos como prome
dio. Este cumplimiento presenta un gradiente de mayor a menor segn el ta
mao de hospital. En los hospitales pequeos slo se cumple en el 25% de
los casos y en los grandes en el 70%. El fallo ms frecuente es la prescripcin
de un antibitico inadecuado, seguido por una duracin o un momento de ad
ministracin tambin inadecuados (que son fallos que hemos valorado slo
en el caso de que el antibitico sea el adecuado).
- No se realiza monitorizacin de la temperatura para controlar el mante
nimiento de la normotermia (valorado en intervenciones de ms de dos ho
ras) en 15 de los 21 hospitales estudiados. El tipo de actuacin ms frecuen
te para mantener la (no controlada) temperatura del paciente es el uso de man
ta trmica y/o sueroterapia caliente, pero no incluye el periodo de interven
cin y reanimacin en 7 de los hospitales estudiados.
- El correcto suplemento intraoperatorio de oxgeno (FiO2 80%) en inter
venciones mayores (>2 horas) con anestesia general es una prctica muy in
frecuente. No lo hemos encontrado en ningn hospital mediano o pequeo,
y slo en el 1% de los pacientes evaluados en los hospitales grandes.
Adicionalmente, slo hay constancia registrada de algn suplemento de ox
geno (con FiO2 ms baja) en menos del 5% de los pacientes.
El riesgo de nefropata por contraste (nivel de creatinina) se realiza como
promedio (tabla 4.6.) en algo ms del 65% de los pacientes sometidos a prue
bas con contraste yodado. Los valores de cumplimiento ms altos para este
indicador (en torno al 75%) se dan en los hospitales grandes, y los ms bajos
(en torno al 55%) en los de tamao mediano. Sin embargo, aunque son po
cos los casos de pacientes con riesgo que hemos podido valorar, parece ser me
nos frecuente que la valoracin en s, el establecimiento documentado de un
plan de prevencin en aquellos pacientes que lo necesitaran. Es probable, in
cluso, que la presencia de valores de creatinina en estos pacientes (requisito
buscado para el cumplimiento del indicador sobre valoracin del riesgo), no
hayan sido utilizados efectivamente para realizar una valoracin del riesgo.
El riesgo de malnutricin (evaluado en una muestra de pacientes de
UCI) no se valora de forma rutinaria y explcita en nuestros hospitales (ta
bla 4.7.). Aproximadamente un tercio de los pacientes en los que hemos bus
cado este dato eran ya portadores de nutricin artificial (en la UCI de al
gunos hospitales se suministra nutricin artificial de forma rutinaria, sin va
lorar su necesidad) y en otros casos existan datos en la historia clnica (como
por ejemplo la albmina srica) que hubiesen facilitado o inducido a esta

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

59

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 60

valoracin, aunque no llega a hacerse en ningn caso de forma explcita.


Adicionalmente, en ninguno de los pacientes con nutricin artificial hemos
encontrado en su historia un clculo y control explcito de sus requerimien
tos calrico-proteicos.
Solo en una pequea minora (menos del 5%, tabla 4.8.) de los pacien
tes intervenidos con manguito de isquemia se realiza control explcito y re
gistro de la presin y el tiempo de inflado, lo cual es uno de los requisitos para
prevenir las complicaciones que se pueden producir por el uso de esta tec
nologa. El problema es semejante en los tres grupos de hospitales, y el fa
llo principal es la no monitorizacin de la presin (ms del 90% de los ca
sos con fallo). En un 25% de las intervenciones no se monitoriza ni la pre
sin ni el tiempo.
En relacin al lavado de manos, un aspecto de la seguridad amplia e in
tensamente priorizado en los ltimos aos, ya hemos mencionado que en la
mayora de los hospitales circula un protocolo sobre este procedimiento.
Tambin son mayora relativa (12 de 21) los hospitales que han programado
algn curso de formacin continuada sobre el tema en el ltimo ao, pero si
gue habiendo algunos fallos puntuales en la infraestructura para realizar el
lavado/descontaminacin correctamente. As por ejemplo, en dos hospitales
encontramos la ausencia de toalla desechable, y en la planta de cinco de ellos
la de jabn o solucin antisptica, aunque la solucin hidroalcohlica estaba
presente en prcticamente todos ellos. El cumplimiento del protocolo de la
vado es un indicador de medicin voluntaria mediante observacin por par
te de los hospitales, y slo hemos obtenido datos de un hospital grande, cin
co de tamao mediano y dos de tamao pequeo. Estos datos, remitidos por
los propios hospitales, nos indican que apenas llegan al 30% los contactos en
los que se procede correctamente. El tipo de fallo ms frecuente (del 60 al
90%, segn hospitales) es en el procedimiento de lavado, seguido de una pro
porcin considerable de profesionales (del 12 al 45%) que no se lavan antes
del contacto con el paciente, y una proporcin semejante que no se lava ni an
tes ni despus del contacto en el que estara indicado.
Finalmente, hay que destacar tambin la baja prevalencia de vacunados
contra la gripe en el personal de nuestros hospitales (tabla 4.10.). Esta vacu
na est decididamente recomendada en el personal sanitario, e incluso debe
ra ser obligatoria segn algunos autores, debido a que hay estudios que han
encontrado una mayor mortalidad general y por neumona en pacientes an
cianos institucionalizados cuando son atendidos por personal no vacunado.
Sin embargo, la prevalencia de vacunados apenas llega al 40% de los profe
sionales segn los datos obtenidos mediante encuesta. Esta deficiencia es muy
semejante en los tres grupos de hospitales.

60

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 61

Tabla IV.1. Evaluacin y prevencin de ulceras de decbito


RESULTADO
RECOMENDACIN

4.1. Evaluacin y
prevencin de
ulceras de decbito.

INDICADOR

NO

HG

HM

HP

HG

HM

HP

15

- Escala de
valoracin

14

- Periodicidad:

12

- Reevaluacin:

12

- Cuidados
movilizacin:

14

- Cuidados
nutricin:

11

4.1.1 Existencia en el
hospital de normas
sobre prevencin de
ulceras por presin.
Incluye:

HG

HM

HP

TOTAL

4.1.2. % Valoracin
de riesgo de
padecer UPP
realizada en las
primeras 48 h de
ingreso.

28,5%
2,9

24,6%
1,2

52,9%
5,3

28,8%
0,8

4.1.3. Existencia de
algn cambio
postural en
pacientes con riesgo
de UPP.

75,0%
(24/32)

33,3%
(3/9)

46,7%
(7/15)

51,7%
(34/56)

Tabla IV.2. Evaluacin y prevencin de trombosis venosas profundas


RESULTADO
RECOMENDACIN

INDICADOR

4.2. Evaluacin y
prevencin de
trombosis venosas
profundas.

4.2.1. Existencia
de un protocolo
de actuacin en
el hospital para
la prevencin de
la TVP y TEP.

4.2.2. %
Evaluacin
documentada en
la historia clnica
del riesgo de
cada paciente de
TVP y TEP.

NO

HG

HM

HP

HG

HM

HP

10

10

HG

HM

HP

TOTAL

10,4%
1,1

2,2%
0,1

0,0%
0,0

5,8%
0,2

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

61

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:12

Pgina 62

Tabla IV.3. Gestin de la anticoagulacin


RESULTADO
RECOMENDACIN

4.3. Gestin
especfica de la
anticoagulacin.

INDICADOR

NO

SI
HG

HM

HP

HG

HM

HP

4.3.1. Presencia de
protocolo de
administracin correcta
de heparina mediante un
nomograma.

11

4.3.2. Existencia de
protocolo de gestin de
la anticoagulacin por el
propio paciente.

11

HG

HM

HP

TOTAL

U% Pacientes
correctamente
valorados:

29,6%
2,3

12,7%
0,5

22,9%
2,6

17,5%
0,7

- % No se valor peso:

67,2%
4,9

75,9%
3,1

76,0%
3,8

73,8%
0,8

- % HBPM No se valor
creatinina:

14,6%
7,6

19,4%
6,1

14,8%
8,9

17,2%
4,2

4.3.3. Evaluacin del


paciente (peso y funcin
renal) antes de iniciar la
terapia anticoagulante
con heparina no
fraccionada o heparina
de bajo peso molecular.

Tabla IV.4. Prevencin de infecciones asociadas al uso de catteres venosos


centrales
RESULTADO
RECOMENDACIN

INDICADOR

4.4. Prevencin de
infecciones
asociadas al uso de
catteres venosos
centrales.

4.4.1. Existencia en el
hospital de normas
sobre prevencin de
infecciones asociadas
al uso de catteres
venosos centrales.

