You are on page 1of 2

PUSKESMAS TERARA

Jl. Raya Terara-Mataram

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI (CPPT)
Pemeriksa

No. RM
Nama

:
:

Alamat

:

Tanggal lahir
:
Tgl/ jam pemeriksaan :
IDENTIFIKASI UMUM

:

IBU
Nama
Tgl Lahir/ Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Perkawinan ke
Lama perkawinan
Alamat
Diagnosa
Imunisasi TT
AYAH
Nama
Tgl Lahir/ Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Perkawinan ke
Lama perkawinan
Alamat

: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………

Masuk Kamar

: Tanggal….

PENANGGUNG JAWAB
Nama
:…………………………………………
Alamat :…………………………………………….
Hubungan dengan klien:………………………………
RIWAYAT PERSALINAN
……….
Jam……..

Berssalin
Ketuban
Usia Kehamilan

:
+/: 

 Jernih
 Preterm

 Berbau
 Post term

Penolong Persalinan

Aterm
: 

 Dokter

Pembukaan lengkap
Bayi lahir
Jenis Kelamin
Bayi lahir
Resusitasi
IMD

:
:
:
:
:
:

Tanda
Denyut

0
Tidak ada

jantung
Usaha nafas
Tonus otot
Refleks
Warna

Tidak ada
Lumpuh
Tidak ada
Biru/pucat

Bidan
Pukul……………………….
Tanggal……………………

Laki-laki

Menangis

Dilakukan

Dilakukan
PEMERIKSAAN APGAR
Nilai APGAR
1

Dipimpin Mengedan Pukul…………
Jam………………………….
 Perempuan
 Tidak menangis
 Tidak dilakukan
 Tidak dilakukan

Riwayat Persalinan
Menit ke2
>100x/menit

<100x/menit
Tidak teratur
Fleksi ekstremitas minimum
Bergerak sedikit
Kaki tangan biru
Total Nilai APGAR

 Mati

1

Ibu

5
Anak ke………

Menangis kuat
Gerakan aktif
Reaksi aktif
Kemerahan

Jumlah anak lahir
Hidup:…………..
Mati :……………

PEMERIKSAAN FISIK
(Dilakukan Oleh Dokter)
Dokter
Tanggal/ Jam
Panjang
badan
Berat badan
Keadaan
umum
KEPALA
Bentuk
Mata

:
:
: …………………cm

Pernafasan

:…………………………………..

: …………………………gr
:

Denyut jantung
Suhu

: ………………………………………
: ………………………………………

 Cephal
hematom
: ………………………………………. Gusi
:

 Caput succedanum

 Hydrocephal
:
………………………………………

………………………………………………………………………………………………… …………………………………… PENATALAKSANA AN : ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………. Atas Bawah Kiri : ……………………………………… : ……………………………………… Labia Clitoris Anus Lain-lain Perempuan : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… Atas Bawah KELAMIN Penis Scrotum Anus Lain-lain : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… Kanan : ……………………………………… : ……………………………………… : : : : Laki-laki ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… RINGKASAN : AWAL ………………………………………………………………………………………………… …………………………………….Hidung : ………………………………………. :………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………… DIAGNOSIS : KERJA ………………………………………………………………………………………………… …………………………………….. Gigi Telinga : ……………………………………… Tenggorok Bibir DADA Bentuk Paru Jantung PERUT Umbilikus Hepar Limpa ANGGOTA GERAK : ……………………………………… Lidah : ……………………………………….) . : ………………………………………... ………………………………………………………………………………………………… …………………………………… Dokter Pemeriksa (………………………………………………….