You are on page 1of 5

No.

Register Rawat Jalan :

NO. INDEKS :

KARTU PERAWATAN KLIEN
PUSKESMAS RAWAT INAP CEMPAKA
KOTA BANJARBARU
TAHUN . . . . . . . . . .
NAMA :

Umur :

Lihat juga lain catatan :

Tahun

Jenis Kelamin : L / P
Pekerjaan :

Tanggal masuk :

Agama :

Alamat :

Tanggal keluar :

Kepala Keluarga :
Keadaan Pasien keluar :

Dirujuk ke RS

Sembuh

Berobat Jalan

Meninggal

Keluar Paksa

Kalau Meninggal :
Sebab – sebab kematian :

ANAMNESA :

DIAGNOSA :

Pemeriksaan fisik :

Dokter yang Memeriksa :

TD :

/

mmHg

Pengobatan :

Laboratorium (tempelkan hasilnya disini)

S:

o

C

R:

kali/menit

N:

kali/menit

PERJALANAN PENYAKIT Nama : (L/P) Umur : Tahun INSTRUKSI DOKTER Ruangan : Nomor Indeks : Tanggal / PERJALANAN PENYAKIT & INSTRUKSI DOKTER Tanda Tangan Jam .

CATATAN : PERAWAT / BIDAN Tanggal / Jam Nama : Ruangan : (L/P) Umur : Nomor Indeks : DOKUMENTASI KEPERAWATAN Tahun Tanda Tangan .

Cokrokusumo RT 13/03 No. Mr.PEMERINTAH KOTA BANJARBARU DINAS KESEHATAN PUSKESMAS RAWAT INAP CEMPAKA G AW I SA BA R A TA A N Jl.. Ttd Pasien / Wali (………….. 0511-782429 G AW I SA BA R A TA A N RESUME PERAWATAN PASIEN Nama : Umur : Alamat : Pekerjaan : Diagnosa : Lama hari perawatan : Keadaan saat keluar dari Rawat Inap Puskesmas Cempaka :  Sembuh  Di rujuk  Meninggal  Atas permintaan sendiri (APS) Terapi yang telah diberikan : Cempaka.………………) 20 Dokter (……………………………) . 38 Kode Pos 70733 Telp. H.

H. dengan ini menyatakan bahwa tidak bersedia dirujuk dan meminta untuk tetap dirawat di Puskesmas Rawat Inap Cempaka serta telah memahami dan menerima konsekuensi yang telah dijelaskan Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Cempaka. 38 Kode Pos 70733 Telp. (……………………………) .PEMERINTAH KOTA BANJARBARU DINAS KESEHATAN PUSKESMAS RAWAT INAP CEMPAKA Jl. (………….. Cokrokusumo RT 13/03 No.………………) 20 Saksi. 0511-782429 G AW I SA BA R A TA A N G AW I SA BA R A TA A N SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Umur : Alamat : Pekerjaan : Sebagai suami / istri / orang tua / anak / wali dari klien Nama : Umur : Alamat : Setelah mendengarkan penjelasan Petugas. Yang menyatakan.. Mr.