S
HG

HM

HP

HG

HM

HP

14

HG

HM

HP

TOTAL

0,0%*

60,2%
3,6

61,9%*

48,6%
3,2

4.4.2. Evaluacin del


cumplimiento de las
medidas de barreras
mximas a la hora de
insertar un CVC
(Medicin voluntaria).
U % Sin fallos

62

NO

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

14/14*

- Sin mascarilla

0/14*

- Sin bata

0/14*

- Sin pao estril

0/14*

- Sin guantes

0/14*

Pgina 63

36,7%
7,8
(54/147)
5,4%
3,7
(8/147)
3,4%
2,9
(5/149)
0,0%
(0/149)
0,0%
(0/149)

U Tipo de fallo:
- Sin gorro

10:12

39,0%
7,1
(71/182)
6,0%
3,5
(11/182)
4,3%
2,9
(8/184)
0,0%
(0/184)
0,0%
(0/184)

3/21*
3/21*

3/21*
0/21*
0/21*

46,2%
3,0

66,4%
2,5

100%*

- Sin apsito

2,5%
(1/40)

0,0%
(0/62)

- Sin tapn

4/22

- Sin clampado

4/22

U Sin datos
4.4.3 Fallos en el

cuidado de Catter

Venoso Central.

U % Sin fallos:
U Tipo de fallo:

11

57,2%
1,4
1,9%
2,8
(2/103)
14,7%
8,4
39,7%
11,6

1/1*

13,0%
(6/46)
50,0%
(23/46)

* Dato relativo a un hospital


Tabla IV.5. Prevencin de infeccin en herida quirrgica
RESULTADO
RECOMENDACIN

4.5. Prevencin de
infeccin en herida
quirrgica.

INDICADOR

NO

HG

HM

HP

HG

HM

HP

4.5.1. Existe protocolo


de profilaxis
antibitica aprobado
por la comisin de

infecciones del

hospital.

15

4.5.2. Existencia de un
protocolo de
actuacin de
enfermera especfico

para curas de herida

quirrgica.

11

4.5.3.Existencia de un
protocolo de
preparacin quirrgica
de piel y mucosas.

10

15

U Incluye corte
elctrico vello

10

4.5.4. Adecuacin al
protocolo de
profilaxis antibitica.
U % Sin fallos
U Tipo de fallo:
- No prescripcin

HG

HM

HP

TOTAL

69,5%
4,0

42,5%
1,2

25,0%
1,4

50,2%
0,4

1,4%
1,5

4,3%
2,0

5,0%
3,4

3,6%
1,3

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

63

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

- Antibitico
inadecuado

10:13

Pgina 64

19,1%
5,3

31,1%
4,6

53,6%
8,0

32,2%
3,3

- Momento
administracin

6,4%
3,7
4,7%
3,1

4,6%
1,7
18,2%
4,7

10,3%
7,2
11,8%
7,7

5,4%
1,5
12,7%
2,9

- Duracin.

10,5%
4,6

20,3%
5,2

11,9%
7,8

15,5%
3,3

- Dosis

NO

HG

HM

HP

HG

HM

HP

15

- Manta trmica
- Sueroterapia
caliente

17

17

- Aire inspirado

10

11

U Duracin:
- Incluye
intervencin
y reanimacin

14

4.5.5. Actuaciones para


mantenimiento de
normotermia durante
intervenciones
quirrgicas mayores.
(Ms de 2 horas).
U Monitorizacin
temperatura.
U Tipo de actuacin:

4.5.6. Suplemento
intraoperatorio de
oxgeno (FiO2 80%) en
intervenciones
mayores de 2 horas
con anestesia general.
U % suplemento
correcto

0,9%
0,1

0,0%

0,0%

0,4%
0,03

U % suplemento
durante Intervencin

4,7%
0,4

2,6%
0,1

5,9%
1,1

3,7%
0,2

U % suplemento
despus Intervencin

1,8%
0,2

2,6%
0,1

0,0%

2,1%
0,1

Tabla IV.6. Utilizacin de protocolos para prevenir daos renales por contraste
RESULTADO
RECOMENDACIN

4.6. Utilizar
protocolos para
prevenir daos
renales por
contraste.

64

INDICADOR

4.6.1. Existencia de un
protocolo de
actuacin en los
servicios hospitalarios
para la prevencin de
nefropata por
contraste.

NO

HG

HM

HP

HG

HM

HP

11

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:13

Pgina 65

HG

HM

HP

TOTAL

4.6.2. % Evaluacin
documentada en la
historia clnica de cada
paciente que se le vaya
a realizar prueba de
contraste yodado, del
riesgo (nivel de
creatinina) de
presentar insuficiencia
renal aguda.

74,8%
7,2

54,3%
2,9

68,2%
4,5

66,3%
0,5

4.6.3. Documentar en
la historia clnica el
plan de prevencin de
cada paciente con
riesgo de desarrollar
nefropata por
contraste.

66,7%
(2/3)*

10,5%
(2/19)

42,9%
(3/7)

24,1%
(7/29)

* Dato relativo a tres casos en tres hospitales distintos.


Dato relativo a 19 casos en cuatro hospitales distintos.
Corresponde a siete casos en dos hospitales distintos.

Tabla IV.7. Prevencin de la malnutricin


RESULTADO
RECOMENDACIN

4.7. Evaluar riesgo


de malnutricin y
prevenir su
aparicin.

INDICADOR

4.7.1 Existencia en el
hospital de normas
explcitas sobre como
proceder para la
prevencin de
malnutricin.

SI

NO

HG

HM

HP

HG

HM

HP

17

HG

HM

HP

TOTAL

0,0%

0,0%

0,0%*

0,0%

40,7% 3,8

24,0% 1,0

58,8%* (10/17)

33,9% 0,8

47,5% 4,4

24,8% 1,0

11,8%* (2/17)

34,3% 0,6

0,0%

0,0%

0,0%*

0,0%

4.7.2. Pacientes de UCI


con valoracin de
riesgo de malnutricin
en las primeras 24h
desde su ingreso.
U % Pacientes con
valoracin explcita
del riesgo
U Factores que
inducen a valoracin
Albmina srica
- Portadores nut.
artificial
4.7.3. % Control de
los requerimientos
calrico proteicos a
administrar a cada
paciente (con nutricin
artificial >48h).

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

65

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:13

Pgina 66

Tabla IV.8. Prevencin de las complicaciones en pacientes intervenidos con mangui


to de isquemia
RESULTADO
RECOMENDACIN

4.8. Evaluar y
prevenir
complicaciones en
pacientes
intervenidos con
manguito de
isquemia.

INDICADOR

4.8.1. Existencia de un
protocolo de
enfermera para
efectuar isquemia
controlada antes de la
intervencin (y los
cuidados
posquirrgicos).

NO

HG

HM

HP

HG

HM

HP

12

HG

HM

HP

TOTAL

3,6%
0,3

5,6%
0,3

2,0%
0,2

4,2%
0,3

No se monit.
presin

95,6%
7,4

92,7%
3,1

96,5%
7,2

94,4%
0,4

No se monit.
tiempo

21,3%
1,7

25,0%
1,0

36,0
3,0

26,1%
0,6

No se monit.
presin ni tiempo

21,3%
1,7

24,1%
0,9

35,8%
3,0

25,7%
0,6

4.8.2. Fallos en la
monitorizacin de la
presin y el tiempo de
inflado del manguito
neumtico de
isquemia.
U % Sin fallos
U Tipo de fallo:

Tabla IV.9. Lavado de manos antes y despus de contacto directo con pacientes
u objetos en torno al mismo
RESULTADO
RECOMENDACIN

4.9. Lavado /
descontaminacin
de manos antes y
despus de
contacto directo
con pacientes u
objetos en torno al
mismo.

66

INDICADOR

NO

HG

HM

HP

HG

HM

HP

4.9.1. Existencia de
un protocolo de
actuacin en el
hospital sobre
lavado y
descontaminacin
de manos del
personal sanitario.

18

4.9.2. Existencia de
cursos de formacin
continuada sobre
lavado de manos
dentro de las
actividades
formativas del
ltimo ao.

12

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:13

Pgina 67

HG

HM

HP

TOTAL

11

- Jabn/solucin
antisptica

4.9.3. Existencia de

lavabos con

disponibilidad de

jabn y solucin

antisptica /

alcohlica de fcil

acceso para el

personal sanitario o

dispensadores de

solucin

hidroalcohlicas o

monodosis.

U Sin fallos:
U Tipo de fallo:

- Dispensador

- Solucin
hidroalcohlica

- Toalla
desechable

Sin Datos

27,3%

Sin Datos

27,3%

0,0%*

31,4%

36,0%

29,8%

4.9.4. Evaluacin del

cumplimiento del

protocolo de lavado

/ descontaminacin

de manos por parte

del personal

sanitario (medicin

voluntaria).

U Sin fallos (UCI)


U Sin fallos (planta)
U Tipo de Fallo:

- No lavado antes

45,0%*

36,6%

12,0%,0

36,6%

- No lavado
despus

55,0%*

19,2%

8,0%

19,2%

- Ni antes ni
despus

40,0%*

15,9%

0,0%

15,9%
61,0%
12

- Procedimiento

70,0%*

61,0%

90,6%
10,1

Sin datos:

* Dato relativo a un hospital grande.


