You are on page 1of 3

PEMERINTAH KOTA KUPANG

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 KUPANG
Jl. Cak Doko No. 59 Kupang Telp./Fax. (0380) 821684
Website : www.sman1kupang.sch.id
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMA NEGERI 1 KUPANG TA. 2016/2017
NO. PENDAFTARAN : PPDBSMAN1

(diisi oleh panitia)

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1. NISN*
: ____________________________ *) Nomor Induk Siswa Nasional (10 digit)
2. NIK*

: ____________________________ *) Nomor Induk Kependudukan (di KK)

3. Nama Lengkap Siswa*

: __________________________________________________________
__________________________________________________________

4. Tempat dan tanggal lahir*

: __________________________________________________________

5. Jenis Kelamin*

: 1. Laki-laki

2. Perempuan

*) Tandai (X) yang dipilih

6. Agama*

: 1. Islam

2. Protestan

3. Katolik

5. Budha

4. Hindu

6. Konghuchu *) Tandai (X) yang dipilih

7. Hobi*

: __________________________________________________________

8. Pihak yang dihubungi*

: (1) Ayah

9. Penanggung biaya*

: __________________________________________________________

(2) Ibu

(3) Wali Siswa *) Tandai (X) yang dipilih

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. Alamat Lengkap*
: __________________________________________________________
__________________________________________________________
RT* _______

RW* _______

Kelurahan/desa*

: _____________________________

Kecamatan*

: _____________________________

Kota*

: _____________________________

Propinsi*

: _____________________________

Kode Pos ____________

2. No Telepon / HP*

: _____________________________ , ___________________________

3. Tinggal di*

: __________________________________________________________

4. Jarak tempat tinggal ke Sekolah* : ________ km/m (jika jarak kurang dari 1 km, isikan meter)
5. Alat Transportasi ke Sekolah* : (1) Jalan kaki

(2) Kend. Pribadi

(3) Kend. Umum

(4) Ojek

*) Tandai (X) yang dipilih

C. KETERANGAN PENDIDIKAN
1. Asal Sekolah
: __________________________________________________________
__________________________________________________________
2. Nomor Ijasah

: _________________________________

3. Tanggal Ijasah

: _________________________________

4. Lulusan Tahun

: ________________

Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP. 2016/2017

|1|

______ d. Wali a. Pekerjaan* : ___________________________________________________________ c.5. DATA PEMINATAN : AA Bahasa JUMLAH NILAI IPA AA MIPA AA IPS *) Tandai (X) yang dipilih E. Kupang. Pekerjaan* : ___________________________________________________________ c. 2016/2017 |2| . ____________ : _____________________________ . Ibu a.………. Nama Lengkap* : ___________________________________________________________ b. Alamat* : ___________________________________________________________ RT. ______ d. No Telepon / HP* RW. ____________________________ 3. Pekerjaan* : ___________________________________________________________ c. Alamat* : ___________________________________________________________ RT. ______ e. No Telepon / HP* RW. Alamat* : ___________________________________________________________ RT. ____________ : ______________________________ . ______ Kode Pos. ) Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP. No Telepon / HP* RW. ____________________________ *) Yang bertanda * tidak boleh kosong Semua isian WAJIB diisi lengkap dan jelas dengan huruf kapital dan HARUS dapat terbaca. Nilai Ujian Nasional : MATA PELAJARAN BING MAT BINDO D. ) ( ……………………………. Nama Lengkap* : ___________________________________________________________ b. KETERANGAN ORANGTUA SISWA 1. ____________ : ______________________________ . Nama Lengkap* : ___________________________________________________________ b. ____________________________ 2. ______ Kode Pos. Juli 2016 Mengetahui Orang Tua/Wali Calon Siswa ( ……………………………………. Ayah a. ______ Kode Pos.

menyerahkannya kepada panitia PPDB di Sekolah. 3. Jadwal Pendaftaran dan Daya Tampung Pendaftaran : Tanggal 11 s. Foto copy raport Kelas VII. 2. 8.id ). Mengisi formulir pendaftaran (Dapat di download di situs : www. 7. kemudian calon siswa WAJIB didampingi orang tua/wali. Pengumuman : Tanggal 16 Juli 2016.d. Usia calon peserta didik setinggi-tingginya 21 tahun per tanggal 1 Juli 2016. PERSYARATAN 1. 1 dan 2. Foto copy SHUN atau Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional 2 lembar yang dilegalisir dengan membawa atau menunjukkan aslinya. VIII dan IX yang telah dilegalisir (masing-masing 2 lembar). Print/Cetak file ini menggunakan kertas Folio F4 (kertas panjang. Pendaftaran ulang : Tanggal 18 s. Buka file download dengan Adobe Reader atau foxit reader. 10. Seleksi : Tanggal 14 s. 5. Pendaftaran peserta didik wajib didampingi oleh orang tua/wali tanpa diwakili. Foto copy ijazah SMP atau surat keterangan lain yang setara yang dilegalisir sebanyak 2 lembar dengan membawa/menunjukkan aslinya.PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMA NEGERI 1 KUPANG TA. Apabila calon peserta didik yang dinyatakan sudah diterima. Formulir ini dapat diperbanyak/dicopy dengan menggunakan kertas Folio F4 (kertas panjang. Pukul 08. Foto copy Kartu Keluarga (KK) 1 lembar dengan membawa atau menunjukan aslinya. dapat didiskualifikasi (dinyatakan gugur). 3. B. 19 Juli 2016. Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS) : Tanggal 22 s. Isi formulir dengan lengkap dan melengkapi semua berkas persyaratan kemudian calon siswa WAJIB di dampingi orang tua/wali menyerahkan berkas kepada panitia PPDB di Sekolah untuk kemudian di beri nomor pendaftaran.00 – 12. 3.d. Semua isian Formulir PPDB hal. dengan membawa atau menunjukan aslinya. Membawa map kertas berwarna hijau sebanyak 2 (dua) buah. 25 Juli 2016. 5. Pukul 08. tidak melakukan pendaftaran ulang pada waktu yang ditentukan. WAJIB diisi dengan huruf capital dan HARUS dapat terbaca dengan jelas. 4. 2016/2017 A. 5. 2.sman1kupang.sch.00 wita. C. 9. 12.00 . 2016/2017 |3| . 2. 13 Juli 2016. 6.bukan A4). Print/Cetak Formulir halaman 1 dan 2 bolak balik. 4. Lengkapi semua berkas yang tertera pada persyaratan pendaftaran. Petunjuk Pengisian Formulir PPDB 1. bukan A4).d. Pas foto Hitam-Putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar (belakang foto ditulis nama dan dimasukkan dalam plastik kecil).12. 4. 6.d. Pendaftaran TIDAK DIPUNGUT BIAYA! 11. 15 Juli 2016. Bagi calon peserta didik asal luar daerah Kota Kupang harus melampirkan rekomendasi dan surat pindah rayon dari Dinas PPO Kabupaten/Kota asal dan Surat keterangan Pindah Domisili dari Kepala Desa/Lurah asal serta memiliki nilai rata-rata UN Minimal 75 (tujuh puluh lima). Daya Tampung Sekolah : 143 peserta didik (jalur umum) dan 61 peserta didik (jalur khusus). 1. 6. Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP.00 wita.