You are on page 1of 1

Divisi Regional

REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang

BANJARMASIN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

:

170313010216Y000716

Puskesmas/Dokter Keluarga

:

CEMPAKA

Kode :

17031301

Kabupaten/Kota

:

KOTA BANJAR BARU

Kode :

0291

Kepada Yth. TS dr. Poli

: Instalasi Gawat Darurat

Di RSU

: RSUD BANJARBARU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama

: M.SYAHRIZAL.DS

Umur :

22

Tahun

No. Kartu BPJS

: 0000122856805

Status :

Diagnosa

: Thrombocytopenia, unspecified

Telah diberikan

: ivfd Rl 20 tpm, injeksi ranitidin 2 x 1 amp, paracetamol 3 x 1 tab

4

20-Apr-1993
L

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat, 12 February 2016

dr. Imartha