Dato relativo a cinco hospitales medianos.
Dato relativo a dos hospitales pequeos.
Tabla IV.10. Vacunacin del personal sanitario contra la gripe
RESULTADO
RECOMENDACIN

4.10. Vacunar
personal sanitario
contra la gripe.

INDICADOR

4.10.1. Existencia en el
hospital de normas
explcitas sobre
vacunacin de la gripe
del personal.

4.10.2. Prevalencia de
personal sanitario
vacunado.

NO

HG

HM

HP

HG

HM

HP

14

HG

HM

HP

TOTAL

39,7%
3,7

38,2%
2,7

43,3%
4,9

39,5%
2,0

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

67

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:13

Pgina 68

GRUPO 5: Mejorar seguridad en el uso de medicamentos


Los efectos adversos asociados a la medicacin son el problema de seguridad
ms frecuente en pacientes hospitalizados, por lo que han sido objeto de aten
cin preferente y se han identificado una serie de medidas que son efectivas para
prevenir su aparicin, entre las que se encuentran las recomendaciones que se
incluyen en este grupo. Muchas de ellas se refieren al establecimiento de nor
mas y barreras estructurales en torno a la preparacin, etiquetado, almacenaje
y administracin de los medicamentos para disminuir la probabilidad de error.
Los indicadores que hemos medido incluyen la comprobacin de la existencia
de este tipo de normas, y de la situacin resultante en trminos de la implemen
tacin de las circunstancias que favoreceran el uso seguro de la medicacin.
Hemos encontrado lo siguiente:
Aunque hay diferencias apreciables entre hospitales, el nivel de protoco
lizacin sobre los aspectos evaluados es an insuficiente. Es notoria la necesi
dad de prestar una atencin especfica a la normalizacin, a los diversos com
ponentes de la conservacin, etiquetaje y mantenimiento en general de los me
dicamentos, tanto en el Servicio de Farmacia, como en los botiquines y carros
de parada. Ninguno de los indicadores estructurales elegidos se cumple en to
dos, ni siquiera en la mayora, de los hospitales evaluados. Los resultados deta
llados pueden verse en las tablas correspondientes (5.2.1. y 5.6.), pero merece
la pena destacar los siguientes aspectos, que enumeramos segn su presencia, de
ms a menos, como problema en nuestros hospitales:
Es muy escasa la normalizacin en relacin a los medicamentos de alta aler
ta o alto riesgo de efectos adversos (anticoagulantes, electrolitos concentrados,
insulina, quimioterapia). La existencia de un listado de estos medicamentos y de
normas explcitas sobre su administracin (dosis mximas, doble chequeo de do
sis, va de administracin, etc.), slo est presente en una minora de los hospi
tales, sin que ello tenga relacin con su tamao (tabla 5.6). No hemos encontra
do en ninguno de ellos normas sobre etiquetado y almacenamiento especial para
este tipo de medicamentos, lo cual tiene su traduccin, como luego veremos, en
la existencia de fallos importantes en la conservacin y almacenamiento de este
tipo de medicamentos en los botiquines.
Tambin es francamente mejorable la atencin que se presta a los antdo
tos. Estos frmacos son, probablemente, de uso poco frecuente, pero pueden ser
vitales; por lo cual es conveniente que se procure tenerlos identificados, correc
tamente almacenados y disponibles. Sin embargo, 18 de los 21 hospitales no cuen
tan con listado de antdotos que incluya el mnimo de caractersticas esperadas
(listado, ubicacin, stocks mnimos, control de caducidad). Los fallos ms frecuen
tes, aparte del listado en s, son la no especificacin de los stocks mnimos que
hay que tener, ni de los mecanismos para controlar su caducidad, No es infre
cuente que no tengan una ubicacin especfica, a parte de los dems medicamen
tos, sino que se encuentran entremezclados con el resto de medicamentos.

68

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

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10:13

Pgina 69

Tampoco est protocolizado en la mayora de los hospitales (a excepcin


de los grandes) el mecanismo de conservacin y mantenimiento de los botiqui
nes de enfermera en las plantas. Hay ausencias para todos los aspectos que he
mos evaluado en estas normas (ver tabla 5.2.1.), pero las ms frecuentes son en
relacin al stock de medicamentos, el sistema de reposicin, y la conservacin
de los medicamentos fotosensibles.
11 de los hospitales (todos ellos de tamao mediano y pequeo) no tenan
establecidas normas explcitas para el almacenamiento, conservacin y reposi
cin de la medicacin en el Servicio de Farmacia. La mayora de hospitales te
na implementada la distribucin de medicamentos en dosis unitaria, pero no
siempre acompaado de una protocolizacin sobre el etiquetado y reenvasado.
8 de los hospitales (incluido uno de tamao grande) no tena establecido de
forma explcita el procedimiento para el mantenimiento de los carros de parada.
Las zonas de preparacin de la medicacin en el Servicio de Farmacia se en
contraban generalmente limpias, ordenadas y bien iluminadas. En algunos, po
cos, casos, sin embargo, se consenta la existencia de ruido ambiental (por ejem
plo una radio), haba un cierto desorden (por ejemplo con cajas vacas, garrafas
o algn otro elemento semejante por el suelo), o la iluminacin no pareca la ade
cuada. Todas estas circunstancias pueden favorecer la comisin de errores. De
todas formas, los fallos ms importantes que hemos encontrado, por su poten
cial contribucin al aumento de la probabilidad de errores, son los siguientes:
En el mantenimiento de los botiquines, el nivel de fallos encontrado es inacep
tablemente elevado; y ms teniendo en cuenta que los medicamentos evaluados
son slo una seleccin, no todo el contenido del botiqun, aunque representativa
de los posibles tipos de fallo que pueda haber. El % de fallos sobre el total de fa
llos posibles (tabla 5.2.2., indicador 5.2.6) se acerca al 40%. No hay diferencias sig
nificativas segn tamao de hospital. El fallo ms frecuente se relaciona con la ro
tulacin de los medicamentos y particularmente con los de alto riesgo, como el ClK,
que est presente en los botiquines sin ningn aviso de precaucin en su uso en
el 90% de los casos.Tambin es frecuente tener la morfina sin custodiar bajo lla
ve (13 de los 21 botiquines de quirfano, en los 21 hospitales evaluados), que no
estn los diversos concentrados del mismo medicamento separados, y la presen
cia de medicamentos caducados (hasta el 15% de ellos en los hospitales grandes).
Menos frecuentes, aunque no inexistentes, son los casos de medicamentos fotosensibles (Largactil) sin proteccin de la luz (3/21 botiquines de urgencias evalua
dos), y que necesiten refrigeracin (Insulina) pero que se encuentren fuera del fri
gorfico (1/21 botiquines de planta de Medicina Interna evaluados).
No hemos encontrado ningn carro de parada correctamente mantenido.
Todos presentaban fallos, con un promedio de en torno al 5% de todos los fa
llos posibles (tabla 5.2.2., indicador 5.2.7.). Los fallos ms frecuentes son el stock
insuficiente (12 al 15% de los medicamentos) y la presencia de medicamentos
caducados (3 al 17%). En los hospitales grandes, con un porcentaje de fallos me
nor que en el resto para los dos aspectos mencionados, ha resultado en cambio

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

69

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:13

Pgina 70

ms frecuente la presencia de medicamentos sin refrigerar, cuando deberan con


servarse refrigerados.
El porcentaje de fallos encontrado en la conservacin y mantenimiento de
los medicamentos en el Servicio de Farmacia (tabla 5.2.2., indicador 5.2.8.) es me
nor que en los botiquines o en los carros de parada, pero sigue siendo relevan
te. El promedio se sita en torno al 10% de los fallos posibles, con poca diferen
cia entre los tres grupos de hospitales. Son particularmente frecuentes en lo re
lativo a los antdotos (stock, ubicacin, localizacin); pero tambin hay fallos en
relacin a otros aspectos relevantes como la presencia de medicamentos cadu
cados, sin refrigeracin y sin separacin de concentrados. La no proteccin de
la luz en medicamentos fotosensibles y la morfina sin custodiar bajo llave, aun
que poco frecuentes son tambin fallos que estn ocasionalmente presentes en
los Servicios de Farmacia de nuestros hospitales.
El sistema de etiquetado de los medicamentos elaborados en los Servicios
de Farmacia (tabla 5.2.3., indicador 5.2.9.) es tambin muy mejorable. Hemos en
contrado fallos en 53 de las 63 etiquetas evaluadas, con un promedio de un 30,6%
de fallos sobre el total de fallos posibles, y afectando prcticamente por igual a
los cuatro tipos de etiquetas evaluadas (Frmulas magistrales, Nutricin
Parenteral, Mezclas I.V., Citostticos) y en los tres grupos de hospitales. El tipo
de fallo ms frecuente es la ausencia del n de historia del paciente para el que
se prepara el medicamento, seguido del n de lote, la cama, el Servicio/Unidad,
la va de administracin y la fecha de elaboracin. Tambin estn ausentes en
muchos casos las condiciones de conservacin y la fecha de caducidad. Las ta
blas 5.3. a 5.5. especifican cual es el tipo de fallo ms frecuente segn el tipo de
medicamento y el tamao del hospital.Aunque la situacin es problemtica en
general, destacan en sentido negativo las etiquetas para las Frmulas
Magistrales en los tres grupos de hospitales, y los citostticos en los hospitales
de tamao mediano y pequeo.
En el lado ms positivo destaca la implementacin, segn los datos de los
propios hospitales no siempre contrastada documentalmente, de la dispensacin
en dosis unitaria (tabla 5.7.).
Tabla V.1. Zona de preparacin de la medicacin limpia, ordenada, sin ruido y
bien iluminada
RESULTADO
RECOMENDACIN

5.1. Zona de
preparacin de
medicacin 5S

70

INDICADOR

5.1.1. Las distintas


zonas donde se
prepara la
medicacin en el
hospital se
encuentran limpias y
ordenadas.

NO

HG

HM

HP

HG

HM

HP

11

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:13

Pgina 71

HG

HM

HP

TOTAL

- Suciedad

- Mala iluminacin

- Ruido ambiental

- Desorden

- Objetos en el
suelo

U Tipo de fallo:

Tabla V.2.1. Uso de mtodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado


y almacenaje de medicamentos
RESULTADO
RECOMENDACIN

5.2. Mtodos
estandarizados
para el etiquetado,
empaquetado y
almacenaje de
medicamentos.

INDICADOR

5.2.1. Existencia en el
hospital de normas o
protocolos sobre el
correcto
almacenamiento,
conservacin y
reposicin de la
medicacin en los
botiquines de
enfermera.

NO/Parcialmente

HG

HM

HP

HG

HM

HP

14

HG

HM

HP

TOTAL

Componentes no
incluidos:
U Stock de
medicamentos

U Estupefacientes y
psicotrpicos

U Termolbiles:
conservacin y
registro de
temperatura

U Fotosensibles

U Sistema de control
de caducidades

U Sistema de
reposicin de stock

S
5.2.2 Existencia en el
hospital de normas o
protocolo sobre el
correcto
almacenamiento,
conservacin y
reposicin de la
medicacin en el
servicio de farmacia.

NO/Parcialmente

HG

HM

HP

HG

HM

HP

11

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

71

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:13

Pgina 72

5.2.3. Existencia en el
servicio de farmacia
de normas o
protocolo sobre el
etiquetado y
reenvasado de la
medicacin en dosis
unitaria.

10

10

5.2.4. Existencia de
procedimiento para
mantenimiento de
carros de parada

12

5.2.5. Existencia de
listado de antdotos
(con todos sus
componentes).

18

HG

HM

HP

TOTAL

U Ubicacin

U Stocks Mnimos.

10

U Control de
Caducidad.

10

Componentes no
incluidos

Tabla V.2.2. Uso de mtodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado y


almacenaje de medicamentos (continuacin)
RECOMENDACIN

5.2. Mtodos
estandarizados
para el etiquetado,
empaquetado y
almacenaje de
medicamentos.

INDICADOR

RESULTADO
HG

HM

HP

TOTAL

39,9%
2,2

37,9%
7,6

32,3%
1,5

38,2%
0,1

14/15

84,8%
(28/32)

12/13

90,5%
(54/60)

- Medicamentos
caducados

15,6%

8,1%

2,2%

8,6%

- Rotulacin
incompleta

51,1%

39,5%

38,4%

43,0%

- No separacin
concentrados

8,9%

22,5%

10,6%

14,0%

- Sin custodia
bajo llave
(Morfina)

2/5

8/11

3/5

13/21

- Refrigerado

1/5

0/11

0/5

1/21

5.2.6. Fallos en la
conservacin y
almacenamiento de
los medicamentos
en los botiquines.
U % de fallos (sobre
posibles fallos
evaluados)
U Tipo de fallo:
- ClK sin aviso de
precaucin.

72

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

- Sin proteccin

de la luz

(Largactil)

30/6/09

1/5

10:13

Pgina 73

1/11

1/5

3/21

5.2.7. Correcto
mantenimiento de
carro de paradas.
U Sin fallos

0/5

0/11

0/5

0/21

5,0%
0,2

6,0%
1,8

5,0%
0,1

5,4%
0,1

- Localizacin

3,4%

2,1%

0,0%

1,8%

- Caducidad

2,9%

8,5%

17,2%

9,5%

U % fallos (sobre
total fallos posibles)
U Tipo de fallo:

- Refrigeracin

6,7%

0,0%

0,0%

2,2%

- Stock

13,2%

12,0%

14,9%

13,4%

8,2%
3,2

12,2%
2,7

10,1%
4,1

10,7%
1,8

4,0%
4,9%
4,0
(4/105)

5.2.8. Fallos en la
conservacin y
almacenamiento de
los medicamentos
en el SF.
U % de fallos (sobre
posibles fallos
evaluados)
U Tipo de fallo:
- Caducidad

5,3%

3,1%

3,6%

- Separacin
concentrados

1/25

1,8%
(1/55)

2/25

- Antdotos no

ubicados

separadamente

3/5

7/11

5/5

15/21

2/5

3/11

4/5

9/21

0/5

3/11

0/5

3/21

5/25

15%

0,0%

7,5%

1/5

0/11

1/5

2/21

- Stock de
antdotos

4,0%

18,6%

11,1%

10,4%

- Localizacin

fcil de

antdotos

2,7%

35,3%

0,0%

7,1%

- Sin listado de
antdotos

- Sin custodia

bajo llave

(Morfina)
- No refrigerado
- No proteccin

de luz

(Largactil)

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

73

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:13

Pgina 74

Tabla V.2.3. Uso de mtodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado y


almacenaje de medicamentos (continuacin)
RECOMENDACIN

5.2. Mtodos
estandarizados
para el etiquetado,
empaquetado y
almacenaje de
medicamentos.

INDICADOR

RESULTADO
HG

HM

HP

TOTAL

5.2.9. Fallos en el
etiquetado de
medicamentos
elaborados en el
Servicio de Farmacia
(Frmulas, Nutricin
parenteral, Mezclas IV.,
Citostticos).

12/17

30/33

11/13

53/63

U Frmulas Magistrales

5/5

9/10

3/3

17/18

U Nutricin Parenteral

2/5

8/9

1/3

11/17

U Mezclas I.V.

2/2

3/4

3/3

8/9

U Citostticos

3/5

10/10

4/4

17/19

22,9%
5,9

32,2%
4,8

36,8%
7,9

30,6%
3,4

U N Historia

10

19

37

U Nombre y apellidos

U Servicio/Unidad

14

10

30

U Cama

16

24

U Composicin

U Va administracin

11

20

U N lote

20

35

U Fecha elaboracin

19

U Fecha de caducidad

12

U Condiciones
conservacin

14

U Denominacin de
frmula mag.

U Forma farmacutica

U Volumen

% de fallos (sobre total


posibles)
Tipo de fallo:

Tabla V.3. Tipo de fallo en cada variedad de etiquetas producidas por el Servicio
de Farmacia en los hospitales grandes. (Se evalu una etiqueta de cada tipo por
hospital)
ETIQUETAS
Nutricin
Parenteral
(n = 5)

Frmula
Magistral
(n = 5)

Citostticos
(n = 5)

Mezclas I.V.
(n = 2)

Total
(n = 5)

Historia clnica

10

Nombre/apellidos

Servicio/Unidad

Cama

TIPO DE FALLO

74

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:13

Pgina 75

Composicin

Va de administracin

Lote

Fecha de elaboracin

Fecha de caducidad

Condicin de
conservacin

Denominacin de la
frmula magistral

NA

NA

NA

Forma farmacutica

NA

NA

NA

Volumen

NA

TOTAL

26

44

Leyenda:
-:
Sin fallos.
NA: No aplica a esta variedad de etiqueta.
n: nmero de hospitales en que se evaluaron las etiquetas.

Tabla V.4. Tipo de fallo en cada variedad de etiquetas producidas por el Servicio
de Farmacia en los hospitales medianos. (Se evalu una etiqueta de cada tipo por
hospital)
ETIQUETAS
TIPO DE FALLO

Nutricin
Parenteral
(n=9)

Frmula
Magistral
(n=10)

Citostticos
(n=10)

Mezclas I.V.
(n=4)

Total
(n=11)
19

Historia clnica

Nombre/apellidos

Servicio/Unidad

14

Cama

16

Composicin

Va de administracin

11

Lote

20

Fecha de elaboracin

Fecha de caducidad

Condicin de
conservacin

Denominacin de la
frmula magistral

NA

NA

NA

Forma farmacutica

NA

NA

NA

NA

23

43

37

16

119

Volumen
TOTAL

Leyenda:
-:
Sin fallos.
NA: No aplica a esta variedad de etiqueta.
n: nmero de hospitales en que se evaluaron las etiquetas.

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

75

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10:13

Pgina 76

Tabla V.5. Tipo de fallo en cada variedad de etiquetas producidas por el Servicio
de Farmacia en los hospitales pequeos. (Se evalu una etiqueta de cada tipo por
hospital)
ETIQUETAS
Nutricin
Parenteral
(n=3)

Frmula
Magistral
(n=3)

Citostticos
(n=4)

Mezclas I.V.
(n=3)

Total
(n=4)

Historia clnica

Nombre/apellidos

Servicio/Unidad

10

Cama

Composicin

Va de administracin

Lote

Fecha de elaboracin

Fecha de caducidad

Condicin de
conservacin

Denominacin de la
frmula magistral

NA

NA

NA

Forma farmacutica

TIPO DE FALLO

NA

NA

NA

Volumen

NA

TOTAL

14

23

13

56

Leyenda:
-:
Sin fallos.
NA: No aplica a esta variedad de etiqueta.
n: nmero de hospitales en que se evaluaron las etiquetas.

Tabla V.6. Gestin especfica de la medicin de alta alerta (Quimioterapia,


anticoagulantes, electrolitos concentrados, insulina).
RESULTADO
RECOMENDACIN

5.6. Identificacin
especfica de
medicacin de alta
alerta
(Quimioterapia,
anticoagulantes,
electrolitos
concentrados,
insulina).

76

INDICADOR

NO

HG

HM

HP

HG

HM

HP

5.6.1 Existencia de
una lista de
medicamentos de
alto riesgo en el
hospital.

16

5.6.2 Existencia de
normas sobre
administracin de
medicamentos de
alto riesgo (dosis
mximas, duracin,
va de
administracin,
doble chequeo de
clculo de dosis).

16

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

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Pgina 77

)
5.6.3. Existen
normas de
etiquetado y
almacenamiento
especial de
medicamentos de
alto riesgo.

10

20

5.6.4. Existencia de
prescripciones
preimpresas sobre
citostticos.

11

Tabla V.7. Dispensacin de medicamentos en dosis unitarias

RECOMENDACIN

5.7. Dispensacin
de medicamentos
en dosis unitarias.

INDICADOR

5.7.1 Porcentaje de
camas con dispensacin
de medicacin en DDUU
para un periodo menor
o igual a 24hs de lunes a
viernes.

RESULTADO
HG

HM

HP

TOTAL

83,8%

82,4%

54,3%

73,5%

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

77

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

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Pgina 78

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

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10:13

Pgina 79

V. Resultados globales de las


recomendaciones.
V.1. Valoracin global del cumplimiento de
las recomendaciones.
La situacin general, segn la valoracin global que podemos hacer en cuanto al
nivel de implementacin de las recomendaciones para las que hemos construido
y medido indicadores (tabla 6) nos muestra una amplia mayora de ellas (69,6%)
con niveles importantes de incumplimiento, y slo en torno al 10% de cumplimien
to aceptable. No hay grandes diferencias entre los tres grupos de hospitales, aun
que la situacin en cuanto al % de recomendaciones con una correcta implemen
tacin, es ligeramente menor en los hospitales de tamao pequeo, y el nivel glo
bal de incumplimientos algo mayor en el grupo de hospitales medianos.
Tabla VI. Valoracin global del cumplimiento de cada recomendacin. Resumen
de resultados (todos los hospitales)
CORRECTA / ACEPTABLE: Cumple todos los indicadores de la recomendacin
o al menos los de proceso *.

TOTAL: 50 (9,9 %)

HG: 12(10%)

HM: 32(12,1%)

HP: 6(5%)

MODERADA: Cumplimiento parcial de los indicadores o informacin insuficiente


TOTAL: 70 (13,9 %)

HG: 22(18,3%)

HM: 31(11,7%)

HP: 17 (14,2%)

INCUMPLIMIENTO: No cumple ninguno de los indicadores o no cumple los de proceso *.


TOTAL: 351 (69,6%)

HG: 80(66,7%)

HM: 188(71,2%)

HP: 83(69,2%)

NA/ND: No Aplica/Sin Datos

TOTAL: 33(6, 6%) HG: 6(5%)

HM: 13(4, 9%)

HP: 14(11, 7%)

: LQAS, 85-55; 0,05 0,1

Las tablas 7, 8, 9 y 10 resumen los resultados de las valoraciones globa


les agrupados segn recomendaciones. Segn puede verse, dentro del pano
rama general de abundantes oportunidades de mejora que podran explicar
en gran parte la incidencia de efectos adversos de la atencin que hay en nues
tros hospitales, los mayores niveles de incumplimiento se dan en el grupo de
recomendaciones en relacin a facilitar la transferencia de informacin y cla
ridad en la comunicacin (tabla 8), seguido del grupo sobre la seguridad en
el uso de medicamentos (tabla 10), y las buenas prcticas en entornos espe
cficos y para procesos de atencin especficos (tabla 9).

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

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Pgina 80

En relacin al grupo de recomendaciones sobre adecuacin de la capa


cidad del servicio (indicadores sobre personal de enfermera y farmacia, tabla
7), se incumplen relativamente menos los relativos al personal de enfermera.
Tabla VII _ Grupo 2: Adecuar capacidad del servicio a necesidades del paciente
2 recomendaciones; 5 indicadores
RECOMENDACIN

NA/ND

2.1. Existencia de normas razonadas para la dotacin


de personal de enfermera.

14

2.2. Participacin del farmacutico en los procesos de


prescripcin, dispensacin y administracin de
frmacos.

10

En el grupo de recomendaciones sobre transferencia de informacin y cla


ridad en la comunicacin (tabla 8), destacan los altos niveles de incumplimien
to o implementacin deficiente de los indicadores relativos al uso normado de
abreviaturas y anotaciones de dosis en la prescripcin de medicamentos, la com
prensin del consentimiento informado y la transmisin clara de los cambios en
la atencin al paciente, adems de las actuaciones frente a las rdenes verbales
y al conocimiento de las preferencias del paciente para cuidados terminales.
Tabla VIII _ Grupo 3: Facilitar transferencia de informacin y claridad en la

comunicacin 8 recomendaciones; 16 indicadores

RECOMENDACIN

NA/ND

3.1. Asegurar comprensin de rdenes


verbales.

20

3.2. Uso normado de abreviaturas y


anotaciones de dosis.

20

3.3. Preparar informes con datos y


documentos, no de memoria.

19

3.4. Transmisin clara de cambios en la


atencin del paciente.

20

3.5. Asegurar comprensin del


consentimiento informado.

20

3.6. Asegurar conocimiento de preferencias


del paciente para cuidados terminales.

19

3.7. Prevenir errores en identificacin de


documentos radiogrficos.

10

3.8. Protocolo para prevenir ciruga en


paciente o sitio equivocado.

16

80

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

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En relacin a las buenas prcticas en procesos especficos (tabla 9), des


tacan las alertas en las recomendaciones sobre la prevencin de trombosis ve
nosas profundas, la gestin especfica de la anticoagulacin, las complicacio
nes asociadas al uso del manguito de isquemia, y la prevencin de problemas
de malnutricin, adems de la prevencin de dos de los tipos de efectos ad
versos ms frecuentes como son la infeccin en herida quirrgica y las lce
ras por presin.
Tabla IX _ Grupo 4: Adoptar buenas prcticas en entornos especficos y para procesos
de atencin especficos 10 recomendaciones; 31 indicadores

RECOMENDACIN

NA/ND

4.1. Evaluacin y prevencin de

ulceras de decbito.

16

4.2. Evaluacin y prevencin de


trombosis venosas profundas.

20

4.3. Gestin especfica de la

anticoagulacin

18

4.4. Prevencin de infecciones

asociadas al uso de catteres

venosos centrales.

11

4.5. Prevencin de infeccin en


herida quirrgica.

16

16

20

11

10

16

4.6. Utilizar protocolos para

prevenir daos renales por

contraste.

4.7. Evaluar riesgo de malnutricin


y prevenir su aparicin.
4.8. Evaluar y prevenir

complicaciones en pacientes

intervenidos con manguito de

isquemia.

4.9. Lavado / descontaminacin

de manos antes y despus de

contacto directo con pacientes u

objetos en torno al mismo.

4.10. Vacunar personal sanitario


contra la gripe.

En el grupo de recomendaciones encaminadas a mejorar el uso seguro


de medicamentos (tabla 10), es evidente que queda an mucho por hacer en
relacin a la normalizacin e implementacin de mtodos estandarizados para
el etiquetado, empaquetado y almacenaje de medicamentos en general (los
21 hospitales evaluados son francamente deficitarios en este sentido), y so
bre la medicacin de alta alerta o alto riesgo en particular.

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

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Tabla X _ Grupo 5: Mejorar seguridad en el uso de medicamentos


4 recomendaciones; 5 indicadores

RECOMENDACIN

NA/ND

5.1. Zona de preparacin de


medicacin 5S (limpia, ordenada, bien
iluminada y sin ruido).
5.2. Mtodos estandarizados para el
etiquetado, empaquetado y almacenaje
de medicamentos.
5.3. Identificacin especfica de
medicacin de alta alerta
(Quimioterapia, anticoagulantes,
electrolitos concentrados, insulina).
5.4. Dispensacin de medicamentos en
dosis unitarias.

21

14

11

V.2. Variabilidad de cumplimiento de las reco


mendaciones por hospitales.
Las tablas 11, 12 y 13, resumen la variabilidad de las valoraciones globales de
las recomendaciones, segn hospitales, dentro de cada uno de los grupos (gran
des: tabla 11; medianos: tabla 12, y pequeos: tabla 13).
Dentro de la relativa homogeneidad existente en los hospitales de cada
grupo, y el panorama general de una gran mayora de recomendaciones suscep
tibles de intervencin para mejorar, hay algunos hospitales que destacan en sen
tido positivo o negativo.As por ejemplo, entre los cinco hospitales grandes eva
luados (tabla 11) y descartando el H5, en el que no se pudieron medir los indi
cadores a cuantificar mediante encuesta ya que no la realiz, uno de ellos (el
H3) aparece como relativamente ms problemtico (cumplimiento aceptable
en slo una de las recomendaciones), y el H4 como relativamente mejor posi
cionado al tener una valoracin positiva en 4 de las recomendaciones.
Tabla XI. Resumen de la valoracin global de los indicadores de seguridad clnica.
Hospitales grandes (>500 camas)
Recom.
NQF*
2.1
2.2
3.1

82

TOTAL
H1

H2

H3

H4

H5

SD

NA

SD

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
5.1
5.2
5.3
5.4

10:13

Pgina 83

SD

SD

SD

SD

SD

17A
3N
4V

11A,

5 N,

2 V

6 SD

18A
3N
3V

TOTAL

30/6/09

17A
5N
2V

17A
6N
1V

80

22

12

70,2%

19,3%

10,5%

*: Recomendaciones del National Quality Forum. Ver enunciado e indicadores en Anexo 1.


A: Alerta = incumplimiento.
N: Neutro
V: Cumplimiento
SD: Sin datos
NA: No aplica

Entre los hospitales de tamao mediano (tabla 12), destacan como ms


problemticos el H6 y el H13, con 20 recomendaciones francamente deficien
tes, y, en el lado opuesto, el H3 que presenta 14 recomendaciones en nivel de
alerta. En este grupo hay tambin un hospital (el H1) con medicin parcial
del set de indicadores, ya que no se midieron los indicadores cuya fuente de
datos es la historia clnica.
Tabla XII. Resumen de la valoracin global de los indicadores de seguridad clnica.
Hospitales medianos (200-500 camas)
Recom.
NQF*
2.1
2.2
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7

TOTAL
H1

H2

H3

H6

H7

H8

H9

H10

H11

H12

H13

SD

NA

SD

11

SD

10

11

11

11

11

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

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CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

Recom.
NQF*
3.8
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
5.1
5.2
5.3
5.4
TOTAL

30/6/09

10:13

Pgina 84

TOTAL
H1

H2

H3

H6

H7

H8

H9

H10

H11

H12

H13

SD

NA
-

SD

SD

SD

10

SD

SD

SD

NA

NA

SD

10

SD

10

11

SD

20A
1N
3V

18A
4N
2V

18A
3N
3V

18A
3N
3V

18A
2N
4V

17A
3N
3SD
1NA

18A
4N
2V

20A
2N
2V

188

31

32

11

17A 14A
3N 2N
4V
7V
1NA

10A
4N
2V
8SD

74,9% 12,3% 12,7%

*: Recomendaciones del National Quality Forum. Ver enunciado e indicadores en Anexo 1.


A: Alerta = incumplimiento.
N: Neutro
V: Cumplimiento
SD: Sin datos
NA: No aplica

Entre los cinco hospitales de tamao pequeo (tabla 13), la comparacin


se complica por el hecho de que en varios de ellos no aplican una cantidad va
riable de recomendaciones, por no ofrecer los servicios en los que se miden,
tambin se aprecia una cierta variabilidad, destacando en el lado negativo el
H4, que no tiene aceptablemente implementada ninguna de las recomenda
ciones que le corresponden, y el H2 que solo es aceptable el nivel encontra
do en una de ellas, teniendo adems niveles de alerta en 18, y de tener 3 en las
que no es aplicable la valoracin. En trminos relativos, teniendo en cuenta que
hay 7 recomendaciones no valorables, presenta niveles semejantes el H6.
Tabla XIII. Resumen de la valoracin global de los indicadores de seguridad clnica.
Hospitales pequeos (<200 camas)
Recom
NQF*
2.1
2.2
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7

84

TOTAL
H1

H2

H4

H5

H6

SD

NA

NA

NA

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

3.8
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
5.1
5.2
5.3
5.4
TOTAL

30/6/09

10:13

Pgina 85

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

SD

17A
5N
2V

18A
2N
1V
3NA

19A

4N

1NA

15A

4N

2V

1SD

2NA

14A

2N

1V

7NA

83

17

13

78,3 %

16%

5,6%

*: Recomendaciones del National Quality Forum. Ver enunciado e indicadores en Anexo 1.


A: Alerta = incumplimiento.
N: Neutro
V: Cumplimiento
SD: Sin datos
NA: No aplica

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

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VI. Anexos
VI.1. Listado definitivo de indicadores elaborados
Listado de indicadores basados en las recomen
daciones de buenas prcticas (Safe Practices)
del NQF (National Quality Forum, USA)
NQF
GRUPO
1. Crear una cultura
de seguridad
2. Adecuar
capacidad del
servicio a
necesidades del
paciente

SP N / RECOMENDACIN
1 / Crear una cultura de
seguridad.
2 / Informacin al paciente
sobre riesgos comparados.
3 / Existencia de normas
razonadas para la dotacin
de personal de enfermera.

4 / Personal mdico de UCI


con formacin especfica.
5 / Participacin del
farmacutico en los procesos
de prescripcin,
dispensacin y
administracin de frmacos.

INDICADORES
ENUNCIADO
1.1. Encuesta de clima
sobre seguridad.

MTODO
MEDICIN
Encuesta.

------------

------------

3.1. Existencia de
documento con normas
razonadas para la
dotacin de personal de
enfermera.

Auditora.

3.2. Las unidades /


servicios de enfermera
tienen medidas las
cargas de trabajo de las
actividades / tareas
enfermeras,
relacionadas como
propias o ms
frecuentes en el
hospital.

Auditora.

------------

------------

5.1. Est el
farmacutico disponible
(presencia fsica o
localizado) 24 horas al
da.

Auditora /
Entrevista

5.2. Existe protocolo


para deteccin, registro
y comunicacin de
errores de medicacin
en el que participa el
servicio de farmacia.
5.3. Validacin de
rdenes mdicas por SF
previo a dispensacin
distinguiendo:
U Frmulas.
U Citostticos.

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

Auditora.

Auditora/
Entrevista
Auditora/

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CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

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Pgina 88

U Nutricin
U Mezclas IV.
U Resto de rdenes
mdicas
3. Facilitar una
adecuada
transferencia de
informacin y una
clara comunicacin.

6 / Asegurar comprensin de
rdenes emitidas
verbalmente.

6.1. Existencia en el
hospital de normas
explcitas sobre rdenes
verbales.
6.2. Frecuencia con la
que las rdenes
recibidas verbalmente
son repetidas en voz
alta por parte de quien
las recibe.
6.3. Frecuencia con la
que las rdenes
recibidas verbalmente
se anotan.
6.4. No dar nunca
rdenes verbales en
relacin con la
quimioterapia.

7 / Uso normado de
abreviaturas y anotacin de
dosis.

7.1. Existencia de una


lista sobre abreviaturas,
smbolos y expresiones
de dosis asociadas a
errores de medicacin.
7.2. Frecuencia con que
las abreviaturas,
smbolos o expresiones
de dosis no
recomendadas, son
utilizadas.

Auditora.

Encuesta.

Encuesta.

Encuesta.

Auditora.

Revisin
Historias
clnicas.

8 / Preparar resmenes e
informes con datos y
documentos, no de memoria.

8.1. Frecuencia con la


que se elaboran
resmenes e informes
clnicos sin tener
delante todos los datos.

Encuesta.

9 / Transmisin clara y a
tiempo de cambios en la
atencin del paciente.

9.1. Frecuencia con la


que se realizan
prescripciones sin
revisar toda la
medicacin que el
paciente est tomando.

Encuesta.

9.2. Frecuencia con la


que los cambios en
medicacin son
comunicados clara y
rpidamente a todos los
profesionales
implicados en la
atencin al paciente.

Encuesta.

9.3. Frecuencia con la


que cualquier nueva
informacin que afecte
al diagnstico del
paciente es comunicada

88

Entrevista
Auditora/
Entrevista

Encuesta.
Encuesta.

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

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Pgina 89

de forma clara y rpida


a todos los
profesionales
implicados en su
atencin.

10 / Asegurar la comprensin
del consentimiento informado.

11 / Asegurar conocimiento
de preferencias del paciente
para cuidados terminales.

10.1. Frecuencia con la


que el personal se
asegura de que el
paciente ha entendido
los riesgos y
complicaciones antes
de firmar el
consentimiento
informado.
11.1. Existencia en el
hospital de normas o
protocolos sobre
preferencias de
enfermos terminales y
voluntades anticipadas.
11.2. Frecuencia con la
que se indagan las
preferencias de los
pacientes terminales en
relacin a tratamientos y
procedimientos de
soporte vital.

12 / Implementar
prescripciones
computerizadas.
13 / Implementar protocolo
para prevenir etiquetado
errneo de Rx.

14 / Implementar protocolos
para prevenir ciruga en sitio y
paciente equivocado.
4. Mejorar
seguridad en
situaciones
especficas.

15 / Evaluar riesgo de infarto


en pacientes quirrgicos y
prescribir betabloqueantes a
los pacientes con alto riesgo.
16 / Evaluacin y prevencin
de lceras de decbito.

------------

13.1. Existencia de
protocolo para prevenir
etiquetado errneo de
radiografas.

Encuesta.

Encuesta.

Auditora.

Encuesta.

------------

Auditora.

13.2. % de fallos en la
identificacin de
radiografas.

Revisin Otros
documentos.

14.1. Existencia de
protocolo para prevenir
ciruga en sitio o
paciente equivocado.

Auditora.

------------

16.1. Existencia en el
hospital de normas
sobre prevencin de
lceras por presin.
16.2. Valoracin de
riesgo de padecer UPP
realizada en las
primeras 48 h de
ingreso.

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

------------

Auditora.

Revisin de
historias
clnicas.

89

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

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10:13

Pgina 90

16.3. Cumplimiento de
cambios posturales
segn riesgo de UPP.
17 / Evaluacin y prevencin
de trombosis venosas
profundas.

17.1. Existencia de un
protocolo de actuacin
en el hospital para la
prevencin de la TVP y
TEP.
17.2. Evaluacin
documentada en la
historia clnica del riesgo
de TVP y TEP.

18 / Gestin especfica de la
anticoagulacin.

19 / Evaluacin y prevencin
del riesgo de aspiracin.
20 / Prevencin de
infecciones asociadas al uso
de catteres venosos
centrales.

18.1 Existencia de
protocolo de gestin de
la anticoagulacin por el
propio paciente.

Revisin de
historias
clnicas.

Auditora

Auditora.

18.3. Evaluacin del


paciente (peso y funcin
renal) antes de iniciar la
terapia anticoagulante
con heparina no
fraccionada o heparina
de bajo peso molecular.

Revisin de
historias
clnicas.

-------------

-------------

20.1. Existencia en el
hospital de normas
sobre prevencin de
infecciones asociadas al
uso de catteres
venosos centrales.

Auditora.

20.3 Fallos en el
cuidado de catter
venoso central.
21.1. Existe protocolo
de profilaxis antibitica
aprobado por la
comisin de infecciones
del hospital.
21.2. Existencia de un
protocolo de actuacin
de enfermera especfico
para curas de herida
quirrgica.

90

Auditora.

18.2. Presencia de
protocolo de
administracin correcta
de heparina mediante
un nomograma.

20.2. Evaluacin del


cumplimiento de las
medidas de barreras
mximas a la hora de
insertar un CVC.

21 / Prevencin de infeccin
en herida quirrgica.

Revisin de
historias
clnicas.

Observacin.

Observacin.

Auditora.

Auditora.

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

22 / Utilizar protocolos para


prevenir daos renales por
contraste.

30/6/09

10:13

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21.3. Existencia de un
protocolo de
preparacin quirrgica
de piel y mucosas.

Auditora

21.4. Adecuacin al
protocolo de profilaxis
antibitica.

Revisin
Historias
clnicas.

21.5. Actuaciones para


mantenimiento de
normotermia durante
intervenciones
quirrgicas mayores.
(Ms de 2 horas).

Entrevista

21.6. Suplemento
intraoperatorio de
oxgeno en
intervenciones mayores
de 2 horas con
anestesia general.

Revisin de
historias
clnicas.

22.1. Existencia de un
protocolo de actuacin
en los servicios
hospitalarios para la
prevencin de la
nefropata por contraste.

Auditora.

22.2. Evaluacin
documentada en la
historia clnica de cada
paciente que se le vaya
a realizar prueba de
contraste yodado, del
riesgo de presentar
insuficiencia renal
aguda.
22.3. Evaluacin
documentada en la
historia clnica del plan
de prevencin de cada
paciente con riesgo de
desarrollar nefropata
por contraste.

23 / Evaluar riesgo de
malnutricin y prevenir su
aparicin.

23.1. Existencia en el
hospital de normas
explcitas sobre como
proceder para la
prevencin de
malnutricin.
23.2. Valoracin de
23.2. Valoracin
de
riesgo
de malnutricin
riesgo
de malnutricin
en
las primeras
24h
en las primeras
24h
desde
el ingreso.
desde el ingreso.
23.3. Control de los
requerimientos
23.3. Control decalrico
los
requerimientos
proteicos a calrico
administrar
proteicos a cada
administrar a cada
paciente.
paciente

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

Revisin de
historias
clnicas.

Revisin de
historias
clnicas.

Auditora.

Revisin de
Revisin
historiasde
historias
clnicas.
clnicas.

Revisin de
historiasde
Revisin
clnicas.
historias
clnicas.

91

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

24 / Evaluar y prevenir
complicaciones en pacientes
intervenidos con manguito de
isquemia.

25 / Lavado /
descontaminacin de manos
antes y despus de contacto
directo con pacientes u
objetos en torno al mismo.

30/6/09

10:13

Pgina 92

24.1. Existencia de un
protocolo de enfermera
para efectuar isquemia
controlada antes de la
intervencin (y los
cuidados
posquirrgicos).
24.2. Se monitoriza la
presin y el tiempo de
inflado del manguito
neumtico de isquemia
en la historia clnica.

Revisin de
historias
clnicas.

25.1. Existencia de un
protocolo de actuacin
en el hospital sobre
lavado y
descontaminacin de
manos del personal
sanitario.

Auditora.

25.2. Existencia de
cursos de formacin
continuada sobre lavado
de manos dentro de las
actividades formativas
del ltimo ao.
25.3. Existencia de
lavabos con
disponibilidad de jabn
y solucin antisptica /
alcohlica de fcil
acceso para el personal
sanitario o
dispensadores de
solucin
hidroalcohlicas o
monodosis.

26 / Vacunar personal
sanitario contra la gripe.

5. Mejorar
seguridad en el uso
de medicamentos.

92

27 / Zona de preparacin de
medicacin 5S.

Auditora.

Auditora.

Inspeccin.

25.4. Evaluacin del


cumplimiento del
protocolo de lavado /
descontaminacin de
manos por parte del
personal sanitario.

Observacin.

26.1. Existencia en el
hospital de normas
explcitas sobre
vacunacin de la gripe
del personal.

Auditora.

26.2. Prevalencia de
personal sanitario
vacunado.

Encuesta.

27.1. Las distintas


zonas donde se prepara
la medicacin en el
hospital se encuentran
limpias, ordenadas y sin
distracciones.

Auditora /
Inspeccin

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

28 / Mtodos estandarizados
para el etiquetado,
empaquetado y almacenaje
de medicamentos.

30/6/09

10:13

Pgina 93

28.1. Existencia en el
hospital de normas o
protocolos sobre el
correcto
almacenamiento,
conservacin y
reposicin de la
medicacin en los
botiquines de
enfermera.

Auditora.

28.2. Existencia en el
hospital de normas o
protocolo sobre el
correcto
almacenamiento,
conservacin y
reposicin de la
medicacin en el
servicio de farmacia.

Auditora.

28.3. Existencia en el
servicio de farmacia de
normas o protocolo
sobre el etiquetado y
reenvasado de la
medicacin en dosis
unitaria.

Auditora.

28.4. Existencia de
procedimiento para
mantenimiento de
carros de parada

Auditora.

28.5. Existencia de
listado de antdotos y
constancia de:
- Ubicacin
- Stock Mnimos.
- Control de Caducidad.

Auditora.

28.6. Fallos en la
conservacin y
almacenamiento de los
medicamentos en los
botiquines.

Inspeccin /
Otros mtodos

28.7. Correcto
mantenimiento del carro
de paradas.
28.8. Fallos en la
conservacin y
almacenamiento de los
medicamentos en el SF.
28.9. Correcto
etiquetado de
medicamentos
elaborados en el
servicio de farmacia:

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

Inspeccin /
Otros mtodos

Inspeccin /
Otros
Mtodos

Revisin /
Otros
Documentos
Revisin /
Otros

93

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

U
U
U
U
29 / Identificacin especfica
de medicacin de alta alerta
(Quimioterapia,
anticoagulantes, electrolitos
concentrados, insulina).

10:13

Pgina 94

Frmulas
Nutricin parenteral
Mezclas i.v.
Citostticos.

29.1 Existencia de una


lista de medicamentos
de alto riesgo en el
hospital.
29.2 Existencia de
normas sobre
administracin de
medicamentos de alto
riesgo (dosis mximas,
duracin, va de
administracin, doble
chequeo de clculo de
dosis).
29.3. Existen normas de
etiquetado y
almacenamiento
especial de
medicamentos de alto
riesgo.
29.4. Existencia de
prescripciones
preimpresas sobre
citostticos.

30 / Dispensacin de
medicamentos en dosis
unitarias.

94

30.1. Porcentaje de
camas con
dispensacin de
medicacin en DDUU:
- De lunes a viernes.
- Todos los das
(incluye festivos y fines
de semanas).

O os
Documentos
Revisin /
Otros
Documentos

Auditora.

Auditora.

Auditora.

Auditora.

Entrevista /
Auditora.

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:13

Pgina 95

VI.2. Muestra de hospitales para el estudio de in


dicadores sobre buenas prcticas para la seguri
dad del paciente.
HOSPITALES TAMAO GRANDE: MS DE 500 CAMAS
DENOMINACIN
1. Hospital de Navarra
2. Hospital 12 de Octubre
3. Hospital Universitario San Cecilio
4. Hospital Universitario de Salamanca
5. Hospital Universitario de Getafe

UBICACIN

N CAMAS

Pamplona
Madrid
Granada
Salamanca
Getafe (Madrid)

501
1405
655
918
640

HOSPITALES TAMAO MEDIANO: 200 A 500 CAMAS


DENOMINACIN

UBICACIN

N CAMAS

1. Hospital del Mar


2. Hospital Morales Meseguer
3. Hospital San Agustn
4. Hospital Infanta Margarita
5. Hospital Do Meixoeiro
6. Hospital Verge de la Cinta
7. Hospital Sant Joan DAlacant
8. Hospital. Rafael Mndez
9. Hospital. Don Benito
10. Hospital General de lHospitalet
11. Hospital San Agustn

Barcelona
Murcia
Avils (Asturias)
Cabra (Crdoba)
Vigo (Pontevedra)
Tortosa (Tarragona)
Alicante
Lorca (Murcia)
Don Benito (Badajoz)
Hospitalet (Barcelona)
Linares (Jan)

424
426
350
236
418
237
361
230
282
385
264

HOSPITALES TAMAO PEQUEO: MENOS DE 200 CAMAS


DENOMINACIN
1. Hospital de Helln
2. Hospital. Ernest Lluch
3. Hospital de San Eloy
4. Hospital Fundacin Calahorra
5. Hospital Malva Rosa

UBICACIN

N CAMAS

Helln (Albacete)
Calatayud (Zaragoza)
Barakaldo (Vizcaya)
Calahorra (Rioja)
Valencia

126
122
118
83
50

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

95

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

96

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10:13

Pgina 96

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:13

Pgina 97

VII. Agradecimientos.
Este proyecto no hubiese sido posible sin la colaboracin de los siguientes hos
pitales y personas:
Para el pilotaje de los indicadores:
HOSPITAL

UBICACIN

GERENCIA

Contacto / coordinacin
CON EQUIPO INVESTIGACIN

HOSPITAL VIRGEN
DE LA ARRIXACA

MURCIA

Manuel Alcaraz

Magina Marn, Romn


Picazo, Julio Rdenas

HOSPITAL MORALES
MESEGUER

MURCIA

Ester Capitn

Julin Alcaraz

HOSPITAL REINA SOFIA

MURCIA

Rafael Pacheco

Fernando San Eustaquio,


Carmen Arellano

Para la realizacin del estudio:


HOSPITAL

UBICACIN

GERENCIA

Contacto / coordinacin
CON EQUIPO INVESTIGACIN

HOSPITAL UNIVERSITARIO
DE GETAFE

GETAFE
MADRID

Ricardo Herranz
Quintana

Joaqun Gonzlez Revalderia

HOSPITAL DO MEIXOEIRO

VIGO
PONTEVEDRA

Julio Garca
Comesaa

Victor del Campo Prez

HOSPITAL SAN AGUSTN

AVILS
ASTURIAS

Alfonso Florez Daz

Manuel Valledor

HOSPITAL ERNEST
LLUCH MARTIN

CALATAYUD
ZARAGOZA

Aurelio Artal Ortn

J. Ignacio Garcia Montero

HOSPITAL SAN ELOY

BARAKALDO
VIZCAYA

Luis de la Torre
Muoz

Vanesa Martn

FUNDACIN HOSPITAL
CALAHORRA

CALAHORRA
LA RIOJA

Carlos Emparan
Garca

Sofa Cuesta Presedo

HOSPITAL DE NAVARRA

PAMPLONA
NAVARRA

Antonio Merino Daz


de Cerio

Javier Gost, Francisco


Lameiro

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE MADRID

Joaquin Martnez
Hernndez

Pedro M. Ruiz, Carmen


Gonzlez

COMPLEJO ASISTENCIAL
DE SALAMANCA

SALAMANCA

Raquel Martnez
Iglesias

Concha Ceballos
Alonso

HOSPITAL UNIVERSITARIO
SAN CECILIO

GRANADA

Area Bordon Ruiz

Diego Becerra Garca

HOSPITAL MORALES
MESEGUER

MURCIA

Esther Capitn

Julin Alcaraz

HOSPITAL DON BENITO


DON BENITO
VILLANUEVA DE LA SERENA BADAJOZ

Arturo Sanchezporro Jos Vicente Arias


Parejo

HOSPITAL SAN AGUSTN

LINARES
JAN

Antonio Resola
Garca

Purificacin Jaen
Castillo

HOSPITAL INFANTA
MARGARITA

CABRA
CRDOBA

Juan Francisco
Herrero Cuenca

Rafael Martinez Nogueras

HOSPITAL DEL MAR

BARCELONA

Jordi Varela

Maria Sala, Natalia Snchez

HOSPITAL DE TORTOSA

TORTOSA

Carlos Tovar Pascual

Josep Rebull Fatsini

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

97

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

Pgina 98

HOSPITAL

UBICACIN

VERGE DE LA CINTA
HOSPITAL
DE L HOSPITALET
CONSOIRCI SANITARI
INTEGRAL

TARRAGONA
HOSPITALET
Josep Casademont
LLOBREGAT
(L) BARCELONA

HOSPITAL RAFAEL
MNDEZ

LORCA
MURCIA

Jose Gomez Marn

HOSPITAL DE HELLN

HELLN

Emilio Lopez Gallardo Juan Fco Amor Gea.

HOSPITAL UNIVERSITARI
SANT JOAN DALACANT

SAN JUAN
DE ALICANTE

Jose Martinez
Soriano

Jess Aranaz Andrs

HOSPITAL MALVA-ROSA

VALENCIA

Mario Gresa Garca

Fernando Gmez Pajares

HOSPITAL VIRGEN
DE LA ARRIXACA

MURCIA

Manuel Alcaraz

Magina Marn Blzquez

98

GERENCIA

10:13

Contacto / coordinacin
CON EQUIPO INVESTIGACIN

Joan Coma

M Soledad Gmez

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados

30/6/09

10:13

Pgina 99

VIII. Referencias.

1 Construccin y validacin de indicadores de buenas prcticas para la seguridad del paciente [monografa en

Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008 [acceso 11 de julio de 2008]. Disponible en:

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/construccionValidacionIndicadoresSeguridadPaciente.pdf

2 The National Quality Forum. Safe practices for better healthcare: a consensus report. Washington: The National

Quality Forum; 2003.

3 The National Quality Forum. Safe practices for better healthcare 2006 update. Washington: The National

Quality Forum; 2007.

4 Saturno PJ. La distribucin binomial y el muestreo para la aceptacin de los tes (LQAS) como mtodos de

monitorizacin en servicios de salud. Rev Calid Asist. 2000;15(2):99-10

5 Saturno PJ. La invasin de los indicadores compuestos. Riesgos y beneficios para la gestin de la calidad.

Rev Calid Asist. 2004;19(6):408-416.

6 Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalizacin. ENEAS 2005. Madrid: Ministerio

de Sanidad y Consumo; 2006.

7 Silva LC. Muestreo para la investigacin en ciencias de la salud. Captulo 5: Muestreo por conglomerados

y Captulo 6: Diseos complejos y tcnicas especiales. Madrid: Diaz de Santos ; 1993.

8 Sorra JS, Nieva VF. Hospital survey on patient safety culture. Rockville, MD: Agency for Health Care Research

and Quality; 2004. AHRQ Publication n 04-0041.

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS

99

30/6/09

10:41

Pgina 1

Difundir la cultura de la seguridad de los pacientes, formar a profesionales


y pacientes, potenciar la investigacin, e implantar prcticas seguras en
todos los centros sanitarios del SNS son los objetivos de la Estrategia en
Seguridad del Paciente del SNS.
Para ayudar a la comprensin, medicin y control de los problemas de
seguridad, era necesario disponer de indicadores construidos y validados
que permitieran identificar problemas o situaciones susceptibles de
mejora. Con este fin se realiz y public el estudio Construccin y
Validacin de Indicadores de Buenas Prcticas sobre Seguridad del
Paciente, basado en el documento Safe Practices for Better Health Care,
producido por el National Quality Forum de Estados Unidos. Este estudio
fue fruto de un Convenio entre el Ministerio de Sanidad y Poltica Social y
la Universidad de Murcia.
La medicin de estos indicadores informa de la situacin en la que se
encuentran los hospitales del Sistema Nacional de Salud en relacin al
grado de implementacin de las recomendaciones de buenas prcticas del
NQF en seguridad del paciente Los datos obtenidos puede servir de base
para analizar con mayor profundidad la calidad de los procesos evaluados
y priorizar estrategias de mejora.

Indicadores de buenas prcticas sobre seguridad del paciente. Resultados

PORTADA_INDICADORES:PORTADA_Analisis y Bench

Indicadores
de buenas prcticas
sobre seguridad del
paciente
Resultados de su medicin en
una muestra de hospitales del
Sistema Nacional de Salud espaol

GOBIERNO
DE ESPAA

MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

El estudio permite conocer la situacin de un centro y tener una visin


comparativa entre diferentes instituciones. La medicin de estos
indicadores a lo largo del tiempo puede facilitar, junto con otras medidas
complementarias, el conocimiento sobre el grado de progreso en la
estrategia de seguridad de pacientes.

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009

www.msps.es

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL